Scapulafokuserad träning hos crossfitutövare med subacromiell smärta : en single-subject studie

(1)

1

Examensarbete

Magisternivå

Scapulafokuserad träning hos crossfitutövare med

subacromiell smärta – en single-subject studie

Scapula focused excercise in crossfit athletes with subacromial pain – a single-subject study

Författare: Karolina Engström och Karin Olsson

Handledare: Annie Palstam Examinator: Malin Tistad

Ämne/huvudområde: Medicinsk vetenskap Kurskod: MC3028

Poäng: 15 Hp

Examinationsdatum: 2020-05-26

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja ☒ Nej ☐

(2)

2

Abstrakt

Bakgrund: Subacromiell smärta är vanligt hos idrottare med repetitivt arbete ovan

axelhöjd, vilket kan orsakas av obalans i muskulatur, förändrad position eller inskränkt rörlighet av scapula. Nedsatt funktion av scapula och dess stabilitet kan leda till minskad axelledsrörlighet och försvagad muskultur i området. Träning är förstahandsalternativet för minskad smärta, förbättrad funktion och ökad rörlighet vid subacromiell smärta. Behandling med scapulafokuserad träning har i dagsläget otillräcklig evidens. Mer studier behövs för att avgöra vilken nedsättning av scapula som den typ av träning påverkar och hur olika scapula fokuserade interventioner påverkar subacromiell smärta. Syfte: Syftet med studien var att undersöka effekten av kombinationsövningen ”shoulder dislocations” vad gäller scapulakontroll, aktiv utåtrotation i axelled och smärta hos crossfitutövare med subacromiell smärta. Metod: Single-subject metod med AB design användes till studien. Tre baslinjemätningar och fyra mätningar under interventionsfasen gjordes, där scapulakontrollen och aktiv utåtrotation i axeln mättes samt smärtskattning utfördes. Deltagarna var sin egen kontroll. Populationen var personer som tränade crossfit vid minst tre tillfällen per vecka med subacromiell smärta. Under interventionen utför deltagarna ”shoulder dislocation” tre gånger per vecka med doseringen tio repetitioner i tre set. Resultatet presenterades i grafer och analyserades visuellt. Resultat: Fyra deltagare inkluderades i studien varav en med bilaterala besvär. Samtliga deltagare förbättrade scapulakontrollen, fyra av fem deltagare förbättrade den aktiva utåtrotationen i axelled. Tre av fem deltagare upplevde minskad smärta under träning och vid mättillfället. Slutsats: ”Shoulder dislocation” tycks förbättra scapulakontrollen, aktiv utåtrotation i axelleden hos crossfitutövare med subacromiell smärta och tendens till minskad smärta.

(3)

3

Abstract

Background: Subacromial pain is common among overhead athletes, which can

lead to muscular imbalance, changed position or decreased mobility of scapula. Reduced function and stability of scapula could lead to decreased shoulder mobility and weakened musculature in the area. Exercise is first hand choice to reduce pain, improve function and increase range of motion at subacromial pain. Treatment with scapular focused exercise is today limited. More studies are

needed to determine what kind of reduction of scapula this exercise influences and how different scapular focused interventions affect subacromial pain. Aim: The purpose of the study was to examine the effect of the combination exercise ”shoulder dislocations” in terms of scapula control, active external rotation in the glenohumeral joint and pain in crossfit athletes with subacromial pain. Method: Single-subject method with AB design was used in the study. Three baseline measurements and four measurements during the intervention phase was collected, where control of scapula, active external rotation and pain was measured.

Participants were their own control. The population was individuals who trained crossfit at least three times a week and had subacromial pain. During the

intervention the participants performed ”shoulder dislocations”. Performing three sets of ten repetitions three times a week. The results were presented in graphs and visually analyzed. Results: Four participants were included in the study whereof one had bilateral disorders. All participants increased control of scapula, four out of five increased active external rotation of the glenohumeral joint. Three out of five participants experienced pain reduction during exercise and at the time of measurement. Conclusion: ”Shoulder dislocations” seems to improve control of scapula and active external range of motion of the glenohumeral joint in crossfit athletes with subacromial pain.

Keyword: Physiotherapy, range of motion, resistance training, scapula dyskinesis,

(4)

4

Förord

Vi vill rikta ett stort tack till alla som på något sätt gjorde detta arbete möjligt.

Främst vill vi tacka vår handledare Annie Palstam för fantastisk hjälp och rådgivning längs vägen. Tack till studiedeltagarna som lät oss uppta deras tid. Tack till nära och kära.

(5)

5

Innehåll

Introduktion ... 7 1. Bakgrund ... 7 1.1. Anatomi ... 7 1.2. Subacromiell smärta... 8

1.3. Rehabilitering vid subacromiell smärta ... 8

1.4. Scapulafokuserad träning ... 9

1.5. Ramverk – ICF ... 9

1.6. Hållbarhetsperspektiv och mångfaldsaspekter ... 10

1.7. Kunskapslucka ... 10 2. Syfte ... 11 2.1. Frågeställningar ... 11 3. Metod ... 11 3.1. Studiedesign... 11 3.2. Urval ... 12

3.3. Screening av subacromiell smärta... 12

3.3.1. Neers test ... 12

3.3.2. Hawkins-Kennedy test ... 13

3.3.3. Painful arc ... 13

3.3.4. Empty can test ... 13

3.3.5. External rotation resistans test ... 13

3.4. Utfallsmått... 13

3.4.1. Scapula dyskinesis... 14

3.4.2. Aktiv utåtrotation i axelled ... 14

3.4.3. Visuell Analog Skala ... 14

3.5. Inklusion av deltagare ... 14

3.6. Datainsamling ... 14

3.7. Interventionen ”Shoulder dislocation” ... 14

3.8. Dataanalys ... 15 3.9. Etiska aspekter ... 16 4. Resultat ... 16 4.1. Scapula dyskenistest ... 16 4.2. Deltagare 1. ... 16 4.3. Deltagare 2. ... 19 4.4. Deltagare 3. ... 20 4.5. Deltagare 4. ... 22 4.6. Deltagare 5. ... 24 5. Diskussion ... 27 5.1. Resultatdiskussion ... 27 5.2. Metoddiskussion ... 30

(6)

6 5.3. Fortsatt forskning ... 31 6. Slutsats ... 32 Referenslista enligt Vancouver ... 33

(7)

7

Introduktion

Axelsmärta kan vara ensidig eller bilateral, den kan orsakas av fysisk aktivitet, arbete eller något idrottsdeltagande (1, 2) som till exempel crossfit (3) men kan också förekomma genom patologiskt ursprung (1, 2). Fenomenet är vanligt med en prevalens på sju till 26 % i Sverige (1). Axelsmärta kan variera stort bland annat beroende på yrke, 70 % av de som söker primärvård för axelsmärta arbetar inom industri med flera arbetsuppgifter ovanför huvudet (1). Incidensen av axelskador varierar mellan 0,2-1,8/1000 timmar hos idrottare med repetitivt arbete ovan axelhöjd (2). Crossfit är en av de snabbast växande formerna av högintensiv funktionell träning där flera moment utförs repetitivt och ovanför huvudet (3). Bland patienter som söker primärvård för muskeloskeletala besvär rapporteras en förekomst på 36-85 % vara subacromiell smärta i axeln (4, 5). Impingement, som är en underdiagnos till subacromiell smärta, uppskattas utgöra 44-60 % av all axelsmärta (6).

1. Bakgrund

1.1. Anatomi

Skuldran består av fyra leder, glenohumeralleden, acromioclavikularleden, sternoklavikularleden och skapulathorakalleden. Skulderleden är sammankopplad via skulderbladet som innefattar totalt 17 olika muskelfästen. Nyckelbenet kopplar ihop övre extremitet med bröstbenet och humerus. Flera ligament är viktiga för skuldrans funktion, ligamenten runt om glenohumeralleden verkar som passiva stabilisatorer av skuldran (7). Axelledens rörelseförmåga är mycket stor vilket gör leden väldigt komplex ur ett biomekaniskt perspektiv. Varje rörelse sker i ett tredimensionellt utrymme och olika rörelser ställer olika krav på musklerna i området (8). Musklerna kring skuldran är sammankopplade på ett mycket detaljerat sätt som möjliggör de olika funktioner. Skuldran består av en mängd olika muskler däribland rotatorcuffen där fyra muskler ingår, m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus och m. teres minor. Rotatorcuffens primära

funktion är att fungera som en kraftkoppling av glenohumeralleden. Det innebär att den reglerar en lämplig reaktionskraft i leden vid aktiv rörelse av skuldran (7).

Axelledens strukturer, både de aktiva och passiva, måste fungera i synergi för en optimal funktion (8). Om någon del i axeln inte fungerar som den ska kan smärta uppstå (9). Utåtrotationen är viktig för att ge mycket utrymme till de strukturer som finns mellan humerus huvud och coracoacromiala bågen men också för att ge en relaxation i ligament kring kapseln för att tillåta maximal elevation av

glenohumeralleden (10). Normalvärde för aktiv utåtrotation i axelled är mellan 60-90 grader (7). Vid elevation av glenohumeralleden rör sig scapula i kranial

rotation, utåtrotation och posterior tilt (10). Engagerade muskler vid rörelsen är övre- och nedre m. trapezius och m. serratus anterior. De aktiveras i harmoni för att rotera scapula kranialt vilket möjliggör rörelser ovanför huvudet. Styrka och balans krävs i de involverade musklerna för att scapula och humerus ska röra sig koordinerat under elevationen, detta förhållande är känt som den humeroscapulära rytmen (11). Subacromiella utrymmet innefattar den inferiora delen av caput humerus, den undre anteriora delen av acromion, superior om

acromioclavikularleden och coracoacromialligamentet (10). Skuldran har en sådan komplex och mångfacetterad roll vid användning av övre extremitet, vilket gör skaderisken framförallt hos idrottare stor (7).

(8)

8

1.2. Subacromiell smärta

Ospecifik smärta i axeln benämns ofta subacromiell smärta och kan innefatta flera olika diagnoser (9). Subacromiell smärta är oftast ensidig och påverkar strukturer i och kring axelleden men kan även störa den humeroscapulära rytmen (9). Vanliga diagnoser som subacromiell smärta innefattar är bursit, impingement, tendinit, ruptur eller partiell ruptur. Subacromiell smärta används ofta som diagnos när patologin bakom smärtan inte exakt har definierats (9). Skulder dysfunktion är en vanlig orsak till subacromiell smärta, det kännetecknas av obalans i muskulaturen, förändrad position eller inskränkt rörlighet av scapula (12). Det finns samband mellan utförande av övningar med armarna i positioner ovanför huvudet, som till exempel pressövningar med skivstång, och skulder dysfunktion. Det kan leda till främre instabilitet och impingement (13). Förlust av funktion är den huvudsakliga konsekvensen av subacromiell smärta (10).

Nedsatt rörlighet eller på annat sätt påverkad funktion av scapula, kan beskrivas som ett svar på ospecifik smärta i axeln. Nedsatt scapula kontroll är vanligt förekommande hos idrottare med flera moment över huvudet (15).

Muskelaktiviteten i nedre delen av m. trapezius och m. serratus anteriors främre del minskar medan m. trapezius övre del ökar. Detta påverkar scapulas rörelse och funktion vilket kan leda till subacromiell smärta (2). Personer med subacromiell smärta har ofta minskad posterior tilt och kranial rotation samt ökad inåtrotation av scapula (10). Svag eller nedsatt funktion av scpulamuskulaturen kan leda till förändring i scapulas rörelse (10). Nedsatt funktion av scapula och dess stabilitet kan också leda till minskad axelledsrörlighet och försvagad muskulatur i området, vilket i sig kan leda till andra skador (8). Tillståndet kan också kännetecknas av smärta och funktionsnedsättning i axeln som förvärras vid repetitivt arbete på eller ovanför axelhöjd samt deltagande i någon idrott som till exempel crossfit där stora axelledsrörelser är nödvändig (6). Scapula dyskinesi kan förekomma hos idrottare med upprepade moment ovan huvudet både med och utan axelsmärta (14). I samma systematiska review med metaanalys har det visat sig finnas ett samband mellan scapula dyskinesi och ökad risk för axelsmärta. Det visade sig en 43% större risk att drabbas av axelsmärta för de med scapula dyskinesi än de utan (14).

Karaktäristiskt för crossfit är att träningen utförs snabbt och med liten eller ingen återhämtning mellan seten. Funktionella rörelser används med huvudelementen från gymnastik, tyngdlyftning och konditionsidrott (3). Studier visar att de finns en hög känsla av gemenskap, tillfredsställelse och motivation hos crossfitutövare (3). Crossfitkulturen med ihärdig träning leder till snabbare muskelutmattning än andra tyngdlyftnings rutiner. Studier påstår att kombinationen av muskelutmattning och komplexa övningar associerade med Olympisk tyngdlyftning leder till ökad risk för skador (16). Vid jämförelse med andra idrotter så som tennis, triathlon och traditionell tyngdlyftning har crossfit ungefär samma skadefrekvens (16). Inom crossfit är skador från axeln den mest rapporterade följt av rygg-, höft- och armskador (3, 16).

1.3. Rehabilitering vid subacromiell smärta

Rehabilitering av axelsmärta består till största del av konservativ behandling (9). Träning bör vara förstahandsalternativet för att minska smärta, förbättra funktion och öka rörligheten vid subacromiell smärta (6). Träning specifikt för axel och

(9)

9 scapula har visat sig ha bra effekt oavsett om den utförs i gymmiljö eller

hemmavid (9). Hög evidens finns för att träning för scapula förbättrar såväl rörlighet och minskar smärta av scapula- och axelleden på kort, medellång och lång sikt (6, 9). Träning är lika effektiv som artroplastik vid sex till 12 månaders uppföljning vad gäller smärta, funktion och rörlighet. Vid uppföljning efter två till åtta år var evidensen moderat för bibehållen effekt av båda behandlingarna (6). Träning som är fokuserad på rotatorcuffen och scapulakontrollen verkar vara mer effektiv än generell träning (9, 17).

1.4. Scapulafokuserad träning

Scapulafokuserad träning syftar till att återställa scapulas position och rörelsemönster vilket omfattar en stor del av skuldrans kinetiska kedja (12). Scapulafokuserad träning tar allt större plats i rehabiliteringen för flera

axeldiagnoser, både rörlighet och styrka bör ingå (18). Hög evidens finns för att scapulafokuserad träning förbättrar såväl rörlighet och minskar smärtan av scapula- och axelleden (6). Scapulaträning har jämförts med mixad terapi som innehöll stretching, stärkande träning och elektroterapi, evidensen är låg för att det ena skulle vara bättre än de andra vad gäller mått på smärta, funktion och rörlighet (6). Scapulafokuserad träning har viss effekt vad gäller styrka i den aktuella muskulaturen i området hos personer med subacromiell smärta (12). Att evidensen om scapulafokuserad träning skulle förbättra styrkan generellt i rotatorcuffen är dock motstridig (12). Behandling av subacromiell smärta med scapulafokuserad träning finns det ännu inte tillräckligt med vetenskap bakom. Mer studier behövs för att avgöra vilken nedsättning av scapula som den typ av träning påverkar och hur olika scapula fokuserade interventioner påverkar personer med subacromiell smärta (7, 17). Det är även tvetydigt om vilken frekvens som träningen bör utföras. Olika författare av studier har använt olika frekvens, med allt ifrån två gånger per vecka till daglig träning (17).

Övningen ”shoulder dislocation” är ett nytt sätt att träna scapulafokuserat. Den kan påverka skulderfunktionen på flera sätt. Det är en kombinationsövning då den medför förbättrad kontroll på scapula, verkar stärkande för rygg- och axelns muskulatur generellt i den bakre kedjan samt ger töjning av axelns främre kedja. Utförandet sker i magliggande med sträckta armar ovanför huvudet med ett brett grepp om en pinne. Pinnen förs med sträckta armar bakåt mot rumpan genom samtidig aktivering av skulderbladen och tillbaka till utgångsläge (se bilaga 1). Övningen liknar många av de moment som utförs ovan axelhöjd inom crossfit och som utförs med tunga vikter exempelvis axelpress framför huvudet. ”Shoulder dislocation” arbetar med armarna i samma position men med mindre vikter för att kunna arbeta mer specifikt med de muskler som kontrollerar scapula och bakre kedjans muskulatur med större precision genom en stor del av rörelsebanan. En studie har visat samband mellan ökad thorakalkyfos, ökad lumbal

inklinationsvinkel och svaga ryggmuskler samt begränsad rörlighet i axelled (19).

1.5. Ramverk – ICF

Klassifikationer av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) är ett ramverk som är framtaget av Världshälsoorganisationens (WHO), som ses ur ett biopsykosocialt perspektiv. ICF fungerar som en bas för definitioner, mätmetoder och policyformuleringar för hälsa och funktionshinder (20).

(10)

10 Smärta/smärtförnimmelse definieras inom ICF som ”Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktiskt skada i någon del av kroppens struktur”. Funktioner för ledrörlighet definierats som ”Funktioner för rörelseomfång och smidighet vad avser rörelse i en led”. Skulderbladets rörlighet definieras

”Funktioner för rörlighet och smidighet vad avser skulderbladet” (21). ICF ger ett standardiserat språk vid beskrivning av hälsa och hälsorelaterade tillstånd som kan förstås globalt (20). ICF modellen har två delar där det ingår två komponenter per del. Första delen är funktionstillstånd och funktionshinder som innehåller

komponenterna kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt aktivitet och delaktighet. Den andra delen är kontextuella faktorer som innehåller

komponenterna omgivningsfaktorer samt personfaktorer (20). Funktionstillstånd och funktionshinder hos en person bör ses som en dynamisk interaktion mellan hälsotillstånd och kontextuella faktorer. Komponenterna kroppsfunktioner och kroppsstrukturer innefattar förändringar i fysiologiska system eller anatomiska strukturer. Aktivitet är hur en person genomför en uppgift eller handling. Delaktighet innebär engagemang i en livssituation. Komponenten

omgivningsfaktorer kan ha underlättande eller hindrande inverkan i den fysiska, sociala eller attitydmässiga omgivningen. Personfaktorer är den individuella bakgrunden och innefattar personliga egenskaper och kan exempelvis vara ålder, kön, livsstil, copingsätt, erfarenhet och beteendemönster (21). ICF kan användas för att beskriva och på ett strukturerat sätt dokumentera aktuellt funktionstillstånd, bedöma behov, sätta mål och följa kliniska resultat (20).

1.6. Hållbarhetsperspektiv

Axelsmärta är den tredje vanligaste muskuloskeletala orsaken till besök hos läkare på vårdcentral, efter rygg- och nacksmärta (1). Subacromiell smärta är hos den svenska befolkningen vanligt förekommande inom primärvården. Mellan åren 2005 och 2008 ökade antalet patienter som genomgick kirurgi för dessa besvär från cirka 2300 till cirka 8000 (22). Genom investeringar i hälsa, förebyggande insatser och effektivare vård kan individen bidra till ett mer hållbart och

utvecklande samhälle (23). I en studie visade det sig att män hade signifikant högre risk att skada sig än kvinnor som tränar crossfit. I samma studie fann de ingen signifikant skillnad vad gäller att skada sig och ålder (24). Sjukskrivningar för subacromiell smärta har tidigare angetts representera 31 % av de som

sjukskrivits på grund av funktionsnedsättning i övre extremitet (22). Med hjälp av förebyggande insatser kan värk, funktionsnedsättningar och sjukskrivningar minska. Hälsan påverkas ur flera aspekter bland annat ekonomiska och sociala. Insatser för att minska värk och funktionsnedsättningar gynnar inte bara individen själv utan även samhället i stort (23). Genom att jobba förebyggande och undvika skada/sjukdom kan läkemedelskonsumtionen minska vilket är viktigt för miljön (23). Det finns stor tilltro till NSAID och kortisoninjektion vid behandling av axelsmärtor bland läkare i primärvården. Effekten är dock inte mycket bättre än placebo och effekten varar inte längre än en månad (1). Antiinflammatoriska läkemedel är en miljörisk eftersom det hamnar ute i miljön och däribland det renade avloppsvattnet och påverkar bland annat fisken i våra vatten (25).

1.7. Kunskapslucka

Evidensen för scapulafokuserad träning är bristfällig där studier talar både för och emot (17). Det finns i dagsläget inte tillräckligt med studier, mer forskning behövs för att undersöka vilken typ av scapulafokuserad träning som har bäst effekt vid

(11)

11 subacromiell smärta (7, 17), samt hur den bör doseras (17). Det finns ännu inget skrivet om övningen ”shoulder dislocations” i litteraturen till författarnas

kännedom, däremot syns den via videoklipp och bilder på sociala medier för allmänheten att ta del av. Kombinationsövningen kan med enkel utrustning utföras vart som helst. Istället för att göra flera olika övningar med olika fokusområden görs en övning som kan ge förbättring på flera plan. Att utföra övningen är enkelt och tidseffektivt. Övningen kan läggas in i uppvärmningen eller utföras i

förebyggande syfte. Om övningen visar sig ha goda resultat vid subacromiell smärta kan den även tänkas överföras på liknande patientgrupper. Studien kan bidra till ökad evidens för den forskning som redan finns om scapulafokuserad träning vid subacromiell smärta. Det här är en liten studie på individnivå som utförs i verklig miljö och kan ligga till grund för större randomiserade studier, om det är motiverat, i framtiden.

2. Syfte

Syftet med studien var att undersöka scapulafokuserad träning hos crossfitutövare med subacromiell smärta.

2.1. Frågeställningar

- Hur påverkar övningen ”shoulder dislocation” skapulakontrollen hos crossfitutövare med subacromiell smärta?

- Hur påverkar övningen ”shoulder dislocation” aktiv utåtrotation i axelled hos crossfitutövare med subacromiell smärta?

- Hur påverkar övningen "shoulder dislocation" smärtan kring axeln hos crossfitutövare med subacromiell smärta?

3. Metod

3.1. Studiedesign

I studien användes single-subject metod med AB design. Metoden används för att etablera genomförbarheten av behandlingar i verkliga miljöer innan det utförs i större skala i studier som RCT (26). Eftersom RCT studier kontrolleras och innefattar stora grupper för att resultatet ska vara så lite påverkat av andra orsaker än interventionen som möjligt, kan inte alltid resultatet överföras till verkliga miljöer (26). En systematisk bedömning av effekten av en behandling på

individnivå kan vara relevant speciellt i utbildning och i kliniken. Single-subject metod kan identifiera den optimala behandlingen för en specifik patient och beskriva den individuella effekten (26). Metoden karaktäriseras av experimentella behandlingar som är skräddarsydda utefter varje deltagares behov (27).

Det finns olika design inom single-subject metod. Den här studien använde pre-experimentell design, så kallad AB design. Där A står för baslinjedelen och B står för interventionsdelen. Under baslinjedelen ingår det ingen intervention av något slag, utan då fastställs riktmärken som senare jämförs med mätning under

interventionen. Baslinjen bör innehålla minst tre mätningar, fler är att föredra, för att kunna fastställa en stabilitet i data (26). Flera mätningar görs under baslinjedel och interventionsdel för att fastställa omfattningen av naturlig fluktuering av variablerna i studien. Det gör det möjligt att bedöma vad som är normala

(12)

12 av interventionen. Baslinjemätning bör göras tills data anses stabilt, det innebär att värdena inte skall visa någon större trend åt något håll eller variera i för stor grad (28). En trend beräknas genom att se hur mycket Y värdet förändras för varje enhet på X axeln, trenden kan vara uppåt- eller nedåtgående. Trendens riktning

analyseras i resultatet senare (27). Deltagaren är sin egen kontroll (27).

Mätinstrumenten vid single-subject metoder bör vara reliabla med anledning av mängden mätningar och betoning på upptäckten av individuella prestationens förändringar (27).

AB design visar framför allt korrelationen mellan beroende och oberoende variabler men inte nödvändigtvis orsakssambandet. Den här typen av metod kan dock få fram preliminär objektiv data gällande effekter av en intervention vid begränsning av tid och resurser (26).

Testledare till studien var också författare och legitimerade fysioterapeuter som arbetade kliniskt inom primärvården. Med vana att utföra bedömningar av

rörelseapparaten. Inför studien har de tränat på att utföra bedömningsinstrumenten.

3.2. Urval

Populationen till studien valdes genom ett bekvämlighetsurval, vilket innebar ett icke randomiserat urval som valts utifrån tillgänglighet (27). Deltagarna

rekryterades genom en annons (Bilaga 1). Annonsen delades på

träningsanläggningarnas Facebooksida, för samtliga medlemmar att kunna ta del av. Intresserade personer, som sett annonsen, hörde av sig via e-mail till

författarna, som i sin tur skickade tillbaka informationsbrev och

samtyckesformulär för påskrift (Bilaga 2). De uppmanades att läsa igenom brevet samt höra av sig på nytt om de fortfarande var intresserade. Därefter bokades tid för screening och bedömning. Kontakt togs även med tre individer i Trollhättan som tränade crossfit och hade smärta i axlar, via tips till en av författarna. Dessa tre fick likadan information genom brevet samt påskrift av samtyckesformulär innan screening och bedömning gjordes.

3.3. Screening av subacromiell smärta

Vid första tillfället intervjuades deltagarna med syfte att få bakgrundsfakta om bland annat deras axelbesvär, träningsvanor och hantering av smärta (Bilaga 3). Därefter utförde testledarna screening av deltagarnas subacromiella smärta. Screeningen bestod av aktiv och passiv axelrörlighet i sittandes och därefter fem vanligt förekommande kliniska test för att undersöka om axelsmärtan föll under kategorin subacromiell smärta (29). För att diagnosen subacromiell smärta ska kunna bekräftas krävdes att tre av fem kliniska tester var positiva. De tester som användes var ”Neers test”, ”Hawkins-Kennedy test”, ”painful arc”, ”empty can test” och ”external rotation resistance test” (29).

3.3.1. Neers test

Neers test utförs genom att testledaren stabiliserar scapula nedåt, samtidigt som armen hålls i inåtrotation och förs i passiv full flexion ovanför huvudet. Positivt test ses vid reproduktion av smärta i axeln (30).

(13)

13

3.3.2. Hawkins-Kennedy test

Hawkins-Kennedy test utförs genom att testledaren flekterar axelleden och

armbågsleden 90° och stabiliserar skuldran genom ett tryck axialt, sedan utförs en maximal inåtrotation av armen. Positivt test ses vid reproduktion av smärta i axeln (31).

3.3.3. Painful arc

Painful arc utförs genom att testledaren ber deltagaren att aktivt abducera armen och rapportera om eventuell smärta uppstår under abduktionen. Positivt test ses om smärta i axeln uppkommer mellan 60-120° abduktion (32).

3.3.4. Empty can test

Empty can test utförs genom att testledaren eleverar armen till 90° i scapulas plan med full inåtrotation av armen. Testledaren lägger tryck nedåt på deltagarens handled och ber deltagaren att hålla emot. Positivt test ses om svaghet upptäcks i axeln jämfört med andra sidan (33).

3.3.5. External rotation resistans test

External rotation resistance test utförs genom att placera deltagarens arm intill sin egen kropp i sidan och flektera armbågen till 90°. Testledaren lägger ett medialt tryck på distala delen på deltagarens underarm för att hålla emot utåtrotation av axeln. Positivt test ses om svaghet upptäcks i axeln jämfört med andra sidan (34).

Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier för deltagande i studien.

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

• Aktivt träna crossfit minst tre dagar i veckan.

• Efter screening bedömd subacromiell smärta där minst tre av fem av kliniska tester var positiva.

• Efter bedömning av utfallsmått ha nedsatt scapulakontroll, enligt ”skapula dyskinesi test”. • Tala, läsa, skriva och förstå

svenska.

• Vara 18 år eller äldre.

• Annan smärta än subacromiell. • Pågående fysioterapeutisk eller

annan behandling av någon sort.

• Tidigare axeloperation. • Neurologisk-, malign- eller

reumatisk sjukdom. • Tidigare luxation eller

subluxation av axelleden. • Smärta från intilliggande led. De som stämde överens med inklusions- och exklusionskriterierna gick vidare till bedömning av utfallsmått.

3.4. Utfallsmått

För bedömning av scapulakontroll användes ”scapula dyskinesi test”, för

bedömning av aktiv utåtrotation i axelled användes goniometer och för skattning av smärta Visuell Analog Skala (VAS).

(14)

14

3.4.1. Scapula dyskinesis

För bedömning av scapulakontroll användes instrumentet ”scapular dyskinesis test”. Testet går ut på att observera scapulas rörelse och stabilitet, vid aktiv belastad bilateral flexion och abduktion med raka armar, fem gånger/riktning. Rörelser sker på tre sekunder upp så högt över huvudet som möjligt och på tre sekunder ned igen, tummen i riktning uppåt genom hela rörelsen. Bedömningen av scapulakontrollen sker på en skala med tre steg, från normal rörlighet (steg 1), viss avvikande rörlighet (steg 2) till uppenbart avvikande rörlighet (steg 3),

bedömningen är subjektiv. En sammanlagd bedömning av alla tio lyft görs (35). "Scapula dyskinesi test" har god validitet (36) och en acceptabel reliabilitet (35, 37).

3.4.2. Aktiv utåtrotation i axelled

Aktiv utåtrotation i axelled mättes med hjälp av en goniometer. Deltagarna låg på rygg på en brits med axeln abducerad 90 grader och armbågen flekterad 90 grader. Deltagarna instruerades att aktivt ta ut maximal utåtrotation utan att kompensera med annan kroppsdel, mätning utfördes i ändläget (37). Mätning med goniometer har både god reliabilitet och validitet (37).

3.4.3. Visuell Analog Skala

För bedömning av smärta användes ”Visuell analog skala” (VAS), självskattnings skala. VAS är en kontinuerlig ordinal skala från 0-100, där 0 är lika med ”ingen smärta alls” och 100 är lika med ”värsta tänkbara smärta”. Smärtan skattas subjektivt genom att personen får markera på en hundra millimeter lång linje hur ont de har. Den läses av objektivt genom mätning i millimeter på skalan.

Deltagarna fick skatta den smärtan de upplevde just i stunden och hur den var under det senaste träningspasset. VAS har både god reliabilitet och validitet (38).

3.5. Inklusion av deltagare

De deltagare som efter bedömning av utfallsmått bedömdes ha nedsatt scapula kontroll enligt ”scapula dyskinesi test” fick möjlighet att delta i studien. Totalt inkluderades fem deltagare.

3.6. Datainsamling

I studien har tre mätningar av varje utfallsmått utförts vid baslinjen och fyra mätningar under interventionen. Baslinjemätningarna utfördes under en veckas tid vid två till tre olika tillfällen. Då de utfördes vid två olika tillfällen gjordes första mätningen vid tillfället av screeningen och de två andra mätningarna vid andra tillfället. Mätningarna utfördes då med ungefär 30 minuter vila mellan mätning två och tre. Under interventionen utfördes mätningarna en gång i veckan. Mätningarna har utförts på deltagarnas crossfit-anläggning i Västerås samt på en av testledarnas klinik i Trollhättan. Mättillfällena utfördes samma dag och tid varje vecka. Efter sista baslinjemätningen introducerades interventionen.

3.7. Interventionen ”Shoulder dislocation”

Vid introduktionen av interventionsövningen, ”shoulder dislocation” fick

deltagarna initialt observera när testledarna aktivt visade övningen. De fick tydliga instruktioner på utförandet. Deltagarna fick sedan prova övningen under

(15)

15 deltagarna efter hand, på eget initiativ, kunde öka. Vid eventuell ökning ombads deltagarna att skriftligen redovisa vikt och under vilket träningspass som ökningen skett. Deltagarna fick en bild med skriftliga instruktioner på övningen (Bilaga 4). Träningsperioden omfattade fyra veckor och deltagarna utförde övningen tre gånger i veckan, tio repetitioner i tre set.

Kombinationsövningen ”shoulder dislocation” genomfördes med hjälp av en pinne eller liknande och eventuell yttre belastning så som viktplattor. Personen låg på mage med armarna sträckta ovanför huvudet med ett brett grepp om pinnen, blicken ned i golvet hela tiden. Pinnen lyftes från golvet med raka armar bak mot rumpan genom att elevera, retrahera och tillslut utfördes en depression av scapula. Greppet om pinnen var så brett att raka armar kunde användas genom hela

rörelsen. Rörelsen utfördes i ett jämnt och kontrollerat tempo, det viktigaste var att scapula kontrollerades genom hela rörelsen. Rörelsen gick sedan tillbaka i omvänd ordning tills pinnen var sträckt framför personen igen.

Övningen utfördes på egen hand utan tillsyn under interventionen. Under

interventionsdelens mättillfällen gavs tillfälle för eventuella frågor och eventuell progression av övningen i vikt. Startvikt och eventuella ökningar noterades av testledarna. Mätresultat, notering av aktuell vikt i övningen samt eventuella individuella justeringar av övningen skrevs in i ett protokoll (Bilaga 5), fortlöpande under studiens gång.

3.8. Dataanalys

En beskrivning av varje deltagare utförs, där redovisas bakgrundsfakta,

smärthantering och träningsvanor redovisats. Data har redovisats visuellt i grafer och med beskrivande text. Deltagarnas mätvärden har redovisats i enskilda grafer för aktiv utåtrotation i axelled samt smärtskattning med hjälp av VAS både smärta vid mättillfället och vid senaste träningstillfället. Baslinje- och interventionsfas redovisas i samma graf. Graferna analyseras visuellt genom att titta på hur mätvärdena förändras från tillfälle till tillfälle, om de syns någon trend, fördröjt effekt, skillnad i nivå och medelvärde/medianvärde mellan baslinje- och

interventionsfas (28).

Visuell statistisk analys görs på aktiv utåtrotation i axelled med 2

standarddeviations band metod (2-SD band metod). Det innebär att medelvärde och standarddeviationen beräknas av baslinjefasen. En linje dras sedan horisontellt genom baslinjen och interventionsfasen, som representerar medelvärdet. Två linjer dras två standarddeviationer ovan och nedom medelvärdet. Området mellan de två linjerna är 2-SD bandet. Bandet representerar det troliga mätresultatet om det inte finns någon effekt under interventionen. Har interventionen effekt bör två på varandra följande punkter finnas utanför 2-SD bandet. Två efterföljande punkter utanför bandet skulle innebära att de finns en statistisk signifikant skillnad mellan baslinje och intervention. Metoden används för att visuellt analysera statistisk signifikans (27). Dataanalys för utfallsmåttet VAS modifieras till icke-parametriskt 2-SD band eftersom VAS är en ordinal skala, då medianvärde istället används för medelvärde (26, 27) Statistisk signifikant är p < 0,05 (27). De tredje utfallsmåttet scapula dyskinesitest är en tre gradig skala varav ingen statistisk signifikans kan beräknas enligt 2-SD band metoden. Testet redovisas i beskrivande text. All data har behandlats i Excel.

(16)

16 3.9. Etiska aspekter

En etisk ansökan skrevs och skickades till Forskningsetiska Nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna innan studien började med anledning av de etiska dilemmana som aktualiseras i studien, vilka godkände studien. Helsingforsdeklarationen utvecklades av World Medical Association, den innehåller etiska principer för medicinsk forskning som involverar människor. I deklarationen är en av de grundläggande principerna omhändertagandet av individen, vilket alltid skall gå före vetenskapens intressen (39). All data hanteras enligt The General Data Protection Regulation (GDPR) som syftar till att skydda personuppgifter (40).

Hänsyn togs till de eventuella risker som deltagarna kunde utsättas för genom sitt deltagande i studien. Baslinjemätningarna gjordes därför så tätt som möjligt för att kunna ge deltagarna sin behandling. Att vänta med behandling för länge ansågs inte etiskt försvarbart. Risk för ökad värk vid screening/bedömning och under interventionen lämnades till deltagaren att när som helst kunna avbrytas,

deltagaren var på inget sätt tvungen att fullfölja något moment under studien eller studien i sin helhet. Det gavs även möjlighet till mailkontakt med testledarna för eventuella frågor. Justeringar och frågor angående interventionen kunde även redas ut vid mättillfällena som utfördes under interventionsdelen i studien.

För deltagarna fanns det större nytta att delta i studien. Alla deltagare fortsatte träna crossfit trots sin smärta och genom att addera ”shoulder dislocation” arbetade deltagarna varje vecka aktivt med sin kontroll av scapula och rörlighet i axelled vilket minskade risken för nya skador eller förvärring av den befintliga. Det förelåg liten risk att skada sig genom att delta i studien och att utföra övningen då det förekom låga vikter och fokus på kontroll.

4. Resultat

Resultaten redovisas med en kort beskrivning av bakgrundsinformation för varje deltagare, följt av presentation av utfallsvariabler i text och figurer. Det baserades på fyra deltagare, varav en med bilaterala besvär, vars resultat redovisades som deltagare två och tre. Deltagarna var mellan 25-57 år, med en medelålder på 39,5 år.

4.1. Scapula dyskenistest

Samtliga deltagare förbättrade sig avseende scapular dyskinesi test. Fyra av deltagarna (Deltagare 1, 2, 3 och 4) började den subjektiva bedömningen på steg 2 (viss avvikande rörlighet) enligt skalan, för en av deltagarna var första mätvärdet steg 3 (uppenbart avvikande rörelse). Alla deltagare slutade på steg 1 (normal rörlighet).

4.2. Deltagare 1.

Man 35 år, arbetar mestadels på kontor. Började träna crossfit för sex månader sedan. Springer Marathon och andra långlopp, tränar cirka sex pass i veckan varav crossfit tre gånger. Värken i vänster axel debuterade nästan direkt i samband med uppstarten av crossfit träningen. Har trots smärtan fortsatt träna regelbundet. Deltagaren har inte sökt vård för sin axel och det fanns ingen ambition att göra det när deltagandet i studien blev aktuellt. Deltagare ett fick signifikant bättre aktiv

(17)

17 utåtrotation i sin axelled (se figur 1). Scapulakontrollen förbättrades. Signifikant skillnad sågs även vid smärtskattning enligt VAS under träningen (se figur 2), nedåtgående trend synlig redan under baslinjemätningen.

Aktiv utåtrotation axelled

Medelvärde för baslinjemätningen blev 76 grader mätt med goniometer. Uppnår stabilitet i data under baslinjen. Uppåtgående trend under interventionen, ökning av medelvärde och skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 1).

Figur 1. Deltagare 1: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av aktiv utåtrotation i axelled mätt med goniometer (aktiv utåtrotation axelled). Medelvärde (m), 2-SD band (+2-SD, -2-SD).

Smärtskattning enligt VAS, mätt under senaste träningen

Medianvärde för smärtskattning under senaste träningen blev 18 på VAS. Ingen stabilitet i data under baslinjen. Klart nedåtgående trend i baslinje och under interventionen. Minskat medianvärde och negativ skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 2).

40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 Grader Mätningar

Aktiv utåtrotation axelled

Aktiv utåtrotation + 2-SD

- 2-SD Medelvärde

(18)

18

Figur 2. Deltagare 1: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av smärta under senaste träningen enligt VAS (smärtskattning).

Medianvärde (Median), 2-SD band (+2-SD, -2-SD).

Smärtskattning enligt VAS, mätt under mättillfälle

Medianvärde för smärtskattning vid mättillfället blev noll på VAS. Stabilitet i data och försiktigt uppåtgående trend under baslinjen. Försiktigt nedåtgående trend under interventionen, ingen skillnad i medianvärde. Mycket liten skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Ingen visuell statistisk signifikant skillnad kan ses då flera värden hamnar på noll (Figur 3).

Figur 3. Deltagare 1: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av smärta under mättillfällena enligt VAS (smärtskattning). Medianvärde (Median), 2-SD band (+2-SD, -2-SD). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 VAS Mätningar

Smärtskattning enligt VAS, under senaste träningen

Smärtskattning + 2-SD Median 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 VAS Mätningar

Smärtskattning enligt VAS, under mätningen

Smärtskattning + 2-SD Median

(19)

19

4.3. Deltagare 2.

Kvinna 25 år, arbetar på kontor. Började träna crossfit för fyra år sedan. Tränar även traditionell styrketräning, tränar minst tre crossfitpass per vecka. Har haft besvär med sin högra axel sedan 2017, debuterade i uppstarten av crossfit träning. Sökte 2018 vård för sin axel via sjukgymnast och erhöll stötvågsbehandling med viss effekt. Besvären återkom dock för ca ett år sedan och har varit mer eller mindre påtagliga sedan dess. Deltagaren har trots smärtan fortsatt träna

regelbundet men emellanåt tvingats modifiera några övningar. Det fanns ingen ambition att söka vård igen för värken när deltagandet i studien blev aktuellt. Deltagare två uppnådde signifikant bättre aktiv utåtrotation i axelleden (se figur 4). Scapulakontrollen förbättrades. Smärtan under träning minskade signifikant (se figur 5).

Aktiv utåtrotation i axelled

Medelvärde för baslinjemätningen blev 70,7 grader mätt med goniometer. Uppnår stabilitet i data under baslinjen. Uppåtgående trend under interventionen, ökning i medelvärde och skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 4).

Figur 4. Deltagare 2: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av aktiv utåtrotation av axelled med goniometer (aktiv utåtrotation axelled). Medelvärde (m), 2-SD band (+2-SD, -2-SD).

Smärtskattning enligt VAS, under senaste träningen

Medianvärde smärtskattning under senaste träningen, 62 på VAS. Ingen tydlig stabilitet i data och en uppåtgående trend under baslinjen. Nedåtgående trend under interventionsfasen, minskat medianvärde och skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 5).

Aktiv utåtrotation axelled

Aktiv utåtrotation +2 SD

-2 SD Medelvärde

(20)

20

Figur 5. Deltagare 2: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av smärta under senaste träningen med VAS (smärtskattning).

Smärtskattning enligt VAS, under mättillfället

Medianvärde smärtskattning vid mättillfället blev 47 på VAS. Ingen stabilitet i data, nedåtgående trend under baslinjen. Minskat medianvärde och skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 6).

Figur 6. Deltagare 2: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av smärta under mättillfällena med VAS (smärtskattning). Medianvärde (Median), 2-SD band (+2-SD, -2-SD).

4.4. Deltagare 3.

Samma person som ovan, fick besvär i sin vänstra axel för cirka ett år sedan. Samtidigt som besvären i den högra axeln åter uppdagades. Besvären har varit mer

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 VAS Mätningar

Smärtskattning enligt VAS, under senaste träningen

Smärtskattning + 2-SD - 2-SD Median 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 VAS Mätningar

Smärtskattning enligt VAS, under mätningen

Smärtskattning + 2-SD - 2-SD Median

(21)

21 eller mindre påtagliga sedan dess. Deltagaren har trots sin smärta fortsatt träna regelbundet men emellanåt tvingats modifiera några övningar. Det fanns ingen ambition att söka vård för värken när deltagandet i studien blev aktuellt. Deltagare tre fick signifikant bättre aktiv utåtrotation i axeln (se figur 7). Scapulakontrollen förbättrades. Ingen förbättring vad gäller smärtskattning (se figur 8 och 9).

Medelvärde för baslinjemätningen blev 66 grader mätt med goniometer. Ingen tydlig stabilitet i data, försiktigt uppåtgående trend under baslinjen. Uppåtgående trend under interventionen, medelvärdet ökar och skillnad i nivå blir negativ mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 7).

Medianvärde smärtskattning under senaste träningen blev 60 på VAS. Ingen stabilitet i data, uppåtgående trend under baslinjen. Försiktigt nedåtgående trend under interventionen. Minskat medianvärde och skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Ingen visuell statistisk signifikant skillnad (Figur 8).

Aktiv utåtrotation axelled

-2 SD Medelvärde

(22)

22

Smärtskattning enligt VAS, mätt under mättillfället

Medianvärde smärtskattning vid mättillfället blev 38 på VAS. Ingen tydlig stabilitet i data, nedåtgående trend under baslinjen. Nedåtgående trend under interventionen. Ökning av medianvärde och negativ skillnad i nivå mellan

baslinje- och interventionsfas. Ingen visuell statistisk signifikant skillnad (Figur 9).

4.5. Deltagare 4.

Man 41 år, arbetar på kontor. Började träna crossfit för fyra år sedan. Tränar crossfit fyra till fem gånger per vecka. Värken i vänster axel debuterade nästan direkt i samband med uppstarten av crossfit träningen. Sökte vård via sjukgymnast

Smärtskattning enligt VAS, under mätningen

Smärtskattning enligt VAS, under senaste träningen

Smärtskattning + 2-SD - 2-SD Median

(23)

23 2019 och erhöll stötvågsbehandling, el-akupunktur, ultraljusbehandling samt träning som behandling utan effekt. Deltagaren har trots smärtan fortsatt träna regelbundet men emellanåt tvingats modifiera några övningar. Det fanns ingen ambition att söka vård igen för värken när deltagandet i studien blev aktuellt. Deltagare fyra uppnådde ingen signifikant bättre rörlighet i axeln (se figur 10). Scapulakontrollen förbättrades. Ingen förbättring vad gäller smärta (se figur 11 och 12).

Medelvärdet för baslinjemätningen blev 93,3 grader mätt med goniometer. Ingen tydlig stabilitet i data, försiktigt uppåtgående trend under baslinjen. Försiktigt uppåtgående trend under interventionsfasen. Mycket liten skillnad i medelvärde, negativ skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Ingen visuell statistisk signifikant skillnad (Figur 10).

Medianvärde smärtskattning under senaste träningen blev 20 på VAS. Stabilitet i data uppnås under baslinjen. Ingen trend ses under interventionen. Försiktig ökning av medianvärde och negativ skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Ingen visuell statistisk signifikant skillnad (Figur 11). 40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 Grader Mätningar

Aktiv utåtrotation axelled

-2 SD Medelvärde

(24)

24

Smärtskattning enligt VAS, mätt vid mättillfället

Medianvärde smärtskattning vid mättillfället blev noll på VAS. Ingen tydlig stabilitet i data, försiktigt uppåtgående trend under baslinjen. Nedåtgående trend under interventionen. Ökning av medianvärde och negativ skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Ingen visuell statistisk signifikant skillnad (Figur 12).

4.6. Deltagare 5.

Kvinna 57 år, arbetar som lärare. Började träna crossfit för ett och ett halvt år sedan. Tränar spinning två gånger per vecka och tränar crossfit fem gånger i

Smärtskattning enligt VAS, under senaste träningen

Smärtskattning enligt VAS, under mätningen

Smärtskattning + 2-SD Median

(25)

25 veckan. Värken i höger axel debuterade nästan direkt i samband med uppstarten av crossfit träningen. Sökte vård via sjukgymnast 2019 erhöll träning som

behandling, blev bättre några månader innan besvären återkom. Deltagaren har trots smärtan fortsatt träna regelbundet men emellanåt tvingats modifiera några övningar. Det fanns ingen ambition att söka vård igen för värken när deltagandet i studien blev aktuellt. Deltagare fem fick signifikant bättre aktiv utåtrotation i axelleden (se figur 13). Scapulakontrollen förbättrades. Smärtan minskade signifikant både mätt under träning och mättillfället (se figur 14 och 15).

Aktiv utåtrotation axelled

Medelvärdet för baslinjemätningen blev 78 grader mätt med goniometer. Ingen tydlig stabilitet i data, försiktigt uppåtgående trend under baslinjen. Uppåtgående trend under interventionen. Ökning av medelvärde och skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 13).

Medianvärde smärtskattning under senaste träningen blev 65 på VAS. Ingen stabilitet i data, nedåtgående trend under baslinjen. Nedåtgående trend under interventionen. Minskat medianvärde och negativ skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 14).

Aktiv utåtrotation axelled

-2 SD Medelvärde

(26)

26

Smärtskattning enligt VAS, vid mättillfället

Medianvärde smärtskattning under mättillfället blev 36 på VAS. Ingen tydlig stabilitet i data, nedåtgående trend under baslinjen. Nedåtgående trend under interventionen. Minskat medianvärde och negativ skillnad i nivå mellan baslinje- och interventionsfas. Visuell statistisk signifikant skillnad uppnås (Figur 15).

Figur 15. Deltagare 5: Mätningar under baslinjefas (A1-3) och interventionsfas (B1-4) av smärta under mättillfällena med VAS (smärtskattning). Medianvärde (Median), 2-SD band (+2-SD, -2-SD). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4 VAS Mätningar

Smärtskattning enligt VAS, under mätningen

Smärtskattning enligt VAS, under senaste träningen

Smärtskattning - 2-SD Median

(27)

27

5. Diskussion

Studien visade att övningen ”shoulder dislocation” förbättrade scapulakontrollen hos samtliga deltagare, förbättrade den aktiva utåtrotationen i axelleden hos fyra av fem deltagare och tendens till minskad smärta under träning hos tre av fem deltagare.

5.1. Resultatdiskussion Utfallsmått

Tidigare studier har visat att dysfunktion av scapula kan leda till subacromiell smärta (2). I crossfit ingår det flera moment där tung belastning hålls ovanför huvudet, det finns samband mellan den typen av träning och skulderdysfunktion (3). Samtliga deltagare i studien fick smärta i samband med att de började träna crossfit, där stora krav ställs på skulderstabilitet och dess funktion (3). Av de resultat som framkom i studien sågs ingen signifikant skillnad för att en ökad kontroll av scapula och ökad utåtrotation i axelleden minskade smärtan hos deltagarna. Dock visades en tendens till minskad smärta hos en del av deltagarna både under träning och vid mättillfället. Scapulafokuserad träning kan ha effekt på styrkeökning i aktuellt område för personer med subacromiell smärta (12). Den evidensen ligger i linje med de fynd som framkommit i denna studie där samtliga deltagare förbättrade scapulakontrollen. Tillräckligt med evidens för att

scapulafokuserad träning skulle ha effekt på subacromiell smärta finns det ännu inte (7, 17).

ICF

För idrottsutövare med upprepade moment ovan huvudet och även för personer med arbeten ovan huvudet är kroppsfunktioner och kroppstrukturer, enligt ICF, viktiga komponenter för att kunna fungera optimalt och kunna vara delaktiga i aktiviteter (20). Crossfit är en viktig del för deltagarnas träning/aktivitet vilket speglar deras välmående och känsla av sammanhang (20). Personliga faktorer kan också spela stor roll enligt ICF, och kan påverka individens sätt att hantera en skada, eventuell påverkan på träning eller arbete och även vara en faktor som inte går att styra över till exempel ålder (20). Forskning visar att högre ålder och längre period av besvär kan påverka resultatet, då de har sämre prognos (9). Deltagarna i studien var i spridda åldrar, den yngsta 25 år med besvär från båda axlarna

(deltagare två och tre) i ett års tid och den äldsta 57 år med besvär under ett år och sex månader. Bäst resultat fick deltagare ett (man 35 år) som haft besvär cirka sex månader. Deltagare två och tre (kvinna 25 år) blev klart bättre i den ena axeln men inte i den andra, även deltagare fem (kvinna 57 år) hade god effekt trots smärta över längre tid. I den här studien sågs variationer vad gäller ålder och tidslängd på besvären och effekt av interventionen.

Bedömningsinstrument

Vid val av utfallsmått eftersträvas bedömningsinstrument med hög reliabilitet. I en single-subject studie är reliabiliteten viktigt med anledning av antalet mätningar som utförs (27). För bedömning av scapulakontroll var urvalet av mätinstrument inte så stort, scapular dyskinesi test valdes då det är ett enkelt test att utföra i eller utanför kliniken och inte heller kräver någon avancerad utrustning. Scapular dyskinesi test har acceptabel reliabilitet (35, 41). Önskvärt hade varit fler nivåer

(28)

28 inom bedömningsskalan, eventuellt en skala med fem nivåer istället för tre.

Skillnaden mellan nivåerna är för personen i fråga oftast större än vad mätningen på tre nivåer visar. Många av deltagarna upplevde skillnad och den var subjektiv synlig också men de fick inte bättre resultat på skalan. ”Sensitivity for change” är hur väl ett mätinstrument kan upptäcka en förändring i det den avser mäta (42). Då det förkom skillnader inom ett steg på skalan i Scapula dyskinesitest förefaller den ha låg ”sensitivty for change”. Framför allt steg två i mätinstrumentet uppfattades av testledarna stora variationer inom. För reliabla och valida mätningar krävs att testledaren är tillräckligt tränade på att utföra mätningen på samma sätt varje gång. Mätinstrumenten och mätningarna kan vara ett hot mot den interna validiteten, testledaren kan bedöma olika från mättillfälle till mättillfälle (27).

Bedömningsinstrumenten är reliabla och valida, testledarna har i den här studien innan start, tillsammans gått igenom hur mätinstrumenten utförs och hur

bedömningarna går till samt tränat på utförandet. Författarna till studien är också de som utfört all mätning, vilket skulle kunna påverka resultatet genom viljan att få ett resultat som är av värde i studien. Det hade varit att föredra om någon som inte var involverad i studien på annat sätt utförde mätningarna för att få en mer objektiv bedömning med mindre risk för värdering (26, 27)

”Shoulder dislocation”

Övningen kan med fördel användas som en del i uppvärmningen.

Crossfitanhängarna får då chansen att fokusera på scapulakontrollen utan större belastning och de skulle inte heller stjäla någon extra tid. Eftersom övningen blir idrottsspecifik får idrottaren möjlighet att träna upp funktioner, i de här fallet scapulakontroll och axelledsrörlighet, som kan vara begränsade i flera moment som ingår i deras träning. Tidigare studier har visat att minskad axelledsrörlighet kan leda till subacromiell smärta (8). En förklaring till att axelledsrörligheten förbättrades hos de flesta av deltagarna i studien kan vara att scapulakontrollen förbättrades. Studier har visat att nedsatt funktion av scapula också kan leda till minskad axelrörlighet (8). Vad gäller idrottsspecifik träning så förespråkas att det bör förekomma inslag av idrottsspecifik träning vid rehabilitering av axelskador hos idrottare (43). Övningen kan individanpassas och passar därför många, övningen är lätt att utföra och kräver ingen avancerad utrustning. Inga tydliga riktlinjer vad gäller frekvens på träning i det aktuella området finns sedan tidigare (17), den här studien använde tio repetitioner i tre set, tre gånger per vecka med successivt ökad vikt vilket hade bra effekt på scapulakontroll och

axelledsrörlighet. Då övningen utförs med liten belastning och mer fokus på kontroll, ses inga direkta risker med att utföra den.

”Shoulder dislocation” är en kombinationsövning som involverar flera

kroppstrukturer och träningsmoment. Aktivering av såväl skuldror, axlar och bål sker genom muskelkontraktion och stabilisering av aktuell muskulatur. Inga studier som författarna har hittat undersöker interventioner i helhet hos deltagare med subacromiell smärta, trots att studier visar samband mellan ökad bålkontroll och minskad prevalens av axelskador hos idrottare som utför repetitivt arbete ovan huvudet (44). Övningen hade med fördel kunnat utvärderas i en tidigare studie, för att se på vilket sätt den påverkar kroppen. På så sätt hade en bättre analys varit möjlig gällande övningens påverkan i stort på deltagarna. Det har visat sig vara vanligt förekommande med förändringar i flexibilitet eller obalans i muskulaturen hos individer med axelskada, även förändringar i den kinetiska kedjan vid

(29)

29 impingement och rotatorcuffskador finns beskrivet (45). Initialt i en

styrketräningsperiod sker styrkeökning huvudsakligen genom nervadaption så som förbättrad koordination och inlärning (46). Då interventionen i den här studien endast pågått under fyra veckor är det med stor sannolikhet framför allt det som varit bidragande till förbättringen i scapulakontrollen hos deltagarna. Det krävs en längre period av träning för att åstadkomma styrkeökning som beror på hypertrofi i muskulaturen (46). Det vore intressant att se om det hade påverkat resultatet, och då framför allt smärtan, med en längre interventionsfas.

Träningsdokumentation

Deltagarna fick under hela studiens gång träna precis som vanligt, de begränsades inte på något sätt. Hade träningen begränsats på något sätt hade det förmodligen varit svårare att rekrytera deltagare. Crossfitanhängare har hög motivation och sammanhållning även om träningen sker individuellt i grupp (3). En fördel med fortsatt ordinarie träning var att författarna mer säkert kunde säga att resultatet inte berodde på den uteblivna crossfit träningen eller alternativ träning/vila.

Crossfitanhängare har hög känsla av gemenskap och tillfredställelse (3). En skada kan komma att påverka delaktigheten i gruppen och förmågan att kunna delta i träningen (20). Samtliga deltagare i den här studien hade fortsatt träna crossfit lika frekvent, trots smärta i skuldran, dock med modifiering av vissa moment där smärtan var för provocerande. Motivationen som en personlig faktor kan påverkas (20) och även aktiviteten då träningen kan tvingas modifieras eller uteslutas helt. Ingen kontroll fanns över deltagarna och deras träning förutom utförandet av ”shoulder dislocation” tre gånger i veckan. Med träningsdagbok eller loggbok hade deltagarnas träning utöver interventionen kunnat följas och en bättre analys kunnat utföras. Genom en större inblick i alla enskilda mätningarna påverkats av den övriga träningen och i så fall på vilket sätt. Vad deltagaren hade tränat dagen före eller samma dag kan tänkas ha påverkat resultatet. För deltagare tre kunde en kraftig försämring ses i sista mätningen, det visade sig att deltagaren utfört en av de övningar som tidigare gett deltagaren svåra besvär. Resultatet för deltagaren blev därför påverkat negativt då trenden vid skattning på VAS var nedåtgående innan mätningen och blev uppåtgående efter mätningen (se figur 8 och 9). Det är dock en följd som naturligt kan komma av att deltagarna skulle träna som tidigare under samtidigt tillägg av interventionen. Vid obevakad träning kan deltagaren utföra övningen på annat sätt än tänkt, i kombination med annan behandling, eller på något annat sätt som kan påverka resultatet. Det kan vara ett hot mot den interna validiteten (27). Den risken har motverkats genom att deltagarna har fått tydliga instruktioner om hur övningen går till både muntligt och skriftligt. De har även fått tydliga instruktioner om vad som förväntas vad gäller annan träning eller behandling av besvären kring axeln.

Deltagare

Flera av deltagarna tränade på samma crossfitanläggning. Anledningen till det var dels den korta tid som studien utfördes på men också av anledning att det hörde av sig om intresse för deltagande först. Att deltagarna tränade på samma anläggning underlättade mätningarna för författarna men var inte planerat. Möjligen hade resultatet speglat mer verkligheten om deltagarna kom från olika anläggningar, då träningen skiljer sig åt mer mellan anläggningar än deltagare som tränar på samma ställe. Det kan också ses som en fördel i studien att de faktiskt tränade på liknande sätt och med ungefär samma tränings intensiteten.

(30)

30

5.2. Metoddiskussion

Rekrytering av deltagare utfördes genom ett bekvämlighetsurval i den närmsta omgivningen (27). Åtta intresseanmälningar för deltagande i studien togs emot. Tre intresserade föll bort, en uppfyllde inte kriterierna för subacromiell smärta och de andra två hörde av sig för sent, när studien redan hade påbörjats och antalet deltagare ansågs mättat. Totalt inkluderas fyra deltagare till studien, två kvinnor och två män, varav en deltagare med bilaterala besvär. En deltagare valde att inte fullfölja interventionen på grund av sin smärta utan ville prova en annan typ av behandling.

Inom ramen för en empirisk magisteruppsats när tidsaspekten är kort passar valet av singel-subject metod bra. Metoden tillåter få deltagare och den är effektiv när det kommer till att undersöka nya övningar (26). Individuella justeringar är tillåtet för att optimera utförandet till varje enskild deltagare (27). För deltagarna i studien kunde utförandet vad gäller bredd på grepp, kroppshållning och vikt anpassas utifrån varje individ vilket också möjliggjorde deltagandet i hög grad. De

individuella justeringarna som gjordes kan också användas i analysen av resultatet då varje deltagare är sin egen kontroll. Metoden är bra att använda i kliniker för att testa genomförbarheten och överförbarheten innan den görs i större format som exempelvis RCT, där miljön i regel är mer kontrollerad (26). Valet av metod främjar deltagarnas aktivitet och delaktighet då alla kan delta utifrån sin

förutsättningar (20). Valet av metod och design gör det däremot svårt att överföra till en hel population (27). Metodens design tillåter inte någon upprepad fas. Med upprepade faser, som till exempel ABAB-design, är det större tillförlitlighet i resultatet, då det på ett bättre sätt påvisar en eventuell förändring mellan faserna (26). Fördelen med designen är att resultatet går att överföra från en specifik deltagare med vissa karakteristiska drag till en annan person med liknande drag, designen har fokus på individen (27). För personer som tränar crossfit som var ett av studiedeltagarnas gemensamma drag. Andra gemensamma drag för deltagarna var exempelvis subacromiell smärta, nedsatt scapulakontroll och att de fortsatte träna trots att de hade ont. I en gruppdesign kan resultat inte alltid överföras på individnivå (27), single-subject tillåter individuella justeringar vilket passar bra där träning sker individuellt fast i grupp. Designen tillåter hög delaktighet både i fortsatt träning (20) och vad gäller behandling.

Validitet innebär i vilken utsträckning konklusionen är trovärdig och användbar, designens kvalitet ses ur flera perspektiv och kan komma att påverka både den interna- och externa validiteten (27). En viktig detalj för kvaliteten av

AB-designen är stabilitet i data under baslinjemätningen. Detta för att kunna ha värden att jämföra med när metoden adderar interventionen, i det här fallet ”shoulder dislocation”. Baslinjen innehöll tre mätningar, fler hade varit att föredra då flera av deltagarna visade trender redan under denna del av studien. Den interna validiteten ser till om studien är designad på så vis att så få alternativa förklaringar till

förändring finns, att det faktiskt var behandlingen som gav effekt och inget annat (27). En stabil baslinje bör inte innehålla varken trender eller varierande resultat i för hög grad, några exakta siffror finns inte definierade i litteraturen (28).

Resultaten för de deltagare där trender syntes redan under baslinjen blir därför mer svårtolkade. För att med större säkerhet kunna säga att effekten av interventionen berodde på övningen bör trenden först gå ned under interventionsfasen. Effekten kan också vara fördröjd, till exempel ses effekt efter tredje mätningen, då är de