Kostrådgivning med familjen i centrum : Barnhälsovårdssjuksköterskors erfarenheter

Kostrådgivning med

familjen i centrum

Sammanfattning

Bakgrund: Barnhälsovård bygger på hälsofrämjande och förebyggande insatser. Rådgivande samtal

kring kost är en viktig del i arbetet som barnhälsovårdsjuksköterska (BHV-sjuksköterska). Att arbeta utifrån ett familjecentrerat förhållningssätt kan vara fördelaktigt då ett samspel mellan familj och BHV-sjuksköterska är eftersträvansvärt inom barnhälsovården.

Syfte: Att beskriva BHV-sjuksköterskors erfarenheter av kostrådgivning till barn i förskoleåldern och

deras föräldrar.

Metod: En kvalitativ studie med induktiv ansats genomfördes. Totalt deltog nio BHV-sjuksköterskor i

intervjuer med semistrukturerade frågor.

Resultat: Innehållsanalysen resulterade i huvudkategorin ”Kostrådgivning med familjen i centrum”

och två generiska kategorier; ”Att lyssna in familjen” samt ”Utmaningar vid kostrådgivning”. Resultatet visade att kostrådgivning lättast når fram när den grundar sig i familjens behov av råd och information. Att vara lyhörd kring familjens specifika önskemål var viktigare än att ge allmänna råd kring kost.

Slutsats: BHV-sjuksköterskors erfarenhet kring kostrådgivning betonar vikten av att vara inlyssnande

gentemot den enskilda familjens behov för att det ska tas emot på rätt sätt och göra störst nytta. Det finns fortsatta utmaningar kopplade till ämnet, men med ett familjecentrerat förhållningssätt brukar rådgivningen fungera väl.

Dietary counselling

whith the family in

focus

Child healthcare nurses experiences

MAIN AREA: Nursing

AUTHORS: Jannike Forsberg and Caroline Palm Annerstedt SUPERVISOR: Marie Golsäter

Summary

Background: Child health services is based on health promotion and preventive interventions. Having

counselling about diet is a essential part of the work as a child health care nurse (CHC-nurse). It is desirable for a CHC-nurse to have a family-centered approach in order to reach a partnership with the parents.

Objective: To describe the CHC-nurses experiences of providing dietary counselling to preschoolers

and their parents.

Method: A qualitative study with an inductive approach was conducted. A total of nine nurses

participated in interviews using semi-structured questions.

Results: The content analysis resulted in the maincategorie;”Dietary counselling whith the family in

focus” and two generic categories; “To listen to the family” and “Challenges in dietary counselling”. The result showed that dietary advice was more likely to be received by the family when their needs were taken in consideration. To be responsive towards the specific needs of the family was more significant than giving general advice.

Conclusion: The experiences of CHC-nurses regarding dietary counselling emphasizes the importance

of being attentive to the individual family's need to receive it properly and make the most of it. This subject awakens different challenges, but with a family-centered approach diet counselling tends to work well.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Bedöma barns tillväxt ... 2

Kostrådgivning ... 3

Problematisering ... 3

Syfte ... 4

Material och metod ... 5

Design ... 5 Urval... 5 Datainsamling ... 5 Dataanalys ... 5 Etiska överväganden ... 6

Resultat ... 7

Kostrådgivning med familjen i centrum ... 7

Att lyssna in familjen ... 7

Utmaningar vid kostrådgivning  ... 9

Diskussion ... 12

Metoddiskussion ... 12

Etiska överväganden ... 13

Resultatdiskussion ... 14

Att lyssna in familjen ... 14

Utmaningar vid kostrådgivning ... 15

Slutsatser ... 16

Kliniska implikationer ... 16

Referenser ... 17

1

Inledning

I Sverige bedrivs hälsovård för barn 0-5 år via barnhälsovården (BHV). Barnhälsovården är en unik verksamhet där i stort sett alla barn deltar, hela 99% (BHVQ, 2019). Den stora täckningen gör att det läggs ett stort ansvar på de som arbetar där. Barnhälsovården bygger på hälsofrämjande arbete med förebyggande insatser som exempelvis rådgivande samtal kring hälsa och kost (Rikshandboken, 2019). Genom att belysa erfarenheter av att ge kostråd skulle det kunna inspirera fler BHV-sjuksköterskor att ta sig an ämnet, vilket även skulle bidra positivt till det hälsofrämjande arbete som kostrådgivning är.

Bakgrund

Hälsofrämjande omvårdnad

För att kunna bedriva hälsofrämjande omvårdnad behöver sjuksköterskan arbeta utifrån både vårdvetenskap samt medicinsk vetenskap. Vårdvetenskapen är grundläggande för omvårdnadsarbete och den innebär kunskaper om människan i relation till hälsa, lidande och vårdande. Till skillnad mot medicinsk vetenskap som bygger på biologi, sjukdom, organ och symtom så fokuserar vårdvetenskapen på människan i sin helhet (Ekeberg, 2015). Sjuksköterskan arbetar utifrån de centrala konsensusbegreppen människa, hälsa, miljö och omvårdnad (Ylikangas, 2017). För att kunna arbeta med hälsofrämjande omvårdnad bör sjuksköterskan ha bildat sig en uppfattning om vad hälsa innebär för människan som är i behov av omvårdanden. Hälsa beskrivs inte enbart som frånvaro av sjukdom utan som ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande (World Health Organization, 2020). Genom att betrakta hälsa som holistiskt begrepp blir innebörden av termen mångdimensionellt och utgår ifrån varje specifik individ. Enligt Wärnå-Furu (2017) formas hälsa utifrån de val som görs i vardagen och varje människa formar på så sätt sin egen hälsa. Genom hälsosamtal kan vårdpersonal hjälpa patienter att synliggöra, upptäcka och förstå sin hälsa (Wärnå-Furu, 2017). Vid hälsofrämjande omvårdnadsarbete inom BHV krävs ett samarbete med familjerna, som BHV-sjuksköterska är det viktigt att bjuda in föräldrar till gemensamma samtal och tillsammans skapa de bästa förutsättningarna för barnet. Genom att arbeta utifrån ett salutogent perspektiv vilket innebär att se möjligheter till hälsa, och i det arbetet bilda ett partnerskap med föräldrarna, ökar chanserna till ett preventivt hälsofrämjande omvårdnadsarbete för barn och deras familjer (Rikshandboken, 2018; Antonovsky, 1991).

Familjecentrerad omvårdnad

En familj kan beskrivas, inte enbart som en enligt normen kärnfamilj bestående av mamma, pappa, barn, utan även som grupp av människor som har starka emotionella, känslomässiga band till varandra (svensk sjuksköterskeförening, 2015). En grupp som inte behöver vara biologiskt eller juridiskt sammankopplade utan som själva definierar sig som en familj. Denna breda definition av familj innebär att gruppen kan se mycket olika ut samt även vara mycket föränderlig. I omvårdnaden av barn beskrivs det som mycket viktigt att göra sig en tydlig bild av vilken familj som står runt barnet, för att förstå barnets roll i sitt sociala sammanhang (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Smith et al. (2015) menar att alla barn, i synnerhet de unga barnen alltid finns i ett sammanhang av sin familj, och genom att se barnet i sin kontext tillsammans med familjen som omger honom eller henne öppnas möjligheter till att arbeta med denna helhet genom familjecentrerad omvårdnad. Vidare beskriver Smith et al. (2015) att det ger en möjlighet till djupare förståelse för barnet genom att se honom eller henne i relation till sin familj. Det går lättare att förstå mönster som kan ses hos barnet genom att se familjen som en helhet, och att ge hela familjen delaktighet i omvårdnaden som rör barnet ger en större möjlighet att nå bra resultat då föräldrarna oftast är de som känner sitt barn bäst och informationen som de ger om barnet är många gånger mycket värdefull för helhetsbedömningen (Smith et al., 2015). Partnerskap är ett av begreppen som präglar den familjecentrerade omvårdnaden och det syftar till att föräldrar och vårdpersonal gemensamt strävar mot samma mål, vilket är barnets hälsa och välbefinnande. Att som BHV-sjuksköterska arbeta i ett partnerskap med föräldrar innebär att ha sitt kunskapsområde och informerar utifrån det samtidigt som hon eller han är nyfiken på och i behov av föräldrarnas information om sina barn, då det är de som kan sina barn bäst (Harrison, 2010.; Hill et al., 2018.; Kuo et al., 2012). Att arbeta i partnerskap med föräldrar kräver att BHV-sjuksköterskan visar respekt och lyhördhet för

2

familjens tankar, olikheter, önskningar. Föräldrar beskrivs som mycket lyhörda för vårdpersonalens attityder och att känna stöttning och engagemang från sin BHV-sjuksköterska kan bidra till ökat välbefinnande och ökad följsamhet (Harrisson, 2010.; Hill et al., 2018).

Barnhälsovård

Barnhälsovårdsarbetet bygger på teamarbete kring barnen där barnhälsovårdssjuksköterskan (BHV-sjuksköterskan) är den som kontinuerligt träffar barnen på hälsobesök. Arbetet kretsar kring att främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa hos barn samt tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö (Rikshandboken, 2019). I teamet kring barnen ingår även barnhälsovårdsläkare som träffar barnen vid några planerade tillfällen under åren de följs inom BHV. Det arbetar även logopeder, dietister, sjukgymnaster och psykologer i nära anslutning till barnhälsovården vilka går att konsultera vid behov (Socialstyrelsen, 2014).

Arbetet inom BHV utgår ifrån Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) med målet att främja hälsa och förebygga ohälsa. Barnkonventionen står bakom arbetet och utgör grunden för en välfungerande barnhälsovård där alla barn har samma rättigheter och är lika mycket värda, och att barnets bästa alltid ska komma i första rummet (Unicef, 2019). Med barnkonventionen som grund sker arbetet inom BHV med ett barn- och familjeperspektiv vilket innebär att personalen ser barnet och familjen de har framför sig just nu och anpassar arbetet utifrån deras förutsättningar och behov (Socialstyrelsen, 2014).

Barnhälsovårdssjuksköterskans roll

BHV-sjuksköterskan är en nyckelperson i barnhälsovårdsteamet, som har kunskap om risk- och skyddsfaktorer som kan påverka barns utveckling och hälsa. Det gäller att hen har en god inblick i barnets livs-och levnadsmiljö för att kunna få en ökad förståelse för vad som krävs till bästa uppnåeliga hälsa för barnet. BHV-sjuksköterskans uppgift är bland annat att ge rådgivning och erbjuda samtal och vägledning till barn och deras föräldrar (Rikshandboken, 2018).

BHV-sjuksköterskans uppdrag inom barnhälsovården är att möta barn och familjer i olika situationer samt följa barns utveckling genom tillväxtkontroller, utvecklingsbedömningar, språkbedömningar (Rikshandboken, 2019). En annan stor och viktig del av hälsobesöken är samtal och rådgivning kring kost och matvanor (Socialstyrelsen, 2014). Att ha en god kosthållning och sunda matvanor främjar hälsan och studier har visat att ju tidigare sunda vanor etableras, desto större är chansen att de behålls även senare i livet (Roswall et al., 2016; Cooke, 2007). Det finns en poäng med att ha återkommande samtal om matvanor vid varje hälsobesök för att kunna kartlägga den specifika familjens matvanor och behov av kostrådgivning (Holmberg Fagerlund et al., 2017; Socialstyrelsen, 2014).

Vid hälsosamtal med familjer inom BHV är det viktigt att visa intresse och nyfikenhet inför familjen. Kommunikationen behöver komma från både vårdpersonal och familj för att en bra dialog ska kunna ske. Det har visat sig vara svårt för BHV-sjuksköterskan att samtala om hälsosamma levnadsvanor om inte familjen är intresserad av att ha det samtalet. För att väcka intresse bör BHV-sjuksköterskan visa engagemang för familjen och bjuda in till att prata om deras erfarenheter, först när det finns en gemensam förståelse för ämnet kan information tas in och landa hos föräldrar (Rikshandboken, 2018). Det går inte att frångå den asymmetriska situation som förekommer i alla situationer där barn och vuxna möts men en förståelse krävs kring denna ojämlikhet (Linell 1990.; Tates & Meeuwesen 2001). Sjuksköterskan kommer alltid att vara i maktposition och även barnets föräldrar kan bidra till asymmetri då samtalet sker över huvudet på barnet. Därför är det viktigt att vårdpersonal ser barnet som en aktiv deltagare som involveras i kommunikationen men accepterar att barnets egen önskan är att både vara passiv och aktiv, detta beroende på barnets ålder (Hydén & Baggens, 2004; Tates & Meeuwesen, 2001; Taylor et al., 2010). Håkansson et al. (2019) beskriver hur samtalet med barn kan underlättas med hjälp av bildstöd. Bildstöden, som är små beskrivande bilder, bör vara enkla och tilltalande för barnen och det får inte finnas möjlighet till missförstånd. Vid användning av ett sådant hjälpmedel har det visat sig att barn får lättare att prata med vuxna om ämnen som till exempel kost, även barn som vanligtvis är lite blyga har visat sig hjälpta av metoden och gärna velat prata om ämnet.

Bedöma barns tillväxt

Vid de flesta besök inom BHV ingår mätning av barnets tillväxt. Detta görs som en del i att bedöma barnets fysiska utveckling och allmänna hälsotillstånd. Måtten som kontrolleras är längd och vikt, och

3

fram till dess att barnet är 18 månader kontrolleras även huvudomfång. För att kunna värdera mätningarna placeras värdena in i en tillväxtkurva som visar barnets tillväxt över tid. Tillväxtkurvan är standardiserad i Sverige och bygger på normalfördelningen av längd och vikt för barn i olika åldrar. Variationen av längd och vikt fördelas av standardavvikelser där majoriteten av barnen, ca 95% hamnar inom +/- 3 standardavvikelser (Rikshandboken, 2019). Det som är viktigt när tillväxtkurvan skall avläsas och tolkas är att barnet följer sin kurva och om värdena ligger inom det normala och förväntade. Från 2,5 års ålder kontrolleras även barnets Body Mass Index (BMI) sedan 2006 i Sverige. BMI visar på relationen mellan vikt och längd och kan användas för att tydliggöra om barnet är på väg mot övervikt och fetma eller om barnet väger för lite i relation till sin längd. Värdena som avgränsar undervikt, överviks och fetma är standardiserade och utgår från en vuxen kropp, när detta skall överföras till barn krävs det att värdena räknas om för att motsvara samma gränser, dessa omräknade värden kallas iso-BMI (Karlberg et al., 2001; Cole et al., 2000).

Kostrådgivning

Kostrådgivningen ingår som en del av det hälsofrämjande arbete som BHV-sjuksköterskan utför i sitt dagliga arbete. Kostrådgivningen ska utformas på ett familjecentrerat sätt med den specifika familjen och det specifika barnet i fokus. Det är viktigt att bilda sig en tydlig uppfattning om hur familjens kostvanor ser ut för att kunna stötta och inspirera till förändring vid bristfälliga vanor eller uppmuntra till fortsatt hälsosamma vanor där det fungerar bra (Socialstyrelsen, 2014).

Det är enligt Holmberg Fagerlund et al. (2019) viktigt att som BHV-sjuksköterska se det specifika barnet och den enskilda familjen när kostråd ges. Att ha med sig familjens erfarenheter och behov av kostråd gör att samtalet blir mer givande för familjen. Håkansson et al. (2019) belyser vikten av att sätta barnet i centrum vid hälsosamtal. Föräldrar uppskattar när BHV-sjuksköterskan ser deras barn och vill arbeta för att barnet ska ha det så bra som möjligt. Det finns en vanlig fundering hos föräldrar som innefattar oro kring att deras barn äter för lite, och föräldrar med dessa tankar har visat sig uppskatta att BHV-sjuksköterskan tar deras oro på allvar samtidigt som de normaliserar att barn beter sig olika i olika åldrar och faser beroende på utveckling (Håkansson et al., 2019).

Enligt Holmberg Fagerlund et al. (2019) har barnhälsovården ett stort ansvar gällande kostrådgivning då föräldrar ofta tar emot råd utan att ifrågasätta. Barnhälsovården anses vara en mycket trovärdig källa för information vilket gör att de råd som ges tenderar att följas. Till sin hjälp har BHV-sjuksköterskorna Livsmedelsverket som ger ut generell och allmän rådgivning för barn i olika åldrar (Socialstyrelsen, 2014). Det visar sig vara viktigt att ta reda på familjens erfarenheter och förutsättningar vid samtal kring kost för att visa intresse och få ner samtalet på djupet. När allmän information ges utan att ha bildat sig en uppfattning om familjens situation kan råden upplevas som ytliga och flyktiga enligt Håkansson et al. (2019).

Livsmedelsverket arbetar utifrån konsumentens intresse på uppdrag från regering och riksdag. Enligt Livsmedelsverket har barnets föräldrar som uppgift att se till att ge så näringsrik mat som möjligt till sitt barn, skapa en glädje kring mat och bidra till goda matvanor, då vår hälsa påverkas av det vi äter (Livsmedelsverket, 2019). Socialstyrelsen (2014) beskriver att ca en fjärdedel av den energi som fyraåringar får i sig kommer från sötsaker och det är också tydligt att sunda matvanor som består av exempelvis fibrer, grönsaker och frukt borde enligt rekommendation från Livsmedelsverket (2019) öka till det dubbla.

Problematisering

Det har gjorts flera studier där föräldrars erfarenheter och upplevelser av att få kostråd beskrivs (Holmberg Fagerlund et al., 2019.; Holmberg Fagerlund et al., 2017.; Baggens, 2001.; Håkansson et al., 2019.) men få studier, vad vi har kännedom om, har gjorts där BHV-sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av allmän kostrådgivning lyfts. Det skulle kunna vara av värde att belysa även BHV-sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser för att till exempel vid behov kunna utveckla standardiserade hjälpmedel vid samtalet kring kost och kostvanor. Tidigare forskning visar att information om sunda kostvanor endast utgör en liten del av hälsobesöken, om det ens nämns över huvud taget (Bohman et al., 2013). En anledning till att kostrådgivningen tar så liten plats skulle kunna vara att BHV-sjuksköterskor känner sig mer bekväma med andra, mer tydliga moment, som bland annat tillväxtkontroller, fysisk och språklig utveckling (Bohman et al., 2013.; Baggens, 2001).

4

Syfte

”Att beskriva BHV-sjuksköterskors erfarenheter av kostrådgivning till barn i förskoleåldern och deras föräldrar.”

5

Material och metod

Design

En kvalitativ induktiv design användes för att få fram BHV-sjuksköterskors erfarenheter kring kostrådgivning. För att besvara syftet valdes kvalitativ metod i form av fokusgruppsintervju och enskilda intervjuer, för att få fram upplevda erfarenheter på ett brett sätt så att en stor mängd data fanns att tillgå (Danielsson, 2017).

Urval

Urvalet bestod av barnsjuksköterskor och distriktsjuksköterskor som arbetar inom barnhälsovården. Informanterna kommer benämnas som BHV-sjuksköterskor genom arbetet. Urvalet skedde ändamålsenligt genom att inbjudan innehållande information om studien samt bakgrund till ämnet och studiens syfte (se bilaga 1 och 2) skickades ut via mail till fem verksamhetschefer för BHV i södra Sverige. Efter godkännande av verksamhetschefer vidarebefordrades informationsbrevet via mail till BHV-sjuksköterskor vid respektive enhet (Henricsson & Billhult 2017). Inklusionskriterier var barnsjuksköterskor och distriktssjuksköterskor som arbetat inom barnhälsovården i minst 1 års tid. Totalt tillfrågades 15 BHV-sjuksköterskor och nio stycken tackade ja till att delta i studien. Samtliga informanter var kvinnor. Medianålder på deltagarna var 49 år (39-59 år), medianvärde på arbetslivserfarenhet inom BHV var 11 år (2,5-16 år).

Datainsamling

Datainsamlingen skedde genom en fokusgrupp med sex informanter, varav alla var kvinnor, och tre enskilda semistrukturerade intervjuer med öppna frågor. Både fokusgrupp och enskilda intervjuer valdes att genomföras på grund av praktiska skäl. Informanterna som deltog vid fokusgruppsintervjun representerade sex olika BHV-enheter och informanterna i de enskilda intervjuerna representerade två olika BHV-enheter. Intervjuerna utfördes på tre olika platser i södra Sverige. En av författarna till denna studie agerade som moderator vid fokusgruppsintervjun och till sin hjälp fanns en assistent med lång erfarenhet inom området och flera forskningsprojekt bakom sig som förde anteckningar, höll koll på tiden och att den röda tråden hölls i förhållande till studiens syfte. Författaren som inte deltog vid fokusgruppsintervjun höll istället de enskilda intervjuerna. Samtliga intervjuer inleddes med en information om syftet med studien, att det var frivilligt att delta och att informanterna kunde avbryta studien när som helst samt att inga svar kunde vara rätt eller fel utan det var erfarenheten som efterfrågades och all erfarenhet var av intresse. Vid fokusgruppsintervjun informerades det även om vikten av att prata en i taget för att få en så bra inspelning som möjligt. Informanterna fick sedan svara på sociodemografiska frågor som ålder, kön och arbetslivserfarenhet inom barnhälsovården. Intervjuerna inleddes med en övergripande fråga avseende erfarenheter av kostrådgivning inom barnhälsovården för att öppna upp samtalet och därefter följdes intervjun av öppna frågor (se bilaga 3) med följsamhet inför informanternas svar. Fokusgruppsintervjun varade i ca 60 min och de enskilda intervjuerna varade ca 25 min vardera.

Vid fokusgruppsintervjun lästes ett patientfall (se bilaga 4) upp av assistenten en bit in i intervjun vilket gav underlag till vidare diskussion. Vid de enskilda intervjuerna användes samma patientfall i två av de tre intervjuerna, vid den tredje intervjun hade problemet som låg till grund för patientfallet redan tagits upp av informanten själv. Allt spelades in via mobiltelefon och transkriberades sedan vid ett senare tillfälle.

Dataanalys

En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes (Elo & Kyngäs, 2008). Det inspelade intervjumaterialet lyssnades igenom av den andra författaren till studien, som inte medverkade som moderator, och transkriberades sedan av denne författare noggrant och ordagrant. Prat i munnen på

6

varandra och skratt markerades (Krueger & Casey, 2015). Ljudupptagningen lyssnades sedan igenom av moderatorn som fyllde i det som inte kommit med i första transkriberingen. Författarna skapade sig en helhet av materialet, och utan att låta förförståelsen få påverka, få en djupare uppfattning av vad innehållet handlade om efter att ha läst igenom intervjuerna flera gånger. Förförståelsen diskuterades genom hela processen med målet att inte färga resultatet. Författarna, var för sig, färgmarkerade meningsenheter som svarade till syftet i olika färgkoder. Öppen kodning användes för att få ut så mycket som möjligt ur texten enligt Elo & Kyngäs innehållsanalys (2008). För att underlätta kodning tillämpades en mind-map där liknande innehåll grupperades. De färgmarkerade meningsenheterna klipptes sedan ut och lades i olika högar. Efter att ha granskat dessa meningsenheter och jämfört dem med varandra flera gånger framkom till slut sex stycken subkategorier, två generiska kategorier och en huvudkategori (figur 1) (Elo & Kyngäs, 2008; Elo et al., 2014).

Tabell 1. Exempel ur analysprocessen.

Meningsenhet Subkategori Generisk kategori Huvudkategori

“Jag försöker alltid lyssna in vad föräldrarna vill, vad de vill ha för information. En del vill ju gärna ha mer information och ställer frågor och en del tycker att de redan vet och tycker inte att de vill ha mer information så det får man ju känna in lite, vad de vill ha.” (BHV-sjuksköterska 9)

Att utgå ifrån familjens

behov av kostråd Att lyssna in familjen Kostrådgivning med familjen i centrum

”Vi jobbar ju alla jättemycket med inte bara vad man äter utan även hur man äter”

Att utforska familjens

matsituation Att lyssna in familjen Kostrådgivning med familjen i centrum

”Man ska ta föräldrarnas oro på allvar men också förklara, nu ser du här på tillväxtkurvan, han växer fint, och hade han inte fått i sig tillräckligt med näring så hade kurvan inte sett ut såhär”

Svårigheter när barnet

inte vill äta Utmaningar vid kostrådgivning Kostrådgivning med familjen i centrum

Etiska överväganden

En forskningsetisk egengranskning gjordes tillsammans med handledaren inför studiens uppstart enligt Jönköping universitets anvisningar.

Informanterna fick både muntlig och skriftlig (bilaga 2) information om studien och dess syfte, informerat samtycke inhämtades och de blev informerade om att deras medverkan var helt och hållet frivillig och att de när som helst hade rätt att avbryta sin medverkan utan att ange orsak allt enligt autonomiprincipen (Kjellström, 2017) och lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Informanternas identiteter skyddades så att ingen utomstående kunde förstå vem som sagt vad. Det inspelade materialet behandlades konfidentiellt och raderades efter transkribering, allt i enlighet med göra-gott-principen och personuppgiftslagen (Kjellström, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017; SFS 1998:204). Rättviseprincipen beaktas genom att de inbjudna deltagarna var av samma yrkeskategori och fokusgruppens diskussionsämne var någonting som samtliga var införstådda med (Kjellström, 2017).

7

Resultat

Figur 1. Innehållsanalysen genererade sex subkategorier, två generiska kategorier samt en huvudkategori.

Kostrådgivning med familjen i centrum

För att kunna bedriva hälsofrämjande omvårdnad som kostrådgivning är BHV-sjuksköterskorna överens om att det är av yttersta vikt att se varje enskild familj som unik för att informationen ska tas emot. BHV-sjuksköterskorna beskriver att familjerna inte tar till sig allmän information om kost lika bra som riktad kostrådgivning. BHV-sjuksköterskorna påpekar vikten av att ta reda på hur matsituationen ser ut hemma hos familjerna, vad de själva har för tankar kring sina barns kost samt vad barnen har för tankar kring sina matvanor. Det framkommer även utmaningar vid kostrådgivning, BHV-sjuksköterskorna beskriver att situationer när föräldrar är svåra att nå, när barn väger för mycket eller är ointresserade av mat som mest utmanande.

Att lyssna in familjen

Genom att visa sitt intresse och fråga hur familjerna upplever sina kostvanor ökar möjligheterna till ett djupare samtal kring kost menar BHV-sjuksköterskorna. Det framkommer att chansen att nå familjerna blir större när BHV-sjuksköterskan arbetar för att förstå familjens hela situation.

Att utgå ifrån familjens behov av kostråd

Området kring kost och kostrådgivning spelar en central roll i arbetet som BHV-sjuksköterska inom BHV. Kosten belyses i stort sett vid varje besök på ett eller annat vis. Det framkommer att det är föräldrarna som styr samtalen och om det inte finns någon oro kring kosten så tar ämnet bara en liten del av samtalet medans om det finns oro eller funderingar hos föräldrarna så får ämnet uppta en större del av samtalet. Vid besök där få eller inga funderingar från föräldrarna föreligger kring sina barns

Kostrådgivning med familjen i centrum Att lyssna in familjen

Att utgå ifrån familjens behov av

kostråd

Att utforska familjens matsituation Att utforska familjens

uppfattning om barnets kost Utmaningar vid kostrådgivning Stöta på motstånd Samtala kring övervikt och fetma

Svårigheter när barnet inte vill äta

8

kost så tar BHV-sjuksköterskorna ändå upp de grundläggande råden kring kost och kosthållning för att arbeta förebyggande. De kostråd som tas upp är exempelvis vikten av att äta frukt och grönt, äta fisk, ha regelbundna måltider samt ge information och råd om bra och mindre bra fett källor.

“Jag försöker alltid lyssna in vad föräldrarna vill, vad de vill ha för information. En del vill ju gärna ha mer information och ställer frågor och en del tycker att de redan vet och tycker inte att de vill ha mer information så det får man ju känna in lite, vad de vill ha.” (BHV-sjuksköterska 9)

BHV-sjuksköterskan inbjuder till samtal genom att ge av sin tid, utan att köra över familjen med råd och krav. Föräldrarna får oftast möjlighet att styra samtalet i den riktning de önskar, och blir det inget fokus på maten vid ett specifikt besök så kanske det blir mer vid nästa alternativt kan det alltid bokas ett extra besök om BHV-sjuksköterskorna eller föräldrarna vill lägga mer vikt vid samtal kring kost.

Att utforska familjens matsituation

Det beskrivs som viktigt att lyssna in hur föräldrarna ser på sin situation och att visa sitt genuina intresse och en nyfikenhet för deras situation och deras familj. BHV-sjuksköterskorna menar att familjerna har lättare att öppna upp sig och vara ärliga om man visar intresse för deras situation. Även i det okomplicerade samtalet kring goda kostvanor så försöker BHV-sjuksköterskorna alltid fråga föräldrarna hur de gör hemma och bilda sig en uppfattning om vad familjen de har framför sig behöver och efterfrågar för information.

Att hålla matsituationen positiv och att sitta ner tillsammans i familjen och ha en gemensam måltid upplevs främja barns vilja att äta. Genom att sitta ner tillsammans så är föräldrarna förebilder och visar hur de själva gör vilket kan inspirera barnen.

“Det sociala samspelet kring matbordet och hur mycket som händer vid matbordet mer än att bara äta, man lär sig motorik och man lär sig turtagning och man lär sig lyssna och prata och det är ju jättemycket som händer vid matbordet” (BHV-sjuksköterska 3)

Inte sällan när föräldrar har funderingar eller framförallt oro kring sitt barns ätande så framkommer det vid frågan om matsituationen att en stressad matsituation där man äter olika maträtter, vid olika tider, har skärmar vid matbordet eller äter framför TV:n ofta kan tänkas vara en bidragande orsak, och det framkommer att frågan om hur matsituationen ser ut spelar en viktig roll i kostrådgivningen.

“Vi pratar ju och jobbar ju alla jättemycket med inte bara vad man äter utan även hur man äter” (BHV-sjuksköterska 4)

I samtalet kring matsituationen framkommer ofta att matsituationen blir en jobbig stund som skapar stress och irritation bland föräldrar. Barn som inte sitter stilla vid matbordet, väljer bort vissa maträtter eller helt plötsligt inte tycker om den maträtt som tidigare var favoriträtten. I dessa samtal lägger BHV-sjuksköterskorna stor vikt vid att lugna föräldrarna och framföra hur viktigt det är att bryta negativa mönster och förminska problemet kring mat, att inte truga och lägga för stort fokus på just mat.

Att utforska familjens uppfattning om barnets kost

En av de vanligaste funderingarna som BHV-sjuksköterskorna stöter på från föräldrar relaterade till kosten är: ”Hur mycket behöver mitt barn äta?” I de fall där barnen växer som de ska och är välmående så menar BHV-sjuksköterskorna att det är deras uppgift att normalisera och informera föräldrarna om hur barn kan bete sig när det kommer till mat. Ofta ger de råd som bottnar i att barnet själv reglerar sin hunger och att det är viktigt att se hur barnet äter under några dagar för att få korrekt bild av mat intaget. BHV-sjuksköterskorna beskriver att upplevelsen är att föräldrar ofta har en felaktig bild över hur mycket barnet behöver äta för att få i sig tillräckligt.

BHV-sjuksköterskorna är överens om att det är viktigt att ta reda på och få en tydlig bild över hur föräldrarna själva tänker gällande deras barns kost för att kunna ge rätt råd till rätt familj. De råden som den ena familjen får kanske inte nästa familj får, allting utgår ifrån vem de har framför sig.

9

I arbetet med att kartlägga barnets kostvanor beskriver BHV-sjuksköterskorna att barnet också är en stor och viktig tillgång. När barnen är stora nog att föra en konversation, ca 4-5 år, så vänder sig BHV-sjuksköterskorna alltid till barnet i första hand för att fråga om hur han eller hon brukar äta. Bedömningen om möjligheten till konversation bedömds från barn till barn och ibland kan även 2,5-åringar få frågor, beroende på språkutvecklingen. Olika bildstöd som hjälper till att förtydliga samtalet kan vara till god hjälp i samtal kring kost riktat till de yngre barnen.

”Jag frågar alltid barnet först, äter du bra? Tycker du om mat? Vad har du för favoritmat? Vad dricker du till maten? Äter du godis ibland? Vet du vilken dag du äter godis? Så svarar de ju själva, och så brukar jag titta på föräldern, om de håller med barnet eller om de har någonting annat att komma med. Men vi pratar ju alltid med barnet först” (BHV-sjuksköterska 8)

BHV-sjuksköterskorna beskriver det direkta samtalet till barnet som mycket givande, roligt och ärligt. Frågor som är vanliga är till exempel: Vilken är din favoriträtt? Brukar du äta godis? Vad brukar du dricka till maten? Det framkommer att det är viktigt att ställa enkla raka frågor som barnen lätt kan förstå och svara på, om det är någonting som behöver utvecklas så menar BHV-sjuksköterskorna att föräldrarna fyller i barnens svar och annars ställer sköterskorna följdfrågor riktade till föräldrarna.

Utmaningar vid kostrådgivning 

Det framkommer att det finns vissa områden som upplevs mer utmanande inom kostrådgivningen än andra. De områden som BHV-sjuksköterskorna beskriver att de behöver arbeta extra mycket med är när föräldrar är skeptiska till kostråd, när barnen väger för mycket samt när barnen inte är intresserade av att äta.

Stöta på motstånd

De informationskällor som BHV-sjuksköterskorna använder sig av när de ger råd kring kosten är livsmedelsverket, 1177 vårdguiden samt rikshandboken för barnhälsovård. En gemensam uppfattning är att föräldrar idag generellt är pålästa och insatta i kost och kostvanor. Det är många föräldrar som har åsikter om kosten och det upplevs att råden som ges inte alltid tas emot med öppna armar, föräldrarna upplevs mer ifrågasättande idag än vad de gjort förut menar BHV-sjuksköterskorna. När BHV-sjuksköterskorna blir ifrågasatta av föräldrarna informerar de dem att det är en skyldighet de har, att vidarebefordra de råd som livsmedelsverket ger ut. Det är viktigt att inte framstå som en polis gentemot föräldrar och BHV-sjuksköterskorna menar att de inte vill ge föräldrar pekpinnar kring hur de ska sköta kosten utan det viktiga är att få fram de råd som är gäller.

“Vi har ju rekommendationer från livsmedelsverket, men sen är det ju liksom upp till oss, alltså vår skyldighet att berätta det och informera om det men sen är det ju upp till föräldrarna vad de vill ta del av” (BHV-sjuksköterska 2)

För föräldrar som inte vill ta åt sig råden finns inte så mycket mer att göra, BHV-sjuksköterskorna beskriver att deras ansvar är att förmedla råden som finns och sedan är det upp till föräldrarna om de vill ta åt sig råden eller ej. Det framkommer att relationen mellan BHV-sjuksköterska och familj lätt kan skadas om det uppstår konflikt kring exempelvis kosten. I de situationer där det inte finns några uppenbart skadliga vanor och där barnet mår bra och växer som det ska så beskriver BHV-sjuksköterskorna att det är bättre att låta föräldrarna göra som de vill utan att påpeka det, för att inte skada relationen.

“Känner de ingen oro och allting är bra, då behöver man ju inte sitta och älta maten. Då kan det vara någonting annat som de vill prata om, som de tycker är viktigare.” (BHV-sjuksköterska 8)

Det finns dock de familjer, enligt BHV-sjuksköterskorna, som behöver hjälp på traven gällande deras kosthållning, och vidare beskriver de att det ibland finns en viss frustration kring att nå fram med goda kostråd. Exempelvis till föräldrar som serverar sina barn söta drycker till maten eller vars barn äter sötsaker flera gånger i veckan, då kan det vara svårt att få fram rekommendationer på ett rätt sätt utan pekpinne. Någonting som framkommer som en viktig del i arbetet med kostrådgivning är att aldrig skuldbelägga föräldern. BHV-sjuksköterskorna har liknande erfarenheter om att alla föräldrar gör sitt

10

bästa och vill ge sitt barn bra mat och BHV-sjuksköterskorna ser det som sin uppgift att stötta föräldrarna i att de gör så gott de kan.

Samtala kring övervikt och fetma

Att informera om och prata med föräldrar till barn med övervikt och fetma är det svåraste ämnet inom kostrådgivningen menar BHV-sjuksköterskorna. Alla är överens om att övervikt och fetma är ett laddat ämne som kräver fingertoppskänsla och stor följsamhet till familjens känslor i samtalet.

En gemensam erfarenhet som BHV-sjuksköterskorna har när det kommer till samtal kring övervikt och fetma är att föräldrarna lätt ställer sig i försvarsställning och tar informationen och råden som påhopp. Det upplevs som att föräldrarna “vänder taggarna utåt” och helst inte vill prata om ämnet. BHV-sjuksköterskornas känsla är att föräldrarna tar det personligt när de pratar om barnets övervikt.

“Det är så otroligt viktigt att man kollar med föräldrarna hur dom tänker och på att visa kurvan och frågar, vad kan ha hänt här, är det nått du kan relatera till? Om det plötsligt går rakt upp, det kanske har hänt nånting, det är jätteviktigt att ta reda på” (BHV-sjuksköterska 6)

Tillväxtkurvan och iso-BMI kurvan är till god hjälp vid samtalet kring övervikt och fetma, det blir ett tydligt hjälpmedel där föräldrarna kan se svart på vitt hur barnets tillväxt ser ut. BHV-sjuksköterskorna är även noga med att inte ta saker och ting för givet när de pratar om övervikt och fetma utan är öppna för familjens tankar och funderingar. I de fall då tillväxtkurvan plötsligt går uppåt kan man visa kurvan för föräldrarna och fråga vad som hänt här, om det är något de kan relatera till, exempelvis någon speciell händelse som inträffat, där kurvan plötsligt ändrat riktning.

En annan sak som belyses viktigt när det kommer till det känsliga samtalet om barnets vikt är att barnet helst inte skall vara med och diskutera ämnet. När BHV-sjuksköterskorna uppmärksammar barn med övervikt eller fetma så bokas i de allra flesta fall ett nytt besök med bara föräldrarna för att kunna prata om hur situationen skall hanteras vidare.

Svårigheter när barnet inte vill äta

BHV-sjuksköterskornas erfarenheter är att det föräldrarna efterfrågar mest är råd kring situationen då barn inte är intresserade av mat. Då är det viktigt att normalisera situationen och inte lägga för stor värdering i det. Det är viktigt att ge råd som lugnar föräldrarna och får dem att se mer avslappnat på situationen.

Enligt BHV-sjuksköterskorna har föräldrarna generellt en större oro kring sina barns kost idag jämfört med tidigare. Den största oron handlar om att barnet äter för lite enligt föräldern och i de situationerna är det viktigt för BHV-sjuksköterskan att informera om den normala tillväxten hos barn i olika åldrar samt visa på att barnet i fråga växer som hen skall genom att visa tillväxtkurvan.

“Man ska ta föräldrarnas oro på allvar men också förklara, nu ser du här på tillväxtkurvan, han växer fint. Och hade han inte fått i sig tillräckligt med näring så hade kurvan inte sett ut såhär” (BHV-sjuksköterska 8)

En matdagbok vilket innebär att föräldrarna skriver ner hur mycket barnet får i sig på en eller flera dagar är också en strategi som används för att trygga föräldrarna med att barnet får i sig fullt tillräckligt med mat och viktiga vitaminer menar BHV-sjuksköterskorna. Det kan med hjälp av en sådan till exempel framkomma att barnet dricker mycket mjölk, äter gröt eller välling flera gånger om dagen vilket i vissa situationer kan förklara ett ointresse för mat. Informanternas uppfattning är att föräldrarna inte räknar detta som mat och därför inte tar med det i beräkningen. BHV-sjuksköterskornas erfarenheter är att många föräldrar jämför sig med sina vänners barns matmönster, och därför kan skapa sig en förvrängd bild av vad som är “lagom”. Det visar sig även vara viktigt att förmedla att vikten av att invänta barnets intresse och hunger är betydande.

Det framkommer även att BHV-sjuksköterskorna gärna erbjuder ett extra besök för att kontrollera vikten på barnen vars föräldrar är oroliga över matintaget, och det är någonting som informanterna upplever att föräldrarna är tacksamma för och kan känna sig trygga med. En annan sak som kan trygga föräldrarnas oro är att be dem beskriva sitt barns allmäntillstånd, då kan BHV-sjuksköterskan få mycket

11

information om hur barnet mår, om barnet är piggt och aktivt och har mycket energi så är det sällan någonting att oroa sig för vilket också förmedlas till föräldrarna som då lättare kan ändra fokus. En annan sak som BHV-sjuksköterskorna tar upp gällande barn som inte är intresserade av mat, är att det alltid finns möjlighet att konsultera läkare, kurator och dietist om det upplevs att problemet bottnar i något utanför normalvariationen eller vid misstanke kring underliggande sjukdom. BHV-sjuksköterskorna uppger att det alltid finns möjlighet att konsultera dietist där kunskapsområdet sviker, och där annan profession får tas vid.

12

Diskussion

Metoddiskussion

En kvalitativ metod med en induktiv ansats användes som design då studiens syfte var att beskriva BHV-sjuksköterskors erfarenheter. Kvalitativ metod används när syftet är att beskriva erfarenheter eller upplevelser och när förståelse av ett visst fenomen vill fördjupas, till skillnad mot kvantitativ metod som används när syftet till exempel är att se samband eller kartlägga statistik (Billhult, 2017; Ryan et al., 2009). Induktiv ansats användes då författarna valde att utgå ifrån informanternas erfarenheter för att sedan kunna koppla det analyserade resultatet till en befintlig teori. Studien hade kunnat utformas med ett deduktivt förhållningssätt, som innebär att författarna utgår från en specifik teori som genomsyrar arbetet från början till slut (Henricsson & Billhult, 2017). Valet av induktiv ansats grundas på att författarna ville ha ett helt öppet förhållningssätt gentemot informanternas berättelser. Resultatet hade troligtvis blivit annorlunda vid deduktiv ansats då en förutbestämd teori hade kunnat begränsa resultatet.

Urvalet bestod av 15 BHV-sjuksköterskor som tillfrågades om att deltaga i studien. Målet med urvalet var att tillfråga både distriktssjuksköterskor och barnsjuksköterskor som arbetat mer än 1 år inom BHV. En svaghet var att endast kvinnor deltog i studien vilket kunde gjorts annorlunda vid urvalsförfarandet vilket hade styrkt studiens kvalitet. Variationer i urvalet ökar bekräftelsebarhet och överförbarhet (Henricsson, 2017). Den ursprungliga tanken var att deltagarna skulle delas upp i 3 stycken fokusgrupper men då endast 9 av de 15 tillfrågade tackade ja så valde författarna att hålla i en fokusgruppsintervju bestående av 6 deltagare samt 3 enskilda intervjuer. Deltagarna kom ifrån 8 olika BHV-enheter, utspridda i södra Sverige. Spridningen på enheter stärker trovärdigheten då gemensamma uppfattningar och erfarenheter speglas från olika enheter och regioner, vilka anses skulle kunna överföras även till andra BHV-enheter (Lincoln & Guba, 1985). Om alla 15 tillfrågade BHV-sjuksköterskor hade tackat ja och 3 stycken fokusgruppsintervjuer hade hållits så finns det en möjlighet att resultatet hade kunnat se annorlunda ut då fokusgruppsintervjuer kan generera djupare diskussioner och med oförutsedda samtal genom interaktion med andra människor (Henricsson, 2017; Trost, 2010).

Fokusgruppsintervju samt enskilda intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då det sågs som mest lämpligt för att få ut ett så brett resultat som möjligt. Fokusgrupper kan generera erfarenheter och upplevelser på ett djupare plan och skapa en diskussion som kan leda till nya insikter och idéer genom interaktion, samt ge en bred åsiktskarta och även påvisa nya aspekter som ingen kunnat förutse (Henricsson, 2017; Trost, 2010). Även genom enskilda intervjuer finns möjlighet att nå en djup förståelse för upplevelser, tankar och känslor kring ett visst ämne (Ryan et al., 2009).

Vid fokusgruppsintervjun kunde endast en av författarna delta då detta tillfälle endast kunde hållas ett specifikt datum och vid det datumet hade bara en av författarna möjlighet att delta, vilket ses som en nackdel då det hade varit önskvärt om båda författarna kunde delta och få samma möjlighet till förstahandsinformation. Detta kompenserades dock genom att handledaren för studien deltog som assistent och kunde med sin långa erfarenhet av handledning samt egna studier hjälpa till att hålla ramarna och stötta författaren, vilket ses som en fördel. Författaren som inte kunde delta lyssnade igenom det inspelade materialet och transkriberade ordagrant, markerade för skratt, tal i mun samt pauser och fick på så vis en helhetskänsla av intervjun (Krueger & Casey, 2015). Nackdelar som kan förekomma vid fokusgruppsintervjuer är att de personer som har lätt för att prata och som är vana vid att göra sin röst hörd lätt kan överrösta de personer som är lite mer tillbakadragna, vilket kan leda till att inte allas åsikter kommer fram, vilket i sin tur kan påverka studiens trovärdighet. Det kan då vara en fördel att blanda olika datainsamlingsmetoder som enskilda intervjuer och fokusgruppsintervjuer då det kan generera en diskussion med gemensamma tankar samt ett djup. (Trost, 2010).

De enskilda intervjuerna hölls av en och samma författare vilket gjorde att samma intervjuteknik kunde upprätthållas genom de 3 intervjuerna, vilket anses positivt. Det kan även ses som en fördel att endast en av författarna deltog vid de enskilda intervjuerna då informanterna kan uppleva det som ett störmoment om det är två som intervjuar (Danielsson, 2017). Författaren som höll i de enskilda intervjuerna hade ingen vana att intervjua vilket gjorde att den första intervjun upplevdes som något trevande, författaren ville inte att någon lång tystnad skulle uppstå, på grund av ovana, vilket gjorde att frågorna ibland pressades fram och deltagaren inte hann fundera över att utveckla sina tankar lika mycket som de senare intervjuerna gav utrymme till. Det hade varit bra om författarna hade utfört en testintervju innan intervjuerna startade (Danielsson, 2017; Ryan et al., 2009). Författarna gick igenom

13

intervjufrågorna var för sig så att de memorerades men någon testintervju gjordes inte på grund av missbedömning. Vid eventuell upprepning av studien vore en testintervju att föredra då den första individuella intervjun med stor sannolik hade genererat djupare tankar om moderatorn varit mer bekväm i rollen (Danielsson, 2017). Ryan et al. (2009) beskriver att pauser och längre tystnad i intervjuer inte behöver vara någonting negativt utan snarare ge plats för vidare funderingar. Det beskrivs även att det är viktigt att låta intervjupersonen tala till punkt utan att bli avbruten samt att visa intresse och öppenhet för åsikter (Ryan et al., 2009). Den sista av de tre intervjuerna gav ett större utrymme för intervjupersonen att föra resonemang med sig själv vilket gjorde att djupare tankar kring ämnet framkom. Det var tydligt att träning och vana krävs för att hålla enskilda intervjuer på ett bra sätt. Författarna gjorde sitt bästa i att vara flexibla och ha en följsamhet i intervjuerna, samt en öppen inställning till snabba skiftningar och förändringar i intervjuflöde (Henricsson, 2017; Ryan et al., 2009). En handledare granskade analysprocessen och resultatet, vilket ökar pålitligheten och trovärdigheten i resultatet (Lincoln & Guba, 1985). Utöver handledaren har två författare till en annan studie läst igenom arbetet och granskat det. Dataanalys samt resultatbeskrivning har blivit genomläst av person utan förförståelse och som inte varit delaktig i processen med kritiska ögon vilket ökar studiens bekräftelsebarhet (Henricsson, 2017). Dataanalysen är väl beskriven vilket stärker trovärdigheten samt bekräftelsebarheten då läsaren anses ha möjlighet att förstå hur författarna gått tillväga för att sammanställa resultatet (Elo et al., 2014).

Transkriberingen av de enskilda intervjuerna gjordes av båda författarna, intervjuerna delades upp mellan de båda. När den insamlade datan skulle analyseras användes Elo & Kyngäs (2008) innehållsanalys, vilken ansågs lämplig då innehållet upplevdes ha ett djup som kunde generera i subkategorier, generiska kategorier och huvudkategori. Författarna sökte efter meningsenigheter var för sig och jämförde sedan resultatet, vilket styrker studiens trovärdighet då liknande meningsenigheter hade markerats utan överenskommelse. Studiens trovärdighet hade styrkts ännu mer om även handledaren, som var åhörare under fokusgruppsintervjun, hade gått igenom resultatet och analyserat meningsenigheter som kunde jämföras med författarnas. Handledaren upplevs dock ändå ha en tydlig uppfattning om vad som framkom vid fokusgruppsintervjun och håller med författarna om att resultatet speglar informationen som delgavs.

Författarna hade innan studiens början bildat sig en bred uppfattning om ämnet som valdes (Ryan et al., 2009). Kostrådgivning var någonting som båda författarna var intresserade av och hade egna erfarenheter av sedan tidigare. Förförståelsen inom ämnet kan påverka studiens pålitlighet på ett negativt sätt genom att författarna kan förvänta sig hur resultatet kommer att se ut innan det är analyserat. Förförståelsen har dock diskuterats under studiens gång och författarna har gjort sitt bästa för att inte låta den färga resultatet vilket stärker bekräftelsebarheten (Henricsson, 2017). Det ses ändå som en styrka att författarna har läst på mycket om ämnet före studiens början, då relevansen i intervjufrågorna ökar, vilket stärker pålitligheten (Henricsson, 2017; Lincoln & Guba, 1985; Ryan et al., 2009). Författarna har försökt så gott det går att lägga sin förförståelse åt sidan, vara neutrala vid intervjuer samt dataanalys och resultatbeskrivning och använda semistrukturerad intervju med öppna frågor, vilket ytterligare styrker pålitligheten. Frågorna diskuterades även med handledare samt studiekamrater innan de blev slutgiltiga, vilket ökar trovärdigheten (Danielsson, 2017).

Etiska överväganden

Att en forskningsetisk egengranskning gjordes inför studiens start visar på författarnas följsamhet till riktlinjer samt etiska medvetenhet. De etiska principerna har beaktats genom arbetets gång. Som beskrivet tidigare fick informanterna både muntlig och skriftlig information om studien vilket visar på författarnas etiska medvetenhet och öppenhet till att svara på eventuella frågor från informanterna innan intervjuerna påbörjades. Innan intervjuerna startade valde författarna att åter igen informera om att deltagarna när som helst fick avbryta sin medverkan utan att ange orsak vilket också visar på författarnas etiska medvetenhet om autonomiprincipen (Kjellström, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarna utlovade att det inspelade materialet skulle hållas konfidentiellt vilket upprätthålls, det går dock inte att blunda för möjligheten att deltagarna i fokusgruppen kan vidarebefordra information som uppkommit där till obehöriga (Wibeck, 2010).

14

Resultatdiskussion

BHV-sjuksköterskorna i denna studie beskrev kostrådgivning som en viktig del i deras arbete men att det var föräldrarna som bestämde hur mycket tid som skulle läggas på samtal kring kost. Endast allmän kostrådgivning med hänvisning till livsmedelsverket delgavs vid varje besök och även en chans till frågor gällande kostvanor delgavs. Där behovet fanns gavs mer tid åt fördjupning i kostrådgivning. Att lyssna in, barnet och föräldrarna, var det centrala vid varje möte med familjen och den familjecentrerade tillämpning löpte som en röd tråd genom studiens resultat. De huvudfynd som kommer att diskuteras är de generiska kategorierna ”Att lyssna in familjen” och ”Utmaningar vid kostrådgivning”.

Att lyssna in familjen

I resultatet framkommer det hur viktigt det är att utgå ifrån familjen som sitter framför när kostrådgivning ges ut. Att arbeta med familjen i centrum där barnet har huvudrollen ses som en viktig del i arbetet. Det framkommer att BHV-sjuksköterskorna arbetar utifrån ett familjeperspektiv med tanke på att det är familjens kostvanor som utgör även barnets kostvanor. Det är dock tydligt att de även arbetar utifrån ett barnperspektiv då de i den mån det går försöker främja barnets delaktighet i samtalet kring mat för att lägga fokus där. Coyne et al. (2018) menar att det är viktigt att särskilja omvårdnadsbegreppen familjecentrerad omvårdnad och barncentrerad omvårdnad från varandra då det lätt skapar en förvirring då begreppen kan verka ha samma betydelse. Familjecentrerad omvårdnad är inriktad på familjen som en enhet där barnet ingår. Barncentrerad omvårdnad riktar in sig på individen utifrån barnets individuella behov men i samklang med sin familj (Coyne et al., 2018). I en tidigare studie från 2016 argumenterar Coyne et al. (2016) en övergång från familjecentrerad omvårdnad till en mer strategisk barncentrerad omvårdnad. De menar att det lätt skapas en asymmetrisk relation mellan föräldrar, vårdpersonal och barn, vilket lätt tar bort fokus från barnet. Framförallt för att främja FN:s Barnkonvention, som sedan 1 januari 2020 är lag (Unicef, 2019) och för att stärka barnets perspektiv utifrån sina egna erfarenheter och som alltid skall mötas med respekt (Coyne et al., 2016). Genom intervjuerna blir det tydligt att BHV-sjuksköterskorna alltid försöker främja barnens delaktighet i samtalet kring kost och kostvanor. Det är enligt dem en självklarhet att fråga barnen först när det är möjligt. Vikten av att främja barnens delaktighet konfirmeras av Håkansson et al. (2019) som beskriver uppskattningen och förtroendet som föräldrar upplever när BHV-sjuksköterskan tar med barnet i samtalet. Detta förhållningssätt upplevs skapa en djupare relation med familjen. Vidare beskriver Håkansson et al. (2019) att föräldrar uppskattar att bli sedda av BHV-sjuksköterskan och har lättare att öppna upp sig om intresse för familjen visas, vilket bekräftas i flera andra studier (Harrison, 2010; Hill et al., 2018; Kuo et al., 2012). Det framkommer i resultatet att BHV-sjuksköterskorna upplever det som en viktig del i arbetet att vara engagerad och intresserad av familjen som sitter framför, att det bidrar till att främja relationen och göra samtal kring kost lättare. En tanke som väcks är att ju mer familjecentrerat arbetet är, desto större blir variationen i arbetsmomenten för BHV-sjuksköterskan. Trots att momenten som ingår i besöken är snarlika så kan innehållet bli mycket varierande om man arbetar med ett öppet förhållningssätt och på ett mer familjecentrerat sätt.

Resultatet visar att BHV-sjuksköterskor utgår ifrån familjens behov av kostrådgivning och att de inbjuder till samtal men att det är föräldrarna som styr samtalets innehåll. Finns ingen oro hos föräldrarna eller några speciella funderingar kring barnets kost lägger BHV-sjuksköterskan heller inte någon större vikt kring ämnet i samtalet. Bohman et al. (2013) beskriver att BHV-sjuksköterskor i de allra flesta fallen tar upp ämnet kring kost och kostvanor vid besöken. Det framkommer av deras studie att det endast vid undantagsfall inte kommer på tal alls, vilket tydliggör bredden av samtalsämnet. Vidare kommer Bohman et al. (2013) fram till att samtal kring kost placeras som den fjärde mest omtalade samtalspunkten. Tid finns alltid till kostrådgivning om behovet finns, och BHV-sjuksköterskorna beskriver hur viktigt det är att lyssna in familjen och få en uppfattning kring föräldrarnas tankar kring barnens kost och på så sätt främja möjligheterna till att göra barnet mer delaktigt. Baggens (2001) kommer i sin studie fram till att det är föräldrarna som styr samtalet. De tankar, funderingar och orosmoment som föräldrarna själva har vid besöket på barnhälsovården är de ämnen som diskuteras. Genom att låta föräldrarna styra samtalet så möter BHV-sjuksköterskan familjens behov vilket enligt Kuo et al. (2012) förbättrar utfall och följsamhet vid rådgivning. Det kan

15

enligt Baggens (2001) hjälpa föräldrarna till diskussion genom att ställa specifika frågor om olika saker som till exempel kost och kostvanor vilket även BHV-sjuksköterskorna hävdar i den här studien. De ställer alltid frågan kring kost och finns det funderingar från förälderns sida så läggs mer tid vid ämnet, om det inte finns några speciella tankar kring kosten så nämns det som hastigast och lämnas sedan för att prata om något annat som är viktigare för familjen vid det besöket.

Utmaningar vid kostrådgivning

Det tydliggörs i resultatet att ämnet kring övervikt och fetma genererar de mest laddade samtalen. BHV-sjuksköterskorna upplever att föräldrar ofta väljer att inte se problemet och tar råden som de får som tillrättavisningar. Gerards et al. (2012) beskriver även i sin studie att vissa föräldrar till barn med övervikt eller fetma väljer att inte se problemet, det beskrivs att föräldrar ofta uttrycker att det inte är någon fara för barnet om han eller hon väger lite för mycket just nu och att de själva vill ta hand om situationen istället för att få professionell hjälp. Vidare beskriver Gerards et al. (2012) att det ändå finns föräldrar som faktiskt är medvetna om situationen med sitt barns övervikt och då oftare är tacksamma till rådgivning. BHV-sjuksköterskorna i denna studie förmedlar en känsla av att föräldrarna tar det personligt när deras barns övervikt diskuteras, men det kan alltså handla om en missuppfattning eller feltolkning när det handlar om BHV-sjuksköterskans erfarenheter av föräldrarnas reaktion kring övervikt. Genom att vara följsam i de svåra samtalen kring övervikt och fetma och att visa respekt för den unika familjens situation kan möjligheten till en bra konversation lättare uppstå menar Hill et al. (2018).

I denna studie framkommer även problematiken runt uppfödningssvårigheter, då barnet inte går upp i vikt eller är ointresserad av mat. Den negativa matsituationen bidrar till stress och oro vilket stärks av Goh och Jacob (2012) som även tar upp den negativa inverkan detta har på familjens relationer till varandra. BHV-sjuksköterskorna vill ändå pålysa om att så länge de arbetar familjecentrerat och utgår från familjens unika situation, går det att ge rådgivning så länge föräldrarnas oro bekräftas. Samma råd ges inte till alla familjer med samma problem utan det handlar istället om att identifiera hur den specifika familjen ser på problemet och utgå från det. BHV-sjuksköterskornas erfarenheter är att det är mycket lättare att komma med råd om familjen ber om råden och genom att få sig en tydlig bild av hur det ser ut i hemsituationen kring kosten så kan de lättare hitta rätt väg att gå för att möta familjen framför sig. Känslan av att ha en positiv effekt av BHV-sjuksköterskans bekräftelse och engagemang i familjen påvisas i flera studier (Harrison, 2010; Hill et al., 2018; Kuo et al. 2012). Föräldrar beskriver att de känner uppskattning när BHV-sjuksköterskorna frågar och intresserar sig för dem, vilket bjuder in till diskussion och delaktighet där föräldrarna är experter på sina barn vilket leder till ökad känsla av partnerskap mellan BHV-sjuksköterska och förälder (Hill et al., 2018; Håkansson et al., 2019; Kuo et al., 2012). Att arbeta med detta öppna förhållningssätt borde minska maktförhållandet mellan sjuksköterska och förälder då sjuksköterskan är helt beroende av föräldrarnas berättelse och förklaring för att kunna göra ett bra arbete, om sköterskan kan visa att hon är lika beroende av föräldern som föräldern är av hennes kunskap så kan man tänka sig att det får föräldrarna att lättare kunna öppna upp sig. BHV-sjuksköterskans behov av föräldrarnas information kring barnet beskrivs även av Smith et al. (2015) och kan möjliggöra för partnerskap mellan BHV-sjuksköterska och familj där alla behövs för att främja barnets hälsa.

16

Slutsatser

Resultatet påvisar, att för att kunna bedriva hälsofrämjande omvårdnad som kostrådgivning, är BHV-sjuksköterskorna överens om att det är viktigt att se varje enskild familj som unik för att informationen ska tas emot på rätt sätt. Att lyssna in barnet och föräldrarna vid varje enskilt möte, resulterar i ett större förtroende och en djupare kontakt dessemellan vilket bidrar till att rådgivningen faller i god jord. Där behovet är som störst läggs mer vikt, och för de familjer som efterfrågar kostrådgivning får större tidsåtgång till samtal kring kosten. En allmän rådgivning ges alltid ut vid varje besök men för en fördjupning krävs en efterfrågan eller en synlig nedåtgående- eller uppåtgående tillväxtkurva som kan peka på att något inte är som det ska.

BHV-sjuksköterskorna var enade om att alltid arbeta utifrån ett familjecentrerat perspektiv, där familjen fick vara i centrum, och få rådgivning utifrån sin unika situation. Det kom lite som en överraskning att det var föräldrarna som styrde samtalet vid varje besök. Fanns inte någon oro kring kosten, så lades heller ingen större vikt kring detta i samtalet. Denna studie påvisar att barnsjuksköterskorna inte vill komma med pekpinnar och vara poliser utan att deras uppdrag är att förmedla de råd som finns att ta del av på livsmedelverket och att det sedan är upp till föräldrarna att bestämma hur pass de vill ta åt sig av råden eller inte. Denna studie lyfter erfarenheter av att arbeta familjecentrerat vilket skulle kunna underlätta för även andra BHV-sjuksköterskor i samtal kring kost. Förutom att utgå ifrån den enskilda familjens specifika behov delger barnsjuksköterskorna i detta resultat, baksidan av deras arbete kring kostrådgivning. Att det finns utmaningar, där känsliga ämnen måste beröras men att i samförstånd med barnets föräldrar ändå komma fram till bra strategier som möjliggör åtgärder till en bättre kosthållning, även där åsikter inte delas.

Barnets delaktighet bejakas och det skall alltid ses som självklart att sätta barnet i fokus relaterat till den miljö som barnet vistas i och kring.

Kliniska implikationer

Få studier har gjorts där BHV-sjuksköterskans erfarenheter av allmän kostrådgivning lyfts. Resultatet påvisar inte att något standardiserat hjälpmedel skulle behövas men däremot kan denna studie öka förståelsen för BHV-sjuksköterskans arbete kring kostrådgivning och hennes syn och erfarenheter kring ämnet. Det kan också tydliggöra vart BHV-sjuksköterskor hämtar information och riktlinjer när de bedriver folkhälsa och vilka strategier som finns att tillgå. Det blir även tydligt att behovet av att som BHV-sjuksköterska kunna diskutera olika ämnen med sina kollegor ger ett bra utbyte av erfarenheter. Det upplevs vara av värde att diskutera framför allt de mer utmanande ämnena med kollegor för att dels stötta varandra i svåra frågor men även ge tips och råd till varandra. Ytterligare studier kan med fördel utföras kring BHV-sjuksköterskors erfarenheter av kostrådgivning för att få en bredare fördjupning i detta viktiga ämne. Det samtalas mycket kring barn med övervikt och fetma men problematiken kring barn med ätovilja eller selektivt ätande skulle behöva belysas ännu mer då det i vår tid verkar vara ett vanligt återkommande problem och ett stort orosmoment hos föräldrar. Det hade även varit av intresse att göra en uppföljande studie efter Baggens (2001) där samtalsämnena mellan BHV-sjuksköterska och familjer belyses. Tiderna förändras och efterfrågan på råd är ett föränderligt fenomen i takt med utvecklingen.

17

Referenser

Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Natur & Kultur.

Baggens, C. (2001). What they talk about: conversations between child health centre nurses and parents. Journal of Advanced Nursing, 36(5), 659-667.

BHVQ. (2019). Barnhälsovårdsregistret. Hämtad 2 mars 2020 från http://bhvq.se/wp-content/uploads/2019/09/Årsrapport-Svenska-Barnhälsovårdsregistret-2018.pdf  

Bohman, B., Eriksson, M., Lind, M., Ghaderi, A., Forsberg, L., & Rasmussen, F.

(2013). Infrequent attention to dietary and physical activity behaviours in conversations in Swedish child health services. Acta Pediatrica 102(5), 520-524. doi: 10.1111/apa.12176     

Cole, T., Bellizzi, M., Flegal, K., & Dietz, W. (2000). Establishing a standard

definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal 320(7244). doi: 10.1136/bmj.320.7244.1240   

Cooke, L. (2007). The importance of exposure for healthy eating in childhood: A review. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 20(4), 294-301  

Coyne, I., Hallström, I., & Söderbäck, M. (2016). Reframing the focus from a family-centred to a child-centred care approach for children’s healthcare. Journal of Child Health Care, 20(4), 494–

502. doi: 10.1177/1367493516642744

Coyne, I., Holmström, I., & Söderbäck, M. (2018). Centeredness in Healthcare: A Concept Synthesis of Family-centered Care, Person-centered Care and

Child-centered Care. Journal of Pediatric Nursing, 42, 45–56. doi: 10.1016/j.pedn.2018.07.001    

Danielsson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl.). (s. 143-153). Studentlitteratur. Ekebergh, M. (2015). Vårdvetenskap och dess betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsarbete. I M. Arman., K. Dahlberg., & M. Ekebergh (Red.), Teoretiska grunder för vårdande (s. 15-26). Liber.      

Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x  

Elo, S., Kääriäinen, M., Kanste, O., Pölkki, T., Utriainen, K., & Kyngäs, H. (2014). Qualitative Content Analysis: A Focus on Trustworthiness. SAGE Open.https://doi.org/10.1177/2158244014522633

Gerards, S.M., Dagnelie, P.C., Jansen, M.W., De Vries, N. K., & Kremers, S. PJ. (2012). Barriers to successful recruitment of parents of overweight children for an obesity prevention intervention: a qualitative study among youth health care professionals. BMC

Fam Pract 13(37). https://doi.org/10.1186/1471-2296-13-37

Goh, D. & Jacob, A. (2012). Perception of picky eating among children in Singapore and its impact on caregivers: a questionnaire survey. Asia Pacific Family Medicine 11(5), 1–8. doi: 10.1186/1447-056X-11-5

Harrison, T. M. (2010). Family-Centered Pediatric Nursing Care: State of the Science. Journal of Pediatric Nursing, 25, 335-343. doi: 10.1016/j.pedn.2009.01.006

Henricson, M., & Billhult, A (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod : Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl.). (s. 111-117). Studentlitteratur. Hill, C., Knafl, K. A., & Judge Santacroce, S. (2018). Family-Centered Care From the Perspective of Parents of Children Cared for in a Pediatric Intensive Care Unit: An Integrative Review. Journal of Pediatric Nursing, 41, 22-33. doi: 10.1016/j.pedn.2017.11.007