Sjuksköterskeprogrammet 180hp
Vetenskaplig metodik III, Självständigt examensarbete KURS 17, 15 hp
VT 11
Omvårdnadsmiljön på två somatiska vårdavdelningar i Bangkok, Thailand
- En observationsstudie
SAMMANFATTNING
Titel: Omvårdnadsmiljön på två somatiska vårdavdelningar i Bangkok, Thailand
Bakgrund: Miljö ur ett hälsoperspektiv omfattar den fysiska, kulturella och psykosociala aspekten av omvårdnad. Miljön på en vårdavdelning kan både främja hälsa och ha en ogynnsam verkan. Omvårdnad är ett universellt fenomen men kulturen formar människans syn på hälsa och även hur hälsa kan uppnås. Sjukvården i Thailand präglas av buddhismen. Syfte: Beskriva omvårdnadsmiljön kring patienter på två somatiska vårdavdelningar i Bangkok. Design: Studien har inspirerats av etnografisk metod. Data insamlades genom observationer, utförda under tio arbetspass, nedtecknades i loggböcker för att därefter bearbetas genom kvalitativ
innehållsanalys. Resultat: Två teman formades: Dagliga rutiner och patientens omgivning, med kategorierna rang/attityd, omvårdnad, miljö/aktivitet och ljud/lukt. Första temat beskriver vardagen för patienter och vårdpersonal samt vilka omvårdnadsmetoder som användes. Det andra temat beskriver miljön och pågående aktiviteter. Slutsats: Den thailändska kulturen speglas i omvårdnadsmiljön på avdelningarna; det råder en stark hierarki bland vårdpersonalen och det utförs många rutinmässiga omvårdnadsåtgärder. Vårdpersonalens största fokus i det dagliga arbetet är arbetsuppgifterna; det är svårt att tyda om patienternas omvårdnadsbehov styr omvårdnadsarbetet. Patienterna är omgivna av mycket personal som orsakar rörelse och ljud i patientsalen, men skapar också trygghet i form av att ha nära kontakt till patienten.
SUMMARY
Title: Nursing environment in two somatic wards in Bangkok, Thailand
Background: Environment from a health perspective includes the physical, cultural and psychosocial aspects of nursing. The environment in a ward can both promote health and have an adverse effect. Nursing is a universal phenomenon, but culture shapes people's views on health and also how health can be achieved. Medical care in Thailand is characterized by Buddhism. Aim: Describe the nursing environment around the patients in two somatic wards in Bangkok. Design: This study was inspired by ethnographic method. Data were collected
through observations, conducted over ten sessions, was recorded in logbooks and then processed by content analysis. Results: Two themes were formed: Daily routines and Patient environment, with the categories rank/attitude, care, environment/activity and sound/smell. First theme
describes daily lives for patients and caregivers and the nursing methods used. Second theme describes the environment and the ongoing activities. Conclusion: The Thai culture is reflected in the nursing environment at the wards; there is a strong hierarchy among health professionals and many routine nursing activities are performed. The health professionals’ main focus in their daily work was the work tasks; it is hard to decipher whether the patients’ care needs govern the nursing. Patients are surrounded by staff members who cause movement and sound in the patient room, but also create peace of mind by having close contact to the patient.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 2
2.1 Kultur och omvårdnad ... 2
2.2 Buddhismen - livsstilen i Thailand ... 2
2.3 Vad innebär miljö? ... 3
2.4 Miljöns påverkan på hälsa ... 4
3 PROBLEMFORMULERING ... 6
4 SYFTE ... 6
5 DESIGN ... 7
5.1 Design ... 7
5.2 Datainsamling och urval... 7
5.3 Kvalitativ innehållsanalys ... 8 6 ETISKA ASPEKTER ... 12 7 RESULTAT... 13 7.1 Dagliga rutiner ... 13 7.2 Patientens omgivning ... 15 8 DISKUSSION ... 19 8.1 Metoddiskussion ... 19 8.2 Resultatdiskussion ... 21 8.3 Slutsats ... 25 8.4 Klinisk betydelse ... 26
8.5 Förslag på vidare forskning/utveckling ... 26
1 INLEDNING
Slut dina ögon och lyssna. På en vuxen somatisk vårdavdelning i Sverige kan man oftast höra lågmälda konversationer, fotstegen från vårdpersonalen och kanske ljudet från en annan patients bläddrande i tidningen. Öppna dina ögon. Miljön runt omkring dig är oftast kal, vit, steril och långt ifrån den miljön du är van vid hemifrån.
Det pågår ständigt en utveckling i hur man förbättrar och uppnår hälsa. Ett än så länge relativt outforskat område är miljön på vårdavdelningar och hur denna kan påverka hälsan. Miljö ur ett hälsoperspektiv brukar enligt Johansson, Skärsäter och Danielson (2006) innehålla den fysiska, kulturella och psykosociala aspekten av omvårdnad. Enligt Pilhammar Andersson (2005) präglar tidigare erfarenheter oss som personer och vårt sätt att tolka situationer och händelser. I Thailand upplevde jag att kulturen präglar patientmiljön på sjukhuset. Detta fick mig att undra om den thailändska sjukhusmiljön inverkar på hälsan. Jag beslöt mig därför för att beskriva
2 BAKGRUND
2.1 Kultur och omvårdnad
Kultur kan definieras som en mix av normer, värderingar, perceptioner och antaganden samt sociala konventioner som möjliggör för medlemmarna i en grupp/församling/nation att fungera i samförstånd med varandra (Schott & Henley, 1996). Suliman, Welmann, Omer och Thomas (2009) beskriver Leiningers sätt att se på människan som oförmögen att separera sig själv från sin kulturella miljö. Schott och Henly (1996) beskriver att precis så som luften vi andas så finns vår kultur runt oss från dagen vi föds. Oavsett om vi är medvetna om detta eller ej så formas vi av den sedan tidig barndom. Leiningers (2002) teori angående kultur och omvårdnad går ut på att beskriva och upptäcka kulturens påverkan på hälsa, välmående, sjukdom och död. Detta för att sedan kunna använda det i praktiken så att patienterna får den omvårdnad som de behöver. Leininger anser vidare att omvårdnad är ett universellt fenomen fastän perceptionen av
omvårdnad varierar beroende av kultur. Till exempel kan det finnas stora skillnader i vad som är accepterat att prata om, hur mycket ögonkontakt är tillåtet att ha, människors personliga sfär, graden av närhet eller vad som äts (Suliman et al., 2009). Kulturen påverkar även en människas synsätt på hälsa, hur hälsa kan uppnås samt hur den kan bevaras (Pérez & Luquis, 2008). Schott och Henley (1996) påpekar att kultur och tidigare erfarenheter även påverkar en patients
förhållningssätt gentemot vårdpersonal och vad patienten förväntar sig av dem.
2.2 Buddhismen - livsstilen i Thailand
Thailand har en area på 513 120 km², ungefär lika stort som Frankrike, med en befolkning på cirka 67 miljoner (Central Intelligence Agency [CIA], 2011). Av dem är det cirka 95 procent som tillhör Theravada buddhismen (Warren, 2006). Buddhismen förespråkar en livsstil som innebär vänlighet, avkopplande meditation, generositet, artighet, hjälpsamhet och tar avstånd från sådant som ger upphov till lidande. För detta krävs träning i moralitet; vilket innebär att vara ärlig och att ta hänsyn, koncentration; som ska leda till ett målmedvetet eller lugnt sinne, och till sist visdom; som innebär en förståelse av den sanna naturen (Suwannaka & Yamsaard, 2006). Buddhisterna tror på reinkarnation; en person föds och dör för att sedan födas igen. Genom att utföra goda gärningar mot andra och leva ett bra liv föds personen till ett ännu bättre liv. Buddisterna strävar efter att släppas fria från denna livscykel (Schott & Henley, 1996). Även sjukvården präglas av buddhismen och thailändarna betraktar det som hänt dem, deras status etcetera som deras lott i livet och finner sig i det. Utifrån buddhismens fyra ädla sanningar
är världen full av lidande. Målet är att komma ifrån lidandet genom att bli fri från begär av alla de slag. Genom att följa den åttafaldiga vägen kan en människa uppnå detta och nå upplysning (Burnard & Naiyapatana, 2004).
Ji Ungpakorn (2008) ger exemplet: ”Du är född fattig eller handikappad på grund av vad du gjorde i ditt förra liv”. Ji Ungapakorn beskriver att makthavarna genom tiderna i Thailand har kunnat trycka tillbaka folkmassorna till stor del genom buddhismen. Genom att kunna förklara varför du lever det liv som du gör nu via religionen uppmuntras folket att acceptera sitt öde och inte visa så stort missnöje över till exempel de personer som har makt. För en troende kommer de ”dåliga” människorna ändå få betala för sin livsstil i nästa liv.
2.3 Vad innebär miljö?
Figur 1. Miljöns dimensioner enligt Smith, Corvalàn och Kjellströms (1999)
Miljö är ett omfattande begrepp. Miljö ur ett hälsoperspektiv brukar enligt Johansson, Skärsäter och Danielson (2006) innehålla den fysiska, kulturella och psykosociala aspekten av
omvårdnad. Enligt ett medicinskt synsätt definierar Davis (1989) miljön till att inkludera omgivningen, förutsättningarna eller influenserna som påverkar en organism. Last (2001) definierar miljön för den Internationella Epidemiologiska Föreningen till att innefatta allt som är externt för människan och som kan påverka en populations hälsostatus. Detta kan sen delas in i biologisk, social, fysisk, kulturell etc. Figur 1 visar miljö från den mest omfattande till den mest restriktiva definition enligt Smith, Corvalàn och Kjellströms (1999).
2.4 Miljöns påverkan på hälsa
Miljön runt patienterna har visat sig ha stor betydelse för hur nöjda de är med omvårdnaden. Men både synen på vad som är positiv miljö samt miljöns effekt varierar mellan olika människor (Skärsäter & Danielson, 2006). Carroll (2005) skriver att för de flesta patienter är sjukhus något främmande och så långt bort man kan komma från hemma. Genom att använda sig av rätt design kan ett sjukhus istället förmedla lugn. Även färg har betydelse för patienters välmående; i studier har man sett att rött bl.a. ger en ökad hjärtrytm och ett högre blodtryck, medan blått kan sänka detta. Vår kultur spelar även roll i färgernas mening. I Kina förknippas vitt med begravningar och i Sverige med bröllop (Carroll, 2005). Vid design av ett sjukhus är det bra att ta hänsyn till en kulturell kontext (Cesario, 2009). Ljus är en annan del av designen som kan påverka hälsan. Både artificiellt och naturligt ljus har visat sig hjälpa mot depression, oro och sömnproblem (Wallace-Guy et al., 2002). Solljus har dokumenterats vara en hjälp mot smärta då det har visat sig att patienter behöver mindre analgetika när de har tillgång till solljus. Solljus kan även bidra till att patienterna stannar på sjukhuset färre dagar (Walch et al., 2005).
Sjukhus med illa anpassad akustik kan leda till sömnsvårigheter, rädsla och att sekretessen komprimeras (Blomkvist, Eriksen, Theorell, Ulrich & Rasmanis, 2005). Joseph och Ulrich (2007) beskriver att sjukhus oftast är väldigt fulla av ljud. Enligt WHOs riktlinjer för
bakgrundsljud på vårdavdelningar ska ljud understiga 40dB och i patientsalar 35dB under dagen och 30dB under natten (WHO, 1999). Forskning visar att ljudnivåerna konstant har stigit sedan 1960-talet; från 57dB 1960 till 72dB 2005 under dagen och från 42dB till 60dB under natten. En sammanställning från 2005 med ljudnivårapporter från 35 publicerade studier påvisar att inget av sjukhusen följde accepterade ljudnivåer enligt WHOs riktlinjer (Busch-Vishniac et al., 2005). Högt ljud har bland annat visat sig leda till sömnproblem, irritation, försämrad saturation, förhöjt blodtryck eller förlängd sårläkning. Det förekommer ljud som anses vara positiva vid lagom ljudnivå, ett av dessa är musik. Dock beroende på ålder, kultur, generation eller personlighet tycker patienter om olika sorters musik. Lugn musik med ett lugnt tempo kan ha en positiv inverkan på hälsa. Musik kan minska puls, andningsfrekvens, oro samt stress. Den kan även ge en allmän känsla av välmående (Joseph & Ulrich, 2007).
Tillgång till natur förbättrar hälsa, reducerar stress, motverkar smärta samt ger en generell känsla av gott mående hos patienterna (Smith, 2007; Ulrich et al., 2008). Även att bara se grönt gräs, träd, blommor etc. från ett fönster har visat sig ha en lugnande effekt samt ge en snabbare läkningsprocess (Sternberg, 2009). Det är inte bara naturen i sig som kan ge positiv effekt på
hälsan utan även t.ex. ljudet av en fontän eller vatten kan ge ett trevligt ombyte i den annars sterila institutionsmiljön (Smith, 2007).
I litteraturen finns det inte mycket skrivet kring sjuksköterskans del i patientmiljön. Det som går att klargöra är att sjuksköterskorna har en viktig roll i patienternas miljö. ICN:s etiska kod beskriver de fyra fundamental ansvarsområdena för sjuksköterskor som: främja hälsa, förhindra uppkomst av ohälsa, återställa hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses, 2006). En viktig faktor som påverkar patienternas hälsa är vårdkvaliteten. Milisen et al. (2006) identifierar vikten av att varje avdelning måste ha tillräckligt med sjuksköterskor annars kan vårdkvaliteten för patienterna bli komprimerad. Faktorer såsom underbemanning leder bland annat till fler patienter per sjuksköterska, högre arbetsbörda, mer stress och mindre tid att ägna sig åtvarje enskild patient (Milisen et al., 2006). Forskning kring att anställa fler sjuksköterskor per avdelning har visat en ökning av vårdkvaliteten (Newbold, 2008; Needlemanet el al., 2002; Aiken et al., 2001; Rafferty & Clarke, 2009), minskning av sjukhusrelaterade infektioner, förkortning av längden på sjukhusvistelsen, minskning av patientmortaliteten samt andelen medicinska misstag (Rafferty & Clarke, 2009; Cho, Ketefian & Barkaauskas, 2003; Needleman et al., 2002; Coombs & Lattimer, 2006; Griffiths, Edwards, Forbes & Harris, 2005; Lang et al., 2004; Norman & Griffeths, 2007).
3 PROBLEMFORMULERING
Varje människas kultur, religion och erfarenheter av världen påverkar dennes syn på sin omgivning och lär även personen hur hon ska agera (Leininger, 2002). Patienter kan vanligtvis inte påverka miljön på sjukhus. Genom att utnyttja rätt design kan sjukhus förmedla lugn men även påverka hälsan (Carroll, 2005). Svensk forskning beskriver hur natur, ljus och ljud kan förbättra eller försämra patienternas tillfrisknande (Wijk, 2004). Dock kan tidigare händelser samt kultur påverka patienternas perception av olika miljöer. En viktig del i patienternas miljö är sjuksköterskorna som ska främja hälsa, förhindra uppkomst av ohälsa, återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2006). Den thailändska sjukhusmiljön med sina kulturspecifika särdrag är inte lika väl beskriven i litteraturen som den svenska, men kan vara intressant att studera.
4 SYFTE
5 DESIGN
5.1 DesignStudien utgick ifrån en etnografisk ansats för att kunna beskriva omvårdnadsmiljön runt
patienterna på två somatiska vårdavdelningar på ett sjukhus beläget i centrala Bangkok. Studien är beskrivande och kvalitativ och data samlades in genom att utföra observationer på fältet (Polit & Beck, 2010).
5.1.1 Etnografisk ansats- observatörens roll
Genomförandet av observationer skedde med inspiration av etnografin som beskriver hur verkligheten är enligt en individ eller en grupp människor. Författaren gick in i rollen som observatör utan att påverka det som pågick på avdelningen och med fokus på att vara observatör utifrån. Enligt etnografisk metod upptäcker observatören en verklighet och försöker varken bekräfta eller förkasta hypoteser eller teorier (Pilhammar Andersson, 2005). Observationerna valdes att genomföras som förstahands observationer där författaren tillsammans med en medarbetare utförde alla observationer först och analyserade de nedtecknade observationerna i ett senare skede. Observatörens uppgift är att beskriva en händelse antingen utifrån individens (emic-perspektiv) eller forskarens (perspektiv) synsätt. I denna studie valdes
etic-perspektivet, då detta perspektiv ger forskaren möjlighet att observera det som sker utifrån samtidigt som den egna kulturen och de egna erfarenheterna tas i beaktande (Pilhammar Andersson, 2005).
5.2 Datainsamling och urval
Sjukhuset som studien utfördes på är ett av de största i Thailand med sina 1,479 sängplatser och kan ta emot ett brett utbud av patienter i behov av allt från akutvård till tandvård och
specialistvård. Dit söker sig människor för vård från alla socioekonomiska klasser. Två
somatiska vuxenavdelningar inkluderades i studien för observation av patienter och deras miljö. Kontakten med sjukhuset erhölls med hjälp av VFU-koordinatörerna på The Thai Red Cross College of Nursing.
Datainsamlingen skedde under en tid på tre veckor med observationer vid tio olika arbetspass. Observationerna gjordes på vardagar mellan 08.00-16.00 på två somatiska avdelningar där den ena var en manlig medicinsk avdelning och den andra en kvinnlig kirurgisk avdelning. På
avdelningarna gjordes observationer av båda observatörerna som sedan nedtecknades i separata loggböcker. Observationerna gjordes i de sammanhang som de utspelade sig i enlighet med Johansson, Skärsäter och Danielson (2006) samt nedtecknades i loggböcker. Observationerna utfördes enligt etic-perspektivet. Utifrån observatörernas synsätt nedtecknades observationer av interaktion mellan vårdpersonalen, patienter, omvårdnad av patienter, hygienrutiner och miljön på salarna. Materialet som insamlades handlade i stort om de vardagliga rutinerna på
avdelningarna, både innanför och utanför patientsalarna. Utförandet av omvårdnadsåtgärder, antalet människor på salen, aktiviteterna kring patienterna, utformandet och utsmyckningen på och utanför salarna samt samspelet mellan vårdpersonal och patienter och inom dessa grupper. Fotografier togs vid några av dessa observationstillfällen för att förtydliga eller komplettera observationerna. Ambitionen var att vid observationstillfällena iaktta vad som skedde på salen utan att påverka resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). Detta uppnåddes genom att
observatörerna vid observationstillfällena endast observerade samspelet och dialogen som skedde mellan människorna på salarna och inte deltog i omvårdnadsarbetet.
Anteckningarna utfördes i samband med observationerna. Observatörerna arbetade enskilt vid observation och vid nedtecknandet av anteckningen. Ibland kunde anteckningarna utföras efter avslutat observationstillfälle. Det skedde då situationen krävde detta och observatörerna var tvungna att endast observera utan att direkt anteckna observationen, till exempel när det rådde platsbrist eller många saker hände samtidigt och observatörerna inte skulle hinna observera händelserna. Så snart situationen var över, och vid första bästa tillfälle, nedtecknades observationen i loggböckerna.
5.3 Kvalitativ innehållsanalys
De nedtecknade observationerna bearbetades vidare med hjälp av kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Materialet bearbetades enligt följande steg:
1. Analysenheten bestod utav 400 nedtecknade observationer. En observation kunde bestå av en kort mening på några få ord upp till ett längre stycke med många meningar, beroende på hur mycket detaljer observationen innehöll. Exempel på observation är hur omvårdnaden utfördes, miljön på salen, hygienrutiner,
vårdpersonalens beteende kring en patient eller sjuksköterskorna etc. Författaren läste igenom de nedtecknade observationerna flera gånger för att få en överblick av innehållet.
2. Utifrån analysenheten resonerades meningsbärande enheter fram genom att leta fram vad materialet handlar om och för att gruppera/sortera materialet för första gången. 87 meningsbärande enheter framträdde.
Återkommande var observationer kring interiören av patientsalarna och utanför patientsalarna, samt lukter och, ljudnivå som omgav patienterna och
vårdpersonalen. Rörelse och aktivitet som pågick samt antalet människor som samtidigt befann sig på salarna. Även omvårdnadsåtgärder, sekretesshantering (av exempelvis patienters personuppgifter och sjukhusjournaler) och hur personal och patienter förhöll sig till varandra observerades.
3. De åttiosju meningsbärande enheterna bearbetades vidare genom att kondensera innehållet till en mindre textmassa utan att tappa bort kärninnehållet i enheten. De meningsbärande enheterna kondenserades på ett sätt som gjorde att innehållet i texten svarade mot studiens syfte.
4. Efter kondenseringen letades koder fram i materialet. Varje kondensering kodades utifrån sitt innehåll. Genom detta tillvägagångssätt gjordes materialet hanterbart för vidare analys.
5. Analysarbetet gick vidare med att länka ihop de koder som var snarlika eller passade ihop; på så sätt utformades kategorier. Under analysarbetet vägdes kodningen och kategorierna fram och tillbaka för att komma fram till kategorier. Fyra kategorier framträdde i analysarbetet, Rang/attityd (innehåller 14 koder), Omvårdnad (innehåller 21 koder), Miljö/aktivitet (innehåller 39 koder), Ljud/lukt (innehåller 13 koder). Kategorierna beskriver materialets manifesta innehåll, vilket innebär det som tydligt står skrivet i materialet och inte en tolkning av den mening som kan läsas mellan raderna (Graneheim & Lundman, 2003).
6. Analysen gick vidare med att utforma teman av kategorierna. Två teman formades; dagliga rutiner och patientens omgivning. Teman beskriver materialets latenta innehåll, vilket innebär en tolkning av den underliggande meningen som finns i
materialet och inte bara det som tydligt står skrivet (Graneheim & Lundman, 2003). Exempel på hur författaren har gått tillväga med innehållsanalysen visas i tabell 1.
Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys.
Siffrorna inom parentes visar numrering på de meningsbärande enheterna.
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Kategori Tema
... nigande och böjande på huvudet för den med högre status, dvs. den äldre, den med mer kunskap, den som har högre rang etc. (9)
Niga och böja på huvudet för den med högre status och rang.
Beteendemönster Rang/attityd Dagliga rutiner
Studenterna står i klungor kring patienter när något ska utföras, kan vara hel grupp (16 personer) och examinationer av olika moment utförs hela tiden vid patientbäddarna på patienterna utan att patienterna själva tillfrågas. (28, 29) Studenter står i klungor kring patienter när något utförs och examinationer sker hela tiden på patienterna utan patienternas samtycke. Klungas kring patienter, examinering på patienter
Omvårdnad Dagliga rutiner
Sängarna är hårt bäddade, även de med luftmadrasser för att motverka trycksår… (25) Sängarna är hårt bäddade, även de med luftmadrasser mot trycksår. Felaktig bäddning.
Omvårdnad Dagliga rutiner
… på avdelningen är det att det är väldigt mycket folk och mycket spring fram och tillbaka av både sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, vaktmästare, läkare, läkarstudenter, sjuksköterskestudenter samt anhöriga.(8)
Mycket spring och mycket folk på avdelningen och på salen.
Ständig rörelse och aktivitet.
Miljö/aktivitet Patientens omgivning
Redan tidigt på morgonen satte oväsendet igång… ett konstant oväsen för patienterna samt vårdpersonal. (66)
Tidigt på morgonen satte oväsendet igång, ett konstant oväsen.
Konstant oväsen. Ljud/lukt Patientens omgivning
… mycket ljud utifrån och nästan ännu mer inifrån av alla aktiviteter, röster och skrammel från vagnar och vagnar, fläktar som surrar, bestick som skramla etc… (43)
Mycket ljud utifrån och inifrån av aktiviteter, röster och skrammel. Ljud från aktiviteter, röster och skrammel.
6 ETISKA ASPEKTER
Chefssjuksköterskan tillfrågades muntligen om tillstånd att utföra studien på de två
avdelningarna. Chefssjuksköterskan informerade patienterna samt vårdpersonalen angående studien innan den påbörjades. Polit och Beck (2010) nämner vikten av att patienterna samt vårdpersonalen kan känna sig bekväma och agera som de brukar fastän observatörerna var där och observerade. Därmed försökte observatörerna klä sig i den mån det gick så som de inhemska sjuksköterskorna. Författaren var medveten om att de observationer som gjordes i denna studie skulle komma att präglas av vilka observatörerna är och vad som har format dem, oavsett hur objektivt synsätt observatörerna än försökte ha (Leininger, 2002). Data som insamlades har hanterats konfidentiellt och enbart av observatörerna som har utfört studien. Patienterna var anonyma i anteckningarna som skrevs ner under observationen. Det skrivna materialet sparas till dess uppsatsen blir godkänd, därefter destrueras det så som Olsson och Sörensen (2001)
7 RESULTAT
Observationsstudien beskriver omvårdnadsmiljön kring patienter på två somatiska
vårdavdelningar i Bangkok under tio arbetspass. Utifrån syftet beskrivs miljön med hjälp av två teman: Dagliga rutiner och Patientens omgivning (tabell 2.). Fotografier tagna på plats och citat ur datamaterialet presenteras i resultatet. Siffror inom parenteser visar numreringen av de meningsbärande enheterna.
Tabell 2. Redovisning av förekommande teman och kategorier
Kategori Tema
Rang/attityd Dagliga rutiner Omvårdnad
Miljö/aktivitet Patientens omgivning Ljud/lukt
7.1 Dagliga rutiner
Temat dagliga rutiner bildades utifrån kategorierna: rang/attityd och omvårdnad. Temat beskriver hur vardagen såg ut för patienterna, sjuksköterskorna, sjuksköterskestudenterna, läkarna, läkarstudenterna, vaktmästarna, undersköterskorna samt vårdbiträdena. Temat beskriver också vilka metoder som användes vid utförandet av omvårdnadsåtgärder.
7.1.1 Rang/attityd
Läkarna och sjuksköterskorna interagerade inte med varandra. Ronder hölls separat; läkare för sig och sjuksköterskor för sig. ”… samlas alla yrkesgrupperna i sina egna grupper och
interagerar inte med varandra…” (11).
Sjuksköterskestudenterna hade en viktig roll på avdelningen, då de var en stor grupp på 15-16 studenter som samtliga kunde befinna sig samtidigt på salen. De utförde de flesta
Bild 1. I bakgrunden ses läkarteamet på 6 personer gå rond, undersöka patienter och skriva journalanteckningar. I förgrunden ses
sjuksköterskestudenter samlade kring en journal. Vitalparametrar antecknas.
7.1.2 Omvårdnad
Sängarna var hårt och noggrant bäddade. Många av patienterna hade djupa trycksår. ”Sängarna är hårt bäddade, även de med luftmadrasser för att motverka trycksår… Väldigt många trycksår på patienterna, långt fler än vad som förekommer i Sverige, och gravare [omfattande] sår.” (25, 26).
Bild 2. Från korridoren kunde man se in i salen där sjuksköterskestudenterna stod samlade i en klunga kring en patient. Omläggning av trycksår pågick. En sjuksköterska stod och övervakade och instruerade vid sidan av patientbädden. I bild visas en såromläggning av en patient
Sterilteknik vid såromläggning användes enligt sjukhusets policy. Handsprit användes sporadiskt, munskydd användes dock mer frekvent.
Såromläggning kunde ske utan handskar och
förkläden. När handskar användes hade de oftast varit i kontakt med sängen, bordet eller legat i fickan före användning. Vårdpersonalen bar inte alltid handskar vid patientnära arbete, inte heller vid läkemedelshantering. Sjuksköterskorna använde tygförkläden som skydd över sina kläder ibland. Sjuksköterskorna samt sjuksköterskestudenterna bytte om till arbetskläder redan hemma, de gick också hem iklädda arbetskläderna.
Patienternas hade olika omvårdnadsbehov; några av dem var intensivvårdspatienter och några var i ett palliativt skede. Mycket sjuka patienter fick nasogastrisk sond eller hade trakeostomi. Dessa patienter låg oftast med händerna fastbundna till sängen oberoende av hur aktiva de var. Patienterna visade smärta med tydliga gester; vred sig av obehaget, svettades, ropade eller stönade, men fick inte alltid smärtlindring. Vid såromläggning användes ingen smärtlindring.
En njursjuk patient får en cvk [central venkateter] insatt i ljumsken och har [tycks ha] väldigt ont under ingreppet och efteråt. Trots att han vrider sig av smärta och ropar och gråter så får han ingen
smärtlindring enligt läkarordination. Inför ingreppet fick han inte heller någon medicinering endast lite lokalbedövning vid ingreppet. (55)
Sjuksköterskestudenterna samlades i grupp kring patienterna när en omvårdnadsåtgärd skulle utföras eller då läraren examinerade dem i omvårdnad. ”Studenterna står i klungor kring patienter när något ska utföras, det kan vara en hel grupp (16 personer) och examinationer av olika moment utförs hela tiden på patienterna…” (28, 29).
Bild 3. En multisjuk patient utför andningsövningar. En student instruerar.
7.2 Patientens omgivning
Temat patientens omgivning bildades utifrån kategorierna miljö/aktivitet och ljud/lukt. Temat beskriver hur miljön kring patienterna ser ut, vilka aktiviteter som sker omkring dem och vilka personer som är inblandade.
7.2.1 Miljö/aktivitet
Det var sällan lugnt och stilla på avdelningarna på dagtid. Många människor gick ut och in i salarna. Omgivningen bestod dels av vacker natur och dels den pågående renoveringen av sjukhuset. Inne på salarna var det mörkt och inredningen var nedsliten.
… [avdelningen inomhus] ca 100 år gammalt … Väggarna ser smutsiga och missfärgade ut av slitage och ålder, och det vita är grånat och en del av väggfärgen på flera ställen har skalats av. Inga tavlor eller andra väggprydnader finns… inte heller… blommor, fotografier eller andra saker som pryder deras
[patienternas] tillvaro på sjukhuset. (57)
Bild 4. En av de gamla delarna av sjukhuset med kirugi avdelningen. Byggnaden är ca 100 år gammal. Avdelningen finns i mitten och korridoren runtom. Utanför finns en gågata, i bakgrunden finns en samlingsplats för sopor från sjukhuset.
Bild 5. ”Korridorerna på ena sidan av salarna och… på andra sidan trädgårdarna… de löper utomhus vilket ger ständig frisk luft på avdelningarna samt en fin vy för de patienter som kan gå eller titta ut” (14).
”Små fåglar flyger fritt… De slår sig även ner på omläggningsvagnen och matvagnen som står i hallen utanför salarna ibland” (81).
Dörrarna till salarna stod vidöppna, likaså fönstren. Korsdrag drog genom salarna för att kunna ge svalka. ”Naturen precis utanför salen är slående för en svensk som är van vid en kontrollerad och nästintill steril miljö. Patienterna kan sitta vid små bord [i korridorerna] och blicka ut över grönskan samtidigt som de intar sina måltider” (60). Damm och smuts från byggarbetsplatsen intill avdelningen tillsammans med buller och oljud hördes. Myggor fanns runtom på hela
sjukhusområdet och i synnerhet kring patienterna. ”Patienterna kan inte längre sitta och äta och titta ut över grönskan. Istället finns bara damm och oljud. Dörrarna till salen står som alltid vidöppna och smutsen från byggarbetsplatsen kan lätt komma in till patientsalen” (68, 69).
Bild 6. Vilda unghundar sitter i skuggan i trädgården intill avdelningen. Dessa är några av de djur som kunde träffas på gatorna och korridorerna.
Inne på salarna rådde ständig aktivitet. Sjuksköterskestudenterna utförde
arbetsuppgifter och deras lärare stod och övervakade dem. Examination av studenter utfördes ibland vid patientbädden medan övriga studenter stod samlade i klunga runt omkring och betraktade utförandet av omvårdnadsåtgärder.
Det är alltid konstant rörelse; in och ut går sjuksköterskor, studenter, läkare, städerskor, anhöriga etc. Då och då kan en transportör komma gående med en specialsäng för transport och efter bara en kort stund kommer han utgående med en patient på sängen. (85)
Både personal och studenter kunde stå i en klunga kring patienterna och betrakta patienterna medan de åt. Patienterna tilltalades inte vid varje tillfälle som vårdpersonalen var hos
patienterna, men de kunde tala sinsemellan och exkluderade patienterna i samtalen. Samtidigt vid dessa tillfällen utfördes omvårdnadsåtgärder såsom matning, bäddning, tvättning och såromläggning.
7.2.2 Ljud/lukt
Ljud fanns ständigt på avdelningen. Ljud och buller från angränsande byggområde nådde
salarna. Många patienter låg vakna under vilotimmarna. En del av dem sågs lägga huvudet under huvudkudden. Även fågelkvitter och ljudet av passerande människors samtal kunde uppfattas när ljuden från byggandet var mindre märkbara. ”Redan tidigt på morgonen satte oväsendet igång… ett konstant oväsen för patienterna samt vårdpersonal” (66). ”Fågelsång blandas med ljudet av bygget på den västra sidan av avdelningen” (83).
På avdelningarna var det mycket att göra vilket bidrog till mycket ljud inne på salarna. ”… mycket ljud utifrån och nästan ännu mer inifrån av alla aktiviteter, röster och skrammel från vagnar och vagnar, fläktar som surrar, bestick som skramlar etc…” (43). Ljudet från högljudda samtal som personalen och i viss mån patienterna förde, skrammel från kastruller, matbrickor av metall och bestick, skramlande och gnisslande vagnar och ljudet av fläktar och
luftkonditioneringen.
… full rulle på salen med en massa ljud av prat, spring och buller av olika slag. För en del patienter… trevligt då de blir påhälsade av bekanta, men för andra är det en stund där de inte får vara ifred eller få någon ro i sin vila/sömn. (53)
På bild 4 ses en del av sjukhuset med avdelningens östra sida riktad utåt från bilden. Framtill skiljs avdelningen från gatan med en låg stenmur. Innanför muren i bilden står det en sopstation där sopor står och samlas i högar innan de plockas bort varje dag. Lukten av målarfärg som användes vid byggnationerna kändes av vid några tillfällen. ”… byggnationer runt omkring… så ständigt buller och stök och starka lukter från damm och målning” (12).
8 DISKUSSION
”We do not see the things as they are, but as we are.”
Immanuel Kant (1724-1804), citerad i A to Z of brain, mind and learning.
8.1 Metoddiskussion 8.1.1 Design
Studien är av kvalitativt deskriptivt slag, insamlad data nedtecknades på plats i loggböcker vid observationerna samt kompletterades efter varje avslutat pass med tankar och observationer som eventuellt inte hunnit nedtecknas vid observationstillfället. Observationer valdes att användas för datainsamling för att kringgå språkhinder i mötet med vårdpersonalen, patienterna och de
anhöriga på avdelningarna. Intervjuer med patienter och sjuksköterskor hade kanske kunnat tillföra ett emic-perspektiv till studien och öka förståelsen kring attityder och förhållningssätt. Hur vårdpersonalen förhåller sig till sekretesshantering och att värna om patientens integritet samt hur vårdpersonalen förhåller sig till tradition och kultur i samspel med modern forskning i vården hade nog kunnat klargöra många frågor och öka förståelse för den thailändska
omvårdnaden.
8.1.2 Datainsamling
Observationerna ägde rum på två olika avdelningar; en manlig medicinsk avdelning och en kvinnlig kirurgisk avdelning. Rutinerna fungerade på identiskt sätt på avdelningarna och observationerna som gjordes på den ena avdelningen bekräftades på den andra avdelningen. Avdelningsmiljön i andra delar av sjukhuset var modernare. Observationerna beskriver dessa två avdelningar och kan inte tillskrivas övriga avdelningar på sjukhuset.
Trots att observatörerna hade läst igenom Pilhammar Andersson (2005) innan studien
påbörjades och därmed försökte ha ett öppet sinne för intryck och bevara neutraliteten så kunde det snabbt märkas att observatörerna erfarenheter samt fördomar ändå fanns närvarande under studiens gång. Ett exempel på detta var en outtalad frågeställning som involverade
förväntningarna att anhöriga skulle finnas ständigt till hands för patienterna på salarna och hjälpa patienterna med mycket av omvårdnaden samt finnas där som stöd och tröst. Den tanken fick avfärdas då det direkt observerades att studenterna uppfyllde denna funktion som vårdgivare och
stöd för patienterna och inte anhöriga. Pilhammar Andersson (2005) bekräftar att en etnografisk studie utförs innan frågeställningen kan formas, analyseras och sammanställas. Etnografisk metod kräver vana och observatören/författaren behöver ha ett öppet förhållningssätt. Att öva på att ha ett öppet förhållningssätt och beskriva de observationer som görs på ett objektivt och professionellt sätt kan ge bättre observationer med bredare resultat. Etnografin kräver vana och medvetenhet om de egna bristerna och begränsningarna som observatör. Övning enligt
etnografisk ansats ökar möjligheten till ett välbeskrivet resultat utan personlig prägling. Om vi hade utfört studier inspirerade av etnografisk metod tidigare så hade kanske resultatet sett annorlunda ut. Det hade nog varit lättare att undvika tolkning i observationerna och fler observationer hade nog kunnat insamlas. Ju mer erfarenhet vi har av etnografisk metod, desto bredare syn på omgivningen och fler detaljer kan vi förmodligen uppfatta (Emerson, Fretz & Shaw, 2001).
8.1.3 Datainsamlingsmetod
En kvalitativ deskriptiv studie inspirerad av etnografisk metod utfördes där insamlad data formulerades till kategorier och teman. Observationerna pågick under tre veckors tid vid tio observationstillfällen. Från början var det många intryck att ta in och bearbeta vilket kunde leda till att mycket missades av oss som observatörer och inte kom med i våra anteckningar. Men ju fler arbetspass som utförts desto mer blev det som observerades vid varje observationstillfälle. Detta var viktigt att ha i åtanke under studiens gång eftersom risken annars fanns att
observationer av relevans inte nedtecknades. Enligt Pilhammar Andersson (2005) är det viktigt att ha i åtanke att människor förändras och utvecklas utifrån de lärdomar de får och dessutom färgas av de erfarenheter som de får i alla sina handlingar och tankar.
Denna studie utfördes av två studenter som observerade och antecknade och sedan analyserades observationerna av författaren för att komma fram till ett resultat. Båda observatörerna präglas av sina erfarenheter, kulturella bakgrund och personligheter, vilket också resulterar i att de observationer som respektive gjorde kunde skilja sig från varandra. Schott och Henley (1996) anser att kultur och tidigare erfarenheter påverkar en patients förhållningssätt gentemot
vårdpersonal och vad patienten förväntar sig av dem. På samma sätt är det för observatören; alla människor har olika förhållningssätt samt förväntningar hur olika situationer skall hanteras samt lägger mer eller mindre relevans vid till exempel ljud och lukt. Som tidigare nämnts så beskriver Leininger (2002) omvårdnaden som universell men hur omvårdnad uppfattas är beroende av vilken kultur man kommer ifrån, detta kan belysa de svårigheter som fanns vid insamlingen av
materialet för denna studie. Att vi som observatörer har den egna kulturen i bagaget präglar vårt sätt att uppfatta och tolka olika intryck och även vårt handlande. Omvårdnaden som utfördes i den thailändska vården kanske inte alltid överensstämde med vår uppfattning av vad som är ”rätt och fel” men däremot med den thailändska vårdpersonalens och patienternas uppfattning av vad omvårdnad är. Även vad som betraktas som normalt och accepterat beteende gentemot sin nästa kan skilja sig mycket i olika kulturer, exempelvis vad som är passar att prata om, hur mycket ögonkontakt man ska ha, människors personliga sfär och graden av närhet (Suliman et al., 2009). Därför kan en observatör ha uppfattat en situation som normal och accepterad medan den andra observatören kan ha uppfattat samma situation som ovanlig, annorlunda och kanske även stötande.
8.1.4 Dataanalys
Med observatörernas skilda personligheter och erfarenheter i åtanke är det viktigt att materialet som insamlats på så rättvist sätt som möjligt kan bearbetas och presenteras. Det var därför viktigt att den kvalitativa innehållsanalysen gjordes så att båda observatörernas åsikter kom till rätta (Graneheim & Lundman, 2004) och att materialet, dvs. anteckningarna från
observationerna, presenterades med hänsyn till alla aspekter och vinklingar som kunde
förekomma i materialet. Mycket av det som observerades i analysen baseras på den kunskap vi har om kultur och kroppsspråk etc. som är baserad på västerländsk kultur samt kroppsspråk. Dock utökades denna kunskap till att även innefatta den thailändska kulturen ju längre vi befann oss i Thailand. Till exempel ledde denna kunskapsutveckling till en insikt att vissa kroppsgester i den thailändska kulturen betydde motsatsen till vad det betyder i den västländska kulturen. 8.2 Resultatdiskussion
Resultatet blev två teman Dagliga rutiner och Patientens omgivning med kategorierna rang/attityd, omvårdnad, miljö/aktivitet och ljud/lukt.
8.2.1 Dagliga rutiner 8.2.1.1 Rang/attityd
En stark hierarki rådde på sjukhuset där bland annat läkarna stod högst i rang och
sjuksköterskestudenter stod mycket lågt i rang. Läkarna och sjuksköterskorna observerades inte interagera med varandra på avdelningarna. Enligt Crane-Ross, Lutz och Roth (2006)
vårdpersonal och patienten i omvårdnaden, där patienten blir delaktig genom medbestämmande,
engagemang och kontroll. Rangordning och hur människorna betedde sig gentemot andra tycks
vara väldigt viktigt för thailändarna. Mycket av beteende och de attityder människorna hade på avdelningarna var baserade på den thailändska kulturen och de normer som finns i det
thailändska samhället. Därtill hör respektfullt beteende i form av nigande och bockande,
lågmäldhet i närvaro av auktoriteter samt hierarki utifrån status och samhällsposition (Burnard & Naiyapatana, 2004; Ji Ungpakorn, 2008). Utifrån det svenska synsättet betraktas patienten som jämlik, självtänkande och med förmåga och tillåtelse att fatta egna beslut, vilket underlättar patientens medverkan och delaktighet i det hälsofrämjande arbetet (Berg & Sarvimäki, 2003).
Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskriver sjuksköterskans ansvar att se till att omvårdnaden sker på personnivå och att sörja för att de omvårdnadsåtgärder som behövs för patienten utförs. Fokus ska alltid ligga på att patientens bästa och prioritera de behov som patienten har. Patienten ska ses som en jämställd person som kan tänka själv och fatta egna beslut, som ska ha rätt till att ta del av planeringen kring de hälsofrämjande insatser som ska hjälpa patienten att uppnå bättre hälsa, eller bevara god hälsa. Det kan vara tämligen svårt att behålla fokus på detta om kultur och tradition får alltför stor vikt att arbetet ibland försvåras.
8.2.1.2 Omvårdnad
Resultatet visade att observationer har gjorts kring de omvårdnadsåtgärder som utfördes såsom bäddning, såromläggning och hygienhantering etc. Observationerna innefattade vilka som utförde åtgärderna och även hur de utfördes.
Etik och integritet är begrepp som var svåra att observera då vi inte hade full förståelse för den observerade kulturen, vilket ledde till att vi tolkade att det ibland inte togs mycket hänsyn till i omvårdnaden. Draperier var sällan fördragna, patienterna täcktes inte över och antalet
människor som samlades kring patienten var ofta runt femton personer. Omvårdnadspersonalen sågs sällan fråga patienterna om deras önskemål eller vad de tyckte om en omvårdnadssituation.
Socialstyrelsen (2005) anger att omvårdnadsåtgärder innebär att formulera och tydliggöra mål för fysisk, psykisk, social och andlig hälsa. Detta ska ske av vårdpersonalen tillsammans med
patienten och då det lämpar sig även i anhörigas närvaro. På avdelningen kunde andra patienter
och anhöriga betrakta det som skedde kring en enskild patient. Även sekretess av patientuppgifter var sådant som försummades. För oss med västerländskt tänk kan detta upplevas som obehagligt, men det verkar inte vara något problem inom den thailändska
kulturen. Vi har för vana att jämt och ständigt försöka behålla ett kritiskt förhållningssätt i alla situationer (Stenbock Hult, 2003) och dessutom sätta patienternas hälsa i första hand, vilket även innefattar alla aspekter av hälsa och välmående (Khademian & Vizeshfar, 2008). Begreppet hälsa beskrivs ofta abstrakt i omvårdnadsteoretiska sammanhang, men ges olika innebörd beroende på den tidsperiod och den samhällsuppfattning som råder. Under 1800-talet skrev Florence Nightingale att hälsa och sjukdom är beroende av miljön (Nightingale, 1860, refererad i Kray-Halldin, 1954), därefter har andra omvårdnadsteoretiker också definierat och tolkat begreppet hälsa, däribland Virginia Henderson, Katie Eriksson, Dorothea Orem och Imogene King.
Sekretess, integritet och autonomi har mycket stor betydelse inom den svenska omvårdnaden och stor fokus läggs på att ständigt förbättra och utveckla arbetet utifrån det. Det som framgick i observationerna var att det inte lades lika stor vikt på dessa frågor inom den thailändska vården, eller så kan det vara så att det inte är ett lika välutvecklat system för att hantera dessa frågor. Författaren frågade vid något tillfälle om vad policyn kring sekretess och integritet var på sjukhuset. Vårdpersonalen skulle värna om patienternas sekretess och integritet, blev svaret, och det är viktiga frågor som måste tas i beaktande inom vården, men det praktiserades tyvärr inte särskilt effektivt i verkligheten . Omvårdnadspersonalen talade fritt om patienterna sinsemellan där obehöriga kunde höra samtalen, och dokumentation om patienterna slängdes inte i
sekretessavfall, utan bland vanligt avfall. Att främja personlig integritet innebär att erkänna och respektera varje person som en unik individ. Att respektera människans rätt till eget
bestämmande är grundläggande för att kunna uppleva att den personliga integriteten bevaras (Levine, 1991). Andersson (1994) menar att det är betydelsefullt för personen att kunna göra sina egna bedömningar och val vad gäller att bevara livet och hälsan.
Vårdpersonalen kunde vara ganska strikt med vissa rutinmässiga omvårdnadsåtgärder som utfördes, såsom bäddning av patientsängarna. Det skulle vara prydligt och ordentligt gjort. Den utrustning som var tillgänglig användes sällan på ett sätt som kan gynna patienternas välmående. Problem uppstod när vissa patienter hade specialanpassade madrasser som inte fungerade väl under de hårt stäckta lakanen. Sjuksköterskorna var medvetna om problemet men verkade stå inför dilemmat att få ett ogillande från den sjuksköterska som stod högre upp i rangordningen eller ignorera risken exempelvis för ökat antal trycksår hos patienterna. I Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska är syftet med omvårdnad att stärka hälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella förutsättningar och behov, förebygga
sjukdom och ohälsa, minska lidande och ge möjlighet till värdig död. Sjuksköterskans
skyldighet är att prioritera omvårdnadsåtgärderna utifrån de omvårdnadsbehov som finns, enligt kompetensbeskrivningen, för att se till patientens bästa ur en holistisk helhetssyn
(Socialstyrelsen, 2005).
De patienter som hade trakeostomi eller nasogastrisk sond låg alla med händerna fastbundna till sängen. Fastbindningen utfördes av sjuksköterskor utan att läkare tillfrågades. Att läkare inte tillfrågades fick observatörerna bekräftat av ansvarig sjuksköterska på salen. Detta är en fråga som tål att diskuteras kring, hur relevant det egentligen var för patientsäkerheten för just dessa patienter. Kan det vara så att det underlättade arbetet när arbetsbelastningen var hög genom att personalen inte behövde oroa sig för om den fastbundna patienten eventuellt skulle kunna skada sig själv eller plocka bort eventuella sonder och kanyler? Flera av de fastbundna patienterna var så svårt sjuka att de inte alls rörde sig och utövade ingen risk för att skada sig själva. Utöver detta kan frågan kring vem som bör fatta ett sådant beslut lyftas. I Sverige ordinerar läkaren fastbindning, men under särskilda förhållanden och endast under kort tid (Skog, Almgren & Rising, 2010; Sunesson & Svärd, 2010). Överskrids detta så överträds grundlagar rörande frihet och mänskliga rättigheter. Frihetsberövande, tvångsåtgärder och tvångsbehandling upplevs av patienter som traumatiserande och integritetskränkande. Dessutom ökar fastbindning risken för trycksår och immobilisering av patienten, samt skador om patienten försöker komma loss (Skog, Almgren & Rising, 2010; Sunesson & Svärd, 2010).
8.2.2 Patientens omgivning 8.2.2.1 Miljö/aktivitet
Det var oftast mycket personal inne på salen vilket gav upphov till ständigt spring och rörelse. Detta påverkade friden på salen och avskildheten, som i sin tur kan påverka bland annat patienternas sömn, humör, blodtryck och sårläknings förmåga (Joseph & Ulrich, 2007). En fördel dock med att ha mycket folk på salen var att det aldrig saknades personal som kunde hjälpa eller finnas till hands för patienten om det saknades något. Personalen hade tid till att prata med patienterna, vilket vi har märkt att vårdpersonalen i Sverige sällan har tid till (Hallin & Danielson, 2008).
Dörrarna till avdelningen stod generellt alltid öppna vilket gjorde att myggorna kunde härja fritt bland patienterna vilket är en risk ifall de bär på den smittsamma sjukdomen denguefeber
(Smittskyddsinstitutet, 2011). Det leder även till att damm och smutspartiklar från bygget kommer in till patienterna. Avsaknaden av avskärmning och luftfiltrering mellan bygget och patienterna ökar risken för luftburna sjukdomar (Ulrich et al., 2008). Att patienterna hade så nära tillgång till levande naturen är dock en väldigt positiv faktor för patienternas tillfrisknande (Smith, 2007; Ulrich et al., 2008). Naturen var hela tiden i närheten av patienterna på avdelningen. De både såg och hörde den från patientsalen genom fönstren och de öppna
dörrarna. Många patienter gick även ut i hallen för att sitta och titta ut över grönskan någon gång under dagen. Dagsljus, frisk luft och att kunna röra sig ute i naturen har visat sig motverka ångest och depression och ökar resistansen mot infektioner (Bengtsson, 2003), lindrar smärta, minskar muskelspänningen, ökar stresstoleransen, sänker pulsen och sänker blodtrycket etc. (Grahn & Stigsdotter, 2003). Sjukhuset där vi gjorde VFU är byggt så att naturen ska ha en så stor del i patienternas tillvaro som möjligt, då närheten till naturen verkar vara en viktig del av den thailändska kulturen. Sjukhuset använder naturen som en del i tillfriskningsprocessen. Naturen inger ro och ger även patienterna en chans att komma bort från patientsalen (Cesario, 2009).
8.2.2.2 Ljud/lukt
Under tre månader i Bangkok sågs människorna vara ständigt omgivna av mycket ljud och aktivitet. Människorna talade högt, arbeten på byggnader och vägar pågick ständigt och
trafikbullret var otroligt högt för att nämna några faktorer. Därför tros detta vara en kulturfråga, att behovet av lugn och ro inte uppmärksammas på samma sätt som det skulle göras i Sverige och patienterna finner sig i det hela helt enkelt för att de är vana med att ha det så. Även Burnard och Naiyapatana (2004) tar upp vardagslivet i Bangkok som bullrigt och folktätt. En faktor som kanske inte går att påverka lika enkelt är det ljud som uppstår från arbetet med bygget utanför avdelningen. Det pågår från morgon till sen eftermiddag varje vardag. Detta gav upphov till störd vila och ständigt buller som enligt Joseph och Ulrich (2007) är ohälsosamt.
8.3 Slutsats
I omvårdnaden visar sig den thailändska kulturen genom starkt hierarkiska strukturer och fasta rutiner gällande omvårdnadsåtgärder. Vårdpersonalens största fokus i det dagliga arbetet tycks vara arbetsuppgifterna; det är svårt att tyda om patienternas omvårdnadsbehov styr
omvårdnadsarbetet. Patienterna är omgivna av mycket personal som orsakar rörelse och ljud i patientsalen, men skapar också trygghet i form av att ha nära kontakt till patienten.
Omvårdnaden kan behöva utvecklas i enlighet med reformering av sjukvården där de kulturella traditionerna förstärks med riktlinjer för omvårdnaden. Hälsofrämjande insatser såsom det beskrivs i den svenska modellen och jämlikhet inom vården befästs så att patienter kan bli delaktiga i vårdarbetet. Tillfrisknandet kan främjas med hjälp av de tillgängliga resurserna; dagliga rutiner, patientens omgivning, patienterna själva samt vårdspersonalen.
8.4 Klinisk betydelse
En beskrivning av hur omvårdnadsmiljön kring patienterna ser ut i Thailand kan vara intressant inte bara för den thailändska vården utan även för den svenska vården. Genom att se hur den thailändska sjukvården är kan vi utveckla våra svenska sjukhusavdelningars miljö. Thailändska sjukhus har en annan fysisk miljö som involverar mindre sterilitet och närhet till naturen men även mer vårdpersonal per avdelning. Jag hade gärna sett att naturen användes mer i den svenska sjukvården för att bryta känslan av steril miljö för patienterna. Studien lägger grunden till
diskussioner i den kliniska verksamheten och det hälsofrämjande arbetet som sjuksköterskan ska leda. Studien visar även hur starkt kulturen och traditionen styr omvårdnadsarbetet idag. Detta kan leda till reflektion kring den svenska omvårdnaden.
8.5 Förslag på vidare forskning/utveckling
Vidare forskning kan baseras på observationer utförda kring patientmiljön i den svenska
sjukvården för att se hur den svenska kulturen präglar omvårdnadsarbetet. Inom vården i Sverige sparas det mycket på vårdpersonal vilket inte gynnar patientens hälsa. I Thailand finns det oftast vårdpersonal som patienten kan vända sig till. Detta är något som den svenska sjukvården kan anamma. De thailändska sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna skulle kanske kunna vara intresserade av vår hälsofrämjande modell utarbetad av Svensk Sjuksköterskeförening (SSF). I samarbetet med det thailändska utbildningsväsendet är detta en viktig fråga att lyfta fram.
9 REFERENSER
A to Z for brain, mind and learning. (u.å.). Visual Perception: Its Role in the Act of Reading. Hämtat 20 februari, 2011. Från http://www.learninginfo.org/visual-perception-reading.htm
Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J. A., Busse, R., Clarke, H.,…Shamian, J. (2001). Nurses’ reports on hospital care in five countries: the ways in which nurses’ work is structured have left nurses among the least satisfied workers, and the problem is getting worse. Health Affairs, 20(3), 43–53.
Andersson, M. (1994). Integritet som begrepp och princip. En studie av ett vårdetiskt ideal i utveckling. Doktorsavhandling, Åbo Akademi, Åbo Akademis förlag.
Bengtsson, A. (2003). Utemiljöns betydelse för äldre och funktionshindrade (Statens folkhälsoinstitut, nr R 2003:60). Sandviken: Statens Folkhälsoinstitut.
Berg, G. V. & Sarvimäki, A. (2003). A holistic-existential approach to health promotion. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17(4), 384-391.
Blomkvist, V., Eriksen, C., Theorell, T., Ulrich, R. & Rasmanis, G. (2005). Acoustics and psychosocial environment in intensive coronary care. Occupational and Environmental Medicine, 62(3), e1. Hämtad från http://oem.bmj.com/
Blumer, H. (1969). Symbolic interactionism. New Yersey: Prentice Hall Inc.
Burnard, P. & Naiyapatana, W. (2004). Culture and Communication in Thai Nursing. Cardiff: The University of Wales College of Medicine.
Busch-Vishniac, I., West, J., Barnhill, C., Hunter, T., Orellana, D. & Chivukula, R. (2005). Noise levels in Johns Hopkins Hospital. Journal of the Acoustical Society of America, 118(6), 3629–3645.
Carroll, R. (2005). Applying Design and Color to Healing. Nursing Homes: Long term Care Management, 54(2), 48-52.
Central Intelligence Agency. (2011). The world factbook: Thailand. Hämtad den 15 maj 2011, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/th.html
Cesario, S. (2009). Designing Health Care Environment: Part 1. Basic concepts, principles and issues related to evidence-based design. The Journal of Continuing Education in Nursing, 40(6), 280-288.
Cho, S., Ketefian, S. & Barkaauskas, V.H. (2003). The effects of nurse staffing on adverse outcomes, morbidity, mortality, and medical costs. Nursing Research, 52(2), 71–79.
Coombs, M. & Lattimer, V. (2006). The safety, effectiveness and costs of different models of organizing care for critically ill patients: literature review. International Journal of Nursing Studies, 44(1), 115–129.
Crane-Ross, D., Lutz, W. J. & Roth, D. (2006). Consumer and case manager perspectives of
service empowerment: relationship to mental health recovery. The Journal of Behavioral Health
Services & Research, 33(2), 142-155.
Davis, F.A. (1989). Tabler's cyclopedic medical dictionary. Philadelphia: FA Davis Company.
Emerson, R., Fretz, R. & Shaw, L. (2001). Participant Observation and Fieldnotes. In Atkinson, P., Coffey, A., Delamont, S., Lofland, J. & Lofland, L. (Eds.). Handbook of Ethnography (pp. 352-368). London: SAGE.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Grahn, P. & Stigsdotter, U. (2003). Landscape planning and stress. Urban Forestry & Urban Greening, 2, 1-18.
Griffiths, P., Edwards, M., Forbes, A. & Harris, R. (2005). Post-acute intermediate care in nursing-led units: a systematic review of effectiveness. International Journal of Nursing Studies, 42(1), 107–116.
Hallin, K. & Danielson, E. (2008). Registered Nurses' perceptions of their work and professional development. Journal of Advanced Nursing 61(1), 62-70.
International Council of Nurses. (2006). Code of ethics for nurses. Geneva: ICN.
Ikeda, K., Yokoi, H., Kusunoki, T., Saitoh, T., Yao, T., Kase, K.,… Kawano, K. (2010).
Relationship Between Olfactory Acuity and Peak Expiratory Flow During Postoperative Follow-Up in Chronic Rhinosinusitis Associated With Asthma. Annals of Otology, Rhinology &
Laryngology, 119(11), 749-754.
Ji Ungpakorn, G. (2008). Monks, generals and karma. New Statesman, p. 35. Hämtad från Academic Search Elite database.
Johansson, I., Skärsäter I. & Danielson, E. (2006). The health-care environment on a locked psychiatric ward: An ethnographic study. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 242-250.
Joseph, A. & Ulrich, R. (2007). Sound Control for Improved Outcomes in Healthcare Settings. Concord, California: The Center for Health Design.
Khademian, Z. & Vizeshfar, F. (2008). Nursing students’ perceptions of the importance of caring behaviors. Journal of Advanced Nursing, 61(4), 456-462.
Kray-Halldin, E. (1954). Anteckningar om sjukvård. Översättning: Svensk Sjuksköterskeförenings Förlag.
Last, J.M. (2001). A dictionary of epidemiology, 4th ed. New York: Oxford University Press, International Epidemiological Association.
Lang, T. A., Hodge, M., Olson, V., Romano, P. S. & Kravitz, R. L. (2004). Nurse-patient ratios: a systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes. Journal of Nursing Administration, 34(7), 326–337.
Leininger, M. (2002). Culture Care Theory: A Major Contribution to Advance Transcultural Nursing Knowledge and Practices. Journal of Transcultural Nursing, 13, 189-192.
Levine, M.E. (1991). The Conservation Principals: A Model for Health. In Schaefer, K.M. & Pond, J.B. (Eds.). Levine’s conservation model: a framework for nursing practice Philadelphia: F.A. Davis.
Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M. & Zelevinsky, K. (2002). Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. New England Journal of Medicine, 346(22), 1715– 1722.
Newbold, D. (2008). The production economics of nursing: a discussion paper. International Journal of Nursing Studies, 45(1), 120–128.
Norman, I. & Griffeths, P. (2007). Editorial: outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals. International Journal of Nursing Studies, 44(2), 165–166.
Olsson, H. & Sörensen, S. (2001). Forskningsprocessen. Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
Pérez, M.A. & Luquis, R.R. (Eds.). (2008). Culture competence in health education and health promotion. San Francisco: Jossey-Bass.
Pilhammar Andersson, E. (2005). Etnografi i det vårdpedagogiska fältet: en jakt efter ledtrådar. (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Polit, D.F & Beck, C.T. (2010). Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for nursing Practice (7th ed.). Philiadelphia: Lippincott.
Rafferty, A.M. & Clarke, S.P. (2009). Nursing workforce: a special issue. International Journal of Nursing Studies, 46(7), 875–878.
Sahlgrenska akademien. (2007). Innehållsanalys/Kvalitativ deskriptiv metod. Hämtad från Göteborgs Universitet. Hämtad den 22 mars 2011, http://www.infovoice.se/fou/
Schott, J. & Henley, A. (1996). Culture, religion and childbearing in a multiracial society. Oxford: Butterworth-Heinemann.
Skog, M., Almgren, B. & Rising, I. (2010). Etiska Överväganden: Fallprevention. Hämtad 06, oktober, 2011, från Inera AB,
http://vardhandboken.se/Texter/Fallprevention/Etiska-overvaganden/
Smith, J. (2007) Health and nature: The influence of nature on design of the environment of care. 2011-02-02, The center for health design,
http://www.healthdesign.org/chd/research/health-and-nature-influence-nature-design-environment-care?page=10
Smith, K. R., Corvalàn, F. C. & Kjellström, T. (1999). How much ill health is attributable to environmental factors? Epidemiology, 10(5), 573-584.
Smittskyddsinstitutet. (2011). Sjukdomsinformation om denguefeber. Solna:
Smittskyddsinstitutet. Från http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/denguefeber/
Socialstyrelsen. (2005). Kometensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Sternberg, E. (2009). Healing spaces: The science of place and well-being. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Suliman, W., Welmann, E., Omer, T. & Thomas, L. (2009). Applying Watson’s nursing theory to assess patient perception of being cared for in a multicultural environment. Journal of Nursing Research, 17(4), 293-230.
Sunesson, P. A. & Svärd, K. O. (2010). Socialstyrelsens tillsynsenhet: Tvångsåtgärder utgör per definition alltid en avvikelse som ska analyseras. Läkartidningen, 107(39), 2338.
Suwannaka, Y. & Yamsaard, S. (2006). Creating the Caritas and Communitas in Thai Nursing Education: Buddhism’s Doctrine. International Journal for Human Caring, 10(2), 59.
Ulrich, S., Zimring, C., Zhu, X., DuBose, J., Seo, H.-B., Choi, Y.-S., … Joseph, A. (2008) A Review of the Research Literature on Evidence-Based Healthcare Design. Georgia: The center for health design.
Walch, J., Rabin, B., Day, R., Williams, J., Choi, K. & Kang, J. (2005). The effect of sunlight on postoperative analgesic medication use: A prospective study of patients undergoing spinal surgery. Psychosomatic Medicine, 67, 156-163.
Wallace-Guy, G., Kripke, D., Jean-Louis, G., Langer, R., Elliott, J. & Tuunainen, A. (2002). Evening light exposure: Implications for sleep and depression. Journal of the American Geriatrics Society, 50(4), 738-739.
Warren, M. (2006). Thailand. New internationalist, p. 36. Hämtad från Academic Search Elite database.
Wijk, H. (Red.) (2004). Goda miljöer och aktiviteter för äldre. Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization. (1999). WHO Guidelines for Community Noise. Hämtad den 21 april 2011, http://whqlibdoc.who.int/hq/1999
