Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
SEXUELL HÄLSA UNDER OCH
EFTER KLIMAKTERIET
KLIMAKTERIETS INVERKAN PÅ KVINNORS
SEXUALITET OCH SEXUELLA HÄLSA – EN
LITTERATURSTUDIE
STINA LARSSON
STINA NYSTRÖM
SEXUELL HÄLSA UNDER OCH EFTER
KLIMAKTERIET
KLIMAKTERIETS INVERKAN PÅ KVINNORS
SEXUALITET OCH SEXUELLA HÄLSA - EN
LITTERATURSTUDIE
STINA LARSSON
STINA NYSTRÖM
Larsson, S & Nyström, S. Sexuell hälsa under och efter klimakteriet. Klimakteriets inverkan på kvinnors sexualitet och sexuella hälsa – En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Fysiologiska förändringar som uppstår till följd av menopaus kan ha en
stor inverkan på kvinnor, både sexuellt och på andra plan i livet. Den sexuella hälsan är en stor del av människors identitet och påverkar upplevelsen av
välbefinnande. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor undviker att samtala om sexualitet och sexuell hälsa, och att speciellt kvinnor under och efter klimakteriet är en patientgrupp vars sexualitet ofta förbises. Syfte: Syftet med studien var att utifrån aktuell forskningslitteratur sammanställa kunskap om hur kvinnor upplever sin sexualitet och sexuella hälsa under och efter klimakteriet. Metod: Genom strukturerade databassökningar i PubMed, CINAHL och PsycINFO identifierades 15 artiklar med kvalitativ ansats relevanta för studiens syfte. Innehållsanalys genomfördes för att identifiera mönster i de olika artiklarna. Resultat: Innehållsanalysen resulterade i tre huvudteman: Klimakteriets påverkan på
sexualitet och sexuell hälsa, Kontextens betydelse för klimakteriet och den sexuella hälsan samt Upplevda föreställningar kring klimakteriet, kön och sexualitet. Av resultatet framkom att kvinnorna upplevde positiva och negativa
effekter av menopaus i relation till sexualitet och sexuell hälsa. Emotionella aspekter av sexualitet såsom närhet och intimitet var viktiga för många av kvinnorna. Vidare visade litteraturstudien att normer och diskurser hade en
negativ inverkan på kvinnornas inställning till klimakteriet samt att den kontext de befann sig i påverkade deras upplevelser av sexuell hälsa. Konklusion: För alla kvinnor är upplevelserna av klimakteriet och den sexuella hälsan unika, varför vårdpersonal alltid måste utgå från den individuella patientens behov och önskemål. Då kvinnor upplever att de inte får tillräckligt med information om klimakteriet i relation till sexualitet har hälso- och sjukvården en stor möjlighet till förbättringsarbete. Sjuksköterskor behöver bland annat bättre verktyg för att samtala med patienter om sexualitet och sexuell hälsa. Det är även viktigt att belysa de strukturer och diskurser som finns i samhället rörande kön och ålder då de påverkar både patienter och vårdpersonal.
Nyckelord: Klimakteriet, Medelålders Kvinnor, Sexualitet, Sexuell Hälsa,
SEXUAL HEALTH DURING AND AFTER
MENOPAUSE
THE INFLUENCE OF MENOPAUSE ON WOMEN’S
SEXUALITY AND SEXUAL HEALTH - A LITERATURE
REVIEW
STINA LARSSON
STINA NYSTRÖM
Larsson, S & Nyström, S. Sexual health during and after menopause. The influence of menopause on women’s sexuality and sexual health - A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Physiological changes appearing due to menopause may have a great
impact on women, both sexually, physically and emotionally. Sexual health is a big part of a person’s identity and effects the feeling of well-being. Previous research show that nurses avoid talking about sexuality and sexual health, and that especially women during and after menopause is a patient group whose sexuality is often overlooked. Aim: The purpose of this study was to compile, based on current research literature, knowledge about how women experience their sexuality and sexual health during and after menopause. Method: Through structural database searches in PubMed, CINAHL and PsycINFO 15 qualitative articles relevant for the study’s aim were identified. Content analysis was used to identify patterns in the different articles. Results: The content analysis resulted in three main themes: The effects of menopause on sexuality and sexual health,
Contexts effecting menopause and sexual health and The experience of stereotypes regarding menopause, gender and sexuality. The results show that women
experienced positive and negative changes on sexuality and sexual health due to menopause. Emotional aspects of sexuality such as affection and intimacy were for many women important. It also showed that norms and discourses had a negative impact on women’s attitude towards reaching menopause and that the context the women were in had an effect on their experiences of sexual health.
Conclusion: The experiences of menopause and sexual health are unique for all
women, establishing that health care professionals always must base their care on every patient’s individual needs and requests. Since women feel that they do not get enough information regarding menopause and sexuality, health care has a great opportunity to undertake improvement. Nurses need better tools to discuss sexuality and sexual health with their patients. It is also important to bring the structures and discourses existing in society regarding gender and age into light, since they affect both patients and health care professionals.
Keywords: Life Change Events, Menopause, Middle Aged Women, Sexuality,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Klimakteriet 4
Sexualitet och hälsa 5
Omvårdnad vid livsförändringar 6
PROBLEMFORMULERING 7
SYFTE 8
METOD 8
Inklusions- och exklusionskriterier 8
Databassökning 9
Urvalsprocess 9
Kvalitetsgranskning 10
Analys 10
RESULTAT 11
Klimakteriets påverkan på sexualitet och sexuell hälsa 11
Kontextens betydelse för klimakteriet och den sexuella hälsan 13
Upplevda föreställningar kring klimakteriet, kön och sexualitet 16
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 21
KONKLUSION 25
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 25
REFERENSER 27
BILAGA 1 – DATABASSÖKNING 32
BILAGA 2 – URVALSPROCESS 35
BILAGA 3 – ARTIKLAR I RESPEKTIVE TEMA 36
INLEDNING
Alla kvinnor som når en viss ålder genomgår klimakteriet. Hormonella och fysiologiska förändringar som uppstår till följd av menopaus kan ha en stor inverkan på många - både sexuellt, i relationer och på andra plan i livet (Lusti-Narasimhan & Beard 2013). Kroppens funktioner kan komma att förändras och kvinnors upplevelser av sexuell hälsa riskerar påverkas. Trots det visar tidigare forskning att kvinnor under och efter klimakteriet är en patientgrupp vars sexualitet ofta förbises (a.a.).
För många kvinnor är klimakteriet en period då en förstående attityd från omgivningen är extra viktig (Reyhani m.fl. 2018). Det kan betyda mycket att få möjlighet till stödjande samtal och tillgång till information rörande klimakteriet. Vid fysiska besvär är det ofta någorlunda lätt att ta reda på vilka vårdinsatser som finns till hands. Desto svårare kan det vara vid problem som rör känsloliv,
samlevnad eller sexualitet - områden som många upplever som genanta eller privata (a.a.). Sjuksköterskor inom primärvården men även på vårdavdelningar har en viktig roll att uppmärksamma det eventuella behov patienter har att samtala om sexualitet och sexuell hälsa (Evans 2013).
Massmedia har, bland annat genom programmet ”Klimakteriet – det kommer hända dig med” samt i avsnitt av Kobra och Fråga doktorn, under den senaste tiden kommit att uppmärksamma klimakteriet alltmer och därmed även visat på en möjlig kunskapsbrist. Med denna litteraturstudie eftersträvas en djupare kunskap kring kvinnors upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa under och efter
klimakteriet.
BAKGRUND
Nedan ges en kort introduktion kring klimakteriet, sexualitet, sexuell hälsa och omvårdnad.
Klimakteriet
Klimakteriet är en period med fysiologiska omställningar och kan för många kvinnor innebära en stor livsförändring (Lusti-Narasimhan & Beard 2013). Klimakteriet, eller övergångsåldern, börjar vanligen en tid före menopaus och fortsätter en tid efter (Landgren & Helström 2009). Menopaus definieras som tolv månader utan menstruation (Leander 2003). Den sista menstruationen innebär att ovarierna inte längre producerar tillräckligt av könshormonet östrogen för att bygga upp och stimulera endometriet. Avtagande östrogenproduktion leder till att kvinnans menstruation upphör, eftersom det då inte längre finns ett endometrium för livmodern att stöta bort (a.a.). Menopaus inträffar vanligen mellan 45 och 54 års ålder (Gökyildiz 2012). Då den förväntade livslängden ökat och kvinnor lever allt längre kan klimakteriet definieras som något som i regel inträffar i
medelåldern. Kvinnor lever således en stor del av sina liv postmenopausalt (a.a.). De flesta kvinnor genomgår klimakteriet som en del av det biologiska åldrandet (Black m.fl. 2013). Klimakteriet kan dock även ske till följd av andra orsaker, till exempel vid hysterektomi (Kokcu m.fl. 2015). Vid livmodercancer är det vanligt förekommande att livmoder, äggstockar och äggledare opereras bort (Kokcu m.fl.
2015; Mattisson & Lindh-Åstrand 2014). Som flöjd upphör kvinnans ovulation vilket leder till sänkt östrogenfrisättning och ett tidigt klimakterium (a.a.).
Symtom
Kvinnor påverkas livet ut av könshormoner såsom östrogen och progesteron (Landgren & Helström 2009). Innan menarche, den första menstruations-blödningen, är nivåerna av dessa könshormoner mycket låga. Under den fertila åldern, när nivåerna är högre, genomgår kvinnor uppemot 600 ägglossningar innan menstruationerna upphör (a.a.). En vanlig missuppfattning beträffande klimakteriet är att alla symtom uppstår till följd av sjunkande östrogennivåer (Sundström Poromaa m.fl. 2014). Dock är det endast värmevallningar, torra slemhinnor och sömnbesvär som vetenskapligt kunnat kopplas till minskad östrogenproduktion. Andra symtom har fortfarande oklar etiologi (a.a.). Risken för osteoporos och hjärt- och kärlsjukdom ökar för kvinnor postmenopausalt till följd av fortsatt låga östrogennivåer (Gökyildiz 2012).
Värmevallningar, eller vasomotorsymtom, beskrivs av många kvinnor som ett tryck över bröstet med en efterföljande värmekänsla som sprider sig ut till armar, hals och ansikte (Sundström Poromaa m.fl. 2014). Vallningarna övergår ofta i rodnad och obehagliga svettningar (a.a.). Symtomen uppstår till följd av en obalans i hypotalamus (Leander 2003). Låga östrogennivåer gör att hypofysen ökar sin produktion av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH). Denna ökade hormonfrisättning påverkar hypotalamus och gör att temperaturcentrum i hjärnan sätts ur balans. Fluktuering i kroppstemperatur kan leda till en överdriven reaktion med besvärande värmevallningar som följd (a.a.). Sömnbesvär hos kvinnor under klimakteriet är vanliga och uppstår främst som en biverkan till nattliga svettningar (Landgren & Helström 2009). Torra och sköra slemhinnor i vagina är ett annat vanligt förekommande symtom och orsakas av höga pH-värden och atrofi i underlivet. Dessa förändringar är kvarstående och kan leda till en mängd andra vaginala besvär såsom urinvägsinfektioner, dyspareuni, sveda och flytningar. Även om ovanstående symtom är vanliga drabbas inte alla kvinnor (a.a.). Menopaus innebär inte endast att kvinnor genomgår stora
hormonella omställningar utan övergångstiden kan även få andra effekter, bland annat sexuella (Astbury-Ward 2003).
Sexualitet och hälsa
Världshälsoorganisationen (WHO 2018) beskriver sexualitet som en integrerad del av alla människors personlighet. Sexualitet är inte synonymt med samlag, utan har en mycket djupare innebörd. Det är den drivkraft människan har för att hitta kärlek, uppleva och väcka känslor samt söka närhet och värme hos andra. Sexualitet påverkar vad vi tänker och känner och utgör en grund för våra
handlingar (a.a.). Vilket kön vi identifierar oss som, vilka vi attraheras av och hur vi önskar uttrycka vår sexualitet varierar från person till person (Ollivier m.fl. 2018). Historiskt har synen på sexualitet och vad som ansetts vara normalt och naturligt varierat och präglats av kulturella och sociala normer, vilket det även gör idag. Sexualitet bör således alltid förstås utifrån en samhällelig och kulturell kontext (a.a.).
Sexuell hälsa
Sexuell hälsa utgörs av ett samspel mellan biologiska, psykologiska, kulturella och sociala aspekter av sexualitet och är en del av den allmänna hälsan (Evcili & Demirel 2018). Begreppet hälsa är centralt inom omvårdnad och kan definieras på
olika sätt (Svensk Sjuksköterskeförening 2016). En av dessa definitioner är hälsa i motsats till sjukdom (a.a.). Enligt WHO (2018) definieras hälsa som ett samspel mellan fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast som frånvaro av sjukdom. Hälsa kan ur ett holistiskt perspektiv ses som hälsa i motsats till ohälsa (Svensk Sjuksköterskeförening 2016). Utifrån en sådan synvinkel ses människan som en enhet av kropp, själ och ande (Povlsen & Borup 2011). En holistisk syn på hälsa betonar således att människan har möjlighet och förmåga att avgöra vad hälsa innebär för den egna personen (Svensk Sjuksköterskeförening 2016). En av kärnkompetenserna inom sjuksköterskeprofessionen är personcentrerad vård, vilket innebär att all omvårdnad ska ske i samråd med patienten och dennes närstående (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Ur ett holistiskt perspektiv innefattar omvårdnad sexualitet och sexuell hälsa då det har en betydande
inverkan på människors välbefinnande (Ollivier m.fl. 2018). Därför är samtal om sexualitet och sexuell hälsa en viktig del av omvårdnad (Evcili & Demirel 2018). Tidigare forskning visar dock att sjuksköterskor i stor utsträckning undviker att samtala med patienter om dessa ämnen, bland annat till följd av osäkerhet och bristande rutiner (Evans 2013; Evcili & Demirel 2018; Ollivier m.fl. 2018; Saunamäki m.fl. 2010). Forskning har även visat att många patienter anser det viktigt att samtala om sexualitet och sexuell hälsa, men att de till följd av ämnets privata natur vill att ett sådant samtal ska initieras av vårdpersonal (Evans 2013; Ollivier m.fl. 2018; Sekse m.fl. 2015).
Sjukdom och fysiologiska förändringar
Att drabbas av sjukdom kan påverka individers sexualitet och sexuella hälsa (Ollivier m.fl. 2018). Dels kan sjukdom påverka den fysiska förmågan att utföra sexuella aktiviteter men det kan även innebära psykologiska hinder (Evcili & Demirel 2018). Infertilitet eller förändrad anatomi till följd av sjukdom är faktorer som kan ändra individers självbild. Utöver den direkta påverkan av sjukdom kan också biverkningar av olika behandlingar påverka sexualiteten. En del sjukdomar har inte en primär inverkan, men kan sekundärt ha en negativ effekt på patienters sexuella samliv. Symtom såsom nedsatt mobilitet, smärtproblematik, förändrad sensitivitet i huden, blås- och tarminkontinens, dyspné (till exempel i samband med hjärt- eller lungproblem), oro, nedstämdhet och depression är faktorer som fysiskt och psykiskt kan komma att påverka individens sexuella hälsa (a.a.). Sex kan utövas ensamt eller tillsammans med andra personer (Evcili & Demirel 2018). I en sexuell relation är alla parter ömsesidigt beroende av varandra. Om någon upplever sexuella problem påverkar det också andra i relationen. Om patienten har en eller flera sexuella partners är det därför viktigt att som
vårdpersonal inte glömma bort att involvera denna eller dessa i samtal och stöd relaterat till sexualitet och sexuell hälsa (a.a.).
Omvårdnad vid livsförändringar
Eftersom alla människor är unika och livet ständigt innebär fysiologiska,
psykologiska och psykosociala förändringar måste sjuksköterskor se till patienters individuella behov samt till den specifika situation de befinner sig i för utövandet av personcentrerad och holistisk omvårdnad (Erickson m.fl. 2009). Med hjälp av Helen C. Ericksons omvårdnadsteori kan sjuksköterskor hjälpa patienter hantera olika typer av livsförändringar (a.a.), inklusive förändringar som uppstår till följd av klimakteriet. Nedan ges en sammanfattning av centrala begrepp i Ericksons omvårdnadsteori.
Gestaltning och rollgestaltning
Erickson redogör utifrån Maslow’s teori om behovshierarki hur ouppfyllda behov utgör hinder för holistisk hälsa och utveckling (Erickson m.fl. 2009). Utifrån omvårdnadsteorin Modeling and Role-Modeling beskriver hon hur sjuksköterskor bättre kan komma att förstå sina patienters unika och individuella omvårdnads-behov. Med ”modeling”, eller gestaltning, avser Erickson den process som sjuksköterskor använder sig av för att förstå sina patienters livsvärld och
perspektiv. Gestaltning kan först ske då sjuksköterskor accepterar sina patienter och kan spegla deras unika situation och upplevelser. ”Role-modeling”, eller rollgestaltning, uppstår när sjuksköterskor planerar och genomför omvårdnads-åtgärder baserade på patienters behov och önskemål. Rollgestaltning anser Erickson vara essensen inom omvårdnad. Målet med all omsorg är att patienter ska uppleva optimal hälsa utifrån rådande omständigheter och ett ledande begrepp i omvårdnadsteorin är holism (a.a.).
Egenvård
Genom omsorg kan sjuksköterskor med hjälp av interaktiva och interpersonella processer uppmuntra patienter till egenvård (Erickson m.fl. 2009). Med egenvård avser Erickson patienters mobilisering av kunskaper, resurser och förmåga till handling. Kunskap om egenvård berör individens förståelse av de orsaker som ligger till grund för en försämrad hälsa samt kunskaper om vad som krävs för att må bättre. Med resurser och handling åsyftas interna och externa tillgångar samt huruvida individen har möjlighet att använda sig av dessa. Genom att synliggöra patienters kunskaper och resurser kan sjuksköterskor uppmuntra till egenvård och därmed också förbättrad hälsa (a.a.).
Stressfaktorer
Alla människor genomgår utveckling och förändring under livets gång (Erickson m.fl. 2009). Inom Ericksons gestaltningsteori benämns dessa förändringar som stressfaktorer. Människor kan bemöta och anpassa sig till stressfaktorer på olika sätt beroende på individuella förmågor och förutsättningar. Anpassning involverar mobilisering av interna och externa ”coping”-mekanismer hos individen. I
Ericksons omvårdnadsteori ingår modellen Adaptive Potential Assessment Model (APAM). APAM är ett redskap som används för att identifiera individers förmåga till anpassning. Med hjälp av APAM kan sjuksköterskor förutse patienters
förmåga till egenvård och således anpassa omvårdnaden därefter (a.a.), vilket skulle kunna vara speciellt användbart vid omvårdnaden av kvinnor under och efter klimakteriet. Genom att använda sig av Ericksons omvårdnadsteori kan sjuksköterskor eventuellt få bättre redskap att utöva personcentrerad och holistisk omvårdnad som även uppmärksammar patienters sexualitet och sexuella hälsa under och efter klimakteriet.
PROBLEMFORMULERING
För många kvinnor har sexualiteten och den sexuella hälsan en central plats i livet, oavsett ålder (Lusti-Narasimhan & Beard 2013). Trots det är kvinnor under och efter klimakteriet en patientgrupp vars sexualitet ofta förbises (a.a.). Holistisk omvårdnad innebär att se till hela människan, inklusive hennes sexualitet och sexuella hälsa (Erickson m.fl. 2009). Forskning visar dock att sjuksköterskor i stor uträckning undviker att samtala med patienter om dessa ämnen trots att de är medvetna om att det är en viktig del av omvårdnaden (Saunamäki m.fl. 2010).
Sjuksköterskor upplever att de bland annat inte har tillräckligt med verktyg för att närma sig dessa frågor på ett professionellt och naturligt sätt (a.a.). Föreliggande litteraturstudie fokuserar på kvinnors upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa under och efter klimakteriet. Mer kunskap och förståelse behövs för att skapa bättre redskap för sjuksköterskor att närma sig dessa frågor.
SYFTE
Syftet med studien var att utifrån aktuell forskningslitteratur sammanställa
kunskap om hur kvinnor upplever sin sexualitet och sexuella hälsa under och efter klimakteriet.
METOD
För att studera valt ämnesområde samt besvara syftet genomfördes en systematisk litteraturstudie enligt Forsberg och Wengströms rekommendationer (2015). De innefattar: utveckling av problem- och frågeställning, upprättning av tidsplan, identifiering av sökord och utformning av sökstrategier, identifiering och val av litteratur, relevansgranskning, kvalitetsgranskning av litteratur, analys och diskussion samt sammanställning och konklusion (a.a.). Kontinuerlig
dokumentation av bland annat sökord, sökningar och sökstrategier genomfördes i syfte att säkerställa kontroll och för att ge en bättre överblick över studiens process (Polit & Beck 2013).
Inklusions- och exklusionskriterier
Endast studier med kvalitativ ansats inkluderades då denna typ av forskning åskådliggör människors subjektiva upplevelser vilket bäst ansågs belysa den egna studiens syfte (Polit & Beck 2013). Då en enhetlig population eftersträvades användes endast studier vars deltagare var kvinnor som nått eller genomgått klimakteriet av biologiska skäl. Studier skrivna på andra språk än engelska och svenska exkluderades för att på så sätt kunna undvika översättningsproblematik och misstolkningar. För att nå ett så trovärdigt resultat som möjligt användes endast artiklar som genomgått ”peer review” samt de som i kvalitetsgranskningen bedömts vara av hög eller medelhög kvalitet. Etnografiska studier eller studier med ”grounded theory” exkluderades eftersom de särskilda tillvägagångssätten gör att dessa inte alltid går att jämföra med andra typer av kvalitativ forskning (Willman m.fl. 2011). Artiklar vars abstrakt inte var tillgängliga exkluderades. Artiklar publicerade före år 2008 exkluderades eftersom både synen på och innebörden av sexualitet och sexuell hälsa kan ha förändrats med tiden varför denna begränsning ansågs rimlig. Artiklar som inte blivit godkända av en etisk kommitté exkluderades. Vid forskning som behandlar frågor av speciellt
känsloladdad karaktär bör ansvarig forskare göra en noggrann avvägning mellan värdet av det förväntade tillskottet av kunskap och möjliga risker hos deltagarna (Beauchamp & Childress 2013; Forsberg & Wengström 2015). Frågor rörande sexualitet och sexuell hälsa kan för många upplevas som ett intrång i det privata (Lewin 2010). I vårdsammanhang där det finns en tydlig beroende- och makt-relation mellan vårdgivare och vårdtagare kan sådana frågor bli extra känsliga (Svensk Sjuksköterskeförening 2016). Inga geografiska begränsningar gjordes.
Databassökning
Tre databaser användes i litteratursökningen för att öka möjligheten att finna relevanta artiklar. Databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO valdes ut då dessa täcker forskning inom både medicin och omvårdnad (Forsberg &
Wengström 2015). Problemområde och syfte formulerades med hjälp av POR-modellen (Population, Område, Resultat), vilken presenteras i Tabell 1 (Willman m.fl. 2011). Denna modell var även till hjälp för att strukturera de sökstrategier som sedan kom att användas.
Tabell 1. POR-modellen. Struktur för sökstrategier (Willman m.fl. 2011).
Population Område Resultat
Kvinnor under och efter klimakteriet
Sexualitet, Sexuell hälsa Beskrivningar och/ eller tolkningar av upplevelser
Utifrån syftet identifierades följande bärande begrepp: kvinnor under och efter klimakteriet, sexualitet och sexuell hälsa samt upplevelser. Dessa begrepp utgjorde grunden till de sökblock som kom att användas i en första pilotsökning. Pilotsökningen gav en uppfattning om huruvida det fanns tillräckligt med relevant forskning att tillgå inom valt ämnesområde. För att nå hög specificitet
identifierades sökord i Svensk MeSH (Karolinska Institutet 2018) samt i
databasernas ämnesordlistor, Thesaurus (Willman m.fl. 2011). För att även nå hög sensitivitet i sökningen kombinerades ämnesorden med synonymer i fritext (Polit & Beck 2013). En balans mellan ämnesord och ord i fritext eftersträvades för att få en så bra avvägning mellan specificitet och sensitivitet som möjligt. Alla ämnesord och synonymer inom varje sökblock kombinerades därefter med hjälp av den booleska operatorn OR och sökblocken parades sedan ihop med den booleska operatorn AND. Trunkering användes på vissa sökord för maximalt utfall (a.a.). Databassökningarna gjordes systematiskt och likartat i alla databaser (se Bilaga 1). Sökord och sökblock var identiska i alla sökningar, med undantag för de gånger ämnesord namngavs olika i databasernas Thesaurus. De gånger ämnesorden skiljdes åt kontrollerades att orden kunde likställas med varandra. Språk och tidsbegränsningar gjordes med hjälp av databasernas egna filter. Urvalsprocess
Den slutgiltiga databassökningen resulterade i 221 träffar i PubMed, 160 träffar i CINAHL och 160 träffar i PsycINFO. En första relevansgranskning genomfördes genom att samtliga titlar lästes av två oberoende parter (SBU 2017). De titlar som ansågs relevanta och svara till studiens syfte valdes ut. Av dessa titlar bedömdes 48 artiklar i PubMed, 29 artiklar i CINAHL och 37 artiklar i PsycINFO relevanta. Artiklarnas abstrakt lästes sedan separat av båda parter. Av dessa abstrakt
bedömdes 21 relevanta och dessa lästes därefter i fulltext för relevansgranskning utifrån studiens inklusionskriterier. Flertalet artiklar återfanns i samtliga
databassökningar. För att kontrollera att relevant forskning inte exkluderats gjordes en genomgång av artiklarnas referenslistor. Ingen ny relevant forskning upptäcktes på detta sätt. Fyra artiklar gick inte att tillgå i fulltext och beställdes därför från universitetet. 16 artiklar gick därefter vidare för kvalitetsgranskning. Efter genomförd kvalitetsgranskning återstod 15 artiklar som kom att utgöra resultatdelen i litteraturstudien. Urvalsprocessen redovisas även i Bilaga 2.
Kvalitetsgranskning
Studierna granskades separat av två oberoende parter med hjälp av
granskningsmall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering för att undersöka tillförlitligheten utifrån olika kvalitetsfaktorer (SBU 2017; SBU 2014). För att säkerställa en gemensam förståelse kring innebörden av
granskningsmallen genomfördes en provgranskning av en artikel som ingick i litteraturstudiens bakgrund. Efter provgranskning diskuterades punkterna grundligt tills det att samstämmighet uppnåtts. De punkter som ansågs vara avgörande för att en artikel skulle bedömas vara av medelhög eller hög kvalitet behandlade problemformulering, urval och analysförfarande, tydligt och logiskt redovisat resultat samt användning av teoretisk referensram. Dessa kriterier utgjorde 13 av 21 bedömningspunkter. Att studien var etisk godkänd var ett krav för att studien skulle kunna anses vara av medelhög eller hög kvalitet. Artiklar som inte uppfyllde dessa krav ansågs vara av låg kvalitet och exkluderades därför från studien.
Utöver avgörande kriterier för medelhög eller hög kvalitet krävdes att 14 eller 15 punkter var uppnådda för att en studie skulle anses vara av medelhög kvalitet. Av dessa kriterier skulle minst en behandla datamättnad, analysmättnad eller
överförbarhet. Punkter som ansågs höja trovärdigheten ytterligare behandlade forskarens etiska resonemang, redovisning av relationen mellan forskare och deltagare samt redovisning av förförståelse. En eller flera av dessa kriterier krävdes därför för att en studie skulle anses vara av hög kvalitet. Avgörande för hög kvalitet var dessutom att minst 16 av 21 möjliga punkter var uppfyllda. Efter genomförd granskning diskuterades artiklarnas kvalitet tills det att samstämmighet uppnåtts. Studiernas styrkor och svagheter redovisas närmre i litteraturstudiens artikelmatriser, vilka återfinns i Bilaga 4.
Analys
Inspiration för innehållsanalys hämtades från modell av Forsberg och Wengström (2015). Denna form av analys används för att på ett systematiskt sätt klassificera data och identifiera mönster och teman. För att bli bekant med materialet lästes artiklarna ett flertal gånger av två oberoende parter (a.a.). Därefter maskerades artiklarnas teman och underteman med hjälp av en svart överstrykningspenna. Artiklarnas rubriker gick då inte att läsa. Då texter som behandlar människors subjektiva upplevelser kan tolkas på många olika sätt ansågs det viktigt att öppna upp för mångtydighet (Friberg & Öhlén 2017). Förhoppningen med maskeringen var således att den egna kategoriseringen inte uteslutande skulle baseras på artiklarnas redan befintliga teman. Efter maskeringen identifierades menings-bärande enheter i form av meningar och ord i studiernas resultat vilka skrevs ner på post-it lappar. På varje post-it lapp stod hänvisning till artikelnummer samt sidhänvisning. Alla post-it lappar lästes sedan gemensamt och kondenserades därefter till kategorier med liknande innehåll. Efter diskussion sammanfattades dessa i teman och underteman, vilka gavs varsin färgkod. För att kontrollera att ingen övertolkning av materialet skett togs beslutet att återigen läsa igenom artiklarna utan maskering. I samma skede färglades texten. På så vis kunde egna identifierade teman jämföras med studiernas tematiseringar. Samtidigt
kontrollerades att inget material fallit bort av misstag. Innan sammanställning fördes diskussion kring resultatet av analysen vartefter innehållet översattes från engelska till svenska. Under sammanställningen av resultatet reviderades namnen på både teman och underteman flertalet gånger i avsikt att förtydliga och
Innan innehållsanalys påbörjades fördes en grundlig diskussion om vilka förväntningar som fanns på litteraturstudiens resultat för att belysa den
förförståelse som eventuellt kunde komma att påverka analysen (Henricson & Billhult 2017; Polit & Beck 2013). Dessa förväntningar dokumenterades i punktform (Henricson & Billhult 2017). Efter genomförd innehållsanalys lästes resultatet igenom med punkterna i åtanke. Då resultatet endast delvis bekräftade den dokumenterade förförståelsen ansågs resultatet trovärdigt.
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat baserades på 15 vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Studierna var utförda i Iran, Taiwan, Libanon, Irland, Storbritannien, Spanien, Brasilien, Kina och Chile/Sverige, och alla artiklar publicerades mellan 2008 och 2018. Deltagarnas ålder varierade mellan 40-66 i alla studier utom en, där deltagarna var mellan 50-83 år. I tolv studier definierade sig alla deltagare som heterosexuella och i övriga tre ingick även kvinnor som definierade sig som homosexuella. Tio studier bedömdes vara av hög kvalitet, och fem studier av medelhög kvalitet. Innehållsanalys av de 15 studierna resulterade i 3 huvudteman:
Klimakteriets påverkan på sexualitet och sexuell hälsa, Kontextens betydelse för klimakteriet och den sexuella hälsan samt Upplevda föreställningar kring klimakteriet, kön och sexualitet. Till dessa huvudteman tillkom åtta underteman
(se Figur 1). Vilka artiklar som förekom i vilka teman framgår av Bilaga 3.
Figur 1. Teman och underteman (Antal studier)
Klimakteriets påverkan på sexualitet och sexuell hälsa
Samtliga studier berörde hur kvinnorna upplevde att klimakteriet förändrade och påverkade deras sexualitet och sexuella hälsa fysiologiskt och psykologiskt, vilket nedan presenteras i tre underteman: Upplevelser av sexualitet och sexuell
hälsa, Positiva förändringar och Negativa förändringar (Azar m.fl. 2016; Bahri
m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016).
Upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa
Studierna visade att kvinnor upplevde sexualitet och sexuell hälsa olika (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl.
Klimakteriets påverkan på sexualitet och sexuell hälsa (15)
Upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa (15)
Positiva förändringar (13)
Negativa förändringar (15)
Kontextens betydelse för klimakteriet och den sexuella
hälsan (15)
Omgivningens påverkan på sexuell hälsa (10) Relationer och sexuell
hälsa (15) Tillgång till information
om klimakteriet (11)
Upplevda föreställningar kring klimakteriet, kön och
sexualitet (14)
Sammhällsdirskurser och stereotyper (7)
Kvinnors syn på sexualitet, kön och ålder
2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Studier visade även att kvinnor ansåg att den sexuella hälsan var ett fundamentalt behov samt att det var en viktig aspekt av den allmänna hälsan (Azar m.fl. 2016; Hinchliff & Gott 2008; Moghasemi m.fl. 2018). Många av kvinnorna uttryckte att sexuella relationer hade både fysiologiska och psykologiska fördelar (Hinchliff & Gott 2008; Hyde m.fl. 2011). I ett flertal studier framkom även att psykologiska och emotionella aspekter av sexualitet såsom närhet, omtanke och intimitet var viktiga i kvinnornas definition av sexuell hälsa (Azar m.fl. 2016; Brotto m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017). Den emotionella aspekten av sexualitet uppgavs av många vara av större vikt än den fysiska, något som hade förändrats med åldern (Thomas m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). En uppfattning var att klimakteriet representerade en ny period i livet där samlag och reproduktion inte längre hade samma fokus, istället var det viktigare att uppleva närhet, intimitet, och beröring (Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Flera kvinnor ansåg inte att det var
nödvändigt att ha samlag för att vara sexuellt aktiv (a.a.). Att känna sig attraktiv samt att få bekräftelse av sin partner var för många kvinnor en viktig aspekt i upplevelsen av sexuell hälsa (Brotto m.fl. 2009; Hinchliff & Gott 2008; Thomas m.fl. 2018). En del kvinnor poängterade också vikten av ömsesidig njutning i sexuella relationer och flera upplevde att de blev tillfredsställda av att
tillfredsställa sin partner (Brotto m.fl. 2009; Thomas m.fl. 2018).
Positiva förändringar
I ett flertal studier framgick att kvinnorna upplevde att klimakteriet hade positiva effekter på deras sexualitet och sexuella hälsa (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016). Kvinnor upplevde att deras sexuella samliv blivit bättre i medelåldern jämfört med när det var yngre, eftersom de börjat lägga mer tid och fokus på sig själva och sin egen njutning (Azar m.fl. 2016; Goberna m.fl. 2009; Hyde m.fl. 2011; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017). En mer positiv kroppssyn, bättre självbild samt djupare kännedom om sin kropp var också en bidragande faktor (Azar m.fl. 2016; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017). Ett ökat självförtroende hade gjort att kvinnor vågade uttrycka och kommunicera sina sexuella behov i större utsträckning (Hinchliff & Gott 2008; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018). Några kvinnor uttryckte också en frihet över att inte ha menstruationer, vilket tidigare begränsat dem i deras sexuella liv (Moghasemi m.fl. 2018). En annan positiv aspekt som många kvinnor uttryckte var att inte längre behöva oroa sig för oönskade graviditeter (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017). I ett flertal studier uttryckte kvinnor att de upplevt en ökad libido till följd av klimakteriet (Binfa m.fl. 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Yang m.fl. 2016 ). Vissa rapporterade att de inte upplevt någon skillnad i libido, eller att en minskad libido inte haft någon signifikant påverkan (Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016).
Negativa förändringar
Flera studier visade att kvinnor hade negativa erfarenheter av hur klimakteriet påverkat deras sexuella samliv, något som kunde uttrycka sig både fysiskt och
psykiskt (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves m.fl. 2009;Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Nedsatt libido var för många den mest problematiska förändringen som uppstått i samband med klimakteriet (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves m.fl. 2009;Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Många kvinnor hade slutat initiera samlag, delvis till följd av minskad libido, men också på grund av dyspareuni och svårigheter att nå orgasm (Goberna m.fl. 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017). Många kvinnor associerade minskad libido med minskad femininitet, vilket hade haft en negativ inverkan på kvinnornas självbild (Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Kvinnorna uttryckte också en sorg över att den egna kroppen till följd av
biologiskt åldrande inte såg ut som förut (Binfa m.fl. 2009; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018). Andra symtom som också relaterades till åldrande och som uppgavs påverka sexlusten var sömnsvårigheter, ont i kroppen och
förändrade bröst (Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Hinchliff & Gott 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017). Menstruation upplevdes av några som ett tecken på kvinnlighet, och de hade därför känt sig mindre kvinnliga efter klimakteriet (Azar m.fl. 2016; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Några kvinnor upplevde även en sorg över att inte längre kunna bli gravida (Moghasemi m.fl. 2018).
I flera studier framkom att torra slemhinnor, atrofi, och dyspareuni var vanligt förekommande symtom under och efter klimakteriet, vilket hade haft en negativ inverkan på kvinnornas sexuella hälsa (Brotto m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Många upplevde att glidmedel var till stor hjälp vid minskad libido och dyspareuni (Goberna m.fl. 2009; Hyde m.fl. 2011; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Några upplevde dock att glidmedel inte fungerade utan att det var obekvämt och förstörde stämningen (Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017). Vissa kvinnor uttryckte även en oro för att glidmedel skulle kunna vara farligt för hälsan (Thomas m.fl. 2017). En annan faktor som påverkade det sexuella livet negativt var förändrad genital anatomi, såsom prolaps (Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011).
Kontextens betydelse för klimakteriet och den sexuella hälsan Nedan följer tre underteman som redogör för hur kvinnorna upplevde att omgivningen, relationer samt tillgång till information påverkade deras sexuella hälsa under och efter klimakteriet (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Thomas m.fl. 2018; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016).
Omgivningens påverkan på sexuell hälsa
Bortsett från fysiska omställningar upplevde kvinnorna att sociala förändringar hade haft en inverkan på deras sexualitet och sexuella hälsa (Goberna m.fl. 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017). Flertalet gånger hade kvinnorna haft svårt att separera fysiska och psykiska upplevelser av klimakteriet från den övriga sociala kontext de för tillfället befann
sig i (Goberna m.fl. 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016). Som exempel nämndes bland annat förändringar i boendesituation, utflugna barn, minskad ork, stress och sjuka föräldrar (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016).
Många kvinnor upplevde att de hade en större frihet att uttrycka sig sexuellt tillsammans med sin partner efter att deras barn blivit vuxna och flyttat hemifrån (Goberna m.fl. 2009; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017). Denna frihet ökade den sexuella lusten och de upplevde då en förhöjd sexuell tillfredsställelse (a.a.). På liknande sätt upplevde andra kvinnor att deras sexuella samlevnad tillsammans med deras partner hade försämrats när sjuka föräldrar flyttat in (Goberna m.fl. 2009; Hinchliff m.fl. 2010). Vissa berättade att de tillsammans med sin partner ofta rest bort i syfte att bland annat bättre kunna hänge sig till varandra sexuellt (Hyde m.fl. 2011). Flertalet av kvinnorna upplevde att stress hade en negativ inverkan på deras sexuella liv, antingen den var arbetsrelaterad, ekonomisk eller social (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016).
Relationer och sexuell hälsa
Flera kvinnor ansåg att sex var en mindre viktig aspekt av äktenskapet, men betonade samtidigt vikten av sexuell harmoni för en lyckad kärleksrelation (Azar m.fl. 2016; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Ling m.fl. 2008). Några av kvinnorna hade därför medvetet anpassat sina sexuella behov utifrån sin manliga partner (Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010). Åtskilliga av de kvinnor som hade en jämnårig eller äldre manlig partner beskrev att denne hade någon typ av hälsoproblem som påverkat deras sexuella liv tillsammans (Bahri m.fl. 2017; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016). Vissa av kvinnorna upplevde att en minskad libido hos deras partner inte var något problem, antingen eftersom deras egen sexlust också minskat eller för att de hittat nya sätt att vara sexuellt intima tillsammans. (Bahri m.fl. 2017; Hinchliff m.fl. 2010; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Andra uttryckte att deras makes impotens eller nedsatta libido hade haft en negativ inverkan på den sexuella samlevnaden (Bahri m.fl. 2017; Goberna m.fl. 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Ling m.fl. 2008; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016). För några kvinnor hade det inneburit en sexuell isolering och vissa hade även känt sig försummade av sin partner (Hinchliff m.fl. 2010; Yang m.fl. 2016). Genom att bearbeta och anpassa sina känslor hade kvinnor lärt sig att minska förväntningarna på sexuell samlevnad och därmed även minskat upplevelsen av sexuell isolering (Hinchliff m.fl. 2010).
Många kvinnor som upplevde en reducerad libido till följd av klimakteriet
uttryckte en oro för att det skulle leda till konflikter inom äktenskapet (Bahri m.fl. 2017; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Yang m.fl. 2016). Kvinnor kände sig skyldiga över sin nedsatta sexlust och många hade haft dåligt samvete de gånger då de inte kunde eller ville tillfredsställa sin partner (Bahri m.fl. 2017; Hyde m.fl. 2011; Yang m.fl. 2016 ). Hos de kvinnor som upplevde sig vara i en förstående och kärleksfull relation var dessa skuldkänslor särskilt vanliga (Bahri m.fl. 2017; Hyde m.fl. 2011). Några uppgav att de använt sig av undanflykter eller lögner för att slippa undan krav på sex (Binfa m.fl. 2009; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl.
2018; Yang m.fl. 2016). I många av studierna berättade kvinnor hur de, trots ovilja, hade haft samlag med sin manliga partner (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Att kvinnorna fogade sig efter sin partners sexuella behov gjordes av olika skäl, bland annat för att undvika bråk (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff m.fl. 2010; Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Andra orsaker var av oro för att partnern skulle vara otrogen, äktenskapliga plikter eller av rädsla att utsättas för våld (a.a.). Kvinnor som levt eller fortfarande levde i kärlekslösa relationer eller i relationer med inslag av våld uttryckte en minskad lust till sexuell samlevnad (Bahri m.fl. 2017; Gonçalves & Merighi 2009; Hyde m.fl. 2011; Moghasemi m.fl. 2018; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016).
Många kvinnor ansåg att det bästa sättet för att få sin partner att förstå och acceptera deras nedsatta sexlust var genom samtal (Bahri m.fl. 2017; Goberna m.fl. 2009; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). De kvinnor som upplevde sig kunna ha ärliga och genuina dialoger med sin partner upplevde också en bättre sexuell hälsa (a.a.). I dessa relationer kändes samlag inte längre som ett krav och den sexuella akten anpassades genom att bland annat byta positioner, förlänga förspel samt genom att använda glidmedel (Bahri m.fl. 2017; Goberna m.fl. 2009; Yang m.fl. 2016). Den viktigaste faktorn för att kvinnor skulle ha en öppen dialog rörande sexualitet och sexuella behov var att deras partner var förstående och respektfull samt visade en vilja att inhämta kunskap om klimakteriet och dess medföljande symtom (Bahri m.fl. 2017; Goberna m.fl. 2009; Thomas m.fl. 2018; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016).
Tillgång till information om klimakteriet
Flera kvinnor uttryckte en önskan om en bättre tillgång till information om vilka fysiologiska och psykologiska förändringar som kunde inträffa under och efter klimakteriet (Bahri m.fl. 2017; Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018). Många upplevde också ett behov av att få bekräftat att deras symtom berodde på
klimakteriet och inte något patologiskt (Hyde m.fl. 2011). Det uppmärksammades också att en mer öppen dialog kring kvinnors upplevelser av klimakteriet hade varit något positivt (Moghasemi m.fl. 2018; Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018). I brist på information från hälso- och sjukvård samt media utgjorde den sociala omgivning den största källan till information om klimakteriet för många kvinnor (Bahri m.fl. 2017). En del uppgav att de gärna sökte stöd i sin omgivning, men pratade då främst om symtom som inte berörde den sexuella hälsan (Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Wong m.fl. 2018). En viktig aspekt av samtalet var att försäkra sig om att andra hade liknande erfarenheter, det vill säga att de inte var ensamma om sina upplevelser (a.a.). För andra var det svårt att prata om
klimakteriska besvär med sin familj och vänner av skam och av rädsla för att göra intrång i det privata eller uppfattas som vulgära (Bahri m.fl. 2017; Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018; Moghasemi m.fl. 2018). Flera kvinnor upplevde även att det var svårt att närma sig ämnet på ett naturligt sätt (Bahri m.fl. 2017; Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018). Kvinnor uttryckte att de känt sig mer bekväma att prata om klimakteriet och dess besvär i en mer formell miljö med vårdpersonal (Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018). Det framkom att sjukvårdspersonal sällan ställde frågor rörande kvinnors sexuella hälsa (Ling m.fl. 2008).
Många studier visade att både fysiologisk behandling och samtalsstöd
efterfrågades under och efter klimakteriet (Bahri m.fl. 2017; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). För flera kvinnor var det viktigaste att få hjälp att samtala med sin partner angående sexuella behov, förändringar och förväntningar under och efter
klimakteriet (Bahri m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016). En del uppgav även att de ville ha mer information kring hur ett sexuellt samliv under och efter klimakteriet kunde upprätthållas (Bahri m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018). Kvinnor upplevde att det var enklare att få tillgång till information kring fysiska symtom, men desto svårare att hitta information som fokuserade på sexuell samlevnad under och efter klimakteriet (Wong m.fl. 2018).
Upplevda föreställningar kring klimakteriet, kön och sexualitet Av studierna framkom att kvinnorna hade olika föreställningar kring kön, ålder och sexualitet, samt att de upplevde olika typer av diskurser och stereotyper kring medelålders kvinnor (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009;
Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016), vilket nedan presenteras i två underteman.
Samhällsdiskurser och stereotyper
Många av kvinnorna upplevde att media gav en negativ och sexistisk bild av medelålders kvinnor (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009). Synen på klimakteriet som en ”hopplös tid” i kvinnors liv gjorde att många hade en negativ inställning till menopaus (Binfa m.fl. 2009; Moghasemi m.fl. 2018). Föreställningen om medelålders kvinnor som hysteriska, asexuella, bittra och arga upplevdes som vanligt förekommande, vilket åtskilliga kvinnor uppfattade som förolämpande (Binfa m.fl. 2009; Hinchliff & Gott 2008). Många riktade även kritik mot de samhällsstrukturer som gjorde att kvinnor förnekade sin egen sexualitet (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009). Några kvinnor menade att deras sexualitet ofta kopplades ihop med reproduktion snarare än sexuell njutning och tillfredsställelse (Goberna m.fl. 2009). Värderingar och normer uppfattades ofta som en barriär för att anamma sin sexualitet, och många upplevde en stor ambivalens mellan sina tankar och sitt agerande (Azar m.fl. 2016; Ling m.fl. 2008). Flera kvinnor såg ett samband mellan hur de blivit uppfostrade och hur de idag såg på sin sexualitet (Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009). Många berättade att det funnits en strikt sexualmoral och att de under sin uppväxt lärt sig att kvinnors viktigaste roll i livet var moderskapet (Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009). Flera menade att denna uppfattning haft en negativ inverkan på deras möjligheter att uttrycka sig sexuellt, då de bland annat lärt sig prioritera andras behov framför sina egna (Binfa m.fl. 2009;
Goberna m.fl. 2009). Vissa ansåg att kvinnor inte bör tänka på sexuella frågor alls utan istället koncentrera sig på barn och hem (Azar m.fl. 2016).
Kvinnors syn på sexualitet, kön och ålder
Många kvinnor gjorde en koppling mellan sexualitet och ungdomlig femininitet (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Moghasemi m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Månatliga menstruationer ansågs vara en symbol för det sexuella livet samt ett tecken på kvinnlighet (Azar m.fl. 2016; Moghasemi m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Efter menopaus upplevde därför vissa kvinnor att de blivit mindre feminina och sexuella (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Hyde m.fl. 2011; Yang m.fl. 2016).
Andra kvinnor upplevde sig dock fortfarande vara lika sexuella som förr, om inte ännu mer, och motsatte sig därför denna bild (Binfa m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Yang m.fl. 2016). Vissa av kvinnorna förnekade de symtom som uppkommit i samband med klimakteriet av rädsla för att uppfattas som mindre sexuella än tidigare (Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Moghasemi m.fl. 2018). Flera av kvinnorna använde sig av strategier för att bibehålla sitt sexuella uttryck även under och efter klimakteriet (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Moghasemi m.fl. 2018). Bland annat använde sig kvinnor av kläder, smink, hormonterapi och plastikkirurgi för att uppfattas som mer sexuella (Azar m.fl. 2016; Moghasemi m.fl. 2018 Yang m.fl. 2016).
En vanligt förekommande uppfattning hos kvinnorna var att deras manliga partner hade ett större sexuellt behov än de själva (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Hinchliff & Gott 2008; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Många uttryckte även uppfattningen att män till skillnad från kvinnor bevarar sitt sexuella intresse också i hög ålder (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Ling m.fl. 2008). Några kvinnor uttryckte dock åsikten att män och kvinnor har lika stora sexuella behov (Azar m.fl. 2016; Ling m.fl. 2008). Däremot var de flesta eniga om att kvinnor lade ett större emotionellt värde i den sexuella akten samt att kvinnor påverkades mer av omkringliggande omständigheter (Azar m.fl. 2016; Hinchliff & Gott 2008; Thomas m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Till skillnad från män ansågs kvinnor bli mer påverkade av vardagliga bestyr samt vara mer mottagliga för stress, något som bedömdes ha en negativ inverkan på den sexuella lusten (Azar m.fl. 2016; Hinchliff & Gott 2008; Hyde m.fl. 2011; Thomas m.fl. 2017).
DISKUSSION
Kommande stycken presenterar en kritisk diskussion av litteraturstudiens metod och resultat.
Metoddiskussion
Nedan följer diskussion kring litteraturstudiens styrkor och svagheter.
Vald metod
För att undvika slumpartat och godtyckligt urval av artiklar användes ett systematiskt tillvägagångssätt (Rosén 2017; SBU 2017). Ett sådant metodiskt angreppssätt innebär en kvalitetsfördel jämfört med en allmän litteraturstudie, där risken att egna ståndpunkter styr urvalet av artiklar torde bli större (Polit & Beck 2013; Rosén 2017).
Inklusions- och exklusionskriterier
I litteraturstudien inkluderades endast studier med kvalitativ ansats för att på så sätt åskådliggöra kvinnors subjektiva upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa under och efter klimakteriet. Genom att använda studier med kvantitativ ansats hade en större population kunnat studeras, vilket hade kunnat göra resultat mer generaliserbart (Henricson & Billhult 2017; Polit & Beck 2013). Kvantitativ data hade eventuellt kunnat komplettera och styrka litteraturstudiens resultat, varför en kombination av de båda forskningsmetoderna hade kunnat vara av intresse. En
nackdel med att utesluta etnografiska studier och studier med ”grounded theory” var att tre relevanta artiklar vilka framkom genom databassökningarna
exkluderades (a.a.).
I litteraturstudien exkluderades artiklar vilka presenterat resultat från studier där kvinnor genomgått för tidig menopaus. Att upplevelser och perspektiv från denna kategori kvinnor inte finns representerade i litteraturstudien kan ses som en svaghet då kvinnor som hamnar i klimakteriet av andra orsaker än biologiskt åldrande kan uppleva sexualitet och sexuell hälsa på ett annat sätt än kvinnor som nått menopaus av naturliga skäl. En sådan skillnad skulle eventuellt kunna vara att reproduktion kan ha en större betydelse för yngre kvinnor.
För att undersöka mängden relevant forskning på området gjordes inledningsvis ingen tidsbegränsning. Då antalet träffar vid pilotsökning visade sig vara stort ansågs det rimligt att fokusera på mer aktuell forskning. Endast artiklar
publicerade 2008 eller senare inkluderades därför i litteraturstudien då synen på klimakteriet, sexualitet och sexuell hälsa kan ha förändrats genom tiderna. En sådan tidsbegränsning bidrar till ett resultat mer relevant och applicerbart i en nutida kontext, något som kan ses som en av litteraturstudiens styrkor. Nackdelen med denna tidsbegränsning skulle eventuellt kunna vara att relevant forskning exkluderats.
Databassökningar
Att använda tre olika databaser var en av litteraturstudiens metodologiska fördelar, eftersom det ökade möjligheterna att hitta relevanta artiklar (Tashiro & Holzemer 2010). Till följd av tidsbegränsningar avgränsades antalet databaser till tre, trots att användningen av fler databaser (exempelvis Cochrane Library) möjligen hade kunnat generera en större mängd studier. Alla sökningar
dokumenterades och genomfördes strukturerat (Tashiro & Holzemer 2010). I den mån det var möjligt genomfördes alla sökningar på samma sätt i de olika
databaserna, vilket är en av litteraturstudiens styrkor (a.a.).
Identifiering av ämnesord i Svensk MeSH och databasernas respektive Thesaurus resulterade i en mer specifik sökning, något som var en fördel (Rosén 2017; Tashiro & Holzemer 2010). En svaghet i litteraturstudien var dock de svårigheter som uppstod i definitionen av ordet “upplevelse”, då begreppet är både komplext och diffust. Efter diskussion valdes MeSH-termen “Life Change Events” då det ansågs vara den term som bäst svarade på litteraturstudiens syfte. Termen syftar enligt Svensk MeSH på förändringar hos en person relaterat till psykologiska eller sociala faktorer vilka kräver anpassning av individen (Karolinska Institutet 2018). I studien användes sökorden ”Middle Aged Women” och ”Midlife Women”. MeSH-termen ”Middle Aged” definieras som en vuxen person mellan 45-64 år, vilket svarade till den åldersgrupp som skulle studeras (PubMed 2004). Till en början gjordes pilotsökning med ett extra sökblock innehållandes söktermer såsom “Qualitative Research”, “Focus Groups”, “In-depth Interviews” samt
“Narrative Descriptions” för att på så sätt exkludera kvantitativ forskning i
databassökningarna. Ett sådant sökblock resulterade i en allt för snäv sökning med få antal träffar. Därför integrerades dessa sökord i det sökblock som berörde upplevelser och livserfarenheter, vilket ansågs rimligt då kvalitativ forskning berör människors subjektiva upplevelser.
Sökningen efter nya synonymer avslutades då mängden träffar ansågs vara både relevanta och tillräckliga i antal, vilket kan uppfattas som en av litteraturstudiens svagheter eftersom det inte går att utesluta att fler synonymer hade kunnat påträffas. Kombinationen av ämnesord och synonymer resulterade i en relevant och väl genomförd sökning, vilket styrks av det faktum att flertalet av de utvalda artiklarna gick att återfinna i alla tre sökningar, samt att det vid genomgång av artiklarnas referenslistor inte påträffades någon ny, kvalitativ forskning på området.
Urval och Kvalitetsgranskning
Eftersom urvalsprocessen i flera steg genomfördes av två oberoende parter
minimerades risken för bias, varför litteraturstudiens tillförlitlighet kan sägas vara hög (Rosén 2017; Sansoni 2010; SBU 2017). För att öka studiens trovärdighet inkluderades endast studier av medelhög eller hög kvalitet. Då de flesta studier kom att bedömas vara av medelhög eller hög kvalitet exkluderades endast en studie efter kvalitetsgranskningen.
Ett kriterium för att studierna skulle anses vara av medelhög eller hög kvalitet var till en början att forskaren gjort tydliga etiska överväganden. Det ansågs vara av extra vikt då studierna berör sexualitet och sexuell hälsa, vilket av många kan upplevas som känsligt och privat (Lewin 2010). Relationen mellan forskare och deltagare är sällan jämställd (Beauchamp & Childress 2013). Då forskare vanligen besitter en djupare kunskap kring forskningsområdet och därmed befinner sig i en maktposition finns risk att deltagarna upplever sig sårbara. För att skydda
deltagare och för att forskningen ska vara etiskt försvarbar är det därför viktigt att en etisk kommitté har granskat och godkänt forskningen (a.a.). Då etiska
överväganden utöver det etiska godkännandet inte var vanligt förekommande reviderades kriteriet då studierna ändå upplevdes ha god kvalitet. Ett andra kriterium för att studierna skulle anses vara av medelhög eller hög kvalitet var till en början att forskaren belyst den egna förförståelsen, eftersom det påverkar studiens trovärdighet (Polit & Beck 2013; Priebe & Landström 2017). Även det andra kriteriet kom att revideras, då få artiklar innehöll sådana resonemang. Att dessa artiklar ändå inkluderades skulle eventuellt kunna påverka trovärdigheten i den aktuella litteraturstudien.
I tidigt skede av kvalitetsgranskningsprocessen framgick att det behövdes en grundlig diskussion av kriterierna. Diskussionen resulterade i samstämmighet kring vilka kriterier som skulle vara avgörande för att en studie skulle bedömas vara av medelhög eller hög kvalitet. Bland annat ansågs etiskt resonemang och diskussion kring forskarens förförståelse som viktiga kriterier för att en studie skulle nå hög kvalitet. Av mindre vikt var kriterier kring överförbarhet och datamättnad, då brister på dessa punkter inom kvalitativ forskning inte nödvändigtvis innebär att studien är av låg kvalitet (Polit & Beck 2013; SBU 2017). Det ansågs därför relevant att inte endast utgå från antal uppfyllda kriterier, då det kan leda till snedvriden bedömning av studiernas kvalitet (SBU 2017). Problematiken kring att använda sig av ett poängsystem är även att det kan skapa en falsk föreställning om kvalitetsbedömningens tillförlitlighet (Willman 2011). Något som däremot kan anses vara en fördel med att använda sig av poäng är att det på ett mer tydligt och konkret sätt kan peka ut olika typer av briser i studierna (a.a.). I aktuell litteraturstudie användes därför poängsystemet endast som ett komplement till helhetsbedömningen.
Analys
Genom att artiklarna lästes oberoende av varandra ökade litteraturstudiens tillförlitlighet (Forsberg & Wengström 2015; Polit & Beck 2013; Rosén 2017). Om fler oberoende parter deltagit hade analysens tillförlitlighet kunnat öka ytterligare (a.a.). En styrka med att delar av artiklarnas resultat maskerades var att den egna tematiseringen i större utsträckning kom att baseras på artiklarnas egentliga innehåll snarare än av redan bestämda teman och underteman. Då kvalitativ forskning behandlar deltagarnas subjektiva upplevelser kan artiklarnas innehåll tolkas på flera sätt, varför det är viktigt att vara öppen för att forskarens tematiseringar inte är den enda möjliga tolkningen (Friberg & Öhlén 2017). En nackdel med denna metod skulle kunna vara övertolkning av resultatet, vilket förhindrades genom noggranna kontrolläsningar och jämförelser.
Tidigt i arbetet med analysen formades tydliga mönster och teman vilka särskildes genom färgkodning. Senare gavs både teman och underteman namn vilka
reviderades flertalet gånger. En risk med att omarbeta namnen skulle kunna vara att innehållet också påverkas, vilket kan leda till snedvridning av resultatet och är således en av litteraturstudiens svagheter.
Då alla utvalda artiklar var skrivna på engelska översattes innehållet till svenska, något som eventuellt skulle kunna leda till feltolkningar (Sansoni 2010). För att undvika missförstånd eller snedvridning definierades därför ord och begrepp som upplevdes otydliga med hjälp av ett internetbaserat uppslagsverk. Begrepp vars innebörd tolkades olika av de två parterna diskuterades tills dess att konsensus uppnåtts.
Trovärdighet och överförbarhet
För att nå hög trovärdighet är det viktigt att belysa den förförståelse som kan ha haft en inverkan på litteraturstudiens resultat (Priebe & Landström 2017; Tidström & Nyberg 2012). Därför fördes diskussioner kring de föreställningar och
förväntningar som fanns på studiens resultat innan det att innehållsanalys
påbörjades (a.a.). Genom dessa diskussioner blev förväntningarna på kopplingen mellan klimakteriet, sexuell hälsa och behovet av information tydliga.
Klimakteriet förväntades ha en övervägande negativ inverkan på den sexuella hälsan, en föreställning som kom att förändras något under analysens gång. Förväntningar på att kritik skulle riktas mot den stereotypa bild som finns av medelålders kvinnor som asexuella identifierades också. Då dessa förväntningar dokumenterades i punktform kunde litteraturstudiens resultat läsas igenom med förförståelsen i åtanke. Förhoppningarna med denna metod var att på ett mer kritisk sätt kunna bedöma huruvida förförståelsen påverkat analysen och dess resultat. Då resultatet endast delvis bekräftade den dokumenterade förförståelsen ansågs resultatet trovärdigt. Att analysen genomfördes av två oberoende parter ökade litteraturstudiens trovärdighet ytterligare (Rosén 2017).
Kvalitativ forskning kritiseras ofta för att ha för få deltagare samt vara alltför avhängig av kontexten, varför överförbarheten av denna typ av studier ifrågasatts (Polit & Beck 2013; SBU 2017). Dock är kvalitativa studier av stor vikt för att ge en djupare och mer ingående förståelse av olika fenomen och företeelser (a.a.). Då de studier litteraturstudien baserats på kommer från elva olika länder skulle
överförbarheten till fler kulturer kunna anses ha ökat. De teman och mönster som identifierades i studien återfanns i majoriteten av artiklar, vilket ytterligare stärker tesen att resultatet i viss mån går att överföra till andra kontexter
En ledande princip inom forskning är att samla information till dess att
datamättnad uppstår, vilket inträffar då ingen ny information tillkommer (Greeff 2010; Henricson & Billhult 2017; Polit & Beck 2013). Antalet deltagare som krävs för att uppnå datamättnad kan bero på många olika faktorer. Om deltagarna ges stor möjlighet att reflektera kring sina upplevelser krävs inte ett lika stort antal deltagare för att nå datamättnad (a.a.). Antalet deltagare i de studier som
inkluderades i litteraturstudien varierade mellan 7–39 personer. Således har både större och mindre populationer studerats vilket ger en bredd till resultatet i den aktuella litteraturstudien samt påverkar dess trovärdighet och överförbarhet. Urvalsprocessen resulterade i studier från elva olika länder. Endast en av studierna ägde rum i Sverige, dock fokuserade denna på kvinnor med chilensk bakgrund. Den breda spridningen gav en flerdimensionell bild av kvinnors upplevelse av klimakteriet, sexualitet och sexuella hälsa. I sin yrkesroll möter
allmän-sjuksköterskor kvinnor från olika delar av världen, varför denna kulturella spridning av studier kan ses som en styrka. En nackdel med att erhållen empirisk data kommer från olika delar av världen kan emellertid vara att kulturer,
samhällsnormer och sjukvårdssystem varierar, vilket bidrar till att överförbarheten till svensk kontext inte kan anses självklar. Kvinnor med olika sexuell läggning var representerade i studierna, även om kvinnor som levde i heterosexuella relationer dominerade. En mer varierad population i förhållande till sexuell läggning och typ av samlevnad skulle eventuellt kunnat ge en mer nyanserad bild av kvinnors upplevelser av klimakteriets inverkan på sexualitet och sexuell hälsa och således göra litteraturstudien mer överförbar.
Tillförlitlighet
Med tillförlitlighet avses huruvida studien är oberoende av forskaren och dennes förförståelse (Sansoni 2010; SBU 2017). Därför genomfördes ett flertal moment i studien av två oberoende parter (Sansoni 2010). Denna metod minimerade risken för bortfall av relevant data samt minskade risken för feltolkning vid översättning av artiklarna. För att kontrollera en litteraturstudies tillförlitlighet krävs att
databassökningar ska kunna återskapas i sin helhet (Tashiro & Holzemer 2010; Tidström & Nyberg 2012). Därför kan det även ses som en styrka att studien genomförts på ett systematiskt och väl dokumenterat sätt (a.a.).
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte var att belysa kvinnors upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa under och efter klimakteriet. Ett av litteraturstudiens centrala resultat var att kvinnor upplevde positiva och negativa effekter i samband med menopaus (Azar m.fl. 2016; Bahri m.fl. 2017; Binfa m.fl. 2009; Brotto m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Hinchliff m.fl. 2010; Hyde m.fl. 2011; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2018; Thomas m.fl. 2017; Wong m.fl. 2018; Yang m.fl. 2016). Det visade sig även att många kvinnors upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa påverkades av den kontext de befann sig i. Ett annat tydligt resultat var att kvinnorna definierade sexualitet och sexuell hälsa på olika sätt (a.a.), samt att samhällsnormer och diskurser kunde ha en negativ inverkan på kvinnors inställning till klimakteriet (Azar m.fl. 2016; Binfa m.fl. 2009; Goberna m.fl. 2009; Gonçalves & Merighi 2009; Hinchliff & Gott 2008; Ling m.fl. 2008; Moghasemi m.fl. 2018). Dessa centrala fynd diskuteras nedan utifrån Helen C. Ericksons omvårdnadsteori gestaltning och rollgestaltning (Erickson m.fl. 2009).
