Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-80 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
ATT UTFÖRA VÅRD I
NÅGON ANNANS HEM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV ATT
BEDRIVA PALLIATIV VÅRD I HEMMILJÖ
- EN INTERVJUSTUDIE
PAULIN BULL
EMELIE LELLKY
ATT UTFÖRA VÅRD I
NÅGON ANNANS HEM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV ATT
BEDRIVA PALLIATIV VÅRD I HEMMILJÖ
- EN INTERVJUSTUDIE
PAULIN BULL
EMELIE LELLKY
Bull, P & Lellky, E. Att utföra vård i någon annans hem. Sjuksköterskors upplevelser av att bedriva palliativ vård i hemmiljö - En intervjustudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 Högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Bakgrund: Att vårdas i hemmet istället för på sjukhus eller på vårdboende blir
vanligare då antalet sjukhusplatser minskar och nya typer av vårdformer etablerats. Detta kan innebära att sjuksköterskor någon gång under sitt
yrkesverksamma liv kan komma att vårda patienter i deras eget hem och på så sätt lämna den miljö som sjuksköterskan vanligtvis är van vid.
Syfte: Syftet med studien är att med utgångspunkt från; roll, relation och
bemötande studera sjuksköterskors upplevelse av att vårda och bemöta patienter
som får palliativ vård i hemmet.
Metod: Empirisk intervjustudie med en deduktiv kvalitativ ansats, där
semistrukturerade frågor utefter intervjuguide användes. Insamlad data analyserades med manifest innehållsanalys.
Resultat: Skillnader i upplevelsen mellan roll, relation och bemötande
uppfattades då vård av patient bedrevs i hemmet i förhållande till på sjukhus. Klara skillnader av sjuksköterskerollen kunde ses då sjuksköterskan var
civilklädd. I relationen till patienten upplevs det mer personlig när sjuksköterskan bjöds in till patienten hem. Bemötandet av patienten i hemmet upplevdes i större utsträckning anpassas efter patienten och dess önskemål, och där respekt för patienten integritet och autonomi låg till grund för vårdens utförande.
Slutsats: Sjuksköterskans upplevelse av roll, relation och bemötande av patienten
var situationsburen. Resultatet var i övervägande överensstämmande med Orlandos interaktionsprocess då vården bedrevs i patienten hem, dock framkom att användandet av denna process ofta var situationsbunden.
Nyckelord: Bemötande, interaktionsprocess, intervjuer, palliativ vård, relation,
TO UNDERTAKE CARE IN
SOMEONE ELSE´S HOME
NURSES EXPERIENCE OF IMPLEMENT
PALLIATIVE CARE IN THE HOME
ENVIRONMENT
- AN INTERVIEWSTUDY
PAULIN BULL
EMELIE LELLKY
Bull, P & Lellky, E. To undertake care in someone else´s home. Nurses experience of implement palliative care in the home environment - An
interviewstudy. Degree Project, 15 Credit Point. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Background: To be cared for at home instead of in hospitals or nursing home
becomes more common as the number of hospital beds decreasing and new types of treatments becomes available. This may mean that nurses at some time during their working lives may be required to treat patients in their own home and leave the environment that the nurses are usually used to.
Aim: The aim of this study is with the basis of topics: role, relationship and
response study nurses' experience of caring for and respond to patients receiving
palliative care at home.
Method: Empirically structured interview study with a qualitative approach,
using semistructured question along with an interviewguide. Collected data was analyzed with manifest content analysis.
Results: A difference in experience between role, relationship and response was
seen when the patient was conducted in the home, in relation to in a hospital. Clear differences in the experience of nursing role could be seen when the nurses were in civilian clothes. In the relationship to the patient the nurses experienced it more personal when they were invited to the patients home. Response of patients at home felt more tailored to the patient and his wishes, in which respect for patient privacy and autonomy on the basis of care provision.
Conclusions: Nurses' experience of role, relationship and response of the patient
was bound to the situation. The result was predominantly accordance with Orlandos interactionprocess, when the care was provided in the patients home, it was however revealed that the use of this process was often bound to the situation.
Key terms: Home care, interaction process, interviews, nurse, palliative care,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Palliativ vård i hemmet 6 Sjukhusansluten hemsjukvård 6 Motalamodellen 7Utvärdering av palliativ vård i västvärlden 8 Patienten i den palliativa verksamheten 8 Sjuksköterskan i den palliativa verksamheten 9
Sjuksköterskas roll 9
Sjuksköterska/ patient relationen 9 Sjuksköterska/ anhörig relation 10
Bemötande av patienter 10
Interaktion mellan sjuksköterska och patient 10
SYFTE 12 Frågeställningar 12 METOD 12 Urval 12 Datainsamling 13 Intervjuguide 13 Intervjuer 13 Databearbetning/ analys 14 Etiskt övervägande 15 Etiskt tillstånd 16 Deltagarinformation/samtycke 16 RESULTAT 16 Roll 17 Sjuksköterskan i hemmet 17 Relation 19 Sjuksköterska/patient relation 19 Sjuksköterska/anhörig relation 20 Bemötande 21 Bemötande av patienten 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 23 Förförståelse 23 Val av metod 23 Gate keeper 23 Utförande av datainsamling 23 Trovärdighet 24 Stabilitet 25 Överförbarhet 25 Mättnad 25 Objektivitet 26 Resultatdiskussion 26 Roll 26
Relation 28 Bemötande 29 SLUTSATS 31 Framtida värde 31 REFERENSER 33 BILAGOR 35
INLEDNING
All vård som utövas ska vara av en god kvalitet och tillgodose det trygghetsbehov som patienten har i vården. Denna vård ska bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande och så långt som möjligt utformas respektive genomföras i samråd med patienten, detta enligt hälso- och sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763) oavsett var patienten vårdas. Att vårdas i hemmet istället för på sjukhus eller på vårdboende blir vanligare och vanligare då antalet sjukhusplatser minskat och nya typer av vårdformer så som
sjukhusansluten hemsjukvård etablerats. Detta kan innebära att sjuksköterskor någon gång under sitt yrkesverksamma liv kan komma att vårda patienter i deras eget hem och på så sätt lämna den miljö som sjuksköterskan vanligtvis är van vid. Till följd av detta måste sjuksköterskan inte bara utveckla den teoretisk och praktiska kunskap som hon/han har med sig, utan även vidareutveckla den sociala kompetensen. Detta för att på bästa sätt kunna bemöta patienten och dess
anhöriga, och på så sätt tillgodose patienten de behov av vård som finns (Socialstyrelsen, 2008). Plötsligt är sjuksköterskan inte bara vårdgivande personal, utan även gäst i patientens hem (Lingås, 1998). Frågan är om denna situation förändrar sjuksköterska - patient relationen, roller och hur sjuksköterskan bemöter sin patient.
BAKGRUND
Bakgrunden kommer därför belysa vad den palliativ vård i hemmet i Sverige innebär, utvecklingen av sjukhusansluten hemsjukvård, vad som enligt litteratur och skrivna dokument förväntas av sjuksköterskan kring roll, relation och bemötande samt vald teoretisk utgångspunkt och dess innebörd.
Palliativ vård i hemmet
Inom palliativ vård är de övergripande målen att försöka uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten, då det inte längre är möjligt att bota sjukdomen. Målsättningen vid vården bör därför formuleras utifrån patientens önskan och behov. Som vårdpersonal är det därför viktigt att komma ihåg att varje patient har sina speciella behov och att var människa är unik i sig själv (Onkologiskt centrum, 2005). Appelin & Berterö visar i sin studie (2004) en vilja hos patienter inom palliativ vård att vårdas i det egna hemmet om så är möjligt, då detta kan ge minskad känsla av ensamhet och ökad glädje att få ha familjen kring sig. Beck-Friis & Strang, (1999) menar att om detta ska kunna erbjudas krävs bl a en fullständig organiserad hemsjukvård med ett kompetent team av vårdpersonal.
Sjukhusansluten hemsjukvård
Utvecklingen inom den medicinska teknologin möjliggör inte bara att
medellivslängden ökar, utan även att hemsjukvård kan bedrivas då alternativet tidigare varit sjukhus eller institutionsvård. Människor som lider av livshotande sjukdomar har oftast komplexa behov vilket gör att kravet på samordnad kvalificerad hemsjukvård dygnets alla timmar, veckans alla dagar har ökat. Palliativ- hemsjukvården bygger på en aktiv helhetssyn, där fysiska, psykiska,
sociala och existentiella resurser tas till vara för att uppnå mål att ge så god livskvalitet som möjligt (Beck-Friis & Strang, 1999).
Hemsjukvård är något som ser olika ut i olika länder. I t ex Japan innebär hemsjukvård att familj och anhöriga på egen hand vårdar sin sjuke anhörig utan stöd från professionell vård. I Sverige innebär däremot sjukvård som utförs i hemmet med professionellt stöd från antingen primärvården då kallad primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) eller från ett närsjukhus genom lasarettansluten hemsjukvård (LAH) alternativ sjukhusansluten hemsjukvård (SAH). Det finns ingen större skillnad på LAH och SAH, innebörden är det samma, medans namnet skiljer sig beroende på om det kallas lasarett eller sjukhus (Beck-Friis & Strang, 1999). Sjukhusansluten hemsjukvård innebär att
hemsjukvården har sjukhuset och inte primärvården som bas och att det är så kallat sjukhusets säng i patientens hem. Patienten har på så sätt möjligheten att utnyttja sjukhusets resurser både när det kommer till personal, material och teknik (a a).
Motalamodellen
Motalamodellen grundades i Motala under mitten av 70- talet och startades som ett forskningsprojekt på initiativ av Barbro Beck-Friis (1993). Studien som pågick under en 10 årsperiod hade till syfte att granska sjukhusansluten hemsjukvård avsedd för patienter i livets slutskede som drabbats av cancersjukdom. Fokus lades på organisatoriska behov så som personal, behov av vård, mediciner, inrättningar och ekonomiska aspekter (a a).
Modellen introducerades 1976 men fungerade till en början bara under dagtid. Under 1977 utvidgades verksamheten till dygnetrunttillgång som ett alternativ då annars annan nödvändig sjukvård hade varit aktuell (Beck-Friis & Strang, 1999). Den sjukhusanslutna hemsjukvården innebar att ett vårdteam av läkare,
sjuksköterskor och undersköterskor tillsammans arbetade för att kunna vårda patienter i hemmet i stället för på sjukhus. Alla patienter hade rätt till och fick inplanerade besök av någon i vårdteamet, men kunde även få fler och oplanerade besök om behovet fanns. Personal skulle då finnas på plats hos patienten inom 30 minuter efter larm tagits emot. För att göra vården så bra och säker som möjligt fanns det tillgång till konsultation av andra specialiserade vårdpersonal, och en avdelningsplats på sjukhuset om detta skulle behövas (Beck-Friis, 1993).
Under 10 års perioden deltog 179 patienter som tillsammans hade 35 olika former av cancersjukdomar. Alla patienter hade uttryckt en önska om att får vårdas hemma så länge som möjligt, och 89 % av dessa patienter kunde också dö i det egna hemmet. Vårdbehovet såg olika ut för olika patienter, men majoriteten av patienterna behövde hjälp med smärtlindring. Av patienterna behövde 139 också speciella hjälpmedel i hemmet för att vården skulle kunna vara genomförbar. Några av de vanligaste behoven som fanns var sjukhussäng, special madrass, inkontinensskydd, rullstol och lift. I diskussionen tar Beck-Friis (1993) upp anhörigas del i vården och hur viktigt det är att som personal stötta familjen då de i många fall är deltagande i vården av deras anhöriga. Vården i hemmet kan kännas som en börda även om de anhöriga gärna vill ha den sjuke hos sig. Trots denna tyngd som hemsjukvård och vård av anhöriga innebär uppgav 99 % av anhöriga att de hade valt sjukhusansluten hemsjukvård igen om så var fallet. Beck-Friis (1993) diskuterar även det faktum att patientens ångest och oro ofta yttrar sig kraftigt framåt kvällen och under natten, och att det kan upplevas som en
säkerhet för både patient och dess anhöriga att personal kan finnas vid deras sida inom 30 minuter, då de annars hade övervägt ett akutbesök på sjukhuset.
Beck-Friis & Strang (1999) lade grunden för de krav och kriterier som idag finns för sjukhusansluten hemsjukvård genom Motala modellen som bygger på följande punkter:
- Patienter och dess anhöriga måste uttrycka vilja att vårdas i hemmet. - Vårdorganisationen ska kunna erbjuda kvalificerade medicinska
vårdinsatser dygnet runt veckans alla dagar, detta gällande både planerad och akut vård.
- Vårdteamet måste besitta hög kompetens, men även kunna kompletteras med kvalificerad hjälp från t ex onkologer, kirurger, präster, kuratorer etc. - Patienten ska kunna få omedelbar tillgång till slutenvård om detta är
nödvändigt.
- En tillgång till hjälpmedel måste finnas. - Ekonomiskt stöd till anhöriga ska kunna ges.
- Det ska vara lätt för patienter och anhöriga att få akut hjälp och kontakt.
Utvärdering av palliativ vård i västvärlden
Statens beredning för medicinsk utvärdering har i en systematisk
kunskapsöversikt utvärderat den palliativa hemsjukvården i ett antal länder i västvärlden, däribland Sverige (SBU, 1999). Syftet med utvärderingen var att jämföra om hemsjukvård i livets slutskede är bättre avseende symtomkontroll, psykiskt stöd och tillfredställelse för både patient och anhöriga i förhållande till sluten vården, samt hur personalen tillfredställs på arbetsplatsen. Ett försök gjordes också för att utvärdera kostnaderna mellan hemsjukvården och vård på sjukhus.
Slutsatsen av utvärderingen visade att både patienter och anhöriga kände högre tillfredställelse av att den sjuke vårdades i det egna hemmet. Med avseende på symtomkontroll hittades däremot ingen större skillnad mellan hemsjukvård och vård på sjukhus, och skillnader i kvalitén påträffades inte heller enligt
utvärderingen. Något som dock måste uppmärksammas är att den svenska hemsjukvården skiljer sig stort i förhållande till andra länder, och att då det redovisade resultatet inte utan vidare är helt överförbart på den svenska hemsjukvården (SBU, 1999).
Skillnader i vården länder emellan gör också att det är svårt att dra några säkra slutsatser om hur ekonomin skiljer sig. Andra anledningar till skillnader är också vad varje enskild verksamheten har för ambitioner och vad de vill lägga sina insatser på. Insatser som t ex är svåra att utvärdera är hur mycket anhörigas hjälp spelar roll, då skillnader mellan familjer kan variera stort. Något ett flertal studier i SBU- rapporten dock visar på, är att om vårdtiden är mindre än 60 dagar så kan det vara billigare att vårdas med hemsjukvård än inom sluten vården. Varar vårdtiden istället längre än 60 dagar så är kostnaderna för att vårdas med hemsjukvård lika dyr som vård inom sluten vård (SUB, 1999).
Patienten i den palliativa verksamheten
Appelin & Berterö (2004) har gjort en fenomenologisk studie med syfte att få en större förståelse av livssituationen hos patienter i palliativ vård och deras
upplevelse av palliativ hemsjukvård med stöd från distriktsjuksköterskan. Fyra kategorier utarbetades som resultatet presenterades under: säker men osäker i
hemmet, känsla av svaghet, förändring av det dagliga livet och hopp och tro om framtiden. Resultatet av studien visade att patienterna upplevde det
tillfredsställande att vårdas hemma, och belyste också vikten av att få vara hemma med familjen. Att vara hemma bland minnen och foto gav patienterna en känsla av tillhörighet, och känslor av ensamhet var inte så påtaglig när de fick vara i det egna hemmet. Många av patienterna uttryckte oro för smärta, och upplevde därav att distriktsjuksköterskans kompetens, ödmjukhet och professionalitet var en viktig del i deras vård. Distriktsjuksköterskan hade inte bara en viktig roll att stötta som sjuksköterska, utan även som medmänniska. Appelin & Berterö (2004) talar i sin diskussion om deras resultat och upptäckten av att miljön som patienter vårdas i har stor betydelse när de är svårt sjuka.
Sjuksköterskan i den palliativa verksamheten
Det förvänts att sjuksköterskan mer än att bara ta hand om de fysiska behov som patienten har, även ska sörja för patientens psykiska och andliga välbefinnande. Ett holistiskt synsätt är det som ligger till grund för den omvårdnad som utförs och är en del av sjuksköterskans roll och yrke oavsett situation, detta är något som är väldigt påtagligt då sjuksköterskan utför vård i palliativt syfte (Kristoffersen m fl, 2005). Vid vård av patient med obotlig sjukdom är kommunikationen med den sjuke och dess anhöriga en mycket centralt del av arbetet som sjuksköterska. För att kunna utföra omvårdnad som är anpassad efter den sjukes behov är det viktigt att lyssna och se patienten. Sjuksköterskan blir en viktig del av patientens och dess anhörigas liv, då de förlitar sig på hans/hennes kunskap och medmänsklighet. Det är dock viktigt som sjuksköterska att vara medveten om sin roll och att den relation som skapas förblir professionell under hela vårdtiden samt sitt sätt att bemöta patienten (Kristoffersen, 1998).
Sjuksköterskans roll
Rollen som sjuksköterskan har är en formell och strukturerad roll. Med det menas att rollen bygger på olika uppgifter som ingår i hennes/ hans arbete. Rollen blir strukturerad eftersom sjuksköterska har både skyldigheter och rättigheter i sitt arbete (Svedberg, 2007). Sjuksköterskans roll är starkt knuten till att vara sig själv oberoende av situationen. I alla omvårdnadssituationer så handlar sjuksköterskan utifrån tidigare erfarenhet och teoretisk respektive praktisk kunskap.
Sjuksköterskan har skapat sig en inre upplevelse och erkännande av vad som förväntas av yrkesrollen, i förhållande till kompetens och värden. Även
medvetenhet om vad som ingår i ansvaret som sjuksköterska samt att veta vilka som är sjuksköterskans speciella bestämda funktioner krävs (Kristoffersen, 1998).
Sjuksköterska/ patient relationen
För att skapa en relation till en annan människa innebär detta en personlig påverkan av den andres situation. För att uppnå detta behöver varje individ använda sig av sin förmåga att tolka och förstå andra människor, för att på så sätt kunna skapa en fungerande och ömsesidig relation. Relationen innebär ett givande och tagande där båda parters känslor involveras, samtidigt gäller det som
sjuksköterska att kunna förhålla sig till dessa känslor på ett professionellt plan (Kristoffersen m fl, 2005). I vårdarbetet är det inte personkemin som bestämmer vilken vård patienten ska få, utan det behov av omvårdnad som patienten i fråga har. Som professionell sjuksköterska handlar det om att göra en rättvis bedömning om vårdinsatserna, och att alltid ha med sig att relationen mellan sjuksköterska och patient är under en begränsad tid, för att sedan upphöra. Trots att relationen inte väntas vara permanent så är relationen mellan patient och sjuksköterska
betydelsefull för att kunna framkalla en god omvårdnad (Kristoffersen m fl, 2005). För att patienten ska skapa förtroende för sjuksköterskan läggs mycket på den professionella bedömningen, handlingar och hur sjuksköterskan är som person. Tillit är en viktig del i relationen och just tillit till sjuksköterskan framkallas genom uppförandet och hur hon/han framstår inte bara inför sin patient, utan även inför andra människor. De grundläggande dragen för att skapa en god relation är oftast hur sjuksköterskan personlighetsdrag och sättet att vara utspelar sig. Det hänger samman med att visa respekt och förmåga att leva sig in i patienternas situation (a a).
Sjuksköterska/ anhörig relationen
I mötet med anhöriga är det viktigt som sjuksköterska att komma ihåg att även de är drabbade och kan befinna sig i en kris, även om de inte är den sjuke i
situationen. Sjuksköterskan i den palliativa vården måste vara medveten om sig själv och inte glömma bort att de saker som händer och som för honom/henne kan kännas vara en del i arbetet, kan av anhöriga vara både dramatiskt och
skrämmande. Här måste sjuksköterskan ta anhörigas oro på allvar för att kunna skapa en bra relation inför fortsatt vård. Att vara lyhörd, trevlig och
tillmötesgående är ett bra sätt att bemöta anhöriga och att genom ögonkontakt och att tala direkt till dem bekräfta att de syns och finns med i omvårdnaden. Som sjuksköterska bör det också framgå för anhöriga att de kan dela sina tankar och känslor med honom/henne då dessa kan förmedla viktiga observationer och information om den sjuke, och där sjuksköterskan samtidigt ska fungera som ett stöd även för dem (Sand, 2006).
Bemötande av patienter
I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) beskrivs vad som förväntas av legitimerade sjuksköterskor när hon/han bemöter sin patient och dess anhöriga. Denna är speciellt framtagen för att ge kunskap om att bemöta och vårda patienter inom hälso- och sjukvård, och garantera säker och korrekt
omvårdnad. Det som ligger till grund för allt omvårdnadsarbete är att som sjuksköterska kunna bemöta och kommunicera med patienter och dess anhöriga på ett respektfullt sätt, och samtidigt vara lyhörd på patienters och anhörigas egen vilja och behov (Socialstyrelsen, 2005). Det gäller att i dialog med patient och anhöriga vara optimalt delaktig, genom att lyssna och observera befintliga behov och att kunna ge stöd och vägledning i den aktuella omvårdnadssituationen. Sjuksköterskan ska så långt möjligt utveckla en god kontakt och relation med patienten, som på så sätt kan känna tillit till den vårdande sjuksköterskan. Patienternas integritet och självbestämmande ska respekteras och
omvårdnadsarbetet bör därför också utgå ifrån patienten och dess unika behov (Kristoffersen m fl, 2005).
Interaktion mellan sjuksköterska och patient
Ida Jean Orlando publicerade sin omvårdnadsteori 1961 efter en tids observationer av interaktionen och samspelet mellan sjuksköterska och patient. Hennes teori utgår från interaktionsprocessen och är ett här - och - nu situations perspektiv som ser till interaktionen mellan just sjuksköterska och dess patient vid en given tidpunkt. Orlando ansåg att var människa är en unik varelse, som hela tiden befinner sig en kontinuerlig tillväxt och utveckling. Detta var något som sjuksköterskan behöver ta hänsyn till i sitt möte och vårdande av patienten (Kristoffersen, 1998). Orlando ville lyfta fram att sjuksköterskan måste förstå patienten utifrån dennes tidsrum och omvärld, men även hur han/hon själv handlar
i relation till patientens perspektiv (Rooke, 1995). Sjuksköterskans främsta ansvarskänsla och lojalitet skulle därför ligga hos patienten och dess behov. Behovet av hjälp utgår ifrån den egna individens upplevelse av hjälplöshet, vilket gör att sjuksköterskan på så sätt behöver vara uppmärksam på faktorer som kan oroa patienten eller som kan inverka störande på patientens psykiska och fysiska välbefinnande (Kristoffersen, 1998).
Målen med Orlandos interaktionsprocess var att sjuksköterskan skulle kunna avlägsna eller lindra patientens obehag, och att främja dess upplevelse av välbefinnande. Omvårdnad behövs då patienten inte på egen hand kunde tillgodose eller förstå sina egna behov, och måste få tillgång till hjälp från vårdgivande personal. Sjuksköterskans roll och val av omvårdnadsmetoder förväntas vara knutna till det omedelbara mötet med patienten, där
sjuksköterskans reaktion och val av handling ska utföras i samförstånd med patienten, men utifrån en utarbetad strategi, nämligen interaktionsprocessen. Det är denna strategi som skiljer den professionella sjuksköterskans beteende från en vanlig interaktion mellan två människor. Reaktionen och handlingen ska vara en disciplinerad professionell reaktion, vilket förväntas i en sjuksköterska/ patient relation (Kristoffersen, 1998).
Orlandos interaktionsprocess utgår ifrån olika steg så som patientens beteende,
sjuksköterskans reaktion på patientens beteende, bekräftande av sjuksköterskans reaktion och sjuksköterskans handlingar (Kristoffersen, 1998). Det gäller därför
som sjuksköterska att vid varje omvårdnadssituation ställa sig frågor så som: Vad
ser du? Vad tänker du? Vad känner du? Hur handlar du? Sjuksköterskan måste
utgå från patientens beteende (Rooke, 1995). Alla former av beteende från
patienten måste betraktas som möjliga uttryck för behov av hjälp och stöd, tills det att sjuksköterskan fått klart för sig vad beteendet uttrycker, både verbalt och icke verbalt (Kristoffersen, 1998).
Genom de observationer, tankar och antagande som sjuksköterskan har, väcks känslor som i sin tur kan leda till en reaktion av intrycken. För att sjuksköterskan ska kunna tolka situationer och eventuella patientbehov så korrekt som möjligt måste hon/han lära sig skillnaden mellan känslor, observationer och tankar så att reflektion kan utföras på var och en av dessa faktorer. När sjuksköterskan lärt sig att identifiera dessa kan hon/han också reagera ändamålsenligt på patientens beteende (Kristoffersen, 1998).
Sjuksköterska måste sedan få sin tolkning och uppfattning av identifierade behov bekräftat från patienten innan handling eller åtgärd utförs. Detta genom att öppet dela sin upplevelse av situationen med patienten. Vid förmedling av
sjuksköterskans uppfattning till patienten har Orlando utarbetat tre kriterier som ska uppfyllas för så korrekt kommunikation som möjligt:
- Det sjuksköterskan säger till patienten måste stämma överens med aspekter som ingick i dennes omedelbara reaktion.
- Upplevelsen ska klart och tydligt förmedlas till patienten.
- Sjuksköterskan ska utforska den uttryckta uppfattning tillsammans med patienten och då få den bekräftad eller korrigerad.
Efter fastställande av patientens behov väljs och utförs lämpliga handlingar och åtgärder. Dessa ska vara medvetna och ändamålsenliga. Efter utförande av
handlingar ska resultatet av dessa utvärderas av sjuksköterskan för att se att dessa utförts korrekt (Kristoffersen, 1998)
SYFTE
Syftet med uppsatsen är att med utgångspunkt från; roll, relation och bemötande studera sjuksköterskors upplevelse av att vårda och bemöta patienter som får palliativ vård i hemmet.
Frågeställningar enligt begreppen: roll, relation och bemötande
- Upplevs skillnader av sjuksköterskerollen i förhållande till sjukhusvård, då vården bedrivs i patientens hem?
- Hur utvecklas relationen till patienten då sjuksköterskan bjuds in till det egna hemmet?
- Finns det skillnader i bemötandet av patienter då de vårdas i hemmet i förhållande till då de vårdas på sjukhus?
- Hur kan Ida Orlandos interaktionsprocess kopplas samman med sjuksköterskans roll, relation och bemötande i vård i patientens hem?
METOD
Studien är en empirisk intervjustudie med en deduktiv kvalitativ ansats vilket innebär att studien utgår från att sanningen av ett fenomen är kontextbundet och subjektivt (Polit & Beck, 2006, Granskär m fl, 2008). Deduktiv ansats innebär att det i förväg finns en utarbetad teori, mall eller modell som utgångs punkt i studien (Granskär m fl, 2008). Som teoretisk referensram för studien har författarna1 valt Ida J Orlandos interaktionsprocess (Kristoffersen, 1998).
Urval
Ett bekvämlighetsurval användes för att identifiera deltagare till studien. Kravet för att få delta i studien var att informanterna skulle vara legitimerade
sjuksköterskor och arbetar/ har arbetat inom SAH och att de även under sitt yrkesverksamma liv som sjuksköterska skulle ha vårdat patienter på sjukhus. För utförande av detta använde författarna sig av en gate keeper (Polit & Beck, 2006), som i det här fallet var avdelningschefen på en palliativ enhet på ett närsjukhus i södra Sverige där både avdelningsvård och SAH ingick. Valet av plats för studiens utförande hade sin grund i tillgängligheten för författarna.
Antalet informanter som valde att delta i denna studie var sex stycken sjuksköterskor, alla anställda inom SAH. Dessa var alla kvinnor med fler års erfarenhet av vårdyrket, vilket i denna studie innebar att där inte heller var någon
1
Med författarna avses Paulin Bull (PB) och Emelie Lellky (EL), detta genomgående under hela studien.
vid åldersfördelningen på informanterna då åldrarna låg mellan 40-60 års ålder. Studien hade inga bortfall då alla tillfrågade informanter valde att delta.
Datainsamling
Sökning av artiklar som stöd till bakgrund och diskussion gjordes genom databaser så som PubMed och CINAHL. Även andra relevanta källor så som metodböcker och annan befintlig litteratur användes för inläsning för förståelse av ämne och samt som underlag för studiens genomförande.
Författarna valde att vara två intervjuare vid var intervju då detta var till fördel eftersom det inte fanns någon tidigare erfarenhet av att vara intervjuare. Att vara två intervjuare visade sig vara positivt då författarna var ett gott stöd för varandra, men även fördelsaktigt då detta kan ge större informationsmängd och förståelse än om bara en intervjuare skulle delta. Det som kan vara negativt med två intervjuare är då informanterna kan känna sig i underlägeoch känna en känsla av
maktövergrepp (Trost, 2005). För att minimera risken för detta utfördes
intervjuerna på sjukhuset som då fungerade som en trygg miljö för informanterna.
Intervjuguide
Intervjuerna utfördes efter en utarbetad intervjuguide (bilaga 1) med
semistrukturerade frågor, för att materialet skulle bli så relevant och hanterbart som möjligt. Semistrukturerade frågor innebär ett fåtal skrivna frågor som kan riktas direkt till det ämne som intervjuaren vill åt, och används för att få fram informantens egen uppfattningar, tankar eller känslor om ett fenomen (Polit & Beck, 2006).
När intervjuguiden utformas gjordes en lista över frågeområde som ställs upp. Denna lista ansågs vara ganska kort, men som samtidigt tog upp de stora områdena som efterfrågas i syftet och problemformulering. Det är viktigt som intervjuare att kunna sin intervjuguide och vara bekväm med denna. För att kunna uppnå detta bör intervjuaren vara inläst på ämnesområdet och ha ett klart och tydligt syfte formulerat innan guiden skrivs. Intervjuguiden kan ändras under studiens gång, men endast så pass att kärnan i frågorna fanns kvar och att den ändrade guiden var i liknelse med den från början utarbetade intervjuguiden (Trost, 2005). En anpassning utefter intervjuaren kunde alltså göras, vilket var till fördel då det fanns mer än en person som höll i intervjuerna vid studien.
Rekommenderat var att intervjuguiden sågs över efter den första utförda intervjun, för att på så sätt kunna göra förbättringar, eller mindre ändringar (a a), vilket av författarna gjordes.
Intervjuer
Datainsamling gjordes genom enskilda intervjuer som ägde rum i nära anslutning till avdelningen, då det kunde ses som en trygghet för informanterna att vara i en bekant miljö (Trost, 2005). Intervjuerna tog mellan 25 -30 minuter eller tills då ingen ny information tillkom och mättnad uppnåtts. Rummet där samtliga intervjuer hölls var ett före detta personalrum som nu stod tomt med endast bord och stolar som inredning. Författarna satt mittemot informanten, och alla
informanter bjöds på kaffe, te och frukt. Intervjuerna utfördes under
informanternas arbetstid alla kring lunchtid, detta anpassat efter informanten. Rummet låg avgränsat och gjorde därför att intervjuerna kunde genomföras utan avbrott eller störmoment.
Intervjuerna utfördes med båda författarna närvarande, som turades om att vara aktiv respektive passiv intervjuare. Två stycken bandspelare användes som dataupptagning då detta kunde bidra till ett mer aktivt lyssnande och deltagande än att istället dokumentera under intervjuerna och samtidigt minska risk för tekniskt haveri och dataförlust. Det negativa med att använda bandspelare är att intervjupersonerna skulle kunna uppleva att det känns stelt och jobbigt att prata när de blir inspelade. För att intervjupersonerna ska känna sig mer avslappnade, så rekommendera Trost (2005) att småprata innan, för att på så sätt snabbt glömma bort bandspelaren, vilket gjordes.
Transkribering av datainsamlingsmaterialet utfördes ordagrant, och var tidskrävande vilket författarna var medvetna om och hade tagit till sig, då de utförde detta på egen hand. Det var en fördel som författare att själv skriver ut datainsamlingsmaterialet, då dessa blir familjär med sitt material. Författarna kunde också koppla olika delar med informantens kroppsspråk, och på så sätt tydligare tyda texten (Trost, 2005).
Första utförda intervjun fungerade som en pilotintervju. Intervjun utfördes som planerat med en aktiv och en passiv intervjuare och med skriven intervjuguide som grund för ställda frågor. Efter intervjun diskuterade författarna utförandet och befintlig intervjuguide som utökades med ytterligare frågor. Författarna valde dock att ta med data från pilotintervjun intervju i resultatet då de senare tillagda frågorna även ställts vid detta tillfälle.
Databearbetning/ analys
Analysering av insamlat material kan utföras på antigen manifest eller latent nivå. Att analysera utefter vad som sägs och visas direkt ur texten är att utföra analysen på manifest nivå. Att däremot tolka och gå djupare in på textens innehåll för att sk se mellan raderna är att utföra analysen på en latent nivå (Graneheim & Lundman, 2004).
För att analysera data som samlats in användes innehållsanalys innefattat 13 av 14 möjliga steg utifrån Burnards (1991) metodbeskrivning. Analysen utfördes
manifest på en beskrivande nivå för att få fram vad materialet säger och hitta kärnan i budskapet (Downe-Wamboldt, 1992). Datamaterialet delades in i domäner (Graneheim & Lundman, 2004) baserade på roll, relation och
bemötande som på förhand innefattades i givna frågeställningar.
Analysen av data genomföras enligt följande:
1. Författarna gjorde enskilda anteckningar under och efter var intervju för att identifiera de ämnen som huvudsakligen berördes. Genom dessa anteckningar kunde sedan kategorier skapas.
2. Transkriberingarna läses genom flera gånger av författarna som påbörjade detta på olika ställen var gång. Under tiden identifierade och antecknade teman i texten. Detta gjordes för att öka reliabiliteten (Bergström & Boreus, 2005) och att lära känna all insamlad data och på så sätt bli mer förstående för informantens livsvärld.
3. Författarna läste genom transkriberingarna igen och skapade
rubriker/kategorier för att få med alla aspekter som presenteras i texten. Tillräckligt med rubrikerna/kategorierna bör finnas då så mycket som möjligt av insamlad data ska kunna tas till vara på Burnard (1991).
4. För att minska antalet kategorier och göra materialet mer hanterbart samlades kategorier med liknande rubrik och innehåll under en skapad huvudkategori och gjordes till subkategorier.
5. Författarna läste genom listan med huvudkategorier och subkategorier för att kunna upptäcka repeterande eller snarlika kategorier som då istället slogs ihop till en övergripande huvudkategori.
6. I detta steg avses ett par kolleger bjudas in för att kategorisera utan att tidigare ha forskarens egen lista (Burnard, 1991). Författarna valde dock att var för sig utföra kategorisering av transkriberingarna för att sedan jämföra, diskutera och justera efter dessa. Detta gjordes för att försöka framhäva validiteten av kategoriseringsprocessen (a a).
7. Transkriberingarna lästes genom av författarna ännu en gång parallellt med listan innehållande huvudkategorier och subkategorier för att kunna se om de skapade kategorierna innehöll all data. Förbättringar kunde på så sätt göras om nödvändigt.
8. Var transkribering och listan med huvudkategorier och subkategorier lästes genom ännu en gång för att sedan kodas. Koderna utmärktes genom olika färger.
9. Var kod i transkriberingarna klipptes ut och samlades ihop. För att
säkerställa att kontexten av det kodade materialet bibehållits fanns kopior av transkriberingarna tillgängliga som referens.
10. De utklippta delarna klistrades upp på papper uppradade efter kod. 11. Då var kod skulle sammanställas fanns ursprungsdata tillgänglig som
referens om oklarheter skulle uppkomma under utförandet.
12. När alla koder var sammanställda börjar resultatredovisningen. Författarna arbetade genom varje kod för sig, för att identifiera relevanta variationer och likheter i insamlad data. Ursprungsdata användes under hela processen som referens för att kontrollera så all data redovisas i sin rätta kontext. 13. Sedan bestämde författarna hur resultatet skulle kopplas till befintligt
litteratur, genom att presentera resultatets fynd och variationer för sig med hjälp av citat, för att i resultatdiskussionen koppla detta till befintlig litteratur.
Efter transkribering av material analyserades insamlad data enskilt, alltså
användande av sk triangulering, för att på så sätt kunna öka studiens trovärdighet. Triangulering används för att utesluta bias som annars kan uppkomma om
analyseringen gjort tillsammans av båda författarna då kan påverka varandra och textens innehåll och kärna kan gå förlorad (Polit & Beck, 2006). För att stärka trovärdigheten ytterligare användes peer debriefing vilket innebär att en kollega läser genom och utforskar olika aspekter ur det insamlade materialet (a a). Författarna hade därför kontinuerlig kontakt med handledaren (MB) under analyseringsprocessen.
Etiskt övervägande
Helsingforsdeklarationen utgör ett dokument idag innehållande 35 artiklar som ligger till grund för forskningsetik och hur forskning bör tillämpas. De
grundläggande principerna i Helsingforsdeklarationen ger en tydlig bild av ansvaret som följer då forskning ska utföras, hur den bör utföras, etiska principer och vilka riskbedömningar som måste göras. Tyngdpunkten i dokumentet ligger hos den deltagande människan som inte ska behöva lida men under eller till följd av forskningen (Department of Health, 2008).
All forskning bör utgå från de tre etiska principerna: godhetsprincipen, autonomiprincipen och rättviseprincipen. En av de mest grundläggande
principerna inom forskning är godhetsprincipen (beneficence) vilket innebär att minimera lidande och maximera nyttan. Den andra etiska principen är
autonomiprincipen, (respect of human dignity) som inom forskning innebär att deltagarna t ex har rätt till självbestämmande att delta. Den tredje och sista etiska principen är rättviseprincipen (justice), vilket innebär att deltagarna har rätt till lika bemötande och rätt till sitt privatliv (Polit & Beck, 2006). Dessa principer låg till grund för studiens utförande och togs till hänsyn av författarna.
Etiskt tillstånd
Då tilldelad handledare godkänt projektplanen togs kontakt med berörd avdelningschef för tillfrågande och information om deltagande i studien. Då godkännande för studien givits av denne utfördes vidare en ansökan om tillstånd hos etikprövningsrådet vid Malmö högskola. Med en smärre komplettering av informationsbrevet godkändes studien med Dnr HS60-10/198:17.
Deltagarinformation/samtycke
I första hand kontaktades avdelningschefen som agerade gate keeper via mail, innehållande kort information om studien, vilken typ av information som söktes, samt frågan om ett intresse kring att delta kunde finns hos personalstyrkan. Eftersom intresse kring deltagande fanns, var tanken från början att författarna skulle komma till avdelningen för att informera deltagarna om studien och dess utförande. Då det inte var möjligt att samla alla deltagare vid ett tillfälle valdes enskild telefonkontakt med var och en, då muntlig information och tidsbokning för intervju gjordes. Information om studien gavs till alla deltagare av författarna båda skriftlig och muntligt genom informationsbrev (bilaga 2), telefonkontakt och vid intervjutillfället. Alla deltagare fick skriva på ett samtycke som innehöll en kort presentation av studien, vem som är studieansvarig, kontaktuppgifter och vad det innebar att vara deltagande. De informerades också om att det var frivilligt att delta. Deltagande kunde avbrytas utan risk för påföljd när som under studiens gång, detta enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Alla deltagare utlovades konfidentialitet i och under studien, vilket innebär att de data som samlas in, även kännetecken hos informanten, ska avidentifieras på så sätt att data inte ska kunna spåras tillbaka till informanten (Polit & Beck, 2006). Under intervjuerna framkom patientsituationer och/eller liknande data, vilket behandlades med tystnadsplikt från författarnas sida, vilket också innebar att alla situationer som valdes att används i studien avidentifierades. Data som samlades in var endas tillgänglig för studiens författare och dess
handledare, och all insamlad data kommer att förstöras efter studiens slut.
RESULTAT
Resultatet av analysen av data presenteras under de tre kategorierna roll, relation och bemötande som innehållsanalysen av det insamlade datamaterialet utgick ifrån.
Tabell 1. Kategorier, subkategorier och koder som framkommer i intervjuer med
sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård (n=6). Analysen baserad på Burnards (1991) beskrivning för innehållsanalys.
Kategori Subkategori Kod
Roll Sjuksköterskan i hemmet Position
Identitet Främsta uppgift i hemmet Känna av Hitta grundorsaken Uppgiftens genomförande Relation Sjuksköterska/patient relation Relationens djup Miljö Beröring Se helheten Sjuksköterska/anhörig relation En i teamet
Bemötande Bemötande av patienten Samförstånd med
patienten
Patientens autonomi och integritet
Tystnad Tidsaspekt
Kulturella aspekter
Roll
Hur rollen som sjuksköterska skiljer sig beroende på var vården bedrivs och vilken form av vård som då utövas presenteras under denna rubrik.
Sjuksköterskan i hemmet
Vid utförande av vård i hemmet upplevde sig informanterna som en gäst i patientens hem, där de uppfattade att anpassning till patient och anhöriga var av stor vikt, och där även rollen som den drivande sjuksköterskan fick ta ett steg tillbaka. Arbetet i hemmet med patienter och anhöriga sågs som en utmaning vilket samtidigt gjorde deras jobb roligt och något att se fram emot. Upplevelsen var att de blev mer ödmjuka inför patienten och såg dessa mer som en person än som en patient. Informanterna tog speciellt upp hur rollen som sjuksköterska på avdelning kan leda till att patienterna läggs i underläge då det är sjuksköterskan som har kontroll och kan bestämma. Detta var något som dock förekom också vid vård i hemmet, men att rollerna då upplevs vara ombytta.
Position. Att vara gäst i patientens hem upplevdes vara en avvaktande position,
där sjuksköterskerollen inte var lika påtaglig som på en avdelning. Detta innebar att vänta på en inbjudan, att be om lov för att öppna skåpen, vara artig genom att säga tack, be om ursäkt och hela tiden göra saker i godkännande av patient eller anhörig. Var patient uttrycktes vara unik och lika så deras hem, som då gjorde att sjuksköterskan är tvungen att se hemmets helhet och samtidigt se personen bakom patienten. Upplevelsen av detta var att det var positivt att ha en mer avvaktande position som gäst men samtidigt hålla fast vid sin yrkesroll som sjuksköterska.
”Nu är det jag som tar ett steg tillbaka och som sagt är gäst i deras hem”
(Intervjuperson A)
Identitet. Som sjuksköterska inom den sjukhusanslutna hemsjukvården används
privata kläder vid utförande av arbete, detta upplevdes som ett sätt att lättare få kontakt med patient och anhöriga, att alla parter kunde slappna av mer och på så sätt vara lika civila. Informanterna upplevde sig mer som en vanlig människa, och uppfattade även att deras patienter kunde se dem som mer än bara sjuksköterska, så som att där fanns en vanlig person bakom yrkesrollen. Att smälta in i patientens hemmiljö upplevdes som viktigt, men att de samtidigt i rollen som civilklädd upplevde att de inte kunde gömma sig bakom sin uniform och sin yrkesroll, att de var mer blottade. Dock påpekades att rollen som sjuksköterska inte satt i kläderna utan den rollen fanns inom dem.
Rollen som sjuksköterska upplevdes som annorlunda vid vård på avdelning då de vita kläderna fungerade som ett skal, en sköld som de kunde ta skydd bakom. Informanterna upplevde det som en trygghet då de tog på sig uniformen, och uttryckte att detta var speciellt påtagligt under de första yrkesverksamma åren som sjuksköterska. Att bära de vita kläderna upplevdes som mer legitimt, och gjorde att det var lättare att träda in i rollen som sjuksköterska.
”Jag har ju med mig min yrkesroll ändå, men på något sätt känns det mer som legitimt att vara sjuksköterska när du har dina vita kläder på dig”
(Intervjuperson F)
Främsta uppgift i hemmet. Att ger trygghet till patient och dess anhöriga
upplevdes var en viktig uppgift som sjuksköterska i hemmet. Det uttrycktes att rollen som sjuksköterska skulle fungera som på en avdelning genom att upptäcka tidiga symtom och ge smärtlindring, dock ansåg de sig fungera som konsulter för patienten och dess anhöriga genom att finnas där som stöd, tröst och som hjälp att dämpa patientens ångest.
”Vi jobbar mer som konsult och ger mycket råd och stöd”
(Intervjuperson A)
Känna av. Som sjuksköterska fanns till uppgift att i mötet med sin patient kunna
känna av om där finns något som tynger patienten, och om det är något kan åtgärdas med hjälp från sjuksköterskan. Det uttrycktes viktigt att känna av atmosfären kring patienten och att uppfatta och fånga upp om där är något som inte stämmer. Informanterna uttryckte att detta var något som satt i bakhuvet, att det var något de kunde känna av genom intuition och arbetslivserfarenhet.
”Det är liksom någonting man känner när man kommer hem/…/det är precis som man tar ju till sig hemmets atmosfär, men det är sånt man lär sig med tiden”
(Intervjuperson B)
Det uttrycktes att sjuksköterskan ibland även kunde känna och se vad som i vården borde göras för, eller vad som kunde vara bra för patienten, men att patienten själv inte var i det skedet där de kunde ta till sig detta. Det var då viktigt
att som sjuksköterska vänta in sin patient till dess att han/hon var redo och därefter utföra de åtgärder som behövdes.
Hitta grundorsaken. Det uttrycktes att patienterna oftast själv börjar prata då
sjuksköterskan sätter sig hos dem, men att det ibland behövs en inledande fråga från sjuksköterskan och på så sätt försöka hjälpa patienten att sätta ord på deras sorg. Det kan vara enkla frågor så som hur är det, vad tänker du på, för att som sjuksköterska kunna bena upp problemet och utifrån det hjälpa sin patient. Detta gjordes för att kunna bekräfta att sjuksköterskans tankar och handlingar var korrekta utifrån patientens faktiska behov och känslor.
Att förstå vad som tynger patienten upplevdes vara viktigt att komma underfund med och att sjuksköterskan här var tvungen att gå djupare och tänka utanför ramarna, att inte se allt som svart eller vitt. Därför uttrycktes det viktigt att sjuksköterskan finns hos patienten i just den stunden, i det läget där patienten är just då.
”Det viktiga är att vara där i den stunden där de är, alltså att man själv också är där”
(Intervjuperson D)
Uppgiftens genomförande. De uppgifter som följer med yrkesrollen som
sjuksköterska uppfattades också vara något som skiljer sig åt beroende på om vården bedrivs i patientens hem eller på en avdelning där det ofta finns satta ramar och rutiner att följa. Vård i hemmet har också sina rutiner, men där krävs det enligt informanterna mycket improvisation och fantasi vid utförandet av vård då t ex all utrustning så som portabla bord, vagnar etc. som vanligtvis finns på en avdelning inte alltid kan tillgodoses i hemmet.
”Vi har ju också ramar i hemmet, men vi står för mycket improvisation också. Man vet ju aldrig vad man möter hemma.”
(Intervjuperson F)
Relation
Under denna rubrik presenternas sjuksköterskors upplevelse av deras relation till patienter och dess anhöriga då vården bedrivs i hemmet.
Sjuksköterska/patient relation
Relationen som sjuksköterskan och patienten utvecklar när vården bedrivs i hemmet var något som uttrycktes vara annorlunda än den relation som utvecklas då patienten är inneliggande på avdelning. Upplevelsen var att relationen
utvecklades snabbare och att de kom närmare patienten genom att hoppa från första steget till tredje steget direkt, då både sjuksköterska och patient är medvetna om den begränsade tid patienten har och den situation som råder. Detta
uppfattades som ett privilegium att få denna kontakt med patienten, och att de då kunde tala om och diskuterade saker som patienten inte vanligtvis skulle tala med någon annan så som dess anhöriga om. Relationen i hemmet utvecklas i
samförstånd där sjuksköterska och patient upplevdes mötas på samma nivå.
Relationens djup. Informanterna upplevde att kontakten med patienten blev
speciell, varav flera uttryckte att relationen var mer personlig och djupare än vid vård på avdelning. Informanterna uttryckte att det var svårt att sätta ord på vad
som gjorde relationen djupare, men att det blev speciellt när patient och sjuksköterska möttes i hemmiljön.
”Man får en annan bild av patienten, det får man, en djupare. Jag upplever som att, att det blir en djupare kontakt.”
(Intervjuperson E)
Miljö. Upplevelsen av att se patientens hemmiljö, saker, smak, klädstil och foto
gjorde att relationen utvecklades snabbare än annars. Även om patienten är sjuk så uppfattades foto och bilder då de var friska och unga kunna göra att
sjuksköterskan såg personen bakom sjukdomen och på så sätt skapa en starkare kontakt och se en helhet. Den trygghet som hemmiljön skapar för patienten upplevdes också göra att patienten slappnade av mer och berättade mer om hur de verkligen kände sig.
”Vi är hemma hos någon annan så ser du deras hem, du ser ju hur de är som människa och hur man har levt”
(Intervjuperson C)
Beröring. Det uppfattades att beröring från sjuksköterskan ibland kunde vara en
tröstande handling då genom att t ex lägga en hand på benet, en hand på axeln eller tröstande omfamning. Det uttrycktes att denna typ av beröring för flertalet patienter kunde upplevas som lugnade, och att det samtidigt kändes skönt att som sjuksköterska kunna tillhandage detta lugn och tröst. Dock uttrycktes att
sjuksköterskan måste vara väldigt lyhörd och respektera om patienten inte vill bli fysiskt berörd eller mottaga närhet.
”Jag tar gärna på dem också någonstans om man vet eller känner att de vill det.”
(Intervjuperson E)
Se helheten. När själva relationen etablerats så uppfattades inte där finnas någon
större skillnad till en etablerad relation på avdelning, dock upplevdes att
sjuksköterskan i hemmet fick uppleva mer av den verkliga personen, dess familj och anhöriga och att detta på så sätt skapade en helhet som inte upplevdes på avdelning. Denna helhet utgjorde ett verktyg för sjuksköterskan som då upplevdes kunna anpassa sig lättare efter patientens befintliga behov och även se mer av det friska hos personen. Vid vård på avdelning uttrycktes att förutsättningarna för att skapa en helhet och se anhöriga runt patienten inte var detsamma, och att bitar av den patientbild som skapats då lätt tappades bort.
”Jag tror att i hemmet får man mer helheten av hur hela familjen ser ut”
(Intervjuperson E)
Sjuksköterska/anhörig relation
Att se och höra anhöriga är en stor del av vården i hemmet, då det är de som är närmast patienten och kan se förändringar och tidiga tecken på symtom.
Uppfattningen var att sjuksköterskans syn på relationen med anhöriga var olika beroende på om anhöriga var hos patienten i hemmet eller på avdelningen, då anhöriga upplevdes slappna av och ha mer kontroll när dessa befann sig i en mer bekant miljö.
En i teamet. Det upplevdes att anhöriga i hemmet ingick mer i vårdan av
patienten och sågs som en del i teamet. Därav uttrycktes att stödet och relationen till anhöriga är en viktig del då vården bedrivs i hemmet, detta för att få anhöriga att orka kämpa och ta sig genom dagen.
”Närstående betyder enormt mycket, när man har hand om palliativa patienter i hemmet, de gör ett enormt arbete”
(Intervjuperson E)
Bemötande
Hur sjuksköterskor upplever sitt bemötande av patienter och hur de blir bemötta tillbaka presenterna under denna rubrik, med jämförelse mellan vård i hemmet och vård på avdelning.
Bemötande av patienter
När sjuksköterskan träder in i patientens hemmiljö uttrycktes att inbjudan till hemmet krävdes, att sjuksköterskan kunde känna av atmosfären i hemmet och inte bara gå direkt in och tränger sig på. En anpassning efter patienten och dess
anhöriga uttrycktes vara ett måste, eftersom det blir ett kliv in i patientens privata liv, detta genom att som sjuksköterska vara avvaktande och respektera var patients integritet.
Samförstånd med patienten. Arbetsmomenten som utförs ska enligt
informanterna alltid utföras genom en dialog med patienten, och utför arbetet utefter deras nivå. I hemmet kan inte sjuksköterskan bestämma, patienten uttrycker sin egen vilja, och denna måste respekteras.
”Måste känna av och inte tränga sig på utan /…/ jag tycker det är jätteviktigt att man gör saker på deras nivå och inte bara klampar in och tar över, utan man gör det så att de är med i det man ska göra.”
(Intervjuperson F)
Uppfattningen var att samförståndet mellan sjuksköterska och patient inte fungerade lika på en avdelning som i hemmet. Detta då sjuksköterskan utförde arbetsmoment utan att egentligen fråga patienten hur denna upplevde det hela. Anledningen utrycktes vara då sjusköterskan på avdelningen arbetade under tidpress och givna rutiner.
Patientens autonomi och integritet. Upplevelsen var att patienterna på avdelning
i större utsträckning lämnade ut sig, lät sjuksköterskan bestämma och blir hospitaliserade, medan patienterna i hemmet upplevdes ha kontroll och därav kunde styra hur bemötandet och vården skulle utföras. Uppfattningen var att sjuksköterskan i hemmet inte kan bestämma, utan endast ge råd till patient om hur t ex besök från vänner och bekanta bör utformas. På en avdelning upplevdes det lättare att säga till vänner och bekanta till patienten att de t ex inte fick komma så många på en gång, dels för det kunde störa medpatienter och dels för att patienten i fråga inte mådda bra av för mycket besök vid ett och samma tillfälle. Detta kunde inte utföras i hemmet då det istället var upp till patienten att bestämma. Dock upplevde sjuksköterskorna att den typen av kontroll och bestämmande från patientens sida kunde ses som ett friskhetstecken.
”Man kanske kan råda och säga, hade det varit lite mindre som hade kommit liksom åt gången, så kanske det hade varit lite bättre dagen efter”
(Intervjuperson B)
Tystnad. Att lyssna och se sin patient uppfattades vara en viktig del i mötet med
en patient som får palliativ vård. Sjuksköterskan ska kunna sitta tyst och lyssna på var patienten säger, då detta upplevdes skapa en trygghet hos patienten även om sjuksköterskan ofta inte har någon direkt lösning på deras funderingar och problem, men att de i alla fall finns där och lyssnar. Informanterna upplevde att det var viktigt som sjuksköterska att bejaka patientens känslor och låta patienten gråta ut och öppet visa sin frustration över den situation de är i. Upplevelsen var att sjuksköterskan ska kunna sitta ner med sin patient och bara finnas där. Det ska inte vara ett måste att prata om där inte finns någonting att säga, detta uttrycktes vara viktigt att göra klart för patienten och att sjuksköterskan samtidigt inte heller får bli rädd för tystanden.
”Man ska kunna sitta och lyssna på vad de har att säga och har de inget att säga ska man kunna vara tyst tillsammans med och inge en trygghet att man inte måste prata”
(Intervjuperson F)
Tidsaspekten. Det upplevdes viktigt som sjuksköterska att kunna ge patienterna
den tid de behövde vid vart möte, att ingen stress uttrycktes och att de i lugn och ro fick tala om det de behövde. Detta uppfattades inte kunna utföras när patienten låg på avdelning, då det varken fanns resurser eller tid.
”Man ger dem sin tid också /…/ tar inte längre tid att sitta än att stå”
(Intervjuperson E)
Kulturella aspekter. Sjuksköterskorna upplevde att patientens kultur och
bakgrund påverkande hur de blev bemötta i patientens hem. Patienter med utländsk bakgrund uppfattades vara mer inbjudande och vänliga då de upplever besöken som ett privilegium. Uppfattningen var att svenskfödda patienter däremot var mer tillbakadragna och tysta, dock upplevdes inte relationen utvecklas
annorlunda.
”De har en annan bakgrund en annan kultur... hur de upplever oss kanske är lite annorlunda /…/ de dem är oftast mer vänliga när man kommer hem ... De tycker nu kommer doktorn eller nu kommer sjuksköterskan”
(Intervjuperson A)
DISKUSSION
Diskussionen kommer inledas med en metoddiskussion där den använda metoden i förhållande till resultatet diskuteras. Vidare diskuteras resultatet i
Metoddiskussion
Utförande av denna studie har tidigare presenterats i metoddelen. Under denna rubrik kommer nu processen och trovärdigheter i studien att belysas. Syftet med trovärdighet (trustworthiness) i en kvalitativ studie är att stärka studiens resultat och argument och att dessa är värda uppmärksamhet. I en kvalitativ studie ska fyra delat av trovärdighet (trustworthiness) diskuteras, nämligen trovärdighet (credibility), stabilitet (dependability), överförbarhet (transferability) och objektivitet (confirmability) (Lincoln & Guba, 1985).
Förförståelse
Författarna läste innan intervjuerna in sig kring ämnena palliativ vård och
sjukhusansluten hemsjukvård för att vid utformande av syfte, frågeställningar och intervjufrågor veta vad som söktes och om detta var ett område som behövdes studeras, vilket stöds av Trost (2005). Med denna kunskap och tidigare erfarenhet av vård på avdelning påbörjade författarna studien med ett antagande om befintlig skillnad av roll, relation och bemötande. Vilka faktiska skillnader som fanns var dock inget författarna spekulera i, då dessa inte skulle påverka utformningen av syfte, frågeställning och intervjufrågor. Författarnas förförståelse för ämnet tros därför inte ha påverkat studiens resultat.
Val av metod
En fenomenologisk studie var från början påtänkt och hade vid denna form av studie varit tillämpningsbar, dock valde författarna med hänseende till studiens tidsram och brist på tidigare erfarenhet av datainsamlingsteknik istället
innehållsanalys som metod för analysering av resultatet. En fenomenologisk studie kräver ett stort engagemang och tid då analysen kan vara mer tolkande och att forskaren vid datainsamling kan behöva sätta sin förförståelse åt sidan
(Rosberg, 2008). Valet av metod är ett beslut författarna är nöjda med då befintlig litteratur och ramar för utförande varit lättförståligt och funnits tillhanda.
Gate keeper
Det finns en risk med att använda sig av en gate keepern, vilket är att gate keepern väljer ut de personer som har mest kunskap inom området eller som är
intressantast att intervjua. Detta kan leda till att variationer i urvalet blir för litet. När det gäller urvalets storlek kan det vara till fördel att utföra ett fåtal väl genomförda intervjuer, då ett stort material kan bli svårt att överblicka och på så sätt går miste om viktiga detaljer. Det är mest betydelsefullt att kvalitén kommer i första hand (Trost, 2005). Huruvida användandet av gate keeper kan ha påverkat denna studies resultat är oklart för författarna, då det endast fanns ett begränsat antal sjuksköterskor på avdelningen som föll under studiens kriterier. Gate keepern hade därför inte något större urval av sjuksköterskor att välja mellan och kunde därför inte styra vilka informanter som hade mest kunskap eller var mest intressant att intervjua.
Utförande av datainsamling
Författarna valde att vara två intervjuare vid varje datainsamlingstillfälle då ingen tidigare erfarenheter av att vara intervjuare fanns. Författarna skiftades om att vara aktiv respektive passiv intervjuare vilket upplevdes positivt då båda fick chans att prova på och utveckla sin intervjuteknik. Genom att båda författarna vid
intervjutillfället hade intervjuguiden framför sig, kunde den passiva intervjuaren göra anteckningar under intervjuns gång och på så sätt komplettera med frågor eller förtydligande vid intervjuns slut, vilket stöds av Trost (2005).
För dataupptagning valde författarna att använda två bandspelare för att utesluta tekniskt haveri och därav gå miste om insamlad data. Detta var en förberedelse som skulle visa sig användbar då en av bandspelarna gick sönder under fjärde intervjun. Dock fanns all data från intervjuerna samlad på den andra bandspelaren och ingen insamlad data gick förlorad.
Vid första intervjun som ansågs vara en pilotintervju föll det sig naturligt att utöver intervjuguiden ställa någon fråga kring sjuksköterskans klädsel och även lägga till en sammanfattande fråga i slutet (bilaga 1). Detta upplevdes av
författarna som en positiv upptäckt och utökade därför den från början utskrivna intervjuguiden med dessa delar även till kommande intervjuer. Pilotintervjun gav trots detta gott resultat och valdes därför att inkluderas i studiens slutliga resultat. Detta innebar därför att alla intervjuer genomfördes med samma frågor och där alla informanter ansågs ha samma förutsättningar.
Vid fjärde intervjun upptäcktes att informanterna pratat med varandra om utförandet av intervjuerna då det uttrycktes från intervjupersonen vad tidigare informanter hade berättat om intervjutillfället. Detta kunde ses som positivt för informanterna då nästkommande informanter var mer förberedda på vad de skulle möta och på så sätt vänja sig vid tanken av situationen. Negativt kunde här vara att trots att författarna hade för avsikt att alla informanter skulle ha samma förutsättningar kunde inte detta uppnås till fullo. Detta var dock inget som ansågs påverka studiens resultat och var något som författarna förväntat sig skulle inträffa.
Informanterna var alla villiga att delta och de fick själva välja tid och plats för intervjun, vilket kan öka känslan av trygghet i intervjusituationen. De hade också tillräckligt med tid att framföra den information och kunskap de hade att tillge utan att känna sig stressade. Dessa faktorer kan alla stärka studiens trovärdighet (Lincoln & Guba, 1985).
Trovärdighet
Credibility innebär den trovärdighet som finns till det datamaterial som insamlats vid en studie, samt hur tolkningen av detta material har utförts (Polit & Beck, 2006). För att öka trovärdigheten kan olika tekniker användas så som långvarigt engagemang (prolonged engagement), triangulering, att en kollega granskar (peer debriefing) samt att studiedeltagarna granskar materialet (member checks) (a a). Med sex stycken intervjuer i förhållande till studiens längd och då alla intervjuer utförts med samma förutsättningar för informanterna kan det anses som långvarigt engagemang. Då båda författarna för studien deltagit vid var intervju, men var för sig läst och analyserat det insamlade materialet kan detta utförande ses som en form av triangulering. Även peer debriefing har förekommit då handledaren (MB) givits möjlighet till att vara involverad, informerad och granska den fullständiga processen kring innehållsanalysen, detta för att öka studiens trovärdighet ytterligare.
En brist i studien gällande trovärdighet kan ses vara det faktum att inte member checks har används då även Burnard (1991) i ett av sina steg för analysering
förespråkar detta. Anledningen till uteslutandet av denna teknik motiveras dock med studiens begränsade tidsperiod.
Författarnas samstämmighet under analysprocessen var hög trots att analyseringen gjordes enskilt efter Brunard (1991) steg. Sammanställning av meningsbärande enheter, kategorier och subkategorier var vid jämförandet nära
överrensstämmande, dock gjordes viss justering efter diskussion av enstaka delar där oenighet förekommit.
Stabilitet
Med dependability avser Polit och Beck (2006) studieresultatets stabilitet över tid. För att uppnå detta genomförs s k stepwise replication genom att två eller flera forskande delas upp i två team som enskilt genomför undersökning och hantering av samma källor, för att sedan jämföra resultatet mellan teamen. Ett annat sätt att uppnå stabilitet är att forskarna använder sig av en inquiry audit som fungerar som en extern granskare vars uppgift är att noggrant arbetar genom insamlad data (a a). Författarna eftersträvade att uppnå stabilitet av data genom stepwise replication då skilda anteckningar gjordes under intervjuernas gång för att kunna identifiera återkommande teman som i analysprocessen användes för att skapa kategorier och subkategorier.
Överförbarhet
Transferability innebär hur pass överförbart resultatet av en studie är och i vilken utsträckning denna kan appliceras på andra grupper och miljöer (Polit & Beck, 2006). Resultatet av denna studie förväntas enligt författarna vara förhållandevis överförbart där liknande hemsjukvård bedrivs. Eftersom författarna inte definierat vilken specifik avdelning som informanterna skulle jämföra hemsjukvården med, gjorde detta att informanterna jämförde hemsjukvården utefter sina levda
erfarenheter, då med grund från olika typer av avdelningar. Detta kan dock ses som en styrka då resultatet blir applicerbart på sjuksköterskor med erfarenhet från mer än en viss given avdelning.
Överförbarheten av en kvalitativ studie är kontextbunden. Detta innebär därför att en detaljerad beskrivning av hur datainsamlingen utfördes och analyserades är avgörande för om ett kvalitativt studieresultat är överförbart (Polit & Beck, 2006). För att öka möjligheten till överförbarheten av denna studies resultat valde
författarna att i metoden utförligt beskriva datainsamlings och analysprocessens utförande.
Något som däremot kan minska överförbarheten av studiens resultat är dels den bristande könsfördelningen. Då inga män arbetade på berörd avdelning, fanns inte heller resurser för att använda dessa som informanter. Önskvärt hade också varit fler informanter för att göra studien mer överförbar.
Att informanterna skulle var inom ett varierat åldersspann och ha olika mycket yrkeserfarenhet var inget kriterie för deltagande i denna studie. Informanterna låg alla mellan åldrarna 40-60 år och alla ha lång erfarenhet av vårdyrket. Detta minskar dock överförbarheten då det inte kan uteslutas att resultatet hade sett annorlunda ut om yngre sjuksköterskor eller sjuksköterskor med kortare yrkeslivserfarenhet deltagit.
Mättnad
Författarna ansåg sig uppnå mättnad vid sex intervjuer d v s då studien fortlöpte till dess att tidigare data upprepas och inget nytt framkom av intervjuerna (Polit & Beck,
