ATT VÅRDA DIALYSBEROENDE
PATIENTER UR ETT
SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV
EN LITTERATURSTUDIE
CHINTANA MÅRTENSSON
MEDINA NORÉN
Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
ATT VÅRDA DIALYSBEROENDE
PATIENTER UR ETT
SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV
EN LITTERATURSTUDIE
CHINTANA MÅRTENSSON
MEDINA NORÉN
Mårtensson, C och Norén, M. Att vårda dialysberoende patienter ur ett
sjuksköterskeperspektiv. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
ABSTRAKT
Bakgrund: Dialysbehandlingar finns i olika former och kan innebära stora livsförändringar
för patienter som är i behov av dem. Begränsningar och bundenhet till behandlingarna är faktorer som patienter upplever vid dialysbehandlingar. Känslor som ångest och rädsla är dessutom vanligt förekommande vid dialysbehandlingar. Hur sjuksköterskor hanterar patienternas känslor och tankar har betydelse för hur omvårdnadsarbetet upplevs av båda parterna. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med dialys. Metod: Metoden var en litteraturstudie med kvalitativ ansats som följde SBU:s tillvägagångssätt och innefattade tio kvalitativa studier. Databaserna som valdes till denna studie var PubMed och Cinahl. De tio artiklarna kvalitetsgranskade med SBUs granskningsmall. Metoden som användes för att analysera data var innehållsanalys.
Resultat: Resultatet visade på följande tre huvudkategorier: relationen mellan patient och
sjuksköterska, upplevelse av emotionell påfrestning och dialysmaskinen orsakar stress hos sjuksköterskan. Samt tre subkategorier: skapa relation till patienten, tillit till sjuksköterskan, stress och oerfarna sjuksköterskor. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att patienternas omvårdnadsbehov identifierades med hjälp av en god vårdrelation. En god vårdrelation med patienterna gjorde att sjuksköterskorna kunde skapa bättre förståelse för patienternas behov och situation.Vid bemötandet av patienternas tankar och känslor,
upplevde samtliga sjuksköterskor att det kunde vara emotionell påfrestande. Dialysmaskiner skapade även stress hos sjuksköterskorna och upplevdes vara tidskrävande. Konklusion: Goda vårdrelationer var en faktor som hade betydelse vid omvårdnad av denna patientgrupp. Många sjuksköterskor upplevde även att de hade bristande kunskaper kring dialysmaskinen och hur de skulle agera vid akuta situationer. Patienternas känslor och tankar var något som sjuksköterskorna ofta fick bemöta och detta kunde orsaka emotionell påfrestning för
sjuksköterskorna.
TO NURTURE DIALYSIS-DEPENDENT
PATIENTS FROM NURSES
PERSPECTIVE
A LITERATURE REVIEW
CHINTANA MÅRTENSSON
MEDINA NORÉN
Mårtensson, C and Norén, M. To nurture dialysis-dependent patients from nurses perspective.
A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
ABSTRACT
Background: Dialysis treatments are available in various forms and can mean major life
changes for the patients who are in need of them. Limitations and bindings were factors that patients experienced during dialysis treatments. Feelings such as anxiety and fear were also common in dialysis treatments. How nurses handle the patients' feelings and thoughts was important for how the nursing was perceived by both parties. Aim: The aim of this literature review was to illuminate the nurse's experiences of caring for patients with dialysis. Method: A systematic literature review was used as a method. The literature review followed the SBU approach and consisted of ten qualitative studies. The databases that were used for this study were PubMed and Cinahl. The ten articles were assessed for quality with SBU's review template. The method used to analyze data was content analysis. Result: The result showed the following three main categories: the relationship between patient and nurse, experience of emotional stress and the dialysis machine is a stressor for nurses. And three subcategories: create relationship with the patient, trust in the nurse, stress and inexperienced nurses. The result showed that the nurses experienced that the patient’s nursing needs were identified with the help of a good and caring relationship. A good and caring relationship with the patients meant that the nurses could create a better understanding of the patients' needs and situation. Addressing the patients' thoughts and feelings, was something all nurses
experienced could be emotionally stressful. Dialysis machines also created stress among the nurses and were perceived to be time consuming. Conclusion: The conclusion that can be drawn is the importance of good care relationship was another factor that was important in the care of this patient group. Many nurses also felt that they had a lack of knowledge about the dialysis machine and how they would act in emergency situations. The patients' feelings and thoughts were something that nurses often had to face, this could cause emotional stress for the nurses.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1 Njursvikt 1 Dialysbehandlingar 1
Patienternas upplevelse av att leva med dialys 2
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete 3
PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Problemformulering och syfte 4
Inklusionskriterier 5
Databassökningar 5
Urvalsprocessen 6 Granskning och kvalitetsbedömning 6 Analys av data 7
RESULTAT 7
Relationen mellan patient och sjuksköterskor 7
Upplevelse av emotionell påfrestning hos sjuksköterskor 9
Hantering av dialysmaskinen 9
DISKUSSION 11
Metoddiskussion 11
Resultatdiskussion 13
KONKLUSION 17
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 17
REFERENSER 19 BILAGOR 22
1
INLEDNING
För patienter med kronisk njursvikt är dialys en livsviktig behandling. Idag behandlas 3209 personer som har kronisk njursvikt med dialysbehandling, varav 2075 med hemodialys på sjukhuset och 892 patienter med peritonealdialys. Antalet personer som är i behov av dialys har ökat under 2000-talet (Svenskt njurregister årsrapport, 2018).
I denna litteraturstudie har vi valt att lägga fokus på omvårdnaden hos patienter som har behandling med dialys. Dialys är en tidskrävande behandling som påverkar patienten emotionellt och kan innebära fysisk bundenhet. Mötet med kroniskt njursjuka patienter kan ske inom alla vårdenheter. För vår del väcktes intresset i samband med verksamhetsförlagd utbildning där mötet med patientgruppen förekom. Vårt behov av kunskap inom området behöver utvecklas, dels för att öka förståelse av omvårdnaden och för att det kan vara till stöd för framtida vårdmöten med patienter som har dialys.
BAKGRUND
Nedan presenteras olika dialysbehandlingar, patienters upplevelse av att leva med dialys och sjuksköterskans omvårdnadsarbete
Njursvikt
Människan har normalt två njurar som är belägna på varsin sida om ryggraden. Njurarna har en endokrin och exokrin funktion. De har en viktig roll i kroppens reglering av
kroppsvätskor, elektrolyt och vätskebalans samt blodtryck (Aurell m.fl. 2004).
Försämrad njurfunktion har en långsam symtomdebut i form av ökad trötthet och minskad aptit (Clyne & Rippe, 2015). Oftast vet inte patienten om att det är symtom på försämrad njurfunktion utan hinner vänja sig vid symtomen. Kronisk njursvikt innebär att njurens funktion är långvarigt nedsatt. Patienter med kronisk njursjukdom (CKD) indelas i stadier beroende på deras glomerulär filtrationshastighet. De olika stadierna är CKD 1 till 5. De uremiska symtomen som förekommer i stadie 5 tyder på att njurarnas funktion av att reglera vatten och elektrolytbalans, syra - basbalans och utsöndring av slaggämnen har avtagit. Detta medför att patienten är i behov av dialys för att överleva (a.a).
Dialysbehandlingar
Det finns olika former av dialysbehandling och de vanligaste är hemodialys och
peritonealdialys. Dialysbehandlingen har i syfte att avlägsna uremiska toxiner från blodet, reglera kroppens vätske- och elektrolytbalans (Clyne & Rippe, 2015).
Hemodialys (HD)
Vid hemodialysbehandling renas blodet från slaggprodukter, syror, överskott av vätska och elektrolyter som natrium och kalium. För att hemodialys ska fungera måste det finnas
kärlaccess, det vill säga tillgång till blodbanan. Därmed har patienten en arteriovenös fistel på underarmen. Den konstgjorda fisteln görs med ett kirurgisk ingrepp för att skapa förbindelser mellan ven och artär. Vid dialys punkteras den konstgjorda kärlförbindelsen med dialysnålar och dialysen kan påbörjas. Blodet pumpas ut från kroppen och in i dialysmaskinen för att filtreras i dialysatorn (Aurell m.fl. 2004). Den viktigaste egenskapen som
2
hemodialysbehandlingen har är att avlägsna uremiska toxiner och överskott av vattenhalten från blodet med hjälp av dialysatorn och dialysvätska (Kashiwagi et al, 2013). Toxiska metaboliter avlägsnas och under processen får patienten även dialyslösningar som innehåller elektrolyter. Det är för att återställa sammansättningen av kroppsvätskorna. Dialyspatienter har antingen anuri eller oliguri och därmed blir dialysens uppgift att avlägsna patientens överskottsvätska genom ultrafiltrering (Aurell m.fl 2004; Kashiwagi et al, 2013). Vid hemodialys sker reningsprocessen direkt i blodet till skillnad från peritonealdialys som är en annan dialysform där reningen sker i bukhålan (Aurell m.fl. 2004).
Peritonealdialys (PD)
Hos patienter som får behandling med peritonealdialys används deras bukhinna som ett dialysmembran. Behandlingen utförs genom att bukhålan fylls med dialysvätska via en inopererad PD-kateter. Vätskan får sedan ligga kvar i bukhålan en viss tid. Detta för att överföring av slaggprodukter, toxiska ämnen och överbliven vätska ska kunna ske via den osmotiska kraft som dialysvätskan har. PD finns i flera former och beroende på patientens livsstil kan specifik behandlingsform väljas för att underlätta och anpassa till deras vardag (Clyne & Rippe, 2015).
Den vanligaste formen av peritonealdialys är kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys (CAPD). Vid denna form av behandling krävs ingen maskin och bytet av dialysvätska görs manuellt av patienten själv eller av vårdpersonal. Vanligtvis sker bytet av vätskan fyra gånger om dagen och behandlingen kan utföras i hemmet. En annan form av PD är Automatisk peritonealdialys (APD). Vid denna behandlingsform används en maskin som utför byte av dialysvätska medan patienten sover. Detta medför att patienten är ledig under dagarna och behöver inte vara uppkopplad till APD-maskinen (Clyne & Rippe, 2015).
Patienters upplevelse av att leva med dialys
Tidigare forskning visar att patienter som har dialys upplever begränsning, bundenhet och osäkerhet (Baillie & Lankshear, 2014; Monaro m.fl. 2014; Bayhakki, & Hatthakit, 2012).
Begränsningar och bundenhet
Patienter som behandlas med dialys beskrev att de upplevde fysisk begränsning av att vara uppkopplad till en dialysmaskin i ett antal timmar (Baillie & Lankshear, 2014; Monaro m.fl. 2014; Bayhakki, & Hatthakit, 2012). Patienter upplevde även begränsningar vid val av mat och dryck, eftersom de hade strikta restriktioner kring vad och hur mycket som kan intas. Begränsningar som ofta uppkom efter dialysbehandlingar var trötthet, svaghet och oförmåga till att utföra aktiviteter. Detta påverkade patienternas sociala liv eftersom de inte hade ork för aktiviteter efter dialysen. Patienterna upplevde bundenhet till specifika tider för
behandlingen, till att hålla en stabil vikt och vätskekontroll. Utöver den specifika tidsramen och att dialysen var tidskrävande, behövde även patienter som behandlades med
peritonealdialys ha flera dialysutrustningar i hemmet. Det i sin tur begränsade också patientens privatliv eftersom utrustningarna tog upp mycket plats i hemmet (a.a). Vidare förklarade patienterna att deras upplevelse av bundenhet inte endast varade under
dialysbehandlingen utan även när patienten var hemma. Patienterna förklarade att de inte längre kunde åka iväg på spontana utflykter eftersom de var bundna att gå tillbaka till sjukhuset för dialysbehandling. Förlusten av möjligheten att kunna vara spontan var begränsad vilket i sin tur gjorde att patienterna upplevde att deras frihet blev mindre och deras livsstil blev begränsad (Monaro m.fl. 2014).
3 Osäkerhet och copingstrategier
Patienterna var medvetna om deras sjukdomstillstånd och att dem är i behov av dialys (Baillie & Lankshear, 2014; Bayhakki, & Hatthakit, 2012). Trots många år av erfarenhet av dialys upplevde patienterna fortfarande osäkerhet och oro för komplikationer som kunde
förekomma under dialysen. Komplikationer som kunde uppkomma under dialys var blödning från av-fistel, sepsis och peritonit. Konsekvenserna av komplikationerna är allvarliga och kan leda till mortalitet om det inte åtgärdas i tid. Patienterna berättade att de hade varit med om akuta händelser som drabbade andra patienter som hade dialys, det skapade i sin tur
ytterligare oro, funderingar och hos patienterna.Vidare berättade patienterna att en
sjuksköterska som hade tillräckligt med kompetens och som följde rutinerna vid dialys bidrog till en känsla av trygghet. Medan sjuksköterskor som upplevdes osäkra av patienterna,
medförde att känslan av osäkerhet och otrygghet ökade hos patienterna (Lovink m.fl. 2015). Dessa funderingar och tankar var något som patienterna fick brottas med varje dag. Därav behövde patienterna använda sig av olika copingstrategier för att bearbeta sin sjukdomsbild. En av copingstrategierna var att patienterna försökte vänja sig vid tanke av att dialysen var en del av deras liv. Patienterna försökte även ha hopp om en tid för en njurtransplantation. En njurtransplantation innebär att patienterna inte längre är i behov av dialysbehandling och behöver inte brottas med dessa funderingar, tankar och oro (Baillie & Lankshear, 2014; Lovink m.fl. 2015; Bayhakki, & Hatthakit, 2012).
Sjuksköterskans ansvar vid omvårdnad av patienter med dialys
Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad. Omvårdnaden är ett patientnära arbete som omfattar ett vetenskapligt kunskapsområde. Den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsarbetet, vilket innebär ansvar för bedömning, diagnostik, planering,
genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Sjuksköterskan ska självständigt utföra omvårdnadsuppgifter i relation med patientens grundläggande behov i det dagliga livet vilket inkluderar fysiska, psykosociala, andliga och kulturella faktorer (Svensk
Sjuksköterskeförening, 2017). Empati, stöttning av patientens vardagliga behov, socialt stöd, omsorg samt dialysbehandlingar av god kvalitet, är alla faktorer som bidrar till en god omvårdnad.
Sjuksköterskornas arbetsuppgifter på en dialysmottagning innefattar att förbereda patienter inför sina behandlingar, starta behandlingarna på ett korrekt och säkert sätt, ständigt övervaka patienterna och deras behandlingsförlopp, avsluta dialysbehandlingarna samt kunna
identifiera och hantera komplikationer som kan uppstå (Bennett 2011). Exempel på
komplikationer kan vara: dyspné, hypotension, bröstsmärtor eller muskelkramper. Det krävs även att sjuksköterskorna har goda kunskaper om hantering av dialysmaskinen, underhåll och hantering av kärlaccessen. De ska även kunna tillämpa förebyggande åtgärder för att reducera risker för infektioner. Kunskaper om medicinering tillsammans med allmän kunskap om njursjukdomar, anemi, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes är andra viktiga kunskapsområden som sjuksköterskor på dialysmottagningar behöver besitta (a.a). Arbetstempot på
dialysmottagningarna är ofta högt och kräver därför att sjuksköterskorna arbetar effektivt och tidsbesparande (Gardner m.fl. 2007). På dialysmottagningarna kan patienternas hälsotillstånd variera, allt från stabila patienter till kritiskt sjuka behandlas på mottagningarna. Det är därför betydelsefullt för patienter att sjuksköterskor bär på dessa egenskaper och förmågor. Patienter som genomgår dialysbehandlingar kan uppleva ångest, vilket beror på att patienterna är rädda för eventuella komplikationer som kan uppstå under behandlingen (Shahgholian &
Hojatollah, 2018). Detta innebär att sjuksköterskornas kompetens är ytterst viktig, vilket medför att sjuksköterskorna bär ett stort ansvar för att akuta situationer ska hanteras och prioriteras på rätt sätt (a.a). Sjuksköterskan bör därför planera behandlingen och utforma den
4
på så sätt att patienter känner sig trygga. Detta kan medföra att känslan av ångest lindras (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
PROBLEMFORMULERING
Tidigare forskning (Baillie & Lankshear, 2014; Lovink m.fl. 2015; Monaro m.fl. 2014; Shahgholian & Hojatollah, 2018; Bayhakki, & Hatthakit, 2012) har visat att dialys är en krävande behandling för patienterna och medför olika besvär olika besvär som påverkade patienternas dagliga liv. Omvårdnaden ska således vara utformad enligt patienternas grundläggande behov i det dagliga livet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Eftersom sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnaden är det därmed angeläget att studera sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter som har dialys. Därför att i framtida vårdmötet med denna patientgrupp kunna veta hur sjuksköterskan ska agera och hur omvårdnaden ska utformas.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med dialys.
● Vilka utmaningar upplevs?
METOD
Syftet för litteraturstudien låg till grund för valet av att göra en littaraturstudie baserad på tidigare forskning med kvalitativ studiedesign. En litteraturstudie sammanfattar och redogör för redan befintliga studiers resultat. Denna typ av forskningsmetod valdes för att eftersträva en djupare förståelse av människors levda upplevelser (Polit & Beck 2014).
För att litteratursökningen skulle bli metodiskt utformad användes fem-stegs processen av Willman m.fl. (2016). De fem stegen är:
1. Precisering av problemställningen 2. Framtagning av sökord
3. Sökstrategi 4. Val av databaser 5. Databassökning
Problemformulering och syfte
POR-modellen (Willman m.fl. 2016) valdes för att tydliggöra och specificera
forskningsproblemet. Modellen består av P- population, vilken undersökningsgrupp som studeras, O-område samt R-resultat. Denna modell underlättade kartläggningen av vilka områden som eftersträvades i litteratursökningen (a.a). I tabellen för denna studie valdes “sjuksköterskor” som population, området innefattade “omvårdnad och patienter med dialys” och resultatet hade som syfte att beskriva “upplevelser”. Se tabell 1.
5
Population Område Resultat
Sjuksköterskor omvårdnad, patienter med
dialys Upplevelser
Inklusionskriterier
Inklusionkriterierna formulerades för att avgränsa litteratursökningarna samt för att hitta relevanta artiklar som svarade på syftet (SBU, 2017).
Inklusionskriterier:
● Artiklar med kvalitativ ansats ● Artiklar med peer review.
● Alla former av dialysbehandling. ● Artiklar publicerade mellan 2000-2018. ● Artiklar som följer forskningsetiska krav. ● Artiklarna skulle vara skrivna på engelska
● Sjuksköterskorna skulle endast ha vårdat vuxna patienter som genomgick dialysbehandling >18 år.
Databassökningar
Databaser som användes var Pubmed och Cinahl. PubMed är en databas som är inriktad på artiklar inom hälso- och medicinområdet. Cinahl inriktas på omvårdnadsforskning och omfattar ämnen som omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi (Willman m.fl. 2016) Före uppstarten av projektet gjordes pilotsökningar för att undersöka om det fanns tillräckligt med studier för att kunna besvara syftet av litteraturstudien (SBU, 2017). Sökstrategier för
litteratursökningen utfördes genom framtagning av relevanta sökord för litteraturstudiens syfte. Sökorden var dialys, sjuksköterskans upplevelser, omvårdnad och kvalitativ. Dessa översättas från svenska till engelska på grund av de valda inklusionskriterierna. Sökningen i respektive databaser påbörjades. Databaser har olika katalogisering av artiklar efter sökord. För att få relevanta sökningar till studiens syfte, användes databasernas uppslagningsverk för att få fram korrekta ämnesord i respektive databaser. I Cinahl heter det “cinahl-headings” och i Pubmeds “MeSH”-termer. För att få en så bra sökning som möjligt behöver ämnesord och sökord i fritext kombineras (Willman m.fl, 2016).
Sökorden delades därefter in i tre block. Det första blocket bestod av termerna som
behandlade dialys, andra av termer om omvårdnad, och det tredje blocket bestod av termer som motsvarade sjuksköterskans perspektiv. För att specificera sökträffarna valdes det även att använda termer som omfattade “kvalitativ ansats” och dessa termer inkluderades i det tredje blocket. Termerna som berörde de respektive blocken kombinerades med sökoperatorn “OR” mellan varje term för att bredda sökningen (Willman m.fl 2016). Blocken
kombinerades sedan med sökoperstorn “AND” vilket gav sökningen ett fokus till ett mer avgränsat område. Se tabell 2.
6 Tabell 2. Sökschema översikt
Söktermer Sökblock
Dialysis, MH “dialysis+”, MH "Dialysis Patients", ("Dialysis"[Mesh]) OR dialysis
Dialys AND "Nurse's Role"[Mesh] "Nursing Care"[Mesh], caring OR
nursing, (MH "Nursing Care+"), (MH "Nursing Role") Omvårdnad AND (MH "Qualitative Studies+"), "Qualitative
Research"[Mesh], Qualitative* Nurse* Experience* Nurse* View* Nurse*
Perspective*
Sjuksköterskans perspektiv med kvalitativ ansats
För illustration av hur databassökning utfördes, se tabell 3 i bilaga 1 och tabell 4 i bilaga 2.
Urvalsprocessen
Med hjälp av sökblocken blev resultatet 349 artiklar i Cinahl och i Pubmed 259 artiklar. Urvalsprocessen började med att titlar som inte var relevanta för studiens syfte sorterades bort. De titlar som ansågs vara relevanta valdes ut och studiernas abstrakt lästes. Totalt granskades 100 abstrakt i Pubmed och 150 i Cinahl. Efter att har läst abstrakten förkastades ytterligare artiklar som inte höll måttet för litteraturstudiens inklusionskriterier, bland annat att artiklarna inte svarade till syftet eller som inte hade kvalitativ studiedesign (SBU, 2017). Artiklar som ansåg vara lämpliga utifrån syftet och passade inklusionskriterier sparades i ett dokument. Därefter läste författarparet artiklarna var för sig och gick sedan igenom artiklarna tillsammans i fulltext.
Granskning och kvalitetsbedömning
När författarparet hade läst igenom artiklarna och enats om att de var relevanta för litteraturstudien, valdes artiklarna ut för att kvalitetsgranskas i enlighet med SBU:s modifierad granskningsmall grundad av Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering (SBU, 2014). Däremot utgår mallen kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik från patienternas upplevelser men i denna litteraturstudie är syftet att
undersöka sjuksköterskors upplevelser. Därav kommer mallen omformuleras och anpassas till litteraturstudiens syfte. Efter granskningen valdes de studier med hög kvalité och medelhög kvalité. Fem av studierna bedömdes vara av hög kvalitet och resterande fem av medelhög kvalitet. Mallen beskriver tre nivåer av kvalitet, dessa är: hög kvalitet, medelhög kvalitet samt låg kvalitet. För att studier skulle klassas som hög kvalitet krävdes det att ett flertal kriterier var uppfyllda. Några utav dessa är till exempel att frågeställningen och
problemformuleringen ska vara väl preciserad, resultatet ska vara överförbart till ett snarlikt sammanhang. En annan punkt som förstärker studiernas kvalitet är att etiska resonemang skulle beskrivas i studierna (a.a). För att bedömningen skulle ske korrekt diskuterade
författarna till en början hur de olika kriterierna skulle tolkas. Sammanlagt valdes 10 artiklar, vilket redovisas i tabell 5 bilaga 3.
7
Analys av data
När granskningen genomförts återstod tio artiklar, dessa artiklar lästes därefter återigen i fulltext. Innehållsanalys utfördes i enlighet med Polit & Becks (2016). Meningsbärande termer som ansågs vara relevanta för studiens syfte, markerades i artiklarna genom att de ströks under. Vid identifieringen av meningsbärande termer, utfördes sökandet först enskilt och därefter tillsammans. Detta underlättade processen för att få en överblick över artiklarna samt vilka skillnader och likheter det gick att identifiera mellan alla artiklar. Med dessa meningsbärande enheter som utgångspunkt skapades kategorier som bildade grunden för studiens resultat. När dessa bärande enheter studerats noggrannare gick det att urskilja subkategorier (a.a). Kategorierna som framkom var: relationen mellan patient och sjuksköterska, upplevelse av emotionell påfrestning hos sjuksköterskor och hantering av dialysmaskinen. Subkategorierna som därefter skapades under kategorin relationen mellan patient och sjuksköterska var: skapa en relation till patienten och tillit till sjuksköterskan. Subkategorierna under hantering av dialysmaskinen blev: stress och oerfarna sjuksköterskor.
RESULTAT
Resultatdelen baserades på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats ifrån
litteraturstudiens syfte. Fem av artiklarna var kvalitetsbedömda som hög nivå och resterande fem bedömdes som medel. Studierna utfördes i olika länder, två i Australien (Brown et al, 2013; McCarthy et al, 2009), en i Frankrike (Vioulac et al, 2016), en i Iran (Valiee et al, 2014), en i USA (Deal et al. 2012), en i Sydkorea (Sisook et al. 2016), tre i Sverige (Tunlind et al. 2014; Andersson et al, 2015; Sturesson et al. 2014) och en i Storbritannien (Lamb et al. 2018). Se tabell 5 bilaga 3.
Efter analysprocessen av artiklarna identifierades tre huvudkategorier som påverkade
sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som har dialys. Resultatet redovisas utifrån tre huvudkategorier: relationen mellan patient och sjuksköterska, upplevelse av emotionell påfrestning hos sjuksköterskor och hantering av dialysmaskinen. Tre underkategorier identifierades: Skapa relation till patienten, tillit till sjuksköterskan, stress och oerfarna sjuksköterskor
Relationen mellan patient och sjuksköterska
Dialys är en livslång behandling som innebär kontinuerligt möte med sjuksköterskan.
Sjuksköterskan och patientens relation har en betydelse för omvårdnaden eftersom att en god relation skapar trygghet, motivation och bättre samarbete mellan sjuksköterskan och
patienten (Sturesson et al 2014; Deal et al 2012; Sisook et al 2016; Brown et al 2013; Vioulac et al 2016).
Vikten av att skapa en relation till patienten
Det första mötet och tiden med en ny patient på dialysen ansågs av sjuksköterskorna var viktig, eftersom att det under den första tiden som relationen mellan sjuksköterska och patient byggdes upp (Sisook et al, 2016; Sturesson et al, 2014). Syftet var att lära känna patienten som individ och patientens uppfattning om deras egna sjukdomstillstånd. Sjuksköterskorna beskrev att den väsentliga delen av att lära känna patienten var att sjuksköterskorna kunde skapa djupare förståelse kring patientens psykiska och fysiska mående. Därmed ansågs relationen vara viktigt eftersom den utgjorde hur omvårdnaden skulle planeras (a.a). När patienterna kände sig trygga och hade skapat förtroendet för sjuksköterskan kunde de föra ett
8
stödjande samtal. Utifrån det identifierades patientens behov (Sturesson et al, 2014).
Sjuksköterskorna beskrev även att tid var en viktig faktor som påverkade deras förmåga att ge individuellt stöd. Faktorer som påverkade uppbyggnaden av patientkontakten var
sjuksköterskans tid, när patienten erhöll dialysbehandling samt hur många gånger patienten kom till dialysmottagningen (Sisook et al 2016). Vidare uttryckte sjuksköterskorna att det krävs kontinuerlig ansträngning för att skapa en relation med patienten. Det krävdes även kontinuerlig ansträngning för att upprätthålla relationer som var bekväma och som inte blev för personliga både för patienten och sjuksköterskan (Sisook et al, 2016; Sturesson et al, 2014).
Sjuksköterskorna upplevde att vid omvårdnad av patienter som fått tunga och livsförändrande diagnoser krävdes det att sjuksköterskorna kunde möta patienterna och deras behov på en djupare nivå (Deal et al, 2012; Andersson et al, 2015; Mccarthy et al, 2009). Kronisk njursvikt är en vanlig diagnos som orsakar drastiska förändringar i patienters liv eftersom patienten behöver livslång dialysbehandling. Patienter krävde därför fler resurser och mer stöd från sjuksköterskor för att kunna hantera sina känslor och tankar. Genom att lyssna, ge tid och att trösta patienter upplevdes av sjuksköterskorna vara grundstenar för en god omvårdnad (Deal et al, 2012; Mccarthy et al, 2009). Sjuksköterskorna upplevde att många patienter uttryckte aggression över deras livssituation, de var ofta rädda inför deras första dialysbehandling och behövde stöd av sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde att mötet med patienten blev bättre genom att sjuksköterskan ställde öppna frågor till patienten,
därefter skapades en gemensam förståelse för patientens situation, behov, livsmål och mål inom medicinsk behandling (Andersson et al, 2015). Sjuksköterskan gav information om behandlingsmetoder och utbildade patienterna kring sina sjukdomstillstånd. Sjuksköterskor upplevde att omvårdnadsarbetet underlättades när patienternas följsamhet ökade. Detta gjordes genom att patienterna fick möjligheten att själva berätta och reflektera över vilka resurser, behandlingsformer och mål som bäst passar patienten (Mccarthy et al, 2009).
Sjuksköterskorna upplevde att de övergick från en kontrollerande roll till en stödjande roll för att patienten skulle vara i fokus och inte den medicinska behandlingen. Detta gjorde att sjuksköterskorna upplevde att patienten blev inkluderad i sitt vårdförlopp, vilket i sin tur ökade patientens känsla av trygghet och inre ro. Trots svårigheter att ibland komma överens med patienterna, upplevde sjuksköterskor att arbetet var stärkande och berikande (Andersson et al, 2015). Vidare berättade sjuksköterskorna att de upplevde att relationen mellan dem och patienterna genom detta tillvägagångssättet blev bättre (Deal et al, 2012; Andersson et al, 2015; Mccarthy et al, 2009). Patienter fick på så sätt tillit till sjuksköterskan och upplevde därefter inte dialysen som en lika påfrestande process (Andersson et al, 2015).
Tillit till sjuksköterskan
Sjuksköterskorna uttryckte att en god relation mellan sjuksköterskan och patienten var grundläggande för att patienten skulle känna sig trygg och kunna prata om sina svårigheter (Vioulac et al 2016). Ett förtroendefullt förhållande mellan patient och sjuksköterska medförde att patienterna kände tillit till personalen. Sjuksköterskor upplevde att tillit var väsentligt under dialysbehandlingen eftersom det kunde skapa utrymme för en dialog mellan sjuksköterskan och patienten (Sisook et al, 2016). Sjuksköterskorna upplevde att dialogerna förtydligade patientens tankar, känslor och handlingar om patientens situation.
Sjuksköterskorna kunde fördjupa sin förståelse av patientens tankar och behov av stöd (Brown et al 2013; Mccarthy et al, 2009). Det framkom även att patientens tillit till sjuksköterskan kunde vara påfrestande och orsaka stress hos sjuksköterskan (Sisook et al, 2016). Rädsla för att göra misstag som i sin tur kunde påverka patientens tillit, vilket var ofta det som sjuksköterskorna upplevde. Framförallt rädsla hos oerfarna sjuksköterskor. Dels för
9
att de var rädda för att patienten skulle bli oroliga på grund av att de inte hade någon relation med patienten, men även rädsla för att göra misstag som kunde orsaka eventuella skador och påverka framtida möte med patienten (a.a).
Upplevelse av emotionell påfrestning hos sjuksköterskor
I flera studier framkom det att sjuksköterskor upplevde emotionell påfrestning (Sisook et al, 2016; Vioulac et al, 2016; Brown et al 2013).
Svårigheter att bemöta patienternas tankar och funderingar
Efter att ha träffat patienter under deras dialysbehandlingar under en längre period, hade sjuksköterskor haft många dialoger med patienterna. Samtalen innefattade oftast patienternas svårigheter och tankar om livet, döden, dialys och njursjukdomen (Sisook et al, 2016). Sjuksköterskorna upplevde att under deras samtal med patienterna väcktes blandade känslor hos sjuksköterskorna. Patienternas begränsade livsstil påverkade sjuksköterskorna och medförde att de reflekterade över sina egna liv. Sjuksköterskorna upplevde vissa situationer som påfrestande, dessa situationer kunde vara när patienterna berättade om sina svårigheter, komplikationer och lidande som medföljde i deras sjukdomstillstånd. Detta påverkade många gånger sjuksköterskor och gjorde att frågor och funderingar hos sjuksköterskorna väcktes. De blandade känslorna som upplevdes var att de kände medlidande med patienterna men även lättnad eftersom de själva inte hade begränsad livsstil eller var i behov av dialysbehandling (Sisook et al, 2016; Vioulac et al, 2016). Sjuksköterskorna uttryckte även att det ibland var svårt att bemöta patientens svårigheter och behövde ibland kontakta andra yrkesgrupper som hade djupare kompetens i den psykologiska aspekten. Sjuksköterskorna uttryckte att det oftast rörde sig om frågor kring njursvikt och dialys, vilket sjuksköterskor förklarade och återberättade kontinuerligt. Men frågor som krävde en annan kompetens var ibland svåra att hantera och bemöta. Detta upplevdes som emotionell påfrestning hos sjuksköterskorna (a.a)
Att hantera dödsfall
Det framkom även att sjuksköterskorna upplevde emotionell påfrestning när ett dödsfall inträffade på dialysmottagningen (Brown et al 2013). Sjuksköterskorna uttryckte att det var känslosamt för både patienterna och sjuksköterskorna vid sådana situationer.
Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att hantera dödsfall på dialysmottagningen eftersom de hade vårdat dem under många år och hade en vårdrelation till patienterna som hade avlidit. Patienternas bortgång orsakade funderingar och känsla av sorg hos
sjuksköterskorna. Vidare förklarade sjuksköterskorna att det var känslomässigt påfrestande när de skulle berätta för andra patienter om dödsfall som hade inträffat. Eftersom dödsfall alltid väckte oro och sorg hos patienterna var det tvugna att trösta patienterna trots att sjuksköterskorna själva hade svårt att bemöta händelsen. Vid några tillfällen var
sjuksköterskorna tvungna att gå ifrån rummet när de inte kunde hantera sina egna känslor. För att undvika att gråta eller visa känslor framför patienterna eftersom det kunde göra patienterna oroliga. Efter att sjuksköterskorna hade hanterat sina egna känslor återgick de till arbetsuppgifterna. Däremot fanns det inte alltid utrymme för sjuksköterskorna att gå åt sidan för att kunna hantera sina känslor. Istället upplevde sjuksköterskorna att de behövde hålla känslorna inombords (a.a).
Hantering av dialysmaskinen
Dialysmaskinen är en central del av behandlingsprocessen (Tunlind et al, 2014). Patienter var beroende av att dialysmaskinen skulle fungera optimalt vid behandlingstillfällen.
10
eftersom det var tidskrävande och för att det tog uppmärksamhet från patienten (Vioulac et al, 2016; Lamb et al, 2018; Vailee et al, 2013). Den tekniska utrustningen krävde tid och att sjuksköterskan hade god kompetens för att kunna hantera maskinen (a.a).
Stress
Stress uppkom hos sjuksköterskor på grund av otillräcklig kompetens eller otillräcklig utbildning om maskinerna och hur de skulle agera vid akuta situationer under
dialysbehandlingarna (Vailee et al 2013). Sjuksköterskor upplevde stress relaterat till olika faktorer som uppkom på dialysenheter. Det framkom även att dessa faktorer påverkade omvårdnadsarbetet och sjuksköterskornas välmående (Vioulac et al, 2016; Vailee et al, 2013). De huvudsakliga stressorerna som rapporterades var tidshantering, nödsituationer och tekniskt arbete. Tidspress orsakade stress eftersom att varje dialysbehandling hade en tidsram att följa. Vid akuta situationer, förseningar, eller tekniska problem med dialysmaskinen påverkades tidsplanen, vilket orsakade fördröjningar för nästa patient. Akuta situationer medförde förseningar i schemat och orsakade påtaglig stress för sjuksköterskor eftersom det krävdes snabbt agerande för att stabilisera patienten. Det medicintekniska arbetet krävde att sjuksköterskorna hade hög kompetens om behandlingar och om maskinernas funktion. Detta var ytterligare en stressfaktor för nya sjuksköterskor. När det uppstod problem som orsakade fördröjningar kunde resterande behandlingar som skulle genomföras under dagen påverkas och bli försenade. Detta kunde medföra att patienter vars behandlingar påverkades blev aggiterade, vilket ytterligare stressade sjuksköterskorna. De upplevde att det var svårt att lära sig hur den tekniska utrustningen fungerade (a.a).
Oerfarna sjuksköterskor
Nya sjuksköterskor upplevde sin första tid på dialysmottagningen som utmanande (Lamb et al, 2018; Vailee et al, 2013). Den bristande kunskapen och hantering av dialysmaskiner var en bidragande faktor till stress och ångest hos oerfarna sjuksköterskor. Sjuksköterskor upplevde att hantering av dialysmaskinen krävde en del praktiska kunskaper som tog tid att lära sig, därmed krävdes undervisning och kontinuerlig stöttning från de erfarna. De oerfarna sjuksköterskorna uttryckte oro över komplikationer som kunde uppstå vid uppkoppling till dialysmaskinen samt oro över patientens plötsliga försämring under dialys (a.a).
Erfarna sjuksköterskor hade goda kunskaper och många års erfarenheter av arbetet på dialysmottagningar (Lamb m.fl. 2018). Deras kompetens och färdigheter var fördelaktiga eftersom de kunde handleda och utveckla de nya sjuksköterskornas kunskaper.
Handledningen utfördes på så sätt att de erfarna sjuksköterskorna först visade hur olika moment skulle utföras, medan de nya sjuksköterskorna observerade. Därefter fick de oerfarna sjuksköterskorna träna på att utföra momenten själva med tillsyn och stöd från de erfarna sjuksköterskorna. De oerfarna sjuksköterskorna var ofta nervösa inför nya och obekanta situationer. När det fanns erfarna kollegor som kunde vägleda och stötta dem i dessa
situationer, upplevde de oerfarna sjuksköterskorna trygghet (a.a). Vidare framkom det även att när sjuksköterskor blev bekväma med apparaturen gav den istället för stress en
trygghetskänsla (Tunlind et al, 2015). De upplevde att omvårdnadsarbetet tack vare dialysmaskinen kunde underlättas. Sjuksköterskorna upplevde att det var enklare att förstå patientens tillstånd och parametrar när de hade lärt sig hur maskinen fungerade. Detta underlättade arbetet och reducerade stresskänslan. Dessutom upplevdes arbetet vara enklare och mer effektivt. När sjuksköterskorna hade kopplat patienten till dialysmaskinen kunde de spendera mer tid med patienten och lägga större fokus på omvårdnadsarbetet (a.a).
11
DISKUSSION
I detta avsnitt presenteras metod- och resultatdiskussion. Under metoddiskussionen lyfts styrkor och svagheter utifrån de olika momenten som finns i den valda metoden. I
resultatdiskussionen diskuteras de tre kategorierna och tre underkategorierna som beskrivits i resultatet.
Metoddiskussion
Metoddiskussionen har ett upplägg där sju moment från metoden diskuteras: Metodval, databassökning, urval, granskning, analys, överförbarhet och trovärdighet.
Metodval
Valet av att utföra en litteraturstudie baserad på studier med kvalitativ studiedesign gjordes, eftersom denna metod beskriver individers levda upplevelser och ger en djupare förståelse för ämnet. Inom området som valdes att studeras var det sjuksköterskornas upplevelser som var av intresse, vilket innebar att den kvalitativa forskningsmetoden var mest lämpad för att besvara studiens syfte (Polit & Beck 2016). Detta gjorde att ett holistiskt perspektiv och en djupare förståelse erhölls för hur sjuksköterskor upplever omvårdnaden av patienter som har dialys. Artiklarna ansågs kunna fylla kunskapsluckor om ämnet eftersom de studerar känslor och levda erfarenheter (a.a).
Inklusionskriterier
I studien användes POR-modellen eftersom den ansågs passa denna litteraturstudies syfte bäst (Willman m.fl. 2016). Genom att använda POR-modellen underlättades identifikationen av de bärande begreppen som valts. Detta anses vara en styrka eftersom det underlättade databassökningen genom att sökningen blev tydligare och mer strukturerad (a.a).
Begränsningar på studiers årtal gjordes i databassökningen där studier som publicerats mellan 2000-2018 inkluderades. Detta beslut fattades gemensamt eftersom resultatet av detta arbete skulle kunna vara överförbart på dagens sjukvård. Eftersom att sjukvården ständigt utvecklas, eftersträvades kunskap om hur omvårdnaden upplevs idag. En annan begränsning som
gjordes var artiklar där patienter som var under 18 år och som vårdats av informanterna uteslöts. Detta gjordes eftersom litteraturstudien utförts som ett examensarbete för
grundutbildade sjuksköterskor, ansågs det inte vara lämpligt att studera omvårdnad av barn med dialysbehandling. Vidare gjordes ytterligare begränsning där studierna som inkluderades skulle vara skrivna på engelska. Detta eftersom att det är ett språk som båda författarna bemästrar, däremot är engelska inte författarnas modersmål och språkbarriärer kan orsaka att information i studier tolkades fel vilket är en svaghet. På grund av begränsningarna som valdes, kom författarna till insikt om att utbudet av artiklar som svarade på arbetets syfte inte var lika stort som förväntat, vilket gjorde att det inte fanns många att välja mellan.
Författarparet anser trots detta att en rimlig datamängd lyckats erhållas.
De olika upplevelserna som har framförallt framkommit har varit från sjuksköterskor med olika inriktningar, exempelvis sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvård och
sjuksköterskor som arbetar på dialysmottagningar. Faktumet att sjuksköterskorna var från olika avdelningar, anses vara en styrka eftersom sjuksköterskor har ett övergripande yrke med många inriktningar som kan skilja sig åt och påverka sjuksköterskans upplevelse.
12 Databassökning
Datainsamlingen gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. Det är en styrka med
litteraturstudien eftersom Willman m.fl. (2016) menar att Cinahl och PubMed är databaser som innefattar studier som baseras på omvårdnad och medicin, vilket ligger till grund för varför dessa databaser använts. Däremot gjordes inte sökningar i andra databaser utöver PubMed och Cinahl vilket ses som en svaghet eftersom relevanta artiklar kan ha missats (Willman m.fl. 2016). Sökningar i andra databaser gjordes inte på grund av tidspressen som fanns för litteraturstudien. Innan arbetets början gjordes en pilotsökning för att erhålla
information om det fanns tillräckligt med tidigare forskning för valt ämne. Sökningen gav ett stort antal artiklar. Det visade sig däremot att de flesta artiklarna var ur patientens perspektiv eller att studierna var av kvantitativ ansats. Orsaken till att sökningen gav träffar för dessa typer av artiklar, var troligtvis för att sökorden som i början användes var “perspective” och inte “nurse* perspective*” eller “qualitative”. Efter att nya sökningar gjordes med färre och mer specificerade söktermer, valdes 10 artiklar som svarade på studiens syfte. Vid den systematiska litteratursökningen användes både fritext och ämnesordssökningar, vilket ses som en styrka eftersom detta ger ett bredare urval av artiklar (Willman m.fl 2016). En svaghet i detta kunde vara att just fritext ökar “bruset” i sökningen vilket innebär att sökningen gav träffar på artiklar som inte svarade på litteraturstudiens syfte, vilket var tidskrävande i urvalsprocessen. Ämnesord inkluderades trots detta eftersom
underkategorierna som inkluderas kan vara behjälpliga eftersom att de täcker området som anses vara intressant (a.a). Blocksökning som utfördes anses enligt SBU (2017) vara en styrka eftersom det ökar chansen att hitta fler relevanta artiklar, därför att varje enskilt block söktes var för sig och kombinerades sedan för att få ett specifikt resultat (a.a).
Under datainsamlingen fanns det några få artiklar som verkade intressanta men som inte fanns tillgängliga online. Dessa studier valdes att inte inkluderas, vilket ses som en svaghet i datainsamlingen, på grund av detta beslut kunde studier som var relevanta för
litteraturstudien ha missats (Willman m.fl, 2016). Detta gjordes för att alla som tar del av litteraturstudien ska kunna ha tillgång till artiklar som har valts att inkluderas.
Kvalitetsgranskning
Granskningen av samtliga inkluderade studierna genomfördes i enlighet med SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). Granskningen utfördes av båda två oberoende av varandra för att sedan jämföra bedömningarna med
varandra. Genom diskussion kring kvaliteten med reflektion för styrkor och svagheter gjordes sedan en gemensam bedömning. Denna metod styrks även av Willman m.fl. (2016) som menar att granskningen får högre kvalitet genom att bedömningen utförs individuellt och sedan tillsammans. Studierna har alla baserats på sjuksköterskors upplevelser gällande omvårdnad av patienter med dialys. Dessutom har alla valda studier beskrivna upplägg med frågeställningar, design, populationer, metodval samt resultat. Samtliga studier har granskats och bedömningen av kvaliteten resulterade i att fem av studierna bedömdes vara av hög kvalitet och resterande fem av medelhög kvalitet. Detta har lett till att författarparet har beslutat att dessa studier är trovärdiga och användbara i arbetet. Eftersom samtliga artiklar i litteraturstudien genomgått peer-review, innebär detta att de tidigare har blivit granskade av andra forskare. Även detta är en faktor som gör studierna trovärdiga.Vid liknande studier hade författarparet i framtiden valt en annan granskningsmall. På grund av att mallen
upplevdes svår att använda som bedömning eftersom gränser för vad som klassificerades som hög, medelhög respektive låg kvalitet skulle skapas utifrån egna åsikter. Svårigheter av att
13
göra en specifik bedömning av kvaliteten trots SBU’s beskrivning, medförde en viss subjektivitet i granskningen av studiernas kvalitet.
Analys
För att underlätta analysprocessen används färgkodning där bärande begrepp som ansågs vara användbara för litteraturstudien markerades (Polit & Beck, 2014). Under läsning av studierna markerades bärande begrepp först separat. Därefter gjordes en gemensam jämförelse av analysen. Detta rekommenderas eftersom det reducerar risken för felaktiga tolkningar av studiens innebörd (Polit & Beck 2014, Willman m.fl. 2016). Vid jämförelsen kom det till känna att resultatet i studierna tolkats olika och missuppfattningar kunde diskuteras och författarparet kunde klargöra mer precist vad som menades i studien, vilket medförde ökad styrka i studien. Svårigheter att specificera vilken kategori ett bärande begrepp skulle tillhöra var en svaghet eftersom det orsakade en risk för misstolkning som hade kunnat påverka studien och gett ett felaktigt resultat. Processen för att kategorisera de olika avsnitten var tidskrävande eftersom några avsnitt kunde appliceras i fler kategorier. Kategoriseringen utfördes till sist på så sätt att författarna läste igenom alla avsnitten igen och därefter diskuterade vilka kategorier som de bäst passade in i.
Överförbarhet och trovärdighet
Trovärdighet och tillförlitlighet hos studier, enligt Polit & Beck (2014) handlade om hur tillförlitlig data är samt om resultatet och tolkningarna hade varit detsamma om studien hade utförts på nytt. De valda studiernas trovärdighet och pålitlighet har kunnat påvisas eftersom att liknande resultat har framkommit från de olika studierna oberoende av land eller åratal och studiernas respektive syfte. En annan faktor som höjer tillförlitligheten är att författarna till en början läste artiklarna individuellt och därefter hittades relevanta kategorier
tillsammans (a.a). En svaghet i litteraturstudien kan vara att författarna sedan tidigare inte har någon erfarenhet av att genomföra en litteratursökning och analysera resultat (Willman m.fl. 2016).
Överförbarhet innebär i vilken grad studiens resultat kan föras vidare i andra sammanhang (Polit & Beck 2014). Studierna som använts har utförts i olika länder runt om i världen, men trots detta har studierna påvisat liknande resultat av sjuksköterskors upplevelser och
erfarenheter. Enligt Willman m.fl. (2016) är det en styrka att studiens resultat grundats på artiklar utförda i olika länder, eftersom resultatet i denna studie därför blir överförbart. Det anses därför i denna studie att överförbarheten till stor del påvisats, eftersom att artiklarna som inkluderats utförts i flera olika länder.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens resultat från sammanställning av 10 vetenskapliga artiklar identifierade tre huvudkategorier. De tre huvudkategorier diskuteras nedan.
Relationen mellan patient och sjuksköterska
Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskor upplevde att deras relation med patienter många gånger förbättrades när sjuksköterskan såg patienten och inte enbart sjukdomen. När patienten var i centrum kunde en djupare förståelse för patientens situation ske och patienten kunde genom detta vara delaktig i sin vård (Mccarthy et al, 2009). Sjuksköterskornas
arbetssätt kan likställas med Florence Nightingales syn på omvårdnad. Florence menade att när patienten sattes i fokus kunde sjuksköterskan fokusera bättre och följa patientens förbättring (Kirkevold, 2000). Detta resulterade i att samarbetet mellan sjuksköterskor och patienter blev bättre och arbetet upplevdes därför vara mer motiverande, stärkande och berikande för sjuksköterskorna. Eftersom sjuksköterskan kunde följa patientens förbättring
14
upplevde de bekräftelse av att deras arbete var gynnsamt och viktigt (Mccarthy et al, 2009; Andersson et al, 2015).
Resultatet visade att relationen mellan patient och sjuksköterska har en betydelse för omvårdnaden. Sjuksköterskorna upplevde att en god patientkontakt gjorde att patienten vågade prata om sina svårigheter, tankar och känslor med sjuksköterskan. Detta i sin tur gjorde att sjuksköterskorna kunde skapa djupare förståelse för patientens fysiska och psykiska mående, tankar och omvårdnadsbehov (Sturesson et al 2014; Deal et al 2012; Sisook et al 2016; Brown et al 2013 och Vioulac et al 2016). Detta styrks även av Kylberg & Lidell (2002) som belyser att omvårdnaden av patienter som genomgår dialysbehandling ska vara utformad i samråd med patienten. Under dialysbehandlingen ska sjuksköterskan ta hänsyn till patientens mentala tillstånd. Detta kan sjuksköterskan göra genom att skapa en relation som bygger på regelbunden kommunikation. Kommunikationen mellan patienten och sjuksköterskan kan leda till att patientens behov identifieras. Det i sin tur leder till att
omvårdnadsdiagnos kan formuleras och relevanta omvårdnadsåtgärd kan sättas in (a.a). Förutom vikten av en god patientkontakt av denna patientgrupp, framkom det även att patientens tillit till sjuksköterskan är betydelsefull. Sjuksköterskor upplevde att när patienten hade förtroende för sjuksköterskorna fanns det möjlighet för djupare förståelse och stödjande samtal. Detta gav sjuksköterskan möjlighet att skapa större förståelse för patientens situation och behov (Andersson et al 2015; Brown et al 2013; Vioulac et al 2016). Sjuksköterskorna upplevde att när de väl blev betrodda av patienterna fanns det utrymme för djupare dialoger. Detta går i linje med sjuksköterskans kompetensbeskrivning som belyser att sjuksköterskans arbete ska grundas på en humanistisk människosyn och utgå från patientens behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Av detta kan författarparet dra slutsatsen om att vikten av skapa goda relationer påverkar både patienters och sjuksköterskors upplevelse av
omvårdnaden. En god kommunikation och vårdrelation har således en central roll i utförande och utfall av omvårdnaden. Att se patientens olika behov kan underlättas genom god
kommunikation och god vårdrelation där patienten har tillit till sjuksköterskan. Det medför i sin tur att sjuksköterskan kan förmedla holistisk vård där patientens behov sätts i fokus.
Upplevelse av emotionell påfrestning hos sjuksköterskor
I litteraturstudiens resultat visade det sig att sjuksköterskorna upplevde emotionell påfrestning som uppkom under samtalen med patienterna. Samtalen handlade oftast om patienternas svårigheter och tankar, vilket för sjuksköterskorna kunde vara svårt att bemöta. Det väcktes blandade känslor hos sjuksköterskorna och känslan av medlidande med
patienterna var mest påtaglig. Förutom att det ibland kunde vara svårt att bemöta känslofyllda samtal, medförde samtalen också självreflektion hos sjuksköterskorna. (Sisook et al, 2016; Vioulac et al, 2016). Resultatet visade även att sjuksköterskorna upplevde emotionell påfrestning när ett dödsfall inträffade på mottagningen (Brown et al 2013). De upplevde att det var svårt att hantera känslorna som uppstod i samband med dödsfall och det fanns inte alltid utrymme att gå ifrån arbetet för att hantera känslorna. Vilket gjorde att sjuksköterskorna fick hålla känslorna inombords tills det fanns möjlighet att gå ifrån arbetet. Det som även upplevdes som påfrestande för sjuksköterskorna var att berätta för övriga patienterna på mottagningen om dödsfallen. Det uppstod känslor som oro och sorg hos patienterna, vilket gjorde att sjuksköterskorna fick trösta patienterna. Trots att sjuksköterskorna själva hade svårt att bemöta händelsen var de tvungna att finnas där för patienterna (a.a). Trots att
sjuksköterskorna upplevde emotionell påfrestning var det viktigt att fortsätta lyssna på patienten. Detta går i linje med Leksell & Lepp (2013) som beskriver att det är viktigt att sjuksköterskan visar empati, respekt och bekräftelse för det patienten berättar eftersom personcentrerad vård bygger på att patienten blir sedd och förstådd (a.a). Det sammanfaller
15
även med International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor, där det står att sjuksköterskan ska uppvisa “respektfullhet, lyhördhet och integritet” (Svensk
sjuksköterskeförening 2017b, sid. 4. Av detta kan författarparet dra slutsatsen om att
stödgrupper för sjuksköterskor behöver införas. Där sjuksköterskor får en chans att ventilera och reflektera över sina känslor samt tankar med sina kollegor. Eftersom sjuksköterskor arbetar under sekretess går det inte att ventilera med anhöriga. Slutsats som dras är att det borde läggas större vikt på att etablera stödgrupper. Med hjälp av stödgrupper skulle detta kunna medföra bättre hantering av emotionell påfrestning. På så sätt hade emotionell
påfrestning hos sjuksköterskor kunnat minimeras i praktiken. Däremot kan det vara svårt att få till stödgrupper som fungerar för alla sjuksköterskor eftersom alla hantera känslor på olika sätt. Dessutom kan det vara svårt att hitta tid för att organisera detta med tanke på att det är brist på sjuksköterskor samt den redan befintliga tidsbristen på arbetsplatserna.
Dialysmaskinen orsakar stress hos sjuksköterskor
I litteraturstudiens resultat framkom det att vid vård av patienter med dialys krävs det god kompetens för hantering av dialysmaskiner och andra medicintekniska behandlingsformer. Som ny sjuksköterska kan momenten kring dialysmaskinen vara stressande och ångestfyllda eftersom sjuksköterskorna är medvetna om riskerna som kan uppstå vid felhantering (Vioulac et al 2016): Lamb et al 2018): Vailee et al 2013). För att en lyckad och problemfri
dialysbehandling skulle uppnås, krävdes det att sjuksköterskan var väl förtrogen med hur apparaturen skulle användas. Dialysbehandling kunde upplevas som en svår och komplex procedur eftersom momenten före, under och efter kräver noggrannhet och vaksamhet. Slangarna ska alltid kontrolleras före start av behandlingen, observationer för att slangarna ska vara hela och korrekt anslutna mellan dialysapparaten och patienten ska göras (Johnsson & Kroon, 1995). Dialysbehandlingarna var schemalagda och det krävdes att tidsramen följdes för att det inte skulle uppstå förseningar som påverkade nästkommande patienter. Detta var en faktor som orsakade stress för sjuksköterskorna. Patienter som blev påverkade av förseningarna kunde bli irriterade eftersom att förseningarna påverkade deras liv. Detta innebar att patienterna på grund av dessa förseningar ibland behövde ställa in planer eller boka om inplanerade ärenden. Denna vetskapen gjorde att sjuksköterskor upplevde ökad stress samt att de behövde prestera sitt yttersta för att reducera dessa risker (Vioulac et al 2016: Lamb et al 2018). Litteratur beskriver att viss stress kan vara fördelaktig i arbetet. Detta efterkom att det ökar individens prestation (Malmström & Nihlén, 2002). Däremot är stress endast fördelaktigt i en viss mängd, för mycket stress kan istället försämra
sjuksköterskors prestation och påverka patientsäkerheten. När kraven och belastningen blir för höga utan att adekvata resurser sätts in, blir stressen istället skadlig och negativ
(Arbetsmiljöverket, 2017). Gällande det faktum att sjuksköterskor i många fall var osäkra vid hantering av dialysmaskinen, kan författarna förstå att detta är ett moment som orsakar nervositet. Det finns många riskfaktorer vid denna behandlingsform, förväxling av slangar kan leda till att dialysvätska förs ut i blodbanan, luftbubblor i slangarna kan orsaka embolier, infektionsrisker relaterat till otillräcklig rengöring av dialysutrusningen (Johnsson & Kroon, 1995). Slutsatsen av detta är att de oerfarna sjuksköterskorna behöver mer stöd i form av bättre struktur och mer stöttning vid hantering av dialysmaskiner. Stöd från erfarna
sjuksköterskor kan leda till att de oerfarna blir säkrare på de tekniska momenten. Detta i sin tur kan reducera stressupplevelsen men även minska risken för felhantering som kan orsaka förseningar för kommande dialysbehandlingar. Det påvisades i resultatet att patienterna kunde bli aggiterade när sådana händelser inträffade. Därmed anser författarparet att det behövs stöttning och bredvidgång behöver prioriteras för att minimera stressupplevelsen hos sjuksköterskor. Dessutom kan det även minimera förseningar, risk för komplikationer och onödigt lidande för patienterna.
16
I studien av Lamb et al (2018) beskrev sjuksköterskor med lite erfarenhet av
dialysbehandlingar att de inför arbetsuppgifterna upplevdes vara stressfyllda och oroliga. Den främsta stressfaktorn var hantering av dialysmaskinen som upplevdes vara komplex och tidskrävande. Sjuksköterskorna upplevde att stödet från erfarna sjuksköterskor var begynnande och gav en känsla av trygghet och självsäkerhet. De upplevde att
kunskapsutvecklingen genom deras handledningen förbättrades. Däremot visade delar av resultatet i Tunlind et al (2015) att sjuksköterskor som var bekväma med användningen av dialysmaskiner inte alls upplevde det stress- och ångestfyllt, snarare tvärtom. När patienterna blivit uppkopplade på dialysmaskinerna upplevde sjuksköterskorna att de kunde slappna av och upplevde att de var säkra i sin roll som sjuksköterskor. De hade erfarenhet och var väl förberedda ifall komplikationer skulle uppstå. Detta innebar att arbetet blev mer effektivt och sjuksköterskorna fick mer tid över till patienten och omvårdnadsarbetet (a.a). Litteraturen menar på att det krävs tid för att förvärva och utveckla sina färdigheter på en arbetsplats. När sjuksköterskor är nya krävs det rutiner och riktlinjer för att de ska kunna utföra sitt jobb. Sjuksköterskor som däremot har arbetat länge och beskrivs som experter, förlitar sig inte enbart på riktlinjer och rutiner utan handlar även utifrån erfarenhet och intuition (Benner, 1993). Detta visar på att ökad självsäkerhet och trygghetkänsla på arbetet reducerar stress och oro. Författarparet anser därför att stresshantering kan vara en viktig komponent för att arbetet ska fungera optimalt. Stressen och oron uppstod oftast eftersom sjuksköterskorna var osäkra och oroliga inför hantering av maskinerna. För att undvika dessa typer av situationer hade en lösning kunnat vara att ge nya sjuksköterskor längre bredvidgång, eller extra utbildning i dialyshanteringen. Detta är även ett förslag som Lamb et al (2018) lyfte i sin studie.
Sjuksköterskornas upplevelse av otillräcklig kunskap och otillräcklig utbildning (Vailee et al, 2013; Lamb et al, 2018), ses som ett oroväckande faktum för författarparet. Nya
sjuksköterskor förväntas hantera alla typer av situationer, även de situationer där de saknar erfarenhet. Sjuksköterskor måste därför handla utefter rutiner och regler som finns på arbetsplatsen (Benner, 1993). Introduktion för sjuksköterskor ska vara en självklarhet på varje arbetsplats, enligt Arbetsmiljölagen (1977: 1160) har arbetsgivaren skyldighet att upprätthålla en god arbetsmiljö och reducera risken för att arbetstagaren utsätts för ohälsa. Däremot är det även sjuksköterskans ansvar att se till att tillräcklig kompetens och utbildning givits för att sjuksköterskan på bästa sätt ska kunna utföra sitt arbete.
”Legitimerad sjuksköterska har ett personligt ansvar för sin yrkesutövning. Det innebär ett ansvar för att fortlöpande analysera styrkor och svagheter i den egna professionella kompetensen och kontinuerligt utveckla och fördjupa sin yrkeskompetens utifrån forskning och ett kritiskt reflekterande förhållningssätt”.
(Svensk Sjuksköterskeförening sid 4, 2017)
KONKLUSION
Syfte med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som har dialys. Resultatet av denna litteraturstudie visade att sjuksköterskor upplevde att god vårdrelation och kommunikation underlättar omvårdnadsarbetet. Det skapade utrymme för sjuksköterskan att skapa djupare förståelse för patientens situation och
17
behov. Därmed identifierades patientens omvårdnadsbehov. Ett gott samarbete med patienten medförde att arbetet upplevdes stärkande och berikande för sjuksköterskor. Under
dialysbehandlingen skedde många dialoger mellan patienten och sjuksköterskan, vilket upplevdes som emotionell påfrestning eftersom det ibland kunde vara svårt att bemöta
patientens svårigheter och tankar. Det som även framkom i resultatet var att sjuksköterskorna upplevde emotionell påfrestning vid dödsfall. Patienternas bortgång påverkade
sjuksköterskorna emotionellt. De hade svårt att hantera dessa händelserna eftersom de oftast hade vårdat patienterna under en längre tid och hade utvecklat en vårdrelation med
patienterna. Sjuksköterskorna hade svårt att hantera sina känslor och bemöta dessa situationer. Resultatet visade även att det fanns kunskapsluckor om hantering av
dialysmaskiner, många gånger upplevdes dialysmaskinerna som tidskrävande och svåra att hantera vilket påverkade omvårdnadsarbetet för sjuksköterskorna. En annan kunskapslucka som sjuksköterskorna upplevde och som belystes i resultatet, var hur sjuksköterskorna skulle agera vid akuta situationer. Detta medförde onödig och negativ inre stress samt oro.
Slutsatsen av detta examensarbetet är att det finns kunskapsluckor kvar och förbättringsarbete borde utföras för att kunna studera hur stressen kan reduceras hos sjuksköterskor som arbetar med denna patientgrupp.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Det vårdas idag 3209 patienter med dialysbehandlingar. Trots god medicinsk teknik ses fortfarande en ökning av denna patientgrupp (Svenskt njurregister årsrapport, 2018). Patienter som har dialys är beroende av sina behandlingar, detta innebär att det krävs
regelbundna vårdbesök. Dialysbehandlingar är ofta komplexa och kräver noggrant förfarande av dialysmaskinerna. Denna kännedomen kan skapa oro och stress för sjuksköterskor som tidigare inte arbetat med denna patientgrupp. Vilket innebär att det ställs krav på
sjuksköterskor att kunna informera, undervisa, stödja samt motivera sina patienter i deras behandlingar. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska är det
sjuksköterskans ansvar att se det friska hos patienten men även kunna möta
sjukdomsupplevelsen som patienten har (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Det anses därför vara av stor vikt att öka kunskapen kring hur sjuksköterskor upplever omvårdnaden av denna patientgrupp, så att ett förbättringsarbete kan komma i kraft. Litteraturstudiens resultat visade att bristande stöd för sjuksköterskorna förekom, tillsammans med underbemanning och dåligt strukturerad organisation. Om förbättringar inom organisationen på sjukhusen hade applicerats, genom exempelvis bättre strukturer på dialysmottagningar, ökad bemanning samt tillgång till stödgrupper. På så vis skulle sjuksköterskornas arbetssituation kunnat utvecklas och förbättras. Utöver detta hade även en ökad patientsäkerhet kunnat påvisas.
Litteraturstudien anses ha betydelse för sjuksköterskeprofessionen, eftersom att det ger ett bredare perspektiv av hur omvårdnaden upplevs av sjuksköterskor samt vilka faktorer som kan komma att påverka upplevelsen. Resultatet av denna litteraturstudie tycks kunna ge sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter ökade kunskaper och förståelse för sjuksköterskors upplevelse, som senare kan komma att användas i praktiken vid framtida vårdmöte med denna patientgrupp.
18
REFERENSER
Andersson S, Svanström R, Ek K, Rosén H, Berglund M, (2015) The challenge to take charge of life with long-term illness’: nurses’
experiences of supporting patients’ learning with the didactic model, Journal of Clinical
Nursing,24, 3409–3416,
Arbetsmiljölagen, 1977:1160
Arbetsmiljöverket, (2017) Förebygg arbetsrelaterad stress,
>https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/broschyrer/forebygg-arbetsrelaterad-stress-broschyr-adi688.pdf< (Hämtad: 2018-12-20)
Aurell M, Samuelsson O, (2014) Njurmedicin. Stockholm: Författarna Liber AB. Baillie J, Lankshear A, ( 2014) Patient and family perspectives on peritoneal dialysis at home: findings from an ethnographic study. Journal of Clinical Nursing, 24, 222–234 Bayhakki, Hatthakit U, (2012) Lived Experiences of Patients On Hemodialysis: A Meta-Synthesis. Nephrology Nursing Journal. 39, 295-305.
Benner P, (1993) Från novis till expert - mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.
Bennett P, (2011) Technological intimacy in haemodialysis nursing. Australia. Nursing
Inquiry, 18: 247–252.
Brown S, Bain P, Broderick P, Sully M, (2013). Emotional effort and perceived support in renal nursing: a comparative interview study. Journal of Renal Care 39 (4), 246–255. Clyne N, Rippe B, (2015) Njursjukdom : teori och klinik. Lund: Studentlitteratur. Deal, B, Grassley, J.S, (2012). The lived experience of giving spiritual care: A
phenomenological study of nephrology nurses working in acute and chronic hemodialysis settings. Nephrology Nursing Journal, 39(6), 471-481, 496.
Gardner JK, Thomas-Hawkins C, Fogg L, Latham CE, (2007) The relationships between nursesʼ perceptions of the hemodialysis unit work Environment and nurse turnover, patient satisfaction, and hospitalizations. United States. Nephrology Nursing Journal, 34, 3. Johnsson B, Kroon L, (1995) Teknik för arbete inom vård och social omsorg. Stockholm, Liber
Kashiwagi T, Sato K, Kawakami S, Kiyomoto M, Enomoto M, Suzuki T, Genei H, Nakada H, Iino Y, Katayama Y, (2013) Effects of reduced dialysis fluid flow in hemodialysis.
Journal of Nippon Medical School, 80(2), 119-130.
Kirkevold M, (2000) Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund, Sverige: Studentlitteratur.
19
Kylberg U, Lidell E, (2002) Omvårdnad vid långvariga sjukdomstillstånd. Lund: Studentlitteratur.
Lamb P, Norton C, (2018) Nurses experiences of using clinical competencies a qualitative study, Nurse Education in Practice, vol. 31: 177-181.
Leksell J, Lepp M. (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber
Lovink MH, Kars MC, de Man-van Ginkel JM, Schoonhoven L, (2015) Patients’ experiences of safety during haemodialysis treatment – a qualitative study. Journal of Advanced Nursing 71(10), 2374–2383.
Malmström C, Nihlén C, (2002) Positiv Stress: leda och utveckla med hälso- kompetens. Malmö: Liber ekonomi.
McCarthy A, Cook PS, Fairweather C, Shaban R, Martin-McDonald K, (2009) Compliance in peritoneal dialysis: A qualitative study of renal nurses, International Journal of Nursing
Practice, 2009;15: 219–226
Monaro S, Stewart G, Gullick J, (2014) A ‘lost life’: coming to terms with haemodialysis.
Journal of Clinical Nursing 23, 3262–3273
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of nursing research: appraising
evidence for nursing practice. Philadelphia, USA: Lippincott Williams &
Wilkins.
Shahgholian, N & Hojatollah, Y, (2018) The lived experiences of patients undergoing hemodialysis with the concept of care: a phenomenological study, BMC Nephrology, 2018 19:338
Sisook K, Hyunsook Z, Eunhye H, Juhyun S, Hye-Jin K, Kwisson C, (2016) Lived experience of Korean nurses caring for patients on maintenance
haemodialysis, Journal of Clinical Nursing,25, 1455–1463 SBU:s Handbok, (2017) Bedömning av en studies relevans.
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel05.pdf (Hämtad 2018-12-14)
SBU:s Handbok, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik – patientupplevelser. https://www.sbu.se/ PDF (Hämtad: 2018-11-02)
SBU:s Handbok, (2017) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i
socialtjänsten. https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
(Hämtad: 2018-10-30)
Sturesson A, Ziegert K, (2014) Prepare the patient for future challenges when facing
hemodialysis: nurses' experiences, International Journal of Qualitative Studies on Health and
