EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020-37
’Vi måste våga fråga’
– en kvalitativ intervjustudie om skolsköterskors möte med barn som
utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck
Ammie Lindqvist
Sara Westermark
Uppsatsens titel: ‘Vi måste våga fråga’ - en kvalitativ intervjustudie om
skolsköterskors möte med barn som utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck
Författare: Ammie Lindqvist och Sara Westermark Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn- och ungdomar
Handledare: Malin Jakobsson Examinator: Laura Darcy
Sammanfattning
Hedersrelaterat våld och förtryck (HRV) drabbar barn som lever i en hederskultur. Idag lever minst 5 % av Sveriges skolbarn under HRV. Skolsköterskor har en central roll i att identifiera barn som är utsatta. I rollen ligger ett ansvar att lindra lidande, och att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Enligt vår kännedom finns inga tidigare studier i äm-net men angränsande studier ger kunskap om skolsköterskors viktiga roll. HRV leder till att barn blir begränsade i sina rättigheter och friheter. Studiens syfte är att belysa skolskö-terskors erfarenheter av att möta barn som utsätts för HRV. Data samlades in via semi-strukturerade intervjuer med tio skolsköterskor och analyserades med kvalitativ inne-hållsanalys enligt Graneheim och Lundman. Resultatet belyser skolsköterskans erfaren-het av att möta barn som utsätts för HRV i tre kategorier, relationens betydelse med det utsatta barnet, samverkans betydelse för skolsköterskorna kring det utsatta barnet och er-farenheten och kunskapens betydelse för skolsköterskornas agerande. Varje kategori in-kluderar två till fyra underkategorier.
I resultatet framkommer vikten av att tidigt identifiera barn som utsätts, att se tecken och att skapa en förtroendefull relation där det vårdande samtalet får ta plats. Även vikten av samverkan synliggörs. Det framkommer att brister i arbetet leder till osäkerhet hos skol-sköterskorna.
Slutsatsen är att skolsköterskors osäkerhet leder till att barn inte alltid får det stöd och hjälp som de behöver. Att möta komplexiteten vid HRV kräver mod, adekvat kunskap och kompetens. HRV behöver motverkas på samhällets alla nivåer.
Nyckelord: [skolsköterska, barn, hedersrelaterat våld och förtryck (HRV), våld i
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Hedersrelaterat våld och förtryck ... 1
Hedersrelaterat våld och förtryck i svenska samhället ... 2
Hedersrelaterat våld och förtryck i svenska skolan ... 2
Elevhälsan ... 3
Skolsköterskors ansvar och roll ... 3
Skolsköterskans möte med barn som lider ... 4
Aktuell forskning ... 5 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 7 Ansats ... 7 Deltagare ... 7 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 8 Förförståelse ... 9 Etiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11
Relationens betydelse med det utsatta barnet ... 11
Att skapa relation med barnet ... 11
Att skydda barnet ... 12
Att skapa nya värderingar tillsammans med barnet... 13
Samverkans betydelse för skolsköterskorna kring det utsatta barnet ... 13
Att samverka inom skolan ... 13
Att samverka med aktörer utanför skolan... 14
Att bygga relation med vårdnadshavare ... 14
Att informera vårdnadshavare om barns rättigheter ... 15
Erfarenheten och kunskapens betydelse för skolsköterskornas agerande ... 15
Att identifiera barn som utsätts för HRV ... 15
Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet ... 16
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
Giltighet ... 18
Tillförlitlighet ... 19
Överförbarhet... 19
Resultatdiskussion ... 20
Att på individnivå verka för barnet som utsätts för HRV ... 20
Att på gruppnivå verka för barn som utsätts för HRV ... 22
Att på samhällsnivå förebygga förekomsten av HRV ... 23
SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 24
HÅLLBAR UTVECKLING... 25
FRAMTIDA FORSKNING ... 25
REFERENSER ... 27
Bilagor ... 1
Bilaga 1. Godkännande av datainsamling från verksamhetschef 1(3) ... 1
Bilaga 2. Godkännande av datainsamling från informant 1(3) ... 4
Bilaga 3. Bakgrundsfrågor 1(1) ... 7
Bilaga 4. Intervjufrågor 1(1) ... 8
INLEDNING
Hedersrelaterat våld och förtryck (HRV) är idag ett känt och utbrett problem i Sverige. Av Sveriges skolbarn beräknas 70 000 leva under HRV. Skolsköterskor har en central roll i elevhälsan på skolan, och möter alla barn under skoltiden för hälsokontroller, vac-cinationer och vid besök på öppen mottagning. Skolsköterskor har i sin yrkesroll ett givet förtroende som möjliggör att identifiera och stödja barn vid behov.
Vi, båda författarna, arbetar inom barnhälso- och sjukvård dels som sjuksköterska på bar-navdelning och dels som skolsköterska inom elevhälsan. I våra arbeten möter vi barn i olika situationer dagligen. Vi vill med denna uppsats belysa skolsköterskors erfarenheter av att möta barn som utsätts för HRV. Vi önskar fördjupa förståelsen kring skolsköters-kors arbete med barn som utsätts för HRV och därmed kunna bidra till att fler barn blir synliggjorda och får stöd.
BAKGRUND
Hedersrelaterat våld och förtryck
HRV är ett vedertaget begrepp men saknar en enhetlig definition (Björktomta 2019). Olika myndigheter och forskare har till viss del formulerat egna definitioner där det stora flertalet är snarlika (Yourstone, Eriksson & Westerberg 2015). HRV har i dagsläget inte någon egen brottskod och är inte heller bunden till någon särskild brottsrubricering. Iden-tifieringen av HRV är på så vis beroende av myndigheternas förmåga att identifiera mo-tivet bakom brotten (Åklagarmyndigheten 2006). I flera sammanhang används även be-greppen hedersvåld, hedersförtryck och våld i hederns namn som synonymer. Riksorga-nisationen Glöm Aldrig Pela och Fadime GAPF (2020) sammanfattar HRV som att kul-turella mönster begränsar en persons rättigheter och frihet genom övervakning och påver-kan, ofta med hänvisning till familjens heder. Omsatt i juridiska termer kan detta ta sig uttryck som frihetsberövande, tvång, ofredande, hot, misshandel eller mord.
Inom forskningen råder en relativ enighet om att hederskultur inte är kopplad till någon specifik religion. Det rör sig snarare om ett system format av normer och värderingar som även kan existera i icke-religiösa sammanhang (Björktomta 2007; Åklagarmyndigheten 2006). I de länder där hederskulturen finns uppfattas familjen som fundamentet för sam-hället. Familjen är ofta hierarkiskt-patriarkalt konstruerad utifrån kön och ålder; de unga är underordnade de äldre och kvinnorna är underordnade männen. Familjens status i sam-hället är många gånger beroende av dess så kallade heder (Björktomta 2007; Integrations- och jämställdhetsdepartementet 2007; Strid et al. 2018; Ungdomsstyrelsen 2009). Våldet eller förtrycket riktas mot en person inom familjen som riskerar att vanära patriarkens eller släktens heder och sker då i syfte att förhindra att hedern skadas eller förloras. Det sker även som straff mot den som redan brutit mot familjens normer och värderingar i syfte att reparera eller återställa den förlorade hedern (Socialstyrelsen 2013; Åklagarmyn-digheten 2006; Integrations- och jämställdhetsdepartementet 2007) menar att HRV grun-das i kulturella föreställningar om kön, makt och sexualitet. Släkten eller familjens intres-sen går före individens, även barnets.
Hedersrelaterat våld och förtryck i svenska samhället
Myndigheter har de senaste åren fått i uppdrag av regeringen att kartlägga omfattningen av HRV, men har inte lyckats med hänvisning till brister hos källorna. Ytterst få kommu-ner har kartlagt förekomsten av HRV och det finns mycket begränsad vetenskapligt evi-densbaserad information (Socialstyrelsen 2019a).
HRV finns i familjer från länder vars ideologier, traditioner och värderingar skiljer sig radikalt från Sverige (Brinkemo 2014). Dessa familjer är främst nyinvandrade och andra generationens invandrare men finns även i familjer som bott i Sverige en längre tid men där hederstraditionen är stark (Schlytter & Rexvid 2016, s.32). Även HBTQ-personer el-ler barn med funktionsnedsättning är särskilt utsatta grupper som riskerar HRV (Björk-tomta 2019; GAPF 2020). I Sverige ses 5 % av alla skolbarn leva med HRV men i socio-ekonomiskt utsatta områden uppger 30 % av barnen att de är utsatta (Socialstyrelsen 2019a). Uppemot 70 000 barn anger att de inte får välja sin livspartner fritt på grund av föräldrarnas kultur eller religion. Av dessa barn är 8 500 i riskzon att bli bortgifta (Jernbro & Jansson 2017). I en studie av Strid, Enelo, Cinthio och Baianstovu (2018) framkom att var sjätte niondeklassare i Sveriges storstäder lever under HRV.
Hederskulturer finns över hela världen men förekommer främst bland människor med ursprung från områden runt bältet Nordafrika, Mellanöstern, Centralasien och den Indiska subkontinenten. Hederstänkandet finns även bland romer (Nationellt Centrum för Kvin-nofrid, NCK, 2010). Sverige har aldrig tidigare haft ett så stort inflöde av asylsökande som under det senaste årtiondet (Brinkemo 2014). Läsåret 2018/19 gick drygt en miljon barn i den svenska grundskolan. Av dessa barn är 80 000 (8 %) nyinvandrade (Skolverket 2020b) och kommer främst från länder vars stater inte fungerar och där sociala skyddsnät kommer från släkten snarare än staten. Tilliten till myndigheter blir då låg och ibland obefintlig (Brinkemo 2014). Ju högre skattning familjens heder har, desto större blir kul-turkrocken med det svenska systemet och dess värderingar (Darvishpour, Lahdenperä & Lorentz 2010).
Hedersrelaterat våld och förtryck i svenska skolan
Enligt skollagen (SFS 2010:800, 7 kap. 2§) har alla barn i Sverige rätt till utbildning och det råder skolplikt för alla barn. Undantag från skolplikten görs för asylsökande eller pap-perslösa barn, men dessa har ändå samma rätt till utbildning. Skolan formulerar sin vär-degrund och läroplan för att demokratiska värderingar och mänskliga rättigheter ska råda och främjas. Alla människors lika värde skall respekteras och skolan ska vara en plats där alla barn och ungdomar kan känna sig trygga och utvecklas (Skolverket 2020a). Enligt Lag om Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1 197) är FNs barnkonvention lagstadgad i Sverige och förtydligar barns rättigheter i skolan och sam-hället i stort. Skolan är i dag en multikulturell plats. Den tidigare, samstämmiga och trad-itionella, ordningen och synen på läroplanen utmanas på ett nytt sätt i takt med den ökade invandringen och medföljande etniska och religiösa mångfalden. Problem uppstår då vär-deringar och övertygelser bryter mot mänskliga rättigheter och nationell lagstiftning. Den kulturella krocken och mötet med HRV blir ett problem för skolans personal (Norberg & Törnsén 2012).
skolans personal kan bemöta, identifiera och motverka att barn utsätts för HRV. Trots detta har färre än hälften av de svenska kommunerna framtagna rutiner vid misstanke om HRV (Statsrådsberedningen 2018). Enligt socialtjänstlag (SFS 2001:453) ska skolan ha framarbetade rutiner för hur anmälningsskyldigheten ska genomföras. Norberg och Törnsén (2012) menar att det är rektorns ansvar att identifiera vilka dessa elever är och att möjliggöra det nödvändiga stödet för dessa barn utan att stigmatisera eller exkludera.
Elevhälsan
Alla skolor i Sverige ska ha en elevhälsa som består av skolläkare, skolsköterska, psyko-log, kurator och personal med specialpedagogisk kompetens (SFS 2010:800) vars syfte är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. De utsatta barn som söker stöd och hjälp vänder sig oftast till skolans elevhälsa (De los Reyes 2003; Malmö stad 2007). Personal inom elevhälsan behöver därför ha stor kunskap om hur dessa barn bör bemötas samt bidra till skolans utvecklingsarbete inom HRV (Skolverket 2018; 2020a). För att tillgo-dose nyanlända barns rätt till bästa uppnåeliga hälsa kan elevhälsans uppdrag behöva an-passas (Barnombudsmannen 2017).
Elevhälsan har anmälningsplikt inte bara då barnet själv utsätts för våld utan även då det befinner sig i en förtryckande och våldsam miljö. Skolsköterskan är skyldig att genast anmäla varje fall av oro eller misstanke om att ett barn far illa eller riskerar att fara illa (Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30; SFS 2001:453; Socialstyrelsen 2014;). Det kan exempelvis handla om att ett barn utsätts för kränkningar och/eller våld, att ett barn ris-kerar att giftas bort eller att en flicka risris-kerar att bli, eller lider av konsekvenser av att vara, könsstympad. Skillnader i anmälningsbenägenhet ses mellan olika skolor och även inom samma kommun. Skolan behöver bli mer uppmärksam på barn i behov av skydd, stöd eller hjälp. Den allvarligaste konsekvensen av att inte anmäla misstanke om att ett barn far illa är att barnet dör (Socialstyrelsens 2019b).
Skolsköterskors ansvar och roll
Skolsköterskor representerar den medicinska delen av elevhälsoarbetet med målsättning att eleverna ska nå utbildningens mål. Deras uppdrag är att arbeta förebyggande och häl-sofrämjande genom att erbjuda alla barn en likvärdig hälsovård (SFS 2010:800). Att ar-beta hälsofrämjande syftar till att stärka elevernas fysiska, psykiska och sociala välbefin-nande. Det förebyggande arbetet består av insatser mot problem som kan påverka elever-nas utveckling och lärande negativt (Statsrådsberedningen 2016). Detta innebär bland an-nat att skolsköterskor träffar elever för hälsokontroller, vaccian-nationer och samtal. I arbetet ingår även att ha öppen mottagning där barn själva kan uppsöka skolsköterskor och där enklare sjukvårdsinsatser utförs (Clausson & Morberg 2019, ss. 51–54). För att arbeta som skolsköterska krävs en vidareutbildning till specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, distrikt eller skolsköterska. Hälso- och sjukvård för barn ses i komplexa sammanhang och kräver specialistkompetens. Barnsjuk-sköterskan har kompetens inom pediatrisk omvårdnad och medicinsk vetenskap, bemö-tande och information, undersökningar och behandlingar och främjande insatser, som sä-kerhet, för barns hälsa (Riksföreningen för Barnsjuksköterskor RfB 2016). Hälso- och
sjukvårdslagen utgör grunden för skolsköterskors arbete bland annat gällande patientsä-kerhet, journalföring och avvikelsehantering. Tystnadsplikten som styr skolsköterskor skiljer sig från övriga yrkeskategorier på skolan då de styrs av hälso- och sjukvårdssek-retess (Offentlighets- och seksjukvårdssek-retesslagen SFS 2009:400).
Skolsköterskan ses som en neutral och viktig person för den som lever under HRV (Bre-mer, Brendler‐Lindqvist & Wrangsjö 2006). Mötet med skolsköterskan kan vara det enda tillfälle där barnet får vara ensam med någon som den kan lita på, och där tillit och för-troende finns att själv berätta om övergrepp och förtryck (Björktomta 2007; Dickson 2014; Länsstyrelsen Östergötland 2014). Majoriteten av barn som utsätts för HRV är dock inte benägna att själva söka hjälp, de ser inte behovet då de normaliserar våldet eller har dåliga erfarenheter då de tidigare sökt stöd. Ytterligare anledning till att barn inte söker hjälp är av rädsla att bli missförstådda eller för att skada sin familj (Strid et al. 2018). Dock ses en ökning av skolsköterskor som söker råd och stöd kring frågor som rör HRV (Socialstyrelsen 2019a).
Skolsköterskans möte med barn som lider
För att ett möte ska vara vårdande behöver relationen vara inbjudande och berörande. Att ta sig tid, att ha ögonen öppna för att se och beröra är skolsköterskans skyldighet. Med sin kunskap, öppenhet och följsamhet för barnet kan skolsköterskan “svara an” och mötet blir just vårdande (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 192–193). För att skapa ett förtroende hos ett lidande barn behövs en relation där man kan tala om känsliga ämnen och arbeta förebyggande. Om relationen brister finns risk att barnet inte får det stöd som det behöver (Engh Kraft & Eriksson 2015). Skolsköterskan ska vara öppen och följsam, och ta all sin kunskap och erfarenhet till användning. Den samlade kunskapen kan vara vägledande i varje situation men måste kritiskt ifrågasättas då varje barn förstås olika. Att möta varje barn förutsättningslöst och med öppet och följsamt förhållningssätt kan vara svårt då all form av förförståelse riskerar att påverka skolsköterskans uppfattning på gott och ont (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 184–186). Skolsköterskor upplever ensamhet och fru-stration kring många av de svåra frågorna som uppstår då arbetet är relationsbaserat. Häl-sosamtalet kan ses som ett användbart och systematiskt verktyg för att arbeta relations-baserat. Det möjliggör både ett barnperspektiv och ett hälsofrämjande perspektiv (Rising Holmström, Asplund & Kristiansen 2013). Dahlgren och Segesten (2010, ss. 200–201) ger ett perspektiv där förutsättningarna för att skapa vårdande samtal istället kan försvåras om mötena är styrda och rutinbetonade.
För barnsjuksköterskor präglas arbetet av ett etiskt, humanistiskt och barncentrerat för-hållningssätt (RfB) 2016). Där är viktigt att arbeta utifrån ett barnperspektiv och att kom-munikationen bygger på ärlighet och öppet sinne även vid misstanke om att barn far illa (Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist 2017). ‘Barn som far illa’ definieras som då ett barn bevittnar eller utsätts för fysiskt eller psykiskt våld eller då brister i omgivningen hindrar barnets utveckling och tillväxt. Barnet ska prioriteras och det kan krävas stor kompetens och finkänslighet. Barn som befinner sig i dessa situationer drabbas av både oro och li-dande (RfB 2016; Rikshandboken Barnhälsovård 2020). Att förstå och lindra lili-dande är grunden för medmänsklig omsorg och utgör det grundläggande i mötet med barn som lider. Men att möta barn som lider innebär även att möta det egna lidandet. Mötet med
trots att det är oförenligt med åtagandet i det vårdande yrket, att visa omsorg och medli-dande. Men att ge kärleksfull omsorg är mer naturligt än att avstå (Arman 2015, ss. 57– 59). Alla barn har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld och mot vanvård eller utnyttjande. Inget barn får utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förned-rande behandling eller bestraffning (SFS 2018:1 197). Då flickor berättar om sina liv med HRV, beskriver de hur de begränsas och utsätts för outhärdlig fysiskt och psykisk miss-handel (Alizadeh, Törnkvist & Hylander 2011). Om inte lidandet får komma till uttryck kan den lidande anpassa sig genom att sluta sig för att skydda sig mot ytterligare besvi-kelse. Ett vårdlidande uppstår då skolsköterskan inte ser eller ger. Detta blir tydligt när engagemang och förmåga till medkänsla brister. När lidandet stängs inne kommer den att öka och blir då till ett dubbelt lidande (Arman 2015, ss. 45–47). När skolsköterskan värnar det sårbara barnet kan lidandet lindras (RfB 2016).
Aktuell forskning
Tidigare forskning menar att skolsköterskor har en viktig position i att identifiera och stödja barn som utsätts för HRV (Björktomta 2007). Att tidigt identifiera och stödja de barn som utsätts för HRV innebär att en förvärrad situation kan undvikas. Gradvis upp-trappning av våld och förtryck är vanligt. Kontroll och bestraffning sker som en varnings-signal om vad som kan hända om inte hederskodexen följs (Schlytter & Linell 2010). För att möta barnet på rätt sätt behöver skolsköterskan kunskap om komplexiteten kring HRV (Björktomta 2007; Dickson 2014; Norberg & Törnsén 2012). Enligt Münger och Markström (2019) finns det en brist på kunskap om HRV och brist på samarbete mellan lärare och elevhälsan i skolan. Barnen som utsätts för HRV riskerar därför att inte identi-fieras eller få det stöd de är berättigade till. Sjuksköterskor tenderar att utgå från sina egna värderingar och övertygelser och de har sällan evidensbaserade metoder i bemötandet av barn som utsätts för våld eller förtryck (Lines, Grant & Hutton 2019).
I en studie av Sundler, Wilson, Darcy och Larsson (2019) framkom att mer än hälften av skolsköterskorna har erfarenhet av barn som utsatts för HRV, men endast 36 % av dessa uppger att de gjort orosanmälan. Orsaker till att anmälan inte görs anges exempelvis som brist på kunskap och tid eller svårigheter att kommunicera med vårdnadshavarna (Lines, Grant & Hutton 2019). Elevhälsans personal upplever sig hämmade då flickorna samti-digt inte vill att de ska lägga sig i. Dilemman uppstår då personalen inte kan erbjuda den hjälp de anser nödvändig. De önskar hjälpa flickorna men är samtidigt oroliga för att förvärra situationen (Alizadeh, Törnkvist & Hylander 2011).
PROBLEMFORMULERING
Allt fler barn i Sverige lever idag under HRV, och trots att det är ett relativt nytt problem i Sverige är det utbrett och välkänt. Att som barn utsättas för HRV innebär att få sina rättigheter och frihet begränsad. Tidigare forskning visar att skolsköterskor tenderar att utgå från sina egna värderingar och övertygelser i bemötandet av barn som utsätts för våld eller förtryck, eftersom de saknar evidensbaserade metoder. Det finns också studier, utan fokus på HRV, som visar att skolsköterskor inte anmäler vid varje fall av oro kring barn som riskerar att fara illa. Eventuellt indikerar detta på en osäkerhet bland skolsköterskor i arbetet med barn som utsätts för HRV. Det finns publicerat material kring HRV, men enligt vår kännedom finns inga vetenskapliga studier som belyser skolsköterskors roll och upplevelser i ämnet. Genom att belysa skolsköterskors erfarenheter av att möta barn som utsätts för HRV kan erfarenhet och kunskap inom området kommuniceras och skolskö-terskors roll stärkas.
SYFTE
Syftet är att belysa skolsköterskors erfarenheter av att möta barn som utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck.
METOD
Ansats
Designen på studien är en kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats. Kvalitativ me-tod ger en fördjupad kunskap kring omvårdnadsinsatser och interventioner, och meme-toden är dessutom nödvändig för att ge en god och evidensbaserad kunskap för att förstå vård-verkligheten (Willman, Stoltz & Bahtsevani 2006, ss. 44–47). Graneheim och Lundman (2004) tillägger att det är en lämplig metod att använda för att inhämta kunskap om erfa-renheter, upplevelser eller uppfattningar inom ett relativt outforskat område. Data analy-serades med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017, ss. 220–221).
Deltagare
Deltagarna i studien bestod av tio skolsköterskor med erfarenhet av HRV. Inklusionskri-terierna för att delta i studien bestod av att vara specialistsjuksköterska (distriktssköterska, barnsjuksköterska eller skolsköterska), ha minst ett års arbetslivserfarenhet som skolskö-terska, och ha erfarenhet av att möta barn som utsatts för HRV. Alla deltagare var kvinnor med en åldersintervall mellan 32–64 år. Erfarenhet av att arbeta som skolsköterska vari-erade mellan 2–32 år. Fyra av informanterna är barnsjuksköterskor, fem är distriktsskö-terskor och en har båda dessa specialistutbildningar. Ingen av informanterna var specia-listutbildade skolsköterskor. Årskursen för de elever som skolsköterskorna arbetade med varierade från förskoleklass till gymnasium. Vidare i texten benämns deltagare som in-formanter.
Urvalet av informanter gjordes medvetet genom geografisk spridning i Västra Götalands Regionen (VGR), i mindre ort, tätort samt större stad. Skolor i socioekonomiskt utsatta och invandrartäta områden efterfrågades, med antagande om att de har fler familjer med bakgrund i andra kulturer och länder. Antal informanter anser Kvale och Brinkman (2014, s. 156) bör uppgå till den mängd då nya informanter inte ger nya fakta. Likväl ska inte antalet vara för stort då datamängden kan bli för omfattande. Då informanter avsiktligt väljs utifrån deras specifika kunskap om ämnet eller erfarenhet, ges den bästa informat-ionen vid ett subjektivt och relativt litet urval (Denscombe 2018, s. 58; Lundman & Häll-gren Graneheim 2017, s. 231).
Innan skolsköterskorna tillfrågades om deltagande, togs kontakt med deras respektive verksamhetschefer för samtycke (bilaga 1). Samtliga skolsköterskor fick därefter ett mail med information kring syftet och vad deltagandet innebar samt information kring sekre-tess (bilaga 2). En kommun som tillfrågades tackade nej till att delta då de ansåg att kom-munen ej fyllde kriterierna, då de inte hade erfarenhet av HRV.
Datainsamling
För att kunna möta studiens syfte, ’hur skolsköterskan erfar mötet med barn som utsätts för HRV’, användes semistrukturerade induktiva intervjuer. Enligt Kvale och Brinkmann (2014, ss.141–143) lämpar sig forskningsmetoden väl då frågan berör olika aspekter av
mänsklig erfarenhet eller i frågor som hur något upplevs eller hur något utförs. Enligt Denscombe (2018, s. 268) lämpar sig intervjuer då avsikten är att utforska komplexa och subtila fenomen, vilket avser forskning som kräver en ingående förståelse som kan ge insikter och kunskaper baserade på erfarenhet.
Varje intervju inleddes med bakgrundsfrågor (bilaga 3) samt en orientering där författarna informerade om syftet med studien, bandinspelning och sekretess. Därefter gavs infor-manten tillfälle att ställa frågor. De första minuterna är avgörande för att inforinfor-manten skall kunna tala fritt kring erfarenheter och upplevelser. Fördjupande frågor från infor-manten bör vänta tills dess intervjun avslutats (Kvale & Brinkmann 2014, ss. 170-171). Intervjuerna utgick ifrån intervjuguidens (bilaga 4) sex öppna frågeställningar, Vad
inne-bär HRV för dig? Kan du berätta om din erfarenhet av att möta barn och unga som utsätts för HRV? Hur kan barn som utsätts för HRV upptäckas? Kan du berätta hur proces-sen/tankarna går hos dig inför ett beslut om ev. anmälan? Hur kan stödet till barnet se ut? Hur är din egen upplevelse av att möta elever som utsätts för HRV? Stödfrågor
ställ-des för att möjliggöra utveckling av svaren. Semistrukturerade intervjuer möjliggör för informanten att utveckla sina idéer och att tala djupare kring de frågor som redan är för-utbestämda (Denscombe 2018, s. 269). Avsikten med intervjuerna var att fånga skolskö-terskornas ärliga upplevelse utan att påverka med förförståelse eller tolkning, därför ge-nomfördes intervjuerna individuellt och med öppna frågeställningar (Lundman & Häll-gren Graneheim 2017, s. 220). Metoden ställer stora krav på intervjuarens förmåga på plats såväl som vid förberedelser och kompetens inom problemområdet. Intervjuaren kan välja att lämna intervjuguiden och följa en ledtråd i intervjusituationen eller hålla sig kvar vid strukturen, utifrån sin egen intuition och känsla i stunden (Denscombe 2018, s. 268). Den första intervjun genomfördes gemensamt, med avsikt att skapa en samsyn kring till-vägagångssättet. Därefter gjordes enskilda intervjuer, vilket kan underlätta för ett djupare innehåll då kunskapen produceras i ett samspel mellan intervjuare och informant (Kvale & Brinkmann 2014, s. 85). Intervjuerna genomfördes på skolsköterskornas mottagningar då en trygg och välbekant miljö kan medföra att informanten känner sig bekväm och kan ge djupare reflektioner (Kvale & Brinkmann 2014, ss. 207–209). Intervjuerna spelades in via en applikation, Inspelare, på mobilenhet. Inspelad fil raderades direkt efter ordagrann transkribering som utfördes av författarna. Varje intervju tog mellan 40–85 minuter att genomföra.
Dataanalys
För att tyda skolsköterskornas erfarenhet av att möta barn som utsätts för HRV, har för-fattarna använt sig av en innehållsanalys med en induktiv ansats enligt Graneheim och Lundman (2004). Data bearbetades för att identifiera likheter och skillnader, i syfte att synliggöra mönster utifrån studiens syfte (Lundman & Hällgren Graneheim 2017, ss. 220–221).
För att skapa samsyn och förståelse har författarna lyssnat på samtliga inspelningar och läst de transkriberade texterna upprepade gånger. På så vis ges möjlighet att höra beto-ningar och röstläge som skapar en tydligare helhetsbild av fenomenet (Lundman & Häll-gren Graneheim 2017, s 221).
Informanternas transkriberade intervjuer numrerades och färgsattes för att skiljas åt. Me-ningsbärande enheter, som motsvarade studiens syfte, färglades och plockades ur texten. I ett nytt worddokument kondenserades sedan dessa meningsbärande enheter så att det centrala innehållet bevarades utan att något väsentligt försvann.
Författarna har medvetet utfört kodningen manifest. Kodning genomfördes genom att alla kondenserade meningsenheter klipptes isär och grupperades utefter ordagrant innehåll, vilket lyfte innehållet till en högre abstrakt nivå. Då innehållet analyseras med en induktiv ansats, bearbetas texten på ett strukturerat och systematiskt sätt och på så vis har det ma-nifesta innehållet tagit form i olika kategorier. Informanternas erfarenheter blir då abstrakt och generell istället för konkret och specifik och ger ett resultat på olika abstraktionsni-våer (Lundman & Hällgren Graneheim 2017 ss. 220-221).
Tabell 1. Exempel från analysprocessen.
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod
Under-
katgori Kategori
“Så att det är flera av våra tjejer här, som har gått här, de har aldrig blivit gifta när de är här, men de har gift sig, typ innan de har börjat sjuan. det är inte lagligt…”
..flera tjejer som har gått här, har gift sig innan de börjat sjuan. Det är inte lagligt...
Flera tjejer gifts bort in-nan de börjar sjuan.
Att identifiera barn som ut-sätts för HRV
Erfarenheten och kunskapens bety-delse för skolskö-terskornas agerande
“man märker ju att många barn har det ju inte bra hemma, men de är ju väldigt för-tegna, man får ju ald-rig ur dem nästan nå-got.”
...märker att många barn inte har det bra hemma, de är väl-digt förtegna, får aldrig ur dem något.
Barn som inte har det bra hemma vill inte berätta.
Att skapa re-lation med barnet
Relationens bety-delse med det ut-satta barnet
Analysen resulterade i tre kategorier. Varje kategori har 2–4 underkategorier. Dessa ut-görs av flera koder med liknande innehåll. All text som motsvarade syftet har inkluderats och lagts under en kategori.
Förförståelse
Förförståelse är författarnas tidigare upplevelse av fenomenet och kan på olika sätt på-verka analysprocessen. Detta förhindras genom att författarna håller ett öppet och följ-samt förhållningssätt, och ny förståelse och kunskap kan då framkomma (Lundman & Hällgren Graneheim 2017, s. 230).
För att få kunskap kring ämnet utifrån olika perspektiv har omfattande data inhämtats i form av artiklar, facklitteratur, biografier, rapporter och deltagande vid nationell konfe-rens kring HRV. Tidigare erfarenheter och kunskaper har blivit bekräftade, nya
syn-vinklar och fakta har också erhållits. Kvale & Brinkmann (2014, s. 208) menar att trovär-digheten i resultatet ökar då författarna har nått en djupare kunskap inom fenomenet och synliggjort tidigare åsikter.
Etiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning av forskning (SFS 2003:460, 2§) behöver ingen etisk prövning ske för studier som genomförs via en högskoleutbildning. Riktlinjer om tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvar eftersträvas genom hela forskningsprocessen (All European Academie, AllEA, 2018). En medvetenhet hos författarna finns om att ämnet som studeras ingår inom känsliga ämnen, sårbara grupper, konfidentiell information om identifierbara individer (Denscombe 2018, s. 435). En medveten reflektion gjordes av författarna, om studien skulle kunna skada informanterna på något sätt (Kvale & Brinkmann 2014, s. 105).
Vetenskapsrådets (2017) krav inom forskningsetiska principer har efterföljts i avseende på samtyckeskrav, informationskrav, konfidentialitetskravet och nyttjandekrav. Tillstånd av verksamhetschef har inskaffats innan kontakt med informanter tagits (bilaga 1). Informanten har informerats om att det är valfritt att när som avbryta studien och att ingen förklaring behöver anges. Likaså har skriftligt samtycke inhämtats innan intervju påbörjats (bilaga 2) (Denscombe 2018, s. 241; Kvale & Brinkmann 2014, ss. 105–107; Vetenskapsrådet 2017) Data har behandlats i avseende på individens autonomi och syfte att göra gott. Inspelat material har raderats så fort transkriberingen utförts, för att säkerställa anonymiteten och sekretessen. Personliga uppgifter som kan röja identitet har utelämnats. Inga namn på informanter, skolor eller städer anges i transkriberingen. Kvale och Brinkmann (2014, ss. 297–98) påtalar att en valid design ska göra gott, bistå med kunskap som är till nytta samtidigt minimera skadliga konsekvenser. Människovärdet och människors välfärd skall ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov (SFS 2003:460, 7–8§).
RESULTAT
Resultatet beskriver skolsköterskornas erfarenheter av att möta barn som utsätts för våld och förtryck i tre kategorier; Relationens betydelse med det utsatta barnet, Samverkans betydelse för skolsköterskorna kring det utsatta barnet och Erfarenheten och kunskapens betydelse för skolsköterskornas agerande. Mötet med barn som utsätts för HRV medför inte enbart ett enskilt möte med barnet, utan skolsköterskan behöver också arbeta i sam-verkan med andra och förlita sig på sin egen kunskap för att nå fram till barn och vård-nadshavare. De tre kategorierna består sedan av nio underkategorier (Tabell 2).
Tabell 2. Kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier
Relationens betydelse med det utsatta barnet
● Att skapa relation med barnet ● Att skydda barnet
● Att skapa nya värderingar tillsammans med barnet
Samverkans betydelse för skolsköters-korna kring det utsatta barnet
● Att samverka inom skolan
● Att samverka med aktörer utanför skolan ● Att bygga relation med vårdnadshavare
● Att informera vårdnadshavare om barns rättigheter
Erfarenheten och kunskapens betydelse för skolsköterskornas agerande
● Att identifiera barn som utsätts för HRV ● Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet
Relationens betydelse med det utsatta barnet
Skolsköterskornas erfarenheter är att mötet med barnet som utsätts för HRV medför att de på olika sätt skapar relation för att verka för barnet. Relationens betydelse med det utsatta barnet består av tre underkategorier; Att skapa relation med barnet, Att skydda barnet och Att skapa nya värderingar tillsammans med barnet.
Att skapa relation med barnet
Att skapa relation med barnet innebär att göra allt för att barnet ska känna förtroende att anförtro sig och vilja söka hjälp. Det handlar om att bygga förtroende och tillit, vilket görs genom att skolsköterskorna själva är ärliga med vad de ser och uppmärksammar. Det innebär också att skapa en öppen och förtroendefull dialog då de träffar barn vid hälso-samtal, vaccination eller på öppen mottagning. Genom att berätta om sin sekretess ökar tryggheten i relationen och barnet anförtror sig lättare. Att skapa relation handlar dessu-tom om att barnet ska veta att hjälp finns när det behövs och att skolsköterskorna gör sig tillgängliga genom att söka sig ut bland eleverna och umgås med dem. Genom att vara tillgänglig och ha en relation med barnet är det lättare att komma tillräckligt nära i um-gänget och uppfatta oro i gruppen eller överhöra om någon utsätts för HRV.
“det kommer alltid till det här, vad har du för relation med eleven. Det är det
viktigaste utav alltihop, i vår yrkesroll. För har du en god relation med en elev så kan ni komma hur långt som helst. Det är jag säker på” (informant 3).
Att skapa relation med barnet omfattar dessutom att skapa plats för samtal med barnet och låta barnets röst höras. Barn som lever med HRV upplevs ofta slutna och då behöver skolsköterskorna vänta ut barnet och låta relationen mogna. Att samtalet fungerar upp-fattas avgörande för att skapa relation med barnet och fungerar samtalet så kan tillslut även tysta och neutrala barn våga berätta om sina chockerande upplevelser. En lugn miljö och öppna frågor i samtalet medför att barnet kan dela med sig utan att de upplever att de blir dömda. Skolsköterskorna erfar att barnet i tioårsåldern självständigt kan öppna upp för samtal, eftersom barnet då upplevs tillräckligt moget att reflektera över sin situation. Samtalen är ibland svåra och känsliga, och det kan krävas mod för att våga fråga de svåra och känsliga frågorna. Skolsköterskorna upplever att de saknar stödjande frågor i hälso-samtalen som skulle kunnat vara till hjälp i dessa svåra samtal.
"Det krävs ganska många samtal för att få ett ärligt svar, så att det går inte
att bara ha ett hälsosamtal och tro att man ska få ut korrekta svar därifrån. Utan du måste bygga upp ett förtroende, ….som skolsköterska så är ju alltså beroende på vad du ställer för frågor, och vet du inte vad du ska ställa för frågor så missar du ju mycket” (Informant 10).
Att skydda barnet
Att skydda barnet innebär att stärka barnet och förhindra ytterligare skada. För skolskö-terskorna handlar det om att tidigt identifiera de barn som riskerar att utsättas för HRV. Vid en tidig identifiering kan barnet skyddas från en eskalerande process där våldet och förtrycket successivt ökar och i bästa fall kan också vissa händelser förhindras. Skolskö-terskorna kan också visa barnen att de skyddar dem genom att berätta om sin sekretess eller att vara tydliga i att det som händer barnen inte är acceptabelt.
Att skydda barnet handlar också om att ta sig tid för att hjälpa, göra riskbedömning och göra anmälningar till socialtjänst. Vid en riskbedömning tas hänsyn till om barnet kan fara illa, bli hotad, misshandlad eller försvinna om kontakt tas med vårdnadshavare. Skol-sköterskorna behöver överväga om anmälan till socialtjänsten riskerar att utsätta barnet för risk och att den framtida relationen mellan skolsköterskorna och vårdnadshavare kan skadas. För att skydda barnet och skolsköterskans relation till familjen kan rektorn stå för anmälan. Utifrån tidigare erfarenheter av anmälningar upplever skolsköterskorna en osä-kerhet över vad som är det bästa för barnet. Detta eftersom erfarenheten säger att barnet inte alltid får det skydd som de behöver efter en anmälan. Om barnets säkerhet inte ga-ranteras upplever skolsköterskorna osäkerhet som kan leda till att de avstår anmälan. I vissa fall kan skyddet till barnet också vara att undvika akuta omhändertaganden eftersom det nästan alltid upplevs traumatiskt för alla inblandade.
“man säger ju att man får ju inte slåss, men sedan, jag kan väl förstå att jag
kan ju inte liksom, vad ska man säga, jag kan ju inte anmäla när de själva tycker att "nä men det var la ingenting" ...men ändå de får ju inte slå dig, "nä men jag var ju så dum, jag var ju tyken själv" (Informant 5).
Att skapa nya värderingar tillsammans med barnet
Att skapa nya värderingar tillsammans med barnet innebär att så frön för att förändra attityder hos dem. För att så frön till nya värderingar ges stöd och kunskap till barn då de upplevs stå mellan två olika kulturer, en kultur hemma och en i skolan. Skolsköterskorna ser splittringen då barns attityder bryter mot de svenska normerna gällande respekt och empati mot andra människor. Kulturkrocken syns även då barn fördömer varandra och motverkar yttrande- och religionsfrihet, samt rätten till sin fria vilja. Stödet till barn hand-lar om att synliggöra Barnkonventionen, mänskliga rättigheter och Sveriges lagar i skolan men också om att ge kunskap om jämställdhet, fri kärlek, anatomi och rätten till sin egen kropp. Att skapa nya värderingar inbegriper också att lära pojkar hur en normal relation utan våld och förtryck fungerar, vad samtyckeslagen innebär eller att stärka flickor att säga nej.
“jag pratar med rektor och klasslärare, ha koll!... - för att han uttryckte
kvin-nan som hona, -‘hur kan jag sätta på en hona’?, och han menade kvinna... man blir inombords arg men inte på han, på situationen hemma, vad är det för pappa?!” (Informant 1).
Att skapa nya värderingar tillsammans med barn omfattar inte enbart en god relation med barn utan även ett beroende av samverkan med andra aktörer i samhället. Skolsköters-korna uttrycker att det bästa sättet att skapa nya värderingar är när informationen kommer inifrån den egna gruppen, exempelvis då tjejer med egen erfarenhet av kvinnlig köns-stympning berättar om sina upplevelser. Även stödorganisationer som Hela Blomman, UMO och GAPF eller polisen kan samverka för att skapa nya värderingar med barnen. Uppfattningen är att en positiv miljö, glädje, lust och positiv förstärkning främjar skap-andet av nya värderingar hos barn.
Samverkans betydelse för skolsköterskorna kring det utsatta barnet
Erfarenheter från mötet med barn som utsätts för HRV medför att skolsköterskorna ser behov av att samverkan med andra. Samverkans betydelse för skolsköterskorna kring det utsatta barnet innefattar fyra underkategorier; Att samverka inom skolan, Att samverka med aktörer utanför skolan, Att bygga relation med vårdnadshavare och Att informera vårdnadshavare om barns rättigheter.Att samverka inom skolan
Att samverka inom skolan innebär en känsla av stödjande gemenskap. Samverkan besk-rivs som att all personal på skolan, elevhälsan och lärare, behöver hjälpas åt för att upp-märksamma HRV bland elever och för att ge stöd åt drabbade barn. Det upplevs särskilt viktigt vid tillfällen då risken för att HRV ökar exempelvis inför lov eller då orosanmäl-ningar görs. För att samverkan inom skolan ska fungera väl behöver förståelsen kring HRV hos personalen öka då det upplevs som att brister i förståelse och kunskap kan för-störa barns liv. Exempelvis upplevs att barn inte får hjälp i tid om personalen inte förstår allvaret i, och uppföljningen av, frånvaro.
Att ha en god samverkan mellan kollegor innebär att även relationerna med vårdnadsha-vare kan få de bästa förutsättningarna. Detta eftersom en öppen dialog och förståelse mel-lan kollegor möjliggör att de kan pmel-lanera vem som är bäst lämpad för kontakter med vårdnadshavare. Finns det personer i kollegiet som har mångkulturell bakgrund eller är män så kan det ytterligare förenkla relationerna till vårdnadshavarna.
”vi hjälps åt, det är prestigelöst…om inte jag når eleven, så kanske någon
annan gör det” (Informant 7).
Att samverka med aktörer utanför skolan
Att samverka med aktörer utanför skolan innefattar samverkan med Barnhälsovården (BHV), socialtjänst, polis, ungdomsmottagning, primärvård, gynekolog- och vulvamot-tagningar och Barnens hus vilket syftar till att skapa de bästa förutsättningarna för barn som utsätts för HRV. För att denna samverkan ska fungera, och för att alla barn ska ges lika förutsättningar till hjälp, uppfattas behov av en nationell samsyn i aktörernas arbets-sätt och riktlinjer. När det brister i samsynen upplevs en osäkerhet i det dagliga arbetet, vilket innebär att skolsköterskorna på egen hand söker lösningar och vägledning exem-pelvis via nätet.
"Jätteviktigt som skolsköterska att man har någon att vända sig till och råd-fråga, för det är väldigt komplicerat och invecklat och du kan inte hantera de här ärenden som med svenska barn, utan här är det tålamod och is i magen och samla så mycket information som möjligt innan man gör någon åtgärd. Och aldrig kontakta föräldrarna" (informant 10).
Samverkan med aktörer utanför skolan omfattas också av känslor som tillit och brist på tillit gentemot socialtjänsten. Brist på tillit upplevs när skolsköterskorna lämnar över ärenden till socialtjänsten men inte känner sig trygga med att barn kommer vara skyddade eller att anmälan tas på allvar. Tillit upplevs däremot då socialtjänsten uppfattas som de-dikerade och står för en förtroendefull kompetens.
Att bygga relation med vårdnadshavare
Att bygga relation med vårdnadshavare innefattar att skapa en känsla av samhörighet och samverka genom att stå på samma sida för barnets bästa. När skolsköterskorna har en annan kulturell bakgrund än den svenska är erfarenheten att vårdnadshavare lättare kan känna samhörighet och kan identifiera sig med skolsköterskan. Samhörigheten medför att vårdnadshavare lättare anförtror sig i samtal, exempelvis att de själva upplever tryck på sig från familjen i hemlandet.
“alltså bygga broar, bygga relationer, jag tror att det är det enda sättet att
komma förbi det här och att vi inte är anklagande utan jag vet att ni har gjort så här i ditt hemland och så här kanske mina föräldrar också gjort, för jag själv kommer från en sådan kontext eller så. Men är det verkligen bra? Så att man benar ut det ” (informant 9).
egna fördomar. Att kommunicera lag och rätt istället för kulturella, etniska och religiösa aspekter avdramatiserar känsliga frågor och främjar relationen med vårdnadshavarna. Att bygga relation med vårdnadshavare som utsätter sina barn för HRV medför också utma-ningar och svårigheter. Det kan handla om att välja att avstå från dialog om det finns risk att vårdnadshavare straffar barnet eller försvårar arbetet genom att göra sig otillgängliga. Det kan också handla om att vårdnadshavare reagerar med aggressivitet eller hot och vid dessa tillfällen krävs det mod att våga initiera de svåra samtalen. Trots svårigheter upple-ver skolsköterskorna att det gynnar kommande samtal om de tidigt etablerar en relation med vårdnadshavare.
Att informera vårdnadshavare om barns rättigheter
Att informera vårdnadshavare om barns rättigheter innefattar att ge stöd och kunskap för att förebygga hedersrelaterad problematik. Kunskapen som ges till vårdnadshavare hand-lar om kvinnlig könsstympning, aga, barnets rättigheter, skolplikten och att svensk lag gäller oavsett personligt tyckande eller religion. Att informera vårdnadshavare medför ibland svårigheter för skolsköterskorna att nå fram på grund av språkförbistringar och kulturskillnader. Dock erfar skolsköterskorna att hederskulturen växer sig starkare i seg-regerade grupper om informationen till vårdnadshavare om barns rättigheter uteblir.
“för vi kunde inte det här, vi visste inte hur tydliga vi får vara liksom utan då
va det mer, utan att det kommer med tiden eller så, men det gör inte det, för det är skolan som måste ställa dom milda och väldigt relevanta kraven, som här i skolan så lär vi oss att simma” (Informant 7).
Att informera vårdnadshavare om barns rättigheter innefattar dessutom att få vårdnads-havare att förstå att barn har rätt att gå i skolan och rätt att undervisas i ämnen som inte accepteras i hederskulturen. Undervisning som kan ha svårt att accepteras inom heders-kulturen omfattar exempelvis sexualundervisning och simning men då vårdnadshavarna får information om att detta är betygsgrundande kan etablerade värderingar ändras.
Erfarenheten och kunskapens betydelse för skolsköterskornas
agerande
Skolsköterskornas erfarenhet är att de på olika sätt använder sig av sin erfarenhet och kunskap i mötet med barn som utsätts för HRV. Erfarenheten och kunskapens betydelse för skolsköterskornas agerande består av två underkategorier; Att identifiera barn som utsätts för HRV och Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet.
Att identifiera barn som utsätts för HRV
Att se tecken på HRV i skolan handlar om skolsköterskornas förmåga att se små nyanser hos barn som utsätts för HRV och att kunna lägga pussel av olika tecken på HRV. Våldet beskrivs komma i olika skepnader, men handlar om en förtryckande kontroll som kan vara svår att upptäcka. Att uppmärksamma tecken på HRV innebär att se beteende-förändringar eller förändrad sinnesstämning hos barn. Det handlar om att uppmärksamma att pojkar vakar över sina systrar och kompisar så att de följer den egna gruppens regler.
Barn som söker för somatiska symtom uppmärksammas då det är en del av pusslet att identifiera HRV. Att se tecken på HRV i skolan omfattar även att skolsköterskorna lyss-nar på barnens konversationer och reagerar på om barnen uppvisar respektlös och fördö-mande attityd mot varandra. Det kan vara ett öppet fördöfördö-mande av annan etnicitet eller religion, eller att de inte vill interagera med svenska barn.
“det är ju viktig att flickan får leka och vara med sina kompisar också, då
säger mamman - ‘jag vill inte att min flicka ska bli som era svenska hora-flickor’ och då frågar jag -‘vet du vad hora betyder’? ja, och det blev ett väldigt holabalo ivarjefall…” (Informant 3).
Skolsköterskorna uppmärksammar att vårdnadshavare inte erkänner barn med funktions-nedsättning utan nonchalerar barnets problematik och särskilda behov. Dessutom upp-märksammar skolsköterskorna tecken på HRV då barn inte får lov att delta i viss under-visning. De ser även tecken när barn dessutom vägrar lyssna eller ta till sig kunskap om ämnet uppfattas som Haram (förbjudet). Skolsköterskorna uppmärksammar hög eller ogiltig frånvaro som tecken på HRV. Särskilt viktig är frånvaro i samband med resor till hemlandet eftersom det förekommer att barn försvinner eller att flickor i puberteten blir bortgifta under dessa resor.
“pappa har ljugit för pojken, att de ska hälsa på i hemlandet… lämnade
poj-ken och kom tillbaka utan att ta med sig pojpoj-ken. Pojpoj-ken försöker hitta en te-lefon och ringer till rektorn och säger ‘kom, hjälp mig, det är ingen som vill hämta mig härifrån’. Detta kallar jag hedersrelaterat våld… skolan kunde inte få tillbaka honom… ingen vet något om barnet” (Informant 1).
Att uppmärksamma tecken på HRV handlar också om att skolsköterskorna är extra observanta på tecken hos flickor. Tecken som visar på att flickor blir begränsade och kontrollerade kan vara att de bär slöja eftersom HRV generellt är vanligare i dessa familjer. Om de uppvisar fysiska besvär som långvariga toalettbesök eller regelbunden frånvaro i samband med menstruation kan det handla om att flickorna utsatts för HRV i form av könsstympning. Dessutom uppmärksammar skolsköters-korna barn som bor i segregerade områden eftersom de oftare lever med HRV. Skolsköterskorna ser tecken på att hederskulturen lättare kan bli en del av identite-ten då religion och tradition förenar dem som bor i dessa områden.
Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet
Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet handlar om att skolsköterskorna saknar evi-densbaserad kunskap, systematiskt arbetssätt och rutiner vid mötet med barn som utsätts för HRV. De tvingas förlita sig på sin magkänsla och erfarenhet, vilket medför en känsla av osäkerhet. Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet innebär också att skolsköters-korna känner sig bakbundna och otillräckliga eftersom de är medvetna om att barn som utsätts för HRV missas. Tilliten till lagar och sin yrkeslegitimation ger en viss trygghet i bedömningar och situationer som annars kan upplevas hotfulla, men kan inte kompensera avsaknaden av evidensbaserad kunskap, systematiskt arbetssätt och rutiner.
Skolsköterskorna erfar att med ökad erfarenhet kommer kunskap och trygghet. De får en förmåga att se både helhet och detaljer vilket gör det lättare att identifiera barn som utsätts
för HRV och att ge dessa barn stöd. Det enskilda mötet med dessa barn upplevs komplext och att varje fall är unikt.
Att behöva förlita sig på sin egen erfarenhet i mötet med barn som utsätts för HRV besk-rivs som känslosamt och utmanande. Det handlar om att även möta sina egna känslor och att utmana sina fördomar och sin förförståelse. Att möta barn som normaliserar HRV och utför kontroll och förtryck själva, medför en känsla av frustration och ilska hos skolskö-terskorna. Om flickor medvetet inte berättar om könsstympning för att skydda sina vård-nadshavare eller normaliserar könsstympning medför det också en frustration, eftersom de får svårt att lita på flickorna. För att förstå barns perspektiv upplever skolsköterskorna att de måste lära sig att se runt sina egna fördomar och sin förförståelse.
“att återupprätta heder, alltså om du bara tänker på en sådan sak, det är som
att återupprätta oskuld, det finns, det är ju en föreställning dessa människor har och det måste man respektera, hur mycket jag än tycker att det är fucked up, så kan jag inte göra annat än att respektera att så tänker de, jag måste möta dem där de är. Jag kan inte komma med mina fördomar och slå de i huvudet på dem” (Informant 6).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Nedan diskuteras uppsatsens styrkor och svagheter utifrån författarnas hantering av sin förförståelse samt kvalitetsbegreppet trovärdighet. Lundman och Hällgren Granheim (2017, s. 230-232) menar att trovärdigheten avgörs av dess giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Trovärdigheten är även beroende av att den röda tråden kan urskiljas från början till slut, att citat används, att bakgrunden beskriver grundläggande begrepp för syftet och att resultatet svarar på syftet. Författarna har haft detta i åtanke under hela forskningsprocessen och har också synliggjort informanternas röst genom en textnära hantering av data. Att hålla sig textnära medför ett resultat som ger en bild av hur verk-ligheten kan se ut (Thornberg & Fejes 2019, s, 276).
Förförståelse
Även forskarens förförståelse präglar trovärdigheten eftersom den påverkar hur fråge-ställningar formuleras och hur data analyseras. För att inte göra tolkningar omedvetet är det viktigt att synliggöra och diskutera förförståelsen. När forskarna använder sin förför-ståelse medvetet kan den användas för att söka ny kunskap och djupare förförför-ståelse (Lund-man & Hällgren Granheim 2017, s. 230). Författarna har medvetet använt sin förförstå-else vid metod- och urval men har strävat efter att åsidosätta den under datainhämtningen och analysarbetet. Då författarna arbetar inom barnhälso- och sjukvård skulle deras tidi-gare möten med barn och familjer kunna påverka deras förkunskap. Ingen av författarna har dock tidigare erfarenhet av mötet med barn som utsätts för HRV i sin yrkesroll. För-fattarna använde sin förförståelse vid urvalet genom att välja invandrartät och socioeko-nomiskt utsatta områden där HRV kan antas vanligt förekommande.
Giltighet
Giltighet i en studie uppnås genom; att välja deltagare med erfarenhet som är villiga att dela med sig om fenomenet, att få variation i data genom variation i urvalet av deltagare, att noga beskriva urvalet, att noga beskriva analysen, att resultatet svarar upp mot studiens syfte och att resultatet är verifierat med citat (Lundman & Hällgren Granheim 2017, ss. 230–231; Denscombe 2018, s. 72; Kvale & Brinkmann 2014, ss. 156–57). Författarna bjöd in skolsköterskor från olika kommuner i VGR att delta. Intresset att delta var i de flesta kommuner stort, och för att hålla en spridning över flera kommuner inom VGR fick därför några skolsköterskor avstå. Antalet informanter ansågs vara tillräckligt stort för att ge variation i resultatet. Variationen i urvalet uppnåddes genom spridning vad gäller; vilka kommuner de kom från, ålder på skolsköterskorna, antal år de hade arbetat som skolsköterskor och vilka åldrar som de ansvarade för på skolorna. Studiens syfte anses vara besvarat av det urval som gjorts, dock skulle troligen fenomenet kunnat belysas med ytterligare perspektiv om ett bredare urval gjorts, som exempelvis ett område med mindre invandring eller friskola. En kommun tackade nej med hänvisning till att de inte hade någon erfarenhet av HRV, troligen finns det barn som utsätts för HRV i alla kommuner men kanske är det inte uppmärksammat av skolsköterskorna i den aktuella kommunen.
Förutom noggrannhet i urvalet för att få en variationsrik data så är det av betydelse för giltigheten att även datainsamling och analys utförs med noggrannhet. Inför intervjuerna läste författarna in sig på intervjuteknik för att uppdatera sin kunskap, och diskuterade igenom strukturen för intervjuerna. Med tanke på författarnas oerfarenhet av att intervjua fanns risk att kvaliteten påverkades. Forskarnas personlighet, kompetens och färdigheter är verktyg och väsentliga för kvaliteten för studien (Kvale & Brinkmann 2014, s. 87). Att välja semistrukturerade frågor för datainsamling har gett en djupare förståelse för feno-menet och informanterna har öppet och utlämnande delat med sig av sina erfarenheter. Intervjuerna genomfördes individuellt för att skapa ett personligt möte samt möjliggöra fler intervjuer. Då intervjuer genomförs personligt anses datans riktighet och relevans kunna kontrolleras under intervjun. När data baseras på människors ord, riskerar orden att inte spegla verkligheten utan mer deras önskning (Denscombe 2018, s. 293). För att förhindra en felaktig verklighetsbild delades därför inte frågorna med informanterna i förväg. Däremot inleddes intervjuerna med att säkerställa att informanterna hade samma begreppsuppfattning av HRV. Frågor som leder till fördjupade och utvecklande svar ställ-des under intervjuernas gång. Författarna upplevde att informanterna var mer öppna än förväntat, det upplevdes som att det även fyllde ett gott syfte för informanterna då de kunde reflektera kring dessa svåra frågor. Under intervjuernas gång har det hänt att ämnen som berättats har varit provocerande. Författarna har då fått anstränga sig för att sätta sina egna känslor åt sidan och hålla ett öppet klimat och lyhördhet mot informantens egna känslor. Denscombe (2018, s. 279) beskriver att då intervjuaren har förmåga att leva sig in i informantens känslor finns bättre förutsättningar att få fram den mest relevanta in-formationen.
Varje enskild intervju resulterade i en stor mängd data som speglar syftet med studien. Den omfattande mängden meningsbärande enheter kan anses tyda på att informanterna hållit sig till syftet i sina berättelser. Författarna uppfattar att studiens syfte har besvarats genom resultatets kategorier, underkategorier och citat. Det som avsågs undersökas har undersökts och studien kan därmed antas vara giltig.
Tillförlitlighet
Tillförlitlighet bygger på att processens steg med datainsamling, analys av insamlat data-material och avväganden och beslut finns tydligt beskrivna i metoden (Graneheim & Lundman 2004; Lundman & Hällgren Graneheim 2017, ss. 231–232). För att visa tydlig-het har författarna beskrivit hur val av ansats, val av deltagare, val av datainsamlingsme-tod och val av analysmedatainsamlingsme-tod gått till. När analysarbetet genomförs gemensamt kan förfat-tarna stödja varandra att hålla sig textnära, vara sanningsenliga, reflektera kring sin för-förståelse och fånga upp olika variationer. På detta vis ökar tillförlitligheten och den röda tråden förblir synlig (Thornberg & Fejes 2019, s, 276). Författarna var noga med att ge-nomföra analysen tillsammans vilket möjliggjorde diskussion kring meningsenheter, ko-der, kategorier och underkategorier.
Överförbarhet
För att möjliggöra överförbarhet har författarna strävat efter att hålla sig textnära och inte utelämnat någon data (Lundman & Hällgren Granheim 2017, s. 231; Thornberg & Fejes 2019, s. 276). Syftet fanns utskrivet på post-it lappar och repeterades regelbundet. All
kondenserad data lästes högt upprepade gånger för att försäkra sig om att inget i texterna som motsvarade syftet missades och att det manifesta innehållet inkluderades i kategori-erna. Någon vidareutveckling till teman gjordes inte då författarna inte eftersträvade den tolkningsgraden. Ämnet är outforskat och författarna har därför ansett att det manifesta innehållet ger bäst ny kunskap. Om en studie bedöms överförbar till andra grupper eller annan kontext ligger i läsarens beslut men en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling, analys och kontext underlättar bedömningen (Lundman & Hällgren Gran-heim 2017, s. 231). Studiens resultat borde kunna överföras till skolsköterskor i andra regioner. Även andra verksamheter som möter barn som utsätts för HRV borde kunna dra nytta av studien. Dock är studien inte fullt överförbar till en större kontext då de som studerats varit en begränsad grupp och plats.
Resultatdiskussion
Studiens resultat visar på komplexiteten och svårigheterna i mötet med barn som utsätts för HRV. För att kunna hjälpa det utsatta barnet behövs en god relation, samverkan, erfa-renhet och kunskap. Det framkom att skolsköterskornas definition av mötet med barn som utsätts för HRV även inkluderar det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Vidare vi-sar resultat i vår studie ytterligare en nivå genom att skolsköterskornas erfarenhet av att möta barn som utsätts för HRV sker dels på individnivå genom relationen till barnet, men även på gruppnivå på skolan och förebyggande på samhällsnivå genom samverkan med andra.
Att på individnivå verka för barnet som utsätts för HRV
Skolsköterskorna känner ansvar för barn som utsätts för HRV. De arbetar för att främja barnens hälsa och lindra deras lidande och tar då på sig en roll att skydda barn som utsätts. För att lyckas skydda barnet och förhindra ytterligare skada och lidande erfar skolskö-terskorna att tidig identifiering är avgörande. För att kunna identifiera dessa barn har skol-sköterskor kunskap om tecken på HRV (bilaga 5). Barnsjuksköterskan har dessutom spe-cifika kunskaper, färdigheter och kompetens för att identifiera barn som utsätts eller ris-kerar att fara illa. Att värna barns säkerhet och samverka med barnet och familjen beskrivs bland annat i kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor (RfB 2016). Jordan, MacKay och Woods (2017) beskriver att skolsköterskors åtgärder för att främja barns säkerhet och skydd är avgörande för barns välmående. Vidare menar Arman (2015, ss. 45-47) att om skolsköterskor brister i sitt engagemang kan barns lidande komma att öka. HRV beskrivs som en eskalerande process där våld och förtryck börjar i mindre skala när barnet är litet för att öka i styrka i takt med att barnet blir äldre. Lee och Kim (2017) bekräftar att tidig upptäckt kan hjälpa barn från att inte bli utsatta i framtiden.
I resultatet framkommer relationens betydelse för att kunna hjälpa barnet. Det är sedan tidigare känt att de flesta barn inte själva söker hjälp vid HRV men att skolsköterskor är centrala personer då det sker. För att skapa relation med barn som utsätts för HRV behö-ver skolsköterskor bygga ett förtroende hos barnet (Engh Kraft & Eriksson 2015). Vår studie bekräftar att skolsköterskorna upplever att relationen med barn är avgörande och de arbetar för att bygga förtroende och tillit.
skol-tillfälle att öppna för svåra samtal kring HRV. Golsäter (2012) menar att hälsosamtalen är en del av skolsköterskans hälsofrämjande arbete och att utmaningen ligger i att indivi-danpassa varje hälsosamtal. Att skolsköterskorna lägger stor vikt vid samtalet är tydligt. Tillgänglighet, öppna samtal och att låta barnets röst få höras, är nycklar till att bygga en förtroendefull relation mellan barn och skolsköterskorna. Studien påvisar att skolsköters-korna erfar att deras sekretess är ett viktigt verktyg, den skapar ytterligare trygghet så att barnen vågar anförtro sig. Att kunna bemöta barnet respektfullt och empatiskt efter ålder- och utvecklingsnivå ingår dessutom i barnsjuksköterskans specialistkunskap (RfB 2016). Om skolsköterskor inte förmår att se det större sammanhanget då barn söker kontakt finns risk att det förtroliga samtalet uteblir. Detta bekräftas av Sofiadotter (2005) som anger att det är ovanligt att den som utsätts för HRV talar öppet om sin situation. Flickorna söker istället för psykosomatiska besvär som till exempel buksmärtor, huvudvärk eller spän-ningsvärk (Bremer, Brendler-Lindqvist & Wrangsjö 2006). Det är viktigt att vara med-veten om att oavsett hur förtrycket ser ut, är det ovanligt att den som blir utsatt talar om det i termer av ”heder”. Flickorna talar istället om oro, lojalitetskonflikter och familjepro-blem (Sofiadotter, 2005). Barn som utsätts för HRV kan vara slutna i samtalet, att då låta relationen få ta tid och vänta in barnet är nödvändigt erfar skolsköterskorna. Trots deras ambition att bygga förtroende i samtalet ser de att flickor lätt sluter sig då de kommer in i puberteten. Att flickorna då blir medvetna om sin situation bekräftas i tidigare studier (Björktomta 2007; Integrations- och jämställdhetsdepartementet 2007; Strid et al. 2018; Ungdomsstyrelsen 2009).
Skolsköterskorna erfar hinder i samtalet då barn normaliserar HRV. Mörelius (2014, ss. 66–67) hävdar att barnets perspektiv behöver respekteras för att det goda samtalet ska uppstå. I en barncentrerad miljö där barnet ses som jämställd, är både barnperspektiv och barnets perspektiv nödvändiga att reflektera kring (Söderbäck, Coyne & Harder 2011). Ytterligare hinder upplevs då tid att bygga förtroende och tillit inte alltid finns. Flera stu-dier lyfter tidsbrist som orsak som hinder i arbetet med barn som far illa (Lines, Hutton & Grant 2017; Engh Kraft, Rahm & Eriksson, 2017).
Centralt i resultatet syns att skolsköterskorna behöver förlita sig på sin erfarenhet och magkänsla i arbetet med barn som är utsatta för HRV, eftersom de erfar att det saknas nationell samsyn, riktlinjer och systematiskt arbetssätt kring HRV. De upplever en osä-kerhet kring var de kan finna rätt information och evidensbaserad kunskap. De söker in-formation på nätet och stöd hos kollegor, men känslan är att de är otillräckliga och bak-bundna och tvingas därför vända sig inåt sin egen erfarenhet och sitt sunda förnuft. Lines, Hutton och Grant (2019) bekräftar att även sjuksköterskor upplever osäkerhet i arbetet med barn som far illa, att de utgår ifrån sina personliga erfarenheter och övertygelser snarare än fasta definitioner, men när riktlinjer finns används dessa som verktyg.
När skolsköterskorna upplever osäkerhet i bedömningar av barn som utsätts för HRV kan det leda till att de avstår orosanmälan. I en studie av Sundler et al. (2019) bekräftas att skolsköterskor inte anmäler trots att oro för barn finns. De skolsköterskor som är erfarna ses dock anmäla i större utsträckning. Skolsköterskorna i vår studie efterfrågar riktlinjer och standardiserade verktyg för att känna trygghet i sina bedömningar. Andra studier vi-sar dessutom att kunskap kring anmälningsprocessen är viktig för att anmälan ska genom-föras (Engh Kraft, Rahm & Eriksson 2017; Lee & Kim 2017; Lines, Hutton & Grant 2016). Det kan antas att skolsköterskornas osäkerhet skulle minska om fler kände till och använde sig av det stöd och de riktlinjer som redan finns. Östra Götalandsregionen har i samarbete med Länsstyrelsen ett nationellt uppdrag att förse yrkesverksamma med stöd,
