EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:33
Att vårda barn på allmän intensivvårdsavdelning
Intensivvårdssjuksköterskors upplevda erfarenhet
En kvalitativ intervjustudie
Elinor Johansson
Liselott Lindström
Uppsatsens titel: Intensivvårdssjuksköterskors upplevda erfarenhet av att vårda barn på allmän intensivvårdsavdelning
Författare: Elinor Johansson och Liselott Lindström Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot intensivvård
Handledare: Berit Lindahl, Professor Akademin för vård, arbetsliv och välfärd, Högskolan Borås
Examinator: Isabell Fridh, Professor, biträdande Akademin för vård, arbetsliv och välfärd, Högskolan Borås
Sammanfattning
Cirka hälften av alla barn med intensivvårdsbehov vårdas på en allmän intensivvårdsavdelning. Det är stora skillnader mellan barn och vuxna vad gäller fysiologi, anatomi, sjukdomspanorama och omvårdnadsbehov, vilket ställer särskilda krav på kunskap och beredskap. Intensivvårdssjuksköterskor inom allmän intensivvård har sin huvudsakliga kunskap och erfarenhet inom omvårdnad och behandling till vuxna patienter men förväntas kunna vårda patienter i alla åldrar. Den vårdande relationen bygger på en förbindelse mellan patient och vårdare där patienten får utrymme att delge sina unika problem, behov och begär. Vid vård av barn ställs särskilda krav på den vårdande relationen och barnets familj utgör en viktig del vid omvårdnad och omhändertagande. Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevda erfarenhet av att vårda barn på en allmän intensivvårdsavdelning. Kvalitativa forskningsintervjuer genomfördes med åtta intensivvårdssjuksköterskor. Efter transkribering av intervjuerna utfördes en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet utgörs av fyra kategorier och åtta subkategorier. Kategorierna är: Att vara en del av något stort, Samspel och känslighet i vårdrelationen, Betydelsen av samarbete och kontroll och Existentiella känslor och utmaningar. Intervjupersonerna upplevde att det var en krävande uppgift att vårda barn då det var sällan förekommande. Det framkom att stöd och rutiner var viktiga faktorer för att uppleva kontroll och trygghet i en ansvarsfylld situation. Familjens närvaro och delaktighet var framträdande i vårdrelationen. Vården av kritiskt sjuka barn påverkade och berörde intensivvårdssjuksköterskorna känslomässigt samtidigt som det upplevdes stimulerande och tillfredställande. När ett barns liv och hälsa hotas är det oerhört viktigt och värdefullt ur ett existentiellt perspektiv att barnets liv räddas.
Nyckelord: Intensivvårdssjuksköterska, upplevelse, barn, intensivvård, vårdrelation, familj, intervju, kvalitativ innehållsanalys
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Intensivvård till barn _______________________________________________________ 1 Barnets rättigheter _________________________________________________________ 2 Barn är inte små vuxna _____________________________________________________ 2 Barnet och familjen ________________________________________________________ 2 Intensivvårdssjuksköterskans kompetens och profession _________________________ 3 Vårdvetenskap ____________________________________________________________ 4 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 4 SYFTE ______________________________________________________________ 5 METOD _____________________________________________________________ 5 Ansats ___________________________________________________________________ 5 Deltagare _________________________________________________________________ 5 Datainsamling _____________________________________________________________ 6 Dataanalys _______________________________________________________________ 6 Etiska överväganden _______________________________________________________ 6 RESULTAT __________________________________________________________ 7
Att vara en del i något stort _________________________________________________ 7
Att känna stimulans och tillfredställelse ____________________________________________ 8 Att utföra en meningsfull uppgift __________________________________________________ 8
Samspel och känslighet i vårdrelationen _______________________________________ 8
Att möta barnets behov tillsammans med familjen ___________________________________ 8 Att vårda familjen ______________________________________________________________ 9
Betydelsen av samarbete och kontroll ________________________________________ 10
Att känna stöd och trygghet _____________________________________________________ 10 Att ha beredskap och kompetens _________________________________________________ 11
Existenitiella känslor och utmaningar ________________________________________ 11
En krävande uppgift ___________________________________________________________ 11 Att känna starka känslor ________________________________________________________ 12
DISKUSSION _______________________________________________________ 13 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 13 Kompetens ___________________________________________________________________ 13 Vårdrelationen ________________________________________________________________ 14 Vårdmiljö ____________________________________________________________________ 15 Känslomässigt engagemang _____________________________________________________ 15 Hållbar utveckling _____________________________________________________________ 16 Metoddiskussion __________________________________________________________ 17 SLUTSATSER _______________________________________________________ 18
Tack ____________________________________________________________________ 18
REFERENSER ______________________________________________________ 19 BILAGOR____________________________________________________________23
INLEDNING
I Sverige finns fyra specialiserade barnintensivvårdsavdelningar. Men långtifrån alla barn med intensivvårdsbehov vårdas på dessa enheter. I dagsläget vårdas cirka hälften av alla barn med intensivvårdbehov på en allmän intensivvårdsavdelning (Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) 2020). Intensivvårdssjuksjuksköterskor som arbetar inom allmän intensivvård vårdar i huvudsak vuxna patienter. Det är en sällan förekommande uppgift att vårda intensivvårdskrävande barn som ställer särskilda krav på kompetens och resurser. Intensivvårdssjuksköterskans kompetensområde infattar att vårda och stabilisera patienter med svikt i ett eller flera organ oavsett ålder (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2015).Tidigare forskning som studerat intensivvårdssjuksköterskan och barnet inom den allmänna intensivvården är begränsad inom den etablerade vetenskapen. Författarna ansåg det därför intressant att undersöka intensivvårdssjuksköterskor upplevda erfarenhet av att vårda barn inom allmän intensivvård.
BAKGRUND
Intensivvård till barn
Många barn vårdas tillsammans med vuxna patienter på intensivvårdsavdelningar i Sverige. Alla intensivvårdsavdelningar ska kunna vårda och stabilisera kritiskt sjuka barn och vid behov tillse allmän intensivvård till alla barn upp till 48 timmar. Det finns för närvarande fyra barnintensivvårdsavdelningar (BIVA) placerade i Stockholm, Göteborg, Uppsala och Lund. Dessa har ett tätt samarbete och fungerar som ett konsultativt stöd till allmänna intensivvårdsavdelningar. I svensk förening för barnanestesi och barnintensivvård (SFBABI) har riktlinjer utformats för vilka barn som har absolut och relativ indikation för överföring och vård på BIVA (SFBABI 2014). Enligt Svenska Intensivvårdsregistrets (SIR) årsrapport 2019 vårdades totalt 3644 barn inom intensivvården, varav 1698 barn på allmän intensivvårdsavdelning (IVA) och 1946 barn på BIVA (SIR 2020). Bristen på intensivvårdsplatser är ett problem i Sverige. Vid en jämförelse med 31 länder i Europa placerades Sverige på 30:e plats (SFBABI 2014) där totala antalet intensivvårdsplatser relaterades till befolkningsmängd. Det framkom även att antalet BIVA-platser i Sverige är få, ur ett europeiskt perspektiv. Då det råder brist på intensivvårdsplatser generellt, skapas ett prioriteringsproblem. Geografiska och slumpmässiga aspekter kan påverka vilka av de kritiskt sjuka barnen som vårdas på barnintensivvårdsavdelningar, det är inte alltid behovet som styr. Nationella riktlinjer för barnintensivvård bör följas för att rätt barn prioriteras till den begränsade barnintensivvården. De flesta barn vårdas några få dygn på intensivvården. Finns det behov av längre vårdtid, bör barnet vårdas på BIVA med multidisciplinärt team och särskilda resurser att omhänderta kritiskt sjuka barn (SFBABI 2014). Det finns stora skillnader i att vårda barn och vuxna. Barns fysiologi, anatomi och sjukdomsförlopp uttrycker sig annorlunda och de reagerar olika jämfört med vuxna. Barn drabbas av livshotande tillstånd hastigare och mer oväntat (Larsson & Frostell 2016, ss. 714–716).
Barnets rättigheter
Lagar och riktlinjer finns gällande vård av barn med syfte att barns rättigheter säkerhetsställs gällande utveckling, tillväxt och behov (Enskär, Edwinson-Månsson 2008, ss. 26-27). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) styr barnsjukvården vilket innebär att vården ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Barnets självbestämmande och integritet ska respekteras. Hälso- och sjukvårdslagen gör ingen skillnad för om patienten är barn eller vuxen. Det framgår särskilt att barnets bästa ska beaktas när hälso- och sjukvård ges till barn (SFS 2017:30). FN:s barnkonvention om barns rättigheter antogs 1989 och den består av 54 artiklar som berör olika förpliktelser som ett land ska värna om, erkänna och sträva efter att följa. Sverige var ett av de första länderna i världen som förband sig att följa barnkonventionen och från 1 januari 2020 är barnkonventionen lag i Sverige (SFS 2018:1197). Enligt barnkonventionen är en person under 18 år ett barn och varje barn har rätt till god hälsa, rätt vård, inget barn får diskrimineras och barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barnet (Unicef 2020). Att barnkonvention är lag i Sverige innebär ett förtydligande av att domstolar och rättstillämpare ska beakta de rättigheter som beskrivs i barnkonventionen (SFS 2018:1197).
Barn är inte små vuxna
Barn har högre vattenomsättning, större kroppsyta i relation till vikt, högre ämnesomsättning vilket medför en stor påverkan på syrgasförbrukningen. Barn förlorar vätska i högre grad än vuxna och är dessutom känsligare för kyla (Larsson & Frostell 2016, ss. 715-718). Barns normala vitalparametrar är åldersberoende och skiljer sig väsentligt jämfört med vuxnas vitalparametrar. Barn har högre andningsfrekvens, högre puls och lägre blodtryck än vuxna. Farmaka hanteras enligt särskilt dossystem utifrån barnets exakta vikt. Barn i olika åldrar omsätter läkemedel olika snabbt vilket leder till att dosen och doseringsintervallet kan variera. Det är särskilt viktigt att förebygga medicinska felbehandlingar hos barn då de har betydligt mindre marginaler än vuxna (Moloney-Harmon 2018, ss. 99-105). Barnets ålder, utvecklingsnivå, sjukdom, tidigare erfarenheter och föräldrarnas trygghet har stor betydelse för hur barnet upplever vården på sjukhuset (Edwinson-Månsson & Enskär 2008, ss. 31-33). Att vara i behov av sjukvård ställer stora krav på barnets hanteringsförmåga att förhålla sig till den nya situationen. Barn oberoende av ålder kan drabbas av stress och otrygghet i samband med sjukhusvistelse enligt Tveiten (2000, s. 24). Det minsta barnet (1-3 år) drabbas lätt av separationsångest i ny miljö. I förskoleåldern har barnet en ökad medvetenhet och större rädsla för smärta. Skolbarns kroppsintegritet är stor och kan försvåra undersökningar och de kan även känna skuld för sin sjukdom. Inläggningen på sjukhus kan upplevas som ett straff. Tonåringar har ett stort behov av kontroll för att inte drabbas av rädsla och ångest (Edwinson- Månsson & Enskär 2008, ss. 56-59).
Barnet och familjen
Barn ska endast vårdas på sjukhus om det är nödvändigt för omvårdnad, diagnostik och behandling av barnets sjukdom (Hallström-Lindberg 2012, ss.118-119). Nordiskt nätverk för barns och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård (NOBAB) har upprättat en standard för omsorg av barn och unga på sjukhus med syfte att barnen skall bemötas med
förståelse, respekt och vårdpersonal skall värna om deras integritet. I standarden med tio principer utifrån FN:s barnkonvention framkommer att barn som vårdas på sjukhus har rätt att under hela vårdtiden ha förälder eller annan närstående hos sig (NOBAB 2017). Under 1960 och 1970-talet skedde en vändpunkt i barnsjukvården i Sverige då den fysiska och psykosociala miljön på barnklinikerna ändrades. Utökade besökstider infördes och 1975 kom Socialstyrelsen med föreskrift om vård av barn på sjukhus och föräldraförsäkringen introducerades i Sverige (Edwinson- Månsson & Enskär 2008, ss. 23-24). Enligt NOBAB (2017) ska barnet och vårdnadshavare få individuellt anpassad information om vård, sjukdom och behandling. I en artikel publicerad av Weis, Zoffmann och Egerod (2015) undersöktes utifrån en kvalitativ studie, hur föräldrar till prematura spädbarn upplevde guidad familjecentrerad vård jämfört med föräldrar som fick standardiserad vård. Där framgick betydelsen att reducera upplevelsen av stress under intensivvårdsvistelsen hos föräldrar till förtidigt födda barn genom strukturerad, personcentrerad kommunikation. Genom att tillämpa strukturerad personcentrerad kommunikation stärktes föräldrarna både som individer, föräldrar och par genom att upptäcka och uttrycka känslor, nå en djupare kommunikationsnivå samt få ömsesidig förståelse över situationen (Weis, Zoffmann & Egerod 2015).
Intensivvårdssjuksköterskans kompetens och profession
En intensivvårdssjuksköterska är en legitimerad sjuksköterska som genomgått specialistsjuksköterskeprogram med inriktning mot intensivvård och har därmed en specialistkompetens inom området. Intensivvårdssjuksköterskan skall kunna vårda patienter med svikt i ett eller flera organ med olika diagnoser i alla åldrar. Vidare skall individuella behov identifieras. Omvårdnad och behandling skall ges utifrån fysiologi och patofysiologi. Det innebär även att handlägga, utföra och utvärdera medicinska åtgärder. Inom intensivvård ingår till stor del att hantera medicintekniskt avancerad utrustning och värdera informationen. Vidare är det viktigt att ha beredskap för förändringar i patientens tillstånd. Inom kompetensområdet ingår att minimera risker, förbygga ohälsa, bevara och stödja patientens egenförmåga till välbefinnande. Intensivvårdssjuksköterskan ska identifiera och hantera komplexa frågeställningar, arbeta professionellt och etiskt i förhållande till patienten och närstående. Interagera, samordna, visa respekt och stödja närstående i vården (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2012). Det finns ett stort vetenskapligt stöd för att sjukhus som vårdar många patienter med en viss sjukdom i genomsnitt har bättre resultat jämfört med sjukhus som vårdar få patienter med samma sjukdom. Med alltmer avancerad vård och allt fler för tidigt födda barn som överlever ökar behovet av rätt kompetens för att vårda kritiskt sjuka barn och dess behov av en hel vårdkedja med särskild barnkunskap. Rekommendationer med centralisering av barnintensivvården med fokus på de yngsta barnen innebär att en nationell samordning är nödvändig (SFBABI 2014). För att ta hand om föräldrar till kritiskt sjuka barn krävs samordning av intensivvårdssjuksköterskan och särskild kompetens vilket beskrivs i en artikel av Mattsson, Arman, Castrén och Forsner (2013). Ett omedelbart fokus på barnets livshotande tillstånd med förmåga att stabilisera och utföra åtgärder ur ett fysiologiskt perspektiv. Detta i kombination med att ge stöd och uppfylla känslomässiga behov hos föräldrarna med betoning av helhetssyn, med fokus på barnet ställer stora krav på intensivvårdssjuksköterskan. Familjen är en resurs som kan bidra med kunskap som är värdeskapande i vården (Mattsson et al. 2013).
Att utvecklas i sin kompetens som sjuksköterska kan beskrivas som att gå från novis till expert (Benner, Tanner & Chelsa 1999, ss. 24-26). Detta är en process som kräver erfarenhet och praktiska situationer för att fördjupa kunskapsnivån. Det är utifrån en studie som Patrica Benner och Christine Tanner genomförde mellan 1988–1994 som begreppet från novis till expert myntades. Det beskrivs som en utvecklingsprocess bestående av fem stadier; novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert (Benner, Tanner & Chelsa 1999, ss. 24-26).
Vårdvetenskap
Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är det grundläggande att utgå från patientens eget perspektiv på hälsa och ohälsa, livssituation och på vården. Detta inkluderar de närstående, vilket är särskilt viktigt att beakta vid vård av barn (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg 2003, ss. 20-21). För att det ska uppstå verkligt vårdande måste den som vårdar ha förståelse för patientens livsvärld. Det är inom livsvärlden som patientens hälsa, välbefinnande, lidande och sjukdom utspelar sig (Dahlgren & Segesten 2010, ss. 127-128). Genom att bekräfta människans lidande på olika sätt så som en beröring, en blick, ett litet ord ges tröst och tillförsikt. Att inte bekräfta lidande genom brist på förståelse, bortförklaring eller överseende kan det skapas ytterligare lidande. Att bekräfta en människans lidande innebär att se den andra och ingå i ett möte (Eriksson 2018, ss. 359-361). Vårdrelationen bygger på en förbindelse mellan patient och vårdare där patienten får utrymme att delge sina unika problem, behov och begär. Vårdrelationen beskrivs vara byggd på en ömsesidighet där både patient och vårdare är villiga att ingå i en relation. Sjuksköterskan får inte forcera fram relationen utan ska erbjuda relationen som en möjlighet och samtidigt vara lyhörd för patientens inbjudan. För att stödja patientens hälsoprocesser att utvecklas mot optimal hälsa är kontinuitet i vårdrelationen viktigt. Vårdprocessen, oberoende av hur lång den är, främjas av kontinuitet gentemot patienten för att bygga upp en trygg och djup relation. Vårdaren kan då erhålla en optimal kunskap om patienten som gör att vårdprocessen blir vårdande (Eriksson 2014, ss. 8-9, 28, 55-56). Det blir inte minst viktigt när det handlar om att skapa en vårdande relation till ett barn.
PROBLEMFORMULERING
Det finns specialiserade intensivvårdsenheter för barn och även specialiserade intensivvårdsavdelningar för specifika patientgrupper exempelvis neurointensivvård, thoraxintensivvård och brännskadeintensivvård. Vad gäller intensivvårdsavdelningar för barn är det i Sverige cirka hälften av alla intensivvårdskrävande barn som vårdas på en specialiserad barnintensivvårdsenhet. Idag finns fyra sådana specialiserade enheter i landet. Det innebär att många barn som behöver intensivvård vårdas på allmänna intensivvårdsavdelningar. Intensivvård ställer höga krav på kompetens och beredskap för att kunna vårda och behandla kritiskt sjuka patienter med en stor variation av olika diagnoser och omvårdnadsbehov. Det är stora skillnader mellan barn och vuxna vad gäller fysiologi, anatomi, sjukdomspanorama och omvårdnadsbehov, vilket ställer särskilda krav på kunskap och beredskap. Intensivvårdssjuksköterskan inom allmän intensivvård har sin huvudsakliga kunskap och erfarenhet inom vård och behandling till vuxna patienter men förväntas kunna vårda patienter i alla åldrar. När barn vårdas inom allmän intensivvård är det en sällan förekommande situation som ställer särskilda krav på den
som vårdar barnet. Familj och närstående till barn är ofta närvarande och delaktiga i omvårdnad samt behöver stöd och information. Att vårda barn inom allmän intensivvård är en arbetsuppgift som ingår intensivvårdssjuksköterskans yrkesroll och därför är det av intresse att söka fördjupad kunskap om detta fenomen.
SYFTE
Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevda erfarenhet av att vårda barn på en allmän intensivvårdsavdelning.
METOD
Ansats
För att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av detta fenomen har en kvalitativ design med induktiv ansats används. Det är en lämplig metod för att kunna studera sammanhanget av flera personers upplevelser (Polit & Beck 2017, ss. 537-538). Datainsamling ha skett genom intervjuer med intensivvårdssjuksköterskor som har erfarenhet av att vårda barn inom allmän intensivvård. Kvalitativa forskningsintervjuer är lämpliga för att få förståelse för upplevelser (Kvale & Brinkman 2014, ss. 15-16, s.41). Forskning genomförd med ett kvalitativt perspektiv syftar till att förstå världen utifrån det upplevda och utveckla innebörden av det som erfars. Fördelar med den kvalitativa forskningsintervjun är att den ger ökad förståelse och kunskap om det valda fenomenet. Metoden gör det också möjligt att använda stora volymer data som kan stärka evidensen i resultatet. Nackdelar kan vara att det är mycket omfattande och ibland svårt för forskaren att få en överblick över insamlat material. Svårigheter uppstår också i relation till forskningsfrågan om den är alltför omfattande eller tvetydlig. Överdriven tolkning av materialet kan vara ett hot för en framgångsrik innehållsanalys (Elo & Kyngäs 2008).
Deltagare
Deltagare till studien söktes på allmänna intensivvårdsavdelningar i Västra Götalandsregionen. Inklusionskriterier var att hen var utbildad specialistsjuksköterska inom intensivvård och hade erfarenhet av att vårda barn inom allmän intensivvård. Via verksamhetschef skickades information om studien till intensivvårdssjuksköterskor på respektive enhet med uppmuntran att vid intresse kontakta författarna. Via mejl bekräftades deltagande och bokning av datum samt plats för genomförande av intervjuer. Urval gjordes utifrån att deltagare visade intresse och var tillgängliga inom en rimlig tidsram. Totalt genomfördes åtta intervjuer på två olika sjukhus. Könsfördelningen bland intervjupersonerna var två män och sex kvinnor. Åldersfördelningen var mellan 32 till 61 år. Yrkesverksamma år som intensivvårdssjuksköterska varierade från 3 till 22 år.
Datainsamling
Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum med en deltagare och båda författarna närvarande. Intervjufrågan hade en öppen karaktär där författarna först beskrev forskningsfrågan och sedan bad intervjupersonerna att berätta om sin upplevelse och erfarenheter av att ha vårdat barn inom allmän intensivvård. Vid behov ställdes följdfrågor (Bilaga 1). En av författarna ledde intervjun och den andra författaren lyssnade och skrev stödord. Bägge författarna var närvarande vid samtliga intervjuer. Intervjuerna spelades in och transkriberades. Det genomfördes åtta intervjuer. Inspelningstiden för intervjuerna varierade från 10 till 26 minuter, totalt 2 timmar och 15 minuter. Transkriberingen av ljudfilerna fördelades mellan författarna och intervjuerna resulterade i sammanlagt 17 243 ord.
Dataanalys
Innehållet i intervjuerna analyserades genom innehållsanalys utifrån den modell som är sammanställd av Elo och Kyngäs (2008). De bekräftar att innehållsanalys är mycket lämplig att använda vid analys av data som är hämtade från ett vårdande kontext. Vidare menar Elo och Kyngäs att innehållsanalys är en flexibel metod. Analysen så som Elo och Kyngäs (2008) beskriver den består av tre övergripande faser; förberedelse, organisering och rapportering. I förberedelsefasen ingick att välja ut fenomenet och att samla in data från kontext där fenomenet visade sig. De transkriberade intervjuerna lästes flertalet gånger för att författarna skulle lära känna sitt forskningsmaterial och få en känsla för helheten. I organiseringsfasen skedde en organisering av textmassan från intervjuerna. I denna del av innehållsanalysen sker en öppen kodning, skapande av kategorier och abstraktion. Vid öppen kodning så skrev författarna anteckningar och rubriker i texten medan den lästes. Rubrikerna och anteckningar sorterades och skrevs ner i ett annat dokument och grupperades i subkategorier. Dessa subkategorier fördes samma till kategorier. Dessa steg i organiseringsfasen utgör abstraktionsprocessen. I rapporteringsfasen sammanställdes och redovisades kodningen och processen som bildar kategorier. Kategorierna återspeglar det centrala ur forskningsmaterialet och utgör resultatet av forskningen (Elo & Kyngäs 2008). Trovärdighet eftersträvades genom att vara transparant och noggrant beskriva alla steg i innehållsanalysprocessen. För att stärka trovärdighet och transparens har författarna utgått från en artikel publicerad av Elo et al (2014) som redogör för hur trovärdighet och tillförlitlighet kan stärkas vid innehållsanalys.
Etiska överväganden
Att bedriva forskning är en verksamhet som grundar sig på frihet att definiera valda forskningsfrågor. Forskarsamhället har ett grundläggande ansvar att formulera principer och definiera lämpligt beteende inom forskning. Detta maximerar tillförlitlighet och kvalitet på forskningsresultaten. Vidare skall principer stödja lämpligt sätt att bemöta hot eller brott mot kraven på forskningens integritet vilket beskrivs i den europeiska kodexen för forskningens integritet utgiven av All European Academies (ALLEA). De principer som beskrivs är tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvarighet. Vidare beskrivs att forskning ska ske på ett ärligt, öppet, korrekt och transparant sätt med respekt för
konfidentialiteten. (ALLEA 2018). Enligt etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning utgivna av Northern Nurses’ Federation (NNF) beskrivs fyra särskilda krav gällande forskaren och deltagaren. Dessa krav innefattar informationskravet, krav på samtycke, konfidentialitet och säkerhet för deltagaren (NNF 2003). Vetenskapsrådets publikation God forskningssed (2017) ger en allmän orientering kring forskningsetiska frågeställningar och beslut. Det är viktigt att etiska frågor diskuteras aktivt och genomsyrar hela forskningsprocessen (Vetenskapsrådet 2017). Vi har särskilt beaktat kravet på konfidenttialitet och integritet. Insamlad data har endast använts till studiens syfte och skyddats från obehöriga. Deltagare och ansvariga chefer informerades muntligt och skriftlig om vårt syfte och metod. Deltagarna fick skriftligt ge sitt samtycke till att deltaga och informerades om att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan att ange skäl (Bilaga 2). Samtycke söktes även hos verksamhetschef eller motsvarande för att få tillstånd att samla in data (Bilaga 3). Deltagare tilldelades en siffra som användes vid inspelning av intervju och fortsatt hantering av datamaterialet. Om intervjupersonen använde namn och platser som kunde härledas till en specifik person eller plats har dessa uteslutits i det transkriberade materialet. Vårdenheterna nämns inte vid namn eller ort. Dokument som innehåller samtycke förvarades på säker plats under pågående arbetsprocess. Efter avslutat arbete har dessa tillsammans med transkriberingar förstörts enligt gällande praxis på Högskolan Borås. Etikprövning har inte varit aktuell då studien är ett studentarbete på magisternivå som inte ingår i något forskningsprojekt och då inte omfattas av etikprövningslagen (SFS 2003:460).
RESULTAT
I resultatet framkom fyra kategorier och åtta subkategorier (Tabell 1). Tabell 1
Subkategori
Kategori
Att känna stimulans och tillfredställelse Att utföra en meningsfull uppgift
Att vara en del i något stort Att möta barnets behov tillsammans med
familjen
Att vårda familjen
Samspel och känslighet i vårdrelationen
Att känna stöd och trygghet Att ha beredskap och kompetens
Betydelsen av samarbete och kontroll En krävande uppgift
Att känna starka känslor
Existentiella känslor och utmaningar
Att vara en del i något stort
Att möta barn med intensivvårdsbehov upplevdes som en särskild händelse som berörde intensivvårdssjuksköterskorna. Det beskrevs som mycket betydelsefullt och viktigt att vara delaktig i en högt prioriterad del av sjukvården.
Att känna stimulans och tillfredställelse
De flesta som deltog i intervjuerna beskrev upplevelsen att vårda barn som intressant, stimulerande och spännande trots att vården av barn bidrog till både stress och oro. Flera intensivvårdssjuksköterskor upplevde att de lyckades etablera en bra relation till barnet och familjen och kände att det blev en speciell kontakt. Samtliga uttryckte lättnad och glädje när barnen tillfrisknande. Intervjupersonerna talade om att de upplevde arbetet som utvecklande och tillfredställande. Det gav dem en känsla av att göra nytta.
”…tar jättemycket energi och gör det ju, men sen är det jätteroligt! För sen när det väl vänder så går det oftast ganska fort då och det är också jätteroligt att se”
Intervjupersonerna beskrev att det var roligt och spännande och en del av intensivvården att vårda barn. Det upplevdes som tillfredställande och lärorikt att få utmana sig som intensivvårdssjuksköterska och hantera nya situationer. Att vårda barn innebar ett ökat behov av flexibilitet och att finna smarta lösningar samt få arbetet att flyta på vilket upplevdes som utvecklande. Vården gav ofta ett gott resultat och stor tillfredställelse samt lättnad när barnet kunde lämna intensivvårdsavdelningen.
Att utföra en meningsfull uppgift
Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde det som meningsfullt och betydelsefullt att vårda barn och uttryckte en känsla att få vara med att göra skillnad. Barn som tillfrisknar och blir återställda gav känslan att göra gott. Det blev en upplevelse av ett högre syfte och bidragande till att rädda liv. En intervjuperson uttryckte det så här:
”…jag tycker ju om när det händer saker och man får styra och greja och fixa och ha lite livet i sina händer”
Några beskrev upplevelsen som att hålla barnet stabilt och vid behov optimera inför specialiserad barnintensivvård. När barnet hade behov av högre vårdnivå upplevdes det som en pressad situation men oerhört betydelsefullt att kunna bidra och brygga över till en annan vårdnivå. Några intensivvårdssjuksköterskor beskrev att även i svåra situationer med svårt sjuka barn, kunna göra skillnad och ge lindrande vård och lindra lidande som en meningsfull uppgift. De beskrev en vilja att göra sitt bästa utifrån de förutsättningar som fanns. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde en känsla att göra nytta, känna stolthet och det gav styrka att vara en del av något större.
Samspel och känslighet i vårdrelationen
Det ställdes särskilda krav på intensivvårdssjuksköterskan att möta barnet och familjen. Att skapa en vårdande relation vid vård av barn upplevdes till stor del ske genom föräldrarna. Det fanns en medvetenhet om att det var viktigt att bjuda in föräldrar till delaktighet och samtidigt identifiera och tillgodose deras behov av stöd
Att möta barnets behov tillsammans med familjen
Det framgick att föräldrars närvaro ställde krav på öppenhet och förmåga att se dem som en resurs samt en tillgång för att möta barnets behov. Det upplevdes ibland som extra
krävande, till och med mer krävande än vårdandet av barnet. Några uttryckte upplevelse av frustration och utmaning i att ha föräldrar närvarande och delaktiga i vården. Dock ansåg merparten av deltagarna att föräldrarna var en tillgång och resurs för att kunna vårda barnet. En intensivvårdssjuksköterska berättade:
”Man vårdar tillsammans med föräldrarna på ett annat sätt när man vårdar barn. Det gör ju att det blir väldigt annorlunda tycker jag”
När intensivvårdssjuksköterskorna berättade om sin upplevelse av att vårda barn så återberättade samtliga att en av de stora skillnaderna jämfört med att vårda vuxna, är relationen till och närvaro av familjen kring barnet. Kontakt med närstående och deras delaktighet inom intensivvården upplevdes som självklart men att det blev på annat sätt när det var föräldrar som var närstående. Intervjupersonerna berättade att de inte hade lika mycket erfarenhet och vana av föräldrar som närstående. Samtliga beskrev det som självklart att föräldrar ska vara nära och delaktiga. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att det var viktigt att öppna upp och bjuda in föräldrarna till att vara delaktiga. Många tolkade att när de involverade föräldrarna så bidrog det till ett visst lugn och ökad trygghet. I en akut situation upplevde några av intervjupersonerna att det var bra att tilldela en förälder en specifik uppgift. Att hålla eller ta i sitt barn på ett visst sätt gjorde att föräldern blev fokuserad på sin uppgift och det tolkades bidra till lugn som påverkade barnet positivt. Det gavs då möjlighet till intensivvårdssjuksköterskan att fokusera på barnets akuta vårdbehov och åtgärder i den specifika situationen.
”Samtidigt som man ska göra en bedömning på det här barnet så får man lugna pappan och jag tycker nog att han, han blev nog lite lugn när han fick den uppgiften. Det kanske bara är vad jag tolkar men jag tror faktiskt att han var liksom med i vården”
Intensivvårdssjuksköterskorna gjorde anpassningar för att barnet och familjen skulle känna sig trygga och omhändertagna i den specifika situationen. Det upplevdes som krävande att i en miljö främst anpassad för vuxna patienter göra anpassningar till barnet och familjen. Flexibilitet och ökad tolerans gjorde det ofta möjligt att tillgodose barnets behov av att ha sina föräldrar nära. Detta ansågs ha en mycket hög prioritering. Genom samverkan var det möjligt att få föräldrarna att förstå vad som var till nytta för barnet. Det beskrevs som mycket viktigt att bygga upp ett förtroende till föräldrarna för att på sätt nå fram till barnet.
”…man får verkligen tänka på att är föräldrarna trygga så går det över till barnet, allt för att lugna ner barnet då blir andningen bättre och allting, det går ju hand i hand”
Att vårda familjen
Det framkom tydligt att det upplevdes annorlunda att ta hand om närstående när de är föräldrar till ett barn med intensivvårdsbehov. I flera fall fungerade det mycket bra men det ställde krav på ökad lyhördhet och uppmärksamhet på deras behov. Intervjupersonerna beskrev att de var mer toleranta och inkännande på hur de skulle kunna stötta och hjälpa närstående till ett barn än om patienten varit en vuxen. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att det var viktigt att få föräldrarna att känna sig omhändertagna och att genom information och delaktighet skapa ett förtroende.
”De får också bli en patient faktiskt. Föräldrarna behöver mat, sömn och allt det där liksom. Hur går det hemma? Det blir hela familjen nästan som man får vårda”
Det var flera som berättade att de försökte få föräldrarna att uppfatta situationen som lugn och kontrollerad även om de som ansvarig intensivvårdssjuksköterska upplevde stress och osäkerhet. Det framkom också svårigheter i att kunna förmedla information till föräldrarna och osäkerhet på hur de uppfattade och tolkade den. Några upplevde frustation när de inte nådde fram till föräldrarna. Det var flera som förmedlade att det kanske egentligen inte var vården av barnet som var mest krävande utan att omhändertagande av familjen framstod som en mer utmanande uppgift. Det fanns en medvetenhet om att det är mycket viktigt att redan från första mötet med föräldrarna förmedla trygghet och förtroende. I flertalet av berättelserna beskrevs tillfrisknande och framgångsrik intensivvård och då var det lättare att hantera och möta familjen. I några fall var upplevelsen relaterad till tragiska händelser och då var det mycket svårt för intensivvårdssjuksköterskorna att ta hand om närstående.
”För de var arga, ledsna och upprörda och min upplevelse var att de var överallt!”
Betydelsen av samarbete och kontroll
Vid stressade situationer som ställde särskilda krav upplevdes det betydelsefullt och avgörande att ha struktur och arbetssätt som stöttade samt säkerställde ett korrekt omhändertagande. Vid brist på erfarenhet framkom stöd och hjälpmedel som än viktigare. Att känna stöd och trygghet
Samtliga intensivvårdssjuksköterskor som berättade om sin upplevelse av det akuta omhändertagandet av barn inom allmänintensivvård betonade vikten av ett fungerande teamarbete. Att hjälpas åt och få tillgång till extra stöd för att hantera situationen upplevdes minska stress och skapade trygghet. Intervjupersonerna tvekade inte på att inom teamet signalera att det är en ovan situation och vara öppen med sin osäkerhet. De såg ett värde i att jobba prestigelöst.
”…jag tycker att jag känner mig otrygg trots att man har jobbat så himla länge så säger jag det, att jag inte är bekväm med situationen nu, bara så du vet, att jag kanske kommer ropa lite…”
Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev betydelsen av ett fungerade team. Det var viktigt för dem att känna sig prioriterad och få mycket uppmärksamhet. Teamets betydelse blev än mer central vid omhändertagande av ett barn. Närvaro av läkare, tillgänglighet och stöd från den egna professionen beskrevs som avgörande faktorer. Intervjupersonerna uttryckte det särskilt viktigt att få stöd från en kollega när det gällde att gemensamt kontrollera och iordningställa läkemedel. Behovet av att vara två sjuksköterskor med möjlighet att stötta varandra betonades. Det beskrevs som extra viktigt när barnen var små. Läkarens kompentens och förmåga att hantera situationen upplevdes som mycket viktig för att inge trygghet till intensivvårdssjuksköterskan och övriga teamet.
”…om man känner att man har backup runt omkring eller att man har en erfaren kollega också, så blir man avslappnad och då kan man jobba på, på ett helt annat sätt och då kan man ju också hantera barnet och föräldrarna i situationen det blir så mycket mer, när man slipper den inre stressen”
Att ha beredskap och kompetens
Intervjupersonerna upplevde det viktigt att ha möjlighet att söka information om vitalparametrar i relation till barnets ålder och vikt. Det ansågs värdefullt att ta fram referensvärden och riktlinjer för att ha beredskap på vilka åtgärder och utrustning som kunde behövas. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde det viktigt att ha lathundar och riktlinjer som ett hjälpmedel. Det gav möjlighet till struktur i stressad i situation. I en krävande situation var det mycket betydelsefullt att arbeta enligt ett strukturerat arbetssätt och fördela resurserna.
”…så det är klart, vi har ju inte referensramarna där, så egentligen hade man velat ha lite tid på sig innan barnet kom, vilket man inte har i de här situationerna, så läkaren fick direkt liksom dra ut papper på vad är ett normalvärde för en fyra kilos och jag liksom direkt gjorde en WETFLAG, man får ju börja tills man liksom känner att man har kontroll över situationen”
Intervjupersonerna upplevde att det fanns förutsättningar till ett strukturerat omhändertagande med hjälp en iordningställd vagn som innehåller det nödvändigaste som behövs vid det akuta omhändertagande av barn. Intensivvårdssjuksköterskorna menade att det kräver kunskap och träning i att handha utrustningen. Bedömning av situationen, fördelning av resurser, kännedom av egen kompetens ansågs vara viktigt i vårdsituationen. Genom att vara förberedd och i förväg ha en plan för möjliga scenarier och risker ökade känslan av trygghet och kontroll. En intervjuperson uttryckte:
Nu måste jag tänka! Vikt? Är det tub? Vad är det jag ska ha in?
...då känner jag mig trygg, då har jag kontroll på vad är jag förberedd på och vad kan hända.
Flera av intervjupersonerna har haft arbetsledande funktioner i samband med omhändertagandet av ett barn och berättar om betydelse av att organisera och leda arbetet. Det ansågs betydelsefullt att fokusera på det viktigast i situationen och lägga upp en plan utifrån tillgängliga resurser både kompetensmässigt och materiellt.
Existentiella känslor och utmaningar
Upplevelsen framkallade känslor som påverkade intensivvårdssjuksköterskorna på ett djupare plan. Hot mot barns liv och hälsa väckte starka känslor. Det var utmanade i flera dimensioner att i relativt ovana situationer ställas inför avgörande beslut och handlingar. En krävande uppgift
Intervjupersonerna uppgav att de kände respekt för uppgiften att vårda barn inom allmänintensivvården. Det framkom att det var en ”sällanhändelse” och det ledde till
stress, osäkerhet och otrygghet. Några upplevde att de saknade rutin och ställdes inför krävande uppgifter med en känsla av att sakna tillräcklig kompetens och stöd.
”…tycker aldrig att man blir säkrare när det kommer ett barn. På något sätt är ju allt så mycket sårbarare när det är ett barn tycker jag”
Flertalet uttryckte osäkerhet i att hantera och administrera läkemedel till barn för att de saknade känslan för vad som var rimligt vilket väckte rädsla för att göra fel. Kunskap om att det är stor skillnad mellan barn relaterat till ålder och vikt gör att det ställde särskilda krav att vårda barnet. Det fanns en medvetenhet för att barn snabbt kan bli försämrade och det medförde stor respekt för att situationen snabbt kunde ändras. Medicinska och fysiologiska skillnader samt vitalparametrar skiljer sig jämfört med vuxna patienter. Hjälpmedel och medicinteknisk utrustning kräver annat handhavande och kunskap för korrekt hantering. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde mer osäkerhet ju mindre barnet var.
”Alla känner att det är en utmaning, alla tycker att det är svårt och man har liksom inte alla värden, man har inte allt det här i huvudet som man har på vuxna liksom. Vad är normalt? Hur mycket vätska? Om det är ett jättelitet barn då kan ju till och med en blodgas bli för mycket blod…”
Deltagarna upplevde att vårda barn på allmänintensivvårdsavdelning tog mycket resurser från det ordinarie arbetet och omhändertagandet av de övriga patienterna. Deras upplevelse var att det var mer krävande att snabbt kunna prioritera och ta hand om barnet vid det akuta omhändertagandet, jämfört med om det varit en vuxen patient. Flera betonande att det var önskvärt att vara två intensivvårdssjuksköterskor som tillsammans tog ansvar och stöttade varandra. Att ständigt ha föräldrarna närvarande upplevdes krävande. Intervjupersonerna ville verkligen göra sitt yttersta för att tillgodose både barnets och föräldrarnas behov samt ha beredskap för snabba förändringar. Att ständigt vara iakttagen och samtidigt försöka förmedla trygghet till föräldrarna trots sin egen osäkerhet upplevdes krävande och påfrestande.
…”man är ju på tårna verkligen tycker jag hela sitt pass, man slappnar inte av, man måste vara fokuserad hela tiden”
Att känna starka känslor
Samtliga intervjupersoner uttryckte en upplevelse av att bli mer känslomässigt berörda vid vård av barn. Några berättade att trots lång erfarenhet och trygghet i sin roll som intensivvårdssjuksköterska blir dom aldrig vana vid att vårda barn. Det berörde och påverkade dem starkt när ett barns liv och existens var hotat jämfört med att vårda en vuxen och många gånger en äldre och sedan tidigare sjuk patient.
”här vill man ju verkligen inte att det får bli fel, det här lilla barnet ska verkligen klarar sig”
Att känna en osäkerhet och stress i situationer där åtgärder och bemötande har avgörande betydelse för hur resultatet blir upplevdes extra krävande och svårt. Deltagarna betonade vid flera tillfällen upplevelsen av frustration vid vård av barn inom allmänintensivvård.
Den känslan uttrycktes i olika sammanhang. Det kunde vara frustrerande att inte nå fram känslomässigt till familjen. När vårdteamets och familjens uppfattning av vad som var det bästa för barnet inte var samstämmigt upplevdes det som starkt frustrerande. Några intensivvårdssjuksköterskor uttryckte att de ställdes inför svåra etiska situationer. Det fanns även uttryck för frustration när tillgång på personal, kompetens och material inte var tillräcklig. Några upplevde att närståendes ilska och förtvivlan över situationen riktades mot dem som vårdpersonal.
”Men det var en tuff kväll faktiskt, dels för att det var en väldigt sorglig situation och svårt för mig att bemästra det tyckte jag”
Att ta hand om barn och familj i kritiska och livshotande situationer väckte starka känslor och engagemang. Det upplevdes som tufft och svårt hantera situationen samtidigt som det fanns en motsatt känsla av spänning och stress. Det upplevdes givande och tillfredställande att få var med och känna sig delaktig i en mycket viktig uppgift.
”det är ju samtidigt dom här små liven som kommer till oss, de små barnen, det är ju verkligen dom som vi verkligen ska hjälpa och som vi ska liksom verkligen försöka få att överleva”
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med examensarbetet var att studera intensivvårdssjuksköterskors upplevda erfarenhet av att vårda barn på en allmän intensivvårdsavdelning vilket vi anser är besvarat. Resultatet visade att det var en krävande uppgift som var sällan förekommande. Det framkom att stöd och rutiner var viktiga faktorer för att uppleva kontroll och trygghet i en ansvarsfylld situation. Familjens närvaro och delaktighet var framträdande i vårdrelationen. Vården av kritiskt sjuka barn påverkade och berörde intensivvårdssjuksköterskorna känslomässigt samtidigt som det upplevdes stimulerande och tillfredställande.
Kompetens
I vårt resultat framkom att flertalet av intervjupersonerna upplevde otrygghet och osäkerhet inför att vårda ett barn. Att trots hög kompetens och många år inom verksamheten uppleva att det var svårt relaterades till bristen på erfarenhet. Det bekräftas av Benners (1993) klassiska modell av kompetensutveckling, från novis till expert som beskriver att det inte är antal år som sjuksköterskan har inom sitt yrkesområde och teoretisk kompetens utan även hur ofta sjuksköterskan får möjlighet att praktiskt hantera och jobba i situationerna. Erfarenhet är nödvändig för att för kunna utveckla och bygga upp kompetensen. Det behövs mängdträning av liknande situationer för att utvecklas från novis till expert (Benner 1993, ss. 23-26). Senare forskning visar att reflektion och lärande genom simulering kan vara viktiga verktyg för att utveckla erfarenhet och kompetens (Arveklev, Wigert, Burton och Lepp 2015). Det var återkommande i resultatet att det var svårt och ovant på grund av att det var en sällan förkommande uppgift. Det framkom stress och oro vid vård av barn på intensivvårdsavdelningen, men vid vård av barn på
uppvakningsavdelningen var det en helt annan upplevelse och trygghet. Det tolkar författarna som att det är en uppgift som sker regelbundet och där har det funnits möjlighet att genom erfarenhet utveckla trygghet och expertkunskap. Enligt Arveklev, Wigert, Burton och Lepp (2020) upplever specialistsjuksköterskestudenter att de genom simulering kan träna sin reflektionsförmåga under pågående händelse. Denna förmåga är mycket viktig i komplexa omvårdnadssituationer. Simulering kan öka måluppfyllelsen av de formella och specifika inlärningsmålen (Arveklev et al. 2020).
Att ta hand om barn på en allmän intensivvårdsavdelning kräver särskilda resurser och kompetens. Stöd från teamet och då särskilt en annan intensivvårdssjuksköterska och kompetent anestesiolog var viktigt för att kunna hantera situationen. Enligt riktlinjer för barnintensivvård har kritiskt sjuka barn specifika behov utifrån fysiologi, medicin, teknik och omvårdnad. Det ställs också särskilda krav på omhändertagandet av familjen runt barnet. Läkare sjuksköterskor samt undersköterskor bör ha särskilda barnkunskaper, men det bör det även finnas personal med stödfunktioner som har särskild kunskap om barns behov (SFBABI 2014).
I vårt resultat framkom att omvårdnad vid vård av barn till stor del handlade om omhändertagandet av föräldrarna. I en observationsstudie (Mattsson, Forsner, Castrén & Arman 2013) inom svensk barnintensivvård undersöktes hur sjuksköterskor identifierade barnets omvårdnadsbehov. Här framkom tre olika inriktningar; den medicinska omvårdnaden där fokus var att utföra de medicinska och tekniska åtgärderna och då ofta utan att barnets omvårdnadsbehov tillgodosågs. Den andra inriktningen var omvårdnad av föräldrarna, då betonades deras behov och barnet sågs som en del av föräldrarna. I den tredje inriktningen identifierades en holistisk omvårdnad med barnet i centrum och fokus på barnet och dess behov. Det är stor risk att den sistnämnda inriktningen vid vård av barn är allt för liten och då finns en risk att barnets behov förbises och att omvårdnaden inte svarar på de behov som barnet har som hel människa (Mattsson et al. 2013).
Vårdrelationen
Vårt resultat visade att vårdrelationen har en central roll och det kräver andra förhållningsätt och mer resurser. I en artikel av Vanore (2000) framkom att det kunde vara stressande för sjuksköterskan att familjen var hos det sjuka barnet stora delar av dygnet, då även familjen var i behov av omvårdnad. Betydelsen av vårdrelationen och en närvarande, delaktig familj är centralt i vården av barn.
De intervjuade intensivvårdssjuksköterskorna ansåg att familjen och föräldrarnas närvaro var en naturlig del, men att det också påverkar och ställer särskilda krav på omvårdnaden. I en artikel publicerad av Davidsson, Jones och Bienvenu (2012) framhölls vikten av kommunikation och fortlöpande information på föräldrarnas nivå som avgörande för att hjälpa familjen att ta del av och förstå händelser och förlopp under intensivvårdstiden. Kontinuitet i personalgruppen, fortlöpande information under vårdtiden och att erbjuda stödgrupper framkom som centralt i familjecentrerad vård. Föräldrarna stärktes och åtgärderna förebyggde ohälsa, stress och posttraumatiskt syndrom i ett senare förlopp (Davidsson, Jones & Bienvenu 2012). Genom erfarenhet kan sjuksköterskan utveckla förmågan att ta hand om föräldrar och över tid och lära sig att utveckla sina vårdrelationer baserade på förtroende. Kommunikation och reflektion är viktiga faktorer för att
upprätthålla den vårdande relationen (Denis-Larocquea, Williams, St-Sauveur, Ruddy & Rennick 2017). I vårt resultat framgick att sjuksköterskorna upplevde att det fanns ett behov att skapa en vårdrelation till föräldrarna och barnet. Detta beskrivs även av Eriksson (2014) genom att stödja patientens hälsoprocess att utvecklas mot optimal hälsa är kontinuitet i vårdrelationen avgörande. Att se det unika i varje vårdsituation och skapa vårdande handlingar. Vårdrelationen utgör kärnan och är en förutsättning för en fungerande vårdprocess (Eriksson 2014, ss. 10, 55-56).
Vårdmiljö
Några av intervjupersonerna upplevde att miljön på deras intensivvårdsavdelning inte vara anpassad för att vårda barn. Det var inte optimalt att vårda ett litet barn tillsammans med svårt sjuka vuxna intensivvårdspatienter. Upplevelsen var att det lätt kunde bli mycket ljud och störande moment. Det upplevdes bäst om det fanns möjlighet för barnet att vårdas på ett eget rum. Vi noterade att det fanns kunskap och medvetenhet hos intensivvårdssjuksköterskorna att miljön runt patienten har betydelse för hur vården utvecklas. I en artikel publicerad av Olausson, Lindahl och Ekebergh (2013) beskrivs vårdrummet för den kritiskt sjuka patienten som komplex och flerdimensionell samt som en existentiell plats. Effekterna av vård och behandling inom intensivvården och vårdrummets utformning påverkar återhämtningsprocessen och välbefinnandet. Det har en stor betydelse för att främja patienternas hälsa, välbefinnande och tillfredsställelse av vården, vilket innebär att integrera en bra design, en omtänksam attityd samt uppmärksamma patientens behov av vila och återhämtning (Olausson, Lindahl & Ekebergh 2013).
Känslomässigt engagemang
Resultatet visade att intensivvårdssjuksköterskorna blev berörda och kände starka känslor. Det framkom att intensivvårdssjuksköterskor upplevde att de blev mer berörda och känslomässigt påverkade när barnen var små. I en studie av Vanore (2000) beskrivs att sjuksköterskor identifierar det sjuka barnet med sina egna barn, vilket kan leda till stress och en föreställning om hur de själva skulle reagera i en likande situation. I en artikel publicerad av Siffleet, Williams, Rapley och Slatyer (2015) beskrivs hur intensivvårdssjuksköterskan upplever sina känslomässiga utmaningar och välbefinnande inom sitt yrkesutövande. Emotionellt välbefinnande upplevdes när de fick göra sitt bästa i arbetet med kritiskt sjuka patienter. Bästa tänkbara vård innebar att hand om patienten och familjen, självständighet i sin yrkesroll och vara en del i teamet. Livserfarenhet och kompetens bidrog till välbefinnandet enligt Siffleet et al. (2015).
Några av intensivvårdssjuksköterskorna beskrev händelser där vården ändrade inriktning, från att vara livsförlängande till att vara lindrande vilket påverkade intervjupersonerna starkt. När vården övergår från botande till lindrande finns tydliga behandlingsstrategier inom intensivvården utifrån SFAI (2012) livsuppehållande behandlingsriktlinje. Utifrån barnperspektivet finns en tydlig riktlinje kring beslut att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling av ett barn. Det ska alltid ske efter samråd och i möjligaste mån i samförstånd med vårdnadshavare. Det kan ibland behövas tid för föräldrar att acceptera beskedet att barnet är döende och att fortsatt behandling inte gagnar barnet. Riktlinjen innebär att en fortsatt livsuppehållande behandling i brist på samförstånd får
aldrig innebära oacceptabla biverkningar eller fortsatt lidande för barnet. Vårdens viktigaste inriktning är då att se till att barnet inte har ångest, rädsla, smärta eller annat lidande (SFAI 2012). Vårdsituationer som slutade med avsked, sorg och barns död påverkade intervjupersonerna existentiellt. I en svensk kvalitativ intervjustudie publicerad av Furingsten, Sjögren och Forsner (2015) om sjuksköterskors upplevelse att vårda döende barn bekräftas att det är en känslig uppgift. Dessa forskare menar att det är en känsla som är bekräftad hos vårdpersonal världen över och att den etiska dimensionen betonas i internationell forskning. Deras resultat visade att personalen upplevde en känslomässig påfrestning och lidande i samband med att vårda döende barn. Genom att få stöd från kolleger och ha tid att sörja samt att fokusera på patientens behov kunde bördan lindras. Att det fanns tid att bearbeta tankar om liv och död och en möjlighet att växa i självkännedom var också viktigt (Furingsten, Sjögren & Forsner 2015). I en artikel publicerad av Howes (2014) framhålls att sjuksköterskor finner svårigheter att gå från kurativ till palliativ vård. Utmaningar som framkom var föräldrarnas obehag att avsluta respiratorvården, bristfällig kommunikation och språksvårigheter. Det var viktigt att låta föräldrarna tillbringa tid med barnet när livsuppehållande vård avbröts, inbjuda föräldrarna att hålla sitt barn samt skapa en lugn miljö. Vård i livets slutskede innebär stora praktiska, etiska, juridiska, och personliga problem samt kommer alltid att förbli ett mycket komplext och känslomässigt område. Viktigast i all barnsjukvård att vården alltid sätter barnets intresse främst (Howes 2014).
Hållbar utveckling
För att hälso- och sjukvården ska utvecklas på ett långsiktigt hållbart sätt i linje med Agenda 2030 behöver innovativa arbetssätt och strategier utvecklas. En god förmåga att arbeta i team och kommunicera är en förutsättning för hållbar samhällsutveckling. Det krävs att människor med olika bakgrund och utbildning kan arbeta mot gemensamma mål, vilket är en förutsättning för att samhällen ska kunna byggas. Det krävs att alla hjälps åt, att alla kommer till tals och att alla känner sig delaktiga. Sjukvården är en mycket viktig del av samhället och en fungerande sjukvårdsorganisation kan bidra till ett välmående och välfungerande samhälle (Socialstyrelsen 2018). I vårt resultat framstod teamarbetet som mycket viktigt även om intervjupersonerna inte tydligt relaterade det till hållbar utveckling. Vikten av att alla tar ett gemensamt ansvar beskrivs av Huffling och Schenk (2014) och de bekräftar att det främjar hållbarheten. Alla ska gemensamt arbeta utifrån riktlinjer och ha ett miljömässigt perspektiv genom att reducera och minska förbrukningen av resurser, minska avfall och hantera material enligt rutiner. Det är viktigt att skapa en hållbar miljö för både sjukvård och patienter. Genom utbildning kan personal engageras och motiveras att gemensamt tänka och agera långsiktigt (Huffling & Schenk 2014). Det är viktigt att belysa frågan om hållbarhet inom sjukvården eftersom omfattningen är stor och det finns stora hållbarhetsvinster ur socialt, ekonomisk och ekologiskt perspektiv. Hållbarhet inom omvårdnad bidrar till att upprätthålla en miljö som ger nuvarande och kommande generationer möjligheter till god hälsa (Anåker & Elf 2014). I många sammanhang finns en medvetenhet om vad som kan göras för att bidra till en hållbar utveckling. Intensivvård är en resurskrävande verksamhet som har stor påverkan på miljö. I vårt material framgick inte att det förkom några tydliga tankar ur ett hållbarhetsperspektiv. Däremot framstod det att intensivvård av barn var resurskrävande men tillförde stor nytta ur ett existentiellt perspektiv.
Metoddiskussion
Kvalitativ forskning innebär att studera hur fenomen uppleves och genom olika analysmetoder sammanställa och presentera ett forskningsresultat. En kvalitativ forskningsintervju kan ibland framstå som en enkel uppgift att genomföra men det krävs kunskap och erfarenhet att ställa frågor som leder till ett samtal med struktur och syfte (Kvale & Brinkman 2017, ss 17-20). Författarna genomförde under våren 2019 tre pilotintervjuer som ingick i en del av metodkursen i vårt utbildningsprogram. Pilotintervjuerna ingår inte i det aktuella examensarbetet men det ses det som en styrka att ha prövat förmågan att utföra kvalitativa forskningsintervjuer inom ämnet. En eller flera pilotintervjuer kan hjälpa till att avgöra om frågorna är lämpliga för att erhålla tillförlitliga svar utifrån syftet (Elo et al. 2014). Inför aktuella intervjuer justerades intervjuguiden för att utifrån erfarenheter från pilotintervjuerna bättre svara an på studiens syfte. Vid transkribering av pilotintervjuerna noterades ledande frågor och att författarnas förförståelse till viss del påverkade samtalet. Den erfarenheten minskade risken för att det skulle återupprepas. Det är fortsatt en svaghet att författarna har begränsad erfarenhet av att genomföra kvalitativa forskningsintervjuer. För att belysa valt problemområde ansågs metoden ändå vara lämplig och vi såg en möjlighet att utveckla våra kunskaper. Genom transparens och öppenhet om våra styrkor och svagheter ges validitet åt studien.
Intervjuguiden (Bilaga 1) utformades för att frågeställningen skulle vara relevant utifrån studiens syfte och bjuda in till ett samtal om intervjupersonernas upplevelser. Följdfrågorna syftade till att ge stöd till intervjuaren att hålla samtalet inom ämnet och fånga upp samt fördjupa innebörder. Utformning av intervjufrågor ska ge möjlighet till en innehållsrik och detaljerad information om fenomenet som ska studeras (Polit & Beck 2017, s. 510). Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer vilket vi ansåg vara en fördel trots att det fanns risk att deltagaren upplevde ett underläge. Enligt Kvale och Brinkman (2017) är det viktig att författarna har en medvetenhet om att det kan råda ett maktförhållande som kan hämma deltagaren att fördjupa sig i frågan och undanhålla information. Författarna bör hantera maktasymmetri på ett ansvarsfullt sätt (Kvale & Brinkman 2017, ss. 51-53). Vi informerade deltagaren om vårt syfte med att vi båda var med under intervjun och försökte minska obalansen genom symmetrisk placering i rummet. En av författarna ledde samtliga intervjuer och den andra var åhörare och lyssnade aktivt, antecknade stödord och nyanser under samtalet. Att systematiskt dokumentera och lyfta innehåll i intervjumaterialet kan stärka trovärdighet för kvalitativa fynd (Cutcliffe & McKena 2004). Innan intervjuerna avslutades frågade intervjuaren om det var något som deltagaren och åhöraren ville tillägga, fördjupa eller komplettera. Urvalet ger studien en styrka då deltagarnas ålder, kön och erfarenhet varierade. Enligt Granheim och Lundman (2004) ger ett brett urval en rikare en variation och trovärdigt åt resultatet. Intervjuerna kan ses som korta ur ett kvalitativt perspektiv men författarna har inte tvekat på att inkludera samtliga intervjuer då vi ansåg att innehållet svarade på vår frågeställning och bidragit med material till analysen. Fördjupande och innehållsberikande följdfrågor kräver erfarenhet och kunskap inom ämnet (Kvale & Brinkman 2017, s. 85). Författarnas bristande erfarenhet kan ha bidragit till att intervjuerna är korta. Transkriberingen har utförts av författarna då vi ansåg det som en viktig del i att lära känna vårt material. Intervjuer fördelades lika mellan författarna. Efter transkribering kontrollerades textmassan mot det inspelade intervjuerna. All text
som motsvarade syftet markerades och infogades i ett annat dokument. Under analysfasen arbetade författarna tillsammans för att reflektera och sortera ut de meningsenheter och koder som utgör subkategorier. Subkategorierna har genom abstraktion bildat kategorier. Genom att gå fram och tillbaka mellan delar och helhet har resultatet bildats. Författarna har flertalet gånger granskat och läst Elo och Kyngäs (2008) beskrivning av analysmetoden. Analysmetoden prövades även under handledning på de pilotintervjuer som utfördes 2019. Som komplement för öka tillförlitligheten har författarna tagit del av den checklista som redovisas av Elo et al (2014).
SLUTSATSER
Slutsatsen är att vårda barn inom allmänintensivvård är en sällan förekommande uppgift som ställer särskilda krav. Kontrollsystem och beredskap är viktigt för att skapa en säker vård. Barns liv och de livräddande insatserna är högt prioriterade. Stöd från team och andra kolleger är viktigt för att kunna hantera stress och anspänning i vårdrelationen till barnet och familjen. Stimulans, tillfredställelse samt att få vara med att göra skillnad är betydelsefulla faktorer som leder till känslan att få vara med om något stort.
Tack
Författarna vill avsluta med att tacka intensivvårdssjuksköterskorna som deltog i denna studie och delade sina upplevda erfarenheter.
REFERENSER
All European Academies (ALLEA) (2018). Den europeiska kodexen för forskningens integritet. Berlin: ALLEA.
https://www.vr.se/download/18.7f26360d16642e3af99e94/1540219023679/SW_ALLE A_Den_europeiska_kodexen_f%C3%B6r_forskningens_integritet_digital_FINAL.pdf [2020-03-17]
Anåker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(2), ss. 381-389. doi:10.1111/scs.12121 Arveklev, S. H., Wigert, H., Berg, L., Burton, B. & Lepp, M. (2015). The use and application of drama in nursing education - An integrative review of the literature, Nurse Education Today, 35(7), ss. 12-17. doi:10.1016/j.nedt.2015.02.025
Arveklev, S. H., Wigert, H., Berg, L. & Lepp, M. (2020). Specialist nursing students experiences of learning through drama in paediatric care. Nurse Education in Practice, 43, ss. 1-6. doi:10.1016/j.nepr.2020.102737
Benner, P., Tanner, C. & Chesla, C. (1999). Expertkunnande i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Berglund, M. & Ekebergh, M. (2015). Reflektion i lärande och vård -en utmaning för sjuksköterskan. Studentlitteratur AB: Lund.
Cutcliffe, J. R. & Mckenna, H. P. (2004). Expert qualitative researchers and the use of audit trails. Journal of Advanced Nursing, 45(2), ss. 126–133. doi:10.1046/j.1365-2648.2003.02874.x
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & Vårdandet i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Davidsson, JE., Jones, C. & Bienvenu, J. (2012). Family response to critical illness: Postintensive care syndrome family. Critical Care Medicine, 40(2), ss. 618-624. doi:10.1097/CCM.0b013e318236ebf9
Denis-Larocquea, G., Williams, K., St-Sauveur, I., Ruddy, M. & Rennick, J. (2017). Nurses’ perceptions of caring for parents of children with chronic medical complexity in the pediatric intensive care unit. Intensive & Critical Care Nursing, 43, ss. 149–155. doi:10.1016/j.iccn.2017.01.010
Edwinson Månsson, M. & Enskär, K. (2008).Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. 2. uppl., Lund: Studentlitteratur
Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62(1), ss. 107-115.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
Elo, S., Kääriäinen, M., Kanste, O., Pölkki, T., Utriainen, K. & Kyngäs, H. (2014). Qualitative Content Analysis: A Focus on Trustworthiness. SAGE Open, 4(1), ss. 1-10.
https://doi.org/10.1177/2158244014522633
Eriksson, K. (2014). Vårdprocessen. Göteborg: Liber AB.
Eriksson, K. (2018). Den lidande människan. I Eriksson, K. (red.). Vårdvetenskap. Stockholm: Liber AB, ss. 315-411.
Furingsten, L., Sjögren, R. & Forsner, M. (2015). Ethical challenges when caring for dying children. Nursing Ethics, 22(2), ss. 176–187. doi:10.1177/0969733014533234 Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), ss.105-112. doi:/10.1016/j.nedt.2003.10.00
Hallström, I., Lindberg, T. (2012). Barn och hälso- och sjukvård. I Hanséus, K., Lagercrantz, H. & Lindberg, T. (red.). Barnmedicin. (4:e upplagan). Lund: Studentlitteratur, ss.113-119.
Howes, C. (2014). Caring until the end: a systematic literature review exploring Paediatric Intensive Care Unit end‐of‐life care. Nursing in Critical Care, 20(1), ss. 41-51. doi:10.1111/nicc.12123
Huffling, K. & Schenk, E. (2014). Enviromental Sustainability in the Intensive Care Unit. Challenges and Solutions. Critical Care Nursing Quaterly, 37(3), ss. 235–250. doi:10.1097/CNQ.0000000000000028
Höglund- Nielsen, B. & Granskär, M. (2017). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Studentlitteratur: Lund.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2017). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Larsson, B. A. & Frostell, C. (2012). Intensivvård av barn. I Larsson, A. & Rubertsson, S. (red.), Intensivvård. Stockholm: Liber, ss. 714-727.
Mattsson, J., Forsner, M., Castrén, M. & Arman, M. (2013). Caring for children in pediatric intensive care units: An observation study focusing on nurses’ concern. Nursing Ethics, 20(5), ss. 528-538. doi:10.1177/0969733012466000
