Arbetsterapeutisk rehabilitering i hemmet för personer som drabbats av stroke

Örebro universitet

Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C, Examensarbete 15 hp

Höstterminen 2015

Arbetsterapeutisk rehabilitering i hemmet för

personer som drabbats av stroke

Home-Based Occupational Therapy for People

Affected by Stroke

Författare: Lina Dahlbom Elin Johannesson

Örebro Universitet

Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi C.

Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi. Svensk titel: Arbetsterapeutisk rehabilitering i hemmet för personer som drabbats av stroke Engelsk titel: Home-Based Occupational Therapy for People Affected by Stroke

Författare: Lina Dahlbom och Elin Johannesson Datum: 2015-12-09

Antal ord: 7445

Sammanfattning:

Bakgrund: Stroke drabbar cirka 37 000 personer i Sverige varje år och det är vanligt att personer som

drabbats av stroke får långvariga funktionsnedsättningar. Det finns idag otillräcklig evidens för vilka arbetsterapeutiska åtgärder som är effektiva för personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan. Majoriteten av studier inom strokerehabilitering har hittills fokuserat på åtgärder i den akuta och subakuta fasen. Personer som drabbats av stroke får inte alltid tillgång till kontinuerlig

rehabilitering, det var därför intressant att undersöka det kliniska arbetet och faktorer som kan påverka användandet av arbetsterapeutiska åtgärder. Syfte: Syftet med studien var att beskriva vilka arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för personer som 1-5 år efter stroke har

kvarvarande funktionsnedsättningar och att beskriva faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för denna målgrupp. Metod: Studien var en deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Studien omfattade arbetsterapeuter i större kommuner i Mellansverige och strategiskt urval användes som urvalsmetod. Femtionio kommunanställda arbetsterapeuter inom hemvård deltog i studien. Arbetsterapeuterna besvarade en webbenkät med frågor och påståenden som rörde bakgrundsinformation om deltagarna, åtgärder som användes och faktorer som kunde påverka användandet av åtgärder. Resultat: Resultatet i denna studie visade att arbetsterapeuterna arbetat med och använt åtgärder för målgruppen. Förskrivning och inträning av hjälpmedel och anpassning av fysisk miljö var de arbetsterapeutiska åtgärder som främst användes i hemmet för personer som 1-5 år efter stroke hade kvarvarande funktionsnedsättningar. Arbetsterapeuterna hade över lag en positiv uppfattning om åtgärders påverkan för målgruppen men endast hälften ansåg att de åtgärder de själva använde var helt/till stor del tillräckliga. Majoriteten av arbetsterapeuterna uppgav att tiden var begränsad, att de sällan eller aldrig använde vetenskapliga databaser och att de till viss del eller inte alls använde åtgärder baserade på aktuell forskning. De uppgav även att de hade god kunskap om och tillgång till förskrivningsbara hjälpmedel. Slutsats: Begränsad tid och att inte använda vetenskapliga databaser kan utgöra hinder för användandet av åtgärder och därmed god långsiktig rehabilitering för målgruppen. God kunskap och tillgång till förskrivningsbara hjälpmedel som möter målgruppens behov tyder på möjliggörande av detta. Vidare forskning föreslås om vilka åtgärder som är effektiva för målgruppen för att införa fler rekommendationer i Nationella riktlinjer för stroke. Mer forskning om modified Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT) föreslås för att möjliggöra användandet av denna åtgärd i hemvården.

Innehållsförteckning

1

Bakgrund ... 1

1.1 Inledning ... 1

1.2 Följder efter stroke ... 1

1.3 Faser efter stroke ... 1

1.4 Rehabilitering... 2

1.4.1 Anpassning av fysisk miljö ... 2

1.4.2 Anpassning av social miljö ... 2

1.4.3 Förskrivning och inträning av hjälpmedel ... 3

1.4.4 Aktivitetsträning i aktiviteter i det dagliga livet (ADL-träning) ... 3

1.4.5 Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) ... 3

1.4.6 Uppgiftsspecifik träning ... 4 1.5 Problemområde ... 4

2

Syfte ... 4

3

Metod ... 5

4

Etiska ställningstaganden ... 6

5

Resultat ... 7

5.2 Arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för målgruppen ... 7

5.3 Åtgärder som syftar till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen ... 8

5.4 Faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för målgruppen ... 9

5.4.2 Kunskap ... 10 5.4.3 Förskrivningsbara hjälpmedel ... 10 5.4.4 Vetenskapliga databaser ... 11 5.4.5 Aktuell forskning ... 11 5.4.6 Övriga faktorer ... 12

6

Diskussion ... 12

6.1.1 Arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för målgruppen ... 12

6.1.2 Åtgärder som syftar till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen ……….13

6.1.3 Faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för målgruppen ... 13

6.1.3.1 Tid ... 13 6.1.3.2 Kunskap ... 14 6.1.3.3 Förskrivningsbara hjälpmedel ... 14 6.1.3.4 Vetenskapliga databaser ... 14 6.1.3.5 Aktuell forskning ... 14 6.1.3.6 Övriga faktorer ... 15 6.2 Metoddiskussion ... 15

6.2.1 Metod och design ... 15

6.2.2 Urval ... 16

6.2.3 Enkät ... 16

6.2.4 Validitet och reliabilitet ... 17

7

Slutsats ... 17

1

1 Bakgrund

1.1 Inledning

Stroke drabbar cirka 37 000 personer i Sverige varje år (1). Majoriteten av internationella studier inom strokerehabilitering har hittills fokuserat på åtgärder i den akuta och subakuta fasen (2). Studier som gjorts inom långsiktig strokerehabilitering visar att personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan kan förbättra funktionsförmågan (2, 3). Dock kunde databasen Cochrane’s senaste sammanställning av studier inom strokerehabilitering ett år eller senare efter stroke inte påvisa fördelarna med rehabiliterande åtgärder för denna målgrupp (2). Detta innebär inte att åtgärderna inte är fördelaktiga utan att det finns för få studier inom området för att påvisa effekten av

åtgärderna (2, 4). Även i Sverige har studier främst fokuserat på de två första faserna i

strokerehabilitering. I de studier som ligger till grund för de svenska nationella riktlinjerna gällande arbetsterapeutiska åtgärder för personer som drabbats av stroke har ADL-träning en hög

rekommendation (rekommendation 1 på en skala 1-10 där 1 är högst rekommenderat) under

sjukhusvistelse och första tiden efter utskrivning (5). För personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan rekommenderas endast uppgiftsspecifik träning (6) och Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) och då med mycket låga rekommendationsnivåer (rekommendation 10 och 9) (7). Förklaringen till de låga rekommendationerna är att det i dagsläget finns för få studier som påvisar effekten av dessa åtgärder (6, 7).

1.2 Följder efter stroke

Stroke innebär infarkt eller blödning i hjärnan (8), vilket ger syrebrist som orsakar skada i hjärnans celler och kan leda till celldöd i skadeområdet (9). En skada i hjärnan påverkar aktivitetsförmågan då all aktivitet styrs från hjärnan (10). Begreppet aktivitet avser en avsiktlig och målinriktad handling och innebär ett samspel mellan personen, uppgiften och miljön. Aktivitetsförmåga innebär en persons kunskap och kapacitet att utföra aktiviteter (11). Förmågan att utföra aktiviteter beskrivs även enligt den arbetsterapeutiska teoretiska referensramen Model of Human Occupation (MOHO) påverkas av personens fysiska och kognitiva förmågor (12). Stroke kan leda till aktivitetsnedsättningar (13) vilket innebär svårigheter för personen att utföra aktiviteter (14). Detta kan bland annat innebära

svårigheter i utförandet av arbete, aktiviteter i det dagliga livet (ADL) och fritidsintressen (13). Följderna av stroke varierar beroende på vilken del av hjärnan som skadats, vilken typ av stroke personen drabbats av samt vilka vårdinsatser som utförs (3). Det är vanligt att personer som drabbats av stroke får kvarvarande funktionsnedsättningar (3, 15) vilket innebär avvikelser eller förlust av kroppsliga funktioner som är kopplade till de direkta följderna och symptomen efter sjukdom eller skada (10). Funktionsnedsättningar efter stroke kan vara både kognitiva och fysiska och kan bland annat innebära hemiplegi, hemipares, afasi, inlärningssvårigheter och förmågan att utföra aktiviteter (3, 10).

1.3 Faser efter stroke

Akuta fasen är den första kritiska tiden efter stroke som kräver sjukhusvård (3, 9, 16) och innefattar vanligtvis första veckan efter stroke (17). Största funktionella förbättringen uppnås under första månaden efter stroke då det sker en spontan läkning i hjärnan (3). Subakuta fasen sträcker sig upp till sex månader efter stroke (2) då återhämtning sker genom träning och inlärning. Vid träning och inlärning kan känsligheten i hjärnans friska neuron öka vilket bidrar till strukturell och funktionell omorganisation i hjärnan och därmed förbättring av personens funktionsförmåga (3). Kroniska fasen omnämns som 6 månader eller mer efter stroke (18, 19) och förbättring kan i denna fas uppnås med fortsatt rehabilitering (2, 3, 19- 21).

2

1.4 Rehabilitering

Rehabilitering avser åtgärder som syftar att bidra till personens bästa möjliga funktionsförmåga och skapa förutsättningar för ett meningsfullt liv efter sjukdom eller skada (22). Rehabilitering ska inkludera alla delar i det vardagliga livet innefattande fysisk och psykisk hälsa och återgång till

samhället. Återhämtning efter stroke varierar mellan olika individer och är inte begränsat till tid, utan till individens förmåga att uppnå funktionell förbättring. Rehabilitering ska påbörjas tidigt för att öka förutsättningarna för återhämtning. Ytterligare framsteg kan uppnås i ett senare skede genom kontinuerlig rehabilitering (15). Rehabiliteringen ska syfta till att personen som drabbats av stroke ska få möjlighet att leva ett aktivt och värdefullt liv utifrån sina personliga behov och önskemål (10). Vid utskrivning från sjukhuset är det viktigt att personen upplever att denne kan upprätthålla de förbättrade förmågorna samt att vidare förbättra dessa trots minskat stöd från sjukvården. Vid behov ska den som drabbats av stroke erbjudas livslång uppföljning och kontinuerlig vård utan avbrott i vårdkedjan (3, 13). Långsiktig strokerehabilitering är nu en kompletterande åtgärd, men borde ses som centralt i strokerehabiliteringen för att personer som drabbats av stroke ska uppnå maximal förmåga även efter utskrivning från sjukhus (15). Arbetsterapeutiska åtgärder och rehabilitering ska vara individanpassade och målinriktade och består av återträning och/eller kompensation och anpassning. Arbetsterapeuten ska utifrån sin kunskap och kompetens tillsammans med personen sätta upp rimliga delmål och mål (10). Det finns flera olika åtgärder för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan i aktiviteter i det dagliga livet för personer som drabbats av stroke (4). I denna studie kommer åtgärderna nedan att beröras.

1.4.1 Anpassning av fysisk miljö

I den teoretiska referensramen MOHO beskrivs den fysiska miljön kunna utgöra hinder för personer med funktionsnedsättningar vid utförande av dagliga aktiviteter (12). Anpassning av fysisk miljö innefattar bostadsanpassning och anpassning av fysiska faktorer i miljön (23). Anpassning av fysisk miljö syftar till att möjliggöra utförandet av dagliga aktiviteter, reducera fallrisk samt minska de faktorer i miljön som utgör hinder i aktivitetsutförandet (23, 24). Arbetsterapeuten kommer tillsammans med personen fram till vilka fysiska faktorer som kan påverka personens

aktivitetsutförande för att finna en lösning (24). Bostadsanpassning innebär förändring av hemmets permanenta miljö invändigt och utvändigt, så som ramper och breddning av dörrar (25, 26). Personer som har kroniska funktionsnedsättningar kan ansöka om bostadsanpassning och det ingår i

arbetsterapeutens roll att göra bedömningar av behovet av bostadsanpassning (25). Utöver

bostadsanpassning kan även den icke permanenta miljön i hemmet anpassas, exempelvis genom att ta bort mattor och anpassa belysningen (24, 26).

Flera studier visar att anpassning av fysisk miljö är en effektiv åtgärd för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan och för reducering av fallrisk för äldre (23, 24) och personer som drabbats av stroke (23).

1.4.2 Anpassning av social miljö

Den sociala miljön kan utgöra både en stödjande och hindrande faktor för personens möjlighet att uppnå sina mål (27) vilket även beskrivs i MOHO (12) och anpassning av social miljö syftar till att stärka personens sociala stöd. Personens vårdgivare och anhöriga får träning och information om hur de exempelvis kan stötta personen i dagliga aktiviteter för att möjliggöra upprätthållande/förbättring av aktivitetsförmågan (23). I de fall personen med funktionsnedsättning får hjälp av sina anhöriga är det på frivillig basis då anhöriga inte har omvårdnadskyldighet (28).Studier visar att anpassning av social miljö minskar känslan av stress för vårdgivaren (23) och ökar livskvaliteten för både vårdgivare och den som vårdas (23, 29). Denna anpassning har även visats vara fördelaktig för upprätthållande av aktivitetsförmågan (23) och ökad självständighet i dagliga aktiviteter för personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan (29).

3

1.4.3 Förskrivning och inträning av hjälpmedel

Hjälpmedel är verktyg som utformats för att personer med funktionsnedsättning ska kunna utföra aktiviteter som de annars inte klarar av (26, 28). Med hjälpmedel kan personen utföra aktiviteter på ett alternativt sätt (30) och förbättra utförandet av aktiviteter (31). Exempel på denna åtgärd är bestick som är lätta att greppa, duschbräda som placeras över badkaret och rullstol (32). Det finns även tekniska hjälpmedel så som datorprogram och tekniska kommunikationshjälpmedel (31). Beslut om vilka hjälpmedel som finns tillgängliga att förskriva påverkas av kommunala upphandlingar (28). Hjälpmedlen är flyttbara och därmed inte permanenta, vilket ofta föredras av både personen som ska använda hjälpmedlen och arbetsterapeuter då de är utbytbara och inte kräver någon permanent förändring av hemmiljön (27). Vid förskrivning av hjälpmedel ger arbetsterapeuten information, utbildning och träning i hur hjälpmedlet ska användas. Träningen ska vara individuellt anpassad och arbetsterapeuten måste försäkra sig om att personen vet hur det ska användas korrekt (28). I en studie med självrapporterade upplevelser av att använda hjälpmedel upplevdes hjälpmedlen kompensera för fysiska funktionsnedsättningar, möjliggöra utförandet av aktiviteter och vara energisparande. Förflyttningshjälpmedel gjorde att personerna kunde förflytta sig snabbare och kände sig säkrare vid förflyttning. Hjälpmedlen underlättade också vid strukturering och organisering av vardagen (33).

1.4.4 Aktivitetsträning i aktiviteter i det dagliga livet (ADL-träning)

Aktiviteter i det dagliga livet (ADL) är aktiviteter som människan behöver kunna utföra i det dagliga livet inom områdena boende, personlig vård och kommunikation. Detta kan exempelvis vara

aktiviteterna äta/dricka, förflytta sig, tvätta sig och ta till sig och förmedla information. Aktiviteterna behöver inte nödvändigtvis utföras varje dag, då förekomsten av dem styrs av individuella behov (25). ADL-träning innebär träning i dagliga aktiviteter för att öka personens självständighet och för att upprätthålla/förbättra personens aktivitetsförmåga i ADL. Tekniker, det vill säga alternativa sätt att utföra en aktivitet, hjälpmedel och kognitiva strategier kan bland annat användas i

aktivitetsträningen för att kompensera för funktionsnedsättningen (10, 34, 35). Kognitiva strategier innebär att personer med kognitiv nedsättning kan förbättra förmågan att utföra aktiviteter, exempelvis med hjälp av minnesanteckningar och checklistor (36).

I en studie med personer som drabbats av stroke för 2-20 år sedan framkom det att ADL-träning i hemmet i kombination med fysioterapi gav stor effekt i självrapporterad upplevelse av

aktivitetsutförande, tillfredsställelse, fysisk förmåga och delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Denna förbättring kvarstod även vid uppföljning fem månader senare (18). I en annan studie framkom mycket goda resultat i förbättrat ADL-utförande efter att personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan deltog i ett individanpassat arbetsterapeutiskt hemrehabiliteringsprogram där besöken även innehöll rådgivning till närstående och vårdgivare (29).

1.4.5 Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

CIMT är en åtgärd för personer med hemipares som utförs under två veckors tid. Personen begränsar då användandet av den icke-affekterade handen/armen, exempelvis med handske eller mitella, under 90 % av sin vakna tid. Personen tränar på så vis sin affekterade arm och hand i dagliga aktiviteter för att förbättra funktionen i den affekterade sidan och därmed utförandet av aktiviteter (3, 37). En mer intensiv träning i olika uppgifter utförs 6 timmar/dag, 5 dagar i veckan (3). Studier visar att CIMT kan förbättra funktionen i affekterade sidan (38, 39) för personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan (39) och förbättra aktivitetsförmågan (38). Studier visar även att CIMT i kombination med visualisering kan bidra till ökad aktivitet i den skadade delen av hjärnan för personer med kronisk stroke (40).

4

1.4.6 Uppgiftsspecifik träning

Uppgiftsspecifik träning är målinriktad träning för att förbättra utförandet av delmoment i en aktivitet. I denna åtgärd tränas ett särskilt delmoment i en aktivitet genom många upprepningar. Exempel på träning är att greppa skeden i aktiviteten att äta. Studier visar att personer som drabbats av stroke kan förbättra aktivitetsförmågan genom att använda betydelsefulla föremål i den

uppgiftsspecifika träningen. Därför är det viktigt att välja föremål kopplade till aktiviteter som är meningsfulla för personen (3). I en studie framkom att intensiv uppgiftsspecifik träning i hemmet i kombination med fysioterapi gav stor effekt i självrapporterad upplevelse av utförandekapacitet, tillfredsställelse, fysisk förmåga och delaktighet i meningsfulla aktiviteter för personer som drabbats av stroke för 2-20 år sedan. Förbättringen kvarstod även vid uppföljning fem månader senare (18).

1.5 Problemområde

Arbetsterapeutiska åtgärder ska syfta till att upprätthålla/förbättra personens aktivitetsförmåga i meningsfulla aktiviteter då detta är huvudfokus inom arbetsterapi (41). Det finns idag otillräcklig evidens om arbetsterapeutiska åtgärder för personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan (3), det var därför intressant att undersöka hur arbetsterapeuters kliniska arbete med denna

målgrupp såg ut. Enligt litteratur är det viktigt att arbetsterapeuter arbetar utifrån aktuell forskning, tar del av evidens som finns publicerad och har kunskap om olika åtgärder (4). Tillgång till

förskrivningsbara hjälpmedel varierar på grund av kommunala upphandlingar (28). Då personer som drabbats av stroke inte alltid får tillgång till kontinuerlig rehabilitering i alla faser av olika anledningar (3) kan ovan nämnda delar enligt författarna vara faktorer som påverkar användandet av

arbetsterapeutiska åtgärder för personer som drabbats av stroke. Utifrån författarnas erfarenheter kan även tiden vara en faktor som påverkar användandet av åtgärder. Det var därför intressant att undersöka arbetsterapeuters uppfattning/erfarenhet av dessa faktorer samt om det fanns övriga faktorer som kunde påverka användandet av åtgärder.

Denna studie behandlade inte personliga faktorer då studien fokuserade på arbetsterapeuters profession och vilka möjligheter de har att arbeta med åtgärder för personer i hemmet som 1-5 år efter stroke har kvarvarande funktionsnedsättningar.

2 Syfte

Syftet med studien är att beskriva vilka arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för personer som 1-5 år efter stroke har kvarvarande funktionsnedsättningar och att beskriva faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för denna målgrupp.

2.1 Frågeställningar

Vilka arbetsterapeutiska åtgärder används i hemmet för målgruppen?

Vilken uppfattning/erfarenhet har arbetsterapeuter av åtgärder som syftar till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen?

Vilken uppfattning/erfarenhet har arbetsterapeuter av faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för målgruppen?

5

3 Metod

Studien var en deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats.

3.1 Urval

Studien omfattade arbetsterapeuter i större kommuner i Mellansverige. Strategiskt urval användes som urvalsmetod (42) då arbetsterapeuter inom kommunal hemvård förmodades ha kunskap om arbete i hemmet med målgruppen. Inklusionskriterium var att arbetsterapeuterna skulle vara kommunanställda och att de som arbetsterapeut någon gång under de senaste tio åren arbetat med personer i hemmet som 1-5 år efter stroke har kvarvarande funktionsnedsättningar. Avgränsningen gjordes då litteraturen beskriver att kriterierna för deltagande ska vara så specifika som möjligt för att stärka studiens validitet (42).

Kommuner som kunde ingå i studien valdes utifrån sju län i Mellansverige (Södermanland, Uppsala, Värmland, Västmanland, Örebro, Dalarna och Östergötland). Identifiering av kommuner med störst invånarantal gjordes utifrån Statistiska Centralbyråns (SCB) statistik över antalet invånare per kommun (43). Till studien önskades minst 50 enkätsvar vilket satts som rimlig gräns för att studien skulle kunna säga något om den kliniska verksamheten. Ett bortfall på cirka 50% förväntades, därför önskades mailadresser till minst 100 arbetsterapeuter.

För att få en uppfattning om hur många arbetsterapeuter som var aktuella för studien (42) söktes kontaktinformation till enhetschefer/verksamhetschefer ansvariga för arbetsterapeuter inom hemvård på respektive kommuns hemsida. I de fall informationen saknades på hemsidorna

kontaktades cheferna via kommunens växel. Kontakt med cheferna skedde via telefon och/eller mail. Enhetschefer/verksamhetschefer mailades därefter information om studien, enkätfrågor och en förfrågan om att bidra med mailadresser till de arbetsterapeuter som de ansvarade för och som var aktuella för studien.

Godkännande om enkätutskick till arbetsterapeuter gjordes av cheferna, därför innehöll mailet även förfrågan om godkännande för enkätutskick (44). Sju av nio kommuner valde att delta i studien och 114 mailadresser tillhandahölls. Två kommuner deltog inte då verksamhetschefer/enhetschefer inte återkom med godkännande och mailadresser.

3.2 Utformning av enkät

Enkäten utformades i frågeformulärverktyget Surveymonkey. Webbenkäten utformades med 12 frågor och påståenden utifrån studiens syfte och frågeställningar som rörde åtgärder för målgruppen och faktorer som kunde påverka användandet av åtgärder för målgruppen. Frågorna rörde även bakgrundsinformation om arbetsterapeuterna. Arbetsterapeuterna ombads besvara frågor och påståenden utifrån personlig uppfattning/erfarenhet under de senaste 10 åren då äldre erfarenheter inte ansågs vara aktuella för studien. För att underlätta hanteringen av bortfall ombads samtliga att besvara enkätens första påstående "Jag väljer att besvara denna enkät". I informationen framgick att om de tillfrågade valt svarsalternativet "Ja" på detta påstående innebar detta även att de givit samtycke till att delta i studien.

Vid utformningen av enkäten definierades utvalda begrepp som förekom i frågor/påståenden för att minska risken för misstolkning av begreppen och missvisande svar. Målgruppen definierades i enkäten som personer i hemmet som 1-5 år efter stroke har kvarvarande funktionsnedsättningar. Enkätens svarsalternativ utformades med utgångspunkt från SCBs frågeguide (45). För att öka validiteten (44) och tydligheten i enkäten (44, 46) besvarades en pilotenkät av en yrkesverksam arbetsterapeut inom kommunal hemvård som gav skriftlig feedback på enkäten. En arbetsterapeut med erfarenhet av forskning inom arbetsterapi gav muntlig feedback. Slutgiltiga versionen av enkäten utformades utifrån feedback på pilotenkäten.

För frågor rörandeantal år som arbetsterapeuterna varit utbildade respektive arbetat inom kommunal hemvård valdes fritextsvar på kvotdatanivå. Åtgärder som användes för målgruppen besvarades utifrån en lista med åtgärder där flera svarsalternativ var möjliga. Enkäten innehöll

6 påståenden om arbetsterapeuters användning av åtgärder baserade på aktuell forskning, hur de uppfattade att åtgärder påverkar målgruppen och om de tillgängliga förskrivningsbara hjälpmedlen möter målgruppens behov. Dessa påståenden besvarades utifrån en fyrgradig skala på

ordinaldatanivå: instämmer inte alls, instämmer till viss del, instämmer till stor del och instämmer helt. Till påståendet om aktuell forskning fanns även svarsalternativet vet ej. Påståenden om tid och kunskap besvarades utifrån en fyrgradig skala på ordinaldatanivå: ingen tid/kunskap, ganska lite tid/kunskap, ganska mycket tid/kunskap och mycket tid/kunskap. Påståendet om tillgång till vetenskapliga databaser på arbetsplatsen besvarades utifrån en fyrgradig skala på ordinaldatanivå: nej jag har inte tillgång till vetenskapliga databaser, ja men jag använder inte vetenskapliga

databaser, ja men jag använder sällan vetenskapliga databaser och ja jag använder vetenskapliga databaser ofta (se bilaga 1).

3.3 Datainsamling

Ett mail skickades till 114 arbetsterapeuter med information om studien, förfrågan om deltagande och länk till webbenkäten. För att öka svarsfrekvensen mailades samtliga tillfrågade arbetsterapeuter en påminnelse en vecka efter första utskicket (47). Deltagarna kunde endast skicka in enkätsvaren en gång. Webbenkäten stängdes efter två veckor.

3.4 Dataanalys

Rådata exporterades från webbinstrumentet Surveymonkey till Microsoft Office Excel 2007 för analys av deskriptiv statistik. Frekvens, centralmått och spridningsmått beräknades och tabell och diagram utformades i Excel. Variabler med fyrgradig skala på ordinaldatanivå dikotomiserades till två kategorier för att få en tydligare bild av resultatet (42, 47). De två lägre och de två högre

svarsalternativen utgjorde de två kategorierna. Fritextsvar med gemensamma nämnare kodades och svar inom varje kod summerades för att på ett överskådligt sätt presentera resultatet (48).

4 Etiska ställningstaganden

De forskningsetiska krav som beaktades i denna studie var informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (44). I informationsbrevet till arbetsterapeuterna framgick att om de svarade "Ja" på påståendet "Jag väljer att besvara denna enkät" gav de också sitt samtycke till att delta i studien. Det framgick även att deltagandet i studien var frivilligt, att de kunde avstå från studien utan anledning och att de inte behövde svara på alla frågor. Arbetsterapeuterna informerades om att deltagandet var anonymt, det vill säga att enkätsvaren inte skulle kunna kopplas till deltagarna eller till den kommun de var verksamma i, att insamlad data endast kommer att användas i denna studie och att studien endast kommer publiceras på DIVA-portalen för

examensarbeten. Frågeformulärverktygets funktion "anonyma svar" användes för att författarna till studien inte skulle kunna koppla svaren till deltagarna. I mailutskick till både

enhetschefer/verksamhetschefer och arbetsterapeuter doldes mottagarnas mailadresser för att säkra mottagarnas anonymitet gentemot varandra.

7

5 Resultat

5.1 Deltagare

Enkäten mailades till 114 arbetsterapeuter varav 79 skickade in enkäten. Trettiofem

arbetsterapeuter skickade inte enkäten. Femtionio arbetsterapeuter svarade ja på första frågan om att besvara enkäten och gav därmed samtycke till att delta i studien. Arton arbetsterapeuter gjorde ett aktivt val att inte delta genom att markera detta i enkäten varav 10 avstod utan angiven

anledning och 8 avstod med anledning att de inte arbetat med målgruppen. Två arbetsterapeuter utöver de 59 deltagarna fullföljde enkäten men inkluderades inte i studien då de inte gett samtycke till deltagande.

Deltagande arbetsterapeuter hade varit utbildade i md= 17 år (6 mån - 39 år) och hade erfarenhet av att arbeta som arbetsterapeut i hemvården i md= 7 år (4 mån - 27 år). Totalt deltog 59

arbetsterapeuter i studien varav 58 svarade på frågan om hur länge de arbetat som arbetsterapeut inom hemvården vilket gav ett internt bortfall.

Resultatet från enkätens frågor och påståenden presenteras i studien utifrån arbetsterapeuternas personliga uppfattning och erfarenhet under de senaste 10 åren.

5.2 Arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för målgruppen

Den vanligaste arbetsterapeutiska åtgärd som användes i hemmet för målgruppen var förskrivning och inträning av hjälpmedel. Samtliga arbetsterapeuter uppgav att de använde denna åtgärd i arbetet med målgruppen. Majoriteten av arbetsterapeuterna använde även anpassning av fysisk miljö och ADL-träning. Hälften av arbetsterapeuterna uppgav att de använde anpassning av social miljö och några använde uppgiftsspecifik träning i arbetet med målgruppen. Ingen av

arbetsterapeuterna använde CIMT i arbetet med denna målgrupp (se tabell I). I kommentarsfältet där arbetsterapeuterna kunde ange eventuella övriga åtgärder de använde i hemmet för denna målgrupp uppgav en arbetsterapeut kognitiv träning (ej specificerad) och en arbetsterapeut kommenterade att anpassning av social miljö oftare innebär handledning av hemvårdpersonal i de fall personen har stor påverkan på funktions- och aktivitetsförmågan. En arbetsterapeut uppgav rekommendation av småhjälpmedel som personen själv kan köpa som övrig åtgärd.

Tabell I. Översikt över antalet arbetsterapeuter som använde de olika åtgärderna i arbetet med målgruppen. Flera alternativ var möjliga. n= antalet arbetsterapeuter

Åtgärd n=

Förskrivning och inträning av hjälpmedel 59

Anpassning av fysisk miljö 57

ADL-träning 44

Anpassning av social miljö 30

Uppgiftsspecifik träning 14

8 Nästan alla arbetsterapeuter uppgav att de använde flera olika åtgärder för målgruppen (md=3 åtgärder) (se figur 1).

Figur 1. Antal åtgärder arbetsterapeuterna använt i arbetet med målgruppen. n= antal

arbetsterapeuter.

5.3 Åtgärder som syftar till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen

Majoriteten (n=52) av arbetsterapeuterna instämde helt/till stor del, och några få (n=7) instämde till viss del i att arbetsterapeutiska åtgärder bidrar till att målgruppen upprätthåller/förbättrar

aktivitetsförmågan. Av dessa svarade 29 arbetsterapeuter att de instämde helt, 23 att de instämde till stor del och 7 att de instämde till viss del. Det var ingen som svarade att de inte instämde alls. Hälften (n=30) av arbetsterapeuterna instämde till viss del/inte alls och nästan lika många (n=29) instämde till stor del/helt i att åtgärder de själva använde var tillräckliga för att

upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen. Av dessa svarade 28 arbetsterapeuter att de instämde till viss del, 28 instämde till stor del, 2 instämde inte alls och 1 instämde helt i

påståendet. 2 8 21 17 11 0 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 An ta l a rb ets terap eu ter Antal åtgärder

Antal åtgärder per

9

5.4 Faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för målgruppen 5.4.1 Tid

Majoriteten av arbetsterapeuterna svarade att det fanns ganska lite tid eller ingen tid till att arbeta med åtgärder för upprätthållande/förbättring av aktivitetsförmågan för målgruppen. Några svarade att det fanns ganska mycket tid. Ingen svarade att det fanns mycket tid (se figur 2).

Figur 2. Arbetsterapeuternas svar på påståendet "Jag har tid att arbeta med åtgärder för

upprätthållande/förbättring av aktivitetsförmågan för målgruppen". Svarsalternativ 1=Det finns ingen tid, 2=Det finns ganska lite tid, 3=Det finns ganska mycket tid, 4=Det finns mycket tid. n= antal arbetsterapeuter. 5 40 13 0 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 An ta l a rb ets terap eu ter Svarsalternativ

Tid

10

5.4.2 Kunskap

Majoriteten av arbetsterapeuterna svarade att de hade mycket eller ganska mycket kunskap om vilka arbetsterapeutiska åtgärder som kan bidra till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen. Några svarade att de hade ganska lite kunskap. Ingen svarade att de inte hade någon kunskap (se figur 3).

Figur 3. Arbetsterapeuternas svar på påståendet "Jag har kunskap om vilka arbetsterapeutiska

åtgärder som kan bidra till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen". Svarsalternativ 1=Jag har ingen kunskap, 2=Jag har ganska lite kunskap, 3=Jag har ganska mycket kunskap, 4=Jag har mycket kunskap. n= antal arbetsterapeuter.

5.4.3 Förskrivningsbara hjälpmedel

Majoriteten svarade att de instämde till stor del eller helt i att de förskrivningsbara hjälpmedel de hade tillgång till mötte målgruppens behov för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan. Några svarade att de instämde till viss del. Ingen svarade att de inte instämde alls (se figur 4).

Figur 4. Arbetsterapeuternas svar på påståendet "Jag upplever att de förskrivningsbara hjälpmedel

jag har tillgång till möter målgruppens behov för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan". Svarsalternativ 1=Instämmer inte alls 2=Instämmer till viss del, 3=Instämmer till stor del, 4=Instämmer helt. n= antal arbetsterapeuter.

0 7 42 9 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 An ta l a rb ets terap eu ter Svarsalternativ

Kunskap

Tillgång till förskrivningsbara

11

5.4.4 Vetenskapliga databaser

Majoriteten av arbetsterapeuterna hade inte tillgång till vetenskapliga databaser på arbetsplatsen. Nästan hälften hade tillgång till vetenskapliga databaser, men använde dem sällan eller aldrig. Ingen av arbetsterapeuterna svarade att de använde databaserna ofta (se figur 5).

Figur 5. Arbetsterapeuternas svar på påståendet "Jag har tillgång till vetenskapliga databaser på min

arbetsplats vilket gör att jag kan hålla mig uppdaterad om forskning inom arbetsterapi".

Svarsalternativ 1=Nej, jag har inte tillgång till vetenskapliga databaser på min arbetsplats, 2=Ja, men jag använder inte vetenskapliga databaser, 3=Ja, men jag använder sällan vetenskapliga databaser, 4=Ja, jag använder vetenskapliga databaser ofta. n= antal arbetsterapeuter.

5.4.5 Aktuell forskning

Majoriteten av arbetsterapeuterna instämde till viss del eller inte alls i att de använde åtgärder baserade på aktuell forskning för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen. Några få instämde till stor del, helt eller visste ej om de använde åtgärder baserade på aktuell forskning (se figur 6).

Figur 6. Arbetsterapeuternas svar på påståendet "Jag använder åtgärder baserade på aktuell

forskning för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen". Svarsalternativ 1=Instämmer inte alls, 2=Instämmer till viss del, 3=Instämmer till stor del, 4=Instämmer helt, 5=Vet ej. n= antal arbetsterapeuter.

35 6 18 0 0 10 20 30 40 1 2 3 4 An ta l a rb ets terap eu ter Svarsalternativ

Tillgång till vetenskapliga

databaser

Användning av åtgärder

12

5.4.6 Övriga faktorer

Det framkom att nätverksmöten, diskussioner och erfarenhetsutbyte med arbetsterapeutkollegor (n=3) och övrig vårdpersonal (n=3) kan vara faktorer som påverkar användandet av

arbetsterapeutiska åtgärder för målgruppen. Dock uppgav en arbetsterapeut att det fanns lite tid för detta. Då det saknades vetenskapliga databaser på arbetsplatsen (n=2) uppgavs det vara viktigt att delta i de kurstillfällen som erbjuds (n=1). Det framkom även att brister i överlämningen mellan de olika instanserna i vårdkedjan kunde minska personens motivation till nya träningsperioder (n=1). Kommunala skillnader (n=5) och uppdrag från politiker (n=3) om arbetsuppgifter för

arbetsterapeuter inom hemvård uppgavs se olika ut i olika kommuner. Specifik träning i hemmet uppgavs av några (n=4) utföras av landstinget. Lönekriterier på arbetsplatsen uppgavs också kunna vara en faktor då en arbetsterapeut kommenterade att lönen baserades på hur många personer (klienter) arbetsterapeuten arbetat med under en period. Okunskap hos kommunpolitiker och chefer (n=2) beskrevs också kunna vara en faktor då kunskap saknas om hur fysioterapeuter och

arbetsterapeuter på olika sätt bidrar till att målgruppen uppnår mål i aktivitet och delaktighet. Okunskapen leder till att de inte påtalar behovet av att inrätta arbetsterapeuttjänster.

6 Diskussion

6.1 Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva vilka arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för personer som 1-5 år efter stroke har kvarvarande funktionsnedsättningar och att beskriva faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för denna målgrupp.

6.1.1 Arbetsterapeutiska åtgärder som används i hemmet för målgruppen

Resultatet i denna studie visade att förskrivning och inträning av hjälpmedel och anpassning av fysisk miljö var de arbetsterapeutiska åtgärder som främst användes i hemmet för målgruppen. Dessa beskrivs också i litteraturen vara åtgärder som arbetsterapeuter använder i strokerehabilitering (49). Studier visar att anpassning av fysisk miljö är effektivt för att upprätthålla/förbättra

aktivitetsförmågan och för att minska fallrisk för personer som drabbats av stroke (23). Dock nämns inte i Nationella riktlinjer för stroke dessa två åtgärder som enligt resultatet användes mest (50). Resultatet i denna studie visade även att ADL-träning, anpassning av social miljö och uppgiftsspecifik träning användes. I Nationella riktlinjer för stroke rekommenderas endast uppgiftsspecifik träning och CIMT, om än lågt, för långvarig strokerehabilitering (6, 7). Resultatet visade dock att dessa åtgärder användes minst av arbetsterapeuterna då uppgiftsspecifik träning användes av få

arbetsterapeuter och CIMT inte användes alls. Litteraturen beskriver att det kan finnas skillnader i kommunerna avseende beslut om vilka åtgärder som ska utföras av arbetsterapeuter i hemvården (28). Kommunala skillnader kommenterades även under övriga faktorer då det i kommunerna varierade vilka åtgärder som utfördes av kommuner eller landsting. Specifik träning i hemmet uppgavs av några utföras av landstinget. Kommentarerna visar i likhet med litteraturen på de kommunala skillnaderna i beslut om arbetsuppgifter för arbetsterapeuter inom hemvård.

Kommunala skillnader kan vara en förklaring till varför uppgiftsspecifik träning och CIMT användes lite eller inte alls.

Inklusionskriterierna för CIMT är stränga och kräver att personen har viss grad av ledrörlighet i handled och fingrar. I den affekterade sidan ska handleden kunna extenderas 20° och alla fingrar extenderas 10°. Personen får inte heller ha för stora kognitiva nedsättningar (3) De stränga

inklusionskriterierna kan även vara en förklaring till varför CIMT inte användes av arbetsterapeuter i denna studie. I en studie med personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan och som tränat CIMT i hemmet resulterade träningen i förbättring av funktion i den affekterade armen. Att

13 kunna använda sina armar och händer är en viktig del i utförandet av aktiviteter i det dagliga livet, därför kan denna träning vara intressant för arbetsterapeuter som arbetar i hemmet med personer som drabbats av stroke och har en nedsättning av funktion i arm och hand (39).

Kognitiv träning uppgavs som övrig åtgärd utan att specificeras närmare. I definitionen av begreppet ADL-träning i enkäten inkluderades kognitiva strategier. Arbetsterapeuten kan ha missat detta, eller syftat på annan kognitiv träning. Detta framgick dock inte i kommentaren, därför inkluderades kognitiv träning i övriga åtgärder i resultatet.

6.1.2 Åtgärder som syftar till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen

Resultatet tyder på att majoriteten av arbetsterapeuterna hade en positiv uppfattning om arbetsterapeutiska åtgärders påverkan för målgruppen. Nästan alla arbetsterapeuter instämde helt/till stor del i att arbetsterapeutiska åtgärder bidrar till att målgruppen upprätthåller/förbättrar aktivitetsförmågan. Trots att litteratur beskriver att det gjorts för få studier för att påvisa effekten av åtgärder för personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan (2, 3) tyder ändå uppfattningen i den kliniska verksamheten på att arbetsterapeutiska åtgärder helt eller till stor del bidrar till att målgruppen upprätthåller/förbättrar aktivitetsförmågan. Resultatet visade dock att endast hälften av arbetsterapeuterna instämde till stor del/helt i påståendet om att de åtgärder de själva använde var tillräckliga för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen. Författarna anser att faktorer som tas upp i denna studie kan påverka vilka åtgärder som använts för målgruppen och därmed påverka arbetsterapeuternas uppfattning om de åtgärder de själva använt.

6.1.3 Faktorer som kan påverka användandet av åtgärder för målgruppen

En faktor påverkar inte enskilt användandet av åtgärder då exempelvis användning av vetenskapliga databaser både kan bidra till arbete utifrån aktuell forskning och ökad kunskap (51).

Arbetsterapeuter uppgav under "övriga faktorer som kan påverka användandet av

arbetsterapeutiska åtgärder för denna målgrupp" att kunskap även kan erhållas genom deltagande i kurser och samarbete med kollegor. Att beskriva faktorer som påverkar användandet av

arbetsterapeutiska åtgärder för målgruppen är därför komplext då faktorer som berörts i denna studie interagerar med varandra. Nedan diskuteras arbetsterapeuternas uppfattning av faktorer som kan påverka användandet av arbetsterapeutiska åtgärder för målgruppen.

6.1.3.1 Tid

Resultatet tyder på att merparten av arbetsterapeuterna hade erfarenhet av att tiden för

användande av åtgärder för upprätthållande/förbättring av aktivitetsförmågan för målgruppen var begränsad då majoriteten uppgav att det fanns ganska lite tid eller ingen tid för detta. En studie med arbetsterapeuter och fysioterapeuter som arbetade med strokepatienter visade på liknande resultat då majoriteten uppgav att arbetsbelastningen och därmed tiden var ett hinder för att utföra åtgärder för personerna som drabbats av stroke (52). I denna studie svarade några arbetsterapeuter "Det finns ingen tid" på påståendet "Det finns tid för mig att arbeta med åtgärder för

upprätthållande/förbättring av aktivitetsförmågan för målgruppen". Arbetsterapeuter som svarat "Det finns ingen tid" uppgav även att de använde 2-5 åtgärder för målgruppen vilket innebär inkonsekventa svar. Arbetsterapeuterna har eventuellt svarat utifrån erfarenhet att "Ingen tid" överensstämmer bättre med deras uppfattning om tid än "Ganska lite tid", vilket kan förklara varför några ändå valde detta svarsalternativ. Tiden tycks vara en faktor som några arbetsterapeuter ville understryka påverkade användandet av arbetsterapeutiska åtgärder för målgruppen då de ytterligare uttryckte bristen av tid under övriga faktorer.

14

6.1.3.2 Kunskap

Majoriteten av arbetsterapeuterna uppfattade att de hade god kunskap om vilka arbetsterapeutiska åtgärder som kan bidra till att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan för målgruppen då

merparten svarade att de hade ganska mycket eller mycket kunskap. Då litteratur beskriver att kunskap om åtgärder och tillvägagångssätt krävs för att ta beslut om vad som är bästa

rehabiliteringen för varje individuell person (4) är det positivt att arbetsterapeuterna i denna studie uppgett att de hade god kunskap om åtgärderna. Nuvarande forskning om långsiktiga

rehabiliteringsåtgärder för personer som drabbats av stroke är få (2) vilket gör det viktigt att arbetsterapeuter tar del av den evidens som finns publicerad och arbetar utifrån de

rekommendationer som finns i Nationella riktlinjer för stroke (4).

6.1.3.3 Förskrivningsbara hjälpmedel

Resultatet tyder på att majoriteten av arbetsterapeuterna hade god tillgång till förskrivningsbara hjälpmedel som mötte målgruppens behov, då de instämde till stor del eller helt i påståendet "Jag upplever att de förskrivningsbara hjälpmedel som jag har tillgång till möter målgruppens behov för att upprätthålla/förbättra aktivitetsförmågan". Övriga instämde till viss del. De förskrivningsbara hjälpmedel arbetsterapeuter har tillgång till avgörs utifrån upphandling i respektive kommun. Upphandling sker enligt lagen om offentlig upphandling och ser olika ut i olika kommuner vilket innebär att tillgång till förskrivningsbara hjälpmedel varierar mellan kommunerna (28). Det kan därför vara möjligt att de som svarat att de instämde till viss del i påståendet om förskrivningsbara hjälpmedel arbetar i en kommun där upphandlingen av hjälpmedel bara till viss del möter

målgruppens behov.

6.1.3.4 Vetenskapliga databaser

Resultatet visade att majoriteten av arbetsterapeuterna inte hade tillgång till vetenskapliga databaser på arbetsplatsen. Samtliga arbetsterapeuter som svarade att de hade tillgång till vetenskapliga databaser använde dem sällan eller aldrig. I en studie om arbetsterapeuters

användning av vetenskapliga databaser framkom i likhet med denna studies resultat att majoriteten av arbetsterapeuterna som hade tillgång till vetenskapliga databaser sällan använde dem. Studien påvisade även ett samband mellan arbetsterapeuternas uppfattning om arbetsgivarens inställning till användning av databaser på arbetstid och frekvensen av databasanvändning (51). Utav de 162 arbetsterapeuter som ingick i studien uppgav 17% att de till viss del ändrat sitt arbetssätt efter användning av vetenskapliga databaser, 41% upplevde att deras yrkeskunskap ökat, 20% fann inte studier inom önskat område och övriga erhöll ingen ny kunskap (51). Detta tyder på att användandet av vetenskapliga databaser kan bidra till att arbetsterapeuter arbetar utifrån aktuell forskning och till ökad kunskap vilket kan påverka användandet av åtgärder för målgruppen. Då majoriteten i denna studie inte hade tillgång till vetenskapliga databaser kan detta vara en anledning till att de flesta arbetsterapeuter endast till viss del eller inte alls använde åtgärder baserade på aktuell forskning. Information om varför vetenskapliga databaser sällan användes saknas i denna studie.

6.1.3.5 Aktuell forskning

Etisk kod för arbetsterapeuter beskriver att arbetsterapeuter ska arbeta med åtgärder utifrån aktuell forskning (53). De flesta arbetsterapeuterna i denna studie svarade att de endast till viss del eller inte alls använde detta arbetssätt. Resultatet går delvis emot Etisk kod för arbetsterapeuter. Då

majoriteten svarade att de till viss del arbetade med åtgärder baserade på aktuell forskning, behöver detta inte nödvändigtvis gå emot den etiska koden som också beskriver att arbetet ska baseras på beprövad erfarenhet (53).Möjligtvis arbetade arbetsterapeuterna dels utifrån aktuell forskning och dels utifrån beprövad erfarenhet vilket kan förklara varför de svarat att de endast till viss del

15 arbetade utifrån aktuell forskning. Då det forskats lite inom arbetsterapeutisk långsiktig

strokerehabilitering, kan även detta vara en anledning till att de flesta arbetsterapeuter svarade att de endast till viss del använde åtgärder baserade på aktuell forskning. Dock var det ingen som uppgav under övriga faktorer att aktuell forskning saknas.

6.1.3.6 Övriga faktorer

CIMT användes inte av någon arbetsterapeut i denna studie. Litteraturen beskriver att CIMT är en tidskrävande och för den strokedrabbade ansträngande åtgärd vilket också kan vara en förklaring till att CIMT sällan används i hemvården. Modifierade versioner av CIMT, modified Constraint- Induced Movement Therapy (mCIMT), med lägre intensitet har tagits fram för att bättre passa hemvården (3). I Nationella riktlinjer för stroke rekommenderas endast CIMT då mCIMT endast bör användas i kontrollerade studier på grund av bristande evidens (54). Under övriga faktorer uppgavs att CIMT upplevdes vara en metod som var svår att utföra inom hemvården då personen endast hade korta besök av personal och att det då kändes fel att begränsa personens icke-affekterade hand/arm under en stor del av dagen utan uppsikt av personal. Kommentaren tyder på att arbetsterapeuten upplevde att begränsad tid med personen som drabbats av stroke och säkerhetsrisk för personen kan vara faktorer som påverkade användandet av åtgärden. Litteraturen beskriver i likhet med kommentaren att begränsningen av den icke-affekterade handen/armen under en så stor del av dagen utan stöd av personal kan utgöra en säkerhetsrisk för personen och försvårar användandet av CIMT i praktiken (3).

Det framkom även att arbetsterapeuter kan tillföra mycket för att personen ska få ett meningsfullt liv och bli självständig men då lönekriterier baseras på hur många personer

(klienter) arbetsterapeuten arbetat med under en viss period prioriteras inte målgruppen. Målgruppen har behov av rehabilitering under lång tid, vilket inte genererar snabba resultat och vinster för samhället. Kommentaren tyder på att lönekriterier kan vara en faktor som påverkar användandet av åtgärder för målgruppen. Arbetsterapeuten kommenterade även att lönekriterier borde förändras då de nuvarande lönekriterierna inte främjar god långsiktig rehabilitering. Utifrån erfarenhet av praktik har författarna dock kunskap om att lönekriterier kan variera i olika

kommuner. I denna studie framkom att nätverksmöten, diskussioner och erfarenhetsutbyte med arbetsterapeutkollegor och övrig vårdpersonal kan vara faktorer som påverkade användandet av arbetsterapeutiska åtgärder för målgruppen. Dock uppgavs det finnas lite tid för detta. Resultatet tyder på att samarbetet mellan arbetsterapeutkollegor och annan vårdpersonal uppfattades som positivt men det saknas tid för detta. Det beskrivs även i litteraturen att nätverkande mellan kollegor möjliggör erfarenhetsutbyte (55).

En arbetsterapeut uppgav att brister i överlämningen mellan de olika instanserna kan leda till att hemvårdens arbetsterapeut kommer in för sent vilket gör det svårt att motivera personen till ytterligare en träningsperiod. Kommentaren tyder på att brister i vårdkedjan till följd av bristande rehabiliteringsplanering kan vara en faktor som påverkar användandet av åtgärder för målgruppen. Litteraturen beskriver att personer som drabbats av stroke vid behov ska få kontinuerlig

rehabilitering i alla faser efter stroke (3) och att en välplanerad rehabilitering minskar risken för brister i vårdkedjan (13).

Bristen på tid, vetenskapliga databaser och förskrivningsbara hjälpmedel kommenterades under övriga faktorer påverka användandet av åtgärder för målgruppen vilket tyder på att

arbetsterapeuterna ville understryka vikten av dessa faktorer.

6.2 Metoddiskussion 6.2.1 Metod och design

Studien var en tvärsnittsstudie med kvantitativ metod och deskriptiv design med webbenkäter som instrument. Studiens metod valdes då kvantitativa studier kan användas för att undersöka hur vanligt

16 förekommande ett fenomen är i en population (42). Detta överensstämde med denna studies

utformning av syfte och frågeställningar. Studien hade även kunnat ha en kvalitativ metod med intervjuer för att få mer nyanserade svar och mer data per individ (46). Dock kräver detta längre tid med varje deltagare och innefattar ett litet antal deltagare (42, 56). Kvantitativa studier har ett större stickprov, kvantifierbar data (47, 56) och begränsat antal variabler (56). Detta passade denna studie då ett stort stickprov föredrogs för att utifrån resultatet få en bild av populationen. Ett begränsat antal variabler möjliggjorde behandling och analys av resultatet inom den bestämda tidsramen för arbetet.

En deskriptiv design valdes då studien var icke-experimentell och syftade till att beskriva hur det arbetsterapeutiska arbetet med målgruppen såg ut i den valda populationen (42, 47).

6.2.2 Urval

Inklusionskriterium var att arbetsterapeuterna skulle vara kommunanställda och att de som arbetsterapeut någon gång under de senaste tio åren arbetat med personer i hemmet som 1-5 år efter stroke har kvarvarande funktionsnedsättningar. Inklusionskriterium användes för att avgränsa studiens population (42) och för att säkerställa att en eventuell stor spridning i resultatet inte påverkats av eventuella skillnader i kommuners och privata aktörers arbetssätt. För att öka deltagarantalet hade det dock varit fördelaktigt att inkludera privata aktörer då det i några kommuner fanns flera privata aktörer.

Strategiskt urval användes som urvalsmetod då arbetsterapeuter inom kommunal hemvård förmodades ha kunskap om arbete i hemmet med målgruppen (42). För att generalisera resultatet till populationen behövs dock ett representativt urval vilket säkrast uppnås med slumpmässigt urval (56). I denna studie gjordes ett strategiskt urval vilket är ett icke-slumpmässigt urval och resultatet kan därför inte generaliseras.

Till studien valdes kommuner med störst invånarantal i sju län i Mellansverige utifrån resonemanget att det i större kommuner förmodades finnas fler arbetsterapeuter inom kommunal hemvård än i mindre kommuner. Valet av större kommuner sparade tid då färre kontaktuppgifter behövde sökas i olika kommuner till enhetschefer/verksamhetschefer. För att få en överblick över hur många

arbetsterapeuter varje chef ansvarade över kontaktades cheferna via telefon, eller mail i de fall cheferna inte gick att nå via telefon. Då cheferna i första hand kontaktaktades via telefon och en positiv kontakt etablerades kan detta bidragit till det stora antalet chefer som godkände enkätutskick och bidrog med mailadresser.

Enhetschefer som tidigt återkom via mail hade missförstått informationen och skickat enkätfrågorna till arbetsterapeuterna. Dessa enhetschefer kontaktades för ytterligare information. Då chefer som återkom senare uppfattat informationen tolkades detta som att informationsbrevet ändå var tydligt utformat.

6.2.3 Enkät

Tidpunkten för enkätutskick kan ha varit olämplig då höstlov sammanföll med tiden för

enkätutskicket (44). Genom autosvar fick vi reda på att sju arbetsterapeuter var lediga. Dock fanns inte möjlighet att skicka ut enkäten vid annat tillfälle då tiden för studien var begränsad.

Surveymonkey användes som frågeformulärsverktyg för utformning av webbenkäten. Datorbaserade frågeformulärsverktyg är bra vid utformning, distribution och analysering av svar. Fördelar med verktyget är även att överföring av data (44), skapande av frekvenstabeller och diagram sker automatiskt (48). Webbenkäter är kostnadseffektiva då de kan nå ut till många deltagare utan att påverka kostnaden (44). Nackdelar med webbenkäter är att deltagaren inte kan ställa frågor direkt till ansvariga för studien utan måste söka kontakt via telefon eller mail (57). Kontaktuppgifter till författarna fanns i informationsbrevet som följde till enkäten, men ingen av deltagarna återkom med frågor. När enkäter utformas i datorbaserade program kan det vara lätt hänt att enkäten inte görs efter behov, utan efter programvaran (48). I denna studie utformades enkäten dock efter behov.

17 Exempelvis innehöll enkäten svarsalternativ med fritextsvar och flervalsalternativ på nominal och ordinaldatanivå. För att underlätta analysen och för möjligheten att sammanställa svar i samma diagram övervägdes att använda samma svarsalternativ på ordinaldatanivå i påståenden om faktorer som kan påverka användandet av åtgärder. Efter överväganden gjordes inte detta med

resonemanget att svarsalternativen behövde anpassas på bästa sätt utifrån frågorna. Två deltagare fullföljde enkäten utan att ge samtycke till deltagande i studien och inkluderades därför inte i resultatet. För att undvika detta kunde funktionen "kräv svar" använts för påståendet "Jag väljer att besvara denna enkät" då svarsalternativet "Ja" innebar samtycke till deltagande i studien. För att öka svarsfrekvensen bör minst en påminnelse skickas ut (48). Efter en vecka skickades en påminnelse till samtliga arbetsterapeuter vilket ökade antalet svar. Med tanke på hur fördelaktig påminnelsen var hade en påminnelse till eventuellt ökat svarsfrekvensen. Dock gjordes inte detta då två veckor ansågs vara för kort tid för två påminnelser.

6.2.4 Validitet och reliabilitet

Svarsalternativ på ordinaldatanivå utgjordes av fyra skalsteg för att arbetsterapeuterna skulle ta ställning i påståendena. Neutrala mittenalternativ uteslöts då denna data inte går att värdera (58). Svarsalternativen valdes med utgångspunkt från Statistiska Centralbyråns (SCB) frågeguide (45) och formulerades noggrant för att kunna tolkas entydigt och stärka studiens reliabilitet. Reliabilitet är instrumentets pålitlighet (46) i att data som uppmätts motsvarar verkligheten och omtest ska kunna göras med liknande resultat (48). Denna studies reliabilitet kan ha påverkats negativt av att inget omtest gjordes och då frågorna skulle besvaras utifrån erfarenhet under de senaste 10 åren kan det vara svårt att minnas erfarenheter från så lång tid tillbaka (44, 48). Det är även viktigt att

instrumentet i en studie har god validitet för att säkerställa att rätt sak mätts. Frågorna utformades noga (44) och en pilotenkät besvarades (46) för att stärka instrumentets validitet. Trots mycket arbete med utformning av frågor och svarsalternativ var det svårt att analysera insamlad data till resultatet. För att underlätta analysen kunde en provanalys av pilotstudien gjorts innan enkäten skickades ut.

Valet och formuleringen av frågor bearbetades noga så att enkäten blev tydlig och lättförståelig för att minska risken för internt bortfall (44) och begrepp som förekom i frågorna

definierades. Anpassning av social miljö definierades av misstag endast som träning och undervisning av anhöriga i enkäten. I studiens bakgrund inkluderades även vårdgivare. Om

vårdgivare inkluderats i enkätens definitionsbeskrivning hade detta möjligtvis gett större svarsantal på anpassning av social miljö som åtgärd i frågan om vilka åtgärder som används i arbetet med målgruppen. Det kan även vara så att arbetsterapeuter som valt detta alternativ svarat utifrån kunskap och erfarenhet om att social miljö också innefattar vårdgivare. Definitionen av social miljö i enkäten kan ha påverkat studiens validitet då den fullständiga innebörden av begreppet inte

förklarats. Under övriga åtgärder uppgav en arbetsterapeut rekommendation av småhjälpmedel som personen bekostar själv. Detta är en åtgärd som i efterhand skulle varit bra som svarsalternativ då dessa hjälpmedel enligt litteraturen används för personlig vård, till exempel tvätta sig, klä sig, äta och dricka (28). Rekommendation av småhjälpmedel saknades i enkäten vilket kan ha påverkat studiens validitet då detta kan ha varit en vanligt förekommande åtgärd.

7 Slutsats

Begränsad tid till arbete med personer som 1-5 år efter stroke har kvarvarande

funktionsnedsättningar och att inte använda vetenskapliga databaser tycks vara faktorer som kan utgöra hinder för användandet av åtgärder och därmed god långsiktig rehabilitering för målgruppen. God kunskap och tillgång till förskrivningsbara hjälpmedel som möter målgruppens behov kan vara faktorer som möjliggör användandet av åtgärder och god långsiktig rehabilitering. Författarna föreslår att tillgång och tid till användning av vetenskapliga databaser på arbetsplatsen möjliggörs av

18 arbetsgivare och att fler arbetsterapeuttjänster inrättas så att tiden inte begränsar arbetet med målgruppen. Vidare forskning föreslås om vilka åtgärder som är effektiva för personer som drabbats av stroke för mer än ett år sedan för att införa fler rekommendationer i Nationella riktlinjer för stroke. Mer forskning om effekten av mCIMT föreslås för att möjliggöra användandet av denna åtgärd i hemvården.

19

8 Referenslista

1. Terént A. Epidemiologi och incidens av stroke i Sverige. I: Gottsäter A, Lindgren A, Wester P, redaktörer. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur AB; 2014. s.21-9.

2. Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips MF, Gladman J, Legg LA, Walker M. Therapy-based

rehabilitation services for patients living at home more than one year after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2): 1-23.

3. Woodson AM, Stroke. I: Radomski MV, Latham CAT, redaktörer. Occupational therapy for physical dysfunction. 7:e uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. s.999-1041. 4. Feaver S, Edmans J. Theoretical approaches to motor control and cognitive-perceptual

function. I: Duncan EAS, redaktör. Foundations for Practice in Occupational Therapy. 4:e uppl. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2006. s.277-94.

5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för stroke [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009 [citerad 2015-11-25] Hämtad från

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/sokiriktlinjerna/strokeme dkvarstaendenedsattnin

6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för stroke [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009 [citerad 2015-11-25] Hämtad från

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/sokiriktlinjerna/patientm edstrokemeranettarefte

7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för stroke [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009 [citerad 2015-11-25] Hämtad från

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/sokiriktlinjerna/personm edstrokeisubakutellerkr

8. Grefberg N. Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling. 5:e uppl. Stockholm: Liber; 2013.

9. Bartels MN, Pathophysiology and Medical Management of Stroke. I: Gillen G, Burkhardt A, redaktörer. Stroke Rehabilitation: A Function-Based Approach. 2:a uppl. Missouri: Mosby; 2004. s.1-30.

10. Björkdahl A, Aktivitetsförmåga. I: Jönsson A-C, redaktör. STROKE: patienters, närståendes och vårdares perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB; 2012. s.103-21.

11. Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomi: en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter; 2011.

12. Kielhofner G. Model of Human Occupation: Teori och tillämpning. Lund: Studentlitteratur AB; 2012.

13. Rasmussen HP. Rehabilitering och eftervård. I: Gottsäter A, Lindgren A, Wester P, redaktörer. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur AB; 2014. s. 333-46.

20 14. Baum CM, Bass JD, Christiansen CH. Theory, Models, Frameworks, and Classifications.I: Baum CM, Bass JD, Christiansen CH, redaktörer. Occupational Therapy: Performance Participation, and Well-Being. 4:e uppl. Thorofare: SLACK Incorporated; 2015. s.23-47.

15. Aziz NA. Long-term rehabilitation after stroke: where do we go from here? Rev Clin Gerontol. 2010;20(3): 239-245.

16. Di Rezze B, Bradley L. Occupational Therapy-Sensitive Outcomes: Literature Search and Study Selection. I: Law M, McColl MA, redaktörer. Interventions, Effects, and Outcomes in

Occupational Therapy: adults and older adults. Thorofare: SLACK Incorporated; 2010. s. 15-21.

17. Lindgren I. Rörelseförmåga. I: Jönsson A-C, redaktör. STROKE: patienters, närståendes och vårdares perspektiv. Lund: Studentlitteartur AB; 2012. s.73-83.

18. Combs SA, Kelly SP, Barton R, Ivaska M. Effects of an intensive, task-specific rehabilitation program for individuals with chronic stroke: a case series. Disabil Rehabil. 2010; 32(8): 669-678.

19. DeJong SL, Birkenmeier RL, Lang CE. Person Specific Changes in Motor Performance Accompany Upper Extremity. J Appl Biomech. 2011; 28(3):304-16.

20. Morita H, Iso H, Hashimoto J. Long-term effects of low-frequency home-visit rehabilitation by cooperation with physiotherapists and health care and welfare workers on activities of daily living. J Phys Ther Sci. 2009; 21(1): 13-22.

21. Sullivan KJ, Brown DA, Klassen T, Mulroy S, Ge T, Azen SP, et al. Effects of Task-Specific Locomotor and Strength Training in Adults Who Were Ambulatory After Stroke: Results of the STEPS Randomized Clinical Trial. J Am Phys Ther Assoc. 2007:87(12): 1580-1602. 22. Statens kulturråd. Nationalencyklopedin: ett uppslagsverk på vetenskaplig grund utarbetat

på initiativ av Statens kulturråd. Bd 15, [Pas-Roj]. Höganäs: Bra böcker; 1994

23. Law A, Di Rezze B, Bradley L. Environmental Change to Improve Outcomes. I: Law M, McColl MA, redaktörer. Interventions, Effects, and Outcomes in Occupational Therapy. Thorofare: SLACK Incorporated; 2010. s. 155-82.

24. Hammel J, Finlayson M, Lee D. An Organization-Centred Strategy: Self-Management - An Evolving Approach to Support Performance, Participation and Well-Being. I: Christiansen CH, Baum CM, Bass, JD. Occupational Therapy: Performance, Participation and Well-Being. 4:e uppl. Thorofare: SLACK Incorporated; 2015. s. 499-511.

25. Petersson I, Lilja M. Vardagen efter bostadsanpassningar – förbättringar och hinder

[Internet]. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2011 [2011-03-29]; citerad 2015-11-24] Hämtad från: http://www.fsa.se/Min-profession/Utbildning-och-forskning/Forskning-i-praxis/2011/TA-nr-2/

26. De Jonge D, Jones A, Phillips R, Pynoos J. Approaches to Service Delivery. I: Ainsworth E, De Jonge D, redaktörer. An Occupational Therapists Guide to Home Modification Practice. Thorofare: SLACK Incorporation; 2011. s.17-31.

21 27. Duncan EAS. Skills and processes in occupational therapy. I: Duncan EAS, redaktör.

Foundations for Practice in Occupational Therapy. 4:uppl. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2006. s. 43-57.

28. Blomquist U-B, Jacobson D. Förskrivningsprocessen, fritt val av hjälpmedel, egenansvar: tre olika vägar till hjälpmedel [broschyr]. Sundbyberg: Hjälpmedelsinstitutet; 2011.

29. Ávila A, Durán M, Peralbo M, Torres G, Saavedra M, Viana IM. Effectiveness of an occupational therapy programme in Spain for people affected by stroke. Occup Ther Int. 2015 ;22(1):1-9.

30. Reed KL, Sanderson SN. Concepts of Occupational Therapy. 4:e uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

31. Stark S, Sanford J, Keglovits M. Environment Factors: Physical and Natural Environment. I: Christiansen CH, Baum CM, Bass, JD, redaktörer. Occupational Therapy: Performance, Participation, and Well-Being. 4:e uppl. Thorofare: SLACK Incorporated; 2015. s.387-420. 32. Edmans J, Champion A, Hill L, Ridley M, Skelly F, Jackson T, et al. Occupational Therapy and

Stroke. London: Whurr; 2001.

33. Petterson I, Appelros P, Ahlström G. Lifeworld Perspectives Utilizing Assistive Devices: Individuals, Lived Experience following a Stroke. Can J Occup Ther. 2007:74(1): 15-26

34. Radomski MV, Giles GM. Optimizing Cognitive Performance. I: Radomski MV, Latham CAT, redaktörer. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 7:e uppl. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. s. 725-52.

35. James AB. Restoring the Role of Independent Person. I: Radomski MV, Latham CAT, redaktörer. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 7:e uppl. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. s.753-803.

36. Cole MB, Tufano R. Applied theories in occupational therapy: a practical approach. Thorofare: SLACK Incorporated; 2008.

37. Sepelak DP. Foundational Skills for Functional Activities. I: Meriano C, Latella D, redaktörer. Occupational Therapy Interventions: Function and Occupations. Thorofare: SLACK

Incorporated; 2008. s.35-130.

38. Di Rezze B. Interventions to Improve Cognitive-Neurological Outcomes. I: Law M, McColl MA, redaktörer. Interventions, Effects, and Outcomes in Occupational Therapy: adults and older adults. Thorofare: SLACK Incorporated; 2010. s.285-323.

39. Isbel S, Chapparo C, McConnell D, Ranka J. Home-Based Constraint Induced Movement Therapy Poststroke. The Open Journal of Occupational Therapy. 2014:2(4):1-9.

40. Rao AK. Approaches to Motor Control Dysfunction: An Evidence-Based Review. I: Gillen G, Burkhardt A, redaktörer. Stroke Rehabilitation: A Function-Based Approach. 2:a uppl. Missouri: Mosby; 2004. s.93-118.