Ambulanssjuksköterskorns upplevelser kring uppdrag som innefattar Barn-HLR prehospitalt

Örebro universitet

Institutionen för hälsovetenskap och medicin

Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå

Examensarbete Magister, 15 högskolepoäng

Vårterminen 2012

Ambulanssjuksköterskors upplevelser

kring uppdrag

som innefattar Barn-HLR Prehospitalt

Ambulance Nurses perception around conducting out of hospital

Pediatric CPR

Mariaana Sarkkinen

Martina Bäck

SAMMANFATTNING

I ambulanssjuksköterskans arbete kan stressfyllda och komplexa situationer uppstå.

Ambulanssjuksköterskor kan uppleva en stark stressor vid vårdandet av svårt sjuka barn samt vid HLR på barn, då det ställer höga krav på korrekt genomförande och situationen kan vara emotionellt påfrestande. Undersökningar rörande vad som visat sig beröra ambulanspersonal mest är känslan av misslyckande, fall som involverar barn samt om arbetskamrater blivit skadade eller dödade i arbetet. På varje arbetsplats bör det finnas en verkningsfull fungerande plan, med rutiner kring stresshantering som kan understödjas vid behov och underhållas genom regelbunden utbildning om krishantering vid traumatiska upplevelser. Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser kring uppdrag som innefattar HLR på barn. Den genomförda studien har en deskriptiv design med kvalitativ ansats. Som metod för att inhämta data valdes intervjustudier samt vid analys av data användes

innehållsanalys. Sex ambulanssjuksköterskor intervjuades. I resultatet framkom två teman,

Att vara förberedd och Att bli känslomässigt berörd. Underkategorier till dessa teman blev

betydelsen av att arbeta med en trygg kollega, att uppleva trygghet i sin yrkesroll, emotionella skillnader som kan uppkomma samt känslan av maktlöshet. Alla ambulanssjuksköterskorna delade åsikten, bland det mest påfrestande de kunde uppleva i sitt yrke var att genomföra HLR på barn. Studien visade på att ambulanssjuksköterskor upplever att de har en bra

utbildningsgrund men otillräcklig övningsfrekvens. Ambulanssjuksköterskorna upplevde även att utbildning och övning skapar en känsla av trygghet i att utföra HLR på barn. Att ha med sig en trygg kollega vid HLR på barn upplevdes som en viktig faktor av

ambulanssjuksköterskorna kring dessa uppdrag. Ambulanssjuksköterskorna önskade få feedback om uppdraget efteråt vilket inte alltid ordnades. Arbetsgivaren hade vanligen ingen uppföljning över hur ambulanssjuksköterskorna mådde efter uppdraget.

ABSTRACT

The ambulance nurse's work can be stressful and complex situations can arise. Many ambulance nurses experiencing a strong stressor in the care of seriously ill children, and the CPR in children, as it places high demands on proper implementation and the situation can be emotionally stressful for an ambulance nurse. Earlier studies has shown, what proved to involve paramedics most is the feeling of failure, cases involving children and if the workers are injured or killed at work. At every workplace, there should be an effective and workable plan for crisis management. The aim of the study was to describe ambulance nurses'

experiences around the performance of CPR on children. The completed study was a descriptive design with qualitative approach. As a method to collect data was interviews chosen, and a content analysis as a method of analysis was chosen. Six ambulance nurses were interviewed. The results revealed two themes that were to be prepared and to become

emotionally involved. Subcategory to these themes was the importance of working with a

reliable colleague, to experience security in their professional role, emotional differences that may arise, and the feeling of powerlessness. All ambulance nurses shared the view that the implementation of the most challenging they could experience in their profession was CPR on children. The study showed that ambulance nurses feel they have a good education due but insufficient training frequency. Then the ambulance nurses felt that training and practice created more security in performing CPR on children. Ambulance nurses felt that they had a need of feedback about the mission after, but did not receive it. The employer did often not follow up on how the ambulance workers felt afterwards.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING ABSTRACT

1. Inledning

1

2. Bakgrund

1

2.1 Hjärtstopp hos barn

1

2.2 Prehospital HLR på barn

2

2.3 Ambulanssjuksköterskans yrkesroll

2

2.4 Ambulanssjuksköterskans

känslomässiga reaktioner

3

2.5 Att hantera känslor och reaktioner

4

2.6 Omvårdnadsteoretiskt perspektiv

5

3. Problemformulering

6

4. Syfte

6

5. Metod

6

6

6

7

9

10

6. Resultat

11

6.1 Att vara förberedd

11

6.1.1 Betydelsen av trygg kollega

11

6.1.2 Trygghet i yrkesrollen

12

6.2 Att bli känslomässigt berörd

14

6.2.1 Emotionell skillnad

14

7. Diskussion

16

7.1

16

7.2

18

18

19

8. Klinisk nytta

20

9. Forskningsförslag

20

10. Konklusion

20

REFERENSLISTA

22

Bilaga 1.

25

Bilaga 2.

26

Bilaga 3.

27

Bilaga 4.

28

1. Inledning

Prehospitala hjärtstopp hos barn är ovanligt men förekommer. Barn som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhus har generellt sämre möjligheter till överlevnad. Om hjärtstoppet är bevittnat och hjärt- och lungräddning (HLR) startar i tidigt skede ökar möjligheterna till överlevnad. Att ta hand om ett svårt sjukt eller skadat barn är något som kan upplevas som obehagligt och påfrestande. Det är helt naturligt att tankar och känslor väcks inför mötet med återupplivning på barn (Larsson & Rubertsson, 2005).

Studier i USA har visat att ambulanspersonal kan känna en personlig obehagskänsla, obehag i mötet med anhöriga till barnet, känna osäkerhet om deras insats var tillräcklig och upplevde att de hade för lite träning inför barn-HLR (Hall et.al., 2004). Eftersom hjärtstopp hos barn inte är vanligt förekommande och kan upplevas som påfrestande för ambulanssjuksköterskor kan det finnas anledning att studera detta. Enligt Hjärt- och lungräddningsrådet (HLR-Rådet) och European Rescucitation Council (ERC) definieras barn som nyfödda till puberteten, dvs. 0-15år (HLR-Rådet, 2011., Nolan, Soarb, Zidemanc, Biarentd, Bossaerte, Deakinf… & Böttigeri, 2010).

2. Bakgrund

2.1 Hjärtstopp hos barn

Hjärtstopp hos barn definieras som ett andningsstopp i kombination med en puls under 60 slag/min. Att ha en puls under 60 slag/min gäller generellt för barn upp till 15 år, detta enligt de riktlinjer som följs i ambulanssjukvården. Däremot så är det upp till ambulanssjuksköterskan att bedöma hur barnet ska behandlas t.ex. om barnet väger som en vuxen ca 60kg, då denne skall behandlas enligt riktlinjer för vuxna. Att barn får hjärtstopp relateras vanligen till att barnet får syrebrist av någon orsak t.ex. respiratorisk eller cirkulatorisk svikt på grund av drunkning, kvävning, främmande kropp i luftvägarna, lunginflammation eller trauma. Andra orsaker till hjärtstopp hos barn kan vara intoxikationer sepsis, meningit, myokardit, medfödda hjärtfel, brännskador, svåra infektioner, plötslig spädbarnsdöd, barn med kroniska sjukdomar och missbildningar. Att barn får livshotande arytmier är ovanligt men förekommer på 7-14 % av alla hjärtstopp på barn. För att återställa den normala hjärtrytmen på barn är den livräddande behandlingen defibrillering och läkemedelsbehandling. Det är viktigt att tidigt identifiera grundorsaken till hjärtstoppet samt behandla den för att barnet skall ha bättre chans till överlevnad (European Rescucitation Council, 2010).

Studier (Herlitz et al., 2011., Murphy et al., 2010., Bardai, A et al., 2011) visar att spädbarn drabbas av hjärtstopp oftare än tonåringar. Spädbarn drabbas även oftare av en icke

defibrillerbar rytm jämfört med tonåringar. Studierna visar att överlevnaden hos barn med prehospitalt hjärtstopp ligger mellan 4-21%. De vanligaste orsakerna till hjärtstoppet

presenterade i studierna (Herlitz et al., 2011., Murphy et al., 2010., Bardai, A et al., 2011) var plötslig spädbarnsdöd, kardiella orsaker eller trauma. Hjärtstartare användes oftare hos tonåringar än hos spädbarn.

Enligt hjärt- och lungfonden (2011) är en vanlig orsak till hjärtstopp hos barn med hjärtsjukdom, en förtjockad hjärtmuskel. Trauma eller komplikationer som uppstår under vårdtiden efter trauma är en av de vanligaste dödsorsakerna för barn under 18 år i Sverige och

står för en tredjedel av dödsfallen. Cirka 100 stycken barn omkommer till följd av trauma varje år i Sverige, de ledande orsakerna till detta är trafikolyckor och självmord som står för en tredjedel var. En annan dödsorsak som är vanlig i Sverige består av fallolyckor och drunkning. I genomsnitt avlider fem barn per år av våld från annan människa enligt Socialstyrelsen (2011). I dessa ovan nämnda fall så omkom barnen direkt till följd av traumat eller av följdsjukdomar under sjukhusvården.

I USA är den ledande orsaken till att ett barn avlider trauma. Den ledande dödsorsaken orsakad av trauma kan däremot variera hos de olika åldersgrupperna. Varje halvtimme avlider ett barn i USA på grund av ett trauma (Rinnert, K & Hall WL, 2002). Studier visar att om ambulanspersonalen har goda kunskaper i att kunna ge ett snabbt och rätt omhändertagande på olycksplatsen ökar överlevnaden hos barn vid trauma. Att förebygga orsaken till olyckorna är också en viktig faktor (Heck & Pierlusi, 2001).

2.2 Prehospital HLR på barn

HLR rådet (HLR-rådet, 2011) är ett organ som ger ut riktlinjer för hjärt-lungräddning baserade på riktlinjer från European Rescucitation Council (Nolan et al., 2010). Riktlinjerna har en inriktning för neonatala barn, barn upp till ett år samt ett år till puberteten (Nolan et al., 2010). I Sverige är det den medicinskt ansvarige ambulanschefsläkaren för varje län, som beskriver enligt vilka medicinska riktlinjer ambulanssjukvård ska bedrivas och hur patienterna ska behandlas. Prehospitala behandlingsriktlinjer i Sverige utgår vanligen från HLR-rådets riktlinjer för avancerad hjärt- och lungräddning för barn och vuxna och dessa finns rekommenderade bl.a. i SLAS (Sveriges medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan) behandlingsriktlinjer, som samtliga län i Sverige använder som bas i sina medicinska riktlinjer (Blomberg, Jonsson & Ahlstedt, 2011).

För att kunna ge bästa kvaliteten vid behandling av hjärtstopp på barn, förutsätts att den som utför vården har goda medicinska kunskaper, goda kunskaper i behandlingsriktlinjerna, kan använda utrustningen på rätt sätt, ha en god arbetsorganisation, haft praktisk träning inom området och kunna bearbeta eventuella upplevelser från tidigare erfarenheter (HLR-rådet, 2011). Att ha extra resurser som t ex. fler kollegor som stöttar upp vid ett hjärtstopp på barn kan vara till stor nytta för att göra vården effektiv (Larsson & Rubertsson, 2005).

Vid HLR på barn där ambulanssjuksköterskan är den högsta medicinskt ansvarige avslutas aldrig behandling på plats utan HLR fortskrider alltid in till sjukhus där ansvarig läkare tar beslut om vidare behandling på sjukhuset (SLAS, 2011).

2.3 Ambulanssjuksköterskans yrkesroll

Ambulanssjuksköterskan har det medicinskt högsta ansvaret i ambulansen under uppdrag, om inte läkare finns på plats. Ambulanssjuksköterskan har en grundläggande sjuksköterskeutbildning samt en specialistutbildning inom ambulanssjukvård. Arbetsgivaren som kan bestå av landsting eller privata företag tillhandahåller även en certifieringsutbildning där ambulanssjuksköterskan bl.a. får sin delgering, körutbildning, grunderna i den utrustning som finns i ambulansen samt lära sig de medicinska riktlinjerna. Ambulanssjuksköterskan skall inneha kunskaper så denne kan bedöma och behandla symtom inom alla former av sjukdomsfall samt olycksfall hos personer i alla åldrar, samt att kunna stötta anhöriga. Ambulanssjuksköterskan har delegering enligt generella direktiv efter de medicinska riktlinjerna från arbetsgivarens läkare för att få behandla patienter med läkemedel. Det finns även en chefsambulansläkare anställd av varje landsting som har det övergripande ansvaret för det medicinska för ambulanssjukvården. De medicinska riktlinjer grundas i SLAS som

nämnts tidigare i denna studie, men kan skilja sig något i olika län. Skillnaderna rör i de flesta fall vilka läkemedel som används, vem som får utföra intubation samt bårutrustning. Läkemedelsdelegeringar för ambulanssjuksköterskorna kan skilja sig något eftersom delegeringarna är personliga men utgår från de medicinska riktlinjerna. Ambulanssjuksköterskan skall kunna fatta egna beslut, hur denne skall behandla en patients symtom med stöd av de medicinska riktlinjerna. Avsteg från riktlinjerna kan göras men måste då motiveras i patientens journal (Suserud & Svensson, 2009).

Under ett hjärtstopp på barn, skall ambulanssjuksköterskan i första hand leda arbetet på plats samt hantera luftvägen om inte narkospersonal finns på plats enligt riktlinjerna för avancerad hjärt- och lungräddning för barn (Suserud & Svensson, 2009).

2.4 Ambulanssjuksköterskans känslomässiga reaktioner

Svensson & Fridlund (2008) har genomfört en studie bland ambulanssjuksköterskor om vilka situationer och orsaker som gör att personalen upplever oro. Resultatet visade att orsaker till oro kunde vara att ökad erfarenhet i yrket medförde en känsla av att de förväntades kunna bearbeta svåra upplevelser i högre utsträckning. Oron ökade vid uppdrag som involverade sjuka barn eftersom de kände krav på sig att göra allting rätt inför sig själva och föräldrarna. De upplevde också oro vid situationer där de kände sig personligt engagerade eller att uppdraget kunde associeras till det privata livet, speciellt vid uppdrag som involverade barn och ambulanssjuksköterskan själv hade barn i samma ålder. Ambulanssjuksköterskorna oroade sig även för att känna sig maktlösa för att inte kunna behandla patienten på bästa sätt eller då de upplevde sig inte ha tillräckligt med kunskaper. Ambulanssjuksköterskorna har olika behov av att bearbeta svåra händelser och bör få möjlighet till att bearbeta händelserna utefter det individuella behovet.

Larsson & Rubertsson (2005) beskriver att faktorer som kan skapa starka känslor är tidigare erfarenheter som relaterar till nuvarande fallet, fantasier om det värsta tänkbara, att identifiera sig med föräldrarna eller att utrustning inte fungerar. Den psykiska påfrestningen kan variera beroende på hur händelsens storlek yttrade sig, hur länge sjuksköterskorna var på platsen samt beroende på vilka omständigheter som patienten utsatts för. Händelser som visat sig beröra ambulanspersonal mest är känslan av misslyckande, fall som involverar barn samt om arbetskamrater blivit skadade eller dödade i arbetet. (Jonsson & Segersten, 2003).

Hall, et al. (2004) beskriver att ambulanssjukvårdare (undersköterskor med ambulanserfarenhet) saknade erfarenhet av HLR på barn. Ambulanssjukvårdare med erfarenhet av HLR på barn uppgav att de problem som upplevdes handlade om svårigheterna att bemöta anhöriga och att de kunde känna sig obekväma med situationen. De flesta som ingick i studien trodde att barn hade lika eller större möjlighet att överleva som vuxna med rätt genomförd HLR. När de 99 deltagarna i studien fick veta att de korrekta överlevnadssiffrorna inte var så höga förändrade det inte deras obehagskänsla inför HLR. Efter denna information bestod deras obehagskänslor inför HLR på barn av personlig obehagskänsla, rädsla för konfrontation av familjen, osäkerhet kring om deras träning var tillräcklig, rädsla för att bli och rädsla för att barnen är drabbade av ett trauma som inte är en olyckshändelse.

Enligt Jonsson & Segersten (2003) behöver ambulanssjuksköterskor identifiera sig med patienten för att det skall räknas som stressor. Detta är en kognitiv process och kräver att ambulanssjuksköterskan är känslomässigt engagerad i patientens situation. Studien visar att uppdrag som involverar sjuka barn är den största stressoren och ofta kan skapa en långvarig

stress, vilket kan leda till PTSD (post traumatisk stress disorder) på längre sikt. Ambulanssjuksköterskorna kunde känna sig misslyckade samt maktlösa över att de inte kunde ändra utkomsten för barnen och att de inte kunde göra mer för patienterna. Ambulanssjuksköterskorna kunde långt efteråt känna lukter, höra ljud och se bilder över händelsen. Vanligen är det flera saker som samverkar och är helt beroende av hur personen upplever situationen. Risken för PTSD ökar om personen upplever sig inte kunnat påverka situationen samt om personen upplevt dödshot under situationen. Symtom som kan uppkomma är påträngande minnesbilder, dofter och ljud som kan påminna om händelsen, undvikande av miljöer som påminner om händelsen, sömnproblematik med tillhörande mardrömmar om händelsen. Skuldkänslor kunde förvärra stressen. Stressrelaterade symtom kunde även ha att göra med bristande stöd från arbetsledning och kollegor. Bortträngning och utåtagerande var den vanligaste copingstrategin inom ambulanssjukvård (Jonsson & Segersten, 2004a och b).

2.5 Att hantera känslor och reaktioner

Ambulanssjuksköterskan löper risk att få fysiska och psykiska symtom som kan vara negativt för individens egen hälsa. För att ha en väl fungerande stresshantering inom arbetet bör de finnas en plan med rutiner som kan användas vid behov och underhållas genom regelbunden utbildning om krishantering vid traumatiska upplevelser. Att ha ett välutvecklat socialt nätverk via sin familj, vänner och arbetskamrater har också visat sig meningsfullt inför att kunna hantera traumatiska upplevelser (Jonsson & Segersten (2004a).

Enligt Lipton & Everly (2002) kan stressorer för ambulanspersonal bestå av för lite personal under uppdraget, felaktig eller avsaknad av rätt utrustning, uppdrag som involverar sjuka barn, brist på akut professionell psykologisk hjälp för att kunna bearbeta svåra händelser eller känsla av maktlöshet att inte kunna påverka en situation. Studien visade att det fanns ett behov av akut psykologisk hjälp för ambulanspersonal men vilken form av intervention som var bäst accepterad och passande varierade av avlastningssamtal, debriefing eller informella samtal med kollegor genom t.ex. kamratstöd.

Avlastningssamtal innebär att den arbetsgrupp som deltagit i uppdraget får möjlighet att reflektera över sina upplevelser i grupp som leds av en arbetsledare. Detta sker vanligen i direkt anslutning till händelsen, det vill säga strax efter avslutat uppdrag. Under samtalet fokuseras på fakta om händelsen och oreflekterade känslor (Suserud & Svensson, 2008). Debriefing innebär att alla delar av händelsen bearbetas på ett djupare sätt och kan ta upp mot ca tre timmar. Debriefing hålls vanligen 1-3 dagar efter den traumatiska händelsen och platsen för dessa samtal sker ostört från mobiler och utomstående. För att leda en debriefing bör dessa personer erhålla rätt utbildning och inneha en förmåga att kunna läsa situationen om gruppen eller enskilda fall behöver psykologhjälp. Helst ska det vara två stycken ledare i dessa samtalsgrupper som kan dela på ansvaret. Kamratstöd innebär att kollegor och vänner emellan pratar om situationen de varit med om. Antingen av arbetsgivarens utsedda personer eller genom kollegor och vänner som ambulanssjuksköterskan dagligen arbetar med (Suserud & Svensson, 2009).

Det finns evidensbaserat stöd för att uppmuntra personer som upplevt stark stress till social samvaro, förstärka känslan av säkerhet och trygghet, att få information samt att förmedla hopp (Krisstöd vid allvarlig händelse, Socialstyrelsen 2008). Det finns olika rön om huruvida debriefing eller avlastningssamtal efter en påfrestande händelse är positivt eller inte. I en

studie av McNally, Bryant & Ehlers (2003) beskrevs hur debriefing eller andra former av direkt bearbetning av starka känslor snarare kan ha direkt skadlig effekt för en del individer. Därför rekommenderas inte debriefing som en rutinåtgärd (Socialstyrelsen, 2008).

Dorothea Orem har utvecklat en omvårdnadsteori där hon lyfter upp egenvård som en central roll för att gynna hälsan (Mclaughlin Renpenning, Taylor & Orem, 2003). Egenvård genom exempelvis social samvaro med anhöriga, vänner och kollegor eller fritidsaktiviteter kan vara en viktig del för sjuksköterskan efter svåra uppdrag. Detta eftersom att det kan gynna

sjuksköterskans hälsa och i förlängningen deras förmåga att bemästra de känslor och tankar som uppkommit efter att ha genomfört svåra uppdrag som exempelvis HLR på barn.

2.6 Omvårdnadsteoretiskt perspektiv

Egenvården kan vara en viktig del för ambulanssjuksköterskan som genomför HLR på barn genom att det kan gynna deras hälsa och i förlängningen deras förmåga att bemästra de känslor och tankar som uppkommer efter att ha genomfört HLR på barn.

Dorothea Orem har utvecklat en omvårdnadsteori där hon lyfter upp egenvård som en central roll för att förbättra hälsan (Mclaughlin Renpenning, Taylor & Orem, 2003).

Enligt Dorothea Orem har alla människor egenvårdsresurser men av olika skäl inte medvetet eller aktivt använder dem på bästa sätt för att gynna hälsan. Vad en människa behöver i sitt liv lär sig individer genom den sociala miljön, samhällets förväntningar och kultur som denne lever i. Om individen har en egenvårdsbrist beror helt på människans förmåga till egenvård samt hur kraven att tillgodose och ta hand om sin egenvård är. Det som avgör om patienten behöver omvårdnad är om de råder obalans mellan sina egenvårdskrav och sin förmåga att handla. Exempel på positiv egenvård är ett hälsofrämjande kostintag, vätska, motion, anpassad vila, utvecklande av egna intressen, framtidstro, impulskontroll, positivt tänkande och stresskontroll.

Orem beskriver omvårdnadsprocesser som innefattar psykologisk aktivitet som leder till ett speciellt syfte och mål. Individen tar då egna initiativ och utför handlingar som leder till målet. En annan process omfattar de efterföljande egenvårdshandlingarna, dessa handlingar är knutet till individens omvårdnadsbehov. Vidare beskriver Orem viktiga egenvårdshandlingar som beskrivs som utåtriktade respektive inåtriktade egenvårdshandlingar.

Exempel på utåtriktade egenvårdshandlingar kan vara:

 Handlingar som medför ny kunskap

 Handlingar som medför stöd och resurser

 Handlingar som medför kontroll över externa faktorer Exempel på inåtriktade egenvårdshandlingar är:

 Handlingar som medför kontroll av inre faktorer

 Handlingar som medför kontroll av egna reaktioner, känslor, tankar

 Handlingar som medför inre förhållanden för att kontrollera sitt yttre beteende Vidare beskriver Orem egenvårdsbehov vid sviktande hälsa som kan vara att ta hjälp/söka sjukvården vid behov, vara observant på konsekvenser av sin sjukdom, ta hänsyn och vara observant över negativa effekter i livet, stärka sin självbild genom att acceptera situationen, lära sig leva med sin situation/sjukdom på ett sätt som leder till personlig utveckling

Människan kan vanligtvis identifiera sina egna egenvårdsbehov, hur han/hon ska förhålla sig till dem och vad som ska göras för att åtgärda dem. Orem menar att människan har stora resurser att använda för problemlösning som på längre sikt leder till att människan utvecklas och växer på det personliga planet (Jahren-Kristoffersson, Nortvedt & Skaug, 2006).

3. Problemformulering

Att arbeta som ambulanssjuksköterska kan innebära att ställas inför komplexa och stressfyllda situationer. Detta ställer höga krav på förmåga till egenvård för ambulanssjuksköterskan. Att medverka i uppdrag som innefattar HLR på barn har visat sig vara en stark stressor som av många ambulanssjuksköterskor upplevs som emotionellt påfrestande. Det kan även finnas faktorer kring uppdraget som kan upplevas som påfrestande, såsom att hantera anhöriga, bristande kompetens hos ambulanssjuksköterskan eller kollegan alternativt känslomässiga reaktioner som kan vara svåra att hantera (Jonsson & Segersten, 2003). Efteråt kan förmågan till egenvård påverka ambulanssjuksköterskans förmåga att bearbeta händelsen själv eller om denne drabbas av obehag och/eller långvarig ohälsa på grund av händelsen. Det finns idag ingen ny forskning inom detta område i Sverige utan de flesta studierna om ambulanssjuksköterskors upplevelser kring uppdrag som innefattar Barn-HLR överhuvudtaget är genomförda för över 10 år sedan och det mesta av den forskningen som fanns var genomförd utomlands. Därför har författarna valt att genomföra en undersökning om ambulanssjuksköterskors upplevelser kring uppdrag som innefattar HLR på barn prehospitalt i Sverige.

4. Syfte

Syftet var att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser kring uppdrag som innefattar HLR på barn prehospitalt.

5. Metod

Den genomförda studien har en deskriptiv design med kvalitativ ansats. Som metod för att inhämta data valdes en kvalitativ intervju med innehållsanalys som analysmetod.

5.1Ansats

Kvalitativ metod innebär att studera bakomliggande orsaker till ett fenomen och skapa en djupare förståelse till det som ska undersökas (Trost, 2010).

Kvalitativ metod kan innebära att studera människors upplevelser i en viss situation. Kvalitativ metod med innehållsanalys som analysmetod har en empirisk-holistisk inriktning, vilket innebär att författarna ska kunna se bakomliggande filosofiska teorier i dataanalysen men filosofiska teorier behöver inte analyseras. Analysen resulterar i vad människorna upplever, vilka handlingar som gjorts, hur handlandet och hur deras tankar strukturerats samt outtalade eller skrivna regler i det fenomen som undersöks. Innehållsanalys har därmed inga avgränsningar till speciella fenomen som andra empirisk-holistiska metoder (Bogdan & Biklen, 2003).

5.2 Urval

Ett ändamålsenligt urval gjordes för att få ambulanssjuksköterskor som uppfyllde inklusionskriterierna (Polit & Beck, 2012). Inklusionskriterierna för att delta i studien var att sjuksköterskorna skulle vara specialistutbildade inom intensivvård, narkos eller ambulans och ha arbetat som ambulanssjuksköterskor inom den prehospitala vården i minst två år. Detta för att få så många sökanden som möjligt. Ambulanssjuksköterskorna skulle ha genomfört HLR

på barn minst en gång under de senaste fem åren för att upplevelsen skulle kunna beskrivas på ett trovärdigt sätt och för att ambulanssjuksköterskorna rimligen skulle kunna komma ihåg händelsen adekvat. Fem år ansågs också som en rimlig tid för att kunna få tillräckligt med sökanden, förutom de övriga inklusionskriterierna. En strävan fanns också att få en jämn könsfördelning för att kunna se om upplevelserna skiljde sig mellan könen. Vidare skulle ambulanssjuksköterskorna komma från två län i Mellansverige och intervjuerna skulle genomföras med sex ambulanssjuksköterskor, tre från varje län för att få varierande upplevelser.

Verksamhetscheferna hos de verksamma ambulansföretagen i de två länen kontaktades till en början per telefon för att få ett muntligt godkännande dels för att genomföra studien, dels för att få lägga ut ett skriftligt informationsbrev (Bilaga 1) på intranäten samt e-post om studien till ambulanssjuksköterskorna. Den muntliga informationen kompletterades sedan med skriftlig information (Bilaga 2) om studien för att få ett skriftligt godkännande om att få genomföra studien och söka ambulanssjuksköterskor genom informationsbrevet på intranäten (Bilaga 1).

Tilltänkta ambulanssjuksköterskor kontaktades genom att först göra en allmän förfrågan bland ambulanssjuksköterskor som arbetade på de aktuella ambulansföretagen i de två länen genom en skriftlig information på intranätet och via E-post (Bilaga 3). I det ena länet söktes ambulanssjuksköterskor via intranät, då samtliga anställda har möjlighet att se informationsbrevet och samtliga ambulanssjuksköterskor kan nås. I det andra länet skickades personlig E-post till samtliga specialistsjuksköterskor för att nå alla anställda. Sammanlagt nåddes 82 stycken specialistsjuksköterskor via intranätet och via mailen. I informationen framgick det att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst utan att behöva ange skäl. Det framgick även att i den slutliga redovisningen skulle inte någon enskild person eller arbetsplats kunna identifieras. I informationsbrevet ombads de som var intresserade av att delta i studien att maila tillbaka sin kontaktinformation och svara på bakgrundsfrågor (se Bilaga 4) för att få ambulanssjuksköterskor som uppfyllde de uppsatta inklusionskriterierna. Från de tolv ambulanssjuksköterskorna som svarade på bakgrundsfrågorna och därmed tackade ja, valdes sedan sex personer ut. De som valdes ut att delta i studien var de som senast och med flest antal gånger genomfört HLR på barn under sin tid som ambulanssjuksköterska. Eftersom förfrågan gick ut till samtliga via intranäten så inkom inga som tackade nej initialt. Tre ambulanssjuksköterskor valdes ut från varje län för deltagande i studien. Tio av de tolv som svarade på enkäten hade ambulanssjukvård som specialitet därmed togs beslut av författarna att deltagarna skulle vara specialistsjuksköterskor i ambulanssjukvård i inklusionskriterierna i detta steg.

Ambulanssjuksköterskorna som deltog i studien var i ålder mellan 28-42 år och två var kvinnor. Deltagarna hade arbetat som ambulanssjuksköterskor mellan fyra till tio år. Två av dem hade arbetat som ambulanssjukvårdare innan de blev ambulanssjuksköterskor. Ambulanssjuksköterskorna hade genomfört HLR på barn mellan en till sex gånger på barn mellan spädbarnsåldern till tonåringar. De bakomliggande orsakerna till hjärtstoppet varierade. Ingen av barnen hade överlevt som ambulanssjuksköterskorna genomfört barn-HLR på.

5.3 Datainsamling

En intervjuguide utformades med semistrukturerade frågor (Bilaga 5). Initialt skrevs åtta frågor ner av författarna och efter att ha ställt frågorna till varandra, uteslöts frågor som inte

besvarade syftet. Tanken med frågorna var att få fram ambulanssjuksköterskornas subjektiva upplevelser kring uppdrag som innefattar HLR på barn.

För att testa intervjuguidens kvalitet genomfördes en pilotintervju med en ambulanssjuksköterska med erfarenhet av HLR på barn. Författarna reflekterade över svaren som framkom genom pilotstudien och ansåg att svaren på frågorna besvarade syftet. Inga förändringar i frågorna gjordes efter pilotstudien, dock lades följdfrågor till. Pilotstudien ingår inte i resultatet eftersom det upptäcktes ett behov av följdfrågor som lades till och användes i intervjuerna samt att den ambulanssjuksköterskan inte ville ingå i studien.

De sex utvalda ambulanssjuksköterskorna kontaktades per telefon och gavs mer ingående information om studien och dess syfte. De informerades även om att deltagandet var frivilligt och rätten till att avbryta deltagandet utan att behöva ange skäl. Under detta samtal bestämdes även tid och plats för intervjun. Ambulanssjuksköterskorna informerades även om att i resultatet skulle ingen enskild person eller arbetsplats identifieras. Ambulanssjuksköterskorna fick själva lämna förslag på intervjuplats och tid för att känna sig bekväma och trygga med omgivningen.

De utvalda ambulanssjuksköterskorna som muntligen tackat ja till att delta, kontaktades sedan via E-post för att bekräfta den bokade tiden och platsen. Författarna bad deltagarna avvara ca 60 minuter för intervjun. Av de sex ambulanssjuksköterskor som initialt tackade ja till medverkan, avbokade två av dem sin intervjutid. Dessa två ambulanssjuksköterskor hade ångrat sin medverkan i studien. Två andra ambulanssjuksköterskor kontaktades av de kvarvarande sex intresseanmälningarna. Dessa tackade ja och deltog i studien efter information.

Författarna genomförde tre intervjuer var, i var sitt län. Innan intervjuerna påbörjades skrev ambulanssjuksköterskorna på ett samtyckesformulär (Bilaga 6). Intervjuerna genomfördes enligt trattmodellen som enligt Kylén (2004) är en lättförståelig intervjumetod, som grund för hur en intervju kan genomföras. Enligt trattmodellen kan intervjun delas upp i sex olika steg,

öppningen som följs av en fri berättelse, precisering, kontroll, information och avslutning. Öppningen som är första steget i denna modell är inledningen av intervjun då författarna

presenterade sig och informerade åter om studiens syfte och innehåll. Information gavs även om att hjälpmedel skulle användas under intervjun i form av bandspelare, att deltagandet var frivilligt samt fick avbrytas när som helst av informanten utan att skäl behövde lämnas. Andra steget som kallas fri berättelse innebär att ambulanssjuksköterskorna själva svarade fritt på frågorna som ställdes. Den öppningsfråga som ställdes vid alla intervjuer var ”berätta om dina upplevelser av att utföra HLR på barn?” Tredje steget i trattmodell är precisering där intervjuaren ska försöka få mer konkreta svar och precisering av frågan. Här ställde författarna själva följdfrågor för att få ambulanssjuksköterskornas svar mer kompletta och för att få ett djup i deltagarens svar. Följdfrågorna som ställdes handlade om att ambulanssjuksköterskorna ombads utveckla sitt svar genom att författarna använde neutrala sonderande fraser som ”berätta mer om”, ” hur kände du då” ”kan du berätta/beskriva mer om”, ”hur tänkte du då” (Bilaga 5). Det hände även att ambulanssjuksköterskorna ombads att utveckla sitt svar för att få fram den underliggande meningen. I fjärde steget efterfrågas

kontroll av ytterligare precisering som t ex. ett levande exempel baserat på egna erfarenheter

för att öka trovärdigheten. När alla frågor från intervjuaren var ställda började steg fem som innebar att ambulanssjuksköterskorna fick möjlighet att ställa egna frågor och reflektera över studien. En kort sammanfattning tillsammans med ambulanssjuksköterskorna gjordes om studien. Sjätte steget är avslutningen av intervjun då författarna uttryckte sitt tack för ambulanssjuksköterskornas deltagande.

Efter intervjun tillfrågades och informerades ambulanssjuksköterskorna om möjligheten till att få samtalstid för att bearbeta eventuella känslomässiga reaktioner eller om de upplevde ett behov av att få bearbeta eventuellt uppkomna känslor. Detta genom att antigen själva kontakta sin närmsta chef eller genom att författarna kontaktade ansvarig chef. känslor Ansvariga chefer var informerade om att ett behov kunde uppstå att bearbeta eventuellt uppkomna känslor. Alternativt om ambulanssjuksköterskorna hade en egen kontakt med psykolog eller kurator. Ingen av ambulanssjuksköterskorna ville ha extra samtalstid eller kände behov av stöd efter intervjun.

5.4 Analys

För att analysera innehållet av intervjuerna följdes de steg som beskrivs för att göra en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Till en början fördes innehållet från bandet ner på papper som text. Samtliga sex intervjuer transkriberades enskilt av båda författarna.

Elo & Kyngäs (2008) menar att innan analysen påbörjas måste bestämmas om endast det manifesta eller om också det latenta innehållet i intervjuerna ska analyseras. I den genomförda studien har såväl det manifesta som det latenta innehållet i intervjuerna analyserats.

Dataanalysen genomfördes tillsammans av båda författarna och genomfördes i följande fem steg. I steg ett lästes texterna från samtliga intervjuer igenom av båda, upprepade gånger för att få en känsla av helheten. I nästa steg identifierades meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte. Meningsenhet är den meningsbärande delen i texten och kan innefatta textstycken, ord och meningar av samma innehåll (Graneheim & Lundman, 2004).

I steg tre kondenserades och kodades sedan meningsenheterna vilket menas att texten kortades ned och gjordes mer lätthanterlig samtidigt som det centrala i texten bibehölls. De kondenserade meningsenheterna benämndes sedan med en kod som beskrev dess innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). I steg fyra jämfördes de olika koderna med varandra utifrån likheter och skillnader och sorterades in i kategorier med liknande innehåll (Tabell 1). Totalt framkom fyra kategorier. Dessa kategorier utgjorde det manifesta innehållet i analysen, det vill säga det uppenbara och synliga i texten (Graneheim & Lundman, 2004). I det sista steget i analysen skapades två teman för att kunna binda samman det som låg latent i kategorierna (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008).

Tabell 1. Exempel på analys

Meningsenhet Kondensering Kod Kategori Tema

Som väl är så åkte jag med en gammal rutinerad kollega så att han såg ju till att ta fram all

utrustning som vi behövde

åkte med rutinerad kollega han såg till att ta fram all utrustning som vi behövde Rutinerad kollega tog fram rätt utrustning Betydelse n av trygg kollega Att vara förberedd

Mig personligen skulle underlätta utförandet av HLR på barn är ju kontinuerlig repetitionsutbildnin g. Sen är det ju hemskt att säga, men

frekvensträningen gör en ju mer säker, det vill säga ju fler barn du exponeras för, ju mer säker blir man ju på själva arbetet. Underlätta med kontinuerlig repetitionsutbildnin g, frekvensträning gör en mer säker Ha mer repetitionsutbildnin g då det bidrar till trygghet

Trygghet i yrkesrolle n

Det är bland det värsta jag tycker man kan åka på, då man redan på förhand vet att det rör sig om en känslig situation, hmm både för föräldrarna och en själv

det värsta man kan åka på, på förhand vet att det rör sig om en känslig situation

värsta man kan åka på, känslig situation Emotionel l skillnad Att bli känslomässig t berörd

Anhöriga som inte fanns i rummet men i rummet bredvid emmmm... som vars Ansiktsuttryck när jag såg dem när jag gick förbi inte går att beskriva. Det är det som var mest påfrestande just då.

Anhörigas

ansiktsuttryck går inte att beskriva. Det var mest påfrestande då Mest påfrestande var anhörigas ansiktsuttryck Maktlöshe t 5.5 Etiska överväganden

De forskningsetiska principerna som denna studie utgår ifrån är de Etiska riktlinjerna för omvårdnadsforskning i Norden som är utformade från FN´s deklaration om mänskliga rättigheter och Helsingfors deklarationen (Northern Nurses Federation, 2012).

Dessa principer omfattar:

 Principen att göra gott

 Principen om autonomi, värdighet och integritet

 Principen om att inte skada

 Principen om rättvisa

Relevant litteratur och forskning inom området har lästs för att få god kännedom inom ämnesområdet. Vidare efter att verksamhetschefen fått ta del av informationen och godkänt studien skickades informationsmail till alla ambulanssjuksköterskor på de stationer som inkluderas i studien genom intranäten. I detta mail informerades ambulanssjuksköterskorna och en förfrågan ställdes om de föll in i inklusionskriterierna och om de hade ett intresse av att delta. I informationen presenterades studiens syfte, om hur studien var upplagd samt att deltagandet i studien var frivilligt och att ambulanssjuksköterskorna kunde när som helst under studiens gång avsluta sin medverkan. Information gavs också om att allt material behandlades konfidentiellt, med garanti att inga personliga uppgifter lämnas ut eller visas i studien. De informerades även om att efter avslutad och godkänd studie kommer allt material som kan avslöja identiteter förstöras. Ambulanssjuksköterskorna lämnade även ett skriftligt samtycke till deltagande i studien.

E-post som mottogs från ambulanssjuksköterskorna raderades efter att studien var genomförd och utsagorna behandlades konfidentiellt fram till dess. Endast författarna hade tillgång till ambulanssjuksköterskorna identiteter.

Stödsamtal efter intervjuerna erbjöds samtliga ambulanssjuksköterskor och tillfrågades om detta i slutet av intervjun. De informerades om att deras chefer var medvetna om att anställda på företaget skulle delta i studien och alternativt kunde deltagarna kontakta författarna eller sin verksamhetschef om de fick behov av professionell hjälp för bearbetning efteråt. Författarna hade avsatt tid efter intervjun för eventuella frågor om studien.

6. Resultat

Resultatet blev uppdelat i två teman med fyra kategorier. Citat från intervjuerna finns representerat under kategorierna.

6.1 Att vara förberedd

Detta tema innehåller ambulanssjuksköterskors upplevelser kring betydelsen av att ha en trygg kollega samt om hur de förbereder sig inför barn-HLR. De belyser även vikten av trygghet i yrkesrollen och vilket behov de har av övningsresurser samt behovet av återkoppling efter genomförd barn-HLR prehospitalt.

6.1.1 Betydelsen av trygg kollega

Ambulanssjuksköterskorna upplevde att mental förberedelse var något som var mycket viktigt för att kunna ge barnet en bättre behandling med hjärt- och lung räddning. Att t ex. gå igenom behandlingsriktlinjer och läkemedelsdoser utifrån kroppsvikt på vägen till patienten för att vara väl förberedd. Detta görs vanligen tillsammans med kollegan just för att förbereda sig mentalt tillsammans. Att förbereda sig mentalt kunde även innebära att tänka igenom vad som skulle kunna ha hänt och vad det skulle kunna handla om samt förbereda sig på både positiv och negativ utgång av händelsen.

”Man förbreder sig mentalt och försöker gå igenom i huvudet ehh tror jag och med kollegan också”. (Ssk 1)

Att ha med sig en trygg och rutinerad kollega hade stor betydelse enligt

ambulanssjuksköterskorna kring ett uppdrag som innefattade barn-HLR. Detta för att vara säker på att få tillräcklig mental och praktiskt stöd från kollegan, såsom att rätt utrustning tas fram samt att samarbetet fungerade. Några ambulanssjuksköterskor upplevde att om de

arbetade med en mer rutinerad kollega så flyter arbetet på bättre då kollegorna emellan vet hur de båda arbetar i en stressad situation.

”Som väl är så åkte jag med en gammal rutinerad kollega så att han såg ju till att ta fram all utrustning som vi behövde”. (Ssk 2)

När oerfaren ambulanspersonal var i tjänst uttryckte ambulanssjuksköterskorna att det var viktigt att den rutinerade ambulanspersonalen inte tog för givet att den oerfarna

ambulanssjuksköterskan inte gjorde allt på rutin utan att den erfarna ambulanspersonalen eventuellt skulle behöva stötta den oerfarna med direktiv om vad denne skulle göra. Att inte arbeta med en och samma kollega skulle kunna innebära en viss osäkerhet under uppdrag mellan kollegorna. Om de istället arbetade med samma kollega upplevdes det mer positivt då de visste hur den andre arbetade och reagerar, vilket skapar en känsla av trygghet. Det

framkom att ambulanssjuksköterskan kunde ha en bristande tillit till sin kollega just för att de inte visste hur den andre arbetade och inte kände varandra så väl, detta kunde leda till ett försämrat samarbete på plats.

”Skillnaden med dem som man litar på till hundra procent och de som man inte litar på till hundra procent är känslan av att jobba med olika folk och det är nått man inte tänker på under vanliga uppdrag men i det här fallet blir de väldigt konkret”. (Ssk 4)

6.1.2 Trygghet i Yrkesrollen

För att känna trygghet i yrkesrollen och bli säkrare kring barn-HLR ansåg

ambulanssjuksköterskorna att det var viktigt att ha en bra utbildningsgrund att stå på.

Samtliga deltagande ambulanssjuksköterskor lyfte fram att de behövde öva mer på barn-HLR än de gör idag. Konceptet upplevdes tryggt, men mer kontinuerlig övning under ordnade former efterfrågades, istället för endast en gång per år som i dagsläget. Detta skapade en känsla av ett säkrare och effektivare omhändertagande kring barn-HLR, samt vana vid den mindre utrustningen. De menade också att det inte bara låg på ambulansföretagen att se till att alla klarar utbildningarna utan att ambulanssjuksköterskorna själva hade ett eget ansvar att träna och öva på barn-HLR. Övning kring barn-HLR är viktigt för att kunna förbereda sig på situationen. Det framkom också att det bästa sättet för att få erfarenhet och trygghet i

genomförandet var att tidigare ha genomfört HLR på barn under riktiga uppdrag. Ambulanssjuksköterskorna menade att om de aldrig får göra HLR på barn på riktigt på verkliga uppdrag var det svårt att förstå och veta hur det kunde kännas. Några

ambulanssjuksköterskor upplevde att det inte spelar någon roll hur många gånger de

genomfört HLR på barn, det var lika svårt ändå. Det som uppfattades kunde vara lättare var när de skapade sig en rutin om arbetssättet som satte sig i ryggmärgen, vilket kunde vara en trygghet.

Det upplevdes som viktigt att det fanns tillgång till övningsresurser, exempelvis mer dockor att öva på, men också att de borde öva mer tillsammans med kollegan för att få ett bättre samarbete. Ett förslag som uppkom var att skaffa sig mer vana genom att hospitera på

barnkliniker och/eller på anestesiavdelning. Några ambulanssjuksköterskor upplevde sig mer säkra på den teoretiska delen och mindre säker på den praktiska. Att träna tillsammans i gruppen/arbetslaget trodde ambulanssjuksköterskorna främjade säkerheten och effektiviteten inom gruppen. Tack vare kontinuerlig utbildning, uppfräschning av riktlinjer och ett

strukturerat arbetssätt kunde den bästa behandlingen ges till barn med hjärtstopp och samtidigt upplevde ambulanssjuksköterskorna att de skapade säkerhet i sin roll under utövandet.

”Mig personligen skulle underlätta utförandet av HLR på barn är ju kontinuerlig

repetitionsutbildning. Sen är det ju hemskt att säga, men frekvensträningen gör en ju mer säker, det vill säga ju fler barn du exponeras för, ju mer säker blir man ju på själva arbetet”.

(Ssk 5)

”Jag blir otroligt fokuserad och vi har ju ett arbetssätt som vi jobbar utefter och tack vare den så... blir det väldigt strukturerat och i den här stressen man känner så vet man ändå vad man ska göra”. (Ssk 6)

När ambulanssjuksköterskorna varit med om ett uppdrag som innehållit barn-HLR kan det vara många frågor som uppstått under insatsen men som inte funnits tid att reflektera över. Därför upplevde flera ambulanssjuksköterskor att det var av stor vikt att sitta ned med alla inblandade och diskutera fallet efteråt. Ambulanssjuksköterskorna menade att de behövde prata om händelsen i efterskedet för att kunna reda ut oklarheter, vad som gick bra med insatsen respektive mindre bra. Ambulanssjuksköterskorna berättade att i vissa fall ställs en ambulans ur tjänst så att den besättningen hinner ha avlastningssamtal/kamratstöd i lugn och ro. Några ambulanssjuksköterskor upplevde sig väl omhändertagna av kamratstödjare, medan andra upplevde sig bortglömda i den processen. Vidare beskrev ambulanssjuksköterskorna att det underlättade att veta att de gjort allt i sin makt för att rädda barnet och att de varit väl förberedda med goda medicinska kunskaper i den aktuella situationen.

”Jag tror att man får backa filmen efteråt för jag tror det är väldigt viktigt att analysera och diskutera, prata om hela processen efteråt. Det är väldigt svårt just för ögonblicket att prata” (Ssk 1)

Efter insatsen upplevde ambulanssjuksköterskorna att de ibland ifrågasatte sig själva om de verkligen gjort allt i sin makt för att barnet skulle överleva. Ett ifrågasättande som kan vara mycket påfrestande. Dessa frågor uppkom efter hjärtstoppet, för just under HLR-utförandet var ambulanssjuksköterskorna så pass fokuserade på sitt arbete att det inte fanns tid att reflektera. Något som framkom hos ambulanssjuksköterskorna var att de upplevde det viktigt att prata om händelsen och inte stänga dessa känslor inne. De menade att genom debriefing, kamratstöd eller avlastningssamtal efter händelsen får de den helhetsbild som är viktig att ha för att kunna bearbeta händelsen i efterhand.

”Sen efteråt börjar man ju fundera mer eller då kommer det ifatt en att.... Shit här har vi faktiskt gjort upplevelse försök på ett litet barn som är för mig och kanske för många av oss andra fullständigt onaturligt”. (Ssk 3)

”Vi fick ju aldrig någon debriefing efter det här som jag berättade om innan, de hörde aldrig inte ens av sig till oss. Det är bedrövligt. Vi fick inte ens reda på att det var misstanke om brott.”. (Ssk 1)

Det fanns upplevelser kring ovana med utrustningen vid barn-HLR då de inte används lika frekvent som till vuxna. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det är skillnad på

utrustningen i jämförelse med HLR på vuxna, då barn-HLR ”utrustningen” är mycket mindre, Detta kan medföra en viss ovana då den utrustningen inte används lika ofta. Därför ansåg ambulanssjuksköterskorna att det är desto viktigare att träna luftvägsteknik, då det skiljer sig så pass mycket från vuxna. Det som ambulanssjuksköterskorna upplevde som ett av de värsta scenariona var om känslan infann sig att de inte klarade av att skapa en fri luftväg.

I efterhand kunde ambulanssjuksköterskorna i några fall tänka tillbaka på händelser och undrade hur föräldrarna mådde. Under debriefing kunde slutsatserna bli att insatsen i det stora hela gick bra även om förutsättningarna var sämre, vilket kunde ge en positiv bild då alla inblandade gjort allt det kunnat.

6.2 Att bli känslomässigt berörd

Detta tema innehåller ambulanssjuksköterskornas känslomässiga upplevelser kring barn-HLR. Vilka emotionella skillnader som uppstår i jämförelse till vuxna vid HLR samt känslan av maktlöshet som kan uppstå vid barn-HLR.

6.2.1. Emotionell skillnad

Att utföra HLR på barn upplevde ambulanssjuksköterskorna som onaturligt och annorlunda, ovant och skrämmande, mer traumatiskt och mer laddat än att utföra HLR på äldre vuxna personer. Alla ambulanssjuksköterskor var överens om att ta hand om ett sjukt barn var en emotionell prövning samt att det var det värsta uppdraget de kunde åka på.

”Sen skiljer det ju rent medicinskt en hel del på barn och vuxna, och hur man handlägger dem, men det medicinska känner inte jag är några större problem, utan det emotionella är väl det som man får jobba med mer och tänka på”. (Ssk 5)

Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det är emotionellt svårt med barn och att just

hjärtstopp på barn medför en högre stressnivå och skiljer sig emotionellt i jämförelse med en vuxen/gammal patient med hjärtstopp som vanligen inte upplevs lika stressigt.

”Det här det här är inte naturligt, det här är inget som jag vill hålla på med egentligen. Det är liksom inte rätt på nått sätt. Även om man försöker med all den kunskap man har och all det materialet man har så ehh så försöker man ju få liv i det här lilla barnet som man har”.

(Ssk 2)

Ambulanssjuksköterskorna upplevde att de helst inte ville åka på dessa uppdrag, då det var alldeles för emotionellt laddat. De ville bara få barnet att överleva. De upplevde att det går åt mycket tid att förbereda sig mentalt kring barn-HLR just för att kunna vara ett stöd till

föräldrar och syskon. De upplevde det svårt att förmedla känslan kring barn-HLR och menade att det är något som måste självupplevas innan någon kan förstå känslan.

”Inget man vill vara med om det är det faktiskt inte, utan man. Typ värsta mardrömmen”.

(Ssk 3)

Kring ett hjärtstopp på barn konstaterar ambulanssjuksköterskorna att det är viktigt att fördela resurserna rätt, för att kunna fokusera på barnet men även på föräldrar och syskon. Ibland övertar t ex. Läkarteam det medicinska ansvaret på plats för att de har högre medicinsk kompetens. När läkare övertar ansvaret på plats kan det förekomma att de tar beslutet att avsluta livsuppehållande behandlingar på barnen. Ambulanssjuksköterskorna upplevde en lättnad över att de inte behövde ta sådana beslut alls.

Det som ambulanssjuksköterskorna upplevde skiljde sig mest mellan HLR på barn i

HLR på vuxna hör till livets gång och upplevdes vanligen mer naturligt än på barn just för att ambulanssjuksköterskorna var mer vana vid HLR på vuxna. Enligt ambulanssjuksköterskorna var det både mentalt och fysiskt lättare att utföra HLR på vuxna än på barn för det upplevdes som en naturlig del av livet när en gammal avled. Att ta hand om barnets anhöriga och göra dem delaktiga i vården var mycket viktigt vid hjärtstopp på barn ansåg

ambulanssjuksköterskorna.

”Men jag tror att upplevelsen är nog att det är väldigt ovant och det ehh... lite skrämmande tror jag. Just bara för att man är så ovan vi det”. (Ssk 6)

Ambulanssjuksköterskorna upplevde även anatomiska skillnader då de ansåg det var lättare att komprimera en vuxens bröstkorg. När det gällde HLR på barn fanns rädslan att klämma sönder barnets bröstkorg. De beskrev att barns bröstkorg var mjukare i jämförelse med vuxnas och de menade att hos vuxna används en helt annan kraft. Upplevelsen när ett barn avlider kunde aldrig jämföras med när en vuxen avlider menar ambulanssjuksköterskorna. De upplevde att det t.o.m. kunde finnas något vackert i när vuxna fick gå bort men samma upplevelse uppkom aldrig när det gällde barn.

”Det känns som att det är en naturlig del av livet, när man inte kan rädda en vuxen människa som är död. Därför känns det mycket lättare, det är mycket lättare att göra HLR på en vuxen mentalt men också faktiskt fysiskt”. (Ssk 3)

”Vuxna äldre kan ju oftast bero på åldersrelaterade sjukdomar och det finns nått naturligt i det men det finns aldrig nått naturlig med när barn får hjärtsopp eller går bort så att det är ju känslomässigt ganska helt olika saker”. (Ssk 2)

Efter att några ambulanssjuksköterskor fått egna barn upplevde de att utföra barn-HLR var mer känslomässigt laddat. Dessa ambulanssjuksköterskor upplevde det lättare att bli

emotionella och börja gråta men de ville vara så professionella som möjligt. De upplevde det mycket tragiskt när föräldrar överlever sina barn, det upplevdes som ett onaturligt förlopp. Alla ambulanssjuksköterskor upplevde att det är ett av de mest känslomässiga uppdrag de kunde åka på, eftersom de visste på förhand att utgången vanligen inte blir lyckad vid barn-HLR.

6.2.2. Maktlöshet

En av de mest vanliga känslor som ambulanssjuksköterskorna upplevde var maktlöshet, att inte kunna göra mer för att få barnet att överleva.

”Men ändå jobbade vi och jobbade å jobbade för om vi jobbar så kanske det går ändå”. (Ssk 3)

Ambulanssjuksköterskorna upplevde att HLR på barn gav en negativ känsla redan innan insatsen börjat, då överlevnaden vid hjärtstopp på barn är mycket liten. Att höra anhörigas skrik och förstå deras sorg var något som kunde påverka ambulanssjuksköterskorna så mycket att de själva ville gråta samtidigt som känslan av maktlöshet infann sig. De upplevde sig otillräckliga när barnet inte kunde räddas samt att de upplevde oförmåga över att inte kunna lindra sorgen för anhöriga. Vanligt var att ambulanssjuksköterskor i efterhand tänkte på hur föräldrarna bearbetade sorgen.

”Det som är jobbigast är att man känner sig otillräcklig. Absolut och att man inte kunde lindra sorgen för föräldrarna, att man inte kunde dämpa den för att jag tänker på dem ibland och undrar hur mår de idag”. (Ssk 3)

Ambulanssjuksköterskorna upplevde det mycket påfrestande när insikten infann sig om att barnet inte kommer att överleva. I det skedet upplevde ambulanssjuksköterskorna sig maktlösa och otillräckliga.

”Atmosfären som vi var i som var ett barnrum med leksaker och en miljö där det ska vara glatt och lek och inte pågående HLR”. (Ssk 6)

7. Diskussion

7. 1 Metoddiskussion

En kvalitativ ansats med semistrukturerade intervjuer valdes som metod. Fördelen med semistrukturerade frågor är att ambulanssjuksköterskorna kunde svara relativt öppet så att den djupare meningen kunde fås fram vilket ökade trovärdigheten. Detta krävde dock att intervjuaren bad ambulanssjuksköterskan att fördjupa sina svar när så behövdes. Författarna upplevde att de inte bad ambulanssjuksköterskorna att precisera sina svar tillräckligt mycket, vilket kan bero på att författarna var ovana intervjuare. Författarna kunde därmed fått ännu mer data till resultatet och försökt bett ambulanssjuksköterskorna att fördjupa sina svar ytterligare och haft en känsla för att locka fram djupare svar.

Att använda Kyléns (2004) trattmodell för att genomföra intervjuerna var till fördel när ingen tidigare erfarenhet fanns att genomföra intervjuer eftersom det var en lättförstådd metod att använda. Fördelen med intervjuer var att följdfrågor kunde ställas vilket ökade möjligheten för ökad validitet och den djupare betydelsen, för att fånga essensen (Kvale & Brinkmann, 2009).

För att en kvalitativ intervjustudie skulle bli tillförlitlig behövdes endast 4-8 djupintervjuer om de gav tillräckligt mycket data. Tillförlitligheten kunde minska om ambulanssjuksköterskorna var för få men med för många ambulanssjuksköterskor kunde intervjumaterialet bli övermäktigt och det kunde leda till att analysen blev svårhanterad (Trost, 2010). Därför bestämdes att ett rimligt antal för denna studie var att sex ambulanssjuksköterskor skulle intervjuvas för att data skulle kunna bearbetas noggrant med tanke på den tidsaspekt som fanns.

Intervjuguiden gav ett stöd under intervjuerna och författarna ansåg att tillräcklig data kunde insamlas. Däremot fanns ingen positivt ställd fråga i intervjuguiden, ändå framkom ett par positiva upplevelser. Om det hade ställts mer positivt inriktade frågor hade eventuellt mer omfattande data kunnat fås.

Eftersom det var två författare som genomförde tre intervjuer var, på olika håll så kunde nackdelen vara att intervjuerna inte genomfördes helt lika, vilket kunde göra att resultatet påverkades, men eftersom författarna följde samma intervjuguide och ställde öppna frågor så minskade denna risk. Fördelen med att vara en intervjuare är att det inte blir ett maktförhållande till ambulanssjuksköterskan, därmed minskade risken för att ambulanssjuksköterskorna kände sig underlägsna och författarna kom då närmare ambulanssjuksköterskorna (Kvale & Brinkmann, 2009).

Intervjuerna bandinspelades vilket kunde vara både en nackdel och en fördel. En nackdel kunde vara om intervjupersonen upplevde det som ett förhör eller kände sig obekväm att tala om sina känslor och tankar under inspelning. Författarna till föreliggande studie upplevde att ambulanssjuksköterskorna efter ett par minuter ”glömde” bort bandspelaren då de med inlevelse berättade och delade med sig av sina upplevelser. En annan nackdel med bandinspelning var om intervjupersonerna inte talade tillräckligt högt eller tydligt vilket kunde försvåra transkribering av texten. Detta förebyggdes genom att författaren var uppmärksam på detta och bad ambulanssjuksköterskan att tala högre vid behov. Fördelen med bandinspelning var att ingen data i intervjun kom att falla bort och att författarna kunde vara mer närvarande i samtalet. Eftersom författarna inte har egna erfarenheter av HLR på barn medförde det att ett öppet förhållningssätt kunde hållas både under intervjun och vid analysen av data.

Enligt Kvale och Brinkmann (2009) så stärker en pilotintervju trovärdigheten i en intervjuguide. Därför valde författarna att genomföra en pilotintervju med en ambulanssjuksköterska. Under intervjun ställde författarna följdfrågor som inte fanns med i intervjuguiden initialt. Dessa följdfrågor lades till när det upptäcktes att de behövdes för att få mer fördjupad data. Pilotintervjun togs inte med i resultatet eftersom intervjuguiden inte såg likadan ut som vid intervjuerna, det kunde annars ha förändrat resultatet något. Författarna lyssnade och läste genom intervjun för att skapa sig en uppfattning om svaren från intervjufrågorna och om svaren besvarade syftet, vilket det gjorde.

Då situationer med prehospital HLR på barn är relativt ovanligt i Sverige blev urvalet av ambulanssjuksköterskor något begränsat. Möjligheten fanns att fler ambulanssjuksköterskor kunde hittas om flera län hade kontaktats. Dock gjorde tidsbegränsningen att detta inte kunde genomföras. I denna studie nådde informationsbrevet totalt i de två länen 82 ambulanssjuksköterskor och av dessa lämnade tolv sitt intresse för att delta. Det är något få. Hur det kommer sig att inte fler anmälde sitt intresse kan delvis bero på att ambulanssjuksköterskorna som anmälde sig kände författarna delvis. Detta skulle kunna innebära att ambulanssjuksköterskorna inte ville dela med sig av sina upplevelser av privata skäl men även att några av dem troligen kände förtroende för författarna och kunde därför berätta öppet om sina upplevelser. Om fler hade lämnat sitt intresse kunde eventuellt urvalet ha breddats ytterligare. Ett annat skäl skulle kunna vara att många föll bort under inklusionskriterierna då de aldrig genomfört eller varit med på uppdrag som innefattade hjärtstopp eller HLR på barn. Ett alternativt sätt att hitta ambulanssjuksköterskor med relevant erfarenhet hade kunnat vara att även sätta upp informationsblad på olika ambulansstationer. Anledningen till att det användes två olika sätt att nå ambulanssjuksköterskor (intranät och e-post) var på grund av att de var det bästa sätten att nå så många ambulanssjuksköterskor som möjligt. I ena länet så fanns det fler anställda och det blev svårt att få tillträde till allas e-post men samtliga går in på intranäten med täta mellanrum eftersom arbetsgivaren gav all ny väsentlig informationen där. I det andra länet nåddes de flesta anställda via epost. Författarna sökte från början efter sjuksköterskor med specialistkompetenser inom intensivvård, narkos och ambulans för att bredda antal sökande, majoriteten av svarande visade sig ändå ha ambulanssjukvård som specialitet därför valde författarna ut dessa i första hand för att få en bättre trovärdighet i studien. Två av sjuksköterskorna som anmälde intresse hade annan specialistkompetens. De två med annan specialistkompetens som inte valdes ut i studien hade mindre erfarenhet av HLR på barn än ambulanssjuksköterskorna. Detta var troligen en slump.

I samtliga uppdrag så hade barnen omkommit och inte kunnat återupplivas. Det hade varit av intresse att kunna få ta del av hur upplevelsen hade varit om barnen överlevt. Det framkom således inte i denna studie. Eftersom det inte ställdes någon fråga om barnen överlevde eller inte under intervjuerna, var detta en slump att ambulanssjuksköterskorna berättade om hur insatserna gick och avslutades. Det kunde ha ställts en fråga i formuläret som

ambulanssjuksköterskorna fick fylla i innan de blev utvalda för att kunna fått någon med upplevelser där barnen överlevt.

Jämn könsfördelning eftersträvades men var svårt att få till stånd eftersom författarna till denna studie inte kunde styra över vilka som svarade på förfrågan om deltagande. Dessutom är antal ambulanssjuksköterskor med erfarenhet av hjärtstopp på barn begränsat. Fördelningen blev något sned med två kvinnor och fyra män. Det är dock svårt att säga om en annan könsfördelning hade påverkat resultatet. En styrka i studien var dock att båda könen fanns representerade och att det var en variation i ambulanssjuksköterskornas ålder, yrkeserfarenhet och erfarenhet av att utföra HLR på barn prehospitalt.

För analys av intervjutexterna valdes kvalitativ innehållsanalys eftersom författarna upplevde metoden som ett enkelt sätt att tolka texter på. Analysen genomfördes av författarna

tillsammans flera gånger. Anledningen till att analysen gjordes flera gånger var att författarna insåg att det gick att få ut mer relevant data samt att risken för att användbar data kunde missas minskade då analysen genomfördes systematiskt och noggrant flera gånger.

7.2 Resultatdiskussion 7.2.1 Att vara förberedd

I resultatet under temat Att vara förberedd framkom att ambulanssjuksköterskorna upplevde att insatsen vid barn-HLR blev mer effektivt när de arbetade med kollegor som var rutinerade och kompetenta, samt hade en god samarbetsförmåga. Risken för missförstånd och känslan av bristande förtroende ökade besättningen emellan om de inte var vana vid att arbeta med varandra eller om orutinerade ambulanssjuksköterskor inte t ex. kunde hantera utrustning lika bra. Det som skulle vara intressant att veta mer om är hur ofta en ambulansbesättning arbetar med en och samma person och hur ofta ambulanssjuksköterskorna får helt nya medarbetare att lära känna och lära upp. Enligt några ambulanssjuksköterskor var detta en oro som verkade grunda sig i för lite teambildning mellan besättningar.

Det framkom ur intervjuerna att ambulanssjuksköterskorna kände att ju mer erfarenhet av barn-HLR under verkliga uppdrag, desto tryggare känner sig ambulanssjuksköterskorna vid nya uppdrag. Detta påstående bestrids i en studie som visar att oron hos ambulanspersonal ökar med mer erfarenhet, eftersom ambulanssjuksköterskorna fått ökad känsla av att de måste kunna hantera svåra upplevelser i högre utsträckning på egen hand (Svensson & Fridlund, 2008). Kunde detta vara ett av skälen till att några av ambulanssjuksköterskorna i denna studie valde bort, inte sökte upp eller inte upplevde ett behov av kamratstöd,

avlastningssamtal eller debriefing?

I resultatet framkom att det fanns ett behov av att få ett avslut och feedback över vad som egentligen hände och att detta ofta brast. Genom feedback och information om händelsen kunde det ge ambulanssjuksköterskorna ett avslut, en förståelse över helheten, lyfta upp de saker som gick bra och det som kunde förbättras till nästa gång. Det skapade erfarenhet, nya