Examensarbete
Kandidatnivå
Hot och våld inom akutsjukvården och dess
konsekvenser för omvårdnad – En litteraturöversikt
Threat and violence in emergency care and its consequences for nursing - A literature review
Författare: Sofia Andersson, Alex Bäckström
Handledare: Anneli Strömsöe Examinator: Gabriela Armuand Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2021-05-06
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund:
Hot och våld inom akutsjukvården är ett stort och pågående problem.För sjuksköterskor är den specifika kompetensen att ge omvårdnad vilket utmanas inom akutsjukvården. Sjuksköterskor är de som främst utsätts i patientnära vård och ibland med en oförutsägbar arbetsmiljö. De vanligaste formerna av hot och våld är verbalt, fysiskt eller i form av sexuella trakasserier där nyexaminerade är särskilt drabbade. Faktorer som kan ligga bakom uppkomsten av hot och våld är bland annat frustration, stress, känslan av hjälplöshet och brist i kommunikationen.
Syfte:
Syftet med denna litteraturöversikt är att utforska hot och våld motsjuksköterskor inom akutsjukvården och dess konsekvenser för att ge omvårdnad.
Metod:
En litteraturöversikt har genomförts med 20 vetenskapliga artiklar sompublicerats under tidsperioden 2011–2021. Databaser som CINAHL och PubMed har använts.
Resultat:
Hot och våld leder till psykiska konsekvenser som ångest, rädsla ochstress. Resultatet visar att sjuksköterskor blir mer benägna att byta avdelning eller avsluta sin anställning. Sjuksköterskor upplever brist på stöd från ledningen efter att ha blivit utsatta för våld och arbetsbelastningen blir svårare att hantera. Bristande kommunikation med kollegor och patienter leder till rädsla över att patienter inte får den vård de behöver.
Slutsats:
Omvårdnaden till patienter påverkas om sjuksköterskor utsätts för hotoch våld. Det medför ett behov av ökat stöd från såväl ledning som organisation. För att sjuksköterskor ska kunna känna sig säkra på sin arbetsplats behövs förebyggande och förberedande strategier. Hot och våld bör även belysas i sjuksköterskeutbildningen.
Nyckelord: Akutsjukvård, hot och våld, litteraturöversikt, omvårdnad,
Abstract
Background:
Threat and violence in emergency care is a large and ongoingissue. Registered nurses specific competence is giving nursing care, which is challenged within emergency care. Registered nurses are primarily exposed because of their close patient care and sometimes with an unpredictable work environment. The most common types of threat and violence is verbal, physical or sexual harassement where newly registered nurses are particularly affected. Factors which may influence the occurence of threat and violence are frustration, stress, the feeling of helplessness and lack of communication.
Objective:
The aim of this literature review is to explore threat and violence towards nurses in emergency care and its consequences in giving nursing careMethod:
A literature review has been conducted with 20 scientific articles,published over the period 2011-2021. Databases such as CINAHL and PubMed have been used.
Results:
Threat and violence lead to psychological consequences such as anxiety,fear, and stress. The results show that registered nurses become more inclined to change department or end their employment. Registered nurses experience a lack of support from the management after being exposed to violence and the workload becomes more difficult to handle. Inadequate communication with colleagues and patients leads to fearing that patients will not receive the care they require.
Conclusion:
Nursing care is affected if registered nurses are exposed to threatand violence. This entails a need of increased support from the management as well as from the organisation. For these nurses to feel safe at their workplace, preventive and preparative strategies are necessary. Threat and violence should also be highlighted in nursing education.
Keywords:
Emergency care, literature review, nurse, nursing care, threat and violenceInnehållsförteckning
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Definition av hot och våld ... 1
2.2 Definition av akutsjukvård ... 2
2.3 Sjuksköterskans ansvar inom omvårdnad ... 2
2.4 Förekomsten av hot och våld ... 2
2.5 Orsaker till uppkomst av hot och våld ... 3
2.6 Teoretiskt perspektiv... 4 2.7 Problemformulering ... 4 2.8 Syfte ... 5 3 Metod ... 5 3.1 Design ... 5 3.2 Urval ... 5 3.3 Inklusionskriterier ... 6 3.4 Exklusionskriterier ... 6
3.5 Värdering av artiklarnas kvalitet ... 6
3.6 Tillvägagångssätt ... 7
3.7 Analys och tolkning av data ... 7
3.8 Etiska överväganden ... 7
4 Resultat ... 8
4.1 Konsekvenser för sjuksköterskans välbefinnande ... 8
4.1.1 Psykiska konsekvenser ... 8
4.1.2 Viljan att lämna arbetet ... 10
4.1.3 Bristen på stöd ... 11
4.2 Sjuksköterskans upplevelser av konsekvenser för omvårdnaden ... 12
4.2.1 Kommunikation ... 12 4.2.2 Prestationsförmåga/effektivitet ... 13 4.2.3 Osäkerhet ... 14 5 Diskussion ... 15 5.1 Sammanfattning av huvudresultaten ... 15 5.2 Resultatdiskussion ... 16 5.2.1 Psykiska konsekvenser ... 16
5.2.2 Viljan att lämna arbetet ... 17
5.2.3 Bristen på stöd ... 18
5.2.4 Kommunikation ... 19
5.2.5 Prestationsförmåga/effektivitet ... 20
5.3 Metoddiskussion ... 22
5.4 Etikdiskussion ... 24
6 Klinisk betydelse för samhället ... 25
7 Konklusion/Slutsats ... 25
8 Förslag till vidare forskning ... 26 9 Referenslista ...
10 Bilaga 1: Sökmatris ... 11 Bilaga 2: Artikelmatris ... 12 Bilaga 3: Granskningsmall för kvalitetsbedömning – kvantitativa studier ... 13 Bilaga 4: Granskningsmall för kvalitetsbedömning – kvalitativa studier ...
1 Inledning
Under sjuksköterskeutbildning har vi blivit medvetna om förekomsten av hot och våld mot sjuksköterskor och vi har konstaterat att det är ett stort problemområde som tyvärr växer. Under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) under termin fyra uppmärksammades det att upplevelserna och erfarenheterna varierade bland sjuksköterskor vad gäller hot och våld. Akutsjukvården är ett område som vi båda är intresserade av och där vi uppfattat att en vårdenhet som denna ofta är utsatt för hot och våld samt att det finns en bristande kunskap i hur det hanteras bland sjuksköterskor.
2 Bakgrund
I bakgrunden beskrivs definitionen av hot och våld och akutsjukvård, vilken del av akutsjukvården som denna litteraturöversikt omfattar, sjuksköterskans ansvar inom omvårdnad, förekomsten av hot och våld, orsaker som kan leda till uppkomsten av hot och våld samt vald teoretisk referensram.
2.1 Definition av hot och våld
di Martino (2003) menar att det fysiska våldet inom vården är välkänt och att det psykiska våldet även börjat uppmärksammas på senare tid och i praktiken går ofta det fysiska och psykiska våldet omlott. Detta medför att en enhetlig bestämmelse för att kategorisera de olika typerna av våld enligt di Martino blir problematisk. Vidare beskriver di Martino att de mest frekvent använda termerna inkluderar verbalt och icke-verbalt våld vilket innebär våldshandlingar som medför fysisk eller psykisk skada hos den drabbade. Det icke-verbala våldet kan bland annat handla om faktiska sparkar, slag, sexuella övergrepp, bitande eller rivande. Det verbala våldet kan bland annat handla om hot, trakasserier, mobbning och oönskat. Story et al. (2020) beskriver att majoriteten av våldshandlingarna utförs av patienter och anhöriga och Kvas och Seljak (2015) menar att våld även kan uppstå mellan kollegor och syftar främst på det verbala våldet. Denna litteraturöversikt avser dock ej att studera det kollegiala våldet. Enligt Jensen (2020) ska hot och våld aldrig accepteras och det bör därmed råda nolltolerans inom alla typer av verksamheter.
2.2 Definition av akutsjukvård
Akutsjukvård definieras enligt Socialstyrelsen (2014) som omedelbara medicinska insatser som utförs till följd av tillstånd som är medicinskt akuta. Detta innefattar både akut öppen- och slutenvård där vård och behandling ges vid ett akut omhändertagande av patienter som är i sådant behov. I denna litteraturöversikt begränsas denna definition till att endast innefatta akutmottagningar och täcker således inte alla delar av akutsjukvården.
2.3 Sjuksköterskans ansvar inom omvårdnad
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) är den specifika kompetensen för den legitimerade sjuksköterskan att ge en god omvårdnad. Sjuksköterskan ansvarar både självständigt, genom samverkan i team samt med patienten för att omvårdnaden upprätthålls. Detta innebär att kunna inta ett helhetsperspektiv där patienten som individ är i centrum med fokus på dennes behov. För att detta ska vara möjligt menar Svensk sjuksköterskeförening att sjuksköterskan behöver tillämpa ett vetenskapligt förhållningssätt och den nära omvårdnaden ska baseras på en humanistisk människosyn. Kliniska beslut som fattas av sjuksköterskan ska ha potential att positivt påverka patientens hälsa, välbefinnande och livskvalitet fram tills dess att döden infinner sig. Vidare beskriver Svensk sjuksköterskeförening att sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska genomföras med respekt för mänskliga rättigheter, personliga värderingar, vanor och tro, där även hänsyn tas till patientens rätt till självbestämmande, integritet samt värdighet. Enligt Eriksson et al. (2017) utmanas sjuksköterskor inom akutsjukvården att arbeta med omvårdnad och att inta ett patientsäkert förhållningssätt till följd av en hög arbetsbelastning, stress och den oförutsägbara arbetsmiljön.
2.4 Förekomsten av hot och våld
Brophy et al. (2018) menar att hot och våld genomsyrar och är ett pågående problem inom större delar av hälso- och sjukvården. Demensvården, akutsjukvården och psykiatrin är särskilt utsatta. Våldsamma situationer förekommer i vissa fall dagligen inom dessa instanser och Dafny och Beccaria (2020) menar att anledningen till att hot och våld generellt inte uppmärksammas inom hälso- och sjukvården beror på att det ofta anses vara en del av arbetet och en del av vardagen. Chaiwuth et al.
(2020) menar att det verbala våldet är den vanligaste typen av hot och våld inom hälso- och sjukvården samt att sjuksköterskor är de som främst är utsatta för alla typer av hot och våld. Chaiwuth et al. menar att anledningen till detta tycks bero på att sjuksköterskor utövar patientnära vård och ofta har en nära interaktion med patienter och anhöriga.
Tidigare forskning utförd av Fafliora et al. (2016) visar att hot och våld främst anträffas inom akutsjukvården samt på sjukhusavdelningar. De mest förekommande typerna av hot och våld är verbalt, fysiskt eller i form av sexuella trakasserier och en stor andel sjuksköterskor rapporterar i denna studie att de någon gång upplevt hot- och/eller våldssituationer på sin arbetsplats. Det framkommer även enligt Fafliora et al. att de som främst blir utsatta är kvinnor samt nyexaminerade sjuksköterskor med liten arbetslivserfarenhet.
2.5 Orsaker till uppkomst av hot och våld
Najafi et al. (2018) beskriver en rad olika faktorer som kan ligga bakom uppkomsten av hot och våld inom hälso- och sjukvården. Det kan handla om att patienter eller anhörigas förväntningar inte kan bemötas i tillräcklig utsträckning, långa väntetider eller höga kostnader, vilket leder till en frustration hos patienter och anhöriga. Andra faktorer enligt Najafi et al. kan vara då patienter upplever att sjuksköterskan inte visar nog med empati och när interaktioner mellan sjuksköterska och patient domineras av stress från båda parter. Spelten et al. (2020) menar även att hot och våld kan uppkomma till följd av frustration, stress eller känslan av hjälplöshet. Angland et al. (2014) menar att utöver detta kan brist i kommunikationen och missuppfattningar vara en bidragande faktor. Stressade sjuksköterskor försvårar även kommunikationen och påverkar mötet med patienten negativt. Angland et al. identifierar även andra orsaker till uppkomsten av hot och våld, vilka kan ses i form av mental sjukdom, psykisk ohälsa, demenssjukdom samt även till följd av substansmissbruk.
Gillespie et al. (2017) menar att sjuksköterskor löper störst risk att utsättas för hot och våld inom akutsjukvården. Anledningen till detta kan vara att det alltid är öppet och att alla typer av patienter och tillstånd tas emot, då även de som är alkohol- eller narkotikapåverkade. Pich et al. (2017) beskriver att något som finns på
akutvårdsavdelningar är så kallade triagerum där sjuksköterskan prioriterar patienter utifrån symtom och de flesta våldshandlingarna äger rum här. Detta tycks bero på att patienterna ofta har orealistiska förväntningar och kräver vård omedelbart. Pich et al. menar vidare att dessa patienter många gånger även är påverkade av alkohol eller narkotika.
2.6 Teoretiskt perspektiv
Vald teoretisk referensram är Imogene Kings omvårdnadsteori “Theory of Goal Attainment”. Petiprin (2020) beskriver att Imogene King var en sjuksköterska som levde i USA mellan 1923 och 2007 och att hennes teori kan användas om en konflikt uppstår mellan patient och sjuksköterska. Hennes teori grundar sig i tre delar: det personliga, interpersonella och sociala systemet. Varje system har olika begrepp och egenskaper som förklarar interaktionen inom individen samt mellan individen och andra. Det personliga systemet är där individen tar in och bearbetar information. Sjuksköterskan måste här reflektera över hur informationen uppfattas. Det interpersonella systemet handlar om mötet och här kommer begrepp som kommunikation och stress in. Vid ett våldsamt möte uppstår stress och kommunikationen kan bli påverkad och det är lätt att det sker missuppfattningar som gör att situationen blir värre. Sjuksköterskan måste här vara väl medveten om hur stress påverkar kommunikationen och behålla lugnet. Det sociala systemet innefattar makt, status och samverkan. Teorin menar att en hierarkisk position inte är att föredra då det kan uppfattas som hotfullt (Petiprin, 2020).
2.7 Problemformulering
Tidigare forskning visar att hot och våld är ett vanligt och pågående problem inom olika delar av hälso- och sjukvården. Sjuksköterskor är den mest utsatta yrkesgruppen till följd av den patientnära vården och många faktorer kan påverka uppkomsten av hot och våld. Inom hälso- och sjukvården är hot och våld ett vanligt, dagligt och pågående problem, där akutsjukvården är ett av de mest utsatta områdena. Sammanställningar om på vilket sätt konsekvenserna av hot och våld både påverkar sjuksköterskor och omvårdnaden saknas. Vi avser därför att studera och sammanställa det i en litteraturöversikt för att öka förståelsen för sjuksköterskors utsatthet och deras förmåga att ge en god omvårdnad.
2.8 Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att utforska hot och våld mot sjuksköterskor inom akutsjukvården och dess konsekvenser för att ge omvårdnad.
3 Metod
I metodavsnittet redovisas vilken design arbetet har, urval, inklusions- och exklusionskriterier, värdering av artiklarnas kvalitet, tillvägagångssätt, analys och tolkning av data samt etiska överväganden.
3.1 Design
Vald metod är en litteraturöversikt som enligt Friberg (2017) innebär att få en överblick av det nuvarande kunskapsläget inom valt ämne. Vetenskapliga artiklar har använts för att finna evidens som analyserats och sammanställts.
3.2 Urval
Databaserna CINAHL och PubMed har använts till denna litteraturöversikt för att finna artiklar med relevans för ämnet i arbetet. Östlundh (2017) menar att PubMed är en databas som är medicinskt inriktad och CINAHL har en omvårdnadsvetenskaplig inriktning. Bibliotekarien på Högskolan Dalarna har varit behjälplig i att ge tips och råd kring sökningar och gällande sökstrategier. De sökord som har använts är aggression, consequences, consequences in health care, consequences of violence, emergency*, emergency department, emergency room, emergency service, experience, nurse*, nurses, nursing, patient care, patient safety, perceptions, quality of care, violence against nurses och workplace violence. Svenska MeSH har använts genom sökningar på svenska för att få fram engelska ord som överensstämmer med syftet för litteraturöversikten som då kunde sökas på för att finna artiklar relevanta för resultatet. I databasen CINAHL användes subject headings på sökordet emergency department för att få en mer exakt sökning som då ger ett mer specifikt sökresultat. Enligt Östlundh (2017) genomförs detta för att sökningarna ska kunna preciseras och anpassas mer till det ämnesområde som avses att undersökas.
Dessa sökord presenteras i sökmatrisen (Bilaga 1). Metoden för sökning är boolesk söklogik där kombinationer med AND och OR har använts som enligt Karlsson (2017) gör så att flera sökord kan skrivas efter varandra och medför att sökningen innehåller alla sökord. Trunkering på sökorden nurse och emergency användes i två separata sökningar, vilket innebär att en stjärna (*) skrivs direkt efter ordet som enligt Karlsson (2017) då ger en sökning på alla ord med samma rot. Artiklar som har inkluderats i resultatet presenteras i artikelmatrisen (Bilaga 2).
3.3 Inklusionskriterier
Inkluderade artiklar var skrivna på engelska eller svenska, blivit peer reviewed samt publicerade under tidsperioden 2011–2021. Studier med medel och hög kvalitetsnivå har inkluderats.
3.4 Exklusionskriterier
Artiklar som berör områden utanför akutsjukvården och akutmottagningar exkluderades samt hot och våld mellan kollegor.
3.5 Värdering av artiklarnas kvalitet
Enligt Karlsson (2017) ska det sökta materialet ge svar på syftet i litteraturstudien och vara trovärdigt och tillförlitligt. Artiklarna ska vara peer reviewed som enligt Karlsson (2017) innebär att artiklarna är granskade av andra forskare innan publicering för att säkerställa kvaliteten. För att även kunna säkerställa att de utvalda artiklarna till litteraturöversikten uppnår god kvalitet, har hjälp tagits av granskningsmallar (Bilaga 3–4). Granskningsmallarna är framtagna av Högskolan Dalarna som ursprungligen är författade av Willman et al. (2006) samt Forsberg och Wengström (2008). Genom att poängsätta de utvalda artiklarna baserat på ja och nej-frågor i mallarna erhålls en viss poäng för varje artikel där max antal poäng är 29 för kvantitativa studier respektive 25 poäng för kvalitativa studier. Denna poäng konverterades sedan till en procentuell siffra som då indikerar en låg (0–69%), medel (70–79%) eller hög (80–100%) kvalitetsnivå. Studier med medel och hög kvalitetsnivå har inkluderats.
3.6 Tillvägagångssätt
Artiklarna till litteraturöversikten har sökts med de valda sökorden för att hitta resultat som svarar på litteraturöversiktens syfte. Titlarna lästes för att avgöra om de motsvarar det vi avser med litteraturgranskningen samt om titel överensstämde med litteraturöversiktens syfte. Abstract lästes på de som ansågs vara intressanta och sedan hela artikeln. Intressanta artiklar sparades och granskades sedan av oss båda. Artiklarna som användes efter granskningen analyserades även av oss båda. Arbetet har skett tillsammans både på plats samt över videochattjänsten Zoom där vi har delat upp arbetet jämnt mellan oss. Under skrivtiden har vi haft en öppen kommunikation där båda tagit del av det den andra skrivit i det gemensamma dokumentet i Google Docs.
3.7 Analys och tolkning av data
Analysarbetet har genomförts enligt Friberg (2017) där analysen skedde i tre steg. I det första steget lästes de utvalda artiklarna flera gånger för att förstå helheten. Efter genomläsning sammanfattades studierna och skrevs ned så att det mest väsentliga extraherades i förhållande till syftet. I steg två dokumenterades studierna i en tabell vilket skapade en översikt av artiklarna, se bilaga 2. I det sista steget identifierades likheter och skillnader och syftet med att identifiera dessa var att kunna sortera informationen som framkommer ur de olika typerna av studier. En sammanställning gjordes av artiklarna där olika teman skapades baserat på artiklarnas innehåll. De artiklar som menade samma sak inom ett visst område hamnade under samma tema. Subteman identifierades sedan under varje tema, vilka finns presenterade under resultatdelen.
3.8 Etiska överväganden
Artiklarna som ingår i denna litteraturöversikt är etiskt granskade och godkända av en etisk nämnd som är i enlighet med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018). Enligt Kjellström (2017) är granskningen viktig för att människor i studien inte ska skadas, utnyttjas eller såras. Vi har granskat och sammanställt artiklarna på ett så ärligt och hederligt sätt som möjligt som enligt Kjellström (2017) är grunden i det vetenskapliga arbetet. Här ingår att litteraturöversikten inte har plagierats eller att materialet förvrängts. Resultaten från
artiklarna har översatts från engelska till svenska på ett så korrekt sätt som möjligt genom att artiklarna har lästs av oss båda och även med hjälp av lexikon.
4 Resultat
Resultatet i den här litteraturöversikten omfattar 20 vetenskapliga artiklar. Ursprungsländerna för dessa artiklar är: Australien (n=3), Indien, Italien, Iran, Jordanien, Korea (n=2), Palestina, Saudiarabien, Spanien, Sverige, Taiwan (n=2), Turkiet och USA (n=4). Det sammanställda resultatet från artiklarna presenteras i två huvudteman där det första huvudtemat är: Konsekvenser för sjuksköterskans välbefinnande med subteman: Psykiska konsekvenser, Viljan att lämna arbetet och Bristen på stöd. Det andra huvudtemat är: Sjuksköterskans upplevelser av konsekvenser för omvårdnaden med subteman: Kommunikation, Prestationsförmåga/effektivitet och Osäkerhet.
4.1 Konsekvenser för sjuksköterskans välbefinnande
De subteman som identifierats i förhållande till konsekvenser för sjuksköterskans välbefinnande och som presenteras nedan är: Psykiska konsekvenser, Viljan att lämna arbetet samt Bristen på stöd.
4.1.1 Psykiska konsekvenser
I en studie utförd av Han et al. (2017) menar sjuksköterskorna inom akutsjukvården att de frekvent stöter på hot och våld från patienter och anhöriga. Förutom att absorbera, ignorera och tolerera våldet känner de att det är svårt att hantera dessa problematiska situationer. Särskilt förklarar sjuksköterskorna i studien att den redan höga arbetsbelastningen och de höga kraven inom akutsjukvården i samband med våld innebär att de varken har tid eller energi till att hantera våldet på ett hälsosamt sätt.
The patient dumped the contents of his box lunch on me …. All I could do was to count myself lucky that he hadn’t poured hot coffee or soup on me, and burn me. After I changed my soiled clothing, I still had to perform all
Bernaldo-De-Quirós et al. (2015) beskriver att sjuksköterskor som utsätts för fysiskt och verbalt våld lider i större utsträckning av ångest, emotionell utmattning och utbrändhet i förhållande till de som inte blivit utsatta. Flera studier menar att uppleva rädsla efter att ha blivit utsatt för hot och våld är en återkommande känsla som beskrivs av sjuksköterskor inom akutsjukvården (Hamdan & Hamra, 2015; Hassankhani et al., 2018; Pich et al., 2011). I studier utförda av Hamdan & Hamra (2015) och Ramacciati et al. (2015) beskrivs även känslor som hopplöshet, besvikelse och ångest och det framkommer att sjuksköterskorna känner skuldkänslor efter att ha blivit våldsutsatta. Pich et al. (2011) beskriver att många av de upplevda känslorna sitter kvar länge, vilket i sig medför känslor av rädsla över att gå till jobbet.Han et al. (2017) beskriver att sjuksköterskor har tydliga minnen om hur hot och våld har orsakat faktisk skada och dessa minnen följer med dem i vardagen. Enligt Han et al. belyser sjuksköterskor att rädslan för att själv utsättas för hot och våld och således för konsekvenser både fysiskt, psykiskt och för sitt arbete kan leda till att de i många fall förnekar att våld förekommer. De beskriver ärren som uppkommit på deras kroppar till följd av våld och för somliga är dessa dagliga påminnelser om livshot som förekommer inom akutsjukvården.
”You can see that although this scar (close to the eye) is small, it might have gone into my eye if it had been just a little further over,
and who knows what might have happened ….” (N7) (Han et al, 2017, s. 432).
Ramacciati et al. (2015) beskriver att många sjuksköterskor upplever känslor av otillräcklighet och sårbarhet. Detta vid tillfällen då de inte kan förhindra våldet utan bara står och tar emot det som kastas mot dem. Hassankhani et al. (2018) menar att för de sjuksköterskor inom akutsjukvården som frekvent upplever hot och våld på sin arbetsplats uppstår ett lidande som påverkar det dagliga livet. Stress, ångest, depression och rädsla är framträdande och några sjuksköterskor är i behov av antidepressiva preparat. Akut och kronisk trötthet kopplat till våldsutsatthet är enligt Malakeh et al. (2019) vanligt förekommande där akut trötthet har starkast korrelation till det fysiska våldet medan den kroniska tröttheten kopplas till störande beteende hos patienterna i form av olika trakasserier. Sömnproblem är enligt
Hassankhani et al. (2018) vanligt förekommande efter hot och våldssituationer och mardrömmar är någonting många sjuksköterskor behöver utstå.
”Facing violence has affected my morale for a long time. Working in the emergency room is depressing because of the unpleasant events you see and the violence you face. I am on antidepressant medication for several
years now.” (P6) (Hassankhani et al, 2018, s. 22).
Inom akutsjukvården beskriver Hassankhani et al. (2018) att sjuksköterskor upplever mycket stress och enligt Yoon och Sohyune (2016) är hot och våld en bidragande faktor till detta. Yoon och Sohyune menar att stress är starkt förknippat med utbrändhet och nedsatt arbetstillfredsställelse och Hassankhani et al. (2018) uppger att stress till följd av hot och våld leder till att många sjuksköterskor får magproblem, migrän, aptitlöshet och andningssvårigheter. Hassankhani et al. menar vidare att hot och våld även medför en negativ påverkan på familjerelationer. Dåligt uppförande och aggressioner mot sina familjemedlemmar är ett tydligt tecken på att stressen från arbetet följer med sjuksköterskorna hem. I studier genomförda av Pinar & Ucmak (2011) och Darawad et al. (2015) sjukskrev sig 3% av 444 respektive 30% av 300 sjuksköterskor efter att de blivit våldsutsatta på arbetet till följd av psykiska besvär.
4.1.2 Viljan att lämna arbetet
Att vara med om hot och våld kan medföra ett minskat intresse för sitt arbete samt intresset att fortsätta arbeta som sjuksköterska över huvud taget. En del sjuksköterskor väljer även att byta avdelning för att kunna känna sig säkra i sin arbetsmiljö (Avander et al., 2016; Hassankhani et al., 2018). I en studie av Jeong och Kim (2017) ses stress till följd av hot och våld som en bidragande faktor till att 61% av de 214 deltagande sjuksköterskorna överväger att lämna sjukhuset och således sitt arbete. Hamdan och Hamra (2015) menar även att sjuksköterskor som blivit våldsutsatta är 3,5 gånger mer benägna att lämna sitt jobb än de som inte blivit utsatta. Detta beror enligt Wolf et al. (2014) på att det psykologiska trauma som kan uppstå efter hot och våld hindrar sjuksköterskors förmåga att fortsätta arbeta med akutsjukvård.
”Since I faced violence, I don’t feel safe in the ER. I don’t like to go to work. I have to find another floor to work.” (P10) (Hassankhani et al,
2018, s. 23).
Li et al. (2018) menar i sin studie att det finns två olika sätt som sjuksköterskor reagerar på vad gäller negativa känslor till följd av hot och våld. Li et al. visar att en del sjuksköterskor reagerar på hot- och/eller våldssituationer med negativa känslor riktade mot sin arbetsplats och att fortsätta uppleva hot och våld skulle därmed öka viljan att säga upp sig. Sjuksköterskor som istället reagerar med negativa känslor generellt medför kontrast till detta. Istället för att fortsatt våld skulle medföra avsikten att säga upp sig skulle det istället medföra ökade tendenser till att använda sig av undvikande strategier. Li et al. visar även att sjuksköterskor inom akutsjukvården med mer erfarenhet tenderar att ignorera och undvika våldet till skillnad från de mer oerfarna. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet är mer benägna att säga upp sig på grund av svårigheter att hantera de negativa känslorna som våld på arbetsplatsen medför.
Bristen på stöd
Wolf et al. (2014) beskriver hur sjuksköterskor upplever att det inte finns någon anledning att anmäla förövarna då rättsliga system inte tar deras anmälningar på allvar. Detta menar även Hamdan och Hamra (2015) som vidare beskriver att hot och våld till stor del inte rapporteras då det inte anses finnas någon fördel med detta på grund av att åtgärder ändå inte sätts in. I studien av Hamdan och Hamra visar det sig att det även finns brister vad gäller rapporteringssystem och kunskap kring vem våldet ska rapporteras till. Sjuksköterskor menar även enligt Wolf et al. (2014) att de får höra att “det är som det är”, att det ändå är akutvård och att hot och våld då är mer accepterat. Studien visar att erfarenheter av bristen på stöd från sin arbetsplats medför känslor av frustration och ångest och förstärker uppfattningen om att arbetsplatsen inte är säker. Vidare beskriver Wolf et al. att sjuksköterskor menar att ledningen fokuserar mer på att hot- och våldsincidenter skulle orsaka dålig publicitet eller problem för sjukhuset än hur det påverkar sjuksköterskorna. En konsekvens av hot och våld enligt Wolf et al. är därmed uppfattningen om att sjuksköterskors säkerhet inte är viktig och medför således känslan av att ingen bryr sig och att ingenting kommer att ändras.
”Nobody cared at all, not even the head nurse. You feel abandoned.” (P8) (Ramacciati et al, 2015, s. 277).
En studie av Ramacciati et al. (2015) visar att brist på stöd från ledningen trots att sjuksköterskor uttrycker hur hot och våld påverkar deras mående leder till känslor av ensamhet och Renker et al. (2015) beskriver att trots att ”nolltoleranspolicys” finns så får sjuksköterskor inte det stöd som krävs för att faktiskt kunna arbeta efter policyn. Flera sjuksköterskor enligt en studie av Hamdan och Hamra (2015) menar även att de känner en rädsla för att repressalier från förövarna kommer att uppstå och väljer därför att inte rapportera in hot- och våldssituationer. En annan anledning till att sjuksköterskor väljer att inte rapportera våldssituationer är enligt Alsharari et al. (2021) och Pinar och Ucmak (2011) rädslan över att förlora jobbet.
4.2 Sjuksköterskans upplevelser av konsekvenser för
omvårdnaden
De subteman som identifierats i förhållande till sjuksköterskans upplevelser av konsekvenser för omvårdnaden och som presenteras nedan är: Kommunikation, Prestationsförmåga/effektivitet samt Osäkerhet.
4.2.1 Kommunikation
Avander et al. (2016) visar att upplevelser av hot och våld medför att sjuksköterskor blir mer medvetna om hur patienter rör sig, pratar och agerar vilket gör att de blir mer återhållsamma i interaktioner med vissa typer av patienter. I en studie utförd av Hassankhani et al. (2018) menar sjuksköterskorna inom akutsjukvården att hot och våld leder till svårigheter att kommunicera med kollegor och upprätthålla vänliga relationer med patienter. Detta till följd av den starka mentala påverkan som hot och våld kan medföra för de utsatta och leder då enligt Avander et al. (2016) lätt till att omvårdnaden påverkas negativt. Hamdan och Hamra (2015) menar även att en effekt av våldet är ändrade attityder bland sjuksköterskor. Detta innebär att de medvetet minimerar kontakten med patienter och anhöriga för att minska risken att bli utsatta för hot och våld.
Alsharari et al. (2021) menar att bristande kommunikation är den minst vanliga orsaken till uppkomsten av hot och våld, till skillnad från överbeläggningar,
personalbrist och avsaknaden av policys för besökare. I kontrast till detta menar sjuksköterskor enligt Lau et al. (2012) att en av de viktigaste faktorerna för att minimera förekomsten av hot och våld från första början handlar om interpersonell empatisk kommunikation. För sjuksköterskan innebär detta enligt studien att se patienter som individer som behöver bli sedda, bekräftade och förstådda trots en stressig miljö. Lau et al. menar att det bland annat kan handla om att benämna patienten vid namn, ha ett inbjudande och avslappnat kroppsspråk, sitta på huk eller på en stol bredvid och inge känslan av jämlikhet mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskor enligt Avander et al. (2016) bekräftar detta och menar att kommunikation är en grundpelare vad gäller att undvika hotfulla situationer. Det visar sig i studien vara viktigt att etablera god kontakt med patienten så snart som möjligt som även baseras på tillit för sjuksköterskan. Avander et al. menar vidare att interaktioner som sker mellan sjuksköterska och patient skiljer sig från fall till fall och bör därför individanpassas. Att kommunicera med en lugn och mjuk ton kan enligt studien av Avander et al. hjälpa att skapa en avslappnande atmosfär men för somliga patienter är det bättre att vara bestämd, konkret och precis.
4.2.2 Prestationsförmåga/effektivitet
För sjuksköterskor inom akutsjukvården enligt Hassankhani et al. (2018) är den höga frekvensen av hot och våld ett faktum och har negativa effekter både på ett personligt plan såväl som på ett professionellt plan. Att möta våld på arbetsplatsen visar sig enligt studien hota sjuksköterskors professionella integritet vilket kan yttra sig i form av minskat intresse för arbetet, sämre interaktioner med kollegor och patienter samt störningar i omvårdnaden. Kowalenko et al. (2013) menar att sjuksköterskors produktivitet kan minska avsevärt efter att de utsatts för hot och våld. Detta då hotfulla eller våldsamma situationer på arbetsplatsen är starkt förknippat med akut stress. Det här kan då enligt Kowalenko et al. innebära en sämre förmåga att kunna hantera arbetsbelastningen och de kognitiva kraven, ge säker och kompetent vård samt att kunna kommunicera på ett adekvat sätt med patienter.
One night I had a very big verbal conflict with one of the patient relatives. I was so irritated. I was doing nursing care for a new patient. I
thought I was a new graduate nurse and asked for another nurse to take care of him. (P8) (Hassankhani et al, 2018, s. 23)
Davey et al. (2020) och Renker et al. (2015) menar att hot och våld inom akutsjukvården leder till att sjuksköterskor behöver koncentrera sig på att lösa konflikter snarare än att ta hand om patienterna. Andra patienter får då mindre tid och kan inte hållas under uppsikt vilket leder till sämre vård och skapar ångest hos sjuksköterskorna. Känslan av att behöva vara på sin vakt, rädsla, irritation och ilska tycks enligt Gates et al. (2011) ligga till grund för den minskade prestationsförmågan som kan uppstå hos utsatta sjuksköterskor. Detta kan då baserat på studien av Gates et al. medföra svårigheter att kunna fokusera på det jobb som ska göras, kontrollera emotionella reaktioner samt ge emotionellt stöd och empati till patienter och anhöriga. I en studie av Pich et al. (2011) menar sjuksköterskor även att det är svårt att vara empatisk mot patienter som uppvisar ett hotfullt eller våldsamt beteende. Detta medför känslan av att det är “vi mot dem” istället för att sjuksköterska och patient arbetar tillsammans som ett team.
4.2.3 Osäkerhet
Trots fördomar mot vissa typer av patienter är målet fortfarande för sjuksköterskor enligt Avander et al. (2016) att ge god och professionell omvårdnad, men hot och våld försvårar denna möjlighet. Förutom att behöva oroa sig för sin egen säkerhet oroar sig sjuksköterskor i studien även för de andra patienternas säkerhet. Vidare beskriver Avander et al. (2016) att för att undvika konflikter och hotfulla situationer omprioriterar sjuksköterskor därför i vissa fall sitt arbete som vanligtvis baseras på medicinska behov och sjuksköterskans bedömningar. Renker et al. (2015) menar att det är lätt att sjuksköterskor som varit våldsutsatta bedömer patienter som våldsbenägna trots att de i själva verket kanske inte är det. Enligt Renker et al. medför detta då att dessa patienter får en begränsad vård på grund av att sjuksköterskorna känner sig rädda och osäkra. Enligt Davey et al. (2020) minskar även arbetsmoralen bland sjuksköterskorna efter en våldsam händelse och rädsla uppstår då över att det skulle drabba deras beslut i olika vårdsituationer. Av den anledningen uppger sjuksköterskorna i studien att de är rädda för att patienterna därför inte får den bästa vården.
When I run into such violent patients, I don’t really care if they live or die, I just want to get them out of there … Things like assessment and health education are superfluous; patients like this don’t care about how
we are trying to help them. (N17) (Han et al, 2017, s. 433).
En annan aspekt vad gäller osäkerhet är enligt Alsharari et al. (2021) säkerhetsåtgärder och hanteringsstrategier. Alsharari et al. visar att majoriteten av sjuksköterskor menar att det inte finns tillräckligt med, eller utarbetade säkerhets- eller försiktighetsåtgärder inom akutsjukvården som därmed bidrar till känslan av osäkerhet. Detta visar även Davey et al. (2020) och Hamdan och Hamra (2015) som menar att åtgärder skulle kunna handla om säkerhetsvakter, kameraövervakning eller metalldetektorer. Alsharari et al. (2021) och Darawad et al. (2015) menar vidare att sjuksköterskor upplever att de inte erhållit träning i hanteringsstrategier, vilket även Renker et al. (2015) och Hamdan och Hamra (2015) visar. Till skillnad mot detta beskriver Avander et al. (2016) att sjuksköterskor upplever att de har fått träning i hur de ska hantera våldsamma situationer inom akutsjukvården. Att enligt Avander et al. vara omedveten om när en kritisk och hotfull situation kan uppstå och hur sjuksköterskan då ska agera och reagera är trots träning dock en källa till osäkerhet hos sjuksköterskorna i studien. Sammantaget leder detta till att sjuksköterskor enligt Alsharari et al. (2021) inte känner sig säkra på sin arbetsplats.
5 Diskussion
I detta avsnitt presenteras en sammanfattning av huvudresultaten och därefter en resultat-, metod- och etiskdiskussion
5.1 Sammanfattning av huvudresultaten
Syftet med denna litteraturöversikt är att utforska hot och våld mot sjuksköterskor inom akutsjukvården och dess konsekvenser för att ge omvårdnad. Flera studier visar att hot och våld leder till en rad olika psykiska konsekvenser. De mest framträdande ses i form av ångest, rädsla och stress (Bernaldo-De-Quirós et al., 2015; Han et al., 2017; Pich et al., 2011; Yoon & Sohyne, 2016). Utöver dessa känslor blir sjuksköterskor benägna att säga upp sig eller byta avdelning (Hamdan & Hamra, 2015; Hassankhani et al., 2018; Jeong & Kim, 2017). Sjuksköterskor upplever även brist på stöd från ledningen efter att ha varit utsatt för hot och våld
(Ramacciati et al., 2015; Renker et al., 2015; Wolf et al., 2014) och det blir därmed svårare att hantera arbetsbelastningen (Kowalenko et al., 2013). Hot och våld leder även till bristande kommunikation med kollegor och patienter (Hassankhani et al., 2018) och rädsla över att patienter inte får den omvårdnad de behöver till följd av sjuksköterskors minskade kapacitet att ge omvårdnad (Davey et al., 2020).
5.2 Resultatdiskussion
Under detta avsnitt diskuteras resultatet i denna litteraturöversikt i relation till det som redovisats i bakgrunden samt med koppling till vald teoretisk referensram.
5.2.1 Psykiska konsekvenser
Eriksson et al. (2017) menar att sjuksköterskor ställs inför stora utmaningar då akutsjukvården är känd för hög arbetsbelastning och stressfulla situationer. De möter enligt Gillespie et al. (2017) och Pich et al. (2017) patienter med orealistiska krav på vården där många även är alkohol- och drogpåverkade och ofta är det även långa väntetider. Det här leder till att sjuksköterskor enligt di Martino (2003) ofta utsätts för både psykiskt och fysiskt våld vilket skapar ett lidande. Resultatet av denna litteraturöversikt styrker detta samt visar att det är svårt för många sjuksköterskor att hantera detta (Han et al., 2017). Bland annat upplevs känslor såsom ångest, besvikelse, hopplöshet (Hamdan & Hamra, 2015; Ramacciati et al., 2015) och rädsla (Han et al., 2017; Hassankhani et al., 2018; Pich et al., 2011). Najafi et al. (2018), Spelten et al. (2020) och Angland et al. (2014) menar att hot och våld kan uppstå om mötet mellan patient och sjuksköterska är stressfullt. Detta kan leda till att kommunikationen brister och missförstånd, vilket kan leda till frustration och ilska hos patienter och anhöriga. Detta styrks av Petiprin (2020) som baserat på Imogene Kings omvårdnadsteori beskriver att sjuksköterskan har en viktig uppgift när en konflikt uppstår och menar även att stress påverkar kommunikationen negativt, vilket lätt leder till att situationen förvärras. Reflektioner kring detta är att det kan tänkas att sjuksköterskor inom akutsjukvården ställs inför en svår uppgift. Att utöver den höga arbetsbelastningen och redan stressfulla situationer även utsättas för hot och våld medför att det inte är särskilt förvånande att de utvecklar ett psykiskt lidande. Skillnad kan därmed finnas mot sjuksköterskor som arbetar på avdelningar där arbetsmiljön inte är lika utmanade.
Detta bringar förståelse i att organisationen behöver jobba med arbetsmiljön för att minimera den stress som sjuksköterskor inom akutsjukvård i stor utsträckning utsätts för.
5.2.2 Viljan att lämna arbetet
Forskning visar att de som främst riskerar att utsättas för hot och våld är sjuksköterskor (Chaiwuth et al., 2020) och särskilt de som arbetar inom akutsjukvården (Brophy et al., 2018; Fafliora et al., 2016; Gillespie et al., 2016). Vidare beskriver Fafliora et al. (2016) att utsattheten även är särskilt hög vad gäller nyexaminerade sjuksköterskor och ett stort antal sjuksköterskor har någon gång upplevt hot och våld på sin arbetsplats, vilket överensstämmer med resultatet i denna litteraturöversikt. Resultatet visar att detta kan leda till att sjuksköterskor får ett minskat intresse för sitt arbete (Hassankhani et al., 2018), vilket kan leda till att de säger upp sig (Hamdan & Hamra, 2015; Jeong & Kim, 2017). Li et al. (2018) menar att det främst är de nyexaminerade sjuksköterskorna som är mer benägna att säga upp sig på grund av svårigheter att hantera de känslor som uppstår i samband med hot- eller våldssituationer till skillnad mot de mer erfarna sjuksköterskorna. Höga nivåer av sjukskrivning ses även till följd av psykiska besvär (Darawad et al., 2015; Pinar & Ucmak, 2011).
Petiprin (2020) förklarar enligt omvårdnadsteorin av Imogene King hur människor liknar öppna system som konstant kommunicerar med sin omgivning. Dagligen stöter människor på stressfaktorer och ändrar sig kontinuerligt för att kunna anpassa sig efter dessa. Detta genom att ta hjälp av de resurser som finns för att det dagliga livet ska bli så bra som möjligt. Med tanke på att sjuksköterskor likväl som alla andra människor ständigt kommunicerar med sin omgivning så uppkommer personliga tankar kring att kan paralleller skulle kunna dras mellan den valda teoretiska referensramen som Petiprin (2020) beskriver och viljan att lämna arbetet. Det kan tänkas att stressfaktorer kan vara mer eller mindre svåra att anpassa sig efter. En del stressfaktorer kan troligen även gynna människan och till exempel få denne att prestera bättre eller få bättre fokus. Uppfattningen om att hot och våld är en negativ stressfaktor är sannolikt ingenting som behöver argumenteras om. Att kontinuerligt utsättas för denna stressfaktor kan medföra att sjuksköterskor väljer att säga upp sig eller behöver sjukskriva sig till följd av att det blir för mentalt
påfrestande för att kunna fortsätta ändra och anpassa sig. Detta skulle på sikt möjligtvis innebära att akutsjukvården får problem att behålla sjuksköterskor och således orsakas en sjuksköterskebrist. I framtiden skulle detta då kunna äventyra patientsäkerheten men även skapa en osäker arbetsmiljö för befintlig personal.
5.2.3 Bristen på stöd
Dafny och Beccaria (2020) visar att hot och våld generellt accepteras i stor utsträckning inom akutsjukvården trots att det enligt Jensen (2020) alltid bör råda nolltolerans. Detta visar sig i resultatet av denna litteraturöversikt vara problematiskt. Resultatet visar nämligen enligt Wolf et al. (2014) att det finns en uppfattning hos sjuksköterskor att de bör acceptera hot och våld på grund av att de arbetar inom just akutsjukvård. Rättsliga system tar enligt Wolf et al. inte sjuksköterskors anmälningar på allvar och ledningen fokuserar mer på sjukhusets rykte än sjuksköterskornas mående. Både Ramacciati et al. (2015) och Renker et al. (2015) menar att sjuksköterskor upplever brist på stöd från ledningen både vad gäller det personliga måendet och deras förmåga att arbeta. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om hot och våld (AFS 1993:2) har arbetsgivaren en skyldighet att utforma arbetsplatser så att risker minimeras, att utbilda personal samt ge stöd och handledning. Detta är någonting som både tidigare studier och aktuell litteraturöversikt visar är bristfälligt och skapar således lidande för de våldsutsatta sjuksköterskorna.
Att vara en människa innebär enligt Imogene Kings omvårdnadsteori, hänvisad av Petiprin (2020) att vara en social varelse som är rationell och kännande. Detta utgörs av förmågan att bland annat kunna uppfatta, tänka, känna, välja och ta beslut. En fundamental del för människan är behovet av hjälp när hen inte har förmågan att hjälpa sig själv. Trots att den valda teoretiska referensramen som Petiprin hänvisar till primärt baseras på omvårdnad så reflekteras det kring att faktumet kvarstår att alla människor, oavsett roll, är tänkande och kännande varelser. Enligt egen uppfattning är de allra flesta människor är i behov av hjälp från andra människor då och då, särskilt när känslan av hjälplöshet är närvarande. Det är således inte svårt att förstå varför sjuksköterskor upplever känslan av att deras mående betyder mindre än sjukhusets rykte när deras anmälningar inte tas på allvar. Det kan därför kännas lättare att acceptera hot och våld både på grund av känslan av att den egna
upplevelsen inte är viktig och vetskapen att en anmälan inte leder någonstans. Ledningen bör därför vidta särskilda säkerhetsrutiner enligt AFS (1993:2) för att motverka att våldshandlingar uppstår. Det kan även tänkas att ett arbetsklimat med bristande stöd från ledningen skapar oro i arbetsgruppen, vilket kan medföra att konflikter uppstår. På sikt kan det leda till en instabil arbetsgrupp som i sin tur leder till samarbetssvårigheter och nedsatt förmåga att utföra god omvårdnad.
5.2.4 Kommunikation
Najafi et al. (2018) beskriver flertalet faktorer som kan leda till uppkomsten av hot och våld. Dessa innefattar bland annat brist på empati från sjuksköterskan och interaktioner som domineras av stress i mötet med patient och anhöriga. Spelten et al. (2020) beskriver vidare hur brist i kommunikationen är en bidragande faktor till uppkomsten av hot och våld, särskilt om patienten feltolkar informationen som sjuksköterskan förmedlar. Resultatet visar enligt Hassankhani et al. (2018) att hot och våld i sig medför svårigheter för sjuksköterskor att kommunicera med såväl kollegor som patienter till följd av mental påverkan. På grund av rädslan att utsättas för hot och våld minimerar sjuksköterskor därför kontakten med både patienter och anhöriga enligt Hamdan och Hamra (2015) och tenderar att iaktta patienters kroppsspråk i större utsträckning menar Avander et al. (2016). Detta i sig blir motsägelsefullt då Lau et al. (2012) menar att det är av största vikt att etablera god kontakt med patienter.
Baserat på det som tagits fram i bakgrunden i relation till resultatet i denna litteraturöversikt kan vi se hur kommunikationen både kan påverkas av och själv påverka hot och våld. Å ena sidan kan brist på kommunikation enligt Najafi et al. (2018), särskilt i samband med stress, leda till att hot och våld uppstår. Å andra sidan kan hot och våld som en egen faktor enligt Hassankhani et al. (2018) även leda till att kommunikationen påverkas åt andra hållet. Enligt Imogene Kings omvårdnadsteori som Petiprin (2020) beskriver, är syftet med interaktionen mellan sjuksköterska och patient att båda parter ska kunna förmedla information, sätta upp mål och sedan göra upp en plan för att kunna uppnå dessa. Vidare finns det en koppling mellan kommunikation, stress, hierarki och missuppfattningar som leder till förvärring av en redan upprörd situation. Det som kan tänkas enligt personliga reflektioner är att sjuksköterskan hela tiden behöver anpassa typen av interaktion,
beroende på individen som är i fokus, vilket i sig kan vara svårt. Människor tolkar signaler på olika sätt och detta kan potentiellt leda till att denne drar slutsatser som inte stämmer. Dessa slutsatser skulle ur ett patientperspektiv kunna vara känslan av att sjuksköterskan inte bryr sig, inte lyssnar och inte har för avsikt att hjälpa. I kontrast till detta skulle det dock likväl enligt egen uppfattning kunna vara så att sjuksköterskan inte når upp till de omvårdnadsmässiga kraven som professionen innefattar, vilket i sin tur rättfärdigar det som patienten uppfattar som negativt. Det kan därför tänkas att det blir som en ond cirkel där felaktig, bristfällig eller feltolkad kommunikation och information är en källa till uppkomsten av hot och våld samtidigt som hot och våld i sig hämmar sjuksköterskors kommunikationsförmåga.
5.2.5 Prestationsförmåga/effektivitet
Enligt Chaiwuth et al. (2020) och Gillespie et al. (2017) tillhör sjuksköterskor den profession som är främst utsatt för hot och våld, vilket resultatet styrker och Gates et al. (2011) menar att detta leder till svårigheter att hantera arbetsbelastningen. Kowalenko et al. (2013) menar att det kan ta sig uttryck i en sämre förmåga att förse patienter med säker och kompetent vård. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan både självständigt, i team och tillsammans med patienten ansvara för att upprätthålla god omvårdnad. Omvårdnaden ska genomföras med respekt för mänskliga rättigheter, självbestämmande, integritet och värdighet. Tidigare forskning av Eriksson et al. (2017) menar att detta utmanas inom akutsjukvården till följd av hög arbetsbelastning, stress och en oförutsägbar arbetsmiljö. I resultatet styrks detta av Hassankhani et al. (2018), Kowalenko et al. (2013), Davey et al. (2020), Renker et al. (2015) och Gates et al. (2011) som alla pekar på att förekomsten och den höga frekvensen av hot och våld har en negativ påverkan på sjuksköterskor både personligt såväl som professionellt. Detta leder då enligt studierna till svårigheter att kunna hantera de arbetskrav som behöver tillmötesgås och har således en negativ påverkan på omvårdnaden.
Personliga tankar är att sjuksköterskor utmanas inom akutsjukvården redan utan förekomsten av hot och våld och det är därmed förståeligt att hot och våld har en stark påverkan på sjuksköterskor. I resultatet visar Li et al. (2018) att sjuksköterskor inom akutsjukvården med mer erfarenhet tenderar att i högre grad tolerera hot och våld till skillnad från de mindre erfarna. Detta tyder på att sjuksköterskor med mer
erfarenhet är mer vana och blir därmed mindre påverkade än de oerfarna och att de således inte reagerar lika kraftigt. Som nämnts tidigare enligt Imogene Kings omvårdnadsteori, redogjord av Petiprin (2020), påverkar stressfaktorer människor som kontinuerligt anpassar sig efter dessa. Baserat på det Li et al. (2018) beskriver kring erfarenhet kan skillnader enligt egen uppfattning därför finnas vad gäller förmågan att hantera arbetsbelastningen. En erfaren sjuksköterska som lärt sig hur hot och våld ska hanteras för att det inte ska bli psykiskt och fysiskt betungande, skulle enligt egen reflektion potentiellt kunna ha en bättre förmåga att fortsätta utföra ett arbete av hög kvalitet. De har möjligtvis därför en bättre förmåga att hantera stressfaktorer och anpassa sig. För en oerfaren sjuksköterska som ännu inte lärt sig hanteringsstrategier eller vant sig i tillräcklig utsträckning vid dessa stressfaktorer, skulle hot och våld kunna ha en större negativ påverkan på och därmed även påverka arbetet negativt.
5.2.6 Osäkerhet
Svensk sjuksköterskeförening (2017) menar att sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad, vilket ska genomföras med respekt för individuella faktorer, med fokus på välbefinnande. I resultatet styrks detta av Avander et al. (2016) som menar att målet för sjuksköterskan alltid är att ge god och professionell omvårdnad. Detta försvåras dock av hot och våld och både Renker et al. (2015) och Davey et al. (2020) menar att sjuksköterskor som blivit våldsutsatta blir rädda för att patienter får begränsad vård till följd av deras rädsla och osäkerhet. En rad olika faktorer som kan leda till uppkomsten av hot och våld inom akutsjukvården finns. Dessa kan vara långa väntetider och höga kostnader (Najafi et al., 2018), frustration, stress och hjälplöshet (Spelten et al., 2020), brist i kommunikationen (Angland et al., 2014) samt alkohol och narkotika (Gillespie et al., 2017; Pich et al., 2017). Att det finns så många olika anledningar tyder på att det även finns en stor variation på hot- och våldsutövare, till dessa hör även anhöriga enligt Story et al. (2020) och Kvas och Seljak (2015). Detta medför att det inte är särskilt oväntat att sjuksköterskor som varit våldsutsatta enligt resultatet av Renker et al. (2015) kan bedöma patienter som våldsbenägna trots att så inte är fallet. Det är därmed inte heller enligt egen uppfattning förvånande att sjuksköterskor enligt Hamdan och Hamra (2015) minskar kontakten med anhöriga.
Petiprin (2020) beskriver utifrån Imogene Kings omvårdnadsteori hur överföring sker vid en situation när en människa uppfattar någonting hos någon annan. Det representerar även de tillfällen då en person blir en aktiv deltagare i en situation. Uppfattning ligger till grund för insamling och tolkning av information och utifrån detta behöver sjuksköterskan använda sig av kommunikation för att verifiera att den egna uppfattningen stämmer. Baserat på det Petiprin beskriver går det enligt egen uppfattning att finna en koppling mellan hot och våld och sjuksköterskors osäkerhet som följd. Som sjuksköterska precis som för vilken människa som helst, skapas ett första intryck av någon vid ett möte. Om sjuksköterskan under flertalet tillfällen haft en felaktig uppfattning om patienter eller anhöriga och detta resulterat i hot eller våld så skulle osäkerheten kunna förklaras. Det kan tänkas att sjuksköterskan till slut bedömer patienter som våldsbenägna på grund av rädslan över att ha fel och väljer således inte heller att bekräfta genom kommunikation om denna uppfattning stämmer eller inte. Vidare reflekteras det över att det troligen även är svårt att få en uppfattning om specifika individer i en redan stressig miljö där många patienter kan komma att behöva behandlas samtidigt. Det kan således uppstå rädsla både över att bli personligt utsatt och över att sjuksköterskans rädsla kommer att få följder för patienterna.
5.3 Metoddiskussion
Inför examensarbetet träffade vi en bibliotekarie från Högskolan Dalarna genom ett möte över videochattjänsten Zoom. Där fick vi då tips och råd inför kommande sökningar av vetenskapliga artiklar. Diskussionen med bibliotekarien gav oss god kunskap kring hur vi skulle söka för att generera så många tillfredsställande träffar som möjligt, vilket Östlundh (2017) menar är en styrka. Databaserna CINAHL och PubMed har använts i sökningarna efter vetenskapliga artiklar vilket enligt Friberg (2017) är en styrka då de inriktar sig mot omvårdnad. Vi märkte att samma artiklar ofta återkom i sökningarna men detta ansågs inte vara något större hinder då ett relativt stort antal artiklar ändå fanns att hitta om detta ämne. Av den anledningen genomfördes inte heller sökningar i flera databaser, vilket i sig även kan vara en svaghet då det skulle kunna vara så att artiklar som finns i andra databaser skulle kunna stärka arbetet. Vi anser dock att sökorden som vi använde genererade bra
träffar med relevanta artiklar i förhållande till syftet och är således nöjda överlag med utfallet.
Resultatet baseras på 20 vetenskapliga artiklar publicerade mellan årtalen 2011– 2021, vilket ger ett resultat som stämmer in i samtiden och därmed bidrar till giltigheten. Artiklarna hade liknande syften med liknande resultat och är även genomlästa och bedömda av oss båda samt analyserade med hjälp av en trestegsmetod, vilket Friberg (2017) menar medför en systematisk insamling av data och styrker således trovärdigheten. Vad som även styrker trovärdigheten i resultatet är att alla artiklar har kvalitetsgranskats och endast artiklar med medel eller hög kvalitet har inkluderats. Att begränsa artiklarnas publiceringsår kan dock anses vara en svaghet då äldre artiklar potentiellt skulle kunna medföra information som fortfarande kan tänkas vara relevant idag. Ett av inklusionskriterierna som denna litteraturöversikt bland annat innefattade var att artiklarna skulle vara peer-reviewed. Detta anser vi ökar trovärdigheten då Karlsson (2017) menar att artiklarna då är granskade av andra forskare innan publicering. Att vi har träffats både ansikte mot ansikte och över Zoom samt att vi haft ett gemensamt dokument som vi skrivit i anser vi är en styrka. Detta har medfört att vi haft tät kontakt och även kunnat se vad den andra skriver. Vi har därmed på ett enkelt sätt kunnat diskutera tankar och idéer samt fått ett sammanhängande språk i texten.
Vi anser att en styrka med den här litteraturöversikten är att resultatet innefattar en geografisk bredd då de inkluderade artiklarna är genomförda i många olika länder, detta i sig gör resultatet överförbart. I studierna ingår främst kvinnliga sjuksköterskor vilket skulle kunna påverka resultatet. Om istället manliga sjuksköterskor hade studerats i större utsträckning skulle resultatet troligen skilja sig från det som framgår i denna litteraturöversikt. Detta medför även att överförbarheten går att ifrågasätta då tidigare forskning menar att kvinnor är de som i första hand utsätts för hot och våld. Sjuksköterskeyrket domineras dock av kvinnor och därför är det troligtvis svårt att få en jämn könsfördelning. Några av artiklarna innehöll resultat från både sjuksköterskor, läkare och undersköterskor vilket kan anses som en begränsning i tillförlitligheten. Vi använde oss dock enbart utav de artiklar där sjuksköterskor utgjorde majoriteten av deltagarna och endast den informationen vi ansåg inkluderade just sjuksköterskor togs med i resultatet. 9 av 20
artiklar var av kvalitativ metod. Önskvärt hade varit om fler artiklar i litteraturöversikten hade varit av den ansatsen då erfarenheterna beskrivs med egna ord och en djupare förståelse för den personliga upplevelsen hade fångats.
5.4 Etikdiskussion
I denna litteraturöversikt har endast artiklar som erhållit etiskt godkännande inkluderats i enlighet med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018). Detta innebär enligt Kjellström (2017) att individerna som deltagit under forskningstiden har skyddats och inte heller under några omständigheter kommit till skada, vilket självklart är av största vikt samt ökar tillförlitligheten. Samtliga artiklar är skrivna på engelska och har av den anledningen behövt översättas till svenska. Till följd av att ingen av oss har engelska som modersmål så finns det en risk att översättningar inte är helt korrekta och texterna kan ha misstolkats, vilket i så fall minskar trovärdigheten. Av den anledningen har svenskt-engelskt lexikon använts för att minimera risken för feltolkningar och texterna har även diskuterats oss emellan för att se till så att översättningarna blev så korrekta som möjligt. Artiklarna har studerats noggrant och resultaten har återgivits så sanningsenligt som möjligt där ett objektivt synsätt har vidtagits för att på så vis enligt Kjellström (2017) få ett trovärdigt resultat. Vid genomläsning av artiklar och nedskrivning av resultat har egna åsikter och värderingar lämnats utanför vilket Kjellström menar är viktigt för att tolkningen av resultaten i artiklarna ska återges så sanningsenligt som möjligt. Denna litteraturöversikt belyser av hot och våld mot sjuksköterskor inom akutsjukvården samt hur det påverkar sjuksköterskors förmåga att ge omvårdnad. Det kan anses icke etiskt försvarbart att endast välja artiklar som innefattar akutsjukvården då andra delar av hälso- och sjukvården som även kan vara drabbade av hot och våld exkluderas. Trots detta behöver litteraturöversikten begränsas till ett område för att öka detaljnivån och överförbarheten. Om flera olika delar av hälso- och sjukvården inkluderas kan det bli svårt att urskilja vilken information som kommer från vilket område.
Resultatet visar att sjuksköterskor till stor del styrs av negativa känslor till följd av hot och våld vilket gör att omvårdnaden begränsas och de tar avstånd från kollegor, patienter och anhöriga. Resultatet visar då ett etiskt dilemma eftersom
sjuksköterskan enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) ska utföra vården med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Sjuksköterskan ska även arbeta utifrån ICN:s etiska kod (2021) där arbetet ska utgå från att utveckla och bevara omvårdnadens värdegrund som bland annat innefattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Detta kan anses vara svårt att uppnå i mötet med den aggressiva patienten och sjuksköterskan frångår då de lagar och riktlinjer som ingår i professionen. Resultatet i denna litteraturöversikt visar att sjuksköterskor som utsatts för hot och våld bär med sig negativa känslor, vissa i så stor grad att de blir sjukskrivna, vilket påvisar ett lidande hos den enskilda. Detta kan påverka arbetsklimatet och samarbetet negativt, leda till sjukskrivning och uppsägning och således äventyra patientsäkerheten.
6 Klinisk betydelse för samhället
Arbetsmiljöverkets föreskrifter om hot och våld (AFS, 1993:2) menar att sjuksköterskan har rätt till en god och säker arbetsmiljö. Detta blir motsägelsefullt då resultatet visar på stora brister i arbetsmiljön och skapar därför förståelse för att om en god arbetsmiljö ska kunna uppnås behöver en förändring ske. Sjuksköterskor har rätt till att gå till jobbet utan oro och rädsla och behöver förses med förutsättningar att kunna utföra en god omvårdnad. För detta behöver ledningen ta sitt ansvar vad gäller att skapa en trygg och säker arbetsplats. Integritet, självbestämmande och delaktighet är grundläggande rättigheter för patienter enligt Patientlagen (PSL 2014:821), vilket för sjuksköterskor blir svårt att uppnå om känslor som rädsla och osäkerhet hindrar denna möjlighet. Patienten får därmed inte den vård som denne har rätt till. Våra förhoppningar är att resultatet kan medföra att arbetsgivare reflekterar över hur stort detta problem är och att det tas på största allvar. Detta för både sjuksköterskor såväl som för patienters skull.
7 Konklusion/Slutsats
Med denna litteraturöversikt vill vi belysa att hot och våld inom akutsjukvården påverkar sjuksköterskor samt att det påverkar förmågan att ge omvårdnad. Resultatet visar att sjuksköterskan och omvårdnaden påverkas i stor utsträckning vilket understryker behovet av stöd från ledning och organisation. Förebyggande och förberedande arbete är av stor vikt för att sjuksköterskor ska känna sig trygga
och säkra i sitt arbete, för att minska lidande och uppnå hög kvalitet på omvårdnaden. Det är därmed viktigt att belysa detta område inom hälso- och sjukvården samt i större utsträckning inom sjuksköterskeutbildningen för att kunna förbereda sig och diskutera hanteringsstrategier. Tydliga strategier och rutiner bör även införas i verksamheterna så att sjuksköterskan känner sig trygg på sin arbetsplats.
8 Förslag till vidare forskning
Forskning om sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom den svenska akutsjukvården är knapphändig och det skulle vara av intresse att jämföra resultatet av denna litteraturöversikt med erfarenheter från svenska akutmottagningar. Detta skulle kunna genomföras genom kvalitativa studier där personliga tankar och erfarenheter hos sjuksköterskor inom akutsjukvården kan delges. Det hade även varit intressant att se hur det skiljer sig mellan stora och små städer inom Sverige.
9 Referenslista
(Artiklar som ingår i resultatet är märkta med *)
*Alsharari, A. F., Abu-Snieneh, H. M., Abuadas, F. H., Elsabagh, N, E.,
Althobaity, A., Alshammari, F. F., Alshmemri, M. S., Aroury, A. M., Alkhadam, A. Q., & Alatawi, S. S. (2021). Workplace violence towards emergency nurses: A cross-sectional multicenter study. Australasian Emergency Care, 21, 1–7.
https://doi.org/10.1016/j.auec.2021.01.004
Angland, S., Dowling, M., & Casey, D. (2014). Nurses' perceptions of the factors which cause violence and aggression in the emergency department: a qualitative study. International emergency nursing, 22(3), 134–139.
https://doi.org/10.1016/j.ienj.2013.09.005
*Avander, A., Heikli, A., Bjerså, K., & Engström, M. (2016). Trauma Nurses’ Experience of Workplace Violence and Threats: Short- and Long-Term
Consequences in a Swedish Setting. Journal of Trauma Nursing, 23(2), 51–57. https://doi-org.www.bibproxy.du.se/10.1097/JTN.0000000000000186
*Bernaldo-De-Quirós, M., Piccini, A. T., Gómez, M. M., & Cerdeira, J. C. (2015). Psychological consequences of aggression in pre-hospital emergency care: Cross sectional survey. International Journal of Nursing Studies, 52(1), 260–270. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.05.011
Brophy, J., Keith, M., & Hurley, M. (2018). Assaulted and unheard: violence against healthcare staff. SAGE journals, 27(4), 581–606.
https://doi-org.www.bibproxy.du.se/10.1177/1048291117732301
Chaiwuth, S., Chanprasit, C., Kaewthummanukul, T., Chareosanti, W. S., & Stone, T. E. (2020). Prevalence and Risk Factors of Workplace Violence Among Registered Nurses in Tertiary Hospitals. International Journal of Nursing Research, 24(4), 539–552.
Dafny, H. A., & Beccaria, G. (2020). I do not even tell my partner: Nurses’ perceptions of verbal and physical violence against nurses working in a regional hospital. Journal of Clinical Nursing, 29(17–18), 3336–3348.
