Sjuk av lukter

http://www.diva-portal.org

This is the published version of a paper published in ALLERGI I PRAKXSIS.

Citation for the original published paper (version of record):

Andersson, L. (2014)

Sjuk av lukter

ALLERGI I PRAKXSIS, 3

Access to the published version may require subscription.

N.B. When citing this work, cite the original published paper.

Permanent link to this version:

Linus Andersson, fil. dr. är universitets- lektor vid Institutionen för psykologi, Umeå universitet. kontaktadress: Linus Andersson. Institutionen för psykologi, Umeå universitet SE-901 87 Umeå linus.andersson@psy.umu.se Kemisk intolerans, eller doftöverkänslig-het som det ibland kallas, innebär att den drabbade får symtom av låga doser vardagliga, till synes ofarliga kemiska exponeringar. I denna översikt behandlas definitioner, före- komst, riskfaktorer, teorier samt empi- riskt underlag till detta medicinskt oförklarade symtom. Här presenteras också resultat, delvis preliminära, från det kemosensoriska laboratoriet i Umeå, där kemisk intolerans har studerats med olika metoder. Texten är i stora delar en sammanfattning av avhandlingen «Sjuk av lukter – empiriska fynd och ett teoretiskt ramverk för kemisk intolerans» (1).

LINUS ANDERSSON, Umeå universitet

Sjuk av

«Du vet att jag inte tål någon parfym […] Min kära vän, den senaste gången du var så god och besökte mig […] var jag tvungen att ställa ut stolen du satt i på gården i tre dagar: den var genomdränkt av lukt.» _{– MARCEL PROUST (1871–1922)}

E

historiens gång har beskurits från allergibegreppets tidigare vildvuxna träd är fenomenet kemisk intolerans, eller doftöverkänslighet som det ibland kallas (2). Kemisk intolerans är en åkomma där den drabbade får symtom av låga doser av vardagliga, till synes ofarliga kemikalier. Parfym, sköljmedel och hyacintlukt är exempel på ämnen som orsakar symtom, men listan kan göras lång. Åkomman liknar i många avseenden astma och allergi, bland annat med symtom från luftvägar, slemhinnor och hud. Kemisk intole-rans är däremot ett medicinskt oförklarat symtom. Det går för närvarande inte att identifiera åkomman med kliniska laboratorie-tester, och det finns ingen karaktäris-tisk symtombild kopplad till en viss typ av exponering. Ett parfymluktande omklädningsrum kan orsaka hosta och ansiktssvullnad hos en person, medan en annan får ledbesvär och magproblem i samma miljö (3). Generellt sett verkar det som att antalet symtomorsakande ämnen för den drabbade ökar över tid, vilket kallas «spridningsfenomenet» (4). Symtomen som kemiskt intoleranta besväras av är också mångtaliga, och involverar skilda delar av kroppen (TABELL 1).

Kemisk intolerans har beskrivits

som en kulturbunden åkomma – en som drabbar människor, främst kvinnor, i den utvecklade världen. Den har historiskt haft flera negativa synonymer – neurasteni, yuppie- förkylning, och det svenska «sveda- värk- och brännkärring». Vid närmare granskning verkar det däremot som att kemisk intolerans återfinns även i andra kulturer, exempelvis i Kambod-ja och Vietnam (5). Historiska källor är mer anekdotiska till sin natur, som i fallet med det inledande citatet av Proust, men gör gällande att männi- skor under tidigare epoker också var kemiskt intoleranta (6), och att läkar- kåren tog symtomen på allvar (7).

Definitioner av

kemisk intolerans

De definitioner av kemisk intolerans som återfinns i den vetenskapliga litteraturen kan grovt indelas i två kategorier – generell/självrapporte-rad kemisk intolerans, samt klinisk/ svår kemisk intolerans. Generell kemisk intolerans definieras ofta utifrån jakande svar på frågor av typen «får du besvär/symtom av lukter?», eller som andra självskatta-de besvär som tillskrivs vardagliga, ofta luktande, ämnen (8). Klinisk kemisk intolerans är egentligen också självskattad, men kan förstås som allvarligare symtom som hindrar

lukter

➥

➥

den drabbade i arbete, studier eller i övrigt deltagande i samhället.

Den vanligaste definitionen av klinisk kemisk intolerans är «multipel kemisk känslighet» (multiple chemi-cal sensitivity, MCS). Det finns flera olika kriterier för MCS, vilket leder till viss definitionsförvirring. Efter en workshop som ordnades av

världs-hälsoorganisationen WHO:s inter- nationella program för kemisk säker- het 1996 föreslogs att idiopatisk miljöintolerans (idiopathic environ-mental intolerance, IEI) skulle ersätta MCS (9). Trots denna rekommenda-tion är MCS fortfarande den vanligare definitionen. I Sverige används även begreppet sensorisk hyperreaktivitet

(SHR), vilket beskrivs som en speciell form av kemisk intolerans som främst kopplas till luftvägsbesvär, och som delvis definieras utifrån ett provoka-tionstest med inhalerat kapsaicin, den heta beståndsdelen i chili (10). I tabell 2 finns ett par exempel på definitioner av klinisk kemisk in- tolerans.

TABELL 1. Förekomst av vanliga symtom för kemisk intolerans (66).

SYMTOM % Huvudvärk 66 Ögonirritation 65 Irritation i nässlemhinnor 64 Hosta 60 Nysningar 58 Halsirritation 52 Trötthet 51 Andnöd 47 Irritation/oro 44 Koncentrationssvårigheter 39

Tryck över huvudet 32

Illamående 30

Hudirritation 30

TABELL 2. Exempel på definitioner av klinisk kemisk intolerans. KÄLLA OCH ÅR TERM DEFINITION

Cullen, 1987 (67) MCS MCS är en förvärvad åkomma karaktäriserad av återkommande symtom, hänvisade till multipla organsystem, som uppstår efter bevislig exponering av orelaterade kemikalier i doser långt under fastställda gränsvärden som är kända att orsaka skada i den generella befolkningen. Ingen enskild fysiologisk funktion kan visas korrelera med symtom.

Nethercott et al., 1993, med tillägg i parentes från MCS: a 1999 consensus (68, 69)

MCS 1. Symtomen är reproducerbara med (upprepad kemisk) expone-ring; 2. Tillståndet är kroniskt; 3. Låga nivåer av exponering (lägre än tidigare eller vanligtvis tolererade) leder till manifestation av syn-dromet; 4. Symtomen blir bättre eller försvinner då exponeringen avlägsnas; 5: Reaktioner uppkommer vid exponering av kemiskt orelaterade ämnen; (6. Symtomen involverar många organsystem). Internationella

programmet för kemisk säkerhet (9)

IEI 1. En förvärvad åkomma med multipla återkommande symtom; 2. Associerad med olika miljöfaktorer tolererade av majoriteten av människor; 3. Förklaras inte av någon känd medicinsk eller psykia-trisk/psykologisk åkomma.

Johansson, Millqvist, Nordin & Bende, 2007 (10)

SHR 1. Ett värde högre än 43 på the Chemical Sensitivity Scale for Sensory Hyperreactivity; 2. Trettiofem eller fler hostningar efter kapsaicininhalaiton.

Bristen på standardiserade definitioner av kemisk intolerans gör det svårt att bedöma dess prevalens. Resultat från flera omfattande studier anger ändå att symtom av låga doser vardagliga, till synes ofarliga kemiska exponeringar är relativt vanligt. Detta gör det motiverat att lyfta frågan om luktande exponeringar i vårt samhälle. FOTO: COLOURBOX.COM

Det finns flera problem med gängse definitioner av kemisk intolerans. IEI-kriterierna kräver exempelvis inte att det är kemikalier som orsakar symtom, och är dessutom synnerligen allmänt skrivna. Konsensusdefinitio-nen av MCS i Tabell 2 har också kritiserats med liknande argument (11) – vad menas exempelvis med «låga nivåer» av kemikalier? Gäller det även omätbara koncentrationer? Hur snabbt måste symtomen försvin-na då exponeringskällan avlägsförsvin-nas? Det är inte ovanligt att kemiskt intoleranta upplever att symtomen håller i sig i dagar (12). Vad menas med «många organsystem», och vad är «kemiskt orelaterade ämnen»?

McKeown-Eyssen och kollegor (11) rapporterade att 83 % av tillfrågade patienter som besökte miljömottag-ningar uppfyllde konsensusdefinitio-nerna för MCS. Detsamma gällde däremot även för 22 % av patienterna på allmänmottagningar, och 59 % av patienterna på allergimottagningar. Två viktiga slutsatser går att dra från dessa siffror – för det första är det många som får symtom av vardagliga lukter, vilket i sig är en orsak att lyfta frågan om luktande exponeringar i vårt samhälle. För det andra visar de att även relativt strikta kriteriedefini-tioner inte verkar vara speciellt bra för att avgränsa en klinisk grupp.

Trots försök att förtydliga kriterier-na (13) kvarstår det specificitetspro-blem som alltid har hängt begreppet kemisk intolerans i bakhasorna – de symtom och reaktioner som ligger till grund för kriteriedefinitionerna är generella, och upplevs under perioder även i en relativt frisk människas liv (14). I forskningssam-manhang innebär kriteriedefinitioner-na heterogekriteriedefinitioner-na grupper, vilket antag- ligen delvis förklarar bristen på empiriska fynd inom detta område.

Uppskattad förekomst,

riskfaktorer och överlapp

med andra tillstånd

Då det inte finns standardiserade definitioner av kemisk intolerans är det svårt att bedöma dess förekomst. Resultat från flera omfattande studier anger ändå att problemet är vanligt. I studier som har använt slump- mässiga stickprov från befolkningen

ligger de uppskattade prevalenssiff-rorna för generell kemisk intolerans mellan 9 och 33 % (15–19). Den upp- skattade prevalensen för allvarlig/ klinisk kemisk intolerans ligger mellan 0,5 och 6,3 % (10, 16, 18, 20). Nedan följer en uppräkning av före- slagna riskfaktorer. Oddskvot betyder i detta sammanhang oddset att en person har kemisk intolerans givet förekomsten av en viss variabel, där värden över 1 innebär ökat odds.

●

● Kvinnligt kön har rapporterats som

en riskfaktor för både generell och klinisk kemisk intolerans, med oddskvoter mellan 1,6 och 2,6 (21–24). Det är mer eller mindre konsensus bland forskare att kemisk intolerans i första hand drabbar kvinnor. Ändå finns studier där kvinnligt kön inte är en riskfak-tor (22), och det är möjligt att överrepresentationen av kvinnor beror på att de rapporterar besvär oftare än män (12).

●

● Ålder faller ut som en riskfaktor för

MCS/IEI i en studie (ålder högre än 25), med en oddskvot på 1,7 (21), medan andra inte finner en sådan koppling (23).

●

● Tidigare eller nuvarande psykiatriska tillstånd har angivits som starka riskfaktorer för kemisk intolerans, med oddskvoter mellan 4,0 och 11,4 (21). Flera studier med mindre stickprov har också visat stor överlapp mellan kemisk intolerans och psykiatriska tillstånd som ångest och somatisering (25, 26). Överlappningen har inneburit att vissa har föreslagit att kemisk intolerans är en feldiagnos för, eller ett symtom av andra psykia-triska tillstånd, snarare än en egen, avgränsad sjukdom (27). Å andra sidan återfinns denna överlappning inte i alla studier, och andra argumenterar för att det psykiska lidandet orsakas av att tvingas leva med den kemiska intoleransen (28).

●

● Andra medicinskt oförklarade symtom och miljöintoleranser, såsom exempelvis fibromyalgi, myalgisk encefalomyelit (kronisk trötthet), byggnadsrelaterad ohälsa (sjuka hus-sjukan), bullerkänslig-het och irritabel tarm anges också ofta som överlappande, eller ibland identiska med kemisk intolerans (14, 29, 30).

●

● Personlighetsdrag såsom negativ

affektivitet (31, 32) och ångest (trait anxiety) (31) har också associerats med kemisk intolerans, men har inte studerats i större grupper.

●

● Astma och hösnuva har också i viss

mån angivits som riskfaktorer för MCS och generell kemisk intole-rans, med oddskvoter mellan 1,5 och 2,6 (22).

Överlappningen mellan kemisk intolerans, psykiatriska sjukdomar och andra medicinskt oförklarade symtom är svårhanterlig. Någon som får symtom av kemiska exponeringar får det antagligen även i byggnader, vilket innebär att ett kriterium för byggnadsrelaterad ohälsa uppfylls. Många av de symtom som är karaktä-ristiska för kemisk intolerans är det även för exempelvis panikångest (33). Att uttala sig om överlapp blir vansk- ligt eftersom vi inte kan avgöra om dessa beror på att vi använder samma kriterier för flera olika åkommor, eller om patienterna faktiskt lider av flera separata kliniska tillstånd.

Konsekvenser för de drabbade

och möte med sjukvården

Kemiskt intoleranta, åtminstone de med svårare symtom, beskriver sin tillvaro som synnerligen begränsad. De drabbade måste ofta besluta huru-vida de ska utsätta sig för situationer och omgivningar som gör dem sjuka, eller undvika dem. Undvikande är en vanlig strategi (34), men leder bland annat till social isolering, ekonomiska problem och svårigheter att finna bostad (35, 36). De kemiskt intoleran-ta beskriver samhällets och vårdens skepsis som en av de svåraste aspekterna av sin åkomma, och har ofta problem att få ekonomisk hjälp i form av exempelvis sjukersättning (37). Tilltron till sjukvården är inte hög bland de kemiskt intoleranta (34, 38). Tillfrågade läkare beskriver i stor utsträckning att de inte kan möta den vårdsökandes behov. En majoritet råder sina patienter att helt enkelt undvika exponeringarna (39).

Förklaringsmodeller

Den vetenskapliga litteraturen om kemisk intolerans är till stor del

➥

➥

teoretisk. En ansenlig mängd meka-nismer har föreslagits som möjliga förklaringar (4), men det empiriska underlaget är begränsat. Nedan beskrivs i korthet fyra teorier. De är utvalda dels för att de är vetenskap-ligt omdebatterade, dels för att de tillsammans utgör en spegelbild av de kontroverser och idéer som finns om kemisk intolerans i samhället.

Enligt den s.k. neurala

sensitise-ringsteorin antas kemisk intolerans bero på en patologisk, progressiv ökning av neural retbarhet, huvud-sakligen lokaliserad till hjärnans limbiska system (40). Neural sensiti-sering beskrivs som en tvåstegspro-cess. I den s.k. initieringsfasen är kroppen i ett stressat, utmattat eller skadat tillstånd, vilket innebär att upprepade låga eller enstaka kraftiga kemiska exponeringar leder till permanenta förändringar i nervsyste-met. I den s.k. framkallade fasen är kroppen (huvudsakligen

nervsyste-met) sensitiserat, vilket innebär att symtom orsakas av mycket låga doser kemiska exponeringar (41).

Enligt betingningsteorin förklaras kemisk intolerans som orsakat av klassisk, eller pavloviansk betingning (42). Klassisk betingning innebär att en tidigare neutral exponering associeras med en exponering (obetingat stimulus) som orsakar en reaktion (obetingad respons), så att den neutrala exponeringen (betingat stimulus) till slut ger upphov till samma reaktion (betingad respons) som orsakades av den obetingade exponeringen. I fallet med kemisk intolerans skulle exempelvis en lukt som återkommande presenteras samtidigt som en obehaglig eller skadande exponering utgöra ett betingat stimulus – varje gång den kemiskt intoleranta utsätts för lukten upplever hen samma symtom som tidigare orsakades av den skadliga exponeringen.

Teorin om neurogen inflammation beskriver kemisk intolerans som orsakat av överaktiva omyeliniserade c-fibrer (43). Överaktiviteten antas bland annat uttryckas i form av ökad densitet av c-fibrer, och utsöndring av prostaglandiner och neuropeptider (44). På grund av upprepad expone-ring som orsakar en inflammation, förlorar den kemiskt intolerante stegvis förmågan att adaptera till, och således tolerera lukterna/kemi- kalierna. C-fibrerna antas sprida en lokal inflammation, exempelvis i slemhinnorna, till närliggande områden via axonreflexer, eller till andra delar av kroppen via centrala, och därefter autonoma nervsystemet.

Till sist anger den s.k. kväveoxid/

peroxynitrit-teorin att kemisk intole-rans beror på en biokemisk process som initieras av exponering av orga- niska kemikalier, och som till sist leder till överaktivering av NMDA- receptorer. En viktig beståndsdel i

Som forskare och kliniker gäller det att hålla tungan rätt i munnen när man möts av frågor om kemisk intolerans är psykologisk eller organisk. Svaret får bli att det är både och, precis som alla andra sjukdomar och lidanden, även om man vid kemisk intolerans inte har lyckats identifiera sjukdomens fysiologiska aspekter. FOTO: COLOURBOX.COM

modellen är antagandet att kemiska exponeringar orsakar förhöjda nivåer av kväveoxid i vävnad, vilket leder till bildandet av toxisk peroxynitrit, som i sin tur orsakar sensitisering av postsynaptiska NMDA-receptorer.

Teoretiska kontroverser

men nästintill identiska

förklaringar

En läsare får lätt intrycket att forsk- ningsdebatten om kemisk intolerans, speciellt med avseende på teorierna, har fastnat i en klassisk filosofisk fråga – den om förhållandet mellan psyke och soma. Den neurala sensi- tiserings- och neurogena inflamma-tionsteorin beskrivs som komplemen-tära – författarna Iris Bell och William Meggs har själva skrivit det i ett gemensamt bokkapitel (45). De beskriver sina teorier som biologiska, till skillnad från betingningsteorin vilken beskrivs som icke-biologisk och psykologisk. Författaren till kväveoxid/peroxynitrit-teorin, Martin Pall, kritiserar i vad som måste kallas vredesmod det psykologiska perspek-tivet. Han anklagar betingningsfors-karna för att söka förklaringar i «mörka spekulationer snarare än i vetenskapens skarpa ljus» (46). Den högt uppskruvade tonen har sin motsvarighet i den samhälleliga debatten – främst i USA, men delvis även i Norge och Sverige.

Trots det hätska debattklimatet är de föreslagna mekanismerna för kemisk intolerans så pass lika att det är svårt att skilja dem åt. Neural sensitisering, neurogen inflammation och kväveoxid/peroxynitrit-teorin ses redan som komplementära synsätt (45, 47). När förespråkare för dessa teorier försöker distansera sig från betingningsteorin, vilken ses som allt för psykologisk, är det däremot utan stöd från neurofysiologisk forskning. Sensitisering beskrivs traditionsenligt som en icke-associativ minnesmeka-nism, medan betingning beskrivs som en associativ sådan. I deras nobel-prisvinnande forskning om minnes-formering kunde däremot Kandel och kollegor visa att de postsynaptiska förändringar som ligger till grund för betingning och sensitisering av gälreflexer i havssnigeln Aplysia var i det närmaste identiska (48).

Motsva-rande överlapp mellan sensitisering och betingning återfinns även i hjärn- avbildningsstudier (49, 50), eller för den delen i klassisk inlärningsteori (51). Det är egentligen svårt att skilja associativa från icke-associativa minnesmekanismer, men det är där skiljelinjen har dragits i den veten-skapliga debatten.

Teorin om neurogen inflammation tycks vid första ögonkastet som tydligt skild från betingning, men faktum är att den inflammatoriska process som beskrivs även är nödvändig för associativ minnesfor-mering. De cytokiner, prostaglandiner och neuropeptider som i den neuro-gena inflammationsteorin föreslås vara nyckelspelare i kemisk intole-rans ligger även till grund för beting-ning. Studier av råttor och människor visar att både introduktion och blockering av vad som tidigare har setts som enbart inflammatoriska mediatorer är essentiella för basal minnesfomering – interleukin 1 och 6, och tumor necrosis factor är exem-pelvis avgörande för långtidspotentie-ring av nerver i hippocampus (52). När Martin Pall skriver att beting-ningsforskarna «följer en logik mer pervers än en drucken mans» (46), vänder han egentligen anklagelsens finger mot sig själv. Den aktivering av NMDA-receptorer som utgör kärnan

i kväveoxid/peroxynitrit-teorin är en välstuderad och nödvändig mekanism för neural långtidspotentiering och således betingning (53).

Ovanstående argument antyder att teorierna egentligen beskriver samma sak utifrån olika perspektiv. Teoriernas gemensamma drag kan sammanfattas såhär: Under episoder då kroppen är utsatt för stora på- frestningar – på grund av inflamma-tion, stress eller för den delen toxisk exponering – sker hos vissa en tids- mässig ökning av reaktioner på kemiska exponeringar som ursprung-ligen tolererades. Det centrala nerv- systemet är en viktig komponent för att generalisera och sprida symto-men, men alla teorier inbegriper även andra kroppsliga system. Det som skiljer teorierna åt är snarare de olika vetenskapstraditionernas sätt att formulera modeller. Betingnings- teorin må skilja sig från de andra teorierna eftersom den fokuserar på beteenden, men dessa beteenden orsakas av de neurala och immunolo-giska förändringar som de övriga teorierna beskriver.

Empiriska studier

Trots att det verkar rimligt att anta att kemiskt intoleranta lider av ett särdeles skarpt luktsinne visade tidig

Studier från Umeå universitet har visat att kemiskt intoleranta skiljer sig från friska kontroller, både med avseende på psykofysiska skattningar och neurala reaktioner. Men resultaten kan inte avgöra om det är den faktiska kemiska exponeringen i sig som orsakar reaktionerna. FOTO: © MATTIAS PETTERSSON, UMEÅ UNIVERSITET

➥

➥

forskning att så inte var fallet, vilket gör termen «doftöverkänslighet» en smula felaktig. Patienter med MCS är inte bättre än andra på att känna svaga lukter (54). Flera studier har också visat att kemiskt intoleranta inte verkar skilja sig från kontroller med avseende på upplevd styrka av luktande exponeringar, vilket kanske är än mer förvånande (55, 56), se däremot nedan. Personer med MCS skiljer sig från kontroller med avseende på vissa metabola och immunologiska markörer, vilket skulle kunna tolkas som att patien-terna har en lågnivåinflammation (57, 58). Avvikelser i centrala nervsyste-met har rapporterats av vissa forskar-grupper (56, 59–61), medan andra inte har funnit sådana resultat (55). Personer med MCS verkar också ha en ökad reaktion på smärta, och uppvisar förhöjd sekundär hyper- algesi vid injektion av kapsaicin i huden (62).

I en systematisk genomgång av provokationsstudier konstaterade Das-Munshi och kollegor (63) att reaktionerna hos kemiskt intoleranta inte skilde sig från friska kontrollers under blinda exponeringsbetingelser (alltså under förutsättningar då exponeringen maskerades). Förfat-tarna drog slutsatsen att kemiskt intoleranta antingen reagerar då de kan uppfatta exponeringar med de kemiska sinnena, eller under blanka betingelser då de förväntar sig exponering. Viktigt att nämna är däremot att de flesta studier som ingick i översikten ansågs ha metodo-logiska brister, vilket gör slutsatserna osäkra (63).

Denna korta sammanfattning är inte fullständig, men illustrerar det fragmentariska empiriska underlaget för kemisk intolerans. Även om resultaten är viktiga, är de ospecifika – liknande reaktioner skulle antagli-gen kunna härledas till en stor mängd kliniska och icke-kliniska tillstånd.

Exponeringsstudier

från det kemosensoriska

laboratoriet i Umeå

I Umeå har jag och mina kollegor studerat kemisk intolerans med utgångspunkt utifrån ett kemosen- soriskt och neuropsykologiskt

perspektiv. Under årens lopp har vi genom samarbeten breddat perspek-tiven. I vårt laboratorium använder vi oss av flera olika exponeringsmeto-der. Luktflaskor utgör det enklaste verktyget. Vi har också en s.k. dyna- misk olfaktometer som erbjuder oss möjligheten att presentera tids- och koncentrationsmässigt välkontrolle-rade luktande och stickande ämnen. Med hjälp av en exponeringskammare kan vi även utföra helkroppsexpone-ringar (FIGUR 1).

Vid kemosensoriska studier är det viktigt att hålla exponeringar som orsakar luktande och stickande upplevelser åtskilda. Dessa två typer av stimuli når hjärnan via två separata kranialnerver. Den första, olfaktoris-ka, kranialnerven förmedlar det vi oftast menar med lukt – doften av kanelbullar, nyslaget gräs eller en madeleinekaka doppad i lindblomsté. Den femte, trigeminala, kranialnerven förmedlar stickande, brännande, och kylande upplevelser och retas exempelvis av chili, mentol eller rengöringsmedel. Många luktande ämnen aktiverar båda kranialnerver-na, och själva luktförnimmelsen upplevs som enhetlig. Bland annat den neurogena inflammationsteorin anger att det är just trigeminal retning som orsakar symtom hos kemiskt intoleranta, men det empiris-ka underlaget är bristfälligt.

Utfallsmåtten vi använder oss av skiljer sig åt mellan studier. Vi inkluderar alltid någon form av

psykofysiska mått – kvantifieringar av våra studiedeltagares förmåga att uppfatta mycket svaga exponeringar, samt skattningar av upplevd

luktstyr-ka och symtom. Vi har också registre-rat s.k. event-related potentials (ERPs) kopplade till kemiska exponeringar. ERP är en elektroencefalografisk metod som innebär att skalpelektro-der registrerar den postsynaptiska spänningsförändring i hjärnan som orsakas av upprepade, tidsmässigt avgränsade exponeringar. Vi har även mätt lokala blodflödesförändringar i hjärnan kopplade till kemisk expone-ring med hjälp av funktionell magnet-

resonansavbildning (fMRI). På senare tid har vi även använt flera mått på autonom aktivitet (exempelvis puls, hudkonduktans och andning), och har tagit blod- och slemprover för att undersöka både perifer och central inflammation.

Till skillnad från tidigare studier (55) har vi funnit att personer med självrapporterad kemisk intolerans faktiskt skiljer sig från kontroller, både med avseende på ERP-mått och skattad intensitet av kemiska stimuli

(FIGUR 2, SIDAN 12). I vår studie exponerade

vi deltagarna för både trigeminalt retande koldioxid och bananluktande isoamylacetat. Resultaten antyder att det till en början inte finns någon skillnad mellan grupperna, men att de kemiskt intoleranta efterhand reagerar allt kraftigare (de sensitise-rar) medan kontrollgruppen reagerar allt mindre (de habituerar). De kemiskt intoleranta verkade också ha svårare än kontrollerna att ignorera exponeringarna då vi bad dem att fokusera på en annan uppmärksam-hetskrävande räkneuppgift (61).

Vi har också gjort en fMRI-studie där vi exponerade både personer som uppfyllde IEI-kriterierna (9) och kon-

Luktflaskor Olfaktometer Exponerings-kammare

troller för koldioxid och isoamylacetat. Studien är inskickad men ännu inte publicerad i en vetenskaplig tidskrift, så resultaten måste ses som prelimi-nära. En grupp som uppfyllde IEI-kri-terierna skilde sig inte från kontroller med avseende på blodflöde i kemo-sensoriska områden – ett resultat som överensstämmer med tidigare forskning (54). Personer med IEI hade däremot ett högre blodflöde i Thalamus och ett antal parietala hjärnområden under exponering, och

lägre i prefrontala områden (FIGUR 2).

Resultaten skulle möjligen kunna tyda på att IEI-gruppens reaktioner inte beror på en förhöjd sensorisk reak-tion, utan en bristande inhibition av de kemiska exponeringarna. Även om studien skulle genomgå den kollegiala granskningen betyder resultaten däremot inte att kemisk intolerans enbart kan förklaras som förändrade reaktioner i centrala nervsystemet – liknande reaktioner på symtom- utlösande exponeringar återfinns i

flera andra sjukdomar, såsom fibro- myalgi och posttraumatiskt stressyn-drom (64), och även astma (65).

Vi har också utfört en exponerings-kammarstudie där vi utsatte personer som uppfyllde MCS-kriterierna (13) och kontroller för svaga koncentratio-ner av n-butanol, ett ämne som har en svåridentifierad lukt. Även denna studie är inskickad men opublicerad i vetenskaplig tidskrift, så samma brasklapp som för fMRI-studien gäller. S-gruppen upplevde lukten som

ERP-studien

Koldioxid

PRELIMINÄRA RESULTAT

(koldioxid och aylacetat)

PRELIMINÄRA RESULTAT

(n-butanol)

ERP

Upplevd intensitet

Upplevt behag/obehag

Upplevd symtomstyrka Upplevd intensitet (drygt 1h)

ERP

Upplevd intensitet (drygt 1h)

10 min blank + 50 min exponering

Kemiskt intoleranta Kontroller

uppmärk-samma «medel/stark» «svag/medel» «mycket svagt obehag» «medel/starkt obehag» «svaga/medel-starka symtom» «inga/mycket svaga symtom» ignorera uppmärk-samma ignorera

Isoamylacetat

fMRI-studien

Exponeringskammar-studien

IEI-grupp Kontroller MCS-grupp Kontroller FIGUR 2. I event-related potential-studien (ERP-studien) skilde sig kemiskt intoleranta från kontroller med avseende på

neurala reaktioner till upprepad kemisk exponering, samt i slutet av testningen även med avseende på intensitetsskattningar. I den funktionella magnetresonansavbildningsstudien (fMRI-studien) antyder preliminära data att personer med idiopatisk miljöintolerans (IEI) under kemisk exponering har högre lokalt blodflöde, vilket är ett sekundärt mått på neural aktivitet, i Thalamus och ett par parietala områden i hjärnan. Kontrollgruppen hade högre blodflöde i prefrontalkortex. Preliminära resultat från exponeringskammarstudien antyder att personer med MCS upplever kemisk exponering som starkare och mer obehaglig än kontrollgruppen gör. MCS-gruppen upplever också ökande symtom över tid.

➥

➥

starkare och mer obehaglig än vad kontrollgruppen gjorde. De rapporte-rade allt starkare symtom över tid, till skillnad från kontrollgruppen. MCS- gruppen hade också lägre pulsfrek-vensvaribailitet än kontrollgruppen, vilket skulle kunna tyda på en över- aktivitet i den sympatiska grenen av autonoma nervsystemet (FIGUR 2).

Rannsakan och framåtblick

Studierna ovan visar att kemiskt intoleranta på gruppnivå skiljer sig från friska kontroller, både med av- seende på psykofysiska skattningar och neurala reaktioner. Ändå flyttar resultaten inte fram positionerna speciellt långt. Fortfarande kan vi inte avgöra om det är de faktiska kemiska exponeringarna i sig som orsakar re- aktionerna. Vi skulle behöva ta ett par steg tillbaka och undersöka hur de kemiskt intoleranta reagerar på expo- neringar av ren luft, samt utföra blinda exponeringar så att vi kan avgöra om det är de luktande och/eller stickande egenskaperna hos ämnena som orsa- kar symtom. Sedan brottas jag och mina kollegor ständigt med frågan om definitioner. Precis som antytts i tidig- are forskning (11) möter jag som för- söksledare en mycket heterogen grupp kemiskt intoleranta. Både deras tidig- are erfarenheter och reaktioner på exponeringarna skiljer sig så pass mycket åt att det är svårt att avgöra om de verkligen lider av samma åkomma.

Ett möjligt sätt att komma ifrån det specificitetsproblem som beror på att definitionerna baseras på självskatt-ningar, är att istället utgå ifrån reak- tioner på faktiska exponeringar. Teorierna som beskrivs ovan anger att kemisk intolerans karaktäriseras av en tidsmässig ökning av reaktioner. Jag har tillbringat en tid med att omanalysera tidigare resultat. Istället för att utgå ifrån självskattad kemisk intolerans, har jag grupperat studie- deltagare utifrån sensitiserings- och habitueringsmönster. Dessa analyser antyder att personer som upplever en tidsmässig ökning av luktstyrkan hos en oföränderlig kemisk exponering (sensitiserare), på många sätt är i mycket sämre skick än de som upp- lever en tidsmässig minskning (habi- tuerare). Gruppskillnaderna mellan sensitiserare och habituerare är

starka i en rad utfallsmått – neurala reaktioner, autonoma registreringar, prestation på enkla och svåra kogniti-va uppgifter, självskattade besvär i vardagen och upplevda symtom. Effekterna i dessa analyser är stark- are än de jag finner då jag grupperar utifrån självskattad kemisk intolerans. Kanske kan sensitisering och habitue-ring till svaga kemiska exponehabitue-ringar utgöra en gruppindelning som inte enbart baseras på självskattningar? Framtiden får utvisa detta.

Slutord

En ansenlig mängd människor får symtom efter att ha blivit utsatta för miljöexponeringar som borde vara ofarliga. Trots visst empiriskt under-lag har fortfarande ingen sjukdoms-mekanism identifierats för kemisk intolerans. Det finns varken diagnos-tiska verktyg utöver självskattningar eller behandlingar att tillgå. Precis som i tidiga förklaringsmodeller för astma och allergi tenderar kemisk intolerans att ses som psykologisk till sin natur. I debatten om kemisk intolerans står den grundläggande filosofiska frågan om förhållandet mellan kropp och själ i förgrunden, vilket tyvärr utgör ett av de största hindren för saklig diskussion.

Att psykologiska och organiska förklaringar skulle skilja sig åt baseras på en falsk dikotomi. Det är visserligen inte en felaktig beskrivning att kemisk intolerans är psykologiskt, men detta ord «psykologiskt» betyder inte «avsaknad av organiska avvikel-ser». Upplevelsen av symtom är per definition psykologisk, men vi måste komma ihåg att det psykologiska, det upplevda, bara är en aspekt av fysio- logiska förändringar i vår kropp. Det psykologiska tillskrivs ingen kausal kraft, ifall vi inte är dualister och tänker oss att en immateriell själ kan påverka materien. Som forskare och kliniker gäller det att hålla tungan rätt i mun när man möts av den vanligaste av frågor – är kemisk intolerans psykologiskt eller organiskt? Svaret är att det är både och, precis som alla andra sjukdomar och lidanden. I fallet med kemisk intolerans har vi däremot, till skillnad från många andra sjukdo-mar, inte identifierat den fysiologiska aspekten av lidandet.

REFERENSER

1. Andersson L. Sick of smells: Empirical findings and a theoretical framework for chemical into- lerance. Umeå, Sweden: Umeå Universitet; 2012. 2. Jackson M. Allergy: The History of a Modern

Malady. London: Reaktion Books; 2006. 3. Sorg BA. Multiple chemical sensitivity: potential

role for neural sensitization. Crit Rev Neurobiol 1999; 13: 283–316.

4. Winder C. Mechanisms of multiple chemical sensitivity. Toxicol Lett 2002; 128: 85–97. 5. Hinton D, Pich V, Chhean D, Pollack M.

Olfactory-Triggered Panic Attacks among Khmer Refugees: A Contextual Approach. Transcult Psychiatry 2004; 41: 155–99. 6. Jankovic V. Confronting the Climate: British

Air and the Making of Environmental Medicine. New York, NY: Palgrave Macmillian; 2010. 7. Halliday S. Death and miasma in Victorian

London: an obstinate belief. BMJ 2001; 323: 1469–71.

8. Nordin S, Millqvist E, Löwhagen O, Bende M. The Chemical Sensitivity Scale: Psychometric properties and comparison with the noise sensitivity scale. J Environ Psychol 2003; 23: 359–67.

9. IPCS. Report of Multiple Chemical Sensitivities (MCS) Workshop. 1996.

10. Johansson A, Millqvist E, Nordin S, Bende M. Relationship between self-reported odor into- lerance and sensitivity to inhaled capsaicin: proposed definition of airway sensory hyper- reactivity and estimation of its prevalence. Chest 2007; 129: 1623–8.

11. McKeown-Eyssen GE, Baines CJ, Marshall LM, Jazmaji V, Sokoloff ER. Multiple chemical sensi- tivity: discriminant validity of case definitions. Arch Environ Health 2001; 56: 406–12. 12. Miller CS. The compelling anomaly of chemical

intolerance. Ann N Y Acad Sci 2001; 933: 1–23. 13. Lacour M, Zunder T, Schmidtke K, Vaith P,

Scheidt C. Multiple chemical sensitivity syn- drome (MCS) – suggestions for an extension of the U.S. MCS-case definition. Int J Hyg Environ Health 2005; 208: 141–51.

14. Binder LM, Campbell KA. Medically unexplained symptoms and neuropsychological assessment. J Clin Exp Neuropsychol 2004; 26: 369–92. 15. Berg ND, Linneberg A, Dirksen A, Elberling J.

Prevalence of self-reported symptoms and consequences related to inhalation of airborne chemicals in a Danish general population. Int Arch Occup Environ Health 2008;81: 881–7. 16. Caress SM, Steinemann AC. A national popu- lation study of the prevalence of multiple chemi-cal sensitivity. Arch Environ Health 2004; 59: 300–5.

17. Carlsson F, Karlson B, Ørbaek P, Österberg K, Östergren P-O. Prevalence of annoyance attri- buted to electrical equipment and smells in a Swedish population, and relationship with subjective health and daily functioning. Public Health 2005; 119: 568–77.

18. Hausteiner C, Bornschein S, Hansen J, Zilker T, Förstl H. Self-reported chemical sensitivity in Germany: a population-based survey. Int J Hyg Environ Health 2005; 208: 271–8.

19. Meggs WJ, Dunn KA, Bloch RM, Goodman PE, Davidoff AL. Prevalence and nature of allergy and chemical sensitivity in a general population. Arch Environ Health 1996; 51: 275–82. 20. Park J, Knudson S. Medically unexplained

physical symptoms. Health Rep 2007; 18:43–7. 21. Black DW, Doebbeling BN, Voelker MD, Clarke

WR, Woolson RF, Barrett DH, et al. Multiple chemical sensitivity syndrome: symptom pre- valence and risk factors in a military population. Arch Intern Med 2000; 160: 1169–76.

22. Kreutzer R, Neutra RR, Lashuay N. Prevalence of people reporting sensitivities to chemicals in a population-based survey. Am J Epidemiol 1999; 150: 1–12.

23. Johansson A, Brämerson A, Millqvist E, Nordin S, Bende M. Prevalence and risk factors for self- reported odour intolerance: the Skövde popula- tion-based study. Int Arch Occup Environ Health 2005;78:559–64.

24. Andersson L, Johansson Å, Millqvist E, Nordin S, Bende M. Prevalence and risk factors for chemi- cal sensitivity and sensory hyperreactivity in teen- agers. Int J Hyg Environ Health 2008; 211: 690–7. 25. Hausteiner C, Mergeay A, Bornschein S, Zilker

morbi-dity in idiopathic environmental intolerances. J Occup Environ Med 2006;48:76–82. 26. Bailer J, Witthöft M, Paul C, Bayerl C, Rist F.

Evidence for overlap between idiopathic environmental intolerance and somatoform disorders. Psychosom Med 2005;67:921–9. 27. Gots R, Pirages S. Multiple Chemical

Sensitivities: Psychogenic or Toxicodynamic Origins. Int J Toxicol 1999;18:393–400. 28. Caress SM, Steinemann AC. A Review of a Two-

Phase Population Study of Multiple Chemical Sensitivities. Environ Health Perspect 2003; 111: 1490–7.

29. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained clinical condi- tions. Ann Intern Med 2001; 134: 868–81. 30. Palmquist E, Claeson A-S, Neely G, Stenberg B,

Nordin S. Overlap in prevalence between various types of environmental intolerance. Int J Hyg Environ Health 2013.

31. Bolt HM, Kiesswetter E. Is multiple chemical sensitivity a clinically defined entity? Toxicol Lett 2002; 128: 99–106.

32. Dalton P. Upper airway irritation, odor perception and health risk due to airborne chemicals. Toxicol Lett 2003;140-141: 239–48. 33. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2000.

34 Nordin M, Andersson L, Nordin S. Coping strate- gies, social support and responsibility in chemi- cal intolerance. J Clin Nurs 2010; 19: 2162–73. 35. Gibson PR, Lindberg A. Work accommodation for people with multiple chemical sensitivity 1. Disabil Soc 2007; 22: 717–32.

36. Söderholm A, Söderberg A, Nordin S. The expe- rience of living with sensory hyperreactivity- accessibility, financial security, and social rela- tionships. Health Care Women Int 2011; 32: 686–707.

37. Skovbjerg S, Brorson S, Rasmussen A, Johansen JD, Elberling J. Impact of self-reported multiple chemical sensitivity on everyday life: a qualitative study. Scand J Public Health 2009; 37: 621–6. 38. Black DW, Rathe A, Goldstein RB.

Environmen-tal illness. A controlled study of 26 subjects with «20th century disease». JAMA 1990; 264: 3166–70.

39. Skovbjerg S, Johansen JD, Rasmussen A, Thorsen H, Elberling J. General practitioners’ experiences with provision of healthcare to patients with self-reported multiple chemical sensitivity. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 148–52.

40. Bell IR, Miller CS, Schwartz GE. An olfacto-ry-limbic model of multiple chemical sensitivity syndrome: possible relationships to kindling and affective spectrum disorders. Biol Psychiatry 1992; 32: 218–42.

41. Bell IR, Baldwin CM, Fernandez M, Schwartz GE. Neural sensitization model for multiple chemical sensitivity: overview of theory and empirical evidence. Toxicol Ind Health 1999; 15: 295–304.

42. Bolla-Wilson K, Wilson RJ, Bleecker ML. Conditioning of physical symptoms after neurotoxic exposure. J Occup Med 1988; 30: 684–6.

43. Meggs WJ. Neurogenic inflammation and sensi- tivity to environmental chemicals. Environ Health Perspect 1993; 101: 234–8.

44. Bascom R, Meggs WJ, Frampton M, Hudnell K, Killburn K, Kobal G, et al. Neurogenic inflamma- tion: with additional discussion of central and perceptual integration of nonneurogenic inflammation. Environ Health Perspect 1997; 105 Suppl: 531–7.

45. Sullivan JB, Bell IR, Meggs WJ. Low-level chemi- cal sensitivity and chemical intolerance. In: Sullivan JB, Krieger GR, editors. Clin. Environ. Heal. Toxic Expo., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001, p. 412–30. 46. Pall ML. Multiple chemical sensitivity is a

response to chemicals acting as toxicants via excessive NMDA activity. J Psychosom Res 2010; 69: 327–8; author reply 328–30. 47. Pall ML. Elevated Nitric Oxide/Peroxynitrite

Theory of Multiple Chemical Sensitivity: Central Role of N-Methyl-d-Aspartate Receptors in the Sensitivity Mechanism. Environ Health Perspect 2003;111: 1461–4.

48. Hawkins RD, Abrams TW, Carew TJ, Kandel ER. A cellular mechanism of classical conditioning in Aplysia: activity-dependent amplification of presynaptic facilitation. Science 1983; 219: 400–5. 49. Phan KL, Liberzon I, Welsh RC, Britton JC,

Taylor SF. Habituation of rostral anterior cingu- late cortex to repeated emotionally salient pictures. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 1344–50.

50. Sehlmeyer C, Schöning S, Zwitserlood P, Pfleiderer B, Kircher T, Arolt V, et al. Human fear conditioning and extinction in neuroima-ging: a systematic review. PLoS One 2009;4:e5865.

51. Schwartz B. Psychology of Learning and Behavior. 3rd ed. New York: W. W. Norton & Company Inc.; 1989.

52. Yirmiya R, Goshen I. Immune modulation of learning, memory, neural plasticity and neurogenesis. Brain Behav Immun 2011; 25: 181–213.

53. Maren S. Neurobiology of Pavlovian fear conditioning. Annu Rev Neurosci 2001; 24: 897–931.

54. Doty RL, Deems DA, Frye RE, Pelberg R, Shapiro A. Olfactory sensitivity, nasal resis- tance, and autonomic function in patients with multiple chemical sensitivities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 1422–7. 55. Papo D, Eberlein-König B, Berresheim H-W,

Huss-Marp J, Grimm V, Ring J, et al. Chemo- sensory function and psychological profile in patients with multiple chemical sensitivity: comparison with odor-sensitive and asympto-matic controls. J Psychosom Res 2006; 60: 199–209.

56. Hillert L, Musabasic V, Berglund H, Ciumas C, Savic I. Odor processing in multiple chemical sensitivity. Hum Brain Mapp 2007; 28: 172–82. 57. De Luca C, Scordo MG, Cesareo E, Pastore S, Mariani S, Maiani G, et al. Biological definition of multiple chemical sensitivity from redox state and cytokine profiling and not from polymorp-hisms of xenobiotic-metabolizing enzymes. Toxicol Appl Pharmacol 2010; 248:2 85–92. 58. Dantoft TM, Elberling J, Brix S, Szecsi PB, Vesterhauge S, Skovbjerg S. An elevated pro-inflammatory cytokine profile in multiple chemical sensitivity. Psychoneuroendocrinology 2014; 40: 140–50.

59. Hillert L, Jovanovic H, Åhs F, Savic I. Women with multiple chemical sensitivity have increased harm avoidance and reduced 5-HT(1A) receptor binding potential in the anterior cingulate and amygdala. PLoS One 2013;8:e54781. 60. Bell IR. Clinically relevant EEG studies and

psychophysiological findings: possible neural mechanisms for multiple chemical sensitivity. Toxicology 1996; 111: 101–17.

61. Andersson L, Bende M, Millqvist E, Nordin S. Attention bias and sensitization in chemical sensitivity. J Psychosom Res 2009; 66: 407–16. 62. Tran MTD, Arendt-Nielsen L, Kupers R,

Elberling J. Multiple chemical sensitivity: on the scent of central sensitization. Int J Hyg Environ Health 2013; 216: 202–10. 63. Das-Munshi J, Rubin GJ, Wessely S. Multiple

chemical sensitivities: A systematic review of provocation studies. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1257–64.

64. Patel R, Spreng RN, Shin LM, Girard TA. Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and beyond: a meta-analysis of functional neuroimaging studies. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36: 2130–42.

65. Wager TD, Atlas LY. How Is Pain Influenced by Cognition? Neuroimaging Weighs In. Perspect Psychol Sci 2013; 8: 91–7.

66. Andersson MJE, Andersson L, Bende M, Millqvist E, Nordin S. The idiopathic environme-ntal intolerance symptom inventory: develop-ment, evaluation, and application. J Occup Environ Med 2009; 51: 838–47.

67. Cullen MR. The worker with multiple chemical sensitivities: an overview. Occup Med 1987; 2: 655–61.

68. Nethercott JR, Davidoff LL, Curbow B, Abbey H. Multiple chemical sensitivities syndrome: toward a working case definition. Arch Environ Health 1993; 48: 19–26.

69. Multiple chemical sensitivity: a 1999 consen- sus. Arch Environ Health 1999; 54: 147–9.

Dose Antall sprøyter Antall Totalt injeksjons- (mg) 75 mg 150 mg injeksjoner volum (ml) 75 1 0 1 0,6 150 0 1 1 1,2 225 1 1 2 1,8 300 0 2 2 2,4 375 1 2 3 3,0 450 0 3 3 3,6 525 1 3 4 4,2 600 0 4 4 4,8 Kroppsvekt (kg) Utgangsnivå >20-25 >25-30 >30-40 >40-50 >50-60 av IgE (IE/ml) >30-100 * * * * * >100-200 * * * * * >200-300 * * * * * >300-400 * * * * * >400-500 * * * * * >500-600 * * * * * >600-700 * 225 * * 375 >700-800 225 225 300 375 450 >800-900 225 225 300 375 450 >900-1000 225 300 375 450 525 >1000-1100 225 300 375 450 600 >1100-1200 300 300 450 525 600 >1200-1300 300 375 450 525 >1300-1500 300 375 525 600 Kroppsvekt (kg) Utgangsnivå >60-70 >70-80 >80-90 >90-125 >125-150 av IgE (IE/ml) >30-100 * * * * * >100-200 * * * * * >200-300 * * * * 375 >300-400 * * * 450 525 >400-500 * 375 375 525 600 >500-600 375 450 450 600 >600-700 450 450 525 >700-800 450 525 600 >800-900 525 600 >900-1000 600 >1000-1100 >1100-1200 >1200-1300 >1300-1500 NO1402174080 Xolair «Novartis»

Systemisk middel ved obstruktiv lungesykdom. ATC-nr.: R03D X05

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 75 mg og 150 mg: Hver

ferdigfylte sprøyte inneh.: Omalizumab. 75 mg, resp. 150 mg, L-arginin. hydrochlorid., L-histidin. hydrochlorid., L-histidin., polysorbat 20, aqua ad inject. ad 0,5 ml. Indikasjoner: Tilleggsbehandling for å forbedre astmakontrollen hos voksne, ungdom og barn ≥6 år med alvorlig vedvarende allergisk astma, som har en positiv prikktest eller in vitro reaktivitet på et helårs luftbårent allergen, redusert lungefunksjon (FEV1 <80% hos pasienter ≥12 år), hyppige symptomer på dagtid eller oppvåkning om natten, og som har hatt flere dokumenterte alvorlige astmaeksaserbasjoner til tross for daglig inhalasjon av høydose kortikosteroider og langtidsvirkende beta2-agonist til inhalasjon. Behandling med Xolair bør kun vurderes hos pasienter med påvist IgE-mediert astma. Tilleggsbehandling av kronisk spontan urticaria hos voksne og ungdom ≥12 år med utilstrekkelig respons på behandling med H1-antihistaminer. Dosering: Behandling bør initieres av lege med erfaring i diagnose og behandling av alvorlig vedvarende astma eller kronisk spontan urticaria. Allergisk astma hos voksne, ungdom og

barn ≥6 år: Dose og frekvens fastsettes på bakgrunn av utgangsnivået

av IgE (IE/ml), målt før behandlingsstart, samt kroppsvekt (kg). Gis s.c., se Administrering. Før 1. dose gis, skal pasientens IgE-nivå bestemmes vha. kommersielt tilgjengelig total serum IgE-test for dosefastsettelse. Basert på disse målingene kan det være behov for 75-600 mg omalizumab gitt som 1-4 injeksjoner ved hver administrering. Pasienter med IgE <76 IE/ml har mindre sannsynlighet for nytte av behandlingen. Legen bør forsikre seg om at voksne og ungdom, med IgE <76 IE/ ml, og barn (6-<12 år) med IgE <200 IE/ml har klar in vitro reaktivitet (RAST) på et helårs allergen før behandlingen starter. Se tabell 1 for omregningsskjema, tabell 2 og 3 for doseringsskjema for voksne, ungdom og barn (≥6 år). Pasienter med utgangsnivå av IgE eller kg kroppsvekt utenfor grensene i doseringsskjemaet, bør ikke behandles. Maks. anbefalt dose er 600 mg hver 2. uke. Tabell 1: Omregning fra dose til antall sprøyter, antall injeksjoner og totalt injeksjonsvolum ved hver dosering:

Tabell 2: Dosering hver 2. uke, voksne, ungdom og barn (≥6 år).

* Dosering hver 4. uke: Se tabell 3.

Blanke felt: Skal ikke behandles. Ikke tilgjengelige data for doseanbefaling.

◗