Sexuell hälsa efter mastektomi och
farmakologisk bröstcancerbehandling
En litteraturöversikt
Huvudområde: Omvårdnad
Författare: Christoffer Bergström, Nelly Bolling & Danne Fält Öhr Handledare: Caroline Andersson
Sammanfattning
Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancertypen hos kvinnor och utgör en av de
vanligaste och dödligaste cancerformerna. Att drabbas av och behandlas för bröstcancer, medför fysiska såväl som psykiska besvär, vilket påverkar den sexuella hälsan hos kvinnor.
Syfte: Syftet med examensarbetet var att beskriva kvinnors upplevelser av sexuell
hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling.
Metod: Studien var en litteraturöversikt med utgångspunkt i 14 kvalitativa artiklar
varav två av typen mixad metod, där enbart den kvalitativa delen använts. I analysen användes en femstegsstruktur av Friberg.
Resultat: Resultatet sammanställer två huvudteman med fyra tillhörande subteman.
Det första huvudtemat Att uppleva ett förändrat sexliv innehåller följande subteman:
Att uppleva sexuella besvär och minskad sexlust och Att uppleva intimitet utan sex. Det andra huvudtemat lyder Att finna stöd i andra med tillhörande subteman: Att hantera och få stöd i den förändrade relationen och Att prata om sexuella besvär med hälso- och sjukvården.
Slutsats: Att ha behandlats för bröstcancer medförde fysiska och psykiska besvär,
vilket låg till grund för försämrad sexuell hälsa. Att ha fått sitt bröst borttaget och behövt hantera fysiska läkemedelsbiverkningar ledde till utmaningar för kvinnorna. Examensarbetet kan delge en inblick i den subjektiva upplevelsen utifrån kvinnors perspektiv, som har behandlats för bröstcancer. Det i sin följd kan leda till bättre förutsättningar för omvårdnad av patienter relaterat till sexuell hälsa.
Nyckelord: Bröstcancer, kvinnor, omvårdnad, sexuell hälsa & transition
Summary
Title: Sexual health after mastectomy and pharmacological breast cancer treatment Background: Breast cancer is the most common type of cancer in women and is one
of the most common causes of cancer related deaths . To be diagnosed and treated for breast cancer, results in both physical and psychological problems, which has an imp act on the sexual health of women.
Purpose: To describe women's experiences of sexual health after mastectomy and
pharmacological breast cancer treatment.
Method: The study was a literature review based on 14 qualitative articles, two of
which are mixed method type, where only the qualitative part has been used. The analysis used a five-step structure by Friberg.
Results: The result identified two main themes with four associated subthemes. The
first main theme To experience a changed sex life contains the following subthemes:
To experience sexual problems and decreased sexual desire and To experience intimacy without sex. The second main theme is To find support in others with the
associated subthemes being: To manage and get support in the changed relationship and To talk about sexual problems with health care professionals.
Conclusions: Being treated for breast cancer causes physical and psychological pro
blems, which led to a deterioration in sexual health. To have the breast removed and having to deal with physical drug side effects led to challenges for the women. The literature review can provide an insight into the subjective experience from the perspective of women, who have been treated for breast cancer. This in turn can lead to better conditions for the care of patients related to sexual health.
Innehållsförteckning
Inledning ...1
Bakgrund ...1
Bröstcancer ...1
Bröstcancerbehandling ...2
Biverkningar efter genomgången bröstcancerbehandling ...2
Sexuell hälsa ...3 Bröstets betydelse ...3 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ...3 Transition ...4 Problemformulering ...4 Syfte ...5 Metod ...5 Design...5
Urval och datainsamling...5
Dataanalys ...6
Forskningsetiska överväganden ...6
Resultat ...7
Att uppleva ett förändrat sexliv ...7
Att uppleva sexuella besvär och minskad sexlust ...7
Att uppleva intimitet utan sex ...8
Att finna stöd i andra ...9
Att hantera och få stöd i den förändrade relationen ...9
Att prata om sexuella besvär med hälso-och sjukvården ... 10
Diskussion ...10 Metoddiskussion...10 Resultatdiskussion ...12 Kliniska implikationer ...14 Slutsats ...14 Referenser ...15 Bilagor
Bilaga 1: Kvalitetsgranskningsprotokoll – kvalitativ metod Bilaga 2: Sökmatris
1
Inledning
Bröstcancer är den vanligaste typen av cancersjukdom hos kvinnor och representerar 24% av alla cancerfall. Globalt diagnostiserades drygt 2,1 miljoner kvinnor med bröstcancer 2018 och cirka 630 000 kvinnor avled till följd av sjukdomen (Heer et al., 2020). Detta gör bröstcancer till den femte dödligaste cancerformen världen över (World Health Organization, 2021). I samband med cancervårdens utveckling är det färre kvinnor som dör i bröstcancer (Statistiska centralbyrån, 2020). Detta ökar intresset kring forskning av följderna relaterat till bröstcancerbehandling (Melisko et al., 2010) och dess inverkan på välbefinnandet och livskvaliteten, där sexuell hälsa utgör en viktig aspekt (Albers et al., 2019). Mastektomi är ett kirurgiskt ingrepp där hela bröstet avlägsnas för att ta bort tumören och cancerdrabbad vävnad. Mastektomi kompletteras ofta med olika typer av tilläggsbehandlingar, bland annat farmakologisk behandling som innefattar kemoterapi och hormonell behandling. Behandlingsmetoderna kan komma att påverka kroppsuppfattning, välbefinnande och identitet (Boswell & Dizon, 2015). I mötet med bröstcancerpatienter är det som sjuksköterska av vikt att uppmärksamma sexualitet och sexuell hälsa på grund av behandlingens inverkan på detta. Sjuksköterskan bör besitta kunskaper om omvårdnad i relation till bröstcancer för att bibehålla, förbättra eller uppnå hälsa och livskvalitet för patienten samt tillsammans med patient och anhöriga ge de rätta förutsättningarna för att patientens behov och önskningar kring den egna hälsan skall uppfyllas (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a).
Bakgrund
Bröstcancer
Bröstcancer uppkommer vanligtvis från duktal hyperproliferation, det vill säga onormal och snabb cellförökning i bröstområdet (Sun et al., 2017). Detta upptäcks ofta som en knöl i bröstet. Andra symtom som kan tyda på bröstcancer är en knöl i armhålan, bröstsvullnad, vätska eller blod från bröstvårtan, bröstsmärta, förändringar i huden kring bröstet samt bröstförhårdnader (Koo et al., 2017). Majoriteten av alla bröstcancerfall förekommer hos kvinnor och antalet fall är 100 gånger högre än hos män. Utöver kön är övriga faktorer som ökar risken för bröstcancerutveckling stigande ålder, ökad östrogenmängd, ärftlighet, genmutationer och en ohälsosam livsstil i form av övervikt och fysisk inaktivitet (Howell et al., 2014). Bröstcancerförloppet sker i flera steg och involverar olika celltyper. Den mest effektiva metoden för att förhindra sjukdomen och dess spridning är tidig diagnostisering i form av screening (Sun et al., 2017). Den tekniska metod som används vid screening kallas mammografi, där bröstet komprimeras och röntgas för att upptäcka eventuella cellförändringar (Marmot et al., 2013). Om undersökningen visar misstänkta förändringar återkallas patienten för ytterligare kontroller vilket ofta inkluderar nya mammografibilder och ultraljud samt i vissa fall biopsi (Marmot et al., 2013). En grundläggande preventionsåtgärd för kvinnor som löper måttlig till hög risk att insjukna i bröstcancer är användning av kemoprofylaktiska läkemedel som kan förhindra uppkomsten upp till 50% (Howell et al., 2014). En ytterligare preventionsåtgärd är självundersökning, där kvinnan palperar bröstet för att upptäcka eventuella förändringar (Roth et al., 2011). Övriga preventionsåtgärder, som uppskattas minska risken för bröstcancer med upp till 30%, utgörs av livsstilsförändringar så som ökad fysisk aktivitet, viktkontroll och minskat alkoholintag (Howell et al., 2014).
2
Bröstcancerbehandling
Behandlingen vid diagnostiserad bröstcancer görs i samråd med patienten och i relation till patientens hälsostatus och ålder. Behandlingen utgörs ofta av mastektomi kompletterat med strålbehandling, kemoterapi och hormonell behandling, som bedöms vara en integrerad del i behandlingen (Becker, 2015). Vid det kirurgiska ingreppet tas antingen bröst- och tumörvävnad bort helt genom mastektomi eller delvis vid bröstbevarande kirurgi, där endast tumören och mindre delar av den omkringliggande vävnaden avlägsnas till högsta möjliga grad av kosmetisk acceptabilitet (Moo et al., 2018). Läkemedelsbehandlingen utgörs av kemoterapi och hormonell behandling. Neoadjuvant kemoterapi kan ges för att minska tumörens storlek. Adjuvant kemoterapi ges ofta till patienter för att eliminera eventuellt kvarvarande cancerceller som metastaserat och kan orsaka återfall (Moo et al., 2018). För de patienter med diagnostiserad HER2-positiv bröstcancer, en bröstcancervariant där molekylen HER2 stimulerar cancerceller och gör dem mer aggressiva, ges speciellt inriktad HER2-behandling i kombination med kemoterapi. Hormonell behandling rekommenderas oftast till de patienter med diagnostiserad HR-positiv bröstcancer, vilket innebär att tumören är mottaglig för hormoner som stimulerar dess tillväxt (Moo et al., 2018). Enligt Boswell och Dizon (2015) har kirurgi, strålning, kemoterapi samt hormonell behandling en tydlig negativ påverkan på den upplevda sexuella hälsan.
Biverkningar efter genomgången bröstcancerbehandling
Fysiska biverkningar som kan uppstå efter mastektomi är obehag och ömhet i bröstet, minskad mobilitet och ömhet i arm eller axel, lymfödem eller svullnad i arm, bröst eller armhåla samt spänningar och domningar i arm eller armhåla (Collins et al., 2010). Mastektomi kombineras ofta med andra typer av behandlingar så som kemoterapi, strålning eller hormonell behandling. Vad gäller kemoterapi är gastrointestinala biverkningar med illamående och kräkningar vanligt förekommande. Skador på orala och gastrointestinala slemhinnor orsakad av kemoterapi och tillkommande kräkningar kan leda till sårbildning och smärta som i sin tur kan ligga till grund för malabsorption, viktminskning, anemi och ökad risk för sepsis (Nurgali et al., 2018). Strålning utförs framförallt vid bröstbevarande bröstcancerbehandling (Becker, 2015) och medför vanligtvis biverkningar i form av hudirritation, rodnad och hyperpigmentering (Lee et al., 2017). Hormonell behandling behandling vid bröstcancer innefattar suppression av äggstocksfunktionen vilken minskar eller eliminerar östrogenproduktionen och därmed påskyndar menopaus. I samband med detta är de biverkningar som kan uppstå vid hormonell behandling klimakterierelareterade symtom så som värmevallningar och vaginal torrhet (Colleoni & Giobbie-Hurder, 2010).
Klaeson et al. (2011) menar att följder efter genomgången bröstcancerbehandling inkluderar sexuella biverkningar. Enligt Albers et al. (2019) är sexuell dysfunktion vanligt förekommande efter bröstcancerbehandling, med en uppskattad prevalens upp till 85%. Shankar et al. (2017) menar att bröstkirurgi har en negativ påverkan på kvinnlig sexuell funktion relaterat till fysiska och mentala följder av behandlingen. Även kemoterapi och hormonell behandling kan ligga till grund för sexuell dysfunktion, delvis med tanke på dess inverkan på äggstocksfunktion och östrogenproduktion. Kemoterapi kan, liksom hormonell behandling, orsaka påskyndad menopaus (Boswell & Dizon, 2015). Dessutom kan vissa medel som förekommer i cytostatika orsaka minskad sexuell lust och förmåga till upphetsning (Boswell & Dizon, 2015). Tamoxifen som ofta används vid hormonell behandling kan
3 orsaka biverkningar som minskad sexuell lust, minskad vaginal lubrikation, smärta vid samlag och minskad förmåga till orgasm (Boswell & Dizon, 2015).
Sexuell hälsa
Sexuell hälsa definieras av WHO (2017) som ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande i relation till sexualitet. Den sexuella hälsan innefattar inte bara frånvaro av sjukdom eller dysfunktion utan kräver en positiv inställning till sexualitet och sexuella relationer. Vidare beskriver WHO (2017) möjligheten att uppleva behagliga och säkra sexuella upplevelser, utan tvång, våld eller diskriminering, som en essentiell del av den sexuella hälsan. För att sexuell hälsa skall uppnås och upprätthållas krävs att de sexuella rättigheterna respekteras och uppfylls. WHO (2017) beskriver sexuell hälsa som ett fundament i den allmänna hälsan och välbefinnandet hos individer, par och familjer.
Bröstets betydelse
Det kvinnliga bröstet bejakas i många kulturer som en symbol för kvinnans skönhet, vitalitet och moderskap. Vid övervägande av olika behandlingsalternativ vid bröstcancer, påverkas kvinnan av den personliga såväl som den samhälleliga och kulturella synen på bröst (Webb et al., 2018). Utveckling av bröst är det mest synliga och fysiska tecknet på kvinnlig pubertet och tenderar att äga rum vid en tidpunkt då den unga kvinnan kämpar med identitet och sociala förväntningar (Nayoan et al., 2020). Många kvinnor upplever att den pubertala bröstutvecklingen påverkar självkänslan och är kroppsmässigt svår att förhålla sig till (Webb et al., 2018). Under livets gång upplever många kvinnor att deras bröst bedöms i både offentliga och privata sammanhang. De två primära samhälleliga associationerna kring bröst är objektifiering av sexuell åtrå och moderskap relaterat till amning (Webb et al., 2018). Brösten utgör också en viktig del för sexuell tillfredsställelse hos kvinnan (Robinson, 2015). Brösten kan ingå i kvinnans feminina och sexuella identitet som spelar stor roll vad gäller intimitet och förmåga att ge och ta emot sexuell tillfredsställelse (Webb et al., 2018). Brösten behöver inte bara vara ett sexuellt förknippat objekt som ligger till grund för förtryck utan kan av kvinnan bejakas som upphovskälla till stärkt självförtroende och självförverkligande (Webb et al., 2018). Att genomgå en bröstcancerbehandling med potentiell påverkan på kropp, identitet och självbild kan därför vara utmanande (Webb et al., 2018).
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Omvårdnad grundar sig i vetenskap för att främja ett evidensbaserat arbete och ett förhållningssätt som baseras på en humanistisk människosyn. Det är sjuksköterskans uppgift att leda omvårdnadsarbetet både självständigt, genom samarbete i team och i partnerskap med patienten och dennes närstående (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Sjuksköterskans arbete syftar till att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskan bör vara medveten och ha kunskap om bröstcancer och dess följder för att på bästa sätt bemöta de fysiska, psykologiska och sexuella konsekvenser som uppstår hos de som insjuknat i och behandlats för bröstcancer (Eicher et al., 2012). Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) ska patienten få information om sitt hälsotillstånd, vård och behandling, eftervård samt komplikationer och biverkningar. Saunamäki och Engström (2014) beskriver hur sjuksköterskor ofta anser det vara patientens ansvar att ta upp sexuell hälsa och sexuella bekymmer eftersom det känns fel att vara initiativtagare till att ämnet diskuteras. Att
4 sjuksköterskor ofta brister i informationsdelgivning och utbildning kan orsakas av flera faktorer så som bristande kunskap kring sexuell hälsa, bejakande av ämnet som privat och olämpligt att prioritera i hälso- och sjukvård, osäkerhet inför att diskutera ämnet samt tidsbrist och otydlighet kring vem som är ansvarig för att ämnet diskuteras (Fennell & Grant, 2019). Leonardi-Warren et al. (2016) menar att sjuksköterskors diskussion och utbildning gällande sexuell hälsa vid patientmötet främjar det holistiska läkandet.
Transition
Transition beskriver förändring eller övergång från en livssituation till en annan. Transitionen inleds när ett kritiskt skeende eller förändring förväntas hos individer eller miljöer. Transitionsprocessen kännetecknas av flera steg, milstolpar och vändpunkter som kan komma att påverka hälsa, välbefinnande och autonomi (Meleis, 2010a). Processen karakteriseras av tre faser där den första fasen innefattar besvikelse. Den andra fasen utgörs av obalans och sönderfall medan den tredje och slutgiltiga fasen innefattar nya förväntningar och att personen tar sig an nya roller inför den situation personen befinner sig i (Meleis, 2010b). Under yrkeslivet möter sjuksköterskan individer vars tillvaro förändras i samband med hälsorelaterade transitioner (Meleis 2010a). Att insjukna i-, och behandlas för bröstcancer innebär en svår transition med påverkan på självbild och livsroller (Keesing et al., 2018). Keesing et al. (2018) beskriver ytterligare hur kvinnor som behandlats för bröstcancer kan uppleva det svårt att utföra aktiviteter och delta i roller, på grund av fysiska och psykologiska bekymmer, vilket bland annat innefattar besvär med intimitet och sexuell funktion. Ohälsosamma övergångar kan orsaka rollinsufficiens som kännetecknas av beteenden och känslor kopplade till oförmågan att uppfylla förväntningar på tidigare roller (Meleis, 2010b). Rollinsufficiens grundar sig i svårigheter vad gäller förmåga att skilja sig från tidigare identitet och sätt att fungera vilket kan leda till sårbarhet och känslor av utanförskap (Meleis, 2010b). Med tanke på transitionens påverkan på välbefinnandet är strategier vad gäller sjuksköterskans förmåga att stödja människor att uppnå hälsosamma transitionsprocesser av vikt (Meleis 2010b).
Problemformulering
Det uppskattas att hälften av de kvinnor som upplever sexuell ohälsa efter bröstcancerbehandling kommer att uppsöka vård eller få en medicinsk utvärdering för sina besvär (Boswell & Dizon, 2015). En av orsakerna antas bero på patientens eventuella olust inför att diskutera ett, för många, tabubelagt ämne med sjukvårdspersonal (Ussher et al., 2013). En ytterligare orsak beror i många fall på sjukvårdspersonalens bristande kunskap i ämnet vilket leder till osäkerhet hos patienten angående var hjälp finns att tillgå (Boswell & Dizon, 2015). Flera sjuksköterskor uppger sexuell hälsa som ett tabubelagt samtalsämne, vilket resulterar i att det i många fall inte tas upp vid patientmötet (Saunamäki & Engström, 2014). Med anledning av detta är det av vikt att som sjuksköterska besitta insikt och kunskap i ämnet samt belysa och bemöta den bröstcancerbehandlade patientens känslor, tankar och funderingar kring sexualitet. Detta för att tillhandahålla god och högkvalitativ vård och främja öppenhet kring ämnet.
5
Syfte
Att beskriva kvinnors upplevelse av sexuell hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling.
Metod
Design
Det examensarbete som genomförts har varit en litteraturöversikt där kvalitativa artiklar granskats. Syftet med översiktsartiklar är att granska publicerad litteratur inom ett redan utforskat område och samla den forskning som finns i ämnet. Dessa kan vara användbara och viktiga för den fortsatta vetenskapliga utvecklingen inom det specifika området (Palmatier et al., 2017). En kvalitativ metod användes relaterat till dess relevans för examensarbetets syfte, då arbetet syftade till att studera kvinnors subjektiva upplevelser. Henricson och Billhult (2017) menar att den kvalitativa metoden syftar till att undersöka personers levda erfarenheter av ett fenomen.
Urval och datainsamling
Datainsamlingen har genomförts i databaserna CINAHL, MEDLINE och PsycINFO. CINAHL erbjuder material relaterat till omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi och material från MEDLINE är inriktad på medicin, omvårdnad och tandvård (Karlsson, 2017). PsycINFO innehåller material inom beteendevetenskap och psykologi (Karlsson, 2017). Sökningarna som genomförts CINAHL, MEDLINE och PsycINFO har utförts med hjälp av “advanced search” för att avgränsa sökningen. Inklusionskriterier för framsökta artiklar var att de skulle vara peer-reviewed, skrivna på engelska, och framsökta med booleska termer. Artiklarna skulle även fokusera på kvinnor över 18 år samt vara publicerade mellan 2014–2021. Artiklar som exkluderats var inriktade på upplevelser hos andra parter snarare än kvinnan som behandlats. Andra artiklar som exkluderats riktade sig mot upplevd sexuell hälsa i samband med pågående behandling snarare än efter genomförd behandling. Ord som användes vid de booleska sökningarna var AND och OR. De sökord som användes var: breast cancer, sexual*, (sexual health OR sexual*), after treatment, qualitative samt impact of life (bilaga 2 – Sökmatris).
Vid artikelgranskning sorterades först artiklarna efter passande titel till arbetets syfte. Därefter lästes samtliga abstracts hos de artiklar vars titel ansågs relevant. Efter att ha exkluderat de artiklar vars abstracts ansågs ej svara på syftet lästes materailet i de kvarvarande artiklarnas resultat, varav de som fortsatt ansågs svara på syftet, lästes i sin helhet för att sedan kvalitetsgranskas. Första sökningen i CINAHL genererade 63 träffar varav samtliga titlar lästes och 25 abstracts inkluderades. Fem artiklar kvarstod efter att ha läst igenom abstracts hos samtliga 25 artiklar. Dessa kvalitetsgranskades och valdes ut till resultatet. Den andra sökningen i CINAHL genererade 46 träffar där samtliga titlar bearbetades och 14 abstracts valdes ut. Två artiklar kvalitetsgranskades efter att ha läst samtliga 14 abstracts, varav en var dubblett från första sökningen i CINAHL. Detta resulterade i en artikel till resultatet. Sökningen i MEDLINE genererade 89 träffar av vilka samtliga titlar lästes och 40 abstracts kvarstod efter titelgranskning. 13 artiklar kvalitetsgranskades, där sju artiklar användes i resultatet och resterande sex var dubbletter. Sökningen i PsycINFO gav 70 träffar varav samtliga titlar lästes och 29 abstracts valdes ut. Tre artiklar kvalitetsgranskades, varav två var dubbletter och en användes till resultatet.
6 Kvalitetsgranskningen genomfördes enligt Jönköping University’s granskningsprotokoll (bilaga 1 - Granskningsprotokoll). 23 artiklar kvalitetsgranskades, varav 14 artiklar inkluderades till resultatet (bilaga 2 - Sökmatris). Resultatartiklarna utgjordes av 12 kvalitativa artiklar och två artiklar med mixad metod, där den kvalitativa delen användes (bilaga 3 - Artikelmatris). Kvalitetsgranskningsprotokollet var uppdelat i två delar, där det krävdes att samtliga första fyra punkter uppfylldes för att säkerställa artikelns användbarhet i resultatet. Resterande åtta frågor gav högre artikelpoäng, ju fler kriterier som uppfylldes. För att säkerställa vissa punkter i protokollets andra del, erhölls assistans av bibliotekarie vid Jönköping University.
Dataanalys
Examensarbetets utvalda artiklar analyserades enligt Fribergs (2017) struktur för analys, innehållande fem steg. Analysstrukturens första steg innebar att de utvalda studierna lästes i sin helhet upprepade gånger vilket gav en överblick över artiklarnas handling och syfte. Detta gjordes individuellt för att sedan diskuteras gemensamt, vilket ledde till ökad förståelse kring innehållet i samtliga artiklar.Det andra steget syftade till att identifiera och sortera de huvudsakliga resultaten i samtliga studier (Friberg, 2017). De resultatdelar som inkluderades hade en säkerställd relevans för examensarbetets syfte. Detta följdes av analysstrukturens tredje steg där de utsorterade resultaten från varje artikel sammanställdes. Detta utfördes genom att de utsorterade huvudfynden klistrades in i ett separat dokument, där samtliga fynd markerades med olika färger för respektive tema. Det fjärde steget innebar en ytterligare sammanställning där likheter respektive skillnader mellan de utvalda resultatdelarna identifierades (Friberg, 2017). Vid detta steg användes färgmarkering likaså. Detta möjliggjorde en mer hanterbar identifiering och sortering av likheter och skillnader. Nya teman och subteman skapades till följd av resultatdelarnas gemensamma faktorer. Under analysstrukturens femte och sista steg redovisades analysen på ett begripligt och läsbart vis för konsumenten (Friberg, 2017).
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik syftar till att skydda människans integritet och självbestämmande. Kjellström (2017) förklarar hur examensarbeten ska grunda sig i de fyra forskningsetiska principerna. De grundläggande kraven innefattar samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, nyttjandekravet samt informationskravet. Dessa principer riktar sig mot att skydda och tillgodose väsentlig information till deltagare (Kjellström, 2017). Etikprövningslagen (SFS 2003:460) innehåller bestämmelser gällande forskning som avser människor och syftar till att värna om den enskilda människan och respekten för lika människovärde i forskningssammanhang. Detta examensarbete har använt sig av artiklar som är etiskt godkända enligt Etikprövningslagens kriterier då studien avser beskriva människors upplevelser av ett fenomen. Examensarbetet inkluderade enbart studier som var peer-reviewed vilket innebar att de granskats av experter och erfarna forskare inom respektive område. På så vis säkerställdes studiens kvalitet och relevans (Kelly et al., 2014). Enligt Helsingforsdeklarationen (2013) har forskare inom medicin skyldighet att värna om liv, hälsa, självbestämmande, integritet och konfidentialitet. Examensarbetet inkluderade studier som godkänts enligt Helsingforsdeklarationens etiska bestämmelser. Inledande förförståelse om bröstcancerbehandling bortsågs ifrån i största möjliga utsträckning genom diskussion och samtal. Det konstaterades även att den inledande förförståelsen ej var relaterad till sexuella aspekter och sexuell hälsa. De eventuella risker examensarbetet kunnat
7 medföra var generaliserande, felaktiga slutsatser och tolkningssvårigheter av artiklar skrivna på engelska.
Resultat
I resultatet sammanställdes fyra subteman, två under respektive huvudtema. Det första huvudtemat som sammanställdes var Att uppleva ett förändrat sexliv, med tillhörande subteman Att uppleva sexuella besvär och minskad sexlust och Att
uppleva intimitet utan sex. Det andra huvudtemat som sammanställts var Att finna stöd i andra med tillhörande subteman Att hantera och få stöd i den förändrade relationen och Att prata om sexuella besvär med hälso- och sjukvården.
Figur 1 – Översikt över huvudteman med tillhörande subteman.
Att uppleva ett förändrat sexliv
Följderna av mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling låg till grund för sexuell ohälsa med påverkan på sexuell funktion och upplevelser av minskad lust. Faktorerna som förelåg detta var av både fysisk och psykisk karaktär och grundade sig i biverkningar, uppfattningar och kvinnlig identitet och förändrade förutsättningar i partnerrelationen som resulterade i förändrade intimitetsvanor. Två subteman som framkom ur huvudtemat var: Att uppleva sexuella besvär och minskad sexuell lust och
att uppleva intimitet utan sex.
Att uppleva sexuella besvär och minskad sexlust
Mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling konstaterades ligga till grund för sexuella besvär hos både ensamstående kvinnor och kvinnor i förhållanden. Detta främst relaterat till de konsekvenser som följt dessa (Canzona et al., 2019; Cheng et al., 2016; Fouladi et al., 2018; Jassim & Whitford, 2014; Meloni-Vieriera et al., 2014; Olasehinde et al., 2019; Shaw et al., 2016). Följderna av den farmakologiska behandlingen som legat till grund för sexuella besvär och som därmed haft en negativ påverkan på sexlivet är minskad libido, smärta vid samlag och nedsatt-, eller frånvarande förmåga till orgasm (Barthakur et al., 2017; Fouladi et al., 2018; Jassim & Whitford et al, 2014; Meloni-Vieriera et al., 2014; Olasehinde et al., 2019; Perz et al., 2014). Upplevelser av minskad sexuell lust förekom långt efter behandlingen och då även i samband med mastektomi. Detta eftersom förlusten av bröstet i samband med mastektomi ansågs vara en förlust av kvinnlighet, med bröstet
8 som den feminina symbolen (Jassim & Whitford, 2014). Fysiska konsekvenser av bröstcancerbehandlingen förvärrade upplevelser av sexuella relationer och hos de som befunnit sig i ett förhållande efter behandlingen då både sexlust och sexliv minskat signifikant eller upphört helt i samband med detta (Barthakur et al., 2017; Canzona et al., 2019; Cheng et al., 2016; Fouladi et al., 2018; Maleki et al., 2021; Meloni-Vieriera et al., 2014; Olasehinde et al., 2019; Perz et al., 2014; Jassim & Whitford, 2014). Vanligast förekommande orsak till minskad- eller upphörd sexuell aktivitet var de fysiska och psykiska följderna efter bröstcancerbehandlingen (Barthakur et al., 2017; Canzona et al., 2019; Cheng et al., 2016; Fouladi et al., 2018; Maleki et al., 2021; Meloni-Vieriera et al., 2014; Olasehinde et al., 2019; Perz et al., 2014; Jassim & Whitford, 2014; Shaw et al., 2016). Fysiska förändringar efter mastektomi bidrog till en försämrad kroppsbild. Detta låg till grund för upplevelser av minskad femininet, sorg och låg självkänsla. Detta var känslor som ytterligare försvårade sexuella relationer och som låg till grund för sexuell ohälsa (Cheng et al., 2016; Maleki et al., 2021; Reese et al., 2017; Shaw et al., 2016;). De psykiska följder som haft en negativ inverkan på sexlivet innefattade ofta tankar om partnern och dennes förväntningar på samlivet, relationen och syn kvinnokroppen (Canzona et al., 2019; Cheng et al., 2016; Fouladi et al., 2018; Meloni-Vieriera et al., 2014; Perz et al., 2014; Shaw et al., 2016). Rädsla kring eventuell förlust av kvinnlighet och attraktivitet i samband med kroppsliga förändringar upplevdes. Detta följdes av känslor av oro kring att potentiellt bli betraktad annorlunda av partnern eller bli avvisad i samband med detta (Cheng et al., 2016; Fouladi et al., 2018; Meloni-Vieriera et al., 2014). Efter mastektomi gav dessa känslor upphov till obehag i sexuella sammanhang där kvinnan kände sig uppmanad att vara avklädd (Fouladi et al., 2018). Förlusten av bröstet efter mastektomi låg till grund för minskad sexuell aktivitet eftersom bröstet tidigare varit en essentiell del av sexuell lust och upphetsning. Avsaknad av bröstet utgjorde därmed ett hinder vid inledande och genomförande av samlag (Maleki et al., 2021). Att avstå sex på grund av kulturella uppfattningar förekom. I dessa fall var kvinnorna av uppfattningen att samlag vad skadligt för fysisk hälsa och riskerade att öka risken för återfall (Cheng et al., 2016). Det förekom även upplevelser av oförändrade eller förbättrade sexliv efter bröstcancerdiagnosen och den tillhörande behandlingen (Meloni-Vieriera et al., 2014). Dessa upplevelser berodde främst på förbättringar i förhållandet med mer affektion och kärleksfullhet (Meloni-Vieriera et al., 2014). Andra faktorer som bidrog till förbättrade sexliv var känslan av vitalitet som sex gett upphov till efter behandlingen (Maleki et al., 2021). I samband med dessa upplevelser ökade intresset för sex och förmågan att leva i nuet och njuta av enskilda stunder främjades (Meloni-Vieriera et al., 2014).
Att uppleva intimitet utan sex
Det antogs att smärtan som upplevts i samband med samlag, relaterat till den farmakologiska behandlingen, hindrat partners från att initiera till andra former av intimitet, så som att hålla händer, kyssas och intim beröring (Canzona et al., 2019; Maleki et al., 2021). Detta ledde till känslor av ångest och antaganden kring att relationens framtid var potentiellt hotad av oförmågan att upprätthålla tidigare intimitetsvanor (Canzona et al., 2019; Perz et al., 2014). Trots svårigheter gällande sex förekom upplevelser av ökad intimitet, utan samlag, efter bröstcancerbehandlingen (Maleki et al., 2021; Tat et al., 2018). För att hantera de kroppsliga och sexuella förändringar som bröstcancerbehandlingen inneburit konstaterades att ett intimt förhållande och närkontakt med partnern kunde visa på tillgivenhet och kärlek. Intimitet upplevdes med partnern genom att kela, kramas och hålla händer (Tat et al., 2018). Efter mastektomi upplevdes förlusten av bröstet som en förlust av
9 sexualitet vilket resulterade i avstående från intima tillfällen där brösten kunde komma att exponeras (Maleki et al., 2021; Perz et al., 2014; Shaw et al., 2016; Tat et al., 2018).
Att finna stöd i andra
Mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling innebar förändringar i partnerskapet i och med kvinnans förändrade livssituation. Partnerns upplevda förhållningssätt till behandlingens följder på kropp och sexualitet var av betydelse för kvinnans och relationens välmående. Stöd i relationer var därmed betydelsefullt, men även det stöd som erhölls från vårdpersonal. Essentiellt för att erhålla stöd från hälso- och sjukvård var kommunikation och information som tillgodosåg behovet och säkerställde relationer som låg till grund för trygghet hos kvinnan. Två subteman som framkom ur huvudtemat var: Att hantera och få stöd i den förändrade
relationen och Att prata om sexuella besvär med hälso- och sjukvården.
Att hantera och få stöd i den förändrade relationen
Partners utgjorde ett betydande stöd efter bröstcancerbehandlingen vilket ledde till förbättrade och stärkta förhållanden (Fouladi et al., 2018; Maleki et al., 2021; Meloni-Vieriera et al., 2014; Olasehinde et al., 2019). Det ledde även till att kvinnorna erhöll större tillfredställelse och njutning i relationen, utan sex (Santos et al., 2014). Partnerns stödjande attityd kunde ligga till grund för känslor av orättvisa inom relationen, eftersom kvinnorna efter behandling ansåg sig oförmögna att göra partnern lycklig eller tillfredsställa dennes förväntningar på förhållandet (Canzona et al., 2019). Det förekom även upplevelser av oförändrade partnerrelationer efter bröstcancerbehandling. Detta eftersom relationerna varit byggda på ömsesidigt stöd, snarare än sex (Cheng et al., 2016). Å andra sidan kunde bristande samliv, en längre tid efter behandlingen, upplevas som traumatiskt och vara orsaken till distansering inom relationen (Tat et al., 2018). Rädsla och oro upplevdes i samband med partnerns eventuella uppfattningar kring bröstcancerbehandlingen och dess inverkan på sexualitet, samt hur följderna av behandlingen kunde komma att påverka förhållandet (Canzona et al., 2019; Santos et al., 2014). Rädsla inför att potentiellt avvisas och bli lämnad av sin partner efter behandling var förekommande upplevelser (Fouladi et al., 2018; Meloni-Vieriera et al., 2014; Olasehinde et al., 2019). Tvång till skilsmässa eller hot om detta hade förekommit i förhållanden efter bröstcancerbehandling (Fouladi et al., 2018; Shaw et al., 2016). De kvinnor som upplevt detta trodde att det främst berott på deras förändrade utseende och minskade sexlust, relaterat till behandlingen, som orsakat missnöje hos partnern (Fouladi et al., 2018; Shaw et al., 2016). Även kvinnor som inte upplevt liknande händelser uttryckte rädsla och oro inför att potentiellt vara oförmögen att tillfredsställa sin partner och att detta skulle leda till separation (Canzona et al., 2019; Fouladi et al., 2018; Santos et al., 2014).
Upplevda svårigheter kring att samtala med partners gällande sexuell hälsa förekom. Detta bland annat eftersom partnern reagerat negativt när ämnet tagits upp vid tidigare tillfällen (Canzona et al., 2019; Tat et al., 2018). Vid diskussion om sexuella problem upplevdes att partnern ofta försökte byta ämne, eftersom detta antogs vara obekvämt att samtala om (Canzona et al., 2019; Tat et al., 2018). Det uppgavs att tidigare kommunikationssvårigheter funnits inom relationen och upplevelser av rädsla fanns inför att framtida konversationer kring sexuella bekymmer potentiellt kunde försämra förhållandet ytterligare (Canzona et al., 2019). Rädsla inför att mötas
10 av partnerns eventuella missnöje och beaktande av sjukdomen snarare än människan, resulterade i att kvinnor avstod från att informera denne om bröstcancerbehandlingen (Olasehinde et al., 2019).
Att prata om sexuella besvär med hälso-och sjukvården
Det uppgavs att hälso- och sjukvården brustit i stöd samt i att delge information kring mastektomins och den farmakologiska behandlingens effekter på den sexuella hälsan (Gorman et al., 2020; Maleki et al., 2021; Perz et al., 2014; Reese et al., 2017). Vad gäller behandlingens påverkan på sexlivet uppgav kvinnor att de ej delgivits någon information kring detta (Maleki et al., 2021). Rädsla inför att en eventuell behandling avseende sexuellt hälsofrämjande skulle vara meningslös förekom. Detta grundade sig i antaganden om att någon befintlig behandlingsmetod för att hjälpa dem med deras bekymmer inte existerade (Canzona et al., 2019). Dessa antaganden bekräftades i samband med att vårdpersonal avstått från att erbjuda sexuellt hälsofrämjande behandlingsalternativ i patientmötet. I fortsatta möten med vården undvek de kvinnor som upplevt detta att benämna sina sexuella besvär (Canzona et al., 2019). Upplevelser av att känna sig obekväm med att ta initiativ till diskussion om sexuell hälsa efter bröstcancerbehandling förekom. De kvinnor som upplevt detta önskade istället att vårdpersonalen skulle ta initiativ till detta (Gorman et al., 2020; Reese et al., 2017). Korta och påskyndade möten, ledde till att kvinnor undvek att prata om sina sexuella problem med vårdpersonal(Reese et al., 2017; Gorman et al., 2020). De kvinnor som emellertid blivit erbjudna råd vad gäller sexuell ohälsa menade att dessa mestadels haft att göra med receptbelagda alternativ och att utrymme för diskussion och reflektion angående deras faktiska behov vad gäller sexualitet utelämnats (Meloni-Vieriera et al., 2014). Andra kvinnor hänvisades till andra instanser när de försökt belysa sina sexuella bekymmer. Detta antogs grunda sig i osäkerhet hos vårdpersonalen (Reese et al., 2017). Det antogs att sexuell hälsa och sexuella problem inte var normaliserat inom sjukvården, vilket upplevdes som negativt (Reese et al., 2017).
Det uppgavs även positiva erfarenheter gällande vårdpersonal och deras förhållningssätt kring sexuell ohälsa. Dessa erfarenheter grundade sig i en bra och förtroendeingivande relation till vårdpersonalen (Perz et al., 2014). Förtroende ansågs vara grundläggande för att möjliggöra en öppen kommunikation angående sexuella problem (Reese et al., 2017). Jämfört med läkare, upplevdes sjuksköterskor ofta vara de som kunde leda djupare diskussioner relaterade till sexuella problem (Reese et al., 2017).
Diskussion
Metoddiskussion
Den kvalitativa litteraturöversikten bidrar till ökad förståelse och kan ligga till grund för förbättringsarbeten inom belysta områden. Detta eftersom den kvalitativa litteraturöversikten sammanställer forskningsresultat ur flera likartade studier för att skapa en helhetsbild av det studerade forskningsområdet (Willman & Stoltz, 2017; Friberg, 2017). Examensarbetet har utformats enligt kvalitativ ansats för att på lämpligast vis besvara examensarbetets syfte. Detta eftersom arbetets syfte specifikt riktade sig mot kvinnors upplevelse av sexuell hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling. En svaghet som kan bejakas i förhållande till
11 arbetets syfte är att det belyser sexuell hälsa som är ett brett fenomen som kan tolkas på olika sätt och innehålla flera viktiga aspekter. Att inkludera de beståndsdelar som ansågs svara på syftet med störst relevans är utmanande och kan innebära att vissa perspektiv som är av individuell betydelse ej tas upp i detta examensarbete.
För att besvara syftet inkluderades 12 kvalitativa artiklar och två artiklar av mixad metod, där endast den kvalitativa delen användes. Artikelsökningen genomfördes i databaserna CINAHL, MEDLINE och PsycINFO. Henricson (2017) menar att sökningar ur flera databaser som inriktar sig på omvårdnad stärker arbetets validitet, då det ökar möjligheterna att finna relevanta artiklar. Artikelsökningen anpassades för att endast framta studier publicerade från 2014 och framåt. Detta för att samla aktuella data och stärka trovärdigheten (Henricson, 2017). Analysmetoden som använts vid artikelanalys har skett enligt Fribergs (2017) femstegsstruktur, där analysarbetet delades upp från en helhet för att bilda en ny helhet.
Sökorden har diskuterats och justerats för att möjliggöra så optimala sökningar som möjligt. Flera studier återkom vid olika sökordskombinationer, vilket visade på hög sensitivitet i sökningen (Henricson, 2017). Sökningarna utfördes med hjälp av booleska operatorer och trunkering. Henricson (2017) och Östlundh (2017) menar att sensitiviteten och specificiteten ökar vid den booleska sökningen. Fördelen med trunkering är att sökningen genererar flera ord med samma rot, vilket kan resultera i fler träffar (Henricson, 2017). De artiklar som använts har varit skrivna på engelska, vilket kan leda till felaktiga översättningar eller felaktig tolkning av texterna (Östlundh, 2017). För att säkerställa betydelsen i svårtolkade meningar och stycken har lexikon använts.
Examensarbetet har inkluderat artiklar från Indien, USA, Australien, Kina, Nigeria, Iran, Bahrain och Brasilien. Att använda sig av artiklar från olika länder kan resultera i att överförbarheten påverkas eller minskar (Henricson, 2017), men eftersom det sammanställda resultatet visade på flera delade upplevelser av sexuell hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling, stärktes överförbarheten. Enligt Segesten (2017) krävs att artiklar uppfyller flera krav och bestämda regler för att säkerställa dess kvalitet inför publicering. De 14 resultatartiklar som använts har kvalitetsgranskats enligt det granskningsprotokoll som är framtaget vid avdelningen för omvårdnad hos Jönköping University. Samtliga artiklar granskades individuellt för att sedan jämföras med varandra. Detta för att det enligt Henricson (2017) stärker reliabiliteten.
Henricson (2017) menar att förförståelse för ett ämne eller inför en studie, kan komma att påverka studiens resultat. Genom att öppet diskutera och reflektera över förförståelsen, kan resultatets påverkan av detta begränsas (Henricson, 2017). Det fanns en viss inledande förförståelse innan examensarbetet genomfördes. Förförståelsen gällde främst kroppsliga och fysiologiska biverkningar som uppstår hos kvinnor som genomgått mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling. Denna förförståelse var dock inte relaterad till sexualitet och upplevelser av sexuell hälsa. Inledande förförståelse har diskuterats och reflekterats över tillsammans med handledare och opponenter. Opponering och handledning erhölls kontinuerligt under kursens gång, vilket ledde till förbättringar genom delgivning av andra perspektiv. Arbetet har även granskats av en utomstående part. Dessa stärker tillsammans arbetets kvalitét och säkerställer trovärdighet och pålitlighet ytterligare (Henricson, 2017; Henricson & Lönn, 2017).
12
Resultatdiskussion
Ur examensarbetets resultat framkom faktorer som påverkade kvinnors upplevelser av sexuell hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling. Den sexuella hälsan hos kvinnor som behandlats för bröstcancer påverkades ofta av efterföljande biverkningar så som minskad libido och smärta vid samlag, samt emotionella faktorer. Dessa kunde komma att försämra upplevelsen av partnerskapet, intima relationer och sexuell funktion eftersom fysiska och psykiska faktorer relaterade till sexualitet spelade en avgörande roll för relationens funktion och välmående. Stöd, kommunikation och bemötande från partners och vårdpersonal utgjorde en avgörande beståndsdel vid sviktande sexuell hälsa. Det konstaterades att kvinnor ej delgivits information om sviktande sexuell hälsa i mötet med vårdpersonal och att detta inneburit svårigheter i att hantera sexuella besvär och samtala om ämnet med partners och hälso- och sjukvården. De huvudfynd som framkom var: Att uppleva ett förändrat sexliv och Att uppleva och
samtala om sexuella besvär med sin omgivning.
Nedsatt sexuell funktion konstaterades bland kvinnor som behandlats för bröstcancer. Som nämnt i bakgrunden, uppskattades 85% uppleva sexuell dysfunktion efter bröstcancerbehandling (Albers et al., 2019), något som det sammanställda resultatet indikerade. Anledningarna till upplevelser av nedsatt sexualitet varierade och berodde på flera faktorer som nämns i resultatet. Minskad sexuell lust konstaterades i resultatet ligga till grund för försämrade relationer, ofta i samband med partnerns sexuella förväntningar. I samband med detta kunde känslor av oförmögenhet att leva upp till relationens och partners förväntningar uppstå. Zimmerman (2015) beskriver hur kvinnor med bröstcancer uppfattar partnern som det viktigaste stödet, men att de sexuella problem som uppstår till följd av bröstcancerbehandling, kan påverka förhållandet negativt.
Möjligtvis kan den transition kvinnan genomgår vid mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling samt den upplevda besvikelsen av förlorad sexuell funktion kopplas till transitionens första steg, som karakteriseras av besvikelse. Detta i sin tur skulle även kunna följas av det andra steget av sönderfall, där kvinnan upplever att hennes sexuella hälsa aldrig kommer bli återställd eller kunna tillgodoses. Kvinnor upplevde dock en ökad intimitet och ett förhållande som präglades av kärlek, kyssar och kramar. Detta kan möjligtvis appliceras på det slutgiltiga steget i transitionen, där kvinnan tar sig an nya perspektiv och synsätt, för att hantera situationen på ett bättre sätt, med ett annat synsätt på den sexuella hälsan.
Anmärkningsvärt var att samlag undveks emellanåt, då sex ansågs vara skadligt för hälsan samt kunde öka risken för återfall. Detta kan potentiellt grunda sig i okunskap och de kulturella skillnader som finns runt om i världen. Påståendet stärks av Wang et al. (2013) som beskriver hur kvinnor som behandlats för bröstcancer, i vissa kulturella sammanhang undviker samlag på grund av traditionella och konservativa synsätt gällande bröstet och den sexuella hälsan. Utifrån detta är det av vikt att sjuksköterskan tillgodoser ett stödjande och evidensbaserat förhållningssätt, för att säkerställa kvalitativ och säker vård, och därmed inte riskera att patientens antaganden gällande sexuell hälsa grundar sig i okunskap.
Kvinnor upplevde känslor av obehag och oro relaterat till intimitetsvanor. Att detta var vanligt förekommande stärks av Loaring et al. (2015), som menar att detta grundar sig i osäkerhet relaterat till kroppsliga förändringar efter bröstcancerbehandling. Det upplevdes däremot förbättrade intimitetsvanor, vilket ansågs grunda sig i ett förändrat
13 synsätt på sexuell hälsa och relationer, som uppstod till följd av bröstcancerbehandling. Detta kan möjligtvis appliceras till den sista fasen av transition. Kvinnan tar sig an en ny roll med hjälp av sin partner, där kvinnan förändrar sitt synsätt och ser annorlunda på den situation hon nu befinner sig i. Baserat på det sammanställda resultatet utgjorde förlusten av bröstet i samband med mastektomi en avgörande del i upplevelser av försämrad sexuell funktion relaterat till den förändrade kroppsbilden. Detta stöds ytterligare av Türk och Yijlmas (2018) som beskriver hur mastektomi påverkar kvinnors kroppsbild och livskvalitet negativt. I resultatet framkommer att förlusten av bröstet ligger till grund för känslor av minskad femininitet, sorg och låg självkänsla. Den sexuella funktionen påverkas negativt i samband med detta då förlusten av bröstet som symbol för kvinnlighet orsakar minskad sexlust. Att bröstet spelar en avgörande roll vad gäller sex och kvinnlig sexualitet kan grunda sig i samhällets syn på kvinnor. Möjligtvis kan den feministiska utvecklingen, eller bristande utvecklingen, i respektive studies ursprungsland ha betydelse för hur kvinnan uppfattar sin kropp i förhållande till hur hon betraktas av samhället.Att feminism har betydelse för kroppsbild stärks i en studie av Borowsky et al. (2016) som konstaterar att kvinnors feministiska ställningstaganden har betydelse för ökad tillfredsställelse kring deras utseende och kroppsbild.
Meleis (2010c) förklarar att stöd är avgörande för att genomgå en transition och att otillräckligt stöd minskar personens förmåga att hantera och genomgå transitionen. Utifrån detta blir det essentiellt för sjuksköterskan att stödja patienten, med särskilt fokus på den sexuella hälsan. Rittman et al. (2010d) menar att sjuksköterskor kan tillgodose behovet av stöd och ge de rätta förutsättningarna som krävs för att personen ska kunna hantera att ta sig an nya roller på ett så optimalt sätt som möjligt. Kan sjuksköterskan möjligtvis då bejaka de sexuella aspekterna hos kvinnan, som uppstår till följd av bröstcancerbehandling, kan transitionen underlättas. Detta förutsätter dock ett tillräckligt stöd av sjuksköterskan, där den sexuella hälsan måste bejakas. Anmärkningsvärt var att kvinnor upplevde bristande kommunikation och bemötande från hälso- och sjukvården. Att sexuell hälsa inte ansågs vara normaliserat inom sjukvården och att inte vilja vara den som initierade till diskussion om sexuell hälsa var upplevelser som framkom ur resultatet. I en studie av Den Ouden et al. (2018), stärks dessa upplevelser ytterligare av andra kvinnor. Zhou et al. (2015) beskriver hur bedömning och rådgivning relaterat till sexuell funktion oftast inte är en integrerad del i det rutinmässiga hälsosamtalet. Detta trots medvetenhet om vikten av att diskutera sexuell hälsa i patientmötet. Anledningen till detta antas bero på flera faktorer som kan ses hos både patient och personal. Zhou et al. (2015) beskriver barriärer hos läkare som att denne inte känner sig bekväm med att diskutera ämnet samt att patientens ålder, kön, etnicitet och sexuella läggning kan påverka initierande till samtal. Andra faktorer som kan påverka inledandet av samtal om sexuell hälsa kan vara bristande kunskap och attityder kring sexuell hälsa. Zhou et al. (2015) beskriver även hur läkare uppger att det råder oklarheter kring vem det är som ska initiera till samtal angående sexuell hälsa, i det multiprofessionella teamet. I resultatet framgick det att sjuksköterskor ansågs vara de som föredrogs att samtala med om sexuell hälsa. Detta för att de upplevdes kunna leda djupare diskussioner om ämnet. Detta stöds av Den Ouden et al. (2018) som i en studie konstaterar att majoriteten kvinnor föredrar att få information angående intimitet och sexualitet från en sjuksköterska. Dock upplevs liknande barriärer hos sjuksköterskor, som hos läkare, i en studie av Fennell och Grant (2019) som menar att sjuksköterskor saknar kunskap
14 och har en negativ attityd mot sexuell hälsa. Fennell och Grant (2019) beskriver även hur sjuksköterskor ofta blir obekväma när den sexuella hälsan tas upp under samtal. De beskriver ocksåhur sjuksköterskor anser det råda oklarheter kring vilken profession som bär ansvaret för att ta upp sexuell hälsa med patienter (Fennell & Grant, 2019).
Kliniska implikationer
I mötet med kvinnor som behandlats för bröstcancerär det som sjuksköterska av vikt att uttrycka förståelse för behandlingsmetodernas biverkningar och dess påverkan på livskvaliteten och den sexuella hälsan. Sjuksköterskan bör bejaka sexualitet som en betydelsefull del av välbefinnandet och därmed delge information och initiera till diskussion inom området i patientmötet. Resultatet av examensarbetet ger en inblick i kvinnors upplevelse av sexuell hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling, vilket ökar insikten kring vikten av att ämnet hanteras med respekt inom hälso- och sjukvård. Fortsatt forskning kan rikta sig mot hälso- och sjukvårdens bemötande och bejakande av sexuell hälsa i möten med kvinnor som behandlats för bröstcanceroch studera samt reflektera över hur detta upplevs i relation till sexuellt hälsofrämjande hos dessa patienter.
Slutsats
Examensarbetets syfte var att beskriva kvinnors upplevelse av sexuell hälsa efter mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling. Att förlora bröstet låg till grund för obehag i sexuella sammanhang och förlust av kvinnlighet. Detta såväl som farmakologiska biverkningar påverkade kvinnors sexuella funktion, intimitet och relationer. Kvinnor beskrev att bemötande, stöd och kommunikation var essentiellt för upplevelsen efter att ha genomgått mastektomi och farmakologisk bröstcancerbehandling. I resultatet var det utmärkande att flertalet kvinnor upplevde bristande bemötande och delgivande av information från hälso- och sjukvården samt hur sexuell hälsa inte anses vara normaliserat.
15
Referenser
* = Resultatartiklar
Albers, L. F., Van Ek, G. F., Krouwel, E. M., Oosterkamp-Borgenlink, C. M., Liefers, G. J., Den Ouden, E. M., Den Oudsten, B. L., Krol-Warmerdam, E. E. M., Guicherit, O. R., Linthorst-Niers, E., Putter, H., Pelger, R. C. M., & Elzevier, H. W. (2019) Sexual Health Needs: How Do Breast Cancer Patients and their Partners Want Information? Journal of Sex & Marital Therapy, 46(3) 205– 226. https://doi.org/10.1080/0092623X.2019.1676853
*Barthakur, M.S., Sharma, M.P., Chaturvedi, S.K., & Manjunath, S.K. (2017). Body image and sexuality in women survivors of breast cancer in India: Qualitative findings. Indian Journal of Palliative Care, 23(1), 13–17.
https://doi.org/10.4103/0973-1075.197954
Becker, S. (2015). A historic and scientific review of breast cancer: The next global healthcare challenge. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 131(1), 36–39. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.03.015
Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M, Henricson. (Red.). Vetenskaplig teori och
metod - Från idé till examination inom omvårdnad. (s. 111–119).
Studentlitteratur.
Borowsky, H. M., Eisenberg, M. E., Bucchianeri, M. M., Piran, N., & Neumark-Sztainer, D. (2016) Feminist identity, body image, and disorderd eating. The
Journal of Treatment and Prevention, 24(4), 297–311.
https://doi.org/10.1080/10640266.2015.1123986
Boswell, E. N., & Dizon, D. S. (2015) Breast cancer and sexual function. Translational
Andrology and Urology, 4(2), 160–168.
https://doi.org/10.3978/j.issn.2223-4683.2014.12.04
*Canzona, M.R., Fisher, C.L., & Ledford, J.W. (2019). Perpetuating the cycle of silence: the intersection of uncertainty and sexual health communication among couples after breast cancer treatment. Supportive Care in Cancer, 27(2) 659– 668. https://doi.org/10.1007/s00520-018-4369-9
*Cheng, H., Sit, J.W.H., & Cheng, K.K.F. (2016). Negative and positive life changes following treatment completion: Chinese breast cancer survivors’ perspectives.
Supportive Care in Cancer, 24(2), 791-798.
https://doi.org/10.1007/s00520-015-2845-z
Colleoni, M., & Giobbie-Hurder, A. (2010). Benefits and adverse effects of endocrine
therapy. Annals of Oncology, 21(7), 107–111.
https://doi.org/10.1093/annonc/mdq281
Collins, K. K., Liu, Y., Schootman, M., Aft, R., Yan, Y., Dean, G., Eilers, M., & Jeffe, D. B. (2010). Effects of breast cancer surgery and surgical side effects on
16 body image over time. Breast cancer research and treatment, 126, 167–176.
https://doi.org/10.1007/s10549-010-1077-7
Den Ouden, M.E.M., Pelgrum-Keurhorst, M.N., Uitdehaag, M.J., & De Vocht, H.M. (2019). Intimacy and sexuality in women with breast cancer: professional guid ance needed. Breast Cancer, 26, 326–332.
https://doi.org/10.1007/s12282-018-0927-8
Eicher, M., Kadmon, I., Claassen, S., Marquard, S., Pennery, E., Wengstrom, Y., & Fenlon, D. (2012). Training breast care nurses throughout Europe: the EONS post basic curriculum for breast cancer nursing. European Journal of Cancer,
48(9), 1257–1262. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2011.07.011
Fennell, R., & Grant, B. (2019). Discussing sexuality in health care: A systematic review. Journal of Clinical Nursing, 28(17–18), 3065–3076.
https://doi.org/10.1111/jocn.14900
*Fouladi, N., Pourfarzi, F., Dolattorkpour, N., Alimohammadi, S., & Mehrara, E. (2018). Sexual life after mastectomy in breast cancer survivors: A qualitative study. Psycho-Oncology, 27(2), 434–441. https://doi.org/10.1002/pon.4479
Folkhälsomyndigheten. (2020). Dödlighet I bröstcancer.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/brostcancer-dodlighet/
Friberg, F. (2017) Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten. (s. 129–139). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017) Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats -
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141–152). Studentlitteratur.
*Gorman, J.R., Drizin, J.H., Smith, E., Flores-Sanchez, Y., & Harvey, M.S. (2020). Patient-centered communication to address young adult breast cancer survivors’ reproductive and sexual health concerns. Health Communication,
23, 1-16. https://doi.org/10.1080/10410236.2020.1794550
Heer, M., Harper, A., Escandor, N., Sung, Hyuna., McCormack, V., & Fidler-Benaoudia, M.M. (2020). Global burden and trends in premenopausal and postmenopausal breast cancer: a population-based study. The Lancet: Global
health, 8(8), 1027–1037. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30215-1
Henricson, M. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig
teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 81–96).
Studentlitteratur.
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och
metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 411–419).
Studentlitteratur.
17 Henricson, M. (2017). Handledningsprocessen. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig
teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 459–473).
Studentlitteratur.
Henricson, M & Lönn, A. (2017) Opponentskap och försvar. I M. Henricson (Red). Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom
omvårdnad. (s. 475–482). Studentlitteratur.
Howell, A., Anderson, A. S., Clarke, R. B., Duffy, S. W., Evans, D. G., Montserat, G. C., Gescher, A. J., Key, T. J., Saxton, J. M., & Harvie, M. N. (2014). Risk determination and prevention of breast cancer. Breast cancer research,
16(446). https://doi.org/10.1186/s13058-014-0446-2
Jagsi R. (2013). Postmastectomy radiation therapy: an overview for the practicing surgeon. ISRN surgery. https://doi.org/10.1155/2013/212979
Karlsson, E.K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori
och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 81–97).
Studentlitteratur.
*Jassim, G.A., & Whitford, D.L. (2014). Understanding the experiences and quality of life issues of Bahraini women with breast cancer. Social Science & Medicine,
107, 189–195. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2014.01.031
Keesing, S., Rosenwax, L., & McNamara, B. (2018). The implications of women’s activity limitations and role disruptions during breast cancer survivorship.
Women’s Health, 15, 1–11. https://doi.org/10.1177/1745505718756381
Kelly, J., Sadeghieh, T., & Adeli, K. (2014). Peer Review in Scientific Publications: Benefits, Critiques, & A Survival Guide. The Journal of the International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 25(3), 227–243.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4975196/
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och
metod - Från idé till examination inom omvårdnad (s. 57–80).
Klaeson, K., Sandell, K., & Berterö, C.M. (2011). To feel like an outsider: focus group discussions regarding the influence on sexuality caused by breast cancer treatment. European Journal of Cancer Care, 20(6), 728–737.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2354.2011.01239.x
Koo, M.M., von Wagner, C., Abel, G.A., McPhail, S., Rubin, G.P., & Lyratzopoulos, G. (2017). Typical and atypical presenting symptoms of breast cancer and their associations with diagnostic intervals: Evidence from a national audit of cancer
diagnosis. Cancer epidemiology, 48, 140–146.
https://doi.org/10.1016/j.canep.2017.04.010
Lee, J., Park, W., Choi, D.H., Huh, S.J., Kim, I-M., Kang, D., & Cho, J. (2017). Patient-reported symptoms of radiation dermatitis during cancer radiotherapy: a
pilot study. Quality of Life Research, 26, 1713–1719.
18
Leonardi-Warren, K., Neff, I., Mancuso, M., Wenger, B., & Galbraith, M. (2016). Sexual Health: Exploring Patient Needs and Healthcare Provider Comfort and Knowledge. Clinical Journal of Oncology Nursing, 20(6), 162–167.
https://doi.org/10.1188/16.CJON.E162-E167
Loaring, J.M., Larkin, M., Shaw, R., & Flowers, P. (2015). Renegoating sexual intimacy in the context of altered embodiment: The experiences of women with breast cancer and their male partners following mastectomy and reconstruction.
Health Psychology, 34(4), 426-436. https://doi.org/10.1037/hea0000195
Løberg, M., Lousdal, M. L., Bretthauer, M., & Kalager, M. (2015). Benefits and harms of mammography screening. Breast cancer research: BCR, 17(1), 63.
https://doi.org/10.1186/s13058-015-0525-z
*Maleki, M., Mardani, A., Ghafourifard, M., & Vaismoradi, M. (2021). Qualitative exploration of sexual life among breast cancer survivors at reproductive age.
BMC Women’s Health, 21(56). https://doi.org/10.1186/s12905-021-01212-9
Marmot, M.G., Altman, D.G., Cameron, D.A., Dewar, J.A., Thompson, S.G., Wilcox, M & The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. (2013). The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. British journal
of Cancer, 108(11), 2205–2240. https://doi.org/10.1038/bjc.2013.177
Meleis, A. I. (2010a). Transitions as a Nursing Theory. I A. I. Meleis (Red.) Transitions
Theory – Middle-range and situation specific theories in nursing research and practice. Springer published company.
Meleis, A. I. (2010b). Transitions from practice to evidence-based models of care. I A. I. Meleis (Red.). Transitions Theory – Middle-range and situation specific
theories in nursing research and practice. Springer published company.
Meleis, A.I. (2010d). Nursing Therapeutics. I A. I. Meleis (Red.). Transitions Theory –
Middle-range and situation specific theories in nursing research and practice. Springer published company.
Melisko, E. M., Goldman, M., & Rugo, H. S. (2010) Amelioration of sexual adverse effects in the early breast cancer patient. Journal of Cancer Survivorship, 4(3), 247-255. https://doi.org/10.1007/s11764-010-0130-1
Morris, E., Feig, S. A., Drexler, M., & Lehman, C. (2015). Implications of Overdiagnosis: Impact on Screening Mammography Practices. Population
health management, 18 Suppl 1(1), 3–11.
https://doi.org/10.1089/pop.2015.29023.mor
*Meloni-Vieriera, E., Barsotti-Santos, D., Antônio dos Santos, M., & Giami, A. (2014). Experience of sexuality after breast cancer: a qualitative study with women in rehabilitation. Revista Latino-Americana de Efermagem, 22(3), 408-414.
19 Moo, T.A., Sanford, R., Dang, C., & Morrow, M. (2018). Overview of Breast Cancer
Therapy. PET clinics, 13(3), 339–354.
https://doi.org/10.1016/j.cpet.2018.02.006
Nayoan, R. C., Hoban, E., & Williams, J. (2020). How young female adolescents understand their pubertal body changes and reproductive system. International
Journal of Adolescence and Youth, 25(1), 872–811.
https://doi.org/10.1080/02673843.2020.1767662
Nurgali, K., Thomas Jagoe, R., & Adalo, R. (2018). Editorial: Adverse Effects of Cancer Chemotherapy: Anything New to Improve Tolerance and Reduce Sequelae?
Frontiers in Pharmacology, 9, 245.
https://doi.org/10.3389/fphar.2018.00245
*Olasehinde, O., Arije, O., Wuraola, F.O., Samson, M., Olajide, O., Alabi, T., Arowolo, O., Boutin-Foster, C., Alatise, O.I., & Kingham, T.P. (2019). Life without a breast: exploring the experiences of young Nigerian women after mastectomy for breast cancer. Journal of Global Oncology, 5, 1-6.
https://doi.org/10.1200/JGO.18.00248
Palmatier, R.W., Houston, M.B., & Hulland, J. (2017). Review articles: purpose, process, and structure. Journal of the Academy of Marketing Science, 46, 1–5
https://doi.org/10.1007/s11747-017-0563-4
*Perz, J., Ussher, J., & Gilbert, E. (2014). Loss, uncertainty, or acceptance: subjective experience of changes to fertility after breast cancer. European Journal of
Cancer Care, 23(4), 514-522. https://doi.org/10.1111/ecc.12165
*Reese, J.B., Beach, M.C., Smith, K.C., Bantug, E.T., Casale, K.E., Porter, L.S., Bober, S.L., Tulsky, J.A., Daly, M.B., & Lepore, S.J. (2017). Effective patient-provider communication about sexual concerns in breast cancer: a qualitative study.
Supportive Care in Cancer, 25(10), 3199–3207. https://doi.org/10.1111/ecc.12165
Reese, J.B., Porter, L.S., Casale, K.E., Bantug, E.T., Bober, S.L., Schwartz, K.C. (2016). Adapting a couple-based intimacy enhancement intervention to breast cancer: A developmental Study. Health Psychology, 35(10), 1085–1096.
https://doi.org/10.1037/hea0000413
*Rezaei, M., Elyasi, F., Janbabai, G., Moosazadeh, M., & Hamzehgardeshi, Z. (2016). Factors Influencing Body Image in Women with Breast Cancer: A Comprehensive Literature Review. Iranian Red Crescent Medical Journal,
18(10). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5291938/
Rittman, M., Boylstein, C., Hinojosa, R., Hinojosa, M.S & Haun, J. (2010c). Transitions experiences of stroke survivors follow discharge home. I A. I. Meleis (Red.).
Transitions Theory – Middle-range and situation specific theories in nursing research and practice. Springer published company.
