Akademin för hälsa, vård och välfärd
EN SNABBARE ÅTERHÄMTNING
En litteraturstudie om Enhanced recovery after surgery (ERAS)
HERNÁN MENDOZA-GALIANO
ISABELLE HOSIO
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15hp Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning omvårdnadKurskod: VAE209
Handledare:
Examinator: Jessica Höglander Seminariedatum: 2021-01-14 Betygsdatum: 2021-01-14
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Enhanced recovery after surgery (ERAS) är ett nytt arbetssätt som används allt mer på olika vårdavdelningar. ERAS programmet består av vårdåtgärder som påskyndar återhämtningen av patienterna som genomgått en operation. Tidigare forskning visar på att ERAS programmet förkortar sjukhusvistelsen och minskar antalet komplikationer efter en operation. Patienterna uppger dock att ERAS programmet är komplicerat och lämpar sig endast för patienterna med rätt inställning. Det finns i nuläget sparsamt med forskning kring vårdpersonalens erfarenheter av att arbeta med ERAS programmet och hur det påverkar den dagliga verksamheten. Syfte: Att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att arbeta med ERAS. Metod: En kvalitativ systematisk litteraturstudie med beskrivande ansats, baserat på tio vårdvetenskapliga artiklar. Resultat: Under implementeringen upplevde vårdpersonalen delade känslor kring det nya arbetssättet och dess vårdåtgärder. Samarbete mellan
medarbetare, andra professioner och patienterna ansågs grundläggande för att få ERAS programmet att fungera optimalt. Trots motgångar ansågs ERAS programmet som en vinst för alla inblandade parter. Slutsats: ERAS protokollet måste gå att anpassa och inte följas för strikt. Då finns risk att den individanpassade vården minskas. Ett bra samarbete med alla inblandade parter samt ett bra stöd från ledningen är viktigt för att ERAS programmet ska fungera optimalt.
Nyckelord: Egenvårdskapacitet, erfarenheter, fast-track, operation, vårdpersonal
ABSTRACT
Background: Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a new work method that is used more and more in different healthcare institutions. The ERAS program consists of different care-measures that contributes to a rapid recovery for patients that have undergone a surgery. Previous research shows that the ERAS program shortens the length of stay and reduces the number of complications after a surgery. However, patients feel that the ERAS program is complicated and only adequate for those with the right attitude. There is currently sparse research regarding healthcare professionals' experiences about how it is to work with the ERAS program and how it affects the daily operation. Purpose: To describe healthcare professionals experiences of working with the ERAS program. Method: A qualitative systematic literature review with descriptive synthesis, based on ten care science articles. Result: During the implementation, the healthcare professionals experienced mixed feelings about the new way of working and its care measures. Cooperation between employees, other professions and the patients were considered fundamental to make the ERAS program work optimally. Despite setbacks, the ERAS program was perceived as beneficial for all parties involved. Conclusion: The ERAS protocol must be adaptable and not followed too strictly. If so, there is a risk that the individualized care gets reduced. Good cooperation with all parties involved and good support from management is important for the ERAS program to function optimally.
INNEHÅLL
1. INLEDNING ...1
2. BAKGRUND ...1
2.1. Centrala begrepp ...1
2.1.1. Vårdpersonal ...2
2.1.2. ERAS (Enhanced recovery after surgery) ...2
2.2. Lagar och riktlinjer ...3
2.2.1. Patientlagen ...3
2.2.2. Hälso- och sjukvårdslagen ...4
2.2.3. ICN:s etiska kod ...4
2.2.4. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ...5
2.3. Tidigare forskning ...5
2.3.1. Patienternas erfarenheter av att vårdas enligt ERAS ...5
2.4. Vårdvetenskapligt perspektiv ...7
2.4.1. Teorin om egenvårdsbalans av Orem ...7
2.5. Problemformulering ...8
3. SYFTE ...9
4. METOD ...9
4.1. Urval och datainsamling ...9
4.2. Dataanalys och genomförande ...10
4.3. Etiska överväganden ...12
5. RESULTAT ...12
5.1. Förändringen av arbetet ...13
5.1.1. Erfarenheter av implementeringen ...13
5.1.2. Erfarenheter av det nya arbetssättet ...14
5.2. Samarbetet mellan parter ...14
5.2.1. Erfarenheter av samarbetet mellan personalen ...14
5.3. Påverkan på arbetsplatsen ...15 5.3.1. Erfarenheter av fördelarna ...16 5.3.2. Erfarenheter av bristerna ...16 6. DISKUSSION...17 6.1. Resultatdiskussion ...17 6.2. Metoddiskussion ...21 6.3. Etiskdiskussion ...24 7. SLUTSATSER ...24
7.1. Förslag på vidare forskning ...25
REFERENSLISTA ...26
BILAGA A: SÖKMATRIS
BILAGA B: KVALITETSGRANSKNING BILAGA C: ARTIKELMATRIS
1.
INLEDNING
Valt ämne är taget ifrån listan av tänkbara intresseområden som framtagits av Mälardalens högskola, akademin för hälsa, vård och välfärd. Intresseområdet som valts är
“sjuksköterskestudenters/sjuksköterskors erfarenheter av att stödja patienters
återhämtning”. Examensarbetet riktades sedan mot ett mer specifikt ämne inom ramen för det utvalda intresseområdet. Efter genomgång av aktuella ämnen valdes tillslut ämnet ERAS (enhanced recovery after surgery). Ämnet väckte intresse då en av författarna har arbetat med detta på en tidigare arbetsplats. ERAS är ett program som handlar om att möjliggöra en snabbare återhämtning för patienterna som genomgår en operation. ERAS programmet är särskilt attraktivt då det bygger på evidens och beprövad erfarenhet samt att det har påvisade fördelar för vårdarbetet gällande effektivitet och patienternas återhämtning efter en
operation. ERAS programmet är ett nytt arbetssätt som används mer och mer på sjukhusen runt om i världen. För blivande sjuksköterskor finns det därför stora möjligheter för att en framtida arbetsplats arbetar enligt ERAS programmet. Det är därför relevant att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av arbetet med det, delvis för att kunna skapa en ökad förståelse för hur det är att arbeta med ERAS programmet samt hur införandet av det kan påverka verksamheten på arbetsplatsen. Dessutom kan det bidra till att förbereda
vårdpersonal som ännu inte arbetat med ERAS programmet och ska implementera det i verksamheten. Examensarbetet är skrivet ur vårdpersonalens perspektiv.
2.
BAKGRUND
Bakgrunden börjar med en kort beskrivning av begrepp som är centrala i examensarbetet. Detta följs av lagar som reglerar vårdpersonalens skyldigheter samt riktlinjer som redogör för sjuksköterskornas ansvar. ICN:s etiska kod och kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska redogörs i bakgrunden för att senare diskuteras i resultatdiskussionen då detta examensarbete är riktat mot allmänsjuksköterskornas kompetensområde. Därefter kommer en redogörelse av tidigare forskning som beskriver patienternas erfarenheter av att vårdas genom ERAS programmet. Vidare presenteras examensarbetets vårdvetenskapliga
perspektiv för att sedan avslutas med problemformulering.
2.1.
Centrala begrepp
Nedan definieras och beskrivs begrepp som är centrala för examensarbetet och som underlättar förståelsen för dess innehåll.
2.1.1. Vårdpersonal
Hälso- och sjukvårdspersonal arbetar antingen på sjukhus eller annan vårdinrättning och deltar i vården av patienterna. De innehar en särskild legitimation, ett särskilt förordnande eller biträder någon som innehar något av dessa. Hälso- och sjukvårdspersonal har ett eget ansvar att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt att ge patienterna en omsorgsfull vård (Socialstyrelsen, 2020).
I detta examensarbete kommer termen vårdpersonal att användas istället för hälso-och sjukvårdspersonal och består av undersköterskor, sjuksköterskor, läkare,
specialistsjuksköterskor.
2.1.2. ERAS (Enhanced recovery after surgery)
År 1994 skapades ett koncept vid namn Fast-track surgery. Det bestod av perioperativa åtgärder som syftar till att förkorta återhämtningen efter ett kirurgiskt ingrepp. Konceptet har sedan dess studerats och utvecklats. År 2001 utvecklades konceptet Fast-track surgery ytterligare och ett protokoll ledande arbetssätt skapades vid namn ERAS (Enhanced recovery after surgery). Namnet skulle belysa kvaliteten som konceptets arbetssätt och riktlinjer bidrog med till vården (Ljungqvist m.fl., 2017). ERAS beskrivs som ett multimodalt program med syfte att uppnå en snabb återhämtning efter ett kirurgiskt ingrepp. Åtgärderna ämnar upprätthålla de olika organens funktion samt att minska kroppens stressrespons efter en operation (Foss & Bernard, 2012).
ERAS programmet skiljer sig beroende på typ av operation som skall utföras men gemensamt mellan de olika programmen är att de består av åtgärder som enskilt har bevisad positiv effekt och är evidensbaserade (Ljungqvist, 2014). Generella åtgärder som går att finna i alla ERAS program är följande: Patientrådgivning inför en operation, preoperativt näringsintag, undvikande av fasta inför en operation med kolhydratsuppladdning upp till två timmar innan en operation, standardiserad anestesi och analgesi samt tidig mobilisering. Rådgivning inför en operation kan minska patienternas ångest och smärta efter operationen. Rådgivning möjliggör även patienternas egenvård och förmåga att hantera komplikationer. Fasta inför en operation försätter kroppen i ett kataboliskt tillstånd. Patienterna som fyller på med
kolhydrater inför en operation kan undvika detta och återhämta sig snabbare samt få en kortare sjukhusvistelse. I ERAS programmet undviks åtgärder med anestesi och analgesi som kan orsaka illamående och kräkningar då detta förhindrar patienternas förmåga att kunna återgå till ett normalt födointag, vilket också förlänger vårdtiden för patienterna. Lokal bedövning är att föredra då det har mindre påverkan på matsmältningssystemet än en systematisk bedövning som påverkar hela kroppen (Foss & Bernard, 2012).
Förutsättningarna för att ERAS programmet skall fungera optimalt är att alla vårdaktörer samarbetar under alla vårdmoment. Flera vårdplatser måste därför ställa om till att börja arbeta i team, en process som inte sker över en dag. ERAS programmet togs fram som en konsekvens av forskning som visat att effektiviseringen av operationssjukvården kan minska sjukhusvistelsen från tio dagar till två dagar (Ljungqvist, 2014). Detta ledde till bildandet av ERAS Society, vars syfte är att utbilda och optimalisera operationssjukvården utefter bästa
tillvägagångssätt och evidensbaserade metoder. ERAS Society finns representerade i Sverige och över hela världen. ERAS är synonymt med Fast-track-surgery (Ljungqvist, 2014).
Vid användning av ERAS programmet minskar dödligheten efter en operation. Även komplikationerna som patienterna drabbas av efter operationer minskar vid följandet av ERAS programmet jämfört med de tidigare arbetssätt och riktlinjer som användes inom den kirurgiska vården. Vårdtiden som patienterna spenderar på sjukhuset minskar med 2.03 – 3.75 dagar beroende på vilken typ av operation som patienterna genomgår.
Inflammationsproverna visar en markant minskning för patienterna som vårdas enligt ERAS programmet. Tarmfunktionen återhämtas även en dag tidigare än vid de konventionella åtgärderna (Zhang m.fl., 2020). Patienternas återhämtning efter en operation jämfördes innan och efter implementering av ERAS programmet. Återhämtningen jämfördes även mellan två olika grupper efter implementeringen av ERAS programmet, personer som utförde 9–12 ERAS moment och personer som utförde 0–8 ERAS moment. Vårdtiden på sjukhuset minskar från 10.1 dagar till 6.9 dagar efter implementering av ERAS programmet. Även mängden komplikationer minskar jämfört med konventionella metoder. Mellan de två grupperna var vårdtiden 2.9 dagar kortare för gruppen som utförde fler ERAS moment. Gruppen erhöll även en markant minskning av komplikationer efter en operation än gruppen som utförde färre ERAS moment. Minskningen av komplikationer associeras främst till utförandet av följande moment: Mobilisering från första postoperativa dagen, intag av kaloririk nutrition på operationsdagen och konsultation med anestesiläkare preoperativt (Arrick m.fl., 2019).
I detta examensarbete kommer förkortningen ERAS att användas istället för den fulla utskrivningen.
2.2.
Lagar och riktlinjer
Nedan redogörs för lagar som vårdpersonalen måste förhållas till och riktlinjer som reglerar sjuksköterskornas arbete.
2.2.1. Patientlagen
Att tydliggöra patienternas rätt till delaktighet, självbestämde och integritet i möten med hälso- och sjukvården är syftet med Patientlagen (SFS 2014:821). Lagen innehåller bestämmelser som säger att rätt vård ska vara tillgänglig. Patienterna har rätt till all
information som berör behandling och vårdförlopp. De har även rätt till information om vilka olika typer av behandlingsmetoder som finns tillgängliga samt möjliga risker och
komplikationer som kan uppstå. Vården som bedrivs måste ha patienternas samtycke. Den ska även utformas i samråd med patienterna och baseras på individens önskemål.
Patienterna ska vara delaktiga i vården i den meningen att patienterna själva ska utföra vårdmoment i den mån det är möjligt. Integriteten hos patienterna ska bevaras och respekteras. Vården ska planeras individuellt och ska tillgodose kontinuitet, säkerhet och
trygghet för patienterna. I lagen står det även om tystnadsplikt och sekretess samt patienternas rättigheter vid eventuella synpunkter eller klagomål (SFS 2014:821).
2.2.2. Hälso- och sjukvårdslagen
I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskrivs bestämmelser om hur vårdgivare inom hälso- och sjukvård ska bedriva och organisera sin verksamhet. Lagen säger att vården som bedrivs ska vara på lika villkor för alla människor. Vården skall även värna om och respektera människors värdighet och integritet. Vidare skall vården vara av hög kvalitet, vilket skall säkras genom systematisk och fortlöpande utveckling. Vårdgivare måste också bedöma nya diagnos- och behandlingsmetoder utefter vilken nytta de har på individ och samhällsnivå. I verksamheten ska det finnas personal med adekvat kompetens för den vård som ska bedrivas samt lämpliga lokaler och rätt utrustning för den vård som verksamheten skall tillhandahålla. Verksamheten har ett ansvar att ge god vård, hålla en god hygienisk standard, kunna bistå patienterna med en säker och trygg vård som även är kontinuerlig. Vården ska vara
tillgänglig, skapa goda kontakter till patienterna och bibehålla patienternas delaktighet under och efter vårdförloppet.
2.2.3. ICN:s etiska kod
ICN etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) är sjuksköterskornas internationella kod. Denna kod grundar sig på respekt för mänskliga rättigheter, rätten till liv och valfrihet samt värdighet och respekt. Koden redogör för att omvårdnad skall ges till alla människor oberoende av klass, kön, etnicitet, nationalitet och ålder. Det finns fyra områden där den etiska aspekten regleras av koden, sjuksköterskornas arbete i förhållande till allmänheten, yrkesutövningen, professionen och medarbetarna. I förhållande till allmänheten skall vård ges till den som har störst behov av det. Sjuksköterskorna skall tillsammans med samhället initiera och främja insatser som kommer allmänheten och framförallt utsatta grupper till godo. De skall även besitta värderingar så som lyhördhet, medkänsla och integritet. Patienterna och anhöriga har rätt till att få lämplig information på ett sätt så att den är förståelig baserat på patienternas kulturella förutsättningar och kunskapsnivå. I förhållande till yrkesutövningen måste sjuksköterskorna uppträda på ett sådant sätt att yrkets ställning stärks i samhället samt att allmänheten får ett ökat förtroende för verksamheten.
Sjuksköterskorna har ett ansvar över att se till att ny forskning implementeras och används på ett sådant sätt att det överensstämmer med patienternas säkerhet, värdighet och
rättigheter. Sjuksköterskorna skall vidare visa prov på gott omdöme när det gäller sin egen och andra kollegors kompetens och åtaganden inom vården. I förhållande till professionen skall sjuksköterskorna arbeta för en hållbar miljö samt ha förståelse för miljöns påverkan på människors hälsa. Vidare skall de ta ställning för och främja en etisk organisationskultur. Sjuksköterskorna ansvarar även för framtagandet och tillämpandet av godtagbara riktlinjer inom ledning och omvårdnadsarbete. I förhållande till medarbetarna skall sjuksköterskorna arbeta för ett gott samarbete samt vidta de åtgärder som behövs för att stödja och vägleda medarbetare. I de fall medarbetare riskerar patienternas eller anhörigas säkerhet har sjuksköterskorna ett ansvara att ingripa för att förhindra detta.
2.2.4. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b) skall utgöra ett stöd och vägledning för sjuksköterskorna, beslutsfattare och ansvariga för verksamheter inom hälso- och sjukvård. Den redogör för sex kärnkompetenser som sjuksköterskorna måste besitta. Dessa kärnkompetenser består av: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säkervård och informatik, samt ledarskap och pedagogik. Förutom de sex
kärnkompetenserna redogörs det för att omvårdnad är sjuksköterskornas specifika kompetens. Omvårdnad består av patientnära arbete, vetenskaplig forskning och en humanistisk människosyn. Svensk sjuksköterskeförening (2017b) redogör för att det är sjuksköterskornas ansvar att initiera, samordna och leda omvårdnadsarbetet kring
patienterna. Detta gör sjuksköterskorna tillsammans i team, bestående av olika professioner, utifrån patienternas och anhörigas önskemål. Sjuksköterskorna skall även utföra vården i partnerskap med patienterna och utgå från de subjektiva upplevelserna i vårdprocessens alla steg. Detta medför att patienternas integritet och värdighet bevaras. Patienterna får även en möjlighet att påverka den egna omvårdnaden. Sjuksköterskorna ansvarar vidare för
kvalitetsutveckling av den befintliga vården som bedrivs samt förebyggandet av eventuella vårdskador. Sjuksköterskorna arbetar med detta genom att dokumentera och utvärdera förbättringsarbetet samt genom att kritiskt reflektera över de befintliga rutiner som råder på arbetsplatsen. Sjuksköterskorna måste även hålla sig uppdaterade gällande det befintliga kunskapsläget för att kunna erbjuda åtgärder grundat på evidens och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskorna skall även möjliggöra införandet av dessa åtgärder på den befintliga arbetsplatsen. Genom sin pedagogiska kompetens skall sjuksköterskorna kunna leda utbildningsinsatser för grupper liksom enskilda individer. Vidare skall de kunna utbilda patienterna och anhöriga med syftet att främja hälsa och förebygga ohälsa. Denna
pedagogiska kompetens förutsätter att de kan anpassa delgivandet av information baserat på patienternas och anhörigas förutsättningar för att ta till sig av denna kunskap.
2.3.
Tidigare forskning
I tidigare forskning presenteras patienternas erfarenheter av ERAS programmet.
2.3.1. Patienternas erfarenheter av att vårdas enligt ERAS
Patienterna känner sig positivt inställda till ERAS programmet i de fall symtom tas på allvar och undersökningarna går om planerat. Missnöje uppkommer när det motsatta sker, alltså när symtom inte utreds eller tas på allvar. I vissa fall uppger patienterna att de kände sig tvingade att kräva att symtomen undersöks (Samuelsson m.fl., 2018). Patienterna förväntar sig en snabb sjukhusvistelse när de vårdas enligt ERAS programmet. I de fall detta uteblir upplevs ERAS programmet som en kamp för att återfå kontrollen över hälsa och välmående (Fecher-Jones & Taylor, 2015). Patienterna anser att ERAS programmet fortlöper för snabbt och är svårt att följa (Samuelsson m.fl., 2018). De anser att ERAS programmet inte är
lämpligt för alla, utan anses endast passa personer med ett speciellt sinnelag (Bernard & Foss, 2014).
Patienterna är generellt nöjda med informationen de får ta del av under sjukhusvistelsen, men redogör för att de vill ha mer information om själva operationen samt gällande
omvårdnaden på operationsavdelningen. De önskar att de kunde få mer information gällande vad de kan förvänta sig (Samuelsson m.fl., 2018). Patienterna vill få tillgång till information gällande resultaten av förberedelseåtgärderna, vad för slags ingrepp kirurgen planerar att utföra samt hur lång tid det ska ta att återhämta sig (Gillis m.fl, 2017). De uppger att det kan bidra till att stilla eventuell ångest och oro. Information som patienterna tar del av
inneliggandes på operationsavdelningen anses som ensidig och utan hänsyn till de individuella patienterna. Vårdpersonalen är stressade och användning av medicinsk terminologi anses som en bidragande faktor för uppkomsten av missförstånd. En annan bidragande faktor är att information delges vid olämpliga tillfällen exempelvis direkt efter att patienterna vaknar upp från nedsövning (Samuelsson m.fl., 2018). Patienterna uppger att det är bra när det finns flera olika sätt att få information på exempelvis skriftlig, muntlig samt via video. Detta gör att patienterna förbereder sig bättre. De uppger även att det hjälper med fortlöpande information om eventuella åkommor som de kan förvänta sig under den kommande återhämtningstiden. Detta gör även att patienterna får ett bättre förtroende för att sköta den egenvård de förväntas utföra (Poland m.fl., 2017).
Efter operationen upplever patienterna att de är mer drivna och motiverade till att återfå kontrollen över sin hälsa samt att återfå sin självständighet. Patienterna upplever att de lyckas med detta genom att uppnå de dagliga målen. Detta driv att upprätthålla sin autonomi varar trots problem som kan uppkomma, exempel smärta, illamående och utmattning
(Fecher-Jones & Taylor, 2015). Patienterna har förståelse för att de behöver ta en aktiv roll i sin egen återhämtning. Patienterna vill aktivt utföra träningsövningarna som finns i ERAS programmet men patienterna önskar att instruktionerna blir mer individanpassade (Jansson m.fl., 2020). Patienterna förstår att de behöver fasta inför en operation och många gör det utan problem. Patienterna förstår även att de behöver inta kaloririka näringsdrycker för att förbereda kroppen inför operationen de ska undergå. Däremot finns det flera av patienterna som inte vill inta näringsdrycker efter operationen. När patienterna sedan intar normalkost efter operationen är flera nöjda med detta. Däremot finns det de som har svårt att inta normalkost. Detta kan bero på en stark känsla av illamående (Short m.fl., 2015). Patienterna som har en bättre förståelse för ERAS programmet och innebörden av dess åtgärder har en högre benägenhet att följa ERAS protokollet.
Patienterna uppger även att det finns tillfällen då de inte mår tillräckligt bra för att följa ERAS protokollet. De uppger att det finns vårdpersonal som följer ERAS protokollet för strikt, trots att patienterna inte kan prestera på grund av olika anledningar. Patienterna uppger att vårdpersonalen i dessa fall måste vara mer flexibla och anpassa ERAS protokollet till de enskilda patienternas mående (Gillis m.fl., 2017). I samma takt som patienterna blir mer självständiga avtar vårdpersonalens omsorg av patienterna. Trots att patienterna inte längre har så många behov, saknar de vårdpersonalens delaktighet och närvaro (Fecher-Jones & Taylor, 2015).
Patienterna föredrar att ha en kort sjukhusvistelse då detta innebär en minimal påverkan på det vanliga livet (Bernard & Foss, 2014). För att utföra de dagliga målen är det viktigt att patienterna känner sig utvilade. Störd sömn och vila kan påverka så att patienterna inte har tillräckligt med energi för att aktivt delta i åtgärderna, vilket påverkar patienternas
motivation negativt (Specht m.fl.,2015). Patienterna känner sig trötta och utmattade då sjukhusmiljön anses som stressfylld och högljudd (Samuelsson m.fl., 2018). En motivation till att vara aktiv i sin återhämtning är den tidiga utskrivningen och möjligheten att återvända till hemmet. Patienterna upplever att de kan återhämta sig bättre hemma än på sjukhuset. Däremot uppger patienterna att de vill stanna på sjukhuset om de inte känner sig tillräckligt återhämtade för att klara av de vardagliga aktiviteterna i hemmet. Dessa aktiviteter är exempelvis borsta tänderna, tvätta sig och klä på sig själv. När patienterna klarar av dessa aktiviteter själva upplever de en högre grad av självkänsla (Archer m.fl., 2014). Patienterna anser att de kommer bli bättre när de väl får komma hem. Väl hemma ersätts upprymdheten av oro (Fecher-Jones & Taylor, 2015). De känner sig sjuka och har problem med att återgå till de vardagliga aktiviteterna. Patienterna vet oftast inte vem de ska vända sig till med upplevda besvär, de uppger att de inte har fått information om detta. Konsekvenserna av alla
svårigheter som uppkommer i hemmet leder till att patienterna väljer att förlita sig på anhöriga. De uppger att de inte klarar sig utan den hjälpen (Bernard & Foss, 2014). Det är viktigt att patienterna har anhöriga som kan hjälpa till när patienterna kommer hem efter sjukhusvistelsen. Anhöriga kan hjälpa patienterna med praktiska moment i hemmet som transport och tillagning mat. Anhöriga ser även över patienternas hälsotillstånd, vilket kan framkalla oro hos vissa anhöriga. Detta gör att patienterna upplever sig som en börda för sina anhöriga. Patienterna som inte har anhöriga som kan hjälpa till i hemmet uppger att en tidig utskrivning är oroväckande (Vandrevala m.fl., 2016).
2.4.
Vårdvetenskapligt perspektiv
En stor del av ERAS programmet handlar om att patienterna måste ta en aktiv roll i sin egen återhämtning. Med det menas att patienterna själva måste ha förståelse, kunskap och
förmåga att utföra handlingarna som ingår i ERAS programmet. Därför valdes Orems (2001) teori om egenvårdsbalans som vårdvetenskapligt perspektiv till detta examensarbete.
2.4.1. Teorin om egenvårdsbalans av Orem
Orem (2001) beskriver teorin om egenvårdsbalans som en övergripande teori om vad vård är och vad det borde vara. Teorin är inte en beskrivning av olika situationer utan är ett koncept, ett sätt att tänka, i alla vårdsituationer. Orems (2001) teori om egenvårdsbalans består av tre del teorier, teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem. Teorin om egenvård handlar om den kunskap och de handlingar som människor utövar för sig själva för att främja sin egen utveckling, bibehålla livsviktiga funktioner, både fysiska och psykiska, samt uppleva en känsla av välbefinnande och hälsa. Orem (2001) beskriver åtta grundläggande egenvårdsbehov som berör syreintag, vätskeintag, födointag,
eleminationsprocesser och exkrementer, vila och aktivitet, ensamhet och social interaktion, minska risker för förminskad funktion och välbefinnande, främja funktion samt gemenskap
och normalitet. Dessa grundläggande egenvårdsbehov behöver alla människor tillgodose genom att utföra egenvårdshandlingar. Egenvård är något som människor måste lära sig och därför kan egenvårdshandlingar variera mellan olika kulturer, folkgrupper och familjer. För att tillgodose sin egenvård behöver människor kunskap om vilka handlingar som behövs, hur handlingarna utförs och när de ska utföras. Förmågan att utföra egenvårdshandlingar kallas för egenvårdskapacitet. Teorin om egenvårdsbrist beskriver anledningar som bidrar till att människor är i behov av omvårdnad från någon utomstående, exempelvis en sjuksköterska. När människor inte är kapabla att utföra handlingar som tillgodoser de grundläggande egenvårdsbehoven, även kallat egenvårdskraven, uppstår en egenvårdsbrist.
Egenvårdsbristen kan vara delvis eller helt omfattande och beror på att människorna inte besitter kunskapen eller förmågan att utföra handlingarna som krävs för att möta sina egenvårdskrav. Egenvårdsbrist kan alltså beskrivas som glappet som uppstår mellan egenvårdskapaciteten och egenvårdskraven. Teorin om omvårdnadssystem handlar om vårdpersonalens omvårdnadskapacitet och patienternas egenvårdskapacitet och
egenvårdskrav. Omvårdnadssystem består av anpassade handlingar som utförs av
vårdpersonal i samarbete med patienterna och ibland även anhöriga för att möta specifika egenvårdskrav. Vårdpersonalens omvårdnadskapacitet består av handlingar som utförs för att hjälpa eller stödja patienterna att möta egenvårdskraven. Handlingarna har blivit inlärda genom teori och beprövad erfarenhet. Vårdpersonalen använder den kunskapen för att välja adekvat handling i relation till den specifika situationen och vilket behov som ska tillgodoses. Vårdpersonalen utför handlingar åt patienterna om de inte förmår att utföra handlingen för sig själva. Vårdpersonalen ska även utbilda patienterna så att de själva blir kapabla att utföra handlingen och därmed öka patienternas egenvårdskapacitet. Målet med omvårdnaden som ges av vårdpersonalen är att på olika sätt minska glappet mellan patienternas
egenvårdskapacitet och egenvårdskrav och därmed minska patienternas egenvårdsbrist (Orem, 2001).
2.5.
Problemformulering
ERAS programmet är ett evidensbaserat arbetssätt som handlar om att minska kirurgisk stress i kroppen, påskynda återhämtning efter operationer och stärka patienternas egenvårdskapacitet. Forskning bekräftar att ERAS programmet leder till en förkortad sjukhusvistelse med färre komplikationer, snabbare återhämtning och minskad kostnad. Patienterna ser ERAS programmet som en möjlighet att uppnå återhämtning på kort tid, utan större påverkan på det vardagliga livet. Patienterna uppger dock att ERAS programmet inte är lämpligt för alla. Samtidigt ska vården stödja patienternas egenvårdskapacitet och hjälpa patienterna möta egenvårdskraven. I nuläget finns det mindre forskning om hur vårdpersonalen som arbetar med detta nya arbetssätt upplever de nya arbetsuppgifterna och hur de påverkar det dagliga arbetet. Det är viktigt att göra en beskrivning av vårdpersonalens erfarenheter av ERAS programmet. Detta kan skapa en ökad förståelse för fenomenet vilket kan bidra till utvecklingen av ERAS programmet och underlätta implementeringen av det på nya arbetsplatser.
3.
SYFTE
Syftet är att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att arbeta med ERAS (Enhanced recovery after surgery).
4.
METOD
Detta examensarbete är en kvalitativ systematisk litteraturstudie med beskrivande ansats. En systematisk litteraturstudie är lämplig då kunskap ska samlas in gällande förståelsen för ett fenomen. Detta sker på ett systematiskt sätt genom urval, sökning av relevant litteratur, och kvalitetsgranskning (Rosén, 2017). I detta examensarbete skall vårdpersonalens erfarenheter undersökas och då är en kvalitativ metod lämplig. Kvalitativ metod är att föredra när
erfarenheter eller upplevelser av olika fenomen ska beskrivas (Henricson & Billhult, 2017). Målet med kvalitativa studier är att ge ökad förståelse för ett subjektivt fenomen. Varje enskild forskningsstudie har ett eget kunskapsvärde, vilket innebär att ett större
kunskapsvärde kan uppnås genom sammanställning av flera kvalitativa studier (Friberg, 2017a). Examensarbetet har en beskrivande ansats, vilket innebär att syftet med
examensarbetet är att återge resultat från tidigare forskning genom en sammanställning. Insamlade data förändras därför inte, utan används för att tillsammans bygga upp nya data. Detta leder till en mer djupgående och generell beskrivning av det undersökta fenomenet (Friberg, 2017a). Metoden som har använts i detta examensarbete utgår från Evans (2002) fyra steg för insamling och analys av data. Det första steget går ut på att samla in data som är relevant för undersökningens syfte. Steg två innebär att undersöka insamlade data och identifiera fynd av värde, så kallade “nyckelfynd”. Vid steg tre analyseras de olika nyckelfynden, för att sedan jämföras och relateras till varandra. I steg fyra skapas en beskrivning av det undersökta fenomenet när de olika nyckelfynden sammanställs och tillsammans bildat teman och subteman.
4.1.
Urval och datainsamling
Steg ett enligt Evans (2002) är att bestämma inklusionskriterierna för de vetenskapliga artiklarna för att kunna samla in relevant data. Sökningen ska sedan utföras genom olika databaser. Därefter väljs artiklar baserat på examensarbetets syfte. Inklusionskriterierna för artiklarna var att de skulle vara kvalitativa och ha fokus på vårdpersonalens erfarenheter av olika aspekter kring arbetet med ERAS programmet. Ingen specificering gjordes gällande vårdpersonalens arbetsplatser då ERAS programmet är ett vedertaget koncept som är oberoende av vilken plats det utförs på. Databaser kan användas för att söka fram
datamaterial i form av vetenskapliga artiklar. Frågeställningar och syftet som ska undersökas styr vilka databaser som används (Rosén, 2017). Syftet styr även vilka sökord som utformas för att finna relevant data (Östlundh, 2017). Sökningarna utfördes på databaser som är
tillgängliga via Mälardalens högskola. Artiklarna samlades in från databaserna CINAHL Plus och PubMed. Sökningar gjordes även i databaserna MEDLINE och SveMed+, dock utan resultat. Svensk MeSH användes för att få fram korrekta sökord. Sökorden som användes var "ERAS", "enhanced recovery after surgery", "fast-track", “rapid recovery", Nurs*, staff, ward staff, professional*, Perspective*, experience*, perception, Qualitative, interview*, focus group och narrative*. Booleska operatorer så som “AND” och “OR” användes för att kombinera sökorden på olika sätt. Ytterligare avgränsningar gjordes i urvalet genom att artiklarna skulle vara utgivna mellan åren 2009 till 2020, vara på engelska och vara “peer reviewed”. Initialt söktes artiklar som var publicerade inom en 10 års period. Då detta inte gav tillräckligt med material utökades sök perioden med ett år. Att artiklarna är peer reviewed betyder att artiklarna blivit granskade av minst två experter innan de publicerats (Polit & Beck, 2017). Av sökresultatet lästes alla titlar. Totalt lästes 326 titlar. Sökvägen, antal träffar, antal lästa abstract, antal lästa fulltext och artiklarna som valdes redovisas i Bilaga A, Sökmatris. Exklusionskriterier var litteraturstudier och artiklar som inte hade sjuksköterskor bland deltagarna.
För att säkerställa att resultatet bygger på en stark vetenskaplig grund bör artiklarna
kvalitetsgranskas (Willman & Stoltz, 2017). Kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes med hjälp av Fribergs (2017a) mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. Under
kvalitetsgranskningen granskas artiklarnas syfte, teoretiska utgångspunkter,
problemformulering, metod, analys, resultat, slutsatser och etiska överväganden. Totalt valdes 10 artiklar för kvalitetsgranskning, se Bilaga B, Kvalitetsgranskning. Det fanns 14 kriterier i kvalitetsgranskningen. Dessa kriterier besvarades med ”JA” eller ”NEJ”. Om
artikeln uppfyllde kriteriet blev svaret ”JA”, om den inte uppfyllde kriteriet blev svaret ”NEJ”. Artiklar med låg kvalitet uppfyllde 0–5 kriterier. Artiklar med medel kvalitet uppfyllde 5–10 kriterier. Artiklar med hög kvalitet uppfyllde 10–14 kriterier. De 10 artiklarna som
kvalitetsgranskades höll alla en hög kvalitet. Dessa artiklar valdes därför också till analysen, se Bilaga C, Artikelmatris. Av de 10 artiklarna som valdes ut hade två av artiklarna både kvantitativt och kvalitativt innehåll. I dessa artiklar användes enbart den kvalitativa delen av artiklarnas resultat till analysen. I en av de två artiklarna redovisades även erfarenheter från både patienterna och vårdpersonalen. Endast erfarenheterna från vårdpersonalen användes till analysen.
4.2.
Dataanalys och genomförande
I steg två enligt Evans (2002) ska de utvalda artiklarna läsas igenom flertalet gånger så en förståelse kring varje enskild artikel skapas. Därefter ska nyckelfynd identifieras. Nyckelfynd är meningar i artiklarnas resultat som svarar på det syfte som menas undersökas. Detta syntetiserar artiklarnas resultat till de viktigaste fynden. De 10 artiklarna som valdes ut för analys studerades noggrant för att finna relevanta nyckelfynd. Dessa skrevs sedan ner i ett analysschema. Nyckelfynden reviderades därefter så endast de viktigaste nyckelfynden som svarade på examensarbetets syfte återstod. I steg tre enligt Evans (2002) ska teman och subteman identifieras. Detta görs genom att ställa nyckelfynden i relation till varandra. Nyckelfynden bildar tillsammans teman och eventuella subteman. Nyckelfynden som
identifierades lästes noga igenom och likheter och skillnader jämfördes mellan dessa.
Nyckelfynden tilldelades sedan teman där liknande nyckelfynd tillsammans bildade ett tema relaterat till meningen av nyckelfynden. Efter att identifierat olika teman kunde även likheter och skillnader urskiljas mellan dessa, vilket möjliggjorde att olika subteman kunde
sammanfogas. Denna process är även kallad analysprocessen. Exempel på analysprocessen redovisas i Tabell 1. Efter analysprocessen var färdig kunde tre teman identifieras och sex subteman urskiljas. De tre teman som utmärktes var ”Förändringen av arbetet”, ”Samarbetet mellan parter” och ”Påverkan på arbetsplatsen”. I steg fyra av Evans (2002) metod ska nyckelfynden sammanställas till en sammanhängande text. Citat från originalartiklarna bör även redovisas då detta stärker trovärdigheten för resultatet. För att kunna sammanställa texten översatte författarna alla nyckelfynden till svenska. I de fall det var nödvändigt användes hjälpmedel för att översätta från engelska till svenska så innebörden av
meningarna inte förändrades. I examensarbetets resultat del redovisas informationen som genererats av analysprocessen. Denna information skapar en ny förståelse för det undersökta fenomenet. I resultatet finns även citat från originalkällorna under varje subtema som ökar förståelsen för informationen i resultatet. Citaten är utskrivna på artikelns originalspråk för att inte riskera att ändra innebörden av det under översättningen.
Tabell 1: Exempel på analysprocessen.
Nyckelfynd Subtema Tema
ERAS was seen as a trigger to the standardisation of care along evidence-based lines (Herbert m.fl., 2017, s.
4).
Upplevelser av implementeringen
Förändring The informants described
their groups as well informed and having a positive attitude towards the
change in general (Sjetne m.fl., 2009, s.2). The nurses often found it problematic to adress the patients individual needs if they differed too much from
the programme (Berthelsen m.fl., 2014, s. 4).
Upplevelser av nytt arbetssätt All disciplines were
gen-erally accepting of oral nutrition supplements
(ONS), with many participants stating they
were a useful means of increasing patients’ nutrition intakes (Rattray
m.fl., 2019, s. 6).
4.3.
Etiska överväganden
Forskning ska alltid utföras på ett sätt som undviker oredlighet, vilket beskrivs av
Vetenskapsrådet (2017) som handlingar som leder till ett falskt eller förvrängt resultat samt vilseledande uppgifter om forskarnas insats. Oredlighet leder till minskad förtroende för forskningen och kan leda till skador i samhället, framförallt då forskningsresultat ligger till grund för aspekter inom sjukvården, såsom behandling av patienter, vårdåtgärder och utbildning. Den vanligaste formen av oredlighet är fabricering, förvrängning och plagiat. Fabricering innebär att forskare hittar på eget material. Förvrängning innebär att
forskningsprocessen manipulerats till att bli något det inte borde vara. Plagiat innebär att forskarna framställt andras material som sitt eget (Vetenskapsrådet, 2017). För att undvika misstankarna om fabricering, har författarna på ett tydligt och strukturer sätt redogjort för de olika stegen av forskningsprocessen under metodavsnittet. För att undvika förvrängning har de olika nyckelfynden översatts till svenska från engelska, översättningsprogram har använts vid behov. Dessutom har de olika nyckelfynden och dess innebörd diskuterats genomgående och sedan sammanställts gemensamt inför redovisning. För att undvika misstankar om plagiat har referenshanteringssystemet från American Psychological Association (2020) använts. Detta redogör tydligt vart data hämtats ifrån samt bidrar till att urskilja slutsatser från det framtagna materialet.
5.
RESULTAT
I resultatet redovisas vårdpersonalens erfarenheter av arbetet med ERAS programmet. Under analysen utmärktes tre teman och sex subteman. Dessa redovisas i Figur 1.
Figur 1: Översikt av teman och subteman
5.1.
Förändringen av arbetet
Nedan redogörs vårdpersonalens erfarenheter av förändringen som skedde under
implementeringen av ERAS programmet och de nya arbetsuppgifterna som vårdpersonalen förväntades tillämpa i det dagliga arbetet.
5.1.1. Erfarenheter av implementeringen
Vårdpersonalen ansåg att det var viktigt med evidensbaserad vård. ERAS programmet ansågs därför vara en naturlig följd i arbetet med att införa bästa möjliga vård för patienterna. ERAS programmet öppnade även upp möjligheter för att kunna ifrågasätta oregelbundenheter som ibland kunde förekomma på arbetsplatsen (Gotlib Conn m.fl., 2015; Herbert m.fl., 2017). Vårdpersonalen hade en positiv inställning till ERAS programmet och de var väl förberedda. Detta upplevde vårdpersonalen underlättade implementeringen av ERAS programmet (Gotlib Conn m.fl., 2015; Sjetne m.fl., 2009). Vårdpersonalen ansåg att de hade ett
gemensamt ansvar över implementeringen på avdelningen. De ansåg att all personal behövde vara delaktiga för att ERAS programmet skulle fungera och för att det skulle kunna uppstå en kulturförändring (Gotlib Conn m.fl., 2015; Jeff & Taylor, 2014). Vårdpersonalen uppgav att det var viktigt att det fanns någon i personalen som hade ansvar för ERAS programmet på avdelningen och som drev det framåt (Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014).
Whilst a few suggested that it was key to have one person to focus enthusiasm and push implementation forward, many reported that implementation had been stymied when such an individual had left and the skills and support they offered had not been replaced (Herbert m.fl., 2017, s. 5)
Förändringen
av arbetet
Erfarenheter av
implementeringen
Erfarenheter av
det nya
arbetssättet
Samarbetet
mellan parter
Erfarenheter av
samarbetet
mellan personalen
Erfarenheter av
samarebetet med
patienterna
Påverkan på
arbetsplatsen
Erfarenheter av
fördelarna
Erfarenheter av
bristerna
Utan en personal som hade ansvar för ERAS programmet fanns det risk för att utvecklingen stannade av (Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014). Under implementeringen ansåg vårdpersonalen att vissa medarbetare på avdelningen gjorde motstånd mot ERAS programmet. Vårdpersonalen som arbetade med implementeringen uppgav även att de ibland blev ifrågasatta av andra medarbetare, både inom samma profession och av andra professioner. Det berodde på att det fanns delade meningar kring de nya arbetsåtgärderna (Gotlib Conn m.fl., 2015; Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014). Vårdpersonalen ansåg att det var viktigt att få information och feedback utav effekterna av ERAS programmet. Detta ansågs bidra till att personalen minskade motståndet och skepticismen som till en början fanns mot ERAS programmet (Gotlib Conn m.fl., 2015; Herbert m.fl., 2017).
5.1.2. Erfarenheter av det nya arbetssättet
Vårdpersonalen hade erfarenhet av att de var tvungna att anpassa ERAS programmets protokoll i olika situationer. Detta för att kunna underlätta och säkerställa återhämtningen för patienterna (Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014; Rattray m.fl., 2019).
Vårdpersonalen upplevde en oro över att följa ERAS protokollet för strikt. De ansåg att ett för strikt följande kunde medföra risken att den individanpassade vården gick förlorad.
(Berthelsen m.fl., 2014; Berthelsen & Frederiksen, 2017; Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014). “The nurses fully appreciated the advantages of the fast-track programme, even though it became apparent that fitting all patients into the programme and taking care of patients’ individual needs were sometimes stressful” (Berthelsen & Frederiksen, 2017, s. 7). Vårdpersonalen uppgav även att det fanns en tidsbrist. De upplevde att de inte hade
möjlighet att kunna avsätta tillräckligt med tid för varje enskild patient och dennes specifika behov (Andersen m.fl., 2019; Berthelsen & Frederiksen, 2017; Herbert m.fl., 2017; Jansson m.fl., 2019). Vårdpersonalen hade en positiv attityd till de nya näringsdryckerna och att ge patienterna tidig nutrition efter en operation. De ansåg att det var viktigt för patienternas tidiga återhämtande. Det uppgavs vara viktigt att vårdpersonalen och patienterna hade tillgång till mat och näringsdrycker på avdelningen som de kunde bruka efter behov. Däremot ansågs det som att det inte fanns tillräckligt med extra mat och näringsdrycker i närheten av avdelningen. Vårdpersonalen uppgav även att patienterna var missnöjda med utbudet och smaken av den flytande kosten och näringsdryckerna (Herbert m.fl., 2017; Rattray m.fl., 2019).
5.2.
Samarbetet mellan parter
Nedan redogörs vårdpersonalens erfarenheter av samarbetet mellan personalen och patienterna under ERAS programmet.
5.2.1. Erfarenheter av samarbetet mellan personalen
Vårdpersonalen erfor att ERAS protokollet var ett bra hjälpmedel för att främja samarbetet mellan medarbetare. Teamarbete och god kommunikationen på avdelningen uppgavs vara
avgörande faktorer för vårdpersonalens arbete med att möjliggöra patienternas snabba återhämtning (Herbert m.fl., 2017; Jansson m.fl., 2019; Jeff & Taylor, 2014; Sjetne m.fl., 2009). ”The participants considered that compliance with the programme was determined by the medical team, patient, and other ward nurses” (Jeff & Taylor, 2014, s. 27). Ett bra
samarbete med andra professioner ansågs vara viktigt för att ERAS programmet skulle fungera optimalt. Lika viktigt var det att det fanns ett bra samarbete mellan de olika
avdelningarna som var berörda av ERAS programmet (Andersen m.fl., 2019; Herbert m.fl., 2017; Rattray m.fl., 2019; Sjöstedt m.fl., 2011). Däremot kunde kommunikationen mellan andra medarbetare och organisationer ofta upplevas som svår (Jansson m.fl., 2019; Rattray m.fl., 2019). Det fanns även skillnader mellan hur olika avdelningar arbetade med ERAS programmet vilket gjorde att vårdpersonalen ansåg att följsamheten var ojämn. Ett exempel kunde vara att nutritionsriktlinjerna för ERAS programmet inte följdes som de ska om patienterna tillfälligt vårdades på en annan avdelning (Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014).
5.2.2. Erfarenheter av samarbetet med patienterna
Det var viktigt för vårdpersonalen att hjälpa patienterna nå de uppsatta målen och därmed kunna skrivas ut enligt ERAS programmets riktlinjer (Berthelsen & Frederiksen, 2017; Jeff & Taylor, 2014). För att uppnå detta uppgav vårdpersonalen att det var viktigt att etablera ett fungerande samarbete med patienterna (Berthelsen & Frederiksen, 2017; Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014). Vårdpersonalen ansåg att ERAS protokollet var ett bra hjälpmedel för att möjliggöra detta samarbete (Herbert m.fl., 2017; Jansson m.fl., 2019; Jeff & Taylor, 2014; Sjetne m.fl., 2009). Det ansågs vara viktigt att patienterna tog ett eget ansvar för sin
återhämtning (Berthelsen & Frederiksen, 2017; Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014). Det var viktigt att patienterna utbildades och gavs rätt information inför deltagandet i ERAS programmet. Det uppgavs även vara gynnsamt att patienternas anhöriga fick information om ERAS programmet då de kunde främja patienternas följsamhet. Patientutbildning med tydlig information bidrog till att öka patienternas kunskap och motivation till att vara mer delaktiga i sin egen återhämtning (Berthelsen m.fl., 2014; Herbert m.fl., 2017; Jansson m.fl., 2019; Sjöstedt m.fl., 2011). ”To provide care with assurance, it is important to get all information thorough to the patient” (Sjöstedt m.fl., 2011, s. 4). Däremot var vårdpersonalen oroade över att specifik information gällande ERAS programmet kunde gå förlorad. Detta kunde bero på att patienterna inte var tillgängliga för att ta emot all information under det första mötet. Det ansågs även kunna bero på att det blev för mycket information på en och samma gång som gjorde det svårt för patienterna att minnas all adekvat information som delgavs under utbildningen (Herbert m.fl., 2017; Jansson m.fl., 2019).
5.3.
Påverkan på arbetsplatsen
Nedan redogörs för vårdpersonalens erfarenheter av de positiva aspekterna av ERAS programmet och dess brister som kan vara i behov av förbättring.
5.3.1. Erfarenheter av fördelarna
Vårdpersonalen uppgav att ERAS programmet hade blivit en rutin. Vårdpersonalen arbetade med ERAS programmet som att det var en naturlig del av vardagen. Det ansågs som att det hade skett en kulturförändring på avdelningen. Denna kulturförändring var viktig för att få en fortsatt utveckling och en hållbar integrering av ERAS programmet på avdelningen. En hållbar integrering sågs som en vinst för alla inblandade parter (Gotlib Conn m.fl., 2015; Jeff & Taylor, 2014; Sjetne m.fl., 2009). Det uppgavs att arbetsbelastningen hade påverkats på ett positivt sätt för vårdpersonalen. De ansåg att de nu hade mer tid över till att informera patienterna och att svara på patienternas frågor och funderingar (Jeff & Taylor, 2014; Sjetne m.fl., 2009). ERAS programmet uppgavs fungera bra och att det var bättre för patienternas återhämtning. Vårdpersonalen uppskattade alla fördelar och de goda effekterna som ERAS programmet genererade, både för organisationen, personalen och patienterna (Andersen m.fl., 2019; Berthelsen & Frederiksen, 2017; Jeff & Taylor, 2014). ”All participants strongly emphasised ERAS experiences with successful results and that ‘when it works it is fantastic’” (Jeff & Taylor, 2014, s. 28). Vårdpersonalen imponerades av resultaten som kunde
åstadkommas genom att följa ERAS programmet. Vårdpersonalen ansåg att patienterna erhöll en snabbare återhämtning, snabbare utskrivning och en bättre helhetsupplevelse. De uppgav även att patienterna uppvisade en minskad benägenhet att utveckla komplikationer som till exempel illamående, kräkning, infektioner och blödningar (Berthelsen &
Frederiksen, 2017; Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014). Vårdpersonalen upplevde en förhöjd känsla av professionell autonomi och stolthet när de själva kunde anpassa ERAS programmets riktlinjer utefter tidigare kunskap och erfarenheter (Jeff & Taylor, 2014; Sjetne m.fl., 2009).
5.3.2. Erfarenheter av bristerna
Vårdpersonalen uppgav att vårdtiden på avdelningen ibland var tvungen att bli förlängd och att vissa av patienterna inte kunde skrivas ut enligt den planerade tidsramen. Det fanns flera faktorer som vårdpersonalen ansåg kunde förlänga vårdtiden på avdelningen. Det kunde till exempel vara att patienterna hade olika individuella behov som inte var kompatibla med ERAS programmets riktlinjer och åtgärder, att patienterna inte uppfyllde målen i tid, att patienterna inte var tillräckligt motiverade eller uppkomst av olika slags komplikationer och besvär (Berthelsen m.fl., 2014; Berthelsen & Frederiksen, 2017; Jansson m.fl., 2019; Jeff & Taylor, 2014; Rattray m.fl., 2019). ”The interviewees stated that preparations for discharge were hampered due to organization (e.g., implementation and commitment of discharge criteria) and patient-related barriers (e.g., bleeding, nausea, pain, demobilization, lack of motivation, and escort)” (Jansson m.fl., 2019, s. 7). Vårdpersonalen uttryckte även att de inte hade tillräckligt med stöd från ledningen. Detta kunde visa sig i form av bristande tillgång till adekvata resurser och utebliven ersättning av väsentlig personal, till exempel personal som hade ansvar för den fortsatta integreringen av ERAS programmet på avdelningen.
Vårdpersonalen uppgav även att ledningen hade en dålig lyhördhet för vidare förslag och feedback gällande ERAS programmet vilket utgjorde ett hinder för den fortsatta utvecklingen av ERAS programmet på arbetsplatsen (Herbert m.fl., 2017; Jeff & Taylor, 2014).
6.
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring resultat, metod och de etiska övervägandena.
I resultatdiskussionen diskuteras resultatet i förhållande till vårdvetenskapligteori, tidigare forskning, lagar och riktlinjer. Eftersom detta examensarbete ska vändas till
allmänsjuksköterskorna diskuteras resultatet i förhållande till sjuksköterskornas ansvar och riktlinjer. I metoddiskussion diskuteras den valda metoden samt examensarbetets
trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. I etikdiskussionen diskuteras examensarbetets etiska hänsynstaganden.
6.1.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att vårdpersonalen ansåg att det var viktigt med evidensbaseradvård vilket ERAS programmet ansågs bidra till. Detta stödjs av Ljungqvists (2014) redogörelse för att ERAS programmet togs fram för att optimalisera den perioperativa vården. Detta var en direkt konsekvens av forskning som pekat på att vårdtiden kunde förkortas med åtta dagar genom användningen av evidensbaserade åtgärder. Resultatet visade att vårdpersonalen hade en vilja att införa evidensbaserad vård på arbetsplatsen. Detta är förenligt med kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b) som redogör för att sjuksköterskorna måste använda sig av evidensbaserade åtgärder i sitt vårdarbete. Evidensbaserade åtgärder är åtgärder som genom forskning och beprövad erfarenhet kan klassas som tillförlitlig och som gör störst nytta för patienterna. Orem (2001) skriver även att sjuksköterskorna ska besitta kunskap om vilka vårdhandlingar och
omvårdnadssystem som ska tillämpas vid olika situationer. Genom att ha kunskap samt förmågan att tillämpa evidensbaserade vårdåtgärder kan sjuksköterskorna hjälpa patienterna på ett säkert och hållbart sätt att möta egenvårdskraven. Vidare visade resultatet att det fanns oregelbundenheter i vårdarbetet. Vårdpersonalen ansåg att ERAS programmet kunde
möjliggöra en mer standardiserad vård, vilket ERAS protokollet bidrog till. Detta stärks av Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som redogör för att vården skall bedrivas på samma villkor för alla människor. Vården ska vara säker och av hög kvalité. Resultat visade att ERAS protokollet hjälper till med att minska oregelbundenheter inom vården och gör att fler
människor får liknande vård. Däremot var vårdpersonalen oroliga för att det skulle bli ett för strikt följande av ERAS protokollet. Om detta skedde kunde det medföra att vården riskerade att bli mindre person anpassad än tidigare vilket i sådant fall strider mot Patientlagen (SFS 2014:821) som skriver att vården ska planeras utefter individens behov och önskemål. Även tidigare forskning redogör för att patienterna i vissa fall kan uppleva att vårdpersonalen är för fokuserad på att följa ERAS protokollet istället för att ha de enskilda patienternas mående i fokus (Gillis m.fl., 2017).
Resultatet visade att de nya åtgärderna kring näringsdrycker och nutrition ansågs som nödvändiga för patienternas återhämtning. Detta är förenligt med tidigare forskning som redogör för att fasta associeras med att patienterna hamnar i ett kataboliskt tillstånd, vilket kan undvikas genom intag av näring två timmar före operationen (Foss & Bernand, 2012). Tidigare forskning visar även att patienterna var positiva till att inta näring två timmar före
en operation (Short m.fl., 2015). Orem (2001) skriver att människor har grundläggande behov, bland annat att bistå med adekvat födointag och vätskeintag. Sjuksköterskorna bör ha kunskap om vilka åtgärder som är behövliga i olika situationer för att möta patienternas behov. Sjuksköterskorna ska besitta förmågan att stödja patienterna med att möta dessa behov när patienterna inte kan göra det själv. Sjuksköterskorna ska även utbilda patienterna så att de själva får kunskap om hur och varför de ska möta dessa behov. Detta är förenligt med resultatet som visar att vårdpersonalen ansåg att de nya nutritionsriktlinjerna var
logiska och i enlighet med evidensen. Vårdpersonalen var positivt inställda till att patienterna skulle inta näringsdryck två timmar innan en operation men var försiktigare med att ge fast kost tätt efter en operation då de var oroliga för att de skulle bidra till komplikationer. Även tidigare forskning redogör för att patienterna uttryckte svårigheter med att börja äta fast kost efter en operation på grund av exempel illamående (Short m.fl., 2015). Däremot
återhämtades patienterna som tillämpade flera ERAS moment snabbare än patienterna som tillämpade färre ERAS moment (Arrick m.fl, 2019). Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2017b) så skall sjuksköterskorna hålla sig uppdaterade om den senaste forskningen och använda sig av det i sitt dagliga arbete. Beprövade metoder som har bevisad god effekt för patienternas hälsa samt är säkra skall i den utsträckning det är möjligt användas. Detta stöds även av ICN:s etiska kod (svensk sjuksköterskeförening, 2017a) som säger att sjuksköterskorna aktivt måste utveckla en kärna av professionell kunskap grundad på vetenskaplig forskning, då detta underlättar arbetet med evidens. Sjuksköterskorna ska även införa och främja insatser som är till nytta för allmänhetens hälsa och behov. Den nya metoden som redogörs för i resultatet med tätt näringsintag kan ses som ett uttryck för detta. Resultatet visade att ERAS programmet gav en gemensam grund för de olika professionerna att arbeta utefter, detta gällde inte endast samarbetet inom den enskilda avdelningen utan även samarbetet mellan andra avdelningar. Detta är förenligt med sjuksköterskornas ansvar av att samordna och initiera omvårdnadsarbete samt det kvalitetsarbetet som
sjuksköterskorna måste åta sig (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) redogör för att sjuksköterskorna ansvarar för att arbeta fram godtagbara riktlinjer inom ledning och omvårdnadsarbete, vilket ERAS programmet kan underlätta med. Resultatet visade även att vårdpersonalen såg relationen till patienterna som ett samarbete, där den drivande kraften skulle vara patienterna själva. Detta är förenligt med sjuksköterskornas ansvar över att utföra och utforma vården i enlighet med patienternas vilja och önskemål. Patienterna blir på detta sätt sedda och förstådda för de unika individer de är och öppnar upp möjligheten för en ömsesidighet och en vård på lika villkor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Patientlagen (SFS 2014:821) slår fast detsamma, vård skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med
patienterna. Patienternas delaktighet är en konsekvens av att de själva har ett önskemål om detta. I tidigare forskning framkommer det att patienterna som genomgått sin operation var drivna och motiverade till att få kontrollen över sin hälsa och uppnå självständighet (Fecher-Jones & Taylor, 2015). Flertalet av patienterna föredrog en snabb sjukhusvistelse då de upplevde att det innebar en minimal påverkan på det vardagliga livet (Bernand & Foss, 2014). Vårdpersonalens förhållningsätt att låta patienterna vara den drivande kraften kan kopplas till Orems teori (2001) om egenvårdsbalans. Enligt Orem (2001) uppkommer det en egenvårdsbrist när patienterna inte klarar av att möta sina egenvårdskrav. Denna
egenvårdsbrist öppnar upp för ett behov att komma i kontakt med andra människor som kan hjälpa patienterna att hand om sig själva. Genom att stödja patienterna, utan att ta över kontrollen, kan sjuksköterskorna kompensera för det patienterna inte klarar av i nuläget tills det att patienterna själva förmår att möta egenvårdskravet (Orem, 2001).
Resultatet visade på att vårdpersonalen ansåg att delgivandet av information var den främsta formen för att möjliggöra patienternas delaktighet inom ERAS programmet. I tidigare
forskning framgår det även att patienterna generellt sätt var nöjda med informationen de fick ta del av (Samuelsson m.fl., 2018). Patienterna uppgav att det var bättre när de fick
information på olika sätt, exempelvis skriftligt och via video. Även en demonstration och muntlig information av sjuksköterskorna ansågs vara optimalt (Poland m.fl., 2017).
Resultatet är även förenligt med Orems vårdteori (2001), där bristen på kunskap kan vara en orsak till att egenvårdsbrist uppkommer. Genom delgivande av information får patienterna makten över sin kropp och hälsa. Informationen bidrar även till en ökad kunskap hos patienterna, som i sin tur ökar patienternas egenvårdskapacitet. Patienterna kan därmed lättare möta egenvårdskraven. Resultatet visade däremot att vårdpersonalen ibland oroade sig över att inte alla patienterna kunde ta till sig av den informationen som delgavs. Detta kan relateras till ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) som skriver att
sjuksköterskorna måste besitta en pedagogisk kompetens för att kunna bemöta patienterna och anhöriga oberoende av kunskapsnivå. Även kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b) skriver att sjuksköterskorna måste kunna ge information i den utsträckning det krävs för att kunna säkerställa ett informerat samtycke. Denna information skall vara lämplig och anpassad utefter patienternas kulturella förutsättningar. Patientlagen (SFS 2014: 821) redogör bland annat för att patienterna har rätt till information gällande hela vårdförloppet och dess tänkbara konsekvenser. Tidigare
forskning visade att patienterna ansåg informationen som ensidig och fylld med svår
terminologi. Informationen delgavs även ofta vid olämpliga tillfällen och utan hänsyn till den enskilda individen (Samuelsson m.fl., 2018).
Resultatet visade att vårdpersonalen imponerades av ERAS programmets förmåga att skynda på återhämtningen och korta ner vårdtiden samtidigt som patienternas helhetsupplevelse blev bättre. Införandet av ERAS programmet sammanfaller med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som slår fast att kvaliteten på vårdarbetet systematiskt skall utvecklas och förbättras. Sjuksköterskorna är ansvariga för att se till detta och skall utvärdera och
dokumentera förbättringsarbetet fortlöpande. Sjuksköterskorna skall även initiera diskussion inom teamet gällande befintliga arbetsrutiner för att förebygga vårdskador (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskorna ansvarar även för att den nya forskningen överenstämmelse med patienternas säkerhet, värdighet och rättigheter (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017a). Resultatet visade att vårdpersonalen ansåg att ERAS
programmet gav patienterna en bättre vårdupplevelse. Däremot visar tidigare forskning att patienterna inte ansåg att ERAS programmet passade för alla, utan bara för de med en särskild slags inställning (Bernard & Foss, 2014). Vårdpersonalen och sjukhusmiljön upplevdes som stressig och motiverade flertalet av patienterna till att vilja ta sig hem fort (Samuelsson m.fl., 2018). Däremot ville patienterna stanna kvar på sjukhuset om de inte upplevde att de skulle klara av de vardagliga aktiviteterna i hemmet (Archer m.fl., 2014).
Orems vårdteroi (20o1) bygger på att vårdpersonalen skall kompensera för patienterna i den utsträckning patienterna är i behov av hjälp. Resultatet redogör för att vårdpersonalen uppgav att patienterna uppvisade mindre komplikationer när de vårdades enligt ERAS programmet. Detta är förenligt med tidigare forskning som visar att komplikationerna som uppstår minskar för patienterna som vårdas enligt ERAS programmet jämfört med
patienterna som vårdas enligt konventionella metoder. Även dödligheten minskades efter operationen i och med minskade komplikationer (Zhang m.fl., 2020). Resultatet redogör även för att vårdpersonalen uppgav att patienterna som fullföljde ERAS programmet erhöll en kortare vårdtid än patienterna som vårdades enligt konventionella metoder. Detta stödjs även av tidigare forskning som visar att användandet av ERAS programmet kortade ner vårdtiden med 2.03 – 3.75 dagar beroende på vilket ingrepp som utfördes (Zhang m.fl., 2020). Det visade sig även finnas skillnader i vårdtiden beroende på hur följsam patienterna var av ERAS programmet. För patienterna som utförde fler ERAS moment kunde vårdtiden bli 2.9 dagar kortare än för patienterna som utförde mindre ERAS moment (Arrick m.fl., 2019).
I resultatet framkom det att den planerade vårdtiden ofta fick förlängas. De berodde främst på patienternas hälsotillstånd eller oförmåga att uppnå utsatta mål. De kunde även bero på komplikationer som illamående, blödningar eller att patienterna inte kunde inta normal kost. Vårdpersonalen uppgav att de var många av patienterna som ville stanna kvar i sängarna och vila istället för att utföra mobiliseringsövningarna inom ERAS programmet. De ansåg att de patienterna saknade motivation. Tidigare forskning visar att utförandet av färre ERAS moment ledde till en längre vårdtid (Arrick m.fl.,2019). Detta stöds av resultatet, då vårdpersonalen uppgav att längre sängliggande var en bidragande faktor för att vårdtiden förlängdes. Flertalet av patienterna var inställda på en snabb sjukhusvistelse, men för de som blev kvar längre än beräknat upplevdes ERAS programmet som en kamp (Fecher-Jones & Taylor, 2015). Resultatet visade att om patienterna hade andra behov som behövde
tillgodoses, exempelvis bakomliggande sjukdomar, kunde detta leda till att patienterna inte kunde möta målen på utsatt tid. Att vårdpersonalen hade svårt att tillgodose patienternas alla behov säger emot det Orem (2001) skriver i teorin om egenvårdsbalans, att sjuksköterskorna ska identifiera patienternas alla egenvårdsbrister och bistå med hjälpande handlingar så patienterna möter sina egenvårdskrav. Sjuksköterskorna ska även öka patienternas
egenvårdskapacitet genom att utbilda och hjälpa patienterna att kunna utföra handlingarna själva om det finns möjlighet. Detta gäller patienternas alla behov och inte endast de nya som uppstår. Även Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) slår fast att sjukvården skall
tillgodose patienternas behov av trygghet och kontinuitet samt främja patienternas integritet och självbestämmande. Patientlagen (SFS 2014:821) slår fast att patienterna har rätt att få information gällande det förväntade behandlingsförloppet samt tänkbara risker och komplikationer. Patienterna har även rätt till information gällande vilka
6.2.
Metoddiskussion
För att uppnå vetenskaplig kvalitet i det som undersökts är det viktigt att säkerställa att examensarbetet håller god kvalitet samt tydligt beskriver och redogör för det som
undersökts. Det ska vara möjligt för läsarna att ta del av forskningsprocessens alla delar, utan att något maskerats eller dolts. Dessa är grundkraven för all vetenskaplig forskning
(Mårtensson & Fridlund, 2017). För att påvisa att examensarbetet innehar en god kvalitet bör även svagheter och styrkor diskuteras (Henricson, 2017). Till en början var det meningen att examensarbetet skulle skrivas ur ett sjuksköterskeperspektiv. Däremot fanns det inte
tillräckligt med datamaterial som endast beskrev sjuksköterskornas erfarenheter. Efter dialog med handledare och granskning av studiehandledningen, ändrades syftet till att undersöka vårdpersonalens erfarenheter. Det smala utbudet av datamaterial kan ses som en svaghet då det finns risk för att det inte ger en fullständig bild av erfarenheterna av ERAS programmet. Det gjorde även datainsamlingen svårare att utföra och mer tidskrävande.
Metoden som användes för detta examensarbete var en kvalitativ systematisk litteraturstudie med beskrivande ansats. Denna metod valdes eftersom den ansågs var den mest lämpliga för syftet i fråga: Att undersöka vårdpersonalens erfarenheter av att arbeta med ERAS. Målet var alltså att öka förståelsen kring ett fenomen. Kvalitativa studier har som yttersta syfte att öka förståelsen kring ett givet fenomen. Genom en systematisk litteraturstudie kan enskilda artiklar samlas ihop för att tillsammans generera ett ännu större kunskapsvärde. Det systematiska insamlandet leder således till en samlad och mer omfattande bild av det undersökta fenomenet (Friberg, 2017a). En empirisk metod baserad på intervjuer hade kunnat ge en mer djupgående och omfattande förståelse för erfarenheterna av att arbeta med ERAS programmet. Empiri är kunskap som inhämtas direkt från verkligheten och kan bestå av berättelser som inhämtas genom intervjuer (Priebe & Landström, 2017). Intervjuer är lämplig för forskare som vill undersöka situationer, händelser och fenomen. Metoden kräver dock noggrann planering och förberedelse (Danielsson, 2017). Denna metod ansågs vara för avancerad och tidskrävande för att kunna utföras inom tidsramen för detta examensarbete. Att utföra en allmän litteraturöversikt ansågs inte förenligt med studiens syfte. Allmän litteraturöversikt handlar om att skapa en översikt gällande ett befintligt kunskapsområde. För att göra detta använder sig forskaren av både kvantitativ och kvalitativ forskning
(Friberg, 2017b). Det skulle inte kunna ge en ökad förståelse kring fenomenet utan snarare ge en översikt om kunskapsläget relaterat till ERAS programmet.
Metoden för examensarbetet följde Evans (2002) steg för insamling och analys av data. Artiklarna söktes fram genom sökningar på databaserna CINAHL Plus, PubMed, MEDLINE och SveMed+. Dessa databaser valdes för att de är betrodda källor för vårdvetenskaplig forskning på Mälardalens högskola. Även Östlundh (2017) skriver att dessa databaser är lämpliga vid insamling av vårdvetenskapliga artiklar. Inklusions- och exklusionskriterierna som bestämdes var att artiklarna skulle handla om ERAS programmet, bestå av erfarenheter, inneha vårdpersonalens perspektiv, vara publicerade mellan åren 2009–2020, vara peer-reviewed och följa IMRAD. Valet av att inte lägga till fler inklusionskriterier såsom kön, ålder, etnicitet eller land beror på att de inte ansågs relevanta för examensarbetets syfte. Då utbudet av datamaterial var begränsat behövdes inte många exklusionkriterier bestämmas. Exklusionskriterierna var andra litteraturstudier och artiklar som inte inkluderade
