Linköpings universitet |Masterprogrammet inom medicinsk vetenskap/Institutionen för hälsa, medicin och vård Masterexamensarbete 30 hp | Fysioterapi Vårterminen 2021
Fysioterapeuters
upplevelse av drop in
mottagning
– en intervjustudie
Physiotherapists’ Experiences of Direct Access in
Primary Health Care − An interview study
Erika Hindorf Henriksson
Handledare: Emma Nilsing Strid
Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sweden
Författare: Erika Hindorf Henriksson Handledare: Emma Nilsing Strid
SAMMANFATTNING
Introduktion: Drop in är en mottagningsform som allt fler vårdcentraler erbjuder,
och innebär att patienterna kommer utan att ha bokat tid. Begreppen direct access, open access, advanced access och walk in centres används på engelska. Tidigare studier har visat att direct access är kostnadseffektivt och att patienterna är nöjda med mottagningsformen samt att det ökar tillgänglighet. Det finns däremot få studier som undersökt vårdpersonalens perspektiv avseende drop in som mottagningsform.
Syfte: var att beskriva hur fysioterapeuter inom primärvården upplever drop in som
mottagningsform.
Metod: Denna studie har en kvalitativ studiedesign. Totalt genomfördes 19
semistrukturerade intervjuer med fysioterapeuter från olika regioner i mellersta Sverige. Dessa analyserades sedan enligt kvalitativinnehållsanalys med induktiv ansats
Resultat: Analysen resulterade i två huvudkategorier: Individuella skillnader i hur
drop in upplevs och Drop in är en effektiv mottganingsform men ställer krav på kompetens samt tre underkategorier till varje huvudkategori. I första huvudkategorin
gav fysioterapeuterna uttryck för både positiva och negativa känsloaspekter av drop in som mottagningsform. I den andra huvudkategorin framkom det att drop in innebär en variation av patienter och ställer krav på fysioterapeuternas kompetens.
Konklusion: Drop in kan utvecklas som modell utifrån de upplevelser som
framkommer. Det är viktigt att fysioterapeuten har tillräcklig kunskap och erfarenhet för att arbeta enligt denna modell och att tillräckligt med tid finns för varje besök. Fysioterapeuterna upplever att vårdmodellen drop in är effektiv och varierar dagen men ställer krav på kompetens hos fysioterapeuten.
Innehåll
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Direct access ... 1
2.1.1 Drop in ... 2
2.2 Direct access påverkan på vårdens kvalitet ... 2
2.3 Direct access och tillgänglighet ... 3
2.4 Fysioterapeuters perspektiv på direct access ... 3
3 Syfte ... 4
4 Metod ... 4
4.1 Design ... 4
4.2 Kontext ... 4
4.3 Deltagare och Urval ... 5
4.4 Genomförande ... 5
4.5 Analys ... 6
4.6 Förförståelse ... 7
4.7 Etik ... 8
5. Resultat ... 8
5.1 Individuella skillnader i hur drop in upplevs ... 9
5.1.1 Oro och svårt att styra arbetet ... 9
5.1.2 Tidsbrist och ökad press utifrån ... 10
5.1.3 Känna sig stimulerad av mottagningsformen ... 11
5.2 Drop in är en effektiv mottagningsform men ställer krav på kompetens ... 11
5.2.1 Ge vård i rätt skede med ökad patientdelaktighet ... 12
5.2.2 Ställer krav på kompetens men möjliggör kollegialt lärande ... 12
5.2.3 Möta en variation av patientgrupper ... 13
6. Diskussion ... 14 6.1 Resultatdiskussion ... 14 6.2 Metoddiskussion ... 16 7. Konklusion ... 18 Referenser ... 19 Bilaga 1 ... 22
1
1. Inledning
Drop in mottagning är en mottagningsform som allt fler vårdcentraler erbjuder. Det kan vara drop in till exempelvis läkare, distriktssköterska eller fysioterapeut. Drop in är en utveckling av vårdmodellen direct access vilket innebär att patienten inte behöver remiss till en viss vårdinstans utan kan söka direkt själv. Drop in till fysioterapeut har sin grund i att remisskravet till fysioterapeut i Sverige togs bort 2009 (1).
Fysioterapeuter är en legitimerad yrkesgrupp och arbetar därmed under Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (2). Världshälsoorganisationen (WHO) har formulerat en policy som innebär att den vård som ges inom hälso- och sjukvården ska vara effektiv (detta innebär att den är evidensbaserad och leder till bättre hälsa),
ändamålsenlig, patientcentrerad, jämlik och tillgänglig (3). I HSL paragraf 2a finns en liknande beskrivning, enligt denna ska vården som ges vara av god kvalitet, lättillgänglig och respektfull inför patientens självbestämmande (2). Socialstyrelsen har för den årliga publikationen Öppna jämförelser tagit fram olika indikatorer på kvaliteten på vården (4). Dessa indikatorer bildar tillsammans ett antal kategorier som utgör ett underlag för bedömning av kvaliteten på hälso- och sjukvården i Sverige. En av dessa kategorier är tillgänglighet, en annan är patientnöjdhet (4). Sedan det blev remissfrihet till fysioterapeut har flera studier undersökt hur detta har påverkat de olika kvalitetsaspekterna av vården. Redan på 1990 talet innan direct access införts så genomfördes studier i USA på hur direct access till fysioterapeut skulle kunna påverka tillgänglighet, kostnader och patientnöjdhet (5-7).
2. Bakgrund
2.1 Direct access
Direct access som begrepp har genom åren haft olika betydelse. På 90-talet
definierades det som att läkaren hade direkt access till fysioterapeuten (8). Enligt en policy från World Confederation for physical therapy 2015 definieras direct access som att patienten själv söker upp fysioterapeuten eller annan vårdgivare för vård eller behandling (9). Fysioterapeuten har ansvar för behandlingen och bedömer vilken typ av behandling, om någon, som patienten behöver. Self-referral används ibland som en synonym till direct access och dessa två begrepp har då samma betydelse. Direct access kan dock skilja sig åt från self-referral genom att detta kan ske på till exempel en intensivvårdsavdelning där patienten inte själv kan be om behandling men där fysioterapeuten utifrån journalanteckningar kan besluta om behovet av behandling (9). Direct access är det ord som är mest använt av olika vårdprofessioner. De studier som undersökt direct access har använt det i betydelsen att patienterna kan söka direkt till fysioterapeut utan att behöva remiss (10). För att kunna dra slutsatser från resultaten av studierna krävs det dock konsensus kring terminologin vilket saknas idag (10). I USA så har nästan alla stater direct access till fysioterapeut, men flera har begränsat direct access till fysioterapeuter med speciell kompetens, fysioterapeuter
2
som har sin mottagning i vissa områden eller gällande vissa diagnoser (11). Patienter som inte faller inom ramen för dessa kategorier behöver remiss till fysioterapeut (11). I Nederländerna infördes direct access 2006 med syfte att minska kostnader för hälso- och sjukvården, minska väntetiderna och att öka patienternas möjlighet att välja vårdgivare (12). En undersökning gjord 2013 bland länder som är medlemmar i EU visade det sig att 52 % av länderna har direct access till fysioterapeut (10).
2.1.1 Drop in
Drop in eller öppen mottagning, som det också kallas, är en variant av direct access. Drop in finns inte som MESH term och motsvarande svenskt ord saknas. Drop in innebär att patienterna inte behöver boka tid för att träffa fysioterapeut utan kan komma till mottagningen utan direkt. Den internationella motsvarigheten till detta är så kallade walk in centres. Dessa är ofta läkar- eller sköterskeledda och erbjuder vård efter att ordinarie mottagning har stängt (13). Andra termer som används är advanced access som innebär att patienten ska få tid samma dag eller senast 48 timmar efter kontakt (14) eller open access, som innebär tid samma dag patienten söker vård (15).
2.2 Direct access påverkan på vårdens kvalitet
Flera studier har gjorts för att undersöka hur direct access påverkar de olika
kvalitetsaspekterna inom vården. Samsson et al (16) undersökte i en enkätstudie hur patienter upplevde direct access till fysioterapeut vid ortopedisk konsultation på en vårdcentral i Sverige. Studien var en uppföljning på en tidigare randomiserad kontrollerad studie (RCT) av samma författare där resultatet mellan två
patientgrupper som antingen fick träffa en fysioterapeut för bedömning eller en ortopedkirurg jämfördes (17). Studien visade att de patienter som fått träffa en fysioterapeut var mer nöjda med kvaliteten på undersökningen och även hur delaktiga de kände sig under besöket (16), detta gällde också vid en
långtidsuppföljning (18). Slutsatsen var att direct access innebar ökad tillgänglighet (16, 17). Kohortstudier har genomförts, en i Sverige och en i England med syfte att utvärdera fysioterapeuters bedömning kontra läkare, patientnöjdhet och
kostnadseffektivitet. Båda studierna visade på bland annat en hög patientnöjdhet med besöket hos fysioterapeut och konklusionen i bägge studierna är att fysioterapeut är ett bra och säkert alternativ som första instans (19,20).
Nordeman et al (19) påvisade fördelen med att få träffa fysioterapeut snabbt (19). Studien, som är gjord i Sverige, jämförde två grupper av patienter med
ländryggssmärta. Den ena gruppen fick träffa fysioterapeut inom 2 dagar medan den andra hade väntetid på 4 v. Ingen skillnad mellan grupperna avseende utfallsmått efter avslutat intervention, men vid 6 månader var smärtan signifikant lägre hos de som fått träffa fysioterapeut inom 2 dagar (19). Hussenbux et al (20) genomförde en systematisk litteraturöversikt med syftet att granska olika vägar till vård för patienter med muskeloskeletala besvär. Det visade sig att mellan 72 % -97 % av patienterna kunde tas om hand inom ramarna för primärvård och behövde därför inte remitteras till specialistvård. Fysioterapeuternas undersökning och bedömning om eventuell hänvisning till annan vård stämde bra överens med den bedömning som gjordes av läkare. Patienterna rapporterade också en hög nöjdhet. De studier som ingick i den
3
systematiska litteraturöversikten bedömdes vara av låg eller måttlig metodologisk kvalitet och det behövs därför fler studier för att utvärdera resultatet av dessa behandlingsvägar (20).
2.3 Direct access och tillgänglighet
Det finns flera studier som undersökt direct access och hur detta påverkar tillgänglighet. Razmjou et al (21) genomförde en kohortstudie i Kanada där
fysioterapeuter var första bedömare av patienter med skulderbesvär. Studien visar att väntetiderna till mottagning, både för axelkirurgi och för bedömning minskade utan att patientnöjdhet påverkades (21). De Gruchy et al visade på liknande resultat i sin kohortstudie från 2015, där fysioterapeut som första bedömare på en akutmottagning i Australien resulterade i att väntetiderna minskade, likaså arbetsbördan för
akutläkaren (22). Liknande slutsatser drog även Balchandran et al (23) efter att ha undersökt direct access till fysioterapeuter på polikliniker i Singapore. Det finns dock motstridiga resultat för att direct till access skulle minska arbetsbelastningen på läkare (24, 25). Swinkels et al (24) genomförde en kohortstudie på hur direct access under fem år påverkat hälso- och sjukvården i Nederländerna. Trots att andelen patienter som söker fysioterapeut ökade, är flödet av patienter till allmänläkare på samma nivå som innan (24). Holdsworth et al (25) visade på liknande resultat i en enkätstudie från Skottland. I studien deltog 64 fysioterapeuter och 97 läkare. Dessa svarade på ett frågeformulär som berörde båda professioners uppfattning om direct access till fysioterapeut. Fysioterapeuterna rapporterade en ökning av antal patienter medan läkarna angav samma belastning som innan införandet av direct access (25). Arbetsbelastningen har visats öka generellt för de enheter som infört advanced access (13). Däremot såg man att väntetiden var något kortare hos de mottagningarna med advanced access (cirka 1 dag) jämfört med de i kontrollgruppen. Ingen skillnad förelåg avseende kontinuiteten under de 9 månader som studien pågick (13). Skillnader har även påvisats mellan open access och traditionell mottagningsform (15). Open access innebar att patienten snabbare får hjälp men att många tider förblir outnyttjade. I studien minskade antal uteblivna besök och patientnöjdheten ökade, trots en minskning av kontinuitet (15).
I en systematisk litteraturöversikt över olika metoder för att minska väntetid till primärvård visades open access vara den vanligast utvärderade metoden (26). Triagering och telefonuppföljningar var andra vanligt förekommande metoder som visats minska väntetid (26).
2.4 Fysioterapeuters perspektiv på direct access
Holdsworth et al (25) genomförde en enkätstudie för att belysa hur fysioterapeuter och allmänläkare såg på ett eventuellt införande av direct access till fysioterapeut. Studien genomfördes på, för det i Skottland likande, vårdcentraler och genomfördes innan direct access introducerats. Resultatet av studien visade att de flesta
allmänläkare och fysioterapeuter var bekväma med fysioterapeuters som första bedömare vid muskeloskeletala besvär (25). De farhågor som fanns var att fysioterapeuterna kände sig osäkra kring hur väl allmänheten kände till vad en fysioterapeut kan erbjuda vid muskeloskeletala besvär och att en del fysioterapeuter
4
ifrågasatte om de hade tillräckligt med erfarenhet för detta (25). Direct access finns i många länder och i majoriteten av länderna bedöms leg. Fysioterapeuter ha tillräcklig kompetens att vara första bedömare (10).
Som tidigare beskrivet finns ett flertal studier som beskriver patienternas upplevelse om direct access (16, 20, 27, 28) men få som fokuserat på fysioterapeuternas
upplevelse (25). Direct access är en mottagningsform som används i allt fler länder men kriterierna för vilka som får jobba enligt denna modell skiljer sig åt mellan länderna. Som en följd av att remisskravet togs bort 2009, har alla vårdcentraler i Sverige direct access till fysioterapeut, men mottagningsformen kan se olika ut. Drop in mottagning har införts på en del vårdcentraler i Sverige som ett sätt att minska väntetider till fysioterapeut. Detta går att likna vid de vårdenheter i världen som infört walk in Centres till läkare och sköterska. Tidigare studier lyfter upp många fördelar, främst gällande tillgängligheten (21-23) men också en del negativa aspekter såsom minskad kontinuitet och utebliven möjlighet till triagering (15) samt fortsatt hög arbetsbelastning (14, 24, 25). När en förändring införs, till exempel en ny mottagningsmodell, finns det flera aspekter att ta hänsyn till. En av dessa är personalens inställning till förändringen (29). Augustsson et al visar på att om personalen är öppen för förändring i en organisation, så är det större chans att förändringen blir lyckosam. Det är dock viktigt att personalen är införstådd med varför en förändring ska ske och vilka fördelar den skulle innebära (30). Förutom personalens inställning som en faktor vid förändring, så spelar bland annat kontexten i vilken förändringen sker, hur kommunikation kring förändringen sker och
karakteristika hos de personer förändringen ska nå (i detta fall patienter) roll (29)
Författaren känner inte till några studier där fysioterapeuters syn på drop in
mottagning belysts. Ett framgångsrikt förändringsarbete är, som nämnt, beroende av flertalet faktorer och genom att belysa fysioterapeuternas syn på drop in mottagning kan det underlätta införandet och förändring av mottagningsmodellen.
3 Syfte
Syftet med denna uppsats var att beskriva hur fysioterapeuter inom primärvården upplever drop in som mottagningsform.
4 Metod
4.1 Design
Designen var en kvalitativ studie med semi-strukturerade individuella intervjuer (31). Metodansatsen som valdes var kvalitativ innehållsanalys (32).
4.2 Kontext
Kontexten för denna intervjustudie var fysioterapienheter inom Primärvården i regioner i mellersta delen av Sverige. Då vårdvalet lett till att olika regioner har olika anställningsformer av fysioterapeuter i primärvård så tog denna intervjustudie inte
5
hänsyn till om fysioterapeuten är anställd på en vårdcentral eller har ett vårdavtal med vårdcentral.
4.3 Deltagare och Urval
Potentiella deltagarna i denna studie var fysioterapeuter som är verksamma inom primärvård och har hela eller del av sin mottagning enligt drop in modell.
Inklusionskriterierna för att delta var att inneha fysioterapeut-legitimation, jobbat med drop in mottagning i minst 3 månader, arbeta inom primärvård samt arbeta i en region i Mellansverige. Inga exklusionskriterier tillämpades. Urvalet skedde
ändamålsenligt för att fånga deltagare med kunskap om ämnet. Ändamålsenligt urval innebär att urvalet kan ge en stor kunskap om ämnet trots ett litet urval (31). En heterogenitet i urvalet eftersträvades för att fånga upp en variation i erfarenhet, ålder och kön. Urvalets storlek var inte bestämt i förväg utan tydliggjordes under studiens progress. När intervjuerna inte upplevdes ge ny information bedömdes data som samlats in som tillräckligt stor (31).
Informationsbrev om studien skickades via mail till verksamhetschefer på vårdcentraler tillhörande regioner i mellersta delen av Sverige och som på sin hemsida uppger att de arbetade enligt drop in-modellen för besök till fysioterapeut. Cheferna tillfrågades om medarbetare fick delta på arbetstid. De chefer som
godkände detta ombads vidarebefordra mailet till sina medarbetare. Villiga deltagare kontaktade författaren via mail eller telefon och fick då mer information om studien. De informerades också om rättigheter såsom frivilligt deltagande. Intervjuerna bokades in direkt med berörd person
4.4 Genomförande
Baserad på tidigare forskning och genom diskussioner med handledare, kollegor och på seminarium utvecklades en semistrukturerad intervjuguide. En semistrukturerad intervjuguide består av öppna huvudfrågor inom olika kategorier med möjlighet att variera följdfrågor utifrån informanternas svar. En pilotintervju genomfördes och utifrån denna reviderades intervjuguiden. Pilotstudien ingick inte i analysen.
Intervjuguiden innehöll frågeområden som berörde dels hur fysioterapeuten upplevt det att jobba med drop in, vilka fördelar respektive nackdelar det finns, men även själva patientmötet och arbetsbelastningen. Bifogas som Bilaga 1.
Intervjuerna skedde på informantens arbetsplats under informantens arbetstid och spelades in digitalt. Intervjuerna varierade mellan 25-50 minuter och transkriberades ordagrant av författaren själv samt med hjälp av professionell transkriberare. Varje intervju pseudonymiserades och tillskrevs en kod. Kodlistan förvarades separat från data. Bakgrundsinformation (kön, ålder och antal år i yrket) om deltagarna samlades in innan inspelningen av intervjun startades. Totalt genomfördes 19 intervjuer med fysioterapeuter från fem olika regioner under tidsperioden januari 2017-maj 2018. Det var 14 kvinnor och fem män som intervjuades där arbetslivserfarenheten varierade från ett år till 34 år. Medelåldern för informanterna var 42 år med en spridning från 26 år till 62. Antal år i yrket var i medel 16 år med en spridning från ett år till 34 år.
6
4.5 Analys
Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys och en induktiv ansats, enligt beskrivning av Graneheim och Lundman (32). Intervjuer lämpar sig väl för denna typ av analys då det är en enhet som kan betraktas som tillräckligt stor för att få en helhetskänsla men tillräckligt liten för att under analysprocessen ha som kontext (32). Innehållsanalysens syfte är att hitta skillnader och likheter i texten och på sätt beskriva en variation (33). Då syftet med studien var att fånga informanternas upplevelse valdes en induktiv ansats (32). Graneheim och Lundman menar att i varje text finns det latenta och manifesta budskap (32) . Det manifesta budskapet är det textnära och uttrycks på en beskrivande nivå i form av kategorier och subkategorier. Det är utifrån det manifesta budskapet i intervjuerna som analysen gjorts.
Initialt lästes intervjuerna igenom av författaren för att skapa en helhetsbild och känsla för innehållet. Därefter slumpades en intervju ut och författaren samt handledaren läste igenom intervjun flera gånger och meningsbärande enheter
identifierades av både författare och handledare, först separat och sedan tillsammans för att diskutera strategi och kodning. Analysprocessen fortskred sedan enligt de steg beskrivna av Graneheim och Lundman (32). Diskussion med handledare skedde kontinuerligt under analysprocessen tills konsensus kring kategorier och
subkategorier uppnåddes.
Meningsbärande enheter som svarade mot syftet valdes ut ur innehållet.
Meningsbärande enheter är enligt Graneheim och Lundman ord och meningar som genom sitt innehåll och kontext hör ihop i olika avseenden (32). Meningsbärande enheter kondenserades sedan vilket innebär att de kortas ner utan att innehållet förloras. Innehållet i de kondenserade meningsenheterna abstraherades till koder. En kod beskrivs som en etikett för den meningsbärande enheten. Utifrån koderna så skapades sedan subkategorier och huvudkategorier. Skapandet av kategorier ses som kärnan i analysen och består av flera olika koder. En kod ska inte kunna passa in i flera kategorier (33). Författaren var ansvarig för resterande del av analysprocessen men diskussion och reflektion pågick kontinuerligt med handledare. Analysprocessen ses i tabell 2. Varje kategori presenterades sedan med hjälp av citat från intervjuerna. Citaten har i vissa fall kortats ner men utan att förlora sin betydelse.
7
Tabell 1 Analysprocess av intervjuerna. Exempel på meningsbärande enheter, koder, subkategorier och huvudkategori
Meningsbärande enhet
Kod Subkategori Huvudkategori
De förväntar sig en snabb åtgärd, de är inställda på det här… att det kommer gå fort Det är väl när man känner att tiden inte räcker till, en del gråter och allt är bara kaos
Men samtidigt så känner jag att det är ett jättebra
arbetssätt, vi sveper upp patienten på en gång
Det är ju någonting som skiljer men jag vet inte riktigt vad… kanske lite mer positiv energi
Jag känner att patienterna förväntar sig en snabb åtgärd
Ibland räcker inte tiden till för besöket Det är ett jättebra arbetssätt Ger positiv energi
Tidsbrist och ökad press utifrån
Känna sig stimulerad av mottagningsformen
Individuella skillnader i hur drop in upplevs
4.6 Förförståelse
Ett resultat i en kvalitativ studie kan aldrig ses som oberoende av
forskaren/författaren utan resultatet i en intervjustudie är snarare ett samspel mellan författaren och informanten (32). Kvalitativ innehållsanalys kan anpassas till forskarens erfarenhet och kunskap (33).
Författaren, som är fysioterapeut, var under tiden studien genomfördes delaktig i en verksamhet som hade drop in mottagning och därmed en egen uppfattning om vilka för och nackdelar som fanns med konceptet på sagda verksamhet. Dock saknade författaren kunskap om vilka hinder/möjligheter drop in medförde i andra verksamheter då upplägget kan variera mellan olika vårdcentraler.
8
4.7 Etik
Studien genomfördes i enlighet med etikprövningslagen (34) och Helsingforsdeklarationen (34). Helsingforsdeklarationen består av olika grundprinciper för forskning som involverar människor. En av dessa är att
forskningens syfte ska vara att ta fram ny kunskap men att den strävan aldrig får gå före subjektets mänskliga rättigheter och intressen (34).
I enlighet med codex så informerades informanten skriftligt om denna studies syfte och vad innebar att delta. Informanten informerades om rättigheter, så som att deltagandet var frivilligt och att informanten kunde avbryta intervjun utan att ange skäl. Skriftligt informerat samtycke samlades in innan intervjun genomfördes (35). Informanterna skulle inte heller befinna sig i beroendeförhållande till författaren. I denna studie så var detta inte aktuellt då intervjuerna skedde med medarbetare på andra vårdcentraler än författarens egen arbetsplats, vilket innebar att författaren inte hade någon relation till informanterna. Intervjuerna kodades så att informanten pseudonymiserades och resultatet presenterades på gruppnivå. Personuppgifter om informanterna hanterades endast av författaren, så inga obehöriga hade tillgång till dessa.
Vid intervjuer så finns det specifika etiska övervägandens som bör göras och ett av dessa är medvetenhet om gruppen man intervjuar räknas som särskilt utsatt (35). Informanterna i denna studie bedömdes inte tillhöra en särskilt utsatt grupp och innehållet som kunde framkomma i intervjuerna bedömdes inte kunna medföra skada för informanten då inga känsliga personuppgifter diskuterades.
Författaren till denna studie har utgått från den checklista över etiska överväganden som Patton presenterar (31).
5. Resultat
Analysen resulterade i två huvudkategorier och sex subkategorier, tre till varje huvudkategori. Dessa presenteras i figur 1. Citat från informanterna presenteras i kursiv stil för att illustrera varje kategori.
9
Figur 1 Huvudkategorier och tillhörande subkategorier som beskriver fysioterapeuterna upplevelse av drop in mottagning.
5.1 Individuella skillnader i hur drop in upplevs
Den första huvudkategorin belyser variationer i upplevelsen av att arbeta med drop in som mottagningsform. Den handlar om fysioterapeuternas upplevelse av negativa känslor som drop in mottagning kan väcka. En känsla av oro, ökad press och förlust av kontroll. Den handlar också om en nöjdhet och känsla av stimulans och
tillfredställelse med att arbeta enligt denna modell. Kategorin består av de tre subkategorierna
Oro och svårt att styra arbetet Tidsbrist och ökad press utifrån
Känna sig stimulerad av mottagningsformen 5.1.1 Oro och svårt att styra arbetet
Fysioterapeuterna beskrev att drop in som mottagningsform kunde innebära en känsla av att inte kunna styra sitt arbete. Till skillnad från en mottagning med bokade besök där man visste hur dagen ser ut innebar drop in en osäkerhet kring vilka
patienter som skulle komma och hur många patienter som sökte. Känslan av inte kunna styra bestod av att tappa kontroll över sitt arbete och situationen under pågående drop in mottagning. Man kunde inte styra inflödet av patienter och kunde på så sätt inte välja att ta det lugnare om behovet skulle finnas. Fysioterapeuter uttryckte även en ökad oro för att missa allvarlig sjukdom hos patienterna som sökte vård på drop in mottagning. I och med att drop in blivit det sätt som patienter fått
Individuella skillnader i hur drop
in upplevs
Drop in är en
effektiv mottagningsform men ställer krav på
kompetens Oro och svårt att styra arbetet Känna sig stimulerad av mottagnings formen Ställer krav på kompetens men möjliggör kollegialt lärande Ge vård i rätt skede med ökad patient-delaktighet Möta en variation av patient-grupper Tidsbrist och ökad press utifrån
10
kontakt med vårdcentralen, då fysioterapeuter idag ofta är en första instans, så finns det sällan en tidigare undersökning av samma eller annan profession att ha som stöd i sin bedömning. Det fanns heller inte möjlighet att läsa på i patientens journal innan besöket. Det gav en ökad oro och stress över att eventuell missa en allvarlig sjukdom som skulle kunna innebära oönskade konsekvenser för patienten
Man upplever det som, att ja nu på drop in kan vad som helst hända (informant 1). Det var en del av stressen för mig i början, tänk om jag missar något allvarligt? Hur ska jag hantera de här patienterna? (informant 13)
Fysioterapeuterna gav uttryck för en oro i att helhetsbilden hos patienten kunde missas vid en drop in mottagning. De patienter som sökte vård hade ofta komplexa och multipla problem. Det fanns risk att fokus enbart hamnade på det som patienten sökte för vid detta specifika tillfälle, trots att det kunde finnas underliggande faktorer som var viktiga att fånga upp, till exempel psykisk ohälsa.
Det där är, ett stort problem med drop in idag. Att man har det akuta tänkandet. Och om man inte ställer de där andra frågorna, om allmäntillstånd och psykisk hälsa så är det lätt att man missar det. Då kommer personen tillbaka om och om igen tills den får rätt hjälp (informant 13).
5.1.2 Tidsbrist och ökad press utifrån
Fysioterapeuterna framhöll känslan av inte hinna med det man vill inom tidsramen för drop in besöket. Själva besöket i sig var tidspressat och fysioterapeuterna beskrev hur både en fullgod undersökning och en behandlingsåtgärd sällan hanns med. Fysioterapeuterna uttryckte en känsla av att kompromissa bort det som, för dem, innebar kvalitet i sitt yrkesutövande. Det kunde till exempel handla om att en fullständig undersökning av problemet som normalt görs vid nybesök, nu blev en snabb undersökning där flera moment bortprioriteras. Detta för att ha tiden att kunna skicka med patienten ett förslag på behandling eller om möjligt utföra en
behandlingsåtgärd. När fokus med drop handlade om att ha många nybesök, blev återbesöken lidande och då även rehabiliteringsmöjligheterna.
Vi hann inte följa upp och verkligen rehabilitera människor (informant 5).
Förutom tidspress så beskrev fysioterapeuterna dessutom en upplevelse av ökad press utifrån. Det handlade om vad fysioterapeuterna upplevde att patienterna förväntade sig vid en drop in mottagning. Att den förväntan skilde sig åt mot andra system med bokade besök, då patienterna ofta hade haft sina besvär lite längre. Det kunde hänga ihop med att patienterna snabbt kunde söka en drop in mottagning och att besvären de sökte för oftast var relativt nya. Fysioterapeuterna beskrev att
skillnaden av upplevd förväntan främst bestod i vilka åtgärder patienterna förväntade sig under besöket, till exempel utökad undersökning med remiss till röntgen. Vidare beskrev fysioterapeuterna en upplevd ökad press av att patienten kunde gå från drop in besöket missnöjd. Då drop in inte reglerats till vilka besvär som patienter kan söka för, så innebar det att även mer omfattande besvär skulle tas om hand på drop in. Fysioterapeuterna uttryckte att dessa besök innebar en pressad situation då dessa besvär ofta krävde flera besök att reda ut men att konceptet innebar att den tiden inte fanns. Att då hantera ett eventuellt missnöje från patienten upplevdes som en press.
11
Ofta har de ramlat och slagit sig och vill ha en röntgen för de tror att något gått sönder. Är det bokade besök har besvären ofta hållit i sig lite längre och då kanske de inte har kvar den där tanken om att något är sönder (informant 14).
Om en patient kommer med ganska omfattande besvär och man hinner en väldigt liten del, så tycker dom sen att de inte fått nån hjälp för att man inte hunnit (informant 3).
5.1.3 Känna sig stimulerad av mottagningsformen
Drop in som mottagningsform och arbetssätt beskrevs även som något positivt. Fysioterapeuterna uttryckte att det fanns en spänning i att inte veta vilka patienter som sökte till drop in mottagningen och vilka problem/besvär som skulle undersökas och behandlas. Det gjorde att kunskapen om olika sjukdomstillstånd hölls aktuell och fysioterapeuterna beskrev att de blev mer alerta. Vidare beskrev fysioterapeuterna att det kunde vara en fördel i att inte kunna förbereda sig inför ett besök, antingen genom att läsa på om en diagnos eller patientens journal. Det gjorde att besöket genomfördes helt utan förutfattade meningar och förväntningar som fysioterapeuten skapat genom sina förberedelser. Fysioterapeuterna gav uttryck för att ett ökat flöde av patienter var bra. Stresståligheten ökade genom detta och arbetsdagarna blev mer utmanande då det var mycket att göra. Konceptet med drop in mottagning beskrevs som svårt i början men stimulerande och roligt när man kommit in i det. Det gav en positiv energi att arbeta enligt denna modell och gav en tillfredsställelse i arbetet.
Men jag skulle ändå säga svårt, utmanande men väldigt roligt och stimulerande (informant 17).
Trots att konceptet drop in kunde innebära stress och press så övervägde de positiva aspekterna med drop in de negativa när det handlade om funderingar kring vilket mottagningssätt som var bäst att jobba med. Fysioterapeuterna gav uttryck för en vilja att fortsätta enligt denna mottagningsmodell då det, trots vissa svårigheter, upplevdes som ett tillfredsställande arbetssätt med utvecklingspotential.
För ibland har man tänkt när det varit stressigt att jag skulle vilja gå tillbaka till så som det var förut… men jag tror faktiskt inte det. Tror inte jag vill backa. Utan tycker att det känns tillfredsställande (informant 15).
5.2 Drop in är en effektiv mottagningsform men ställer krav på
kompetens
Den andra huvudkategorin handlar om arbetssättet drop in. Den beskriver hur fysioterapeuterna upplevde drop in som mottagningsform. Det handlar om att patienterna kom i rätt tid med sina besvär och att det var ett snabbt sätt att ge vård. Den handlar också om att det innebar krav på en viss kompetens hos fysioterapeuten att kunna hantera de förutsättningar som drop in innebar men även en ökad möjlighet till kunskapsutbyte och samarbete med andra. Drop innebar också en variation av patienter och ett varierat upplägg av dagen. Den består av subkategorierna
Ge vård i rätt skede med ökad patientdelaktighet
Ställer krav på kompetens men möjliggör kollegialt lärande Möta en variation av patientgrupper
12
5.2.1 Ge vård i rätt skede med ökad patientdelaktighet
Drop in beskrevs som en mottagningsform där arbetssättet är effektivt. Det gav möjlighet att träffa många patienter som inte hade haft sina besvär under så lång tid vilket ökade möjligheterna till en snabb och relevant åtgärd. Fysioterapeuterna uttryckte att besöken på drop in innebar en screening av patienten och att fokus lades på problemet som patienten sökte för. Undersökningen blev mer komprimerad och onödiga tester, som ibland kanske gjordes bara för att man alltid gjort dom, togs bort. Vidare beskrev fysioterapeuterna att det handlar om att snabbt utesluta eller bekräfta allvarlig patologi eller tillstånd som inte var relevanta för fysioterapeutisk
behandling. Konceptet upplevdes som ett bra sätt att minska vårdköer och avlasta andra delar av primärvården då fler patienter kunde få hjälp än tidigare.
Den stora fördelen är faktiskt både effektivitet, att du snabbt träffar många patienter och ger bra hjälp (informant 12).
Fysioterapeuterna beskrev en fördel i att patienterna hade möjlighet att söka när problemet var nytillkommet då drop in var en mottagningsform med ingen eller kort väntetid. Att patienterna kom när problemet nyligen uppstått gör att patienterna kunde bli hjälpta med råd eller mindre insatser jämfört med långvariga problem som ofta innebar längre undersökning och fler behandlingstillfällen. När patienten fick hjälp snabbt kunde fysioterapeuten vara ett stöd och minska oro hos patienten vilket i många fall upplevdes räcka långt. Några fysioterapeuter menade de helt frångått behandlingsserier och att de enbart jobbade med en behandlingsinsats och lade stor vikt vid råd och stöd. De menade att det är den utvecklingen som måste ske för att fysioterapeuterna ska kunna leva upp till ökade krav på tillgänglighet och att drop in var en förutsättning för detta.
Ofta har de ju bara haft smärta i några dagar och man kan ju mycket fortare komma tillrätta med deras bekymmer. Om man får träffa dom på en gång (informant 10).
Fysioterapeuterna framhöll att de tyckte att patienterna som sökte till drop in var mer motiverade jämfört med de som kom på bokade besök. Patienterna hade själva fått söka sig till mottagningen och upplevdes ofta mer angelägna att själva ta ansvar för sin rehabilitering. Drop in mottagning innebar också att ansvar lades på patienten i och med att de inte blir kallade utan själva fick ta initiativet till att söka vård. Angående återbesök så skilde sig fysioterapeuternas upplägg av drop in mottagning åt, vissa bokade återbesök som vid vanlig mottagning och andra inte. Dock var känslan av att drop in innebar ett större egenansvar hos patienterna genomgående hos fysioterapeuterna.
Sen tycker jag att det är bra just för att patienterna har ett eget ansvar, ett större ansvar i sin egen vård (informant 2).
5.2.2 Ställer krav på kompetens men möjliggör kollegialt lärande
Drop in ställde stora krav på kompetens hos fysioterapeuten. Majoriteten av
13
behandlingar är det som var bäst lämpat att använda sig av i en drop in mottagning. Fysioterapeuterna beskrev vidare att drop in inte var rätt forum för alla typer av bedömningar, till exempel bedömning av långvarig smärta som krävde en djupare analys ut ett biopsykosocialt perspektiv. Detta för att drop in som mottagningsform i de flesta fall bestod av mindre tid för nybesöket jämfört med bokade tider.
Jag tror att utbildning, grund, inte har så stor betydelse i sig men vad man läst mer sen kan nog ha betydelse, för det blir ju lite mer quick fix (informant 14)
Vidare beskrev fysioterapeuterna vikten av att ha viss erfarenhet och känna trygghet i sitt yrkesutövande. Drop in som arbetssätt innebar att man inte hinner allt i
undersöknings och behandling och då var det en fördel i att kunna vara bekväm och nöjd med det man faktiskt har hunnit med vid besöket. För att känna det så var arbetslivserfarenhet en nyckel likaså att de förutsättningar och ramar som fanns vid en drop in mottagning kunde hanteras. Det var viktigt att kunna lita på sig själv i sin bedömning och be om hjälp då det behövdes. De som jobbade med drop in bör vara trygg med den symptombild som olika diagnoser innebär, framförallt de av mer allvarlig patologi, och vilken behandling som bör ges. Fysioterapeuterna förslog extra utbildning till de som är nya i yrket innan de jobbar med drop in.
För det första så har jag ju inte all erfarenhet som jag kanske tycker att… det är ju lättare om man ja, har lite mer erfarenhet och kunskap (informant 17)
Fysioterapeuterna beskrev drop in om en möjlighet till ett kunskapsutbyte av- och en ökad förståelse för kollegor från andra yrkesprofessioner. Detta gällde också för kollegor inom samma profession. Vid en drop in mottagning kunde flera
yrkesprofessioner jobba tillsammans och lära av varandra. Det gav en ökad förståelse för vad andra yrkesprofessioner gjorde och samarbetet kring patienten ökade. Det innebar också att en patient som behövde kontakt med flera olika yrkesprofessioner enklare kunde få det. En ökad förståelse för andra yrkeskategoriers kompetens gav möjlighet till bättre vård för patienten. Fysioterapeuterna beskrev att
kompetensutbytet skedde lättare vid en drop in situation än vid traditionell mottagning. Detta upplevdes bero på framförallt på närheten till varandra. Det berodde också på den ökade förståelsen för varandra.
Då sa vi att då kör vi det här istället då. Tillsammans med andra. Och idag är det ju det som är själva behållningen av det hela. Att man har det här nära samarbetet (informant 19)
5.2.3 Möta en variation av patientgrupper
Fysioterapeuterna uttryckte en större variation av de besvär patienterna sökte för än vid bokade besök. Fysioterapeuterna upplevde att det inte tog lika mycket energi då besvären varierade mellan långvariga och nytillkomna. För fysioterapeuter som vid planerad mottagning arbetade enligt en biopsykosocial metod innebar drop in oftast en annan typ av patientkategori. Det upplevdes som något positivt, då det gav en känsla av lättnad och upplevelsen av en enklare patient. Fysioterapeuterna uttryckte också att drop in varierade arbetsveckan då det innebar ett avbrott från bokade besök.
14
Bokningsbara tider kan bli väldigt tunga patienter. Man kan få tunga även på drop in. Men det är i alla fall större chans att jag får mer blandat (informant 5)
Fysioterapeuterna beskrev att de upplevde en ökad mängd av patienter med psykisk ohälsa vid en drop in mottagning. Fysioterapeuterna gav uttryck för att det skulle kunna bero på att vården vid en drop in mottagning blev mer lättillgänglig. Det kunde handla om patienter som hade en oro för kropp och hälsa. Patienterna kunde få träffa olika behandlare varje gång och det kunde ta längre tid innan sökmönstret uppmärksammades. Fysioterapeuterna framhöll att oroliga patienter nog alltid hade funnits och sökt vård men tidigare hamnat på akuten,men i och med införandet av drop in så kom de till primärvården direkt.
Så det tror jag är största utmaningen, och det kanske är paradoxalt att ett akutflöde gör att vi får ökad andel psykisk ohälsa då det funnits över många år men det är min spontana reaktion (informant 13)
6. Diskussion
6.1 Resultatdiskussion
Resultatet av denna studie visar en mångfacetterad bild av fysioterapeuters
upplevelse av drop in mottagning. Att jobba enligt en drop in modell gav upphov till motstridiga känslor hos fysioterapeuterna. Fysioterapeuterna beskrev både en nöjdhet med drop in och en känsla av tidsbrist och ökad press. Vårdmodellen drop in
upplevdes som effektiv och varierade dagen men ställde krav på kompetens hos fysioterapeuten.
Fysioterapeuterna i denna studie lyfte en oro i att missa allvarlig patologi kopplat till en tidspressad drop in mottagning. Samma oro framkommer i en studie av Ferguson et al utförd i Skottland i samband med att remisskravet till fysioterapeuter togs bort (36). Fysioterapeuter har, än tydligare i och med drop in,blivit en första instans för patienterna att söka vård hos och den första bedömningen för ett nytillkommet muskeloskeletalt problem görs ofta av en fysioterapeut. Sverige har haft remissfrihet till fysioterapeut under många år så den oro som lyfts av fysioterapeuterna i denna studie torde snarare härröra från upplevelsen av tidspress som tidigare beskrivits. Att vara en första instans är något som fysioterapeuterna är vana vid men att utföra samma bedömningar på kortare tid, och dessutom utom möjlighet till förberedelse skapade en ökad oro.
Fysioterapeuterna i denna studie lyfte vikten av rätt utbildning men också av
erfarenhet för att kunna hantera de krav som drop in mottagning ställde. Flera studier har visat att nyexaminerad vårdpersonal använder sig av standardmallar vid
undersökning och bedömning medan mer erfarna personal känner igen mönster och har utvecklat ett bättre kliniskt resonemang (37). Då drop in på många håll är mer tidspressat än bokade besök beskrev fysioterapeuterna i denna studie att besöket blev mer av en screening och olika undersökningsmoment valdes bort. Det rådde delade
15
meningar kring detta, då det uttrycktes både att detta var något positivt (onödiga undersökningar görs inte), men kunde uppfattas som något negativt (jag hinner inte vad jag vill). Ett mer utvecklat kliniskt resonemang är en naturlig del av den
professionella utvecklingen och kommer med erfarenhet och ökad kunskap, gällande diagnostik och behandlingar men även biopsykosociala aspekter (38). Arkwrigt et al (39) visar att när möjligheten till mentorskap finns eller annan möjlighet att lära av en mer erfaren fysioterapeut är det en stor faktor för att känna en tillfredsställelse i sitt jobb. Detta är extra viktigt för nyexaminerade och de första åren som
yrkesverksam.
Vidare så framkom det att fysioterapeuterna upplevde att de mötte andra sorters patienter vid en drop in mottagning än vid bokade besök. Dels träffade de fler patienter med akuta besvär men också fler patienter med psykisk ohälsa och att det fanns en rädsla för att missa helhetsbilden kring patienten. Samma komplexitet framkommer i en studie av Langridge (40) där fysioterapeuter i England beskrev liknande upplevelser. Där menade fysioterapeuterna som intervjuats att en lösning var att inte komplicera besöket och att snabbt komma till problemets kärna (40). Detta kan vara en lösning vid ett akut problem men kan också bidra till större risk att missa viktiga psykosociala aspekter hos patienter som söker för somatiska besvär. Morera-Balaguer et al (41) menar att kvaliteten på behandling beror på samspelet mellan fysioterapeut och patient och att detta är beroende av flertalet faktorer, såsom organisationen där mötet sker och patientens förutsättningar. I kontexten av en drop in mottagning med den begränsade tid som den innebär passar patienten med det akuta problemet bättre, då det finns risk att samspelet mellan fysioterapeut och patient påverkas negativt av tidspress.
Stress är något som nämndes genomgående av fysioterapeuterna i denna studie. Drop in innebar ett tidspressat besök och ökade också antal besök. Fysioterapeuterna beskrev olika upplevelser av detta. Det kunde betyda en ökad effektivitet för den enskilde fysioterapeuten men också en ökad press då andra besök inte hanns med. Okhiria et al (42) anger antal patienter per dag som en faktor när det kommer till jobb relaterad utmattning, men olika stressorer påverkar olika individer olika mycket. Lång erfarenhet kan innebära en ökad risk för att uppleva jobbrelaterad stress (43), vilket i viss mån motsägs av det som framkommit i denna studie, där
fysioterapeuterna upplevde erfarenhet som en stor fördel när man arbetade med drop in.
Under den pandemi som pågått så har många vårdcentraler stängt sin drop in på grund av smittorisk och omprioritering av patientflödet. Det är viktigt för framtida vårdmodeller att det finns en planering hur arbetet ska kunna utföras på ett smitt-säkert sätt. Utifrån de upplevelser som denna studie redovisat och författarens egen åsikt som kliniker verkar drop in vara en bra modell för vissa typer av patienter och skulle kunna återinföras efter pandemins slut. Däremot behövs tillräckligt med tid för varje besök och att fysioterapeuten som jobbar med drop in känner en trygghet med arbetssättet och i sin egen kompetens. Ett alternativ för att uppnå detta skulle kunna vara att ha ett väl utvecklat mentorskap. Mer tid till drop in besöket skulle också möjliggöra behandling ur ett biopsykosocialt perspektiv. Mer forskning behövs
16
om hur en drop in mottagning upplevs av de som jobbar med den och hur mottagningsformen påverkar upplevelse av stress och arbetsbelastning.
6.2 Metoddiskussion
Denna studie har både svagheter och styrkor som behöver diskuteras för att läsaren ska kunna tolka studiens resultat. I denna studie så valdes en kvalitativ metod för att beskriva fysioterapeuters upplevelse av att jobba med drop in. Inom den kvalitativa forskningen så används ofta begreppen tillförlitlighet, giltighet, verifierbarhet och överförbarhet för att bedöma en studies trovärdighet (44).
Tillförlitlighet handlar om hur väl processen och analysen svarar mot syftet med studien (32). Intervjuer valdes som tillvägagångssätt. En enkätstudie hade också kunnat vara en tänkbar metod men då författaren ville beskriva en upplevelse valdes semistrukturerade intervjuer, då de bedömdes ge ett ökat djup i svaren för att kunna fånga upplevelsen av drop in vilket var syftet med studien. Semistrukturerade intervjuer valdes för att författaren skulle ha ett ramverk att utgå från, så att inga frågeområden förbisågs men med möjlighet att kunna följa upp med frågor utifrån de svar informanterna gav (45). Författaren var ovan som intervjuare vilket kan ha påverkat hur frågorna ställdes och hur väl de följdes upp. Författaren utvecklades i sin intervjuteknik under tiden insamlingen pågick utifrån eget övande och med hjälp av återkoppling från handledare. Graneheim och Lundman menar att intervjuer är en ständig process under vilken intervjuaren får nya insikter om det fenomen som undersöks (32)
Enligt Patton finns inget enkelt svar på hur stort urvalet ska vara utan det avgörs om när analysen av intervjuerna tillför något nytt till det som redan sagts (31).
Intervjuerna transkriberades fortlöpande men analysen gjordes först när samtliga intervjuer var genomförda. Det kan ha gjort att ytterligare intervjuer hade bidragit till flera aspekter.
Kvalitativ innehållsanalys lämpar sig väl för analys av just intervjuer därför valdes den som analysmetod (32). En tänkbar metodansats för denna studie hade varit fenomenologi då den används för att beskriva hur ett visst fenomen upplevs.
Upplevelsen av fenomenet kan vara en känsla, ett förhållande eller ett jobb men det kan inte vara en organisation eller kultur (31). Författaren gjorde bedömningen att drop in är en vårdmodell, det vill säga en organisation, och därför valdes
fenomenologi bort. Ytterligare en alternativ ansats hade varit fenomenografi, som handlar om att beskriva hur ett fenomen uppfattas av informanter, inte hur det egentligen är (46).
Kvalitativinnehållsanalys valdes av författaren då ett karakteristikum för
analysmetoden är att förstärka likheter och skillnader mellan koder och kategorier (32). Detta för att så brett som möjligt belysa olikheter och likheter i upplevelser av att jobba med drop in mottagning. Detta bedömde författaren vara intressant då informanterna kommer från olika regioner i Sverige och därmed kan det finnas skillnader i hur organisationen ser ut och hur själva mottagningen är upplagd samt att varje informant bär på sina unika erfarenheter som speglar en upplevelse. Ansatsen
17
som valdes var induktiv, vilket betyder att författaren analyserar data utifrån vad informanten säger (32). Induktiv ansats valdes även eftersom det, till författarens vetskap, inte finns några andra studier inom ämnet. Att välja en passande metod för datainsamling och mängden data är två faktorer som är viktiga för att uppnå
tillförlitlighet. En annan faktor är att eftersträva ett så heterogent urval som möjligt för att uppnå en större variation av upplevelser (32). I denna studie är de flesta informanterna kvinnor vilket kan vara negativt när det gäller att öka tillförlitligheten däremot fanns det en stor variation i erfarenheten mellan olika arbetssätt och antal år i arbetet. I denna studie torde skillnaden i erfarenheter och yrkesverksamma år spela större roll för upplevelsen är vilket könstillhörighet informanten har.
Giltighet är en annan aspekt för att uppnå trovärdighet. Giltighet bedömer hur stabil insamlad data är över tid (47). Om datainsamlingen pågår under en lång tid finns risk att insamlingen blir inkonsekvent (32). Författaren genomförde 19 intervjuer under tidsspannet av 1.5 år, vilket måste ses som en lång tid och skulle kunna påverka studiens giltighet. Ytterligare en viktig aspekt för att kunna bedöma kvaliteten på kvalitativ forskning är författarens förförståelse och hur man förhåller sig till denna. Författarens perspektiv spelar roll för resultatet vilket är den kvalitativa forskningens styrka och svaghet (31) och spelar roll för begreppet verifierbarhet. Patton menar att en ständig reflektion över ”vad jag vet” och ”hur jag vet det” kan vara en styrka i analysen (31). I denna studie innebar författarens förförståelse att en egen upplevelse av drop in redan fanns och därmed en risk att frågorna speglades av författarens egen erfarenhet.
Överförbarhet är till vilken grad resultaten kan överföras till andra sammanhang. Tillexempel till andra grupper eller miljöer (47). Detta är upp till läsaren att bedöma då syftet med kvalitativa studier inte är att generalisera på samma sätt som
kvantitativa studier gör med statistik. För att underlätta för läsaren att bedöma detta ska kontext och karakteristiska hos deltagarna finns beskrivet (32). I denna studie är informanterna fysioterapeuter och kontexten drop in mottagning inom primärvård. Här skulle man kunna tänka sig en överförbarhet till andra yrkesprofession som arbetar enligt samma mottagningsmodell snarare än till fysioterapeuter verksamma inom andra områden.
Etiska problem är förekommande i all typ av forskning (48). I kvalitativ forskning kan dilemman uppkomma kring forskaren och informantens relation, subjektiviteten hos forskaren och tolkningen av data (49). Forskare som är kliniskt verksamma bör fundera över dessa roller. Detta kan leda till ett ökat förtroende från informanterna och ge bättre kvalitet på data i och med att en förståelse för situationen finns. Det kan också ge mindre information om informanterna känner sig tvingade att delta med tanke på forskarens bakgrund (48). I denna studie var författaren kliniskt verksam inom samma område som fysioterapeuterna som intervjuades men inte på samma arbetsplats. Detta gör att inget tidigare förhållande mellan informant och författare finns och fysioterapeuterna som medverkade deltog av egen vilja.
18 7. Konklusion
Fysioterapeuterna i denna studie ger en varierad bild av hur drop in upplevs. Drop in ger upphov till negativa känsloaspekter likväl som positiva. Drop in ställer krav på både patient och fysioterapeut. Drop in som mottagningsmodell kan utvecklas med hänsyn till de upplevelser som beskrivits i denna studie. Vårdmodellen drop in är enligt fysioterapeuternas upplevelse effektiv och varierar dagen men upplevs även ställa krav på kompetens hos fysioterapeuten. Det är viktigt att fysioterapeuten upplever sig ha tillräckligt med kompetens och/eller stöttning av kollegor för att jobba enligt denna modell och att tillräckligt med tid avsätts för varje besök. Mer forskning kring vårdpersonals upplevelse av arbetsmodellen behövs för att utröna om drop in är en hållbar väg att gå i framtiden.
Tack
Jag skulle vilja rikta ett stort och varmt tack till min handledare Emma Nilsing Strid för stöttning och guidning genom hela den process som lett fram till detta arbete.
19 Referenser
1. Vivanco L. Sök sjukgymnast fritt-remisstvånget har upphört. Fysioterapi. 2009(8):9.
2. Socialdepartementet. Hälso och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) Stockholm: Riksdagen; 1982 [cited 2016 20161105]. Hämtad från:
http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763.
3. WHO. Quality of care. A process for making strategic choices in health systems. 2016 [cited 2016 20161019]. Hämtad från:
http://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf?ua=1. 4. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser. Övergripande indikatorer 2015 [cited 2016 20161031]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20016/2015-12-34.pdf. 5. Linton SJ, Hellsing AL, Andersson D. A controlled study of the effects of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain. 1993;54(3):353-9. 6. Robert G, Stevens A. Should general practitioners refer patients directly to physical therapists? Br J Gen Pract. 1997;47(418):314-8.
7. Kelly EW, Bradway LF. A team approach to the treatment of musculoskeletal injuries suffered by Navy recruits: a method to decrease attrition and improve quality of care. Mil Med. 1997;162(5):354-9.
8. Nordeman L. Direct access-sjukgymnasten som en första bedömare vid remissfri mottagning. Fysioterapi. 2011(10):6.
9. therapy Wcop. Policy statement: direct access and patient/client self-referral to physical therapy 2015 [cited 2016 0920]. Hämtad från: https://www.wcpt.org/policy/ps-direct-access.
10. Bury TJ, Stokes EK. Direct access and patient/client self-referral to physiotherapy: a review of contemporary practice within the European Union. Physiotherapy. 2013;99(4):285-91.
11. Ojha HA, Snyder RS, Davenport TE. Direct access compared with referred physical therapy episodes of care: a systematic review. Phys Ther. 2014;94(1):14-30. 12. Scheele J, Vijfvinkel F, Rigter M, Swinkels IC, Bierman-Zeinstra SM, Koes BW, et al. Direct access to physical therapy for patients with low back pain in the Netherlands: prevalence and predictors. Phys Ther. 2014;94(3):363-70.
13. Salisbury C, Munro J. Walk-in centres in primary care: a review of the international literature. Br J Gen Pract. 2003;53(486):53-9.
14. Salisbury C, Montgomery AA, Simons L, Sampson F, Edwards S, Baxter H, et al. Impact of Advanced Access on access, workload, and continuity: controlled before-and-after and simulated-patient study. Br J Gen Pract. 2007;57(541):608-14.
15. Phan K, Brown SR. Decreased continuity in a residency clinic: a consequence of open access scheduling. Fam Med. 2009;41(1):46-50.
16. Samsson KS, Bernhardsson S, Larsson ME. Perceived quality of
physiotherapist-led orthopaedic triage compared with standard practice in primary care: a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:257.
17. Samsson K, Larsson ME. Physiotherapy screening of patients referred for orthopaedic consultation in primary healthcare - a randomised controlled trial. Man Ther. 2014;19(5):386-91.
18. Samsson KS, Larsson ME. Physiotherapy triage assessment of patients referred for orthopaedic consultation - Long-term follow-up of health-related quality of life, pain-related disability and sick leave. Man Ther. 2015;20(1):38-45.
20
19. Nordeman L, Nilsson B, Moller M, Gunnarsson R. Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care: a prospective randomized clinical trial. Clin J Pain. 2006;22(6):505-11.
20. Hussenbux A, Morrissey D, Joseph C, McClellan CM. Intermediate care pathways for musculoskeletal conditions--are they working? A systematic review. Physiotherapy. 2015;101(1):13-24.
21. Razmjou H, Robarts S, Kennedy D, McKnight C, Macleod AM, Holtby R. Evaluation of an advanced-practice physical therapist in a specialty shoulder clinic: diagnostic agreement and effect on wait times. Physiother Can. 2013;65(1):46-55. 22. de Gruchy A, Granger C, Gorelik A. Physical Therapists as Primary
Practitioners in the Emergency Department: Six-Month Prospective Practice Analysis. Phys Ther. 2015;95(9):1207-16.
23. Balachandran S YM, Tan C. Evaluation of a direct access and fast track route to physiotherapy at primary health-care centers in Singapore. Physiotherapy Singapore. 2010(13):32-8.
24. Swinkels IC, Kooijman MK, Spreeuwenberg PM, Bossen D, Leemrijse CJ, van Dijk CE, et al. An overview of 5 years of patient self-referral for physical therapy in the Netherlands. Phys Ther. 2014;94(12):1785-95.
25. Holdsworth L WV, McFayden A. Physiotherapists and general practitioners views of self-referral and physiotherapy scope of practice: results from a national trial. Physiotherapy. 2008(94):236-43.
26. Ansell D, Crispo JAG, Simard B, Bjerre LM. Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):295. 27. Ludvigsson ML, Enthoven P. Evaluation of physiotherapists as primary assessors of patients with musculoskeletal disorders seeking primary health care. Physiotherapy. 2012;98(2):131-7.
28. Goodwin RW, Hendrick PA. Physiotherapy as a first point of contact in general practice: a solution to a growing problem? Prim Health Care Res Dev. 2016;17(5):489-502.
29. Abou Malham S, Touati N, Maillet L, Gaboury I, Loignon C, Breton M. What Are the Factors Influencing Implementation of Advanced Access in Family Medicine Units? A Cross-Case Comparison of Four Early Adopters in Quebec. Int J Family Med.
2017;2017:1595406.
30. Augustsson H RA, Hasson H, von Thiele Schwartz U. The need for Dual
Openness to Change: A Longitudinal Study Evaluating the Impact of Employees´Openness to Organizational Change Content and Process on Intervention Outcomes. The Journal of Applied Behavioral Science. 2017;53(3):349-68.
31. Patton MQ. Qualitative evaluation and research methods. Newbury Park, Calif. ;: Sage; 1990.
32. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today.
2004;24(2):105-12.
33. Granskär M, Höglund-Nielsen B. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur; 2012.
34. Utbildningsdepartementet. Lagen om etikprövning av forskning som anser människor (SFS 2003:460) Stockholm2003 [cited 2016 1115]. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460.
35. WMA. Helsingforsdeklarationen 1964 [cited 2016 1114]. Hämtad från: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/.
21
36. Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Physiotherapy. 2010;96(4):282-8.
37. May S, Greasley A, Reeve S, Withers S. Expert therapists use specific clinical reasoning processes in the assessment and management of patients with shoulder pain: a qualitative study. Aust J Physiother. 2008;54(4):261-6.
38. Shin HS. Reasoning processes in clinical reasoning: from the perspective of cognitive psychology. Korean J Med Educ. 2019;31(4):299-308.
39. Arkwright L, Edgar S, Debenham J. Exploring the job satisfaction and career progression of musculoskeletal physiotherapists working in private practice in Western Australia. Musculoskelet Sci Pract. 2018;35:67-72.
40. Langridge N. The skills, knowledge and attributes needed as a first-contact physiotherapist in musculoskeletal healthcare. Musculoskeletal Care. 2019;17(2):253-60. 41. Morera-Balaguer J, Botella-Rico JM, Martínez-González MC, Medina-Mirapeix F, Rodríguez-Nogueira Ó. Physical therapists' perceptions and experiences about barriers and facilitators of therapeutic patient-centred relationships during outpatient rehabilitation: a qualitative study. Braz J Phys Ther. 2018;22(6):484-92.
42. Okhiria M, Truszczyńska-Baszak A, Tarnowski A. Assessment of work-related fatigue in Polish physiotherapists and of its effect on their diagnostic accuracy and
physiotherapy planning. Int J Occup Saf Ergon. 2020;26(2):406-12.
43. Carmona-Barrientos I, Gala-León FJ, Lupiani-Giménez M, Cruz-Barrientos A, Lucena-Anton D, Moral-Munoz JA. Occupational stress and burnout among
physiotherapists: a cross-sectional survey in Cadiz (Spain). Hum Resour Health. 2020;18(1):91.
44. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur; 2014.
45. Kvale S, Brinkmann S, Torhell S-E. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur; 2009.
46. Larsson S. Kvalitativ analys. exemplet fenomenografi: Studentlitteratur; 1986.
47. Polit DF, Beck CT. Essentials of nursing research : appraising evidence for nursing practice2017.
48. Orb AE, Laurel; Wynaden Dianne. Ethics in Qualitative Research. J Nurs Scholarsh. 2000;33(1):4.
49. Ramos MC. Some ethical implications of qualitative research. Res Nurs Health. 1989;12(1):57-63.
22
Bilaga 1
Intervjuguide
3 huvudområden: övergripande upplevelse, patientmötet, och arbetsbelastning
Information: presentation av mig, masteruppsats LIU. Forskningshuvudman Region Örebro Län. Syftet med intervjun: fysioterapeuters upplevelser av drop in
mottagning.
Intervjun spelas in, inga personliga uppgifter sparas, är till för att minnas. kan när som avbryta, anonymitet garanteras.
Några andra frågor innan intervjun börjar?
Börja med bakgrundsfrågor: hur länge har du arbetat som fysioterapeut? Inom
primärvård? Man/kvinna? Ålder?
Introduktion: Kan du berätta om hur du arbetar eller har arbetat med drop in/öppen
mottagning? Hur hanteras remisser? Hur får patienterna information om drop in mottagningen?
Frågor:
Hur tycker du att det är att arbeta/ha arbetat med drop in
mottagning?
Ev:
Vad är fördelarna med drop in? Vad är nackdelar med drop in?
Hur skiljer sig drop in från andra arbetssätt, tex tidsbokning?
Hur upplever du mötet med patienter i en drop in mottagning? Ev:
Hur skiljer sig det från andra arbetssätt, tex tidbokning? Kan du beskriva?
23
Hur upplever du att drop in påverkar din arbetsbelastning? (Mer)varför är det så tror du?
(Mindre) varför är det så tror du?
Avslutande:
Något mer du vill tillägga?
Följdfrågor:
Kan du ge exempel… Kan du berätta mer om… På vilket sätt…
