Linköpings universitet | Institutionen för beteendevetenskap och lärande Psykologprogrammet Vårterminen 2021 LIU-IBL/PY-D—21/540-SE
SIA: Self-esteem in
adolescents
– En prediktionsstudie med ett nytt index för
psykiatrisk belastning vid iKBT för ungdomar med låg självkänsla
SIA: Self-esteem in adolescents
– A prediction study using a novel index for psychiatric severity in internet-delivered CBT for adolescents with low self-esteem
Linn Hagvall Julia Sjöbrink
Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se
Psykologprogrammet omfattar 300 högskolepoäng över 5 år. Vid Linköpings universitet har programmet funnits sedan 1995. Utbildningen är upplagd så att studierna från början är inriktade på den tillämpade psykologins problem och möjligheter och så mycket som möjligt liknar psykologens yrkessituation. Bland annat omfattar utbildningen två praktikperioder om sammanlagt 16 heltidsveckor. Studierna sker med hjälp av problembaserat lärande (PBL) och är organiserade i fem block, efter en introduktions kurs på 10,5hp: (I) kognitiv och biologisk psykologi, 40,5 hp; (II) utvecklingspsykologi och pedagogisk psykologi, 54 hp; (III) samhälle, organisations- och gruppsykologi, 84 hp; (IV) personlighetspsykologi och psykologisk behandling, 70,5 hp; (V) forskningsmetod och examensarbete, 40,5 hp. Parallellt med blocken löper ”strimmor” som fokuseras på träning i forsknings-metodik, psykometri och testkunskap samt samtalskonst.
Den här rapporten är en psykologexamensuppsats, värderad till 30 hp, vårterminen 2021. Handledare har varit Gerhard Andersson och biträdande handledare har varit Tomas Lindegaard.
Institutionen för beteendevetenskap och lärande Linköpings universitet
581 83 Linköping
Telefon 013-28 10 00 Fax 013-28 21 45
Språk Rapporttyp ISRN-nummer
X Svenska/Swedish
Engelska/English Uppsats grundnivå Uppsats avancerad nivå X Examensarbete
Licentiatavhandling Övrig rapport
LIU-IBL/PY-D—21/540-SE
Titel
SIA: Self-esteem in adolescents – en prediktionsstudie med ett nytt index för psykiatrisk belastning vid iKBT för ungdomar med låg självkänsla.
Title
SIA: Self-esteem in adolescents – a prediction study using a novel index for psychiatric severity in internet-delivered CBT for adolescents with low self-esteem.
Författare
Linn Hagvall och Julia Sjöbrink
Institutionen för beteendevetenskap och lärande 581 83 LINKÖPING
Seminariedatum
2021-05-26
Sammanfattning
I nyligen utgivna rapporter finns det indikationer på att den psykiska ohälsan bland barn och unga ökat samt att många ungdomar idag upplever en låg självkänsla. Att ha en låg självkänsla har visat sig vara en riskfaktor för utveckling av andra psykiska problem men trots detta är forskningen kring behandling av låg självkänsla hos ungdomar bristfällig och det finns i dagsläget heller ingen etablerad metod. Således är det motiverat att utforma och studera behandlingar specifikt riktade mot låg självkänsla. Forskningsprojektet SIA utformade och testade därför en helt ny internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) som kom att ligga till grund för denna studie. Då det fanns en stor variation i psykiskt mående hos ungdomarna som sökte sig till en behandling för låg självkänsla blev uppsatsens syfte att kartlägga psykiatrisk belastning inom gruppen samt undersöka huruvida graden av psykiatrisk belastning kunde predicera behandlingsutfall.
Ett nytt index, psykiatriskt svårighetsindex (PSI), bestående av sex indikatorer togs fram och användes för att gradera och mäta psykiatrisk belastning hos respektive deltagare. I ett första steg genomgick indexet statistiska analyser för att undersöka dess psykometriska egenskaper samt hur fördelningen såg ut. I nästa steg undersöktes samband mellan PSI och eftermätnings- respektive förändringsvärden samt om PSI predicerade behandlingsutfall.
Resultatet visade att PSI med fördel kunde användas i vidare statistiska analyser vilka i sin tur visade på samband mellan PSI och eftermätningsvärden på depressions- och ångestmått men att PSI inte kunde predicera behandlingsutfall. Detta indikerar alltså att psykiatrisk belastning har ett samband med kvarvarande symptombörda efter behandling men att huruvida psykiatrisk belastning predicerar förbättring inte går att fastslå då stickprovet i studien var väldigt litet - men resultaten pekar på att det inte gör det. Vidare forskning behövs därför för att undersöka och avgöra vilken påverkan psykiatrisk belastning har på behandlingsutfall.
Nyckelord
SIA, självkänsla, depression, ångest, ungdomar, iKBT, internetbehandling, psykiatrisk belastning, symptomsvårighet, prediktionsstudie, prediktion, kombinerad variabel
Sammanfattning
I nyligen utgivna rapporter finns det indikationer på att den psykiska ohälsan bland barn och unga ökat samt att många ungdomar idag upplever en låg självkänsla. Att ha en låg självkänsla har visat sig vara en riskfaktor för utveckling av andra psykiska problem men trots detta är forskningen kring behandling av låg självkänsla hos ungdomar bristfällig och det finns i dagsläget heller ingen etablerad metod. Således är det motiverat att utforma och studera behandlingar specifikt riktade mot låg självkänsla. Forskningsprojektet SIA utformade och testade därför en helt ny internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) som kom att ligga till grund för denna studie. Då det fanns en stor variation i psykiskt mående hos ungdomarna som sökte sig till en behandling för låg självkänsla blev uppsatsens syfte att kartlägga psykiatrisk belastning inom gruppen samt undersöka huruvida graden av psykiatrisk belastning kunde predicera behandlingsutfall.
Ett nytt index, psykiatriskt svårighetsindex (PSI), bestående av sex indikatorer togs fram och användes för att gradera och mäta psykiatrisk belastning hos respektive deltagare. I ett första steg genomgick indexet statistiska analyser för att undersöka dess psykometriska egenskaper samt hur fördelningen såg ut. I nästa steg undersöktes samband mellan PSI och eftermätnings- respektive förändringsvärden samt om PSI predicerade behandlingsutfall.
Resultatet visade att PSI med fördel kunde användas i vidare statistiska analyser vilka i sin tur visade på samband mellan PSI och eftermätningsvärden på depressions- och ångestmått men att PSI inte kunde predicera behandlingsutfall. Detta indikerar alltså att psykiatrisk belastning har ett samband med kvarvarande symptombörda efter behandling men att huruvida psykiatrisk belastning predicerar förbättring inte går att fastslå då stickprovet i studien var väldigt litet - men resultaten pekar på att det inte gör det. Vidare forskning behövs därför för att undersöka och avgöra vilken påverkan psykiatrisk belastning har på behandlingsutfall.
Tack till...
Deltagarna, för att ni velat ställa upp i detta projekt och delat med er av era tankar
och reflektioner både kring er själva och behandlingen.
Anna och Sofia, för ett gott samarbete där ni kunnat bidra med noggrannhet och
mycket ämneskunskap.
Tomas Lindegaard, för att du väglett oss i stunder av förvirring och genom
uppsatsskrivandets gång. Du har bidragit med värdefull input och kompetens inom området.
Matilda Berg, för din tydliga struktur och ditt engagemang i projektet. Du har
bidragit med mycket positivitet, expertis och stöttning i behandlingsarbetet.
Gerhard Andersson, för all ovärderlig kunskap och erfarenhet du delar med dig
av samt för dina alltid så givande anekdoter.
George Vlaescu, för att du med otrolig snabbhet kunnat vara behjälplig med alla
teknikrelaterade frågor.
Helena Klemetz, för att du delat med dig av din stora kompetens kring kliniskt
arbete med ungdomar.
Julia, för att du alltid varit så ordningsam och lyckats hålla oss på banan när en
annan svävat iväg någon helt annanstans. Du har bidragit inte bara med tydlighet och värdefulla reflektioner utan också med mycket skratt. Att skriva examensarbetet med dig har varit underhållning snarare än ytterligare en (stor) inlämningsuppgift på psykologprogrammet.
Linn, för din kunskap och ditt otroliga tålamod när det kommer till statistiska
analyser, SPSS och teknikrelaterade saker. Tack också för din, om än lite väl, noggranna sida när det kommer till ordval, grammatik och design. Utan dig hade uppsatsen och vägen dit inte blivit densamma!
Innehållsförteckning
SIA: Self-esteem in adolescence - en prediktionsstudie av ett komponerat index för psykiatrisk belastning vid iKBT för ungdomar med låg
självkänsla ... 1
Tidigare forskning ... 1
Introduktion till självkänsla ... 1
Definitioner ... 1
Förklaringsmodeller ... 3
Självkänsla som ett transdiagnostiskt fenomen ... 6
Förklaringsmodeller ... 7
Självkänsla i andra behandlingar ... 8
Kognitiv beteendeterapi (KBT) ... 9
Internetbaserad KBT ... 9
Behandling av låg självkänsla ... 10
Psykiatrisk belastning och behandlingsutfall ... 11
Att kombinera variabler ... 13
Syfte och frågeställningar ... 14
Syfte ... 14 Frågeställningar ... 14 Metod ... 14 Design ... 14 Urval ... 15 Procedur ... 18 Rekrytering ... 18 Bedömning ... 18 Behandlare ... 21 Behandlingsprogram ... 21
Index för psykiatrisk belastning ... 21
Mätinstrument ... 22
Mini-internationell neuropsykiatrisk intervju (M.I.N.I) ... 22
Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES) ... 23
Self-Concept Questionnaire (SCQ) ... 23
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) ... 23
Brunnsviken brief quality of life scale (BBQ) ... 24 Statistiska analyser ... 25 Etiska aspekter ... 26 Etiska överväganden ... 26 Dataintegritet ... 26 Resultat ... 27
PSI som kombinerad variabel ... 27
Psykiatrisk belastning inom olika grupper ... 27
Psykiatrisk belastning som prediktor för behandlingsutfall ... 30
Diskussion ... 31
Resultatdiskussion ... 31
PSI som en kombinerad variabel ... 31
Skillnader på PSI mellan grupper ... 32
Psykiatrisk belastning som prediktor för behandlingsutfall ... 33
Samband mellan psykiatrisk belastning och utfallsmått ... 33
Predicera behandlingsutfall med psykiatrisk belastning ... 34
Psykiatrisk belastning och självkänsla ... 34
Metoddiskussion ... 35
Design och urval ... 35
Mätmetoder ... 35
Att mäta självkänsla ... 36
Självskattningsformulär och tonåringar ... 36
Skapandet av ett psykiatriskt svårighetsindex (PSI) ... 36
Att sätta ihop indikatorer ... 37
Poängsättning ... 37
Analysmetoder... 38
Etiska aspekter ... 38
Övergripande styrkor och begränsningar ... 39
Slutsatser ... 39
Förslag till fortsatt forskning ... 40
Referenser ... 42
Appendix ... 49
1
SIA: Self-esteem in adolescence - en prediktionsstudie av ett komponerat index för psykiatrisk belastning vid iKBT för ungdomar med låg
självkänsla
År 2017/2018 gjorde Folkhälsomyndigheten (2018) en undersökning som bland annat ämnade kartlägga självkänsla hos unga i 15-årsåldern. Resultatet indikerade en låg självkänsla hos 40% av tjejerna och ca 20% av killarna. Samtidigt rapporterar Socialstyrelsen (2019) att den psykiska ohälsan, och då främst depression och ångest, ökar bland barn och unga. Av dessa två rapporter går det alltså att urskilja att både låg självkänsla och psykisk ohälsa är utbrett bland landets ungdomar. Rapporterna har dock inte undersökt om det finns ett samband mellan låg självkänsla och psykisk ohälsa, men det finns andra studier som har undersökt detta och sett en koppling mellan dessa två fenomen (Arsandaux, Galéra & Salamon, 2020; Moksnes & Espnes, 2013; Ngo, VanderLaan & Aitken, 2020; Waite, McManus & Shafran, 2012). Waite et al (2012) fann dessutom att kognitiv beteendeterapi (KBT) mot låg självkänsla inte bara förbättrade självkänslan utan även gav en minskning av ångest- och depressionssymptom.
Forskningsprojektet SIA är en randomiserad kontrollerad studie som ämnar undersöka vägledd internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT). Behandlingsprogrammet har skapats specifikt för denna studie och är riktat mot ungdomar i åldern 15-19 år med låg självkänsla. Syftet med forskningsstudien är att undersöka om iKBT mot låg självkänsla kan höja livskvalitén och förbättra den psykiska hälsan hos en grupp tonåringar. Inom forskningsprojektet skrivs två olika uppsatser. Denna uppsats syftar till att kartlägga psykiatrisk belastning inom gruppen som söker sig till en behandling för låg självkänsla samt huruvida graden av psykiatrisk belastning hos deltagarna predicerar behandlingsutfall. Den andra uppsatsen analyserar behandlingseffekterna på självkänsla och eventuella effekter på livskvalité samt depressions- och ångestsymptom (Flygare & Palmebäck, 2021).
Tidigare forskning Introduktion till självkänsla Definitioner
Forskning kring självkänsla som begrepp har ökat kraftigt sedan 1960-talet och det finns en mängd publicerade studier inom området (Lindwall, 2011). Trots detta finns det inte någon samsyn vad gäller självkänsla och hur begreppet ska definieras. En vanlig, historisk definition är den av James (1890) som pratade om självkänsla utifrån relationen mellan hur en person uppfattas och hur personen själv vill vara. Han pratade också om vikten av att uppfylla subjektivt värdefulla mål för individen i fråga för att känna ett självvärde. Denna idé har kommit att leva vidare i flera förklaringsmodeller och definitioner som är aktuella idag.
2 Fennell (2007) definierar självkänsla som den övergripande uppfattning människor har om sig själva, i kontrast till självförtroende som snarare handlar om de egenskaper individer tilldelar sig själva och som speglar sådant de tror de kan eller inte kan. Hon menar att självkänslan skapats från tidigare erfarenheter där fler positiva erfarenheter leder till en högre självkänsla, och vice versa. Vidare tar Fennell (2007) en kognitiv infallsvinkel och beskriver självkänsla som det värde en person sätter på sig själv, oavsett vad andra tycker, och menar att det kan betraktas som en åsikt. Denna åsikt kan vara av positiv karaktär, så som “jag är bra” eller “jag är värdefull”, men den kan också vara av en mer negativ karaktär, så som “jag är dålig” eller “jag är värdelös”. Det förstnämnda speglar en högre självkänsla, medan det senare speglar en lägre självkänsla. Baumeister, Campbell, Krueger, och Vohs (2003) definition går i linje med Fennells då de definierar självkänsla som ens egna åsikt kring om man är exempelvis intelligent eller attraktiv, men att denna åsikt om sig själv egentligen inte säger något om hur man faktiskt är. De skriver också om att de värderingar och tankar man har om sig själv, alltså sin självkänsla, kan fungera som en självuppfyllande profetia.
Många delar också in självkänsla i subkategorier och menar att begreppet består av flera olika komponenter. En vanlig sådan komponent är global
självkänsla. Brown och Marshall (2006) definierar global självkänsla som ett
stabilt personlighetsdrag som representerar den övergripande bild individer har av sig själva och sitt värde. De menar också att den globala självkänslan kännetecknas av att vara hyfsat stabil i olika situationer och över tid. Coopersmith (1967, citerad i Lindwall, 2011) skriver att den globala självkänslan innehåller kognitiva processer och handlar om vilka tankar individen har om sig själv och vilka bedömningar denne gör. Brown och Marshall (2001) menar istället att den globala självkänslan främst består av affektiva och känslomässiga aspekter, där självkänslan snarare är sammankopplad med känslor än med rationella tankemässiga processer eller beslut.
Ett annat begrepp man kan dela in självkänslan i är domänspecifik
självkänsla (eng: specific self-esteem). Rosenberg, Schooler, Schoenbach och
Rosenberg (1995) samt Baumeister et al. (2003) beskriver detta begrepp som ens upplevda kompetens inom olika områden. Detta skulle således kunna likställas med begreppet “självförtroende” idag. Baumeister et al. (2003) menar att en individs upplevda kompetens inom områden som är viktiga för denne hänger samman med den globala självkänslan. En individ kan således känna sig inkompetent inom flertalet områden, men om dessa områden inte värderas högt av individen kommer det inte ha någon påverkan på den övergripande, globala självkänslan. Detta fann Rosenberg et al. (1995) när de undersökte hur mycket domänspecifik självkänsla påverkar den globala självkänslan. Vad de såg var att den globala självkänslan påverkar det psykologiska välmåendet mer, medan den domänspecifika självkänslan snarare har en inverkan på prestationer, i detta fall skolprestationer. De fann även att den domänspecifika självkänslan hade en större effekt på den globala självkänslan än vice versa.
3
Förklaringsmodeller
Forskare har försökt skapa modeller för hur begrepp som är kopplade till självkänsla hänger ihop, i syfte att förklara hur självkänslan uppstår och vad den har för funktion. En sådan är den så kallade kognitiva nerifrån-och-upp-modellen (eng: cognitive bottom-up model, Brown & Marshall, 2006). Se figur 1 nedan.
Figur 1
Kognitiv nerifrån-och-upp-modell översatt av Lindwall (2011), från Brown och Marshall (2006)
Enligt denna modell påverkar relevant feedback från omgivningen, så som framgång eller misslyckande inom ett för individen högt värderat område, dennes uppfattning om sin kompetens inom detta område. Den här självuppfattningen av kompetens påverkar sedan mer direkta situationsspecifika känslor av självvärde och den globala självkänslan. Centrala aspekter i modellen är kognitiva utvärderingar och tolkningar som görs utifrån omgivningen, vilka startar en process som sedan sprider sig vidare till den generella självkänslan. Studier och fynd som stödjer detta antagande är bland annat den tidigare nämnda studien av Rosenberg et al. (1995).
En annan förklaringsmodell är den affektiva uppifrån-och-ner-modellen (eng: affective top-down model, Brown & Marshall, 2006). Se figur 2 på nästa sida.
4
Figur 2
Affektiv uppifrån-och-ner-modell översatt av Lindwall (2011), från Brown och Marshall (2006)
Denna modell angriper begreppet från ett annat håll och utgår från att självkänslan utvecklas tidigt i livet och är påverkad av faktorer så som temperament och relationer. I takt med att självkänslan utvecklas kommer den påverka hur individen tar in information senare i livet och därmed även de specifika uppfattningar som bildas inom vissa områden. Den globala självkänslan kommer tillsammans med feedback från omgivningen påverka de specifika känslor av självvärde som uppstår. Lindwall (2011) ger följande exempel på detta: En person med gynnsamt temperament och goda relationer i tidig ålder, som har utvecklat en stabil och positiv självkänsla, kommer tolka information från omgivningen som mer positiv och söka sig till positiva miljöer. Detta kommer leda till en upplevelse av att vara kompetent och duktig inom olika områden, vilket resulterar i fler positiva känslor av självvärde.
Det är svårt att hitta aktuella studier som på ett gediget sätt jämfört och undersökt dessa två modeller. I en studie av Marsh och Yeung (1998) jämförde man båda modellerna på samma personer vid två tillfällen. Man fann då inte stöd för någon av modellerna, utan hittade snarare fynd för en horisontell modell där varje faktor vid första tillfället predicerade sig själv vid andra tillfället, alltså global självkänsla vid första tillfället predicerade global självkänsla vid andra tillfället. Således skulle man kunna tänka sig att de två modellerna kompletterar
5 varandra, snarare än att de enskilt kan förklara hur självkänslan uppstår och vidmakthålls.
Ytterligare en vanlig förklaringsmodell är Fennells (2007) kognitiva konceptualisering av hur låg självkänsla uppstår och vidmakthålls.
Figur 3
Modell som kartlägger låg självkänsla: utveckling och vidmakthållande (Fennell, 2007)
Första delen i modellen förklarar hur låg självkänsla utvecklas. Den utgår från att tidiga erfarenheter, exempelvis händelser, relationer och levnadsförhållanden, påverkar slutsatsen man har om sig själv på ett övergripande plan, exempelvis “jag är dum” eller “jag är värdelös”. Utifrån denna eller dessa slutsatser skapar sig individen vissa levnadsregler, även kallat principer eller strategier, för att klara sig i livet. Exempel skulle kunna vara “jag måste alltid sätta andra först” eller “om jag säger vad jag tycker blir jag avvisad”. Situationer där levnadsreglerna riskerar
6 brytas mot kallas utlösande situationer och det är oftast dessa som upplevs problematiska, exempel på sådana skulle kunna vara där det finns en risk att misslyckas, tappa kontrollen eller bli avvisad. Andra delen av modellen förklarar hur låg självkänsla vidmakthålls. I de utlösande situationerna aktiveras slutsatsen som leder till negativa förväntningar. Dessa negativa förväntningar handlar om de förutfattade meningar man har om sig själv, vilka påverkar både ens mående och beteende. I de flesta fall använder sig personer av undvikanden eller vidtar försiktighetsåtgärder som tillsammans med negativa känslor såsom ångest leder till en bekräftelse av slutsatsen. Detta skulle exempelvis kunna vara “jag visste det, jag är verkligen dum”. Detta skapar i sin tur självkritiska tankar och kan leda till nedstämdhet och depression.
Eftersom behandlingen i SIA till viss del är baserad på och inspirerad av
self-determination theory (SDT) kommer även den att kort beskrivas. SDT är en
motivationspsykologisk teori som bland annat handlar om vilka motiv som styr människors val (Lindwall, 2011). Deci och Ryan (2000) fann att det finns tre fundamentala psykologiska behov som styrs av inre motiv och är viktiga för psykologiskt välmående och fungerande. Dessa är kompetens (eng: competence), tillhörighet (eng: relatedness) och självbestämmande (eng: autonomy). Kompetens handlar kortfattat om individens tendens att vilja påverka den omkringliggande miljön och således uppnå vissa önskade utfall. Självbestämmande handlar om upplevelsen att man själv kan välja fritt vad man vill ägna sig åt och att det finns valmöjligheter. Det sista behovet, social tillhörighet, handlar om att känna en koppling och social närhet till andra där man bryr sig om andra men också känna att andra bryr sig om en. Deci & Ryan (2000) menar att var och en av dessa behov spelar en roll i människans optimala utveckling och om någon inte tillgodoses kommer det att få negativa konsekvenser. Vidare skriver Moller, Friedman och Deci (2006) om hur SDT går att koppla till självkänsla. De menar att om en individ under sin utveckling har haft möjlighet att tillfredsställa dessa tre behov kommer denne att bli mer säker i sig själv och uppnå en relativt stabil känsla av självvärde där självkänslan inte blir ett stort fokusområde. Om en individ däremot upplever brister i att tillfredsställa dessa tre behov tidigt i livet kommer självkänslan att bli mer instabil och det är troligt att personen kommer sträva efter att uppnå yttre mål eller saker för att känna sig värdig och duktig. Individen kommer att vara mer beroende av prestationer eller att lyckas på olika sätt för att må bra. Författarna belyser också att huruvida en person får sina behov tillfredsställda eller inte beror på samspelet mellan individens medfödda strävan mot att uppfylla dessa behov och huruvida den miljön individen befunnit sig i har varit stödjande eller hindrande.
Självkänsla som ett transdiagnostiskt fenomen
Att självkänsla och psykopatologi korrelerar och hänger samman är många överens om men vilken typ av relation de har är omdebatterat (Zeigler-Hill, 2013). Exempel på att det finns en koppling mellan självkänsla och psykiska syndrom
7 går att hitta i Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013) där kriterier eller symptom till olika syndrom nämner självkänsla eller relaterade beskrivningar. Exempelvis är ett symptom till depression att personen ska ha känslor av värdelöshet och ett kriterium vid social ångest är att personen ska känna ångest i situationer där andra kan kritiskt granska den eller tro att den ska bete sig på ett sätt som andra bedömer som negativt (American Psychiatric Association, 2013). Ytterligare exempel som berör självkänsla är bipolär typ 1 där ett symptom är uppblåst självkänsla och vid bulimia nervosa där ett kriterium är att kroppsform och vikt starkt ska påverka självkänslan. Dessa är bara några exempel där självkänsla och liknande definitioner återfinns i samband med syndrom.
Förklaringsmodeller
Hur psykopatologi och självkänsla hänger ihop finns det flera teorier om. En av dessa utgår från sårbarhetsmodellen (eng. vulnerability model) (Zeigler-Hill, 2011). Denna modell menar att självkänslan föregår psykopatologin och att en låg självkänsla ökar sannolikheten för att utveckla psykiatriska syndrom. Modellen är främst applicerbar när det kommer till självkänsla och depression, där det gått att hitta evidens för att låg självkänsla kan vara en bidragande faktor (Sowislo & Orth, 2013; Zeigler-Hill, 2011). Zeigler-Hill (2011) förklarar att enligt sårbarhetsmodellen så är det bland annat de intrapsykiska processer och interpersonella strategier som en person med låg självkänsla har som bidrar till utvecklingen och vidmakthållandet av depression. Exempel på en intrapsykisk process är ruminerande som är förekommande vid låg självkänsla och som även påverkar utvecklingen av depression. Sowislo och Orth (2013) beskriver att olika interpersonella beteenden som personer med låg självkänsla många gånger använder sig av kan vara att söka försäkran eller negativ feedback som ska bekräfta negativa tankar de har om sig själva. Detta är även beteenden som kan associeras med depression och/eller olika ångestsyndrom. Sowislo och Orth (2013) har gjort en metaanalys där de undersökt 80 longitudinella studier som mätt självkänsla och depression samt ångest. I den fann de evidens för sårbarhetsmodellen då effekten av självkänsla på depression var signifikant större än effekten av depression på självkänsla. Däremot gick det inte att använda sårbarhetsmodellen som en förklaring till relationen mellan låg självkänsla och ångest då effekten mellan dessa två var lika stark åt båda håll. Det fanns alltså en ömsesidig effekt.
Ytterligare en teori om hur självkänsla och psykopatologi relaterar till varandra utgår från ärrmodellen (eng. scar model, Zeigler-Hill, 2011). Enligt denna modell är låg självkänsla en konsekvens av psykopatologi. Detta eftersom psykiska syndrom kan påverka informationsbearbetning och hur människor tänker om sig själva. Zeigler-Hill (2011) menar att dessa negativa tolkningar av händelser och upplevelser samt negativa tankar om sig själv, som förekommer vid exempelvis depression, är det som kan leda till en låg självkänsla. Värt att ha i
8 åtanke är dock att den ena modellen inte utesluter den andra utan de kan samexistera och förklara förhållandet mellan psykopatologi och självkänsla (Zeigler-Hill, 2011). Artikelförfattaren beskriver att sårbarhetsmodellen kan förklara hur psykopatologi utvecklas från en låg självkänsla medan ärrmodellen sedan kan ta vid och förklara hur den låga självkänslan vidmakthålls av psykopatologin. I Sowislo och Orths (2013) metaanalys fann de dock svagt stöd för ärrmodellen när de undersökte relationen mellan självkänsla och depression samt ångest. Som nämndes ovan var effekten av depression på självkänsla låg medan effekten av ångest på självkänsla inte skiljde sig från självkänslas effekt på ångest.
Sowislo och Orth (2013) berättar även att vissa forskare menar att depression och låg självkänsla är samma fenomen eftersom de delar många symptom. Artikelförfattarna menar dock att i studier som gjorts går det att se att låg självkänsla inte är förekommande hos alla som lider av depression vilket skulle vara ett argument för att det inte är samma sak. Ytterligare argument som de för fram är att många modeller och teorier som förklarar depression nämner låg självkänsla som ett bidragande konstrukt - samtidigt är det heller inte ett kriterium som måste vara uppfyllt i DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013).
Självkänsla i andra behandlingar
Det finns forskning som visar att behandling riktad mot annan problematik kan påverka och påverkas av självkänsla (O’Brien, Bartoletti & Leitzel, 2006). O’Brien et al. (2006) förklarar att självkänsla kan användas som ett mått på behandlingsresultat och menar att i flera olika behandlingar vars huvudfokus är exempelvis depression eller personlighetsstörningar går det även att se att individernas självkänsla påverkas - mot det bättre. Självkänsla kan dessutom ha en påverkan på behandlingsresultatet. O’Brien et al. (2006) berättar att i behandlingsstudier där självkänsla inte tagits upp under terapin har det gått att se att den andra problematiken har kunnat förbättrats men att den låga självkänslan fortfarande legat på samma nivå. För de människor som haft en fortsatt låg självkänsla har det varit en större risk för att tidigare problematik återkommit eller att de överlag inte svarat bra på behandling och av den anledningen skulle det kunna vara aktuellt att arbeta mer specifikt med självkänsla i behandlingen (O’Brien et al., 2006). Ngo et al. (2020) fann även de i sin behandlingsstudie att självkänsla kunde påverka behandlingsutfall. En lägre skattad självkänsla vid baseline kunde predicera högre ångest- och depressionssymptom efter behandling. En förklaring till det skulle kunna vara att personer med låg självkänsla har maladaptiva kognitiva bias och negativa tankemönster som kan påverka behandlingsutfall negativt om de inte berörs under behandlingen. Både O’Brien et al. (2006) och Ngo et al. (2020) trycker därför på att självkänsla kan användas som ett konstrukt för att anpassa behandling efter individen. Vid låg självkänsla behöver det adresseras i behandling och av den anledningen kan det
9 bli aktuellt att arbeta mer med kognitiv omstrukturering av negativ självkritik och korrigering av antaganden, eftersom människor med låg självkänsla ofta har många negativa tankar om sig själva och antaganden om att andra tror negativt om dem. O’Brien et al. (2006) fortsätter förklara att behandlingar mot depression och ångest som använder sig av dessa interventioner har större chans att påverka självkänslan och att det därför kan vara av vikt att till och med ta upp självkänslan och arbeta med den.
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en terapiform som har utvecklats utifrån inlärningspsykologi, kognitiv psykologi och senare även österländsk filosofi (Kåver, 2016). Med sin grund i dessa områden blir resultatet en terapiform där fokus ligger på beteenden och beteendeförändringar samt att förstå och förändra tankemönster (Kennerley, Kirk & Westbrook, 2017). Kåver (2016) skriver att KBT idag inte ses som en metod, utan snarare en samling metoder med gemensamma underliggande drag som för patienten är lätta att förstå både teoretiskt och praktiskt. Vanliga tekniker som används är psykoedukation, exponering, beteendeexperiment, beteendeaktivering, kognitiva tekniker samt medveten närvaro och acceptans (Kåver, 2016).
KBT har idag ett starkt forskningsstöd och är exempelvis en av de behandlingar som rekommenderas av Socialstyrelsen (2020) vid olika typer av ångestsyndrom och lindrig till medelsvår depression hos både barn och vuxna.
Internetbaserad KBT
Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) är en terapiform som vuxit fram i och med den tekniska utvecklingen och det har forskats en hel del inom området de senaste tjugo åren (Andersson, Titov, Dear, Rozental & Carlbring, 2019). Det finns en mängd olika versioner av iKBT, men gemensamt för samtliga är att det krävs någon typ av plattform via internet för att förmedla och administrera behandlingen. Iterapi är en typ av plattform som togs fram av institutionen för beteendevetenskap och lärande vid Linköpings Universitet för ungefär tjugo år sedan och har sedan dess använts i flertalet randomiserade studier och behandlingar (Vlaescu, Alasjö, Miloff, Carlbring, & Andersson, 2016). Plattformen innehåller bedömningsinstrument, behandlingsmaterial i form av text eller rörligt material samt ett internt meddelandesystem där behandlaren och klienten kan interagera med varandra. Fördelar med iKBT är att behandlingen inte blir begränsad till kontorstider eller geografiskt avstånd, det tar bort eventuell stigma som kan finnas kring att besöka en terapeut samt att både barn och vuxna slipper missa arbete eller skola (Vigerland et al., 2016). Varje patient kräver också mindre tid av terapeuten och det blir således mer kostnadseffektivt (Hedman, Ljótsson & Lindefors, 2012).
Det finns en mängd kontrollerade studier som undersökt hur iKBT står sig mot traditionell KBT och flertalet av dessa indikerar att båda formerna är lika
10 effektiva (Andersson et al., 2019; Andrews, Basu, Cuijpers, Craske, McEvoy, English & Newby, 2018; Cuijpers, Donker, van Straten, Li & Andersson, 2010; Hedman et al., 2014). På senare år har man också börjat undersöka effekterna av iKBT för barn och unga och även där är resultaten lovande (Silfvernagel, Gren Landell, Emanuelsson, Carlbring & Andersson, 2015; Silfvernagel, Wassermann & Andersson, 2017; Topooco et al., 2018; Topooco et al., 2019; Vigerland et al., 2016). En metaanalys av Vigerland et al. (2016) visar att iKBT för unga verkar vara effektivt vid tillstånd så som depression, ångest, tvångssyndrom, insomni och kronisk smärta. Artikelförfattarna skriver dock att forskningen kring iKBT för barn och unga fortfarande är i ett tidigt stadie och det behövs således fler studier inom området för att kunna dra några omfattande slutsatser.
I en svensk studie av Silfvernagel et al. (2017) undersökte man effekten av skräddarsydd iKBT för personer i åldern 16-25 år med ångest och eventuell komorbid depression. Deltagarna rekryterades från en ungdomsmottagning (eng: Youth Health Care Centre) och författarna menar därför att gruppen skulle kunna representera en mer klinisk population än vad man annars får när man rekryterar nationellt. Studien resulterade i att man fann signifikanta skillnader mellan för- och eftermätning på skattningsformuläret Beck Anxiety Inventory (BAI) och drog således slutsatsen att skräddarsydd iKBT kan vara en fungerande behandlingsmetod för barn och unga med ångestsymtom och komorbida depressionssymtom. Studien innefattade dock bara 10 personer, men resultaten går i linje med andra liknande studier (Silfvernagel, Carlbring, Kabo, Edström, Eriksson, Månson & Andersson, 2012; Silfvernagel et al., 2015). Topooco et al. (2019) genomförde en liknande studie som SIA-studien där de undersökte effekten av iKBT för ungdomar mellan 15-19 år med depression. Resultatet visade på förbättringar i depressionssymtom både utifrån skattningsformulär och MINI-intervju samt att dessa förbättringar kvarstod vid 12 månaders uppföljning. Detta går i linje med Berg et al. (2020) som fann att iKBT förbättrade både ångest- och depressionssymtom hos ungdomar mellan 15-19 år och att dessa förbättringar kvarstod vid 6 månaders uppföljning.
I en tidigare examensuppsats undersökte man effekten av vägledd iKBT mot låg självkänsla hos vuxna och fann då att det gav signifikanta förbättringar på självskattningsformuläret Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES) samt på formulär som mätte livskvalitet, nedstämdhet och ångest (Felix & Gunnarsson, 2010).
Behandling av låg självkänsla
Eftersom låg självkänsla inte är en psykiatrisk diagnos finns det i dagsläget ingen beforskad och vedertagen manualbaserad behandling specifikt för låg självkänsla. Däremot finns det evidens för att interventioner visat sig vara effektiva för att förbättra självkänslan (Roberts, 2006). Som nämnts tidigare menar även vissa forskare att det finns som inslag i behandling av andra psykiatriska syndrom, exempelvis depression (Overholser, 1996).
11 Fennell (2007) har tagit fram ett självhjälpsprogram för låg självkänsla som grundar sig i klassiska kognitiva tekniker och fokuserar på att arbeta med tankar, känslor och livsregler. Sammanfattat lyfter denna behandling hur dessa tankar, känslor och livsregler påverkar relationen till en själv och hur människor kan byta ut de livsregler och grundantaganden som gör att de inte värdesätter eller respekterar sig själva. Fennell (2007) belyser att det inte räcker att bara läsa texterna i behandlingen, utan att det också krävs att man omsätter det till handling. Fennells behandlingsimplikationer för låg självkänsla har använts i flertalet studier. Bland annat har Waite et al. (2012) undersökt huruvida fokuserade KBT-interventioner för låg självkänsla hos vuxna kan vara effektiva. Resultatet visade på att deltagarna skattade en högre självkänsla efter behandlingen samt lägre nivåer av nedstämdhet och färre psykiatriska diagnoser. Således finns det indikationer på att fokuserade KBT-interventioner med utgångspunkt i Fennells behandlingsupplägg kan vara effektiva för att behandla låg självkänsla och associerade symtom. Ytterligare evidens finns i Kolubinski, Frings, Nikčević, Lawrence och Spadas (2018) meta-analys där de gjort en systematisk översikt av studier som använt sig av KBT-baserade interventioner utifrån Fennells modell för låg självkänsla. Vidare finns det även evidens för att en gruppbaserad behandling mot låg självkänsla baserad på Fennells modell kan ge förbättringar i självkänsla, depression och ångest vid tre månaders uppföljning (Swartzman, Kerr & McElhinney, 2021).
Kolubinski et al. (2018) skriver att trots att det gjorts massvis av forskning kring begreppet självkänsla och förståelsen kring det så finns det få studier som undersökt vilken effekt KBT-baserade interventioner kan ha. Ännu mindre forskning verkar det finnas kring behandling av låg självkänsla för ungdomar. Även om det finns tidigare studier som visat på att det är möjligt att förändra ungdomars självkänsla (Haney & Durlak, 1998), verkar det inte i dagsläget finnas några specifika KBT-baserade interventioner för ungdomar med låg självkänsla.
Psykiatrisk belastning och behandlingsutfall
Huruvida psykiatrisk belastning påverkar behandlingsutfall är svårt att hitta studier på då innebörden av psykiatrisk belastning kan skilja sig. I denna uppsats operationaliseras psykiatrisk belastning som ett paraplybegrepp bestående av flera olika indikatorer vilka kommer beskrivas mer i detalj under rubriken Index för
psykiatrisk belastning, medan andra studier exempelvis enbart studerat
symptomsvårighet (eng. symptom severity) som ett uttryck för omfattningen på deltagarens psykiatriska problematik. Att använda symptomsvårighet som mått verkar vara det som är mest beforskat och det kan mätas genom att använda ett skattningsformulär, exempelvis Patient Health Questionnaire (PHQ-9) eller
Generalised Anxiety Disorder 7-item Scale (GAD-7). Studier på relationen mellan
symptomsvårighet och behandlingsutfall har visat på blandade resultat, där vissa har hittat att högre symptomsvårighet predicerar bättre behandlingsutfall (Smith, Franq, McConnachie, Wetherall, Pelosi & Morrison, 2020) medan andra har hittat
12 att högre symptomsvårighet predicerar sämre behandlingsutfall (Nilsen, Eisemann & Kvernmo, 2013).
Smith et al. (2020) undersökte om symptomsvårighet baserat på PHQ-9 och GAD-7 kunde predicera behandlingsutfall i en grupp människor med depressionssymptom där komorbid ångest även kunde närvara. Förbättring mättes genom att en skillnad på minst 5 poäng hade uppmätts på skattningsformulären vid eftermätning. De fann att båda PHQ-9 och GAD-7 kunde associeras med behandlingsutfall men vid multivariat regressionsanalys var det endast PHQ-9 som kunde predicera behandlingsutfall på det sätt att högre skattning vid baseline kunde predicera ett bättre behandlingsutfall. De som hade högre symptomsvårighet visade alltså större förbättring. Nilsen et al. (2013) fann å andra sidan i sin litteraturöversikt att vilken relation baselineskattning och behandlingsutfall har kan skilja sig samt att huvudproblematik är en faktor som påverkar. När de undersökte ångeststudier som publicerats fann de inte någon prediktion eller moderation av symptomsvårighet på behandlingsutfall. Gällande depressionsstudier fanns det ett fåtal studier som visade att högre skattning vid baseline hade en negativ påverkan på behandlingsutfall. Vidare noterade de även att komorbid ångest vid depression kunde försämra behandlingsprognosen. Resultatet från deras metaanalys visar alltså att upplevd symptomsvårighet vid baseline varken modererar eller predicerar behandlingsutfall vid ångestsyndrom men att hög symptomsvårighet vid depression kan påverka behandlingsresultatet negativt samt att även komorbid ångest försämrar prognosen. Nilsen et al. (2013) nämnde dock en viktig poäng som även Coley, Boggs, Beck, Hartzler och Simon (2020) diskuterar i sin artikel - hur behandlingsutfall och förbättring mäts kan skilja sig mellan studier och beroende på vilket sätt som används får det en påverkan på resultatet.
Driessen, Cuijpers, Hollon och Dekker (2010) har även de gjort en metaanalys för att undersöka om symptomsvårighet kan moderera effekten av behandlingsutfall vid depression. De fann efter att ha gjort en metaregressionsanalys på 132 studier att skattning vid baseline inte hade någon signifikant påverkan på behandlingsutfall, där behandlingsutfall mätts i effektstorlek. Vad som inte togs hänsyn till var dock om behandlingen i studierna haft någon effekt överlag, vilket kunde ses vid jämförelse mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp i vardera studie. Där behandlingen kunde uppvisa en effekt jämfört med en kontrollgrupp gick det att urskilja en signifikant skillnad i effektstorlek mellan de som skattat högt på symptomsvårighet jämfört med de som skattat lägre (Driessen et al., 2010). De som upplevde högre symptomsvårighet fick större effekt av behandling än de som upplevde mildare problematik. Driessen et al. (2010) förklarar detta resultat som att när behandling faktiskt har en effekt så kan de med svårare problematik gynnas mer av det. Detta menar de även går i linje med forskning som jämför psykofarmaka med psykoterapi där det går att se att de med milda symptom kan känna sig hjälpta av placebo och att en effekt från psykofarmaka först går att urskilja när personerna
13 börjar ha svårare depressiva symptom. Återigen är det dock värt att påpeka att beroende på hur behandlingsutfall mäts och vilken typ av kontrollgrupp som används så kan det få en påverkan på resultat och de fynd som uppkommer. Exempelvis om behandlingsgruppen jämförs mot en kontrollgrupp som består av en väntlistegrupp brukar det visa en större effekt, jämfört med en kontrollgrupp som består av sedvanlig behandling (eng. treatment as usual) eller placebo i form av psykofarmaka (Furukawa, et al. 2017).
Att kombinera variabler
Att använda information som insamlats vid baseline för att skapa en kombinerad variabel och utveckla prediktionsmodeller är en ny metod som fortfarande är i sin utvecklingsfas (Eskildsen et al., 2020). Eskildsen et al (2020) menar att det inte finns något etablerat tillvägagångssätt som alla är överens om utan metoder prövas fortfarande. Vad flera dock håller med om är att kombinera prediktorer och/eller moderatorer till en kompositvariabel som predicerar utfall skulle kunna underlätta den individuella anpassningen av behandlingsinterventioner eftersom denna variabel kan ha fler faktorer i åtanke vid en prediktionsanalys (Eskildsen et al., 2020).
Det finns som sagt olika sätt att skapa dessa prediktionsmodeller på och ett sätt är att efter insamling av all data göra en exploratorisk analys för att se vilka prediktorer och/eller moderatorer som har stor effekt på behandlingsutfall (Niles et al., 2017a). Artikelförfattarna menar att med hjälp av ytterligare avancerade statistiska metoder går det att skapa en prediktionsmodell där det går att sätta in en deltagares värde och sedan få fram vilken form av intervention som denne kan gynnas bäst av (beroende på vilka interventioner som prediktionsmodellen skapats för). Dessa avancerade metoder undersöker hur moderatorernas effektstyrka förändras inom betingelsegrupperna och hur de kan kombineras till en enda moderator (Kraemer, 2013) samt hur rätt modell som ska kalkylera den kombinerade moderatorn identifieras (James, Witten, Hastie & Tibshirani, 2013).
Oavsett vilken metod som använts är det flera studier som lyckats skapa prediktionsmodeller bestående av en kombination av variabler som varit lyckade i att predicera behandlingsutfall (DeRubeis, Cohen, Forand, Fournier, Gelfand & Lorenzo-Luaces, 2014; Lorenzo-Luaces, DeRubeis, van Straten & Tiemens, 2017; Smagula et al., 2016; Wallace, Frank & Kraemer, 2013). Prediktorer och moderatorer som ingått i den kombinerade variabeln har skiljt sig mellan de olika modellerna men de som tillhör den kliniska kategorin kan exempelvis vara baseline-värden för depression eller ångest (Niles et al., 2017a), pågående psykofarmakologisk behandling (Niles, Wolitzky-Taylor, Arch & Craske, 2017b), komorbida psykiska syndrom och sjukhusinläggning på grund av depression (Kessler et al., 2016) samt sömnproblem (Lorenzo-Luaces et al., 2017).
Eftersom att kombinera variabler är en ny metod som visat sig fungera i prediktionsforskning finns det anledning att testa om detta även skulle kunna vara
14 en fungerande metod för att uppnå syftet med denna studie – vilket presenteras nedan.
Syfte och frågeställningar Syfte
Under rekryteringsperioden framkom det att bland de ungdomar som sökte till studien fanns det en varierad problematik där vissa inte upplevde särskilt stor påverkan på mående och funktion medan andra upplevde betydligt mer besvär. En viss variation i de sökandes mående var förväntat men att det skulle vara så pass många med mer allvarlig problematik förvånade forskningsgruppen. Utifrån detta väcktes idén att undersöka huruvida behandlingen skulle påverkas av deltagarnas mående. Således är syftet med denna uppsats att kartlägga den psykiatriska belastningen inom gruppen och därefter undersöka om graden av psykiatrisk belastning kan predicera behandlingsutfall.
Då tidigare forskning om huruvida behandlingsutfall påverkas av psykiatrisk belastning inte är samstämmig samt att begreppet psykiatrisk belastning inte har någon tydlig definition formulerades inga hypoteser för studiens frågeställningar. Studien har av den anledningen en explorativ ansats.
Frågeställningar
Utifrån det syfte som ligger till grund för studien formulerades följande frågeställningar:
- Går det att skapa ett reliabelt och valitt index som mäter psykiatrisk belastning?
- Hur ser fördelningen och deskriptiv data ut inom indexet som ämnar mäta psykiatrisk belastning bland de deltagare som vid den första bedömningen inkluderades i studien?
- Kan psykiatrisk belastning predicera behandlingsutfall på följande mått: Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES), Self-Concept Questionnaire (SCQ), Patient Health Questionnaire (PHQ-9), Generalised Anxiety Disorder 7-item Scale (GAD-7) och Brunnsviken Brief Quality (BBQ)?
Metod Design
Forskningsprojektet SIA är en randomiserad kontrollerad behandlingsstudie där deltagarna slumpmässigt fördelats till två olika betingelser, där den ena är behandlingsgrupp och den andra kontrollgrupp. Behandlingsgruppen genomgick ett sju veckor långt behandlingsprogram med väglett behandlarstöd. Kontrollgruppen stod under denna period på väntelista och fick sedan tillgång till behandlingsprogrammet. Båda grupperna fyllde i veckovisa mätningar.
Den aktuella uppsatsen är en experimentell prediktionsstudie där ett egengjort psykiatriskt svårighetsindex (PSI) användes för att undersöka
15 fördelningen av den psykiatriska belastningen hos deltagarna och för att se om psykiatrisk belastning kunde predicera behandlingsutfall. I de analyser som gjorts är oberoende variabler PSI, grupptillhörighet (kontroll- eller behandlingsgrupp) och grupp x PSI (interaktionseffekten mellan grupp och PSI) och beroende variabler är behandlingsutfall vilket mäts som förändringen mellan för- och eftermätning på följande mått: RSES, SCQ, PHQ-9, GAD-7 och BBQ.
Urval
53 deltagare inkluderades i studien och randomiserades till två betingelser. En oberoende part fick tillgång till de avidentifierade användarkoderna för att sedan utföra randomiseringen. 27 stycken hamnade i behandlingsgruppen, varav en deltagare hoppade av innan behandlingsstart, och 26 stycken hamnade i kontrollgruppen. Således var det totala deltagarantalet vid behandlingsstart 52 stycken. Urvalet bestod av 50 tjejer och 2 killar i åldrarna 15-19 år och alla var bosatta i Sverige. För mer ingående beskrivning av grupperna se Flygare och Palmebäcks (2021) uppsats. I tabell 1 på nästa sida presenteras demografiska faktorer för de som var inkluderade vid behandlingsstart.
16
Tabell 1
Demografiska faktorer för inkluderade vid behandlingsstart
IKBT n=26 Kontroll n=26 Totalt n=52 Kön Man Kvinna Intersexuell 0 (0 %) 26 (100 %) 0 (0 %) 2 (7,7 %) 24 (92,3 %) 0 (0 %) 2 (3,8 %) 50 (96,2 %) 0 (0 %) Ålder 15 år 16 år 17 år 18 år 19 år 2 (7,7 %) 4 (15,4 %) 8 (30,8 %) 9 (34,7 %) 3 (11,5 %) 0 (0 %) 5 (19,2 %) 6 (23 %) 6 (23 %) 9 (34,7 %) 2 (3,8 %) 9 (17,3 %) 14 (26,9 %) 15 (28,8 %) 12 (23,1 %)
Hur bor du?
Med båda föräldrar Med en förälder Växelvis
Med en förälder och en bonusförälder Själv Kompisar/partner Annat 14 (53,8 %) 1 (3,8 %) 7 (26,9 %) 2 (7,7 %) 2 (7,7 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 12 (46,2 %) 2 (7,7 %) 6 (23 %) 2 (7,7 %) 3 (11,5 %) 1 (3,8 %) 0 (0 %) 26 (50 %) 3 (5,8 %) 13 (25 %) 4 (7,7 %) 5 (9,6 %) 1 (1,9 %) 0 (0 %) Ekonomisk situation i familjen Mycket bra Bra Varken eller Dålig Mycket dålig 2 (7,7 %) 19 (73 %) 5 (19,2 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 7 (26,9 %) 10 (38,5 %) 6 (23 %) 3 (11,5 %) 0 (0 %) 9 (17,3 %) 29 (55,8 %) 11 (21,2 %) 3 (5,8 %) 0 (0 %) Är du/någon i din familj född utomlands? Nej
Jag, men inte mina föräldrar
Jag och en förälder Jag och båda mina föräldrar
Båda föräldrar, men inte jag
En förälder, men inte jag 20 (76,9 %) 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 0 (0 %) 2 (7,7 %) 21 (80,8 %) 2 (7,7 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,8 %) 2 (7,7 %) 41 (78,8 %) 4 (7,7 %) 1 (1,9 %) 1 (1,9 %) 1 (1,9 %) 4 (7,7 %) Högsta avslutad utbildning med fullständiga betyg Årskurs 6 Årskurs 7 Årskurs 8 Årskurs 9 Åk 1 gymnasiet Åk 2 gymnasiet Åk 3 gymnasiet 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (11,5 %) 6 (23 %) 8 (30,8 %) 5 (19,2 %) 4 (15,4 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,8 %) 7 (26,9 %) 7 (26,9 %) 5 (19,2 %) 5 (19,2 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 4 (7,7 %) 13 (25 %) 15 (28,8 %) 10 (19,2 %) 9 (17,3 %)
17 Högre utbildning Annat 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,8 %) 0 (0 %) 1 (1,9 %) 0 (0 %) Sysselsättning Studerar Hoppat av skolan Arbetar Arbetslös/jobbsökande Sjukskriven längre tid Föräldraledig Annat 23 (88,5 %) 0 (0 %) 3 (11,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 23 (88,5 %) 0 (0 %) 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 46 (88,5 %) 0 (0 %) 5 (9,6 %) 1 (1,9 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Tidigare/ pågående samtals-behandling Nej Skolkurator Psykolog Psykiatriker 10 (38,5 %) 7 (26,9 %) 9 (34,6 %) 0 (0 %) 2 (11,5 %) 7 (26,9 %) 16 (61,5 %) 1 (3,8 %) 12 (25 %) 14 (26,9 %) 25 (48,1 %) 1 (1,9 %) Psykofarmaka Nej Ja (pågående) Ja (tidigare) 22 (84,6 %) 3 (11,5 %) 1 (3,8 %) 23 (88,5 %) 1 (3,8 %) 2 (7,7 %) 45 (86,5 %) 4 (7,7 %) 3 (5,8 %) Förekomst av tidigare eller nuvarande psykiatrisk diagnos Depression Paniksyndrom Agorafobi Social ångest Tvångssyndrom Posttraumatiskt stressyndrom Anorexia nervosa Bulimia nervosa Hetsätningsstörning Generaliserat ångestsyndrom Autism ADHD Ingen 15 (57,7 %) 1 (3,8 %) 3 (11,5 %) 11 (42,3 %) 3 (11,5 %) 3 (11,5 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 0 (0 %) 7 (26,9 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 8 (30,8 %) 13 (50 %) 5 (19,2 %) 2 (7,7 %) 9 (34,6 %) 2 (7,7 %) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) 3 (11,5 %) 0 (0 %) 5 (19,2 %) 0 (0 %) 1 (3,8 %) 6 (23 %) 28 (53,8 %) 6 (11,5 %) 5 (9,6 %) 20 (38,5 %) 5 (9,6 %) 4 (7,7 %) 2 (3,8 %) 4 (7,7 %) 0 (0 %) 12 (23,1 %) 1 (1,9 %) 2 (3,8 %) 14 (26,9 %)
18
Procedur Rekrytering
Rekryteringsperioden pågick under två veckor och genomfördes främst via sociala medier och mejlutskick till skolor och ungdomsmottagningar. Annonser delades av både privatpersoner och verksamheter via plattformer som facebook och instagram. Även betalda platsannonser publicerades på dessa medier. Annonsen hänvisade till forskningsprojektets egen hemsida (se
www.siastudien.se) där ytterligare information fanns att tillgå och anmälan
gjordes. Efter anmälan fick deltagarna fylla i ett screeningformulär som bestod av demografiska faktorer, bakgrundsinformation samt ett flertal självskattningsformulär. Om deltagaren utifrån dessa svar bedömdes passa för studien gjordes en ytterligare screening där den strukturerade kliniska intervjun mini-internationell neuropsykiatrisk intervju (M.I.N.I) administrerades via telefon.
Bedömning
En första bedömning gjordes utifrån deltagarnas svar på screeningformulären. Följande inklusionskriterier låg till grund för ställningstagande om vidare telefonintervju:
1. Skatta < 20 poäng på Rosenberg Self-Esteem Scale och < 120 poäng på Robson Self-Concept Questionnaire.
2. Vara mellan 15-19 år.
3. Vara bosatt i Sverige och behärska svenska i tal och skrift.
4. Ha tillgång till dator, surfplatta, mobil eller smartphone med internetuppkoppling.
Följande kriterier låg till grund för direkt exkludering:
1. Svåra psykiatriska eller somatiska besvär eller andra psykiska/sociala besvär som bedöms bättre behandlas via annan vårdinstans.
2. Pågående alkohol- eller substansmissbruk. 3. Akut suicidalitet.
4. Ha annan pågående psykologisk behandling som bedöms påverka den aktuella studiens behandling.
5. Ha psykofarmakologisk behandling vars dosering ändrats de senaste tre månaderna.
Vid telefonintervjun inhämtades ytterligare information om deltagaren genom M.I.N.I-intervjuer och förtydliganden av frågetecken som uppstått i förmätningarna. Efter dessa genomfördes remisskonferenser där ansvarig professor för studien, projektledare, kliniska handledare samt fyra psykologstudenter närvarade. Vid behov fanns även psykiater att tillgå. Vid dessa tillfällen diskuterades samtliga deltagare i avidentifierad form där både screeningformulären och den strukturerade intervjun låg till grund för slutgiltigt
19 ställningstagande om inkludering eller exkludering. Ovanstående kriterier användes även vid denna bedömning. De deltagare som exkluderades efter remisskonferens (n=11) kontaktades via telefon, där förklaring gavs kring varför de inte inkluderas i studien samt vid behov vidare hänvisning till andra vårdinstanser. De deltagare som blev inkluderade (n=53) meddelades via mejl. Flödesschemat (se figur 4 på nästa sida) visar förloppet från registrering till eftermätning på ett överskådligt sätt.
20 Ofullständig mätning (n = 77) Fullständig mätning (n = 100) Ej genomförd telefonintervju (n = 36) På grund av: Gick ej att nå (n = 10) Hög skattning av självkänsla (n = 1) Ej rätt ålder (n = 10)
Pågående psykologisk behandling (n = 5) Svår psykiatrisk problematik (n = 4) Ej bosatt i Sverige (n = 1) Hög suicidrisk (n = 1) Avböjer medverkan (n = 4) Telefonintervju (n = 64)
Exklusion efter telefonintervju (n = 11)
På grund av:
Svår psykiatrisk problematik (n = 10) Psykiska/sociala besvär som bättre behandlas
inom annan vårdinstans (n = 1)
Behandlingsgrupp (n = 27)
Kontrollgrupp (n = 26)
Avhopp innan behandlingsstart (n = 1)
Fullständig eftermätning (n = 24)
Fullständig eftermätning (n = 24)
Avhopp under vänteperioden (n = 3)
Avhopp under behandling (n = 1)
Figur 4
Flödesschema över processen från registrering till eftermätning
Registrerade användare (n = 177)
Inkluderades i studien och randomiserades (n = 53)
21
Behandlare
De som agerat behandlare under studien är fyra psykologstudenter som läser den tionde och sista terminen på psykologprogrammet vid Linköpings Universitet. Samtliga har genomfört en grundläggande psykoterapiutbildning steg 1 med inriktning KBT och har även tidigare klinisk erfarenhet. Inför rekrytering genomgick behandlarna en utbildning i användandet av M.I.N.I. Rollen som behandlare har innefattat att göra bedömningar, utföra telefonintervjuer innan och efter behandling, spela in videomaterial till behandlingsmodulerna samt ge feedback och svara på eventuella frågor från deltagarna. Varje behandlare tilldelades 6-7 deltagare var ur behandlingsgruppen. Ingen tilldelades en deltagare som de tidigare gjort telefonintervju med. Under behandlingsperioden fick behandlarna klinisk handledning av två legitimerade psykologer vid sju tillfällen. Den ena handledaren har erfarenhet av internetbaserad behandling medan den andra besitter mycket god kunskap och tidigare erfarenhet av att arbeta med målgruppen.
Behandlingsprogram
Behandlingsprogrammet i SIA innehåller sex textbaserade moduler som tagits fram av två legitimerade psykologer och doktorander vid Linköpings universitet. Materialet baseras på self-determination theory (Lindwall, 2011), self-compassion theory (Neff, 2015), Martin Forsters teorier som utgår från Baumeister et al. (2003) samt KBT-principer utifrån Melanie Fennells självhjälpsbehandling för låg självkänsla (Fennell, 2007). Varje modul är mellan 6-9 sidor, där övningar och bilder är inkluderat. Genomgående i behandlingen ges exempel utifrån fiktiva karaktärer och exempel. Se Appendix A för ytterligare beskrivning av behandlingsmodulerna.
Den plattform som använts för att administrera behandlingen kallas iterapi. Behandlingen pågick under sju veckor och deltagarna fick varje vecka feedback på övningar som de gjort samt hade möjlighet att ta kontakt med sin behandlare via plattformens meddelandesystem och fick svar inom 24 timmar på vardagarna. Under behandlingens gång fick deltagarna göra veckovisa mätningar, vilka bestod av en 2-item version av både PHQ och RSES. De hade även möjlighet att skatta och ge feedback på modulernas innehåll varje vecka.
Index för psykiatrisk belastning
För att få en överblick över den psykiatriska belastningen hos deltagarna togs ett index fram som baserades på följande indikatorer: poäng på PHQ-9 och GAD-7, antal M.I.N.I-diagnoser, psykofarmakologisk behandling, tidigare behandling för psykisk ohälsa samt självskadebeteende. I tabell 2 på nästa sida presenteras de kriterier som skulle uppfyllas för att erhålla poäng på indexet.
22
Tabell 2
Kriterium för poängsättning utifrån respektive indikator
Indikator Kriterium
PHQ-9 ≥ 10 p
GAD-7 ≥ 10 p
M.I.N.I Uppfylld diagnos
Psykofarmakologisk behandling Pågående/tidigare Behandling för psykisk ohälsa Pågående/tidigare Självskadebeteende Under det senaste året
Notering: PHQ-9 = patient health questionnaire, GAD-7 = generalized anxiety disorder 7-item
scale, M.I.N.I = mini-internationell neuropsykiatrisk intervju
1 poäng gavs för 10 poäng eller fler på PHQ-9, utifrån det gränsvärde som Kroenke och Spitzer (2002) menar skulle kunna skilja en klinisk population från en icke-klinisk. 1 poäng gavs vid 10 poäng eller fler på GAD-7 baserat på att det är rekommenderat värde att förhålla sig till vid screening för ångestsyndrom (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Gällande M.I.N.I gavs 1 poäng per uppfylld diagnos. I de fall där personer uppfyllde både tidigare och nuvarande episod för samma diagnos slogs det samman till 1 poäng. 1 poäng gavs om personen haft tidigare eller har pågående psykofarmakologisk behandling. Deltagaren erhöll även 1 poäng vid pågående eller tidigare behandling för psykisk ohälsa. Ingen hänsyn togs till vilken typ av behandling detta rörde sig om och därför kunde det vara allt från enstaka stödsamtal hos kurator till långvarig psykiatrisk kontakt. 1 poäng gavs om personen uppgett att den självskadat någon gång under det senaste året. Ingen hänsyn togs till vilken typ av självskada eller vilken svårighetsgrad. Data sammanställdes i ett index som kom att kallas
psykiatriskt svårighetsindex (PSI). Minsta poäng på indexet är 0 poäng och
maxpoäng är 23 poäng.
Mätinstrument
Självskattningsformulär administrerades vid för-, vecko- och eftermätning för både behandlingsgrupp och kontrollgrupp. Det primära syftet med för- och eftermätning var att studera behandlingsutfall. Veckomätningar administrerades i syfte att observera deltagarnas mående över tid, vilket gjordes med reviderade varianter av PHQ och RSES. De mätinstrument som är av relevans för denna uppsats beskrivs mer ingående nedan.
Mini-internationell neuropsykiatrisk intervju (M.I.N.I)
Vid screening användes den kliniska strukturerade intervjun M.I.N.I version 7.0.1 i syfte att avgöra om deltagaren hade för allvarlig problematik för denna forskningsstudie samt för att beskriva urvalet. M.I.N.I är en kort diagnostisk strukturerad intervju som screenar för ett flertal psykiatriska syndrom genom att utgå från kriterierna i Diagnostic and Statistical Manual (DSM-V)
23 (Sheehan et al., 1998). Tidigare versioner av M.I.N.I har visat på god reliabilitet och validitet jämfört med andra strukturerade intervjuer (Sheehan et al., 1998). I forskningsprojektet SIA administrerades en anpassad version av M.I.N.I. ADHD-delen togs bort helt och psykosADHD-delen kortades ner till frågorna K1, K3 och K5. Vid ja på någon av dessa frågor gjordes hela psykosdelen. Suiciddelen administrerades endast vid bejakande svar på frågorna “Har du, just nu, tankar på att ta livet av dig?” samt “Skulle du, just nu, ta ditt liv om du fick möjlighet?”.
Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES)
RSES är ett självskattningsformulär som avser mäta självkänsla (Rosenberg, 1965). Det är debatterat huruvida skalan mäter global självkänsla som ett konstrukt eller om den går att dela upp i två mindre komponenter av självkänsla, vilka i så fall skulle vara self-competence och self-liking (Eklund, Bäckström & Hansson, 2018). Skalan består av 10 items där respondenten får skatta hur väl påståenden stämmer in utifrån en 4-gradig skala, där 0 = instämmer inte alls och 3 = instämmer helt. Lägsta poäng på skalan är 0 och högsta är 30. Höga poäng indikerar en hög självkänsla, medan poäng under 15 indikerar en låg självkänsla (Pack & Condren, 2014). Den svenska versionen har visats ha hög intern konsistens, god reliabilitet och validitet samt är känsligt för förändring (Eklund et al. 2018). I denna studie visade sig Cronbachs alfa för RSES vara .73. Den reviderade varianten av RSES som användes vid veckomätningar kom att kallas RSES-2 och bestod av item 7 och 10 från originalskalan. Dessa var “På det hela taget är jag nöjd med mig själv” och “Då och då tycker jag att jag är värdelös”.
Self-Concept Questionnaire (SCQ)
SCQ är ett självskattningsformulär som avser mäta flera olika dimensioner av självkänsla. Det togs ursprungligen fram av Robson (1989) i syfte att ge ett mer nyanserat mått av begreppet självkänsla (Ghaderi, 2005). Artikelförfattaren menar att SCQ fångar in komplexiteten och ger en djupare bild jämfört med RSES. Skalan består av 30 påståenden, vilka baseras på sju olika komponenter av självkänsla och mäts på en 8-gradig skala där 0 = stämmer inte alls och 7 = stämmer helt. Lägsta poäng på formuläret är 0 och högsta 210. Den svenska versionen har visats ha god validitet, reliabilitet samt hög intern konsistens (Ghaderi, 2005). Cronbachs alfa för SCQ i denna studie var .78.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
PHQ-9 är en självskattningsskala som avser screena för egentlig depression och mäta aktuell symtomnivå av depression (Kroenke & Spitzer, 2002). Skalan består av 10 items, varav de första 9 är kriterier för depression enligt DSM-IV och den tionde är en enkel funktionsskala. De första 9 frågorna har fyra svarsalternativ, där 0 = inte alls och 3 = nästan varje dag. Den tionde frågan innehåller istället 4 svarsalternativ från “inte alls svårt” till “extremt svårt”. Lägsta
