Här inleds den andra delen i den nordiska artikel serien
med temat smärta och smärtkontroll, som startade i förra
numret av Tandläkartidningen. Den avslutande delen
presenteras i nästa nummer.
TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2
Forskning
Kronisk ansiktssmärta, i synnerhet temporo-mandibulär dysfunktion (TMD), är vanlig hos den vuxna populationen. Symtomen kan över-lappa smärtor från tänder och parodontium. Det är därför viktigt att tandläkaren kan diagnosti-sera och behandla de vanligast förekomman-de kroniska smärttillstånförekomman-den. Denna artikel be-handlar TMD och neuropatiska ansiktssmärtor såsom persisterande idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi, trigeminusneuralgi och posttraumatisk trigeminusneuropati. De se-naste kunskaperna om patofysiologi presente-ras med en beskrivning av evidensbaserade be-handlingsmetoder.
Kroniska ansiktssmärtor, i synnerhet TMD, är van-liga tillstånd med en prevalens på 8–15 procent i den vuxna befolkningen. Eftersom patienterna ofta kommer till tandläkaren med sina klagomål på an-siktssmärta är det viktigt att tandläkaren väl kän-ner till dessa tillstånd. Under de senaste årtionde-na har man gjort stora framsteg inom området och fått ökade kunskaper om till exempel perifera och centrala nervprocesser involverade vid olika typer av ansiktssmärta och smärtans multidimensionel-la natur samt tagit fram förbättrade evidensbase-rade behandlingar, såväl fysiska som beteendepå-verkande, för olika besvär. Med denna artikel vill vi ge aktuell information om olika kroniska
smärt-Kroniska smärttillstånd
i ansiktsregionen
Författare
Heli Forssell (bild),
docent, ötdl, PhD, Dep of oral and maxillofacial surgery, Inst of dentistry, Åbo universitet, Finland. E-post: heli.forssell@utu.fi
Per Alstergren, docent,
DDS, PhD, med dr, Oro-faciala smärtenheten, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö; Skånes universitets-sjukhus, Specialiserad smärtrehabilitering, Lund; Scandinavian center for orofacial neurosci-ences (SCON).
tillstånd i ansiktet för att underlätta diagnostik och behandling respektive remittering.
TEMPOROMANDIBULÄRA SJUKDOMAR
TMD är ett samlingsnamn för en grupp muskulo-skeletala och neuromuskulära tillstånd i käkleder-na, käkmuskulaturen och omgivande vävnader [1]. Vanligaste tecken och symtom på TMD är orofaci-al smärta och nedsatt käkfunktion. TMD-patienter lider ofta av andra smärtsamma tillstånd och sam-tidiga besvär, till exempel sömnproblem. Kronisk TMD kan leda till sjukskrivning eller försämrad ar-betsförmåga och socialt liv, som i sin tur innebär försämrad livskvalitet.
TMD är vanliga i den vuxna populationen, drab-bar kvinnor oftare än män [2] och har en prevalens på 5–12 procent [3]. Prevalensen är lägst hos barn. Symtom och kliniska fynd ökar under tonåren, är vanligast i vuxen ålder och synes minska hos äldre personer. Muskelsjukdomar, diskförskjutning och andra ledproblem är vanliga fynd hos patien-terna. Precis som i andra leder i kroppen kan det förekomma patologiska förändringar i käklederna, både orsakade av lokaliserad degenerativ ledsjuk-dom och systemiska sjukledsjuk-domar. De fl esta fallen är dock primära och lokaliserade, och kan delas in i icke-infektiösa infl ammatoriska sjukdomar, disk-förskjutningar och degenerativa ledsjukdomar. Det kan förekomma en ömmande, ilande eller
utstrå-Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll. Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Artikeln är översatt
tetslektor, DDS, PhD, dr odont, Odontologisk inst, Det sundhedsvidenskabe-lige fakultet, Københavns universitet, Danmark.
Tore Bjørnland, DDS,
PhD, professor och avd chef, Avd for oral kirurgi og oral medisin, Inst for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge.
Satu K Jääskeäinen,
MD, PhD, professor och avd chef, Dep of clinical neurophysiology, Turku University Hospital and University of Turku, Finland.
komma klickljud eller krepitationer. Problem med käkmuskulaturen kommer ofta gradvis i takt med att utmattning, spänningar och stelhet utvecklas. Problemen kan utvecklas till en mer bestående dov och tryckande smärta i kinderna, käkarna och tin-ningarna, och till och med huvudvärk.
Centrala och perifera mekanismer
Patofysiologi och etiologi bakom orofacial smärta är ännu inte helt utredda. Perifer och central sen-sitisering verkar ha en synergistisk effekt och bidra till tillståndet, vilket skulle kunna förklara varför många av patienterna behöver en multidiscipli-när och multimodal strategi för såväl diagnostik som behandling [5].
Sambandet mellan perifer patologi och smärta är ofta svagt vid kronisk orofacial smärta. Till exem-pel kan man inte med hjälp av kliniska tecken och symtom på TMD skilja mellan vilka patienter som kommer att svara på behandling eller inte [6]. TMD-patienterna verkar vara känsligare för experimentell smärta än patienter utan TMD, både orofacialt och i andra delar av kroppen [7, 8]. Medan man har antagit att centrala mekanismer är inblandade i den ökade känsligheten, kan perifer sensitisering också bidra till förändringarna vid nociceptiva och sensoriska stimuli. Experimentella injektioner i käkmuskulatu-ren av ämnen med algetisk effekt, som bradykinin, serotonin och glutamat, leder till muskelsmärtor som liknar dem som förekommer hos patienter med kronisk myalgi i tuggmuskulaturen [8, 9]. Det finns också övertygande belägg för att perifera föränd-ringar av mängden av vissa mediatorer i käkleder och käkmuskler är kopplade till smärta. Man har särskilt undersökt mediatorer som cytokiner och serotonin i både käkleder och muskelvävnad [10].
Med central sensitisering menas neurofunktio-nella förändringar i det somatosensoriska systemet i ryggmärg, hjärnstam och hjärnans smärtmatrix [11]. Det finns omfattande belägg för att de cen-trala smärtmekanismerna inte fungerar normalt vid kronisk orofacial smärta. Till exempel kan ned-satt kognitiv förmåga vara prediktivt för behand-lingsresultatet [6]. Patienter med kronisk orofacial smärta uppvisade dessutom större spatial fördelning av TMD-smärtorna, ökad temporal summering i mer avlägsna områden av kroppen [12] och nedsatt central smärtmodulering [13, 14]. Avvikande akti-veringsmönster har demonstrerats som respons på smärtstimuli vid kroniska smärttillstånd som fibromyalgi [15], ett kroniskt smärttillstånd som ofta är kopplat till TMD.
Smärtupplevelsen är multidimensionell, vilket stöds av att områden i hjärnan aktiveras som inte bara är associerade med sensorik (till exempel so-matosensoriska kortex) utan även områden som
sen. Dessutom aktiveras områden i hjärnan som är involverade i regleringen av det autonoma nervsys-temet och endogen smärtmodulering. I en fMRI-studie som utfördes under perioder med pågående smärta i ländryggen sågs aktivering endast av sådana områden i hjärnan som var av vikt för emotionella och kognitiva smärtaspekter [17]. Detta tyder på att upplevelsen av kronisk smärta endast kräver ett mindre engagemang från somatosensoriska områden i hjärnan. Central sensitisering är än så länge svår att kliniskt bedöma och mäta, men kan ge konsekvenser för biologiska, psykologiska och sociala aspekter enligt den biopsykosociala model-len för kronisk smärta.
Att diagnostisera TMD
i allmän- och specialisttandvård
De nyligen publicerade kriterierna för TMD (DC/ TMD; [18]) ger en enkel och mycket exakt metod för diagnostik av TMD. DC/TMD är uppbyggt av två axlar: Axel I för det kliniska tillståndet (smärta i käkmuskulatur eller käkled, huvudvärk tillskriven TMD, diskförskjutning och degenerativ ledsjukdom) och axel II som ger en biopsykosocial uppskattning av graden av psykosociala besvär. DC/TMD finns
” Kronisk TMD
kan leda till
sjukskrivning
eller försämrad
arbetsförmåga
och socialt
liv, som i sin
tur innebär
försämrad
livskvalitet.”
Fo to: C olourbo xForskning
för närvarande på engelska och svenska men över-sättning till minst 25 ytterligare språk pågår.
DC/TMD har tre nivåer: screening, en kortare version för allmäntandvården (eller andra specia-liteter) och en mer omfattande version avsedd för specialistkliniker. Syftet med screeningen är att hitta patienter med potentiella TMD-symtom. Detta gör man genom att ställa två frågor till patienten, som besvaras med ”ja” eller ”nej”:
1. Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna el-ler käkarna en gång i veckan elel-ler oftare? 2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i
veckan eller oftare?
Om patienten svarar ”ja” på ena eller båda frå-gorna är sannolikheten stor att patienten har en DC/TMD-diagnos (sensitivitet 0,98, specificitet 0,83 för de två första frågorna; 19). Majoriteten av de patienter man hittar med hjälp av detta instrument behöver behandling för sina problem, vilket gör in-strumentet kliniskt relevant och användbart [20]. Den kliniska DC/TMD-undersökningen kan leda till en eller flera diagnoser på axel I och ger infor-mation om psykosociala faktorer av vikt på axel II. När man arbetar med axel I används information från ett frågeformulär samt resultat från den struk-turerade kliniska undersökningen. Den kliniska undersökningen är noga specificerad, inklusive instruktioner till patienten och palpationsställen och -tryck. Vid bedömningen enligt axel II av psyko-sociala faktorer används validerade frågeformulär med fastställda cut-off-värden. De frågeformulär som rekommenderas i DC/TMD täcker de flesta aspekter av smärta och smärtans konsekvenser, samt riskfaktorer för kronisk smärta [18]. Syftet är att bedöma i vilken omfattning psykosociala fak-torer bidrar till smärtorna och att använda denna information som ledning i behandlingsplaneringen och för att bedöma prognosen. För allmänprakti-kern kan dessa instrument också vara till hjälp för att avgöra om patienten ska remitteras vidare eller om man ska inleda en behandling.
DC/TMD täcker inte alla kroniska orofaciala smärttillstånd eller käkdysfunktioner. I den utvid-gade DC/TMD-klassificeringen [21] försöker man utöka listan över möjliga tillstånd och även inklu-dera generaliserade smärttillstånd som berör det orofaciala området. Sådana tillstånd som inte ingår i nu gällande DC/TMD, till exempel neuropatiska eller cervicogena typer av smärta, artrit, fibromyalgi et cetera måste än så länge bedömas och diagnos-tiseras med hjälp av andra metoder och kriterier.
Behandling
Eftersom TMD är en komplex multisystemsjuk-dom med många orsaker och komorbiditeter, och dessutom med en stark genetisk predisposition [22], är sjukdomshantering snarare än bot det rea-listiska behandlingsalternativet. Det generella må-let är då att lindra smärtan, minska konsekvenser-na för patienten av att ha en kronisk smärta, samt återställa normal käkfunktion. Om det inte finns några specifika indikationer som motiverar mot-satsen bör behandlingen av TMD-patienter ba-seras på försiktiga och reversibla behandlingsme-toder. Studier av det naturliga förloppet vid TMD visar nämligen att tillståndet i många fall förbätt-ras eller går över med tiden [1]. Det faktum att helt skilda behandlingsmetoder åstadkommer jämför-bara behandlingsresultat, vilket tyder på att ett po-sitivt behandlingsutfall åtminstone delvis beror på icke-specifika faktorer, talar också för att man bör använda enkla metoder. Vid behandlingsplane-ringen måste flera faktorer beaktas, såsom fysis-ka symtom och fynd, psykosocial status, smärtans inverkan på patienten, om smärtan är kronisk eller inte, om det föreligger andra samtidiga smärttill-stånd och eventuella komorbiditeter. Särskilt fokus bör läggas på personspecifika eller axel II-faktorer, eftersom dessa spelar stor roll för möjligheten att påverka sjukdomsutvecklingen och för behand-lingsresultatet [23]. Enligt en nyligen genomförd studie har de flesta TMD-patienter i öppenvården lindriga symtom och är psykosocialt välfungeran-de. Endast omkring 10 procent av patienterna har allvarliga symtom och smärtrelaterade psykoso-ciala besvär [24].
Eftersom det finns belägg för att patienter med funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel rådgivning, egenvård och käkövningar [25], kan de flesta TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av allmäntandvården. TMD-smärtor kan alltså minskas och käkens rörlighet, tuggfunktionen och bitkraften återställas med konservativ behandling i form av att lugna patienten, rådgivning, träning och avslappningsövningar för käken att utföras i hemmet, bettskenor, fysioterapi med värme samt tillfällig användning av smärtstillande medel, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och glukokortikoidinjektioner i leden [26]. Vid svår och komplicerad TMD behövs ett behandlingsteam, vanligen bestående av tandläkare, psykolog och fy-sioterapeut. Effekten av olika TMD-behandlingar och multidisciplinär/multimodal behandling av patienter med svåra symtom beskrivs i andra ar-tiklar i detta nordiska tema.
När det gäller käkledsoperationer har många artiklar handlat om interventioner i käkleden, allt-ifrån injektioner till öppen kirurgi, under de senaste 35 åren. Dessa interventioner har dock ännu inte utvärderats tillräckligt förutom vad gäller fall av ankylos eller allvarliga funktionsrubbningar [27].
” Eftersom det finns belägg för att patienter med
funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel
rådgivning, egenvård och käkövningar, kan de flesta
TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av
allmäntandvården.”
nader mellan behandlingsstrategierna vad gällde behandlingsresultatet vid läkemedelsbehandling, rehabilitering utan operation, artroskopisk opera-tion och öppen käkledsoperaopera-tion. Fler studier be-hövs för att kunna bedöma långtidsresultatet av olika behandlingsmetoder. För att jämföra resul-tatet av olika behandlingar måste standardiserade utvärderingsmetoder användas, som till exempel diagnoskriterier för TMD [28] eller kirurgisk klas-sificering av TMD [29].
IHÅLLANDE IDIOPATISK ANSIKTSSMÄRTA OCH ATYPISK ODONTALGI
Ihållande idiopatisk ansiktssmärta (PIFP), även kallad atypisk ansiktssmärta, definieras som kro-nisk ansiktssmärta vid vilken man inte kan finna några tecken på strukturell patologi eller andra spe-cifika orsaker. Termen ”atypisk odontalgi” (AO) används när den kroniska smärtan finns i tandre-gionen. Atypisk odontalgi är en underkategori till PIFP [30]. Det finns få beräkningar av prevalens och incidens för PIFP och AO, men båda är sällsynta. Kliniska fallserier tyder på en överrepresentation av medelålders och äldre kvinnor bland patienter-na med persisterande idiopatisk ansiktssmärta, och att symtomen är kroniska.
PIFP upplevs oftast som en djup och ihållande smärta som är svår att lokalisera. Upp till en tredjedel av patienterna kan ha bilaterala smärtor. Smärtan kan vara värkande, dunkande eller tryckande. In-tensiteten varierar från måttlig till svår. Patienter med atypisk odontalgi rapporterar om en persi-sterande, måttligt intensiv, oftast väl lokaliserad intraoral smärta. Smärtan kan upplevas i en tand eller i slemhinnan på platsen för en extraktion. Den kan flytta sig från tand till tand i takt med tandbe-handlingarna. Många patienter med PIFP och AO rapporterar att smärtan debuterade efter någon typ av trauma eller kirurgiskt ingrepp, till exempel endodontisk behandling, tandextraktion eller bi-håleoperation [31].
Diagnoserna PIFP och AO kan endast ställas efter att man noga uteslutit patologiska tillstånd i tänder och intilliggande strukturer, neurologiska sjukdomar och relaterade systemsjukdomar, vilket kan betyda att flera olika medicinska specialiteter måste samarbeta. En noggrann klinisk och radiolo-gisk undersökning är av största vikt. En undersök-ning av trigeminusnervens sensoriska funktion med neurofysiologiska registreringar och kvantitativa sensoriska tester rekommenderas för en korrekt diagnos, liksom MR-undersökning av skallen för att utesluta eventuell intrakraniell patologi. Som alltid vid kroniska smärtor ska även eventuell psy-kisk stress noteras [31].
Under de senaste åren har klinisk
neurofysio-[32]. Kliniska neurofysiologiska studier har visat på dysfunktion i nervfibrerna vid PIFP och AO [33, 34]. Skador på de kraftiga taktila nervfibrerna och trige-minuskomplexet i hjärnstammen kan förekomma vid båda tillstånden. PET-scanning av hjärnans dopaminsystem tyder på att PIFP kan ha samband med en dopaminerg hypofunktion i striatum [35]. Aktuella fakta stöder uppfattningen att PIFP och AO hos majoriteten av patienter är en subklinisk, neuropatisk smärta i trigeminusnerven som orsa-kas av mindre trauma i perifera nerver eller en mer central lesion i trigeminussystemet [31].
Det finns inga botande behandlingar för PIFP och AO och patienterna har ofta svårt att acceptera diagnosen och åtgärdsförslagen. Ofta söker man hjälp från olika specialister och genomgår därmed onödigt invasiva tandbehandlingar och operationer som medför stor risk för att smärtan förvärras. Det är därför viktigt att patienterna får god information och att man ser till att omhändertagandet är mul-tidisciplinärt, eftersom smärtan ofta kompliceras av samtidiga fysiska och psykiska tillstånd [31]. Det finns inte många randomiserade kontrollerade prövningar av PIFP och AO, men erfarenheterna från behandling av andra neuropatiska smärttill-stånd [36] kan överföras även till dessa. Rekom-menderad läkemedelsbehandling vid PIFP och AO är tricykliska antidepressiva och gabapentinoider. Beteendeterapi är ett bra komplement till biome-dicinska metoder.
TRIGEMINUSNEURALGI
Trigeminusneuralgi (TN) är en neuropatisk smär-ta med speciella kännetecken. Den klassiska ty-pen av TN är en plötslig, unilateral, ytlig, skarp el-ler elstötsliknande smärta som återkommer längs en eller flera grenar av trigeminusnerven [30]. Tri-geminusneuralgi är vanligast i den maxillära eller mandibulära grenen. Smärtattackerna varar oftast i några sekunder men kan hålla på i upp till två mi-nuter. Attackerna initieras ofta av en icke smärtsam fysisk stimulering av specifika områden, så kallade triggerpunkter. Frekvensen varierar från några få till flera hundra per dag, men det kan också förekom-ma remissionsperioder med dagar eller månader utan några attacker. Förutom de klassiska parox-ysmala smärtattackerna kan TN-patienterna ock-så ha en kontinuerlig bakgrundssmärta, särskilt i de fall tillståndet är mer kroniskt [30].
Trigeminusneuralgi är sällsynt. Angiven incidens varierar mellan 12,6/100 000 personer och år till 28,9/100 000 personer och år [37]. Incidensen ökar med åldern och är högst hos patienter över 60 år.
Diagnosen trigeminusneuralgi kan endast ställas på kliniska grunder. Den baseras på patientens egen beskrivning och kan därför misstas för tandvärk,
” PIFP upplevs
oftast som
en djup och
ihållande smärta
som är svår att
lokalisera.”
Forskning
både av patienten själv, tandläkaren och specialis-ter. Om trigeminusneuralgi misstänks ska patienten skickas till neurolog för bekräftelse av diagnosen och fortsatta nödvändiga undersökningar. MR-under-sökning av hjärnan anses som en rutinunderMR-under-sökning av TN-patienter. I mycket sällsynta fall kan tumörer i bakre skallgropen orsaka typiska TN-smärtor. Hos yngre patienter med TN-symtom bör även multipel skleros övervägas, eftersom TN kan vara den första manifestationen av sjukdomen.
Tandläkaren bör känna till de karakteristiska tecknen på trigeminusneuralgi eftersom det är vik-tigt att kunna skilja den korta, intensiva och skarpa smärtan vid TN från smärta som kommer från tän-derna (till exempel vid pulpit eller tandfraktur). På grund av likheterna mellan dessa kan det hända att patienter med trigeminusneuralgi utsätts för inef-fektiva tandbehandlingar. En undersökning av de smärtframkallande faktorerna underlättar differen-tialdiagnostiken: Trigeminusneuralgi framkallas av taktila stimuli som till exempel beröring av huden eller tandborstning, medan smärta från tänderna framkallas av stimuli från värme, kyla eller sötsaker, eller perkussion eller tryck på tänderna.
Trigeminusneuralgins etiologi anses vara en kärlslynga i bakre skallgropen som komprimerar trigeminusnervens rot. Detta antas leda till lokala förändringar som ruptur på myelinskidan, efaptisk transmission och sekundär hyperexcitabilitet, vil-ket kan förklara de flesta av symtomen vid trigemi-nusneuralgi [38].
Trigeminusneuralgi behandlas oftast farmako-logiskt. Standardbehandlingen är antikonvulsiva och förstahandsvalet vanligen karbamazepin, men effekten kan försämras av dålig tolerabilitet och läkemedelsinteraktioner. Oxkarbazepin tolereras bättre och har motsvarande effekt. Andra antikon-vulsiva kan användas som tilläggsmedicinering [39]. Neurokirurgiska ingrepp, i första hand mikrovas-kulär dekompression, bör övervägas om patienten svarar dåligt på läkemedelsbehandlingen eller får allvarliga biverkningar [40].
SMÄRTSAM POSTTRAUMATISK TRIGEMINUSNEUROPATI
Smärtsam trigeminusneuropati kan härröra från intra- eller extrakraniella lesioner inom trigemi-nusnervens utbredning, systemsjukdomar som or-sakar perifer neuropati såsom diabetes och bind-vävssjukdomar, eller herpes zoster-infektion. Den viktigaste formen av smärtsam trigeminusneuropati som tandläkarna, i synnerhet käkkirurger, bör kän-na till är emellertid neuropatisk smärta orsakad av iatrogen nervskada. Detta tillstånd hör till gruppen smärtsamma posttraumatiska trigeminusneuropa-tier (PPTTN). Dessa neuropatiska smärtor föregås av en identifierbar traumatisk skada på trigeminus-nerven med kliniska eller neurofysiologiska tecken på en sensorisk förändring och smärta inom dess
innervationsområde, och har utvecklats inom 3–6 månader efter nervskadan [30].
Många dentala och kirurgiska ingrepp, till exem-pel ortognatisk kirurgi, extraktion av visdomstän-der, implantationer, rotbehandlingar och till och med lokalbedövning medför en risk för skador på trigeminusnerven. Lyckligtvis leder endast en mi-noritet av alla dessa ingrepp till neuropatisk smärta. Den rapporterade incidensen för PPTTN varierar från 3 procent till 6 procent efter endodontisk be-handling, och uppges vara 5 procent efter kirurgisk rotbehandling, 5 procent efter mandibulär sagittal osteotomi, och 3 procent efter ansiktsfrakturer. Prognosen beror i hög grad på typen av skada. Om endast myelinskidan är skadad läker den oftast ut helt inom fyra månader, medan skador på axoner tar betydligt längre tid och oftast inte läker ut helt. Posttraumatisk neuropatisk smärta har särskilt satts i samband med axonskador på tunna nervfibrer [41]. Andra riskfaktorer för att utveckla neuropatisk smärta är genetiska faktorer, komorbida smärttill-stånd eller psykosocial stress [42, 43].
PPTTN beskrivs som en måttlig till svår smärta, oftast kontinuerlig eller dagligen förekommande. Smärtan beskrivs ofta som brännande, skärande, huggande, tryckande eller stickande [44] och åtföljs av sensoriska förändringar, i de flesta fall i form av nedsatt funktion. Diagnosen kan ibland vara enkel att ställa om patienten efter ett ingrepp rapporte-rar sensoriska symtom och smärta som kvarstår längre än under den normala läkningstiden efter en vävnadsskada. Efter mindre nervskador kan det dock hända att de sensoriska tecknen inte är helt uppenbara vid en klinisk undersökning. Det är därför viktigt att man tar upp en noggrann anamnes vad gäller tidigare operationer och skador. Kliniska sensoriska tester där man undersöker olika senso-riska funktioner bör utföras noggrant, men dessa är alltför grova för att kunna upptäcka små eller gamla nervskador [41]. Inom den kliniska neurofy-siologin finns många känsliga metoder, till exempel neurografi, blinkreflextest, kvantitativt sensoriskt test (QST) och registrering av kontaktvärme- eller laserframkallad potential för att bekräfta diagno-sen, lokalisera skadan och bedöma nervskadans typ och egenskaper, vilket är en förutsättning för att kunna göra en tillförlitlig prognos [41]. Dessa tester kan utföras på de större sjukhusen i de nord-iska länderna och är en objektiv metod för att dia-gnostisera nervskador, något som är särskilt viktigt i händelse av en rättstvist.
Neuropatisk smärta behandlas främst med läke-medel, men även utförlig information till patienten och hjälp att hantera smärtan är viktiga delar av behandlingen. Operationer hjälper oftast inte och kan snarare förvärra tillståndet. Förstahandsvalet för behandling av neuropatisk smärta är tricykliska antidepressiva, serotonin-noradrenalinåterupp-tagshämmare, gabapentin och pregabalin [36].
Te-” PPTTN beskrivs
som en måttlig
till svår smärta,
oftast
konti-nuerlig eller
dagligen
före-kommande.”
rapeutisk hjärnstimulering (transkraniell magnet-stimulering (TMS) och motorcortexmagnet-stimulering) är nya behandlingsmetoder för behandlingsresistent neuropatisk orofacial smärta [45].
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Korrekt diagnos är avgörande för lyckad behand-ling. Tabell 1 visar en översikt över de vanligaste el-ler mest typiska tecknen på faciala smärttillstånd. Vi vill här ge en grund för den diagnostiska utred-ningen vid kronisk ansiktssmärta.
SLUTSATSER OCH FRAMTIDSSCENARIER Under de senaste årtiondena har man fått allt stör-re kunskaper om vilka processer som är involve-rade vid faciala smärttillstånd. Vi vet allt mer om smärtans komplexa och multidimensionella egen-skaper, och vi har lärt oss mer om vilka riskfaktorer som predisponerar för kronisk smärta. Förbättra-de och mer tillförlitliga system för diagnostik har införts och vissa framsteg har gjorts inom behand-ling av vissa typer av ansiktssmärta, till exempel neuropatisk ansiktssmärta. Många aspekter av an-siktssmärta vet vi dock ännu mycket lite om. Mer be-höver också göras för att validera många av de me-toder som används för att behandla ansiktssmärta och ta fram nya och förbättrade behandlingar som är effektivare och har färre biverkningar.
Smärtforskningen går snabbt framåt, även vad gäller ansiktssmärta. Vid ansiktssmärta är bland annat områden som molekylärbiologi, biomarkö-rer, avbildningsmetoder, genetik och samsjuklig-het mellan smärta och psykologiska sjukdomar av speciellt intresse. Man kan förvänta sig att de ökade kunskaperna om smärtmekanismer och andra as-pekter av ansiktssmärta kommer att leda till att nya behandlingsmetoder tas fram. För patienten är rätt behandling av största vikt. Behandlingen av kroniska smärttillstånd måste baseras på en korrekt diagnos och evidensbaserade behandlingsmetoder. I fram-tiden kommer vi också med största sannolikhet att få se personanpassad smärtbehandling, där läke-medlet skräddarsys till varje patient efter dennes
TMD Värkande, tryckande,
huggande Muskel-/ledömhet, funktions-rubbningar, ljud från käkleden Kind, tinning, käkleds-regionen Varierar, ofta kontinuerlig Gapning, tuggning PIFP/AO Värkande, tryckande Oftast inga, obetydliga
senso-riska symtom kan förekomma Varierar/ tandregionen Kontinuerlig Psykologiska faktorer
TN Skarp, kort, känns som
en elstöt Oftast inga Trigeminusnervens utbredningsområde Sekunder – några få minuter Taktila stimuli Neuropatisk smärta Brännande, stickande,
värkande Sensoriska förändringar Trigeminusnervens utbredningsområde Kontinuerlig, kan variera i intensitet Ofta: Taktila/termiska stimuli TMD: käkledssjukdomar; PIFP: persisterande idiopatisk ansiktssmärta, AO: atypisk odontalgi, TN: trigeminusneuralgi
smärta och psykosociala och genetiska situation. Med tanke på hur snabbt utvecklingen går framåt på smärtområdet borde ämnet smärta betonas mycket mer i tandläkarutbildningen.
ENGLISH SUMMARY
Persistent facial pain conditions
Heli Forssell, Per Alstergren, Merete Bakke, Tore Bjørnland and Satu K Jääskeäinen Tandläkartidningen 2016; 108 (2): 58–65
Considerable progress has been made during the last decades in the understanding of the processes involved in facial pain. The complexity and multi-dimensionality of pain is increasingly comprehen-ded, and more insights have been gained into the risk factors predisposing to chronic pain. In addi-tion, improved and more reliable diagnostic systems and approaches have been introduced, and some advances have been made in the treatment of cer-tain facial pain entities, such as neuropathic faci-al pains. However, many aspects of facifaci-al pain are still poorly understood, and much needs to be done to validate many of the methods used to treat faci-al pain, and to develop new improved, more effec-tive treatment approaches with fewer side effects. Science is advancing rapidly in the field of pain, including facial pain. The special areas of interest in facial pain research include molecular biology, biomarkers, imaging, genetics, and pain and psy-chological comorbidities, amongst others. It is to be expected that increased understanding of pain mechanisms and other aspects of facial pain will in the future bring some novel therapeutic possibilities. For our patients a correct treatment is of uttermost importance. Treatment of chronic pain disorders have to be based on correct diagnosis and evidence based treatment modalities. The future will most probably also witness the rise of personalized pain medicine, whereby treatments are customized to fit each patient’s pain and psychosocial, as well as ge-netic characteristics. In the light of rapid advances in the field of pain, much more emphasis should be
put on pain education in the dental curriculums. l
” I framtiden
kommer vi också
med största
sanno likhet att
få se
person-anpassad
smärt-behandling,
där läke medlet
skräddar sys till
varje patient …”
Forskning
Referenser
1. Greene CS; American
Association for Dental Research. Diagnosis and treatment of temporo-mandibular disorders: emergence of a new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 137–9.
2. Johansson A, Unell L,
Carlsson GE, Soderfeldt B, Halling A. Gender diff erence in symptoms related to temporoman-dibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003; 17: 29–35.
3. National Institute of
Dental and Craniofa-cial Research. FaCraniofa-cial Pain. http://www.nidcr.nih.gov/ DataStatistics/FindData- ByTopic/FacialPain/Pre-valenceTMJD.htm (access 2/18/2015). 4. Hansdottir R, Bakke M.
Joint tenderness, jaw ope-ning, chewing velocity, and bite force in patients with temporomandibular joint pain and matched healthy control subjects. J Orofac Pain 2004; 18: 108–13.
5. Dworkin SF, Huggins KH,
Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D, LeResche L, Truelove E. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular
disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16: 48–63. 6. Grossi ML, Goldberg MB, Locker D, Tenenbaum HC. Reduced neuropsy-chologic measures as predictors of treatment outcome in patients with temporomandibular dis-orders. J Orofac Pain 2001; 15: 329–39.
7. Fernández-de-las-Peñas
C, Galán-del-Río F, Fernández-Carnero J, Pes-quera J, Arendt-Nielsen L, Svensson P. Bilateral wide-spread mechanical pain sensitivity in women with myofascial temporoman-dibular disorder: evidence of impairment in central nociceptive processing. J Pain 2009; 10: 1170–8.
8. Greenspan JD, Slade GD,
Bair E, Dubner R, Fillingim RB, Ohrbach R, et al. Pain sensitivity risk factors for chronic TMD: descrip-tive data and empirically identified domains from the OPPERA case control study. J Pain 2011; 12(11 Suppl): T61–74.
9. Svensson P, Bak J, Troest
T. Spread and referral of experimental pain in diff e-rent jaw muscles. J Orofac Pain 2003; 17: 214–23.
10. Murray GM, Svensson
P, Arendt-Nielsen L.
Musculoskeletal Orofacial Pain Mechanisms: Insights from Human Experimen-tal Studies. In: orofacial Pain: Recent Advances in Assessment, Manage-ment, and Understanding of Mechanisms. Sessle BJ (ed.). IASP Press, Washing-ton DC, USA 2014.
11. Latremoliere A, Woolf
CJ. Central sensitization: a generator of pain hy-persensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009; 10: 895–926.
12. Maixner W, Fillingim R,
Sigurdsson A, Kincaid S, Silva S. Sensitivity of patients with painful tem-poromandibular disorders to experimentally evoked pain: evidence for altered temporal summation of pain. Pain 1998; 76: 71–81.
13. Fillingim RB, Maixner W,
Kincaid S, Sigurdsson A, Harris MB. Pain sensitivity in patients with tempo-romandibular disorders: relationship to clinical and psychological factors. Clin J Pain 1996; 12: 260–9.
14. Sarlani E, Grace EG,
Rey-nolds MA, Greenspan JD. Evidence for up-regulated central nociceptive pro-cessing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004; 18: 41–55.
15. Pujol J, López-Solà M,
Or-tiz H, Vilanova JC, Harrison
BJ, Yücel M, et al. Mapping brain response to pain in fibromyalgia patients using temporal analysis of FMRI. PLoS One 2009; 4:e5224.
16. Rottmann S, Jung K, Vohn
R, Ellrich J. Long-term depression of pain-related cerebral activation in healthy man: an fMRI study. Eur J Pain 2010; 14: 615–24.
17. Baliki MN, Chialvo DR,
Geha PY, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, et al. Chronic pain and the emo-tional brain: specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006; 26: 12165–73.
18. Schiff man E, Ohrbach
R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet J-P, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disor-ders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the international RDC/TMD consortion network and orofacial pain special in-terest group. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: 6–27.
19. Nilsson IM, List T,
Drangs-holt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular dis-order pain in adolescents. J Orofac Pain 2006; 20:
138–44.
20. Nilsson IM, List T,
Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disor-der pain among Swedish adolescents. J Orofac Pain 2007; 21: 127–32.
21. Peck CC, Goulet JP,
Lob-bezoo F, Schiff man EL, Alstergren P, Anderson GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disor-ders. J Oral Rehabil 2014; 41: 2–23.
22. Slade GD, Fillingim RB,
Sanders AE, Bair E, Greenspan JD, Ohrbach R, et al. Summary of findings from the OPPERA prospective cohort study of incidence of first-onset temporomandibular disorder: implications and future directions. J Pain 2013; 14(12 Suppl): T116–24.
23. Ohrbach R, List T.
Predicting treatment responsiveness: somatic and psychologic factors. In: Greene CS, Laskin DM, editors. Treatment of TMDs: Bridging the gap between advances in re-search and clinical patient management. Chicago: Quintessence Publishing; 2013 p 91–8.
24. Kotiranta U, Suvinen T,
Kauko T, Le Bell Y,
Kemp-TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL, DEL 2
Vill du bidra med en vetenskapsartikel?
Hit sänder du ditt manuskript för bedömning:
Tandläkar tidningen, Box 1217, 111 82 Stockholm
E-post: manus.tlt@tandlakar forbundet.se
Tel: 08-666 15 00
Forskning
Referentgranskad – accepterad för publicerin g 27 januari 2015.
Bisfosfonater är en grup p av mediciner som används vid behandling av osteolytiska sjukdomar . Intrave Intravenös bisfosfonat behandling p å patiente
r med cancersjukdomar
har blivit ett odonto
logiskt behan
dlingsproblem genom r
isken för
osteonekroser i samb
and med kirurgiska ingre
pp i munnen. Dessa
fallpresentationer vis
ar på en alternativ m etod för atraumatis kt avlägsnan de av tänder på riskpati enter. Alternativ metod kan hjälpa ri skpatienter vid tand extraktion Forskning
Den 1 januari 1999 genomfördes en ändring av tandvårdslagen [1] och lagen om allmän försäk
Samtliga Sveriges landsting erbjuder b
ehandling av extrem tandvårds
rädsla hos vuxna
. Men det är stor skillnad på hur och i vil
ken omfattning
behand ling och ersättning regleras.
[3], se Fakta 1. Meddelandebladet från Socialsty-relsen beskrev vilken vård som skulle ersättas av
Referentgranskad – accepterad för publicering 12 april 2015.
Risk för ojämlik vård av extremt tandvårdsräddRisk för ojämlik vård av a extremt tandvårdsräddRisk för ojämlik vård av a
Forskning
SAMMANFATTNING
Livsmed elsverkets rekommendation
för dricks-vattnets mikrobie lla kvalit et gäller även för vattnet i dentala unitar . Det inne bär att antalet odling
sbara mikroorganismer inte bör överstiga 100 per milli-liter unitv atten (100 CFU/mL). I denna artikel re Unitens vatten inte allt id rent – strikta h ygienrutiner kr ävs uppmärksamma ts är Pseudomonas, aty
piska myko-bakterier (non-tu
berculousMycobac
terium, NTM) och Legionella; patog
ener som gett upphov till in-fektioner
i samband med tand
behandling [4, 5, 6, 7]. Förhöjd antikroppstiter mot legione
llabakterier
Referen tgranskad litteraturövers
ikt – accepterad för publicering 10 september 2015.
En analy s av vattenkvalite
ten i dentala uni tar åre n 2007–2014 har genomf örts. Resultatet v arierar oc h visar p å behovet av strikta h ygienrutiner för at t en pati entsäker vatte nkvalitet ska uppnås
. Ett speciellt problem är uni tens d
ricksvatten, vilken i regel inte o
mfat tas av vattenrenings
systemet.
Bisfosfonater är en grup p av mediciner som används vid behandling av osteolytiska sjukdomar . Intrave Intravenös bisfosfonat behandling p å patiente r med cancersjukdomar har blivit ett odonto
logiskt behan dlingsproblem genom r
isken för osteonekroser i samb
and med kirurgiska ingre pp i munnen. Dessa fallpresentationer vis
ar på en alternativ m etod för atraumatis kt avlägsnan de av tänder på riskpati enter. för tumör cellerna utan patientens benmär
gsceller dör också. Genom
att återföra de tidigare insamlade
Den 1 januari 1999 genomfördes en ändring av tandvårdslagen [1] och lagen om allmän försäk
En av tandvårdens allra största utmaningar , både na-tionellt och internana-tionellt, är att säkra en god mun-hälsa hos äldre. Trots att den demografiska utveck-lingen går mot allt fler äldre och allt färre tandlösa har äldretandvård inte varit ett prioriterat
område. Ämnet har vuxit fram som ett svar på utvecklingen
och undervisa äldretandvård har växt och de senaste åren har områdÄldretandvård likställs ofta et hamnat allt mer i fokus. med patienter som har rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Det är ett olyckligt synsätt. Från att vara helt oberoende av andras stöd och hjälp för att klara Under senare år har både myndigh
eter och tandvården fått upp ögonen för den utmaning det innebär at
t säkra en god munhälsoutveckling hos den äldre delen av befo
lkningen. Fortfarande finns en betydande utvecklingspotential inom såväl tandvård som omsorg och hälso- och sjukvård. I denna artikel ges en beskrivning av nuläget samt reflektioner över framtida möjligheter att utveckla äldretandvården.
God äldretandvård
en stor utmaning
Godkänd för publicering 4 november 2015.
Figur I. TEMA ÄLDRETANDVÅRD Forskning
Bisfosfonater är en grup p av mediciner som används vid behandling av osteolytiska sjukdomar . Intrave Intravenös bisfosfonat behandling p å patiente r med cancersjukdomar har blivit ett odonto
logiskt behan dlingsproblem genom r
isken för osteonekroser i samb
and med kirurgiska ingre pp i munnen. Dessa fallpresentationer vis
ar på en alternativ m etod för atraumatis kt avlägsnan de av tänder på riskpati enter. Tandläkartidning en 4 • 2015 72 Forskning
Inom vården finns ett missnöje med ökat admini strativt krångel som man
ofta inte upplever förbätt rar kvaliteten på vården
utan bara innebär en ökning av arbetsbördan för
personalen. Det är i de t sam manhanget viktigt att understryka att re
gelverket inte har tillkommit för att för
svåra för vården utan som en hjälp för att undvika problem.
Myndigheterna har olika ansvarsområden inom tandvården – förenklat kan man
säga att
● Socialstyrelsen beslutar om regler för vad man gör
inom tandvården
● Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) har till
sy nen över vad man gör inom tandvården, det vill säga över vårdgivarna
, tandläkarna och annan vårdpersonal
● Läkemedelsverket bes lutar om regler och har till syn över de produkter man
använder inom tand vården, det vill säga våra dental
a material, utrust ningar och instrument
samt tandtekniska arbeten inklusive de tandtekniska laboratorierna
● Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har tillsyn över användningen av pr
odukter som avger strålning av olika slag, till exempel dentalröntgen
● Arbetsmiljöverket har tillsyn över arbetsmiljön
.
Läkemedelsverket genomför regelbundet in spektioner
av tandtekniska laboratorier men gör även om
fattande granskningar av utvalda områ den, såsom av tandte
kniska arbeten från svenska tandtekniska laboratorier
och från laboratorier utanför EU/EES. Läk
emedelsverket granskar även
Så fungerar det
medicintekniska
regelverket
Författare: Anders Berglund,
universitetsle ktor, ötdl, Inst för odontologi, Medic
inska fakulteten, Umeå universitet. E-post: anders.p.be
rglund @umu.se
andra delar inom tandvårdsområdet som till exem pel kan ha initierats via anmälningar av avvikelser och biverkningar, så kallade nega
tiva händelser. Några sådana fall kommer att diskut
eras utifrån gällandTillsynen e regelverk.av tandtekniska produ
kter lyder under det medicintekniska r
egelverket, då dessa kl assifi
ceras som specialanpassade m
edicintekniska produk
-ter. Det har inte varit lätt för de tand tekniska labo ratorierna att förstå
regelverket då det är mycke t
allmänt skrivet för produkter som mestadels är annat än tandtekniska
produkter. Läkemede lsver
kets inspektioner har visat på brister i kunskapen om det medicint
ekniska regelverket och att man inte följer det fullt ut
. Kunskaperna är bristande avseende vad man egentligen tagit ansvaret för d å
man satt sin namnteckning på tandteknikerns för klaring (tidigare del av den så kallade
ordersedeln). Här tar man ansvaret för att man följt tandläkarens och materialtillverkarnas anvisning, att arbetet är säkert och korrekt utformat och tillv
erkat enligt allmänt accepterade me
toder, i enlighet med det som lärs ut vid de tandtekniska grund
utbildning arna kompl
etterat med aktu ell kunskap, att man har rutiner och kan genomföra en utredning av allvarliga avvikelser så att kv
aliteten på arbetena kan säkerställas, och så vidare.
Det var oftast inte känt att tandläkarens anvisning i det som tidigare kallad
es ordersedel egentlig en är
att betrakta som en ”konstruktionsbeskrivning” där
Läkemedelsverkets inspektio ner har visat på br
ister i kunskapen hos
tandläkare och tand tekniker om det med
icintekniska reg elverket.
Det är ofta inte känt at t tandläkarens anvisning i d
et som tidigare
kallades ordersedel egentligen är att betrak ta som en konstruktions
beskrivning. Här presenteras tre fall där d etta fått konsekvenser. Godkänd för publiceri ng 25 januari 2015. 7 Berglund s 72-77.indd 72 2015-03-25 10:33 Tandläkartidningen 4 • 2015 Forskning
Varje år remitteras drygt en pr ocent av alla bar
n och ungdomar mellan tre och nitton år i Sver
ige till specialiserad barn- och ung
domstandvård [1, 2]. De vanligaste remiss
anledning arna är tand -vårdsrädsla och/eller be
handlingsproblem av psy -kologisk art i kombination med ett od
ontologiskt behandlingsbehov
(27 procent), följt av kroniska sjukdomar eller funktions
hinder (18 procent ) och hög kariesaktivitet (1
5 procent) [2]. Dess a tre r e-missorsaker tillsammans
står för mer än hälften av totala antalet remisser och
är, som diagnoser, ofta kombiner
ade så att den enskilda patienten har såväl tandv
årdsrädsla/behandlingsprobl em som ett komplext vår
dbehov, ibland komplicerat av medicins
ka eller psykosociala förhållanden [2, 3]. Omhändertag
ande och behandling blir ofta tidskrävande.
Det finns en repertoar av strategier för att han-tera tandvårdsrädsla och behandlingsprobl
em som omfattar
såväl psykologiska som farmakologiska metoder [4–10]. Ett gott ps
ykologiskt omhänd er-tagande och smärtfri be
handling är av stör sta vikt. Användning av lok
alanestesi är den viktigaste me -toden för att uppnå smärtfrihet och sk
a användas tandbehandling
som kan förväntas orsaka einriktad e meto-Med struktu rerad exponerings behandling
kan barn klara
tandvården Författare: Margareta Fridström (bild) , ötdl, Specialist-tandv ården, Pedodon ti, Mälarsjukh uset Eskilstuna. E-post: mar gareta. fridstr om@dll.se Krist ina Arnrup, docent, ötdl, f orskningschef, Folktandvården s centrum ialisttandvård, tologiska
forsk-En behandlingsmodell f ör invänjning till tandv
ård, anpassad för bar n
och ungdomar , har utvärderats. Åttio proce
nt av patiente rna i studie n klarade av k onventionell re visionstandv ård inom allmäntandv ården
under uppföljningsperiod en som varierad e från tre till sju år. M odellen kan använd as för att före bygga eller ö verkomma tidiga te
cken på
tandvårdsrädsla e ller behandlingsprob
lem, liksom för att i dentifiera
barn som b ehöver ett mer anpassat omhän
dertagande.
diken ”tell–show –do” myntades redan
1959 [12] och anpassades för
tillämpning inom svensk barn -tandvård av Annal
ena Holst [13]. Den bygger på ett stegvis, strukturerat tillvägagång
ssätt för invänj -ning till tandvård och innebär att
man introducerar ett moment i tage
t. Berätta först (tell), visa sedan (show), sist provar
man (do). Om barnet accepterar detta moment
, fortsätter man med nästa . Om inte, ger man barne
t mer tid och fortsatt träning. Till-sammans
med observation av bet eende och positiv förstärkning används metoden för att uppnå ac-ceptans [4, 10, 14]. Behandling
enligt psykologiska metoder kombinera
s vid behov med sedering, ofta i form av lustgassedering alterna
tivt med hjälp av bensodiazepinpr
eparat. Vad gäller barn
med behandling sproblem av psykologisk art har
en lyckandefrekvens på cirka 80 procent rapporterats i två svenska studier [6, 15]. SYFT ET MED S TUDIEN
Syftet med studien var att beskriva och utv ärdera en specifik modell för invänjning till tandvård (stru k-turerad exponer
ingsbehandling), baser ad på ”tell– show–do-me
toden” och genomförd inom specia -liserad barn- och ung
domstandvård för barn 4–12 år efter remiss med anledning av tandv
årdsrädsla/ behandlingsprobl em. Referentgransk ad – accepterad för pu blicering 17 janua ri 2015. 2015-03-25 10:33
