Linköpings Universitet | Institutionen för Hälsa, Medicin och Vård Magisteruppsats, 15 hp | Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning psykiatrisk vård, 8PYA08 Vårterminen 2021
Identifiering av trauma
vid beroende
– en systematisk litteraturstudie
Identification of trauma in addiction –
a systematic literature study
Annika Lundegårdh
Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se
Sammanfattning
Bakgrund: Beroende är ett globalt problem vilket kan fortsätta i generationer om
cirkeln inte bryts. Det finns en erkänd koppling mellan trauma och beroende, vilket specialistsjuksköterskan kan upptäcka och identifiera med sin hälsofrämjande roll i beroendevården.
Syfte: Beskriva vilka formulär som använts för att identifiera trauma och hur trauma
beskrivs hos individer med beroende.
Metod: En fristående beskrivande systematisk litteraturstudie.
Huvudresultat: Tjugotvå etablerade formulär, fem intervjuformulär och sjutton
självrapporterande, användes för identifiering av trauma vid beroende. Oavsett formulär beskrevs att fler än 50% hade med sig minst ett trauma medan ungdomar hade minst 62%. Genomsnittet var 63% och flest fanns inom slutenvården. Våld var det vanligaste traumat med störst spännvidd inom gruppen drog och alkohol hade flest. Sexuellt våld från barndomen beskrevs i de flesta artiklar.
Slutsats: Trauma kan identifieras hos individer med beroende med stöd av
etablerade formulär. Oavsett vård eller ej, beskriver fler än hälften minst ett trauma och av de ungdomar som har vård för beroende beskriver sex av tio att de har med sig minst ett trauma. Det mest förekommande traumat var våldsutsatthet, vilket återfanns i samtliga artiklar. Specialistsjuksköterskan kan i sin hälsofrämjande roll identifiera trauma vilket möjliggör att individen får adekvat behandling och återhämtning kan påbörjas.
Abstract
Background: Addiction is a global problem that can continue for generations if the
circle is not broken. There is a recognized link between trauma and addiction, which the specialist nurse can discover and identify with her health-promoting role in addiction care.
Aim: Describe the forms used to identify trauma and how trauma is described in
individuals with addiction.
Method: An independent descriptive systematic literature study.
Main results: Twenty-two established forms, five interview forms and seventeen
self-reports, were used to identify trauma in addiction. Regardless of the form, it was described that more than 50% had at least one trauma with them, while young people had at least 62%. The average was 63% and most were in inpatient care. Violence was the most common trauma with the greatest range within the drug group and alcohol had the most. Childhood sexual violence was described in most articles.
Conclusion: Trauma can be identified in individuals with addiction based on
established forms. Regardless of care or not, more than half describe at least one trauma and of the young people who have care for addiction, six out of ten describe that they have at least one trauma. The most common trauma was exposure to violence, which was found in all articles. The specialist nurse can, in her role in promoting health, identify trauma, which enables the individual to receive adequate treatment and recovery can begin.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Missbruk och beroende – ett globalt problem... 1
Kopplingen mellan beroende och trauma ... 2
Beroende i generationer ... 3
Specialistsjuksköterskans hälsofrämjande roll inom beroendevård ... 4
Upptäcka och identifiera trauma ... 5
Syfte ... 6 Metod ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Tillvägagångssätt ... 8 Analys ... 9 Etiska ställningstagande... 10 Resultat ... 11
Formulär använda för att identifiera om trauma finns vid beroende ... 12
Beskrivning av identifierade trauman med stöd av formulär vid beroende... 15
Diskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Metoddiskussion ... 19
Teoretiska och kliniska betydelser... 21
Förslag på fortsatt forskning ... 22
Slutsats ... 23
Referenser ... a Bilaga 1. Figur 1. ... i
Bilaga 2. Tabell 1. ... ii
Bilaga 3. Tabell 4 och tabell 5. ... iii
Bilaga 4. Tabell 6 och tabell 7. ... viii
1
Inledning
Det finns idag en allt mer omfattande vetenskaplig litteratur om att människor i missbruk eller i beroende har varit med om negativa livshändelser, vilket identifieras som trauma. Inom beroendevården är det angeläget att tidigt kunna identifiera trauma så att adekvat vård och behandling kan sättas in.
Missbruk och beroende – ett globalt problem
Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att 270 miljoner människor har använt droger senaste året och att 35 miljoner lider av missbruksrelaterade sjukdomar, vilket beskrivs på engelska som Substance-related disorders (1). WHO har sammanställt ett lexikon över hur området ”Substance abuse” kan hanteras (2). Enligt socialstyrelsen används missbruk och beroende fortsättningsvis i Sverige, vilket motiveras med att nuvarande riktlinjer baseras på DSM-4 versionen (3). Vidare beskrivs att missbruks- och beroendediagnoserna har ersatts med det samlade begreppet
substansbrukssyndrom i DSM-5.
Bland de vanligaste orsakerna till sjuklighet och dödlighet i USA är olaglig droganvändning. Vidare framförs att droger är ledande i antal år av
funktionshindrande levnadsår (Eng. Disability Adjusted Life Years, DALYs), trots att det kan förebyggas (4). Det finns en signifikant koppling mellan somatiska traumaskador och missbruk (5,6) som leder till längre sjukhusvistelse (6). År 2017 räknades droger ha en betydande orsak till de främsta dödsfallen bland 10-24 åringar med oavsiktliga skador, självmord och mord i USA (7). Vidare framförs att cirka 8 % av unga i åldern 12-17 hade provat droger, 50 % av gymnasieungdomar hade använt minst ett olagligt läkemedel vid examen och 25 % i åldern 18-25 hade använt droger. En överdriven alkoholanvändning beskrivs varje år orsaka 132,6 miljoner DALYs, vilket innebär 5,1% av den globala sjukdomsbördan och alkoholen anses ha en stor inverkan på den psykiska hälsan. Vidare anses alkoholen vara orsaken till 3,3 miljoner dödsfall per år i världen (8).
I Sverige, 2009-2011, beräknades 780.000 vuxna ha ett missbruk eller beroende av alkohol, varav 330.000 hade ett beroende och 80.000 hade ett tungt missbruk (3). Socialstyrelsen (3) framför att 55.000 vuxna hade ett missbruk/beroende av narkotika, varav 29.500 hade problematisk användning och 8.000 intravenös
användning. Vidare anges att cirka 45.000 – 65.000 individer hade ett missbruk eller beroende av läkemedel. Sammanfattningsvis torde nästan en av tio (cirka 900.000) av alla svenskar ha ett missbruk eller beroende. Fler dör av narkotika och det verkar finnas ett mönster med överdoser hos unga män och suicid hos medelålders kvinnor. Vidare framförs att det finns annan psykisk ohälsa utöver den psykiska sjukdom som ett beroende innebär (9). En sådan är våldsutsatthet, vilket anses vara
överrepresenterat inom psykiatrisk vård och missbruks- och beroende vården. För att kunna ge adekvat vård, stöd och hjälp behöver våldsutsatthet upptäckas (10). Hos våldsutsatta kvinnor är isolering vanligt och enda möjligheten att prata om
2
Kopplingen mellan beroende och trauma
Begreppet självmedicinering används i folkmun och även inom vård. I en systematisk litteraturstudie ansågs att dricksrelaterade coping-motiv och
spänningsreducerande förväntningar visade kopplingen till självmedicinering vid posttraumatisk stress (PTSD) å ena sidan och ett riskintag av alkohol å andra sidan (12). Orsakerna till självmedicinering kan vara trauma och/eller samsjuklighet (13). Det finns en signifikant koppling mellan barndomstrauma, särskilt med PTSD-symtomet hyperarousal/reaktivitet och ökad risk för användning av alkohol och/eller narkotika (14). Trauma kan vara utsatthet för våld eller andra negativa händelser från uppväxten och/eller under vuxenlivet. Vidare framförs att traumatisering ofta innebär samsjuklighet vilket betyder att en individ kan uppfylla kriterier för flera psykiatriska diagnoser (15). Michel et al. (15) menar även att en stressor, där en individ har upplevt en händelse, måste finnas och vara utlösande för att en trauma- och stressutlöst diagnos ska kunna ställas. En sådan kan vara en negativ händelse där individen reagerar med en normal och övergående akut stressreaktion (ASR). Är ASR inte övergående finns risk att utveckla akut stressreaktion syndrom (ASD), som kan vara ett förstadium till posttraumatisk stress (PTSD) och andra diagnoser som substansrelaterade syndrom (15).
Bland de vuxna i USA anses 90% ha en traumahistoria. Ett av sju barn under uppväxten och ett av sjutton barn (10-17 år) under senaste året har med sig en traumahistoria. Dessa barn uppvisar en ökad risk för traumasymptom,
självmordstankar liksom användning av alkohol och droger (16). I Sverige anses 84,1% ha ett trauma med sig innan 18 års ålder och då med minst en traumareaktion (17). När högstadieelever tillfrågas beskriver de sin upplevelse av utsatthet som mest består av våld och negativ stress vilket ger fler psykiatriska symtom (18).
Kombinationen unga och svårighetsgrad av missbruk har ett signifikant samband med ångest, koncentrationssvårigheter, aggression, hallucinationer och mental stress orsakad av traumaupplevelser (19). Vidare lyfts att barn uppger att de börjar med missbruk efter jobbiga händelser då de har svårt att hantera smärtsamma känslor. Det engelska ordet för traumatiska barndomsupplevelser är Adverse Childhood
Experiences (ACE) och beskrivs som negativa barndomsupplevelser. ACE är vanliga och kumulativa, bidrar till sju av tio av de främsta dödsorsakerna i USA och anses påverka hjärnans utveckling, immun- och hormonsystem och genetiskt uttryck (20). ACE sammankopplas även i en systematisk översikt med ett brett spektrum av ohälsa som substansrelaterade störningar och fetma (21). Negativa stressfaktorer fungerar oberoende och interaktivt, vilket ökar risken för utveckling av psykiska störningar, humör och ångest liksom personlighetsstörningar (22). Orsaken anses vara att komplexa tidiga stressfaktorer kan störa den normala utvecklingen inom alla områden i den biopsykosociala modellen (22). Trauma under uppväxten förknippas även med en ökad risk för psykotiska och dissociativa symtom (23).
Riskbruk av alkohol finns både vid utsatthet under barndomen och som vuxen (24). Vuxna som utsatts för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld hade ett riskbruk av alkohol dubbelt så ofta jämfört med de utan våldserfarenhet. Av de vuxna som varit utsatta för sexuellt våld under barndomen uppvisade riskbruk av alkohol i högre grad än de som inte varit utsatta (24). Flera studier visar att de som har posttraumatisk stress (PTSD) löper 14 gånger större risk att utveckla beroende och av de som söker hjälp för drogberoende har 36-50 % en livslång PTSD (13). Vidare framförs att fyra
3 av fem med borderlinediagnos hade utsatts för vanvård och våldsutsatthet före 7 års ålder. Vanligaste samsjukligheten vid trauma är depression och att det finns ett samband mellan trauma och insjuknande i psykos där tydligaste sambandet är fysiskt och sexuellt våld (13). Risken för att börja med droger eller alkohol ökade 12 gånger vid fler än fyra traumatiska erfarenheter (13). I en systematisk översikt beskrevs att vid fler än sju traumatiska erfarenheter fanns en stark koppling till droganvändning och mellanmänskligt och självstyrande våld (25). Vidare beskrevs att problematiskt alkoholbruk uppstod vid tre till sex traumatiska upplevelser. I en annan systematisk översikt hade kvinnor som utsatts för fysiskt och sexuellt våld under uppväxten en ökad risk för missbruk med 73-74 procent och att risken var större hos kvinnor än män (26). Kvinnor som utsatts för våld hade svårigheter med att se kopplingen mellan sin ohälsa och det våld de utsatts för (11). I en systematisk översikt med 3054 studier framkom att 35,1 % utvecklade missbruksbeteende efter mellanmänskligt trauma (27).
Beroende i generationer
Barn som har föräldrar med beroende har en ökad risk för att själva få ett eget beroende (28). Barnen löper även ökad risk att uppleva emotionella, fysiska och sexuella övergrepp samt utveckla emotionella och beteendemässiga problem som kan bestå resten av livet (29). Barn som bevittnat våld mellan föräldrar kan utveckla depressiva symtom, påbörja missbruk och sambandet fanns med våld i nära relation i vuxenlivet (30). När barn utsatts för fysiskt eller sexuellt våld ökar risken för
droganvändning med 73-74 procent och risken var större för flickor (26). Risken för beroende är även högt om barn utsatts för människohandel (31). Av de som säljer sina barn gör det oftast för sin egen drogförsörjning (32).
I en systematisk översikt beskrivs när barn utsätts för svåra händelser, som ex.vis barnmisshandel, finns det en väldokumenterad risk för utveckling av problematisk substansanvändning och störningar i tonåren vilket fortsätter under livet. Vidare beskrivs att det finns ett ansvar att informera om utvecklingsteorier av
substansanvändning hos dessa barn och att utforma effektiva förebyggande och interventionsprogram (33). Cicchetti et al. (33) menar att traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) kan vara verksamt, även om det ursprungligen skapades för barn som utsatts för sexualbrott. För att minska risk för eget missbruk hos individer med genetisk sårbarhet har metoden att skapa en miljö runt barnen som är kärleks- och omsorgsfull gett bra resultat (34).
Unga med erfarenhet av traumatiska händelser kan få negativa hälsoeffekter som är tydligt ihållande under vuxenlivet (22,29). Den kopplingen borde engagera kliniker och forskare (35) särskilt med vetskap om att traumatiska upplevelser ger ökad risk för missbruk, signifikant lägre livstillfredsställelse och betydligt lägre känsla av socialt välbefinnande (36). Flera författare menar att kunskap om traumatiska barndomsupplevelser (ACE) och dess inverkan under livstiden behöver förbättras (16,22,35–39). En orsak anses vara att nödvändig ACE kunskap inte funnits i
sjuksköterskeutbildningen i USA och sedan 2016 integreras i vissa utbildningsplaner, vilket möjliggör för vårdpersonal att förebygga och effektivt ingripa vid ACE (37).
4
Specialistsjuksköterskans hälsofrämjande roll inom beroendevård
Världshälsoorganisationen, WHO, anser att hälsofrämjande arbete stärker individens hälsa och välbefinnande. WHO beskriver att hälsofrämjande arbete består av
empowerment, jämlikhet, samarbete, delaktighet i samhället, självbestämmande, ömsesidigt hjälpande och delat ansvar. En hälsofrämjande omvårdnad utgår ifrån det salutogena där målet är att fokusera på vad som skapar hälsa trots sjukdom vilket sker genom dialog, delaktighet och jämlikhet i mötet med personen (40). Psykiatrisk omvårdnad betonar hälsoprocesser som ska ge individen möjlighet att växa och utvecklas genom aktivt skapande av mening i sitt sammanhang. Vidare är det att stärka personens känsla av att ha kontroll över sitt liv, förmåga att hantera känslor av meningslöshet, utveckla strategier, lära sig att hantera sin sjukdom och dess
konsekvenser, samt formulera rimliga livsmål och uppnå personlig utveckling (41).
När människan får utvecklas med sina begränsningar, ligger fokus på en hälsofrämjande själslig omvårdnad inom psykiatrisk vård, vilket anses vara ett nytänkande (42). Välbefinnandet ökar hos patienten när specialistsjuksköterskan stödjer individens återhämtningsförmåga (43). Identifiering av somatiska trauman associeras med mönster, signaler och symtom som kännetecknas av ett effektivt sjuksköterskearbete (44). Effektiviteten behöver också användas för identifiering av trauma vid beroende och en möjlighet till att adekvat behandling ges. I professionell omvårdnad ingår även att bry sig om, engagera sig i en patient och familjens
bekymmer, liksom att skydda mot sårbarhet och uppföra sig värdigt (44). När förmågan att vara medaktör i lidandets drama finns skapas förutsättningen för den goda vårdens trygga bas, som möjliggör att människor kan utvecklas och frodas (45).
Den primära psykosociala uppgiften är att hjälpa patienten till en ökad
självkännedom, en positiv självuppfattning, öka medvetenheten om vikten att försona sig med sin livshistoria och därmed få tilltro till den egna framtiden.
Specialistsjuksköterskan kan assistera i processen mot återhämtning och behöver ha kunskap om att patienter kan känna sig isolerade och ensamma när personal
uppfattats som upptagna, stressade och frånvarande (46). För att möjliggöra hopp om förändring behövs ett partnerskap mellan vårdare och patient, där patientens
perspektiv värderas och görs giltigt. När specialistsjuksköterskan medvetet använder omvårdnadsteorier för att skapa en röd tråd genom vårdprocessen är det en
professionell hållning. I mötet med individer med beroende kan sjuksköterskan använda sig av olika omvårdnadsteoretiska perspektiv utifrån den hälsoprocess som behöver stärkas och tillsammans med patienten reflektera över beroendet. Teoretisk utgångspunkt kan vara att beroendet är ett livsproblem, ett lidande, ett
egenvårdsbehov eller beskriva vilka svårigheter som finns att anpassa sig till och hantera den aktuella livssituationen på ett ändamålsenligt sätt (46). När
specialistsjuksköterskan använder sin professionella kunskap i att stödja patientens hälsoprocesser och existentiella utmaningar, är det en del av återhämtningen (46,47). En sådan utmaning är den vårdande handlingen ”det existentiella samtalet” som utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv är patientens berättelse, där vårdaren
använder lyssnandets konst. Ett sådant samtal för återhämtning får karaktären av ett läkande samtal (48). För att möjliggöra återhämtning behöver erfarenheten av trauma lyftas i samtalen och processen av förändring kan ske där individen stärker sitt mående (49). Andra framgångsfaktorer för återhämtning vid beroende är ökad livskvalitet, förbättrad själveffektivitet, sysselsättning och andlighet (50). En annan är att uppmärksamma trauma och dess varaktiga effekt (51). Traumadrabbade kan
5 med återhämtningstekniken posttraumatic growth (PTG) få ett bättre skydd mot eventuellt kommande traumatiska händelser. PTG är en positiv psykologisk traumateori där individen får hjälp med att göra en kognitiv förändring av
trosföreställning och beteenden (52). När slutenvården jobbar med traumainformerad vård ger det ett bättre hälsoresultat och påverkar till en positiv organisationskultur (53). Terapeutisk allians var vanligast i studien om personcentrerad vård och beroende (54) och gav effekt på beroendesjukdom (55).
Vid återhämtning kan även Tidal modellen användas för identifiering och beskrivning av aktuella livsproblem. Samarbetet med patienten förstärks när
modellen används inom beroendevården (46). En del av återhämtningen är att skapa miljöer som hjälper individen att trivas (16). Delaktighet är en sådan miljö, och när information används för att utforma beroendevården i samråd med patienten anses vården bli säkrare, öka följsamheten och förbättra resultatet (3). En annan del är när sjuksköterskor är äkta och närvarande vilket beroendepatienter upplever underlätta sjukhusvistelsen (56). Även när patienter upplevde sjuksköterskor, specialiserade på alkoholmissbruk och/eller -beroende, som empatiska och ”direktpratande” i
interaktionen under alkoholabstinens hjälpte det att öppna och orientera mot förändring (57). Slutenvårdspatienter med dubbeldiagnos upplevde omvårdnaden som hjälpsam när deras hälsa främjades i vardagen och kompetens fanns att hantera beroende och annan psykiatrisk diagnos samt när det skapades en terapeutisk allians (58).
Upptäcka och identifiera trauma
Individens upplevelser kan komma från traumatisering och för att våga berätta om svåra livshändelser kan det vara enklare att fylla i standardiserade formulär (15). Intervjuformulär som SCID I (från engelskans ”structured clinical interview for
DSM-IV-axis I disorders”) och MINI (från engelskans ”mini international neuropsychiatric
interview”) är standardiserade, vilka används för att snabbt kartlägga psykiatriska symtom. Intervjuformulären kan användas av sjuksköterskor när de fått utbildning och träning (3). Formulär kan öka patientens delaktighet och stärka samspelet med vården (59). Även screening av alkohol och droger från 12 års ålder rekommenderas då ungdomar anses vara en högriskgrupp (5). Det behövs också en förbättrad
screening för upptäckt och identifiering av trauma och en bättre tillgång till
traumainformerad vård (21). En sådan vård uttrycks som traumamedveten omsorg, vilket anses vara ett paradigmskifte på hur service och vård ges vid trauma. Vidare anses traumamedveten omsorg ge förståelse för traumats natur och dess effekt på hela människan och då särskilt från barndomen (22). Sjuksköterskor behöver påbörja screening för att möjliggöra återhämtning för deras patienter (39), då
traumaexponering kan leda till livslång fysisk och psykisk ohälsa (38). Screening för ACE har gjorts i primärvården (20), liksom försök inom pediatrisk vård som gett insikt om vikten av instrument för screening (60). En neuropsykologisk förståelse av trauma är avgörande för effektiva traumainformerade bedömningar och behandlingar (16). Formulär som används är oftast självrapporterande eller strukturerade
intervjuinstrument (59).
Ovanstående litteraturgenomgång visar att beroende är ett globalt problem och påverkar individers hälsa. Orsaker till beroende har börjat kartläggas, vilket visat att
6 traumatiska upplevelser från barndomen har en inverkan. Beroende riskerar också att gå i generationer när barn växer upp i en beroendemiljö och det är angeläget att bryta cirkeln. Det finns även en koppling mellan våld och hälsa, vilket också kan leda till ett beroende. Allmänt anses det att vårdpersonal ska ställa frågan om våldsutsatthet, och en screening av trauman är hälsofrämjande och anses angeläget för
traumapopulationen då det stärker hälsoprocessen. Inom beroendevården stärks möjligheten till återhämtning om traumatiska händelser identifieras, varmed vårdpersonal behöver verktyg för att på ett adekvat sätt fråga om trauma och våldsutsatthet. Självrapporterande formulär kan underlätta för individen att berätta om våldsutsatthet och andra trauman. I nationella riktlinjer vid beroendevård
beskrivs att sjuksköterskor kan använda intervjuformulär som SCID I och MINI när de fått utbildning och träning. Det saknas dock studier om vilka formulär som sjuksköterskor kan använda för att identifiera traumatiska upplevelser generellt, men också hos individer med beroende. Det är angeläget att hitta och sammanställa de formulär som används för identifiering av trauma. Det är ett vitt område när det gäller vilka formulär som kan användas av sjuksköterskor för identifiering av trauma vid beroende. Därför syftar föreliggande litteraturstudie till att sammanställa de formulär som använts för identifiering av trauma.
Syfte
Syftet var att beskriva vilka formulär som använts för att fråga om trauma och vilka trauman som identifierades hos individer med beroende.
Metod
Design
En fristående beskrivande systematisk litteraturstudie (61).
Urval
Arbetet genomfördes med stöd av arbetsflödesschemats tolv steg för litteraturstudier, figur 1 i bilaga 1 (61). Under urvalsprocessen användes steg ett till åtta för att kunna ”äga” litteraturen och kunna utforma en väl avgränsad sökstrategi. Polit et al. (61) beskriver att tydliga beslutsregler med inklusions- och exklusionskriterier möjliggör reproducerbarhet, vilket kännetecknar en litteraturstudie med hög kvalitet. Sökningar i databaser gjordes via LiU inloggningen och artiklar som fanns i fulltext
inkluderades, liksom att de var primära källor och använde engelska språket. Inklusionskriterier var 1) beroende av alkohol och/eller narkotika och 2) trauma sprunget ur negativa händelser under uppväxten och/eller vuxenlivet. Artiklar som handlade om beroende och symtom på traumatiska stressreaktioner inkluderades. Exklusionskriterier var somatiska trauman och artiklar som var inriktade mot en redan klarlagd posttraumatisk stressdiagnos (PTSD). Artiklar som utforskade
7 psykotiska symtom vid beroende och trauma uteslöts också. Även artiklar som inte kombinerade identifiering av trauma och beroende togs bort. Grupper som
exkluderades var veteraner, patienter i somatisk vård och neonatalvård och gravida. Booleska termerna AND och OR användes. Polit et al. (61) beskriver att AND begränsar sökningen och OR vidgar sökningen. Booleska termer användes också för att ha en hög sensitivitet (finna relevanta artiklar) och en hög specificitet (undvika det marginella eller irrelevanta).
Datainsamling
Under datainsamlingen användes tidigare nämnt arbetsflödesschema, se figur 1 i bilaga 1. Polit et al. (61) menar att arbetsflödesschema kan användas för att minska risk för partiskhet och underlätta arbetet med källmaterial. I arbetet med att äga litteraturen och därmed genomföra en litteraturstudie med hög kvalitet behövdes sökstrategier (61). Steg ett till två var att i sökstrategin först sätta sig in litteraturen för att få fram lämpliga sökord som kunde svara på syftet. Det innebar att söka rätt på ledtrådar och vara omfattande, grundlig och uppdaterad i sökningar (61). Under steg tre gjordes flera breda sökningar i databaserna Google Scholar, DIVA, PubMed, CINAHL och PsycINFO med målet att hitta primära källor. Bibliotekarie användes vid tre tillfällen för att lära mer om sökvägar med sensitivitet och specificitet, de olika databasernas uppbyggnad och dokumentations möjlighet.
Beslut och dokumentering av åtgärder gjordes enligt steg fyra, vilka kan ses i bilaga 2. När källor lästes och bedömdes som lämpliga gav det information om nya sökord, referenser och sökvägar, vilket var steg fem, sju och åtta. Olämpliga referenser kasserades, vilket motsvarar steg sex i arbetsflödesschemat. Beslut togs att göra sökningar i databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed, vilka anses användbara för sjuksköterskor (61). Under november 2020 gjordes två sökningar i CINAHL och PsycINFO och tre sökningar i PubMed. En sammanställning över hela sökprocessen finns i tabell 1 i bilaga 2. I den första sökningen användes söktermerna ”Substance use” och ”trauma” och ”identification or detection or screening or recognition or assessment” i CINAHL, PsycINFO och PubMed. Titel, abstrakt och nyckelord skummades i de 913 träffarna för att kunna förfina sökningen. Beslutet togs att göra en andra sökning med förfinade sökord och bättre begränsningar vilket gav 859 träffar. Söktermerna ”substance abuse or substance use or drug abuse or drug addiction or drug use” och ”trauma” och “identification or detection or screening or recognition or assessment” användes. Söksträngen var (substance abuse or substance use or drug abuse or drug addiction or drug use) AND trauma AND (identification or detection or screening or recognition or assessment).
Begränsningar i CINAHL och PsycINFO var ”Full text, Peer Reviewed, Academic Journals, 2 years, English”. Antalet träffar i CINAHL var 344 och i PsycINFO 382, vilka bedömdes releventa. Titel och abstrakt fördes över i en wordfil för respektive databas. Även andra sökningen i PubMed gav ett irrelevant resultat och sökningen bedömdes som olämplig. En förbättrad sökning behövde göras i PubMed och en LiU bibliotekarie kontaktades. Sökningar kan behöva anpassas till respektive databas (61). Efter anpassningar gjordes en tredje sökning i PubMed med söktermerna (substance abuse or "substance use" or drug abuse or drug addiction or "drug use") och ("trauma and stressor related disorders"[MeSH Terms]) eller ("psychological
8
trauma"[MeSH Terms]). Begränsning var Abstract, Full text, Randomized
Controlled Trial, English. Antalet träffar i PubMed blev 258 och tillsammans med sökningar i CINAHL och PsycINFO var antalet träffar 984 vilket ses i tabell 2.
Tabell 2. Sammanställning över slutsökning.
Databas Begränsningar
(limits) sökdatum Söktermer
Antal träffar
CINAHL
Full text, Abstract, Peer Reviewed, Academic Journals, 2 years, English,
2020-11-24
(substance abuse or substance use or drug abuse or drug addiction or drug use) AND trauma AND (identification or detection or screening or recognition or assessment)
344
PsycINFO
Full text, Peer Reviewed, Academic
Journals, 2 years, English, 2020-11-25
(substance abuse or substance use or drug abuse or drug addiction or drug use) AND trauma AND (identification or detection or screening or recognition or assessment)
382
PubMed
Abstract, Full text, Randomized Controlled Trial, English, 2020-11-30
(substance abuse or "substance use" or drug abuse or drug addiction or "drug use") AND ("trauma and stressor
related disorders"[MeSH Terms]) OR ("psychological trauma"[MeSH Terms])
258
984
Tillvägagångssätt
Tillvägagångssättet för urvalsprocessen redovisas i tabell 3. Antal träffar var sammanlagt 984 artiklar från databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed och dessa lades över i en Wordfil. Efter en första läsning av titel kasserades 604 artiklar som ansågs olämpliga inklusive 58 dubbletter som togs bort. I återstående 380 artiklar lästes både titel och abstrakt när tvekan om artikel skulle inkluderas eller exkluderas för att ha en hög sensitivitet (finna relevanta artiklar) och en hög
specificitet (undvika det marginella eller irrelevanta). Resultatet blev att 186 artiklar exkluderades då de inte svarade på syftet och uppfyllde inte inklusionskriterierna. Nu fanns 194 artiklar och abstrakt lades in i Wordfilen och samtliga lästes. Av 194 artiklar exkluderades nu 161 artiklar då de inte svarade på syftet och mötte inte inklusionskriterierna. Kvar fanns 33 artiklar som svarade på syftet och
inklusionskriterierna. En manuell kompletterande sökning gjordes i januari 2021 och två artiklar tillkom. Steg nio i arbetsflödesschemat påbörjades med de 35 valda artiklarna där hela artikeln laddades ner och skrevs ut. Artiklarna lästes noggrant upprepade gånger och delar som svarade på syftet markerades med målet att hitta teman. Information kodades med ord och färgpennor som sedan fördes in i dokument för att få en bättre överblick. Polit et al. (61) beskriver att koder används för att hitta betydelsefulla teman och mönster. Koderna var identifiering, formulär, beroende, trauma och resultat.
9
Tabell 3. Tillvägagångssätt över urvalsprocess.
Databas Antal träffar Möjliga artiklar (exklusive dubbletter) Lästa abstrakt Exkluderade artiklar, svarade ej på syfte, mötte inte inklusionskriterier
Kvalitets-granskade
artiklar
Bortvalda artiklar som inte hade tillräcklig kvalitet Antal valda artiklar CINAHL 344 145 58 50 8 4 4 PsycINFO 382 151 124 100 24 15 9 PubMed 258 84 12 11 1 1 0 Manuell sökning 2 0 2 Summa 984 380 194 161 35 20 15
Under arbetsflödesschemats steg tio gjordes en kvalitetsgranskning av de trettiofem valda artiklarna med stöd av granskningsmallar från Linköpings universitet (62). En bedömning av bias, risk för snedvridning, gjordes också utifrån SBUs metodhandbok (63). Tjugo artiklar sorterades bort då kvaliteten ansågs vara låg eftersom bortfallet inte kunde följas, resultatet inte svarade på syftet eller det fanns oklarheter i metoden. Samtliga femton återstående artiklar bedömdes lämpliga till resultatet och en
sammanfattning gjordes, se tabell 4 och 5 i bilaga 3. Elva artiklar hade retrospektiv design, varav åtta var tvärsnittsstudie (64–71) och tre var fall-studier (72–74). Fyra hade prospektiv design (75–77), varav en var kohortstudie (78). Studier med retro- och prospektiv design är icke-experimentella/ observationsstudier som beskriver ett antal som har ett givet tillstånd och om det finns ett samband med en viss exponering (63). Dessa kan användas för att uppskatta förekomsten av ett tillstånd (79).
Tvärsnittsstudier anses ha ett bevisvärde i nivå II för deskriptiva kvantitativa frågor i evidenshierarkin och fall- respektive kohort har samma bevisvärdes nivå (61). Artiklarnas kvalitet bedömdes där majoritet hade hög kvalitet och tre artiklar hade medel vilket redovisas i tabell 6, bilaga 4. Alla artiklar bedömdes ha en låg risk för bias, en god validitet och reliabilitet och samtliga femton inkluderades till resultatet. Artiklarna hade godkänt från en etisk nämnd och skriftligt samtycke från deltagarna fanns vilket redovisas i sammanställning i tabell 7, bilaga 4.
Analys
Efter att kvalitetsgranskning gjorts av artiklarna påbörjades en analys med integrering av information och sökning av teman vilket var steg elva (61). För att minska risken för partiskheten användes systematiska regler vid utvärdering av information under analysen. Analysen utgick ifrån valda artiklars resultat där
karaktäristiskt, metod och fynd tillsammans med ett kodschema användes. Dessa var hur identifiering har gått till, vilka formulär som använts, trauma och resultatet av identifiering. I en tematisk analys är målet att identifiera teman och här ingår att upptäcka mönster och regelbundenheter liksom inkonsekvenser och luckor (61). Temat under analysen var knutet till generaliserbarhet/ överföringsbarhet då fokus i analysen låg på hur trauma identifieras vid beroende och vilket resultat som
identifierats med stöd av formulär. Även vilka formulär som använts för identifiering av trauma och om det finns ett mönster samt luckor analyserades. Läsning av
artiklarnas resultatdel gjordes och delar som svarade på syftet markerades. Regelbundna mönster, inkonsekvenser och luckor markerades i artiklar, liksom likheter och skillnader mellan artiklarna markerades och lades in i tabeller (61).
10 Under analysen framkom kodorden ”identifiering”, ”beroende” och ”trauma” som användes integrering av information och sökning av tema. Två teman identifierades under analysen ”Formulär använda för att identifiera om trauma finns vid beroende” och ”Beskrivning av identifierade trauman med stöd av formulär vid beroende”. I slutet av dataanalysen påbörjades arbetet med att en syntes förbereddes, vilket är steg tolv i arbetsflödesschemat. Vidare anses att en skarp syntes ska eftersträvas som är insiktsfull och inte enbart en summering av delarna (61). Under den tematiska analysen framkom värden som kunde användas i enkel statisk och ett medelvärde kunde tas fram.
Etiska ställningstagande
Inför val av problemområde gjordes ett etiskt ställningstagande. Individer beskriver att de har varit utsatta för traumatiska händelser, vilket gjort att de hamnat i missbruk och ett beroende. När de fått behandling för sitt beroende har de traumatiska
händelserna blivit för påträngande och de beskriver att de återigen har påbörjat självmedicineringen. Den etiska reflektionen bestod av att det finns en koppling mellan traumatiska händelser, missbruk och en möjlighet till återhämtning. Traumadrabbade behöver identifieras för att minska risk för återfall efter
abstinensbehandling. Underlaget består också av observationer i beroendevården där patientens berättelse om våldsutsatthet inte finns med i patientens vård. Ett skäl till att berättelsen inte används synes vara att personal inte har verktygen. I en
evidensbaserad vård behövs tid för att starta ett förbättringsarbete och ett gyllene tillfälle att få fram ett underlag kom i och med magisteruppsatsen. Traumatiska berättelser behöver kartläggas för att en god vård ska kunna ges fullt ut. Det är först då en personcentrerad vård kan uppfyllas. Sjuksköterskors grundläggande etiska riktlinjer; att bibehålla autonomi, göra gott, inte skada och göra rättvisa (80)
användes under arbetet.Etiska ställningstagande gjordes inför och under arbetet med litteraturstudien. Enligt Polit et al. (61) startar en litteraturstudie med en fråga och därefter formuleras och implementeras en plan för insamling av information, som sedan analyseras och tolkas. Forskningens anseende och allmänhetens förtroende värnas när kunskapen ger oss beredskap att hantera etiska problem som kan uppstå under studiens gång (81). Valda artiklar hade godkänts av en etisk nämnd och samtycke hos individer som deltagit i studierna fanns. Artiklarna redovisade även forskning om att självrapportering av trauma oftast skattas för lågt och att vid ytterst få diagnoser kan individen skatta trauma högre. Författare som använt enbart
självrapporterande formulär reflekterade över om resultatet skulle blivit annorlunda om studien kompletterats med intervjuer.
Enligt Polit et al. (61) är det viktigt att förhålla sig objektiv och ha systematik i arbetet för att minska risk för partiskhet samt möjliggöra reproducerbarhet. Av det skälet användes arbetsflödesschemat. Artikelnummer användes för att minska risk för bias och stigmatisering, vilket byttes ut till artikelförfattare när resultatet var färdigställt. I litteraturstudien används källhänvisningar på ett vetenskapligt sätt och det systematiska arbetet redovisas i text och i bilagor. Ingen oredlighet som att förvränga data, plagiera data eller hitta på data förekommer i detta arbete. För att följa vetenskapens transparens och öppenhet sker publicering i DIVA portalen efter att arbetet godkänts.
11
Resultat
Femton artiklar med kvantitativ ansats valdes till resultatet (64,65,74–78,66–73) och återfinns i bilaga 3 som tabell 4 och 5. Varje artikel baserades på två till sju
etablerade formulär och det fanns totalt sextiotre formulär. Av dessa sextiotre överensstämde tjugotvå formulär med litteraturstudiens syfte om identifiering av trauma. Studierna utgick ifrån individer med ett beroende som efter kategorisering fördelades i tre beroendegrupper. Den första var alkohol (AUD), den andra var droger (DROG) och den tredje var substansanvändning (SUD), se figur 2.
Figur 2. De femton artiklarnas beroende fördelades enligt följande: fem om droger (DROG), fem om alkoholberoende diagnos (eng. Alcohol use disorder, AUD) och fem om
substansberoende diagnos (eng. Substance use disorder, SUD).
Deltagarna i studierna var, förutom i två studier, patienter från öppenvård eller slutenvård. Inom kategorin DROG studerades i två studier individer som inte var patienter (68,77) och tre studier använde patienter, varav två från öppenvård och en från slutenvård (65,67,78). Gruppen AUD bestod av slutenvårdspatienter i fyra studier (69,73,74,76) och en studie om patienter i öppenvård (66). SUD gruppen hade en jämnare fördelning med tre från slutenvård (72,75,76) och två från
öppenvård (64,71). Sammantaget fanns åtta artiklar med slutenvårdspatienter, fem artiklar om patienter i öppenvård och två artiklar tillhörde ej någon patientkategori. Det totala antalet deltagare var 3383, varav 1290 var av kvinnligt kön och åldern bland deltagarna varierade från tolv till sjuttiotre år. Unga individer (n=319) med beroendet SUD studerades i tre artiklar (64,71,75) där flickorna var färre i antal än pojkarna. Det fanns fler artiklar som studerade enbart kvinnor (66,72,78). Av dessa var två från öppenvården med beroendet AUD och DROG samt en SUD från slutenvård. En artikel studerade enbart män i slutenvård med AUD (69). Artiklarna kom från sju länder där fem var från USA, tre från Polen, två från Tyskland
12
Figur 3. Artiklars studieland
Formulär använda för att identifiera om trauma finns vid beroende
För identifiering av trauma användes tjugotvå etablerade formulär, varav fem skedde genom intervju och sjutton var självrapporterande, se tabell 8. Tio av artiklarna använde enbart självrapporterande formulär (64,67–72,74,76,77). Totalt använde sju av artiklarna två formulär (64,66–68,70,73,75), varav fyra använde två
självrapporterande (64,67,68,70) och tre använde både självrapporterande och intervjuformulär (66,73,75). Två artiklar använde enbart intervjuformulär (65,78). Av de tjugotvå formulären som användes för identifiering av trauma var Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) det vanligaste självrapporterande formuläret. CTQ fanns i både kort och lång version i totalt fem studier (66,69,70,74,75). Av de fem intervjuformulären var Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) vanligast och fanns i två studier (65,66).
13
Tabell 8. Beskrivning av artiklars formulär för identifiering av trauma och
administreringsform självrapporterande (SR) eller intervju (I). Bokstaven A i andra kolumnen anger att artikeln hade två SR formulär för identifiering av trauma (n=4).
Bokstaven B anger att artikeln använde både I formulär och SR formulär för identifiering av trauma (n=3).
Artikel Formulär Användes till identifiering av SR I
(64) A Juvinale Victimization Questionnaire (JVQ) Traumaexponering 1 Child PTSD Symtom Scale (CPSS) Traumatisk stress, symtom på PTSD 1 (65) Mini International Neuropsychiatric Interview
(MINI)
Psykiatriska diagnoser Axis I och antisocial
personality Disorder (ASPD) 1
(66) B Childhood Trauma Questionnaire short form (CTQ-SF)
Identifiera exponering av barndomstraumer. Fem delskalor; emotionella, fysiska och sexuella våld, emotionell och fysisk försummelse.
1
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
Diagnostisk bedömning av AUD och andra
psykiatriska störningar enligt DSM-4 1 (67) A Patient-Reported Outcomes Measurement
(PRO)
Övergripande fysisk och mental hälsa,
välbefinnandeindex, beroende av alkohol/droger 1 17-item Adverse Childhood Experience
(ACE) Traumatiska barndomsupplevelser 1
(72) Trauma Symptom Inventory (TSI) subscale Kroniska och akuta trauma 1
(75) B Childhood Abuse and Neglect Inventory
Fysiska övergrepp, fysisk försummelse, emotionellt missbruk, känslomässigt försummelse och sexuellt våld
1
Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Närvaron av emotionell, fysisk, fysisk, sexuell våld och försummelse i barndomen och svårighetsgrad 1 (68) A Traumatic Stress Scale (TSS) PTSD, depression och ångest 1
Sexuella övergrepp Dikotoma (ja / nej) objekt som mäter livstidens
fysiska, sexuella och emotionella övergrepp 1 (76) Trauma experience checklist, TEC Undersöka intensiteten av traumatiska upplevelser 1 (78) Violence Exposure Questionnaire (VEQ) Bedöma exponering för våld 1 (69) Childhood Trauma Questionnaire short form
(CTQ-SF)
Barnmisshandel (sexuell, fysisk och emotionell) och försummelse (fysisk och emotionell) 1 (70) A Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Traumatiska livshändelser under barndomen och tonåren 1 Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Screening av PTSD anpassad version 1
(73) B Traumatic Events Assessment Questionnaire
(TAA-SR) Olika typerna av extremt stressande livserfarenheter 1 Strukturerade intervju av posttraumatiska
symtom (PTSD) enligt DSM-IV
Kontrollerar närvaron av traumaupplevelse och
svårighetsgraden, PTSD 1
(77) Trauma Assessment for Adults - Brief Revised Version (TAA)
Bedöma exponering för 12 typer av stressiga
händelser 1
(74) Childhood Trauma Questionnaire short form (CTQ-SF)
Traumatiska livshändelser under barndomen och
tonåren 1
(71)
University of California i Los Angeles Post Traumatic Stress Disorder Reaction Index for DSM-IV (UCLA PTSD)
Självrapporteringsinstrument som screenar för exponering för TEs och bedömer PTSD-symtom hos barn och ungdomar i skolåldern
1
Summa antal formular 22 17 5
SR I
Alla artiklars använda formulär som identifierade trauma var etablerade, se tabell 9. Av de formulär som baserades på DSM-4 beskrevs i artiklarna att validering och reliabilitet för DSM-5 ännu ej hunnit göras. Formulären var också anpassade efter språket i varje land. Svarsalternativen i formulären var oftast en Likertskala och några formulär hade dikotomt svarsformat med ja eller nej.
14
Tabell 9. Sammanställning av formulär som identifierade trauma. Samtliga anses vara etablerade då de använts regelbundet under längre period inom forskning och klinisk verksamhet.
Artikel Formulärets namn
(64) Juvinale Victimization Questionnaire (JVQ) Etablerat formulär. Finkelhor et al. 2003. (64) Child PTSD Symtom Scale (CPSS) Etablerat formulär. Foa et al. 2001 (65) The Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI)
Etablerat formulär. Översatt till portugisiska, validerat för Brasilien (Amorim, 2000)
(66) Childhood Trauma Questionnaire short form (CTQ-SF)
Etablerat formulär. Översatt till svenska (oklart när och av vem). Cutoff bestämdes.
(66) The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
Etablerat formulär. Översatt till svenska (oklart när och av vem). Reliabilitet och test-retest reliabilitet
(67) Patient-Reported Outcomes Measurement (PRO)
Etablerat formulär via National Institute of Health (NIH) Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) (Cella et al., 2010)
(67) 17-item Adverse Childhood Experience (ACE)
Etablerat formulär. Felitti et al. (1998), Stein et al. (2017), Parker & Bradshaw (2015)
(72) Trauma Symptom Inventory (TSI) subscale Etablerat formulär. Briere (1995)
(75) Childhood Abuse and Neglect Inventory Etablerat formulär. Utvecklats av Yargıc et al. (1994)
(75) Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Etablerat formulär. Validitet och reliabilitet, turkisk version av Sar et al. (2012)
(68) Traumatic Stress Scale (TSS) Etablerat formulär. (68) Sexuella övergrepp Etablerat formulär.
(76) Trauma experience checklist (TEC) Etablerat formulär. Nijenhuis et al. (2002) (78) Violence Exposure Questionnaire (VEQ) Etablerat formulär. Straus (1979) (69) Childhood Trauma Questionnaire short form
(CTQ-SF)
Etablerat formulär. Persiska versionen av CTQ-SF (Garrusi & Nakhaee, 2009)
(70) Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Etablerat formulär. Tyska versionen av väletablerade bedömningsinstrument
(70) Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Etablerat formulär. Tyska versionen av väletablerade bedömningsinstrument
(73) Traumatic Events Assessment
Questionnaire (TAA-SR) Etablerat formulär. Chojnacka-Szawłowska (2010) (73) Posttraumatiska symtom (PTSD) enligt
DSM-IV Etablerat formulär.
(77) Trauma Assessment for Adults - Brief
Revised Version (TAA) Etablerat formulär. Cusack et al. (2004), Resnick et al. (1996) (74) Childhood Trauma Questionnaire short form
(CTQ-SF) Etablerat formulär. Polska versionen Bernstein et al. (1994) (71)
University of California i Los Angeles Post Traumatic Stress Disorder Reaction Index for DSM-IV (UCLA PTSD)
Etablerat formulär. Steinberg et al. (2004)
I elva artiklar beräknades i procent hur många individer i studerad grupp som hade minst ett trauma. Sammanlagt användes arton formulär varav 28% var
intervjuformulär (I) och 72% var självrapporterande formulär (SR), se tabell 10. Av dessa använde tre artiklar både intervju- och självrapporterande formulär. Resultatet visar att med stöd av formulär, oavsett om dessa är I eller SR, kan trauma
identifieras. Tydligast syns det i beroendegruppen DROG, om slutenvårdsgruppen (SV) utesluts (65). Artikel (78), som använde sig enbart av intervjuformulär (I), uppvisade en traumaprocent på 51%, vilket inte skiljer sig ifrån artikeln (77), (67) och (68), vilka använde sig av självrapporterande (SR) formulär.
15
Tabell 10. Översikt av elva artiklar som beräknat i procent hur många individer i studerad grupp som hade minst ett trauma. Formulären var intervju (I) och självrapporterande (SR), beroende var droger (DROG), alkoholberoende diagnos (eng. Alcohol use disorder, AUD) eller Substance use disorder (SUD), område var slutenvård (SV), öppenvård (ÖV) och person som ej sökt vård (Ej patient).
Artikel Formulär Trauma i % Beroende Område
(65) I > 80% DROG SV (64) SR 71,5% SUD ÖV (73) I & SR 70% AUD SV (71) SR 69% SUD ÖV (66) I & SR 68% AUD ÖV (70) SR 66,4% SUD SV (75) I & SR 62% SUD SV (77) SR 54,4% DROG EJ patient (67) SR 54,3% DROG ÖV (68) SR 51,25% DROG EJ patient (78) I 51% DROG ÖV
Beskrivning av identifierade trauman med stöd av formulär vid beroende
Trauma identifierades med stöd av tidigare nämnda tjugotvå etablerade formulär. Samtliga femton artiklar identifierade trauma (64,65,74–78,66–73). Elva av
artiklarna (se tabell 10) identifierade att fler än hälften av individerna i studiegruppen hade minst ett trauma, varav fem visade fler än 60% och två fler än 70%, se figur 4.
Figur 4. Elva artiklar visade att minst hälften av individerna i studiegruppen hade minst ett trauma med sig. Av de elva artiklarna visade fyra att det var fler än 50%, fem att det var fler än 60% och två att det var fler än 70% av individerna i studiegruppen som hade minst ett trauma.
16 I genomsnitt hade 63 procent upplevt minst ett trauma vilket beskrivs i figur 5. När dessa fördelades utifrån beroende var fördelning av minst ett trauma vid AUD 69%, DROG 58% och SUD 67%. Det fanns en artikel (65) som beskrev att ”mer än 80%” upplevt minst ett trauma inom beroendet DROG, vilket är betydligt högre än övriga fyra artiklar som behandlade DROG (tabell 10). Om denna artikel tas bort blir procentsiffran för DROG lägre, ca 53%.
Figur 5. Procentuell andel av studerade grupper som visade minst ett trauma ”Total” samt den procentuella andelen inom respektive beroende ”AUD”, ”DROG” och ”SUD”.
I gruppen ”Ej patient” hade 53% med sig minst ett trauma, i gruppen
öppenvårdspatient (ÖV) var denna siffra 63% och gruppen slutenvårdspatient (SV) 70%, vilket ses i figur 6. Två artiklar med urvalsgruppen ”Ej patient” studerade enbart beroendet DROG, se tabell 10. I övriga nio artiklar med urvalsgrupperna ”slutenvård” och ”öppenvård” studerades alla tre beroendegrupperna, vilket ses i tabell 10.
Figur 6. Andel individer i artiklarnas studerade grupper som svarat att de uppvisat minst ett trauma utifrån kategorierna ”Ej patient”, ”ÖV=Öppenvårdspatient” och
”SV=Slutenvårdspatient”.
Fyra artiklar (69,72,74,76) studerade sambandet mellan trauma, känslor och
beteenden. Alla fyra artiklar identifierade trauma med självrapporterande formulär. I tre artiklar fanns sambandet mellan trauma och svårigheter med känslor och ökad
17 risk för alkoholberoende (69,74,76). I en artikel fanns en ökad villighet till
förändring vid höga traumapoäng hos äldre kvinnor med beroendet SUD (72).
Våld var det vanligaste traumat som beskrevs i de femton artiklarna. Av det
beskrivna våldet fanns sexuellt våld i flest artiklar (fyra av fem), fysiskt våld i drygt en tredjedel av artiklarna och emotionellt våld beskrevs i en av tre artiklar, se tabell 11 i bilaga 5. Sexuellt våld beskrevs i tolv av femton artiklar (64,65,76,78,66–68,70– 73,75), se tabell 11, vilket var 80% av samtliga artiklar. I en artikel framkom att båda könen uppgav att de varit utsatta före 18 års ålder (67) och i en annan att det, av de som varit utsatta för sexuellt våld uppgav hälften, hände innan 11 års ålder (65).
Fem studier beskrev att beroendet utvecklats efter traumatiska händelser under barndomen (65,66,68,71,73). Övriga studier beskrev inte när trauma skett och beroende hade utvecklats. Det fanns en koppling mellan svårighetsgrad av beroende och trauma i tre studier (64,68,71). En signifikant koppling mellan svårighetsgrad av SUD, antal trauman och internaliseringsproblem (ex. ångest och depression)
beskrevs i en studie (64). I samband med PTSD-symtom uppvisade individen en högre svårighetsgrad av beroende (68,71). Vid beroendet AUD fanns det också beskrivet en signifikant högre nivå av traumaintensitet i en studie (76). Kvinnor med medelålder 34,7 som hade många traumatiska händelser var mer villiga till
förändring (72). Detta till skillnad från flickor, medelålder 16,9, med flera trauman som sällan fullföljde sin behandling, medan de med signifikant färre trauman
fullföljde sin behandling (75). En artikel visade på att individer med ASPD hade fler traumatiska erfarenheter med sig än de utan diagnosen (65).
Ungdomars traumatisering beskrevs i tre studier där 62% hade minst ett trauma med sig. Samtliga var inom beroendet SUD där två studier var inom öppenvård (64,71) och en studie var inom slutenvård (75), se tabell 12. Inom slutenvårdsgruppen ungdomar var det cirka 12% färre som hade minst ett trauma i förhållande till de inom öppenvården.
Tabell 12.Tre studier visade att minst 62% av ungdomarna, inom beroende SUD, hade med sig minst ett trauma. Ungdomarna var inom vården, varav två inom öppenvård (ÖV) och en inom slutenvård (SUD).
Artikel Beroende Område Minst ett trauma Ålder Antal
(64) SUD ÖV 71,50% Medelålder 15,6,
12–19 år
172 ungdomar, 38,4% tjejer, 61,6% killar
(71) SUD ÖV 69% Medelålder 15,8,
12-18 år 114 ungdomar, 43% tjejer, 57% killar (75) SUD SV 62% Medelålder 16,9 105 ungdomar, 32% tjejer, 68% killar
18
Diskussion
Huvudresultatet
Syftet med den systematiska litteraturstudien var att beskriva vilka formulär som använts för att identifiera trauma och hur trauma beskrivs hos individer med beroende med stöd av dessa formulär. Tjugotvå etablerade formulär, fem
intervjuformulär och sjutton självrapporterande, användes för identifiering av trauma vid beroende. Oavsett formulär beskrevs att fler än 50% hade med sig minst ett trauma medan ungdomar hade minst 62%. Genomsnittet var 63% och flest fanns inom slutenvården. Våld var det vanligaste traumat med störst spännvidd inom gruppen drog och alkohol hade flest. Sexuellt våld från barndomen beskrevs i de flesta artiklar.
Resultatdiskussion
Det anses viktigt att använda sig av formulär för identifiering av trauma vid beroende (3,5,15,21,39,59). Socialstyrelsen lyfter att formulär som AUDIT (eng. alcohol use disorder test), DUDIT (eng. drug use disorder test), SCID I och MINI kan användas och anses vara ett viktigt underlag för att få kontakt med patienten i den tidiga behandlings-planeringen (3). Litteraturstudien visar att det finns tjugotvå formulär som kan användas för identifiering och beskrivning av trauma. Oavsett vilket av formulären som användes hade mer än 50% av individerna med sig minst ett trauma, se figur 4. Genom att använda något av dessa formulär för att identifiera trauma vid beroende torde specialistsjuksköterskan, i sin hälsofrämjande roll inom beroendevården, kunna påbörja stödet till patienten för återhämtning. En del av formulären är
självrapporterande och andra genomförs genom intervju (tabell 8), vilket torde kunna ha påverkat resultatet. Valet av formulär kan därmed påverka möjlighet att upptäcka och identifiera trauma hos individen. Detta visar vikten på att det utformas en
sammanställning över de formulär som kan användas i klinisk verksamhet av
specialistsjuksköterskor för att kunna identifiera trauma. När identifiering systematiseras möjliggör det en säkrare vård och individen stärks i sin återhämtning. En sådan
identifiering torde även minska risk för avhopp från behandling, vilket ses som ett problem idag (64).
Litteraturstudien kan ses som en start för att utforma verktyg för att stärka specialistsjuksköterskors möjlighet att påbörja identifiering av trauma inom
beroendevården, för att senare kunna ge en adekvat vård. När MINI användes i artiklarna (65,66) identifierades mer än 68% med minst ett trauma. Socialstyrelsen menar att MINI kan användas av sjuksköterskor efter utbildning och träning (3). I väntan på att detta sker kan litteraturstudiens beskrivning, av vilka formulär som kan användas för identifiering av trauma hos individer med beroende, användas. Resultatets vanligaste formulär var Childhood Trauma Questionnaire (CTQ). I en nyligen genomförd meta-analys framkom att CTQ vid SUD visade att emotionellt våld var vanligast i Nord- och Syd-Amerika i förhållande till övriga kontinenter (82). Resultatet visar, i genomsnitt av studerade artiklar, att 63% av individerna i studiegrupperna hade varit utsatta för minst ett trauma. Efter traumatiska händelser kan posttraumatisk stress (PTSD) utvecklas och ibland är stressen av komplex karaktär. Det finns två traumarelaterade
19
diagnoser PTSD och komplex PTSD i ICD-11 och nyligen validerades formuläret International Trauma Questionnaire (ITQ) för dessa diagnoser (83).
Bland den vuxna befolkningen i Sverige har cirka 10% ett beroende av alkohol, narkotika och/eller läkemedel (3). Studier visar att en majoritet av ungdomar 2017 hade upplevt traumatiska händelser (17) och att riskbruk av alkohol fanns även hos vuxna efter trauma (24). Resultatet visade att många varit utsatta för sexuellt våld och att detta hade skett innan 18 års ålder (Tabell 11), till och med innan 11 års ålder (65). I litteraturstudiens figur 5 framgår att individer med AUD och SUD nästan hade lika många som upplevt minst ett trauma till skillnad från DROG som var betydligt lägre. Orsaken kan vara studiegruppens sammansättning, då fyra av fem artiklar bestod av ”Ej patient” och öppenvårdspatienter inom beroendet DROG. I den femte artikeln var studiegruppen slutenvårdspatienter och resultatet blev att fler än 80% upplevt minst ett trauma.
Litteraturstudien visar att i gruppen slutenvård hade fler upplevt minst ett trauma än i grupperna öppenvård och ej patient (Figur 6). Vidare visar studiens resultat att de med SUD hade en ökad symtombild och att de är i behov av individuella insatser (65,67,68,70–72,75,78). Två artiklar studerade DROG och ”Ej patient” där det framkom att stress-responsen var hög (77) och att de hade uttalade svårigheter på flera områden (68). Samtliga artiklar i resultatet framförde att trauma behöver identifieras. När specialistsjuksköterskan tillåter att erfarenheten av trauma lyfts tryggas individen upp och möjliggör en säker vård där individen hälsoprocess mot återhämtning kan påbörjas (39,46,49). Möjligheten för SUD-patienters återhämtning ökade när screening av traumatiska händelser från barndomen genomfördes av specialistsjuksköterskor (84).
Specialistsjuksköterskan har med sin omvårdnadsteoretiska bakgrund en
hälsofrämjande roll inom beroendevården och kan med sin kunskap börja våga fråga om negativa livshändelser. Vårdpersonal har generellt haft svårt att ställa frågor om traumatiska händelser. I ett försöka att minska barriären att våga fråga genomfördes en RCT-studie med vårdpersonal, vilket ökade frågan om fysiskt våld medan frågeställningar om sexuellt, psykiskt eller emotionellt våld uteblev (85). Nyligen publicerades en kunskapsöversikt om försummelse i ett led i att försöka hitta
gemensamma definitioner och forskningsverktyg för att studera våld mot barn under uppväxten (86). I översikten framkommer ett starkt samband mellan försummelse under uppväxten och depression, ångest, droganvändning, självmordsförsök, sexuellt överförda sjukdomar (STI) eller sexuellt beteende. Specialistsjuksköterskan med inriktning psykiatri kan använda kunskapen om sambanden i sitt dagliga arbete och våga fråga om trauma och/eller använda etablerade formulär för att utveckla en god och säker vård. Formulär som är självrapporterande kan, om individen får möjlighet att fylla i dessa, minska barriären och bidra till att identifieringen av trauma
systematiseras i vården. Vidare kan specialistsjuksköterskan med stöd av
litteraturstudien bidra till det kontinuerliga förbättringsarbetet inom beroendevården.
Metoddiskussion
En överblick av andras studiers resultat beskrivs i denna systematiska litteraturstudie på magisternivå. Trovärdigheten kan minska då det finns risk för partiskhet när
20 studier ej görs i team. Strategin för att motverka partiskhet var att använda tidigare nämnt arbetsflödesschema. Ett annat var att anonymisera artiklar och på så vis vara mindre partisk i bedömningen av artikelns resultat under den tematiska analysen. Artikelnummer byttes ut mot korrekt referensnummer när resultatet var färdigskrivet. Under dokumentationsprocessen användes tydliga beslutsregler och tidigare nämnt arbetsflödesschema, vilket är en styrka. Arbetsflödesschemat underlättade arbetet i att ”äga litteraturen”, vilket anses vara grunden för en litteraturstudie med hög kvalitet (61). Arbetet är omfattande, noggrant och aktuellt, vilket är en styrka. En svaghet kan vara att det fanns litteratur som kunde inkluderats men inte hittats trots omfattande sökning. En annan svaghet kan vara att fulltextsökningar gjordes via LiU, vilket kan ha begränsat sökningen och på så vis påverkat resultatet i någon riktning.
Artiklarna som använts är aktuella (2017-2020) och för att få en bredd användes tre databaser CINAHL, PsycINFO och PubMed, vilket är en styrka. Sökningen i PubMed gav fler möjliga artiklar vid tredje sökningen. För att hitta valda söktermer användes bibliotekarie vid LiU ett flertal gånger. En styrka är arbetet som lades ner för att minska partiskhet. När kunskapen om sensitivitet och precision ökade
förfinades sökning, vilket antagligen kunde ha tagit kortare tid med kunskap. Antalet artiklar var tillräckligt för metoden. Relevanta artiklar förväntas vara 2-3 procent vid en systematisk litteraturöversikt (87). Utfallet av femton artiklar av en total träff på 984 artiklar kan anses som god sensitivitet på cirka 1,5%, då detta är en
magisteruppsats. Processen att exkludera artiklar tog mycket tid då arbetet med tydliga beslutsregler var ovant. En svaghet kan vara författarens kompetens vad gäller hantering av den stora mängden data till skillnad från en mer erfaren student eller yrkesverksam forskare. Det är en styrka att diskutera svagheter i metoden.
Booleska termer användes för att rama in och begränsa antalet artiklar, vilket är en styrka (61). En svaghet med booleska termer är att sökningen blir för begränsad om söktermerna inte är korrekta (61). Begränsningar var olika beroende på databas. Det är en styrka att anpassa begränsningen efter databasens uppbyggnad (61). Tydliga urvalskriterier användes för att få svar på syftet, vilket anses vara grunden för en litteraturstudie med god kvalitet och trovärdighet (61). Arbetsflödesschemats systematik användes under urvalsprocessen, vilket minskade risken för partiskhet och stärkte reproducerbarhet. Kvalitet och relevans på litteraturstudiens artiklar bedömdes med stöd av LiUs granskningsmallar och SBUs bedömningsmall om bias (risk för snedvridning). Det är en styrka att bedöma varje artikels kvalitet för att kunna bedöma litteraturstudiens evidens. En svaghet kan vara författarens
begränsade kunskap om att bedöma artiklars kvalitet. Transparensen med tabeller om artiklars kvalitet och etik kan vara en styrka. Femton artiklar valdes med kvantitativ ansats vilka alla använt formulär som instrument under datainsamling. Styrkan är att urvalsgruppen svarat på dessa formulär utifrån sin upplevda situation. Två manuella artiklar tillkom för att stärka upp resultatet, vilka var aktuella. En svaghet kan vara att resultatet fick ytterligare ett nytt formulär att beskriva och en artikel till som inte beskrev trauma i procent. Det kan också ses som en styrka att resultatet fick en bredd av formulär och att gruppen av artiklar som beskrev trauma vid beroende på annat vis än i procent stärktes.
Under dataanalysen användes tematisk innehållsanalys med fokus på identifiering av viktiga teman, vilket anses vara en styrka i litteraturstudier (61). Teman och mönster söktes där markeringar och nyckelord användes för att bearbeta data. Likheter och
21 olikheter liksom luckor var det som eftersöktes under den tematiska analysen. En svaghet kan vara att analysen ej gjordes i team och risk för partiskhet föreligger. Till stöd, för att minska partiskhet, användes tidigare nämnt arbetsflödesschema och artikelnummer, vilket kan ses som en styrka. Begränsningar och beslut som nämnts kan ha påverkat underlaget till analysen och därmed påverkat resultatet. Materialet har bearbetats objektivt och ingen avsiktlig eller medveten förekomst av oredlighet har förekommit under arbetet. När det etiska förhållningsättet redovisas anses det vara en styrka då förtroendet för omvårdnadsforskning behöver upprätthållas och skyddas.
Samtliga artiklar var icke-experimentell/observationsstudier och beskrev hur identifiering av trauma gått till, vilka etablerade formulär som använts och beskrev trauma tillståndet hos studerade grupper. Flera artiklar beskrev att fler och även longitudinella studier behövs för att öka möjligheten till generaliserbarhet. En styrka med denna studie är att det är möjligt att generalisera att cirka 50% av individer med beroende hade minst ett trauma oavsett om de hade vård eller ej. I resultatet fanns olika formulär som gav ett likartat utslag, vilket kan vara skäl att generalisera att det är möjligt att identifiera trauma med formulär. Även om kvaliteten på artiklarna var nivå II i evidenshierarkin beskrev de ett orsakssamband. Här kan sägas att
orsakssamband anses underskattade i observationsstudier av metodologiska skäl (63). Vid orsakssökande frågor menar Polit et al. (61) att det inte alltid är möjligt med RCT/experiment eller kvasi-experimentella studier vid frågor av typen etiologi/skada (förebyggande). Syftet var att beskriva hur trauma identifieras vid beroende och samtliga artiklar redovisade vilka instrument som använts för identifiering.
Instrumenten var självrapporterande- och intervjuformulär. I den här litteraturstudien har formulären kartlagts men deras innehåll och utformning har inte kunnat bedömas då dessa inte varit tillgängliga i artiklarna. Beroendet AUD, SUD och DROG
redovisades i resultatet där individerna fanns inom sluten- och öppenvård samt inom gruppen ”Ej patient”. I resultatet framkom även att trauma kunde identifieras med formulär. Om studien skulle göras om är det mest troligt att resultatet skulle bli detsamma. Ett skifte kan ha skett med att det finns fler prospektiva studier från beroendevården där patienter identifieras i klinisk verksamhet och slussas till behandling.
Teoretiska och kliniska betydelser
Kunskapen om att mer än 50% av individer med ett beroende såväl inom som utanför vården har med sig minst ett trauma borde starta en reaktion och aktion inom vården. Formulären som beskrivits här kan användas av den personal som inte har barriärer för att våga fråga och ta emot svaret. Beroendevården behöver mest sannolikt skapa en infrastruktur för den lavin av berättelser om traumatiska händelser som finns där individen ges möjlighet att få en adekvat behandling. Specialistsjuksköterskor kan använda omvårdnadsdiagnoser för att bedöma tecken och symtom på traumatiska händelser. Under en sådan datainsamling blir kunskapen om psykiatrisk omvårdnad viktig för att synliggöra modeller för återhämtning, vilket torde minska patientens lidande.
Traumatiska händelser är stressande för individen och här kan stressreducerande omvårdnad påbörjas där även samtalsstöd ingår. Kunskap finns om att risk för
22 beroende utvecklas efter traumatiska händelser. Vårdpersonal behöver således ha mer kunskap om psykisk första hjälp och specialistsjuksköterskan kan kunna leda ett sådant arbete. Trauma är vanligt och behöver vara en del i utbildningen vilket ökar möjligheten att individer får hjälp. Specialistsjuksköterskan i psykiatri kan ge stöd till individer i att hantera sina känslor så individen kan stärkas istället för att börja med självmedicinering, vilket kan leda till beroende. Specialistsjuksköterskan har ansvaret att värdera och tillämpa ny kunskap och litteraturstudien kan användas för att stärka en hälsofrämjande säker vård. Vidare kan litteraturstudien användas i förbättringsarbetet inom beroendevården för att öka kunskapen om kopplingen mellan trauma och beroende. Även kunskap om hur trauma kan identifieras behövs förmedlas liksom att en sådan identifiering skapar hopp hos individen och stärker återhämtningen. Specialistsjuksköterskan är i positionen att leda arbetet och har kunskap och kompetens om individens möjlighet till återhämtning när identifiering av trauma påbörjas. Vidare är förhoppningen att specialistsjuksköterskan ser möjligheten i att bryta cirkeln av beroende när identifiering av trauma görs med formulär.
Förslag på fortsatt forskning
Studier om att identifiera trauma vid beroende behöver systematiseras och förankras i klinisk verksamhet. Forskning bör initieras om vilka skillnader som kan uppstå om identifiering påbörjas eller om det fortsätter som tidigare. När identifiering påbörjats kan det utvecklas RCT-studier med olika interventioner. Det är dock oetiskt att inte påbörja identifiering. Om identifiering inte påbörjas behövs forskning om vilka strukturer som får styra i vården trots krav på evidens. Det finns med andra ord ett långtgående ansvar att skapa förutsättningar för identifiering av trauma. Hur detta ska samordnas och organiseras är också något för kliniker och forskare att jobba vidare på tillsammans, och formulär för identifiering av traumatiska erfarenheter kan bli en viktig länk i detta arbete.
Resultatet indikerar att forskning behövs för att hitta likartade formulär som kan användas inom beroendevården för identifiering av traumatiska erfarenheter. Det finns ett pågående arbete med att utveckla ett internationellt traumaformulär som är knutet till ICD-11 diagnosen komplex posttraumatisk stress. Tills formuläret är klart för att användas i klinisk verksamhet behöver forskning pågå om det finns skillnader mellan självrapporterande formulär och intervjuformulär eller om de kompletterar varandra. Det saknas i litteraturen hur ett och samma formulär fungerar för
identifiering av trauma inom olika beroendegrupper. Formulär behöver granskas och analyseras i jämförande studier för att kunna bedöma relevans och validitet inom och mellan grupper av beroende.
Forskning inom beroendevård behöver stärkas och specialistsjuksköterskor kan vara ledande i arbetet. Studier behöver göras inom slutenvård och öppenvård, både bland vuxna och ungdomar. Vidare skulle forskning om hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn och unga vara av intresse. Här skulle ett samarbete med elevhälsans medicinska insats kunna utvecklas för upptäckt och tidig identifiering av trauma för att minska risk för beroende. Forskningsstudier behövs om vilka formulär som kan användas för trauma och beroende hos unga. Studierna kan sedan användas i det
