Examensarbete
Magisternivå
Sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad vid vård av
äldre personer med urininkontinens – en kvalitativ
intervjustudie
Nurses' experiences of nursing elderly people with urinary incontinence - A qualitative interview study
Författare: Johanna Andersson och Frida Carlström Handledare: Berit Gesar
Granskare: Maria Unbeck Examinator: Anne Friman Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 200605
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Cirka 30 - 40 procent av personer över 65 år uppskattas ha besvär med urininkontinens och det förekommer felaktiga uppfattningar om att det är en del av det normala åldrandet. Urininkontinens kan påverka den drabbade äldre personens fysiska, sociala och psykosociala hälsa med nedsatt livskvalitet som följd. Omvårdnad vid urininkontinens bör fokusera på insatser som möjliggör självständig hantering av
urininkontinens samt regelbundna toalettvanor. Då det finns behov av inkontinensskydd är det ett effektivt och diskret sätt att hantera urininkontinens men felanvändning kan bidra till ökad risk för komplikationer. Otillräckliga kunskaper gällande urininkontinens har visat sig leda till att omvårdnaden inte utförs evidensbaserat vilket i sin tur blir en riskfaktor för den äldre personen.
Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad vid vård av äldre personer med urininkontinens på geriatriska slutenvårdsavdelningar.
Metod: Kvalitativ semistrukturerad intervjustudie med åtta sjuksköterskor på tre geriatriska slutenvårdsavdelningar som analyserades enligt Graneheim och Lundmans innehållsanalys. Huvudfynd: Urininkontinens ansågs tillhöra sjuksköterskans ansvarsområde och beskrevs vara centralt i omvårdnaden. Trots det framfördes en beskrivning om hur omvårdnaden såg ut i verkligheten då urininkontinens ansågs normalt för äldre och generellt inte uppfattades som ett problem. Ämnet var tabubelagt och behandlades inte seriöst på avdelningarna. Därmed blev omvårdnad vid urininkontinens lågt prioriterat då andra delar i omvårdnaden värderades högre och därför lämnades ansvaret över till undersköterskorna. Samtidigt skildrades dock en vision om vad god omvårdnad vid urininkontinens var och hur vården egentligen borde utformas men även hinder till att uppnå detta.
Slutsats: Sjuksköterskor har en viktig roll gällande omvårdnad vid urininkontinens och vårdpersonalens agerande kan påverka den äldre personens situation negativt. De behöver utmana stigmatiseringen av urininkontinens och lyfta omvårdnad vid urininkontinens som ett arbete som främjar den äldre personens värdighet. Ökade kunskaper om evidensbaserad vård tillsammans med en organisation som stödjer ett personcentrerat förhållningssätt kan bidra till en bättre vård och välbefinnande för den äldre personen och därmed ge ökad livskvalitet.
Abstract
Background: About 30 - 40 percent of people over the age of 65 are estimated to have
urinary incontinence problems, and there are erroneous beliefs that it is part of normal aging. Urinary incontinence can affect the physical, social and psychosocial health of the affected elderly person with resulting in impaired quality of life. Nursing for urinary incontinence should focus on efforts that enable independent management of urinary incontinence as well as regular toilet habits. When there is a need for incontinence pads, it is an effective and discreet way to manage urinary incontinence, but misuse can contribute to increased risk of complications. Insufficient knowledge regarding urinary incontinence has been shown to cause nursing to not be evidence-based, which in turn becomes a risk factor for the elderly person.
Purpose: To highlight nurses' experiences of nursing elderly people with urinary
incontinence in geriatric wards.
Method: Qualitative semi-structured interview study with eight nurses in three geriatric
wards which was analysed according to Graneheim and Lundman's content analysis.
Main findings: Urinary incontinence was considered to belong the nurse's area of
responsibility and was described as central to nursing. Despite this, a description was made of what nursing looked like in reality when urinary incontinence was considered normal for the elderly and was generally not perceived as a problem. The subject was taboo and was not treated seriously in the wards. Thus, nursing in the case of urinary incontinence had low priority as other parts of nursing were valued higher and therefore the responsibility was handed over to the care workers. At the same time, however, a vision was described of what good nursing care was for urinary incontinence and how care actually should be designed, but also obstacles to achieving this.
Conclusion: Nurses have an important role to play in nursing elderly people with urinary
incontinence and the approach of the nursing staff can adversely affect the elderly person's situation. They need to challenge the stigma of urinary incontinence and raise the urgency of urinary incontinence as a work that promotes the dignity of the elderly person. Increased knowledge of evidence-based care, together with an organization that supports a person-centered approach, can contribute to better care and well-being for the elderly person and thus provide an improved quality of life.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Förekomst av urininkontinens... 1
Huvudtyper av urininkontinens... 1
Orsaker till urininkontinens hos äldre ... 2
Att identifiera urininkontinens ... 2
Urininkontinens hos äldre personer ... 3
Synen på äldre personers urininkontinens ... 4
Omvårdnad vid urininkontinens ... 4
Användning av inkontinensskydd ... 6
Sjuksköterskans ansvar ... 6
Teoretisk referensram personcentrerad omvårdnad ... 7
Problemformulering ... 8 Syfte ... 8 Metod ... 8 Design ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Tillvägagångssätt ... 10 Dataanalys ... 10 Etiska ställningstagande ... 11 Resultat ... 12 Inkontinensvårdens varande ... 12
Det dagliga arbetet ... 13
Samverkan i team ... 14
Vision om den optimala vården ... 16
Den goda omvården ... 16
Den komplexa omvårdnaden ... 18
Diskussion ... 21
Resultatsammanfattning ... 21
Resultatdiskussion... 21
Metoddiskussion ... 25
Klinisk relevans för samhället ... 27
Etiska aspekter ... 27
Slutsats ... 28
Självständighetsdeklaration ... 28 Referenslista ... 29 Bilaga I ... 1 Bilaga II ... 1 Bilaga III ... 1 Bilaga IV ... 1
Inledning
Urininkontinens är ett tillstånd som ofta felaktigt anses tillhöra det normala åldrandet. Ett sådant synsätt bland vårdpersonal kan medföra att omvårdnad vid urininkontinens inte alltid utförs evidensbaserat. Äldre personer kan erhålla inkontinensskydd rutinmässigt utan vårdpersonalens vetskap om förekomsten av urininkontinens. Tidigare forskning har påvisat att äldre personer förväntas använda inkontinensskydd istället för att få hjälp med toalettbesök samt att tiden mellan bytena förlängs genom att välja en produkt med hög
absorptionsförmåga. Eftersom brister i omvårdnad vid urininkontinens kan leda till svåra konsekvenser för den äldre personen anses det angeläget att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad vid vård av äldre med urininkontinens.
Bakgrund
Förekomst av urininkontinens
Urininkontinens beskrivs av Socialstyrelsen (2016) som ett läckage av sådan omfattning att det utgör ett problem för den som är drabbad. Det berör cirka 30-40 procent av personer över 65 års ålder vilket innebär att cirka 530 000 personer i Sverige är drabbade och därmed
betraktas tillståndet som en folksjukdom (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013). Hos äldre personer över 80 år beräknas cirka 25 procent av kvinnorna och 20 procent av männen besväras av urininkontinens (Socialstyrelsen, 2016). I takt med den demografiska utvecklingen med ökat antal äldre i befolkningen, finns det risk för att urininkontinens kan bli ett ökande problem med ekonomiska följder (Santini, Andersson, & Lamura, 2015). Sveriges uppskattade kostnader för urininkontinens uppnås till cirka 6 900-10 800 kronor årligen per individ, vilket motsvarade en ekonomisk kostnad på cirka 3,4-5,4 miljarder år 2012.
Förebyggande åtgärder är nödvändiga dels för att minska kostnaderna i framtiden (SBU, 2013) och kan minskas med hjälp av utredning och individuellt utprovade inkontinensskydd (Franzén & Samuelsson, 2018).
Huvudtyper av urininkontinens
Det finns flera olika typer av urininkontinens där trängningsinkontinens är vanligast
förekommande hos äldre personer och innebär en plötsligt påkommande trängning som inte går att hålla emot (SBU, 2013). Andra huvudtyper av urininkontinens är
ansträngningsinkontinens som medför läckage av urin vid ansträngning som exempelvis vid skratt, tunga lyft och uppresning från stol. Blandinkontinens som innebär en kombination av
både trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens (Bardsley, 2016; SBU, 2013). Överrinningsinkontinens som medför att urinblåsan inte töms ordentligt, utan urin samlas kvar i blåsan tills läckage uppstår. Tillfällig urininkontinens kan ses hos äldre personer vid läkemedelsjusteringar eller akut försämring som exempelvis vid infektioner. Nattlig
urininkontinens som innebär läckage nattetid (SBU, 2013). Samt funktionell inkontinens som innebär att personen inte hinner till toaletten i tid på grund av nedsatt fysisk eller kognitiv förmåga (Engberg & Li, 2017).
Orsaker till urininkontinens hos äldre
Både åldersförändringar och sjukdomar kan bidra till att äldre personer riskerar drabbas av urininkontinens (SBU, 2013). Med stigande ålder sker förändringar i urinvägarna, urinblåsan, glatta muskulaturen och tömningsreflexen. Även ökad östrogenbrist samt försvagning av bäckenbotten kan bidra till urininkontinens (Socialstyrelsen, 2016). Demenssjukdomar eller neurologiska sjukdomar som exempelvis stroke och Parkinsons sjukdom kan också vara orsak till urininkontinens hos äldre personer (SBU, 2013). Andra orsaker kan vara
urinvägsinfektioner, diabetes samt funktionsnedsättningar som påverkar förmågan att ta sig till toaletten (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2013). Även livsstilsfaktorer har visat sig ha en påverkan på förekomsten av urininkontinens. Att regelbundet inta stora mängder vätska ökar risk för läckage likaså en kraftig övervikt samt rökning (Socialstyrelsen, 2016).
Läkemedel kan också vara en bidragande orsak till läckage som till exempel diuretika, viss psykofarmaka, sedativa och antidepressiva läkemedel (Franzén & Samuelsson, 2018). Att identifiera urininkontinens
Cirka 20-50 procent av äldre personerna med urininkontinens söker hjälp för sina besvär (SBU, 2013) och det har visat sig att enbart hälften av äldre personerna med läckage har fått problemen utredda genom basal utredning (Socialstyrelsen, 2016). För många äldre personer kan det även vara problematiskt att söka hjälp för sin urininkontinens, då vården sällan erbjuder den tillgänglighet och kontinuitet som är nödvändig. Samtidigt som låga
förväntningar av att kunna bota urininkontinens leder till att istället för utredning erbjuds äldre personer bevarande åtgärder i form av inkontinensskydd (SBU, 2013).
En basal utredningen utförs för att finna bakomliggande skäl till läckage och utesluta medicinska orsaker (Socialstyrelsen, 2016). Det innefattar bland annat uteslutning av urinretention och urinvägsinfektion. Även läkemedelsgenomgång är aktuellt för att utesluta
läkemedelspåverkan som anledning till urininkontinens (SBU, 2013). För att identifiera urininkontinens är det viktigt att sjuksköterskan vid misstanke initiera till utredning. Utredningen ska utgå ifrån den äldre personens besvär, behov samt förutsättningar och ska erbjudas alla oberoende ålder eller kön. Den ska innefatta anamnes där viktiga uppgifter exempelvis är miktionsfrekvens eller om den äldre personen besväras av läckage och har behov av inkontinensskydd (Socialstyrelsen, 2016).
Det är även väsentligt för utredningen att identifiera om den äldre personen har en svag urinstråle eller om urinen förekommer i omgångar vid miktion, om den äldre personen har besvär med efterdropp, upplever att urinblåsan inte töms helt vid miktion eller har behov av nattliga blåstömningar. I utredningen ingår status med åtgärder som exempelvis urinmätning, läckagemätning, vätskelista samt kontroll av residualurin (Socialstyrelsen, 2016). Innehållet i utredningen och behandlingen utgår från den äldre personens tillstånd och kräver ett
medicinskt och omvårdnadsmässigt förhållningssätt med hänsyn till den äldre personens situation, önskemål och påverkan på livskvaliteten (SBU, 2013).
Urininkontinens hos äldre personer
World Health Organization [WHO] (2008) klassar urininkontinens som ett geriatriskt syndrom som tillsammans med kognitiv svikt, depression och fallolyckor är ett av de största problemen hos äldre personer. Urininkontinens har konstaterats vara vanligare bland sköra äldre och kan ses som en markör för skörhet (Engberg & Li, 2017). Urininkontinens kan påverka livskvaliteten avsevärt och ge en negativ effekt på den fysiska, sociala och
psykosociala hälsan (Kim et al., 2019). Påverkan på livskvaliteten är beroende på graden av läckage och den äldre personens egen inställning till problemet (Socialstyrelsen, 2016). Vissa äldre personer har beskrivit tillståndet som det minst önskade att utsättas för (Vaughan, Markland, Smith, Burgio, & Kuchel, 2018). Att förlora förmågan att kontrollera urinen påverkar den äldre personens värdighet och förändrar självbilden avsevärt och tillståndet beskrivs som att återgå till barndomen (Xu & Kane, 2013).
Urininkontinens är också associerad med ökad beroende i aktiviteter i det dagliga livet (Xu & Kane, 2013). Urininkontinens kan hindra utövande av fysiska aktiviteter och behovet av frekventa toalettbesök kan begränsa tillvaron. Att ständigt behöva eftersöka toalettmöjligheter eller ha tillgång till extra inkontinensskydd kan vara påfrestande och hämmande för den drabbade (SBU, 2013). Rädsla för besvärande lukt i samband med läckage kan resultera till
oro och isolering för den äldre personen (Kim et al., 2019; Santini et al., 2015). Det kan innebära en rädsla för att läckaget ska synas genom kläder eller medföra att den äldre personens undviker övernattning utanför det egna hemmet på grund av risk att läckage ska förekomma (SBU, 2013). Effekterna av urininkontinens är också en riskfaktor för depression, fallolyckor och associeras med förlust av självständighet. Tillståndet är en avgörande
anledning till att behöva ta emot omsorg i hemmet och för många äldre personer är tillståndet det avgörande skälet till institutionalisering (a.a).
Synen på äldre personers urininkontinens
Urininkontinens är ett tabubelagt och stigmatiserat ämne (Santini et al., 2015). Det finns tidigare forskning som beskriver att det finns en uppfattning från vårdens sida att
urininkontinens tillhör det normala åldrandet (Colborne & Dahlke, 2017; Hälleberg Nyman, Forsman, Ostaszkiewicz, Hommel, & Eldh, 2016; Ostaszkiewicz, Tomlinson, & Hutchinson, 2018; Santini et al., 2015). Även äldre personer själva är övertygade om att urininkontinens är en del av det normala åldrandet, accepterar tillståndet och söker därför inte hjälp för utredning eller behandling (Shaw & Wagg, 2016; Socialstyrelsen, 2016; Vethanayagam et al., 2017). Äldre personer upplever att deras problem med urininkontinens ignoreras och betraktas som lågt prioriterat av vården och att vårdpersonal inte anser att det behövs vidare utredning eller diskussion om tillståndet (Vethanayagam et al., 2017).
Från tidigare studier framgår även att sjuksköterskor kan ha felaktiga uppfattningar om urininkontinens och negativa attityder gentemot äldre personer med läckage (Kohler,
Schwarz, Burgstaller, & Saxer, 2018). På grund av dessa stereotypa förhållningssätt finns det benägenhet att negligera tillståndet vilket kan bidra till att en stor grupp av patienter inte får rätt vård. Engagemang och kunskaper i omvårdnad är av betydelse för god vård gällande urininkontinens hos äldre personer eftersom otillräckliga kunskaper och färdigheter från vårdpersonalens sida är en riskfaktor för urininkontinens för äldre personer (Abrams et al., 2013; SBU, 2013).
Omvårdnad vid urininkontinens
Omvårdnadsåtgärder är vanligen första behandlingsåtgärd för majoriteten av äldre personer med urininkontinens (Engberg & Li, 2017). Det krävs ett helhetsperspektiv där olika faktorer som påverkar läckage ses i sammanhang med den äldre personens förmåga av att genomföra toalettbesök (SBU, 2013). Nedsatt funktionsförmåga kan orsaka eller bidra till
urininkontinens hos äldre personer och därför kan skillnader i vårdkvaliteten påverka förekomsten av urininkontinens (Abrams et al., 2013). En uppenbar men ofta förbisedd riskfaktor för läckage på institutioner är bristen på toalettmöjligheter. Möjliga hinder i närmiljön kan innebära svårigheter att ta sig till toaletten på grund av exempelvis otillräcklig belysning, avsaknad av hjälpmedel eller trånga utrymmen. Därför bör omvårdnad vid
urininkontinens också innefatta anpassning av vistelsemiljöer för att underlätta självständiga toalettbesök och regelbundna toalettvanor (Abrams et al., 2013; SBU, 2013).
Andra åtgärder som att exempelvis lätt åtsittande kläder eller hjälpmedel som underlättar en avslappnad och bekväm sittställning kan bidra till ökad självständighet och förebygga läckage (Socialstyrelsen, 2016). Även rutiner som förhindrar olämpligt användande av
inkontinensskydd har betydelse (SBU, 2013). Anpassning av miljön innefattar likaså undvikande av åtgärder som begränsar eller minimerar rörlighet och funktionsförmåga. Exempelvis sänggrindar eller fasthållningsanordningar i stol är kritiska riskfaktorer för urininkontinens för äldre personer (Abrams et al., 2013). Eftersom urininkontinens är intimt och berör den äldre personens värdighet är det angeläget att beakta enkla åtgärder som kan främja integritet som exempelvis stängd dörr vid toalettbesök (Socialstyrelsen, 2016).
Toalettassistans blir aktuellt om den äldre personen trots åtgärder i närmiljön inte kan hantera toalettbesök självständigt. Det förutsätter att den äldre själv kan påtala hjälpbehov eller att det finns vårdpersonal i närheten som uppmärksammar detta. Men det krävs även att det finns tid till förfogande då det behövs mellan sex till tio toalettbesök per dygn för att ha möjlighet att bibehålla kontinens. Tidsbrist tillsammans med den äldre personens multisjuklighet är faktorer som leder till att den äldre personen ofta inte erhåller den hjälpen (SBU, 2013).
Tillsammans med miljöanpassning är fysisk aktivitet, träning av aktiviteter i dagliga livet samt träning i förflyttning till och från toalett viktiga åtgärder för främjandet av kontinens. Andra betydelsefulla åtgärder är exempelvis blås- och bäckenbottenträning eller bli påmind om toalettbesök, särskilt vid nedsatt kognition (SBU, 2013). Även åtgärda eventuell
förstoppning, då det kan medföra en direkt eller indirekt påverkan av urinvägarna
(Socialstyrelsen, 2016). Livsstilsinterventioner som viktnedgång eller rökstopp kan vara av värde för att motverka urininkontinens men är inte alltid lämpliga för sköra äldre. Men enbart åldern får inte vara avgörande för uteslutning av interventioner, särskilt inte om individuell bedömning motiverar till detta (Abrams et al., 2013).
Användning av inkontinensskydd
Tidigare forskning har påvisat att äldre personer förväntas använda inkontinensskydd istället för att erhålla toalettassistans samt hur inkontinensskydd med hög absorptionsförmåga väljs ut av vårdpersonal för att förlänga tiden mellan byten (Boddington & Featherstone, 2018;
Colborne & Dahlke, 2017). Det har visat sig att det förekommer en generell användning av inkontinensskydd för att underlätta arbetsbelastningen då förebyggande av urininkontinens inte uppfattas som en kliniskt viktig fråga av vårdpersonalen vilket riskerar att upprätthålla tillståndet (Hälleberg Nyman et al., 2016). Äldre personer utsätts för rutinbundenhet där toalettbesök och byte av inkontinensskydd utförs på förhand bestämda tider anpassade efter verksamheten istället för den äldre personens behov (Abrams et al., 2013).
Inkontinensskydd är ett effektivt och diskret sätt att hantera urininkontinens. Vid korrekt användning kan det främja den äldre personens livskvalitet, värdighet och självständighet. Medan felanvändning däremot bidrar till ökad risk för till exempel urinvägsinfektion, trycksår och dermatit (Abrams et al., 2013; Hälleberg Nyman et al., 2016). Vid val av
inkontinensskydd ska typ av läckage, mängd, frekvens, komfort, kroppsform, hudkänsla och aktivitet tas till beaktande (SBU, 2013). Det anses viktigt av både de äldre personerna själva som för vårdpersonalen att inkontinensskydd som används har en god absorptionsförmåga, form och komfort och passar personen (Kristiansen et al., 2011). Rätt val av inkontinensskydd sparar tid och minskar den fysiska belastningen för vårdpersonalen eftersom onödiga byten inte behövs genomföras. Därmed kan även korrekt användning bidra till ökad nöjdhet även hos vårdpersonalen och förbättra arbetsmiljön (Kanerva Rice, Pendrill, Petersson, Nordlinder, & Farbrot, 2018).
Sjuksköterskans ansvar
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård och att vården grundar sig på respekt för människans självbestämmande och integritet. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och människans värdighet. Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) är målet för hälso- och sjukvård god hälsa och vård på lika villkor och att vården ska utformas och genomföras så långt som möjligt i samråd med patienten på ett ändamålsenligt sätt.
Vidare ska vården i enlighet med Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) utföras i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet vilket innebär att vården som bedrivs ska baseras på ett evidensbaserat förhållningssätt. Saunders och Vehviläinen-Julkunen (2016) framhåller att sjuksköterskor ska utveckla och stödja utförandet av evidensbaserad vård för att tillförsäkra att den omvårdnaden som ges är av god kvalitet och säker för patienten. Socialstyrelsen (2012) beskriver att evidensbaserad praktik utgår ifrån de
professionellas sakkunskap vilket integreras med den bästa tillgängliga kunskap men också utifrån patientens önskemål och preferenser. Det är inte enbart vetenskaplig kunskap som är av betydelse eftersom samma åtgärder inte är lämpliga för alla patienter på samma sätt. Därför behöver evidens kompletteras med information från patienten.
Teoretisk referensram personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad vård är en relationsskapande vårdfilosofi som bygger runt personens behov och bidrar till att lära känna den unika individen. Personcentrerad vård lyfter fram individens egna värderingar och preferenser som vägleder alla aspekter i personens vård. Det är ett förhållningssätt som uppfyller målen med patientsäkerhet, vårdkvalité samt livskvalité för den äldre personen (Brummel‐Smith et al., 2016). Evidensbaserad vård innebär standardiserade vårdplaner som vården är ålagda att följa enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) men risken med dessa modeller är att de kan misslyckas med att fånga alla personer. Med personcentrerad vård kan dessa modeller nyanseras för att identifiera och svara på
individuella undantag (Ekman et al., 2011).
Centralt för personcentrerad vård är partnerskap, patientberättelsen och dokumentationen som är sammanlänkade delar. Detta innebär att en personlig hälsoplan utformas utifrån individens symtom och berättelse som tar fram patientens livsstil, preferenser, övertygelser, värderingar och hälsofrågor. Denna hälsoplan är sedan styrande vid mål för behandling och omvårdnad (Ekman et al., 2011). Partnerskap innefattar en ömsesidig respekt för varandras kunskaper, det vill säga personens kunskap om sig själv och upplevelse av att ha sjukdomen och de
professionellas evidensbaserade kunskap (Wolf et al., 2017).
Patientberättelsen är utgångspunkten för partnerskapet och lyfter fram personens upplevelse av sitt tillstånd och ger underlag för dokumentationen (Ekman et al., 2011). Dokumentationen säkerställer kontinuitet och en öppenhet mellan de olika parterna. Ett personcentrerat
reducerar medicinska komplikationer (Ekman, Hedman, Swedberg, & Wallengren, 2015). Personcentrerad vård främjar även överenskommelse mellan den hjälpsökande personen och de professionella och ökar patienttillfredsställelsen (Ekman et al., 2011). Det är ett
förhållningssätt som utmanar den traditionella medicinska vården som fokuserar på processer, scheman, personal och organisatoriska behov (Fazio, Pace, Flinner, & Kallmyer, 2018). Problemformulering
Urininkontinens är idag en folksjukdom i Sverige och beskrivs som ett av de största hälsoproblemen hos äldre personer. Tillståndet kan ge negativa effekter på den fysiska, sociala och psykosociala hälsan och därmed påverka den äldre personens välbefinnande avsevärt. Trots att urininkontinens är ett tillstånd som sjuksköterskor dagligen möter i sitt arbete existerar fortfarande felaktiga uppfattningar om att läckage beror på åldern. Från tidigare forskning framkommer att sjuksköterskor kan ha bristande kunskaper, negativa attityder och bristande engagemang för omvårdnadsåtgärder vid urininkontinens vilket leder till negativa konsekvenser och anses vara riskfaktorer för urininkontinens för äldre personer. Omvårdnad vid urininkontinens bör fokusera på insatser som möjliggör självständig hantering av urininkontinens samt regelbundna toalettvanor men otillräckliga kunskaper gällande
urininkontinens har visat sig leda till att omvårdnaden inte utförs evidensbaserat.
Därför anses det angeläget att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad vid vård av äldre personer med urininkontinens på geriatriska slutenvårdsavdelningar. Detta för att få förståelse för sjuksköterskors uppfattningar och förhållningssätt gällande omvårdnad vid inkontinens och dess prioritering i omvårdnaden.
Syfte
Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad vid vård av äldre personer med urininkontinens på geriatriska slutenvårdsavdelningar.
Metod
Design
Då syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad vid vård av äldre personer med urininkontinens på geriatriska slutenvårdsavdelningar valdes kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats. Enligt Polit och Beck (2012) är kvalitativ metod
att beskriva upplevelser och erfarenheter. En induktiv ansats innebär att utgå ifrån empiri som samlas in genom observationer för att sedan dra slutsatser kring det studerande fenomenet utifrån deltagarnas upplevelser.
Urval
De enskilda intervjuerna genomfördes på tre geriatriska slutenvårdsavdelningar på två olika sjukhus i mellersta Sverige. Inriktningarna på slutenvårdsavdelningarna var allmängeriatrik, stroke och ortopedi. Medelvårdtiden varierade mellan sju till 14 dygn beroende på inriktning. Sjuksköterskorna valdes ut genom ett strategiskt urval vilket innebär att de har erfarenhet av det aktuella fenomenet (Polit & Beck, 2012). Inklusionskriteriet var att sjuksköterskorna skulle ha minst ett års arbetserfarenhet inom geriatrisk vård. Exklusionskriterier var vikarierande sjuksköterskor och bemanningssjuksköterskor. För att få en mångsidig information var det eftersträvansvärt med variation gällande erfarenhet, kön, ålder och utbildningsnivå (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2012). Antalet deltagare som intervjuades var åtta varav sju stycken kvinnor. Åldrarna varierade mellan 30 och 66 år med en medelålder på 46 år. Sjuksköterskornas yrkeserfarenheter varierade mellan ett till 42 år med ett genomsnitt på 11 år. Tre av deltagarna hade specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning på onkologi, vård av äldre eller medicin.
Datainsamling
För att besvara syftet genomfördes semistrukturerade individuella intervjuer vilket innebär ett samspel mellan forskare och deltagare där forskaren försöker förstå sjuksköterskornas levda livsvärld ur dennes synsätt för att tyda betydelsen av fenomenet som studeras (Kvale & Brinkmann, 2014). En intervjuguide med sex stycken öppna frågor användes för att ge en struktur över frågor som skulle behandlas (Bilaga 1). Intervjuguiden utarbetades med olika tematiska frågor med eftersträvan att besvara studiens syfte. Intervjun påbörjades med frågor om demografiska uppgifter gällande ålder, kön, utbildning och antal år inom yrket. Därefter ställdes en inledande öppen fråga: Vill du berätta hur du ser på urininkontinens bland äldre personer? Sedan behandlades frågor som berörde sjuksköterskans erfarenheter gällande god vård vid urininkontinens, arbetssätt, ansvar, utmaningar och den befintliga kunskapsnivån. Intervjuguiden innehöll även kompletterande följdfrågor som användes som stöd för att be sjuksköterskorna att utveckla sina svar (Polit & Beck, 2012).
Tillvägagångssätt
Författarna delade upp intervjuerna och genomförde fyra intervjuer vardera under våren 2020. Inför studien kontaktades verksamhetscheferna via mejl med förfrågan om tillåtelse att
genomföra studien inom verksamheten. Skriftligt samtycke på informationsbrevet erhölls sedan personligen av verksamhetscheferna (Bilaga 2). Efter godkännande gjordes ett besök på slutenvårdsavdelningarna där avdelningscheferna informerade vilka sjuksköterskor som uppfyllde studiens inklusionskriterium. Under besöket tillfrågades sjuksköterskor muntligt av författarna om intresse av att delta i studien. Sjuksköterskorna informerades om att
deltagandet var frivilligt och att all data skulle hanteras konfidentiellt. Innan intervjuerna fick de ytterligare information om studien via ett informationsbrev och skriftligt informerat
samtycke inhämtades (Bilaga 3). Intervjuerna varade i cirka 20 minuter och genomfördes i ett avskilt rum på arbetsplatsen under en tidpunkt som sjuksköterskorna själva fick välja under arbetstid. Samtliga intervjuer spelades in med en diktafon för att sedan sparas som ljudfiler i en lösenordsskyddad dator. Intervjuerna transkriberades därefter ordagrant inklusive pauser, skratt och tonfall och i nära anslutning till varje intervju då transkribering senare skulle innebär en risk att förlora det icke-verbala språket (Kvale & Brinkmann, 2014).
Dataanalys
Analysprocessen genomfördes med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) med både manifest och latent innehåll. En kvalitativ innehållsanalys beskriver
variationer genom att urskilja mönster i det manifesta textnära innehållet och det
underliggande budskapet i det latenta innehållet. Analysen påbörjades genom att författarna arbetade individuellt med det egna textmaterialet. Intervjutexterna lästes igenom ett flertal gånger för att få ett sammanhang med utgångspunkt utifrån studiens syfte och textens kontext. Ur texten urskildes meningsbärande enheter fram som svarade på syftet. Dessa kondenserades och därefter skapades koder. Sedan arbetade författarna gemensamt med analysen. Författarna läste varandras intervjutexter och koderna kontrollerades i förhållande till de kondenserade meningsenheterna. Därefter lästes koderna igenom flertal gånger i syfte att hitta ett
gemensamt innehåll vilka sammanfördes till subkategorier. Dessa grupperades i sin tur till kategorier som tillsammans beskrev det textnära innehållet. När kategorierna var
sammanförda, gjordes en tolkning för att finna det underliggande budskapet som blev till teman (Tabell 1).
Tabell I. Exempel på de olika analysfaserna Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Subkategori Kategori Tema
Jag skulle vilja ha mera kunskap, någon föreläsning kring hur vi ska tänka angående inkontinens...det handlar ju om basal omvårdnad, hur vi ska välja rätt skydd och förebyggande åtgärder. Sjuksköterskan vill ha mer utbildning om inkontinens, val av inkontinensskydd och förebyggande åtgärder Behov av mer utbildning Vårdpersonalens kunskapsnivå Samverkan i team Inkontinensvårdens varande Etiska ställningstagande
Helsingforsdeklaration etiska principer har varit vägledande i studien. De etiska principerna gör gällande att när forskning som involverar människor genomförs ska forskaren uppfylla krav som berör samtycke, konfidentialitet och säkerhet (World Medical Association, 2018). Krav på samtycke har i denna studie uppfyllts genom att alla deltagare har fått muntlig och skriftlig information om att deltagandet var frivillig och att det kunde avbryta sin medverkan utan att behöva ange skäl varför. Konfidentialitet har säkerhetsställts genom avidentifiering av intervjumaterialet där personuppgifter ersattes med olika kodnummer från ett till åtta.
Författarna har förvarat materialet oåtkomligt från oberörda på ett betryggande sätt i en
lösenordsskyddad dator. Säkerheten har tryggats genom att författarna har kunnat avsluta eller pausa studien om en deltagare upplevt obehagskänslor. Säkerheten har beaktats genom att eventuella risker har vägts mot fördelarna med studien. Studien avsåg att bidra till kunskap om urininkontinens för att förbättra vården för äldre personer. Potentiella risker var att intervjusituationen kunde leda till stress eller obehagskänslor för sjuksköterskan som intervjuades (Kvale & Brinkmann, 2014).
Studien har genomförts i enlighet med god sed i forskning genom att det resultat som framkom inte vinklats för att passa syftet. Arbetet med studien har inte haft för avsikt att förfalska, stjäla eller plagiera redan tidigare publicerat vetenskapligt material (Vetenskapliga rådet, 2017). En etisk egengranskning har utförts enligt granskningsprotokoll
Forskningsetiska nämnden via Högskolan Dalarna (Bilaga 4). Den enskildes rättigheter och skyldigheter för den som behandlar personuppgifter har beaktats genom att följa
dataskyddsförordningen (GDPR). Enligt förordningen ska deltagarna få tillgång till rätt information om den planerade studien samt att insamlade personuppgifter inte sparas längre än nödvändigt. Författarna har inhämtat skriftligt samtycke från samtliga deltagare samt säkerställt att personuppgifter skyddas och säkerhetskopieras (Högskolan Dalarna, 2020).
Resultat
Resultatet presenteras nedan i två teman med fyra kategorier varav samtliga har subkategorier (Tabell 2).
Tabell 2. Presentation av framkomna teman, kategorier och subkategorier.
Tema Kategori Subkategori
Inkontinensvårdens varande
Det dagliga arbetet
Bortprioriterad omvårdandsdel Tidsbrist och organisation
Samverkan i team
Sjuksköterskans arbetsledande roll Arbetsfördelning Vårdpersonalens kunskapsnivå Visionen om den optimala vården
Den goda omvårdnaden Adekvat inkontinensvård Mötet med den äldre personen
Den komplexa omvårdnaden
Hantering av urininkontinens Utmaningar att utföra omvårdnad
Det dagliga arbetet
Från intervjuerna framgick att urininkontinens ytterst ansågs vara sjuksköterskans
ansvarsområde eftersom allt som berör omvårdnad ingår i sjuksköterskans arbete. Ansvaret handlade främst om att främjapatientens livskvalitet och lyfta upp urininkontinens som ämne både tillsammans med den äldre patienten och med arbetsgruppen. Samtidigt uttryckte sjuksköterskorna att ansvaret för omvårdnaden vid urininkontinens behövdes lämnas över till undersköterskorna på grund av olika skäl. Följaktligen ansågs det viktigt att känna förtroende för arbetsgruppen och de uttryckte stor tilltro för undersköterskornas förmåga att ta över ansvaret. Men trots att ansvaret lämnades över, ansåg sjuksköterskorna att det övergripande ansvaret över omvårdnaden vid urininkontinens var deras.
”Det är vårt ansvar...vårt huvudansvar att åtgärda. Det handlar om att utöka livskvalitet som är vårt första mål, så det är vårt ansvar” (Sjuksköterska 4)
”Ja men vi är ansvariga över allt som händer här på huset känns det som ibland. Men allt som har med omvårdnaden är ju mitt ansvar. Ja så allt undersköterskan gör är jag ju
ansvarig för” (Sjuksköterska 2)
En anledning till att omvårdnaden ofta lämnades över till undersköterskorna angavs vara den låga prioriteringen av urininkontinens. Sjuksköterskorna uppgav tidsbrist som skäl till att inte närvara vid den patientnära omvårdnaden eftersom de prioriterade andra åtgärder högre. Trots detta beskrev sjuksköterskorna urininkontinens som centralt och att det patientnära arbetet sågs som en viktig del för att ha kunskap om patientens behov. Andra åtgärder som
mobilisering, nutrition samt läkemedelshantering och dokumentation beskrevs vara åtgärder som ingen annan kunde utföra och därför prioriterades dessa högre.
“...eftersom jag på ett sätt känner att har ansvar men jag hinner inte ta det ansvaret så…och jag lägger över liksom ansvaret på undersköterskorna...ja men jag antar att jag prioriterar
bort det för jag tänker att jag, att det finns andra saker som jag måste göra” (Sjuksköterska 6)
Det fanns en önskan att kunna hjälpa patienter i större utsträckning med deras urininkontinens men det förhindras av till exempel korta vårdtider, akuta situationer och personalbrist.
omvårdnad. Då tiden var begränsad kunde detta också leda till att vårdpersonaleninte hade möjlighet att utföra det patienten önskade i samband med omvårdnad gällande sin
urininkontinens. Detta kunde påverka både patienteroch vården som gavs men även sjuksköterskans egna känslor negativt. Sjuksköterskorna beskrev det vara påfrestande att undersköterskorna inte hade tid att hjälpa patienter vilket medförde att patienterna fick ha ett vått inkontinensskydd en längre tid. Bristen på tid och hög arbetsbelastning var också ett hinder för ett personcentrerat förhållningssätt och därför fanns det en önskan om mer tid och med det flera möjligheter.
“Ja men när det kommer in en patient med inkontinensskydd och man som personal har mycket att göra...ja men om patienten ringer och så och man inte har den tiden...ja men då
kan vissa bli såhär ja men då får patienten kissa i dom” (Sjuksköterska 3)
”Jag skulle helst vilja hjälpa dem att bli kontinent, men det är inte så lätt, vi har så korta vårdtider. Det är inte alltid man hinner” (Sjuksköterska 4)
Samverkan i team
Det ansågs vara angeläget att sjuksköterskan informerade undersköterskor om patientens urininkontinens, hjälpbehov och vilket inkontinensskydd som var rätt. Sjuksköterskorna menade att det var deras skyldighet att informera och handleda undersköterskor som inte hade tillräckliga kunskaper om urininkontinens och omvårdnad. Att motivera undersköterskor att genomföra adekvata omvårdnadsåtgärder gällande urininkontinens beskrevs som viktigt trots att det kunde vara tidskrävande. Samtidigt som det kunde vara utmanande att få med hela arbetsgruppen ansågs undersköterskorna vara erfarna och kunniga och besitta mer kunskaper än många sjuksköterskor. Sjuksköterskorna beskrev att de kunde få stöd av erfarna
undersköterskor i omvårdnaden vid urininkontinens och frågade dem i första hand gällande råd om inkontinensskydd.
”Jag informera mina undersköterskor att ja men den här patienten är inkontinent och viktigt att den kommer upp. Så man inte tänker ja men den här patienten kissar i blöjan”
(Sjuksköterska 3)
“Ne men när de gamla och erfarna undersköterskorna så har man ju så mycket stöd. De har ju koll på det och dels inkontinensskydd. Också på att man ska hjälpa till att byta det och hur
patienten mår. Och det är så skönt att man inte behöver prata mer eller påminna om det. Men då kan man även våga fråga…så man kan få lite stöd från varandra” (Sjuksköterska 2)
Sjuksköterskorna angav att de förlitade sig på att undersköterskorna hanterade
omvårdnadsåtgärder gällande urininkontinens på ett adekvat sätt och behövde inte kontrollera att det utfördes korrekt. Men samtidigt uppgavs tillfällen där sjuksköterskor behövde påtala till undersköterskor om att lyssna på patientens behov vid omvårdnad. För att erbjuda god vård för patienten uppgavs teamarbete vara viktig. Vid medicinska behov var det lämpligt att ta upp patientens problem med urininkontinens med ansvarig läkare, åtgärd som sällan
genomfördes. Om patienten hade känd urininkontinens sedan tidigare togs tillståndet inte upp. Däremot ansågs att en eventuellt nyupptäckt urininkontinens uppmärksammas bör det
framföras till läkaren på ronden.
“Med läkare har jag faktiskt aldrig tagit upp inkontinens med” (Sjuksköterska 3) “Men ser vi att det finns medicinskt behov kan vi kontakta våra läkare för ju mer kring patienten vi arbetar i team inom samma ämne, desto snabbare kan vi åtgärda det tycker jag”
(Sjuksköterska 4)
De flesta sjuksköterskor beskrev urininkontinens som normen på avdelningen och något vanligt förekommande bland äldre patienter. Urininkontinens betraktades vara ett viktigt ämne men samtidigt inte behandlas seriöst och inte heller diskuteras lika öppet som
exempelvis trycksår, fallrisk eller andra omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskorna beskrev att urininkontinens behövde lyftas upp men att det samtidigt var svårt att samtala om eftersom det fortfarande ansågs vara tabubelagt.
”Ett fel man gör är väl att man tänker att det här att det är normalt med äldre” (Sjuksköterska 6)
“Men det var inte så lätt att prata om det ämnet, det känns att det är ett väldigt tabuämne” (Sjuksköterska 4)
Uppfattningen om kunskapsnivån gällande urininkontinens på avdelningarna var blandad mellan de intervjuade sjuksköterskorna. Några beskrev den egna och arbetsgruppens
kunskapsnivå relativt god eller medelgod medan andra beskrev att de saknade kunskaper. Trots att somliga uppfattade kunskapsnivån var relativt god saknades kunskaper om evidensbaserad omvårdnad vid urininkontinens. Framförallt gällande kunskaper om val av inkontinensskydd och förebyggande arbete lyftes fram.
Den befintliga kunskapsnivån upplevdes mer som erfarenhetsbaserad än evidensbaserad och kunde vara beroende på arbetslivserfarenhet. Det framkom även att det fanns behov av
utbildning och möjlighet till att uppdatera kunskaper gällande urininkontinens för att förbättra omvårdnad vid urininkontinens för berörda patienter. Utbildning ansågs även vara viktig del för förståelsen för vad tillståndet kunde innebära för patienten och vilka åtgärder som var lämpliga.
”...ja det är ju också väldigt olika men jag har ju jobbat så många år och det här med urininkontinens har ju alltid funnits” (Sjuksköterska 7)
”Jag skulle vilja ha mera kunskap, någon föreläsning kring hur vi ska tänka angående inkontinens...det handlar ju om basal omvårdnad, hur vi ska välja rätt skydd och
förebyggande åtgärder” (Sjuksköterska 3)
Vision om den optimala vården Den goda omvården
God omvårdnad vid urininkontinens innebar att tillgodose patientens önskemål och behov men också att den var acceptabel utifrån ett professionellt perspektiv. Som sjuksköterska ansågs det vara viktigt att ha kännedom om patientens urininkontinens, att omvårdnad hanterades på rätt sätt och att det kändes värdigt för patienten. Då urininkontinens sågs som ett intimt ämne att ta upp med patienter beskrevs ett respektfullt bemötande och dialog vara av betydelsefullt. Att lyssna på patienten beskrivs som centralt och god omvårdnad likställdes med ett personcentrerat förhållningssätt.
God omvårdnad ansågs även innebära att patienten fick hjälp att bli självständig i högre grad i hantering av urininkontinensen. Det var angeläget att patienten erbjöds ett inkontinensskydd som var individuellt anpassad utifrån behov och att patienten därmed hade kontroll över sitt läckage. Patientens nöjdhet samt undvikande av onödigt lidande genom att värna om
också väsentligt i arbetet med urininkontinens eftersom komplikationer ansågs skulle kunna leda till ytterligare svårigheter för patienten. Det förebyggande arbete innefattade adekvata åtgärder i tid för att undvika sekundära komplikationer såsom inkontinensassocierad dermatit, fuktskador, trycksår, svampinfektioner, sår eller urinvägsinfektion. Sjuksköterskorna som intervjuades såg nyttan av arbetet med förebyggande åtgärder som i långa loppet kunde innebära ökad självständighet för patienterna och en minskad vårdtyngd för vårdpersonalen.
”Ett respektfullt bemötande tänker jag, det är något som är intimt...Man är försiktig hur man pratar med en patient, alltså att man bemöter patienten på ett bra sätt och har en bra dialog”
(Sjuksköterska 3)
“God vård skulle jag vilja säga är livskvalitet att vi sätter in åtgärder i god tid för att dem inte ska lida av onödigt lidande” (Sjuksköterska 4)
Sjuksköterskorna ansåg att det var angeläget att samtala med patienter för att få kännedom och information om deras läckage. De upplevde att flera patienter kunde ha svårt att tala öppet om urininkontinens eftersom ämnet ansågs vara intimt och känsligt. Det uppgavs vara viktigt att skapa en relation med patienten och vara lyhördhet och hänsynstagande vid samtal ansågs för att respektera patientens integritet. Det förelåg ett behov av att patienten uttryckte sin upplevelse av sin urininkontinens för att få rätt hjälp varför det var viktigt att lyssna på patienten.
“Det kan vara en svår fråga eftersom det handlar om integritet och för den här frågan kan det behövas lite tid för den äldre…man kan behöva lära känna varandra och skapa en relation först. För att komma åt dessa privata frågor och många öppnar inte upp sig redan
vid första samtalet” (Sjuksköterska 4)
Det framkom att sjuksköterskorna ansåg att det vara viktigt att tänka på patienters känslor vid samtal om urininkontinens. Sjuksköterskorna formulerade sig på ett sätt som inte upplevdes nedvärderande för patienten. Trots att diskussionerna berörde patientens känslor och integritet upplevde vissa sjuksköterskor det inte var problematiskt att ställa frågor om patientens
urininkontinens eftersom frågan ställdes för att kunna säkerställa god omvårdnad för patienten.
“Jag brukar vara försiktig och fråga brukar du gå på toaletten och kissar eller har du skydd? brukar jag säga...blöja säger jag aldrig, jag själv anser att det är nedvärderande. Så jag
brukar säga inkontinensskydd men det är inte alla som fattar det” (Sjuksköterska 3)
”…jag skäms inte eller är orolig för att ställa en sådan fråga som är närgången och kan upplevas personlig av många människor...Men jag har ju namnbrickan så de ser ju liksom att
det finns en anledning till varför jag frågar detta ” (Sjuksköterska 1)
Den komplexa omvårdnaden
Hantering av urininkontinens innebär basala åtgärder som god hygien, val av rätt
inkontinensskydd och frekventa byten av inkontinensskydd för att motverka komplikationer. En viktig åtgärd som framkom från intervjuerna var behovet av toalettbesök och det beskrevs att flesta patienter önskade att få komma upp på toaletten. Det bedömdes tillhöra
sjuksköterskans skyldighet att hjälpa patienten till toaletten då det upplevdes som ovärdigt om patienten inte fick den hjälpen. Trots att toalettbesök angavs som viktig åtgärd för att
patienten skulle känna sig välvårdad förekom det att patienter inte fick eller fick vänta länge på hjälp på grund av framförallt tidsbrist.
”Men det spelar ju ingen roll om de kan hålla sitt urin eller inte vill någon komma upp till toaletten ska de få den hjälpen. Det kan jag tycka är ovärdigt för den äldre patienten eller en
person inte den äldre, patienten bara” (Sjuksköterska 3)
Sjuksköterskorna beskrev att patienter kunde uppleva urininkontinens som något skamfullt även om det inte uttrycktes eftersom de kunde ha svårt att formulera sig vid samtal.
Sjuksköterskorna antog att en anledning kunde vara att patienter själva ansåg att läckage av urin inte vara tillåtet som vuxen människa. Vidare kunde läckage upplevas besvärligt för patienter och medförde indirekta och omedvetna signaler om att individen inte längre klarade av att ta hand om sig själv vilket kunde resultera till en negativ påverkan på självbilden. Sjuksköterskorna menade även att patienters livskvalitet påverkades negativt vid
urininkontinens eftersom det kunde medföra konsekvenser som frivillig isolering, ökad fallrisk, irritation i underlivet, oro och en känsla av otrygghet.
” ...en del tycker det är lite skämmigt att kissa på sig…ja det är väl klart…så är det väl...det är inte riktigt tillåtet som vuxen att kissa på sig” (Sjuksköterska 5)
“Vissa äldre kanske tycker att det är lite pinsamt och deras livskvalitet påverkas genom att de exempelvis blir socialt isolerade på grund av att de läcker urin…” (Sjuksköterska 2)
Diskret vård vid urininkontinens ansågs vara av stor betydelse då situationen kunde upplevas obekväm för patienten. Att behöva exponera sin kropp för främmande personer under
omvårdnad beskrivs som en utsatt situation för patienten och därför ansågs det viktigt att ta hänsyn till manlig och kvinnlig personal utifrån patientens önskemål om möjlighet fanns. Vidare beskrevs inkontinensskydd kunna skapa känsla av trygghet hos patienten och att det därför var viktigt att erbjuda lämpliga sådant utifrån patientens behov. Möjligheten att erbjuda individuellt utprovade inkontinensskydd var inte genomförbart då urvalet var begränsat på avdelningarna. Sjuksköterskorna beskriver hur det inte var fördelaktigt för patienter att använda sig av inkontinensskydd om behov inte föreligger då det kunde leda till komplikationer och kunde påverka patientens självbild.
”…och äldre människor inte visar sig bara heller, det är också viktigt, synnerhet när det gäller manlig eller kvinnlig personal och så…det är väldigt…de har knappt visat sig för sin
äkta hälft. Så ska man visa sig för någon man inte känner alls” (Sjuksköterska 5) “...att alla inkontinensskydd ska vara individuellt utprovade, men är det så? Eller är det bara
att vi tar det som finns på avdelningen? För vi har ju inte så många alternativ heller” (Sjuksköterska 2)
Likväl beskrivs hur inkontinensskydd används på patienter för säkerhet skull för att
förekomma läckage utan kunskap om patienten var inkontinent eller inte. Det framkom även från intervjuerna att vårdpersonal gärna ville byta inkontinensskydd i sängen på patienter för att minska arbetsbelastning. Sjuksköterskorna ansåg att frågan om urininkontinens behövde tas upp till diskussion för att öka medvetenheten. Det ansågs särskilt viktigt att frågan om patienten behövde använda inkontinensskydd lyfts upp. Då den nuvarande arbetsordningen var att vårdpersonalen garderade sig från början med inkontinensskydd för att sedan utvärdera utfallet. Men utvärderingen uppgavs inte fungera acceptabelt trots det angavs vara viktigt för adekvata åtgärder. Sjuksköterskorna menade att det var svårt att hinna följa upp patienten under arbetspasset för utvärdering.
”Tänker på, verkligen tänker på hur...vilka signaler det kan ge att man slänger på människor blöjor utan att man har belägg för det” (Sjuksköterska 6)
“Vi börjar med skydd så ser vi vad som händer, lite så, så tar vi det därifrån. Jag tror att det är ett sånt tänk att man garderar sig från början och så utvärderar man men sen så kommer
inte utvärderingen riktigt på plats” (Sjuksköterska 8)
Sjuksköterskorna beskrev hur de ställdes inför flera utmaningar i omvårdnaden gällande urininkontinens. Patienter kunde av olika skäl välj att använda sig av inkontinensskydd på grund av bekvämlighet istället för att gå på toaletten vilket inte var acceptabelt utifrån ett professionellt perspektiv. Det ansågs att om en patient kunde komma upp på toaletten var det ett alternativ som skulle utföras i första hand och därför behövde patienter motiveras till ”toa-träning” vilket kunde öka deras självständighet. Men eftersom patientens integritet och självbestämmande samtidigt måste respekteras, kunde sjuksköterskan ha svårt att genomföra planerade åtgärder.
” Och dom har inkontinensskydd för dom är lite bekväma och vill inte komma upp på toa, det är bekvämare att kissa i sängen, kissa på sig. Det tycker jag inte är okej, då ska man
toaträna...” (Sjuksköterska 5)
“...ja sen om de är så att de inte vill ha någon hjälp så får man acceptera det ” (Sjuksköterska 3)
Många av patienter är multisjuka och sköra vilket beskrevs medföra hinder för god
omvårdnad vid urininkontinens eftersom det var komplicerat att utföra adekvata åtgärder på dessa patienter. Vidare menade sjuksköterskorna att det medförde svårigheter när patienter inte insåg sina begränsningar till exempel vid förflyttning till toalett med fallolycka som följd. En annan svår utmaningen upplevdes vara vård av patienter med konfusion eller
demenssjukdom som inte förstod sin situation och inte kunde hantera sin urininkontinens eller inkontinensskydd korrekt.
“...de är multisjuka och väldigt sköra. Så de är andra stora faktorer som har betydelse” (Sjuksköterska 4)
” Patienten med demenssjukdom som kissar i korridoren lite här och där fast de inte har inkontinensskydd för de plockar de bort så fort de kan” (Sjuksköterska 2)
Diskussion
Resultatsammanfattning
Denna intervjustudie visade att sjuksköterskor som arbetar på en geriatrisk
slutenvårdsavdelning beskrev urininkontinens som vanligt förekommande hos äldre personer och tillhörde normen. Det var viktigt för sjuksköterskor att ha goda kunskaper om omvårdnad vid urininkontinens och att vården hanterades på rätt sätt. Enligt sjuksköterskorna innebar detta att tillgodose patientens önskemål och behov samtidigt som omvårdnaden skulle vara acceptabel utifrån ett professionellt perspektiv. Ett bemötande som upprätthöll den äldres värdighet sågs som speciellt viktigt eftersom urininkontinens sågs tillhöra den intima delen av den äldre personens tillvaro samt att det kunde upplevas som både skamfullt och förbjudet. Sjuksköterskorna var tvungna att ta hänsyn till patienternas multisjuklighet och skörhet samt integritet och självbestämmande vid åtgärder som berörde omvårdnaden. Urininkontinens ansågs vara sjuksköterskans ansvarsområde och beskrevs vara centralt i omvårdnaden. Trots detta framkom det att ämnet var tabubelagt och inte behandlas seriöst på
slutenvårdsavdelningarna. Sjuksköterskorna beskrev att de lämnade över ansvaret för
omvårdnaden vid urininkontinens till undersköterskorna framförallt på grund av tidsbrist och hög arbetsbelastning. Samtidigt som urininkontinens vara lågt prioriterat hos sjuksköterskorna eftersom annan omvårdnad värderades högre. Det ansågs behövas mer utbildning om
evidensbaserad omvårdnad vid urininkontinens och kunskapen som fanns idag var baserad på erfarenhet.
Resultatdiskussion
Ur resultatet framträder två olika teman som benämns inkontinensvården varandeoch visionen om den optimala vården. Sjuksköterskorna började med att beskriva sina
erfarenheter av hur omvårdnaden vid urininkontinens ser ut i verkligheten. Under det första temat, inkontinensvårdens varande beskrivs urininkontinens som vanligt förekommande och normalt för den äldre personen och därmed uppfattas inte tillståndet i största allmänhet som ett problem av sjuksköterskorna. Under det andra temat, visionen om den optimala vården beskrivs en idealbild av omvårdnaden vid urininkontinens hos äldre personer. Detta tema växte fram under intervjuerna och gav upphov till reflektion över hur omvårdnaden borde se
ut men också skäl till dess brister vilket visar på en förändring i sjuksköterskornas uppfattning om urininkontinens under intervjuns gång. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) kan
upptäckten av nya perspektiv och därmed uppfattning ett nytt sammanhang som inte reflekteras över tidigare ske under en intervju vilket kan leda till en förändrad uppfattning.
Inledningsvis beskriver sjuksköterskorna hur omvårdnad vid urininkontinens är deras ansvarsområde och innebär goda kunskaper om adekvata åtgärder och att vården hanterades på rätt sätt. Detta överensstämmer med beskrivning från Borglin, Hew Thach, Jeppsson och Sjögren Fors (2020) som anser att sjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera och upprätta lämpliga åtgärder gällande omvårdnad vid urininkontinens. Å ena sidan beskrev sjuksköterskorna omvårdnad vid urininkontinens som en central del av vården av äldre personer. Men å andra sidan visade sig att det var lågt prioriterat och framför allt lyfts
tidsbrist och hög arbetsbelastning som viktiga orsaker. Liknande resultat beskrivs i artiklar av Borglin et al. (2020), Colborne och Dahlke (2017) Hunter och Wagg (2018), och
Vethanayagam et al. (2017) som bekräftar att omvårdnad vid urininkontinens är lågt prioriterat och därför ofta dåligt utfört.
Den låga prioriteringen resulterade i att sjuksköterskorna lämnade över ansvaret till
undersköterskorna eftersom åtgärder som exempelvis läkemedelshantering, dokumentation och nutrition värderades högre. Följaktligen väcks frågan varför andra åtgärder än omvårdnad vid urininkontinens uppfattas ha högre prioritet. En möjlig förklaring kan vara
sjuksköterskans yrkesmässiga status. Ostaszkiewicz, O´Connell och Dunning (2016) hävdar att den yrkesmässiga exponeringen av urininkontinens påverkar statusen på yrket eftersom urininkontinens ses som en markör för hierarkin och ojämlikheten mellan olika
yrkeskategorier. Vidare beskrivs hur sjuksköterskor tar avstånd från det som uppfattas som smutsigt arbete och som innebär mycket kroppskontakt genom mänsklig interaktion och därmed lämnas omvårdnad vid urininkontinens till personal med lägre utbildning.
Distanseringen medför dock en viss ambivalens i sjuksköterskans yrkesutövande då omvårdnad är en integrerad del i sjuksköterskans professionella identitet (Ostaszkiewicz et al., 2016). Det kan ses i resultatet att trots att åtgärder som exempelvis läkemedelshantering framkom som viktigare än urininkontinens, uttrycktes det en önskan om mer tid för utförande av mer patientnära omvårdnad vid urininkontinens. Det ansågs att frånvaro av sjuksköterskan i omvårdnaden kunde leda till brister och påverka kvaliteten på vården. Denna åsikt stöds av
Borling et al. (2020)som hävdar att sjuksköterskan behöver vara mer närvarande i omvårdnaden för att kunna ombesörja god vård.
Att urininkontinens ses som ett normaltillstånd för äldre personer kan vara ytterligare en anledning till den låga prioriteringen. Resultatet av denna studie visar att omvårdnad vid urininkontinens fortfarande upplevdes som tabubelagt vilket tyder på förekomst av
missvisande uppfattningar om tillståndet samtidigt som sjuksköterskorna beskriver hur den låga prioriteringen påverkade omvårdnaden negativt. Tidigare studier av Kohler et al. (2018) och Hunter och Wagg (2018) påvisar hur felaktiga uppfattningar om urininkontinens kan leda till negativa attityder gentemot äldre personer med läckage och påverka prioriteringen. På samma sätt begränsar brist på grundläggande förståelse för urininkontinens sjuksköterskans engagemang och leder till sämre vård.
Vidare kan brister i omvårdnaden vid urininkontinens ha påverkats av den befintliga kunskapsnivån bland sjuksköterskorna. Å ena sidan uppgavs kunskapsnivån vara god eller medelgod av de flesta sjuksköterskor men å andra sidan uppgavs att det saknades kunskaper om val av inkontinensskydd och om förebyggande arbete och att det fanns ett behov av mer utbildning. En orsak till att kunskapsnivån upplevdes tillräcklig kan var att den uppfattades mer som erfarenhetsbaserad än evidensbaserad vilket kan tyda på en uppfattning om att den kunskap som erhållits genom erfarenhet räcker för att bedriva god omvårdnad. Men att det samtidigt fanns önskemål av mera kunskap och utbildning visar på förståelse för behov av en mer evidensbaserad kunskap om urininkontinens. Resultatet överensstämmer med Park, De Gagne, So och Palmer (2015) som lyfter fram att det behövs mer utbildning och kunskap inom inkontinensvården för att uppnå förbättring och Alqahtani, Oh, Kitsantas och Rodan (2020) som rapporterar hur sjuksköterskor inte implementerar evidensbaserad vård enligt riktlinjer och därför behöver förbättra sina kunskaper gällande evidens.
I resultatet kan ses hur brister i evidensbaserad vård framkommer till exempel i beskrivningen hur inkontinensskydd används på patienter för säkerhets skull för att förekomma läckage utan kunskap om patienten är inkontinent eller inte. Men sjuksköterskorna beskriver ändå hur god omvårdnad tillgodoser patientens önskemål och behov men är även acceptabel utifrån ett professionellt perspektiv, vilket innebär en förståelse för vikten av evidensbaserade vården. Socialstyrelsen (2012) beskriver hur enbart evidens inte är tillräckligt för att uppnå god omvårdnad, utan innefattar även integrering av patientens önskemål och preferenser vilket kan uppnås genom ett personcentrerat förhållningssätt. Omvårdnad vid urininkontinens som
baseras på både evidens och personcentrerat förhållningssätt och är därmed individuellt utformat skulle säkerställa en god vård för den äldre patienten. Något som utifrån resultatet framkommer att de äldre oftast inte fick ta del av.
Äldres perspektiv är fundamental i ett personcentrerat förhållningssätt (Casaca Soares et al., 2019) ett synsätt som lyftes fram i resultatet trots att sjuksköterskor framställer omvårdnad vid urininkontinens i verkligheten på motsatt sätt. Sjuksköterskorna betonade det värdefulla i att lyssna, samtala och skapa en relation med patienten och att det var viktigt att ta fram äldres personens upplevelse av sin urininkontinens. Detta är i likhet med den personcentrerade vården som har sin utgångspunkt i patientberättelsen och som lyfter fram individens egna värderingar men även uppfyller målen med patientsäkerhet och vårdkvalitet (Brummel-Smith et al., 2016; Ekman et al., 2011). Urininkontinens upplevdes som skamligt för den äldre personen och påverkade livskvaliteten avsevärt varför det var viktigt att uppmärksamma för att kunna ge god omvårdnad. Men å andra sidan beskrevs att det inte fanns tillräckligt med tid för att genomföra det eftersom annat ansågs viktigare.
Sjuksköterskorna beskrev personcentrerad vård som en åtgärd som utförs av enskilda medarbetare när tid finns. Detta överensstämmer med Clissett, Porock, Harwood och Gladman (2013) och Nilsson, Edvardsson och Rushton (2019) studier som beskriver hur sjuksköterskor upplever personcentrerad vård som en åtgärd som ses först och främst som något förekommande mellan sjuksköterskan och patienten på individnivå och är påverkad av nivån av sjuksköterskans engagemang. Enligt Ekman et al. (2011) är inte utmaningen att övertyga vårdpersonalen att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt utan att övertyga att de inte gör det. Personcentrerad vård kan inte enbart utföras vid vissa utvalda tillfällen utan behöver vara en viktig del av vården och utföras systematisk och konsekvent. Ekman et al. (2011) beskriver vidare att eftersom ett personcentrerat förhållningssätt utgår ifrån patientens berättelse och leder till en personlig hälsoplan som vården utgår ifrån, blir inte personcentrerad vård en åtgärd som utförs då tid finns utan ett förhållningssätt som ska genomsyrar hela vårdprocessen. Men enligt Nilsson et al. (2019) fordrar den personcentrerade vården även en stödjande organisationen i processen som utgår ifrån individens behov och därmed bidrar till rutiner som stödjer förhållningssättet.
Tidsfaktorn beskrevs i resultatet vara avgörande för varför vården som gavs inte alltid kunde vara personcentrerad. Men enligt Ekman et al. (2015) friger en personcentrerad vård mera tid
då det leder till kortare vårdtider och ökad patientnöjdhet. Därmed kan det ses att när den personcentrerade vården genomsyrar hela vårdprocessen och blir till ett förhållningssätt som finns med sjuksköterskan i alla åtgärder som utförs, blir inte tidsaspekten en avgörande faktor eller ett hinder. Det kan i sin tur leda till att omvårdnad vid urininkontinens bedrivs så att kraven på god vård kan uppfyllas enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) vilket sjuksköterskorna beskriver att de önskar uppnå. Men för att detta ska kunna åstadkommas krävs det en förändring i organisationerna mot en mer personcentrerad vård där patienten är i centrum.
Metoddiskussion
För att kvalitativ forskning ska bedömas som trovärdig behövs begrepp såsom giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet i den genomförda studien studeras och utvärderas
(Granehiem & Lundman, 2004). Metoden som valdes för studien var kvalitativa individuella intervjuer med induktiv ansats som analyserades enligt Graneheim och Lundmans (2004) beskrivelse av innehållsanalys. Kvalitativ metod ansågs lämplig, då syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter (Polit & Beck, 2012). Genom studiens urvalskriterier hade samtliga sjuksköterskor erfarenhet av urininkontinens vid vård av äldre, vilket är betydande för trovärdigheten då deltagarna ska ha erfarenhet av fenomenet som studeras (Graneheim, Lindgren, & Lundman, 2017). Författarna eftersträvade en mångsidig information, vilket innebar en spridning av sjuksköterskornas kön, åldrar, erfarenheter samt utbildningsnivåer, vilket antas öka studiens trovärdighet. Då det kan bidra till en ökad variation av fenomenet som studeras (Graneheim & Lundman, 2004).
Metoden på datainsamlingen och analysen är avgörande för studiens giltighet (Graneheim & Lundman, 2004). Studiens giltighet avser studiens urval och informanter (Polit & Beck, 2012). Åtta sjuksköterskor intervjuades, vilket kan bedömas som tillräcklig då Graneheim et al. (2017) betonar att det inte finns något optimalt antal deltagare utan det är beroende på hur stor rikedom av information som ges. Resultatet i denna studie styrks av att sjuksköterskornas erfarenheter finns beskrivna i form av citat i resultat som är deras egna ord och samtliga deltog frivilligt. Om en kvalitativ studies resultat är överförbar är upp till läsaren att bedöma (Graneheim et al., 2017). Det är då viktigt att författarna ger en detaljerad beskrivning av urval och kontexten för att läsaren sedan ska kunna värdera om resultatet är överförbart till andra grupper i liknande förhållanden (Polit & Beck, 2012).
Datainsamlingen skedde med stöd av semistrukturerade intervjuguide med öppna frågor, vilket skapade möjlighet att sjuksköterskan kunde samtala fritt men med viss grad av styrning (Polit & Beck, 2012). Intervjuguide utformades noggrant genom att kontrollera så frågorna kunde ge svar på studiens syfte vilket sedan användes som stöd under intervjun och såg till att sjuksköterskorna fick samma frågor. För att kontrollera att en intervjuguide fungerar kan det vara lämpligt att göra en provintervju (Kvale & Brinkmann, 2014). En provintervju
genomfördes emellertid inte av författarna, vilket hade kunnat styrka studiens giltighet (Polit & Beck, 2012), men då tidsaspekten för intervjuerna var begränsad valdes detta bort. Samtliga intervjuerna genomfördes i ett ostört rum och under sjuksköterskornas arbetstid. De fick själva välja tidpunkt under dagen för intervjun då det skulle passa in i deras
arbetsförhållanden och undvika stresskänslor och distraktion. Då Polit och Beck (2012) anser att lämpliga tider och neutrala miljöer kan ge bättre förutsättningar för att fånga ett mer detaljerat material vid intervjuer.
Att intervjuerna genomfördes enskilt av författarna, kan ses som en styrka då Kvale och Brinkmann (2014) betonar att en intervju är förenad med en asymmetrisk maktrelation vilket skulle kunnat förstärkas ytterligare om båda författarna hade närvarat samtidigt. Å andra sidan kan det ses som en svaghet då ett samarbete lättare kunnat underlätta att ställa relevanta följdfrågor och möjlighet att fånga mer djupgående svar. En svaghet kan också vara att båda författarna hade en liten erfarenhet gällande intervjuteknik, då intervjuande är ett hantverk (Kvale & Brinkmann, 2014), därmed blev författarna allt mer bekväma i intervjusituationen efter tidens gång. Samtliga intervjuer spelades in via en diktafon, vilket bidrog till att intervjun kunde avlyssnas flera gånger. Detta möjliggjorde också full koncentration på att vara närvarande vilket anses vara en styrka för studiens tillförlitlighet. Ljudinspelningar är rekommenderat, då intervjuaren bör vara en god lyssnare och kunna koncentrera sig (Polit & Beck, 2012) men kan medföra att deltagarna upplever sig obekväma, vilket kan påverka utfallet negativt. Författarna upplevde emellertid inte detta som ett problem under
intervjuerna, då sjuksköterskorna redan innan intervjun fått information om att samtalet skulle spelas in.
Graneheim et al. (2017) menar att det är betydande att författarna inte låter sin förförståelse påverka studiens resultat. Författarna har försökt hålla sig neutrala och presentera varje del i processen tydligt i metodavsnittet, vilket kan stärka giltigheten (Polit & Beck, 2012).
