1
Odontologiska fakulteten
Bakteriemi vid tandvård
En litteraturstudie
Författare: Nahid Kazemi
Handledare:
Bengt Götrik, Avd för Oral Diagnostik Odontologiska fakulteten, Malmö
högskola
Kerstin Knutsson, Avd för Odontologisk Röntgendiagnostik Odontologiska
fakulteten, Malmö högskola
Examensarbete (30 hp)
Malmö högskola
Tandläkarprogrammet
Odontologiska fakulteten
2
SammanfattningSyftet: Syftet med denna studie var att kartlägga magnitud och incidens av bakteriemi vid tandbehandling, vid egen munvård samt vid tuggning.
Material och metod: En systematisk sökning i PubMed och Cochrane Library genomfördes. Den systematiska sökningen resulterade i 1113 artiklar. Titlar och abstrakt granskades med hjälp av tre oberoende bedömare. Totalt 90 artiklar lästes i fulltext. Granskningen av artiklar i fulltext genomfördes med hjälp av förutbestämda inklusions- och exklusionskriterier. Data extraherades ur utvalda artiklar och sammanställdes i en tabell.
Resultat: Totaltinkluderades 42 artiklar. Resultaten visade hög incidens av bakteriemi vid tandextraktion och låg incidens vid avtryck, fastsättning/avlägsnande av ortodontiska band och separationsligatur, låg- och högvarvspreparation, samt suturtagning. Bland egna munaktiviteter hade tuggning och rengöring med tandpetare låg incidens medan tandborstning och rengöring med tandtråd hade högre incidens. Endast 16 artiklar redovisade magnitud och den redovisades med så låg
noggrannhet att resultaten inte bedömdes användbara för att dra slutsatser.
Slutsatser:
Alla dentala ingrepp ingående i studiens sökning kan leda till bakteriemi av varierande grad.
Egen munvård och tuggning kan leda till bakteriemi.
Egen munvård och tuggning medför mindre risk för uppkomst av bakteriemi jämfört med de dentala åtgärder (tandextraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi), där antibiotikaprofylax rekommenderas enligt Läkemedelsverket.
Nyckelord: Antibiotic prophylaxis, Bacteremia, Dental, Mastication, Sepsis, Specific bacterial infection, Toothbrushing
3
AbstractAim: The purpose of this study was to identify the magnitude and incidence of bacteremia in dental procedures, at own routine mouth activities and at chewing
.
Materials and methods: A systematic search in PubMed and Cochrane Library database was done. This resulted in 1113 articles. Titles and abstracts were reviewed by three independent assessors. A total of 90 articles were read in full text applying the inclusion and exclusion criteria. Data were extracted from included articles. Results of bacteremia incidence were charted in a table.
Results: Forty-two articles were included. The result showed a high incidence of bacteremia at extraction and low incidence at impression, rubberdam placement, removal or attachment of orthodontic bands and separator, fast and slow drill. Routine mouth activities like chewing and cleaning by toothpicks have low incidence while tooth brushing and flossing have higher incidence. Only 16 articles reported magnitude and it reported with as low accuracy that the results could not be used to draw any conclusion.
Conclusions:
All dental procedures that were found at the search concerning this study can lead to bacteremia in varying degree.
Own routine mouth activities and chewing can lead to bacteremia.
Routine daily mouth activities have less risk for the appearance of bacteremia compared with the dental measures (tooth extraction, subgingival scaling and dentoalveolar surgery) when antibiotic prophylaxis is recommended according to recommendations of Läkemedelsverket.
Key words: Antibiotic prophylaxis, Bacteremia, Dental, Mastication, Sepsis, Specific bacterial infection, Toothbrushing
4
IntroduktionMunhålans mikroorganismer
Mer än 700 olika bakteriearter har identifierats i munhålan. De är såväl grampositiva som
gramnegativa, aeroba, anaeroba, fakultativt anaeroba och mikroaerofila, samt rörliga och icke rörliga. Bakterier koloniserar alla ytor i munhålan inklusive fyllningar och proteser. Bakterier finns även i saliven och tandköttsfickans exudat (1). En del av de orala bakterierna kan orsaka sjukdomar som t.ex. karies, parodontit eller endodontiska infektioner (2). Munnens mikroflora är inte lika hos alla individer. Det finns stora variationer på artnivå och den normala mikrofloran i munnen delas in i bakterier, som är gemensamma för alla människor t ex Streptokocker, Actinomyces, Prevotella, och bakterier som finns tillfälligt. De bakterierna kommer från omgivningen och leder sällan till kolonisering. Normal oral mikroflora består även av bakterier, som koloniserar på grund av speciella faktorer hos individen t ex Laktobaciller, som kan kolonisera vid lågt pH (1).
Munhålans barriär
Munhålans barriär delas in i tre olika system: A. Den normala mikrofloran som täcker alla ytor i munnen. Patogena bakterier konkurrerar med den normala bakteriefloran gällande etablering och nutrition. Då den normala bakteriefloran bättre har anpassat sig i munnen, kommer de patogena bakterierna att vara färre. B. Det orala immunsystemet består av salivens och gingivalvätskans celler och komponenter. I saliven och tandköttsfickans exudat förekommer försvarskomponenter som IgG, Ig A och IgM. PMN-celler är den dominerande gruppen i saliv och i gingivalvätska men det finns även B- och T-lymfocyter. I saliven släpps en mängd substanser ut med icke specifika antibakteriella effekter som de bakteriedödande enzymerna lysozym, och laktoferin. C. Epitellageret i munslemhinna hindrar patogena bakterier från att tränga in i den underliggande bindvävnaden (1).
Bakteriemi och dess komplikationer
Intakt slemhinnan är inte permeabel för mikroorganismer men denna barriär kan brytas genom invasiva odontologiska ingrepp som t.ex. tandextraktion men också vid rotbehandling och scaling. Dagliga munaktiviteter som tandborstning och flossing kan också orsaka att barriären bryts och mikroorganismer kommer ut i blodbanan (3). Förekomst av bakterier i blodet kallas för bakteriemi. I de
5
flesta situationer kan kroppens immunförsvar eliminera bakterier i blodet innan de orsakar komplikationer (4). De mest omskrivna tillstånd som är förknippade med bakteriemi är sepsis och bakteriell endokardit.
Sepsis uppkommer när bakterieantalet i blodbanan är så stort att kroppens immunsystem inte kan eliminera det, vilket kan leda till inflammation (5,6). Hög feber, frossa, allmänpåverkan, diarré och kräkningar är vanliga symptom (5). De orala bakterier som oftast orsakar sepsis är
vridansalfastreptokocker och anaeroba bakterier (6).
Bakteriell endokardit uppkommer, när bakterier i blodbanan adhererar till endotelet i hjärtat, främst till en tidigare skadat klaff och orsakas fram för allt av alfastreptokocker och stafylokocker. Cirka en tredjedel av fallen får endokardit på grund av streptokocker, en tredjedel på grund av stafylokocker och en sjättedel på grund av enterokocker (1,3). Mortaliteten är 2-5 % medan obehandlat endokardit kan ha hög mortalitet(7). Det har visats att patienter med inopererad klaffprotes och patienter, som har komplicerade hjärtklaffsproblem, har större risk att få endokardit (3,6) och vidare ökar prevalensen med stigande ålder (8).
Djupa ledinfektioner är ett annat tillstånd som ibland uppkommer till följd av bakteriemi. Med djupa ledinfektioner menas att infektionen når själva ledhålan. De kan orsakas av munhålebakterier som gramnegativa, enterokocker och streptokocker men den främsta orsaken är hudbakterier som stafylokocker (6,9).
Riskpatienter
Bakteriemi komplikationer är mycket beroende av patientens hälsotillstånd. Vissa personer löper större risk och kallas därför riskpatienter. Dit hör till exempel patienter som har gravt nedsatt immunförsvar. De kan ha lågt antal neurofila granulocyter (neutropena) dvs. mindre än 1,0 x 109/L eller defekt granulocytfunktion. Dessa patienter bör behandlas hos specialisttandläkare.
Patienter som har haft ledprotes i mindre än tre månader och som har flera riskfaktorer som rökning, hög ålder, dålig munhälsa, immunbrist hör också dit (6).
6
Antibiotikaprofylax
Profylaktisk användning av antibiotika betyder primär prevention som skydd för antingen lokala eller systemiska infektionskomplikationer hos riskpatienter. Vid riskingrepp reduceras eller elimineras bakterier i blodet från munhålan genom bakteriostatisk eller baktericid effekt. Vissa antibiotika har effekt på flera bakteriearter och kallas därför bredspektrum antibiotika medan andra har effekt på enstaka eller ett fåtal bakteriearter så kallade smalspektrumantibiotika (8).
Enligt nuvarande rekommendation, Läkemedelsverket (6), är det färre patienter än tidigare och endast ett fåtal tillstånd hos riskpatienter, som ska ha antibiotikaprofylax i samband med tandvård. Enligt tidigare rekommendationer gavs antibiotikaprofylax till patienter med vissa specifika medicinska tillstånd som diabetes och vid hjärtklaffsprotes i samband med invasiva odontologiska ingrepp, som associerades med blödning. Numera vet man dock att alla åtgärder även dagliga munvård och tuggning, som kan skada barriären i munslemhinnan, kan orsaka bakteriemi även vid en liten blödning. Antibiotikaprofylax ges numera endast till högriskpatienter vid ingrepp, som extraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi, som har uttalad risk för bakteriemi, då ett större antal bakterier förväntas komma ut i blodbanan (6).
Antibiotika medför även biverkningar, som delas in i mikrobiologiska och farmakologiska biverkningar. Mikrobiologiska biverkningar inträffar, när balansen i normalflora rubbas och kan leda till diarréer och svampinfektioner. Farmologiska biverkningar innebär problem med läkemedelsallergier, vilka yttrar sig i form av utslag, klåda och i värsta fall anafylaktisk chock (5). Förutom biverkningar kan antibiotika leda till utveckling av resistenta bakterier, vilket innebär att bakterierna blir okänsliga för antibiotika. Därför är det mycket viktigt att antibiotika används på strikta indikationer för att få en generellt minskad användning (1,5).
För att antibiotikaprofylax ska vara effektiv måste vissa krav vara uppfyllda som att riskpatienter och åtgärder som kan orsaka bakteriemi identifieras. Det bör också finnas en reell balans mellan risken för bakteriemi och dess komplikationer och risken för såväl biverkningar från antibiotika som risken att utveckla resistenta bakterier (3). Dessutom måste en infektions svårighetsgrad beaktas vid beslut om antibiotikaprofylax och både odontologiska och medicinska riskfaktorer bestämma om den är indicerad (6). På grund av detta är det viktigt att se vid vilka åtgärder i munhålan men även vid egen munvård
7
och tuggning, som det finns större risk att få bakteriemi. Dessutom bör det vara intressant att undersöka om större (Colony Forming Units/ ml blood) respektive lägre magnitud av bakteriemi vid dentala ingrepp kan vara en orsak att hänföra ett ingrepp till en hög- respektive lågriskgrupp.
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga magnitud och incidens av bakteriemi vid tandbehandling, vid egenmunvård och vid tuggning.
Material och metod
Metoden är till viss del baserad på Goodmans anvisningar (10) som anger hur en systematisk litteraturstudie ska genomföras. Tolkning av data och evidensbedömning av utvalda studier har dock inte genomförts, eftersom detta inte är en systematisk litteraturstudie.
Följande steg har genomförts:
1. Specificering av syfte
2. Formulering av en plan för sökning
3. Litteratursökning och val av studier enligt exklusions- och inklusionskriterier 4. Dataextraktion
Specificering av syfte
Incidens och magnitud av bakteriemi kartlades för att besvara följande frågeställningar:
Vilka ingrepp i munhålan ger upphov till bakteriemi?
Ger egen munvård och tuggning upphov till bakteriemi? Formulering av en plan och litteratursökning
8
”Bacteremia” [Mesh-term]:”The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion.” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov).
MeSh- termen ”Sepsis” ochtermen ”Specific bacterial infection” inkluderades också eftersom de är tidigare namn på ”Bacteremia”, som används sedan 1966.
“Sepsis” [Mesh-term]: “Systemic inflammatory response syndrome with a proven or suspected infectious etiology. When sepsis is associated with organ dysfunction distant from the site of infection, it is called severe sepsis. When sepsis is accompanied by HYPOTENSION despite adequate fluid infusion, it is called SEPTIC SHOCK.” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov).
“Specific bacterial infection” [fritext]: en infektion som orsakas av bakterier.
Sökning 1 genomfördes i databas PubMed, gällande publikationer november 1966 till november 2012 genom kombination av följande sökord:
(”Bacteremia”- MeSh-term OR “Sepsis”- MeSh-term OR Specific bacterial infection) AND
(Dentistry OR Dental OR Mastication OR Toothbrush) NOT
(Guideline OR Review OR Meta-Analysis)
Sökning 2 genomfördes i databas Cochrane Library, publicerade maj 1972 till december 2013 genom kombination av fölande sökord:
(Bacteremia OR Sepsis OR Specific bacterial infection) AND
(Dentistry OR Dental OR Mastication OR Toothbrush)
Sökningen begränsades till artiklar på engelska, artiklar med abstrakt och artiklar på människa. Sökningsflöde presenteras i tabell 1.
9
Val av studier
I ett första steg granskades titlarna till de studier som databassökningen resulterat i. De originalstudier inkluderades, där det framgick av titeln att studien handlade om bakteriemi i samband med tandvård, egen munvård och tuggning. Målet var att identifiera studier som var relevanta för frågeställningarna.
I ett andra steg lästes abstrakt till de studier som utifrån titel bestämts som relevanta. Om det av abstrakt framgick eller kunde förmodas, att en studie redovisade ett mått på bakteriemi (incidens eller magnitud) inkluderades den. De studier som endast redovisade bakteriemi av enstaka bakterieart eller enstaka fall av bakteriemi exkluderades.
I ett tredje steg beställdes inkluderade artiklar i fulltext. Granskning av artiklar i fulltext gjordes med hjälp av följande inklusionskriterier:
Observationsstudie, RCT eller CCT med en kontrollgrupp.
≥ 10 patienter i grupper.
Mått på incidens eller magnitud av bakteriemi i samband med tandvård, egen munvård eller tuggning.
Baseline ska vara angiven.
Baseline ska vara angiven för interventionsgruppen.
Provtagnings tidpunkt ska vara ≤ 2 min efter aktuellt ingrepp.
Det ska anges vilken/vilka intervention/er som har undersökts.
Granskningen av titlar, abstrakt och artiklar i fulltext genomfördes av 3 av varandra oberoende, bedömare. Vid varje granskningssteg inkluderades en artikel om minst en av bedömarna ansåg att den borde inkluderas.
Flödesschema över urvalsprocessen presenteras i figur 1.
Dataextraktion
10
ResultatSystematisk litteratursökning
Datasökning i PubMed resulterade i totalt 1085 artiklar. 125 av dessa artiklar bedömdes utifrån titel vara relevanta för de aktuella frågeställningarna. Abstrakt till dessa 125 artiklar lästes och 84 av artiklarna beställdes i fulltext. Datasökning i Cochrane Library resulterade i totalt 65 artiklar av vilka 37 var duplikat från PubMed. Av 28 kvarvarande artiklar exkluderades 12 utifrån titel, två artiklar saknade abstrakt och fyra artiklar fanns endast i abstraktform, varför de exkluderades. Abstrakt av tio artiklar lästes och åtta av dessa artiklar beställdes i fulltext.
Av 92 artiklar i fulltext var två artiklar (11,12) inte tillgängliga. Av 90 artiklar som lästes i fulltext inkluderades 42 artiklar enligt fastställda inklusionskriterier och resten av artiklarna som exkluderades visas i tabell 2. Av exkluderade artiklar var det 14 som saknade uppgift om baselinevärde vilket var den främsta orsaken till exklusion, i åtta artiklar togs blodprovet mer än två minuter efter
interventionen, i fem artiklar redovisades inte incidens eller magnitud av bakteriemi utan endast vilka bakterier som identifierats i blodet, i sex artiklar angavs inte tidpunkt för blodprov efter intervention, i fem artiklar saknades kontrollgrupp, i treartiklar angavs inte vid vilken/vilka intervention/er incidens av bakteriemi hade undersökts och i en artikel undersöktes mindre än tio patienter.
Dataextraktion
Extraherade data redovisas i tabell 3.
Patienter: Antal patienter i inkluderade studier varierade mellan 10 och 257. Samtliga studier innehöll båda könen. Både barn och vuxna undersöktes.
Ingrepp: I 25 % av inkluderade artiklar undersöktes bakteriemi vid tandextraktion, vilket var det ingrepp som vanligast förekom i de inkluderade studierna.
Blodprovstagning: I en studie togs blod från en ven i foten (13), i sju artiklar uppgavs inte var blodprovet togs medan i resterande arbeten togs blodprov i en ven i armen (anticubital fossa).
11
Provtagningstid: I majoriteten av studierna togs blodprovet vid flera tillfällen efter interventionen. I sammanställningen extraherades data endast från de studier, där blodprovet togs direkt efter intervention eller inom maximalt två minuter.
Odlingsmetod: Varierade men BACTEC och lysisfiltration var de metoder som oftast förekom.
Magnitud: Detta beräknades i CFU/ml blood vilken är förkortning av ”Colony Forming Units/ml blod”. Endast 16 artiklar redovisade magnitud och endast ett fåtal av dem gällde samma ingrepp.
Magnituden redovisades med så låg noggrannhet i dessa artiklar att resultaten inte bedömdes kunna användas.
Incidens: I alla inkluderade artiklar undersöktes incidensen av bakteriemi i procent. Incidensen av bakteriemi vid olika tandingrepp, egen munvård och tuggning redovisas i tabell 4.
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med denna studie var att kartlägga magnitud och incidens av bakteriemi vid tandbehandling, vid egen munvård samt vid tuggning. Sökningsbegränsningar gällande språk, artiklar med enbart abstrakt och ännu ej fullständigt publicerade data kan resultera i att en del relevanta fakta ej har inkluderats i denna studie. Enstaka mera udda ingrepp kan också ha förbisetts i inklusionskriterierna.
Metoden i denna studie är baserad på Goodmans anvisningar (10). Artiklarnas kvalitet bedömdes inte eftersom syftet endast var att kartlägga incidens och magnitud av bakteriemi. Studien kan därmed inte klassas som en systematisk litteraturstudie.
Endast artiklar som angav ett mått på bakteriemi både före (baseline) och efter intervention
inkluderades. Anledningen till detta var att flera studier har visat att patienter kan ha bakteriemi även före ett ingrepp (14-31). Dessutom inkluderades bara de studier som tog blodprov direkt efter interventionen eller inom högst två minuter. Anledningen till denna tidsram var att förekomsten av bakteriemi avtar med tiden efter en intervention. Flertalet studier tog blodprov inom denna tid (20).
12
Resultatdiskussion
Magnituden av bakteriemi mäts i enheten CFU/ml blod, vilket anger antalet bakteriekolonier per ml blod. Då endast ett fåtal artiklar i denna litteraturstudie hittades, som undersökte magnitud av bakteriemi och artiklarna inte uppfyllde de förutbestämda kriterierna exkluderades dessa artiklar, varför ingen slutsats kunde dras, när det gäller magnituden av bakteriemi. I framtiden är det önskvärt att högkvalitativa sådana studier kommer att utföras, även om dessa är mycket tidskrävande, för att få ökad insikt om magnitudens relevans vid bakteriemi.
När det gäller incidensen av bakteriemi visar resultaten i denna översikt att samtliga ingrepp som undersöktes i studierna medförde en bakteriemi. Resultaten ledde till att ingreppen delades in i tre grupper beroende på risken att få bakteriemi. Vissa ingrepp som avtryckstagning, låg- eller högvarvs preparation, suturtagning hamnade i ingrepp med låg risk medan ingrepp som fickdjupsmätning, och applicering av kofferdam hamnade i ingrepp med måttligt risk. Tandextraktion var den enda åtgärd som hamnade inom gruppen med hög risk. När det gäller egen munvård och tuggning ses att dessa ingrepp har lägre risk för uppkomst av bakteriemi jämfört med ingrepp vid tandbehandling.
Uppgifter om incidensen varierar relativt mycket mellan de olika studierna. Vid till exempel extraktion kan den ligga mellan 44-90 %, och vid avtryckstagning mellan 0-8 % (13,15-21,32-37). Bakteriemi uppkommer även vid egenmunvård som rengöring med tandtråd (24- 40 %) (25-27,37-41). De stora skillnaderna mellan data vid jämförelse av de olika studierna kan bero på bland annat när blodprov togs efter en intervention samt vidare vilken metod, som användes för att identifiera eventuella bakterier.
Forner med medarbetare har visat att patienter med parodontit har större risk att få bakteriemi (75 %) vid depuration jämfört med de som har gingivit (25 %) eller normalt parodontalt status (10 %) (39). Lafaurie och medarbetare fann också att patienter med antingen kronisk eller aggressiv parodontit löpte större risk att få bakteriemi (70 %) vid samma intervention jämfört med patienter som har ett normalt parodontalt status (17). Patienternas parodontala status tycks således ha betydelse för uppkomsten av bakteriemi vid vissa ingrepp som exempelvis depuration. Dessa variationer i
parodontalstatus kan således vara en förklaring till de stora skillnader man noterat mellan olika studier. Andra faktorer som sannolikt ger upphov till de stora skillnaderna, när det gäller depuration, är vilken
13
typ av instrument som användes, och under hur lång tid depurationen utförs. Forner med medarbetare har funnit att variationer i parodontalt status inte ökade risken för uppkomsten av bakteriemi vid tandborstning och tuggning (39) medan Silver och medarbetare i motsats till Forner med medarbetares fynd har angett att incidensen av bakteriemi vid tandborstning ökade vid mer omfattande gingivit (27). Det råder således delade meningar om vad som påverkar incidensen av bakteriemi. För att klarlägga hur varierande marginalstatus inverkar på uppkomsten av bakteriemi vid olika dentala ingrepp krävs ytterligare studier.
I två studier angavs att incidensen av bakteriemi ökade vid användning av eltandborste jämför med vanlig tandborste. Vid manuell tandborstning varierade förekomsten mellan 0- 46 % och vid borstning med eltandborste varierade den mellan 6- 78 % (26,40). Idag är eltandborsten alltmer populär och har tagit en stor del inom marknaden. Då eltandborstar enligt föreliggande studier ger högre risk för uppkomst av bakteriemi, kan man fråga sig om bruket av sådana kan medföra ökad risk för
användaren, speciellt om vederbörande skulle klassas som riskpatient. För att kunna besvara detta krävs ytterligare studier, där incidensen av bakteriemi jämförs vid användning av manuell tandborste alternativt eltandborste. Oklarheterna är många och i utförda studier saknas information om vilket fabrikat av tandborste, som patienterna använde och vidare kan man inte utesluta att skiftande tandborstningsteknik har använts i de genomförda studierna, viket skulle kunna påverka incidensen liksom tandborstningstid.
I den nu aktuella litteraturgranskningen inkluderades även olika provtagningsmetoder. I de flesta av artiklarna användes BACTEC eller Lysis infiltration men även Polymerase Chain Reaction. Lucas och medarbetare har jämfört BACTEC och Lysis infiltration genom att undersöka incidens av bakteriemi vid extraktion hos barn med hjälp av de två teknikerna. Slutsatsen i Lucas studie var att BACTEC är mindre känsligt för att upptäcka bakterier (32), vilket tyder på att även valet av odlingsmetod är en orsak, som kan leda till skillnad mellan olika studier. För att få en adekvat jämförelse av olika studiers incidens av bakteriemi måste metoderna vara kalibrerade, varför den nuvarande sammanställningen är behäftad med viss osäkerhet på den punkten.
Av genomgångna studier framgår att avtryckstagning, suturtagning eller fastsättning/ borttagning av ortodontiska band och separationsligaturer, låg- och högvarv preparation samt användande av
14
tandpetare är ingrepp som medför låg incidens av bakteriemi, varför de sannolikt kan klassas som lågriskingrepp. Fickdjupsmätning, implantatkirurgi, polering, scaling, applicering av kofferdam och matrisband samt killning medför måttlig risk för uppkomst av bakteriemi. Detsamma gäller för
tuggning, tandborstning och rengöring med tandtråd medan tandextraktion medför hög incidens. Detta överrensstämmer till viss del med American Heart Associations (AHA) klassificering av låg- och högriskingrepp. Enligt AHA behövs inte antibiotika i endokarditförebyggande syfte vid ingrepp som applicering av kofferdam, tandborstning, anestesi, fastsättning/borttagning av ortodontiska band samt blödning vid trauma medan antibiotikaprofylax bör ges vid alla åtgärder inom tandvården som leder till perforation av slemhinna (3). Att implantat endast medför en måttlig risk för uppkomst av bakteriemi var dock något överraskande med tanke på ingreppets natur. En sannolik förklaring är att patienterna preoperativt vanligen är mycket noggrant sanerade i munnen avseende eventuella infektionsfokus.
Definitionen av vad som klassas som ”högriskingrepp” varierar mellan England, USA och Sverige. I England, rekommenderar the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (8) ingen antibiotikaprofylax mot bakteriell endokardit inom tandvården. Enligt NICE medför dessutom
regelbunden tandborstning större risk för uppkomst av endokardit än en enstaka tandextraktion, vilket beror på att tandborstning medför en upprepad exponering för bakteriemi. En delvis avvikande rekommendation har AHA som rekommenderar att antibiotikaprofylax ges vid alla ingrepp, som leder till perforation av slemhinna. I Sverige rekommenderas antibiotikaprofylax endast vid de ingrepp inom tandvården, som medför högre risk för utsådd av bakterier i blodet. Till dessa räknas vanliga ingrepp som tandextraktion och scaling.
Om antibiotikaprofylax ska rekommenderas vid alla ingreppet som leder till bakteriemi, skulle det teoretiskt användas även vid tuggning, och tandborstning, eftersom även dessa åtgärder kan leda till bakteriemi. Å andra sidan måste antibiotika användas sparsamt med tanke på risken för utveckling av resistenta bakterier. Dessa motstridiga uppgifter har lett till att indikationerna för antibiotikaprofylax har diskuterats livligt och riktlinjerna har ett flertal gånger ändrats även inom tandvården. Den senaste rekommendationen från Läkemedelsverket förespråkar återhållsamhet med antibiotikaprofylax och målet är en minskad användning av antibiotika. Fynden i denna litteraturgenomgång kan ses som ett stöd för de nya riktlinjerna för antibiotikaprofylax inom tandvården men det föreligger ett behov av
15
kompletterande studier för att ge de nuvarande rekommendationerna inom tandvården ett säkrare vetenskapligt underlag.
Slutsats
Enligt denna litteraturgenomgång kunde följande slutsatser dras:
Alla ingrepp som kom upp i studiens sökning kan leda till bakteriemi av varierande grad.
Avtryckstagning, suturtagning eller fastsättning/ borttagning av ortodontiska band och
separationsligaturer, låg- och högvarvspreparation samt användande av tandpetare är ingrepp som medför låg incidens av bakteriemi.
Fickdjupsmätning, implantatkirurgi, polering, scaling, applicering av kofferdam och matrisband samt killning medför måttlig risk för uppkomst av bakteriemi liksom tuggning, tandborstning och rengöring med tandtråd.
Tandextraktion medför hög risk för bakteriemi.
Egna munaktiviteter medför mindre risk för uppkomst av bakteriemi än de dentala åtgärder (tandextraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi), där antibiotikaprofylax rekommenderas enligt Läkemedelsverket.
Acknowledgement
16
Referenser(1) Dahlén G, Fiehn NE, Olsen I, Dahlgren U. Oral microbiology and Immunology. Copenhagen: Munksgaard Danmark; 2012.
(2) Linder L. Oral microbiologi. Stockholm: Gothia AB; 1996.
(3) Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2008 Jan;139 Suppl:3S-24S.
(4) Kleinman DV. The future of the dental profession: perspectives from Oral Health in America: a report of the Surgeon General. J Am Coll Dent 2002 Summer;69(3):6-10.
(5) Ericson E ET. Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber; 2002.
(6) Tandläkaretidningen. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården- ny rekommendation. 2012; Available at: http://www.tandlakartidningen.se/wp-content/uploads/2012/11/Antibiotikaprofylax-13.pdf. Accessed 09/26, 2012.
(7) Hogevik H. Endokarditprofylax. Available at: http://www.tandlakartidningen.se/wp-content/uploads/2012/12/8-Hogevik.pdf. Accessed 12/20, 2012.
(8) Stokes T, Richey R, Wray D, Guideline Development Group. Prophylaxis against infective endocarditis: summary of NICE guidance. Heart 2008 Jul;94(7):930-931.
(9) Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010 Jan;468(1):52-56.
(10) Goodman C. Literature Searching and Evidence interpretation for Assessing Health Care Practices. : The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik)(SBU). 1993.
(11) Aguada E, Olona IL, Salazar MB. Gingival degerming by povidone-iodine irrigation: bacteremia reduction in extraction procedures. J Philipp Dent Assoc 1997 Jun-Aug;49(1):42-50.
(12) Goker K, Guvener O. Antibacterial effects of ofloxacin, clindamycin and sultamicillin on surgical removal of impacted third molars. J Marmara Univ Dent Fac 1992 Sep;1(3):237-249.
(13) Okabe K, Nakagawa K, Yamamoto E. Factors affecting the occurrence of bacteremia associated with tooth extraction. Int J Oral Maxillofac Surg 1995 Jun;24(3):239-242.
(14) Lucas VS, Omar J, Vieira A, Roberts GJ. The relationship between odontogenic bacteraemia and orthodontic treatment procedures. Eur J Orthod 2002 Jun;24(3):293-301.
(15) Stankewitz CG, Carpenter WM, Kate W,Jr. Bacteremia associated with irreversible hydrocolloid dental impressions. J Prosthet Dent 1980 Sep;44(3):251-253.
(16) Castillo DM, Sanchez-Beltran MC, Castellanos JE, Sanz I, Mayorga-Fayad I, Sanz M, et al. Detection of specific periodontal microorganisms from bacteraemia samples after periodontal therapy using molecular-based diagnostics. J Clin Periodontol 2011 May;38(5):418-427.
17
(17) Lafaurie GI, Mayorga-Fayad I, Torres MF, Castillo DM, Aya MR, Baron A, et al. Periodontopathic microorganisms in peripheric blood after scaling and root planing. J Clin Periodontol 2007
Oct;34(10):873-879.
(18) Waki MY, Jolkovsky DL, Otomo-Corgel J, Lofthus JE, Nachnani S, Newman MG, et al. Effects of subgingival irrigation on bacteremia following scaling and root planing. J Periodontol 1990
Jul;61(7):405-411.
(19) Diz Dios P, Tomas Carmona I, Limeres Posse J, Medina Henriquez J, Fernandez Feijoo J, Alvarez Fernandez M. Comparative efficacies of amoxicillin, clindamycin, and moxifloxacin in prevention of bacteremia following dental extractions. Antimicrob Agents Chemother 2006 Sep;50(9):2996-3002.
(20) Tomas I, Alvarez M, Limeres J, Potel C, Medina J, Diz P. Prevalence, duration and aetiology of bacteraemia following dental extractions. Oral Dis 2007 Jan;13(1):56-62.
(21) Tomas I, Alvarez M, Limeres J, Tomas M, Medina J, Otero JL, et al. Effect of a chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007
May;28(5):577-582.
(22) Pineiro A, Tomas I, Blanco J, Alvarez M, Seoane J, Diz P. Bacteraemia following dental implants' placement. Clin Oral Implants Res 2010 Sep;21(9):913-918.
(23) Erverdi N, Biren S, Kadir T, Acar A. Investigation of bacteremia following orthodontic debanding. Angle Orthod 2000 Feb;70(1):11-4; discussion 15.
(24) Lucas VS, Kyriazidou A, Gelbier M, Roberts GJ. Bacteraemia following debanding and gold chain adjustment. Eur J Orthod 2007 Apr;29(2):161-165.
(25) Kinane DF, Riggio MP, Walker KF, MacKenzie D, Shearer B. Bacteraemia following periodontal procedures. J Clin Periodontol 2005 Jul;32(7):708-713.
(26) Lucas VS, Gafan G, Dewhurst S, Roberts GJ. Prevalence, intensity and nature of bacteraemia after toothbrushing. J Dent 2008 Jul;36(7):481-487.
(27) Silver JG, Martin AW, McBride BC. Experimental transient bacteraemias in human subjects with varying degrees of plaque accumulation and gingival inflammation. J Clin Periodontol 1977
May;4(2):92-99.
(28) Wank HA, Levison ME, Rose LF, Cohen DW. A quantitative measurement of bacteremia and its relationship to plaque control. J Periodontol 1976 Dec;47(12):683-686.
(29) Murphy AM, Daly CG, Mitchell DH, Stewart D, Curtis BH. Chewing fails to induce oral bacteraemia in patients with periodontal disease. J Clin Periodontol 2006 Oct;33(10):730-736. (30) Sonbol H, Spratt D, Roberts GJ, Lucas VS. Prevalence, intensity and identity of bacteraemia following conservative dental procedures in children. Oral Microbiol Immunol 2009 Jun;24(3):177-182. (31) Roberts GJ, Gardner P, Longhurst P, Black AE, Lucas VS. Intensity of bacteraemia associated with conservative dental procedures in children. Br Dent J 2000 Jan 22;188(2):95-98.
(32) Lucas VS, Lytra V, Hassan T, Tatham H, Wilson M, Roberts GJ. Comparison of lysis filtration and an automated blood culture system (BACTEC) for detection, quantification, and identification of odontogenic bacteremia in children. J Clin Microbiol 2002 Sep;40(9):3416-3420.
18
(33) Lofthus JE, Waki MY, Jolkovsky DL, Otomo-Corgel J, Newman MG, Flemmig T, et al. Bacteremia following subgingival irrigation and scaling and root planing. J Periodontol 1991 Oct;62(10):602-607. (34) Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE. Prophylactic administration of penicillins for
endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia. Clin Infect Dis 1993 Aug;17(2):188-194.
(35) Hall G, Heimdahl A, Nord CE. Effects of prophylactic administration of cefaclor on transient bacteremia after dental extraction. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996 Aug;15(8):646-649. (36) Heimdahl A, Josefsson K, von Konow L, Nord CE. Detection of anaerobic bacteria in blood cultures by lysis filtration. Eur J Clin Microbiol 1985 Aug;4(4):404-407.
(37) Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008 Jun 17;117(24):3118-3125. (38) Cortelli JR, Cogo K, Aquino DR, Cortelli SC, Ricci-Nittel D, Zhang P, et al. Validation of the anti-bacteremic efficacy of an essential oil rinse in a Brazilian population: a cross-over study. Braz Oral Res 2012 Sep-Oct;26(5):478-484.
(39) Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006 Jun;33(6):401-407. (40) Bhanji S, Williams B, Sheller B, Elwood T, Mancl L. Transient bacteremia induced by
toothbrushing a comparison of the Sonicare toothbrush with a conventional toothbrush. Pediatr Dent 2002 Jul-Aug;24(4):295-299.
(41) Crasta K, Daly CG, Mitchell D, Curtis B, Stewart D, Heitz-Mayfield LJ. Bacteraemia due to dental flossing. J Clin Periodontol 2009 Apr;36(4):323-332.
(42) Maharaj B, Coovadia Y, Vayej AC. A comparative study of amoxicillin, clindamycin and
chlorhexidine in the prevention of post-extraction bacteraemia. Cardiovasc J Afr 2012 Oct;23(9):491-494.
(43) Daly C, Mitchell D, Grossberg D, Highfield J, Stewart D. Bacteraemia caused by periodontal probing. Aust Dent J 1997 Apr;42(2):77-80.
(44) Daly CG, Mitchell DH, Highfield JE, Grossberg DE, Stewart D. Bacteremia due to periodontal probing: a clinical and microbiological investigation. J Periodontol 2001 Feb;72(2):210-214. (45) Reinhardt RA, Bolton RW, Hlava G. Effect of nonsterile versus sterile water irrigation with ultrasonic scaling on postoperative bacteremias. J Periodontol 1982 Feb;53(2):96-100.
(46) Khairat O. An effective antibiotic cover for the prevention of endocarditis following dental and other post-operative bacteraemias. J Clin Pathol 1966 Nov;19(6):561-566.
(47) Lucartorto FM, Franker CK, Maza J. Postscaling bacteremia in HIV-associated gingivitis and periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 May;73(5):550-554.
(48) Morozumi T, Kubota T, Abe D, Shimizu T, Komatsu Y, Yoshie H. Effects of irrigation with an antiseptic and oral administration of azithromycin on bacteremia caused by scaling and root planing. J Periodontol 2010 Nov;81(11):1555-1563.
(49) Otten JE, Pelz K, Christmann G. Anaerobic bacteremia following tooth extraction and removal of osteosynthesis plates. J Oral Maxillofac Surg 1987 Jun;45(6):477-480.
19
(50) Hunter KM, Holborow DW, Kardos TB, Lee-Knight CT, Ferguson MM. Bacteraemia and tissue damage resulting from air polishing. Br Dent J 1989 Oct 21;167(8):275-278.
(51) Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Sandberg H, Soder PO, Tuner K, et al. Detection and quantitation by lysis-filtration of bacteremia after different oral surgical procedures. J Clin Microbiol 1990 Oct;28(10):2205-2209.
(52) Assaf M, Yilmaz S, Kuru B, Ipci SD, Noyun U, Kadir T. Effect of the diode laser on bacteremia associated with dental ultrasonic scaling: a clinical and microbiological study. Photomed Laser Surg 2007 Aug;25(4):250-256.
(53) Baltch AL, Schaffer C, Hammer MC, Sutphen NT, Smith RP, Conroy J, et al. Bacteremia following dental cleaning in patients with and without penicillin prophylaxis. Am Heart J 1982 Dec;104(6):1335-1339.
(54) Savarrio L, Mackenzie D, Riggio M, Saunders WP, Bagg J. Detection of bacteraemias during non-surgicalroot canal treatment. J Dent 2005 Apr;33(4):293-303.
(55) Bahrani-Mougeot FK, Paster BJ, Coleman S, Ashar J, Barbuto S, Lockhart PB. Diverse and novel oral bacterial species in blood following dental procedures. J Clin Microbiol 2008 Jun;46(6):2129-2132. (56) Chung A, Kudlick EM, Gregory JE, Royal GC, Reindorf CA. Toothbrushing and transient
bacteremia in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986 Sep;90(3):181-186.
(57) Crawford JJ, Sconyers JR, Moriarty JD, King RC, West JF. Bacteremia after tooth extractions studied with the aid of prereduced anaerobically sterilized culture media. Appl Microbiol 1974 May;27(5):927-932.
(58) Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Anaerobic bacteremia and fungemia in patients undergoing endodontic therapy: an overview. Ann Periodontol 1998 Jul;3(1):281-287.
(59) Roberts GJ, Jaffray EC, Spratt DA, Petrie A, Greville C, Wilson M, et al. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia after dental extractions in children. Heart 2006 Sep;92(9):1274-1277.
(60) Rajasuo A, Nyfors S, Kanervo A, Jousimies-Somer H, Lindqvist C, Suuronen R. Bacteremia after plate removal and tooth extraction. Int J Oral Maxillofac Surg 2004 Jun;33(4):356-360.
(61) Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004 Feb;83(2):170-174. (62) Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. Journal of the American Dental Association (1939) 2009;140(10):1238-1244.
(63) Vergis EN, Demas PN, Vaccarello SJ, Yu VL. Topical antibiotic prophylaxis for bacteremia after dental extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 Feb;91(2):162-165. (64) Wahlmann U, Al-Nawas B, Jutte M, Wagner W. Clinical and microbiological efficacy of single dose cefuroxime prophylaxis for dental surgical procedures. Int J Antimicrob Agents 1999
Aug;12(3):253-256.
(65) Roberts GJ, Gardner P, Simmons NA. Optimum sampling time for detection of dental bacteraemia in children. Int J Cardiol 1992 Jun;35(3):311-315.
20
(66) Silver JG, Martin AW, McBride BC. Experimental transient bacteraemias in human subjects with clinically healthy gingivae. J Clin Periodontol 1979 Feb;6(1):33-36.
(67) Peterson LJ, Peacock R. The incidence of bacteremia in pediatric patients following tooth extraction. Circulation 1976 Apr;53(4):676-679.
(68) Brennan MT, Kent ML, Fox PC, Norton HJ, Lockhart PB. The impact of oral disease and nonsurgical treatment on bacteremia in children. J Am Dent Assoc 2007 Jan;138(1):80-85. (69) Coulter WA, Coffey A, Saunders ID, Emmerson AM. Bacteremia in children following dental extraction. J Dent Res 1990 Oct;69(10):1691-1695.
(70) Allison C, Simor AE, Mock D, Tenenbaum HC. Prosol-chlorhexidine irrigation reduces the incidence of bacteremia during ultrasonic scaling with the Cavi-Med: a pilot investigation. J Can Dent Assoc 1993 Aug;59(8):673, 676-82.
(71) Sweet JB, Gill VJ, Chusid MJ, Elin RJ. Nitroblue tetrazolium and Limulus assays for bacteremia after dental extraction: effect of topical antiseptics. J Am Dent Assoc 1978 Feb;96(2):276-281. (72) Josefsson K, Heimdahl A, von Konow L, Nord CE. Effect of phenoxymethylpenicillin and
erythromycin prophylaxis on anaerobic bacteraemia after oral surgery. J Antimicrob Chemother 1985 Aug;16(2):243-251.
(73) Lockhart PB. An analysis of bacteremias during dental extractions. A double-blind, placebo-controlled study of chlorhexidine. Arch Intern Med 1996;156(5):513-520.
(74) Giglio JA, Rowland RW, Dalton HP, Laskin DM. Suture removal-induced bacteremia: a possible endocarditis risk. Journal of the American Dental Association (1939) 1992;123(8).
(75) Takai S, Kuriyama T, Yanagisawa M, Nakagawa K, Karasawa T. Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofacial surgical procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 Mar;99(3):292-298.
(76) Roberts GJ, Simmons NB, Longhurst P, Hewitt PB. Bacteraemia following local anaesthetic injections in children. Br Dent J 1998 Sep 26;185(6):295-298.
(77) Roberts GJ, Watts R, Longhurst P, Gardner P. Bacteremia of dental origin and antimicrobial sensitivity following oral surgical procedures in children. Pediatr Dent 1998 Jan-Feb;20(1):28-36. (78) Oncag O, Aydemir S, Ersin N, Koca H. Bacteremia incidence in pediatric patients under dental general anesthesia. Congenit Heart Dis 2006 Sep;1(5):224-228.
(79) Lucas V, Roberts GJ. Odontogenic bacteremia following tooth cleaning procedures in children. Pediatr Dent 2000 Mar-Apr;22(2):96-100.
(80) Roberts GJ, Holzel HS, Sury MR, Simmons NA, Gardner P, Longhurst P. Dental bacteremia in children. Pediatr Cardiol 1997 Jan-Feb;18(1):24-27.
(81) Erverdi N, Acar A, Isguden B, Kadir T. Investigation of bacteremia after orthodontic banding and debanding following chlorhexidine mouth wash application. Angle Orthod 2001 Jun;71(3):190-194. (82) Hall G, Nord CE, Heimdahl A. Elimination of bacteraemia after dental extraction: comparison of erythromycin and clindamycin for prophylaxis of infective endocarditis. J Antimicrob Chemother 1996 Apr;37(4):783-795.
21
(83) Cannell H, Kerawala C, Sefton AM, Maskell JP, Seymour A, Sun ZM, et al. Failure of two macrolide antibiotics to prevent post-extraction bacteraemia. Br Dent J 1991;171(6):170-173. (84) Aitken C, Cannell H, Sefton AM, Kerawala C, Seymour A, Murphy M, et al. Comparative efficacy of oral doses of clindamycin and erythromycin in the prevention of bacteraemia. Br Dent J
1995;178(11):418-422.
(85) Sefton AM, Maskell JP, Kerawala C, Cannell H, Seymour A, Sun ZM, et al. Comparative efficacy and tolerance of erythromycin and josamycin in the prevention of bacteraemia following dental extraction. J Antimicrob Chemother 1990;25(6):975-984.
(86) Faigel HC, Gaskill WF. Bacteremia in pediatric patients following dental manipulations. Clin Pediatr (Phila) 1975 Jun;14(6):562-565.
(87) Holan G, Kadari A, Engelhard D, Chosack A. Temperature elevation in children following dental treatment under general anesthesia with or without prophylactic antibiotics. Pediatr Dent
1993;15(2):99-103.
(88) Rahn R, Schneider S, Diehl O, Schafer V, Shah PM. Preventing post-treatment bacteremia: comparing topical povidone-iodine and chlorhexidine. J Am Dent Assoc 1995 Aug;126(8):1145-1149. (89) Carroll GC, Sebor RJ. Dental flossing and its relationship to transient bacteremia. J Periodontol 1980 Dec;51(12):691-692.
(90) Barbosa M, Carmona IT, Amaral B, Limeres J, Alvarez M, Cerqueira C, et al. General anesthesia increases the risk of bacteremia following dental extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Dec;110(6):706-712.
(91) Wampole HS, Allen AL, Gross A. The incidence of transient bacteremia during periodontal dressing change. J Periodontol 1978 Sep;49(9):462-464.
(92) Tomas I, Pereira F, Llucian R, Poveda R, Diz P, Bagan JV. Prevalence of bacteraemia following third molar surgery. Oral Dis 2008 Jan;14(1):89-94.
(93) King RC, Crawford JJ, Small EW. Bacteremia following intraoral suture removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 Jan;65(1):23-28.
(94) Brown AR, Papasian CJ, Shultz P, Theisen FC, Shultz RE. Bacteremia and intraoral suture removal: can an antimicrobial rinse help? J Am Dent Assoc 1998 Oct;129(10):1455-1461. (95) Bolukbasi N, Ozdemir T, Oksuz L, Gurler N. Bacteremia following dental implant surgery: preliminary results. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012 Jan 1;17(1):e69-75.
(96) Flood TR, Samaranayake LP, MacFarlane TW, McLennan A, MacKenzie D, Carmichael F. Bacteraemia following incision and drainage of dento-alveolar abscesses. Br Dent J 1990 Jul 21;169(2):51-53.
(97) Uysal T, Yagci A, Esel D, Ramoglu SI, Kilinc A. Investigation of bacteremia following insertion of orthodontic mini-implants. World J Orthod 2010 Winter;11(4):357-361.
(98) Erverdi N, Kadir T, Ozkan H, Acar A. Investigation of bacteremia after orthodontic banding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 Dec;116(6):687-690.
(99) McLaughlin JO, Coulter WA, Coffey A, Burden DJ. The incidence of bacteremia after orthodontic banding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996 Jun;109(6):639-644.
22
(100) Cherry M, Daly CG, Mitchell D, Highfield J. Effect of rinsing with povidone-iodine on bacteraemia due to scaling: a randomized-controlled trial. J Clin Periodontol 2007 Feb;34(2):148-155.
(101) Witzenberger T, O'Leary TJ, Gillette WB. Effect of a local germicide on the occurrence of bacteremia during subgingival scaling. J Periodontol 1982;53(3).
(102) Jones DJ, Munro CL, Grap MJ, Kitten T, Edmond M. Oral care and bacteremia risk in mechanically ventilated adults. Heart Lung 2010 Nov-Dec;39(6 Suppl):S57-65.
(103) Gurel HG, Basciftci FA, Arslan U. Transient bacteremia after removal of a bonded maxillary expansion appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009 Feb;135(2):190-193.
23
Tabell 1: Sökningsflöde i två databaser (PubMed och Cochrane Library)
Sökning i PubMed Antal träffar
1# Bacteremia [MeSH] OR Sepsis [MeSH] 84601
2# Specific bacterial infection 54416
3# Dentistry OR Mastication OR Dental OR Toothbrush 562031
4# Guideline OR Review OR Meta-Analysis 2297555
5# 1# OR 2# 136962
6# 5# AND 3# NOT 4# 1843
Filter: Abstract available, Humans, English 1085
Sökning i Cochrane Library Antal träffar
1# Bacteremia OR Sepsis OR Specific bacterial infection 4409
2# Dental OR Dentistry OR Mastication OR Toothbrush 15277
3# 1# AND 2# 67
24
Tabell 2: Exkluderade artiklarAnledning till exklusion Referens nr. Tidpunkt för provtagning anges ej
(42-46) Provtagning > 2 min efter ingrepp
(47-54) Ej mått på incidens eller magnitud av bakteriemi (32,55-59)
Baseline anges ej
(60-75) Baseline grupp ej samma grupp som test grupp
(en egen grupp)
(76-80)
Mått på bakteriemi i samband med CHX eller antibiotika profylax (Ingen kontroll grupp)
(81-85)
Intervention anges inte
(86-88)
Antal patienter < 10 st.
25
Tabell 3: Extraherade data från inkluderade artiklar *(b*:Barn, v*: Vuxen, BHI*: Brain Heart infusion agar, IE: Infektiös endokardit, PCR*: Polymerase chain reaction)
F ö rf att ar e år (refere n s) Int er ve n tion An tal p atien ter Me d ici n sk a tills tånd O ral stat u s P ro vtag n ing s -met o d Base -lin e(% ) Incid ens eft er int er ve n tion (%) Slut sa ts / Ko mm ent ar Lucas et al 2002 (14) Avtryckstagning Separatorligatur Apl. band 39(b*) 42(b) 25(b) Frisk - BHI* 23 27 36 Efter 30 s: 31 36 44
Det finns inte skillnad i förekomsten av bakteriemi mellan placering av separatorligatur och band.
Stankewitz et al. 1980 (15) Avtrycktagning Extraktion 36(v*) 10(v) - - BACTEC 0 10 Efter 1 min: 0 Efter 1 min: 90
Alginat avtryck inducerar inte bakteriemi. Mindre trauma vid avtryck medför mindre risk för bakteriemi.
26
Barbosa et al.2010 (90)
Extraktion 210 (v) - - BACTEC 0 Efter 30s:
71 Extraktion leder till bakteriemi i hög grad.
Wampole et al. 1978 (91) Byte av parodontal dressing
20(v) - - BHI 0 1 min efter:
25
Bakteriemi kan uppstå vid blödning under byte av parodontal dressing. Castillo et al. 2011 (16) Depuration 27(v) 15(v) - Kronisk parodontit Aggressiv parodontit PCR 16.6 Precis efter intervention: 17.2
Parodontitpatienter med hög baseline hade inte ökad incidens av bakteriemi vid depuration.
27
Lafaurie et al. 2007b (17) Depuration 27(v) 15(v) - Kronisk parodontit Aggressiv parodontit PCR 2 Precis efter intervention: 72Rot scaling inducerar bakteriemi med aeroba bakterier, särskilt hos patienter med parodontala sjukdomar. Lofthus et al. 1991 (33) Depuration (kontrollgrupp) 10(v) - - Sepi-Chek system 0 Efter 2 min: 30
Subgingival spolning med eller utan någon medication har ingen effekt på incidens av bakteriemi vid depuration.
Waki et al 1990 (18) Depuration (kontrollgrupp) 15(v) - Parodontal sjukdom Sepi Chek system 6.6 2 min efter: 18.5
Incidensen av bakteriemi vid parodontal sjukdom är låg.
28
Diz Dios et al.2006 (19)
Extraktion
(kontrollgrupp) 53(v) Frisk - BACTEC 9.4
Efter 30s: 96
Amoxicillin har bättre effekt på bakteriemi än clindamycin och moxifloxacin. Hög incidens i kontroll gruppen.
Hall et al. 1993 (82)
Extraktion
(kontrollgrupp) 20(v) Frisk - Lysis filtration 0
Under extraktion: 90
Antibiotikaprofylax med penicillin eller amoxicillin har inte ändrat incidens av bakteriemi efter extraktion.
Hall et al. 1996 (35)
Extraktion
(Kontrollgrupp) 20(v) - - Lysis filtration 0
Under extraktion: 85
Användning av Cefaclor har inte sänkt incidens av post extraktion bakteriemi.
Hög incidens även vid extraktion.
Heimdahl et al. 1985
(36)
Extraktion av 3:e
molar (Kontroll) 25(v) - - Lysis filtration 0
Under intervention: 44
Lysis filtration teknik är bättre än konventionella Broth system att upptäcka anaeroba bakterier. Olika provtagningsmetoder ger olika incidens av bakteriemi.
29
Tomas et al. 2008 (92) Extraktion av 3:e molar 100 (v) Frisk - BACTEC 0 Efter 30 s: 62Bakteriemi induceras vid extraktion av 3:e molar, denna är inte beroende av patientens oral status eller omfattningen av kirurgi.
Tomas et al 2007 (21) Extraktion (kontrollgrupp) 53(v) - - BACTEC 9 Efter 30s: 96
Klorhexidin minskar risken för bakteriemi vid extraktion. Okabe et al 1995 (13) Extraktion 183 (v) Frisk - Bergay´s manual 0 0-2 min efter extraktion: 72.1
Bakteriemi är tydligt relatera till extraktion och de flesta bakterierna i blodet är anaeroba.
Tomas et al. 2007 (20) Extraktion 53 (v+b) - - BACTEC 9,4 Efter 30s: 96.2
De flesta patienterna fick bakteriemi efter extraktionen. Hög base-line kan bero på bakteriemi efter nasotracheal intubation.
King et al. 1988 (93)
Suturtagning
20(v) Frisk Sutur efter extraktion
Tripticase soy
agar 0
Efter 1.5 min: 5
Bakteriemi kan uppkomma i samband med även mindre ingrepp i munhålan som suturtagning.
30
Brown et al.1998 (94) Suturtagning (kontrollgrupp) 24(b+v) Frisk - Lysis filtration 0
Efter 1.5 min: 8.3
Det finns inte relation mellan uppkomsten av bakteriemi och blödning vid suturtagning. Bakteriemi uppkommer vid suturtagning.
Bolukbasi et al.2012 (95)
Implantat 30(v) - - BACTEC 0 Efter 30s:
23
Bakteriemi kan uppstå vid implantatoperation. Det finns inte enighet om vilka specifika
patientgrupper som är i riskzon för att utveckla IE efter implantatoperation.
Pinerio et al. 2010
(22)
Implantat
(kontrollgrupp) 30(v) Frisk - BACTEC 2
Efter 30s:
7 Ingen signifikant risk för uppkomst av bakteriemi jämfört med base-line. Flood et at. 1990 (96) Incision och drinage av dento-alveolar abscess (kontrollgrupp)
12(v) - - Thiol broth 0 Efter 1 min:
25
Bakteriemi verkar vara tillfällig vid incision eller drainage. Uysal et al. 2010 (97) Ortodontik mini implantat 40
(v+b) Frisk Malocklusion BacT/Alert 0
Precis efter installation: 2.5
Interventionen kan leda till bakteriemi. Det är viktigt att vara försiktig med riskpatienter.
Erverdi et al. 1999 (98) Ortodontisk banding 40(b) Frisk God munhygien BACTEC 0 Efter 2 min: 7.5
Bakteriemiincidens vid banding är lägre än vid tandborstning och tandtråd som diskuterats i tidigare studier.
31
McLaughlin et al 1996 (99) Ortodontisk banding i FA 30(b) Frisk God oral hälsa BACTEC 0 1 min efter bandning: 0Det är låg bakteriemiincidens efter ortodontisk banding. Erverdi et al 2000 (23) Ortodontisk debanding 30(v) - FA i både käkar BACTEC 6.6 Efter 2 min: 6.6
Låg incidens av bakteriemi vid debandling.
Lucas et al. 2007 (24) Ortodontisk debanding 42(b) Frisk - McNewmar´s test 19 Efter 30s: 26
Liten skillnad mellan base-line och postortodontisk behandling när det gäller incidens av bakteriemi. Cherry et al. 2007 (100) Ultraljud scaling (kontrollgrupp/Na Cl)
30(v) Frisk Gingivit Lysis
filtration 0
Efter 30s: 13
Efter2 min: 30
Minskning av bakteriemiincidens vid sköljning med povidone-iodine innan scaling.
32
Kinane et al.2005 (25) Fickdjupsmätning Tandborstning 30(v) - Kronisk parodontit BACTEC 6 0 Efter 30s: 20 3Bakteriemi induceras vid parodontal behandling, lägre nivå i denna studie än tidigare rapporter. Bakteriemiincidens varierar i två olika
provtagningsmetoder (BACTEC och PCR)
Witzenberger et al. 1981 (101)
Scaling 20(v) Frisk - BHI 0
Precis efter scaling: 55
Efter 2 min: 0
Munsköljning med providon-jod varken minskar eller ökar förekomsten av bakteriemi.
Forner et al. 2006 (39) 1. Tuggning, 2.Tandborstning, 3.Scaling 20(v) 20(v) 20(v) Frisk a)Parodontit b)Gingivit c)Frisk Lysis filtration 0 0 0 Efter 0,5 min: 1. 2. 3. a)0 5 75 b)0 0 25 c)0 0 10
Parodontit ökar risken för uppkomst av
bakteriemi vid egen munaktivitet som tuggning och tandborstning men även scaling.
Crasta et al. 2009 (41) Tandtråd 30(v) 30(v) - - Frisk Kronisk parodontit BACTEC 0 Efter 30s: 41 40
Bruk av tandtråd kan ge upphov till bakteriemi vid parodontit hos i övrigt friska patienter, varför det kan jämföras med andra interventioner.
33
Luckhart et al. 2008 (37) 1)Tandborstning 2)Tandextraktion (Kontrollgrupp) 98(v) 96(v) - - - - BACTEC 0 Precis efter: 1)32 2)80Tandborstning kan medföra större risk för IE* hos patienter än tandextraktion genom
tandborstningens frekvens. Jones et al. 2010 (102) Tandborstning 30(v) Meka-nisk venti-lering
- Lysis filtration 0 Efter 1 min: 0
Tandborstning inducerar inte bakteriemi i intuberade patienter. Bhanji et al. 2001 (40) 1)Manuell tandborstning 2)Sonicare tandborstning 24(b) 23(b) Frisk - BACTEC 0 Efter 30 s: 1) 46 2) 78
Högre incidens av bakteriemi vid
Sonicaretandborstning jämfört med manuell borstning. Lucas et al. 2008 (26) Manuell tandborstning Broun eltandborste Sonicare eltandborste Polering 32(b) 35(b) 33(b) 41(b) - - - - - - - - Lysis filtration 22 26 27 15 Efter 30s: 19 34 33 37
Tandborstning orsakar en bakteriemi som ofta är statistiskt signifikant större än base-line.
34
Silver et al. 1977 (27) Tandborstning 25 (b+v) 24 (b+v) 25 (b+v) 22 (b+v) Frisk Gingival index: 1)0-0.75 2)0.76-1.50 3)1.51- 2.25 4)2.26- 3.00 Trypticase soy broth 1)0 2)0 3)0 4)9 Efter 30-60 s: 16 33 56 68Bakteriemiincidens ökar med ökning av gingival inflammations grad. Wank et al. 1976 (28) Tandborstning Tandtråd Tandpetare 21 (v) 21(v) 21(v) Frisk - BHI 5 Efter 90s: 10 29 19
Vardaglig munaktivitet leder till bakteriemi.
Murphy et al. 2006 (29) Tuggning (vaxtuggning i 4 min) 21(v) 20(v) - Kronisk parodontit Gingivit BACTEC 10 5 Under tuggning: 0 0
Tuggning orsakar inte bakteriemi hos kroniska parodontit- eller gingivitpatienter och bedöms inte vara riskfaktor för IE hos riskpatienter med parodontala sjukdomar.
35
Cortelli et al. 2012 (38) Tuggning 109 (v) Frisk Gingivit Tryptic Soy Agar 0 Efter 2 min: 31.19Bakterier kan komma intravasalt genom fickepitel vid trauma orsakat av t ex tuggning.
Sonbol et a. 2009 (30) Kofferdam appl. High speed Lågvarv Matrisband/Kil 205 (b) - - Lysis filtration 29 15 10 32 Efter 30s: 54 22 22 66
Konservativ tandvård är en viktig orsak till bakteriemi. Roberts et al. 2000 (31) Kofferdam appl. Higspeed-preparation (i 60s) Lågvarvpreparatio n (i 60s)
Matrisband och kil 257 (b) Frisk - BACTEC 9.3 Efter30s: 31.4 4.3 12.2 32.1
Såväl en enkel fyllning som en tandextraktion kan leda till bakteriemi.
36
Gurel et al.2009 (103)
Avlägsning av
expansionsplåt 25(b) Frisk - Bact/ALERT 0
Efter 30s: 32
Bakteriemi uppkommer vid avlägsnande av expansionsplåtar genom traumatisering av tandköttet.
37
Tabell 4: Incidens av bakteriemiIngrepp
Antal patienter
Vägd incidens (%) Ingrepp med låg risk
Ortodontisk miniimplantatkirurgi 40 2,5 Högvarv prep. 462 3 Avtryck 75 4 Ortodontisk band 167 5 Suturtagning 44 7 Lågvarvs prep. 462 7 Separationsligatur 42 9
Ingrepp med måttlig risk
Fickdjupsmätning 30 14
Implantatkirurgi 60 14
Polering 41 22
Kofferdam apl. 462 23
Drinage av dentoalveolar abscess 12 25 Byte av parodontala dressing 20 25
Matrisbandl + kil 462 28
Scaling 204 35
Avlägsning av expansionsplåt 25 32
Ingrepp med hög risk
Extraktion 613 75 Egen munvård Tandsticka 21 5 Tandborstning 482 22 Tandtråd 81 36 Tuggning Tuggning 210 16
38
Figur 1 Exkluderade baserad på titel (n= 919) Granskning av abstrakt (n=125) Granskning av fulltext (n=84) Exkluderade (n=41) Inkluderade artiklar (n= 41) Exkluderade (n= 43) Sökning i PubMed (n=1085) Exkluderade baserad på titel (n=12) Granskning av abstrakt (n=10) Granskning av fulltext (n= 8) Exkluderade (n= 2) Exkluderade (n= 7 ) Inkluderade artiklar (n= 1 )Totalt inkluderade artiklar (n= 42)
Sökning i Cochrane Library (n=65)
(37 duplikat från PubMed) (2 utan abstrakt)
