PATIENTERS UPPLEVELSER AV ATT LEVA MED TRYCKSÅR
En litteraturöversikt
PATIENTS’ EXPERIENCES OF LIVING WITH PRESSURE ULCER
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 8 juni 2020 Kurs: 53
Författare: Eugenia Liljedahl Handledare: Lena Skoglund
SAMMANFATTNING Bakgrund
Trycksår är ett vanligt förekommande problem i vården med en behandlingstid som kan sträcka sig över flera månader eller år innan läkning. Trycksår uppstår på grund av vävnadsbelastning, men mekanismerna genom vilka belastningen leder till vävnadsnedbrytning är inte helt kända. Sårbehandling och avlastning av området genom användandet av olika hjälpmedel är viktiga delar av behandlingen. Patientgrupper som drabbas mest är äldre och patienter med
ryggmärgsskador. Ofta är trycksår smärtsamma, medför begränsningar i patienters liv, och påverkar patientens livskvalitet.
Syfte
Syftet med studien var att belysa patienters upplevelse av att leva med trycksår. Metod
Studien genomfördes som en litteraturöversikt. Sökningar efter artiklar utfördes i databaserna PubMed och CINAHL. Efter granskning valdes 12 artiklar ut som uppfyllde inklusionskriterier samt kraven på kvalitet och svarade på studiens syfte. Artiklarnas resultat sammanställdes och grupperades i teman.
Resultat
Tre teman identifierades utifrån artiklarna: upplevelsen av smärta och obehag, känslomässiga upplevelser och upplevelsen av begränsningar och social isolering. Upplevelsen av smärta var en ständigt närvarande del av livet med trycksår och kunde även orsaka känslor av hopplöshet och oro, samt fysiska begränsningar och social isolering hos patienter.
Slutsats
Trycksåret och även behandlingen av trycksåret kunde medföra både kroppsligt och själsligt lidande för patienten. Lidande på grund av smärta var vanlig, men lidande uppstod också på grund av interaktionen med vårdpersonal och behandlingen av trycksåret, samt de stora förändringarna av livssituationen som många patienter upplevde.
ABSTRACT Background
Pressure ulcers are a common problem in healthcare with a treatment period that can extend over several months or years before healing. Pressure ulcers occur due to pressure applied to the tissue, but the mechanisms by which the pressure leads to tissue damage are not entirely known. Wound treatment and pressure relief of the area by the use of various support surfaces are important parts of the treatment. Elderly patients and patients with spinal cord injuries are the most affected patient groups. Often, pressure ulcers are painful, result in limitations in the patients' lives, and affect the patients' quality of life.
Aim
The aim of the study was to describe the patients' experiences of living with pressure ulcers. Method
The study was carried out as a literature review. Searches for articles were performed in the PubMed and CINAHL databases. After review, 12 articles were selected that met inclusion criteria as well as quality requirements, and responded to the study's aim. The results of the articles were compiled and grouped into themes.
Results
Three main categories were identified from the articles: the experience of pain and discomfort, the experience of hopelessness, worry, and hope, and the experience of limitations and social isolation. The experience of pain was an ever-present part of life with pressure ulcers, and could also cause feelings of hopelessness and anxiety, as well as physical limitations and social
isolation in patients. Conclusions
The pressure ulcer and also the treatment of the pressure ulcer could cause both physical and mental suffering for the patient. Suffering due to pain was common, but suffering also resulted from the interaction with healthcare professionals, the treatment of the pressure ulcer, as well as the very large changes in the life situation of patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Trycksår - etiologi och klassificering ... 5
Riskfaktorer och riskgrupper vid trycksår ... 6
Förebyggande åtgärder, behandling och omvårdnad av patienter med trycksår ... 7
Upplevelsen av att leva med trycksår ... 8
Teoretisk utgångspunkt ... 9 Problemformulering ... 10 SYFTE ... 10 METOD ... 10 Design ... 10 Urval ... 10 Datainsamling ... 11 Kvalitetsgranskning ... 13 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 13
Upplevelse av smärta och obehag hos patienter med trycksår ... 14
Känslomässiga upplevelser hos patienter med trycksår ... 15
Upplevelse av begränsningar och social isolering hos patienter med trycksår ... 16
DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 19 REFERENSER ... 21 BILAGA A BILAGA B
INLEDNING
Trycksår är och har genom tiderna varit ett vanligt förekommande problem i vården och orsakar lidande hos patienterna. Ofta är trycksår smärtsamma och det kan ta från flera månader upp till några år att färdigbehandla dem. Trycksår kan i vissa fall bli så svåra, att dessa behöver
behandlas med operation. De grupper som mest förekommande drabbas av trycksår, är till exempel äldre och patienter med ryggmärgsskador. Dessa patientgrupper är redan i en beroendeställning till vården och deras upplevelser och självbild kan därför bli påverkad av förekomsten av långvariga, återkommande och svåra trycksår. Allt detta påverkar patientens livskvalitet, bromsar återhämtningen från den underliggande sjukdomen, och är en emotionell börda både för patienten och för vårdpersonalen. I detta arbete kommer därför fokus att riktas mot den senaste forskningen om upplevelsen av att leva med trycksår.
BAKGRUND
Trycksår - etiologi och klassificering
Trycksår definieras som en lokal skada på huden eller intilliggande vävnader, ofta över ett benutskott, och det orsakas av tryck eller skjuvning (National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel & Pan Pacific Pressure Injury Alliance [NPIAP, EPUAP & PPPIA], 2019). Till skillnad från andra typer av skador, som till exempel åderbråck och fotsår, är den kännetecknande orsaken till trycksår vävnadsbelastning. Denna
vävnadsbelastning kan vara allt från en kortvarig belastning med högt tryck, till en långvarig belastning med ett lägre tryck. Trycksår klassificeras på en skala från kategori I till IV, med två extra kategorier där djupet är okänt samt misstänkt skada med okänt djup där ingen förlust av hud har skett. Kategori I innebär att huden fortfarande är intakt men inte förlorar någon rodnad vid tryck, och där området kan vara smärtsamt, mjukt samt varmare eller kallare än omliggande vävnad. Kategori II är när en viss hudförlust har skett men där ingen djupare vävnadsskada är förefintlig. Såret kan antingen se ut som ett torrt, eller blankt, ytligt trycksår. Kategori III innebär full hudförlust där det subkutana fettet är helt eller delvist borta, men varken ben-, led- eller muskelvävnad är exponerad. Kategori IV definieras av fullständig förlust av hud med synliga eller palperbara ben-, led- eller muskelvävnader, där såret kan ha bildat tunnlar in i omgivande vävnader (NPUAP, EPUAP & PPPIA, 2019).
Enligt resultat som presenterades av Sonenblum, Sprigle och Martin (2016) var både storleken på trycket och tiden som trycket varar, viktiga för uppkomsten av de skador som leder till trycksår hos rullstolsbundna patienter. Mekanismerna genom vilka belastningen leder till
vävnadsnedbrytning är komplicerade och inte helt klarlagda. Teorierna som försöker förklara skadornas uppkomst, baseras på en samverkan mellan cellskador från den långvariga
deformationen, ischemi av de mjuka vävnaderna och störning av jämvikten i lymfsystemet (Sonenblum et al., 2016). I en översikt över den senaste forskningen om sår, menade Gefen (2019) att trots omfattande ansträngningar inom forskningen gick det inte att få fram pålitliga och allmänna gränsvärden på belastning under vilken trycksår inte uppstår. Förklaringen till detta fanns i betydande individuella skillnader i känslighet för hudskador orsakade av belastning och i känsligheten för inflammatoriska och ischemiska skador. Vid bildningen av trycksår kunde nedbrytningen av vävnad på grund av långvarig deformation sättas igång inom en, två timmar eller mindre. Efter flera timmar kunde ytterligare skador utvecklas på grund av den pågående
deformation av huden, inflammation i vävnader, och ischemi. Nedsatt kärlfunktion kunde driva ödem, begränsa rekrytering av immunceller och därmed interagera med inflammation responsen i vävnader. (Gefen, 2019)
Deformationen av vävnaden ökar risken för trycksår, genom att denna hindrar tillförseln av nutrienter och blockerar bortförseln av avfallsprodukter (NPUAP, EPUAP & PPPIA 2019). Enligt Bergstrom et al. (2014) var näringsbrist den största riskfaktorn för medelriskpatienter, men frakturer var den enda variabeln som hade en förhöjande påverkan för högriskpatienter på äldreboenden.
Mätningar av trycksår i slutenvården gjorda under året 2019 visade att antalet patienter med ett eller flera trycksår hade minskat och var 12,3 procent, i jämförelse med året 2018 då det var 14,1 procent (Sveriges kommuner och regioner, 2019). I samma rapport visade
punktprevalensmätning av patienter som fått trycksår under 2019 att den största andelen patienter, 43 procent, fick trycksår över sacrum (Sveriges kommuner och regioner, 2019). Riskfaktorer och riskgrupper vid trycksår
Riskfaktorer för trycksår kan delas in i patientrelaterade inre riskfaktorer och miljörelaterade riskfaktorer. Till de inre riskfaktorerna räknas riskfaktorer som har med patientens tillstånd att göra som till exempel sjukdomar eller ålder. Till sjukdomstillstånd med högre risk räknas till exempel höftfraktur, stroke, neurologiska sjukdomar som Parkinsons och Alzheimers, diabetes, ryggmärgsskada, hjärt- och kärlsjukdomar, lungsjukdomar (Sterner, 2010). Även Gefen (2019) tog upp betydelsen av hjärt- och kärlsystemet som förser vävnader med syre och metaboliter. En del sjukdomar bidrar till utvecklingen av trycksår eftersom patienter får försämrad rörlighet och svårt att själv ändra läge. Till exempel var trycksår den mest förekommande komplikationen efter traumatisk ryggmärgsskada enligt en studie av Joseph och Nilsson Wilkmar (2016). Studien identifierade även riskfaktorer som skottskada, motoriskt komplett skada, skada på ryggkota, lungkomplikationer, urinvägsinfektion och nivå av medvetande (Joseph & Nilsson Wilkmar, 2016).
Många sjukdomar påverkar huden så att skador lättare kan uppstå, till exempel kan
lungsjukdomar medföra sämre syresättning i vävnader. Vissa tillstånd som diabetes kan också medföra att patienten får nedsatt känsel (Sterner, 2010). Diabetes ingick också i en lista av riskfaktorer som togs fram av Coleman et al. (2014) som en del av ett arbete med syftet att ta fram ett evidensbaserat riskbedömningsverktyg för trycksår. De övriga riskfaktorerna på listan var orörlighet, trycksår och hudstatus, perfusion, hudfuktighet, känsel, och näring.
Miljörelaterade riskfaktorer är yttre riskfaktorer som tryck- och skjuvbelastning samt friktion som uppkommer genom kontakt med madrass, sittdyna, underlag och kläder. Risken för trycksår ökar vid belastning under lång tid på samma ställe på kroppen och om madrassen eller sittdynan är inte tillräckligt bra. Upprepade rörelser och rörelser som utförs felaktigt, till exempel vid förflyttning, ökar också risken genom att huden kan utsättas för skjuv- och friktionskrafter åt motsatt håll (Sterner, 2010). Bland äldre patienter med höftfraktur fanns det indikationer på högre risk för trycksår med längre tid mellan intagning på sjukhus och operation. Detta kunde bero på att i väntan på operationen var patienterna orörliga under långa tidsperioder (Baumgarten et al., 2012).
Förebyggande åtgärder, behandling och omvårdnad av patienter med trycksår För att minimera risken att drabbas av trycksår är det viktigt att tidigt kunna identifiera de patienter som har en ökad risk för trycksår och sedan sätta in åtgärder som motverkar trycksår. Enligt Bååth och Källman (2019) ska man i den svenska vården genomföra en riskbedömning av trycksår inom åtta timmar efter inskrivning och att detta bör upprepas regelbundet. De
riskbedömningsinstrument som används är Riskbedömning Trycksår skala, RBT, som
internationellt förkortas till RAPS. På RBT-skalan är maxpoängen 35 och allt under 29 innebär en ökad risk för trycksår (Bååth & Källman, 2019). Detta överensstämmer med vad NPIAP, EPUAP och PPPIA (2019) skriver, men där finns ytterligare förslag för att ta med i
riskbedömningen, till exempel perfusion och syresättning av huden. Enligt Muntlin Athlin, Engström, Gunningberg, och Bååth (2016) fanns det svagheter i utvärderingarna i det svenska systemet, där patienter i ambulans och på akutmottagningarna hade större risk att utveckla trycksår. Studien kunde inte avgöra om detta berodde på utrustning eller brister i omvårdnaden. En av de viktigaste åtgärderna som sätts in både för att förebygga och behandla trycksår är avlastning av det utsatta hudpartiet. För att såret ska läka krävs god blodcirkulation för vilket är avlastning ett måste (Stenius, 2016). Avlastning sker på olika sätt beroende på var såret
förekommer. Till exempel kan patienten läggas på magen eller sidan om såret är i sätesregionen. I det regionala vårdprogrammet för trycksår i Stockholm rekommenderas sidoläge i 30 grader eller 90 grader för avlastning av korsbenet (Sterner, 2010). Det är viktigt att ändra position på patienten ofta och ta hänsyn till de individuella förutsättningarna. I en review-artikel fann Mäki-Turja-Rostedt, Stolt, Leino-Kilpi och Haavisto (2019) en betydande minskning i förekomsten av trycksår hos patienter som ompositionerades med 30 graders lutning var tredje timme under nätterna.
För avlastning och för att underlätta förflyttning används många olika hjälpmedel, till exempel kuddar, glidtyg, antihalkmatta, speciella madrasser, avlastande skor, och tryckfördelande förband (Stenius, 2016). Tryckavlastande madrasser och kuddar görs av speciella viskoelastiska material (Mäki-Turja-Rostedt et al., 2019), eller innehåller skum av högre kvalitet jämfört med vanliga madrasser (Sterner, 2010). Det är viktigt att patienten inte sjunker ner för mycket och att
madrassen inte hindrar patienten från att göra små lägesändringar (Sterner, 2010). För äldre eller handikappade personer som inte kan ändra sittställning själv är det viktigt att använda
sittunderlag som kan hjälpa med att positionera kroppen så att vikten fördelas jämt över de två sittbenen (Sterner, 2010).
Överviktiga patienter kan vara extra känsliga för tryck och skjuvbelastning av huden, men det är det inte heller bra om patienter har för låg vikt eftersom den naturliga polstringen kring skelettet och beniga utskott saknas (Sterner, 2010). Mäki-Turja-Rostedt et al. (2019) rapporterade att specialanpassning av dieten med ett högre kalori- och proteininnehåll minskade förekomsten av trycksår. Enligt Sterner (2010) kan brist på vissa näringsämnen påverka hudens egenskaper och gör den mera mottaglig för skador på grund av tryck- och skjuvbelastning. Till exempel ökar järnbrist risken för försämrad syretransport till huden, vitaminbrist försämrar hudens nybildning av celler och vätskebrist försämrar hudens elasticitet och motståndskraft (Sterner, 2010). Stenius (2016) betonar även att det är viktigt att äta näringsriktig mat för bästa sårläkning. Det gäller att kosten täcker behovet av protein, zink, samt A- och C-vitaminer och i vissa fall kan
Baserat på intervjuer med patienter menade Roberts et al. (2017) att för att lyckas med förebyggande åtgärder behövdes att patienterna förstod både informationsmaterialet och hur viktigt det var att sätta in förebyggande åtgärder. I det regionala vårdprogrammet för Stockholm lyfts fram av författaren att informationsmaterial till patienter och närstående bör vara
lättförståeligt och instruktivt och tillgängligt på flera språk. Materialet kan informera om hur inspektion av huden ska gå till, om näringsriktig kost och lämpligt vätskeintag, samt användning av hjälpmedel för tryckavlastning (Sterner, 2010).
En viktig del av behandlingen av trycksår är sårbehandlingen. Det gäller att följa hygienrutiner och använda lämplig förband och omläggningsmetod beroende av typ av sår. Det är viktigt att förstå vad som påverkar läkningen som kan ta upp till flera år (Stenius, 2016). Genom att använda rätt förband kan man skapa en fuktig och ren miljö som är en förutsättning för läkning av öppna sår. Illaluktande sår tyder på att det finns bakterier i såret. Detta behöver inte vara skadligt, men det kan resultera i infektion när nivån av bakterier inte längre är hanterbar. Infekterade sår kräver särskild behandling till exempel med tätare omläggningar. Förekommer död vävnad eller bakterier som bildar segt slem, ska detta rensas bort till exempel genom speciella förband eller mekaniskt (Stenius, 2016).
Med utgångspunkt i att individuella psykosociala faktorer påverkar hur patienter fullföljer behandlingen för trycksår rekommenderas i det regionala vårdprogrammet för Stockholm (Sterner, 2010) att patienter bör bedömas med avseende på dessa faktorer. Som psykosociala faktorer räknas bland annat patientens mentala hälsa, sociala aspekter som familje- och
vänskapsrelationer, arbetsrelaterade faktorer, fysiska faktorer, som hälsa och sjukdom (Sterner, 2010). Enligt en review-artikeln av Ledger, Worsley, Hope och Schoonhoven (2020) är det viktigt att i omvårdnaden ingår patientens delaktighet. Det innebär både att informera patienten om trycksår och att lyssna på patientens behov och upplevelse av smärta, imobilisering och sociala isolering. Det är viktigt att öka förståelsen och delaktigheten hos patienten för att följa vårdens rekommendationer och för att uppnå det bästa resultatet tillsammans med patienten. Patienterna ska lätt kunna ta till sig informationen och därför bör det finnas material som är utformat så att det är lätt att förstå och är anpassad till individens behov (Ledger et al., 2020). Personcentrerad omvårdnad är enligt Institute of Medicine (2001), att fokuset ligger på
patientens upplevelse av sjukdom, vård och systemet runt detta. Personcentrerad omvårdnad kan definieras i flera dimensioner. Dessa utgörs av respekt för patientens värden, preferenser och uttryckta behov, koordination och integration av omvårdnad, information, kommunikation och utbildning, fysisk tröst, emotionell tröst samt medverkan av vänner och familj (Institute of Medicine, 2001).
Upplevelsen av att leva med trycksår
Enligt det regionala vårdprogrammet för behandling av trycksår (Sterner, 2010) upplever de flesta patienter att det värsta med att leva med trycksår är smärtan på grund av såret. Sterner (2010) refererar till en studie enligt vilken fler patienter med grad IV sår än med lindrigare sår upplevde smärta, men påpekar att större studier behövs för att kunna hitta ett eventuellt samband mellan smärtans intensitet och trycksårets svårighetsgrad. Bland möjliga orsaker till smärtan finns infektion, lägesändringar, förbandsbyte, eller fel förband (Stenius, 2016; Sterner, 2010). Stenius (2016) skriver utifrån egen erfarenhet av att behandla trycksår och menar att patienter med trycksår har sällan ont med rätt avlastning, dyna och förband, samt att smärta kan uppstå när såret utsätts för belastning. Om det inte fungerar att eliminera källan till smärtan kan
trycksåret (Stenius, 2016; Sterner, 2010). Upplevelsen av smärta från trycksår beskrivs av patienter som skärande och brännande (Sterner, 2010), konstant och besvärlig (Fox, 2002), konstant, lidande, blixtrande och haltande (Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006). Enligt Travelbee (1971) är det svårt för en människa att beskriva upplevelsen av smärta på ett sätt att det går att förstå helt vad som upplevs. Därför är det också svårt att bedöma intensiteten av den smärta som någon annan upplever (Travelbee, 1971).
Trycksåret kan medföra fysiska begränsningar för patienter, dels genom smärtan som kan bli värre om man inte håller sig stilla, och dels genom behandlingen som kan kräva att man blir sängliggande under långa perioder (Sterner, 2010). Att inte kunna röra sig, men även lukten och sekretionen från såret, samt täta förbandsbyten kunde medföra social isolering av patienten (Hopkins et al., 2006; Fox, 2002; Sterner, 2010). Känslor som framkom från intervjuer med patienter med trycksår är ångest, frustration, ilska, depression (Fox, 2002), oro, att vara en börda, otillräcklighet (Hopkins et al., 2006). Enligt Sterner (2010) kan trycksåret leda till en försämrad livskvalitet för den som drabbas. Essex, Clark, Sims, Warriner och Cullum (2009) fann att den hälsorelaterade livskvaliteten var lägre för patienter med trycksår än för patienter utan trycksår. Den största skillnaden visade de indikatorer som relaterar till patientens fysiska förmåga (Essex et al., 2009).
Teoretisk utgångspunkt
Författaren valde som teoretisk utgångspunkt i denna litteraturöversikt att belysa den lidande patienten eftersom det passade bra för det valda temat för litteraturöversikten. Enligt Eriksson (2001) betyder ordet patient ursprungligen den lidande, den som måste tåla eller uthärda något. Det är först senare som den medicinska betydelsen tillkom och patient förändrades till att betyda en som är sjuk, en som är under behandling. Numera kan det även finnas ett administrativt och socialpolitiskt innehåll i ordet eftersom det kan även betyda den som har den officiella rätten att få vård eller ekonomiskt stöd. Eriksson (2001) menar att vårdvetenskapen borde återta mer av den ursprungliga betydelsen av patientbegreppet och ger en detaljerad beskrivning av begreppet lidande, inklusive lidandet i vården som finns i tre olika former: sjukdomslidande, vårdlidande, och livslidande (Eriksson, 2001).
Det lidande som orsakas av sjukdom och behandling benämns sjukdomslidande och innefattar lidande på grund av den kroppsliga smärtan och även själsligt och andligt lidande. Den
kroppsliga smärtan kan vara outhärdlig och kan ta upp patientens hela uppmärksamhet och bör därför lindras på alla tillgängliga sätt. Själsligt och andligt lidande kan uppstå när patienten upplever skam eller skuld relaterat till sjukdomen eller behandlingen. Lidandet kan vara grundat i patienten men även orsakas av fördömande från omgivningen och vårdpersonal. Detta lidande ligger nära vårdlidandet som är det lidande som patienten upplever i relation till vårdsituationen och kan uppkomma på grund av kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning och utebliven vård. Exempel på när maktutövning kan uppstå är när vårdarna har svårt att sätta sig in i patientens situation och vill hålla fast vid rutiner. Lidande kan även
uppkomma när en sjukdom helt förändrar patientens livssituation. Patienten kan inte längre göra det som förut var självklart, och sjukdomen kan även hota patientens existens. Detta lidande som relateras till att leva som en människa bland andra människor benämns livslidande (Eriksson, 2001).
Problemformulering
Idag finns det mycket forskning om behandling och omvårdnad av patienter med trycksår, om olika förband och hjälpmedel som förnyas systematiskt, samt om olika bedömningsinstrument som kan mäta risken för trycksår. Det finns dock inte lika många studier eller
bedömningsinstrument som kan mäta patientens upplevelse av att leva med trycksår. Genom att utgå från patientens upplevelse kan vi få ny information om hur trycksår påverkar patientens fysiska och psykiska välbefinnande och relationer. Trycksår är en stor börda för de som drabbas, deras anhöriga och de som vårdar. Därför är det viktigt att belysa patientens upplevelse utifrån olika aspekter där det också ingår de anhörigas delaktighet och omvårdnaden från
sjukvårdspersonalen. Behandlingen kan ta väldigt lång tid och bidrar därför till att trycksår är särskilt påfrestande. De för trycksår särskilt utsatta grupperna är äldre, patienter med
ryggmärgsskada, samt patienter i palliativ vård, och för dessa grupper är självkänsla, förtroende mellan patient och vårdpersonal och minskat lidande en viktig del av omvårdnaden. Patientens upplevelse av att leva med trycksår är då något som bör studeras närmare, för att kunna avgöra hur patienter med trycksår känner sig och om omvårdnaden lyckas förhindra lidande och höja patientens livskvalité.
SYFTE
Syftet med litteraturöversikten är att belysa patienters upplevelser av att leva med trycksår. METOD
Design
Studien genomfördes som en litteraturöversikt. En litteraturöversikt är en bra metod för att kartlägga kunskap inom ett avgränsat område som sedan kan användas i praktiken (Kristensson, 2014). Litteraturöversikten bedömdes således som en lämplig metod att få en sammanfattning över den senaste forskningen gällande patientens upplevelse om att leva med ett trycksår. Arbetet med litteraturöversikten ska ske strukturerat och ska utgå från att formulera en väl avgränsad fråga som utgör grunden för en strukturerad litteratursökning. Därefter följer en kritisk
granskning, värdering och sammanställning av litteraturen som får innehålla både kvalitativa och kvantitativa forskningsartiklar (Friberg, 2017). Alla steg ska dokumenteras i litteraturöversikten. Urval
Tydligt dokumenterade urvals-och kvalitetskriterier är viktiga för litteraturöversikter, dels för tydligheten gentemot läsaren, samt även för att minska författarens egna förutfattade meningar från att påverka slutsatsen (Rosén, 2017).
Avgränsningar
Avgränsningar ska utföras och dokumenteras för att resultatet ska vara reproducerbart och ska reflektera så lite som möjligt av författarnas förutfattade åsikter (Polit & Beck, 2017). Denna litteraturöversikt avgränsades till engelskspråkiga artiklar som publicerades under de senaste tio åren, mellan 2010 till 2020. Författaren kontrollerade att artiklarna som inkluderades i
litteraturöversikten är referentgranskade (peer-reviewed), det vill säga att de har granskats av andra forskare (Karlsson, 2017).
Inklusionskriterier
Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades i denna litteraturöversikt om de var relevanta för syftet och motsvarade urvalskriterierna. Artiklar inkluderades oavsett vilken kategori av trycksår patienterna hade, och oavsett vilka sjukdomar patienterna vårdades för. Förutom patienter som hade trycksår under tiden studierna utfördes, inkluderades även artiklar där bland deltagarna i studien fanns även patienter med risk för trycksår, och patienter som hade tidigare erfarenheter av trycksår. Artiklar inkluderades oavsett patienternas vårdplats, som inkluderade sjukhus, äldreboende, vårdhem, eller hemmet.
Exklusionskriterier
I valet av artiklar exkluderades studier med patienter i pediatrik, patienter under 18 år, och patienter inom psykiatrin. Artiklar med fokus på sjuksköterskors eller andra sjukvårdsanställdas upplevelser togs inte heller med. Dubbletter och forskningsartiklar som var på annat språk än engelska exkluderades.
Datainsamling
Relevanta artiklar hittades genom sökning i två databaser: Public Medline [PubMed] och Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]. PubMed innehåller artiklar inom områdena medicin, tandvård samt omvårdnad och består av mer än 25 miljoner referenser. I denna databas gjordes sökningarna med MeSH-termer, Medical Subject Heading. CINAHL är en databas som har referenser till artiklar, böcker och avhandlingar inom
omvårdnad, fysioterapi, arbetsterapi, rehabilitering, palliativ omvårdnad samt tal-och språkterapi. CINAHL använder sig av Cinahl headings, vilka använder sig av många ord som är snarlika MeSH-terms, men har även 2000 omvårdnads ord (Karlsson, 2017).
Sökningen börjades med sökning efter de bärande begreppen “Pressure ulcer”, “Patient
satisfaction” och deras synonymer som “Decubitus ulcers”, “Pressure sores”. De flesta artiklar hittades via sökning i CINAHL. Sökorden i CINAHL byggdes i två block: ett block handlade om patientens upplevelse, och det andra blocket om själva trycksåret. Inom blocken kopplades söktermerna ihop med OR för att få med alla synonymer i sökresultaten. De två blocken kopplades ihop med AND för att begränsa resultatet till resultat där båda blocken ingår.
Sökningen i PubMed också bestod av två block som kopplades på samma sätt: det första blocket bestod till exempel av ”Patient-centered care”, ”Nurse-patient relation” och ”Patient
satisfaction”, det andra blocket bestod av det bärande begreppet ”Pressure ulcer” och synonymer som tilll exempel ”Decubitus ulcers” och ” Pressure sores” (Tabell 1).
Författaren hittade fem av i litteraturöversikten inkluderade artiklarna (Galhardo, Magalhaes, Blanes, Juliano, & Ferreira, 2010; Gorecki et al., 2010; Gorecki, Nixon, Madill, Firth, & Brown, 2012; Jackson et al., 2017; Latimer, Chaboyer, & Gillespie, 2014) genom referenslistan från den nya, tredje upplagan av The International Guideline 2019 for Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Injuries: Clinical Practice Guideline (NPIAP, EPUAP & PPPIA, 2019).
Tabell 1. Artikelsökning i PubMed och CINAHL. DATABAS DATUM SÖKORD ANTAL TRÄFFA R ANTAL LÄSTA ABSTRAK T ANTAL LÄSTA ARTIKLA R INKLUDERA DE ARTIKLAR PubMed 03/02 2020 ((((((((quality of life[MeSH Terms]) OR patient satisfaction[MeSH Terms]) OR patient-centered care[MeSH Terms]) OR nurse-patient relations) OR patient participation) OR adaptation, psychological) AND ((((pressure ulcer[MeSH Terms]) OR decubitus ulcers) OR pressure sores) 155 30 10 3 PubMed 03/02 2020 "Pressure Ulcer/psychology"[Mes h] 29 7 1 1 PubMed 03/02 2020 (pain[MeSH Terms]) AND pressure ulcer[MeSH Terms] 53 5 1 1 CINAHL 03/02 2020
pressure ulcer AND patients AND ( (experience OR living OR lived) 172 10 1 1 CINAHL 03/02 2020 ((MH "Pressure Ulcer")) AND ((MH "Quality of Life") OR (MH "Patient Satisfaction") OR (MH "Patient Centered Care") OR (MH "Nurse-Patient Relations") OR (MH ”Consumer Participation") 127 15 5 1 Totalt 536 67 18 7
Kvalitetsgranskning
De valda artiklarna kvalitetsgranskades enligt Sophiahemmets Högskolas underlag (Bilaga A) som är modifierat utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2016).
De kvantitativa studierna som inkluderades i denna litteraturöversikt är av typen
icke-kontrollerade studier och retrospektiva studier. För kvantitativa studier av hög kvalitet gäller det att studien har ett tillräckligt stort antal deltagare för att kunna besvara frågeställningen som ska vara väldefinierad. Den statistiska metoden ska passa studien och ska vara väl beskriven. För kvalitativa studier av hög kvalitet gäller förutom väldokumenterad urval och datainsamling, att artiklarna diskuterar tillförlitlighetsaspekter och dokumentationen av analys- och
tolkningsmetoder innehåller kritik eller nackdelar för den valda metoden (Bilaga A). Artiklarna som togs med i resultatet bedömdes alla hålla hög till medelhög kvalitet. Artiklarna med lägre kvalitet hade ganska få deltagare.
Dataanalys
Analysarbetet utfördes enligt de steg som rekommenderas för integrerad analys av Kristensson (2014) och Friberg (2017). I ett första steg läste författaren varje artikel flera gånger och sammanfattade syftet och det väsentliga i resultatet i studierna, samt information om typ av studie, metod, och antal deltagare. Detta finns redovisad i Bilaga B. Därefter försökte författaren hitta teman för att strukturera resultatet från artiklarna. Artiklarnas resultat lästes igen och sammanfattades i mera detaljerade anteckningar. Tre teman identifierades med hjälp av anteckningarna och informationen i matrisen i Bilaga B. Därefter skedde en ytterligare genomläsning av artiklarna som hjälpte med den slutliga sorteringen i teman.
Forskningsetiska överväganden
Enligt Polit och Beck (2017) ska alla forskningsartiklar i en litteraturöversikt vara etiskt granskade och godkända. En genomgång av de etiska principer, riktlinjer och regler som forskningsstudier ska följa presenteras av Kjellström (2017). De etiska principerna är till för att säkerställa en hög sannolikhet för att deltagarnas säkerhet, välbefinnande och rättigheter garanteras i forskningsstudien (Kjellström, 2017). Relevanta internationella riktlinjer för forskningsstudier på människor är Helsingforsdeklarationen (2013), Belmontrapporten (1979), samt The Council for International Organizations of Medical Sciences, CIOMS, (2016). De svenska lagarna som reglerar forskning på människor är lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460) och även personuppgiftslagen (SFS, 1998:204).
Under arbetet med denna litteraturöversikt kontrollerade författaren att de ingående
förstahandskällorna var godkända av etiska kommittéer och utförda enligt för studien relevanta etiska riktlinjer. Alla studier uppfyllde kravet. För att undvika misstolkning och plagiat i
litteraturöversikten läste författaren artiklarna flera gånger och var noggrann vid översättning av den engelska texten (Kjellström, 2017).
Upplevelse av smärta och obehag hos patienter med trycksår
Patienter med trycksår upplevde varaktig smärta och deras beskrivning av erfarenheten av trycksår kretsar kring smärta. Flera studier rapporterade om förekomsten av smärta hos
trycksårsdrabbade. Briggs et al. (2013) fann att 43.2% av patienter med trycksår upplevde smärta vid ställen med tryckbelastning som de tillskrev antingen trycksåret eller att ligga eller sitta under lång tid. De flesta av patienter med trycksår hade trycksår av grad I (72.7%). Bland patienter som inte hade trycksår upplevde 12.6% smärta vid ställen med tryckbelastning. Dessa patienter hade ingen synlig hudpåverkan (Briggs et al., 2013). Enligt en studie av Jackson et al. (2017) hade 11 av 12 patienter upplevt smärta vid områden för trycksår runt korsbenet och svansbenet, skinkor, hälar, tår och fötter. Resultaten visade att, för dessa patienter, att leva med trycksår betydde att leva med smärta som var svårt att kontrollera. Patienter beskrev att de ville bara att deras smärta skulle försvinna men det satt i hjärnan hela tiden, det spelade ingen roll vad de gjorde. En patient jämförde sin smärta vid trycksår med en bit glas som sitter i foten när man är stilla och vid rörelse. Vid påklädning och vid omläggning av sår upplevde patienter smärta och beskrev att i de flesta fall var orsaken dålig planering och tidsbrist hos vårdpersonalen som inte hann ge patienten smärtlindring innan. Patienter upplevde även att deras sömn och vila
påverkades på ett negativt sätt. (Jackson et al., 2017)
Ahn, Stechmiller, Fillingim, Lyon och Garvan (2015) fann att personer med trycksår upplevde olika smärtintensitet beroende på vilken kategori av trycksår personen hade. 22.8% av de 41680 personer som ingick i studien uppgav att de hade lätt eller ingen smärta, 49.7% hade måttlig smärta, 20.9% hade svår smärta och 6.6% hade olidlig smärta. Sannolikheten för ökad
smärtintensitet ökade med graden av trycksår. För personer med kategori II trycksår var det 11% högre sannolikhet för ökad smärtintensitet jämfört med personer med trycksår kategori I.
Motsvarande siffra för personer med kategori III trycksår var 14%, och för personer med kategori IV trycksår 24%. Liknande resultat fann Gorecki et al. (2013), när de i sin studie undersökte patientupplevelsen på flera områden. Patienterna bedömde upplevelsen av smärta på en tregradig skala och medelvärdet för patienter som hade trycksår av grad I blev lägre än för patienter med trycksår av grad III-IV.
I en tvärsnittsstudie rapporterade McGinnis et al. (2014) att 75.6% av de 176 patienterna i undersökningen upplevde smärta relaterad till trycksår. Av dessa deltog 37 patienter i en mer detaljerad undersökning som indikerade att patienter med trycksår av alla kategorier upplevde smärta, och att patienter som upplevde kraftigast smärta hade trycksår vid korsben och häl. Smärta förekom hos patienter med alla kategorier av trycksår och medelvärdet för
smärtintensiteten var 6.4 där smärta angavs på skala 1 till 10. Fördelningen av smärtintensitet var något förskjutet mot kraftigare smärta och visade inte signifikanta skillnader för de olika
kategorierna av trycksår (McGinnis et al., 2014).
I en studie av Kapp och Annells (2010) beskrev en patient att smärtan var oundviklig under nätterna när hemtjänsten inte kommer. Sängen hemma hade inte samma möjligheter som sjukhussängen och patienten var tvungen att röra på sig för att stoppa smärtan, som började om man somnade, och då behövde patienten åter vända om för att stoppa den. Men även
tryckavlastande madrasser och kuddar kunde vara obekväma och orsaka känslor av obehag hos patienter (Gorecki et al., 2012). De hårda madrasserna orsakade smärta, men på de mjuka madrasserna var det svårare att flytta på sig eller lägga sig på sidan.
För många patienter var smärtan den största motivationen att följa omvårdnadsåtgärder och råd som t.ex. att byta sängläge. Men vissa patienter kunde ha haft svårt att mobilisera sig, de
upplevde begränsad förmåga att lindra trycket självständigt och behövde hjälp med det (Latimer et al., 2014). Liknande resultat redovisades om patienternas deltagande i förebyggandet av trycksår (McInnes, Chaboyer, Murray, Allen & Jones, 2014). Av patienterna i studien hade 22% antingen haft trycksår eller hade trycksår vid intervjutillfället och ungefär hälften hade moderat till hög risk att få trycksår. Smärta och obehag kunde både motivera och hindra patienter att ändra position själva. Att sitta eller ligga i samma position upplevdes av många som obehagligt och madrasser beskrevs till exempel som hårda och klibbiga och hindrade rörelse (McInnes et al., 2014). För många patienter som upplevde att trycksåret hade en obehaglig, dålig lukt var just lukten en av de största drivkrafterna i önskan att läka sitt trycksår (Latimer et al., 2014).
Känslomässiga upplevelser hos patienter med trycksår
I en kontrollerad tvärsnittsstudie där patienter med ryggmärgsskada ingick fann Lourenco, Blanes, Salomé och Ferreira (2014) att patienter med trycksår har lägre självkänsla jämfört med kontrollgruppen som inte hade trycksår. Resultatet av en liknande studie där deltagarna var över 60 år och vårdades i hemmet visade att patientgruppen med trycksår hade lägre livskvalitet på alla områden jämfört med kontrollgruppen (Galhardo et al., 2010). Dessutom uppvisade fler patienter med trycksår (80.9%) depression än patienter utan trycksår (19.1%). Studien kunde inte påvisa något samband mellan graden av depression hos patienter och svårighetsgraden av
trycksår (Galhardo et al., 2010). Gorecki et al. (2013) fann att det känslomässiga välbefinnandet hos patienter med trycksår av grad I var i medel lägre jämfört med patienter som hade trycksår av grad III/IV.
Enligt en studie av Gorecki et al. (2010) kände sig de flesta patienter med trycksår känslomässigt påverkade. Detta kunde innebära humörsvängningar, att känna sig nere, eländig och deprimerad. Patienterna upplevde dessa känslor på grund av de inte kunde göra vad de ville, kände att de tappade hoppet. Vissa patienter kände sig förtvivlade och ställde existentiella frågor om varför trycksåret hände just de (Gorecki et al., 2010). Vissa patienter kände sig nere på grund av de inte ville vara en börda för sina familjer och vänner. Den vanligaste känslan hos patienter med trycksår var extrem frustration på grund av de upplevde fysisk begränsning, de kunde inte vara delaktiga i olika aktiviteter och fortsätta leva ett aktivt liv.
Källa till positiva känslor hos patienterna kunde vara positiv utveckling av det egna tillståndet och även förhållandet till sjuksköterskan. När patienter upplevde små förbättringar i
läkningsprocessen kände de sig mer lyckliga och hoppfulla (Gorecki et al., 2010). Patienterna uppskattade de regelbundna besöken av sjuksköterskorna och förlitade sig på dem. Förhållandet mellan sjuksköterskorna och patienterna verkade stärkas genom interaktionen och samtalen under hembesöken (Kapp & Annells, 2010).
En intervjuad patient beskrev att om inte de nya åtgärderna mot smärtan hjälper vill hon be om amputation av hennes ben för att bli av med smärtan (Jackson et al., 2017). Några av patienterna i samma studie hade helt tappat hoppet och uttryckte att såret aldrig kommer att läka. En annan patients intervjusvar visade hjälplösheten han kände när han berättade hur ingen kunde säga om såret kommer att bli bättre eller sämre för att det är ingen som visste. Det framkom även att trycksåret utlöste känslor av förtvivlan över att det inte fanns hopp om återhämtning och även
frustration och visa misstro över att vårdpersonalen inte kunde påskynda läkningen (Jackson et al., 2017). I en annan studie Gorecki et al. (2012) fann att patienter med trycksår upplevde ångest och oro över motsägelser och oklarheter i behandlingen av deras trycksår. En viktig källa till oro var hur sjuksköterskor behandlade trycksåret, att vissa var snabba, medan andra visade större omsorg. En annan källa till ångest och oro hos patienter var återfall eller försämring av trycksåret och förekomst av komplikationer som infektion (Gorecki et al., 2010).
Upplevelse av begränsningar och social isolering hos patienter med trycksår
Alla utom tre av de 30 patienter med trycksår som ingick i en studie av Gorecki et al. (2010) upplevde sociala och fysiska begränsningar på grund av trycksåret. Trycksåret begränsade rörligheten och medförde nedsatt aktivitet. Patienterna kunde inte längre utföra vardagssysslor som att laga mat, handla, eller klä på sig och ta hand om hygienen. Många patienter upplevde frustration och irritation på grund av begränsningarna, över att inte kunna göra vad de ville göra. Många patienter var sängliggande eller inlagda på sjukhus för behandlingen av trycksåret vilket ledde till att de kände sig ensamma och saknade familj, vänner och husdjur. Behandlingen på bestämda tider kunde också begränsa när och hur ofta patienter kunde gå ut och vad man kunde göra. Patienterna tappade kontrollen över att kunna planera aktiviteter. Patienter kunde också tappa lusten att vara socialt aktiva på grund av smärtan och lukten från trycksåret. Många patienter oroade sig också över att trycksåret påverkade deras relationer med partnern som i många fall fick ta över saker som patienten inte längre kunde hantera (Gorecki et al., 2010). Att leva hemma för patienter med trycksår innebar att de måste anpassa sig till fysiska begränsningar som också ändrades med tiden (Kapp & Annells, 2010). En av patienterna i studien beskrev att på grund av trycksåret var det omöjligt att hjälpa till med arbetet hemma och allt måste göras av hans fru. Patienterna berättade att på grund av trycksåret var de begränsade till att ligga till sängs, eller att hålla sig hemma, speciellt i början av behandlingen. Några kunde bara röra sig ute om de fick hjälp av närstående vilket kunde upplevas som frustrerande.
I en studie som inkluderade även patienter inlagda på sjukhus för behandling av trycksåret fann Gorecki et al. (2012) att dessa patienter kände sig begränsade och utan möjligheter till att delta i sociala- eller fritidsaktiviteter. Behandling på sjukhus under lång tid bidrog till att patienterna upplevde isolering, klaustrofobi, avsaknad av mental stimulering och avskildhet från världen. En av patienterna uttryckte det med frustration och uppgivenhet att hens hjärna höll på att dö utan tillgång till stimulering. (Gorecki et al., 2012)
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturöversikt är att belysa patienters upplevelse av att leva med trycksår som det framgår av vetenskapliga undersökningar publicerade mellan åren 2010 till 2020. I de inkluderade artiklarnas studier deltog patienter som vårdades på sjukhus, vårdhem, äldreboenden och även hemma. Resultatet visade att stor del av dessa patienter måste leva med ständig smärta och hantera annat obehag på grund av trycksåret. Under den långa behandlingstiden, som kan ta flera år (Stenius, 2016), pendlade patienter mellan hopplöshet och hopp och måste hantera oro och frustration över sin situation. Trycksåret kunde medföra många begränsningar i livet, kunde påverka relationer och kunde leda till social isolering av patienten. De teman som författaren
identifierade för att organisera resultatet stämde delvis överens med de olika typer av lidande patienter kan uppleva (Eriksson, 2001) och som återges i avsnittet Teoretisk utgångspunkt. Enligt Eriksson (2001) är lidandet på grund av den kroppsliga smärtan en del av den
sjukdomslidande som upplevs av patienter. Litteraturöversikten visar att en stor andel patienter med trycksår upplevde smärta, och detta stämmer överens med tidigare studier (Fox, 2002; Hopkins et al., 2006; Sterner, 2010). I bakgrunden beskrevs även att fler patienter med den svåraste graden av trycksår upplever smärta jämfört med de patienter som har lättare grader av trycksår och att det saknas studier som studerar eventuella samband mellan smärta och sårets svårighetsgrad (Sterner, 2010).
Litteraturöversikten visar att det finns ett samband mellan smärtintensitet och grad av trycksår, men den kan vara svår att studera. Det är bara en av studierna (Ahn et al., 2015) som påvisade med hög sannolikhet att smärtintensiteten ökar med ökande grad av trycksår. Denna studie hade ett tillräckligt stort antal deltagare och använde adekvata statistiska metoder. I den mycket mindre studien av Briggs et al. (2013) hade 72.7% av deltagarna trycksår av grad I, vilket kunde vara en del av förklaringen till att endast 43.2% rapporterade smärta i den studien. I McGinnis et al. (2014) studie deltog endast 37 patienter i undersökningen om smärtintensitet och här kunde det inte ses någon skillnad i smärtintensitet med grad av trycksår. Dock var fördelningen av smärtintensitet förskjutet mot kraftigare smärta för alla kategorier och författarna rapporterade även att kraftigast smärta upplevde de som hade trycksår vid korsben och häl. Med mer
omfattande studier som försöker titta på sambandet mellan smärtintensitet, grad av trycksår, och var trycksåret förekommer, skulle det kanske gå att få en bättre förståelse för hur patienter upplever smärta vid trycksår.
Förutom det kroppsliga lidandet innefattar sjukdomslidandet även själsligt och andligt lidande (Eriksson, 2001) som uppstår när patienten upplever skam eller skuld relaterad till sjukdomen eller behandlingen. För patienter med trycksår var lukten av såret, som beskrevs i vissa fall som mycket illaluktande (Latimer et al., 2014), en källa till dessa känslor och kunde bidra till att patienter ville hålla sig isolerade (Gorecki et al., 2010).
De kvalitativa studierna gav inblick bortanför siffror i upplevelsen av livet med trycksår. Smärtan hade en stor känslomässig påverkan på patienter och från studierna framkom känslor som förtvivlan, frustration, hjälplöshet, hopplöshet. På grund smärtan som inte försvinner och trycksåret som inte läker kunde patienter uppleva frustration och misstro över behandling och vårdpersonal (Jackson et al., 2017). Även hjälpmedel som madrasser kunde orsaka smärta (McInnes et al., 2014; Gorecki et al., 2012). Det verkade som att det upplevda resultatet av vården för dessa patienter var ganska lång ifrån de definitioner om personcentrerad vård
(Institute of Medicine, 2001) som beskrevs i bakgrunden. Eriksson (2001) beskriver vårdlidandet som det lidande som patienten kan uppleva i relation till vårdsituationen. Ett exempel på detta bland patienternas upplevelser rapporterades av Gorecki et al. (2012): patienter som kände ångest och oro över motsägelser och oklarheter i behandlingen av trycksåret.
Trycksåret kunde innebära stora förändringar i patienters liv, framför allt på grund av fysiska begränsningar vilka gjorde att de invanda dagliga aktiviteterna fick ställas in eller förändras (Gorecki et al., 2010; Kapp & Annells, 2010). Patienterna kunde också bli begränsade till hemmet, sängen eller sjukhussängen. Förutom frustration över situationen och över behovet av
begränsningar gav upphov till hos de intervjuade patienterna anser författaren vara det som Eriksson (2001) betecknar som livslidande, som är lidande som kan härledas till förändrade livssituationer, lidande som relaterar till att leva som människa bland andra människor. Den sociala isolering som begränsningarna medförde är också exempel på livslidande. Känslan av isolering och ensamhet var extra tydligt hos de patienter som var inlagda på sjukhus (Gorecki et al., 2010).
Studierna i denna litteraturöversikt fokuserade inte på åtgärder eller förslag för att förbättra patienternas upplevelser av livet med trycksår. Men det fanns exempel där patienterna skulle kunna få vissa idéer till vad som vore bra från de positiva upplevelser som också rapporterades av patienterna.
Metoddiskussion
Denna studie genomfördes som en litteraturöversikt för att hitta och sammanställa de senaste kunskapen om patientupplevelsen av att leva med trycksår. Styrkan med att använda
litteraturöversikt som design är att det möjliggör att resultatet av många olika slags studier kan inkluderas för att få bästa möjliga översikt över kunskapen inom ett visst område (Friberg, 2017). Eftersom syftet var att sammanställa endast de senaste studierna inom det valda området
begränsades sökningen till de senaste tio åren. Endast referentgranskade artiklar inkluderades vilket borde innebära en ganska hög kvalité på studierna. Att sökningen gjordes endast på engelskspråkiga vetenskapliga artiklar kan anses vara en styrka eftersom det publiceras flest artiklar på engelska, men det innebar även svårigheter när texterna behövde översättas och tolkas. Det kan finnas en risk att innehållet i artiklarna missförstås (Rosén, 2017). De artiklar som ingår i litteraturöversikten är både kvantitativa och kvalitativa, vilket kan också anses som en styrka eftersom fler aspekter av upplevelsen att leva med trycksår belyses.
För litteratursökningen användes främst två databaser, PubMed och CINAHL, som är viktiga databaser för vetenskapliga publikationer inom medicin och omvårdnad. Trots att dessa databaser innehåller miljontals referenser hade författaren svårt att hitta tillräckligt många relevanta artiklar som belyser studiens syfte. Sökord och sökstrategier togs fram under handledning av personal från Sophiahemmets bibliotek och finns beskrivna i avsnittet Datainsamling. De flesta artiklarna som hittades om trycksår handlade om förebyggande omvårdnad, vård och behandling, och sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter. Dessa artiklar exkluderades i urvalet. Det är möjligt att en bättre kännedom av relevanta engelska termer kunde ha resulterat i fler användbara artiklar inom studiens område. Initialt hittades några av artiklarna genom att författaren manuellt sökte efter artiklar i referenslistan till en av källorna (NPIAP, EPUAP & PPPIA, 2019) som användes i avsnittet Bakgrund. Manuella sökningar är ett bra komplement till databassökningar speciellt i början av ett arbete för att bekanta sig med ämnesområdet och få inspiration (Friberg, 2017). Det som kan anses minska trovärdigheten med sökningen av artiklar till denna litteraturöversikt är risken att författarens begränsade erfarenhet bidrog till att de artiklar som hittades inte ger en heltäckande bild av forskningen inom
patientupplevelsen vid trycksår.
Artiklarna i resultatet innehöll studier gjorda i olika länder: Storbritannien (6), Australien (3), Brasilien (2), och USA (1). Att fler länder ingår ger en bredd till litteraturöversikten och ökar trovärdigheten. Till bredden av litteraturöversikten bidrar också att i studierna ingick patienter med olika typer och stadier av trycksår och olika underliggande sjukdomar. Patienterna var intagna på olika typer av vårdinrättningar eller vårdades i hemmet. Två av artiklarna i resultatet
fokuserade på patientupplevelsen i samband med trycksårsförebyggande arbete. Författaren valde att ta med dessa artiklar eftersom de innehöll relevanta resultat om upplevelsen av trycksår och även för att i båda studier ingick patienter som hade trycksår eller erfarenhet av tidigare hade haft trycksår. En del av upplevelsen av att leva med trycksår är att leva med de tryckavlastande hjälpmedel som används även i förebyggande syfte.
Författaren kvalitetsgranskade artiklarna med hjälp av Sophiahemmet Högskolas
bedömningsunderlag (Bilaga A). Artiklarna som togs med i resultatet bedömdes alla hålla hög till medelhög kvalitet. Bilden av patienter med trycksår som i många fall lever med intensiv smärta och obehag målades upp i de kvalitativa studierna och bekräftades även av de kvantitativa studier som ingår.
Under arbetet med sammanställningen av resultaten lästes artiklarna flera gånger och författaren försökte undvika bias genom att hålla sig enbart till de i artikeln presenterade resultaten och vara noggrann med att det framgår under vilka förutsättningar dessa gäller. Detta borde öka
trovärdigheten och överförbarheten av litteraturöversiktens resultat. En svaghet kan vara att arbetet med att identifiera relevanta teman kan påverkas av författarens förutfattade åsikter. Slutsats
Denna litteraturöversikt erbjuder nya insikter i livet med trycksår som visar hur patienterna påverkades fysiskt, psykiskt och socialt. Litteraturöversiktens resultat visar att trycksåret och behandlingen av trycksåret hade en negativ påverkan på patienternas liv och medförde både kroppsligt och själsligt lidande. Smärtan på grund av trycksåret orsakade lidande för patienten, men lidande uppstod också på grund av interaktionen med vårdpersonal och behandlingen av trycksåret, samt de stora förändringarna av livssituationen som många patienter upplevde, inklusive den sociala isolering som trycksåret kunde medföra.
Fortsatta studier
Det framgår av denna litteraturöversikt att smärta hade en viktig roll i patienternas upplevelse av livet med trycksår och att smärta upplevdes individuellt. Det vore därför lämpligt med fler studier i både smärtlindring vid trycksår och upplevelsen av smärta. Till exempel för att leta efter samband mellan smärtintensitet och var trycksåret sitter, eller hur smärta upplevs vid
omläggningen av såret. Orsaker till lidande var även oro och ovisshet över trycksårets status och behandling samt upplevelsen av att inte bli lyssnad på av vårdpersonal. Dessa resultat motiverar studier för att hitta sätt att öka patienternas delaktighet i omvårdnaden av trycksår. Att göra patienten delaktig i vården skulle kunna hjälpa med att lättare märka förändringar av vissa sår eller öka chansen att snabbt hitta den typ av förband som fungerar bäst för patienten.
Klinisk tillämpbarhet
Många intervjuade patienter i studierna upplevde lidande i relation till behandlingen och kontakten med vårdpersonal. Nedan följer några förslag på åtgärder som skulle kunna minska detta lidande. Användandet av hjälpmedel för kontinuerlig digital dokumentation av trycksåret skulle medföra kontinuitet och konsistens även när flera olika sjuksköterskor besöker patienten för omvårdnad. Detta skulle eliminera mycket av den oro och stress som patienter kände. Det skulle också vara bra att planera smärtlindringen så att patienterna inte behöver uppleva smärta i samband med omläggning av såret. Patienterna skulle även kunna göras delaktiga i behandlingen
Hållbar utveckling
Hållbar utveckling är en kontinuerlig process som baseras på tre huvuddimensioner: den
ekonomiska, sociala och ekologiska. Den ekonomiska dimensionen innebär att vara sparsam med resurser i vården, både materiella och mänskliga. Enligt Socialstyrelsen var kostnaderna för behandling av trycksår 450 mnkr under år 2016. Detta belopp motsvarade ungefär 0.6% av kostnaden för sluten somatisk specialistvård (Pellmer Wramner, Wramner & Wramner, 2018; Socialstyrelsen, 2016). Om det gick att förkorta behandlingstiden för trycksår genom olika åtgärder skulle det både spara lidande för patienter och resurser inom vården som skulle kunna användas för annat.
Den ekologiska dimensionen syftar till att bevara naturen och det ekologiska systemet. Här berörs både de mänskliga aspekterna, som vårdpersonalen på de olika vårdenheterna, och de materiella aspekterna, som förbrukningsmaterial som ska användas för behandlingen av trycksår. På grund av den långa behandlingstiden för trycksår anser författaren att det kan vara betydande mängder förband som går åt under behandlingen. Därför vore det bra om framtida studier om förbandstyper för behandling av trycksår inkluderade också en miljöaspekt där man undersöker materialens påverkan på miljön. Den sociala dimensionen handlar om att tillgodose och
respektera de mänskliga rättigheterna och de basala behoven som är de huvudsakliga principerna i ett demokratiskt samhälle. För en bra utveckling av folkhälsan krävs att alla dessa tre
REFERENSER
Artiklar som är markerade med en asterisk är inkluderade i litteraturöversikten och listas i matrisen i Bilaga B.
*Ahn, H., Stechmiller, J., Fillingim R., Lyon, D., & Garvan, C. (2015). Bodily pain intensity in nursing home residents with pressure ulcers: Analysis of National Minimum Data Set 3.0. Research in Nursing & Health, 38, 207-212. doi: 10.1002/nur.21654
Baumgarten, M., Rich, S. E., Shardell, D. M., Hawkes, W. G., Margolis, D. J., Langenberg, P.,... Magaziner, J. (2012). Care-related risk factors for hospital - acquired pressure ulcers among elderly hip fracture patients. Journal of the American Geriatrics Society, 60(2), 277–283. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03849.x
Berg, A., Dencker, K., Skärsäter, I. (1999). Evidensbaserad omvårdnad: Vid behandling av personer med depressionssjukdomar (Evidensbaserad omvårdnad, 1999:3). Stockholm: SBU, SFF
Bergstrom, N., Horn, S. D., Rapp, M., Stern, A., Barrett, R., Watkiss, M.,... Krahn, M. (2014). Preventing pressure ulcers: A multisite randomized controlled trial in nursing homes. Ontario Health Technology Assessment Series, 14(11) Hämtad från
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4552218/pdf/ohtas-14-1.pdf
*Briggs, M., Collinson, M., Wilson, L., Rivers, C., McGinnis, E., Dealey, C.,... Nixon J. (2013). The prevalence of pain at pressure areas and pressure ulcers in hospitalised patients. BMC Nursing, 12(19). doi: 10.1186/1472-6995-12-19
Bååth, C. & Källman, U. (2019) Riskbedömning. I Vårdhandboken. Hämtad 16 januari, 2020, från https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud-och-sar/trycksar/riskbedomning/
Coleman, S., Nelson, E. A., Keen, J., Wilson, L., McGinnis, E., Dealey, C.,... Nixon, J. (2014). Developing a pressure ulcer risk factor minimum data set and risk assessment framework. Journal of Advanced Nursing, 70(10), 2339-2352. doi:10.1111/jan.12444
Department of Health, Education and Welfare. (1979). The Belmont report. Office of the
secretary. Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. The national commission for the protection of human subjects of biomedical and behavioral
research. Hämtad från https://www.hhs.gov/ohrp/sites/default/files/the-belmont-report-508c_FINAL.pdf
Eriksson, K., (2001). Den lidande människan. (2. uppl.). Stockholm: Liber
Essex, H. N., Clark, M., Sims, J., Warriner, A., & Cullum, N. (2009). Health-related quality of life in hospital inpatients with pressure ulceration: Assessment using generic health-related quality of life measures. Wound Repair and Regeneration, 17(6), 797-805. doi: 10.1111/j.1524-475X.2009.00544.x
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur
*Galhardo, V. A. C., Garroni Magalhaes, M., Blanes L., Juliano, Y., & Masako Ferreira, I. (2010). Health-related quality of life and depression in older patients with pressure ulcers. Wounds a Compendium of Clinical Research and Practice, 22(1), 20-26. Hämtad från
https://www.woundsresearch.com/user/login?returnTo=/content/health-related-quality-life-and-depression-older-patients-with-pressure-ulcers
Gefen, A. (2019) How medical engineering has changed our understanding of chronic wounds and future prospects. Medical Engineering and Physics, 72, 13-18. doi:
10.1016/j.medengphy.2019.08.010
*Gorecki, C., Brown, J.M., Cano, S., Lamping, D.L., Briggs, M., Coleman, S.,… Nixon, J. (2013). Development and validation of a new patient-reported outcome measure for patients with pressueulcers: the PU-QOL instrument. Health Qual Life Outcomes, 11(95). doi: 10.1186/1477-7525-11-95
*Gorecki, C., Lamping, D.L., Brown, J.M., Madill, A., Firth, J., & Nixon, J. (2010).
Development of a conceptual framework of health-related quality of life in pressure ulcers: A patient-focused approach. International Journal of Nursing Studies, 47, 1525-1534. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.05.014
*Gorecki, C., Nixon, J., Madill, A., Firth, J., & Brown, J.M. (2012). What influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life? A qualitative patient-focused exploration of contributory factors. Journal of Tissue Viability, 21, 3-12. doi:10.1016/j.jtv.2011.11.001 Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T., & Worboys F. (2006). Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4), 345-353. doi: 101111/j.1365-2648.2006.04007.x
Institute of Medicine. Committee on quality of health care in America. (2001). Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st century. Washington DC: National Academies Press. Hämtad från
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222274/pdf/Bookshelf_NBK222274.pdf
*Jackson, D., Durrant, L., Bishop, E., Walthall, H., Betteridge, R., Gardner, S.,… Usher, K. (2017). Pain associated with pressure injury: a qualitative study of community-based, home dwelling individuals. Journal of advanced nursing, 73(12), 3061–3069. doi: 10.1111/jan.13370 Joseph, C., & Nilsson Wilkmar, L. (2016). Prevalence of secondary medical complications and risk factors for pressure ulcers after traumatic spinal cord injury during acute care in South Africa. Spinal Cord, 54, 535-539. doi: 10.1038/sc.2015.189
*Kapp, S., & Annells, M. (2010). Pressure ulcers: home-basen nursing. British Journal of Community Nursing, 15(12), 6-13. doi: 10.12968/bion.2010.15.
Keevil, J., & Kimpton, N. (2012). Reducing pressure ulcers in care homes in Cornwall. Nursing and Residential Care, 14(9), 456-461. doi: 10.12968/nrec.2012.14.9.456
Kjellström, S. (2017.) Forskningsetik. I. M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2. uppl., ss. 57-80). Lund: Studentlitteratur
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur
*Latimer, S., Chaboyer, W., & Gillespie, B. (2014). Patient participation in pressure injury prevention: giving patient’s voice. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 648-656. doi: 10.1111/scs.12088
Ledger, L., Worsley, P., Hope, J., & Schoonhoven, L. (2020). Patient involvement in pressure ulcer prevention and adherence to prevention strategies: An integrative review. International Journal of Nursing Studies, 101(103449). doi: 10.1016/j.ijnurstu.2019.103449
*Lourenco, L., Blanes, L., Salomé, G. M., & Ferreira, L. M. (2014). Quality of life and self-esteem in patients with paraplegia and pressure ulcers: A controlled cross-sectional study. Journal of Wound Care, 23(6), 331–337. doi: 10.12968/jowc.2014.23.6.331
*McInnes, E., Chaboyer, W., Murray, E., Allen, T., & Jones, P. (2014). The role of patients in pressure injury prevention: a survey of acute care patients. Biomedcentral (BMC) Nursing, 13(41). doi: 10.1186/s12912-014-0041-y
*McGinnis, E., Briggs, M., Collinson, M., Wilson, L., Dealey, C., Brown, J.,… Nixon, J. (2014). Pressure ulcer related pain in community populations: a prevalence survey. BMC Nursing, 13(16). doi: 10.1186/1472-6955-13-16
Muntlin Athlin, Å., Engström, M., Gunningberg, L., & Bååth, C. (2016). Heel pressure ulcer, prevention and predictors during the care delivery chain – when and where to take action? A descriptive and explorative study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 24(134). doi: 10.1186/s13049-016-0326-0
Mäki-Turja-Rostedt, S., Stolt, M., Leino-Kilpi, H., & Haavisto, E. (2019). Preventive
interventions for pressure ulcers in long-term older people care facilities: A systematic review. Journal of clinical nursing, 28(13-14), 2420-2442. doi: 10.1111/jocn.14767
National pressure injury advisory panel (Förenta staterna). European pressure ulcer advisory panel pan pacific pressure injury alliance. (2019). Prevention and treatment of pressure ulcers: Injuries: Clinical practice guideline. The international guideline 2019. (3. uppl.).
Hämtad från
https://guidelinesales.com/store/download.aspx?id=737B56C5-5040-4799-A08B-C220C7D7E28 National pressure injury advisory panel, European pressure ulcer advisory panel, & Pan Pacific pressure injury alliance. (2019). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference
Pellmer Wramner, K., Wramner, H., & Wramner, B. (2018). Grundläggande folkhälsovetenskap (uppl. 4.). Stockholm: Liber.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (10. uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Roberts, S., Wallis, M., McInnes, E., Bucknall, T., Banks, M., Ball, L., & Chaboyer, W. (2017). Patients’ perceptions of a pressure ulcer prevention care bundle in hospital: A qualitative
descriptive study to guide evidence-based practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 14(5), 385–393. doi: 10.1111/wvn.12226
Rosén, M. (2017) Systematisk litteraturöversikt. I. M. Henricson, (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2 uppl., ss.375-398). Lund: Studentlitteratur. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad den 17 februari, 2020, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Sonenblum, S., Sprigle, S., &, Martin, J. (2016). Everyday sitting behavior of full-time wheelchair users. Journal of rehabilitation research and development, 53, 585–598. doi: 10.1682/JRRD.2015.07.0130
Socialstyrelsen. (2016). Bilaga 2: Vårddagskostnader för undvikbara trycksår - ett
räkneexempel. Hämtad 6 juni, 2020, från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/oppna-jamforelser/2018-1-4-bilaga-2-varddagskostnader-undvikbara-trycksar.pdf
Stenius, M., (2016). Trycksår: med livet som insats. Stockholm: Rehab Station.
Sterner, E. (2010). Regionalt vårdprogram: Trycksår prevention och behandling. Stockholm: Stockholms läns landsting.
Sveriges kommuner och regioner. (2019). Mätning av trycksår i slutenvården. Hämtad den 1 december, 2019, från:
https://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden/matningtrycksar.2125.html
Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspekts of nursing. (2. uppl.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
The council for international organizations of medical sciences (2016). International ethical guidelines for health-related research involving humans. Hämtad från https://cioms.ch/wp-content/uploads/2017/01/WEB-CIOMS-EthicalGuidelines.pdf
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk praktik (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
World medical association. (2013). World medical association declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA, 310(20), 2191–2194. doi: 10.1001/jama.2013.28105
BILAGA A
Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016).
KOD OCH KLASSIFICERING
VETENSKAPLIG KVALITET
I = Hög kvalitet II =
Medel
III = Låg kvalitet Randomiserad kontrollerad studie/Randomised
controlled trial (RCT) är prospektiv och innebär jämförelse mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper.
Större välplanerad och välgenomförd
multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Adekvata statistiska metoder.
*
Randomiserad studie med få deltagare och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal deltagare, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
Klinisk kontrollerad studie/Clinical controlled trial (CCT) är prospektiv och innebär jämförelse mellan kontrollgrupp och en eller flera
experimentgrupper. Är inte randomiserad.
Välplanerad och välgenomförd studie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Adekvata statistiska metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i genomförande och tveksamma statistiska metoder.
Icke- kontrollerad studie (P) är prospektiv men utan relevant och samtida kontrollgrupp.
Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal
deltagare och adekvata statistiska metoder. *
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i genomförande och tveksamma statistiska metoder.
Retrospektiv studie (R) är en analys av historiskt material som relateras till något som redan har inträffat,exempelvis journalhandlingar.
Antal deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Väl planerad och välgenomförd studie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i genomförande och tveksamma statistiska metoder.
Kvalitativ studie (K) är vanligen en undersökning där avsikten är att studera fenomen eller tolka mening, upplevelser och erfarenheter utifrån de utforskades perspektiv. Avvsikten kan också vara att utveckla begrepp och begreppsmässiga strukturer (teorier och modeller).
Klart beskriven kontext. Motiverat urval.
Välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod. Beskrivna tillförlitlighets/ reliabilitetshänsyn. Interaktionen mellan data och tolkning påvisas. Metodkritik.
*
Dåligt/vagt formulerad frågeställning. Deltagargruppen är otillräckligt beskriven. Metod/analys otillräckligt beskriven. Bristfällig
resultatredovisning.
