Erfarenhet av eftervård vid uppkommen grad II-bristning
- en intervjustudie med kvinnor som nyligen fött barn
Magisteruppsats
Sammanfattning
Bakgrund: Grad II-bristningar är vanligt förekommande efter vaginal förlossning och kan medföra komplikationer. Svenska myndigheter och föreningar rapporterar brister i eftervården av förlossningsbristningar. Forskning kring kvinnors erfarenheter av eftervård efter uppkommen grad II-bristning är begränsad.
Syfte: Att undersöka kvinnors erfarenhet av eftervård vid uppkommen grad II-bristning.
Metod: Strukturerade telefonintervjuer med öppna frågor genomfördes. Femton kvinnor deltog. Intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.
Resultat: I resultatet framkommer tre huvudkategorier: ”Stöd postpatum”, ”När eftervården brister” och ”Eftervårdens förändring”. Kvinnornas erfarenheter av eftervården efter uppkommen grad II-bristning är överlag positiva och resultatet visar att eftervården har förbättrats de senaste åren. Kvinnorna tenderar dock att vara otrygga under läkningsprocessen och osäkra på vart de ska vända sig för att få hjälp.
Slutsats: Studiens resultat indikerar att eftervården behöver utvecklas och bygga på bekräftelse och delaktighet. Kvinnorna behöver tydlig information efter uppkommen grad II-bristning eftersom de saknar kunskap. Det finns brister i eftervården under läkningsprocessen och kvinnorna är i behov av en tydlig vårdkedja.
Bäckenbottenmottagningen ger kvinnorna en given instans att vända sig till och har en betydande roll i eftervården av grad II-bristningar.
Nyckelord: Grad II-bristning, eftervård, erfarenheter, personcentrerad vård.
Abstract
Background: Second degree perineal tears after vaginal childbirth is common and can lead to complications. Swedish authorities and associations report shortage in the postpartum care after perineal trauma. Research about postpartum care after a second degree perineal tear is limited.
Aim: To explore women´s experiences of postpartum care in the event of a second degree perineal tear.
Method: Data was collected through structured phone interviews with open-ended questions. Fifteen women participated. Inductive qualitative content analysis was applied to the data.
Outcome: The result shows three main categories: ”Support postpartum”, ”When aftercare fails” and ”The change of aftercare”. Women’s experiences of post partum care after the onset of a second degree perineal tear are generally positive and the results show that the post partum care has improved in recent years. However, women tend to be insecure during the healing process and unsure of where to turn for help.
Conclusion: The results of the study indicate that post partum care needs to be developed and based on confirmation and participation. The women need clear information after the onset of a second degree perineal tear because they lack
knowledge. There are shortcomings in the post partum care during the healing process and women are in need of a distinct care chain. The pelvic floor clinic gives women a given instance to turn to and has a significant role in the post partum care of a second degree perineal tear.
Keywords: Second degree perineal tear, postpartum care, experiences, person-centered care.
Tack!
Först och främst vill vi rikta ett stort tack till alla kvinnor vars medverkan möjliggjort denna uppsats.
Vi vill även tacka vår handledare Lena Lendahls för din konstruktiva kritik och din uppmuntran.
Avslutningsvis vill vi tacka varandra för stöd, uppmuntran i med- och motgång och trevliga kaffestunder.
December 2020
Maria Gustafsson & Therése Karlsson
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Anatomi 1
2.2 Klassificeringar av bristningar 4
2.3 Konsekvenser av grad II-bristning 5
2.4 Eftervård till kvinnor med grad II-bristning 6
2.5 Bristningsregistret 7
2.6 Tidigare forskning 7
3 Teoretisk referensram 9
3.1 Personcentrerad vård 9
4 Problemformulering 10
5 Kontext 11
6 Syfte 11
7 Metod 12
7.1 Metodval 12
7.2 Urval 12
7.3 Datainsamling 13
7.4 Dataanalys 14
7.5 Etiska överväganden 15
8 Resultat 17
8.1 Stöd postpartum 17
8.1.1 Att göra kvinnan delaktig 17
8.1.2 Tillgång till medicinsk kompetens 20
8.2 När eftervården brister 22
8.3 Eftervårdens förändring 25
9 Diskussion 26
9.1 Metoddiskussion 26
9.1.1 Metodval 26
9.1.2 Urval 27
9.1.3 Datainsamling 28
9.1.4 Dataanalys 29
9.2 Resultatdiskussion 31
10 Slutsats 34
11 Kliniska implikationer 34
12 Förslag till fortsatt forskning 35
13 Referenser 36
1 Inledning
De allra flesta kvinnor som föder barn vaginalt får någon typ av förlossningsbristning. Officiell statistik på förekomst av
förlossningsbristningar grad II saknas i Sverige (Svenska
Barnmorskeförbundet & Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi [SFOG], u.åa). En rapport från Socialstyrelsen (2017) visar en prevalens av grad II-bristningar på 40 %. En svensk studie som undersökt grad II-
bristningar hos förstföderskor visar prevalens mellan 71-78 % (Edqvist, Hildingsson, Mollberg, Lundgren, & Lindgren, 2016). Grad II-bristningar kan på kort sikt ge problem med smärta, urin, avföring och psykiskt
välbefinnande (Monard, Sagon, Chehab, Riethmuller & Ramanah, 2016) och därför finns det många fördelar med att ge drabbade kvinnor adekvat vård och omsorg i postpartumperioden.
2 Bakgrund
2.1 Anatomi
1. Blygdben 2. Klitoris 3. Urinrör
4. M. bulbokavernosus 5. Slida
6. M. puborektalis 7. M. transversus perinei 8. Perinealkropp
9. Intern sfinkter 10. Anus
11. Extern sfinkter 12. Svanskota
Figur 1 Schematisk bild av anatomiska strukturer kring slidmynningen sett nedifrån (Svenska
Bäckenbottens muskler består av tvärstrimmig skelettmuskulatur som är kontinuerligt aktiva. Muskulaturen ska tillåta framfödandet av ett barn men också kontrollera miktion, avföring och gas (Olsson, 2016).
Längst ner i bukhålan finns en muskelplatta kallad m. levator ani. M. levator ani täcker över lilla bäckenets nedre öppning men släpper igenom rektum, vagina och uretra (Olsson, 2016). Skador på m. levator ani är svåra att identifiera i akutskedet men kan ge symtom likt en känsla av instabilitet, öppenhetskänsla, framåtbuktande främre slidvägg och träningar (Svenska Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åb). Den delen av m. levator ani som ligger närmast förlossningskanalen kallas m. puborektalis och är fäst mot perinealkroppen. M. puborektalis är viktig för att upprätthålla anal kontinens och för att lyfta vaginas bakvägg (Olsson, 2016; Svenska
Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åb). I vaginas bakvägg finns ett kraftigt muskulofibröst skikt, rektovaginala fascian, som kan brista i samband med vaginal förlossning (Olsson, 2016).
Mellan vagina och anus finns en 1,5-3 cm hög kottliknande struktur kallad perinealkroppen, som är en central del av bäckenbotten. Till perinealkroppen fäster bland annat externa analsfinktern, m. puborectalis, rektovaginala fascian, fascian från m. levator ani, m.bulbocavernosus och m. transversus perinei (Olsson, 2016; Svenska Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åb).
M.bulbocavernosus har som funktion att stimulera klitoris vid vaginalt samlag samt att skapa goda förutsättningar för samlag genom att göra slidans ingång mjuk och elastisk. Musklerna löper under blygdläpparna, runt den yttre delen av slidmynningen och fäster i klitoris samt perinealkroppen (Olsson, 2016; Svenska Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åb).
M. transversus perinei är tvärgående mellangårdsmuskler som stabiliserar analkanalen och den externa sfinktern lateralt ut mot bäckenväggen.
Musklerna gör att ändtarmsöppningen ligger kranialt om mellangården och förenklar tarmtömning. M. transversus perinei löper från bäckenbenet in mot perinealkroppen och den externa sfinktern (Svenska Barnmorskeförbundet &
SFOG, u.åb).
Analsfinktern är konstant aktiv och kontollerar gas och avföring. Den externa analsfinktern består av tvärstrimmig muskulatur och omger hela analkanalens längd. Externa analsfinktern är viljestyrd och används vid behov för att stänga av analkanalens mynning. Den interna analsfinktern består av glatt, icke viljestyrd muskulatur. Interna sfinktern sköter om den passiva
kontinensen (Olsson, 2016; Svenska Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åb).
2.2 Klassificeringar av bristningar
Perinealbristningar delas in i fyra olika grader beroende på bristningens omfattning i förlossningskanalen, mellangården och analsfinktern
(Zetterström, 2014). Sedan årsskiftet 2020 delas grad II-bristningar in i sex grupper beroende på allvarlighetsgrad (Svenska Barnmorskeförbundet &
SFOG, u.åc).
Tabell 1. Klassificeringar av förlossningsbristningar
Klassificering Beskrivning
Grad I innebär en bristning i enbart hud och/eller vaginalslemhinna Grad II A omfattar mindre än halva perinealkroppen
Grad II B omfattar mer än halva perinealkroppen
Grad II C omfattar perinealkroppen och bristning djupare än 2 cm i nedre delen av vagina
Grad II D omfattar perinealkroppen och bristning djupare än 2 cm som når till övre delen av vagina
Grad II E innebär en unilateral skada på m. levator ani Grad II F innebär en bilateral skada på m. levator ani
Isolerad vaginalruptur perineum och sfinktrar hela, ej penitrerande ruptur av vaginalvägg högre upp
Isolerad fullväggsskada penitrerande fullväggsskada mellan tarm och vagina ovanför sfinkterkomplexet
Grad III-bristning en skada har uppstått på den externa sfinktern och ibland är även den interna sfinktern involverad, dessa bristningar delas in i tre olika grupper III A-C
Grad IV-bristning skada både på den interna och externa sfinktern samt analkanalen
(Svenska Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åc; Zetterström, 2014).
2.3 Konsekvenser av grad II-bristning
Smärta och obehag beskrivs som en vanlig komplikation efter uppkommen grad II-bristning. Smärtan visade sig vara överraskande för många kvinnor och hade en negativ påverkan på det psykiska välbefinnandet på kort sikt (Lindberg, Persson, Nilsson, Uustal & Lindqvist, 2020; Monard et al., 2016).
Kvinnor beskrev initialt intensiv smärta i vagina, perineum och omkringliggande vävnad såsom labia och klitoris. Smärtan avtog
successivt och många återhämtade sig efter de första åtta veckorna, men en del kvinnor hade kvarstående problem (Lindberg et al., 2020). En studie av Åhlund, Rådestad, Zwedberg och Lindgren (2019) visade att mer än var tredje kvinna som fått en grad II-bristning upplevde fortsatt smärta i perineum ett år efter partus.
I en studie av Lindberg et al. (2020) uttryckte kvinnor oro över det förändrade utseendet och den förändrade känslan i underlivet efter en
uppkommen grad II-bristning. Kvinnorna beskrev bland annat en upplevelse av tyngdhetskänsla, prolaps av vaginalväggar, en öppenhetskänsla i vagina och en för tight vagina. Vissa kvinnor undrade när eller om underlivet någonsin skulle återgå till hur det var innan förlossningen och för vissa kvinnor bidrog denna oro till psykisk ohälsa.
Grad II-bristning kan även ha en negativ effekt på samlivet. Vissa kvinnor uttryckte rädsla för penetrerat samlag relaterat till smärta, irritation och ömhet (Lindberg et al., 2020). Jämfört med kvinnor med inga bristningar eller grad I-bristningar, hade kvinnor med grad II-bristningar en ökad risk för samlagssmärta postpartum (Gommensen, Nøhr, Qvist & Rach, 2019).
Urininkontinens beskrivs som en komplikation efter uppkommen grad II- bristning (Lindberg et al., 2020) och fyra av tio kvinnor hade fortsatta besvär av urininkontinens, som störde vardagslivet, ett år efter vaginal förlossning
(Åhlund, Rothstein, Rådestad, Zwedberg och Lindgren, 2019). Problem med avföringsinkontinens och flatulens sågs även vara en komplikation för vissa kvinnor efter uppkommen grad II-bristning (Lindberg et al., 2020). Enligt Åhlund (2019) kan problem med tarmtömning efter en grad II-bristning likställas med de problem som uppkommer vid grad III-, och grad IV- bristning.
2.4 Eftervård till kvinnor med grad II-bristning
Socialstyrelsen (2017) kartlade vården till kvinnor efter förlossning, däribland vård av förlossningsbristningar. Resultatet visade att de flesta sjukhus inte erbjöd uppföljning av grad II-bristningar. Rekommendationer för eftervård och uppföljning finns utformade av Svenska
barnmorskeförbundet och SFOG (u.åd), men inga entydiga riktlinjer för hur eftervården på förlossning, BB och tiden postpartum ska se ut.
De rekommendationer som finns för eftervård är bland annat att se till att kvinnan är adekvat smärtlindrad och att kvinnan ska undersökas innan hemgång från förlossning och/eller BB. Både skriftlig och muntlig information om förlossningsbristningen bör ges till kvinnan. Vid
eftervårdsbesök på mödrahälsovården bör frågor ställas gällande smärta, samliv, avförings-, och miktionsfunktion. Det bör även finnas lokala rutiner på varje klinik rörande hur kvinnor ska kontaktas för uppföljning och rutiner för vart kvinnorna kan vända sig efter hemgång från förlossning och/eller BB om besvär eller större komplikationer uppstår (Svenska
Barnmorskeförbundet & SFOG, u.åd).
Enligt det medicinska basprogrammet för graviditet och eftervård (SFOG, 2016) ska ett eftervårdbesök erbjudas kvinnan ca 6-12 veckor postpartum. I eftervårdbesöket ingår en gynekologisk undersökning där inspektion av
slemmhinnor och bristningar samt en utvärdering av bäckenbotten och knipförmåga ska utföras. Kvinnan bör få instruktioner i bäckenbottenträning för att förebygga urininkontinens och sexuella problem. Om barnmorskan bedömer kvinnans bäckenbottenmuskulatur som svag bör ett uppföljande besök bokas efter 3-6 månader (SFOG, 2016). Åhlund et al. (2019)
undersökte eftervårdbesök på mödrahälsovården. Studien visade att 90 % av kvinnorna deltog på eftervårdbesök på mödrahälsovården. En av fyra kvinnor fick inte sin bäckenbotten undersökt och fick heller inga råd om
bäckenbottenträning.
2.5 Bristningsregistret
Bristningsregistret startades i Sverige år 2014 och är ett kvalitetsregister för bristningar i samband med förlossning. Syftet med registret är bland annat att identifiera kvinnor som har besvär efter sin förlossningsbristning och erbjuda dem uppföljning vid behov. Vidare syftar registret till att ge klinikerna uppföljning av sina medicinska resultat och att skapa underlag för jämförelse och forskning inom området. Klinikerna väljer själva om de vill inkludera grad II-bristningar eller enbart registrera grad III-, och grad IV-bristningar (Gynop, u.å).
2.6 Tidigare forskning
Forskning kring kvinnors erfarenheter av eftervård efter uppkommen grad II- bristning är begränsad eller saknas. En svensk studie av Lindberg et al.
(2020) har utforskat kvinnors erfarenheter av de första åtta veckorna efter en grad II-bristning. Resultatet klargjorde vikten av skräddarsydd smärtlindring och information till kvinnorna postpartum. Kvinnorna var även i behov av bekräftelse på läkningen och tydlighet i vart de kunde vända sig om de hade frågor om sin förlossningsbristning (Lindberg et al., 2020).
Vidare har författarna tagit del av forskning gällande erfarenhet av eftervård efter förlossning där förlossningsbristningar varit ospecificerade eller varierade. Forskningen visade att kvinnor var dåligt förberedda inför tiden postpartum. Kvinnorna förvånades över smärtan och obehaget bristningen innebar och hur mycket den inverkade på det dagliga livet (Lindberg et al., 2020; Martin, Horowitz, Balbierz, Howell, 2013; Thompson & Walsh, 2015;
Way, 2012). Mycket tydde på att kvinnor återhämtade sig bättre om de fick adekvat stöd och information både innan och efter förlossningen (Thompson
& Walsh, 2015; Way, 2012).
I en studie av Barimani, Oxelmark, Johansson och Hylander (2015) uttryckte kvinnorna en önskan om att vården på BB skulle vara mer fokuserad på kvinnan, de menade att all uppmärksamhet var riktad mot barnet. Kvinnorna önskade hjälp med smärtlindring och de ville ha mer information gällande sin förlossningsbristning och om läkningsprocessen.
I studier av Barimani et al. (2015) och Martin et al. (2013) framkom att kvinnorna kände sig övergivna postpartum. De beskrev att under graviditeten och under förlossningen hade de kontinuerligt stöd från hälso- och
sjukvårdspersonal men efter förlossningen lämnades de ensamma fram till efterkontrollen. Många kvinnor uppgav en känsla av otrygghet och uttryckte att ett telefonsamtal och en tydligare vårdkedja hade kunnat göra stor
skillnad.
3 Teoretisk referensram
3.1 Personcentrerad vård
Vid personcentrerad vård sätts patienten i centrum. Patienten reduceras inte till enbart sin sjukdom utan ses som en person med unika behov, egen vilja och egna förmågor. Vården är ett partnerskap mellan patient och vårdgivare med utgångspunkt från patientens berättelse om sin situation. Detta
partnerskap kan enbart uppnås om patienten inbjuds till att medverka och får möjlighet att påverka sin egen vård. Patienten ska ses som en jämbördig partner (Hedman, 2020).
För att en personcentrerad vård ska fungera på ett bra sätt bör vårdpersonal lyssna lyhört på patienten för att försöka förstå hur patientens hälsotillstånd vid till exempel smärta och ångest påverkar vardagen (Ekman, Lundberg, Lood, Swedberg & Norberg, 2020). Patienten ska ges utrymme till att uttrycka frågor och eventuell oro och patientens egna styrkor och förmågor ska belysas. Patienten ses som expert på sin egen kropp och sin egen upplevelse. Det är viktigt att vårdpersonalen visar att de tror på patientens upplevelse, men också att vårdpersonal om det är nödvändigt kan tala om varför de inte tror på patientens egen förklaring till upplevelsen (Ekman et al., 2020). Detta går enbart att uppnå om det finns ett fungerande partnerskap med ömsesidig respekt för varandra. Personcentrering innebär också att patienten får bekräftelse på sin självrespekt och värdighet, respekt för sin kropp. När patienten inkluderas så långt det är möjligt i vårdbeslut och vårdprocesser och får tillåtelse att vara i centrum, så har det visat sig att detta leder till bättre egenvård och bättre samarbete mellan vårdare och patient (Ekman et al., 2020).
4 Problemformulering
Socialstyrelsen har i en rapport från 2019 noterat att hälso- och sjukvården behöver bli bättre på att följa upp förlossningsbristningar. Rapporten visade att merparten av sjukhusen följde upp grad III-, och grad IV-bristningar, däremot inte bristningar av grad II och grad I (Socialstyrelsen, 2019).
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2019) har på uppdrag av regeringen inventerat vilka forskningsfrågor som bör prioriteras när det kommer till förlossningsbristningar. Kvinnor som hade drabbats av förlossningsbristningar samt vårdpersonal som arbetade inom området, fick gemensamt arbeta fram vilka forskningsfrågor som borde prioriteras när det kommer till förlossningsbristningar och behandlingen utav dem. Rapporten konstaterade bland annat att det råder stor kunskapsbrist kring eftervården av grad II-bristningar och att relevant forskning inom detta område bör
genomföras.
Idag är kvinnornas erfarenheter av eftervård efter uppkommen grad II- bristning så vitt författarna vet ett sparsamt utforskat ämne. Kunskap om kvinnors erfarenheter av eftervården efter uppkommen grad II-bristning kan leda till att eftervården utvecklas.
5 Kontext
På det medelstora sjukhuset i södra Sverige där författarna har rekryterat kvinnor ska de efter vaginal förlossning erbjudas skriftlig information i form av en broschyr utformad av Svenska barnmorskeförbundet och SFOG (u.åe).
I broschyren finns en anatomisk bild över bäckenbotten där barnmorskan kan beskriva omfattningen av kvinnans eventuella förlossningsbristning. I
broschyren finns även information kring förväntad läkningstid, sårvård, tarmfunktion, sexualliv, bäckenbottenträning, fysisk aktivitet, smärtlindring och vart kvinnan kan vända sig om komplikationer skulle uppstå. Kvinnorna ska även efter uppkommen grad II-bristning erbjudas att inspektera sin förlossningsbristning tillsammans med barnmorska innan hemgång från förlossning och/eller BB.
Under september 2020 startades en bäckenbottenmottagning upp dit barnmorska, läkare, uroterapeut och fysioterapeut är kopplade. Detta är ett projekt som kliniken har erhållit regeringens kvinnopeng för och som ska fortgå under hösten. Barnmorskor från bäckenbottenmottagningen ringer ett uppföljande samtal till de kvinnor som har fått en förlossningsbristning av grad II eller mer omfattande och hör efter hur de mår och om de upplever några besvär relaterade till sin förlossningsbristning. Upplever kvinnan besvär får hon vid behov erbjudande om att komma på ett mottagningsbesök till bäckenbottenmottagningen och träffa den personalkategori som är
relevant för besvären.
6 Syfte
Syftet med studien var att undersöka kvinnors erfarenhet av eftervård vid uppkommen grad II-bristning.
7 Metod
7.1 Metodval
Den här kvalitativa studien har genomförts med induktiv ansats vilken är en lämplig metod när man utforskar variationer i erfarenheter. Induktiv ansats innebär att forskaren förutsättningslöst analyserar text som baseras på det människor berättar om sina känslor och erfarenheter. Forskaren rör sig mellan det konkreta till det abstrakta, det vill säga att forskaren analyserar både det som tydligt framkommer och det som kan läsas mellan raderna (Graneheim & Lundman, 2004).
7.2 Urval
Datainsamlingen genomfördes under höstterminen 2020. Kvinnor
rekryterades från ett medelstort sjukhus i södra Sverige. Inklusionskriterier var kvinnor som drabbats av en grad II-bristning och som hade fått ett uppföljande telefonsamtal av en barnmorska från förlossningen postpartum.
Exklusionskriterier var kvinnor som fött ett barn med funktionsnedsättning, kvinnor som fött ett livlöst barn samt kvinnor som inte behärskade det svenska språket.
Ett konsekutivt urval tillämpades. Konsekutivt urval innebär att det finns inklusionskriterier som ska stämma in på informanterna. Alla informanter som uppfyller inklusionskriterierna tillfrågas, alternativt tillfrågas så många som studien fordrar (Polit & Beck, 2016). I den här studien rekryterades kvinnor utifrån inklusionskriterier, de senast uppringda för uppföljande samtal tillfrågades i kronologisk ordning, utan att ta hänsyn till variation.
Författarna kontaktade kvinnorna via telefon, de fick muntlig information om studien och en förfrågan om deltagande. De kvinnor som tackade ja till deltagande, bokades in för telefonintervju. Femton kvinnor deltog i studien.
Sexton kvinnor tackade ja till att medverka i studien, en kvinna gick senare inte att nå och exkluderades därför.
7.3 Datainsamling
Insamling av data skedde via telefonintervjuer 17-21 veckor postpartum, utifrån en på̊ förhand utformad intervjuguide. Intervjuguiden konstruerades av författarna baserad på tidigare forskning i området samt utformades utifrån rekommendationer av Trost (2004). Båda författarna genomförde intervjuer. Intervjuerna var strukturerade och frågorna var öppna, vilket gav utrymme att utforska kvinnornas erfarenheter. Trost (2004) beskriver termen struktur som områdesspecifik, det vill säga frågorna utformas så att de belyser ämnet.
Intervjuerna inleddes genom att kvinnorna fick besvara ett antal
bakgrundsfrågor: ålder, först- eller omföderska, tidpunkt för barnets födelse, typ av grad II-bristning samt en avslutande fråga om hur nöjd kvinnan var med eftervården av sin förlossningsbristning på en skala 1-10. Därefter uppmanades kvinnan att berätta om sin erfarenhet gällande given information om sin förlossningsbristning. Sedan ställdes frågor inom följande områden:
erfarenhet av den medicinska vården, erfarenhet av det uppföljande telefonsamtalet från barnmorska, erfarenhet av efterkontrollen på
mödrahälsovården, erfarenhet av bemötandet i samband med eftervården av kvinnans förlossningsbristning och kvinnans förslag till förändring av eftervården. Följdfrågor användes vid behov för att få ett djup i intervjun (Trost, 2004).
Inför intervjuerna erhöll kvinnorna skriftlig information gällande studien och sedan inhämtades muntligt och skriftligt informerat samtycke. Intervjuerna beräknades ta 20-30 minuter men tog i själva verket mellan 9 till 36 minuter.
Intervjuerna spelades in på dator och fördes över till lösenordskyddat USB- minne.
7.4 Dataanalys
Insamlad data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats enligt Graneheim och Lundman (2004). Analysen utfördes stegvis och inleddes med att intervjuerna transkriberades ordagrant. De transkriberade intervjuerna lästes sedan igenom av författarna upprepade gånger för att få en känsla av helheten. Författarna reflekterade sedan tillsammans över det huvudsakliga innehållet. Därefter identifierades meningsbärande enheter, som meningar med ett gemensamt budskap som svarade på studiens syfte.
De meningsbärande enheterna kondenserades sedan så att materialet blev mer kortfattat och överskådligt. Därefter abstraherades de kondenserade meningsenheterna till koder och fördes samman i olika underkategorier och kategorier för att få innehållet mer begripligt (Graneheim & Lundman, 2004).
Under analysprocessen identifierades åtta kategorier med tillhörande underkategorier som sedan fördes samman till tre kategorier och två underkategorier.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Så också det här med att jag, att man kanske hade velat diskutera vad är det man ser här, istället för att bara säga att, att dom har sett mycket, det ser helt okej ut. De e liksom, man har sett värre och vad förväntar du dig?
Vad tror du? Du har ju fött barn.
Fick komma på kontroll. Kände att hennes problem inte togs på allvar.
Nonchalerades istället för att bekräftas.
Oro
nonchalerades
Känsla av övergivenhet
När eftervården brister
Det var skönt att få liksom bekräftat hur, amen hur det såg ut å att man liksom, att det var inget konstigt så förklarade hon ju lite hur det såg ut, vad dom kollade efter typ… Det tyckte jag var bra att liksom hon förklarade liksom att här ser det ut det ser rakt ut å man kolla på det här å sådär.
Kändes skönt att få läkningen bekräftad på MHV. Gjorde vaginalundersökning där BM förklarade vad hon tittade efter.
Bra med stöd och
bekräftelse på efterkontroll
Tillgång till medicinsk kompetens
Stöd postpartum
Så att jag visste ju redan liksom såhär, man e ju påläst liksom långt innan ändå då man vet ju redan en hel del liksom. Det är ju inte så att dom verkligen, jag tror det är lite annorlunda om det är första för då är dom ju verkligen, sitter kanske längre med dig kanske liksom å berättar allt i detaljer liksom, men e det inte första gången så tror jag inte dom liksom verkligen tar det detaljerat.
Sparsamt med information. Tror att de hade varit mer noggrannare om det varit första barnet.
Antas ha förkunskaper
Omföderskans perspektiv
7.5 Etiska överväganden
Helsingforsdeklarationen reglerar etiska principer för forskning gällande människor och framhäver att vetenskap och samhällets intresse aldrig får gå före individens rättigheter och intressen. Deklarationen är inte juridiskt bindande men har gett upphov till lagar i flera länder (World Medical Association, 2013). Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) tillämpar flera av de principer som WMA har tagit fram.
Författarnas avsikt har varit att utgå från grundläggande etiska principer och följa lag om etikprövning som avser människor. Författarna har informerat kvinnorna muntligt och skriftligt om syftet med studien och försäkrat sig om
att de har förstått informationen. Muntligt och skriftligt samtycke har inhämtats. Kvinnorna har informerats om att deltagandet i studien varit frivilligt och de har när som helst under intervjun haft möjlighet att avbryta sitt deltagande utan att ange orsak. Kvinnorna har även informerats om att deltagandet i studien inte påverkar deras vård. Under intervjuerna har kvinnorna delgett viss känslig information. Författarna har behandlat informationen konfidentiellt och enskilda personer går inte att identifiera i resultatet. Transkriberat material har avidentifierats och röstinspelningen raderas efter att magisteruppsatsen är godkänd. Röstinspelning och det transkriberade materialet har förvarats på lösenordskyddat USB-minne.
Insamlat material har endast använts i studiens syfte.
Inför studien lämnades ansökan till Etikkommittén Sydost. Kommittén såg inga etiska hinder till att studien genomfördes som planerat, dnr. EPK 650- 2020. Verksamhetschefen för den aktuella kvinnokliniken gav sitt skriftliga godkännande för studien. Om studien väckte frågor och/eller funderingar hos kvinnan var det författarnas avsikt att förmedla kontakt till barnmorskor på förlossningen. Alla kvinnor fullföljde intervjun och ingen uppgav att de blev negativt påverkade av att delta i studien.
8 Resultat
Resultatet presenteras utifrån kategorier med tillhörande underkategorier och illustreras med hjälp av citat.
Tabell 3. Kategorier och underkategorier
Stöd postpartum • Att göra kvinnan delaktig
• Tillgång till medicinsk kompetens När eftervården brister
Eftervårdens förändring
Kvinnorna i studien var mellan 20 och 36 år. Av kvinnorna var nio
förstföderskor och sex omföderskor. Majoriteten av kvinnorna hade svårt att redogöra för vilken typ av grad II-bristning de drabbats av. På frågan om hur nöjda kvinnorna var med eftervården av sin förlossningsbristning på en skala mellan 1-10 var medianen nio. De kvinnor som skattade eftervården lägst svarade sex, de som skattade eftervården högst svarade tio. Flera
omföderskor påtalade att de skattade eftervården av tidigare
förlossningsbristningar lägre än eftervården av den senast uppkomna förlossningsbristningen.
8.1 Stöd postpartum
8.1.1 Att göra kvinnan delaktig
Övervägande delen av kvinnorna fick information om sin
förlossningsbristning inför och under suturering. De kvinnorna uttryckte delaktighet och trygghet. Brist på information ledde till att kvinnorna kände sig åsidosatta. En kvinna berättade att hon upplevde att hon fick tvinga fram
information om sin förlossningsbristning och tolkade det som att barnmorskan skämdes över omfattningen av bristningen.
”Jag frågade faktiskt rakt ut, hur mycket har jag brustit?.... Och sen pratade hon under tiden hon sydde mig, nu är jag här, nu gör jag det här” (Intervju 3).
”Det kändes som hon bara ville få det gjort, hon kunde kanske varna för att nu är det ett lite ömmare ställe, nu kanske det känns lite mer, och inte bara säga det efteråt, ja just det är lite ömt där” (Intervju 1).
Majoriteten av kvinnorna fick en fördjupad genomgång av sin
förlossningsbristning innan hemgång från förlossning eller BB. Det ansågs positivt då många kvinnor menade att information inför och under suturering var svår att ta till sig då fokus låg på det nyfödda barnet. Genomgången var extra uppskattad om den även förstärktes med skriftlig information. De kvinnor som erhöll skriftlig information och däribland en anatomisk bild markerad var bristningen uppkommit visade sig ha lättare att förstå och förklara sin förlossningsbristning. En kvinna påpekade att
sjukvårdspersonalen använde för mycket medicinska termer och hade önskat att informationen förmedlades med ett mer alldagligt språk.
De flesta kvinnorna erbjöds inspektion av sin förlossningsbristning tillsammans med barnmorska innan hemgång från förlossning eller BB.
Kvinnan inspekterade förlossningsbristningen med hjälp av en spegel och barnmorskan förklarade vad kvinnan observerade. Inspektion av
förlossningsbristningen tenderade att avdramatisera upplevelsen av
förlossningsbristningen för kvinnorna och stilla eventuell oro. Flera kvinnor uttryckte bävan över toalettbesök under läkningsprocessen och beskrev att oron lättade efter inspektion av förlossningsbristningen. Inspektionen gav även en tydlig bild över hur sutureringen var genomförd.
”Allt kändes hundra gånger värre än det såg ut, innan jag hade tittat var jag livrädd för att råka komma åt något eller förstöra något, det hade varit jobbigt att komma hem utan att ha sett hur det såg ut” (Intervju 7).
En del kvinnor erbjöds inte inspektion av sin förlossningsbristning innan hemgång, en del kvinnor avböjde erbjudandet. Några av dem tittade själva med spegel efter hemkomst och saknade någon som kunde bekräfta vad de såg.
”Jag vet att jag tänkte: nej vad är det här? hur ser det ut? det ser inte alls ut som det brukar göra” (Intervju 2).
Övervägande delen av kvinnorna delade endast med sig av positiva
erfarenheter av bemötandet vid eftervården av deras förlossningsbristning, de gav uttryck för att de upplevt all sjukvårdpersonal respektfull och genuint intresserade. Vissa kvinnor berättade att de upplevt olika bemötande vid eftervården av sin förlossningsbristning. De menade att när de mötts av rätt person i vården hade de fått ett mer personligt bemötande och
kommunikationen dem emellan lett till en personcentrerad vård. Några kvinnor uttryckte sig speciellt tacksamma över att vårdpersonal utmanat dem att gå utanför sin bekvämlighetszon.
”Jag var väldigt trygg med henne… Jag hade träffat henne innan på en kontroll, det kändes väldigt bra och naturligt” (Intervju 12).
Kvinnorna blev alla positivt överraskade av samtalet från barnmorskan på bäckenbottenmottagningen. De uttryckte uppskattning över att de hade fått möjlighet att ställa frågor om sin förlossningsbristning. Samtliga kvinnor kände att de blev tagna på allvar och upplevde att barnmorskorna var genuint intresserade av deras återhämtning alternativt deras besvär. En kvinna
uttryckte sig särskilt nöjd med det uppföljande samtalet då barnmorskan som ringde var samma barnmorska som hade deltagit under förlossningen. Det uppföljande telefonsamtalet hade i samtliga fall inträffat några veckor efter efterkontrollen på mödrahälsovården. Tidpunkten för samtalet ifrågasattes av många kvinnor som uppgav att de hade haft större glädje av samtalet närmare inpå förlossningen, innan efterkontrollen på mödrahälsovården. Medan en del kvinnor uppskattade en ytterligare uppföljning i form av ett telefonsamtal efter efterkontrollen på mödrahälsovården.
Jag blev jätteglad, framförallt just för att jag har haft funderingar kring det där en hel del och då var det väldigt skönt att känna att de tog mig på allvar, för jag vet ju att det finns de som har det mycket värre än jag och då fattar man ju att de inte prioriterar det, man kan ju vara orolig ändå (Intervju 6).
8.1.2 Tillgång till medicinsk kompetens
En del kvinnor hade drabbats av komplicerade grad II-bristningar som krävde inspektion och suturering av mer än en barnmorska och/eller läkare.
En av dessa kvinnor upplevde det utlämnande att flera personer granskade bristningen samtidigt. Alla kvinnor uttryckte dock att noggrannheten
medförde extra tillit till att vårdpersonalen ville att sutureringen skulle bli så bra utförd som möjligt.
”Jag tyckte ändå att det kändes ganska säkert för de va två personer när de skulle sy” (Intervju 2).
Kvinnorna uppgav att de fick tillfredsställande smärtlindring på förlossningen och/eller BB. Smärtlindringen bestod efter suturering av paracetamol och NSAID i tablettform. Majoriteten av kvinnorna erbjöds smärtlindring kontinuerligt.
“De sa hela tiden säg till om du behöver påfyllning, så jag bad ju om det så ofta jag kunde... det hjälpte ganska bra tycker jag, sen var det ju alltid ömt men det hjälpte ju ändå” (Intervju 7).
Samtliga kvinnor hade varit på efterkontroll på mödrahälsovården och majoriteten gav uttryck för en positiv upplevelse. Samtliga kvinnor hade erbjudits en gynekologisk undersökning efter den senaste
förlossningsbristningen. En del kvinnor uttryckte att efterkontrollen på mödrahälsovården gav dem utrymme att uttrycka sina besvär och få dem bekräftade. Majoriteten av kvinnorna kände sig återställda efter sin förlossning vid tidpunkten för efterkontrollen, trots det uttalade många kvinnor att de hade längtat efter den fysiska kontrollen och att få läkningen av förlossningsbristningen bekräftad. Särskilt nöjda var de kvinnor som under den gynekologiska undersökningen fick bekräftelse av vad barnmorskan inspekterade.
”Jag har ju inte haft problem så jag har ju inte fått känna på någon hjälp…. Jag tyckte att det va jättebra att dom verkligen kontrollerade sen på efterkontrollen så allting såg bra ut…. Få en besiktning som jag sa” (Intervju 4).
Det framkom brister i hur kvinnorna i studien blev instruerade i
bäckenbottenövningar. Majoriteten av kvinnorna uttalade att ämnet vidrördes på efterkontrollen på mödrahälsovården. Några kvinnor fick endast skriftlig information och dessa utryckte att det inte var tillräckligt. Det rådde
osäkerhet i hur övningarna skulle utföras och om dessa utfördes korrekt. Det uttrycktes även brister i uppföljning. Ett fåtal kvinnor hade senare varit i kontakt med fysioterapeut och det visades sig att de utfört
bäckenbottenövningar på felaktigt sätt.
Jag tycker att det är svårt att hitta knipet, å det har alltid varit det, innan också… för det var första gången som nån kände när jag knep
kan jag säga…. jag har varit på tre efterkontroller på
mödrahälsovården, men de har aldrig kontrollerat knipet (Intervju 15).
De kvinnor som hade besökt bäckenbottenmottagningen uttryckte trygghet över att ha en särskild mottagning att vända sig till vid besvär av sin förlossningsbristning. Kvinnorna upplevde att vårdpersonalen på
bäckenbottenmottagningen var kompetent, förstående och tog deras besvär på allvar. De omföderskor som hade besvär efter tidigare
förlossningsbristning och stått utan hjälp fick nu snabb och tillfredställande vård.
Jag ser ju skillnad nu första och andra graviditeten, den första var ju bara, gå hem och det tar tid och nu finns bäckenbottenmottagningen…
för jag tänker det är ju inte meningen att en kvinna efter en förlossning ska gå och ha avföring och miktionsproblem i flera år efteråt, då måste man ju få hjälp (Intervju 3).
8.2 När eftervården brister
Information innan förlossningen om vad förlossningsbristningar innebär och hur de bäst kan förebyggas efterfrågades av kvinnorna. Det framkom
önskningar om att ämnet skulle diskuterats på mödrahälsovården under graviditeten. Vissa kvinnor uttryckte att de inte var bekanta med den anatomiska uppbyggnaden av bäckenbotten och hur de såg ut i sitt underliv innan förlossningen. De hade önskat att de hade ett fotografi på sitt underliv innan förlossningen.
”Jag saknade information om att man kanske skulle titta på den nedre regionen innan man hade fött… så man hade något att jämföra med” (Intervju 10).
Några kvinnor delade med sig av en känsla av att ha blivit bortglömda under vårdtiden på förlossningen och/eller BB. En kvinna saknade helt information om bristningens omfattning och uttryckte besvikelse. Det framkom även att flertalet kvinnor hade blivit erbjuda kontroller som sedan inte utfördes.
Likaså fick kvinnor erbjudande om läkemedel som sedan glömdes bort.
Majoriteten av dessa kvinnor antog att detta berodde på hög arbetsbelastning hos vårdpersonalen.
”I efterhand när jag hör andra som har fått barn som fick liksom, amen annat än jag fick om man säger… då kan jag känna att, åh det hade jag också velat haft”
(Intervju 13).
Flera kvinnor beskrev att de önskat fler praktiska råd under läkningsprocessen, muntligt såväl som skriftligt. Kvinnorna fick
rekommendationer om hygien men önskade vidare information om vad de kunde förvänta sig under läkningsprocessen. De saknade information rörande smärta, vad de bör observera, eventuella komplikationer som kan uppstå och praktiska tips under kroppens återhämtning. Det framkom även önskemål kring mer individanpassade råd, där hänsyn togs till bristningens omfång och dess eventuella påverkan på det dagliga livet.
”Om det är nått man ska hålla koll på… om det liksom är normalt att det gör så ont så lång tid efter, att det läker och så eller om det är nått man ska kolla upp”
(Intervju 11).
Ingen kvinna kunde redogöra för vart de skulle vända sig om de fick besvär med sin förlossningsbristning. De trodde sig ha fått information någon gång under vistelsen på BB, men hade svårt att minnas. Majoriteten av kvinnorna uttryckte att de skulle ha ringt runt till dess att de kom till rätt instans. Att navigera sig runt bland olika instanser upplevdes dock tidskrävande i en
redan ansträngd situation vilket ledde till att några kvinnor undvek att söka vård trots behov.
”Jag ringde först till förlossningen som sa att jag skulle ringa mödrahälsovården, som sa jag skulle ringa till BB” (Intervju 10).
Några kvinnor upplevde att vårdpersonal normaliserade deras besvär, i bästa fall ledde normaliseringen till att kvinnan fick bekräftelse av att besvären var vanliga och övergående. Men i vissa fall ledde normaliseringen till att
kvinnorna kände sig förminskade och upplevde att de inte blev tagna på allvar. Vissa kvinnor beskrev att bemötandet ledde till tron att det inte fanns någon hjälp att få för besvären som upplevdes och att oron att inte bli
återställd ökade när besvären sågs som normala och skulle gå om med tiden.
Jag blev rätt orolig efter, lite senare, efter några veckor hemma när jag tittade med spegel… men då var det två personer som jag mötte där som jag kände inte riktigt tog min oro på rätt sätt… dom sa att de hade sett värre och vad tror du, du har precis fått barn (Intervju 6).
Kvinnor uttalade att vården efter förlossning hade stort fokus på det nyfödda barnet och att den nyförlösta kvinnan ibland glömdes bort. Barnet följdes med kontroller för exempelvis viktuppgång och ikterus, medan kvinnan lämnades utan uppföljning fram till efterkontrollen på mödravården. Många kvinnor upplevde att det var lång tid till den planerade efterkontrollen. De kände att de lämnades ensamma med många frågor och saknade att ha en barnmorska att rådfråga under läkningsprocessen. Kvinnorna uttryckte önskan om en ytterligare efterkontroll under läkningsprocessen eller att det uppföljande telefonsamtalet från bäckenbottenmottagningen skulle ha kommit tidigare.
”Jag ömmar lite för att man ska få den vården för sin egen kropp, inte att bara barnet ska få det den behöver, utan att vi ska få det båda två” (Intervju 9).
”Man funderar ju hela tiden, undra om det har läkt ordentligt eller ska det kännas så här eller ska det inte kännas så här” (Intervju 7).
8.3 Eftervårdens förändring
Två omföderskor skildrade sin oro efter tidigare förlossning. Kvinnorna fick bristande eftervård vilket ledde till långvariga besvär till följd av sin
förlossningsbristning och oro inför nästkommande förlossning.
Första graviditeten, då på den efterkontrollen så gjorde hon inte ens en
gynundersökning… Jag tror inte att hon var så sugen på att göra det… å sen så hon amen du ska ju på en sån här extrakontroll, riktig uppföljning med läkarn så du kan ju vänta på den å sen blev den inte förens efter ett år…. Jag fick gå till Amanda- barnmorska på samtal sedan (Intervju 15).
Majoriteten av omföderskorna i studien menade att eftervården av grad II- bristningar förbättrats under de senaste åren. Flera omföderskor påtalade att de fått mer information om sin förlossningsbristning efter sin senaste förlossning i relation till den/de tidigare. Bland annat uppgav de att skriftlig information hade tillkommit med en tillhörande anatomisk bild vilket gjorde att förståelsen kring hur bristningen såg ut och hur den suturerats ökade. En omföderska uttryckte att hon uppskattade att man tog förlossningsbristningen på större allvar men att den stora kontrasten ledde till att hon började fundera på om allt stod rätt till.
Jag måste ju säga att det är ju en sak som ses som normalt. Att det händer att man får en grad II-bristning… det här är ju inte första gången, varför ska du fråga så mycket frågor, det är det ju ingen annan som har gjort (Intervju 15).
Ett fåtal omföderskor upplevde att de fick mindre ingående informationen efter sin senaste förlossningsbristning och antog att det berodde på att de förväntades ha förkunskaper.
”Alltså de går ju igenom så men som för mig var det ju fjärde barnet… Är det inte första gången tror jag inte de tar det så detaljerat” (Intervju 14).
Flertalet omföderskor uppskattade erbjudandet att inspektera sin
förlossningsbristning tillsammans med barnmorska, det var ett erbjudande de inte fått tidigare. Vidare påtalade många omföderskor att det uppföljande telefonsamtalet och uppstarten av bäckenbottenmottagningen var
anledningen till varför de skattade eftervården av sin senast uppkomna förlossningsbristning högre än den/de tidigare. Vården upplevdes nu mer personcentrerad.
9 Diskussion
9.1 Metoddiskussion
Trovärdigheten i kvalitativa studier kan bedömas utifrån begreppen:
giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Graneheim &
Lundman, 2004).
9.1.1 Metodval
Initialt hade författarna funderingar på att utföra en kvantitativ studie i form av enkäter. Intentionen var att nå ut till många kvinnor. Författarna insåg sedan att en kvantitativ metod inte var en passande studiedesign för att utforska kvinnors erfarenheter, då forskningsmetoden syftar till att fastställa kvantiteten av och objektifiera data (Polit & Beck, 2012).
Istället valde författarna att utföra en kvalitativ studie med en induktiv ansats för att styrka studiens trovärdighet. En kvalitativ studie baseras på
människors berättelser om sina erfarenheter och gör det möjligt att utforska variationer (Graneheim & Lundman, 2004). Kvinnorna i studien tilläts tala öppet och ingående om sina erfarenheter under intervjuerna vilket gjorde materialet innehållsrikt och öppnade för möjligheten att utföra en analys på slutsatser från erfarenheter.
9.1.2 Urval
Avsikten var att tillämpa ett strategiskt urval. Strategiskt urval innebär att informanter väljs utifrån definierade kriterier för avsikt att finna den högsta variationen av erfarenheter hos informanterna (Graneheim & Lundman, 2004). Kvinnorna i föreliggande studie skulle tillfrågas om deltagande via barnmorskor från bäckenbottenmottagningen. Urvalssättet ifrågasattes av Etikkommittén sydost som ifrågasatte kvinnornas frivillighet och
barnmorskornas risk för selektivitet. Istället valde författarna att utgå från ett konsekutivt urval. Författarna erhöll telefonnummer till de kvinnor som blivit uppringda för uppföljande samtal från barnmorskorna på
bäckenbottenmottagningen. Författarna kontaktade sedan de senast uppringda för uppföljande samtal i kronologisk ordning. Genom att byta urvalsätt kunde författarna tillfråga kvinnor utan större inblandning av barnmorskor på bäckenbottenmottagningen och utan att granska kvinnornas journaler.
Författarna har under datainsamlingen uppmärksammat att omföderskor och de kvinnor som drabbats av besvär efter uppkommen grad II-bristning har mer erfarenheter att delge om eftervården. Ett strategiskt urval kunde eventuellt gjort det möjligt att få en större variation av informanter.
Författarna hade då kunnat påverka antalet omföderskor respektive
förstföderskor samt kvinnor med respektive utan besvär till följd av en grad II-bristning.
Graneheim och Lundman (2004) menar att det i kvalitativa studier inte går att fastslå hur många informanter som bör inkluderas i en studie för att uppnå ett fullgott resultat. Optimal mängd informanter beror på syftet och kvaliteten på intervjumaterialet. Studiens resultat visar på en variation i erfarenheter av eftervården vid uppkommen grad II-bristning. Efter 15 intervjuer ansåg författarna att tillräckligt material framkommit för att svara till studiens syfte.
Ett externt bortfall uppkom under urvalsprocessen när en tillfrågad kvinna som tackat ja till att delta på intervju senare inte gick att nå. Författarna bedömer att bortfallet inte påverkar studiens resultat men det kan inte uteslutas.
Samtliga kvinnor rekryterades från en och samma kvinnoklinik i Sverige, det påverkar överförbarheten då eftervården kan variera mellan olika
kliniker/regioner. Författarna överlämnar till läsaren att bedöma om studiens resultat är överförbart till annan kontext (Graneheim & Lundman, 2004).
9.1.3 Datainsamling
För att besvara studiens syfte användes en strukturerad intervjuguide med öppna frågor. Om kvinnan själv vidrörde en frågeställning innan frågan ställdes av författarna tilläts kvinnan berätta om sina erfarenheter och frågeställningen ansågs besvarad. På så sätt blev intervjuerna strukturerade i den bemärkelsen att de höll sig till ämnet men frågorna ställdes inte i samma ordning. Trost (2004) betonar vikten av följsamhet i intervjuer. Intervjuaren bör följa den intervjuades tankegångar och frågorna ska komma som följder av svaren.
Intervjuerna utfördes över telefon, på så sätt kunde författarna intervjua ett större antal kvinnor på kort tid. Kvinnorna tilläts att välja dag och tid för intervju och författarna var öppna för att flytta intervjun vid behov. Genom att själva få välja tid för intervjun har kvinnorna kunnat välja en ostörd plats för intervjun vilket styrker trovärdigheten av data (Trost, 2004). Alla kvinnor som tillfrågades valde att tacka ja till intervju. Båda författarna utförde intervjuer var för sig, detta kan vara till nackdel då de som intervjuades kan ha fått olika följdfrågor. Det kan också vara till fördel då möjligheten att fånga upp variationer i erfarenheter ökat (Graneheim och Lundman, 2014).
Författarna är medvetna om att intervjuer i form av telefonintervjuer utelämnar viktiga delar i ett samtal såsom kroppsspråk, leenden med mera (Trost, 2004). Dock anser författarna att telefonintervjuer var rimligt i rådande pandemisituation. Författarna upplever att intervjuerna svarade väl till syftet, var uttömmande och präglades av ett ömsesidigt engagemang. Det går inte helt att utesluta att resultatet hade sett annorlunda ut om intervjuerna hade utförts via personliga möten.
De första två intervjuerna var tänkta som provintervjuer. Då dessa intervjuer visade att intervjuguiden var väl utformad för att svara till studiens syfte inkluderas de i sin helhet. Att intervjuerna svarar till studiens syfte stärker studiens trovärdighet (Trost, 2004).
9.1.4 Dataanalys
Författarna har förförståelse inom ämnet och valde att medvetandegöra och diskutera dessa under hela studiens gång för att begränsa dess påverkan på resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). Det går inte att helt utesluta att författarna omedvetet har gjort tolkningar som kan ha påverkat dataanalysen och resultatet.
Trost (2004) menar att det är en fördel att de som intervjuar är samma som de som sedan bearbetar och analyserar resultatet. På det viset utgår man inte bara från de transkriberade intervjuerna utan även från minnet. Analys av data har genomförts enligt Graneheim och Lundman (2004). Metoden anses vara relevant för att besvara studiens syfte då metoden tillåter författarna att förutsättningslöst analysera informanternas berättelser. Meningsenheter som svarade på studiens syfte identifierades och kondenserades för att vidare abstraheras till koder, underkategorier och kategorier. Analysförfarandet genomfördes med en så låg tolkningsgrad som möjligt men viss tolkning har krävts vilket kan ha negativ påverkan på tillförlitligheten. Båda författarna har deltagit i hela analysprocessen. Under analysprocessen har en dialog med handledare förts vilket ökar tolkningens giltighet av analysen. Citat har används i presentationen av resultat vilket ytterligare ökar studiens giltighet (Graneheim & Lundman, 2004).
9.2 Resultatdiskussion
Föreliggande studie har undersökt erfarenheter av eftervården vid
uppkommen grad II-bristning utifrån kvinnors perspektiv. Resultatet visar att eftervården har förbättrats de senaste åren. Majoriteten av kvinnorna delar med sig av positiva erfarenheter av eftervården men trots många goda exempel framkommer förslag till förbättringar. Många kvinnor uttrycker behov av mer stöd och utökad eftervård, behoven varierar.
I resultatet i föreliggande studie framkom att kvinnor saknar kunskap om läkningsprocessen, något som även bekräftas i en studie av Barimani et al., 2015. Bristen på kunskap lämnade kvinnorna oförberedda inför hemkomst då de inte visste vad de kunde förvänta sig under läkningsprocessen.
Barnmorskan har kompetens att tillgodose kunskap och information för att stärka kvinnans kontroll över sin egen hälsa och förbereda kvinnan inför tiden postpartum (Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska, 2018).
Därför bör barnmorskan tillgodose kunskap och samtal om
läkningsprocessen. Möjligtvis kan det finnas en föreställning om att information om läkningsprocessen kan uppfattas som skrämmande och i vissa fall vara en källa till ökad oro. Författarna menar istället att det finns en vinst i att samtala kring läkningsprocessen, då samtalet ger barnmorskan möjlighet att bemöta kvinnornas eventuella föreställningar och oro.
I likhet med studier av Lindberg et al. (2020) och Martin et al. (2013) visade resultatet i föreliggande studie på en känsla av övergivenhet mellan
utskrivning från förlossning eller BB fram till efterkontrollen på
mödrahälsovården. Majoriteten av kvinnorna i föreliggande studie önskade en tidigare kontakt än den efterkontroll som erbjöds på mödrahälsovården efter 6-12 veckor postpartum. Vidare uttryckte vissa kvinnor att de undvek att kontakta vården vid besvär eller frågor under läkningsprocessen. Det upplevdes som svårt att navigera sig fram till rätt instans och tidskrävande i
en redan ansträngd situation. Eftervården under läkningsprocessen behöver utvecklas. Det framkommer även i Socialstyrelsens (2017) nationella kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning. Brister har påträffats och det tycks i många regioner finnas för lite utrymme att ge en
personcentrerad vård (Socialstyrelsen, 2019). Enligt författarna tenderar eftervården att bygga på ett stort ansvar hos kvinnan att höra av sig till vården vid behov. Författarna anser att ansvaret bör flyttas till barnmorskan som har kunskap att personcentrera vården efter behov, främja kontinuitet samt att bedöma behov av uppföljning gällande bäckenbottenskador (Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska, 2018). Författarna föreslår en mer personcentrerad eftervård till kvinnor med grad II-bristningar baserad på den enskilda kvinnans behov. Genom att avsätta mer tid till kvinnan på uppföljande besök på BB och tidigarelägga samtalet från bäckenbottenmottagningen har vårdpersonal möjlighet utgå från kvinnans upplevelse och utifrån den utforma eftervården (Hedman, 2020). Vidare behöver det tydliggöras vart kvinnorna ska vända sig vid eventuella besvär till följd av grad II-bristningar.
Bemötandes betydelse skildras i resultatet i föreliggande studie.
Övervägande delen av kvinnorna delade endast med sig av positiva erfarenheter och upplevelser av att blivit bemötta med respekt. Ett fåtal kvinnor gav dock uttryck för situationer när vårdpersonal förringade deras besvär eller oro. Kvinnorna tenderade då att känna sig svikna och övergivna.
Resultatet går i linje med studier om erfarenheter av bemötande efter en uppkommen sfinkterruptur vilket kan antas vara överförbart även efter uppkommen grad II-bristning. Bemötandet påverkade återhämtningen och hur kvinnorna förstod sin situation efter uppkommen förlossningsbristning (Priddis, Schmied & Dahlen, 2014). I en studie av Lindqvist, Lindberg, Nilsson, Uustad och Persson (2019) framkommer att kvinnorna upplevde en
känsla av övergivenhet, förtvivlan och frustration när de möttes av misstro eller ignorans. Vården ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017), barnmorskan ska stärka kvinnors självbild, vara lyhörd och stödja kvinnors rätt till delaktighet i sin vård (International Confederation of Midwives [ICM], 2014) vilket kan uppnås genom att utgå från personcentrerad vård. Personcentrering innebär att kvinnan får bekräftelse på sin värdighet och att kvinnan inkluderas så långt det är möjligt i vårdbeslut. Om vårdpersonal anser att kvinnan upplevelse inte stämmer överens med de besvär hon beskriver så är det vårdpersonalens uppgift att beskriva varför utan att förringa kvinnan (Ekman et al., 2020). I resultatet i föreliggande studie anser en kvinna att en grad II- bristning ses som normalt efter vaginal förlossning, detta uttalande går i linje med författarnas kliniska erfarenheter samt tidigare forskning (Thompson &
Walsh, 2015). Vårdpersonals uppfattning om att en grad II-bristning är en vanlig förlossningsbristning, oftast utan allvarliga komplikationer, kan eventuellt göra att vårdpersonal förringar kvinnors besvär. Möjligtvis behövs en attitydförändring. Om vårdpersonal utgår från personcentrerad vård, läggs fokus på kvinnans upplevda besvär istället för vilken grad av
förlossningsbristning som uppkommit (Ekman et al., 2020).
Socialstyrelsen (2017) har utfört en nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning. I kartläggningen sågs ett behov av
multidisciplinära team och mottagningar med tvärprofessionell kompetens för att diagnostisera och behandla komplikationer till följd av bristningar i bäckenbotten. På det medelstora sjukhuset i södra Sverige där författarna har rekryterat kvinnor startades det under september 2020 upp en
bäckenbottenmottagning dit barnmorska, läkare, uroterapeut och
fysioterapeut är kopplade. Barnmorskorna på bäckenbottenmottagningen arbetar uppsökande och personcentrerat genom att kontakta kvinnor efter uppkommen förlossningsbristning av grad-II eller mer omfattande. I
resultatet i föreliggande studie ses exempel på betydelsen av
bäckenbottenmottagningens införande. Omföderskor i studien som tidigare upplevt bristande eftervård blev nu lyhört lyssnade till och erbjöds
personcentrerad tillfredställande eftervård. Författarna betonar vikten av bäckenbottenmottagningens fortsatta verksamhet. Kvinnor ska inte behöva gå ohörda och förtjänar adekvat eftervård. Enligt ICM:s (2014) etiska kod för barnmorskor ska barnmorskan konsultera och remittera kvinnor vid behov när vården överskrider barnmorskans kompetens. Om
bäckenbottenmottagningens verksamhet inte fortgår vilar ett större ansvar på barnmorskor som träffar kvinnor efter förlossning att vara lyhörda för kvinnors besvär och följa upp dem alternativt remittera dem till passande instans.
10 Slutsats
Studiens resultat indikerar att eftervården behöver utvecklas och bygga på bekräftelse och delaktighet. Kvinnorna behöver tydlig information efter uppkommen grad II-bristning eftersom de saknar kunskap. Det finns brister i eftervården under läkningsprocessen och kvinnorna är i behov av en tydlig vårdkedja. Bäckenbottenmottagningen ger kvinnorna en given instans att vända sig till och har en betydande roll i eftervården av grad II-bristningar.
11 Kliniska implikationer
Föreliggande studie kan öka kunskapen hos vårdpersonal som möter kvinnor efter uppkommen grad II-bristning och påverka attityder samt bidra till att utveckla eftervården. Resultatdiskussionen exemplifierar flera implikationer relevanta för eftervården av grad II-bristningar.
Eftervården behöver bli mer tillgänglig och personcentrerad. Eftervården behöver utökas under läkningsprocessen och det behöver tydliggöras vart
kvinnorna kan vända sig vid eventuella besvär och komplikationer till följd av grad II-bristningar. Bäckenbottenmottagningen har en given plats vid eftervården av grad II-bristningar.
12 Förslag till fortsatt forskning
Det tycks finnas stora variationer i eftervården av grad II-bristningar, en kartläggande studie som visar på likheter och skillnader mellan regioner kunde vara av intresse. Vidare hade det varit intressant att utforska kvinnornas erfarenheter av de olika typer av eftervård som erbjuds.
Det hade även varit av intresse att undersöka barnmorskors erfarenheter av eftervård vid uppkommen grad II-bristning.
13 Referenser
Barimani, M., Oxelmark, L., Johansson,S-E., & Hylander, I. (2015). Support and continuity during the first 2 weeks postpartum. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29, 409-517. doi: 10.1111/scs.12144
Edqvist, M., Hildingsson, I., Mollberg, M., Lundgren, I., & Lindgren, H.
(2016). Midwives' Management during the Second Stage of Labor in Relation to Second-Degree Tears-An Experimental Study. BITH, 44(1), 86- 94. doi: 10.1111/birt.12267
Ekman, I., Lundberg. M., Lood, Q., Swedberg, K., & Norberg, A. (2020).
Personcentrering - en etik i praktiken. I I. Ekman (Red.), Personcentrering inom hälso och sjukvård. Från filosofi till praktik. (2 uppl., s.27-57).
Stockholm: Liber AB
Gommensen, D., Nøhr, E., Qvist, N., & Rach, V. (2019). Obstetric perineal tears, sexual function and dyspareunia among primiparous women 12 months postpartum: a prospective cohort study. BMJ Open, 9(12), Artikel e032368 doi:10.1136/bmjopen-2019-032368
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve
trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. doi:
10.1016/j.nedt.2003.10.001
Gynop (u.å). Bristningsregistret. Hämtad 2020-12-07 från http://www3.gynop.se/bristningsregistret/
Hedman, H. (2020). Patientens- personens röst, I I. Ekman (Red.),
Personcentrering inom hälso och sjukvård. Från filosofi till praktik. (2 uppl., s.11-26). Stockholm: Liber AB.
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Socialdepartementet. Hämtad 2020- 12-14 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
International Confederation of Midwives. (2014). International Code of Ethics for Midwives. Hämtad 2020-12-14 från
https://www.internationalmidwives.org/assets/files/definitions- files/2018/06/eng-international-code-of-ethics-for-
midwives.pdf?fbclid=IwAR1tx9yU74S2xmxTe_0UABbjfp95FlpfBU565L78 s4ZFcGEALgwu-A-pqBI
