Två omföderskor skildrade sin oro efter tidigare förlossning. Kvinnorna fick bristande eftervård vilket ledde till långvariga besvär till följd av sin
förlossningsbristning och oro inför nästkommande förlossning.
Första graviditeten, då på den efterkontrollen så gjorde hon inte ens en
gynundersökning… Jag tror inte att hon var så sugen på att göra det… å sen så hon amen du ska ju på en sån här extrakontroll, riktig uppföljning med läkarn så du kan ju vänta på den å sen blev den inte förens efter ett år…. Jag fick gå till Amanda-barnmorska på samtal sedan (Intervju 15).
Majoriteten av omföderskorna i studien menade att eftervården av grad II-bristningar förbättrats under de senaste åren. Flera omföderskor påtalade att de fått mer information om sin förlossningsbristning efter sin senaste förlossning i relation till den/de tidigare. Bland annat uppgav de att skriftlig information hade tillkommit med en tillhörande anatomisk bild vilket gjorde att förståelsen kring hur bristningen såg ut och hur den suturerats ökade. En omföderska uttryckte att hon uppskattade att man tog förlossningsbristningen på större allvar men att den stora kontrasten ledde till att hon började fundera på om allt stod rätt till.
Jag måste ju säga att det är ju en sak som ses som normalt. Att det händer att man får en grad II-bristning… det här är ju inte första gången, varför ska du fråga så mycket frågor, det är det ju ingen annan som har gjort (Intervju 15).
Ett fåtal omföderskor upplevde att de fick mindre ingående informationen efter sin senaste förlossningsbristning och antog att det berodde på att de förväntades ha förkunskaper.
”Alltså de går ju igenom så men som för mig var det ju fjärde barnet… Är det inte första gången tror jag inte de tar det så detaljerat” (Intervju 14).
Flertalet omföderskor uppskattade erbjudandet att inspektera sin
förlossningsbristning tillsammans med barnmorska, det var ett erbjudande de inte fått tidigare. Vidare påtalade många omföderskor att det uppföljande telefonsamtalet och uppstarten av bäckenbottenmottagningen var
anledningen till varför de skattade eftervården av sin senast uppkomna förlossningsbristning högre än den/de tidigare. Vården upplevdes nu mer personcentrerad.
9 Diskussion
9.1 Metoddiskussion
Trovärdigheten i kvalitativa studier kan bedömas utifrån begreppen:
giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Graneheim &
Lundman, 2004).
9.1.1 Metodval
Initialt hade författarna funderingar på att utföra en kvantitativ studie i form av enkäter. Intentionen var att nå ut till många kvinnor. Författarna insåg sedan att en kvantitativ metod inte var en passande studiedesign för att utforska kvinnors erfarenheter, då forskningsmetoden syftar till att fastställa kvantiteten av och objektifiera data (Polit & Beck, 2012).
Istället valde författarna att utföra en kvalitativ studie med en induktiv ansats för att styrka studiens trovärdighet. En kvalitativ studie baseras på
människors berättelser om sina erfarenheter och gör det möjligt att utforska variationer (Graneheim & Lundman, 2004). Kvinnorna i studien tilläts tala öppet och ingående om sina erfarenheter under intervjuerna vilket gjorde materialet innehållsrikt och öppnade för möjligheten att utföra en analys på slutsatser från erfarenheter.
9.1.2 Urval
Avsikten var att tillämpa ett strategiskt urval. Strategiskt urval innebär att informanter väljs utifrån definierade kriterier för avsikt att finna den högsta variationen av erfarenheter hos informanterna (Graneheim & Lundman, 2004). Kvinnorna i föreliggande studie skulle tillfrågas om deltagande via barnmorskor från bäckenbottenmottagningen. Urvalssättet ifrågasattes av Etikkommittén sydost som ifrågasatte kvinnornas frivillighet och
barnmorskornas risk för selektivitet. Istället valde författarna att utgå från ett konsekutivt urval. Författarna erhöll telefonnummer till de kvinnor som blivit uppringda för uppföljande samtal från barnmorskorna på
bäckenbottenmottagningen. Författarna kontaktade sedan de senast uppringda för uppföljande samtal i kronologisk ordning. Genom att byta urvalsätt kunde författarna tillfråga kvinnor utan större inblandning av barnmorskor på bäckenbottenmottagningen och utan att granska kvinnornas journaler.
Författarna har under datainsamlingen uppmärksammat att omföderskor och de kvinnor som drabbats av besvär efter uppkommen grad II-bristning har mer erfarenheter att delge om eftervården. Ett strategiskt urval kunde eventuellt gjort det möjligt att få en större variation av informanter.
Författarna hade då kunnat påverka antalet omföderskor respektive
förstföderskor samt kvinnor med respektive utan besvär till följd av en grad II-bristning.
Graneheim och Lundman (2004) menar att det i kvalitativa studier inte går att fastslå hur många informanter som bör inkluderas i en studie för att uppnå ett fullgott resultat. Optimal mängd informanter beror på syftet och kvaliteten på intervjumaterialet. Studiens resultat visar på en variation i erfarenheter av eftervården vid uppkommen grad II-bristning. Efter 15 intervjuer ansåg författarna att tillräckligt material framkommit för att svara till studiens syfte.
Ett externt bortfall uppkom under urvalsprocessen när en tillfrågad kvinna som tackat ja till att delta på intervju senare inte gick att nå. Författarna bedömer att bortfallet inte påverkar studiens resultat men det kan inte uteslutas.
Samtliga kvinnor rekryterades från en och samma kvinnoklinik i Sverige, det påverkar överförbarheten då eftervården kan variera mellan olika
kliniker/regioner. Författarna överlämnar till läsaren att bedöma om studiens resultat är överförbart till annan kontext (Graneheim & Lundman, 2004).
9.1.3 Datainsamling
För att besvara studiens syfte användes en strukturerad intervjuguide med öppna frågor. Om kvinnan själv vidrörde en frågeställning innan frågan ställdes av författarna tilläts kvinnan berätta om sina erfarenheter och frågeställningen ansågs besvarad. På så sätt blev intervjuerna strukturerade i den bemärkelsen att de höll sig till ämnet men frågorna ställdes inte i samma ordning. Trost (2004) betonar vikten av följsamhet i intervjuer. Intervjuaren bör följa den intervjuades tankegångar och frågorna ska komma som följder av svaren.
Intervjuerna utfördes över telefon, på så sätt kunde författarna intervjua ett större antal kvinnor på kort tid. Kvinnorna tilläts att välja dag och tid för intervju och författarna var öppna för att flytta intervjun vid behov. Genom att själva få välja tid för intervjun har kvinnorna kunnat välja en ostörd plats för intervjun vilket styrker trovärdigheten av data (Trost, 2004). Alla kvinnor som tillfrågades valde att tacka ja till intervju. Båda författarna utförde intervjuer var för sig, detta kan vara till nackdel då de som intervjuades kan ha fått olika följdfrågor. Det kan också vara till fördel då möjligheten att fånga upp variationer i erfarenheter ökat (Graneheim och Lundman, 2014).
Författarna är medvetna om att intervjuer i form av telefonintervjuer utelämnar viktiga delar i ett samtal såsom kroppsspråk, leenden med mera (Trost, 2004). Dock anser författarna att telefonintervjuer var rimligt i rådande pandemisituation. Författarna upplever att intervjuerna svarade väl till syftet, var uttömmande och präglades av ett ömsesidigt engagemang. Det går inte helt att utesluta att resultatet hade sett annorlunda ut om intervjuerna hade utförts via personliga möten.
De första två intervjuerna var tänkta som provintervjuer. Då dessa intervjuer visade att intervjuguiden var väl utformad för att svara till studiens syfte inkluderas de i sin helhet. Att intervjuerna svarar till studiens syfte stärker studiens trovärdighet (Trost, 2004).
9.1.4 Dataanalys
Författarna har förförståelse inom ämnet och valde att medvetandegöra och diskutera dessa under hela studiens gång för att begränsa dess påverkan på resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). Det går inte att helt utesluta att författarna omedvetet har gjort tolkningar som kan ha påverkat dataanalysen och resultatet.
Trost (2004) menar att det är en fördel att de som intervjuar är samma som de som sedan bearbetar och analyserar resultatet. På det viset utgår man inte bara från de transkriberade intervjuerna utan även från minnet. Analys av data har genomförts enligt Graneheim och Lundman (2004). Metoden anses vara relevant för att besvara studiens syfte då metoden tillåter författarna att förutsättningslöst analysera informanternas berättelser. Meningsenheter som svarade på studiens syfte identifierades och kondenserades för att vidare abstraheras till koder, underkategorier och kategorier. Analysförfarandet genomfördes med en så låg tolkningsgrad som möjligt men viss tolkning har krävts vilket kan ha negativ påverkan på tillförlitligheten. Båda författarna har deltagit i hela analysprocessen. Under analysprocessen har en dialog med handledare förts vilket ökar tolkningens giltighet av analysen. Citat har används i presentationen av resultat vilket ytterligare ökar studiens giltighet (Graneheim & Lundman, 2004).
9.2 Resultatdiskussion
Föreliggande studie har undersökt erfarenheter av eftervården vid
uppkommen grad II-bristning utifrån kvinnors perspektiv. Resultatet visar att eftervården har förbättrats de senaste åren. Majoriteten av kvinnorna delar med sig av positiva erfarenheter av eftervården men trots många goda exempel framkommer förslag till förbättringar. Många kvinnor uttrycker behov av mer stöd och utökad eftervård, behoven varierar.
I resultatet i föreliggande studie framkom att kvinnor saknar kunskap om läkningsprocessen, något som även bekräftas i en studie av Barimani et al., 2015. Bristen på kunskap lämnade kvinnorna oförberedda inför hemkomst då de inte visste vad de kunde förvänta sig under läkningsprocessen.
Barnmorskan har kompetens att tillgodose kunskap och information för att stärka kvinnans kontroll över sin egen hälsa och förbereda kvinnan inför tiden postpartum (Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska, 2018).
Därför bör barnmorskan tillgodose kunskap och samtal om
läkningsprocessen. Möjligtvis kan det finnas en föreställning om att information om läkningsprocessen kan uppfattas som skrämmande och i vissa fall vara en källa till ökad oro. Författarna menar istället att det finns en vinst i att samtala kring läkningsprocessen, då samtalet ger barnmorskan möjlighet att bemöta kvinnornas eventuella föreställningar och oro.
I likhet med studier av Lindberg et al. (2020) och Martin et al. (2013) visade resultatet i föreliggande studie på en känsla av övergivenhet mellan
utskrivning från förlossning eller BB fram till efterkontrollen på
mödrahälsovården. Majoriteten av kvinnorna i föreliggande studie önskade en tidigare kontakt än den efterkontroll som erbjöds på mödrahälsovården efter 6-12 veckor postpartum. Vidare uttryckte vissa kvinnor att de undvek att kontakta vården vid besvär eller frågor under läkningsprocessen. Det upplevdes som svårt att navigera sig fram till rätt instans och tidskrävande i
en redan ansträngd situation. Eftervården under läkningsprocessen behöver utvecklas. Det framkommer även i Socialstyrelsens (2017) nationella kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning. Brister har påträffats och det tycks i många regioner finnas för lite utrymme att ge en
personcentrerad vård (Socialstyrelsen, 2019). Enligt författarna tenderar eftervården att bygga på ett stort ansvar hos kvinnan att höra av sig till vården vid behov. Författarna anser att ansvaret bör flyttas till barnmorskan som har kunskap att personcentrera vården efter behov, främja kontinuitet samt att bedöma behov av uppföljning gällande bäckenbottenskador (Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska, 2018). Författarna föreslår en mer personcentrerad eftervård till kvinnor med grad II-bristningar baserad på den enskilda kvinnans behov. Genom att avsätta mer tid till kvinnan på uppföljande besök på BB och tidigarelägga samtalet från bäckenbottenmottagningen har vårdpersonal möjlighet utgå från kvinnans upplevelse och utifrån den utforma eftervården (Hedman, 2020). Vidare behöver det tydliggöras vart kvinnorna ska vända sig vid eventuella besvär till följd av grad II-bristningar.
Bemötandes betydelse skildras i resultatet i föreliggande studie.
Övervägande delen av kvinnorna delade endast med sig av positiva erfarenheter och upplevelser av att blivit bemötta med respekt. Ett fåtal kvinnor gav dock uttryck för situationer när vårdpersonal förringade deras besvär eller oro. Kvinnorna tenderade då att känna sig svikna och övergivna.
Resultatet går i linje med studier om erfarenheter av bemötande efter en uppkommen sfinkterruptur vilket kan antas vara överförbart även efter uppkommen grad II-bristning. Bemötandet påverkade återhämtningen och hur kvinnorna förstod sin situation efter uppkommen förlossningsbristning (Priddis, Schmied & Dahlen, 2014). I en studie av Lindqvist, Lindberg, Nilsson, Uustad och Persson (2019) framkommer att kvinnorna upplevde en
känsla av övergivenhet, förtvivlan och frustration när de möttes av misstro eller ignorans. Vården ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017), barnmorskan ska stärka kvinnors självbild, vara lyhörd och stödja kvinnors rätt till delaktighet i sin vård (International Confederation of Midwives [ICM], 2014) vilket kan uppnås genom att utgå från personcentrerad vård. Personcentrering innebär att kvinnan får bekräftelse på sin värdighet och att kvinnan inkluderas så långt det är möjligt i vårdbeslut. Om vårdpersonal anser att kvinnan upplevelse inte stämmer överens med de besvär hon beskriver så är det vårdpersonalens uppgift att beskriva varför utan att förringa kvinnan (Ekman et al., 2020). I resultatet i föreliggande studie anser en kvinna att en grad II-bristning ses som normalt efter vaginal förlossning, detta uttalande går i linje med författarnas kliniska erfarenheter samt tidigare forskning (Thompson &
Walsh, 2015). Vårdpersonals uppfattning om att en grad II-bristning är en vanlig förlossningsbristning, oftast utan allvarliga komplikationer, kan eventuellt göra att vårdpersonal förringar kvinnors besvär. Möjligtvis behövs en attitydförändring. Om vårdpersonal utgår från personcentrerad vård, läggs fokus på kvinnans upplevda besvär istället för vilken grad av
förlossningsbristning som uppkommit (Ekman et al., 2020).
Socialstyrelsen (2017) har utfört en nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning. I kartläggningen sågs ett behov av
multidisciplinära team och mottagningar med tvärprofessionell kompetens för att diagnostisera och behandla komplikationer till följd av bristningar i bäckenbotten. På det medelstora sjukhuset i södra Sverige där författarna har rekryterat kvinnor startades det under september 2020 upp en
bäckenbottenmottagning dit barnmorska, läkare, uroterapeut och
fysioterapeut är kopplade. Barnmorskorna på bäckenbottenmottagningen arbetar uppsökande och personcentrerat genom att kontakta kvinnor efter uppkommen förlossningsbristning av grad-II eller mer omfattande. I
resultatet i föreliggande studie ses exempel på betydelsen av
bäckenbottenmottagningens införande. Omföderskor i studien som tidigare upplevt bristande eftervård blev nu lyhört lyssnade till och erbjöds
personcentrerad tillfredställande eftervård. Författarna betonar vikten av bäckenbottenmottagningens fortsatta verksamhet. Kvinnor ska inte behöva gå ohörda och förtjänar adekvat eftervård. Enligt ICM:s (2014) etiska kod för barnmorskor ska barnmorskan konsultera och remittera kvinnor vid behov när vården överskrider barnmorskans kompetens. Om
bäckenbottenmottagningens verksamhet inte fortgår vilar ett större ansvar på barnmorskor som träffar kvinnor efter förlossning att vara lyhörda för kvinnors besvär och följa upp dem alternativt remittera dem till passande instans.
10 Slutsats
Studiens resultat indikerar att eftervården behöver utvecklas och bygga på bekräftelse och delaktighet. Kvinnorna behöver tydlig information efter uppkommen grad II-bristning eftersom de saknar kunskap. Det finns brister i eftervården under läkningsprocessen och kvinnorna är i behov av en tydlig vårdkedja. Bäckenbottenmottagningen ger kvinnorna en given instans att vända sig till och har en betydande roll i eftervården av grad II-bristningar.