Fysisk aktivitet i behandling av ätstörningar: En systematisk litteraturstudie

(1)

Examensarbete, 15 hp Fysioterapeutprogrammet 180 hp

Ht 2020

Fysisk aktivitet i behandling av ätstörningar

– en systematisk litteraturstudie

Sara Grön, Mica Eriksson Nyberg

(2)

.

(3)

(4)

Fysioterapeutprogrammet 180 hp Titel svenska:

Fysisk aktivitet i behandling av ätstörningar – en systematisk litteraturstudie

År: 2020

Titel engelska:

Physical activity in the treatment of eating disorders - a systematic review Författare:

Sara Grön,

Historiegränd 14a 90734 Umeå Mica Eriksson Nyberg, Hoppets gränd 14 90334 Umeå

Handledare:

Marlene Sandlund, Docent, universitetslektor Inst.

för samhällsmedicin och rehabilitering, fysioterapi

Nyckelord: Anorexia nervosa, behandling, body mass index (BMI), bulimia nervosa, fysisk aktivitet, hetsätningsstörning, livskvalitet, ätstörning, ätstörningssymptom, ätstörning utan närmare specifikation Keywords: Anorexia nervosa, binge eating disorder (BED), body mass index (BMI), bulimia nervosa, eating disorder, eating disorder symptoms, eating disorder unspecified, physical activity, treatment, quality of life

Extern medverkan: Nej Pågående projekt: Nej

Bakgrund: Anorexia nervosa och bulimia nervosa drabbar ca 3% av Sveriges unga kvinnor och var tredje kvinna lider av ätstörning utan närmare specifikation (UNS). Ätstörning är en heterogen sjukdom där ingen behandling fungerar på alla individer, utan olika behandlingsformer behövs och fysisk aktivitet kan därför vara ett alternativ. Idag finns det studier som undersöker fysisk aktivitet som behandlingsalternativ vid ätstörningar, men det finns ingen sammanställning av detta. Syftet med litteraturöversikten var därför att systematiskt sammanställa vilken evidens som finns gällande hur fysisk aktivitet applicerat i en

standardiserad behandling för ätstörning kan påverka livskvaliteten, ätstörningssymptom och body mass index.

Metod: Litteraturstudiens artikelssök genomfördes i fyra databaser, Cinahl, Pubmed, APA PsykInfo och PEDro. Studien inkluderade randomiserade kontrollerade studier och följde riktlinjer från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Transparent rapportering av systematiska översikter och metaanalyser (PRISMA). Enbart studier som involverade personer med en diagnostiserad ätstörning som behandlades med någon form av fysisk aktivitet inkluderades.

Resultat: Tio unika artiklar kom att ingå i studien efter litteratursök och relevansbedömning. Studierna undersökte olika typer av interventioner såsom styrketräning, konditionsträning, yoga och allmän fysisk aktivitet. Resultatet visade att fysisk aktivitet hade effekt i 5/10 studier sett på livskvalitet, BMI och ätstörningssymtom. Yoga och allmän fysisk aktivitet var de två interventioner som visade bäst resultat.

Konklusion: Hälften av de randomiserade kontrollerade studierna (RCT) visade på positiva effekter av fysisk aktivitet och ingen av studierna påvisade negativa effekter. Då flera av studierna var små och hade stort bortfall behövs mer forskning inom området.

(5)

(6)

(7)

Introduktion

Under det senaste decenniet har det skett en kraftig ökning av psykisk ohälsa i det svenska samhället med många delade meningar om varför och hur denna ökning uppstått. Psykisk ohälsa används som ett samlingsbegrepp för att beskriva psykiska besvär och psykiska sjukdomar. Enligt statistik hämtad från folkhälsomyndigheten har andelen unga som uppgett ett nedsatt psykiskt välbefinnande ökat under perioden 2012–

2018 (1). Den senaste mätningen gjordes 2018 då 17% av svenska befolkningen i åldrarna 16–84 uppgav ett nedsatt psykiskt välbefinnande. Kvinnor och män i åldrar 16-29 var den mest utsatta gruppen där var tredje kvinna och var femte man svarade på nedsatt psykiskt välbefinnande. Under år 2017 visade statistiken att nära 51 000 unga vuxna i åldrarna 16- 24 år, varav 56% kvinnor, diagnostiserades med en psykiatrisk sjukdom (1).

Psykisk ohälsa är ett mycket brett område som kräver avgränsningar. Denna

litteraturstudie kommer att inrikta sig på psykiska sjukdomar, mer specifikt, ätstörningar, eftersom det är en av de vanligaste psykiska sjukdomarna idag (2). Ätstörning är en av många psykiska sjukdomar med ett flertal underdiagnoser; anorexia nervosa, bulimia nervosa och UNS (Utan Närmare Specifikation). Under UNS faller exempelvis ortorexi (tvångsmässig hälsosamhet) och hetsätningsstörning. Hetsätningsstörning benämns i engelskt tal som “binge eating disorder” eller “BED” och dessa benämningar kommer att användas i denna uppsats. Generellt ges diagnosen UNS när patienten i fråga har en problematisk bild av mat och kropp som är svårdefinierade (3). Vid psykiska sjukdomar krävs det en specifik diagnos som fastställs utifrån två olika diagnossystem; International Classification of Diseases (ICD) eller Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM). DSM-V är den diagnosmanualen som används för alla typer av ätstörningar men med olika kriterier för respektive ätstörning (4).

Anorexia nervosa och bulimia nervosa är de vanligaste ätstörningsdiagnoserna och kan oftast uppstå i kombination med varandra. Ungefär 1,3 % av Sveriges unga kvinnor lider av anorexia nervosa samt 1-2 % av bulimia nervosa. Anorexia nervosa är en psykisk sjukdom som går ut på att svälta kroppen genom olika metoder. Sjukdomen leder till en aptitlöshet och en viktfobi, där viktfobi ingår som ett av tre kriterier enligt DSM-5 att uppfylla för diagnosen (5). Bulimia nervosa är en psykisk sjukdom som gör att individen har återkommande perioder av hetsätning samt en form av kompensatoriskt beteende för att undvika viktuppgång. De kompensatoriska beteendeformerna är; kräkningar,

överkonsumtion av laxermedel, lavemang, fasta, överdriven motion och diuretika (6).

Det är ännu okänt vad de exakta orsakerna till insjuknande i ätstörning är, men de sociokulturella faktorerna anses vara en av riskfaktorerna för både uppkomsten och upprätthållandet av sjukdomen. En annan riskfaktor som ofta föreligger är bantning, då en bantningsperiod brukar kunna leda in personen i fråga i sjukdomen. Dock anses ej bantning vara en primär orsak utan endast en faktor som tillsammans med biologiska, psykologiska och kulturella faktorer får ätstörningen att utvecklas (5, 6). Liksom de flesta ätstörningar så handlar det om tankesättet kring upplevelsen av den egna kroppen och sin kroppsvikt vilket anses vara potentiella orsaker till insjuknandet. Vissa individer använder överdriven träning som en kompensation för att kvitta matintaget vilket kan riskera att träningen blir en av orsakerna till insjuknandet (6). Tidigare studier har även visat på att det finns en ärftlighet i sjukdomen som gör att risken att drabbas kan bli speciellt hög i ungdomsåren (7). En översiktsstudie som undersökte genetiska orsaker vid ätstörningar påvisade att herediteten varierade mellan 40-60% för anorexia nervosa, bulimia nervosa och hetsätningsstörning (7).

Fixationen kring mat och vikt blir betydande vid en ätstörning och ångest är därför vanligt förekommande hos dessa personer. Symptomen för en ätstörning är ofta därmed en kombination av fysiska och psykiska besvär. Vanliga psykiska symtom vid en

ätstörning är att personen har en störd kroppsuppfattning, rädsla för att gå upp i vikt, matfixering, koncentrationssvaghet, sömnsvårigheter samt irritabilitet (5, 6). Fysiska symtom vid en ätstörning kan visa sig genom exempelvis avmagring, frusenhet, trötthet,

(8)

2

yrsel, magsmärtor, förstoppning nedsatt fysisk förmåga och tvångsmässighet. Utöver dessa symptom kan även vissa fysiska tecken tala för sjukdomen som exempelvis hypotermi, minskad muskelmassa, torr hy, lanugobehåring, sänkt puls etc. (5, 6).

Symtomen kan också vara dolda och uppvisar inga synliga tecken som får omgivningen att reagera. Individen i fråga lär sig att dölja sin sjukdom, vilket i kombination med att individen rent utseendemässigt inte förändras drastiskt, gör att sjukdomen oftast pågår väldigt länge innan hjälp uppsöks (5, 6). Att ställa en ätstörningsdiagnos är ibland relativt enkelt då sjukdomen ofta har gått så pass långt och därför uppfyller DSM-V kriterierna (5, 6). Det är dock viktigt att fånga upp symptomen i tidigt skede för att kunna påbörja behandling snabbare och undvika långtidskomplikationer (5, 6).

Diagnosen UNS är ett samlingsbegrepp av olika typer av ätstörningar som är

svårdefinierade (2). Ortorexi är en sjukdom som går under kategorin UNS. Individer som lider av ortorexi har ett tvångsmässigt tankesätt och beteende kring nyttig mat,

kaloriräkning och extrem träning. Individer med ortorexi utvecklar ett kontrollbehov över både träning och mat i syfte att motverka känslan av maktlöshet (8). Atypisk anorexi som liknar symtomen vid anorexia nervosa går under UNS men skiljer sig från denna genom att personen inte är underviktig med hänsyn till body mass index (BMI). Enligt

livsmedelsverket anses ett BMI på mindre än 18.5 som underviktig (8). Andra ätstörningar som går under UNS är nattligt ätande och hetsätningsstörning (9).

Hetsätningsstörning innebär korta perioder då individen äter onormalt stora mängder mat utan att göra sig av med maten genom kräkning eller laxermedel. Konsekvenser och följder av hetsätning är liknande som vid anorexia nervosa och bulimia nervosa dvs känslor av ångest och depression (9). Varför hetsätningsstörning kan vara svårt att bli frisk från, är på grund av att negativa känslorna som skam, skuld och avsky ofta uppstår efter en period av hetsätning, vilket i sin tur bildar ny ångest och triggar nya perioder av hetsätning (9).

Behandlingen av en ätstörning är komplex och kan bli långvarig. I de allvarligaste och mest livshotande fallen krävs sjukhusvistelse, dock förekommer inläggning främst i sjukdomen anorexia nervosa. Det är viktigt med uppföljning några år efter avslutad behandling genom att ätstörningar i många fall riskerar att bli kroniska. Behandlingen för sjukdomen är individanpassad och fokuserar främst på att ändra ett skadligt beteende genom olika former av terapier; kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi som fokuserar på relationsproblem (IPT), matdagbok, läkemedel samt familjeterapi för

minderåriga. En behandling börjar ofta med självhjälpsmanualer eller självhjälpsgrupper.

KBT är en evidensbaserad behandlingsform som anses som standardbehandling inom ätstörningar (5, 6).

Fysioterapeutiska interventioner är effektivt för att acceptera och förstå den egna kroppen. Kroppsinriktad behandling är en av de vanligaste behandlingsmetoderna vid ätstörning. Det fysioterapeuter kan erbjuda är; kroppsmedvetandeträning, mental närvaro, rörlighetsövningar, motståndsträning, anpassad konditionsträning, andningsträning och lära sig att ta lugna promenader (9, 10). All fysisk aktivitet bör anpassas efter individen, beroende på typ av ätstörningsdiagnos och problematik. För en del individer handlar det om att öka träningen, exempelvis vid hetsätning och för andra minska mängden träning, exempelvis vid ortorexi (9). Fysisk aktivitet är ett

paraplybegrepp som innefattar flera begrepp inom samma kategori. Enligt FYSS

definieras fysisk aktivitet som “Fysisk aktivitet är ett komplext beteende. Det definieras, rent fysiologiskt, som all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver den

energiförbrukning vi har i vila” (11). Det vill säga all typ av rörelse som kroppen kan skapa oavsett miljö eller kroppsliga förutsättningar (11). Även om personer med ätstörning har begränsade fysiologiska och psykologiska förutsättningar för träning ser forskare det som en kompensatorisk åtgärd istället för behandling (12). En kompensatorisk åtgärd innebär att individen i fråga vill kompensera för att ha ätit, oftast något som anses onyttigt, då i form av exempelvis träning eller kräkning. Detta gör i sin tur att det även försvårar hur kliniker ska hantera detta behandlingsalternativ vid olika ätstörningskliniker samtidigt som de menar på att det bör finnas en alternativ behandling till psykoterapi (12). En

(9)

studie visar på att kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi inte har effekt i 40–50 % av fallen som behandlingsform av hetsätningsstörning (13).

Tidigare forskning saknar tillräckligt med bevis som styrker fysisk aktivitet som en tilläggsbehandling (14, 15). Idag finns det en del forskning inom detta område, men hittills har det inte gjorts någon systematisk sammanställning på detta. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att systematiskt sammanställa vilken evidens som finns för inkludering av fysisk aktivitet i behandling av ätstörning samt hur det kan påverka livskvaliteten, ätstörningssymptom och body mass index.

Metod

Under metod beskrivs design, sökstrategi, urval, dataextraktion, granskning av artiklarnas kvalitet och etiska överväganden.

Studiedesign

Kandidatuppsatsen genomfördes som en systematisk litteraturöversikt och följer riktlinjer utifrån Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Transparent rapportering av systematiska översikter och metaanalyser (PRISMA). Systematiska litteraturöversikter är ett etablerat begrepp inom forskningen där arbetet går ut på att samla och sammanställa litteratur och analyser av resultaten inom ett specifikt

kunskapsområde. Det bidrar även till att skapa en översikt av forskningsläget. (16)

Sökstrategi

En litteratursökning genomfördes med stöd av bibliotekarie vid medicinska biblioteket, Umeå universitet. Databaser som inkluderades i sökningen var; PubMed, Cinahl, APA PsycInfo och PEDro.

Sökningen har följt en logisk söksträng som har tillämpats i Pubmed, Cinahl och APA PsycInfo. Sökorden kombinerades för att skapa en sökning som var tillräckligt bred för att fånga upp så många relevanta studier som möjligt och samtidigt specifik för att i

möjligaste mån undvika icke relevanta sökträffar. Sökorden identifierades genom

provsökningar gemensamt av författarna för att sedan bestämma vilka sökord som ansågs mest lämpliga. Sökorden kombinerades med “OR” och “AND” med syfte att göra

sökningen så specifik som möjligt. Söksträngen bestod av tre teman;

rehabilitering/fysioterapi, fysisk aktivitet och en typ av ätstörning. Ungefär samma söksträng tillämpades i alla databaser utom PEDro, då denna databas tillämpar en annorlunda sökstrategi jämfört med de övriga databaserna (17). Se till bilaga 1 för en tydligare översikt om hur sökprocessen såg ut för respektive databas.

För att göra sökningen ännu smalare gjordes ytterligare begränsningar för att öka relevansen gentemot syftet; årtal begränsades till; 2000–2020 och publikationstyp;

randomized controlled studies (RCT) och/eller clinical trials. Se bilaga 1 för detaljerad sökstrategi och antal träffar på respektive databas.

Urvalsprocess

Denna systematiska litteraturöversikt inkluderade; randomiserade kontrollerade studier (RCT) samt pilotstudier. Översiktsartiklar och metaanalyser, okontrollerade studier, kvalitativa studier, konferensartiklar samt böcker och andra dokument har exkluderats.

Urvalsprocessen illustrerades i ett flödesdiagram enligt PRISMA (18). Alla sökträffar lades till i referenshanteringsprogrammet Endnote Web. Totalt 411 artiklar identifierades och efter att dubbletter rensats bort återstod 326 unika artiklar. Dessa 326 artiklar screenades utifrån sin titel och utifrån relevans i titel screenades även abstraktet. En gemensam gallring av artiklarna gjordes av författarna som tog beslutet att exkludera 299 artiklar då de ej ansågs vara relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. Efter gallringen återstod 29 artiklar som lästes i fulltext. Av dessa 29 exkluderades 19 med anledningar att de ej mötte inklusionskriterierna, se tabell 1.

(10)

4

Tabell 1. Inklusion- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

• Undersöker behandling av ätstörning

• Fysisk aktivitet som intervention

• Studier från år 2000-2020

• Peer reviewed

• Kontrollgrupp

• Innehålla minst 1 av 3 utvärderingsmått:

livskvalitet, BMI och ätstörningssymptom

• Kvalitativa studier

• Översiktsartiklar

• Studier äldre än från år 2000

• Studier som enbart undersöker aktivitetsnivå mellan grupper

• Interventioner som inte berör fysisk aktivitet

Av de 19 exkluderade artiklarna fokuserade sju på kognitiv beteendeterapi, fem saknade kontrollgrupper, fem undersökte enbart fysisk aktivitetsnivå, en undersökte

fysioterapeutens bemötande och en saknade resultat. De kvarvarande 10 artiklarna inkluderades i studien, se figur 1. Ytterligare artiklar identifierades utifrån

referenslistorna hos de artiklarna som bedömts som relevanta. Majoriteten av artiklarna i referenslistorna uppnådde ej inklusionskriterierna samt att några av referenserna redan uppkommit i huvudsökningen. Inga ytterligare artiklar valdes därför ut.

Figur 1, Flödesdiagram enligt PRISMA för urval av inkluderande artiklar

Dataextraktion

De inkluderade artiklarna lästes i sin helhet och data extraherades till tabeller. Den information som summerades var; studiedesign, syfte, deltagare, intervention,

(11)

utvärderingsmått, resultat och slutsats. Artiklarna delades upp på hälften och lästes sedan var för sig. Inför resultatet sammanfattades all data i en gemensam tabell i Microsoft Word. Denna dataextraktion var grunden för sammanställningen av resultatet av litteraturgranskningen.

Vetenskaplig granskning, kvalitetsbedömning

De inkluderade artiklarna i studien bedömdes utifrån SBU:s granskningsmall;

“Bedömning av randomiserade studier (effekt av att tilldelas en intervention)” (19).

Författarna gjorde en enskild bedömning på alla tio artiklar, som sedan jämfördes och samordnades med varandra för att stärka trovärdigheten av bedömningen på respektive artikel. Granskningen följde en strukturering som byggde på att artikeln som granskades var randomiserad, eftersom alla studier som inkluderades var randomiserade

kontrollerade studier. Mallens utformning var uppdelad i domäner med stödfrågor som bidrog till att få en bra och tydlig motivering i bedömningen. Domänerna berörde olika områden där risk för bias skulle bedömas, antingen som under- eller överskattade (20).

Granskningen gjordes för att kunna bedöma risken för bias, det vill säga hur stor risken är att resultatet har påverkats av olika brister i studiedesignen. Risken för bias kunde bedömas som låg, måttlig eller hög. Enligt SBU rekommenderades det att inte inkludera studier med hög risk för bias i resultatredovisningen. Alla artiklar valdes att inkluderas i denna litteraturstudie.

Etiska överväganden

Samtliga deltagare i studierna gav sitt samtycke att delta i interventionen och ingen deltagare uteslöts från pågående behandling i samband med studierna.

Resultat

Litteratursökningen resulterade i tio artiklar och av dessa var alla RCT studier. Totalt involverade i studierna var 720 antal deltagare mellan åldrarna 12–63 år. Det var 528 kvinnor som redovisades och sex studier saknade information om kön (21, 22, 26, 27, 28, 30). De undersökta studierna bestod av interventioner för behandling av enskilda

ätstörningar samt kombinationer av ätstörningar. Detta innebar att totalt sex av studierna inkluderade deltagare med anorexia nervosa, tre med hetsätningsstörning, fem med bulimia nervosa och två med ätstörning utan närmare specifikation. Studierna innehöll en kontrollgrupp som under interventionens gång fick standardiserad behandling om inget annat uppges, vilket var viktigt när denna litteraturöversikt fokuserade på vad en tilläggsbehandling skulle ha för effekt. Resultatet presenteras utifrån den typ av

intervention som undersökts; styrketräning, styrketräning och konditionsträning, yoga samt allmän fysisk aktivitet (FA).

Resultat av kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen påvisade att en studie hade låg risk för bias, åtta måttliga och en hög risk, se tabell 2. Kvalitetsgranskningen omfattade fem områden enligt SBUS:s granskningsmall för ”Bedömning av randomiserade studier (effekt av att tilldelas en intervention” (19); 1) randomisering, 2) avvikelser från planerade interventioner, 3) bortfall, 4) mätning av utfall och 5) rapportering. Samtliga studier resulterade i låg risk för bias avseende randomisering. Majoriteten av studierna påvisade avvikelser inom område två, då det bedömdes att varken deltagarna eller behandlarna troligen var

blindade för interventionerna. I område tre, bortfall, presenterades stora bortfall i fem av studierna (23, 24, 25, 28, 30). Den studie som resulterade i hög risk för bias hade

avvikelser i område nummer två, tre och fyra (25). Studien som resulterade i låg risk för bias hade inga tydliga avvikelser förutom i område nummer tre, då resultatet ej

redovisades för alla eller nästan alla deltagare på grund av stort bortfall (23). Resterande åtta studier resulterade i måttlig risk för bias då majoriteten av områdena bedöms som måttlig.

(12)

6

Tabell. 2 Kvalitetsgranskning av randomiserade studier enligt SBU:s mall för bedömning av låg-, måttlig- eller hög risk för bias

Styrketräning

Två studier undersökte huruvida fysisk aktivitet i form av styrketräning kunde

komplettera psykoterapi hos patienter med anorexia nervosa syftat till att utveckla den behandlingsformen. Till denna studie rekryterades 58 st ungdomar upp till 16 år. De olika interventionerna var styrketräning med låg-moderat träningsintensitet (21) och

styrketräning med hög träningsintensitet (22) som båda jämfördes med KBT och

undersökte effekten på muskelstyrka, kroppssammansättning, funktionell muskelstyrka (21, 22) och livskvaliteten (21). Se tabell 3 för specifika utvärderingsmått och metod för studierna.

Det sammantagna resultatet påvisade inget statistiskt signifikant resultat på livskvalitet eller BMI mellan grupperna varken vid låg- eller högintensiv träning (21, 22).

Tabell 3. Resultat på studier med resultat för styrketräning

Artikel Referens-

nummer Typ

av studi e

Syfte Deltagare Intervention Utvärdering

s- mått

Resultat Slutsats

Del Valle MF, et al.

2010 (21)

RCT Bestämma effekterna av ett tre månaders låg- moderat intensitet styrketräningsprogra m med två träningstillfällen/veck a avseende funktionell kapacitet, muskelstyrka, kroppssammansättni ng och livskvalitet hos personer med anorexia nervosa.

22 ungdoma r 12-16 år

Interventionsgrupp:

2 träningssessioner / vecka i 12 veckor på låg-moderat intensitet 50-60 min/session direkt efter en psykoterapisession . Matintag på 2000- 2500 kcal/dag.

Kontrollgrupp:

Upprätthålla tidigare aktivitetsnivå under hela studieperioden samt ha ett matintag på 2000- 2500 kcal/dag.

Uppföljning saknas.

QOL BMI Muskelstyrk a:

bänkpress, benpress, sittande rodd

Mellangruppsskillnad:

Ingen signifikant skillnad avseende kroppsvikt (p=0.34), BMI (p=0.54) och kroppsfett (P=0,24).

Ingen signifikant skillnad i livskvalitet (QOL, p>0,05).

Förbättring i muskelstyrkan i sittande rodd var signifikant hos interventionsgruppen (p=0.009).

Inomgruppsskillnad:

Statistisk signifikant skillnad hos båda grupperna (p<0.05) avseende olika underkategorier kopplat till livskvalitet.

Studien visar att införa styrketräning i behandlingen ökar muskelstyrkan till viss mån i specifika övningar, men påverkar ej BMI eller livskvalitet jämfört med kontrollgrupp. Sammanfattni ngsvis bidrar inte denna typ av styrketräning med fördelar till den redan befintliga KBT behandlingen bortsett från ökad muskelslyrka, hos patienter med anorexia nervosa.

Fernande z-del- Valle M, et al.

2014 (22)

RCT Bestämma effekterna av en högintensitets- motståndsträning designad för tonåringar med

36 ungdoma r

≤16 år

3 sessioner/vecka i 8 veckor på hög intensitet. 50-60 min/session före en psykoterapisession

BMI TUG TUDS Muskelstyrk a: sittande benpress,

Ingen signifikant skillnad i TUG p=0.09 och TUDS p=0.12. Inga signifikanta skillnader avseende vikt (p=0.11) och BMI

Studien visar att införandet av högintensiv styrketräning som följer rekommendationer för fysisk aktivitet leder till förbättringar i kroppsstyrka, ej på BMI.

ARTIKEL, REFERENS LÅG

risk för bias

MÅTTLIG risk för bias

HÖG risk för bias

Del Valle MF, et al. 2010 (21) X

Fernandez-del-Valle M, et al. 2014 (22) X

Mathisen TF, et al. 2020 (23) X

Mathisen TF, et al. 2018 (24) X

McIver S, et al. 2009 (25) X

Carei TR, et al. 2010 (26) X

McIver S, et al. 2009 (27) X

Thien V, et al. 2000 (28) X

Sundgot-Borgen J, et al. 2002 (29) X

Zeeck A, et al. 2020 (30) X

(13)

anorexia för att förbättra styrka och rörlighet.

Kontrollgrupp: Fick psykoterapi under hela studiens gång som följde samma schema som interventionsgrupp en. Gick igenom samma förberedande procedur inför studien som interventionsgrupp en gjorde.

Uppföljning efter 3 månader

sittande bänkpress, sittande rodd.

(p=0.22. Skillnaden var signifikant avseende samspelet mellan grupp och tid för benpress, bänkpress, sittande rodd (p=0.001 för samtliga styrketester) Inomgruppsskillnad:

TUG hade viss effekt som påvisade en fördelaktig effekt av träning inom grupp över tid (p=0.02), Interventionsgruppen gjorde förbättringar tittat före och efter 8 veckor i alla styrketester.

Kontrollgruppen förblev oförändrade.

TUG = Time Up and Go test TUDS = Time Up and Down Stairs test QOL = Quality Of Life BMI = Body Mass Index

Styrketräning samt konditionsträning

En studie som är uppdelad i två artiklar har undersökt samma intervention men bedömt olika utfallsmått. De undersökte en ny behandlingsmetod för bulimia nervosa och hetsätningsstörning, nämligen physical exercise- and dietary therapy (PED-t) som innefattade både styrketräning och intervallträning samt dietterapi. Interventionerna jämfördes med KBT. Studierna rekryterade kvinnor mellan 18–40 år med ett totalt antal deltagare på 374 st. Studierna undersökte effekten på ätstörningssymtom (23, 24), ångest, livskvalitet (23) och tvångsmässig träning (24). Se tabell 4 för specifika utvärderingsmått och metod för studierna.

Det sammanfattade resultatet visade ingen statistisk signifikant mellangruppsskillnad sett till ätstörningssymptom, BMI och livskvalitet (23, 24).

Tabell 4. Resultat på studier med resultat för styrketräning och kondition

Artikel Referens-

nummer Typ

av studie

Syfte Deltagare Intervention Utvärderings-

mått

Resultat Slutsats

Mathisen TF, et al.

2020 (23)

RCT Jämföra effekterna av PED-t med KBT vid behandling av bulimi och hetsätningsstörning (BED)

187 kvinnor 18-40 år.

Interventionsgrupp 1:

Motståndsträning 45 min/pass 2 ggr/v varav 1 är under uppsikt samt dietterapi 1 ggr/v i 60 min i samband med övervakade motståndsträningen.

Självständig intervallträning 1 pass/v.

KBT grupp: 90 min/session 1- 2/vecka, 20 sessioner totalt.

Kontrollgrupp:

Standardiserad behandling.

16 veckor Uppföljning efter 6, 12, 24 månader

EDE-Q CIA 3.0 BDI-Ia SWLS

Resultatet påvisade ingen skillnad avseende någon utav

utvärderingsmåtten Inomgruppsskillnad:

Båda

interventionsgrupperna minskade

ätstörningssymtomen (EDE) efter intervention och vid uppföljning (p<0.001).

Båda grupperna visade även signifikanta skillnader i minskad hetsätning (p<0.001), minskade poäng på CIA- skalan (p<0.001) samt ökad livskvalitet (p<0.003) PED-t- gruppen påvisade minskning av depressionssymtom (p<0.001)

Studien visar att denna typ av intervention inte hade några skillnader i utfallet jämfört med bara KBT.

Mathisen TF, et al.

2018 (24)

RCT Jämföra KBT med en ny behandling som kombinerar fysisk träning och dietterapi (PED-t) med avseende på de korta och långsiktiga förändringarna i nivån på tvångsträning och den faktiska nivån av fysisk aktivitet hos kvinnor med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning (BED).

Interventionsgrupp:

Motståndsträning 2 ggr/v varav 1 är under uppsikt samt dietterapi 1 ggr/v i samband med övervakade motståndsträningen Studien följer de rekommendationer för fysisk aktivitet dvs.

totalt 150 min/v Interventionsgrupp 2:

KBT grupp: 1-2 ggr/v, totalt 20 sessioner.

Framkommer ej hur länge varje session pågår

EDE-Q CET

Ingen signifikant skillnad i något av utfallsmåtten (p>0.01)

Både PED-t och KBT visade en signifikant minskning av kompulsiv träning (CET, p=0.001)

Slutsatsen kan dras att både KBT och PED-t reducerar ätstörningssymptom, utan några skillnader mellan

behandlingsformerna.

(14)

8

Kontrollgrupp:

16 veckor Uppföljning efter 6 och 12 månader.

Kontrollgruppen följdes enbart upp direkt efter avslutad intervention.

EDE-Q = Eating Disorder Examination Questionnaire CIA = Clinical Impairment Assessment BDI-Ia = Beck Depression Inventory version Ia SWLS = Satisfaction With Life Scale CET = Compulsive Exercise Test

Yoga

Tre studier undersökte om fysisk aktivitet i form av yoga hos samtliga

ätstörningsdiagnoser kunde appliceras som tillägg till psykoterapi. I den första av dessa rekryterades ungdomar av båda könen (26), i den andra kvinnor mellan 25–63 år (25) och i den sista var ej kön eller ålder specificerat (27). Det totala antalet deltagare i

samtliga tre studier var 182 st. Typ av yogaform som undersöktes i studierna skiljdes ej åt.

Studierna undersökte ätstörningssymtom (25, 26, 27), kroppssammansättning (25, 26), aktivitetsnivå (25), depression och ångest (26), livskvaliteten, interaktion med andra människor och känsloupplevelser (27). Se tabell 5 för specifika utvärderingsmått och metod för respektive studie.

Det sammantagna resultatet mellan grupperna påvisade att yoga hade positiv effekt på ätstörningssymtom i form av minskade episoder av hetsätning samt minskade tankar och känslor kring måltider i två av studierna (25, 27). Yoga påvisade statistisk signifikant minskning av BMI hos personer med hetsätningsstörning (25) och en ökning av BMI hos personer med bulimia nervosa och anorexia nervosa (25, 27). Resultatet av yoga påvisade även en statistisk signifikant skillnad avseende minskad ångest- och depressionssymtom jämfört med kontrollgruppen (27).

Tabell 5. Resultat på studier med resultat för yoga

Artikel Referens-

nummer Typ

av studie

Syfte Deltagare Intervention Utvärderings- mått

Resultat Slutsats

McIver S, et al. 2009 (25)

RCT Undersöka effektivitet av ett 12 veckors yoga program för att reducera allvarlighetsgraden vad gäller hetsätning hos personer med hetsätningsstörning (BED)

90 kvinnor

25-63 år Interventionsgrupp:

Yoga, 60 min 1 ggr/vecka med instruktör, samt 30 min hemmayoga minst 5 ggr/vecka.

Kontrollgrupp:

framkommer ej om gruppen får vanlig behandling.

12 veckor Uppföljning efter 3 månader.

BES IPAQ BMI, Höft (cm) Midja (cm)

Förändringen av fysisk aktivitetsnivå (IPAQ) var signifikant p=0.001.

Minskning av BMI, omfång av höft och midja var liten men signifikant hos yogagruppen jämfört med kontrollgruppen: BMI p=0.009, höftomfång p=0.001, fysisk aktivitet p=0.004.

Effekt kvarstod även vid uppföljningen hos yogagruppen. Signifikant minskning av ätstörningssymtom (BES) hos yogagruppen (p=0.001) Inomgruppsskillnad:

Ingen statistiskt signifikant skillnad i total aktivitetsnivå inom kontrollgrupp vid uppföljningen.

Studien säger att yoga minskade BMI och ökade aktivitetsnivån i behandlingen av BED, samt hade en bevarande effekt över tid. När resultatet tolkas ska det finnas i åtanke att interventionsgruppen fick mer

uppmärksamhet.

Carei TR, et al. 2010 (26)

RCT Undersöka om yoga kan minska psykologiska symtom och ätstörningssymtom hos ungdomar med anorexia nervosa, bulimia nervosa och Utan närmare specifikation (UNS).

54 ungdomar 10–21 år

Interventionsgrupp:

1 timme yoga 2 gånger/vecka över en 8-veckorsperiod.

Uppföljning efter 1 månad (vecka 12).

Kontrollgrupp fick standardiserad behandling under studien.

EDE EDE-FP BMI BDI-II STAI EAT-40 EAT-26

Yogagruppen uppvisade signifikant effekt på högre BMI vid alla mätpunkter jämfört med

kontrollgruppen (p=0.04).

Ingen signifikant skillnad vad gäller upptagenhet av mat mellan grupper enligt skalan EDE-FP, därför mättes resultatet inom gruppen (se nedan) Inomgruppsskillnad:

Ingen signifikant skillnad inom grupp över tid

Studien påvisar att yoga har god effekt på BMI, utöver det anses inte yoga ha större effekt än standardiserad behandling hos personer med ätstörning.

(15)

avseende

ätstörninggsymtom (EDE) (p=0.08).

Båda grupperna förbättrade ångest- och depressions-poäng i STAI-skalan men inga signifikanta skillnader (p>0.3).

En stor signifikant skillnad avseende minskad upptagenhet av mat i yogagruppen efter varje yogasession enligt EAT- 40 och EAT-26 (p<0.01).

Pacanowski C.R et al.

2017 (27)

RCT PILOT

Undersöka vilken effekt yoga har på symptomen hos personer med anorexia nervosa, bulimia nervosa och ätstörning utan närmare specifikation (UNS).

38 personer.

Ålder och kön okänt.

Interventionsgrupp:

Yoga 50 min innan varje middag i 5 dagar.

Kontrollgrupp:

Vanliga boendeaktiviteter som t.ex.

trädgårdsarbete eller övervakad fritid som t.ex. sitta i ett gemensamt sällskapsrum innan middag.

Ingen uppföljning.

EDE EAQ HAS PANAS

Yoga minskade ångestsymtomen signifikant (p=0.035) samt minskade negativa känslor innan middag (p=0.007) hos yogagruppen jämfört med kontrollgrupp.

Signifikant skillnad sågs över tid i det icke-linjära mönstret mellan grupperna (p=0.008), mellan dag 3-5 ökade de negativa känslorna hos yogagruppen för att sedan minska i dagarna 5-7, tvärtom för kontrollgruppen.

Poängen för EAQ och EDE påvisade minskning inom båda grupper, (p- värde varierade mellan de olika underkategorierna mellan p=0.26-0.77 för EAQ och p=0.14-0.67 för EDE-Q).

Denna studie visar på att yoga har positiva effekter på välbefinnandet och minskar risken att progridera sin ätstörning.

BES= Binge Eating Scale, IPAQ= International physical activity questionnaire (MET, mins per week), BMI= Body Mass Index, EDE= Eating Disorder Examination EDE-FP= Eating Disorder Examination “Preoccupied with food”, BMI= Body Mass Index, BDI-II= Beck-Depression Inventory STAI= State-trait Anxiety Inventory, EAT-40= Eating Attitudes Test-40, EAT-26= Eating Attitudes Test-26, EAQ= Emotion Awareness Questionnaire, HAS= Hamilton Anxiety Scale, PANAS= Positive and Negative Affect Schedule

Allmän fysisk aktivitet

Tre studier undersökte om allmän fysisk aktivitet i form av konditionsträning, aktiva gruppaktiviteter och graderade träningsprogram kunde bidra till den redan befintliga psykoterapi-behandlingen för personer med anorexia nervosa och bulimia nervosa.

Studierna rekryterade personer över 17 år och totalt antal deltagare var 106 st, studierna undersökte; kroppssammansättning (28,29), ätstörningssymptom (29, 30) funktionell kapacitet, fysisk förmåga (29), livskvalitet (28), träningsbeteende, tvångsmässig träning, aktivitetsnivå, depression samt fysisk och psykiskt välmående (30), se tabell 6 för

specifika utvärderingsmått och metod för respektive studie.

Det sammantagna resultatet mellan grupperna visade effekt på ätstörningssymptom såsom minskade antal rensningsperioder och minskad överdriven träning (29, 30). Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna avseende BMI och livskvalitet (28, 29, 30)

Tabell 6. Resultat på studier med resultat för allmän fysisk aktivitet

Artikel Referens-

nummer Typ

av studie

Syfte Deltagare Intervention Utvärderings-

mått Resultat Slutsats

Thien V, et al.

2000 (28)

RCT

PILOT Bestämma om ett graderat träningsprogram som används i behandling av anorexia nervosa förbättrar livskvaliteten och som inte ökar minskningen av kroppsfett.

16 vuxna

17-45 år Interventionsgrupp:

Under 3 månader följer

interventionsgruppen ett individuellt graderat

träningsprogram som innehåller 7 nivåer.

Stegring i nivå sker efter minst 1 vecka.

Träningsprotokollet innehåller frekvens och duration av övning.

Kontrollgrupp:

Uppmuntrad att som

QOL: SF-36 (RP, SF, Vit) BMI Body fat %

Mellangruppsskillnader:

Ingen signifikant skillnad i BMI och % kroppsfett mellan grupperna efter 3 månaders intervention BMI p=0.37 och kroppsfett p=0.39.

Inomgruppsskillnader:

Sett på livskvalitet med RP, SF och Vit som underkategorier kunde förbättringar i interventionsgruppen ses, men inga signifikanta skillnader p=0.11, p=0.05, p=0.33. Båda grupperna

Ett graderat träningsprogram har enligt denna studie ingen effekt på ätstörning.

(16)

10

vanligt begränsa fysisk aktivitet så mycket som möjligt.

Uppföljning saknas

gjorde förbättringar från baseline till uppföljning i BMI och ökning av % kroppsfett.

Sundgot- Borgen J, et al.

2002 (29)

RCT Undersöka effekten av fysisk aktivitet som en experimentell behandlingsmetod mot effekten av KBT samt jämföra effekten av KBT jämfört med kostrådgivning som en enskild behandlings- komponent i KBT hos personer med bulimia nervosa.

Fysisk aktivitet, exempelvis: simning, skidåkning, jogging, 3 pass/vecka i 16 veckor. Ett pass med instruktör 1 timma 1ggr/v, 2 pass/vecka egen träning 35 min/pass.

Intensitet: 50-70% av maximal syresättning Interventionsgrupp 2:

KBT 2 timmar/

session 1 ggr/vecka i 16 veckor.

Kostrådgivning 2 timmar/session, 2 sessioner/vecka de första 2 veckorna, sedan 1

session/vecka. Totalt 16 veckor.

Kontrollgrupp:

standardiserad behandling Uppföljning efter 6 och 18 månader

DSED BMI Fettprocent med DXA självrapport frågeformulär, fysisk aktivitet Gångtest Balke treadmill protokoll Borgskala EDI

Vid 18 månaders uppföljningen påvisades statistiskt signifikant skillnad mellan kontrollgrupp och träningsgrupp på 1 av 3 av EDI:s -underkategorier p<0.01-0.000. Vid sista uppföljningen hade träningsgruppen förbättrats mer än kontrollgruppen avseende bulimiska symtom då p<0.04 Inomgruppsskillnad:

Både KBT och TRÄ hade signifikant minskning av bulimiska symtom (TRÄ:

p=0.001 och KBT:

p=0.003).

Interventionen visade en generell förbättring för alla interventionsgrupper. TRÄ förbättrades i poäng på DT- skalan “drive for thinness”

vid första och andra uppföljningen 1:a p<0.02 och 2:a p<0.00.

Vid uppföljningen efter 18 månader uppfyllde 8 personer i träningsgruppen, 5 från KBT gruppen ej längre kriterier för bulimia nervosa enligt DSM-5.

Samt totalt 3 från dessa grupper som fått minskade symtom och fick istället diagnosen UNS.

Studien säger att fysisk aktivitet är betydande vid behandling hos normalviktiga personer med bulimia nervosa eftersom det ger ett positivt utfall på

ätstörningssymptom.

Zeeck A, et al.

2020 (30)

RCT

PILOT Utvärdera effekten av Freiburg Sport terapi-programmet för personer med bulimia nervosa och anorexia nervosa.

26 vuxna

18 ≥ år Interventionsgrupp:

Interventionen är över 3 månader och består av: 1 session introduktion + 12 veckovisa gruppmöten i 2 timmar/session.

Programmet är uppdelat i 5 moduler: - psykoedukation -självövervakning -jobba på betendeförändringar etc.

-fokusera på nya lekfulla upplevelser genom aktiva gruppaktiviteter -reflektera över erfarenheter och förändringar som gjorts

Kontrollgrupp:

CES EDE-Q CET EDS

Ingen signifikant skillnad i ätstörningssymtom (EDE- Q, p=0,937).

Ingen skillnad i träningsengagemanget (CES, p=0,197). Däremot fanns det en signifikant skillnad avseende undvikande och regelstyrda beteendemönster som minskade i interventionsgruppen (p=0.031)

Resultatet visade signifikanta förbättringar över tid på

träningsengagemanget (CES, p=0.001), träningsberoendet (EDS, p=0.013) och överdriven kompulsiv träning (CET, p=0.001) hos interventionsgruppen.

Det som visades genom resultatet var att synen på träning blev mer hälsosam och

ätstörningssymptom minskades.

QOL SF-36 = Quality Of Life the Short Form 36, RP= Physical role functioning, SF= Social functioning, Vit= Vitality, BMI = Body Mass Index, DSED = Diagnostic Survey for Eating Disorder, EDI = Eating disorder Inventory, TRÄ=träningsgruppen, CES=Commitment to exercise, EDE-Q= Eating Disorder Examination- Questionnaire, CET=Compulsive Exercise Test, EDS=Exercise Dependence Scale, DXA= Dual energy x-ray absorptiometry (bentätshetsmätning)

Diskussion

Resultatet visade att yoga som intervention påvisade bäst effekt hos personer med ätstörningar. Yoga gav ett positivt utfall på BMI, reducerade ätstörningssymptom, ökade välbefinnande samt minskade risken för att progredieras i sin ätstörning. Även allmän fysisk aktivitet hade positiv effekt och reducerade ätstörningssymptom samt förändrade synen på träning till det bättre. Styrketräning och konditionsträning hade ej någon effekt på ätstörningssymptom, BMI och livskvalitet jämfört med KBT.

Antal deltagare och resultat av studierna hade ett samband, då studier som hade färre deltagare uppmätte mindre mellangruppsskillnader. Totalt inkluderade deltagare i studierna var 720 personer i åldrarna från 12 år och uppåt och majoriteten var kvinnor.

(17)

Majoriteten av studierna hade få deltagare vilket kan ha gjort att skillnaderna var större inom grupperna än mellan, vilket kan ha ökat studiernas risk för bias. De studier som undersökte styrketräning hade relativt få deltagare för att vara en RCT studie, 22 st respektive 36 st (21, 22). Studier som undersökte yoga hade även få deltagare, 54 st och 24 st (26, 27) samt studierna med allmän fysisk aktivitet med 16 st, 26 st och 64 st deltagare (28, 29, 30). Fem studier saknade mellangruppskillnader, tre av dessa hade få deltagare vilket kan ha påverkat studiernas möjlighet att uppmäta signifikanta effekter så kallat typ-II fel. (21, 22, 28). Två studier som däremot hade betydligt fler deltagare men också saknade skillnader mellan grupperna kan ha påverkats av ett stort bortfall av deltagare vilket kan ha medfört den låga effekten (23, 24).

Samtliga interventionstyper hade övergripande olikheter. Utformningen av interventionerna varierade mellan studierna, variationen bestod främst av;

behandlingssessionernas duration, frekvens och intensitet samt interventionsdurationen.

Detta medförde svårigheter att kunna dra slutsatser och jämförelser mellan de olika interventionerna. Studierna som undersökte styrketräning hade en relativt lik utformning av interventionen men det som skiljde dem åt var intensiteten av styrketräningen (22, 22). De interventioner som innehöll konditionsträning hade också en liknande

utformning, då de även inkluderade styrketräning tillsammans med konditionen (23, 24).

De studier som undersökte yoga var relativt lika i vilken typ av yoga som utfördes, däremot skiljde sig interventionstiden från fem dagar upp till 12 veckor där en längre studie påvisade bättre resultat (25, 26, 27). Allmän fysisk aktivitet varierade till störst del i hur interventionerna var utformade, kanske för att allmän fysisk aktivitet är ett

paraplybegrepp och kan innefatta väldigt mycket (28, 29, 30). Durationen och intensiteten av träningssessionerna kan också tänkas haft en betydande effekt på minskade ätstörningssymptom med tanke på att denna studie hade bra resultat (30).

Resultatet av styrketräning sett på hur den var utformad hade ej någon påverkan på BMI, livskvalitet och ätstörningssymptom. Med tanke på att dessa studier ej hade

mellangruppskillnader var det tydligt att interventionen ej hade signifikant effekt jämfört med kontrollgruppen (21, 22). Det var dock ej oväntat att en högintensiv träning skulle ge bättre effekt på muskelstyrkan då fokus på interventionen var styrketräning (22).

Studierna påvisade att styrketräning inte hade någon större fördel jämfört med standardiserad behandling i form av KBT, men har heller inte haft någon negativ inverkan på deltagarnas hälsa, kroppsvikt eller BMI (21, 22). Det talar för att

styrketräning inte behöver undvikas hos denna målgrupp eftersom styrketräning bidrar med många andra positiva effekter för hälsan exempelvis bibehålla och öka muskelstyrka, antalet mineraler i skelettet, skelettmassa samt bentätheten i de belastade delarna av skelettet (11). I en av studierna gick det ej att se hur enbart styrketräning skulle påverka livskvaliteten positivt eftersom interventionsgruppen även fick psykoterapi i form av KBT.

Slutsatser kan därför dras att enbart styrketräning inte hade effekt på grund av att kontrollgruppen hade liknande resultat som enbart fick KBT (21).

Styrke- och konditionsträning (PED-t) hade ej någon påverkan på BMI, livskvalitet och ätstörningssymptom jämfört med KBT (23, 24). Trots avsaknad av en

mellangruppsskillnad så stödjer resultatet i en studie att PED-t kan fungera som en alternativ behandling till KBT på grund av att de har liknande effekt på

ätstörningssymptom. Inomgruppsskillnaderna visade signifikanta resultat hos både KBT och PED-t grupperna sett på ätstörningssymptom, men på grund av stora bortfall drog det ner möjligheten till större mellangruppsskillnader (23, 24).

De studier som undersökte yoga visade sammantaget på positiva effekter sett på

ätstörningssymtom, livskvaliteten och BMI mellan grupperna (25, 26, 27). Det var tydligt att studien som pågick i 12 veckor hade bäst ihållande effekt sett på ätstörningssymptom, jämfört med studien som pågick i 8 veckor, respektive fem dagar. Studien som pågick i 12 veckor innehöll även hemmayoga utöver den yogasession som var instruerad, vilket inte de andra studierna innehöll (25). Det indikerar att den ihållande effekten kan komma

(18)

12

från att deltagarna tog hem yogan och gjorde det till en vardagsrutin som gav positiva effekter till skillnad från studien som varade i fem dagar som enbart visade kortvariga resultat sett på negativa känslor inför måltid (25, 27). Dock intressant att studien gav effekt på ångestsymtom som signifikant minskade trots kort interventionstid (27). Att använda yoga som intervention resulterade i en inre frid hos individerna vilket också minskade upptagenheten av mat (26, 27). När individerna fick utföra olika yogaposer upplevde de att deras tankar gick till att bibehålla en yogapose istället för att fokusera på nästa måltid, vilket framkom i frågeformulären EAT-40 och EAT-26 (26). Yoga

förbättrade livskvaliteten på det sättet att individerna kunde äta sina måltider utan att uppleva samma nivå av ångest. Episoder av hetsätning minskade även efter yoga, vilket ledde till ökat näringsupptag och högre BMI (26, 27). Yoga kan därför fungera som en bra tilläggsbehandling vid olika typer av ätstörningar (25, 26, 27).

Allmän fysisk aktivitet visade enbart signifikanta resultat mellan grupperna vad gällde ätstörningssymptom (29, 30) och ingen signifikant skillnad avseende livskvalitet och BMI (28, 29). Studien som innehöll allt från simning, längdåkning till jogging hade positiva utfall på ätstörningsymptom vilket kan bero på att deltagarna fick välja sin egen fysiska aktivitet. Det enda kravet var att intensiteten var lika (50-70 % av maximal syresättning) oavsett val av träning. Det kan tyda på att en egenvald fysisk aktivitet som väljs utifrån intresse är betydande på det positiva utfallet av behandlingen. Majoritet av deltagarna blev bättre i sin ätstörning och vissa deltagare uppfyllde inte längre kriterierna för den diagnostiserade ätstörningen (29). Studien som innehöll lågintensiv gruppträning som en del av ett sportterapiprogram gav förbättringar i synen på hälsosam träning samt

minskning av undvikande och regelstyrda beteendemönster. Resultatet i studien kan bero på att den innehöll KBT som en del av behandlingen, vilket gjorde det svårt att dra en slutsats om det var gruppträningen eller KBT som hade effekt (30). Fysisk aktivitet i form av ett graderat träningsprogram påvisade inga signifikanta skillnader jämfört med KBT och anses därför inte fungera som en alternativ behandling. Det var dock svårt att dra tillförlitliga slutsatser av studien på grund av få deltagare och stort bortfall (28).

Utfallsmåtten i studierna varierade beroende på typ av intervention. De flesta studierna hade även använt sig av flera olika utfallsmått som mätte liknande utfall och

utfallsmåtten varierade mellan studierna. När livskvalitet uppmättes i studierna hade olika utfallsmått använts, eftersom det är möjligt att mäta livskvalitet utifrån olika aspekter. Det gjorde det svårare att jämföra resultaten mellan de olika studierna. BMI som utfallsmått kan diskuteras avseende lämplighet. Att helt utgå ifrån en siffra är ett enkelt sätt att jämföra deltagarna på men om det är ett tillförlitligt mått att använda är en komplex fråga med många aspekter att ta hänsyn till. En individ med en ätstörning kan ha ett högre BMI och ändå diagnostiseras med en ätstörning. Detta tror vi kan bero på en ökad muskelmassa som kompletterar en liten fettprocent och på så sätt medför ett högre BMI. Detta kan exempelvis tänkas förekomma hos personer som utövar överdriven träning. Denna slutsats gör att vi inte anser BMI vara ett aktuellt mått att utgå ifrån men för att kunna jämföra deltagarna i de olika studierna valde vi att trots det inkludera måttet. Däremot kunde slutsatser dras om hur lämpliga interventionerna var som tilläggsbehandlingar vid ätstörningar utifrån de olika utfallsmåtten som användes.

Resultaten kan i hälften av studierna (25, 26, 27, 29, 30) stödja att fysisk aktivitet haft signifikant betydelse i en behandling av ätstörning, men det innebär också att det i hälften av studierna (21, 22, 23, 24, 28) ej haft effekt. I de fallen där fysisk aktivitet inte påvisade signifikanta resultat kunde en slutsats dras att fysisk aktivitet var lika effektivt som KBT och att effekterna inte skiljer sig åt. Därför är vikten av individanpassad behandling av största vikt, då ätstörning är en heterogen sjukdom och saknar en behandlingsform som fungerar för alla (5, 6).

Fysioterapeutens roll blir alltmer viktig för att bidra med den kompetens de besitter gällande fysisk aktivitet. När det kommer till yoga som hade bäst effekt (25, 26, 27) krävs speciell kompetens, vilket hamnar utanför fysioterapeutens roll om ej särskild utbildning innehas. Däremot kan liknande yogaövningar instrueras av fysioterapeuten i form av

(19)

andningsträning och rörlighetsövningar (10). Avseende allmän fysisk aktivitet som även hade positiva resultat kan fysioterapeuten bidra med sin expertis i hur de utformar träningsprogram. Genom ett individuellt anpassat träningsprogram som ej är skadligt för individen kan det ge goda förutsättningar till att återhämta sig från en ätstörning (29, 30). Återigen är det viktigt att det görs studier på vilken intensitet och duration av fysisk aktivitet som är lämplig och ej skadlig (21, 24, 28).

De flesta studierna påvisade måttlig risk för bias enligt kvalitetsgranskningen som

genomfördes, då enbart en studie ansågs ha hög risk och en ansågs ha låg risk för bias. Att resultatet visade avvikelser inom område nr två, avvikelser från planerade interventioner, var inte oväntat på grund av att det nästan är omöjligt att blinda både deltagare och behandlare i dessa typer av studier. Studierna redovisade även stora bortfall i område tre, vilket berodde på en rad olika anledningar; deltagarna hade blivit hospitaliserade (22, 26), tappat intresse på grund av lång rekryteringsperiod (23, 30), höga depressionsnivåer vid baslinjen enligt Beck depression scale (BDI), passade ej in i schemat (25), flyttat (25, 28, 29), mindre fysiskt aktiva och ej villiga att följa rekommendationer (24), inte trodde på att interventionen skulle hjälpa (29), kunde ej relatera till studien (28). En studie redovisade inte bortfall (27) och en studie hade ej något bortfall (21) vilket medförde att de två studierna resulterade i måttlig risk för bias. Individer som lider av ätstörning är redan innan mycket känsliga för en beteendeförändring samt lider av psykisk ohälsa, vilket påpekats vara en utmaning när studierna har rekryterat deltagare. Deltagarnas motivation uppmättes i en av studierna som låg på grund av att de ej ville förändra sitt träningsbeteende, samt var rädda för gruppsituationer, rivalitet mellan deltagare och den ständiga övervakningen (30). Därför kan det bli en utmaning för fysioterapeuten att behandla den svårmotiverade målgruppen.

Studierna belyser det komplexa och svårdefinierade problemet som fysisk aktivitet bidrar med i utvecklandet och upprätthållandet av en ätstörning. Det är komplext eftersom det kan vara positivt och negativt från individ till individ, beroende på

ätstörningsproblematik (24). I studierna nämns en medvetenhet om riskerna som föreligger med att tillföra fysisk aktivitet i behandlingen till individer som i många fall insjuknade på grund av för hög aktivitetsnivå. Fysisk aktivitet bör istället begränsas och anpassas till en kontrollerad form för att främja god hälsa och en hälsosam relation till träning och all form av fysisk aktivitet (24, 29). Att ta bort träning helt från personer med en ätstörningsdiagnos kan ge ökade besvär av ångest och depression (26, 27).

Genom att missa att identifiera orsakerna till varför patienter tränar, kan det resultera i att det missas viktiga aspekter hos de sjuka individerna, vilket i sig ger en sämre effekt på resultatet av behandlingen (24). Därför ska dessa fångas upp för en hel symtombild till vad som föranledde ett ätstörningssymtom för att anpassa behandlingen utifrån individen. En studie belyste att riktlinjer var nödvändigt när fysisk aktivitet skulle användas som behandling då fokus låg på att ändra attityden gentemot träning från negativt till positivt samt förändra den träningsrelaterade psykopatologin. Genom övervakad träning och utbildning om hälsans fördelar inom allmän fysisk aktivitet, ville de minska rädslan för överdriven träning, det påvisade hur stor roll riktlinjer hade (22, 24).

Etisk diskussion

En behandlingsform där man minskar intensitet och duration på träning kan vara ett bättre alternativ hos vissa individer än att helt utesluta träning under behandlingen.

Detta fokus på behandling kanske framförallt är att föredra hos de personer som har ett kompulsivt träningsbeteende som en del av symtomen sedan tidigare för att undvika att skapa ett beteende hos de individer som inte haft det.

Trots att fysisk aktivitet inte medför några hälsorisker bör den ske under kontrollerade former för att minska risken att utveckla och trigga andra ätstörningsymptom, exempelvis kompulsivt träningsbeteende.