Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng
Fysioterapeuters erfarenheter av tillämpning av beteendemedicin i praktiken
- En kvalitativ intervjustudie
Physiotherapists’ experiences of the use of behavioral medicine in practice
- A qualitative interview study
Författare: Handledare:
Gustafsson, Estelle Cederbom, Sara
Jansson, Oskar Utvecklingsstrateg Medicine doktor, PhD Godkänd (05/2021) Region Västmanland
SAMMANFATTNING Bakgrund
Beteendemedicin är ett paraplybegrepp där den fysioterapeutiska tillämpningen i praktik kan se ut på många olika sätt. Hur fysioterapeuter tillämpar beteendemedicin i praktiken och hur det avspeglas i den individanpassade behandlingsplanen råder det oklarheter kring.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka fem fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av tillämpning av beteendemedicin inom sina respektive verksamheter i Uppsala län.
Metod
Studien var av kvalitativ design. Enskilda semistrukturerade intervjuer av
fem fysioterapeuter inom olika verksamheter utfördes. Databearbetning genomfördes i form av en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat
Deltagarna tillämpade flertalet olika tekniker inom beteendemedicin. De upplevde även att det finns utmaningar som att det är tidskrävande, att patienten inte förstår konceptet och att teorin är lättare än tillämpningen i praktik. Alla deltagare var överens om att det finns en nytta med beteendemedicinsk tillämpning, som att bli en bättre fysioterapeut, att det ger vinst i långa loppet samt att teorin fyller en viktig funktion för praktisk tillämpning. Det föreföll sig som att fysioterapeuterna tillämpar beteendemedicin på ett annat sätt än vad de lärt sig från den teoretiska utbildningen. Fyra huvudkategorier identifierades under databearbetningen; Olika tekniker inom beteendemedicin, Utmaningar med att arbeta beteendemedicinskt, Förståelse av nyttan med beteendemedicin, Blivit en “tyst” kunskap.
Konklusion
Deltagarna upplevde att beteendemedicin fyller en viktig funktion i den individualiserade behandlingsplanen för patienten, men upplevde även många utmaningar. Trots utmaningarna så var deltagarna överens om att beteendemedicin är ett vinnande behandlingskoncept inom fysioterapi. Detta examensarbete kan bidra till utvecklingsmöjligheter för grundutbildningen i fysioterapi.
Nyckelord
Behavioral medicine, Clinical Practice, Physiotherapy, Qualitative interview study
ABSTRACT Introduction
Behavioral medicine is an umbrella concept where the physiotherapeutic application in practice can differ in many ways. There are uncertainties about how physiotherapists apply it in practice and how this is reflected in the individualized treatment plan.
Purpose
The aim of this study was to investigate five physiotherapists' experiences of applying behavioral medicine in clinical practice within each of their workplaces in Uppsala.
Method
This study is of a qualitative design. Individual semi-structured interviews of
five physiotherapists were performed. Data processing was carried out in the form of a qualitative content analysis.
Results
The participants applied several different behavioral medicine techniques. They also
experienced challenges; it is time consuming, the patient does not understand the concept and the theory is easier than the application in practice. All participants agreed that there are benefits to behavioral medicine application; becoming a better physiotherapist, it provides benefits in the long run and the theory fulfills an important function for practical application.
It seemed that the physiotherapists apply behavioral medicine in a different way than what they have learned. Four main categories were identified; Different techniques in behavioral medicine, Challenges when working with behavioral medicine, Understanding the benefits of behavioral medicine, Has become a “silent” knowledge.
Conclusions
The participants experienced that behavioral medicine fulfills an important function in individualized treatment plans for patients, but they also experienced many challenges.
Despite the challenges, the participants agreed that behavioral medicine is a winning concept in physiotherapy. This degree project can contribute to development opportunities for the undergraduate education in physiotherapy.
Keywords
Behavioral medicine, Clinical Practice, Physiotherapy, Qualitative interview study
Innehållsförteckning
Begrepp ... 1
1. BAKGRUND ... 1
1.1 Beteendemedicin ... 1
1.2 Beteende och beteendeförändring ... 1
1.3 Beteendemedicin inom fysioterapi ... 2
1.4 Problemformulering ... 3
2.SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ... 4
2.1 Syfte ... 4
2.2 Frågeställning ... 4
3.METOD ... 4
3.1 Design ... 4
3.2 Urval ... 4
3.3 Datainsamlingsmetod ... 5
3.4 Genomförande ... 5
3.5 Databearbetning ... 6
3.6 Etiska överväganden ... 7
4.RESULTAT ... 7
4.1 Studiens deltagare ... 7
4.2 Olika tekniker inom beteendemedicin ... 8
4.3 Utmaningar med att arbeta beteendemedicinskt ... 10
4.4 Förståelse av nyttan med beteendemedicin ... 11
4.5 Blivit en “tyst” kunskap ... 13
5.DISKUSSION ... 14
5.1 Resultatsammanfattning ... 14
5.2 Resultatdiskussion ... 15
5.3 Metoddiskussion ... 18
5.4 Klinisk nytta och framtida forskning... 19
6. KONKLUSION ... 20
REFERENSLISTA ... 21
Bilaga 1 ... 24
Bilaga 2 ... 25
Bilaga 3 ... 26
Bilaga 4 ... 28
1
Begrepp
Vid användning av begreppet fysioterapeut/fysioterapi i denna uppsats inkluderas även sjukgymnast/sjukgymnastik. Fysioterapi är, sedan 2014, den nya benämningen för yrkeskåren i Sverige. Sjukgymnastik och fysioterapi kan därför likställas eftersom skillnaden endast berör namnet på befattningen.
1. BAKGRUND 1.1 Beteendemedicin
Definitionen av beteendemedicin är “ett interdisciplinärt område där utveckling och
integrering av sociokulturella, psykosociala, beteendemässiga och biomedicinska kunskaper av relevans för hälsa och sjukdom står i fokus” (1). Dessa kunskaper tillämpas sedan för förebyggande, etiologi, diagnos, behandling och rehabilitering (2).
Beteendemedicin utgår från den bio-psyko-sociala modellen. Modellen bygger på ett samspel mellan individens biologiska, sociala och psykologiska liv, där dessa kommer att påverka varandra (3,4). Utifrån ett beteendemedicinskt perspektiv har biomedicinska, psykologiska samt sociala faktorer inverkan på beteende.
1.2 Beteende och beteendeförändring
Definitionen av beteende är något vi gör, säger, tänker eller känner. Det vi säger, verbalt beteende, och det vi gör, motoriskt beteende, kännetecknas som yttre beteenden. Dessa beteenden kan observeras av omgivningen. Våra inre beteenden omfattar tolkning av det vi tänker och känner samt fysiologiska reaktioner och är därmed svårare att observera (1).
Inom beteendemedicin ingår flera teorier för att beskriva beteende och beteendeförändring.
Tillämpningen i praktik kan därför ha grund i olika teoretiska modeller. Några väletablerade teorier är exempelvis respondent och operant inlärningsteori samt socialkognitiva teorin.
Sammantaget för dessa teorier är att det finns ett samspel mellan individens kognition,
emotionella tillstånd, fysiologiska reaktioner och beteende samt att omgivningen och beteende påverkar varandra (1).
Respondent inlärning är att lära via associationer och operant inlärning är att lära genom konsekvenser. Respondent inlärning kan utifrån namnet sammanfattas med att reagera, detta
2
innebär att stimuli ger en respons av känslor och fysiologiska reaktioner. Operant inlärning innebär att agera, det vill säga utföra en handling, där konsekvenser av ett beteende påverkar sannolikheten för att beteendet som föregick konsekvensen ska upprepas. Ofta samspelar respondent och operant inlärning (5).
Den socialkognitiva teorin (SCT) beskriver ett samspel mellan individ, omgivning och
beteende. Dessa faktorer påverkar varandra i en beteendeförändringsprocess (1). Self-efficacy hör till den mest unika komponenten inom SCT och är individens tilltro till förmåga att kunna utföra och kontrollera ett beteende (1,6). Ghazi et al. (6) presenterade i sin forskning att tillämpning av SCT i interventioner för muskuloskeletala eller ortopediska problem visade sig ha måttlig till stor effekt för att öka individens self-efficacy till rehabilitering.
1.3 Beteendemedicin inom fysioterapi
Genom kunskap om teorierna och modellerna bakom beteendemedicin är detta möjligt att tillämpa i praktiken inom fysioterapi. För en fysioterapeut är rörelsebeteende ett centralt begrepp där åtgärder ofta syftar till att återställa eller förbättra rörelseförmåga hos en patient.
För att lyckas med detta krävs det att patienten har fysiska förutsättningar såsom ledrörlighet och muskelstyrka, men även kognitiva faktorer såsom motivation och drivkraft. Rörelse som beteende kan undvikas trots att fysiska förutsättningar finns och utifrån respondent och operant inlärning kan en funktionell beteendeanalys tillämpas för att kartlägga psykologiska faktorer som bidrar till att ett beteende undviks. Genom funktionella beteendeanalyser går det att analysera och urskilja de associationer och konsekvenser som står för ett beteende (1,5).
Michie et al. (7) har sammanställt en hierarkisk organiserad taxonomi utifrån 93 behavior change techniques (BCT:s) för beteendeförändring som kan tillämpas i en
beteendeintervention. Dessa tekniker kan användas för att initiera en beteendeförändring, för vidmakthållande samt för återfallsprevention. Målsättning, datainsamling genom exempelvis en dagbok eller beteendeobservation och kartläggning av resurser samt hinder är några tekniker som nämns i taxonomin och som kan användas för att genomföra en funktionell beteendeanalys (5,7). Att sätta mål i överenskommelse med patienten kan ha en positiv
påverkan på rehabiliteringen och är något som bör tillämpas i praktiken (8). Hur färdigheterna ser ut för att kunna sätta ett mål tillsammans med patienten samt hur utbrett detta är i
praktiken är dock varierande (9).
3
Enligt en rapport gällande behandling av långvarig smärta från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) är beteendemedicinsk behandling effektivare vad gäller patientens aktivitetsförmåga på lång sikt jämfört med behandling utan
beteendemedicinska insatser. Detta beror på att patienternas tilltro till sin egen förmåga att vara fysiskt aktiv och fungera i vardagen stärks (10). Svårigheterna i dagsläget är att implementera beteendemedicin i praktiken (11). Forskning (12) visar att många
fysioterapeuter är positiva till beteendemedicinska åtgärder, men att de inte använder det i praktiken på grund av anledningar som tidsbrist, kunskapsbrist eller liten tilltro till sin egen förmåga. Enligt en svensk studie (13) använde sig de deltagande fysioterapeuterna i
primärvården beteendemedicinska insatser till viss del. De flesta använde sig av BCT:s och screenade för röda och gula flaggor, men ingen använde sig av funktionell beteendeanalys.
Konklusionen av studien var att vissa beteendemedicinska åtgärder fungerar som de ska, men många används inte alls och nya strategier behövs för att implementera beteendemedicin inom fysioterapi i svensk primärvård (13).
1.4 Problemformulering
En vanlig misstolkning hos gemene man är att fysioterapeuter endast behandlar fysiska problem utifrån en biomedicinsk modell. I själva verket är fysioterapin mycket bredare, där alla aspekter av problemet samt människan som individ behöver tas i hänsyn till vid upplägg av en behandlingsplan. En individs fysiska funktion kan påverkas av ett psykologiskt problem på samma sätt som ett psykologiskt problem kan uppkomma av nedsatt fysisk funktion (14).
Detta kräver en bredare förståelse och kunskap hos fysioterapeuter att inte bara fokusera på biomedicinska faktorer, och en alltmer vanligt förekommande inriktning i utbildningar är beteendemedicinskt (1). När evidensläget för manuell terapi ifrågasätts och psykosociala aspekter överlag uppmärksammas mer och mer i samhället så ser beteendemedicinen ut att, åtminstone i teorin, vara en del av framtiden för fysioterapeutisk vård (15–18).
Eftersom beteendemedicin är ett paraplybegrepp kan den fysioterapeutiska tillämpningen i praktik se ut på många olika sätt (1). Hur fysioterapeuter tillämpar beteendemedicin i praktiken och hur det avspeglas i den individanpassade behandlingsplanen råder det
oklarheter kring. Det går också att ställa sig frågan hur det ser ut i olika verksamheter inom fysioterapi, där fördelning av arbete och tid kan skilja sig åt.
4
2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 2.1 Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka fem fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av tillämpning av beteendemedicin inom sina respektive verksamheter i Uppsala län.
2.2 Frågeställning
Hur ser fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter ut kring att använda beteendemedicinska åtgärder i sin nuvarande verksamhet?
3. METOD
3.1 Design
En kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och explorativ design valdes för denna studie.
Deskriptiv och explorativ design lämpar sig väl i en kvalitativ studie då detta avser att beskriva, förklara och tolka ämnet med begränsad förkunskap (19). En kvalitativ metod tillämpades för att utforska de utvalda fysioterapeuternas subjektiva erfarenheter av att använda beteendemedicinska åtgärder. Enskilda intervjuer med fysioterapeuterna gjordes för att de med trygghet skulle kunna uttrycka sina upplevelser och erfarenheter kring ämnet (20).
3.2 Urval
Strategiskt urval tillämpades till studien utifrån att deltagarna skulle vara verksamma inom olika verksamheter inom det geografiska området Uppsala län. Verksamheterna som fysioterapeuterna arbetade inom var primärvården, Akademiska sjukhuset, specialistvård, Uppsala Kommun samt inom idrottsverksamhet. Strategiskt urval valdes för att belysa ämnet genom att få en stor spridning av fysioterapeuter. Uppsala län lämpade sig utifrån studiens omfattning och antalet deltagare.
Inklusionskriterier: Fysioterapeuterna ska jobba, och ha jobbat minst 6 månader, inom
Uppsala län och inom någon av tidigare nämnda verksamheter, samt själva anse att de i någon utsträckning använder sig av beteendemedicin i sitt arbete. Fysioterapeuterna ska även förstå och tala svenska.
Exklusionskriterier: Inga exklusionskriterier.
5
3.3 Datainsamlingsmetod
Semistrukturerade intervjuer genomfördes på distans via kommunikationsverktyget Zoom där deltagarnas intervjuer spelades in i form av både video och ljud. En preliminär intervjuguide utformades för att belysa de områden som rör studiens problemformulering och
frågeställning. Frågeområdena berörde i huvudsak fysioterapi i klinisk praxis, utbildning inom beteendemedicin, fördelar, nackdelar samt svårigheter angående beteendemedicin.
Intervjun startades med information om studiens syfte och hur intervjun skulle gå till.
Deltagaren fick därefter utrymme att ställa eventuella frågor (21). Intervjun utgick från intervjuguiden kring varje frågeområde. Frågorna var i största mån öppna med syftet att fysioterapeuterna därmed kunde redogöra sina egna erfarenheter och upplevelser.
Uppföljningsfrågor lades till vid behov för vidareutveckling av svar och viss styrning mot frågeställningen. Spegling tillämpades genom att sammanfatta det deltagaren sagt för att säkerställa att deltagarens uttalande tolkats rätt (22).
En testintervju genomfördes för att säkerställa att frågorna var förståeliga och gav svar relaterade till studiens syfte och därför behövde deltagaren för testintervjun uppfylla inklusionskriterierna. Genom denna fick författarna även en uppfattning om hur mycket tid deltagarna behövde avsätta för intervjuerna. Efter genomförd testintervju uppdaterades intervjuguiden med ytterligare frågor och ändring av vissa befintliga frågor (bilaga 1).
Testintervjun inkluderades ej i studien.
3.4 Genomförande
Kontakt med berörd chef inom de olika verksamhetsområdena upprättades via mail. I mailet bifogades ett informationsdokument med information om studien och inhämtning av tillstånd att genomföra intervjuerna på arbetstid (bilaga 2). Samtycke från berörd chef inhämtades genom att de via mail uttryckte sitt godkännande. Tillstånd från primärvården i region Uppsala inhämtades med hjälp av handledaren.
Efter inhämtat samtycke från berörd chef kontaktades fysioterapeuter inom de olika verksamhetsområdena via mail med ett bifogat dokument innehållande information om studien (bilaga 3). Samtycke inhämtades muntligt vid intervjutillfället (bilaga 1).
Kontaktuppgifter hämtades från tidigare praktikplatser på fysioterapeutprogrammet vid
6
Uppsala Universitet och via hemsida för berörd verksamhet. Efter säkerställande av uppfyllda inklusionskriterier bokades tid för intervjuer som skedde löpande under mars samt april 2021.
Intervjuerna genomfördes med båda författarna närvarande där författarna varannan gång turades om att vara huvudfrågeställare samt bisittare. Huvudfrågeställaren hade ansvaret för intervjuguiden och bisittaren observerade samt bistod med eventuella följdfrågor. Intervjuerna varade mellan 24 och 33 minuter.
3.5 Databearbetning
För databearbetning användes en kvalitativ innehållsanalys (19). Författarna transkriberade intervjuerna ordagrant, där eventuella tvekljud, skratt och pauser ingick. Därefter läste
författarna var och en för sig igenom transkripten för att skapa sig en helhetsbild. De tre första intervjuerna analyserades tillsammans av författarna. Därefter gjorde författarna enskilt varsin innehållsanalys av de två sista intervjuerna. Ansvarig författare för enskild innehållsanalys fick presentera sitt arbete för den andra författaren och tillsammans, efter eventuella ändringar, uppnåddes konsensus om analysen.
Innehållsanalysen inleddes med att ta ut meningsbärande enheter relevanta för studiens syfte.
Dessa meningsenheter kondenserades för att belysa innebörden i en kortare och mer koncis formulering. De kondenserade meningsenheterna abstraherades till koder för att lyfta innehållet på ett logiskt sätt, utan att äventyra meningsenheternas giltighet. Efter detta fördelades koderna till kategorier med syfte att svara på frågeställningen (se Tabell 1). När innehållsanalyserna var genomförda skickades materialet till handledaren för att genom forskartriangulering öka trovärdigheten av analysen (19).
Tabell 1. Exempeltabell på analysen
Transkript/Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategori Huvudkategori
Jag tycker patienterna är väldigt präglade av ett biologiskt perspektiv när de kommer hit att, jag har ont i knät, fixa mitt knä, och när jag frågar kring såna här
kringliggande faktorer eller psykosociala faktorer så förstår de inte. Men jag har ont i knät varför frågar du om mina sömnvanor? Och varför vill du förändra dom? Att dom inte hänger med på tåget.
Många patienter är präglade av ett fysiskt perspektiv kring sina problem och förstår inte alltid de psykosociala delarnas relevans
Patienten
oförstående Att få patienten
att förstå Utmaningar med att
arbeta
beteendemedicinskt
7
3.6 Etiska överväganden
Deltagandet i examensarbetet var frivilligt och samtycke för både deltagande och publicering inhämtades. Deltagarna avidentifierades efter genomförd intervju för att inte riskera oönskade påföljder av studien. Vid transkriberingen namngavs deltagarna som 01–05 och presenteras på detta sätt i examensarbetet. Risker som skulle kunna finnas är att en eventuell konflikt uppstår mellan arbetstagare och arbetsgivare utifrån deltagarens uttalanden, varför valet blev att avidentifiera dem. Deltagarna fick information om möjligheten att i efterhand be författarna att utelämna delar av intervjumaterialet. Det inspelade intervjumaterialet raderas vid
färdigställande av examensarbetet för att säkerställa konfidentialiteten. I
informationsdokumentet som skickades ut till deltagarna framgick det att deltagarna när som helst kunde välja att avbryta sin medverkan (bilaga 3).
Den, för deltagarna, individuella nyttan med studien var att intervjun erbjöd en grund för egen reflektion. Helhetsnyttan med studien är att det inhämtade materialet kan bidra till att
kunskapsluckor fylls inom området samt kan utgöra grund för vidare studier.
4. RESULTAT
4.1 Studiens deltagare
Fem fysioterapeuter inom olika verksamheter i Uppsala län intervjuades. Fysioterapeuterna arbetade med olika patientgrupper och hade olika erfarenheter inom yrket samt utbildning inom ämnet beteendemedicin (se Tabell 2).
Tabell 2. Studiens deltagare
Fysioterapeut Kön Utbildning inom ämnet Tillämpning av beteende- medicin i praktik
År inom yrket
01 Man Grundutbildning Ja 1
02 Man Grundutbildning,
vidareutbildning
Ja 7
03 Man Grundutbildning Ja 5
04 Kvinna Grundutbildning Till viss del 8
05 Man Grundutbildning Till viss del 2
8
Utifrån analyserna kunde fyra huvudkategorier med tillhörande underkategorier identifieras där deltagarna presenterade sin syn på olika beteendemedicinska tekniker, vilka utmaningar som finns, nyttan av tillämpning samt eventuella skillnader mellan teori och praktik (bilaga 4).
4.2 Olika tekniker inom beteendemedicin
För denna huvudkategori identifierades fyra underkategorier, vilka var målsättning, socialt stöd, patientutbildning samt identifiera påverkande faktorer.
Målsättning
Målsättning var en återkommande teknik som samtliga fysioterapeuter berättade om i
intervjuerna. Målsättning framstod utifrån intervjuerna som en viktig teknik att tillämpa för att öka patientens motivation till en beteendeförändring. Fysioterapeuterna beskrev hur
målsättning kunde tillämpas på olika sätt. Exempel på detta var att sätta mål både kort och lång sikt, men också att börja med en låg målsättning för att öka chanserna för patienten att klara dem. Detta beskriver deltagarna nedan:
“Målsättning är ju en sån här sak som jag jobbar med, inte med alla patienter, men ändå mycket målsättning, såklart både på kort och lång sikt.” (01)
“Så satte vi målet väldigt lågt, att hon skulle göra det två gånger i veckan, men allt över det var bonus, för att hon alltid skulle öka chanserna att hon skulle klara målet.” (02) Socialt stöd
Socialt stöd var en återkommande teknik som flera av fysioterapeuterna ansåg vara viktigt i den beteendemedicinska tillämpningen. Deltagare 02 beskrev hur detta kunde se ut med stöttning från både fysioterapeut och andra personer, exempelvis inom hemtjänsten:
“Om det till exempel med hjälp utav mig, stöttning av mig för att kunna göra en viss träning eller bli motiverad till det eller om hemtjänsten hjälper till.” (02)
Att socialt stöd är en viktig faktor i en beteendeförändring beskrevs även av deltagare 01, som vidare förklarade att ett obefintligt eller mindre bra stöd istället kan ha motsatt effekt och vara ett hinder för en patients beteendeförändring:
9
“Finns det ett socialt hinder? Att det är en tränare eller det är en anhörig som säger åt personen att “du ska inte böja dig framåt” säger vi, då kanske det är någonting man får lyfta och försöka jobba kring, som ett exempel. Eller en idrottare där tränaren säger att
“du gör för mycket”. Det skulle kunna vara en social sak.” (01)
Patientutbildning
Patientutbildning var en annan teknik som tillämpades bland deltagarna. Fysioterapeuterna beskrev vikten av att utbilda patienterna i hur rehabiliteringen påverkar deras tillstånd samt hur rehabiliteringen kommer att gå till:
“Jag jobbar med patienter med långvarig smärta så det är ju det de behöver, de
behöver få en teoretisk utbildning i varför det är bra för dem att röra på sig trots att det gör ont.” (03)
“Viktigt att involvera patienten ännu mer, att de verkligen vet vad som ska hända och så, ja så brukar jag tänka.” (04)
Identifiera påverkande faktorer
Fysioterapeuterna var överens om att olika faktorer kan underlätta eller försvåra en patients önskade beteende. Att identifiera och anpassa dessa faktorer kan förbättra den fysiska effekten av träningen samt öka följsamheten till att beteendet blir av:
“Vad skulle det kunna finnas som kan underlätta eller försvåra den här patientens beteende? Försöka identifiera sådana faktorer och anpassa dem.” (01)
“Genom att förstå hur eller varför man gör på ett visst sätt, eller varför man tänker på ett visst sätt, så kan man förbättra den fysiska effekten av träningen. Eller man kanske gör att det blir av på ett bättre sätt än vad det skulle bli om man inte skulle ha samma förståelse.” (05)
Deltagare 03 beskrev hur detta kan tillämpas vid en uppföljning genom att kartlägga varför beteendet inte blev av:
“Jag analyserar varför patienten inte har gjort det jag har bett om. Okej, vi kom överens om att du skulle ta den här 2 km promenaden, varför blev det inte så? Och så kartlägger man bakåt istället.” (03)
10
4.3 Utmaningar med att arbeta beteendemedicinskt
För denna huvudkategori identifierades tre underkategorier vilka var tidskrävande i praktiken, patienten oförstående samt svårare i praktik än i teorin.
Tidskrävande i praktiken
Utifrån intervjuerna framgår att beteendemedicinsk tillämpning i praktiken tar tid, vilket kan vara en utmaning eftersom tiden inte alltid finns:
“Det tycker jag kan ta väldigt mycket tid att förklara varför jag vill göra såhär, och ibland känner jag att jag inte har den tiden.” (01)
“Själva nackdelen med det, det är väl att det tar tid och att den tiden kanske inte alltid finns.” (02)
“Man kan inte stressa igenom något sånt där utan det gäller att man sätter av tid för det, det är inte alltid man har den tiden tyvärr.” (05)
Patienten oförstående
Bland deltagarna fanns det delade åsikter om att patienter inte alltid förstår innebörden av beteendemedicinska insatser. Många patienter kommer för att få hjälp med ett fysiskt problem och förväntar sig inget annat än fysisk undersökning och behandling. Det upplevdes av
deltagarna som att patienterna inte förknippar en fysioterapeut med att undersöka
kringliggande psykologiska eller psykosociala faktorer, vilket försvårar tillämpningen av beteendemedicin:
“Jag tycker patienterna är väldigt präglade av ett biologiskt perspektiv när de kommer hit att, jag har ont i knät, fixa mitt knä, och när jag frågar kring såna här kringliggande faktorer eller psykosociala faktorer så förstår de inte. Men jag har ont i knät varför frågar du om mina sömnvanor? Och varför vill du förändra dom? Att dom inte hänger med på tåget.” (01)
“När folk söker till en fysioterapeut så är det ju för att man vill ha hjälp med det fysiska och ska man då blanda in en massa psykologiska och såna aspekter i det så blir det väldigt förvirrande för patienterna.” (03)
Svårare i praktik än i teorin
11
Att beteendemedicin är svårare att tillämpa i praktiken än i teorin var samtliga fysioterapeuter överens om. Brister gällande teori och praktik var att det utifrån teorin framgår vara förskönat och enkelt att tillämpa medan det i praktiken i själva verket är mer komplext. Med andra ord framställs det i teorin som bara att göra, utan att ta hänsyn till eventuella hinder:
“Det känns ju som att allt ser enklare ut i teorin, fast det blir svårare” (04)
“Det tror jag är en stor skillnad mellan teori och praktik, där man liksom förutsätter att det är såhär man gör eller så här man ska göra, men så är inte patienten med på tåget.
Där blir det ett stort glapp kan jag tycka från utbildningen och praktiken.” (01) Vidare förklarade deltagare 01 att han ansåg att grundutbildningen skulle kunna utvecklas genom att implementera mer praktisk övning där man ställs inför diverse hinder:
“Att få arbeta med beteendemedicin mer praktiskt och diskutera när det är hinder att ens göra beteendemedicin är områden jag tycker grundutbildningen kan förbättra”
Deltagare 03 beskrev även hur det kan bli svårt i praktiken när det uppstår situationer med patienter som inte har den självinsikt som förväntas eller befinner sig på den förväntade kommunikationsnivån:
“Det är inte så lätt i praktiken som man tror ibland. Patienter är inte alltid så himla kommunikativa eller att de inte har så bra insikt själv.” (03)
Även om kunskapen finns där så är det inte lätt att utföra i praktiken utan erfarenhet, vilket deltagare 05 beskrev:
“Det är lätt att tänka att man ska göra på ett visst sätt men om man är ovan så är det nog svårt att verkligen implementera det i sitt arbetssätt.” (05)
4.4 Förståelse av nyttan med beteendemedicin
För denna huvudkategori identifierades tre underkategorier vilka var förutsättning för att bli en bättre fysioterapeut, viktigt i det långa loppet samt grundläggande teori viktigt för praktik.
Förutsättning för att bli en bättre fysioterapeut
Det framkom tydligt i intervjuerna att deltagarna beskrev beteendemedicin som en viktig del av arbetet som fysioterapeut. Att ha verktygen och kunskapen för att hjälpa patienten att
12
genomföra en beteendeförändring anses enligt deltagarna vara meriterande i yrket, där man som fysioterapeut kan åstadkomma mycket mer i en rehabilitering:
“Vara duktig på beteendemedicin, då tror jag man har goda förutsättningar att bli en bra terapeut. Jag menar att lära sig hur ett knä ser ut innan och utantill och tester och sådär, det tror jag är betydligt lättare och mindre komplext än att vara duktig på att hjälpa en människa förändra någonting.” (01)
“Jag tror att man kan komma mycket, mycket längre i en rehabilitering om man får med de bitarna, om man förstår hur man kan motivera patienten och också kan förstå varför det blir som det blir för patienterna.” (03)
För att ytterligare belysa innebörden av att tillämpa beteendemedicin i sitt arbete beskrev deltagare 01 att de fysioterapeuter som inte gör det istället kan missa väldigt mycket med vad som kan åstadkommas:
“Jag tror att den som inte applicerar beteendemedicin eller liksom har det perspektivet, den tror jag missar väldigt mycket med vad man kan åstadkomma som sjukgymnast”
(01)
Viktigt i det långa loppet
Deltagarna var överens om att när tiden finns så är tillämpningen av beteendemedicin ett gynnsamt koncept. Det är därför viktigt att prioritera beteendemedicinska insatser och låta det ta tiden som det kräver:
“Så fort tiden finns så känns det som att det är väldigt prioriterat att jobba med beteendemedicin.” (02)
“För mig har inte tidsaspekten varit ett problem men det tar ju tid, det gör ju det, och man måste låta det ta tid tror jag.” (03)
Deltagare 04 upplevde även att en längre vårdkontakt med patienten bidrar till att den beteendemedicinska tillämpningen kan ge ett förbättrat resultat på rehabiliteringen:
“Om man träffar en patient under längre tid, att man är mer med i processen, då kan man kanske mer påverka ett förändrat beteende om det behövs för att få bättre resultat på rehabiliteringen.” (04)
13 Grundläggande teori viktigt för praktik
Deltagarna beskrev att den grundläggande teorin är viktig att ha med sig för att kunna
applicera beteendemedicinska insatser i sitt arbete. Detta för att kunna förstå det man gör samt för att utvecklas vidare:
“Ja det skiljer sig. Det är ju så med många av de grundläggande principerna, att det är nödvändigt att förstå dem för att kunna applicera dem i verkligheten.” (01)
“Jag tycker att det är viktigt med teorin för att komma vidare i praktiken.” (04)
4.5 Blivit en “tyst” kunskap
För denna huvudkategori identifierades två underkategorier vilka var automatiserat samt görs ej skriftligt.
Automatiserat
Flertalet fysioterapeuter berättade att de tillämpar beteendemedicin på sitt eget sätt, där processen sker naturligt utan att de behöver tänka utifrån exakta termer eller följa några ramar och mallar. Med kunskapen i bakhuvudet sker det nästintill automatiskt:
”Det är sällan att liksom, nu tar jag den här pusselbiten och stoppar in den där och så tar jag den och stoppar in den här från den beteendemedicinska modellen. Utan det är mer att allting bara händer.” (03)
“Aldrig specifikt tänkt att nu ska jag applicera det. Nej inte vad jag kan komma på i alla fall. Men det finns ju hela tiden med i bakhuvudet på något sätt.” (05)
Görs ej skriftligt
Samtliga fysioterapeuter var överens om att den traditionella beteendeanalysen inte tillämpas i praktiken på det sätt som de har lärt sig, där de olika kedjorna ska skrivas upp på ett eller annat sätt:
“Men sådana här saker som att rita upp en beteendekedja på ett papper, det har jag aldrig gjort, det kommer liksom mer av sig självt, jag ser inget värde i det.” (01)
“Det är ju inte så att jag tar fram en white board och så här nu ska vi ha ditt A - antecedent (...). Och så ska vi ha ditt B och så kommer en konsekvens på det här, utan,
14
det är mer så att jag tror att man gör det i huvudet. Okej du gjorde A och det blev, vad var det som hände, varför?” (03)
“Jag har nog aldrig (...) satt mig ner med ett papper och bara varför gör du på ett visst sätt?” (05)
5. DISKUSSION
5.1 Resultatsammanfattning
Resultatet visade att samtliga deltagare ansåg att beteendemedicinska insatser är viktiga i praktiken, men att vissa utmaningar finns. Olika tekniker såsom målsättning, socialt stöd, patientutbildning och identifiering av påverkande faktorer nämndes av deltagarna. Dessa ansågs vara användbara och vanligt förekommande vid arbetet med patienter och framför allt vid försök till att åstadkomma beteendeförändringar.
Att tillämpa beteendemedicin är inte alltid lätt och deltagarna nämnde bland annat tiden som en utmanande faktor. Att arbeta med beteendemedicin tar nämligen tid och den tiden finns inte alltid. En annan utmaning som beskrevs av de intervjuade var att många patienter inte alltid förstår relevansen av beteendemedicinska insatser. Patienterna besöker ofta
fysioterapeuter för fysiska problem och är inte intresserade av psykosociala delar, vilket kan försvåra arbetet enligt deltagarna. Ytterligare en utmaning som deltagarna nämnde var att beteendemedicin är svårare i praktik än i teori, där teorin ofta upplevs förskönad och enkel att tillämpa medan det i praktiken i själva verket är betydligt svårare.
Deltagarna berättade om sin förståelse av nyttan med beteendemedicin. De beskrev att det, trots utmaningarna med att implementera det i sitt arbete, finns en stor vinst med att använda sig av det i långa loppet. Många av deltagarna var överens om att tillämpningen av
beteendemedicin är en förutsättning för att bli en bättre fysioterapeut. De belyste även att den grundläggande teorin är viktig för att överhuvudtaget kunna använda sig av beteendemedicin i praktiken.
De intervjuade fysioterapeuterna ansåg även att den beteendemedicinska kunskapen har blivit en slags ”tyst” kunskap, där det görs automatiskt och av sig självt snarare än att de tänker på
15
det. På det här sättet finns kunskapen alltså mer i bakhuvudet snarare än att det implementeras med hjälp av exakta termer. På samma sätt som detta har förenklats genom automatisering så har även deltagarna enligt egen utsago slopat den skriftliga delen av exempelvis
beteendeanalyser. De beskrev att det inte tillämpas i praktiken på det traditionella sättet, där de olika delarna ska skrivas upp på ett eller annat sätt, utan att det istället görs direkt i huvudet vid samtal med patienter.
5.2 Resultatdiskussion
Olika tekniker inom beteendemedicin
Att beteendemedicin är ett paraplybegrepp ger utrymme för tillämpning av flertalet tekniker i praktiken. Fysioterapeuterna berättade om de tekniker de ansåg sig tillämpa i sina
verksamheter, vilka var de som vanligen förknippas med ämnet beteendemedicin. Målsättning var en återkommande teknik som fysioterapeuterna tillämpade för att få en patient att förändra ett beteende och genomföra träningen. Detta stämmer väl överens med det faktum att
målsättning har en positiv påverkan på rehabilitering (8). Wijma et al. (23) lyfte fram i en systematisk översikt att målsättning är en del inom ramverket för patientcentrerad vård inom fysioterapi då fysioterapeuten utgår från ett biopsykosocialt perspektiv (24).
Ur resultatet framkom att socialt stöd var en viktig del att ta i hänsyn vid förändring av ett beteende. Fysioterapeuterna beskrev sig själva som ett socialt stöd i processen men även att personer i patientens omgivning kan ha ett starkt inflytande för att beteendeförändringen blir av och vidmakthålls. Att fysioterapeuter fyller en viktig roll i det sociala stödet patienten behöver vid en beteendeförändring framgår av tidigare forskning (23). Gällande personer i patientens omgivning nämnde en deltagare hur hemtjänsten kunde fylla denna funktion vid behov. Cederbom et al. (25) beskriver i sin studie att hemtjänsten fyller en viktig funktion när det kommer till stödet för patienten att genomföra dagliga aktiviteter. Studien berörde
patientgrupp med äldre kvinnliga patienter med långvarig muskuloskeletal smärta.
Att utbilda patienten samt identifiera påverkande faktorer var återkommande tekniker som fysioterapeuterna tillämpade i sitt arbete. Patientutbildning innebar att delvis ge information kring patientens tillstånd samt att förklara hur rehabiliteringen skulle gå till för att patienterna ska förstå syftet och därmed få ökad motivation. Wijma et al. (23) beskriver att
patientutbildning är något som bör ingå i ramverket för fysioterapeuter i klinisk praxis. I detta
16
ingår information om tillstånd, behandling och behandlingsförlopp vilket stämmer väl överens med fysioterapeuternas beskrivning hur de tillämpar tekniken.
Deltagarna nämnde aldrig själva begreppet self-efficacy i intervjuerna men förklarade hur detta kan påverkas vid användning av olika tekniker. Exempel på tekniker som deltagarna tillämpade för att öka en patients tilltro till sin förmåga att genomföra ett beteende var att uppmuntra patienten samt att sätta mål som patienten får sträva efter och uppnå.
Utmaningar med att arbeta beteendemedicinskt
Samtliga fysioterapeuter var överens om att tillämpning av beteendemedicin i praktiken är en tidskrävande process. Tidigare forskning styrker att tidsaspekten är en utmaning för att tillämpa beteendemedicinska åtgärder i praktiken (12, 26). Fritz et al. (26) beskriver att tidsutmaningen leder till att fysioterapeuter väljer att inte tillämpa de delar av den
beteendemedicinska modellen som görs skriftligt eftersom detta ofta kräver mest tid. Att tiden ska vara en avgörande faktor för att beteendemedicin ska implementeras i praktiken kan komma att påverka hur skräddarsydd den individualiserade behandlingen blir för
patienten. Vidare kan det även påverka förutsättningarna för hur mycket utrymme som finns till beteendemedicinska insatser i olika verksamheter.
Tidsutmaningen kan också härledas till det faktum att fysioterapeuterna ser en utmaning i att implementera beteendemedicin i praktiken när patienterna ofta upplevdes ha svårt att förstå konceptet. Fysioterapeuterna beskrev hur patienterna förknippade en fysioterapeut med ett biomedicinskt perspektiv, där beteendeförändringsstrategier inte välkomnades på samma sätt.
Denna utmaning har tidigare beskrivits i en svensk kvalitativ studie (26). Overmeer och Boersma (27) beskriver att de patienter som har svårast att ta till sig det beteendemedicinska konceptet är de som är i mest behov utav detta. Enligt studien korrelerar katastrofiering och depression med att patienterna inte uppfattar det biopsykosociala budskapet (27). Detta talar för vikten av att fysioterapeuterna trots initial motgång från patienterna bör försöka tillämpa beteendemedicinska tekniker i sitt arbete.
Samtliga fysioterapeuter hade beteendemedicinsk utbildning som en del i det grundläggande fysioterapeutprogrammet. De var därmed införstådda med beteendemedicin ur ett teoretiskt perspektiv. Trots detta ansåg sig fysioterapeuterna ha svårt att praktiskt tillämpa
beteendemedicin. Detta stämmer väl överens med hur Fritz et al. (26) beskriver att
17
fysioterapeuter trots sin beteendemedicinska utbildning väljer att lägga fokus på
biomedicinska behandlingsåtgärder. Fysioterapeuterna beskrev teorin bakom beteendemedicin som förskönad där det saknas utbildning i praktisk tillämpning.
Tidigare studier beskriver utmaningar samt vikten med beteendemedicin i utbildningsprogram för att främja yrkesutövningen (28, 29). I detta examensarbete framkom att en av
fysioterapeuterna önskade utveckling av grundutbildningen genom mer praktisk tillämpning i verklighetsbaserade situationer, där fysioterapeuten får ställas inför diverse utmaningar såsom att patienten inte köper konceptet. Detta stämmer överens med den australiensiska studien där fysioterapeuterna önskade mer träning i hur de ska använda psykosociala färdigheter i klinisk praxis (29).
En annan anledning till att det kan vara svårare i praktiken än i teorin är att beteendemedicin innehåller många tekniker och komponenter, och att det därmed kan vara komplicerat att använda. I en studie från 2019 (30) beskrevs det att det kan vara svårt att ändra sitt kliniska tillvägagångssätt vad gäller implementeringen av beteendemedicin just för att det är så mycket fysioterapeuten ska ha kännedom om. Detta leder således till att tillämpningen av beteendemedicin i arbetet blir väldigt komplext, trots att kunskapen till stor del finns.
Det framgår att fysioterapeuter upplever många utmaningar med beteendemedicin. Trots dessa utmaningar finns det en nytta i att tillämpa detta i praktiken. Detta överensstämmer med vad som beskrevs i en svensk studie inriktad på fysioterapeuters erfarenheter när det gäller utbildning samt utövande av beteendemedicinska interventioner för unga patienter med smärta (31). I resultatet av studien framkom det bland annat att deltagarna uppfattade beteendemedicin som givande men även utmanande.
Förståelse av nyttan med beteendemedicin
Deltagarna beskrev att tillämpningen av beteendemedicin är en stor och viktig del av deras arbete. De belyste vikten av tid och vinsten i det långa loppet, samt att ett beteendemedicinskt tillvägagångssätt är en förutsättning för att bli en bättre fysioterapeut. I en rapport från SBU, angående behandling vid långvarig smärta, visade sig implementeringen av
beteendemedicinsk behandling ha bättre effekt på lång sikt jämfört med behandling utan beteendemedicinska insatser (10). Detta överensstämmer med deltagarnas upplevelser om att bättre resultat över tid kan åstadkommas med beteendemedicinska insatser och att det således
18
är en möjlighet till att lyckas bättre med den fysioterapeutiska behandlingen. För att lyckas implementera de beteendemedicinska insatserna, och på det sättet bli en bättre fysioterapeut, är alla deltagare överens om att den grundläggande teorin är av största vikt.
Blivit en tyst kunskap
De intervjuade fysioterapeuterna upplevde att deras beteendemedicinska kunskap
implementeras i arbetssättet på ett omedvetet sätt. De beskrev det som att det händer av sig självt, automatiskt, utan att de tänker i exakta termer eller jobbar utifrån teoretiska ramar och mallar. Detta skulle kunna uppfattas som att deltagarna genom erfarenhet utvecklat sin kompetens och att de beteendemedicinska tillämpningarna därför kommer naturligt. Enligt Hayward et al. (32) utvecklar nyutexaminerade fysioterapeuter sin kompetens snabbt och under första året i arbete så bygger de självförtroende och skaffar sig erfarenhet. Efter andra året i arbete så har fysioterapeuterna utökat sin kompetens, färdigheter och självförtroende genom erfarenhet. Utifrån detta är det möjligt att deltagarna i denna studie har utvecklats genom sitt arbete och att det är anledningen till att tillämpningen av deras beteendemedicinska kunskap sker naturligt och automatiskt. På samma sätt som deltagarna anser att de gör mycket av de beteendemedicinska insatserna automatiskt, så ansåg de även att det inte finns något värde i att utföra moment som exempelvis funktionella beteendeanalyser skriftligt, vilket är det sätt som tekniken lärs ut i den teoretiska utbildningen. Det sker snarare i huvudet utifrån samtalet med patienten, vilket även här kan bero på att de genom erfarenhet och utveckling känner att de inte behöver göra det skriftligt. Vidare ansåg deltagarna att de, för sig själva, kan analysera hur associationer och konsekvenser påverkar patientens beteende, vilket stöds av teorin till respondent och operant inlärning (5).
5.3 Metoddiskussion
En kvalitativ metod tillämpades i denna studie för att belysa fysioterapeuters egna upplevelser och erfarenheter av beteendemedicin. Vid en kvalitativ innehållsanalys går författarna in och tolkar deltagarnas ord och är på så vis medskapare i forskningsprocessen vilket i sig ger mer utrymme för subjektivitet och därmed är det viktigt med trovärdighetsaspekten vid denna studiedesign (19). Då syftet var att undersöka fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter var en induktiv ansats med explorativ samt deskriptiv design lämplig då detta gav en förutsättningslös analys vid databearbetningen.
19
En viktig aspekt vid genomförande av kvalitativa studier är att hantera sin egen förförståelse för att stärka trovärdigheten (19). Detta gjordes genom att författarna, innan intervjuerna, diskuterade sina ställningstaganden sinsemellan kring ämnet och var varse om förutfattade åsikter om hur deltagarna skulle kunna svara på frågorna. Genom att skapa en strukturerad intervjuguide kunde författarna se till att hålla frågorna på en objektiv nivå utan att lägga in sina egna värderingar (19). Författarna genomförde en testintervju för att stärka kvaliteten på examensarbetet och öka trovärdigheten (19). Detta genom att få träna på samtalsteknik innan intervjuerna samt få en möjlighet att ändra intervjuguiden för att få ett så innehållsrikt samtal som möjligt med deltagarna utan att frångå syftet med studien (21). Det fanns inga krav på när intervjuerna skulle äga rum, dock genomfördes de flesta på deltagarnas arbetstid. Därmed kan denna miljöaspekt vara en svaghet samt ett etiskt dilemma med studien då deltagaren sitter på sin arbetsplats, vilket i sig kan påverka deltagarens svar. När deltagarna sitter på sin
arbetsplats går det inte att garantera att deltagarna kan vara helt öppna med sina tankar och åsikter under intervjun. En annan svaghet med studien är ett urval kring ett begränsat geografiskt område samt att fyra av fem deltagare var män. Detta i sig kan påverka överförbarheten.
Författarna läste igenom transkriberingen av intervjuerna var och en för sig för att sedan tillsammans diskutera och genomföra analysen av materialet. Genom att läsa igenom
transkriberingen separat kunde de var och en för sig bilda sig en uppfattning kring analysen.
Skulle författarna blivit oense och ej uppnått konsensus vid analysen fanns handledaren tillgänglig som en tredje part och kunde i så fall besluta hur analysen skulle se ut. Författarna genomförde varsin innehållsanalys separat efter de analyserat tre intervjuer tillsammans och uppnådde konsensus vid presentation av arbetet. För att öka tillförlitligheten fick handledaren gå igenom alla analyser genom forskartriangulering när författarna var klara med analysen (19). Överförbarheten speglas av hur författarna beskrivit metoden på en detaljerad nivå samt redovisat innehållsanalysen (bilaga 4) (19). Resultatet av studien går i samma riktning som tidigare forskning vilket stärker överförbarheten.
5.4 Klinisk nytta och framtida forskning
Detta examensarbete belyser fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av tillämpning av beteendemedicin i praktiken. Fysioterapeuterna beskrev hur beteendemedicin har en viktig roll i yrkesutövningen men att det även finns utmaningar i tillämpningen. Detta verifierar den
20
kunskap som belysts inom ämnet tidigare. Även om fem fysioterapeuter verksamma i Uppsala inte kan representera alla fysioterapeuter i Sverige, så kan detta examensarbete utgöra en grund för reflektion av beteendemedicinens roll inom fysioterapi. Vidare kan detta
examensarbete även ge en inblick i behovet av eventuella ändringar i den fysioterapeutiska grundutbildningen, vilket kan utgöra en grund för framtida forskning.
6. KONKLUSION
Syftet med denna studie var att undersöka fem fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av tillämpning av beteendemedicin inom sina respektive verksamheter. Fysioterapeuterna tillämpade gemensamt flera vanligt förekommande beteendemedicinska tekniker i sina verksamheter. Flertalet upplevde att beteendemedicin fyller en viktig funktion i den
individualiserade behandlingsplanen för patienten, men upplevde utmaningar gällande både tidsaspekten och att teorin från utbildningen skilde sig åt från tillämpningen i praktik. Trots utmaningarna så var deltagarna överens om att beteendemedicin är ett vinnande
behandlingskoncept inom fysioterapi. Detta examensarbete ger en mer övergripande inblick på beteendemedicinens roll inom den fysioterapeutiska vården och kan bidra till
utvecklingsmöjligheter för grundutbildningen i fysioterapi.
21
REFERENSLISTA
1. Denison, E, Åsenlöf P. Beteendemedicinska tillämpningar inom fysioterapi. Lund:
Studentlitteratur; 2012.
2. International Society of Behavioral Medicine. About ISBM [Internet]. [citerad 19 januari 2021]. Hämtad från:http://www.isbm.info/about-isbm/
3. Nationalencyklopedin. Biopsykosociala modellen [Internet]. [citerad 21 januari 2021]. Hämtad från:
https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/biopsykosociala-modellen 4. Engel, GL (The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine.
Science, New Series. 1977; 196(4286): 129–136.
5. Linton S, Bergbom S, Flink I. Beteendeanalys steg för steg: grunden till en effektiv KBT-behandling. Stockholm: Natur och kultur; 2013.
6. Ghazi C, Nyland J, Whaley R, Rogers T, Wera J, Henzman C. Social cognitive or learning theory use to improve self-efficacy in musculoskeletal rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. Physiotherapy Theory and Practice. 03 juli 2018;34(7):495–504.
7. Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W, m. fl. The Behavior Change Technique Taxonomy (v1) of 93 Hierarchically Clustered
Techniques: Building an International Consensus for the Reporting of Behavior Change Interventions. Ann Behav Med. 2013 Aug;46(1):81–95.
8. Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil. 2009 April;23(4):291-5.
9. Rose A, Rosewilliam S, Soundy A. Shared decision making within goal setting in rehabilitation settings: A systematic review. Patient Educ Couns. 2017Jan;100(1):65–
75.
10. Rehabilitering vid långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010.
11. Söderlund A, Elvén M, Sandborgh M, Fritz J. Implementing a behavioral medicine approach in physiotherapy for patients with musculoskeletal pain: a scoping review.
PAIN Rep. oktober 2020;5(5):e844.
12. Driver C, Kean B, Oprescu F, Lovell GP. Knowledge, behaviors, attitudes and beliefs of physiotherapists towards the use of psychological interventions in physiotherapy practice: a systematic review. Disabil and Rehabil. 23 oktober 2017;39(22):2237–49.
22
13. Emilson C, Åsenlöf P, Pettersson S, Bergman S, Sandborgh M, Martin C, m.fl.
Physical therapists’ assessments, analyses and use of behavior change techniques in initial consultations on musculoskeletal pain: direct observations in primary health care. BMC Musculoskelet Disord. 27 juli 2016;17(1):316.
14. Knapen J, Vancampfort D, Moriën Y, Marchal Y. Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression. Disabil Rehabil.
2015;37(16):1490–5.
15. Fredin K, Lorås H. Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain - A systematic review and meta-analysis.
Musculoskelet Sci Pract. oktober 2017;31:62–71.
16. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW.
Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev.
16 februari 2011;(2):CD008112.
17. Gomes-Neto M, Lopes JM, Conceição CS, Araujo A, Brasileiro A, Sousa C, m.fl.
Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. januari 2017;23:136–42.
18. Wang Q, Wang T, Qi X, Yao M, Cui X, Wang Y, m.fl. Manual Therapy for Hip Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. november 2015;18(6):E1005-1020.
19. Granskär, M, Höglund-Nielsen, B (red). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2008.
20. Malterud, K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. 2 uppl. Lund:
Studentlitteratur; 2009.
21. Kvale S, Brinkmann S. Den kvalitativa forskningsintervjun. 3 uppl. Lund:
Studentlitteratur; 2014.
22. Rautalinko, Erik. Samtalsfärdigheter - stöd, vägledning och ledarskap. 3 uppl.
Stockholm: Liber; 2019.
23. Wijma AJ, Bletterman AN, Clark JR, Vervoort SCJM, Beetsma A, Keizer D, m.fl.
Patient-centeredness in physiotherapy: What does it entail? A systematic review of qualitative studies. Physiother Theory Pract. 2017 Nov;33(11):825-840.
24. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med. 2000 Oct;51(7):1087-110.
23
25. Cederbom S, Thunborg C, Denison E, Söderlund A, von Heideken Wågert P. Home Help Service Staffs' Descriptions of Their Role in Promoting Everyday Activities Among Older People in Sweden Who Are Dependent on Formal Care. J Appl Gerontol. 2017 Aug;36(8):971-992.
26. Fritz J, Söderbäck M, Söderlund A, Sandborgh M. The complexity of integrating a behavioral medicine approach into physiotherapy clinical practice. Physiother Theory Pract. 2019 Dec;35(12):1182-1193.
27. Overmeer T, Boersma K.What Messages Do Patients Remember? Relationships Among Patients' Perceptions of Physical Therapists' Messages, Patient Characteristics, Satisfaction, and Outcome. Phys Ther. 2016 Mar;96(3):275-83.
28. Foster NE, Delitto A. Embedding psychosocial perspectives within clinical
management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice--challenges and opportunities. Phys Ther.
2011 May;91(5):790-803.
29. Driver C, Lovell GP, Oprescu F. Psychosocial strategies for physiotherapy: A
qualitative examination of physiotherapists' reported training preferences. Nurs Health Sci. 2021 Mar;23(1):136-147.
30. Fritz J, Wallin L, Söderlund A, Almqvist L, Sandborgh M. Implementation of a behavioral medicine approach in physiotherapy: impact and sustainability. Disabil Rehabil. 2020 Dec;42(24):3467-3474.
31. Frygner-Holm S, Åsenlöf P, Ljungman G, Söderlund A. Physical therapists’
experiences of learning and delivering a complex behavioral medicine intervention to adolescents with pain. Physiother Theory Pract. 2021 May;37(5):583-593.
32. Hayward L, Black L, Mostrom E, Jensen G, Ritzline P, Perkins J. The first two years of practice: a longitudinal perspective on the learning and professional development of promising novice physical therapists. Phys Ther. 2013;93(3):369-383.
24
Bilaga 1
Samtycke samt information: Genom att ha läst informationsdokumentet som mailats till dig, samtycker du till att delta i detta examensarbete och publicering?
Intervjuguide:
Bakgrund:
• Ålder?
• År sedan genomförd fysioterapeut/sjukgymnastutbildning?
• Var utbildningen genomfördes?
• År inom yrket?
Vad arbetar du med?
• Hur ser en vanlig arbetsdag ut för dig?
• Hur kan det se ut med en patient? Ge gärna exempel.
Vad är beteendemedicin för dig ur ett teoretiskt perspektiv?
• Vad är beteendemedicin i praktik för dig?
• Ge gärna exempel! Hur såg det ut med din senaste patient?
• Upplever du att teorin skiljer sig från praktiken? Om ja, hur då?
Hur såg din utbildning ut inom ämnet beteendemedicin?
På vilket sätt tillämpar du beteendemedicin i ditt arbete?
• Vilka fördelar kontra nackdelar ser du med tillämpning av beteendemedicin i ditt arbete?
• Vilka, om några, svårigheter ser du med tillämpning av beteendemedicin i ditt arbete?
• Ge exempel! Hur såg det ut med din senaste patient?
25
Bilaga 2
Information till berörd chef:
Hej!
Vi är två studenter som går i termin 6 på Fysioterapeutprogrammet på Uppsala Universitet. Vi ska nu påbörja vår C-uppsats där vi har valt att genomföra en kvalitativ intervjustudie med syfte att undersöka fysioterapeuters erfarenheter av tillämpning av beteendemedicinska åtgärder inom olika verksamhetsområden i Uppsala län.
Vi skulle vilja be om lov att intervjua en fysioterapeut inom er verksamhet. Vi söker efter en fysioterapeut som har jobbat minst sex månader inom verksamheten och som själv anser att hen använder sig av beteendemedicinska åtgärder på något sätt i sitt arbete. Vi vore
tacksamma om du kunde rekommendera någon fysioterapeut, alternativt att vi själva kan kontakta någon inom er verksamhet med ditt godkännande.
Intervjun planeras att genomföras under mars månad via Zoom på grund av rådande
omständigheter. Beräknad tidsåtgång för intervjun är maximalt en timme och vi önskar att det skulle vara möjligt att göra under arbetstid. Den deltagande kommer att informeras om
studiens syfte och tillvägagångssätt. Intervjun kommer att spelas in och transkriberas
ordagrant. Allt material kommer att avidentifieras och inspelningen kommer att raderas efter examensarbetet är färdigställt. Deltagandet är frivilligt och deltagaren kan när som helst välja att avbryta studien utan att ange orsak.
Vid eventuella frågor före eller efter genomförd intervju går det att kontakta ansvariga för studien:
Estelle Gustafsson Oskar Jansson Tel: Tel:
Mail: Mail:
Handledare:
Sara Cederbom Utvecklingsstrateg Medicine doktor, PhD
26
Bilaga 3
Information till intervjudeltagarna:
Vi vill fråga om du vill delta i ett examensarbete. I det här dokumentet får du information om detta och om vad det innebär att delta.
Vad är det för projekt och varför vill ni att jag ska delta?
Vi är två studenter som går i termin 6 på Fysioterapeutprogrammet på Uppsala Universitet. Vi ska nu påbörja vår C-uppsats där vi har valt att genomföra en kvalitativ intervjustudie med syfte att undersöka fysioterapeuters erfarenheter av tillämpning av beteendemedicinska åtgärder inom olika verksamhetsområden i Uppsala län.
Hur går studien till?
Intervju vid ett tillfälle där vi räknar med att du kan avsätta en timmes tid kommer att äga rum. Vid eventuell komplettering av intervjumaterialet i efterhand kommer vi att kontakta dig. Vi ägnar oss att genomföra detta via Zoom där materialet kommer att spelas in för transkribering. Om Zoom ej är ett möjligt alternativ kan vi även genomföra intervjun via telefon.
Vad händer med mina uppgifter?
Intervjun kommer att spelas in. Intervjusamtalet kommer att transkriberas ordagrant för den kvalitativa innehållsanalysen. Det inspelade intervjusamtalet kommer sedan att raderas när examensarbetet är färdigställt. Som deltagare kommer man att vara avidentifierad och studiens resultat kommer att behandlas konfidentiellt. Vi kommer även utelämna delar av intervjun om dessa riskerar att deltagarens identitet avslöjas.
Hur får jag information om resultat av studien?
Examensarbetet kommer att publiceras på DiVA, hittas på http://www.diva-
portal.org/smash/search.jsf?dswid=-2860. Du kan även ta kontakt med ansvariga för studien för att få ta del av din individuella data.
Deltagandet är frivilligt
27
Ditt deltagande är frivilligt och du kan när som helst välja att avbryta deltagandet. Om du väljer att inte delta eller vill avbryta ditt deltagande behöver du inte uppge varför.
Om du vill avbryta ditt deltagande eller vill ta bort delar ur intervjun ska du kontakta författarna (se nedan).
Ansvariga för examensarbetet
Vid eventuella frågor före eller efter genomförd intervju går det att kontakta:
Estelle Gustafsson Oskar Jansson Tel: Tel:
Mail: Mail:
Handledare:
Sara Cederbom Utvecklingsstrateg Medicine doktor, PhD
28
Bilaga 4
Resultattabell
Huvudkategori Underkategori Kondenserad meningsenhet
Olika tekniker inom
beteendemedicin Målsättning Målsättning jobbar jag med mycket både på kort och lång sikt (01)
Sätter gärna låga mål för att öka chanserna att patienten ska nå målen (02)
Socialt stöd Sociala faktorer är också viktiga att identifiera och försöka jobba kring, som exempel kan en anhörig påverka patienten på ett ogynnsamt sätt (01)
Stöttning av mig eller hemtjänst för att kunna genomföra träning eller få ökad motivation till detta (02)
Patientutbildning Patienter med långvarig smärta behöver teoretisk utbildning om vikten av rörelse trots smärta (03)
Viktigt att involvera patienten så att hen vet vad som ska hända (04)
Identifiera påverkande
faktorer Identifiera faktorer som kan hindra eller underlätta patientens beteende och anpassa dessa (01)
Analyser kring vad som inte funkat utgör grunden för vidare arbete med patienten (03)
Förstå varför man gör eller tänker på ett visst sätt för att förbättra resultat av träningen då den blir av på ett bättre sätt (05) Utmaningar med att arbeta
beteendemedicinskt Tidskrävande i
praktiken Det kan ta mycket tid att förklara de beteendemedicinska insatserna för en patient (01)
Nackdelen med beteendemedicin är att det tar tid och att tiden inte alltid finns (02)
Beteendemedicin går inte att stressa igenom utan man behöver sätta av tid som man inte alltid har (05)
Patienten oförstående Från grundutbildningen fick man jobba med att sätta upp mål till exempel eller analysera något men i praktiken förstår ibland inte patienten vad nyttan är i det här (01)
Många patienter är präglade av ett fysiskt perspektiv kring sina problem och förstår inte alltid de psykosociala delarnas relevans (01)
Folk söker till en fysioterapeut för att få hjälp med det fysiska och blir förvirrade när man blandar in psykologiska aspekter (03) Svårare i praktik än i
teorin En stor skillnad mellan teori och praktik är att man förutsätter i teorin hur man ska göra men i praktiken är inte patienten med på tåget, det blir ett glapp mellan utbildningen och praktiken (01) Teoretiskt har jag god förståelse för förstärkning och försvagning och vad som föregår ett visst beteende men jag ser ingen tydlig praktisk tillämpbarhet (01)
Att få arbeta med beteendemedicin mer praktiskt och diskutera när det är hinder att ens göra beteendemedicin är områden jag tycker grundutbildningen kan förbättra (01)
