”Dålig matsmältning”
Ihållande smärta eller obehag från övre delen av buken
”Magkatarr”
Gastrit – histologi utan samband med symtom
Organisk
Ulcussjukdom
Esofagit
Gastropares
GI-malignitet
Hepatobiliär malignitet
Hepatit
Gallstenssjukdom
Kronisk pankreatit
Celiaki
Läkemedel
Hjärtsjukdom/kärlsjukdom
Funktionell
> 75 %
Prevalens
Dyspepsi: 12 - 32 %
- lägre i högre åldrar
Varierande könsskillnad i olika studier
74 % dyspepsi 2 år senare
Ulcussjukdom
1-2 %
Incidens
• Funkt. dyspepsi 1,4 %
• Duodenalsår 0,13
• Ventrikelsår 0,02
• Ventrikelcancer 0,009
1,5-2 % av befolkningen
1/3 mer än en gång
Motsvarar 47 besök/1000 inv/år
2 % av konsultationerna på VC
•
1/3 remitteras vidare vid första besöket
•
2/3 blir förr eller senare gastroskoperade
•
70% av gastroskopier p g a dyspepsi
•
I Sverige görs årligen 17 gastroskopier/1000 invånare.
– I utlandet ofta lägre frekvens.
A
larmsymtom?
hematemes, melena
dysfagi, odynofagi
kräkning
viktnedgång
Hereditet (GI-cancer, celiaki)? Tidigare ulcus?
NSAID? Andra läkemedel?
Alkohol? Droger (ex cannabis)?
Diabetes? Parkinson? Sklerodermi?
Psykosociala faktorer
• Reflux?
–
Halsbränna
–
Sura uppstötningar
–
Bröstbränna
–
Bröstsmärtor
• IBS?
–
avföringsrubbning
–
symtomens relation till tarmtömning
–
känsla av ofullständig tarmtömning
–
buller, körningar
–
uppspändhet
•
Blodstatus
•
ALP, ALAT
•
F-Hb?
•
Hp-test – beroende på skopi-strategi
•
Ev tranglutaminasantikroppar
– Kroniska besvär, viktnedgång, tarmsymtom
•
Alarmsymtom/tecken
• Misstanke om blödning i anamnes eller lab
• Sväljningssvårigheter/sväljningssmärtor
• Kräkningar
• Viktnedgång
•
>45 år
•
NSAID – om ej utsättning
•
Hereditet
•
Svåra symtom, långdraget, svårbehandlat
•
Normalt 80 %
•
Esofagit 15 %
•
Ulcus 5 %
•
Ventrikelcancer 0,003 %
6 % av 131 patienter med ventrikelcancer hade
dyspepsi utan alarmsymtom, 1 av dessa hade
botbar ventrikelcancer, alla var > 55 år
European Age-Standardised Incidence Rates per 100,000 Population
• Strategi 1. Gastroskopi direkt
+ Snabb diagnos
+ Ev terapeutisk effekt
+ Ev färre sjukskrivningar
+ Mindre läkemedelskonsumtion? Tvärtom enl vissa studier
- Dyrt
- Onödigt obehag för patienten
- Ej högre patientnöjdhet
Lämpligt om kort skopikö Starkt motiverad patient
•
Strategi 2. Test-and-treat
+ Kortar köerna.
+ Bra om hög hp-prevalens (>10%)
+ Bra om dyr endoskopi (5000 kr)
+ Ulcuspatienterna blir botade
+ Minskar risken för framtida ulcussjukdom, cancer (?)
– Merparten behandlas i onödan
– Resistensutveckling
– Många skoperas senare ändå p g a utebliven förbättring
Strategi 3. Empirisk PPI-behandling
• Ingen endoskopi, ”dyspepsia is not a symptom of curable gastric cancer”
• Förespråkas hos yngre populationer med låg hp- prevalens (<10%)
• Endoskopi ej kostnadseffektivt, inte ens vid utebliven effekt
•
Strategi 4. Test-and-scope
•
Om hp neg och ej NSAID – mycket låg sannolikhet för organisk orsak
+
Kortar skopiköerna, men…
–
Ej hälsoekonomiskt lönsamt
–
Rekommenderas ej
•
Strategi 4. Test-and-scope
•
Om hp neg och ej NSAID – mycket låg sannolikhet för organisk orsak
+
Kortar skopiköerna, men…
–
Ej hälsoekonomiskt lönsamt
–
Rekommenderas ej
• Aktuell svensk hälsoekonomisk studie test-and-treat vs gastroskopi direkt (Agreus et al. Läkartidningen 37/2014)
• Test-and-treat: 80 % minskning av gastroskopier
• Årlig ”besparing” med test-and-treat: 44-123 miljoner kronor
• Marginell ökning av makrolidkonsumtion
• Risken att utveckla makrolidresistens: 1,6 %
• Motorik
– Störd relaxationsförmåga i fundus – Tachygastri
– Antral hypomotilitet
• Visceral hypersensitivitet – Känsligare mekanoreceptorer – Känsligare kemoreceptorer (syra?) – Nedsatt inhibition på CNS-nivå
Inflammation? TNF-alfa?
Hp?
Toxiner?
Syraproduktion?
• Psykologiska aspekter – Stress, coping
– Betingade reflexer (jmf sjösjuka, illamående efter gastroenterit)
– Depression, ångest, somatisering – 40-50 % vs 5-15 % vid organisk – Ätstörningar
•
Funktionella esofagussjukdomar
•
Funktionella gastroduodenala sjukdomar
–
Funktionell dyspepsi
–
Kroniskt illamående
–
Funktionella kräkningar
–
Funktionella rapningar
•
Funktionella gallvägssjukdomar
•
Funktionella tarmsjukdomar
•
Funktionella anorektala sjukdomar
• Råd, information
– Mindre måltider oftare, ta god tid på sig
– Undvika fet mat, alkohol, koffein, nikotin – individuellt, ej dokumenterat i studier
– Livsföring, stress
• Antacida, sukralfater – ingen dokumentation enl. Cochrane
• H2-block: NNT 10 men dåliga studier
• PPI: NNT 9 (-15)
– Subanalys visar bättre effekt vid inslag av reflux och epigastrisk smärta
– OBS! Intermittenta kurer eftersträvas – PPI hämmar även ventrikelmotorik
NNT = 14, ffa vid epigastrisk smärta
•
Prokinetika –
• Primperan
• Gastropares, postprandiell distress
• Beprövad erfarenhet, begränsad dokumentation
• Neurologiska biverkningar
– Ev domperidon – ev arytmirisk, dyrt (ej högkostnadsskydd)
• (Cisaprid, tegaserod)
• indragna pga arytmier mm, 5HT4-agonister under utveckling
• Acotiamid
• Kolinerg effekt, fas 3-studier
- Specifika 5HT4-agonister (prukaloprid?)
- Ghrelin-receptoragonist-fas 2-studier
- Guanylatcycklasagonist (Linaclotid) fas 3-studier
•
Antidepressiva
–kan ha effekt (klinisk erfarenhet, smärre studier) –Låg dos tricyklika/SSRI/mirtazapin
–Amitriptylin (40 mg) bättre än escitalopram i en studie (53% vs 38% )
–Psykiatrisk samsjuklighet
•
Undvik opiater!
KBT
Psykoterapi?
Hypnoterapi?
Gastroskopi vid
▪ Alarmsymtom eller anemi
▪ >45 år
▪ Hereditet för cancer
▪ Patientens önskemål
I övriga fall kan väljas
▪ Hp-test and treat eller
▪ Provbehandling med PPI (ssk yngre patienter)
▪ Lugnande besked, förklaringsmodeller, livsstilsråd
▪ Viktigt med uppföljning och undvika onödig PPI- användning
