AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen för vårdvetenskap
Betydelsen av utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden
En beskrivande litteraturstudie
Jonna Sjöstrand & Minna Eriksson
2020
Examensarbete, Grundnivå (högskoleexamen), 15 hp Omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete inom omvårdnad 15 hp
Handledare: Eva Dahlkvist Examinator: Elisabeth Häggström
SAMMANFATTNING
INTRODUKTION
Människor har länge varit intresserade av naturen och dess påverkan på mänskligheten. Ur ett historiskt perspektiv har naturen och omgivningens relevans spelat en viktig roll inom
sjukvårdsyrket. Genom Florence Nightingales synsätt och metodiska arbete fastställdes sambandet mellan vårdmiljön och patienternas hälsa. Samtida forskning och den teoretiska referensramen Attention Restoration Theory (ART) visar både på fysiologiska och psykologiska fördelar när människor vistas i naturområden i jämförelse med stadsmiljöer. Med denna
bakgrund är det ytterst viktigt för sjuksköterskor och andra hälsovårdspersonal att vara medvetna om utevistelsens betydelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
SYFTE
Syftet var att beskriva betydelsen av utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
METOD
Studiens design är en beskrivande litteraturöversikt vars resultat baserades på 12 vetenskapliga artiklar.
RESULTAT
I allmänhet förknippades utevistelse med positiva fördelar enligt de boende. De värderade utevistelse högt och att vistas utomhus genererade känslor av glädje, harmoni, frihet och välbefinnande. När de inte hade möjlighet till utevistelse kunde de uppleva känslor av
besvikelse och minskat välbefinnande. De främsta motiveringarna till utevistelse var att få frisk luft, solljus, njuta av grönskan och uppleva samhörighet med andra människor. De boendes orientering till tid och rum blev bättre när de kunde se förändringar i naturens olika årstider under hela året. Resultatet visar att en strukturerad och väl genomtänkt trädgård med riklig grönska förbättrade de boendes humör samt stärkte deras känsla av frihet, oavsett begränsningar i den fysiska förmågan. Trädgårdarna var inte alltid utformade och anpassade till de boendes behov. För många hinder till utevistelse kunde leda till att de boende valde att stanna inomhus, trots att de egentligen ville och behövde besöka trädgården.
SLUTSATS
Om sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal inkluderade en tillfredsställande utomhusmiljö och regelbundna utevistelser i omvårdnadsperspektivet, bidrog det med förbättrad livskvalitet och återhämtning samt stärkte de boendes känsla av harmoni. Det fanns dock ett behov av mer frekventa utevistelser och mer fri tillgänglighet till trädgården för de boende.
Författarna vill därmed bidra med inspiration till vidare forskning att utöka evidensen om vilken betydelse utevistelse har för personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
NYCKELORD
Omvårdnad, trädgård, vård- och omsorgsboenden, välbefinnande, återhämtning.
ABSTRACT
INTRODUCTION
Humans have long been interested in nature and its impact on humanity. From a historical perspective, the nature and the relevance of the environment has played an important role within the healthcare profession. Through Florence Nightingales approach and methodological work, the link between the nursing environment and the patients’ health was established.
Contemporary research and the Attention Restoration Theory (ART) shows both physiological and psychological benefits when humans integrate with natural areas compared to urban environments. With this background, it is utmost important for nurses and other healthcare professionals to be conscious of the value of nature and its meaning for people who live in residential facilities.
AIM
The aim of this literature study was to describe the value of outdoors visits and its meaning/importance for people who live in residential facilities.
METHOD
The design of this study is a descriptive literature review and includes 12 scientific articles in the results.
RESULTS
In general, the value of outdoor visits was associated with positive benefits. The residents valued outdoor visits highly and that outdoor stays generated feelings of joy, harmony, freedom and wellbeing. In contrast, when they did not have the opportunity to visit the garden, they experienced feelings of disappointment and reduced wellbeing. The main reasons for outdoor visits were to get fresh air, sunlight, enjoy the vegetation and experience togetherness. The orientation to time and space became better when the residents could see changes in nature's different seasons throughout the year. It was shown that a structured and well thought out garden with abundant vegetation improved the resident’s mood as well as strengthened their sense of freedom, regardless of any restrictions on their physical ability. Unfortunately, the gardens were not always designed and adapted to the needs of the residents. Too many barriers regarding outdoor visits could cause that the residents may choose to stay indoors although they wished to and needed to visit the garden.
CONCLUSION
If nurses and other healthcare professionals includes a satisfying outdoor environment and outdoor visits on a regular basis in the perspective of caring, it contributes resident’s quality of life, recovery and stimulates their sense of harmony. However, there is a need for more
frequently outdoor visits and more freely accessibility to the garden for the residents. Therefore, the authors of the present literature study hope to inspire future research to increase the evidence of natures impact on and value for people living in resident facilities.
KEYWORDS
Garden, nursing, recovery, residential facilities, wellbeing.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INTRODUKTION ... 1
1.1 BAKGRUND ... 1
1.2 MILJÖ ... 2
1.3 HÄLSA ... 3
1.4 SJUKSKÖTERSKANS ROLL ... 3
1.5 TEORETSIK REFERENSRAM ... 4
1.6 PROBLEMFORMULERING ... 5
1.7 SYFTE ... 5
1.8 FRÅGESTÄLLNING ... 5
2. METOD ... 5
2.1 DESIGN ... 5
2.2 SÖKSTRATEGI ... 5
2.3 URVALSKRITERIER ... 6
2.4 URVALSPROCESS ... 7
FIGUR 1 ... 8
2.5 DATAANALYS ... 9
2.6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 9
3. RESULTAT ... 10
FIGUR 2 ... 11
3.1 UTEVISTELSENS BETYDELSE FÖR VÄLMÅENDE HOS PERSONER SOM BOR PÅ VÅRD- OCH OMSORGSBOENDEN ... 11
3.1.1 HÄLSOFRÄMJANDE BETYDELSER I SAMBAND MED UTEVISTELSE ... 11
3.1.2 UTEVISTELSENS BETYDELSE FÖR ÅTERHÄMTNING ... 13
3.2 BETYDELSEN AV TRÄDGÅRDENS DESIGN FÖR PERSONER SOM BOR PÅ VÅRD- OCH OMSORGSBOENDEN ... 14
3.2.1 TRÄDGÅRDARNAS DESIGN ... 14
3.2.2 HINDER & MÖJLIGHETER ... 15
4. DISKUSSION ... 17
4.1 HUVUDRESULTAT ... 17
4.2 RESULTATDISKUSSION ... 18
4.2.1 HÄLSOFRÄMJANDE BETYDELSER I SAMBAND MED UTEVISTELSE ... 18
4.2.2 UTEVISTELSENS BETYDELSE FÖR ÅTERHÄMTNING ... 19
4.2.3 TRÄDGÅRDARNAS DESIGN ... 20
4.2.4 HINDER & MÖJLIGHETER ... 21
4.3 METODDISKUSSION ... 22
4.3.1 SÖKSTRATEGI ... 22
4.3.2 URVALSKRITERIER ... 23
4.3.3 URVALSPROCESSEN ... 23
4.3.4 DATAANALYS ... 23
4.3.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 24
4.4 KLINISKA IMPLIKATIONER ... 24
4.5 FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 24
4.6 SLUTSATS ... 24
5. REFERENSER ... 26 BILAGOR ...1-13
BILAGA 1: SÖKTABELL
BILAGA 2: TABELL FÖR RELEVANSBEDÖMNING
BILAGA 3: TABELL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV ARTIKLAR MED KVALITATIV ANSATS BILAGA 4: TABELL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV ARTIKLAR MED KVANTITATIV ANSATS BILAGA 5: PRESENTATION AV INKLUDERADE ARTIKLAR
BILAGA 6: RESULTAT TABELL
1 1. INTRODUKTION
1.1 BAKGRUND
Människan har sedan länge intresserat sig för naturen och vilken påverkan den har på mänskligheten (Logan & Selhub 2012), även inom hälsa och omsorg har miljön och omgivningens relevans spelat en viktig roll ur ett historiskt perspektiv (Edvardsson &
Wijk 2019). Redan under romartiden fanns tankar om att naturområden gynnar återhämtningen i samband med behandlingen på fältsjukhusen (Grahn 2005). Kanske lade de märke till då på den tiden det som nutida litteratur beskriver; att hälsovinsterna utvinns särskilt av den friska luften och dagsljuset, men även utomhusområdets design och utformning kan ha hälsofrämjande inverkan (Edvardsson & Wijk 2019). Samtida forskning visar på både fysiologiska och psykologiska fördelar vid undersökningar på människors integration med naturområden jämfört med stadsmiljö. Fysiska fördelar som presenteras är bland annat sänkt blodtryck, lägre hjärtfrekvens (Sonntag-Öström et al.
2014), lägre koncentrationer av kortisol, en ökad aktivitet i det parasympatiska
nervsystemet som indikerar på att kroppen befinner sig i vila samt en sänkt stimulans i det sympatiska nervsystemet som har till uppgift att aktivera kroppens funktioner (Park, Tsunetsugu, Kasetani, Kagawa, & Miyazaki 2009). De psykologiska fördelarna som framställs är känslor av fridfullhet, glädje och harmoni vid kontakt med naturen, även upplevelser som att människor kan stilla sitt sinne och rensa sina tankar förekommer.
Dessa känslor kan förstärkas om det i närheten av naturområdet även finns en sjö (Sonntag-Öström et al. 2014).
Ytterligare forskning presenterar argumentationer för att naturen kan användas i terapeutiska sammanhang (Dybvik, Sundsford, Wang & Nivison 2018). Shinrin-yoku (skogsbad) är ett exempel på en utvecklad terapeutisk behandlingsform som utövas i skogsmiljö (Park et al. 2009). Behandlingen syftar till att med medveten närvaro omfamna naturens helande karaktär och därigenom tanka energi (Ibid 2009).
Det är inte enbart vistelsen i grönområden som kan vara en ensam påverkande faktor för välbefinnandet, även avståndet till dessa områden i förhållande till hemmet har
betydelse. Forskarna menar att om bostaden är mer än en kilometer bort från tillgängliga grönområden finns en större benägenhet att uppleva stress och lägre livskvalitet
(Stigsdotter et al. 2010).
2 En aspekt som är undersökt inom detta ämne är sambandet mellan välbefinnande och miljöns omgivning bland äldre personer som bor på vård- och omsorgsboenden (Lee, Boltz, Lee & Algase 2016). Vård- och omsorgsboenden i Sverige infaller under
kommunernas ansvarsområde och erbjuder enskilda bostäder med individanpassad vård och omsorg för personer som inte längre kan leva självständigt i hemmet (SFS
2001:453). I dessa boenden ska vården och servicen anpassas till den enskildes behov och önskemål i enlighet med äldreomsorgens nationella värdegrund, ett förhållningssätt som bidrar till känslor av trygghet och välbefinnande hos individen (Socialstyrelsen 2012).
I Sverige har det skett en ökning med omkring en halv miljon människor i åldrarna 65–
95+ under de senaste två decennierna. Prognosen förutspås fortlöpa i samma takt de närmaste tjugo åren, vilket indikerar på att gruppen äldre personer i vårt land växer för varje år (SCB 2019a; SCB 2019b). Konsekvenser som följer av denna ökning är andelen åldersrelaterade sjukdomar, både somatiska och kognitiva (Küller 2005). I sammanhanget behövs det framhållas att åldersgränser för somatiska och kognitiva sjukdomar inte kan generaliseras inom intervallet 65 år-95+. En femtioåring kan lida av demenssjukdom likväl som en nittiosexåring kan vara relativt frisk, alert och adekvat (Ibid 2005). Utöver detta visar folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät om psykisk hälsa att 32 procent i åldrarna 65–95+ självskattade att de lider av någon typ av ängslan, oro eller ångest (Folkhälsomyndigheten 2018).
Människor lever allt längre i dagens samhälle vilket innebär att de även lever med flera olika diagnoser och besvär, detta kan benämnas som samsjuklighet. Med denna
bakgrund står äldrevården och omsorgen inför stora utmaningar och ställer därmed krav på både vårdpersonalens kompetens och deras samarbete mellan vårdinrättningar (Socialstyrelsen 2019).
1.2 MILJÖ
Begreppet miljö och dess betydelse är komplex och kan upplevas olika beroende på vilket sammanhang som människan befinner sig i (Falk 2014). Begreppet kan omfatta bland annat psykosocial miljö och fysisk miljö. I den föreliggande litteraturstudien präglas begreppet miljö av den fysiska vårdmiljöns utformning, i detta fall på vård- och omsorgsboenden (Edvardsson & Wijk 2019). Den främsta funktionen i vårdmiljöns utformning är att vårdtagarna ska uppleva trygghet, god omvårdnad och ett bra
3 bemötande genom den. För att främja dessa upplevelser gäller det att skapa en fysisk miljö på vård- och omsorgsboendet som genom sin design verkar läkande, inspirerande (Bergbom 2014) och återhämtande (Lundin 2014). Eftersom naturen kan bidra med dessa hälsofrämjande fördelar för människan (Edvardsson & Wijk 2019; Sonntag- Öström et al. 2014) är utomhusmiljön på vård- och omsorgsboenden av intresse i den föreliggande litteraturstudien. Det evolutionsmässiga bandet och den biologiska kopplingen mellan naturen och människan följer oss genom livet och behovet av utevistelse är alltid närvarande, oavsett ålder (Berglund 2014; Lundin 2014). Samtida svensk forskning belyser ämnet utomhusmiljö i samband med hälsa för personer som bor på vård- och omsorgsboenden (Dahlkvist et al. 2016) samt vilka hinder och möjligheter det finns för dessa personer att vistas i trädgårdar (Dahlkvist, Nilsson, Skovdahl & Engström 2014).
1.3 HÄLSA
Begreppet hälsa ingår i omvårdnadsvetenskapens metaparadigm och definitionen av begreppet kan uttryckas genom det naturvetenskapliga- och humanistiska perspektivet.
Båda synsätten är överens om att hälsa är en process och de kompletterar varandra med den gemensamma nämnaren att skapa förståelse för människans hälsa.
Naturvetenskapen har sjukdomen i fokus och det humanistiska perspektivet har ett holistiskt synsätt med nyckelord som välbefinnande och livskvalitet (Willman 2019).
Hälso- och sjukvårdens insatser och sjuksköterskans holistiska förhållningssätt kan vara ytterst viktiga för personer som bor på vård- och omsorgsboenden. För att uppnå
gynnsamma förutsättningar i deras livssituation behöver hela verksamheten präglas av en hälsofrämjande ideologi med inriktning på de boendes kvarvarande förmågor och potential snarare än på själva diagnosen. (Berglund 2014; Edvardsson & Wijk 2019).
1.4 SJUKSKÖTERSKANS ROLL
Sjuksköterskans roll har haft många skepnader genom århundranden och en person som lade grunden till en revolutionerande förändring inom yrket var Florence Nightingale.
Till skillnad från att tidigare enbart använda sig av medicinskt inriktad kunskap ansåg Nightingale att vårdkunskap skilde sig avsevärt från detta. Hon var fast övertygad om att sjuksköterskans rätta element var att arbeta efter det som vi idag kallar för
personcentrerad vård. Enligt Nightingale skulle vården baseras på kunskap om patienten och dess omgivning, vilket var raka motsatsen till hur läkarna utförde sin praxis
4 (Alligood 2017). Hon menade att symtom och lidande oftast inte berodde på
sjukdomen, utan infann sig i själva verket på grund av behovet av frisk luft, ljus, värme, lugn, renlighet, diet och omsorg (Nightingale 2018). Genom sitt synsätt och metodiska arbete kunde Florence Nightingale styrka en koppling mellan utformningen av
vårdmiljön och patientens hälsa. Detta är inte långt ifrån dagens utförande av
omvårdnadsprofessionen, som innebär att sjuksköterskan ska sträva efter att bemöta, förstå, tolka och bedöma vilka faktorer som kan bidra med hälsa för den enskilda individen. I detta ingår bland annat anpassning av miljön som är en betydelsefull del i sjuksköterskans hälsofrämjande arbete samt att se till människans individuella behov istället för att enbart se en diagnos eller en sjukdom. Genom detta synsätt kan
personcentrerad vård möjliggöras (Edvardsson & Wijk 2019).
1.5 TEORETSIK REFERENSRAM
Attention restoration theory (ART) beskriver ett positivt kognitivt samband mellan människans mentala återhämtning och naturen (Kaplan 1995). Enligt teorin finns det två sätt för människan att tolka och bearbeta intryck och information. Den ena benämns som spontan observans och registreras av den primitiva delen av hjärnan. Detta kräver ingen större ansträngning och sker i medveten närvaro, som till exempel när människor uppfattar en doft eller ser ett träd i vårblom. Det andra sättet benämns som riktad observans och registreras i storhjärnan. Detta används till exempel vid problemlösning och avancerad tankeverksamhet som båda kräver koncentration och en viss
ansträngning. Vid dessa sammanhang pressas människan till att sålla bland väsentliga och oväsentliga intryck. Enligt teorin kan människan uppnå en gräns för riktad
observans som leder till mental utmattning. Återställning från denna typ av mentala utmattning kan ses som en återhämtningsprocess, som innefattar ”fascination” och
”being away”. ”Fascination” uppstår vid interaktion mellan människan och naturen, där inslag av exempelvis grönska finns som människans biologiska instinkt uppfattar som fascinerande. I detta möte kan riktad observans ske utan vidare ansträngning.
”Being away” beskrivs som en mental och/eller geografisk distans från vardagens olika krav (Kaplan & Kaplan 1989). Återhämtningsprocessen främjas vid naturupplevelser då människan lättare kan uppleva både ”fascination” och ”being away” där, detta
eftersom naturen tillåter fysisk och mental kravlöshet. I naturen får sinnet vila från påfrestande intryck och kan väcka positiva känslor hos människan som kan leda till
5 välbefinnande (Kaplan 1995).
1.6 PROBLEMFORMULERING
Tidigare forskning visar på att vistelse i naturen kan främja hälsa. Däremot vet vi relativt lite om vilken inverkan utevistelse har på personer som bor på vård- och omsorgsboenden. Det finns klinisk evidens om hur naturen kan ge hälsofrämjande fördelar för människan och ett framväxande engagemang hos forskare att undersöka detta fenomen närmare för personer som bor på vård- och omsorgsboenden. Eftersom det är känt att naturen kan ha en positiv effekt på välbefinnande och livskvalitet är det relevant att utifrån publicerad forskning sammanställa och beskriva betydelsen av utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
1.7 SYFTE
Syftet var att beskriva betydelsen av utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
1.8 FRÅGESTÄLLNING
Vilken betydelse har utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden?
2. METOD
2.1 DESIGN
En litteraturöversikt med en beskrivande design (Polit & Beck 2016).
2.2 SÖKSTRATEGI
Litteratursökningen utfördes i databasen Medline via sökmotorn PubMed och via databasen CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Alied Health Litera). Medline och CINAHL är lämpliga databaser när syftet är att hitta vetenskapliga artiklar inom omvårdnad (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström 2016). En översikt och sammanställning hur sökstrategin utfördes är angiven i tabellform, se bilaga 1.
MEDLINE VIA PUBMED
Databasen Svensk MeSH användes när relevanta Medical Subject Headings (MeSH) valdes. MeSH-termer anses vara lämpliga för att databassökningar ska genomföras grundligt och täcka in det valda ämnesområdet (Willman et al. 2016). MeSH-termerna
6
“Residential Facilities”, ”Health Facility Environment”, ”Dementia”, ”Quality of life”
samt “Horticultural Therapy” tillämpades för att finna kvalificerade studier för syftet.
Som komplettering i sökningen användes “Garden”, “Well being or well-being or wellbeing” och “Residents” som fritext.
De booleska termerna OR och AND användes för att kombinera söktermerna. Termen AND specificerade utfallet och termen OR breddade utfallet av sökresultatet (Polit &
Beck 2016). Begränsningar som inkluderades i sökningen var följande: artiklar som fanns tillgängliga via Högskolan i Gävle, publicerade de senaste 10 åren samt att de skulle vara skrivna på engelska.
Genom användningen av dessa begränsningar möjliggjordes ett smalare utfall av antalet sökträffar och därmed kunde adekvata artiklar för föreliggande studie tydligare
särskiljas ur mängden. Dessa limitationer bidrog även med att sortera bort artiklar med inaktuella data (Polit & Beck 2016).
CINAHL
I CINAHL användes ett ”Cinahl Major Heading” som motsvarar Medlines MeSH-term (Willman et al. 2016). Sökordet ”Residential facilities” valdes som Cinahl Major Heading och kompletterades med fritextorden ”Outdoor environment” och ”wellbeing or well-being or well being”. För att utöka antalet träffar ytterligare tillämpades även
”Residential facilities” som fritextord. Sökorden kombinerades med den booleska termen AND och begränsades med linked full text, peer reviewed, artiklar publicerade mellan åren 2010–2020 samt skrivna på engelska.
2.3 URVALSKRITERIER
Föreliggande studies inklusionskriterier var forskning med kvalitativ, kvantitativ samt mixad metod vars innehåll hade en nära koppling till syftet. Inkluderad
undersökningsgrupp var personer som bor på vård- och omsorgsboenden och artiklar som presenterade betydelsen av utevistelse för dem.
Materialet till litteraturstudien bör komma från primärkällor, det vill säga evidensbaserade artiklar som har skrivits av forskarna själva. Forskningen ska upprätthålla vetenskaplig kvalitet, detta kan till exempel styrkas med en uppställning enligt IMRaD som står för att studierna innehåller introduktion, metod, resultat och diskussion. En annan form av kvalitetsgranskning är en process som benämns som peer reviewed där oberoende ämnesexperter säkrar att studierna håller hög standard (Polit &
7 Beck 2016). Exklusionskriterier var sekundära källor som till exempel litteraturstudier, tidningsartiklar samt artiklar med otillräcklig vetenskaplig karaktär.
2.4 URVALSPROCESS
Initialt genererade databassökningarna sammanlagt 402 artiklar som författarna
granskade via dess titlar. Därigenom exkluderades artiklar vars titel inte överensstämde med föreliggande litteraturstudies syfte (n = 355). Artiklarna och titlarna indikerade på pediatrisk inriktning eller specifika sjukdomar med behandlingsmetoder samt ej lämpliga undersökningsgrupper (studerande, yrkesverksamma personer). Studier som verkade relevanta för studiens syfte valdes ut (n = 47) och av dessa uteslöts dubbletter (n = 16). De kvarvarande artiklarna granskades vidare genom att läsa abstrakt, syfte och resultat överskådligt (n = 31). Ytterligare studier exkluderades (n = 10) på grund av att de var litteraturstudier (n = 5), tidningsartiklar (n = 1), samt artiklar som var av
otillräcklig vetenskaplig karaktär (n = 4). De kvarvarande artiklarna bedömdes som potentiella (n = 21) för den föreliggande litteraturstudiens syfte.
Dessa artiklar bearbetades individuellt av författarna för att minska risken för feltolkning sedan genomfördes en kvalitetsgranskning med mallar som underlag (se bilaga 2, 3 & 4). Under bearbetningsprocessen granskades artiklarna (n = 21) flertalet gånger. Av dessa artiklar exkluderades ytterligare studier (n = 6) med anledning av att de beskrev interaktionen mellan naturen och människan ur ett helhetsperspektiv och därmed uppfyllde de inte studiens inklusionskriterier. Återstående artiklar (n = 15) bedömdes av författarna i en samarbetad och strukturerad granskning. Detta förlopp genererade ytterligare bortfall av icke relevanta artiklar (n = 3) som hade för svag koppling och för tunt resultat och bedömdes därmed som otillräckliga för studiens syfte.
Resterande artiklar (n = 12) inkluderades i den befintliga litteraturstudien som presenteras i tabellform, se bilaga 5 & 6. En överskådlig sammanställning av urvalsprocessen finns i ett flödesschema, se nedan i figur 1.
8
➢ Antal exkluderade artiklar via dess titlar (n = 355)
➢ Antal dubbletter exkluderade (n = 16)
➢ Antal exkluderade artiklar efter granskning (n = 10) varav litteraturstudier (n = 5), tidningsartiklar (n = 1), artiklar med otillräcklig vetenskaplig karaktär (n = 4)
➢ Antal exkluderade artiklar som ej uppnådde inklusionskriterierna (n = 6)
➢ Antal exkluderade artiklar som var otillräckliga för studiens syfte (n = 3)
FIGUR 1
Antal träffar i databassökningar (n = 402)
Antal möjliga artiklar (n = 47)
Antal artiklar som granskades via abstrakt, metod & resultat (n = 31)
Antal artiklar som kvalitetsgranskades enligt mallar (bilaga 2, 3 & 4)
(n = 21)
Antal artiklar som analyserades enligt en strukturerad granskning (bilaga 5 & 6)
(n = 15)
Antal artiklar som inkluderades i studien (n = 12)
9 2.5 DATAANALYS
Den föreliggande studiens bearbetning av data genomfördes i enlighet med en tematisk analys. För en litteraturstudie är detta en lämplig strategi vid analysering av data och tillsammans med ett kritiskt förhållningssätt kan helheten av artiklarnas innehåll skildras. Processen tillåter författarna till den föreliggande studien att införskaffa en objektiv men detaljerad förståelse för varje enskild artikel som därefter summeras till en överskådlig sammanfattning. Likheter och skillnader i artiklarnas resultat
uppmärksammas, och utifrån dessa konstrueras teman vars namngivning ska reflektera litteraturstudiens syfte och frågeställning. Temanas namn kan modifieras flertalet gånger för att speglingen till syftet ska bli korrekt. Temana ger en struktur av insamlade data och kan fungera som rubriker så att resultatet kan presenteras konkret i olika avsnitt (Aveyard 2014).
De inkluderade artiklarnas resultatdelar bearbetades grundligt och individuellt av författarna där de avsnitt som svarade till syftet markerades. Författarna jämförde sedan markeringarna med varandra och diskuterade fram en gemensam uppfattning om avsnitten. Det markerade materialet bearbetades igen för att urskilja likheter, skillnader och återkommande nyckelord i resultaten. Därefter konstruerades två huvudteman som fick två underkategorier vardera, dessa ansågs av författarna vara relevanta till den föreliggande studiens syfte. För att systematisera resultatdelarnas data och kategorisera dem under respektive subtema användes färgkodning. All färgkodning genomfördes artikel för artikel både individuellt och gemensamt av författarna, och importerades sedan in i ett digitalt dokument som sammanställdes till ett enhetligt resultat.
2.6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN
En aspekt som bidrar med upprätthållandet av etisk kvalitet är att alla deltagare ska ha fått gedigen information om studien, att de förstått informationen och att de har givit sitt frivilliga samtycke till att vara med. En annan etisk aspekt är att forskarna använt sig av ett objektivt förhållningssätt i sin studie (Sandman & Kjellström 2018).
Det är inte tillåtet att medvetet plagiera, förfalska eller fabricera data. Detta innebär att forskaren inte får kopiera data och benämna den som sin egen, forskaren får inte heller bortse från, hitta på eller misstolka data medvetet (Polit & Beck 2016).
Den föreliggande studien är en sammanställd litteraturöversikt av forskning inom det valda ämnet och därigenom kommer författarna inte i kontakt med forskningsdeltagarna
10 alls. Båda författarna till den föreliggande studien har svenska som modersmål och engelska som sitt andra språk. All översättning från engelska till svenska genomfördes med försiktighet under hela processen för att undvika misstolkning av materialet.
Granskningen av insamlad- och inkluderade data genomfördes med ett neutralt förhållningssätt utan att influeras av egna åsikter för att göra bedömningen värderingsfri.
3. RESULTAT
Enligt socialstyrelsens rekommendationer för termhantering rekommenderas begreppet
”hyresgäster” som benämning av personer som bor på vård- och omsorgsboenden (Socialstyrelsen 2013). I den föreliggande litteraturstudiens resultat har författarna valt att använda begreppet ”boende” vilket är en synonym av ordet ”hyresgäst” enligt nationalencyklopedins svenska synonymbok och har därmed likvärdig betydelse (Gerhardsen 2018).
Resultatet presenteras i löpande text och baserades på de tolv inkluderade artiklarna som beskrevs i metodavsnittet. Huvudtemat Utevistelsens betydelse för välmående hos personer som bor på vård- och omsorgsboenden består av undergrupperna
Hälsofrämjande betydelser i samband med utevistelse och Utevistelsens betydelse för återhämtning. Det första subtemat innefattar psykiska och fysiska aspekter av
välmående, vilka aktiviteter som kan främja hälsan samt vilken betydelse utevistelse har för de boendes autonomi, värdighet och integritet. Det andra subtemat utvecklades i enlighet med den teoretiska referensramen (ART) och innehåller infallsvinklar av utevistelsens betydelse för återhämtning.
Huvudtemat Betydelsen av trädgårdarnas design för personer som bor på vård- och omsorgsboenden består av undergrupperna Trädgårdarnas design samt Hinder &
möjligheter. Det första subtemat beskriver hur trädgårdar är konstruerade på olika vård- och omsorgsboenden. Det andra subtemat uppmärksammar aspekter som hindrar eller möjliggör utevistelse för de boende på olika vård- och omsorgsboenden.
En sammanställning av ovanstående beskrivning presenteras i figur 2.
11
➢ Hälsofrämjande betydelser i samband med utevistelse
➢ Utevistelsens betydelse för återhämtning
➢ Trädgårdarnas design
➢ Hinder & möjligheter FIGUR 2
3.1 UTEVISTELSENS BETYDELSE FÖR VÄLMÅENDE HOS PERSONER SOM BOR PÅ VÅRD- OCH OMSORGSBOENDEN
3.1.1 HÄLSOFRÄMJANDE BETYDELSER I SAMBAND MED UTEVISTELSE Sammantaget framkom det att personer som bor på vård- och omsorgsboenden värderade naturen högt och såg vistelse i trädgården som hälsofrämjande, vilket upplevdes som betydelsefullt för deras livskvalitet (Dahlkvist et al. 2016; Reynolds 2016). De grundläggande skälen till utevistelse var att ta del av solljuset och den friska luften, detta frambringade känslor av glädje, trivsel och självständighet (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019; Liao, Ou, Hsieh, Li & Ko 2018; Raske 2010). När de boende inte hade möjlighet att få komma ut förekom känslor av besvikelse, reducerat
välmående (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019) och förlorad självkänsla (Ericson- Lidman 2018). Vissa av de boende beskrev en förminskning av dem som människor, de kände sig underlägsna och upplevde att de inte hade någon framtid när de isolerades från utomhusmiljön. När de fick spendera mycket tid i sina lägenheter dag ut och dag in upplevdes deras liv som meningslöst och enerverande (Ericson-Lidman 2018), en boende beskrev att en slags hysteri infann sig om inte möjligheten till att vistas utomhus i solskenet fanns (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). De boende hade också en önskan om att fly från allt när de var beroende av hjälp för att kunna göra sådant som de tidigare gjort självständigt och regelbundet, som till exempel att ta sina dagliga
promenader eller besöka sin sommarstuga (Ericson-Lidman 2018). Tillgången till Utevistelsens betydelse för
välmående hos personer som bor på vård- och omsorgsboenden
Betydelsen av trädgårdarnas design för personer som bor på vård- och
omsorgsboenden
12 utevistelse och därigenom få integrera med växter och djur var ytterst viktigt för vissa boende, utan detta kunde de uppleva att deras själ vissnade (Reynolds 2016).
Det som uppskattades med vistelse i trädgården och hade betydelse för de boende var riklig grönska och att ta del av växtlighetens process och dess förändringar över olika årstider (Dahlkvist et al. 2014; Raske 2010; Reynolds 2016). Betydelsen av utevistelse influerades av de boendes tidigare relation till naturen, deras uppväxt och intressen när de var yngre (Potter, Sheehan, Cain, Griffin & Jennings 2017; Raske 2010; Reynolds 2016). Skillnader i betydelsen kunde ses om de boende antingen hade ett passivt eller aktivt förhållande till naturen. De personer som hade ett passivt förhållningssätt
klassificerade sig som ”inomhusmänniskor” och föredrog att endera betrakta trädgården genom ett fönster eller enbart sitta i trädgården och njuta av estetiska och sensoriska sinnesintryck. De personer som hade ett aktivt förhållningssätt identifierade sig som
”utomhusmänniskor” och hade en bakgrund innehållandes fysiska aktiviteter i naturen.
Dessa personer hade även för vana att besöka uteplatsen mer frekvent än
inomhusmänniskorna och behöll sin relation till naturen genom att delta i boendets gemensamma utomhusaktiviteter (Reynolds 2016). Oavsett skilda intressen bland de boende kunde interaktion med utomhusmiljö uppmuntra till aktivitet, meningsfullhet och reflektion (Buist, Verbeek, Boer & Bruin 2017).
Utevistelse kunde också bidra till interaktion med andra boende som till exempel att kommunicera med varandra om gemensamma ämnen så som väder, blommor eller minnen (Buist et al. 2017; Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019; Edwards, McDonnell
& Merl 2012; Raske 2010). Även fast vissa boende inte deltog i konversationer eller i aktiviteter så kunde de ändå uppleva samhörighet och mindre ensamhet när de vistades utomhus i närvaro av andra människor (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). När personalen beaktade de boendes olika behov och intressen kunde aktiviteter anpassas till individen vilket bidrog med att de boende upplevde meningsfullhet och kände sig förstådda (Buist et al. 2017; Edwards, McDonnell & Merl 2012). De kände sig också uppskattade när de fick göra något de var bra på som till exempel trädgårdsarbete eller sköta om djur (Buist et al. 2017; Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019; Raske 2010).
Meningsfulla aktiviteter utomhus medförde positiva fördelar för de boendes välmående och livskvalitet (Buist et al. 2017; Edwards, McDonnell & Merl 2012), men det
viktigaste var i huvudsak att bara få komma ut (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019).
13 3.1.2 UTEVISTELSENS BETYDELSE FÖR ÅTERHÄMTNING
De boende på vård- och omsorgsboenden upplevde trädgården som en harmonisk plats att vistas på, där de kunde få några minuter av lugn och ro. De kände sig sällan stressade eller att de hade krav på sig vid vistelse där (Dahlkvist et al. 2014; Raske 2010).
Avslappnande sysselsättning kunde vara att sova i solen, rensa ogräs, känna doften av blommor eller att iaktta djur (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). Trädgårdens naturliga element minskade de boendes agitation/oro (Edwards, McDonnell & Merl 2012; Liao et al. 2018; Raske 2010), depression (Edwards, McDonnell & Merl 2012;
Liao et al. 2018), aggression/ilska och stress (Liao et al. 2018). När trädgårdens
omgivning erbjöd riklig grönska resulterade det i att de boende skattade högre nivåer av
”being away” och ”fascination” under utevistelsen, varpå de boende även skattade sin hälsa högre (Dahlkvist et al. 2016). Det har visat sig i en kvantitativ studie att en mer strukturerad och genomtänkt trädgård som innehåller frodig grönska, färgrikt blomster och doftande örter förbättrade sinnesstämningen generellt bland de boende. Studiens experimentella resultat visade att aktiviteten i det sympatiska nervsystemet var högre och hjärtfrekvensen var lägre för de boende som exponerades för den strukturerade trädgården, en så kallad japansk trädgård. Denna typ av trädgård influerades av många skuggiga partier som följd av den frodiga grönskan. Vid utevistelse där skattade de boende en ökad lugnande effekt i jämförelse med trädgårdar i direkt sol och med livlig aktivitet av flygande insekter. Trädgårdar fattiga på grönska och naturliga element kunde innebära sämre sinnesstämning för de boende, då de skattade ökad depression och ilska (Goto, Park, Tsunetsugu & Miyazaki 2013). Enligt personalen på nio olika vård- och omsorgsboenden i USA hjälpte utevistelser de boende att hålla reda på olika säsonger och årstider, eftersom de kunde ta del av förändringarna och de tillhörande variationerna i väderlek och karaktär på buskar, träd och blommor (Liao et al. 2018).
En del av de boende hade demenssjukdom som gjorde att de knappt kände igen sina närstående men när de fick komma ut i trädgården beskrev familjemedlemmarna att deras anhöriga lyste upp, blev mer närvarande och fascinerade av omgivningen. Även om de inte kunde kommunicera på grund av sin sjukdom kunde en lättnadens suck urskiljas, som om de kunde andas ut och slappna av när de kom ut (Raske 2010). Enligt personal på vård- och omsorgsboenden hade trädgården en överstimulerande effekt för somliga boende med demenssjukdom, de upplevdes som mer oroliga, förvirrade och arga efter utevistelsen. Personalen uppmärksammade att dessa personer uttryckte en
14 frustration om att vilja gå tillbaka ut igen och en önskan om att återvända till sitt
tidigare hem (Liao et al. 2018). Utevistelse kunde stimulera de boendes sinnen och väcka ljuva minnen från det förflutna till liv (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019;
Potter et al. 2017; Raske 2010). Många av de boende hade en nära koppling till naturen i deras bakgrunder och att vistelse i trädgården kunde därmed framkalla dessa behagliga minnen, som de också gärna ville dela med sig av till varandra. Detta kunde bidra med att deras stressnivåer sjönk och att de kände sig piggare och lugnare (Liao et al. 2018).
3.2 BETYDELSEN AV TRÄDGÅRDENS DESIGN FÖR PERSONER SOM BOR PÅ VÅRD- OCH OMSORGSBOENDEN
3.2.1 TRÄDGÅRDARNAS DESIGN
En kvantitativ studie visade att trädgårdarnas design kunde vara av betydelse för personer som bor på vård- och omsorgboenden och att den kunde påverka utevistelsen.
De deltagande vård- och omsorgsboendena (n = 87) i studien var utspridda i centrala och norra Sverige och visade att trädgårdarna inte alltid var designade eller anpassade efter de boendes behov. De visade sig vara konstruerade i huvudsak av byggarbetarna (44%), medan landskapsarkitekter och trädgårdsmästare utgjorde tillsammans 13% och hälsovårdspersonal endast 9%. I dessa resultat var det tydligt att de boendes erfarenheter och åsikter inte togs med i beräkningarna och sett ur ett omvårdnadsperspektiv
associerades detta med en risk, eftersom trädgården bara delvis var anpassad efter de boende (Dahlkvist et al. 2014). På ett vård- och omsorgsboende i USA utformades en trädgård tillsammans med hyresgäster, personal, familjemedlemmar och volontärer från en trädgårdskommitté. De boende fick möjligheten att involveras i planeringen, skötseln och underhållet av trädgården. Olika årstider genererade säsongsbaserade
sysselsättningar. På vintern kunde de till exempel rensa trädgårdslådorna och välja ut frön som de skulle så till våren. När våren kom förplanterades växter inomhus och trädgården förbereddes för plantering. Under sommaren och hösten bestod aktiviteterna av att underhålla, skörda och äta produkterna som de producerat. Den samarbetade byggnationen och skötseln av trädgården möjliggjorde en länk mellan de boende och omgivningen utanför vård- och omsorgsboendet. De boende kunde även integrera mera med varandra när de var utomhus som när de till exempel plockade tomater tillsammans (Raske 2010).
15 Trädgårdens design på vård- och omsorgboenden i mellersta- och norra Sverige kunde skilja sig, men generellt var de oftast inramade av något staket och låsta grindar.
Gemensamt var också att det fanns stabila sittplatser med armstöd som i de flesta fall bestod av trästolar, plaststolar och flyttbara bänkar. Sittplatserna var placerade i både soliga och skuggiga partier av trädgården. Majoriteten av trädgårdarna hade
solexponering delar av dagen eller hela dagen och det vanligaste solskyddet som fanns var parasoll. Andra likheter i trädgårdarnas design var komponenter som gångvägar med återvändsgränder eller cirkulär form, ytor med stenplattor, gräsmattor, planteringar samt träd och buskar. Även fontäner och fågelbad förekom på vissa boenden (Dahlkvist et al.
2014), men mer specifika och dessutom terapeutiskt genomtänkta attiraljer fanns på ett vård- och omsorgsboende för personer med demenssjukdom i Australien. Där hade de till exempel en särskild ”minnesbox” med gamla föremål av olika slag, en gammal okörbar bil som var brukbar för lek eller bara att sitta i, ett atrium samt fåglar, fiskar och andra djur. De boendes användning av trädgården ökade med 22% under en mätperiod på tolv dagar efter att den terapeutiska trädgården hade införts (Edwards, McDonnell &
Merl 2012). De boende var generellt mer nöjda med trädgårdar som var tillgängliga året runt (Dahlkvist et al. 2014) samt besökte dem mer regelbundet när de var formgivna med hemtrevliga, levande och aktiverande komponenter (Buist et al. 2017).
3.2.2 HINDER & MÖJLIGHETER
Resultat från flertalet artiklar visade att det förekom olika slags hinder på vägen ut och in från trädgården såväl som inom trädgårdsområdet (Buist et al. 2017; Dahlkvist et al.
2014; Dahlkvist et al. 2016; Ericson-Lidman 2018; Potter et al. 2017; Raske 2010;
Rodiek, Lee & Nejati 2014). För många barriärer både på vägen ut, inom, och på vägen tillbaka från trädgården medförde att de boende kunde välja att stanna inne trots att de önskade och hade behov av att vistas utomhus (Dahlkvist et al. 2016). De mest
förekommande hinder som de boende upplevde fanns för att kunna ta sig ut till trädgården var tunga dörrar, låsta dörrar (Dahlkvist et al. 2014; Potter et al. 2017;
Rodiek, Lee & Nejati 2014), höga trösklar (Rodiek, Lee & Nejati 2014), långa korridorer (Dahlkvist et al. 2014; Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019) och att vara beroende av personalens hjälp eller tillåtelse (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019;
Ericson-Lidman 2018; Potter et al. 2017).
16 De personer som var rullstolsburna eller körde permobil hade särskilt svårt att ta sig ut till trädgården när trösklarna var höga, dörrarna var tunga som även stängdes och låstes automatiskt. När de väl tagit sig igenom dörren upplevde de att energin var slut, detta medförde att de boende inte gick ut så ofta som de önskade. En oro fanns också för att de skulle bli utelåsta eftersom dörrarna låstes automatiskt och var larmade. De boende upplevde att deras frihetskänsla berövades när de inte kunde vistas utomhus i den utsträckning som de ville (Rodiek, Lee & Nejati 2014). Långa korridorer beskrevs som ett hinder av de boende, detta på grund av att de hade svårt att hitta ut själva och därmed var de oftast beroende av hjälp från personalen. De boende upplevde en slags sorg när de inte kunde hitta ut eller ta sig ut självständigt (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019).
Ännu ett hinder som kunde frånta de boendes förmåga att ta sig utomhus självständigt var när vård- och omsorgsboendet inte var beläget på markplan (Buist et al. 2017;
Ericson-Lidman 2018). När de boende kunde komma och gå i trädgården som de ville upplevde de mer självständighet och glädje (Liao et al. 2018).
Personer med demens fick förbättrat långtidsminne, talförmåga och orientering till tid och rum när de hade fri tillgång till trädgården samt att deras aggression/ilska och oro/agitation minskades i jämförelse med de boende som inte hade fri tillgång till trädgården (Liao et al. 2018). Det var inte alltid möjligt att öppna upp för utevistelse på alla vård- och omsorgsboenden, detta med orsak av säkerhetsrisker gällande personer med demens i samband med en dominerande stadsmiljö i direkt anslutning till boendet.
Personerna med demens ansågs kunna gå vilse och lätt försvinna ur sikte om de vistades utomhus självständigt i stadsmiljö (Buist et al. 2017).
Väl ute i trädgården kunde flera barriärer påträffas. Promenadstråken och gångvägarna var ojämna (Dahlkvist et al. 2014; Potter et al. 2017), hade backar och kullar (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019) eller bestod av grus (Dahlkvist et al. 2014). De boende som använde rullatorer hade svårt att ta sig fram på grusvägarna (Dahlkvist, Engström &
Nilsson 2019) och när promenadstråken inte var breda nog (Dahlkvist et al. 2014). Det var brist på sittplatser (Potter et al. 2017) eller så saknades de helt i närheten av
gångvägarna på vissa vård- och omsorgsboenden (Dahlkvist et al. 2014). Dessa ovannämnda hinder uppfattades som en otrygghet för de boende och de upplevde
rädslor för att ramla om de vistades där (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). Ännu en potentiell barriär för de boende kunde vara att det saknades toalett i nära anslutning till
17 trädgården. Nästan hälften (49%) av 87 svenska vård- och omsorgsboenden
rapporterade att det var brist på toaletter i förbindelse till trädgården, detta ansågs vara problematiskt ur ett omvårdnadsperspektiv (Dahlkvist et al. 2014).
En strukturerad trädgård gjorde det möjligt för de boende, oavsett eventuella
begränsningar i deras fysiska förmåga, att fritt vistas där. Exempel på detta var tydligt markerade och väl tilltagna gångvägar där rullatorer och rullstolar fick plats, upphöjda planteringar och uppdelade sektioner med sol eller skugga. En bra planerad uteplats gjorde det även möjligt för fysioterapeuter att hjälpa de boende med gång- och balansträning i utomhusmiljö (Raske 2010). Personal på svenska vård- och omsorgsboenden hade åsikter om att utevistelse var beroende av vädret – att det antingen var för varmt, för kallt, för soligt eller för blåsigt för de boende att vistas i trädgården (Dahlkvist et al. 2014). Några boende upplevde att det var svårt att vistas utomhus i särskilda väderförhållanden som till exempel i stekhet sol och i hård vind, men de flesta ansåg att vädret tvärtom inte var något hinder för utevistelse. Dessa personer uttryckte en inställning om att det inte finns något dåligt väder - enbart dåliga kläder. De uttryckte även en tacksamhet för det väder som fanns (Dahlkvist, Engström
& Nilsson 2019).
4. DISKUSSION
4.1 HUVUDRESULTAT
Syftet med den föreliggande litteraturstudien var att beskriva betydelsen av utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden. Generellt förknippades betydelsen av utevistelse med positiva fördelar. Personer på vård- och omsorgsboenden värderade utevistelse högt och att den frambringade känslor av glädje, harmoni, frihet och
välmående. När de inte hade möjlighet att vistas utomhus upplevdes känslor av besvikelse och reducerat välmående. De grundläggande skälen till utevistelse var den friska luften, solljuset, grönskan och samhörigheten. Orienteringen till tid och rum blev bättre när de boende kunde ta del av förändringar i naturens olika säsonger och årstider.
Det framkom att en strukturerad och genomtänkt trädgård med riklig grönska förbättrade sinnesstämningen för de boende, samt stärkte frihetskänslan oavsett
eventuella begränsningar i deras fysiska förmåga. Dessvärre var trädgårdarna inte alltid designade och anpassade efter de boendes behov, och för många barriärer till utevistelse
18 kunde medföra att personerna stannade inne trots att de hade behov av och önskade att vistas utomhus.
4.2 RESULTATDISKUSSION
4.2.1 HÄLSOFRÄMJANDE BETYDELSER I SAMBAND MED UTEVISTELSE Naturen och utevistelse var betydelsefullt för de boende och visade sig överlag ha positiva fördelar för de boendes hälsa och livskvalitet (Dahlkvist et al. 2016; Reynolds 2016). Det som värderades högt var att via utevistelsen få ta del av frisk luft och solljus vilket framkallade frihetskänslor, glädje och välbefinnande (Dahlkvist, Engström &
Nilsson 2019; Liao et al. 2018; Raske 2010). Samtida litteratur styrker att
hälsofrämjande fördelar utvinns särskilt av ovannämnda komponenter, något som även varit känt från Florence Nightingales verksamma tidsepok då hon fann samband mellan vårdmiljön och patientens hälsa (Edvardsson & Wijk 2019; Nightingale 2018).
Sammantaget i resultatet framkom det att hyresgästerna kunde uppleva reducerat välbefinnande, känslor av besvikelse, en förminskning av dem som människor och själsligt lidande när deras tillgång till utevistelse var begränsad (Dahlkvist, Engström &
Nilsson 2019; Ericson-Lidman 2018; Reynolds 2016). Även detta kan kopplas samman med Nightingale som menade att det oftast inte var sjukdomen som bidrog med lidande, utan det otillfredsställda behovet av bland annat frisk luft, ljus och omsorg (Nightingale 2018).
Personer som identifierade sig som ”utomhusmänniskor” hade ett aktivt förhållande till naturen i sin bakgrund och behöll den relationen genom utomhusaktiviteter och att regelbundet besöka trädgården (Reynolds 2016). Deltagare i studierna av Dahlkvist, Engström & Nilsson (2019) och Ericson-Lidman (2018) beskrev att om de inte hade möjligheten att vistas utomhus i den utsträckning de hade behov av upplevdes deras tillvaro som meningslös och enerverande. Motsvarande till detta var personer som klassificerade sig som ”inomhusmänniskor”, dessa föredrog att passivt betrakta, njuta och ta in trädgårdens atmosfär med sina sinnen antingen genom ett fönster eller sittandes utomhus för att uppleva välbefinnande (Reynolds 2016). Dessa aspekter är väsentliga som en del i sjuksköterskans hälsofrämjande arbete för att förstå, tolka och bemöta människors individuella behov av betydelsefulla omvårdnadsåtgärder
(Edvardsson & Wijk 2019). Oavsett skillnader i bakgrunden, intressen och influenser av uppväxten hos de boende i samband med relationen till naturen kunde utomhusvistelse
19 skapa meningsfullhet samt uppmuntra till aktivitet och reflektion (Buist et al. 2017;
Potter et al. 2017; Raske 2010; Reynolds 2016). Enligt Socialstyrelsen (2019) spenderar personer inom äldreomsorgen stora delar av sin tid i hemmet och dess närmiljö, därför är den fysiska miljöns utformning viktig att ta med i beräkningen vid vård-och
omsorgens arbete. Anpassning av miljön ingår i sjuksköterskans hälsofrämjande uppgifter och genom det holistiska perspektivet (Edvardsson & Wijk 2019) kan den enskildes behov och önskemål beaktas i enlighet med äldreomsorgens nationella värdegrund (Socialstyrelsen 2012). När vården och servicen formas efter individen bidrar det med känslor av trygghet och välbefinnande (Ibid 2012). Detta kan sjuksköterskan bidra med genom att vara medveten om att utevistelse frambringar livskvalitet hos de boende (Edvardsson & Wijk 2019) och att naturen med fördel kan användas i terapeutiska sammanhang (Dybvik et al. 2018).
4.2.2 UTEVISTELSENS BETYDELSE FÖR ÅTERHÄMTNING
Attention restoration theory (ART) redogör för att människans mentala återhämtning från riktad observans finns att tillgå i naturen (Kaplan 1995). Resultat från flera studier visade på samklang med ART då vistelse i trädgården och därigenom ta del av dess grönska och naturliga element medförde minskade negativa känslor som oro, stress, agitation och depression bland de boende på vård- och omsorgsboenden (Edwards, McDonnell & Merl 2012; Liao et al. 2018; Raske 2010). Återhämtning från riktad observans främjas av naturupplevelser eftersom sinnet får vila från påfrestning och överdimensionerad mental stimulans i trädgården (Kaplan 1995). De boende upplevde att de kunde återhämta sig från vardagens olika krav när de vistades i trädgården (Dahlkvist et al. 2014; Raske 2010) eftersom utevistelsen genererade högre självskattade nivåer av ”fascination” och ”being away” hos dem (Dahlkvist et al.
2016). Enligt ART tillåter naturen både fysisk och mental kravlöshet, vilket främjar återhämtningsprocessen eftersom människan kan uppleva både ”fascination” och
”being away” där. När människan vistas i naturmiljö och tar del av dess restorativa effekter kan det leda till välbefinnande (Kaplan 1995).
Det visade sig även att en trädgård rik på grönska medförde positiva resultat på både hjärtfrekvens och nervsystemet för de boende (Goto et al. 2013). ART bekräftar detta genom beskrivningen att naturupplevelser är något som människans biologiska instinkt uppfattar som fascinerande och där kan hjärnan få andrum genom spontan observans snarare än riktad observans (Kaplan & Kaplan 1989).
20 Den föreliggande litteraturstudiens resultat visade att personer med demenssjukdom som bor på vård- och omsorgsboenden upplevdes som frånvarande och svåra att kommunicera med enligt deras närstående, men när de kom ut i trädgården lyste dessa personer upp och uppfattades som mer närvarande och kommunikativa i sitt
kroppsspråk (Raske 2010). Samtida forskning argumenterar för att utevistelse i naturmiljö hjälper till att stilla människans sinne och bidrar med rensning av tankar (Sonntag-Öström et al. 2014) samt att naturen kan användas för att fylla på själslig energi genom att vistas där med medveten närvaro (Park et al. 2009).
4.2.3 TRÄDGÅRDARNAS DESIGN
Enligt resultatet i den föreliggande litteraturstudien var trädgårdarna inte alltid designade efter de boendes behov (Dahlkvist et al. 2014). Formgivningen av trädgårdarna var av betydelse eftersom detta kunde uppmuntra de boende till
regelbundna utevistelser (Buist et al. 2017). Samtida litteratur beskriver att utevistelse i trädgården skulle kunna ses som en viktig del i den personcentrerade omvårdnaden för personer som bor på vård- och omsorgsboenden. Av den orsaken att det inte går att ta för givet att behovet av utevistelser minskar med stigande ålder eller försvinner efter att personerna är inflyttade på vård- och omsorgsboende. Behovet av frisk luft och solljus kvarstår, och har lika stor betydelse för välbefinnandet som innan (Sjöbeck & Berglund 2011).
De boende var generellt mer nöjda med trädgårdar som var tillgängliga året runt (Dahlkvist et al. 2014), eftersom olika årstider kunde generera meningsfulla säsongsbaserade aktiviteter som till exempel trädgårdsarbete (Raske 2010).
I de flesta fall kunde vistelse i trädgården frambringa samhörighet genom
konversationer om växter och tidigare erfarenheter av plantering (Liao et al. 2018, Raske 2010). Även litteraturen presenterar att trädgårdar med tillgänglighet året runt medför positiva fördelar för de boendes välmående, detta med tanke på de olika hälsofrämjande aktiviteterna som utevistelse uppmuntrar till. I sammanhanget behövs det betonas att trädgårdens design ska erhålla en utformning som passar alla boende, så alla kan få glädje av utevistelse oberoende behov av hjälpmedel eller inte (Sjöbeck &
Berglund 2011). Den föreliggande studiens resultat visade på att frekvensen av
utevistelse ökade efter att en terapeutisk trädgård införts (Edwards, McDonnell & Merl
21 2012). Detta överensstämmer med annan forskning som redogör för att en väl
genomtänkt och anpassad trädgård för de boende erbjuder möjligheter för aktiviteter och förbättrad social interaktion med varandra, närstående och personal (Thorsen Gonzalez & Kirkevold 2015).
4.2.4 HINDER & MÖJLIGHETER
Flertalet studier påtalade att utomhusvistelserna begränsades av olika slags hinder både på vägen ut och väl ute i trädgården (Buist et al. 2017; Dahlkvist et al. 2014; Dahlkvist et al. 2016; Ericson-Lidman 2018; Potter et al. 2017; Raske 2010; Rodiek, Lee & Nejati 2014). Hindren kunde exempelvis utgöras av tunga dörrar eller låsta dörrar (Dahlkvist et al. 2014; Potter et al. 2016; Rodiek, Lee & Nejati 2014), ojämna gångvägar (Dahlkvist et al. 2014; Potter et al. 2017), behov av tillåtelse eller stöd av personalen till utevistelse (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). Likvärdigt resultat presenteras i en lägesrapport om vård och omsorg om äldre i Sverige där drygt hälften av hyresgästerna på olika vård- och omsorgsboenden uppger hinder för att förflytta sig självständigt till
trädgårdarna (Socialstyrelsen 2019). Långa korridorer utgjorde också ett hinder för de boende att självständigt ta sig ut till trädgården, detta kunde leda till att de boende upplevde sorg eftersom de inte hittade ut utan assistans från personal (Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). Resultat från tidigare forskning har visat på att om
tillgängliga grönområden är svåråtkomliga på grund av långt avstånd från människans bostad kan det leda till stress och lägre livskvalitet (Stigsdotter et al. 2010).
Hinder i form av höga trösklar (Rodiek, Lee & Nejati 2014), grusvägar eller smala promenadstråk blev mer påtagligt för personer som var beroende av hjälpmedel så som rullstolar och rullatorer, då dessa framkallade känslor av otrygghet och rädslor för att ramla (Dahlkvist et al. 2014; Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). För att motverka dessa känslor är det av stor vikt att de boende får stöd av personalen under utevistelsen, något som inte får begränsas av att det inte finns tillräckligt med personal
(Socialstyrelsen 2019). Tidigare forskning har visat på en tydlig brist på hjälp av personal vid de boendes utomhusbesök, och denna brist på assistans vid utevistelser sågs som det mest utmärkande hindret (Rappe, Kivelä & Rita 2006).
Studier som var utförda på svenska vård- och omsorgsboenden redogjorde att personalen upplevde att vädret kunde utgöra en betydande roll för de boendes utevistelse, personalen menade att vädret antingen var för kallt eller för varmt, för
22 blåsigt eller för soligt (Dahlkvist et al. 2014). Även om somliga av de boende delade samma uppfattning ansåg de flesta av dem att vädret inte var ett hinder för
utomhusbesök så länge de klädde sig i lämpliga kläder efter det rådande vädret (Dahlkvist et al. 2014; Dahlkvist, Engström & Nilsson 2019). Denna form av hinder redovisas även i en tidigare studie där de boende uppgav väderförhållanden som en vanlig begränsning för vistelse utomhus. Framför allt blåsigt och kallt väder, samt halka hindrade dem från utevistelse (Rappe, Kivelä & Rita 2006).
En väl planerad och strukturerad trädgård innehållandes tydligt markerade gångvägar och upphöjda planteringar gjorde det möjligt för de boende att självständigt vistas där, oavsett fysiska begränsningar. De boende kunde även få hjälp av fysioterapeuter att genomföra gång- och balansträning i trädgården när den var väl anpassad för de boende (Raske 2010). Möjlighet till utevistelse inom vård- och omsorgsboenden har en
betydande roll för den hälsofrämjande verksamheten, då de positiva hälsoeffekterna utgör ökad rörlighet, förebyggande av fallskador samt reducerad depression
(Socialstyrelsen 2019).
4.3 METODDISKUSSION
Den föreliggande studiens design är en deskriptiv litteraturstudie som lämpar sig vid sammanställning av rådande forskning inom det valda ämnet (Polit & Beck 2016).
4.3.1 SÖKSTRATEGI
Sökningarna genomfördes i databaserna Medline via PubMed och via CINAHL. Dessa anses vara fördelaktiga vid sökning av vetenskapliga artiklar inom omvårdnad (Willman et al. 2016). Eftersom föreliggande litteraturöversikt innefattar aspekten mental
återhämtning i samband med naturmiljö söktes forskning till resultatet initialt även i databasen PsycINFO. Dessvärre medförde sökningen icke relevant utfall av artiklar som överensstämde med det valda syftet, trots att olika sökord med tillhörande
kombinationer användes. En anledning till detta kunde enligt författarna vara att sökorden var utformade för att generera forskning om den tillhörande teoretiska referensramen och begränsade därför antalet lämpliga vetenskapliga artiklar avsevärt.
MeSH-termer och ett ”Cinahl Major Heading” användes för att finna kvalificerade studier för syftet. Dessa kompletterades med fritextord som ansågs av författarna kunde göra sökningen mer detaljerad och ge ett mer tillfredsställande utfall av aktuell
forskning inom ämnet. De booleska termerna OR och AND användes för att kombinera
23 sökorden. Detta tillämpades för att både bredda och specificera utfallet av sökresultatet, vilket rekommenderas av vedertagen litteratur (Polit & Beck 2016).
För att alstra tillgänglig och aktuell forskning begränsades sökningen till artiklar som publicerats de senaste 10 åren, enbart skrivna på engelska, granskade enligt peer reviewed och tillgängliga i fulltext via Högskolan i Gävle. Författarna är medvetna om att dessa begränsningar kan vara bidragande till att relevant forskning eventuellt har exkluderats.
4.3.2 URVALSKRITERIER
I den föreliggande litteraturstudien har majoriteten av de inkluderade vetenskapliga artiklarna kvalitativ ansats. Kvalitativa data består av beskrivande karaktär och
innehåller upplevelser av ett ämnesområde som är lämplig när erfarenheter ska studeras (Polit & Beck 2016). Materialet till en litteraturöversikt bör komma från primärkällor och studier med vetenskaplig kvalitet (Ibid 2016), därav valet av författarna i den föreliggande litteraturstudien endast inkludera evidensbaserad forskning som genomförts av forskarna själva.
4.3.3 URVALSPROCESSEN
Resultatet presenteras utifrån 12 vetenskapliga artiklar som har genomförts i olika delar av världen så som Sverige, Nederländerna, Storbritannien, Australien och USA.
Författarna såg detta som en styrka eftersom perspektiv från olika länder reflekterades.
Bearbetningen av artiklarna genomfördes både individuellt och gemensamt med mallar som underlag (se bilaga 2, 3 & 4) för att säkerhetsställa artiklarnas kvalitet och undvika missuppfattningar av materialet.
4.3.4 DATAANALYS
I enlighet med Aveyard (2014) användes en tematisk analys som anses ge en strukturerad summering av materialet. Denna metod tillät författarna att skildra artiklarnas innehåll med noggrannhet och ett kritiskt förhållningssätt. Färgkodning tillämpades och bidrog med att likheter och skillnader kunde urskiljas i studierna.
All färgkodade data importerades artikel för artikel in i ett digitalt dokument som sedan sammanställdes till ett enhetligt resultat. Författarna bedömde att detta underlättade sammanställningen av litteraturöversiktens resultat.
24 4.3.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Författarna till den föreliggande litteraturstudien har strävat efter ett objektivt förhållningssätt utan att influeras av egna åsikter för att göra bedömningen
värderingsfri. Författarna har tagit hänsyn till etiska riktlinjer om att inte medvetet plagiera, förfalska eller fabricera data (Polit & Beck 2016), detta genom användningen av gedigen referenshantering.
Båda författarna har svenska som modersmål och engelska som andra språk, därmed har all översättning av materialet genomförts med försiktighet för att undvika misstolkning.
Eftersom författarna inte har engelska som modersmål kan viss misstolkning förekomma och kan därför ses som en svaghet i studien. Ingen direkt eller indirekt kontakt har förekommit mellan författarna och deltagare i den inkluderade forskningen, vilket värderades av författarna som en styrka och att den etiska kvaliteten bevarades.
4.4 KLINISKA IMPLIKATIONER
Den föreliggande litteraturstudien kan leda till en djupare förståelse för betydelsen av utevistelse för personer som bor på vård- och omsorgsboenden. Eftersom tidigare forskning har visat att naturen medför hälsofrämjande fördelar för människan, anser författarna att det är av stor betydelse att denna vetskap implementeras inom
äldreomsorgen för att gynna de boendes livskvalitet.
4.5 FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING
Utevistelse i trädgården bör vara en självklar del i vardagen på vård- och
omsorgsboenden, då det har visat sig att naturen kan vara bra för alla människor oavsett ålder. Därför hoppas författarna av föreliggande litteraturstudie kunna bidra med
inspiration för framtida forskning att utöka evidensen om vilken betydelse utevistelser har för personer som bor på vård- och omsorgsboenden.
Fler förslag till fortsatt forskning är att belysa genomförbara organisatoriska strategier som kan göra det möjligt att implementera regelbundna utevistelser på vård- och omsorgsboenden. Författarna anser att ledare för vård- och omsorgsboenden har en viktig uppgift i att skapa dessa förutsättningar för både personalen och de boende, så att de boende ska kunna ta del av de hälsofrämjande fördelarna som utevistelser kan ge.
4.6 SLUTSATS
Om sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal inkluderar en
tillfredsställande utomhusmiljö och utevistelser i omvårdnadsperspektivet, kan det
25 främja de boendes hälsa samt bidra till förbättrad livskvalitet, återhämtning och känslor av harmoni. I resultatet framkom det ett behov av mer frekventa utevistelser och en utökad tillgänglighet till trädgården för de boende. Författarna till den föreliggande litteraturstudien anser att det kan vara ett strategiskt viktigt val för sjuksköterskor att satsa på utevistelser för att nå en hög kvalitet på äldreomsorgen, eftersom det kan skapa meningsfullhet och välbefinnande i de boendes vardag.
26 5. REFERENSER
*Artiklar inkluderade i litteraturöversiktens resultat
Alligood, M. R. (2017). Introduction to nursing theory: its history, significance, and analysis. I Alligood, M. R. (red.) Nursing theorists and their work. 9. uppl., St. Louis, Missouri: Elsevier.
Aveyard, H. (2014). Doing a literature review in health and social care. a practical guide. 3. uppl., Maidenhead: Open university press.
Bergbom, I. (2014). Vårdande vårdmiljöer. I Wijk, H. (red.) Vårdmiljöns betydelse.
Lund: Studentlitteratur.
Berglund, M. (2014). Ledarskapets betydelse för en salutogen vård- och boendemiljö. I Wijk, H. (red.) Vårdmiljöns betydelse. Lund: Studentlitteratur.
*Buist, Y., Verbeek, H., Boer, B. & Bruin, S. R. (2017). Innovating dementia care;
implementing characteristics of green care farms in other long-term care settings.
International Psychogeriatrics, 30(7), ss. 1057–1068.
doi: https://doi.org/10.1017/S1041610217002848
*Dahlkvist, E., Engström, M & Nilsson, A. (2019). Residents’ use and perceptions of residential care facility gardens: a behaviour mapping and conversation study.
International Journal of Older People Nursing, 15(1), ss. 1-10. doi: 10.1111/opn.12283
*Dahlkvist, E., Hartig, T., Nilsson, A., Högberg, H., Skovdahl, K. & Engström, M.
(2016). Garden greenery and the health of older people in residential care facilities: a multi-level cross-sectional study. Journal of Advanced Nursing, 72(9), ss. 2065–2076.
doi: 10.1111/jan.12968
*Dahlkvist, E., Nilsson, A., Skovdahl, K. & Engström, M. (2014). Is there a caring perspective in garden/patio design in elderly care? A description and a
comparison of residents’ and staff members’ perceptions of these outdoor spaces.
Journal of Housing For the Elderly, 28(1), ss. 85-106.
