EXAMENSARBETE
Utevistelse och naturupplevelser för äldre
personer i särskilt boende
En litteraturstudie
Andrea Tornberg
2013
Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Utevistelse och naturupplevelser för äldre personer i
särskilt boende – en litteraturstudie
Being outdoors and experiencing nature for elderly in
long-term care – a literature review
Andrea Tornberg
Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2013
2
Utevistelse och naturupplevelser för äldre personer i särskilt
boende
En litteraturstudie
Being outdoors and experiencing nature for elderly in
long-term care
A literature review
Andrea Tornberg
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Det är vanligt förekommande att äldre som bor i särskilt boende anser att de inte får vistas utomhus i den utsträckning de önskar. Forskning visar att utevistelse och naturupplevelser kan ha positiv inverkan på människans hälsa och välbefinnande. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende.
Litteraturstudien har designen av en kunskapsöversikt. Resultatet visar att de äldre vistas utomhus i olika utsträckning, men att många önskar vara ute mer än vad de har möjlighet till. Passiv användning av utemiljön är vanligare än aktiv användning. En viktig komponent av utevistelse är kontakt med naturen. Utevistelse tycks kunna ha positiv inverkan på den äldres hälsa och välbefinnande utifrån flera olika
aspekter. Många särskilda boenden har tillgång till utemiljö, men dess utformning varierar. Bristande tillgänglighet i utemiljön är vanligt förekommande. Förslag för framtida forskning är att studier bör genomföras utifrån ett
omvårdnads-vetenskapligt perspektiv då omvårdnadsforskning inom området saknas.
3
Naturen kan ses som en källa till hälsa för både det fysiska, psykiska och sociala välbefinnandet (Abraham, Sommerhalder & Abel, 2010). Stigsdotter (2012) beskriver att allt fler forskningsdiscipliner finner evidens för att naturen kan bidra positivt till människors hälsa. Bland äldre som bor i särskilt boende har det dock visat sig att många är missnöjda med möjligheterna att få komma ut
(Socialstyrelsen, 2010). Denna litteraturstudie sammanställer den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende.
I denna studie beskrivs utevistelse och naturupplevelser. Utevistelse definieras som de tillfällen då individen vistas utanför boendet, till exempel i en trädgård. Även vistelse på balkong definieras som utevistelse. Naturupplevelser är ett mervärde vid utevistelse och innebär sinneliga intryck. Ju fler naturliga element som finns i utemiljön desto större möjligheter till naturupplevelser finns. En annan form av naturupplevelse kan vara att uppleva naturliga element i innemiljön såsom blommor, växter och utsikt mot natur (jfr. Gavard, 2012). Denna form av naturupplevelse kan dock inte ersätta utevistelse och naturupplevelser utomhus. Hortikultur är ett ord som förekommer i studien och syftar till olika aspekter av trädgårdsskötsel och odling.
Idag är 1,7 miljoner av Sveriges invånare 65 år eller äldre och andelen äldre
personer beräknas öka (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Bland personer som är 80 år eller äldre är det cirka 14 procent som bor i särskilt boende. Ett beviljat
4
Risken för ohälsa ökar med stigande ålder. Människans åldrande kan beskrivas som en syntes av biologiska, psykologiska och sociala faktorer (Schneider, 1992). Sjukdom, skador och därav följande funktionsnedsättningar kan göra den äldre beroende av vård och omsorg. Att åldras och bli beroende av hjälp från andra kan innebära en känsla av ett avbrott i livet, att ”nedräkningen har börjat” beskriver Janlöv, Hallberg och Petersson (2005). Den äldre kan jämföra sin nuvarande
situation med hur livet har sett ut tidigare och uppleva en förlust av sig själv och sin roll i tillvaron samt en oro för framtiden. Att bli tvungen att flytta till ett annat boende upplevs inte bara som en förlust av hemmet, utan även en förlust av sammanhang och minnen som är förknippade med hemmet och dess omgivningar. Åldrandet och de förluster det innebär kan också medföra en känsla av minskat egenvärde. Att åldras kan dock även innebära en process mot ökad livsvisdom och ett skifte från ett mer materialistiskt synsätt till ett mer andligt sätt att se på världen och tillvaron enligt teorin om gerotranscendens (Tornstam, 1997, 1999). I bästa fall kan en utveckling mot gerotranscendens också leda till en ökad tillfredställelse med livet. En studie av Nilsson, Leppert, Simonsson och Starrin (2010) visar att känslan av sammanhang liksom det psykologiska välbefinnandet är högre bland äldre människor än bland yngre. Även Lövheim, Graneheim, Jonsén, Strandberg och Lundman (2013) visar att känslan av sammanhang generellt sett ökar med stigande ålder, men att negativa livshändelser såsom förlorad självständighet och minskad kognitiv förmåga inverkar negativt på individens känsla av sammanhang och därmed även försämrar individens livskvalitet.
Livskvalitet är ett mångfacetterat och komplext begrepp (Hjaltadóttir &
Gústafsdóttir, 2007). Äldre människors upplevelse av livskvalitet kan påverkas av en mängd olika faktorer menar Gabriel och Bowling (2004). Sociala relationer, bibehållande av sociala aktiviteter, att ha en plats och vara delaktig i samhället, att ha tillgång till hjälp och stöd, att trivas med sitt boende, känna sig trygg, ha tillgång till lokalt serviceutbud, engagera sig i hobbyer och fritidsaktiviteter, ha en positiv och accepterande livssyn, god hälsa och rörlighet, tillfredsställande ekonomi samt att bibehålla sitt oberoende och ha kontroll över sin tillvaro är alla aspekter som kan påverka upplevelsen av en god livskvalitet. Brownie och Horstmanshof (2011) framhåller också socialt engagemang och meningsfulla relationer som
5
vanligt förkommande hos äldre människor i särskilt boende och är en riskfaktor för fysisk och psykisk ohälsa. Slettebø (2008) visar i en studie att äldre människor i särskilt boende känner sig trygga men ensamma. Det framkom att de saknade någon att prata med och att dagarna upplevdes som tråkiga och innehållslösa. Hjaltadóttir och Gústafsdóttir (2007) visar i sin studie att två viktiga aspekter av livskvalitet för äldre människor i särskilt boende är att känna sig trygg i sitt boende samt att ha sitt eget utrymme för att få möjlighet att vara ensamma med sina tankar. Det är också viktigt att bli erkänd som en individ med sin specifika historia samt att få ägna sig åt meningsfulla saker.
Enligt Hagberg (2000, s. 229) är subjektivt välbefinnande ett begrepp som ofta används för att beskriva ett positivt åldrande. Välbefinnande är också fundamentalt i Erikssons (1989) definition av hälsa då hon beskriver hälsa som ett integrerat
tillstånd av sundhet, friskhet och välbefinnande, men inte nödvändigtvis frånvaro av sjukdom. Enligt George (2010) används ordet välbefinnande ibland synonymt med livskvalitet. Välbefinnande kan beskrivas utifrån objektivt och subjektivt
välbefinnande där subjektivt välbefinnande ofta beskrivs likställt med lycka, psykologiskt välbefinnande och positiva affekter. George (2010) menar att subjektivt välbefinnande handlar om huruvida individen uppfattar att livet som helhet är bra. Carter och Van Puymbroeck (2010) menar att autonomi är en viktig komponent för livskvalitet och välbefinnandet hos äldre människor i särskilt boende. Autonomi är avgörande för självbestämmande och inre motivation menar författarna (Carter & Van Puymbroeck, 2010) och kan i sin tur bidra till ökad delaktighet, minskad grad av depression samt högre livskvalitet. Trots en allmänt vedertagen uppfattning om vikten av autonomi för äldre personer i särskilt boende är ansträngningarna för att omsätta detta i praktiken ibland bristande menar
författarna (Carter & Van Puymbroeck, 2010). Äldre människor kan behöva särskilt stöd för att få sina intressen och rättigheter tillgodosedda (Betänkande av
6
Personcentrerad omvårdnad handlar om att se personen bakom sjukdom, åldrande, symtom eller beteende. Synliggörandet och bekräftandet av personen är i centrum, liksom att försöka sätta sig in i den andres situation och se världen utifrån dennes synvinkel. […] En
personcentrerad omvårdnad kräver alltså god kännedom om personen och dennes intressen och behov, men också en vilja att göra det lilla extra som förgyller tillvaron för andra (Edvardsson, 2010, s. 11).
I den personcentrerade omvårdnaden ser personalen till individen genom att försöka lära känna människan och vårda relationen mellan vårdare och vårdtagare samt skapa en stödjande vårdmiljö menar Crandall, White, Schuldheis och Talerico (2007). Delaktighet är en viktig komponent i den personcentrerade omvårdnaden, liksom aktiviteter som främjar välbefinnande och ett gott liv (Edvardsson, Winblad och Sandman, 2008). Edvardsson et al. (2008) konstaterar att det finns få studier som mäter effekterna av personcentrerad omvårdnad, men att de resultat som finns tyder på att en personcentrerad omvårdnad är till gagn både för individen som vårdas och för personalen som vårdar.
Den medicinske sociologen Aaron Antonovsy (1987, s. 38-43) menar att den främsta källan till hälsa hos människan är känslan av sammanhang (KASAM). I detta ingår de tre beståndsdelarna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Utifrån Antonovskys salutogena synsätt bör vi fråga oss vad som skapar och upprätthåller hälsa och får människan att röra sig i en riktning mot ökad hälsa istället för mot ohälsa. I Svensk sjuksköterskeförenings skrift Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2008) framgår att ett salutogent perspektiv bör vara utgångspunkten i den hälsofrämjande omvårdnaden. Detta innebär att se till patientens hela livsvärld i förhållande till ohälsa och lidande för att kunna identifiera de faktorer som bidrar till hälsa. Sjuksköterskan kan främja patientens hälsa genom att se det friska hos patienten, lyfta fram och stödja dennes resurser samt visa tilltro till patientens egen förmåga.
En aspekt i den hälsofrämjande omvårdnaden kan utgöras av vårdmiljön. Hur den fysiska vårdmiljön är beskaffad inverkar på patientens hälsa och läkande menar Ulrich, Berry, Quan och Parish (2010). Fokus när det gäller design av
7
(2006). Den fysiska och psykosociala vårdmiljön inverkar både på patientens och på de anhörigas upplevelse av vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Vårdmiljön bör förmedla välkomnande och delaktighet samt stödja patientens integritet, individuella resurser och läkeprocesser. Vårdmiljön kan också ses som en terapeutisk resurs och användas som en omvårdnadsintervention (Edvardsson, 2008; Day, Carreon & Stump, 2000). Wijk (2004, s. 14) menar att det finns en ökande mängd forskning som betonar sambandet mellan en genomtänkt design för äldre och deras livskvalitet. Edvardsson (2008) har studerat vårdmiljöns betydelse för äldre människor och menar att den fysiska vårdmiljön kan ha ett symboliskt värde där lokalernas utformning, skötsel och dekorering visar på huruvida det finns en omsorg om patienten eller inte. Äldre patienter beskriver att olika objekt i den fysiska miljön såsom tavlor på väggarna, akvarium eller fönster med utsikt, kan hjälpa dem att stundvis skifta fokus från sjukdomen. Ronsten (2009, s. 51-55) beskriver också hur patienter uttrycker att den estetiska utformningen av
patientrummen och en fin utsikt har betydelse och kan ge en påminnelse om det vackra i livet. Edvardsson (2008) beskriver vidare att ljud och lukter också inverkar på upplevelsen av vårdmiljön. En annan aspekt av vårdmiljön är vikten av att känna sig väl mottagen och välkommen till vårdinrättningen, att vårdpersonalen visar lite extra omsorg om både patienten och de anhöriga samt att vårdpersonalen förmedlar ett lugnt tempo i sitt arbete, vilket signalerar att de har tid och är tillgängliga
(Edvardsson, 2008).
I Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska står att läsa att sjuksköterskan ska ha förmåga att reflektera över, motivera och
8
Den fysiska vårdmiljön kan betraktas och användas som en omvårdnadsintervention menar Edvardsson (2008) och vårdmiljö utgör således en aspekt i sjuksköterskans yrkesutövning. För den som lever i särskilt boende är detta dennes hem och
vårdmiljön utgör den personens boendemiljö. Med stigande ålder blir boendemiljön allt viktigare då individen spenderar mer tid i och omkring hemmet (Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsens, 2013). Utemiljön utgör en del av boendemiljön och att kunna gå ut och njuta av frisk luft, solsken och grönska är en självklarhet för de flesta människor. Som framgår inledningsvis är det dock vanligt att äldre människor som bor i särskilt boende inte har möjlighet att komma ut i den utsträckning de vill. Utifrån sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden av de äldre samt för vårdmiljön i vilken de äldre lever är det relevant att lyfta fram vilken betydelse utevistelse och naturupplevelser kan ha för den äldre människan. Förhoppningen är att på så sätt skapa en större medvetenhet och insikt om hur utemiljön kan och bör utgöra en självklar del av den äldres livsmiljö. Utifrån en genomgång av tillgänglig forskning kring äldre personers utevistelse i särskilt boende framkommer att omvårdnadsvetenskaplig forskning på området saknas, vilket gör det än mer angeläget att genomföra denna studie som ett första steg mot ett omvårdnadsvetenskapligt perspektiv på ämnesområdet.
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende.
Frågeställningar
• Hur beskrivs utevistelse för äldre människor gällande omfattning och typ av aktiviteter?
• Vilken betydelse beskrivs utevistelse och naturupplevelser ha för den äldre människan?
9
Metod
Denna litteraturstudie genomfördes i form av en systematisk sammanställning av tillgänglig forskning gällande betydelsen av utevistelse och naturupplevelser för hälsa och välbefinnande hos äldre personer. Utgångspunkten är den metod för en integrerad litteraturstudie som beskrivs av Whittemore och Knalf (2005). En integrerad litteraturstudie är en metod som innebär att tidigare empirisk och teoretisk forskning sammanställs för att skapa en mer omfattande förståelse för ett specifikt fenomen eller problem. Metoden innebär att studier med olika design kan inkluderas, det vill säga både studier av både kvalitativ och kvantitativ karaktär. En integrerad litteraturstudie ska i bästa fall beskriva kunskapsläget, bidra till
teoriutvecklingen samt generera kunskap som går att implementera i det praktiska vårdarbetet. Litteraturstudien genomfördes enligt följande steg; specificering av syfte, utformning av frågeställningar, systematisk litteratursökning,
kvalitetsgranskning av funna studier, analys av funna studier och slutligen en sammanställning av de samlade resultaten.
Litteratursökning
Den systematiska litteratursökningen genomfördes i flera olika databaser eftersom en databas sällan är heltäckande (jfr. Backman, 2008, s. 76). Datorbaserade sökningar genomfördes i Scopus, Cinahl, PubMed och PsycINFO. För att öka sannolikheten att all relevant forskning inom området identifierades tillämpades även manuell sökning, vilket innebar att ett stort antal ämnesrelaterade referenslistor gicks igenom för att möjligen finna ytterligare relevanta studier som ej framkommit i den systematiska sökningen i databaserna (jfr. Backman, 2008, s. 162-165;
10
uppstod, det vill säga, inga nya artiklar hittades. Litteratursökningen presenteras i Tabellerna 1-4.
Tabell 1. Översikt över sökning i Scopus. Alla sökord fritext.
Sökord Träffar Valda
1 Garden 26051 2 Horticulture 6233 3 Outdoor 43094 4 ”Nursing home” 50743 5 ”Long-term care” 93338 6 ”Quality of life” 261227 7 Elderly 238963 8 Aged 3523117 9 Meaning 142496 10 Well-being 67526 1 AND 4 33 2 2 AND 4 13 0 (1 OR 2) AND 6 AND 7 21 1 (1 OR 2) AND 6 AND 8 47 0 (1 OR 2) AND 9 AND 7 3 1 3 AND 4 53 3 (1 OR 2 OR 3) AND 10 AND 4 7 0 (1 OR 2 OR 3) AND 5 65 1 (7 OR 8) AND (1 OR 2 OR 3) AND 10 76 0
Totalt antal valda studier 8
Tabell 2. Översikt över sökning i Cinahl. Alla sökord subject headings och MM* där inget annat
anges.
Sökord Träffar Valda
1 Horticulture 874
2 Housing for the elderly 1095
3 Aged 1376
4 Nursing homes 7193
5 Natural environment 524 6 Long term care 11040 7 Nursing home patients 4639
1 AND 2 1 1 1 AND 6 8 0 5 AND 4 1 0 5 AND 6 2 0 5 AND 3 0 0 1 AND 3 0 0 (MW**) 1 AND 3 AND 4 10 0 7 AND 5 5 0
Totalt antal valda studier 1
11
Tabell 3. Översikt över sökning i Pubmed. Alla sökord MeSH där inget annat anges.
Sökord Träffar Valda
1 Gardening 413
2 Horticultural therapy 12 3 Nursing homes 30581 4 Residential facilities 41235 5 Skilled nursing facilities 3516 6 Long-term care 20778
(1 OR 2) AND 3 7 0
(1 OR 2) AND 4 0 0
(1 OR 2) AND 5 1 0
(1 OR 2) AND 6 2 0
Fritext: (garden* OR horticultur*) AND
”nursing home” 63 0
Fritext: (garden* OR horticultur*) AND
”long-term care” 30 0
Totalt antal valda studier 0
Tabell 4. Översikt över sökning i PsycINFO. Alla sökord fritext samt SU (subject headings).
Sökord Träffar Valda
1 Nursing home 2 Long-term care 3 Elderly 4 Aged 5 Garden 6 Horticulture 7 Outdoor
8 Housing for the elderly
3 AND (5 OR 6) 6 0 2 AND (5 OR 6) 2 0 1 AND (5 OR 6) 10 1 4 AND (5 OR 6) 40 0 7 AND (1 OR 2) 4 0 8 AND (6 OR 7) AND (3 OR 4) 0 0
Totalt antal valda artiklar 1
Manuell sökning
Den manuella sökningen genomfördes i ett stort antal ämnesrelaterade referenslistor samt att eventuella förslag på ämnesrelaterade artiklar vid databassökningarna kontrollerades. Totalt fem studier hittades på detta sätt.
Inklusionskriterier
12
boende. Det kunde röra sig om kvantitativa studier som undersöker mätbara fysiologiska eller psykologiska effekter på människan eller kvalitativa studier som beskriver människors upplevelser av hälsa och välmående i relation till trädgård, natur, grönska eller växter. Endast studier där undersökningsgruppen utgjordes av äldre personer i särskilt boende inkluderades (dock förekom det att personal eller anhöriga lämnade kompletterande information). I fall där en studie även inkluderade andra deltagare såsom personal och anhöriga, inkluderades dessa studier om
resultaten presenterades separat för varje grupp av deltagare. Eftersom
forskningsområdet är relativt litet gjordes ingen begränsning gällande tidpunkt för artiklarnas publicering. Studier som beskrev hortikulturella aktiviteter eller
interventioner inomhus (”indoor gardening”) exkluderades samt studier som enbart beskrev personer med demenssjukdom. Även renodlade miljöanalyser
exkluderades.
Urval av studier för analys
Bland de träffar som sökningarna genererade gjordes ett första urval utifrån titel. Abstract lästes på de artiklar som kunde tänkas svara mot studiens syfte. Om artikeln utifrån abstract verkade svara mot studiens syfte samt stämma överens med inklusionskriterierna togs den fram i fulltext för genomläsning och granskning. Holopainen, Hakulinen-Viitanen och Tossavainen (2008) rekommenderar ett urvalsförfarande enligt denna princip. Artiklar som ej fanns att tillgå i fulltext, men som utifrån abstract antogs svara mot syftet, beställdes i fulltext från Luleå tekniska universitets bibliotek. Litteratursökningen resulterade i 15 funna studier som
motsvarade inklusionskriterierna. Av dessa inkluderades alla i analysen. En översikt över inkluderade studier finns i Tabell 5.
Granskning av kvalitet
Granskning och värdering av utvalda artiklar skedde utifrån det tillvägagångssätt som beskrivs av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 92-94, 154-157). Med hjälp av granskningsprotokoll bedömdes studierna bland annat utifrån aspekter såsom problemformulering/syfte, urval, etiskt resonemang, metod och
13
även granskningsmallar från SBU (2013) för att öka kvaliteten på granskningen. Studierna poängsattes utifrån vilka kriterier de uppfyllde enligt protokollen; 1 poäng för uppfyllt kriterium, 0 poäng vid negativt eller oklart svar. Utifrån den
Tabell 5. Översikt över inkluderade studier, n=15. Författare,
år, land Titel Syfte Metod, analysmetod Deltagare Resultat/ Huvudfynd Kvalitet
Brascamp & Kidd. 2004. Nya Zeeland.
Contribution of plants to the well-being of retirement home residents.
Att undersöka äldres önskemål gällande naturrelaterade aktiviteter samt hur dessa kan bidra till deras välbefinnande.
Intervjuer inklusive frågor med fasta svarsalternativ och skattningsskalor. Statistisk analys. Oklart hur intervjuerna i övrigt analyserades.
61 deltagare (äldre) från 6 olika boenden.
Både passivt och aktivtengagemang i utemiljön är viktigt för de äldre. Diskrepans mellan önskad och verklig nivå av trädgårdsaktiviteter.
Trädgårdsaktiviteter associeras med en terapeutisk effekt, glädjen i att se resultaten samt att dela denna glädje med andra. Hälsoskäl är den främsta
begränsande faktorn för trädgårdsaktiviteter. Låg Cutler & Kane. 2005. USA. As great as all outdoors: a study of outdoor spaces as a neglected resource for nursing home residents.
Att beskriva tillgången till utomhusmiljö vid 40 äldreboenden samt de boendes uppfattning om sin användning av dessa miljöer.
Kvantitativ data från tidigare studie om livskvalitet genomförd vid Center for Medicare and Medicaid Services användes. Intervjuer med äldre eller anhörig samt observationer. Intervjuer med personal ang. äldres
deltagande i planerade aktiviteter utomhus. 1988 deltagare (äldre) från 131 avdelningar vid 40 olika boenden. Antal anhöriga och personal som intervjuats framgår ej.
Resultatet visade stor variation gällande utemiljöer och tillgången till dessa. Av de boende som var fysiskt kapabla att gå ut var det 32 % som gick ut mer sällan än en gång i månaden.
Medel
Kearney & Winterbottom 2005. USA.
Nearby nature and long-term care facility residents: benefits and design recommendations
Att undersöka hur
närbelägen natur är relaterat till psykologiskt
välbefinnande och livskvalitet för äldre personer i särskilt boende
Strukturerade intervjuer. Innehållsanalys och statistisk analys.
40 deltagare (äldre) vid tre olika boenden.
De äldre värderade tillgång till grönska/ utemiljö högt och erhöll många fördelar från utemiljön, trots detta spenderade de relativt lite tid i dessa miljöer
15 Lenninger, Olsson & Thelander. 2002. Sverige. Park och trädgård för äldre i särskilda boendeformer.
Att belysa vilka aspekter i parkmiljön som måste tas hänsyn till för att kunna bedriva rehabilitering och aktiviteter i en specifik park samt att undersöka vilka anpassningar som måste göras för att tillgodose de äldres behov av trivsel och tillgänglighet, med utgångspunkt från de äldres förutsättningar och intressen. Intervjuer. Observationer. Inventering av utemiljön. Genomgång av journaler. Kvalitativ innehållsanalys. Statistisk analys. 18 deltagare (äldre) varav 4 med demens- sjukdom samt 4 anhöriga deltagare. (Totalt 22.) Resultaten redovisas separat för de olika grupperna.
De äldre var positiva till utevistelse och till träning i utemiljön, men rädsla och otrygghet i kombination med bristande anpassning av utemiljön gjorde att få verkligen använde den.
Medel Oguz, Cakci, Sevimli & Ozgur 2010. Turkiet. Outdoor environment preferences in nursing homes: case study of Ankara, Turkey.
Att undersöka äldre personers behov och önskemål gällande utemiljön vid särskilt boende.
Enkätstudie. Statistisk analys. 138 deltagare (äldre) från 3 olika boenden
De äldre uppskattade utsikt över natur. De främsta skälen för utevistelse var frisk luft, att se på utsikten och att promenera. Majoriteten var ute 1-2 timmar per dag.
Låg
Ottosson & Grahn. 2005. Sverige.
A comparison of leisure time spent in a garden with leisure time spent indoors: on measures of restoration in residents in geriatric care
Att testa två teorier (Kaplan, 1991; Ulrich, 1983, 1991) om naturens positiva inverkan på människan gällande uppmärksam- het och stressreducering och deras applicerbarhet på äldre människor i särskilt boende. Syftet var också att undersöka äldre människors preferenser gällande trädgårdar, parker och naturmiljöer.
Kvantitativ
interventionsstudie. Mätning av blodtryck och puls samt fem olika test för att mäta koncentrations-
förmåga före och efter vila utomhus respektive inomhus. Enkät gällande utevistelse. Statistisk analys.
15 deltagare
(äldre). Resultaten indikerar att koncentrationsförmågan förbättras hos äldre personer efter vila i trädgårdsmiljö. Inga effekter på blodtryck eller puls.
16 Ottosson & Grahn. 2005b. Sverige. Measures of restoration in geriatric care residents: the influence of nature on elderly people’s power of concentration, blood pressure and pulse.
Att undersöka hur äldre personer i stort behov av vård och omsorg reagerar på utevistelse.
Kvantitativ
interventionsstudie. Mätning av blodtryck, puls, pulstryck (som indikation på stressnivå) samt koncentrationsförmåga (fyra olika test) före och efter vila i inomhusmiljö respektive utomhusmiljö. Enkät till personal gällande individernas sociala situation,
familjerelationer, grad av utevistelse, deltagande i aktiviteter, orienterbarhet, hjälpsamhet mot andra, tolerans mot andra boende samt fysisk hälsa.
17 deltagare (äldre). Antal personal oklart.
Koncentrationsförmågan ökade hos de äldre efter vila i trädgårdsmiljö jämfört med vila inomhus. Inga effekter på blodtryck eller puls. De individer som påverkades mest av sin omgivning var de med störst psyko-fysiologisk obalans (här mätt som toleransnivå, hjälpsamhet mot andra och frekvens av sjukhusbesök).
Hög Rappe & Evers. 2001. Finland. The meaning of growing plants: contributions to the elderly living in sheltered housing.
Att undersöka hur äldre människor i särskilt boende upplever växter och odling samt om odling bidrar till deras välbefinnande. Temaintervjuer och observationer. Kvalitativ innehållsanalys med utgångspunkt i Grounded Theory. 12 deltagare
(äldre). Att odla hade sannolikt en inverkan på de äldres välbefinnande, särskilt utifrån aspekterna autonomi, känsla av kontroll, identitet och sociala relationer.
Hög Rappe & Kivelä. 2005. Finland. Effects of garden visits on long-term care residents as related to depression.
Att undersöka betydelse och upplevda effekter av utevistelse hos äldre personer i särskilt boende samt bedöma om det finns ett samband mellan utevistelse och självskattad depression. Tillgänglighet i utemiljön undersöktes också.
Självskattningsskala för depression (The Zung self-rating depression scale). Enkäter (delvis med öppna svarsalternativ). Personalen skattade deltagarnas
funktionsförmåga och grad av oberoende. Statistisk analys. 30 deltagare (äldre) från två olika avdelningar/ byggnader vid samma boende. Okänt antal personal.
46 % av deltagarna var deprimerade. Att vistas utomhus eller sitta på balkongen hade stor betydelse för de flesta deltagare.
Utevistelse upplevdes förbättra humör, sömn, koncentrationsförmåga, ge återhämtning och sinnesfrid. De affektiva effekterna av utevistelse var större bland de med depression.
Medel
17 Rappe, Kivelä & Rita. 2006. Finland. Visiting outdoor green environments positively impacts self-rated health among older people in long-term care.
Att beskriva sambandet mellan frekvens av utevistelse och självskattad hälsa hos äldre personer i särskilt boende.
Intervjuer och enkäter. Självskattningsskalor för själskattad hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Personalen fick bedöma de äldres funktionsförmåga.
45 deltagare (äldre) Okänt antal personal.
Starkt positivt samband mellan grad av utevistelse och självskattad hälsa. (Orsakssamband diskuteras ej.) Brist på assistans och dåligt väder utgjorde hinder för utevistelse.
Medel
Raske. 2010.
USA. Nursing home quality of life: study of an enabling garden.
Att undersöka vilken inverkan konstruktion och användning av en
”möjliggörande trädgård” hade för livskvalitet hos äldre i särskilt boende.
Intervjuer. Kvalitativ
innehållsanalys. 43 deltagare; 16 äldre, 6 anhöriga, 15 personal och 6 trädgårds- volontärer.
Trädgården hade en positiv inverkan på de äldres livskvalitet utifrån aspekterna meningsfulla aktiviteter, glädje/nöje i vardagen, sociala relationer och funktionell kompetens.
Hög
Rodiek. 2002.
USA. Influence of an outdoor garden on mood and stress in older persons
Att testa metoder för att jämföra effekterna av utevistelse jämfört med vistelse inomhus
Interventionsstudie. Skattningsskalor för humör/ sinnesstämning och ångest samt mätning av
kortisolnivåer i saliv före och efter samma lugna aktivitet inomhus respektive utomhus.
17 deltagare
(äldre). Nivåerna av kortisol var signifikant lägre i trädgårdsmiljö jämfört med inomhus. Inga signifikanta skillnader för humör eller ångest. (Dock icke-signifkant tendens som tydde på bättre humör och lägre ångest i trädgårdsmiljö.)
Medel
Rodiek. 2005.
USA. Residental perceptions of physical environment features that influence outdoor usage at assissted living facilities.
Att undersöka om de äldre ansåg att miljöfaktorer inverkade på deras grad av utevistelse samt att identifiera faktorer som de ansåg gynnsamma
respektive avskräckande för utevistelse.
Fokusgruppintervjuer och enkäter. Kvalitativ
innehållsanalys och statistisk analys.
108 deltagare (äldre) från 14 boenden.
Graden av utevistelse påverkades av miljöns tillgänglighet, estetiska aspekter och specifika miljöfaktorer såsom möjlighet till skugga, sittplatser, växtlighet och utsikt.
18 Senes, Fumagalli, Crippa & Bolchini. 2012. Italien Nursing homes: engaging patients and staff in healing garden design through focus group interviews.
Att bättre förstå vilka faktorer som inverkar på användningen av utemiljön i särskilt boende för äldre.
Fokusgruppintervjuer.
Kvalitativ innehållsanalys. 20 deltagare, varav 9 personal (fokusgrupp 1) och 11 äldre
(fokusgrupp 2).
Viktiga faktorer för utevistelse för de äldre var bl.a. kontakt med naturen, möjlighet att promenera och att socialisera. På vissa punkter skiljde sig svaren mellan personal och boende.
Medel Stoneham & Jones. 1997. Storbritannien Residential landscapes: their contribution to the quality of older people’s lives.
Att undersöka hur väl utemiljön vid särskilda boenden för äldre
tillgodosåg de äldres behov och önskningar.
Semistrukturerade intervjuer och enkäter. Data från intervjuer och enkäter kombinerades. Statistisk analys. 19 deltagare/äldre (intervju) + 106 deltagare/äldre (enkät).
Passiv användning av utemiljön var vanligast. Kraftig minskning av trädgårdsrelaterade aktiviteter efter flytt till särskilt boende. Utemiljön ansågs viktig, även av de som inte vistades utomhus.
Analysprocess
Dataanalys i en litteraturstudie innebär att data från primärstudier organiseras, kodas, kategoriseras och analyseras för att utmynna i en slutsats som besvarar forskningsfrågan (Whittemore & Knalf, 2005). Inledningsvis lästes de inkluderade studierna igenom noggrant för att skapa en helhetsförståelse för varje studie och dess resultat och för att på så sätt undvika att data feltolkades då den lyftes ur sitt sammanhang (jfr. Holopainen et al., 2008). Därefter extraherades data som svarade mot syftet som helhet och de forskningsfrågor som ställts (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). All extraherad data märktes för att kunna härledas till ursprungsstudien. Extraherad data från primärstudierna fördes sedan samman i olika områden utifrån de fyra frågeställningarna i denna litteraturstudie. Dessa områden benämndes
Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Utevistelsens betydelse, Utemiljöns utformning samt Hinder för utevistelse. Därefter jämfördes extraherad data inom varje område och data med likartat innehåll grupperades tillsammans, vilket resulterade i att ett antal underområden utkristalliserade sig. Dessa var nio stycken och benämndes enligt följande; Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Passiv och aktiv utevistelse, Kontakt med naturen, Välbefinnande och återhämtning, En mötesplats som ger möjlighet till samhörighet, Positiva fysiologiska effekter, De äldres synpunkter kring utemiljöns utformning, Bristande tillgänglighet samt
Nedsatt hälsa och funktionsförmåga. Kategoriseringen innebar att likheter och skillnader som framkom i resultaten tydliggjordes (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Genom kategoriseringen skapades överblick över mönster och teman i studiernas resultat. Alla resultat och slutsatser verifierades i relation till originaldata för att bekräfta riktigheten i de slutsatser som dragits (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Slutligen gjordes en sammanfattande analys av viktiga element och slutsatser som framkommit, där dessa vävdes samman till en integrerad summering av ämnet som varit föremål för studien (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Resultaten från
20
Resultat
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende. Resultatet presenteras utifrån fyra områden och en sammanfattning har gjorts för varje enskilt område. De områden som framkom var; Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Utevistelsens betydelse, Utemiljöns utformning samt Hinder för utevistelse.
Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter
Resultatet inom detta område visar på omfattningen av de äldres vistelse utomhus samt hur utemiljön används. De två delar som framträder inom området är att det i studier beskrivs att graden av utevistelse varierar bland de äldre, samt att
utevistelsen kan vara både aktiv och passiv.
Omfattning av utevistelse
Graden av utevistelse varierar utifrån årstid och frekvensen av besök utomhus är större sommartid (Rappe & Kivelä, 2005; Rappe, Kivelä & Rita 2006). I flertalet studier (Cutler & Kane, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Rappet et al., 2006; Ottosson & Grahn, 2005; Lenninger et al., 2002; Rappe & Kivelä, 2005)
framkommer det att många äldre sällan eller aldrig är ute. Två studier (Kearney & Winterbottom, 2005; Cutler & Kane, 2005) visar att få äldre är ute varje dag. En studie (Oguz, Cakci, Sevimli & Ozgur, 2010) visar däremot på motsatsen och rapporterar att de äldre vistas utomhus dagligen. Fyra studier (Ottosson & Grahn, 2005; Cutler & Kane, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Lenninger, Olsson & Thelander 2002) lyfter fram att det är vanligt förekommande att de äldre önskar vara ute mer än vad de har möjlighet till. Två studier (Stoneham & Jones, 1997; Brascamp & Kidd, 2004) visar tydligt att graden av utevistelse och interaktion med utemiljön tenderar att minska bland de äldre vid flytten till särskilt boende jämfört med hur de levt tidigare.
Passiv och aktiv utevistelse
21
exempel på passiv användning som är vanligt förekommande är att observera naturen (Rappe et al., 2006; Senes, Fumagalli, Crippa & Bolchini 2012). Även intresse av att få röra på sig och promenera utomhus framkom tydligt i flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Senes et al., 2012; Lenninger et al., 2002; Rappe et al., 2006; Oguz et al., 2010). Önskemål bland de äldre om specifika aktiviteter i utemiljön var till exempel picknick, grillning, bowling, gymnastik och dans (Senes et al., 2012) samt boule och krocket (Lenninger et al., 2002). Intresset bland de äldre av att delta i direkta trädgårdsaktiviteter varierade, från lågt intresse (Lenninger et al., 2002) till mycket högt (Senes et al., 2012). Brascamp och Kidd (2004) visar på att de äldre saknade trädgårdsaktiviteter som de tidigare utfört, men att det fortfarande förekom engagemang i trädgårdsaktiviteter av olika slag. I en studie (Raske, 2010) inkluderades trädgårdsaktiviteter i
aktivitetsschemat under hela året vid det studerade boendet. I en annan studie (Rappe & Evers, 2001) var alla deltagare engagerade i egen odling.
Sammanfattning
Resultatet gällande omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter utgår från
relativt få studier med ett begränsat antal deltagare, varför alltför generella slutsatser inte bör dras. Merparten av studierna är genomförda på ett enda boende och ett mindre antal studier utgår från flera olika boenden. De sistnämna är dock större sett till antalet deltagare. Den samlade bilden visar att äldre vistas utomhus i mycket olika utsträckning; somliga är ute varje dag, andra mer sällan och vissa aldrig. Tydligt är dock att många önskar att vara ute mer än vad de har möjlighet till. Passiv användning av utemiljön är vanligast samtidigt som det finns en önskan om att även vara aktiv. Alla studier inom området har en deskriptiv ansats.
Utevistelsens betydelse
Resultatet inom detta område visar på utevistelsens betydelse för äldre människor. De delar som framträder inom området är att utevistelse innebär kontakt med naturen, att utevistelse kan bidra till välbefinnande och återhämtning, att utemiljön fungerar som en social mötesplats samt att utevistelse kan ge vissa positiva
22
Kontakt med naturen
Möjligheten till kontakt med naturen framkommer som en viktig aspekt av utevistelse i alla studier (Senes et al., 2012; Stoneham & Jones, 1997; Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005; Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005; Oguz et al., 2010; Rappe & Evers, 2001) som i någon mån undersöker utevistelsens betydelse. Att se växter, lukta och känna på dem är viktiga aspekter av kontakt med naturen (Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005; Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005) liksom att följa växternas utveckling och årstidernas växlingar genom växtligheten (Rappe & Evers, 2001; Raske, 2010; Brascamp & Kidd, 2004). Att se på utsikten eller sitta och njuta av utomhusmiljön var också aspekter av naturkontakt som framkom (Oguz et al., 2010; Kearney &
Winterbottom, 2005). Flertalet studier (Stoneham & Jones, 1997; Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005) visar också att de äldre uppskattar att se och höra fåglar och andra djur i utemiljön. De äldre framhåller även betydelsen av att få se och höra vatten i utemiljön (Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005; Rappe et al., 2006). Att få frisk luft är ett skäl till att gå ut som framkommer i flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Kearneay & Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Oguz et al., 2010; Rodiek, 2005). Att odla är ett sätt för den äldre att bibehålla sin interaktion med naturen menar Rappe och Evers (2001). Odling hänger även samman med tidens gång utifrån minnen,
framtidsutsikter och kontinuitet menar forskarna (Rappe & Evers, 2001). Två andra studier (Raske; 2010; Lenninger et al., 2002) visar också på trädgårdens betydelse för att frambringa minnen från svunna tider. Flera studier (Brascamp & Kidd, 2004; Kearney & Winterbottom,2005; Cutler & Kane, 2005) framhåller möjligheten till kontakt med naturen och utemiljön genom utsikt från fönster.
Välbefinnande och återhämtning
23
visar att trädgården eller utemiljön erbjuder något att engagera sig i, såsom att följa växternas utveckling. Att vara ute eller ha en fin vy inifrån boendet anses bidra till välbefinnande och tillfredsställelse med livet (Brascamp & Kidd, 2004). Trädgård och odlingar kan också utgöra en källa till positiva förväntningar och något att se fram emot (Rappe & Evers, 2001; Stoneham & Jones, 1997). Flera studier (Rappe & Evers, 2001; Brascamp & Kidd, 2004; Raske, 2010) visar att för äldre som engagerar sig i odling av något slag är detta en källa till tillfredsställelse och välbefinnande. Rappe och Evers (2001) menar att egen odling gör att de äldres autonomi gynnas och att erfarenheten av kompetens kopplat till odling kan tänkas bidra till känsla av kontroll över omgivningen. Växterna och skötseln av dem kan ge en estetisk och känslomässig upplevelse. Även Brascamp och Kidd (2004)
framhåller den estetiska aspekten av odling och trädgård som betydelsefull för de äldre. Rappe och Evers (2001) menar att för de äldre i deras studie var identiteten starkt relaterad till deras kunskaper om odling. För de som tidigare i livet odlat understödjer en miljö som möjliggör odling de äldres fortsatta identitet som odlare menar Rappe och Evers (2001). Raske (2010) menar att trädgård och odling kan ha betydelse för äldres autonomi genom att de får inflytande samt själva får välja hur de vill vara delaktiga i trädgården. Två studier (Rappe & Evers, 2001; Stoneham & Jones, 1997) visar att boendets utemiljö och de egna odlingarna kan ha betydelse för deltagarnas sociala position gentemot andra och för imagen av deras boende.
Studier (Brascamp & Kidd, 2004; Kearney och Winterbottom, 2005; Stoneham & Jones, 1997; Rappe & Kivelä, 2005) visar att de äldre upplever att utevistelse innebär återhämtning både mentalt och fysiskt. De äldre uttrycker att utevistelse har en positiv effekt på hälsan och att det även kan ha en generellt helande effekt (Stoneham & Jones, 1997; Kearneay & Winterbottom, 2005). Att observera naturen gör att smärta och bekymmer känns mindre framträdande (Rappe et al., 2006). Flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Lenninger et al. 2002; Rappe & Kivelä, 2005; Raske, 2010) visar att äldre upplever att utevistelse är en källa till fridfullhet och lugn samt ger möjlighet att få vara ensam och tänka (Lenninger et al., 2002; Rappe & Kivelä, 2005). Brascamp och Kidd (2004) visar på att de äldre upplever
24
miljöombyte som en viktig aspekt av utevistelse. Att komma ut kan innebära omväxling, en paus och en möjlighet att komma iväg från boendet.
En mötesplats som ger möjlighet till samhörighet
Flertalet studier (Rappe & Evers, 2001; Stoneham & Jones, 1997; Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Senes et al., 2012; Lenninger et al., 2002) visar på utevistelsens betydelse för de sociala relationerna och pekar på att utemiljön är en mötesplats och en plats för att socialisera.
Trädgården eller utomhusmiljön fungerar som en plats att ta med sig anhöriga eller besökare till (Brascamp & Kidd, 2004; Lenninger et al., 2002). Att se andra
människor kan också vara en positiv aspekt av utevistelse, även utan interaktion (Rappe & Kivelä, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Lenninger et al., 2002). Utomhusmiljön kan också fylla en funktion som samtalsämne (Stoneham & Jones, 1997; Lenninger et al., 2002; Rappe & Evers, 2001). Rappe och Evers (2001) samt Raske (2010) visar på att odling kan skapa förutsättningar för interaktion mellan de boende och stärka känslan av samhörighet. Odling kan även bidra till socialt välbefinnande menar Rappe och Evers (2001). Två studier (Brascamp & Kidd, 2004; Kearney & Winterbottom, 2005) visar på att det också finns äldre som inte är intresserade av att socialisera i utomhusmiljön och somliga uttrycker en önskan om att vara ensamma i trädgården (Senes et al., 2012).
Positiva fysiologiska effekter
Två studier (Ottosson & Grahn, 2005; Ottosson & Grahn, 2005b) visar att
koncentrationsförmågan ökar hos äldre efter vila i trädgårdsmiljö jämfört med vila inomhus. En annan studie (Rappe & Kivelä, 2005) visar att äldre själva upplever att koncentrationsförmågan förbättras av vistelse utomhus. Ottosson och Grahn
(2005b) hävdar utifrån sina resultat att utevistelse inverkar positivt på återhämtning från stress och trötthet. Effekten är mest uttalad för personer med låg
psyko-fysiologisk balans (här mätt som toleransnivå, hjälpsamhet mot andra och frekvens av sjukhusbesök). Resultat gällande blodtryck och puls är inte statistiskt
25
och ångest kan fastställas, även om det här finns en tendens mot förbättring vid vistelse i utemiljö (Rodiek, 2002). Upplevda fysiska effekter av utevistelse som rapporteras i studier (Raske, 2010; Ottosson & Grahn, 2005; Kearney &
Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005) är förbättrad sömn, känsla av att vara mer utvilad och fokuserad, allmänt bättre fysiskt mående samt mindre smärta. Rappe och Evers (2001) menar också att odling möjliggör för äldre att använda sin kognitiva kompetens.
Sammanfattning
Resultatet gällande betydelsen av utevistelse utgår från relativt få studier med ett begränsat antal deltagare, varför alltför generella slutsatser inte bör dras. Flertalet studier är genomförda på ett enda boende medan några studier inkluderar ett större antal boenden. Trots begränsad data finns en samstämmighet i de resultat som framkommer. Den samlade bilden visar att naturkontakt är en viktig aspekt av utevistelse, liksom att utevistelse kan bidra till välbefinnande och återhämtning på olika sätt. Utemiljön och utevistelsen fyller också en social funktion. Vissa
fysiologiska effekter av utevistelse finns beskrivna, men studierna på detta område är få samt har lågt bevisvärde till följd av få deltagare. Alla studier inom området har en deskriptiv ansats, utom de som studerar fysiologiska effekter, vilka är utformade som interventionsstudier.
Utemiljöns utformning
Resultatet inom detta område belyser de äldres synpunkter gällande utemiljöns utformning. De delar som framträder är att tillgången till utemiljö varierar mellan boendena, att de äldre uppskattar naturliga element såsom grönska och vatten, samt att de äldre har önskemål främst gällande utemiljöns tillgänglighet och estetiska aspekter.
De äldres synpunkter kring utemiljöns utformning
26
2005) visar att tillgång till utemiljö på boendet anses som viktigt av de äldre och Stoneham och Jones (1997) visar att även de som inte själva vistas ute anser att utemiljön är viktig. Oguz et al., (2010) samt Brascamp och Kidd (2004) visar att de äldre är nöjda med utemiljön och gärna vistas där medan Rodiek (2005) samt Cutler och Kane (2005) visar på att många äldre upplever utemiljön som tråkig. Faktorer som har betydelse vid val av plats att besöka utomhus är närvaro av andra
människor att prata med, att det fanns sittplatser samt sol eller skugga utifrån önskemål (Lenninger et al., 2002). Även typ av växtlighet, tillgänglighet och att platsen är tyst kan ha betydelse (Kearney & Winterbottom, 2005). För de äldre som har tillgång till vatten i utemiljön är det något som de söker sig till (Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002). Stora träd beskrivs som viktiga då de skapar en känsla av lugn (Rappe et al., 2006). För mycket hårda ytor som betong eller asfalt uppskattas inte av de äldre enligt Oguz et al. (2010) och Rodiek (2005), samtidigt som asfalt eller annan markbeläggning är önskvärt ur framkomlighetssynpunkt (Lenninger et al., 2002; Oguz et al, 2010). Gällande naturliga element i utemiljön framkommer önskemål om vatten, doftande blommor och bärbuskar (Oguz et al., 2010; Lenninger et al., 2002). Även önskemål om mer privat utrymme i trädgården för rekreation och odling framkommer (Brascamp & Kidd, 2004). Cutler och Kane (2005) konstaterar att de mest använda utemiljöerna är de som har utsikt mot platser där aktivitet pågår, vilket även gäller platser inomhus med utsikt mot utemiljön.
Sammanfattning
Forskningsunderlaget som berör utemiljöns utformning är åtminstone i denna studie mycket begränsat sett till antalet studier då inga renodlade miljöanalyser har
27
Hinder för utevistelse
Resultaten inom detta område visar på ett antal hinder för utevistelse. De delar som framträder är bristande tillgänglighet samt nedsatt hälsa och funktionsförmåga som hinder för utevistelse.
Bristande tillgänglighet
En studie (Rodiek, 2005) visar att en majoritet av de äldre anser att den byggda utemiljön inte utgör ett hinder för utevistelse. En annan studie (Rappe & Kivelä, 2005) visar däremot att det är vanligt att äldre upplever hinder för att besöka
utemiljön. Även Rodiek (2005) visar på att den byggda miljön kan utgöra ett hinder för de äldres utevistelse, bland annat utifrån förfall och brist på underhåll och menar att den byggda miljön är avgörande för graden av utevistelse bland de äldre. Cutler och Kane (2005) beskriver också att det är vanligt förekommande att utemiljön inte är utformad för att stödja de äldre att använda den självständigt. Flera studier (Rodiek, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002) visar att gångvägar och underlaget utomhus utgör ett hinder för de äldre genom nivåskillnader, branta och ojämna gångvägar samt snö och is på vintern. För
rullstolsburna förekommer problem med framkomligheten i ännu större utsträckning visar Lenninger et al. (2002), vilket begränsar deras tillgång till utemiljön samt möjlighet att kunna delta i aktiviteter.
28
Studier (Kearney & Winterbottom, 2005; Lenninger et al., 2002; Stoneham & Jones, 1997) visar att väderfaktorer påverkar äldres utevistelse. Stoneham och Jones (1997) lyfter fram att äldre gärna vistas utomhus vid vackert väder och andra studier (Kearney & Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006) har visat att faktorer som hindrar utevistelse kan utgöras av ogynnsamma
väderförhållanden och också bristfälligt skyddade uteplatser. Tre studier (Brascamp & Kidd, 2004; Oguz et al., 2010; Rappe & Kivelä, 2005) lyfter fram att uteplatsers utformning har betydelse för äldre personers vistelse utomhus, och avsaknad av vindskydd och solskydd utgör hinder för de äldre.
Nedsatt hälsa och funktionsförmåga
Studier (Kearney & Winterbottom, 2005; Rappe et al., 2006) visar att de äldre som aldrig vistas utomhus relaterar detta till dålig hälsa eller bristande
förflyttningsförmåga. Samtidigt visar studier (Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006) att få äldre anser att dålig hälsa utgör ett hinder för utevistelse. De äldre känner sig dock begränsade att delta i trädgårdsaktiviteter till följd av hälsoproblem och nedsatt fysisk förmåga (Brascamp & Kidd, 2004; Oguz et al., 2010). Rappe och Evers (2001) visar på att de äldre själva utvecklar metoder för att underlätta och möjliggöra fortsatta odlingsaktiviteter.
Sammanfattning
Resultatet gällande hinder för utevistelse utgår från relativt få studier med ett begränsat antal deltagare, varför alltför generella slutsatser inte bör dras. Flertalet studier är genomförda på ett enda boende medan några studier inkluderar ett större antal boenden. Trots begränsad data finns en samstämmighet i de resultat som framkommer. Den samlade bilden visar tydligt att bristande tillgänglighet i utemiljön utgör ett betydande hinder för de äldres möjlighet till utevistelse.
29
Diskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende.
I resultatet framkom fyra områden vilka var Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Utevistelsens betydelse, Utemiljöns utformning samt Hinder för utevistelse.
Resultatet av litteraturstudien pekar på att utevistelse och naturupplevelser kan bidra till äldre människors välbefinnande utifrån flera olika aspekter. Enligt
Socialtjänstlagens nationella värdegrund (SFS 2001:453, kap. 5, 4 §) ska ”omsorg om äldre inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna
välbefinnande”. Detta innebär att alla som arbetar inom vård av äldre har till uppgift att stödja varje person att leva som han eller hon vill och kan (Socialstyrelsen, 2012b). Vidare fastställs att ”Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra” (Socialtjänstlagen, SFS 2001:453 kap. 5, 4 §). Utifrån de resultat som framkommer i denna litteraturstudie tycks utevistelse kunna bidra till sådana värden som beskrivs som prioriterade för äldre, såsom välbefinnande, meningsfullhet och social gemenskap.
Resultatet av litteraturstudien visar att äldre vistas utomhus i mycket olika utsträckning där somliga är ute varje dag, andra mer sällan och vissa aldrig. Det framgår dock att många önskar att vara ute mer än vad de har möjlighet till. En jämförelse av äldreomsorgen i olika kommuner i Sverige visar att det finns stora skillnader gällande äldres möjligheter att få komma ut (Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsens, 2013). Andelen äldre som anger att möjligheterna till utevistelse är bra varierar från 18 till 81 procent. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763, 2 §) ska vården bygga på respekt för patientens
30
personer i särskilt boende är risken särskilt påtaglig eftersom äldre människor ofta möts av förutfattade meningar om nedsatt kompetens till följd av hög ålder menar Sherwin och Winsby (2010). Crandall et al. (2007) beskriver personcentrerad omvårdnad som ett sätt att värna individens valmöjligheter och autonomi. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från ett etiskt och altruistiskt förhållningssätt där man bemöter personen med respekt, respekterar individens tolkning av världen omkring samt synliggör och tillgodoser behov som närhet, meningsfullhet, aktivitet, glädje och beslutsfattande (Edvardsson et al., 2008). Personcentrerad omvårdnad kan även komma till uttryck i vårdmiljön (Wijk, 2010, s. 75). Sjuksköterskan kan bidra till en stödjande vårdmiljö genom att ansvara för att omgivningen är lätt att tolka och förstå vilket har betydelse för patientens dagliga funktionsförmåga, sociala samvaro och välbefinnande (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Sugiyama och Thompson (2005) visar att en stödjande utemiljö har ett positivt samband med äldre människors livskvalitet. Faktorer som försvårar en
personcentrerad omvårdnad har visat sig vara tidsbrist, bristande valmöjligheter, ett motstånd till förändring på arbetsplatsen samt ett starkt fokus på rutiner i
omvårdnadsarbetet (Murphy, 2007).
Ett hinder för utevistelse som framkommer i litteraturstudien är brist på assistans från personalen. Bakgrunden till detta framgår inte, men det skulle möjligen kunna bero på otillräcklig bemanning med en pressad arbetssituation och upplevelse av tidsbrist hos personalen. Otillräcklig bemanning har visat sig försämra
31
aspekt av utevistelse samt hur årstidernas växlingar kan följas i naturen. Likaså lyfts potentialen för socialt umgänge i utemiljön fram liksom utemiljöns funktion som samtalsämne. Personalen beskriver att utevistelsen kan ge de äldre en känsla av frihet och självständighet. De tar också upp aspekter som tillgänglighet och säkerhet i utemiljön som hinder för utevistelse, vilket även framkommer i denna
litteraturstudie. Resultaten i studien av Bengtsson och Carlsson (2005) tyder alltså på att personalen i hög grad är medveten om de positiva effekter som utevistelse kan ha för den äldre samt att de är medvetna om de brister i utemiljön som kan utgöra hinder för utevistelse.
Resultatet av litteraturstudien visar på att kontakt med naturen är en viktig aspekt av utevistelse för de äldre. Enligt Naturvårdsverket (2006) anser fyra av fem svenskar att det är nödvändigt för livskvaliteten att komma ut i skog och mark. Av de tillfrågade menade 94 procent att de blir avspända och harmoniska av att vistas i naturen. Resultatet av litteraturstudien visar på att en positiv aspekt av utevistelse är upplevelsen av återhämtning och läkande. Währborg (2012) menar att naturen har rogivande och restorativa egenskaper som kan verka vitaliserande för människan. Relationen till naturen kan även skapa en trygg anknytning och bättre hälsa. Brauer, Nilsson, Höglund och Gard (2005) visar i en litteraturstudie att exponering för naturmiljöer ökar välbefinnandet och minskar stressymtom hos människor. Annan forskning (McCaffrey, Liehr, Gregersen & Nishioka. 2011) visar också att
promenader i trädgårdsmiljö minskar graden av depression hos äldre personer. Berger (2009) menar att kontakten med naturen och dess cykler kan ge upphov till en känsla av acceptans och fulländning hos den äldre människan genom att den egna livscykeln länkas samman med en större universell sådan. Naturen kan stödja den äldres förmåga att hantera de okontrollerbara förändringar som åldrandet innebär samt bidra positivt till hälsa och personlig utveckling. Resultatet i denna litteraturstudie visar inte uttryckligen på utevistelsens betydelse för de äldres spiritualitet, men det finns dock andra studier (Infantino, 2004; Heliker, Chadwick & O’Connell, 2000) som visar på detta samband. Infantino (2004) visar i en
32
2000) för äldre personer i eget boende visade på en signifikant ökning av det
psykologiska välbefinnandet hos deltagarna. De äldre uttryckte att trädgårdsskötseln var en spirituell och terapeutisk upplevelse som skapade en relation till jorden och naturen. Detta kan ses i relation till Erikssons (2008) teori om människan som en enhet av kropp, själ och ande. Eriksson (2008) menar att människan i grunden är en andlig varelse och enligt hennes synsätt är hälsa en rörelse mot integritet och
andlighet. Burack, Weiner, Reinhardt och Annunziato (2012) har i en studie visat på att värdighet och andligt välbefinnande är två avgörande faktorer för hur nöjda de äldre är med livet i det särskilda boendet.
Resultatet av litteraturstudien tyder på att odling kan inverka positivt på de äldre utifrån aspekter såsom kontakt med naturen, social interaktion, känsla av kontroll och bibehållande av identitet. Att ha tillgång till en trädgård och vistas i
trädgårdsmiljö kan innebära en läkande verklighetsflykt för både kropp och själ menar Gross och Lane (2007). Trädgården kan utgöra en viktig länk för människans kontakt med naturen liksom en viktig plats för umgänge med andra människor. Att vårda en trädgård kan ge människan en känsla av kontroll och tillfredsställelse och utgöra en del av hennes identitet. Sommerfeld, Waliczek och Zajicek (2010) visade i en studie att medelålders och äldre människor i eget boende som ägnade sig åt trädgårdsarbete var mer tillfredställda med livet och uppfattade sin hälsa som bättre än de som inte ägnade sig åt trädgårdsarbete. I denna litteraturstudie framkommer att äldre önskar vara aktiva i utemiljön och att de kan sakna trädgårdsaktiviteter som de tidigare utfört. Welsh, Moore och Getzlaf (2012) har studerat vad som ger
mening i livet för äldre personer i särskilt boende. En aspekt av en meningsfull tillvaro var att upprätthålla aktiviteter som varit en del av tillvaron innan flytten till särskilt boende. Att bibehålla sådana aktiviteter underlättade förändringen av
livsmiljö och skapade en känsla av självvärde och stolthet hos individen. Författarna (Welsh et al., 2012) menar att det är vanligt förekommande att graden av aktiviteter som bidrar till känsla av självvärde minskar med stigande ålder, till följd av nedsatt fysisk och kognitiv funktionsförmåga. Det är därför viktigt att försöka möjliggöra för äldre människor i särskilt boende att ägna sig åt aktiviteter som kan öka känslan av självvärde och därmed mening i tillvaron. Resultaten i denna litteraturstudie tyder på att utevistelse och trädgårdsarbete kan utgöra en form av sådana
33
som deltar i trädgårdsaktiviteter förbättrar både sin fysiska och psykiska hälsa, inklusive sociala aspekter och menar att hortikulturella aktiviteter kan vara ett effektivt redskap för ett hälsosamt åldrande. Burgess (1990) menar att
trädgårdsarbete och hortikulturella aktiviteter kan ge äldre människor möjlighet till kreativitet, variation, kontroll och självständighet samt social interaktion.
Utifrån studiens syfte och utformning kan endast begränsade slutsatser dras gällande generell tillgång till utemiljö vid särskilda boenden. Resultatet tyder dock på att många särskilda boenden har tillgång till utemiljö. Utemiljöernas eller trädgårdarnas utformning och anpassning för de äldre tycks emellertid variera. Resultatet av litteraturstudien visar också på bristande tillgänglighet i utemiljön. Få av studierna som inkluderade information om utemiljöns beskaffenhet var dock utförda i Sverige. Gavard (2012) har i en miljöanalys studerat sex särskilda boenden i Sverige och menar att flera trädgårdar hade kvaliteter som är viktiga för de äldre såsom sinnesstimulering och rofylldhet. De flesta trädgårdar hade gångstråk och uteplatser, men endast ett boende erbjöd en funktionell och stabil sittplats ute. Resultatet av studien (Gavard, 2012) visar att inget av de särskilda boendena erbjöd en utemiljö som de äldre kunde använda självständigt, utan hjälp av personal. Att inte kunna använda miljön självständigt minskar miljöns hanterbarhet och
begriplighet för den äldre menar Gavarad (2012). Tillgång till utemiljö och möjligheten att själv välja mellan att vara ute eller inne kan tänkas bidra till en upplevelse av frihet och valmöjlighet för de äldre (jfr. Wijk, 2010, s. 83).
Resultatet av litteraturstudien indikerar varierande nöjdhet med utemiljön bland de äldre. En jämförelse av äldreomsorgen i Sveriges kommuner visar att det finns stora skillnader mellan olika kommuner gällande äldres nöjdhet med utemiljön i särskilt boende (Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsens, 2013). Andelen som är nöjda med utemiljön varierar från 29 till 100 procent. Vidare pekar resultatet i litteraturstudien på att de äldre bland annat uppskattar grönska och vatten i
34
En mångfald av växter och djur är positivt och lockar till nya upptäckter. En
sammanhängande helhet, som exempelvis en bokskog, ger en känsla av att vara i en annan värld. En allmänning i form av en grön, öppen och centralt belägen plats liksom en mötesplats för umgänge är också önskvärt. En ”lustgård” i form av en inhägnad, säker plats kan ge avkoppling. Slutligen kan en kulturell plats med koppling till människans historia skapa fascination över tidens gång.
Resultatet av litteraturstudien visar på att väderförhållanden kan utgöra ett hinder för utevistelse samt att utevistelse är vanligast sommartid. I Sverige har vi en lång och kall vinter varför hortikulturella aktiviteter inomhus skulle kunna utgöra ett komplement till utevistelse och naturupplevelser i utemiljön. Det finns ett flertal studier som beskriver hortikulturella aktiviteter för äldre personer i inomhusmiljö. En studie (Tse, 2010) visar att äldre personer i särskilt boende som deltog i ett åtta veckor långt program med odling inomhus visade signifikanta förbättringar gällande tillfredsställelse med livet och socialt nätverk samt signifikant minskning av
upplevelse av ensamhet. En annan studie (Barnicle & Midden, 2003) visar att äldre som deltog i ett sju veckor långt program med hortikulturella aktiviteter inomhus visade signifikant ökning av psykologiskt välbefinnande. Även Collins och O’Callaghan (2008) visar på att odling inomhus kan öka den äldres självskattade hälsa och lycka. Resultatet av denna litteraturstudie visar också på att utsikt inifrån boendet mot utemiljön kan upplevas positivt och innebära en annan form av naturupplevelse. Gavard (2012) visar i sin miljöanalys att de flesta särskilda
boenden som ingick i studien erbjöd utsikt mot den egna trädgården. Gavard (2012), som har studerat utemiljön utifrån begreppen begriplighet, hanterbarhet och
meningsfullhet, menar att utsikt mot trädgården ökar begripligheten för de äldre genom att de kan se vilket väder och vilken årstid det är, vilka personer som befinner sig i utemiljön och vilka aktiviteter som pågår, vilket gör det lättare att förstå och relatera till miljön.
Enligt kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom vård av äldre (Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård och Svensk
35
goda kunskaper om miljömässiga faktorer som främjar äldres hälsa, välbefinnande, självständighet och delaktighet. Sjuksköterskan ska också medverka aktivt till att utformning av såväl fysisk som psykosocial miljö där den äldre vistas bygger på evidens om hälsofrämjande vårdmiljö. Resultatet av denna litteraturstudie tyder på att utevistelse och naturupplevelser kan ha stor betydelse för äldre människor i särskilt boende utifrån många olika aspekter och bidra till deras hälsa och
välbefinnande på ett positivt sätt. Det skulle vara önskvärt att denna kunskap kunde omsättas i den kliniska vardagen på särskilda boenden genom att äldre i större utsträckning gavs möjlighet att vistas utomhus i den omfattning de önskar. Sjuksköterskan kan utifrån sitt ansvar för vårdmiljön ta initiativ till nödvändiga förbättringar av utemiljön för att underlätta för de äldre att vistas utomhus och använda utomhusmiljön självständigt så långt det är möjligt.
Metoddiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om vistelse i utomhusmiljö och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende. Utifrån litteraturstudiens syfte var det lämpligt att genomföra en integrerad
kunskapsöversikt då denna metod gör det möjligt att inkludera studier av både kvalitativ och kvantitativ design (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Detta ger möjlighet till fler perspektiv på de fenomen som studeras och metoden för
integrerad litteraturstudie bedöms som relevant för omvårdnadsvetenskap såväl som för klinisk omvårdnad (jfr. Whittemore & Knalf, 2005).
Denna litteraturstudie har utformats som en systematisk litteraturöversikt och genomförts utifrån specifika steg (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Studiens genomförande har beskrivits så noga som möjligt för att underlätta för läsaren att följa och värdera tillvägagångssättet. Ambitionen har varit att genomföra alla moment i litteraturstudien med stor noggrannhet för att säkerställa studiens tillförlitlighet (jfr. Whittemore & Knalf, 2005).
36
kombinationer, vilka presenteras i detalj i metodbeskrivningen. Sökningen i
databaser kompletterades med manuell sökning för att ytterligare öka sannolikheten att alla relevanta studier identifierades. En väl beskriven litteratursökning är viktig för trovärdigheten i en litteraturöversikt. Bristfällig litteratursökning kan medföra att relevant litteratur inte återfinns och därmed inte inkluderas i studien, vilket slutligen kan leda till att felaktiga slutsatser dras (jfr. Whittemore & Knalf, 2005).
Vid kvalitetsgranskningen användes vedertagna granskningsprotokoll (Willman et al., 2006, s. 154-157) som modifierades utifrån respektive studies design, samt stöd i litteratur på området (Willman et al., 2006, s. 92-94; SBU, 2013) för att öka kvaliteten på granskningen. Kriterier för kvalitetsbedömningen presenteras också. Det främsta syftet med denna litteraturstudie har inte varit att erhålla evidens gällande utevistelse för äldre människor, varför även studier med låg evidensgrad eller lägre kvalitet har inkluderats i analysen (jfr. Holopainen et al., 2008).
En svaghet i genomförandet av denna litteraturstudie är att kvalitetsgranskning av inkluderade studier samt dataanalys och sammanställning av resultat har gjorts av en enda person. Önskvärt är att två personer genomför dessa moment för att öka studiens tillförlitlighet (jfr. Holopainen et al., 2008; Whittemore & Knalf, 2005). De slutsatser som framkom utifrån summeringen av de inkluderade studiernas resultat verifierades dock mot originaldata för att minimera riskera att felaktiga eller förhastade slutsatser drogs (jfr. Whittemore & Knalf, 2005).
De studier som inkluderats i denna litteraturstudie har genomförts i flera olika länder, varav knappt hälften är nordiska länder. Förutsättningarna för äldre i särskilt boende kan tänkas skilja mellan olika länder, liksom att det kan finnas kulturella skillnader samt skillnader gällande organisatoriska faktorer i äldreomsorgen. Detta kan tänkas påverka överförbarheten av resultaten på svensk äldreomsorg. Dock visar de analyserade studierna i många fall på likartade tendenser i resultaten, vilket gör att applicering på svensk äldreomsorg torde vara rimlig.
37
också vilka individer som deltagit i studierna, då det skulle kunna vara så att de som har deltagit i studierna har varit friskare eller mer vitala än genomsnittet av äldre människor i särskilt boende. Det kan också tänkas att de äldres uppfattning om utemiljön och dess betydelse kan påverkas av den miljö och den kontext de lever i.
Slutsats
Sammantaget tyder resultatet på att utevistelse och naturupplevelser är en betydelsefull men ofta förbisedd faktor för äldre människors hälsa och
