Hiv-positiva kvinnor och deras barn

Magisteruppsats

Hiv-positiva kvinnor och deras

barn

- PM granskning från samtliga Svenska

förlossningskliniker

Författare: Frida Ström &

Kim Wallgren

Handledare: Lena Lendahls Examinator: Marie Oscarsson Termin: VT13

Abstrakt

Under år 2011 levde ca 5800 personer i Sverige med diagnosen hiv (humant

immunbristvirus) och 18 nya fall upptäcktes via MHV:s screening av gravida kvinnor. Risken att ett barn smittas under graviditet och förlossning är 15-25 % om kvinnan inte behandlas med antiretrovirala läkemedel. Riskerna ökar med ytterligare 10-15 % om kvinnan sedan väljer att amma sitt barn. Barn till kvinnor som behandlas med

antiretrovirala läkemedel och har icke mätbara virusnivåer i blodet löper en risk på 0,4-1 % att smittas. RAV (referensgruppen för antivirala medel) uppdaterade 2010 sina

behandlingsrekommendationer för hiv-1 positiva kvinnor under graviditet och förlossning. Detta till följd av att WHO ändrade sina riktlinjer samma år. En stor skillnad i rekommendationerna är att kvinnan får möjlighet till en vaginal förlossning om virusmängden och den obstetriska anamnesen tillåter. Syftet med studien var att granska PM för handhavandet av den hiv-1 positiva kvinnan och hennes barn under förlossning och puerperium på förlossningskliniker i Sverige. En kartläggningsstudie valdes med beskrivande och jämförande design. Metoden var att samla in samtliga förlossningsklinikers PM och/eller strategi för omhändertagande av patientgruppen. De insamlade PM:en granskades enligt RAV:s behandlingsrekommendationer och enligt AGREE som är ett validitetssäkrat instrument för granskning av kliniska riktlinjer. Resultatet visar på stor variation i både uppbyggnad av PM och följsamhet till

behandlingsrekommendationer. Förlossningsklinikernas behandlingsstrategier skiljer sig också åt beroende på antal förlossningar/år och huruvida de tog emot eller skickade vidare patientgruppen. Vissa förlossningskliniker saknade helt PM och några av dessa tog ändå emot patientgruppen. Generellt sett var PM:ens utformning undermålig gällande uppbyggnad och uppdatering, samt att flera förlossningskliniker ej hade anammat de nya behandlingsrekommendationerna från RAV.

Nyckelord

Abstract

In 2011, approximately 5800 people in Sweden were living with an hiv (human immunodeficiency virus) diagnosis and 18 new cases were detected during antenatal screenings of pregnant women. The risk of a child being infected during pregnancy and delivery is 15-25 % if the woman hasn’t been treated with antiretroviral drugs. The risk will increase a further 10-15 % if the woman choses to breastfeed the child. The

children of women that are treated with antiretroviral drugs and has non-measureable levels of virus in the blood runs a risk of 0.4-1 % of being infected. In consequence of WHO changing their guidelines in 2010, RAV (a reference group for antiviral

treatment) updated their treatment recommendations for hiv-1 positive women during pregnancy and delivery. A major difference in the recommendation is that the woman is given an option of vaginal delivery, if allowed by the viral levels and obstetrical history. The purpose of this study was to review PM for the handling of the hiv-1 positive

woman and her child during delivery and puerperium on maternity clinics in Sweden. A survey study was chosen with descriptive and comparative design. The method was to gather PM and/or strategy for care of the patient group from all clinics. The gathered PMs were reviewed according to RAV’s treatment recommendations and according to AGREE, an instrument for examination of clinical guidelines. The result displayed a great variation in both PM structure and adherence to the treatment recommendations. The care strategy of a maternity clinic was dependent of deliveries per year and also whether the patient group was admitted or referred. Some maternity clinics lacked PMs entirely and some of these would nevertheless admit the patient group. In general, the form of the PMs were substandard regarding structure and maintenance and several of the maternity clinics had not embraced the new treatment recommendations from RAV.

Keyword

Innehåll

1 Bakgrund ___________________________________________________________ 5

1.1 Hiv ____________________________________________________________ 5 1.2 WHO:s behandlingsrekommendationer ________________________________ 6 1.3 På mödrahälsovården ______________________________________________ 7 1.4 Under och efter förlossning _________________________________________ 9 1.5 Läkemedelsprofylax till barnet _______________________________________ 9 1.6 Kejsarsnitt eller vaginal förlossning __________________________________ 10 1.7 Amning ________________________________________________________ 11 1.8 PM ___________________________________________________________ 11 1.9 Teoriram _______________________________________________________ 12 1.10 Referensgruppen för antivirala medel (RAV) _________________________ 13 1.11 Problematisering ________________________________________________ 13

2 Syfte ______________________________________________________________ 14 3 Metod och material __________________________________________________ 14

3.1 Design _________________________________________________________ 14 3.2 Pilotstudie ______________________________________________________ 14 3.3 Urval __________________________________________________________ 15 3.4 Datainsamlingsmetod _____________________________________________ 15 3.5 Instrument ______________________________________________________ 15 4 Etiska överväganden _________________________________________________ 16 5 Resultat ____________________________________________________________ 17 5.1 Förlossningsklinikernas strategier ___________________________________ 17 5.2 Förlossningsklinikernas PM:s följsamhet till RAV:s

behandlingsrekommendationer _________________________________________ 19 5.3 AGREE ________________________________________________________ 21 6 Diskussion __________________________________________________________ 23 6.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 23 6.1.1 Datainsamling _______________________________________________ 23 6.1.2 Instrument __________________________________________________ 24 6.1.3 Förförståelse ________________________________________________ 25 6.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 25 6.2.1 Behandlingsstrategier _________________________________________ 25 6.2.2 Instrument - Granskningsmall ___________________________________ 26 6.2.3 Instrument - AGREE __________________________________________ 28 6.2.4 Följsamhet till RAV:s behandlingsrekommendationer ________________ 28

Bilagor _______________________________________________________________ I

1 Bakgrund

1.1 Hiv

Humant immunbristvirus (Hiv) är en sjukdom som kan utvecklas till

immunbristsjukdomen Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) vilken

upptäcktes för första gången 1983. Hiv är ett retrovirus och kännetecknas av att det med hjälp av ett virusspecifikt enzym gör en DNA-kopia som integreras i värdcellens

kromosomer. Smittöverföringen sker via sexuella kontakter, blodtransfusioner, mor/barn-transmission och delande av orena sprutor (Lindgren, 2000). Hiv är enligt smittskyddslagen (2004:168) en anmälningspliktig sjukdom. I slutet av 2011 fanns det ca 5800 personer med känd hiv-diagnos i Sverige. Sedan 2003 har det i Sverige skett en liten ökning i rapporterade fall, från 280 fall per år i genomsnitt under 1990-talet till 440 fall i genomsnitt per år sedan 2003. Under 2011 rapporterades 465 nya fall. Av de fall som rapporterades under 2011 var 293 män (63%) och 171 kvinnor (37%), i ett fall saknades information om kön. I 22 (5%) av de anmälda fallen var det barn som hade smittats i samband med förlossning, dessa förlossningar hade skett utanför Sverige (Smittskyddsinstitutet, 2011).

Med hjälp av elektiva kejsarsnitt, behandling och profylax med antiretrovirala

läkemedel är riskerna för smittöverföring av hiv från mor till barn i Sverige idag mycket låga. Runt om i världen antas 370 000 barn ha smittats med hiv av modern under

fosterlivet, förlossningen eller via amning bara under år 2009 (UNAIDS, 2010). Den sammanlagda risken för att barnet skall smittas av hiv under graviditeten och

läkemedel hade inte ett lika säkert skydd mot transmission som de kvinnor som behandlats hade (Ioannidis et al., 2004) Betydande riskfaktorer för det obstetriska utfallet är prematur förlossning innan gestationsvecka 32 och lång tid mellan vattenavgång och förlossning. Invasiva ingrepp som amniocentes och skalpelektrod påverkar sannolikt utfallet (Mandelbrot et al., 1996).

Det finns två olika typer av hiv, hiv-1 och hiv-2. O´Donovan et al. (2000) har gjort en studie där de jämfört födande kvinnor med hiv-1 med födande kvinnor med hiv-2 för att se efter skillnader i antal smittade barn. Barnen följdes tills de var 18 månader gamla. Kvinnor med hiv-1 hade i genomsnitt 15 100 viruskopior/ml och de kvinnor med hiv-2 hade i genomsnitt 410 viruskopior/ml. Av de barn vars mödrar hade hiv-1 smittades 24,4% och av de barn vars mödrar hade hiv-2 smittades 4%. Hos de barn som smittades såg man ett samband mellan höga viruskopior/ml oberoende av om kvinnorna hade 1 eller 2. Den stora skillnaden av antal smittade barn till mödrar med 1 och hiv-2 tros inte ha med just vilken typ av hiv kvinnorna har utan nivån av viruskopior i blodet. Studien visar också att kvinnorna som har hiv-1 har betydligt fler viruskopior/ml och därför smittar sina barn i större utsträckning än vad kvinnor med hiv-2 gör.

1.2 WHO:s behandlingsrekommendationer

World Health Organization (WHO) gav 2010 ut nya riktlinjer med behandling för att förebygga smittöverföring av hiv från mor till barn under graviditet och förlossning. Målet att eliminera hiv-transmission från mamma till barn sågs först år 2010 som ett mål möjligt att uppfylla världen över. Sedan de tidigare riktlinjerna skrevs år 2006 har nya studier kommit med nya resultat som gjort att WHO (2010) bestämde sig för att revidera rekommendationerna. De förändringar som gjorts rör främst antiretroviral behandling i samband med amning, initiering av antiretroviral behandling vid mest lämplig tidpunkt och säkra metoder för uppfödning av barn som har exponerats för hiv. Dessa reviderade rekommendationer är i första hand utformade för att förhindra

transmission mellan mor och barn i låginkomstländer. Efter att WHO hade publicerat de nya rekommendationerna reviderade även RAV (2010) de svenska

Vid kontakt med representant för RAV L. Navér (personlig kommunikation, 29 januari, 2013) framkommer det att gruppen utarbetade sina riktlinjer efter WHO:s riktlinjer men att de inte anammat alla rekommendationer då de främst riktade sig till låg- och

mellaninkomstländerna.

Mahy et al. (2010) utförde en studie för att utvärdera de kommande effekterna av de rekommenderade interventionerna som WHO utformade år 2010. De skapade fem olika scenario där WHO:s riktlinjer följdes till olika grad och jämförde sedan dessa scenario med kliniska studier i de 25 länder med flest antal hiv-positiva personer. I resultatet framkom det att trots maximal insats och följsamhet av WHO:s rekommendationer lyckas man inte nå 90 % reduktion av nysmittade barn år 2015. Dock visar resultatet att med god följsamhet till riktlinjerna samt minskad amningstid till max 12 månader, sjunker antalet nysmittade barn med 79 %.

Ghanotakis, Miller och Spensley (2012) gjorde en studie för att se hur 14 afrikanska länder hade implementerat de nya behandlingsrekommendationerna i sin

behandlingsstrategi för hiv-positiva gravida kvinnor. Studien visade att länderna snabbare anammade de nya rekommendationerna än vad de gjort år 2006 då de tidigare rekommendationerna kom. Femton månader efter att rekommendationerna hade

publicerats hade samtliga 14 länder anammat dem som sin behandlingsstrategi.

1.3 På mödrahälsovården

Sedan 1987 screenas alla gravida kvinnor i Sverige för hiv inom mödrahälsovården (MHV). Sedan dess har 344 diagnostiserats med hiv och under 2011 rapporterades 18 nya fall. Alla hiv-positiva i Sverige som är i behov av behandling och har kontakt med den svenska sjukvården får behandling, det motsvarar ungefär 80 procent av

patientgruppen. När en person diagnostiseras med hiv är det viktigt med rådgivning främst i form av motiverande samtal för att personen skall bli motiverad att göra beteendeförändringar och på så vis förebygga smittspridning (Smittskyddsinstitutet, 2011). Att vid inskrivningen på MHV ta prov för hiv är en förutsättning för att hiv-positiva kvinnor skall kunna börja behandla infektionen med antiretrovirala och

läkare innan hon blir gravid för eventuellt byte av läkemedel till ett som är mer lämpligt ur graviditetssynpunkt. Om en tidigare känd hiv positiv kvinna behandlas med

läkemedel vid tidpunkten då hon blir gravid kan hon i de flesta fall fortsätta med samma behandling under graviditeten. Undantag är om hon behandlas med läkemedlet

didanosin eller stavudin som i så fall skall bytas ut. Det är av stor vikt att den som kvinnan talar med under graviditeten har goda kunskaper om hiv för att kunna ge korrekt rådgivning (RAV, 2010).

Kvinnor med känd hiv skall med fördel följas på specialistmödravården under

graviditeten. Vården bör där ges av ett team med specialistutbildad personal gällande hiv. Teamet kan bestå av obstetriker, barnmorska, barnläkare, hiv-specialiserad infektionsläkare och hiv-sjuksköterska. Även en kurator och eventuellt också en psykolog bör vara knuten till teamet. En gång varje trimester skall kvinnans CD4-tal uppmätas (RAV, 2010). WHO (2010) och Smittskyddsinstitutet (2011) rekommenderar att alla gravida kvinnor behandlas med antiretrovirala mediciner då CD4 talet är 350 celler/mm^3 eller mindre, inte enbart ur graviditetssynpunkt utan för kvinnans egen hälsas skull.

Inför behandlingsstart med antiretroviral medicinering och inför förändringar i

behandlingen bör HIV RNA uppmätas i plasma. Mellan de provtagningarna tas också provet var 4:e vecka tills målet på mindre än 50 viruskopior/ml är uppnått. I samband med förlossningen bör det finnas ett aktuellt värde på HIV RNA. Planerar man för en vaginal förlossning skall HIV RNA uppmätas var 14:e dag från 34:e graviditetsveckan. Kontroll av läkemedelskoncentration i blodet tas om det förväntade

behandlingsresultatet inte uppnås (RAV, 2010).

Har inte kvinnan behandlats innan graviditeten bör behandling sättas in senast i graviditetsvecka 14-18. Har kvinnan låga CD4-cellstal kan behandling påbörjas redan under första trimestern. Den behandling som rekommenderas är

sista provtagning innan förlossning är över 50 viruskopior/ml bör behandlingen intensifieras och kejsarsnitt planeras även om det tidigare varit planerat för en vaginal förlossning. Kombinationsbehandling kan ges under graviditet på två indikationer, antingen pga kvinnans infektionsstatus eller som profylax mot mor/barn-transmission. Det finns baksidor med behandlingarna, biverkningarna kan vara svåra. Om det under graviditeten blir aktuellt med fosterdiagnostik bör icke invasiva metoder tillämpas. Amniocentes är så gott som kontraindicerat i samband med hiv och skalpprovtagning bör i det längsta undvikas (RAV, 2010).

1.4 Under och efter förlossning

Om kvinnan vid förlossningen har mindre än 50 viruskopior/ml men man ändå planerar för ett kejsarsnitt skall kvinnan ta sina antiretrovirala läkemedel även under fastan inför operationen. Om man planerar för vaginal förlossning eller vid förlossning/kejsarsnitt som sker prematurt <34 graviditetsveckor ges dessutom zidovudin intravenöst. Vid prematur förlossning < 34 graviditetsveckor skall dessutom nevirapin ges per os som engångsdos 4-12 timmar innan beräknad förlossning. Har kvinnan mer än 50

viruskopior/ml vid tiden för förlossning är det uteslutande kejsarsnitt som

förlossningssätt. Under kejsarsnittet ges zidovudin intravenöst samt nevirapin per os 4-12 timmar innan kejsarsnittet. Den antivirala behandlingen som kvinnan haft under graviditeten kan hon i de flesta fall fortsätta med även efter förlossningen. Beslutar man ändå att kvinnan skall sluta med eller byta ut den behandling som hon har bör detta göras efter en individuell bedömning (RAV, 2010)

I Vandermaelen et al. (2009) studie framkommer det att alla kvinnor bör få zidovudin i början av förlossningen men också vidare under förlossningsarbetet eller kejsarsnittet. Vid vaginal förlossning skall man eftersträva att barnet framföds inom fyra timmar efter att hinnorna brustit.

1.5 Läkemedelsprofylax till barnet

Regel är att barnet skall påbörja behandling inom fyra timmar efter förlossningen och behandlingen skall sedan fortgå i fyra veckor. Om kvinnor med mindre än 50

skall passera över placentan till barnet. Zidovudin skall sedan ges till barnet med start inom fyra timmar efter förlossningen. Om förlossning sker vid viruskopior mindre än 50 viruskopior/ml men <34 graviditetsveckor skall barnet även ha nevirapin per os som engångsdos vid 48-72 timmars ålder (RAV, 2010).

Till barnet ges kombinationsbehandling vanligen bestående av nevirapin, zidovudin och lamivudin då kvinnan genomgår kejsarsnitt och har >50 viruskopior/ml. Behandlingen skall påbörjas inom fyra timmar efter kejsarsnittet (RAV, 2010).

Barn till hiv-infekterade mammor bör noggrant följas på barnklinik med speciell kunskap om hiv. För att kunna ställa diagnosen hiv på barnet måste viruset ha kunnat påvisas vid två separata provtagningstillfällen (RAV, 2010).

1.6 Kejsarsnitt eller vaginal förlossning

Som ensam åtgärd minskade elektivt kejsarsnitt riskerna för transmission med 50 %. Liknande låga transmissioner sågs hos vaginalförlösta kvinnor som behandlades med antiretrovirala läkemedel och hade HIV RNA < 50 viruskopior/ml vilket gjorde det svårt att visa om elektivt kejsarsnitt är att föredra före vaginal förlossning eller ej (Townsend, Cortina-Borja, Peckham, de Ruiter, Lyall, Tookey, 2008). Kejsarsnitt i sig medförde ökade risker för komplikationer som trombos och blödning. Trots detta fanns faktorer som talade för att elektivt kejsarsnitt var att föredra. Hiv kan finnas i

förlossningskanalen trots att det inte kan påvisas i plasma och smittöverföring kan då ske i samband med vaginal förlossning (Graham et al.,2007).

1.7 Amning

Enligt SOSFS (1987:8) får kvinnor med hiv inte amma sina barn på grund av

smittorisken. Det är kvinnans behandlande läkare som har ansvaret att informera henne om detta. Kvinnor med hiv bör istället få stöd i flaskuppmatning. Dock visar Mamatha och Rashid´s (2012) studie att barn som enbart ammades, där modern inte hade några bröstproblem, såriga bröstvårtor, mastit eller blandade bröstmjölk och ersättning ökade sitt skydd mot smittöverföring. Detta tror de beror på aktiv/passiv immunisering mot hiv-viruset. Amning skall ändå undvikas i höginkomstländer, men i låginkomstländer där det är svårt att få tag på bra modersmjölksersättning och amningstraditionerna är starka kan säker amning leda till att färre barn smittas av hiv. Barnen skall då helammas i sex månader, ammas och ges annan lämplig mat till tolv månaders ålder för att sedan avsluta amningen. Kvinnorna som ammar skall få instruktioner i hur de utför säker amning, undviker såriga bröstvårtor och mastit, samt söker hjälp om detta uppstår. Det säkraste alternativet är om kvinnan under tiden hon ammar sitt barn behandlas med antiretrovirala läkemedel.

1.8 PM

Inom sjukvården skrivs PM som en arbetsplan för hur en specifik situation skall

handläggas. Det är svårt för sjukvårdspersonal att ha kunskaper om samtliga situationer som de kan ställas inför och ett PM följs då för att underlätta arbetet och för att

patienten skall få rätt och säker vård snabbt. I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 2 §) beskrivs målet för den svenska sjukvården vilken är att ge lika vård till alla på lika villkor. SOSFS (2011:9, 2:a kap, 1 §) beskriver att hälso- och sjukvården skall göra en ”systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens

ledningssystem.”

tillvägagångssätt för hur den aktuella aktiviteten skall utföras men också för hur ansvaret i den aktuella situationen skall fördelas.

1.9 Teoriram

Den internationella etiska koden för barnmorskor (1999) är utformad för att

vårdkvalitén skall höjas för kvinnor, barn samt barnafödande familjer i hela världen. Detta skall göras möjligt genom utbildning, utveckling och utnyttjande av barnmorskans yrkeskompetens.

”Denna kod tar hänsyn till kvinnor som personer med fullständiga mänskliga

rättigheter, söker rättvisa för alla människor och jämlikhet när det gäller tillgång till hälsovård, baseras på ömsesidig respekt och tillit, samt tar hänsyn till varje människas egna värde (Den internationella etiska koden för barnmorskor, 1999).”

Koden beskriver vidare hur barnmorskan skall uppmuntra och stödja kvinnor att aktivt deltaga i beslutsfattande angående vården av kvinnan. Barnmorskor skall också stödja och stärka varandra, kollegor emellan. Barnmorskan har ett moraliskt ansvar och skall verka för att stärka kvinnans integritet. Den vård barnmorskan ger till kvinnor och familjer skall utformas med respekt för kulturskillnader. Barnmorskan skall vara

uppmärksam och lyhörd för psykiska, emotionella, fysiska och eventuella andliga behov som kvinnan har. Barnmorskan har förståelse för de skador som våld mot etiska och mänskliga rättigheter kan ge och skall verka för att sådant våld skall förebyggas (Den internationella etiska koden för barnmorskor, 1999).

Sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659 6:e kap, 4 §) skyldiga till att bidra till att vården upprätthåller en hög patientsäkerhet. I 3:e kap 1 § beskriver lagen hur det åligger vårdgivaren att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att en god vård kan upprättas. Vårdgivaren skall enligt 3:e kap, 2 § vidta eventuella åtgärder som krävs för att motverka att patienten skall drabbas av en vårdskada. I 6:e kap, 1 § behandlas också patienternas rätt till vård som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet, patienten har rätt till sakkunnig och omsorgsfull hälso- och

HIV RNA < 50 viruskopior/ml (RAV, 2010). Detta stöds av Patientsäkerhetslagen (2010:659 6:e kap, 7 §) som beskriver att då det finns flera behandlingsalternativ som stödjs av vetenskap och beprövad erfarenhet för ett aktuellt tillstånd skall patienten ges möjlighet av hälso- och sjukvårdspersonal att påverka vården.

Enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400, 25:e kap, 1 §) gäller sekretess för uppgift angående enskilds patients hälsotillstånd om det inte är helt klart att röjandet av denna uppgift ej skadar patienten eller närstående. Undantag från sekretess sker om det finns beslut enligt smittskyddslagen (2004:168). Det är av stor vikt att som personal endast informera de som är inblandade i patientens vård angående dess sjukdom.

1.10 Referensgruppen för antivirala medel (RAV)

RAV bildades 1997 och består av experter som utses av Läkaresällskapet och

Smittskyddsinstitutet. Deltagare är bland andra läkare på infektionskliniker, läkare på kvinnokliniker och neonatal samt läkare från läkemedelsverket. RAV ska ha en

oberoende hållning gentemot läkemedelsindustri och myndigheter och deras huvudmål är att verka för rationell användning av antivirala läkemedel (Smittskyddsinstitutet, 2013)

1.11 Problematisering

2 Syfte

Syftet var att granska PM för handhavandet av den hiv-1 positiva kvinnan och hennes barn under förlossning och puerperium på förlossningskliniker i Sverige.

Frågeställningar

 Vilka strategier för omhändertagande av patientgruppen har de förlossningskliniker som saknar PM?

 Följer lokala PM behandlingsrekommendationer?

 Är PM:en utformade på ett sätt som främjar god följsamhet och förståelse?

3 Metod och material

3.1 Design

En kartläggningsstudie valdes med beskrivande och jämförande design med en kvantitativ ansats.

3.2 Pilotstudie

En liten pilotstudie på två PM gjordes för att se om det skulle finnas några specifika PM och om det då fanns skillnader i dessa. De PM som granskades var ifrån de

förlossningskliniker där författarna till studien gjorde sin praktik. Det visade sig att en förlossningsavdelning skickade på rutin de hiv-positiva kvinnorna till en annan

förlossningsavdelning i samma län. De förklarade detta tydligt i deras PM. I samma PM stod också hur de patienter med hiv som ändå kom dit i aktiv förlossning skulle

3.3 Urval

Denna studie har ett totalurval, alla förlossningskliniker i Sverige (n=46).

Förlossningsklinikerna i Sverige lokaliserade författarna genom att söka i medicinska födelseregistret (Socialstyrelsen, 2012). I det medicinska födelseregistret fanns det bland annat beskrivet hur många kliniker det fanns, vad de hette samt hur många förlossningar de hade på respektive klinik år 2011.

3.4 Datainsamlingsmetod

Första steget var att utforma information som skickades i ett mejl till samtliga förlossningskliniker (bilaga 1). Författarna tog sedan kontakt med alla

förlossningsklinikerna via telefon och talade med sekreterare eller barnmorska på förlossningsavdelningen. Efter telefonkontakt skickades sedan mejl med information och kontaktuppgifter (bilaga 1). De fick själva välja om de ville skicka PM:et per post eller mejl. Ett dokument i Excel utformades så författarna kunde sortera och bocka av de PM som hade anlänt. Efter tre veckor skickades påminnelse ut till de kliniker som inte hade skickat PM och ytterligare en påminnelse skickades efter sex veckor. För ett fåtal förlossningskliniker krävdes ytterligare tre påminnelser. Flera av

förlossningsklinikerna hade inga PM då de skickade dessa patienter vidare till ett annat sjukhus. Det noterades då till vilken förlossningsklinik dessa patienter skickades. Alla PM förvarades hemma hos författarna beroende på vem de hade skickats till. De som skickats via mejl skrevs ut och förvarades tillsammans med de andra. Alla PM märktes med namn på förlossningskliniken de skickats ifrån om detta inte redan stod som sidhuvud. PM:en tilldelades ett nummer som sedan följde dem genom hela granskningen vilket ledde till avidentifiering av sjukhuset.

3.5 Instrument

behandlade avsnitten förlossning och puerperium i behandlingsrekommendationen. PM:en granskades gemensamt av författarna.

Ytterligare bedömning av riktlinjernas utformning gjordes med hjälp av Apprasial of Guidelines Research and Evaluation, AGREE (The Original AGREE Instrument, 2001). Detta är ett validerat och reliabilitetstestat instrument för att granska kliniska riktlinjer (The AGREE Collaboration, 2003). AGREE består av 23 frågor i sex olika avsnitt. Mål och syfte (tre frågor), Berörda intressenters delaktighet (fyra frågor), Noggrannhet (sju frågor), Tydlighet och framställning (fyra frågor), Tillämpbarhet (tre frågor).

Redaktionell självständighet (två frågor). Svaren graderas från ett till fyra på varje fråga, där ett betyder "instämmer inte alls" och fyra betyder "instämmer helt". Summan för varje fråga anges sedan i procent, som minst 0% och som mest 100%. En samlad bedömning av PM:et gjordes enligt AGREE. PM:en kunde få bedömningen

“Rekommenderas starkt”, Rekommenderas med tillägg”, ”Rekommenderas inte” och “Osäker”. Författarna valde att modifiera instrumentet innan det användes. Två frågor valdes bort (nr sju och nr 18) pga att dessa frågor inte bedömdes relevanta eller ej bedömbara av författarna. Författarna gjorde granskningen var för sig och slog ihop poängen till en gemensam bedömning enligt kvalitetssäkring från AGREE.

Samtliga svar både från AGREE instrumentet och från granskningsmallen matades in i Excel. PM:en delades in i tre kategorier beroende på hur många förlossningar kliniken hade/år. Resultatet från granskningsmallen presenterades i procent.

4 Etiska överväganden

innefattar hur forskningen påverkar eller bör påverka samhället, innebär

forskningsverksamheten eller forskningsresultaten effekter som är negativa eller positiva (Helgesson, 2006). Författarna har under arbetets gång kodat

förlossningsklinikernas PM så att ingen enskild klinik kan pekas ut. Förväntade positiva effekter av resultatet på samhällsnivå är att förlossningsklinikerna mer aktivt arbetar med att utveckla sina behandlingsstrategier kontinuerligt. De negativa aspekterna är att det upptäcks brister i förlossningsvården och risken finns att patienter känner sig orättvist behandlade.

Då författarna granskar PM som inte påverkar någon enskild individ ses de externa effekterna på individnivå vara väldigt små. Någon forskningsetisk kommitté

konsulterades aldrig då studien inte berör någon enskild individ. Alla sjukhus behöll sin konfidentialitet då de aldrig nämns med namn i studien.

5 Resultat

Under år 2011 fanns det 46 förlossningskliniker i Sverige. De 46 förlossningsklinikerna kommer under resultat att presenteras uppdelade i tre olika kategorier, de kliniker som hade fler än 2000 förlossningar per år (kategori 1), de kliniker som hade 1000-2000 förlossningar per år (kategori 2) och de kliniker som hade under 1000 förlossningar per år (kategori 3). Totalt samlades 28 PM in (tabell 1). Av dessa 28 insamlade PM

granskades 23 PM (fem PM var från kliniker som inte tog emot patienterna, och hade samma PM som kliniken de skickade patienterna till) utifrån granskningsmallen och AGREE.

5.1 Förlossningsklinikernas strategier

från de andra fyra hänvisande förlossningskliniker hade PM med behandlingsrekommendationer.

I kategori 2 var det tre förlossningskliniker som saknade PM men kontaktpersonerna på två av förlossningsklinikerna menade att det var vedertaget att patientgruppen skickades vidare för att vårdas på annan förlossningsklinik. På en av förlossningsklinikerna i kategori 2 var det vedertaget att patientgruppen hänvisades till en större

förlossningsklinik som ingår i kategori 1, denna klinik saknade PM. I kategori 2 hade två förlossningskliniker samma PM. Av dessa två tog endast en förlossningsklinik emot patientgruppen och hänvisning dit fanns beskriven i PM:et.

I kategori 3 saknade sju av förlossningsklinikerna PM men det var enligt

kontaktpersonerna vedertaget att patienterna vårdades på en annan förlossningsklinik. Fyra förlossningskliniker hade PM men tog inte emot patientgruppen som istället hänvisades till annan klinik. Det stod beskrivet i PM:et vilken förlossningsklinik patienten skulle hänvisas till (Tabell 1).

Tabell 1. Förlossningsklinikernas strategier för omhändertagandet av patientgruppen

(n=46).

Kategori*

Förlossningskliniker med PM som tog emot

patientgruppen

Förlossningskliniker utan PM som tog emot

patientgruppen

Förlossningskliniker med PM som ej tog emot

patientgruppen

Förlossningskliniker som skickar vidare patientgruppen till annan förlossningsklinik Total 1 13 4 0 4 21 2 9 0 1 3 13 3 1 0 4 7 12 Total 23 4 5 14 46

5.2 Förlossningsklinikernas PM:s följsamhet till RAV:s

behandlingsrekommendationer

Då författarna talade med kontaktpersoner för några av förlossningsklinikerna framkom det att en behandlingsplan gjordes redan på mödrahälsovården för hur kvinnan och hennes barn skulle omhändertas under förlossningen. I ett av PM:en hänvisar man direkt till RAV vad det gäller all medicinering till barnet istället för att skriva ut någon strategi i PM:et, oberoende av kvinnans virusmängd. I flertalet PM står det att barnet skall erhålla zidovudin men inte att det skall ges inom fyra timmar. I ett PM beskrivs det att barnet skall ha zidovudin och nevirapin om det föds <34 veckor, men det står inte att zidovudinet skall ges inom fyra timmar efter födelsen.

De förlossningskliniker som uttrycker att barnet inte skall ammas gör detta på olika sätt i sina PM. I vissa PM står det “amning förbjuden”, i några står det att “amning

rekommenderas ej” och i ett fåtal står det att “kvinnan bör inte amma”.

Av de insamlade PM:en är 17 (74%) reviderade efter år 2010 då de nya

Tabell 2. Förlossningsklinikernas (%) följsamhet till RAV:s

behandlingsrekommendationer. (Ja= finns beskrivet i PM:et, Nej= finns inte beskrivet i PM:et) Variabel *Kategori 1 Antal PM n=13 *Kategori 2 Antal PM n=9 *Kategori 3 Antal PM n=1 Total Antal PM n=23

Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej

Valmöjlighet förlossningssätt vid viruskopior

< 50 77 23 67 33 0 100 70 30

Antiviral medicinering iv zidovudin till mamman under vaginal förlossning vid viruskopior < 50

beskriven 77 23 44 56 0 100 61 39

Antiviral medicinering trots regel om fasta inför sectio vid viruskopior <

50 beskriven 46 54 56 44 100 0 52 48

Antiviral medicinering iv zidovudin + po nevirapin 4-12 h innan partus till mamman vid prematurförl. < gravv. 34 vid viruskopior < 50 beskriven 62 38 33 67 0 100 48 52 Antiviral medicinering iv zidovudin + po nevirapin 4-12 h innan partus till mamman under sectio vid viruskopior > 50

beskriven 62 38 33 67 100 0 52 48

Antiviral medicinerings strategi till mamman efter förlossning/sectio

38 62 0 100 100 0 26 74

Antiviral medicinering zidovudin inom 4 h. till barnet då mamman haft viruskopior < 50 vid

Forts. Tabell 2. Variabel *Kategori 1 Antal PM n=13 *Kategori 2 Antal PM n=9 *Kategori 3 Antal PM n=1 Total Antal PM n=23 Antiviral medicinering po nevirapin vid 48-72 h ålder + zidovudin inom 4 h till barnet då mamman haft viruskopior < 50 vid prematur förlossning <

gravv. 34 46 54 33 67 0 100 43 57

Antiviral medicinering kombinationsbeh. med tre prep (nevirapin, zidovudin, lamivudin) inom 4 h till barnet då mamman haft

viruskopior > 50 vid

sectio 46 54 33 67 100 0 43 57

Dokumenterat amning

förbjuden 85 15 89 11 100 0 87 13

*Förlossningskliniker indelade i kategorier baserat på antal förlossningar/år.

5.3 AGREE

I alla tre kategorier och totalt hade avsnitten Mål och syfte samt Tydlighet och framställning högst antal procent. Lägst procent i alla kategorier och totalt hade avsnittet Redaktionell självständighet. Fråga nummer fem i AGREE ifrågasätter om patienternas åsikter och preferenser har efterfrågats. Samtliga PM fick ett i bedömning av denna frågan, vilket innebär “instämmer inte alls”. Samma gäller för fråga nummer 23 som ifrågasätter eventuella intressekonflikter hos dem som utarbetar riktlinjerna (se tabell 3).

6 Diskussion

6.1 Metoddiskussion

6.1.1 Datainsamling

Kontakt med de olika förlossningsklinikerna togs via telefon, författarna har inte träffat de olika kontaktpersonerna personligen. Vid telefonsamtalen har författarna bett om PM gällande både den hiv-positiva kvinnan och då hon är förlöst hennes nyfödda barn. Detta förtydligas ytterligare i det mejl kontaktpersonerna på förlossningsklinikerna fått. Då kontaktpersonerna har uppgett att kliniken inte har något specifikt PM har deras strategi för omhändertagande av patientgruppen efterfrågats. Kontaktpersonerna på förlossningsklinikerna har haft olika yrkestitlar, barnmorska, avdelningschef och sekreterare. Vid några tillfällen har kontaktad barnmorska eller sekreterare hänvisat till avdelningschefen angående frågan om PM. Vid dessa tillfällen har avdelningscheferna som författarna hänvisats till haft kunskap om klinikens PM eller handläggande av patientgruppen. Författarna förutsätter att de personer de varit i kontakt med och som inte haft några invändningar mot att ta fram och skicka klinikens PM också har haft kunskap om vilket eller vilka PM det gäller. Viss risk föreligger att kontaktpersonerna skickat ofullständiga eller ej uppdaterade PM eller att de ej haft kunskap om klinikernas tillvägagångssätt vid handhavandet av patientgruppen. Utfallet på studien kanske skulle blivit annorlunda om författarna uteslutande talat med avdelningscheferna. Resultatet styrks av att samtliga förlossningskliniker i Sverige kontaktats och av de som hade PM har samtliga samlats in. Då studien inte har några exklusionskriterier kan samtliga behandlingsstrategier på svenska förlossningskliniker presenteras vilket ses som en styrka i studien.

förlossningsklinikerna som flera inom olika professioner på klinikerna skulle ha kunnat besvara enskilt eller i grupp. Intervjuer eller enkäter hade kunnat ge information om omvårdnaden av den hiv-positiva kvinnan och hennes nyfödda barn eller hur personalen upplever vården av patientgruppen. Vald metod ger dock inte utrymme för tolkning av texten vilket minimerar riskerna att författarna ska ha färgat resultatet utifrån egna värderingar eller tidigare erfarenheter. Styrkan med vald metod är att syftet besvarats.

6.1.2 Instrument

Granskningsmallen utformades utifrån utvalda delar av RAV:s riktlinjer som berörde syftet. Alla delar relevanta för förlossning och puerperium inkluderades i mallen. RAV:s riktlinjer är så tydligt beskrivna att risken för tolkning av informationen är minimal. Granskningsmallen utformades så enkel som möjligt då endast ”ja”- och ”nej”-frågor finns med för att jämföra PM:en. Styrkan med granskningsmallen är att den utformades och användes gemensamt av författarna.

Styrkan med att författarna använt AGREE-instrumentet är att det är validitets- och reliabilitetssäkrat. Instrumentet är avsett för granskning av kliniska riktlinjer, dock ej specifikt för enbart PM. Båda författarna granskade PM:en var för sig enligt

kvalitetsgranskningen för instrumentet. Upp till fyra personer skulle enligt instrumentets uppbyggnad kunnat granska PM:en. Om fler personer skulle granskat enligt AGREE skulle också dessa personer behöva vara insatta i instrumentet. Om detta hade påverkat resultatet eller ej är svårt att säga. Författarna valde att ta bort två frågor i AGREE-instrumentet innan granskning av PM:en genomfördes. Frågorna som valdes att

exkluderas ur studien var följande: nr 7 ”riktlinjen har testats på målgruppen” (Berörda intressenters delaktighet) och nr 18 ”riktlinjen stöds av redskap för tillämpning”

(Tydlighet och framställning). Fråga nr 7 valdes bort då författarna upplevde att denna fråga inte skulle riktas till enskilda PM (då det ändå är relativt ovanligt med hiv-positiva kvinnor på varje förlossningsklinik) utan till RAV:s rikstäckande riktlinjer. Fråga nr 18 handlar om hur mycket information, till exempel patientbroschyrer och/eller

6.1.3 Förförståelse

Författarna gjorde allra först granskningen enligt granskningsmallen. Efter detta gjordes granskningen var för sig enligt AGREE-instrumentet. När AGREE användes hade författarna redan en klar bild över innehållet i de olika PM:en. PM:et kan ha fått goda resultat enligt granskningsmallen men dåliga resultat enligt AGREE och vise versa. Om de båda granskningarna har påverkat varandra under arbetets gång av författarnas förkunskaper är ej bedömbart. Författarnas förkunskap angående vilken information som bör ingå i PM:et kan ha påverkat bedömningen av hur PM:et är utformat i sig.

6.2 Resultatdiskussion

6.2.1 Behandlingsstrategier

Resultatet av insamlade PM visar att i kategori 1 saknar fyra förlossningskliniker PM trots att de tar emot hiv-positiva kvinnor och deras barn. I de andra två kategorierna fanns ingen klinik som tog emot patientgruppen utan PM. I kategori 1 ingår de större förlossningsklinikerna, författarna menar att det kan bli fler personer inblandade i vården av kvinnan och barnet på en större klinik samt att man inte har lika tätt samarbete mellan avdelningarna och personalgrupperna.

I kategori 3 ingår fyra förlossningskliniker med PM men som ändå skickar vidare patientgruppen till annan klinik. I dessa PM beskrivs det tydligt vart patienten skall skickas och ger inte utrymme för egna tolkningar. Dessutom ges information till personalen om behandling till denna patientgrupp om kvinnan skulle komma i långt framskriden förlossning till avdelningen utan möjlighet till förflyttning.

6.2.2 Instrument - Granskningsmall

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) säger att alla skall få lika vård på samma villkor men utifrån studien framkommer det stora skillnader i förlossningsklinikernas PM. En viktig skillnad sågs i valet mellan vaginal förlossning och kejsarsnitt för den hiv-positiva kvinnan. I kategori 1 var det 77 % av förlossningsklinikerna som erbjöd kvinnan valet av vaginal förlossning. I kategori 2 var det 67 %. Generellt i kategori 1 och 2 var det relativt stor del av klinikerna som erbjöd kvinnan ett val av

förlossningssätt. Av de kliniker som inte erbjöd valmöjlighet (n=3) till förlossningssätt i kategori 1 hade ett av PM:en reviderats efter 2010. I kategori 2 var det tre kliniker som ej erbjöd valmöjlighet, två av dessa hade reviderats efter 2010. I kategori 3 erbjöd det enda PM:et endast kejsarsnitt och detta hade reviderats efter 2010. Den internationella etiska koden för barnmorskor (1999) beskriver att barnmorskor ska uppmuntra kvinnor till aktivt beslutstagande angående deras vård och behandling. De ska också få stöttning i de beslut de fattar. Detta stödjs även av patientsäkerhetslagen (2010:659, 6:e kap, 7§). Det blir svårt för kvinnor att vara med i den beslutsprocess som de har rätt till när riktlinjerna skiljer sig mycket åt mellan förlossningskliniker.

RAV (2010) uppdaterade riktlinjerna angående vaginal förlossning och kejsarsnitt år 2010. Tidigare skulle kvinnorna uteslutande förlösas med kejsarsnitt pga mor/barn-transmissionen ansågs vara lägre än vid vaginal förlossning. I de PM som ej är

I resultatet framkom det att samtliga kliniker i kategori 1 som erbjöd val av

förlossningssätt också har beskrivit medicineringen under den vaginala förlossningen. I kategori 2 har 67 % av klinikerna gett kvinnan valmöjlighet, men endast 44 % har beskrivit medicineringen i PM:et (se Tabell 2). Anledningen till att inte skriva ut

medicinsk behandlingsstrategi kan ha flera orsaker. Kanske har kliniken som strategi att obstetriker tillkallas till avdelningen för ordination av läkemedel då det blir aktuellt. Kliniken har kanske inte heller haft hand om någon kvinna med hiv på många år och därför inte har uppdaterat sitt PM. Kliniken har kanske uppmärksammat att nya riktlinjer för omhändertagandet av den hiv-positiva kvinnan har publicerats och ändrat de mest uppenbara förändringarna i behandlingsrekommendationen, men valt att inte uppdatera PM:et mer ingående gällande medicinering.

Resultatet visar att i både kategori 1 och 2 har färre än 50 % av PM:en beskrivit att barnet skall ha zidovudin inom fyra timmar efter förlossningen. Enligt RAV (2010) finns flera olika behandlingsstrategier för barnet beroende på kvinnans viruskopior antal/ml och graviditetslängd. Gemensamt oberoende av ovan nämnda variabler är att barnet skall erhålla zidovudin inom fyra timmar. Kanske står dessa

behandlingsstrategier i PM tillgängliga för barnkliniken och ej förlossningskliniken. Men då kvinnan och hennes barn oftast vårdas längre än fyra timmar på

förlossningsavdelningen är det av stor vikt att personalen där är informerad och uppdaterad om fortsatt behandling och omhändertagande. Det kan vara svårt för personalen att veta när man enbart skall gå efter PM och när det skall göras individuell bedömning, likaså kontakta barnkliniken då förlossningen utöver hiv-smittan gått helt normalt.

6.2.3 Instrument - AGREE

Enligt SOSFS (2011:9 4:e kap, 4 §) skall kvaliteten i vården säkerställas genom rutiner för tillvägagångssätt och allmän ansvarsfördelning. Genom tydliga PM kan personalen enkelt utläsa hur den hiv-positiva kvinnan och hennes barn skall omhändertas. Vid granskningen utav PM:en utifrån AGREE såg författarna att PM:en överlag fick låga resultat. Det positiva är att de två avsnitt som fått bäst resultat är ”Mål och syfte” och ”Tydlighet och framställning”, vilka författarna anser vara de viktigaste avsnitten ur klinisk betydelse.

Resultatet av AGREE inkluderar inte informationsmängden i PM:en och inte heller om denna är korrekt eller ej. Vissa PM som fick lågt resultat på AGREE hade ändå god följsamhet enligt granskningsmallen, vilket visar på att informationen kan vara korrekt men uppbyggnaden av PM:et inte främjar god följsamhet. Det borde vara i

förlossningsklinikernas intresse att de PM personalen arbetar efter är utformade på ett korrekt sätt samt främjar de processer och rutiner som ingår i verksamheten enligt SOSFS (2011:9, 2:a kap, 1 §).

6.2.4 Följsamhet till RAV:s behandlingsrekommendationer

Trots att det finns nationella riktlinjer utformade av en grupp experter inom ämnet så bygger inte alla PM på dessa, även om det i några av de granskade PM:en finns referens till RAV (2010). Offerhaus, Fleuren och Wensings (2004) studie visar att riktlinjer med klara referenser upplevdes som positiva av barnmorskor och bidrog till evidensbaserad omvårdnad. Barnmorskorna i studien upplevde också att klara riktlinjer bidrog till lika vård för alla patienter och ökad effektivitet i arbetet. Enligt Saillour-Glenisson och Michel (2003) är det mer sannolikt att vårdpersonal följer riktlinjer som är

evidensbaserade och med tydliga referenser. Sachs (2006) studie visar att följsamheten till riktlinjerna är högre om de är utvecklade av experter inom området.

7 Konklusion

Referenser

Ghanotakis, E., Miller, L. & Spensley, A. (2012). Country adaptation of the 2010 World Health Organization recommendations for the prevention of mother-to-child

transmission of HIV. Bull World Health Organ. vol 90. ss 921-931.

Graham, SM., Holte, SE., Peshu, NM., Richardson, BA., Panteleeff, DD., Jaoko, WG., Ndinya-Achola, JO., Mandaliya, KN., Overbaugh, JM. & McClelland, RS. (2007). Initiation of antiretroviral therapy leads to a rapid decline in cervical and vaginal HIV-1 shedding. AIDS. vol 21. ss 501-507.

Helgesson, G. (2006). Forskningsetik för medicinare och naturvetare. Studentlitteratur: Lund.

International Confederation of Midwives (ICM) (1999). Den internationella etiska koden för barnmorskor. Stockholm: Svenska barnmorskeförbundet.

Ioannidis, JP., Tatsioni, A., Abrams, EJ., Bulterys, M., Coombs, RW., Goedert, JJ., Korber, BT., Mayaux, MJ., Mofenson, LM., Moye, J Jr., Newell, ML., Shapiro, DE., Teglas, JP., Thompson, B. & Wiener, J. (2004). Maternal viral load and rate of disease progression among vertically HIV-1-infected children: an international meta-analysis. AIDS. vol 18. ss 99-108.

Lindgren, S. (2000). HIV. ARG rapport nr 43. Stockholm: Svensk förening för obstetrik och gynekologi, arbets- och referensgrupp (SFOG). ss 51-60.

Mahy, M. Stover, J., Kiragu, K., Hayashi, C., Akwara, P., Luo, C., Stanecki, K., Ekpini, R. & Shaffer, N. (2010). What will it take to achieve virtual elimination of mother-to-child transmission of HIV? An assessment of current progress and future needs. Sex Transm Infect. Vol 86. ss 48-55.

Mandelbrot, L., Mayaux, MJ., Bongain, A., Berrebi, A., Moudoub-Jeanpetit, Y., Bénifla, JL., Ciraru-Vigneron, N., Le Chenadec, J., Blanche, S. & Delfraissy, JF. (1996). Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. SEROGEST French Pediatric HIV Infection Study Group. American Journal of Obstetric and Gynecology. vol 175. ss 661-667.

O´Donovan, D., Ariyoshi, K., Milligan, P., Ota, M., Yamuah, L., Sarge-Njie, R. & Whittle, H. (2000). Maternal plasma viral RNA levels determine marked differences in mother-to-child transmission rates of HIV-1 and HIV-2 in The Gambia. AIDS. vol 14. ss 441-448.

Offerhaus, P., Fleuren, M. & Wensing, M. (2005). Guidelines of anaemia: effect on primary-care midwives in the Netherlands. Midwifery. Vol 21. ss 204-211.

Referensgruppen för Antiviral Terapi, RAV (2010). Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1 infekterade kvinnor, 2010 – Behandlingsrekommendation. Solna: Smittskyddsinstitutet.

Sachs, M. (2006). Successful strategies and methods of nursing standards implementation. Pflege. Vol 19. ss 33-44.

Saillour-Glenisson, F. & Michel, P. (2003). Individual and collective facilitators of and barriers to the use of clinical practice guidlines by physicans: a literature review. Rev Epidemiol Sante Publique. Vol 51. ss 65-80.

Smittskyddsinstitutet. (2011). Epidemiologisk årsrapport.

http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-och- verksamhetsberattelser/smis-epidemiologiska-arsrapporter/epidemiologisk-arsrapport-2011/ [2012-09-15].

Socialstyrelsen. (2012) Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn - Medicinska födelseregistret 1973-2010 - Assisterad befruktning 1991-2009. Bilaga 1: Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Stockholm: Socialstyrelsen.

The AGREE Collaboration (2003). Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. Vol 12. ss 18–23

The Original AGREE Instrument. (2001)

http://www.agreetrust.org/resource-centre/the-original-agree-instrument/the-original-agree-instrument-translations/ [2013-01-04]

Townsend, CL., Cortina-Borja, M., Peckham, CS., de Ruiter, A., Lyall, H. & Tookey, PA. (2008). Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS. vol 22 ss 973-981.

Tubiana, R., Le Chenadec, J., Rouzioux, C., Mandelbrot, L., Hamrene, K., Dollfus, C., Faye, A., Delaugerre, C., Blanche, S. & Warszawski, J. (2010) Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery: a case-control study nested in the French perinatal cohort (EPF-ANRS CO1). Clinical Infectious Diseases. Vol 50. ss 585–596.

UNAIDS. (2010). Report on the global AIDS epidemic.

http://www.unaids.org/globalreport/Global_report.htm/ [2012-12-11].

Bilagor

Bilaga 1. Informationsmejl till förlossningsklinikerna.

Hej

Vi läser till barnmorskor på Linnéuniversitetet i Kalmar med planerad examen i juni 2013. Vi ska nu påbörja vår d-uppsats vars syfte skall vara "att granska PM från samtliga förlossningskliniker i Sverige, gällande handhavandet av den HIV positiva kvinnan och hennes barn under förlossningen och puerperiet". Uppsatsen kommer färdigställas under våren 2013.

Vi skall på det insamlade materialet göra en innehållsanalys då vi

kommer titta på bland annat likheter och skillnader mellan de olika klinikernas PM. PM från samtliga förlossningskliniker i Sverige kommer samlas in.

Vi skulle vara tacksamma om du vill skicka ert PM angående

handhavandet av det gravida HIV-positiva kvinnan och hennes barn under förlossning och puerperium till oss via mejl eller per post.

Tack på förhand!

mvh Frida Ström och Kim Wallgren

Frida Ström Kim Wallgren xxxxxvägen xxx xxxxxgatan xx xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx