Betydningen av terapeutens rolle i arbeidet med mennesker som lider av OCD: En kvalitativ studie av terapeutiske faktorer og framgangsmåter

Betydningen av terapeutens rolle i

arbeidet med mennesker som lider av OCD

En kvalitativ studie av terapeutiske faktorer og framgangsmåter

The meaning of the therapists’ role in dealing with people suffering from obsessive-compulsive disorder

A qualitative study of therapeutic factors and procedures Hilde Finstad Eldnes

Fakulteten för humaniora och samhällsvetenskap

Masterprogram i psykologi med inriktning kognitiv beteendeterapi (KBT) Avancerad nivå, 30 högskolepoäng

Renée Perrin-Wallqvist Arto Hiltunen

2015-06-24

Sammenfatning

Denne kvalitative studien har som formål å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, for å se om det finnes noen spesifikke faktorer som utkrystalliserer seg som spesielt viktige for akkurat denne lidelsen.

Totalt deltok ti terapeuter med ulik bakgrunn og erfaring med tvangssyndrom i studien der semistrukturerte intervjuer ble brukt for å samle inn data. For å analysere datamaterialet ble tematisk analyse brukt. Ut fra analysen vokste tre hovedtemaer fram som alle knyttet seg til studiens overordnede formål. Det første hovedtemaet var generelt terapeutisk

forholdningssett. Under dette temaet finnes det to undertemaer, personlige egenskaper hos terapeuten og grad av kunnskap. Under det andre hovedtemaet, terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom, inngår det også to undertemaer, grad av terapeutisk særegenhet og spesifikke behandlingsintervensjoner. Det tredje hovedtemaet, behandlingsresultatets komponenter, inneholder også to undertemaer, terapeutiske faktorer og valg av metode.

I informantenes berettelser om hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter som er viktige når det gjelder behandlingen av mennesker med OCD synliggjøres flere faktorer.

Disse er knyttet til et generelt terapeutisk forholdningssett på tvers av diagnose, så som varme, empati og evnen til å danne en allianse, i tillegg til flere terapeutiske faktorer som anses som viktige for tvangssyndrom spesifikt, så som erfaring og modenhet, og det å være kreativ. Informantene vektlegger også i stor grad ERP som førstevalget når det gjelder behandling. Spesielt for studien er at én informant vektlegger ACT som foretrukket

behandlingsintervensjon der man med ERP ikke lyktes å komme i kapp med problematikken.

Nøkkelord: tvangssyndrom, terapeutisk forholdningssett, behandlingsintervensjoner, ERP,

ACT.

Abstract

This qualitative study was aimed at examining which therapeutic attitudes and procedures it is possible to find regarding obsessive-compulsive disorder (OCD), to see if there are any specific factors that crystallizes as particularly important for this disorder. A total of ten therapists with different background and experiences concerning OCD participated in the study where semi-structured interviews was used to collect the data. To analyze the data thematic analysis was used. Three main-themes grew from the analysis, which were all related to the study’s overall purpose. The first main-theme was general therapeutic attitudes. Under this theme, there are two sub-themes, personal characteristics of the therapist and degree of knowledge. The second main-theme, therapeutic approaches regarding OCD, also includes two sub-themes, degree of therapeutic distinctiveness and specific treatment interventions.

The third main-theme was the treatment results components. This theme also includes two sub-themes, therapeutic factors and choice of method.

In the participants’ stories about which therapeutic attitudes and procedures that are important regarding the treatment of people suffering from OCD, several factors became visible. These are connected to a general therapeutic attitude across diagnosis, such as

warmth, empathy, and the ability to form an alliance, in addition to several therapeutic factors which are important to OCD specifically, such as experience and maturity, and being creative.

The participants also emphasizes to a large degree ERP as the first choice in regards to treatment. Specifically for this study is that one participant emphasizes ACT as the preferred treatment intervention, where ERP did not result in a satisfactory treatment outcome.

Key words: Obsessive-compulsive disorder (OCD), therapeutic attitudes, treatment

interventions, ERP, ACT.

Forord

Sommeren 2014 leste jeg boken Mr. Tourette og jeg skrevet av Pelle Sandstrak (2007). Boken er en biografisk skildring av hvordan det er å leve med Tourettes syndrom, en nevrobiologisk tilstand som består av gjentatte, ufrivillige bevegelser og ukontrollerbare lyder kalt tics (Gillberg, 2010). I forkant visste jeg lite om denne sykdommen, og jeg hadde absolutt ingen anelse om at den, for mange, også inkluderer en god dose tvang. Dette gjorde stort inntrykk på meg, og jeg begynte å fatte større og større interesse for lidelsen tvangssyndrom.

Etter å ha tilegnet meg mer kunnskap ble det klart for meg at mange som oppsøker hjelp har godt utbytte av behandlingsintervensjonen eksponering med responsprevensjon (ERP).

Allikevel er det sånn at tvangssyndrom er en av de mer resistente angstlidelsene, og behandlingen fungerer ikke på alle. Jeg hadde derfor lyst til å sette terapeuten som utøver behandlingen under lupen, for å se om det kunne finnes faktorer der som bidrar til at en behandling ender vellykket, da det i litteraturen lenge har pågått en debatt om hva som rent fundamentalt er det viktigste når det gjelder psykoterapi; terapeut eller metode.

Tusen takk til alle som har bidratt slik at denne studien har latt seg gjennomføre. En varm takk til alle terapeutene som har deltatt med sin innsikt og erfaring vedrørende

tvangssyndrom, og til Vårin som har hjulpet til med å formidle kontakt med noen av

deltagerne. Til min veileder, Renée, vil jeg uttrykke en spesiell takk for gode tilbakemeldinger

på innsendte utkast, samt veiledning vedrørende interessant litteratur, og til Camilla for hjelp

med det engelske språket. Til slutt vil jeg takke mine fantastiske klassekamerater, Adeline og

Boel, for tips og motivasjon på dager hvor ting har gått sakte, og min flotte samboer, Fredrik,

som har støttet meg under hele prosessen.

Innledning

Tvangssyndrom ble lenge betraktet som uvanlig, uhelbredelig og noe som oppsto på bakgrunn av uhensiktsmessig oppdragelse. Først på 1900-tallet begynte det å stilles

spørsmålstegn ved dette synet (Bates, 2013). I dag vet vi mer, og denne lidelsen blir ikke lenger betraktet som ualminnelig. I følge Norsk OCD Forening (udatert) anslås det at omtrent 1-3 % av befolkningen er rammet av denne lidelsen, hvorpå debuten gjerne oppstår i tidlig voksen alder. Tvangssyndrom er en relativt kronisk tilstand og det anslås at aktiv behandling hjelper opptil 60-70 % av personene som oppsøker hjelp (Norsk OCD Forening, udatert).

Tvangssyndrom, eller OCD som det ofte forkortes etter den engelske betegnelsen Obsessive-Compulsive Disorder, består av to distinkte komponenter; tvangstanker

(obsessions) og tvangshandlinger (compulsions) (Bates, 2013). Tvangstanker er uønskede tanker, indre bilder og følelser som gir opphav til angst og andre negative følelser, mens tvangshandlinger består av mer eller mindre repetitive handlinger som alle har som formål å redusere angsten som vekkes under tvangstankene. Drivkraften bak disse handlingene er å unngå å føle angst, eller å raskt kunne få bukt med den om den ikke kan unngås (Bates, 2013).

Tvangssyndrom blir videre klassifisert i DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 2000) som en angstlidelse. I denne gruppen av lidelser inngår blant annet også panikksyndrom, sosial fobi, generalisert angstsyndrom (GAD), spesifikk fobi og posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Å gruppere lidelser sammen på denne måten bør mer ses på som en veiledning enn noe absolutt grensesettende. Et menneske med sosial fobi kan også ha elementer av panikksyndrom i sin lidelse, på samme måte som en person med OCD også kan lide under en spesifikk fobi.

Det finnes en hel del forskning omkring tvangssyndrom. Om man henvender seg til

lærebøkene vil man finne hva lidelsen innebærer, hva som anses være årsaken til at den

oppstår, hvordan problemet kan ytre seg hos ulike individer, og også hvordan problemet

opprettholdes over tid (Bates, 2013). Videre er det også forsket mye på ulike former for behandling, blant annet psykologisk behandling, samt ulike typer av behandling med legemidler (van Ameringen et al., 2014). Når det gjelder den psykologiske behandlingen finnes det en stor mengde litteratur, hvorpå mesteparten støtter seg til eksponering med responsprevensjon, eller ERP, som den foretrukne behandlingsmetoden. I

implementeringsplanen for dokumentert virksom behandling fra Norsk OCD Forening (udatert) står det blant annet skrevet at ERP er det behandlingsmessige førstevalget, og at flertallet av pasientene som fullfører denne behandlingen oppnår betydelig bedring i løpet av kort tid. ERP er en todelt behandlingsmetode som inkluderer eksponering for det som vekker angst ved å be individet om å konfrontere angstvekkende stimuli. Det andre leddet,

responsprevensjon, handler om å stoppe de ritualene individet benytter for å hanskes med den angsten som resulterer i de uhensiktsmessige og repetitive handlingene (Gellatly & Molloy, 2014).

Selv om ERP er den behandlingsmetoden som viser best resultater for tvangssyndrom finnes det allikevel alternative metoder. Tolin (2008) tar for eksempel opp forskjellene mellom ERP, kognitiv terapi og ACT for tvangssyndrom. Kognitiv terapi, som ifølge Norsk Forening for Kognitiv Terapi (udatert) retter seg mot problemløsning og innsikt i

sammenhengen mellom tenkning, handling og følelser, skiller seg mest fra både ERP og ACT. ACT, eller Acceptance and Commitment Therapy, er en behandlingsmetode hvor fokuset er å hjelpe pasienten med å oppnå en større psykologisk fleksibilitet. Dette gjøres ved hjelp av to bestanddeler, nemlig aksept og «bevisst handling». Aksept handler her om å akseptere det man kanskje ikke kan forandre og ACT går således ut på å lære seg å leve et meningsfullt liv, og bevisst velge handlinger ut i fra egne verdier (Hayes & Smith, 2005).

Ifølge Tolin (2008) inkluderer alle de tre retningene psykoedukasjon og egenkontroll, samt

det å be pasienten om å konfrontere stimuli, situasjoner og indre hendelser som fryktes eller

unngås. Det som skiller de tre retningene mest fra hverandre er at instruksjoner om å minske tvangs- og unnvikende handlinger, ikke er å finne i kognitiv terapi, mens oppmuntring til å tenke nytt om ytre stimuli og situasjoner ikke er tilstede i ACT.

I dag er det bred enighet om at psykoterapi virker på de aller fleste former for

psykopatologi. Allikevel eksisterer det en debatt om hva det er som gjør psykoterapi effektivt.

Jørgensen (2004), blant annet, spør seg hva som er de aktive ingrediensene i psykoterapi, eller hvilke faktorer som er ansvarlige for effektive forandringer. Frank (1971) legger fram fire generelle faktorer som, ifølge hans syn, er essensielle for alle former for psykoterapi. Den første faktoren handler om den terapeutiske alliansen, som dreier seg om et spesielt

emosjonelt ladet forhold mellom terapeut og pasient, og som støtter oppunder pasientens tro på terapeutens kompetanse og evne til å hjelpe. Den andre faktoren handler om psykoterapien som legitimert institusjon, noe som i seg selv øker pasientens forventninger om hjelp. Den tredje faktoren dreier seg om rasjonale, eller «myten», bak enhver form for terapi, noe som gir pasienten en forklaring på sine problemer og videre hvilke metoder som kan skape forandring.

Den siste faktoren går tilslutt ut på de spesifikke oppgavene og prosedyrene som terapeuten bruker og som demonstrerer dennes kompetanse, og som videre gir pasienten en mulighet til forandring (Frank, 1971). Flere verifiserer disse resultatene, og DeFife og Hilsenroth (2011) skriver blant annet at de såkalte generelle terapeutiske faktorene i stor grad handler om det å fostre positive forventninger, å forberede seg i rollen som terapeut, og at terapeut og pasient har en tydelig målsetting med terapien hvor pasienten hele tiden henger med på behandlingens rasjonal.

Garfield (1995) hevder at de fleste formene for psykoterapi bruker en rekke lignede prosedyrer og interaksjoner som har en påvirkning på pasienten, selv om disse ikke er vektlagt i den formelle beskrivelsen av terapien. Garfield (1995) påpeker at det er vanlig å skille

mellom spesifikke –og ikke-spesifikke endringsfaktorer i psykoterapi. De spesifikke handler

om spesifiserte faktorer som har støtte både teoretisk –og empirisk når det gjelder behandlingen av spesifikke problem eller lidelser. De ikke-spesifikke dreier seg om

uspesifiserte endringsfaktorer som ikke knytter seg til noen spesielle problemer eller lidelser (Garfield, 1995).

I et forsøk på å måle hvilke faktorer som har størst betydning i relasjonen mellom terapeut og pasient har flere forsøkt å kvantifisere disse faktorene for å vise på hvilken effekt de har i terapisituasjonen. Både Asay og Lambert (1999), Miller, Duncan og Hubble (1997) og Grencavage og Norcross (1990) viser meta-analyser av ulike kvantitative funn når det gjelder de generelle terapeutiske faktorene. Ifølge både Asay og Lambert (1999) og Miller et al. (1997) kan 30 % av forandringene i pasienters psykiske helse tillegges den terapeutiske relasjonen, altså faktorer som har med alliansen mellom terapeut og pasient å gjøre. Videre mener Asay og Lambert (1999) at bare 15 % av forandringene i psykoterapi kan forklares av de teknikkene som terapeuten anvender seg av i terapien, eller den valgte metoden som benyttes. Disse funnene får også støtte hos Grencavage og Norcross (1990) som hevder at 41

% av forandringene under psykoterapi skyldes faktorer som flere terapier har til felles, og den mest framtredende faktoren handler om den terapeutiske alliansen. Bare 14 % av

forandringene i psykoterapi kan, ifølge Grencavage og Norcross (1990), tilskrives de teknikkene som terapeuten benytter seg av i terapien.

Når det gjelder ulike lidelser finnes det manualer som på relativt konkret måte

beskriver hvordan man skal gå til veie og gjennomføre ulike typer av behandlinger. Allikevel

er det sånn at ulike terapeuter skiller seg fra hverandre; de gjennomfører behandlingene på

ulik måte. I følge Wampold (2011) er terapeuten som utøver psykoterapien meget viktig. I

kliniske tester, så vel som i praksis, finnes det terapeuter som konsistent viser bedre resultater

enn andre, uavhengig av den behandlingsintervensjonen som utøves. Wampold (2011) peker

på ulike kvaliteter effektive terapeuter besitter, kvaliteter som strekker seg fra interpersonelle

ferdigheter som verbal flyt, varme og aksept, empati og fokus på andre, til evnen til å justere behandlingen etter pasientens progresjon, samt en opptatthet av å følge aktuell forskning relatert til sine pasienter, og også å forbedre seg selv i relasjon til dette. Monsen (2014) tar videre opp ulike faktorer som kan lede til at psykoterapi feiler. Faktorene omhandler både terapeuten, pasienten, og selve prosessen. Terapeutfaktorer inkluderer blant annet elementer som personlighetstrekk, manglende empati, samt manglende faglig oppdatering;

pasientfaktorer handler blant annet om interpersonlig fungering, samt lave forventninger og motivasjon, mens prosessfaktorene inkluderer bristende allianse, samt beslutninger i terapien.

Til tross for mye forskning på effekten av forskjeller i terapeutens teoretiske bakgrunn er fremdeles resultatene magre. Lorentzen (2012) peker på at kognitiv terapi har vist seg å gi effekt på visse symptomlidelser, men at også en mer psykodynamisk behandling kan ha bedre effekt på en mer kompleks problematikk. Almqvist, Folkesson & Lindgren (2009) legger fram at det er mye som taler for at psykoterapeutisk behandling rommer en metodeovergripende

«g-faktor», altså noe som er særegent, som heller hører sammen med psykoterapeuten enn med metoden. Ifølge Almqvist et al. (2009) har flere studier vist at variasjonen i

behandlingsresultater for ulike terapeuter innenfor samme terapimetode er betydelig større enn variasjonen mellom ulike terapimetoder.

Som det framgår overfor har tvangssyndrom bred dekning når det gjelder problemets oppkomst, opprettholdelse og behandling. Tidligere forskning har vist at ERP er den

foretrukne behandlingsmetoden (Bates, 2013; Norsk OCD Forening, udatert; Tolin, 2008), men at også alternative behandlingsmetoder som ACT har vist seg å fungere der ERP ikke gir ønskelig effekt (Tolin, 2008). Når det gjelder psykoterapi generelt finnes det også mye

forskning på de såkalte «felles faktorene», det vil si de faktorene som er felles for alle former

for terapi (Jørgensen, 2004; Frank, 1971; DeFife og Hilsenroth, 2011; Asay og Lambert,

1999; Miller et al., 1997; Grencavage og Norcross, 1990; Wampold, 2011; Lorentzen, 2012).

Det som ikke kommer fram i tidligere forskning er hvorvidt de terapeutiske faktorene som går på tvers av diagnose har ulik betydning når det gjelder spesifikke lidelser. Det er i denne sammenheng som denne kvalitative studien plasserer –og innretter seg.

Problemformulering

I følge Norsk OCD Forening er tvangssyndrom den fjerde mest utbredte psykiske lidelsen og det anslås at mellom 1-3 % av befolkningen til enhver tid er rammet. Det tar ofte lang tid fra pasienter utvikler lidelsen til de mottar rett diagnose og behandling. Det finnes dokumentert effektiv behandling, hvor ERP er førstevalget i de aller fleste tilfellene, og 60-70

% av de som mottar denne behandlingen opplever betydelig bedring innen kort tid. Dette betyr videre at 30-40 % av de som får behandling ikke oppnår ønskelig effekt. På bakgrunn av dette bør det være av stor interesse å undersøke hva som faktisk fungerer i behandlingen av OCD, og hvordan man kan bedre denne behandlingen slik at enda flere som mottar denne vil oppleve bedring. Videre bør det også finnes en interesse for å undersøke terapeutens rolle når det gjelder behandlingen av tvangssyndrom, da det viser seg at denne er meget viktig for behandlingsresultatet i all psykoterapi. Tidligere forskning viser at ulike terapeutiske faktorer som varme og aksept, empati og en genuin opptatthet av pasienten er særdeles viktig. Det som ikke kommer like tydelig fram er hvorvidt de terapeutiske faktorene som går på tvers av diagnose har ulik betydning når det gjelder spesifikke lidelser.

Hensikten med denne kvalitative studien er derfor å undersøke hvilke terapeutiske

holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, for på denne måten

å se om det finnes noen spesifikke faktorer som utkrystalliserer seg som spesielt viktige for

akkurat denne lidelsen.

Formål

Formålet med denne kvalitative studien er å beskrive ulike terapeuters holdninger og framgangsmåter vedrørende tvangssyndrom ved hjelp av de intervjuede terapeutenes egen kunnskap og erfaringer omkring dette. Studiens nytteverdi ligger i at den kan avdekke terapeutiske faktorer som er spesifikke for tvangsproblematikk og som videre kan være anvendbare i behandlingsarbeidet med tvangssyndrom, eller som et underlag i videre forskning.

Metode

En viktig målsetting med kvalitative studier er å oppnå en forståelse av sosiale

fenomener. Fortolkning vil derfor være av stor betydning når det kommer til denne formen for forskning (Thagaard, 2002). Kvalitativ metode skiller seg i så måte fra kvantitativ metode som vektlegger utbredelse og antall, og som fokuserer på variabler som kan være relativt uavhengig av den samfunnsmessige konteksten de inngår i (Neuman, 2000). Kvalitativ metode, som i stedet omhandler prosesser som tolkes i lys av den kontekst de inngår i, egner seg derfor godt til å få kunnskap om informanters subjektive opplevelse. Da denne studien først og fremst ønsket å komme nært innpå informantenes egne opplevelser av det som ble undersøkt, og i mindre grad søkte en generell sannhet ut i fra et høyt antall informanter, ble kvalitativ metode valgt som overordet tilnærming.

Valg av forskningsmetode er avhengig av det forskningsspørsmålet som stilles.

Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom. Videre var det ønskelig å

vektlegge informantenes egen opplevelsen av dette og å ha fokus på hva de mente var viktig

når det gjaldt tilnærmelsen til denne problematikken. I følge Kvale (1996) forsøker det

kvalitative forskningsintervjuet å forstå verden fra informantenes side, å få fram betydningen

av folks erfaringer, og å avdekke deres opplevelse av verden. Det ble derfor sett som hensiktsmessig og velge intervjuet som verktøy og gjennomføre kvalitative analyser av det datamaterialet som kom fram.

Deltagere

Studiens utvalg besto av ti personer med en eller annen form for terapeutisk bakgrunn, og en viss erfaring med tvangssyndrom. Årsaken til at utvalget var såpass bredt, og ikke begrenset seg til kun terapeuter med lang erfaring med behandling av tvang, var ønsket om en bredere utvalgsbase. Det var ønskelig å ikke bare få fram hver terapeuts særegenhet, men også om det kunne spores en ulikhet basert på erfaring innenfor feltet. De ti personene som ble rekruttert til studien besto av tre psykoterapeuter med god erfaring med behandling av tvang, tre psykologer uten spesifikk erfaring med tvang, en nyutdannet psykolog, og tre studenter ved et masterprogram i psykologi med spesiell innretning mot kognitiv atferdsterapi.

Deltagerne ble rekruttert til studien via forbindelser både i skolesystemet og på privat basis.

Samtlige informanter ble kontaktet via telefon eller mail, hvor de ble spurt om de ønsket å delta i studien.

Datainnsamling

Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom. Dette formålet ble støttet av flere arbeidsspørsmål som rørte seg rundt ulikheter i behandlingsarbeidet, grad av erfaring,

ulikheter vedrørende terapeutiske holdninger, samt grad av særegenhet hos den enkelte

terapeut. Studien ble videre gjennomført ved hjelp av et semistrukturert intervju. Årsaken til

dette var ønsket om en mer åpen spørsmålsformulering. Informantene fikk i større grad

anledning til å legge til det de selv opplevde som viktig, og de ble i mindre grad styrt av en

rigid ramme. Denne måten å strukturere et intervju på kan derfor gi en bedre forutsetning for å forstå informantenes opplevelsesverden. I følge Kvale (1996) er en vanlig innvending mot intervjuet det at den går miste om objektive opplysninger, til fordel for de subjektive. Dette kan imidlertid også ses som intervjuets styrke, ved at det kan fange opp variasjonen i informantenes opplevelse av et tema.

Studiens intervjuguide ble strukturert i henhold til dens overordnede formål. Mer presist var det ønskelig med informasjon om terapeutiske holdninger vedrørende

tvangsproblematikk. Det ble tatt hensyn til terapeutenes bakgrunn og grad av erfaring, da dette ble sett på som noe som kunne styre svarene i visse retninger. Alle spørsmålene hadde derfor oppfølgingsspørsmål som kunne stilles hvis informantene skulle bli for ensrettede eller ikke skulle komme inn på dette på egen hånd.

Hovedfokuset under intervjuet var informantenes egen opplevelse og tolkning av de anliggende som ble introdusert. Intervjuene var semistrukturerte i den grad at om det dukket opp nytt stoff som viste en relevans for det overordnede formålet ble disse inkludert, selv om intervjuguiden i seg selv fikk en noe fast struktur med tanke på at alle spørsmålene skulle besvares og at de helst skulle stilles i en viss rekkefølge.

Gjennomføring

Seks av ti intervju ble utført på informantenes arbeidsplass, mens de resterende fire intervjuene skjedde via telefon. Alle intervjuene ble gjort på dagtid og hvert intervju varte gjennomsnittlig i 30 minutter. Samtlige informanter gjennomførte intervjuene, noe som gir studien en bortfallsfrekvens på null.

Alle intervjuene ble tatt opp på lydbånd ved hjelp av en telefon, for senere å bli

transkribert i henhold til Kvales (1996) retningslinjer for transkribering av kvalitative

forskningsintervju. Alle transkriberingene ble utført ordrett, noe som er med på å bevare

informantenes opprinnelige mening (Kvale, 1996). Etter at intervjuene hadde blitt transkribert ble de nok en gang gjennomlyttet og selve transkriberingen ble korrekturlest.

Databearbeiding

Intervjuanalysen er stadiet mellom de historiene som har blitt avdekket i intervjuet, og det endelige resultatet som forskeren presenterer til leseren. Analysemetodene kan brukes som en hjelp i arbeidet med å organisere intervjuteksten, slik at det som kommer fram under intervjuene kan settes sammen til en helhet og presenteres i en mer kortfattet form (Kvale, 1996). Under bearbeidingen og analysen av studiens datamaterialet ble prosedyren for tematisk analyse i all hovedsak fulgt (Boyatzis, 1998).

Tematisk analyse er en metode for å identifisere, analysere og rapportere mønstre, eller temaer, i et datamateriale (Braun & Clarke, 2006). Tradisjonelt har denne

framgangsmåten blitt sett på som et verktøy som benyttes innenfor flere ulike kvalitative metoder, men har ikke i seg selv blitt anerkjent som en selvstendig metode. Braun og Clarke (2006) argumenterer imidlertid for at tematisk analyse bør anerkjennes som en analysemetode på lik linje med andre tilnærminger. Videre er ikke tematisk analyse, i motsetning til andre metoder, tilknyttet noen spesifikk teori, og det kan derfor argumenteres for at den er en mer fleksibel og anvendelig metode (Braun & Clarke, 2006). Den krever ikke samme grad av teoretisk kunnskap, som for eksempel en fenomenologisk analyse som EPP eller IPA, noe som gjør at den egner seg godt for mindre erfarne forskere.

Før man kan begynne prosessen med å analysere datamaterialet må man ifølge Braun

og Clarke (2006) ta en rekke valg vedrørende analysens karakter. Disse avgjørelsene dreier

seg blant annet om hva man skal medregne som et tema, hvorvidt man skal presentere en rik

framstilling av datamaterialet eller holde seg til en mer detaljert beskrivelse av visse aspekt,

om temaene skal identifiseres på en induktiv eller en mer teoretisk måte, og på hvilket «nivå»

temaene skal befinne seg på. For denne studien ble det etter hvert klart at en mer detaljert beskrivelse av visse aspekter av datamaterialet var å foretrekke. Studiens temaer ble også identifisert på en induktiv, eller «nedenfra-og-opp», måte. Når man analyserer data induktivt vil det si at de aktuelle temaene som identifiseres er sterkt knyttet til selve datamaterialet.

Temaene som etter hvert ble identifisert ble med andre ord ikke drevet av en teoretisk interesse innenfor studiens området. Induktiv analyse er derfor en prosess hvor man koder datamaterialet uten å prøve å få det til å passe inn i en allerede eksisterende ramme (Braun &

Clarke, 2006). Til slutt ble også temaene identifisert på et semantisk nivå. Ved denne tilnærmelsen identifiseres temaene på en eksplisitt, eller forklarende, måte. I følge Braun og Clarke (2006) er forskeren her ikke opptatt av noe underliggende i det en informant har sagt, men beveger seg fra en beskrivelse av det som har blitt sagt til et forsøk på å knytte det uttalte til en bredere mening, ofte ved hjelp av allerede eksisterende litteratur på området.

Steg 1: I følge Braun og Clarke (2006) begynner analysen med at man gjør seg kjent med datamaterialet. For denne studien ble intervjuene transkribert ved hjelp av Kvales (1996) retningslinjer for transkribering. Transkriberingene ble så korrekturlest for å rette opp i eventuelle feil. Datamaterialet ble så gjennomlest nok en gang, for å på denne måten komme enda nærmere det informantene hadde forsøkt å formidle under intervjuet. Under denne gjennomlesingen ble også interessante utsagn notert i et forsøk på å danne et tidlig bilde av gjennomgående temaer i teksten. Det ble ikke satt noen andre begrensninger for disse temaene enn at de skulle utpeke seg som viktige i forhold til studiens overordnede forskningsspørsmål.

Steg 2: Denne fasen inneholder produseringen av koder i datamaterialet (Braun &

Clarke, 2006). I følge Boyatzis (1998, s. 63) er en kode «the most basic segment, or element,

of the raw data or information that can be assessed in a meaningful way regarding the

phenomenon». Prosessen med å kode datamaterialet er en viktig del av analysen i det man

organiserer materialet i meningsfulle grupper. Kodene skiller seg videre fra de overordnede

temaene (som man utvikler under steg 3) ved at et tema ofte er bredere i omfang. Et tema vil derfor inneholde flere koder (Braun & Clarke, 2006). Under gjennomlesingen av det

transkriberte materialet begynte ulike temaer og utkrystallisere seg. Flere informanter pekte blant annet på ulike terapeutiske faktorer både generelt og mer spesifikt for tvang. For å lettere strukturere datamaterialet, og initiere ulike koder, ble derfor informantenes utsagn overført til et eget skjema. Her ble det satt opp tre rubrikker som skulle fungere som en hjelp i arbeidet med å utvikle kodene. I rubrikk 1 ble de uttalelsene fra informantene som hadde blitt hentet ut under steg 1 i analysen listet opp. I rubrikk 2 ble disse uttalelsene «oversatt» slik at de ga en bedre helhetlig mening. Og til slutt, under rubrikk 3 ble disse uttalelsene gitt sine respektive koder.

Steg 3-5: I følge Braun og Clarke (2006) begynner steg 3 når man har kodet hele

datamaterialet og sitter igjen med en lang liste med forskjellige koder som har blitt identifisert på tvers av materialet. Denne fasen handler altså om å sortere de ulike kodene inn i potensielle temaer. Et eksempel på dette kan ses i tabellen nedenfor.

Tabell 1: Transformering av koder.

Datautdrag Kode Tema

«At man kan være fleksibel og plukke opp det som pågår i hver enkelt situasjon med en pasient»

Fleksibilitet Generelt terapeutisk

forholdningssett

«Jeg vil trekke fram dette med empati, evnen til å sette seg inn i pasientens situasjon»

Empati Generelt terapeutisk

forholdningssett

«Allianse er viktig, og det tror jeg de fleste er enige om uansett hvilken terapi-innretning man har.

Uten allianse så tror jeg ingen terapi fungerer»

Allianse Generelt terapeutisk

forholdningssett

Under steg 4 må forskeren gjennomgå de potensielle temaene som har blitt identifisert

under steg 3. Braun og Clarke (2006) peker på at dette bør gjennomføres på to ulike nivåer; å

undersøke om temaene fungerer i forhold til det kodede datautdraget (nivå 1) og om temaene fungerer i forhold til hele datamaterialet (nivå 2). Til slutt inneholder steg 5 og definere og navngi de temaene man sitter igjen med. Denne fasen handler altså om å raffinere det spesifikke ved hvert tema, samt å se på den overordnede historien som analysen formidler (Braun & Clarke, 2006). Under arbeidet med datamaterialet for denne studien var det flere temaer som utkrystalliserte seg og som informantene hadde viet mye tid til å snakke om. Flere pekte blant annet på et skille mellom terapeutiske egenskaper og valg av metode når det gjaldt behandlingsresultatets utfall. En annen interessant distinksjon gjaldt grad av erfaring i forhold til behandlingsutfall. De temaene som til slutt ble valgt ut ble valgt på bakgrunn av studiens overordnede forskningsspørsmål. Disse temaene anses å illustrere datamaterialet på en god måte ved at det viser kompleksiteten og bredden i det ved at både forskjeller og likheter mellom informantene blir fremhevet. Temaene som ble inkludert er:

 Generelt terapeutisk forholdningssett: Personlige egenskaper hos terapeuten, grad av

kunnskap.

 Terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom: Grad av terapeutisk særegenhet,

spesifikke behandlingsintervensjoner.

 Behandlingsresultatets komponenter: Terapeutiske faktorer, valg av metode.

Steg 6: Denne fasen er, ifølge Braun og Clarke (2006), analysens siste fase. Her skal

resultatene som man har fått fram under analysens tidligere faser sammenfattes i en helhetlig

rapport og presenteres for leseren. Forskeren fører her på mange måter analysen tilbake til sitt

opprinnelige utgangspunkt ved at passende datautdrag blir valgt ut for å belyse viktige deler

av analysen i henhold til forskningsspørsmålet, sammen med relevant forskningslitteratur.

Denne fasen vil ikke vies mer plass her da studiens resultater vil bli gjennomgått mer utdypende under oppgavens resultat- og diskusjonsdel.

Reliabilitet og validitet

Enkelte kvalitative forskere ignorerer eller avviser spørsmålet om reliabilitet og validitet på bakgrunn av en overbevisning om at dette hindrer en kreativ og frigjørende kvalitativ forskning (Kvale, 1996). Kvale (1996) peker i stedet på å forsøke å avmystifisere disse begrepene ved å bringe det tilbake til forskningens hverdagslige praksis, og i stedet beholde de tradisjonelle begrepene «pålitelighet» og «gyldighet».

Reliabilitet, eller pålitelighet, har med forskningsresultatets konsistens og troverdighet å gjøre. Reliabilitet handler altså om hvorvidt et resultat kan reproduseres på andre tidspunkt av andre forskere. Det er ønskelig med en høy reliabilitet for å motvirke vilkårlig

subjektivitet, men en for sterk fokusering på reliabilitet kan motvirke kreativ tenking og variasjon (Kvale, 1996). For denne studien kan reliabiliteten diskuteres i forhold til for eksempel transkriberingen og at denne er utført av en og samme person. Det kan argumenters for at dette svekker reliabiliteten, men også at det gir bedre betingelser ved at det åpnes opp for lov til å improvisere, samt å følge egen intervjustil og interessante tråder underveis.

Validitet, eller gyldighet, har å gjøre med hvorvidt studien undersøker det den har satt seg fore å undersøke. Kvale (1996) peker på validering i syv stadier når det gjelder kvalitativ forskning. Det handler her om gyldighet under tematisering, planlegging, intervjuing,

transkribering, analysering, validering og rapportering. For denne studien handler for eksempel validitet under analysering om hvorvidt fortolkningen av datamaterialet er logisk.

På bakgrunn av at studien er gjennomført av en og samme person vil graden av logikk være subjektiv, noe det er vanskelig å komme bort fra når det gjelder forskning på og av

mennesker. Videre handler validitet vedrørende rapportering for eksempel om hvorvidt en

rapport gir en gyldig beskrivelse av hovedfunnene i en studie. Det kan også her argumenteres for at graden av subjektivitet er vanskelig å komme bort fra, men at ved å følge en strukturert mal som Braun og Clarkes (2006) analysering av datamaterialet i henhold til tematisk analyse kan denne styrkes noe.

Etiske overveielser

Studiens nytteverdi lå i at den kunne avdekke terapeutiske holdninger som på lengre sikt kunne være anvendbare for videre behandling av tvangssyndrom. Det fantes ingen risiko for de deltagerne som deltok i studien å delta og det ble derfor, ved hjelp av

Helsinkideklarasjonen (1964), ansett at studien ikke trengte å etikkprøves.

Forut for intervjuene fikk informantene generell informasjon om studien. De ble opplyst om at det ikke fantes noen risiko ved å delta, at deltagelsen i studien allikevel var helt frivillig og at de når som helst kunne velge å trekke seg. Informantene ble også opplyst om at all informasjon ville bli behandlet konfidensielt og destruert når oppgaven var ferdigstilt. I oppgaven har informantene blitt anonymisert ved at identifiserende informasjon har blitt utelatt.

Resultat

Den ferdige analysen av datamaterialet genererte tre hovedtemaer som alle var relatert til studiens overordnede formål; hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter kan man finne vedrørende tvangssyndrom? Disse temaene var de følgende: Generelt terapeutisk forholdningssett, terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom samt behandlingsresultatets komponenter. Samtlige av de tre temaene genererte også flere undertemaer som

informantenes svar plasserte seg under. De overordnede temaene dannet tilsammen et

helhetlig bilde av hva det er ulike terapeuter gjør i sin behandling av tvangssyndrom, og

videre hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter det går an å spore. Her følger beskrivelser, med støttende sitat fra informantene, av de temaene som framkom under analysen.

Generelt terapeutisk forholdningssett

Et generelt terapeutisk forholdningssett handler om ulike faktorer en terapeut bør besitte. At det er generelt mynter på at det gjelder på tvers av diagnose. Videre viste det seg at temaet hadde to undertemaer som informantenes svar i stor grad kretset rundt. De to

undertemaene var personlige egenskaper hos terapeuten og grad av kunnskap.

Personlige egenskaper hos terapeuten. Dette undertemaet dreide seg om

terapeutiske faktorer som rørte seg rundt det å være observant, å lytte, å vise empati, å være nysgjerrig, engasjert og å utstråle interesse, å være fleksibel, å ha en strukturert arbeidsmåte, å ha evnen til validering, å være tøff men også profesjonell, å opptre med ro, å være tålmodig men også å sette krav til pasienten, samt evnen til å danne en trygg allianse.

I følge studiens informanter var empati noe som ble sett på som særdeles vesentlig i

arbeidet som terapeut. Empati handler om det å kunne sette seg inn i andres følelsesliv og

innebærer å kunne bruke egne erfaringer og andres uttrykk for følelser til å forstå hvordan

andre har det. «Det å ha en empatisk holdning, og å være oppriktig interessert og opptatt av

pasienten, hva den ønsker hjelp til og hvordan man så kan få til et samarbeid». Empati ble

også framlagt som noe det var viktig å oppvise en viss balanse i, og flere av informantene

knyttet dette til det å være profesjonell i yrket. «Man burde nok ha en viss balanse når det

gjelder empati også. Jeg tror det er viktig med en viss distanse, at man ikke blir opphengt i

problematikken men klarer å legge igjen den jobben man gjør når man går hjem».

Evnen til å lytte og å være observant ble også trukket fram som særdeles viktig, og studiens informanter vektla dette som en kardinalegenskap hos en god terapeut. «Det å være en lyttende terapeut som er åpen for å prøve å forstå pasientens opplevelse og følge denne».

Det å lytte ble også framlagt som noe som rommet mer enn bare å lytte etter verbale utsagn.

En informant hadde et interessant synspunkt på det å skille mellom å lytte etter det verbale kontra det «ikke-verbale», altså det å lytte etter det som ikke blir sagt. Det er her snakk om hva som kanskje kommer til uttrykk gjennom pasientens kroppsspråk, men som denne ikke uttrykker verbalt. «Evnen til å lytte vil jeg si er viktig, og da kanskje ikke bare evnen til å lytte etter det som blir sagt, men kanskje like mye det som ikke blir sagt. Det kan være vel så viktig».

Studiens informanter viet også mye tid til å vektlegge alliansen som viktig, og evnen til dette ble sett på som en vesentlig egenskap hos en god terapeut. Allianse handler om kvaliteten og «kjemien» i et terapeut-pasient forhold, og denne vokser ut av etableringen av felles mål med terapien, enighet om oppgaver, samt utvikling av et sterkt relasjonelt bånd mellom pasient og terapeut. «Allianse er jo viktig, og det tror jeg de fleste er enige om uansett hvilken terapi-innretning man har. Uten allianse tror jeg ikke noen terapi vil fungere». I forhold til alliansen var det flere av informantene som vektla validering som en viktig

egenskap. Validering handler om å være nærværende og aksepterende i møte med andre. Det handler om å bekrefte, og å vise at den andre er meningsfull og sann, og er ofte en

forutsetning for å danne en god relasjon. «Terapeuten bør ha en holdning som inkluderer evnen til validering, nærhet til pasienten. Det er viktig».

Det å lytte og å være observant, å vise empati, å ha evnen til å danne en allianse, og å validere var noe samtlige informanter var inne på som viktige egenskaper hos en terapeut, og det kan derfor argumenters for at dette er overordnede egenskaper en god terapeut bør besitte.

I tillegg til dette var det også andre egenskaper som ble trukket fram. Det å være nysgjerrig,

engasjert og å utstråle interesse ble av flere vektlagt som viktige egenskaper. Her dreier det seg om å se hver enkelt pasient for det denne er, og å kunne bistå med riktig hjelp til riktig tid.

«Apropos hva som er viktig så vil jeg trekke fram engasjement hos terapeuten. Det at man på et eller annet vis både er engasjert og utstråler en form av interesse overfor pasienten slik at man kan gi tilbake den beste formen for behandling. Man må ta pasienten på alvor».

Videre ble fleksibilitet også vektlagt. Å være fleksibel handler om å kunne plukke opp det som skjer i situasjonen og å kunne bruke dette på best mulig måte. Å være fleksibel handler altså om å kunne røre seg rundt i behandlingens landskap på en smidig og bra måte.

«Det å kunne være fleksibel og plukke opp det som pågår i hver situasjon med en pasient, for så å bruke dette som en veiledning mot den beste formen for behandling. Det er viktig».

En av studiens informanter trakk fram det å inneha en strukturert arbeidsmåte som en viktig egenskap hos en terapeut.

Tilslutt ble også det å opptre med ro, og å oppvise tålmodighet trukket fram av flere informanter som viktige egenskaper. Å være tålmodig handler på mange måter om å beholde roen, og er ofte en viktig del av det å opprettholde fokus og balanse. «En god dose

tålmodighet tror jeg er nyttig».

Grad av kunnskap. Noen av informantene for denne studien var selv inne på

forskjellen mellom personlige egenskaper hos terapeuten og det andre undertemaet som kom til uttrykk, nemlig grad av kunnskap. «Jeg vil legge fram to spor. Det ene er et teoretisk, forskningstilknyttet, evidensbasert spor, mens det andre handler mer om terapeutens

forholdningssett. Altså klientkontakt, valideringsevne, nærhet til pasienten og de tingene der.

Jeg er av den oppfatningen at begge disse områdene er viktige og noe som det må være fokus

på for at man skal være en god kliniker». Det andre undertemaet som ble identifisert dreide

seg altså om den grad av kunnskap terapeuten bør ha, og også tilegne seg underveis. Her var

det flere informanter som pekte på viktigheten av å være trygg på metoden, å ha en stor kunnskapsbase som terapeut, og å opprettholde kompetansen underveis.

I følge studiens informanter var det å ha en stor kunnskapsbase, samt det å

opprettholde denne, altså å opprettholde kompetansen underveis noe som ble trukket fram som særdeles viktig. Å ha –og opprettholde en stor kunnskapsbase som terapeut handler også mye om interesse. Interesse for feltet, og interesse for å holde seg oppdatert underveis. Det handler her om å følge med på hva som skjer i forskningen, og hva som finnes av

anbefalinger. «Det er viktig at man er opptatt av å opprettholde kompetansen, altså følge med på hva som skjer i forskning og sånn, og hva som finnes av anbefalinger og så videre. Også er det jo vesentlig at man kan bruke denne kunnskapen samtidig som man tar hensyn til de andre tingene som er viktig, da».

Å være trygg på metoden var også noe de fleste informantene for denne studien vektla som viktig. Dette går på mange måter sammen med det å inneha en stor kunnskapsbase, men skiller seg fra dette ved at det å være trygg også handler om å ha en viss selvtillit, altså å ha en grunnleggende tro på sine evner til å prestere i en gitt situasjon. «Jeg har blitt mye tryggere i rollen, og det tror jeg har mye å si. I starten var jeg mer usikker i vurderingene på en måte.

Jo mer erfaring man får med forskjellige ting, jo tryggere blir man».

De to identifiserte undertemaene handlet altså om, på den ene siden, hvilke personlige

egenskaper en terapeut bør inneha, og på den andre siden, den grad av kunnskap terapeuten

både bør ha, og også tilegne seg underveis. Som nevnt overfor er det viktig å påpeke at det

overordnede temaet generelt terapeutisk forholdningssett dreier seg om generelle faktorer

som finnes på tvers av ulike diagnoser. Temaet er derfor ikke spesielt for tvangsproblematikk,

men fordi samtlige terapeuter var innom dette, ble det ansett som viktig og derfor noe som

burde tilegnes plass. Det kan derfor argumenteres for at disse elementene kan være viktige i

arbeidet med mennesker med OCD, men at de altså ikke nødvendigvis er spesifikke for denne problematikken.

Terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom

Det andre temaet som kom til uttrykk under analysen var den terapeutiske tilnærmingen ved tvangssyndrom. Der det foregående temaet, generelt terapeutisk

forholdningssett, handler om generelle faktorer en terapeut bør besitte, dreier dette temaet seg om mer spesifikke faktorer en terapeut bør inneha for å ha best mulig forutsetning for å jobbe med mennesker med OCD. Videre viste det seg at også dette temaet hadde to undertemaer som informantenes svar i stor grad rørte seg rundt. Disse undertemaene var grad av terapeutisk særegenhet og spesifikke behandlingsintervensjoner.

Grad av terapeutisk særegenhet. Grad av terapeutisk særegenhet handler om den eller de komponentene man kan finne hos en terapeut som alene eller tilsammen gjør at akkurat denne terapeuten har god forutsetning for å jobbe med mennesker med OCD. Det er her altså snakk om hva som kan skille ulike terapeuter fra hverandre, ved at de i større eller mindre grad besitter disse komponentene. For denne studien pekte informantene på faktorer som handlet om det å være konsekvent, å kunne gi et alternativ, å være modig, å ha humor, evnen til alliansebygging, evnen til å gi rasjonal og psykoedukasjon, å kunne følge

assosiasjonskjeder, å ha god fagkunnskap og forståelse av problematikken, å ha tålmodighet, å være oppmerksom på forsikringer, å kunne oppmuntre under eksponering, å formidle støtte, trygghet og å være en å stole på, å skape motivasjon, å være engasjert, å kunne være tydelig, å være kreativ og å kunne bruke seg selv kreativt, og evnen til å modellere. Flere informanter pekte på viktigheten av å se på de generelle faktorene også når det kom til

tvangsproblematikk, og dette undertemaet vil derfor overlappe en del med det foregående.

En av informantene for denne studien mente at det ikke var noe som skilte tilnærmingen ved tvangssyndrom fra tilnærmingen ved en hvilken som helst annen

problematikk. «Man må være like nøye i sin atferdsanalyse uansett hvilken problematikk det handler om. Når det gjelder eksponering og å utfordre seg så må man ha like stor respekt og forståelse som terapeut. Og motstand kan jo også finnes hos andre angstproblematikker, så man behøver å ta like mye hensyn til dette, og man må kunne motivere pasienten til å fortsette eller å ta steget». Flere av informantene mente allikevel at det gikk å spore visse faktorer som i en større eller mindre grad var viktige ved tilnærmingen til tvangssyndrom.

I følge informantene for denne studien var det å være modig noe som ble trukket fram som særdeles viktig når det gjaldt tvangsproblematikk. Å være modig handler om tørre å utsette pasienten for en tøff behandling. Å tørre å holde terapien gående på tross av at man vet at det vekker ubehag hos pasienten. «Å ha mot til å faktisk utsette en person for å føle angst, økt angst, fordi man selv har kunnskap om en behandlingsmetode som gjør at man faktisk kan utsette en person for det her». Flere informanter pekte i sine resonnement rundt det å være modig på at det også var særdeles viktig at terapeut og pasient hadde en god arbeidsallianse forut for en behandling. Viktigheten av at terapeuten på forhånd hadde gitt rasjonal for behandlingen og psykoedukasjon rundt problematikken ble også vektlagt. Innunder dette faller også det å ha god fagkunnskap og forståelse av problematikken, noe samtlige

informanter var inne på. Det å kunne gi psykoedukasjon og et behandlingsrasjonal handler om

å kunne, på en oversiktlig og strukturert måte, presentere for pasienten dennes problematikk

og hvorfor den valgte behandlingsmetoden vil hjelpe for pasientens problem. «Rasjonal er

veldig viktig, for har du ikke fått med deg pasienten på behandlingsopplegget, altså hvorfor

skal jeg gjøre dette her, så kommer ingen behandling til å fungere». Her under faller også det

å kunne følge assosiasjonskjeder ved at man som terapeut på mange måter må opptre som en

detektiv. Flere av informantene trakk fram dette som vesentlig ved at det er viktig å følge

pasientens egen logikk. I tillegg til dette ble også det å ha humor trukket fram av enkelte informanter. Humor handler her om å skape en trygg atmosfære i terapien slik at pasienten ikke behøver å føle seg mer alvorstynget enn nødvendig. Humor kan også brukes til å lette stemningen noe, og ble trukket fram som et viktig verktøy for å styrke alliansen mellom terapeut og pasient.

Det å være tydelig og konsekvent var også noe som ble sett på som viktig når det gjaldt tvangsproblematikk. Å være konsekvent handler om å holde seg til samme prinsipp, altså å gjøre ting på samme måte. Studiens informanter vektla dette og mente at for

tvangsproblematikk dreide det seg mye om å ikke avvike i for stor grad fra den veien man har valgt å gå i terapien. Flere påpekte i sammenheng med dette at terapeuten også burde kunne gi pasienten et alternativ til handling. «Jeg kan se for meg at ved den typen lidelse så tror jeg det er bra om terapeuten er konsekvent overfor pasienten. Det er kanskje greit å legge visse føringer og på en måte klare å gi et alternativ. Hvis jeg ikke skal gjøre dette, hva kan jeg gjøre, da?».

I følge informantene for denne studien ble det å kunne oppmuntre under eksponering også trukket fram som en viktig egenskap hos en terapeut som skal jobbe med mennesker med OCD. Dette handler om å kunne formidle støtte og trygghet underveis, samt at man som terapeut er en å stole på. «En terapeut som formidler trygghet om metoden vil være viktig fordi pasienten må utsette seg for noe så potensielt skremmende som eksponering. Derfor er det viktig at terapeuten er en til å stole på og en som kan formidle at dette er en behandling som jeg vet hjelper, du må bare våge å over den terskelen».

Flere informanter pekte også på det å være kreativ og å kunne bruke seg selv kreativt

under en eksponering. Dette henger videre sammen med evnen til å modellere. Å modellere

handler om å lære gjennom å observere andre, og tanken er at pasienten skal, gjennom å se at

terapeuten utfører en viss handling, komme til slutningen om at handlingen ikke fører til de

fryktede konsekvensene (eller at handlingen ikke gjør at noe fryktelig ikke skjer). «Det er bra hvis terapeuten også kan bruke seg selv kreativt for ofte må man jo, for å få til en

eksponering, møte pasienten der pasientens problem utspiller seg. Jeg har prøvd å legge til rette for at vi kan utfordre tankene ved at jeg først prøver meg og ser om det skjer noe med meg».

En annen viktig faktor som flere av informantene trakk fram som viktig når man jobber med mennesker med OCD handlet om det å være påpasselig med å gi forsikringer som terapeut. En av kjennetegnene ved tvangssyndrom er at vedkommende som lider av dette vil søke i omgivelsene etter bekreftelser og forsikringer. Her handler det ikke om nysgjerrighet, men et ønske om at noen andre skal tilfredsstille og berolige personens indre uro. Dette fyller på mange måter den samme funksjonen som tvangshandlingene gjør, nemlig å dempe

angsten, og er derfor noe som fastholder tvangsproblematikken. For en terapeut blir det derfor viktig å være påpasselig med dette. «Nettopp fordi forsikringer kan være så subtile så tror jeg at man lett kan gi disse uten at man egentlig mener det, og dette tror jeg gjelder for både uerfarne og erfarne terapeuter. Det er så lett og havne i den fellen, da, for det kan jo dreie seg om så små saker som kan være så «hverdagslige» på et vis».

Spesifikke behandlingsintervensjoner. Det andre undertemaet som dukket opp under den terapeutiske tilnærmingen ved tvangssyndrom var spesifikke behandlingsintervensjoner.

Denne undergruppen dreide seg om hvilke behandlingselementer en terapeut bør ha med seg i bagasjen og kunne bruke i behandlingsarbeidet med mennesker med OCD. Her pekte

informantene på det å ha en behavioristisk interesse, å delta i miljøet det tvangen aktualiseres, å kunne utøve en aktiv terapiform, å jobbe med tvangstankene og ikke bare

tvangshandlingene, evnen til å sette sammen et passe eksponeringshierarki, og å kunne tilby

eksponering med responsprevensjon.

Å kunne tilby eksponering med responsprevensjon (ERP) var det som tydeligst utkrystalliserte seg og som samtlige informanter trakk fram som viktig. ERP handler om å gradvis eksponeres for ubehagelige situasjoner og gjennom dette lære å tolerere angst,

kombinert med at den rituelle atferden ikke utføres. Personen skal altså utføre de tingene som vekker angst, samtidig som at de handlingene vedkommende bruker for å dempe denne angsten ikke får benyttes. «Når det gjelder OCD så har jeg inntrykk av at eksponering med responsprevensjon er gullstandarden. Det er vel en av de lidelsene hvor man faktisk finner at det fungerer bedre enn andre ting».

Flere av studiens informanter pekte også på det å kunne utøve en aktiv terapiform og å delta i miljøet der tvangen aktualiseres. Når man jobber med tvangsproblematikk kan det være sånn at tvangen ikke aktualiseres i den grad man ønsker i terapirommet og det kan derfor være nødvendig å flytte seg ut og oppsøke de stedene der pasienten opplever at problemet er størst.

«Det er en veldig, veldig aktiv behandling. Man må være veldig aktiv som terapeut, så jeg vil si at det er en komponent som kanskje særskiller ulike terapeuter fra hverandre; skal man jobbe med tvang bør man være aktiv. Det er liksom ingen passiv, «sitte-og-fortelle-litt- terapi», det handler om å gjøre».

Evnen til å sette sammen et passe eksponeringshierarki ble også trukket fram som viktig her, noe også det å ha en behavioristisk interesse ble. Kognitiv atferdsterapi inneholder både en kognitiv, eller tankemessig, del og en atferdsmessig, eller behavioristisk, del. Flere av informantene pekte på viktigheten av å fokusere på de problematiske tvangshandlingene, men en interessant mening ble framført av en av informantene som handlet om det å fokusere på tvangstankene. Når det gjelder tvangsproblematikk er det vanlig å fokusere på

tvangshandlingene, noe som kanskje skjer på bekostning av tvangstankene. En overt handling

som tydelig kan observeres er mer tydelig og kanskje enklere å se enn en kovert tanke som er

skjult for alle andre enn vedkommende som tanken tilhører, noe som kan være med på å

forklare hvorfor handlingene vies større oppmerksomhet enn tankene. «Om man tenker på de feilene som man kan gjøre som terapeut så tror jeg at mange jobber ganske målfokusert med tvangshandlingene, og at dette kanskje gjøres på bekostning av tvangstankene. Man tror at man skal nå problemet via atferden, uten at man kanskje har like god kontroll over tankene.

Ofte er det jo tankene som spøker, selv om det gir seg uttrykk i en tvangshandling».

Under dette undertemaet var det også flere av informantene som pekte på en

interessant utfordring vedrørende det å jobbe med tvangsproblematikk og ERP. Utfordringen handlet om tid i terapi, eller et såkalt tidsaspekt. Flere av informantene pekte på

vanskeligheter med å utføre en behandling for tvangssyndrom ved at de rett og slett ikke hadde god nok tid, og flere påpekte viktigheten av spesialiserte «team» for å behandle spesifikke lidelser. «Når man jobber poliklinisk og har en tilmålt tid på en time, 45 minutter, sammen med pasienten så er det i mange tilfeller ikke godt nok. Så jeg tenker at sånne team som det finnes visse steder nok er en bedre måte å jobbe med problematikken på, hvor det er det som er i fokus».

De to identifiserte undertemaene handlet altså om, på den ene siden, hvilke elementer som er viktige hos en terapeut når det gjelder tilnærmingen ved tvangssyndrom og som alene eller tilsammen kan vise på en terapeutisk særegenhet, og på den andre siden, spesifikke behandlingsintervensjoner terapeuter bør kunne benytte for å på best mulig måte kunne behandle mennesker med OCD.

Behandlingsresultatets komponenter

Det siste temaet som utkrystalliserte seg for denne studien var behandlingsresultatets

komponenter. Der de to foregående temaene har dreid seg om hvilke faktorer en terapeut bør

besitte for å ha best mulig forutsetning for å jobbe med mennesker med ulike lidelser, og OCD spesifikt, handler dette temaet om selve behandlingsresultatet ved OCD og hvilke komponenter som er viktig for akkurat dette. Som ved de foregående temaene var det også her mulig å dele informantenes svar inn i undertemaer. De to undertemaene som kom til uttrykk var terapeutiske faktorer og valg av metode.

Terapeutiske faktorer. Terapeutiske faktorer handler her om de faktorene en kan spore hos en terapeut som kan bidra til at en behandling av OCD ender vellykket. For denne studien pekte informantene på faktorer som kommunikasjon med pasienten, erfaring og modenhet, det å få pasienten til å tro på seg selv, evnen til å få pasienten med på

behandlingen, det å finne sin egen stil, evnen til å velge ut det viktigste å jobbe med, og det å kunne skreddersy en behandling.

Når det gjaldt erfaring var dette noe samtlige informanter var inne på og mente var

ytterst viktig når det gjaldt et vellykket behandlingsresultatet for tvang. På bakgrunn av

studiens utvalgsbase var det ønskelig å undersøke om det gikk an å spore en ulikhet i svarene

når det gjaldt grad av erfaring med tvangsproblematikk. Denne ulikheten var, hvis den fantes,

meget liten. Samtlige informanter berørte dette som viktig, men selve svarene skilte seg ikke i

nevneverdig grad fra hverandre hva gjaldt erfarne –kontra uerfarne terapeuter. Erfaring og

modenhet handler altså om hvor lang fartstid man har som terapeut og hvor mye man tidligere

har sett av problematikken. «Det kan jo finnes individuelle personer som passer veldig godt

inn, men akkurat for tvang skulle jeg ville si at erfaring er ganske nødvendig, for det er så lett

og gå i ulike feller selv. I hvert fall når man er ung og uerfaren». I tilknytning til dette var det

også flere informanter som pekte på det å finne sin egen stil og at dette kunne være med på å

forklare hvorfor ulike terapeuter, selv om de følger samme manual, allikevel kan oppnå ulike

behandlingsresultater. Det å finne sin egen stil handler om å kunne bevege seg noe bort fra

manualene og jobbe ut i fra egne preferanser. «Uteksaminerte terapeuter med lite klinisk erfaring tror jeg er mer terapi- og manualtro enn om man har jobbet en stund ut i fra sine egne preferanserammer. Jeg tror det handler om modenhet, og i hvert fall om en lang tidserfaring som terapeut. Det at man finner sin egen stil, noe som nødvendigvis ikke er det samme som manualene gjør gjeldene».

I følge informantene for denne studien var også det å få pasienten til å tro på seg selv og evnen til å få denne med på behandlingen også terapeutiske faktorer som kan bidra til at en behandling ender vellykket. Det å få en person til å tro på seg selv handler om å hjelpe

pasienten til å bli kjent med seg selv, og videre om å være en støtte underveis i behandlingen, slik at denne faktisk tør å begi seg inn i en tøff behandling. «Det å få en person til å tro på sin egen evne på et vis, at jeg er kapabel til å gjøre forandringer». Flere av informantene knyttet også det å kommunisere med pasienten til dette. Kommunikasjon handler ikke bare om å få sitt eget budskap fram, det handler like mye om at mottakeren får en viss forståelse av budskapet. I følge informantene for denne studien ble kommunikasjon mellom terapeut og pasient sett på som ytterst viktig, og den ikke-verbale delen av kommunikasjonen ble trukket fram som avgjørende, og spesielt for tvangsproblematikk ble dette sett på som en

kardinalegenskap hos terapeuten. «Jeg tror nok det handler mye om terapeuten selv, hvordan denne klarer å kommunisere med pasienten. Dårlig kommunikasjon vil jo gjøre at

behandlingsarbeidet stopper opp».

Flere av informantene for denne studien trakk også fram evnen til å velge ut det

viktigste å jobbe med som vesentlig for et vellykket behandlingsresultat. Dette dreier seg om

evnen til å kunne plukke opp det mest vesentlige som pågår i situasjonen, og å kunne bruke

dette for å sette sammen en funksjonell behandling. I tilknytning til dette ble også det å

skreddersy en behandling vektlagt. Ingen pasient er lik selv om det kan finnes likheter

vedrørende problematikk. Det blir derfor viktig å kunne sette sammen en behandling som

passer til akkurat den pasienten man har foran seg. «Det er ikke alle intervensjoner som kanskje passer for alle pasienter, så det å kunne tilpasse til den pasienten du møter er viktig».

Valg av metode. Det andre undertemaet, valg av metode, handler om hvilke metoder informantene mente var mest velegnet for å, for tvangssyndrom, oppnå et vellykket

behandlingsresultat. Denne undergruppen har mange likhetstrekk med undertemaet behandlingsintervensjoner under foregående tema men fordi det her er snakk om valg av metode som fører til en vellykket behandling, og ikke bare behandling i seg selv, virket det logisk at dette fikk sitt eget undertema. For denne studien pekte samtlige informanter på viktigheten av eksponering med responsprevensjon (ERP). Når det gjelder

tvangsproblematikk ble ERP lagt fram som den psykoterapeutiske metoden som har vist seg å gi aller best effekt. «Her har jeg jo en utrolig tydelig metode som jeg jobber utfra, det er jo ikke sånn at jeg bare sitter og er empatisk og vennlig og engasjert uten metode, for det finnes jo ganske mange studier som viser at av alle psykoterapeutiske metoder så er det nettopp eksponering med responsprevensjon som faktisk fungerer».

Som nevnt var det altså ERP som, av informantene for denne studien, ble framlagt som den mest vesentlige metoden, men en av informantene framførte en avvikende mening. I sitt arbeid med en pasient med tvangssyndrom opplevde denne å støte på problemer med ERP.

Problemet var helt enkelt at de med hjelp av denne metoden ikke lyktes å komme i kapp med

problematikken. Det som ble løsningen var å tilby pasienten å jobbe med ACT, noe som viste

seg å gi bedre resultater enn behandlingsarbeidet med ERP hadde gjort. «Jeg husker en sånn

pasient hvor vi jobbet mer eller mindre målbevisst og manualbasert utfra eksponering med

responsprevensjon uten å helt komme innpå problematikken. Ved dette tilfellet ga jeg

pasienten muligheten til å velge å jobbe videre med ACT, som er en annen måte å se på

problemet på, for å si det sånn. Jeg tenkte her at det var mer produktivt å velge verdsatt

retning enn å fokusere på problemene. Og det som var interessant var at vi opplevde, både pasienten og jeg, at vi fikk bedre resultat ved å droppe den patologiske sfæren og i stedet fokusere på livskvalitet og verdsatt retning.

Under denne undergruppen var det også mulig å spore en interessant distinksjon.

Denne gjaldt hva som rent fundamentalt er viktigst; terapeut eller metode. I følge

informantene for denne studien var dette et tema det var vanskelig å komme til enighet om, og også et tema som lenge har vært debattert. Enkelte informanter hellet noe mot den ene eller den andre siden. «Jeg tenker på «the dodo bird verdict» eller noe i den stilen. Altså, det spiller ingen rolle hvilken terapiform man utfører for det er den menneskelige kontakten, eller den terapeutiske kontakten, som gir resultatet. Og, det tror jo ikke jeg. Jeg tror det er en viktig faktor, men jeg tenker at hva man gjør, hva selve behandlingsinnsatsen er, det er viktig, det er avgjørende». De aller fleste inntok allikevel en såkalt «gylden middelvei» og la seg midt imellom; hva som påvirker mest, og som er årsaken til at en behandling ender vellykket, kan være både terapeutiske faktorer og valg av metode. «Jeg tror begge deler er viktig. Hvilken metode man bruker må jo være avgjørende, men jeg tenker også at ulike terapeuter kan være opptatt av ulike ting slik at det er mulig å spore visse terapeutiske faktorer som påvirker mer i en viss setting enn andre».

Det må påpekes at det her igjen er snakk om en generell distinksjon, og ikke noe som er spesifikt for tvangssyndrom. Men, det kan som nevnt tidligere også her argumenteres for at det generelle også rommer tvangsproblematikk, og dette kan derfor være viktig i arbeidet med mennesker med OCD.

De to identifiserte undertemaene handlet altså om, på den ene siden, de faktorene en

kan spore hos en terapeut som kan bidra til at en behandling av OCD ender vellykket, og på

den andre siden, hvilke metoder som er best egnet for å oppnå et vellykket behandlingsresultat.

Diskusjon

Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, og hva informantene mente var viktig når det gjaldt tilnærmelsen til denne problematikken.

Informantenes berettelser kretser i stor grad rundt både generelle terapeutiske faktorer, samt ulike behandlingsintervensjoner for tvangssyndrom, noe annen litteratur på området også støtter (Jørgensen, 2004; Frank, 1971; DeFife og Hilsenroth, 2011; Asay og Lambert; 1999;

Miller et al., 1997; Grencavage og Norcross, 1990; Wampold, 2011; Lorentzen, 2012; Bates, 2013; Norsk OCD Forening, udatert; Tolin, 2008). I tillegg beskriver informantene flere terapeutiske faktorer som vektlegges som viktige når det gjelder tilnærmingen til

tvangssyndrom. På dette området er dog litteraturen bristende. Muligheten for at de generelle terapeutiske faktorene er tilstrekkelige når det gjelder å skille gode terapeuter fra mindre gode kan være én forklaring. En annen forklaring kan være at de terapeutiske faktorene som

informantene for denne studien har trukket fram som viktige vedrørende tvangssyndrom, også kan ses på som viktige når det gjelder annen problematikk.

Det mest framtredende i informantenes berettelser er at terapeuten bør ha evnen til å

utøve –og muligheten til å kunne tilby ERP som behandlingsform for tvangssyndrom, noe

som får støtte i annen litteratur på området. Bates (2013) vektlegger ERP som den foretrukne

behandlingsmetoden, og skriver at det var Victor Meyer som så sent som i 1966 viste hvordan

tvangsproblem kunne behandles med framgang ut i fra Mowrers to-faktorteori. Denne teorien

forklarer oppkomsten av tvangsproblem gjennom klassisk betinging når visse formål, plasser

eller personer kobles til ubehag. Opprettholdelsen av tvangsproblemet skjer videre gjennom