1
Abstrakt
Det nutida samhället präglas av en ökad social interaktion mellan människor, vilket kan framkalla en känsla av osäkerhet hos individen.
Tillit som socialt fenomen fyller en viktig funktion för att hjälpa individen att hantera den komplexa verkligheten. Syftet med föreliggande studie var att nå en djupare förståelse av tillit som socialt fenomen.
Studien har genomförts med en kvalitativ ansats där det empiriska materialet samlades in genom intervjuer. Fokus i studien riktades mot mellanmänskliga, sociala processer och syftet applicerades på berättelser som handlade om ett utvecklingsarbete som genomförs inom offentlig sektor. Intervjuerna genomfördes med sju respondenter, där samtliga hade en viktig funktion i utvecklingsarbetet. Därmed kunde deras berättelser lägga en god grund för möjligheterna att besvara studiens syfte. Förbättrad samverkan visade sig vara ett viktigt mål med utvecklingsarbetet. I tidigare forskning har tillit belysts som betydande i samverkansprocesser. Resultatet i denna studie visade att engagemang, närhet, ömsesidighet samt erfarenhet var centrala förutsättningar för att skapa tillitsrelationer mellan aktörerna.
Sökord: tillit, samverkan, närhet, ömsesidighet, engagemang, sjukskrivningsprocessen, offentlig sektor
Tillitens förutsättningar
En studie om tillit i sociala processer Therese Eriksson och Lena Jonasson
7 januari 2008
MITTUNIVERSITETET ÖSTERSUND Programmet för personal- och arbetslivsfrågor
Institutionen för samhällsvetenskap Sociologi C
Handledare: Erika Wall
Examinator: Roine Johansson
2
Innehållsförteckning
Inledning ... 3
Syfte ...4
Teori ... 4
Definition av tillit...4
Tillitens funktion...6
Tillitens dimensioner ...7
Utvärderingsgrunder ...9
Tillit och samarbete ...11
Studieobjekt... 12
Bakgrund...12
Sjukskrivningsprocessen; en social process ...13
Metod ... 14
Intervjuform ...14
Urval ...15
Analysmetod ...16
Resultat och Analys ... 18
Engagemang...18
Funktion för samverkan ...20
Hantering av en osäker framtid...24
Tillitens förutsättningar...25
Diskussion ... 29
Referenser... 31
3
Inledning
Människans sociala mönster och livsstil har genomgått radikala förändringar jämfört med hur det såg ut för bara ett par sekel sedan. De många förändringar som äger rum i dagens samhälle kännetecknas av risker och osäkerhet, något som Giddens har kallat ett ”skenande samhälle” (1996). Det skenande samhället påverkar även organisationerna och har lett till en hårdnande marknad med ökade krav. Organisationer måste omarbeta interna såväl som externa strategier för att tillgodose och möta dessa krav för att behålla sin position på marknaden (Lane, 2002). Stevrin (1998) skriver att omfattningen av organisationer som samverkar ökar i takt med att förändringarna i omgivningen accelererar. Behovet av organisatoriskt samarbete blir större. Det ökade samarbetet leder till att det blir svårare för organisationens medlemmar att kunna känna kontroll över situationen med så många aktörer inblandade. I och med det växer behovet av tillit inom organisationer och dess medlemmar, men även mellan organisationerna. Tillit beskrivs av Luhmann (2005) som en social mekanism som hjälper människan att reducera osäkerheten inför det som inte går att kontrollera. Stevrin (1998) refererar till Powell som beskriver att ett ej fungerande samarbete inom organisationer, är ett resultat av bristande tillit mellan de involverande parterna.
Tillit är ett intressant ämne att studera eftersom tillit fyller en viktig funktion i sociala processer. Ett exempel på dessa sociala processer är organisationsförändringar, som i regel innebär ökad samverkan mellan organisationer och dess aktörer. Inom forskningen har det ofta varit fokus på förändringsstrategier och resultat (Planander, 2002; Skålén, 2002). De mellanmänskliga processerna har däremot inte belysts lika starkt. I denna studie läggs fokus på det senare där ett sociologiskt perspektiv på tillit gör det möjligt att studera dessa mellanmänskliga processer. Inom den offentliga sektorn pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra arbetet med sjukskrivningar, där ökad samverkan är ett led i arbetet. Detta utvecklingsarbete är studieobjekt för denna undersökning, eftersom det är ett adekvat mål för att studera tillit i mellanmänskliga processer. Fortsättningsvis kommer utvecklingsarbetet att benämnas Sjukskrivningsprocessen, som är den benämning som den offentliga sektorn har gett utvecklingsarbetet. En kvalitativ metod används i studien, där respondenters berättelser om Sjukskrivningsprocessen är centrala för att svara på studiens syfte. Längre fram i arbetet kommer en närmare presentation av Sjukskrivningsprocessen att göras under rubriken ”studieobjekt”.
4
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att nå en djupare förståelse av fenomenet tillit i sociala processer. För att begränsa studien till en specifik social process appliceras syftet på utvecklingsarbetet ”Sjukskrivningsprocessen”. Följande frågeställningar har formulerats för studiens syfte:
• Vilka delar av berättelserna om Sjukskrivningsprocessen beskriver tillit?
• Hur kan dessa bidra till en djupare förståelse av tillit i sociala processer?
Teori
I detta avsnitt presenteras studiens teoretiska referensram. I linje med uppsatsens syfte kommer lämpliga delar av teorin kring tillit att belysas.
Fenomenet tillit har studerats inom en rad olika vetenskapliga discipliner och återfinns bland annat i psykologi, ekonomi, filosofi och sociologi. Ur ett ekonomiskt perspektiv ses tillit som en resurs, en tillgång och som ett socialt kapital. Tillit kan ses som en strategisk faktor i organisationer, där en miljö som kännetecknas av tillit kan resultera i att kreativiteten främjas. Inom psykologi behandlas tillit som en egenskap hos individen, där individen har en mer eller mindre generell benägenhet att känna tillit (Stevrin, 1998). Inom Sociologin menar man att det psykologiska perspektivet skalar av viktiga aspekter av tillit som fenomen, eftersom det enbart belyser tillit som en mänsklig egenskap. Inom Sociologin är tillit snarare ett socialt fenomen som återfinns i mellanmänskliga relationer.
Sztompka (1999) menar att tillit inte har någon funktion för människan utan den mellanmänskliga dimensionen. Inom Sociologin återfinns alltså tillit i det sociala samspelet mellan människor, Lewis och Weigert (1985:269) skriver att ”tillit följaktligen kan ses som socialt konstruerat”.
Definition av tillit
Det faktum att tillitsbegreppet används i vardagsspråket på ett ofta mångtydigt sätt gör det enligt Aronsson och Karlsson (2001) svårt att använda i vetenskapliga sammanhang.
Welch med flera (2005) redogör för olika perspektiv och förhållningssätt till begreppet tillit inom sociologin. Det framgår att en mängd försök har gjorts för att identifiera
5 grundelementen av tillit. Förklaringarna av tillit som går att finna i litteraturen har olika förhållningssätt och tillit som begrepp blir svårdefinierat. Gemensamt för teoretiker inom sociologi är att tillit bör studeras som ett ”relationsbegrepp”. Lewis och Weigert (1985) skriver bland annat att tillit är underliggande en social ordning och att tilliten varierar beroende på vilken typ av social relation, situation och system som tilliten uppträder i.
Innebörden av tillit påverkas således av sociala och kontextuella förändringar, eftersom tillit är beroende av kontexten.
En del forskare skiljer på begreppet tillit och förtroende. Planander (2002) har översatt det engelska begreppet trust som förtroende och confidence som tillit. Hon menar att tillit baseras på rutiner och på det kända och kräver inte lika stor reflektion och eftertanke som förtroende. Detta eftersom förtroende är något som förvärvas efterhand och successivt måste styrkas genom bevis. Luhmann (2005) beskriver skillnaden mellan förtroende och tillit på ungefär samma vis som Planander. Han menar att en individ först och främst måste känna tillit för att kunna få förtroende för någon. Den lokala kontexten och den personliga erfarenheten är också faktorer som spelar in för utvecklingen av tillit och förtroende.
Utvecklingen av förtroende är en mer aktiv, reflekterande process än vad en tillitssituation ger uttryck för (Luhmann, 2005). Förtroende och tillit är begrepp som är närbesläktade men används inte alltid synonymt. I denna studie har emellertid förtroende och tillit getts samma betydelse.
Earle och Cvetkovich (1995) tolkar tillit som en strategi som individen använder för att reducera komplexiteten i den sociala miljön. Welch med flera (2005) definierar tillit som gemensamma förväntningar, som människor hanterar med förnuft. Ett förnuftigt beteende är att vid behov handla på ett passande vis för att möta dessa gemensamma förväntningar.
Nedan följer andra exempel på definitioner av tillit som förekommer i den sociologiska litteraturen.
”Tillit kan avse en annan person eller parts förmåga att utföra en uppgift i enlighet med uppgjorda överenskommelser eller ställda förväntningar”(Barber i Stevrin 1998:55)
”Den som visar tillit tar ut framtiden i förskott. Denne handlar som om det fanns en säker framtid.” (Luhmann, 2005:19)
6
”Förtroende kan bara föreligga om den förtroendefulla förväntningen fäller utslaget vid ett beslut - i annat fall handlar det om en ren förhoppning.” (Luhmann, 2005:44)
”Tillit kan definieras som förtroende för en persons eller ett systems pålitlighet med hänsyn till en given mängd händelser eller resultat av händelser, där detta förtroende uttrycker en förtröstan om personens redighet eller kärlek eller om vissa abstrakta principers riktighet (teknisk kunskap)” (Giddens, 1996:40).
I enlighet med ovan nämnda teoretikers definitioner av tillit, betraktas tillit i denna studie som ett relationsbegrepp. Tillit har en viktig funktion för att reducera komplexitet och osäkerhet som uppstår i sociala processer. Med sociala processer menas i denna studie all typ av interaktion som sker mellan människor i den sociala miljön.
Tillitens funktion
Giddens (1996) menar att förr grundades tillit i det lokala sammanhanget, där det fanns ett begränsat antal människor i den närmaste omgivningen. Livet idag innebär som oftast möten och påverkan av andra människor i en större utsträckning. Denna interaktion kan vara skild i tid och rum och behöver inte som förr, ske ansikte mot ansikte. När människor möts ansikte mot ansikte byggs en grund för att skapa en mellanmänsklig tillit, även kallad personlig tillit. Opersonlig tillit eller systemtillit är tillit till organisationer, institutioner och sociala system (Luhmann, 2005). Giddens (1996) benämner systemtilliten som en tillit till abstrakta system, vilket han menar är en produkt av det globaliserade samhälle som existerar idag. Människan litar i allt större utsträckning på att myndigheter, organisationer och institutioner effektivt kan hantera och reducera riskerna i omvärlden. Tilliten till abstrakta system har blivit ett vanligt förekommande fenomen i dagens samhälle. Cook med flera (2005) skriver att det skulle kunna gå att påstå att det idag inte finns lika mycket tillit i våra liv som våra förfäder hade, att vår tid präglas av misstro. Detta måste dock betraktas i relation till hur många individer som människan interagerar med idag jämfört med förr. Eftersom det sker alltfler möten mellan människor i dagens samhälle så blir det givetvis så att fler relationer präglas av misstro. Författarna menar att relationerna i dagens samhälle snarare har antagit en mer vidsträckt och långväga tillitsform (Cook et al., 2005).
Ytterligare en aspekt som blir en konsekvens av det moderna samhället är en ökad social reflexivitet. Förr levde och agerade människor ofta enligt traditioner, där behovet av
7 reflektion över förhållningssätt var mindre påtagligt än det är idag. I det moderna samhället ställs människan inför allt fler valmöjligheter och beslut, vilket påverkar det sociala livet (Giddens, 1996). De ökade valmöjligheterna leder enligt Luhmann (2005) till att människan lever under förhållanden som kännetecknas av en ”socialt vidgad komplexitet”.
Konsekvensen blir att ”…människan måste utveckla effektivare former för komplexitetsreduktion” (Luhmann 2005:17). Tillit handlar om det förtroende vi har antingen för individer eller för institutioner och tilliten är kopplad till framtida handlingar.
Dessa handlingar är okontrollerbara, eftersom en social interaktion medför ett nästintill oändligt antal andra individers tankar och viljor, vars handlingar i sin tur påverkar den enskilde individen. Eftersom det är omöjligt att förutse denna komplexa miljö av andra viljor måste individen känna en viss tillit för att kunna hantera och känna kontroll över situationen (Sztumpka, 1999). Tillitens funktion blir därmed att hjälpa människan att hantera och reducera den komplexitet och osäkerhet som detta medför. Tilliten kan uppträda i olika former och i olika förhållanden, men den har alltid samma funktion (Misztal, 1996). Med andra ord så kan tillit ses som en strategi som hjälper människan att anpassa sig till och förenkla den komplexa sociala miljö som hon lever i (Earle and Cvetkovich, 1995).
Tillitens dimensioner
För att överhuvudtaget kunna känna tillit krävs det först och främst ett engagemang från individen (Sztumpka, 1999). Olika typer av tillit kräver olika mängd engagemang. Det finns faktorer som påverkar hur mycket engagemang som krävs för att våga känna tillit. En av dessa faktorer som påverkar engagemanget är de konsekvenser som vår tillit kan leda till. En handling som bygger på tillit kräver ett större engagemang från individen om det finns en risk för mindre önskvärda konsekvenser av handlingen. En annan faktor som påverkar engagemanget hos oss är hur långvarig vi förväntar oss att relationen till motparten kommer att vara. En livslång relation engagerar oss mer än en kortare och ger grund för ett större behov av tillit. Bundenheten i relationen är en tredje faktor och handlar om hur pass svårt det är att dra sig ut ur engagemanget (ibid.).
Tillit skapas genom en mängd olika dimensioner där kontextuella faktorer påverkar liksom individens personlighet (Stevrin, 1998). Lewis och Weigert (1985) kännetecknar tillit som ett multifasetterat fenomen, sammansatt av kognitiva, emotionella samt beteendedimensioner. Tillit som en kognitiv dimension ger individen en grund för att
8 urskilja och välja vem som är pålitlig och trovärdig. Detta gäller bedömning av en person såväl som en institution. Den kognitiva dimensionen av tillit har tidigare förklarats av teorier som säger att människor är rationella varelser och att de försöker att maximera sina fördelar i de relationer som de medverkar i. Som rationell varelse försöker människan att beräkna och förutse möjliga utfall av sina handlingar och välja det alternativ som hon tror skulle kunna leda till det bästa utfallet, relaterat till det mål hon har. Med andra ord så skulle en kalkyl göras över alla tänkbara utfall, innan vi skulle kunna avgöra om vi vågar lita till någon eller något (Sztumpka, 1999). Det kan vara väldigt svårt att kalkylera hur pass pålitlig den andra parten är i en relation. Relationen som motparten har med mig är bara en av många relationer. Detta gör möjligheten att i förväg räkna ut hur motparten kommer att hantera min tillit väldigt liten då den andra parten har många andra relationer att förhålla sig till. Enligt Lewis och Weigert (1985) skulle en rationell utvärdering av relationerna i praktiken vara omöjlig. Det skulle krävas att individen samlade in fullständig information för att göra dessa tillitskalkyler. Även om detta hypotetiskt skulle vara möjligt saknas den tid och de resurser som krävs för att kunna förutsäga, beräkna och kontrollera utgången av den framtida relationen (ibid.). Således tar tillit vid där den rationella förutsägelsen slutar och har en dämpande effekt på osäkerheten (Lane, 2002).
I tillitsrelationer och tillitsförhållanden finns det alltid en känslomässig komponent mellan de som ingår. Detta är den emotionella dimensionen av tillit och den är som starkast i personliga, mellanmänskliga relationer. Den emotionella dimensionen kompletterar den kognitiva ”plattformen” av tillit, där svek av förtroendet ger upphov till starka känslor av kränkning hos individen (Lewis & Weigert, 1985). Sviken tillit blir misstro, förlorad förutsägbarhet och brist på kontroll Sådana kränkande känslor kan förstärka våra kognitiva beslut och leder troligtvis till att vi nästa gång väljer att inte känna tillit vid en framtida, liknande situation (ibid.).
Beteendedimensionen är den del av tillit som är synlig och observerbar. I situationer där det egentligen inte går att ha kännedom om utfallet handlar tillit om att ändå agera som om andras framtida handlingar är säkra. Förväntningar om framtida handlingar som inte uppfylls leder ofta till negativa effekter för de inblandade (Lewis & Weigert, 1985). Det är inte förrän i efterhand vi kan få faktisk information och bevis för att personen är pålitlig.
Innan detta är synligt handlar tillit om antaganden och hypoteser om hur personen kommer
9 att agera och vad som kommer att ske. Det krävs ett synligt handlande eller beteende för att de kognitiva antaganden som gjorts ska kunna verifieras (ibid.).
Utvärderingsgrunder
För att kunna göra en bedömning av tillitsobjektets pålitlighet krävs kunskap om objektet.
Med tillitsobjekt menas exempelvis den person eller institution som tilliten riktas mot.
Enligt Sztumpka (1999) finns det olika grunder som bedömningen baseras på. Externa ledtrådar om tillitsobjektet som är direkt observerbara för andra är en sådan grund. Detta handlar exempelvis om kroppsspråk, språkbruk, hårfrisyr och klädstil. Bedömning som görs utifrån dessa ledtrådar baseras ofta på fördomar och stereotyper och behöver inte vara någon rationell grund för utvärdering. Tillitsobjektet kan också utvärderas utifrån dess prestationer. Med detta menas de faktiska handlingar, nutida uppförande och nyligen erhållna resultat som kan uppvisas. Prestationer är en mer godtycklig och riskfylld grund att basera antaganden på än tillitsobjektets rykte, som är ett tredje sätt att införskaffa information. Oberoende av vilket sorts rykte som vi värderar, så finns det en viktig faktor som ofta är avgörande i vår beräkning av pålitligheten hos tillitsobjektet. Detta handlar om att vi bedömer en person utifrån kontinuiteten i personens historia av tillitshandlingar (ibid.).
En individs tidigare erfarenheter har en avgörande betydelse för förutsägelse av tillitsobjektets trovärdighet. En större upplevd erfarenhet ökar kunskapen och därmed möjligheten till förutsägelse, vilket minskar osäkerheten. Tilliten tenderar att tillta och förstärkas i takt med att individen får positiva erfarenheter om tillitsobjektet (Stevrin, 1998). Luhmann (2005) menar att god kännedom är en förutsättning för att individen ska känna tillit, eller dess motsats; misstro. Erfarenheterna är det viktigaste systemet som individen har för att bedöma tillitsobjektet. ”Man kan inte ge förtroende utan någon som helst hållpunkt eller några som helst tidigare erfarenheter” (2005:37). Tillit skapas genom två tidsdimensioner samtidigt, i det förflutna och i framtiden. Det förflutna ger individen erfarenheter som beskrivits ovan och dessa bidrar till att skapa uppfattningar om de personer eller system som individen har att göra med. Uppfattningarna leder till att förväntningar skapas inför framtiden (Stevrin, 1998). Det finns en stor variation i de förväntningar som vi kan ha och detta gör att substansen i tilliten även blir väldigt varierad.
Därför blir det viktigt att definiera till vad tilliten läggs. Om en person till exempel hävdar
10 att den känner tillit till polisen, så innefattar den tilliten oftast helt andra förväntningar än de som personen skulle ha på en nära vän. Förväntningar som passar väl till ett tillitsobjekt, passar kanske inte alls till ett annat (Sztumpka, 1999). Sztumpka skriver vidare att specifika förväntningar verkar vara knutna till specifika sociala roller och institutioner.
Närhet och intimitet är några faktorer som hjälper individen att skaffa en god kännedom om tillitsobjektet. Lewis och Weigert (1985) benämner närhet som en parameter som påverkar tillit positivt. Enligt Sztumpka (1999) ges individen en möjlighet till förstahandsinformation vid direkt kontakt. I de fall där det finns en distans till tillitsobjektet, där en förstahandsinformation inte är möjlig, måste vi lita till andrahandsinformation. Vi kan lita till andra personers bedömning av tillitsobjektet. Då är det speciellt signifikanta andra, det vill säga människor som ses som betydelsefulla, som vi litar på. Detta kan till exempel vara användbart i situationer där det finns en begränsad mängd erfarenhet om motparten. Det kan även handla om att vi bedömer en person utifrån yrkesprofession eller utifrån det företaget som personen arbetar i. När tillitsobjektet är en institution eller befinner sig på distans från individen kan viss information eller kunskap vara svår att skaffa sig. I dessa fall blir en öppen kommunikation nödvändig. En institution kan till exempel göras mer transparent genom att öppnas upp för allmänheten. Detta ökar chansen för individen att kunna känna sig familjär och bekant med institutionen. En frånvaro av synlighet och öppenhet skapar misstro eftersom möjligheten att samla information för bedömning försvinner (ibid.).
Det bör även poängteras att bedömning av tillitsobjektet kan ske genom kontextuella ledtrådar. Med detta menas den kontext som tillitsobjektet befinner sig i när det utför vissa handlingar. Det är vissa situationer som påverkar tillitsobjektets trovärdighet. Sztumpka (1999) skriver att det finns situationer som verkar tvingande på individen eller institutionen att uppfylla sina åtaganden. Sådana situationer kan vara närvaron av andra institutioner eller system som övervakar och ser till att åtaganden uppfylls. I dessa ansvarstagande situationer är det inte bara i mitt eget intresse att tillitsobjektet uppfyller åtaganden gentemot mig, utan även i dess eget intresse. Exempel på institutioner och system som framkallar eller påtvingar tillitsobjektet att ta sitt ansvar är polisen, domstolar, vänskapskretsar, religioner eller sociala normer och värderingar. I vissa samhällen är en kultur av tillit mer framträdande, där samhällets normer och värderingar lägger ett ansvar hos medmänniskorna att uppfylla åtaganden och att vara pålitliga (ibid.).
11 Sammanfattningsvis så är en god kännedom om tillitsobjektet väsentligt för skapandet av tillit. Som Luhmann beskriver det; ”Det är lättare att lita till en bekant än en främling”
(2005:59). Goda erfarenheter om tillitsobjektet samt en närhet till detta är betydelsefullt vid bedömning. Ju längre och bättre vi har lärt känna en person eller institution och ju mer kontinuerligt dess beteende har varit tidigare, desto större chans är det att vi vågar känna tillit.
Tillit och samarbete
Sztumpka (1999) refererar till Benn och Peters som påpekade att människor är beroende av samarbete för att kunna tillfredsställa de flesta av sina behov. Samarbetet är i sin tur beroende av tilliten. Stevrin (1998) menar att det erfordras ett ömsesidigt tillitsförhållande för att få till stånd och skapa goda förutsättningar för ett effektivt och välfungerande samarbete. Misstro från den ena eller bägge parterna, skapar däremot av naturliga skäl sämre grunder för samarbete. Misstro kan enligt Lewis och Weigert (1985) vara ett funktionellt alternativ i vissa sammanhang, misstro liksom tillit reducerar komplexitet i relationer. Misstro leder dock till och baseras på tvivel, misstänksamhet och övervakning.
Enligt Stevrin (1998) finns det ett positivt samband mellan tillit och samverkan. Det är däremot svårt att konstatera att tillit skapar samarbete eller om det är så att samarbete skapar tillit. Det är möjligt att samarbeten inte kräver tillit, utan att tillit kan vara en produkt av detta samarbete. I de flesta fall där individen agerar, görs det i närvaron av eller i samarbetet med andra människor. Skapandet av personlig, mellanmänsklig tillit kräver att människor möts. Finns inte dessa mötesplatser eller mötestillfällen finns det en större risk att misstro och misstänksamhet sprids (ibid.). Sztumpka (1999) skriver att samarbete skapas när flera individer har ett gemensamt mål som de försöker nå. Ett mål som inte skulle vara möjligt att nå på egen hand. I sådana situationer påverkas framgången till att nå målet av alla involverades handlingar. Risken att misslyckas ökar med varje individ som ingår i samarbetet, då fler fria och oförutsägbara aktörer måste tas med i beräkningen.
Oförutsägbarhet och risktagande blir ett oundvikligt faktum för ett framgångsrikt samarbete. Hardin (2001) hävdar att en högre grad av tillit inom grupper, samhällen eller organisationer har en positiv effekt och inverkan på samarbete, vilket i sin tur leder till att det blir lättare att uppnå gemensamma mål.
12 Det teoretiska avsnittet har visat att tillit har en viktig funktion i sociala sammanhang. En beskrivning har även gjorts av den process som skapar tillit, där en god kännedom om tillitsobjektet är betydelsefullt. Avsnittet som handlar om tillitens utvärderingsgrunder ger exempel på hur denna kunskap förvärvas. Avslutningsvis har vikten av tillit i samarbetsprocesser behandlats.
Studieobjekt
Syftet med föreliggande studie är att nå en djupare förståelse av fenomenet tillit i sociala processer. Nedan följer en presentation av Sjukskrivningsprocessen, som är den sociala process som använts för att undersöka tillit.
Bakgrund
Under det senaste decenniet har antalet sjukskrivna ökat avsevärt, inte bara i Sverige utan även i andra av västvärldens länder. Detta har gett konsekvenser som försämrad livskvalitet, påverkan på individens och samhällets ekonomi och negativa effekter för arbetsmarknad och samhället i stort (Hogstedt et al., 2004). Flera rapporter har visat på att det finns problem inom hälso- och sjukvården som påverkar arbetet med sjukskrivningar negativt (SBU, 2003). På uppdrag av Socialdepartementet gjordes bland annat en utredning av Alexanderson med flera (2005) som identifierade faktorer inom hälso- och sjukvården som kan försämra sjukskrivningsarbetet. Forskarna visade att det fanns problem inom områdena ledarskap, kunskap samt samverkan. Problemen inom ledningsområdet handlade om att ansvar och ledning kring arbetet med sjukskrivningar sällan gjorts explicit, vilket lett till en osäker förhållning från ledningens sida i frågan. Vidare visades (Alexanderson et al., 2005) att det ofta saknas kunskap hos aktörerna inom vården om hur en säker diagnos ställs, samt hur patienterna ska behandlas och rehabiliteras på rätt sätt. Det finns även brister i vårdens försäkringsmedicinska kunskaper. Exempelvis saknas kunskaper om lagar och regler, hur försäkringen fungerar samt bedömning av arbetsförmåga. Både interna och externa samverkansproblem identifierades. Med intern samverkan menas det samarbete och den kommunikation som förs mellan vårdens olika professioner. Extern samverkan är samarbetet mellan sjukvården och yttre aktörer som arbetsgivare, försäkringskassa och arbetsförmedling. Onödigt långa utredningar och sjukskrivningar, långa väntetider samt en ojämn kvalitet i behandling för patienterna är några av följderna av bristfällig samverkan
13 (Alexanderson et al., 2005). Som följd av den ökade kunskapen om bristerna när det gäller sjukskrivningar, fick landstingen möjligheten att söka extra ekonomiska resurser för att prioritera sjukskrivningsfrågan. Många landsting i Sverige har nyttjat denna möjlighet och påbörjat utvecklingsarbetet. Vi har valt att studera detta arbete inom Västerbottens läns landsting, där det benämns Sjukskrivningsprocessen. Kommande avsnitt beskriver detta arbete.
Sjukskrivningsprocessen; en social process
Arbetet i Västerbotten startade med att det anställdes en processledare och en processgrupp bestående av sjuksköterska/verksamhetschef, arbetsterapeut, forskare och läkare.
Uppdraget för gruppen var att utforma och initiera ett förändringsarbete kring den så kallade Sjukskrivningsprocessen, som skulle ske på länets vårdcentraler.
Förändringsarbetet vilar på den tidigare nämnda forskningen (Alexanderson et al, 2005;
SBU, 2003), med tyngdpunkt på områdena ledarskap, kompetens och samverkan (Åtgärdsplan, Sjukskrivningsprocessen, 2006). Syftet med utvecklingsarbetet är i huvudsak att förbättra kvaliteten inom hälso- och sjukvården kring arbetet med sjukskrivning och förebyggande av behov för sjukskrivning. I samarbetet med andra organisationer kan detta i sin tur leda till färre antal sjukskrivna. Förändringarna som görs bygger på tankar om att ledningen skall prioritera sjukskrivningsfrågor och på så vis ge aktörerna inom vården ökade möjligheter för samverkan och kunskapsuppbyggnad. För drygt ett och ett halvt år sedan gavs vårdcentralernas verksamhetschefer den första informationen kring satsningen på utvecklingsarbetet kring sjukskrivningsprocessen. Verksamhetscheferna på vårdcentralerna har en viktig funktion i att leda och organisera förändringsarbetet kring sjukskrivningsprocessen, då de har ansvaret för vårdcentralernas ekonomi, personal samt verksamhet. Därmed har de även ansvaret för de professioner som har den direkta kontakten med patienterna. Vårdcentralerna fick möjlighet att anställa en koordinator (arbetsterapeut, sjukgymnast eller kurator). Koordinatorn fick uppdraget att arbeta specifikt med utvecklingsarbetet på enheten. Vårdcentralerna kunde även få extra resurser till en läkartjänst om tio procent av en heltid. Läkaren skulle vara ett stöd till koordinatorn i utvecklingsarbetet på enheten. Båda skulle även delta i de utbildningar som anordnades av processgruppen. Efter detta har processgruppen bland annat besökt vårdcentralerna runt om i länet för att ge ytterligare information kring processarbetet, samt deltagit vid utvecklingsseminarier (Åtgärdsplan, Sjukskrivningsprocessen, 2006).
14
Metod
Sjukskrivningsprocessen definieras i denna studie som en social process. För att få en uppfattning om och kunna tolka sociala processer och sociala sammanhang är det en fördel att relationen mellan forskare och studieenhet kännetecknas av en närhet. För studien valdes därför en kvalitativ metod, eftersom närheten till studieobjektet eller respondenterna, är en av den kvalitativa metodens främsta kännetecken (Holme &
Solvang, 1991). Formerna för datainsamlingen i kvalitativ metod ligger nära vardagliga samtal och liknar respondenternas vardagliga situation. Detta skall enligt Holme och Solvang (1991) leda till att informationen som samlas in blir tillförlitlig och trovärdig. En kvantitativ metod skulle begränsa informationen eftersom denna i högre grad på förhand styrs av forskaren. Syftet med studien är inte att generalisera och hitta likheter, eller att hitta det som är typiskt för ett fenomen. Syftet är snarare att få en mångfasetterad bild av tillitsbegreppet. Intervjuer valdes som datainsamlingsmetod. Intervjuer möjliggör beskrivningar av respondenternas subjektiva förståelse genom deras egna berättelser (Widerberg, 2002). Intervjuer var därmed den metod som var fördelaktig för vårt syfte.
Intervjuform
Den kvalitativa intervjuformen är en form där forskaren strävar efter att minska sin påverkan på den information som samlas in. Vår ambition vid datainsamlingen var att undvika att styra respondenternas utsagor. Widerberg skriver att; ”Som forskare får man på så sätt en chans att lära sig något nytt och inte bara belägg för det man själv tänkt ut i förväg.” (2002:100). Ett sätt att sörja för detta är att ställa öppna frågor och endast rikta in intervjufrågorna mot vissa tänkta teman (Holme & Solvang, 1991). Vi var intresserade av att höra den intervjuades berättelse kring tre teman; sjukskrivningsprocessen, processgruppen, samt den intervjuades egen roll i arbetet med sjukskrivningsprocessen.
Under utformningen av intervjufrågorna genomfördes provintervjuer med två forskare som båda har erfarenhet av offentlig sektor. Detta gav oss möjligheten att testa frågornas giltighet och att genomföra ändringar. Vanliga frågor som sedan användes vid intervjuerna för att lyfta fram de teman som vi hade valt var; ”Vi skulle vilja att du berättar om sjukskrivningsprocessen för oss”, ”Kan du berätta om processgruppen och hur du upplever deras arbete i sjukskrivningsprocessen” samt ”Vilken betydelse tänker du att du har i arbetet med sjukskrivningsprocessen”. För att försäkra oss om att vi fick svar på de frågor
15 som vi önskade belysa, hade vi även förberett en rad underkategorier till de öppna huvudfrågorna. Dessa frångicks efter att några av intervjuerna hade blivit genomförda.
Detta eftersom vi, med den ökade erfarenheten, började misstänka att de underfrågor som vi ställde styrde och begränsade informationen vid intervjuerna. Att frångå de följdfrågor som vi från början använde oss av ledde till att intervjuerna fick ett mer naturligt flyt och att de blev mer koncentrerade kring respondenternas egna berättelser. Som tidigare nämnts så var detta vår ambition vid datainsamlingen. Enligt Holme och Solvang (1991) bör det inte ses som ett problem att planeringen ändras under undersökningens gång. Detta visar istället att det är vanligt att efterhand få en bättre förståelse av det fenomen som studeras.
Urval
För att kunna undersöka tillit genom respondenters berättelser om sjukskrivningsprocessen, behövde vi intervjua personer som på något vis är inblandade i processarbetet. Det praktiska arbetet med sjukskrivningsprocessen inom primärvården i Västerbotten genomförs bland annat på vårdcentralerna i länet. Vi valde att intervjua verksamhetscheferna på vårdcentralerna eftersom de har en viktig funktion i sjukskrivningsprocessen (Åtgärdsplan, Sjukskrivningsprocessen, 2006).
Uppgifter fanns om verksamhetscheferna namn, vårdcentral samt grundprofession. Totalt fanns det 24 verksamhetschefer på 35 vårdcentraler. Dessa var utspridda i hela länet, med en större täthet omkring orterna Umeå och Skellefteå. Av dessa 24 verksamhetschefer hade 13 stycken professionen sjuksköterska och fyra var läkare. De resterande hade professionen sjukgymnast, socionom, arbetsterapeut, tandläkare, läkarsekreterare och biomedicinsk analytiker. Dessa har delats in i en grupp som benämns Blandad. För att ge urvalet en spridning togs det hänsyn till respondenternas grundprofession samt om vårdcentralen var belägen på en stor eller liten ort.
Ett brev skickades per e-post till utvalda verksamhetschefer. Brevet innehöll en kort förhandsinformation om syftet med intervjuerna samt en kort presentation av oss själva. I brevet meddelades att de skulle bli kontaktade per telefon för att efterhöra deras intresse att träffa oss.
Intervjuer genomfördes med sju verksamhetschefer, där fyra hade professionen sjuksköterska och tre personer hörde till gruppen med blandad profession. Fem intervjuer
16 genomfördes med en intervjuare och en bisittare, två intervjuer med enbart en intervjuare.
Fem av dessa intervjuer blev bandade och transkriberade. Vid två intervjutillfällen uppstod tekniska fel, vilket resulterade i att intervjuerna istället sammanfattades och nedtecknades i efterhand. Innan intervju informerades respondenterna om att det som blev sagt under intervjun var konfidentiellt och att detta även skulle tas hänsyn till vid skrivandet av uppsatsen. Eventuella ledtrådar om vem som sagt vad skulle tas bort så att respondenten inte skulle kunna identifieras (Holme & Solvang, 1991).
Tabellen ger en översiktlig bild över fördelningen av vårdcentrals storlek och profession för respektive respondent.
Vårdcentrals storlek Profession Respondent Liten Stor Blandad Sjuksk.
1 provintervju
2 provintervju
3 X X
4 X X
5 X X
6 X X
7 X X
8 X X
9 X X
I resultat och analysdelen benämns respondenterna som respondent A-E. Bokstäverna motsvarar inte ordningsföljden i tabellen ovan av anonymitetsskäl.
Analysmetod
I studien har valts en analysmetod som beskrivs av Widerberg, som rekommenderar att forskaren börjar sin analys med att göra den ”material- och empirinära” (2002:136). Ett empirinära förhållningssätt för att välja teman vid analys är enligt Widerberg en självklarhet när studien är explorativ. Med detta menas att forskaren fokuserar sina egna tankar och analyser till materialet innan annan forskning och teori tas hänsyn till. Detta kan ge forskaren en möjlighet att upptäcka mönster och sammanhang som andra teorier och upptäckter skulle kunna överskugga. Lantz (1993) anser att en tillförlitlig analys inte enbart handlar om att göra en beskrivning av respondenternas berättelser. En sådan beskrivning behöver inte alltid bidra till en djupare förståelse av fenomenet som undersöks,
17 utan analysens giltighet styrks genom användning av befintlig teori och forskning kring ämnet.
Textmaterialet från intervjuerna lästes igenom flera gånger för att få en övergripande förståelse. Det som var intressant för att besvara vårt syfte noterades för att sedan kunna användas vid den efterföljande, djupare analysen. Efter att texterna behandlats enligt ovanstående, sorterades de in i teman som betraktades som viktiga för studien. Syftet med att dela upp texterna från intervjuerna i teman eller kategorier, var att förenkla analysarbetet. Detta gjorde att vi kunde analysera likheter och olikheter i respondenternas utsagor (Jacobsen, 2002). De teman som återfanns i materialet exemplifierades genom valda citat i analysavsnittet (Widerberg, 2002). De valda citaten belyser de uppfattningar som vi vill ge uttryck för i vår analys och fungerar som ett hjälpmedel för att förmedla våra tankar (Holme & Solvang, 1991). Vår ambition med analysen är att ge läsaren en mångfasetterad bild av det sociala fenomenet tillit, med begränsningen av den kontext som det uppträder i inom utvecklingsarbetet Sjukskrivningsprocessen.
18
Resultat och Analys
Syftet med studien är att nå en djupare förståelse av fenomenet tillit och i detta kapitel kommer datamaterialet som samlats in att analyseras med tillit som teoretisk referensram. I det första avsnittet av kapitlet redogörs för de delar av respondenternas berättelser om sjukskrivningsprocessen som beskriver tillit. Här fokuseras kring tre centrala teman som framkommer av berättelserna, vilka är engagemang, samverkan samt framtid. I det sista avsnittet, med rubriken tillitens förutsättningar, görs en djupare analys, en sammanfattning samt en diskussion.
Engagemang
För att tillitsprocessen ska sättas igång, krävs det först och främst ett visst mått av engagemang hos individen (Sztumpka, 1999). Eftersom engagemanget följaktligen är en viktig aspekt av tillit så blir det intressant att analysera de delar av respondenternas berättelser som belyser detta tema. Analysen fokuserar främst på om det överhuvudtaget finns en närvaro av engagemang i verksamhetschefernas berättelser och på vilket sätt detta i så fall framträder.
En logisk början för analysen av engagemang är de delar av berättelserna som handlar om processgruppens första information till verksamhetscheferna. Informationen som förmedlades av processgruppen skulle väcka ett engagemang och intresse för att arbeta med utvecklingen av sjukskrivningsprocessen. Resultatet visar att informationen från en början möttes av en viss misstänksamhet. Vissa upplevde det som att målet med förändringsarbetet skulle kunna leda till en motsättning mellan försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens förhållningssätt till patienterna. Misstankar väcktes om att kvaliteten på sjukskrivningarna riskerade att försämras på patienternas bekostnad och att det egentligen var försäkringskassans mål att sänka sjukskrivningskostnaderna som var viktigast. En av verksamhetschefernas berättelser beskriver misstänksamheten:
…det är ju många aktörer. Försäkringskassan är ju en aktör, och de har ju sina behov och önskemål, som inte precis är bara kopplat till sjukskrivningsprocessen. Ibland har det kanske känts lite rörigt för personalen att veta vad som var vad i början. Speciellt läkarna tror jag. För att försäkringskassan har ju jobbat jättejärnet med att de ska få ned sjukskrivningarna. Samtidigt handlar ju sjukskrivningsprocessen om att man ska
19 ge en kvalitet till människorna och på det sättet förebygga och minska ned det här med sjukskrivning. Så att jag tror att en del av läkarna har känt så här att det är försäkringskassan som liksom vill strypa dem på något sätt. (Respondent A)
Tillit kräver således ett visst engagemang från individen. Detta gäller dock även för dess motsats; misstro. Misstro är ett funktionellt alternativ till tillit (Lewis & Weigert, 1985;
Luhmann, 2005). Berättelserna om misstänksamheten tyder på att det fanns ett engagemang till sjukskrivningsprocessen från aktörerna inom hälso- och sjukvården redan från första informationen. Detta engagemang var dock av negativ art.
Efter första informationen lades strategin om från processgruppens sida och en läkare tillsammans med processledaren besökte vårdcentralerna. Informationen som då gavs hade större fokus på nyttan för patienterna av förändringarna som skulle genomföras och att målet var förbättrad kvalitet kring sjukskrivningarna. I och med att processgruppen ändrade fokus, stämde målet bättre överrens med den patientsyn som finns inom hälso- och sjukvården. Det framgår i resultatet att ett tidigare negativt engagemang ändrade riktning mot en mer positiv hållning. En verksamhetschef beskriver förändring av uppfattning hos sina medarbetare:
Det kom ju ut då en läkare som jobbar med sjukskrivningsprocessen centralt och sedan också den projektansvarige i processgruppen. De kom ut till varje enhet [vårdcentral] och presenterade det här. Det var väl ganska mycket diskussioner, kanske framförallt i läkargruppen. De var lite tveksam till det här från början, men sen när man bröt ner det på verksamhetsnivå, så såg man hur bra det var. Att det inte var fråga om något kontrollerande av läkarnas sjukskrivningar, utan bara en bättre struktur. Så det har mottagits väldigt positivt./…/ Men som sagt, från början var det inte klart och tydligt kan jag nog säga. (Respondent C)
Ovanstående resultat och analys beskriver engagemanget som fanns i början av processarbetet. Andra delar av verksamhetschefernas berättelser beskriver deras eget engagemang i det arbete med sjukskrivningsprocessen som pågår i nuläget. Detta visar sig på två olika sätt. Ett kognitivt engagemang, samt ett engagemang som visar sig i det faktiska beteendet. Det kognitiva engagemanget blir synligt genom de delar av berättelserna som handlar om uppfattningen av sjukskrivningsprocessen. Överlag så visar verksamhetschefernas berättelser på en positiv uppfattning. De tycker att det är ett viktigt uppdrag och att tankarna kring arbetet är riktiga, där bland annat en tidig helhetsbedömning av patienten är central för patienternas möjlighet till återgång i arbete:
Jag tycker att det är jätteviktigt. Både rehabilitering och även att man hittar rätt, alltså de människor som är sjukskrivna, att man kan sätta in rätt resurser på en gång, sparar
20 ju tid både för personen i fråga, för samhället och för vården också./…/ Jag tror att det är väldigt viktigt. Vi har ju många saker som vi ska prioritera, men det här är ju en av dem. En sak där man kan göra skillnad faktiskt. (Respondent D)
Hittills tycker jag att det har gått jättebra [arbetet med sjukskrivningsprocessen]. Alltså det här konceptet är ju lysande tycker jag och det tycker även de som jobbar i det, att det är bra. Får det fungera så här så är det alldeles utmärkt. (Respondent D)
Engagemanget i praktiken handlar om verksamhetschefernas deltagande i det praktiska arbetet inom verksamheten. Resultatet visar att när verksamhetscheferna berättar för oss om deras roll i processen framkommer det även om uppfattningen som de har till förändringsarbetet omsätts i faktiskt handlande från deras sida. En chef som stöttar sina medarbetare och följer upp arbetet på enheten visar på ett engagemang som blir synligt. De flesta, men dock inte samtliga berättelser visar på detta. Nedan följer några exempel som visar på engagemang som omsätts i faktiskt handlande:
Någonstans måste jag vara tydlig att det här är ett viktigt uppdrag. Att vi ska jobba aktivt med sjukskrivningar. Så där har jag en viktig roll. Men sen i det själva arbetet, så kanske min roll är underordnad. Då är det sjukskrivningskoordinatorn som har den viktiga rollen. Men alltså det är ju min uppgift att se till att det här diskuteras på läkarmötena, att det hålls levande, allt det här med sjukskrivningsprocessen./…/Vi har en väldigt duktig och aktiv koordinator. Men min roll är att lyfta och säga att det här är ett viktigt arbete och uppmana till att dom ska gå på utbildningar. (Respondent C) Det handlar ju mycket om vilket intresse man har att delta i förbättrings och utvecklingsfrågorna och det tycker jag är en ganska viktig bit för min del då. Det hör ju till mitt jobb tycker jag att försöka vara engagerad i det och försöka driva utvecklingen framåt. Så på så vis är jag ju med både i den processen [sjukskrivningsprocessen] och ganska många andra processer. Däremot utför jag ju inte dom alla, utan det är ju goda medarbetare och alla som deltar i det, för annars skulle det ju inte bli någonting. Mer att initiera och ha ett intresse och vara öppen för en utveckling, det är ju en stor bit i mitt jobb tycker jag. (Respondent D)
Vår analys av engagemang visar på delar av berättelserna som belyser både tillit och misstro, där engagemanget är en förutsättning för att vi ska kunna urskilja dessa tillitsaspekter (Sztumpka, 1999). En av berättelserna bekräftar detta. Berättelsen tyder på en avsaknad av engagemang, där tillit eller misstro hos respondenten inte är något som framkommer. Detta orsakar att berättelsen blir svåranalyserad ur ett tillitsperspektiv.
Funktion för samverkan
Ett led i utvecklingsarbetet av sjukskrivningsprocessen innebär att både intern och extern samverkan ska förbättras. Ett väl fungerande samarbete är i princip beroende av tillit mellan de aktörer som ingår. Misstro skapar av naturliga skäl sämre grunder (Sztumpka,
21 1999; Stevrin, 1998). Vissa förutsättningar krävs för att tillit ska kunna skapas. Luhmann (2005) poängterar individens kunskap om tillitsobjektet som en viktig faktor i bedömningen. Det vill säga den kunskap som finns om den person eller organisation som tilliten riktas mot. Kunskapen kan bland annat bottna i information som har att göra med tidigare erfarenheter av tillitsobjektet, dess rykte och prestation (Luhmann, 2005;
Sztumpka, 1999). Närhet till tillitsobjektet hjälper individen att skaffa denna kunskap och bidrar således till en bedömning. En distans till tillitsobjektet som förhindrar möjligheten att införskaffa information, kan bidra till att skapa misstro. I sådana fall krävs strategier för att överbrygga distansen, till exempel genom ökade kommunikationskanaler (Sztumpka, 1999). Avsnittet om samverkan och samarbete inleds med en analys av intern samverkan, följd av extern samt samarbetet med processgruppen.
Ett naturligt antagande utifrån teorin om närhet och distans till tillitsobjektet, blir att det blir lättare att skapa närhet och intern samverkan på de små vårdcentralerna än de stora.
Detta verkar även vara en allmän föreställning som framkommer i vissa av verksamhetschefernas berättelser. Däremot bevisas inte detta genom det faktiska arbetet på enheterna. Det finns exempel på berättelser som bekräftar att intern samverkan på stora vårdcentraler även kan fungera bra:
Vi har sedan förut försökt jobba med det här med rehabilitering och team. Det är inte så hemskt enkelt att få till team på en stor arbetsplats när man är femtio medarbetare./…/ Men vi har hittat ett sätt att samarbeta som, genom åren, dom sista åren tycker vi att vi liksom har hittat rätt. (Respondent A)
Att det finns exempel på väl fungerande samverkan både på de stora och mindre vårdcentralerna är ett tecken på att ett tillitsfrämjande arbete även kan skapas när många aktörer är inblandade. För att främja uppbyggnad av tillitsrelationer och ett gott samarbete, gäller det att skapa en närhet genom att möjliggöra kontinuerliga möten och mötesplatser mellan medarbetarna (Stevrin, 1998). Vår tolkning är att det inte är arbetsplatsens storlek som är avgörande, utan hur pass väl vårdcentralen har lyckats skapa de mötesplatser som Stevrin beskriver.
Verksamhetscheferna anser att arbetet med sjukskrivningsprocessen har förbättrat möjligheten att skapa struktur och kontroll över det interna arbetet på vårdcentralerna. De antyder att strukturen och kontrollen underlättar för att skapa möten mellan aktörerna, vilket i sin tur således underlättar intern samverkan:
22 Jag tror att många upplever att när det finns struktur på saker är det lättare att arbeta.
Och nu vet alla det. Att det finns en struktur kring det här med sjukskrivningarna.
Dom [medarbetarna] vet vem som är sjukskrivningskoordinator, man vet hur hon jobbar. Och när jag presenterar statistik över sjukskrivningarna, att det ser bättre ut, då tror jag att folk känner sig ganska nöjda med det. Tycker att det känns bra, bra att ha struktur på saker. Att det finns nedskrivna rutiner och att de rutinerna vi har kan alla titta på i våran databas, det är bara att plocka upp och läsa./…/ Nu finns det klart och tydligt hur man ska dokumentera. Det tycker jag är mycket positivt, och det har också kommit utifrån det här med sjukskrivningsprocessen. (Respondent C)
Den tydlighet kring arbetet med sjukskrivningar som den nya strukturen och kontrollen leder till, kan skapa en tryggare arbetssituation för aktörerna. Detta anser vi, eftersom tydliga rutiner kan bidra till att andras handlingar blir lättare att förutsäga för den enskilde medarbetaren. Vi menar att detta är ett exempel på hur en arbetsplats kan arbeta mot en tillitsfrämjande miljö. Rutiner, struktur och förutsägbarhet kan bidra till att skapa en tillit hos individen till att dennes förväntningar på motparten kommer att uppfyllas. Genom rutinerna blir även de förväntningar som andra ställer till den enskilde medarbetaren tydliga och lättare att uppfylla. Ett ömsesidigt tillitsförhållande skapas med goda förutsättningar för ett effektivt och väl fungerande samarbete (Stevrin, 1998).
I berättelserna om extern samverkan är det i huvudsak samarbetet med försäkringskassan som respondenterna talar om. Samarbetet ska leda till en förkortning av utredningstiden och öka kvaliteten på bedömningarna av patienterna (Alexanderson et al., 2005). Ur ett tillitsperspektiv framstår respondenternas tidigare erfarenheter av försäkringskassan som viktiga. Detta eftersom erfarenheter har en avgörande betydelse för bedömningen av tillitsobjektet (Luhmann, 2005; Sztumpka, 1999; Stevrin, 1998). Fokus läggs på försäkringskassans tidigare omorganisationer, som ofta har lett till att samarbetet försvårats eller har upphört helt. Dessa negativa erfarenheter avspeglar sig i respondenternas inställning till samarbete i nutid och framtid. Resultatet visar att respondenterna känner misstro inför en framtida extern samverkan. Detta kan vara befogat och även funktionellt för att minska risken för framtida besvikelser (Lewis & Weigert 1985). Citatet nedan beskriver verksamhetschefernas tidigare negativa erfarenheter av försäkringskassan:
Utmaningen är väl att få till det också externt och det är väl därför vi behöver en koordinator. För ingen har ju tid att jaga människor och att få till möten./…/ För de har inte alltid kommit. Alla planerna har alltid grusats därför att det har varit omorganisationer./…/ För det behövs ju bara att det blir en till omorganisation på försäkringskassan så att kommunikationen med dom inte fungerar, så tappar vi styrfart 2009. (Respondent A)
23 Berättelserna visar även att samarbete och kommunikationen mellan parterna underlättas där det finns en personlig kontakt med handläggare från försäkringskassan. Den personliga närheten till de externa aktörerna framstår som viktiga i berättelserna. Detta belyses bland annat genom berättelser om tidigare erfarenheter av nära samarbeten, där det har varit fasta handläggare från försäkringskassan som har haft hand om samtliga ärenden på vårdcentralen. När försäkringskassan har gjort omorganisation så har denna nära kontakt ofta försvunnit, vilket har resulterat i en distans och att samarbetet har försvårats.
Vissa år har vi haft en god kontakt med dom och andra år så har det varit nästan alldeles omöjligt med samarbete. Det har i alla fall inte kommit någon./…/ Det har ju varit många olika försök. Försäkringskassan har haft en tjänsteman som kommit./…/
Så det var väl bra. Sen så upphörde det för att det blev nya personer hela tiden från kassan och det föll bort. Ja, det har varit lite olika modeller. Så vi hoppas på att det ska funka som det är nu. Nu har vi en person som kommer som är från försäkringskassan.
(Respondent A)
En verksamhetschef har upplevt att det av och till har varit stor skillnad mellan försäkringskassans och läkarnas utlåtanden beträffande när behov finns för avstämningsmöten. Detta tyder på att det finns diskrepanser mellan aktörernas mål eller rutiner. Att arbeta mot samma mål är avgörande i ett framgångsrikt samarbete (Sztumpka, 1999).
Bedömning av tillitsobjekt kan ta olika vägar, antingen via förstahandsinformation eller andrahandsinformation (Sztumpka, 1999). En verksamhetschef uttalar sig om samarbetsrelationen till processgruppen på ett sätt som talar för att en viss förstahandsinformation finns tillgänglig.
För att hon [processgruppens projektledare] är ju en väldigt drivande person, väldigt engagerad och jag har väldigt mycket gott som jag tänker om henne. Att hon verkligen burit det här mycket tror jag. Sen är hon också ganska duktig på att få med sig faktiskt, människor att tänka i de här banorna. Jag tror att hon är omtyckt och uppskattad bland koordinatorerna också. Det tror jag. Jag har som ingen nära kontakt med henne.
(Respondent A)
Respondentens uttalande tyder dock samtidigt på en viss distans, vilket stämmer bättre överrens med den bild som de flesta verksamhetschefernas beskrivelser ger av relationen mellan verksamhetschef och processgrupp. När det är en distans till tillitsobjektet måste andra vägar till information sökas än via den egna erfarenheten (Sztumpka, 1999). Detta görs således oftast via koordinatorn som har den nära relationen till processgruppen.
24 Och sen så tycker jag att, om man har några frågor, så är dom [processgruppen] lätt att få kontakt med. Och dom är ganska duktiga att skicka information./…/ men det är klart att jag kanske inte har så mycket kontakt med projektledningen, utan det är ju min sjukskrivningskoordinator som har den största kontakten. Och dom [processgruppen] har ju informationsträffar som hon är med på.” (Respondent C)
Processgruppen uppfattas som lättillgängliga och att det är lätt att få kontakt med dem vid behov. En öppen kommunikation kan minska distansen till processgruppen (Sztumpka, 1999). Det finns dock undantag som ger en nyanserad bild som skiljer sig från uppfattningen om att processgruppen är lättillgänglig och nedan följer två citat som visar på detta:
Jag är varken nöjd eller missnöjd [med processgruppen]./…/Jag har ju inte riktigt kläm på vad dom gör./…/ Man har ju inte sett dom på så länge. Så jag vet ju inte vad dom håller på med nu egentligen, mer än att dom har kontakter med koordinatorerna och läkarna. (Respondent A)
Från början var de [processgruppen] ju ute och informerade kring det här. Men sen har jag väl inte hört så mycket ifrån dem. För att deras kontakt är ju genom den här sjukskrivningsläkaren, eller vad man ska kalla det och koordinatorn. Dom har ju träffar med processgruppen, men alltså vi chefer är ju inte på träffar med dem. Det är vi ju inte./…/ Det var ganska länge sedan de var med sist nu [på livskraftig enhet].
Man kan få ett mail ibland möjligtvis. Men alltså kommunikationen där emellan är ju inte så… Ja, man kan få veta av koordinatorn att de har haft ett möte och vad sa ni då och så där. (Respondent B)
Även om citaten beskriver att några av verksamhetscheferna upplever en distans till processgruppen, så är vårt helhetsintryck att distansen till processgruppen inte är direkt avgörande för att arbetet med sjukskrivningsprocessen ska fungera. Som nämnts ovan, så är det främst koordinatorn som har den nära kontakten i relationen till processgruppen.
Hantering av en osäker framtid
Resultaten visar att verksamhetschefernas berättelser om framtiden speglar en oro, men samtidigt en tilltro. I de flesta berättelser är tilltro till den egna organisationen stor. Oron ligger i att det inte finns kontroll över de externa samarbetsparterna. Utan kontroll över samarbetsparterna blir det svårt att göra en rationell förutsägelse av framtida utfall av samarbetet. Lane (2002) menar att där den rationella förutsägelsen slutar tar tilliten vid och att tilliten har en dämpande effekt på osäkerheten. I fallet med de externa samarbetsparterna handlar det inte om att tillit dämpar osäkerheten, utan snarare att misstron har ersatt tilliten. De tidigare erfarenheterna av ett ej fungerande samarbete leder
25 till negativa förväntningar inför framtiden. Tillit skapas i det förflutna och i framtiden.
Erfarenheterna som det förflutna ger, formar de förväntningar och den eventuella misstro eller tilltro som individen har till framtiden (Stevrin, 1998). Många av verksamhetscheferna ser ett fortsatt arbete med de externa aktörerna som en resursfråga.
Idag finns det extra resurser som är tilldelade för att finansiera koordinatorstjänsten samt den extra läkartjänsten. Dessa tjänster anses i många fall vara oumbärliga för ett fortsatt samarbete med de externa aktörerna, vilket har sin grund i de tidigare negativa erfarenheterna. Nedanstående citat sammanfattar framtidsbilden som många av verksamhetschefernas har.
Så det jag kan ana och oroa mig för det är att när projektet är över och man drar in pengarna, så att man inte har någon koordinatorsresurs kvar. Om det då händer något på försäkringskassan, så kan det störa samarbetet med dem. Men jag tror inte att det händer så mycket med jobbet på huset. För vi kommer ju att fortsätta att ta hand om patienterna, det har vi ju alltid gjort, tagit hand om dem på något sätt. Det som verkar ändå ha varit en brist, det är att vi har sjukskrivit dem i större omfattning än vad vi gör idag. Och då kan det ju inneburit att de har gått miste om någon hjälp som de hade behövt. Men all kunskap och insikt som vi får hoppas jag att vi ska behålla till någonting gott. Men, det kommer vi nog att fortsätta med, det tror jag.
(Respondent A)
Tillit är ett system för att minska framtidens osäkerhet och komplexitet över det som inte går att kontrollera (Earle & Cvetkovich, 1995; Luhmann, 2005; Sztumpka, 1999; Stevrin, 1998). Tillit blir en funktion som gör det möjligt att fortsätta med arbetet kring sjukskrivningsprocessen, trots att det finns en tveksamhet och osäkerhet inför framtiden.
Tillitens förutsättningar
Vi kan konstatera att engagemang är viktigt för att tillit (eller dess motsats misstro) överhuvudtaget ska kunna skapas (jfr. Sztumpka, 1999). Ett engagemang behöver inte vara av positiv art. I vår analys kan vi se att aktörerna inom hälso- och sjukvården till en början upplevde ett negativt engagemang till sjukskrivningsprocessen och dess syfte. En betydande orsak till det negativa engagemanget kan ha varit att målet som kommunicerades ansågs hota kvaliteten av vården, eller med andra ord nyttan för patienterna. Detta ledde till en misstro till målet med arbetet som skulle genomföras.
Misstro och skepsis kan i sin tur ha orsakat tröghet och ett motstånd i sjukskrivningsprocessens första fas. I och med en förändrad fokusering i processgruppens kommunikation av målet, lyckades man omvandla ett negativt engagemang till ett positivt sådant. Följden blev att misstro i många fall ersattes av tillit inför sjukskrivningsprocessen.
26 Tidigare upplevdes målen att sänka sjukskrivningsantalet och att kvalitetssäkra vården för patienterna som oförenliga. Den nya tydligheten i kommunikationen ledde till att målen nu istället kunde betraktas som gemensamma. En ömsesidig strävan är oerhört viktigt för ett framgångsrikt samarbete (Stevrin, 1998). Ett samarbete som baseras på tillit gör det lättare att nå de uppsatta målen (Hardin, 2001). Vår analys av engagemang har gett oss en förståelse för att engagemang är en viktig komponent för att tillit som fenomen ska kunna studeras. Ett positivt eller negativt engagemang är inte bara viktiga komponenter, utan till och med en förutsättning för att tillit (eller misstro) ska vara möjligt att studera.
Berättelserna har beskrivit flera olika former av samverkan. Dessa är intern och extern samverkan, samt samarbetet med processgruppen. När det gäller samarbetet med processgruppen så kan vi se att det främst är koordinatorerna som samarbetar med dessa.
Verksamhetscheferna har inte något direkt samarbete med processgruppen, vilket troligtvis leder till att behovet av tillit inte blir så stort. Det räcker att de är medvetna om att samarbetet mellan processgruppen och koordinatorerna till synes fungerar bra.
Processgruppen får inte så stort utrymme i verksamhetschefernas berättelser, utöver den del som handlar om starten av processen, vilket har behandlats i ovanstående stycke.
De olika formerna av samverkan existerar i olika sammanhang, även om de uppträder i samma tidsrymd. Med detta menas att relationerna förekommer i kontexter som omfattas av olika sorters förutsättningar, vilket i sin tur ger olika möjligheter för att skapa tillit och god samverkan (Lewis & Weigert, 1985; Stevrin, 1998). En viktig sådan förutsättning som blir tydlig i berättelserna är att när relationer präglas av en närhet, påverkas samarbetet positivt. I det här stadiet i processen syns denna närhet i de interna relationerna, där också samarbetet överlag tycks fungera bra. Av verksamhetschefernas berättelser kan vi se att utvecklingsarbetet kring sjukskrivningsprocessen har främjat möjligheten till möten mellan medarbetarna. Vår analys är att framgång med intern samverkan inte beror på vårdcentralens storlek, utan hur pass väl man lyckas skapa dessa möten med möjlighet för nära samverkan i team.
Vikten av att skapa förutsättningar för nära samverkan är även överförbart till de externa samarbetsparterna. Verksamhetschefernas tidigare erfarenheter av samarbete med de externa aktörerna är att detta samarbete har fungerat bra när det har funnits en personlig kontakt. Berättelserna visar dock att dessa personliga kontakter har försvunnit i och med en
27 ständigt återkommande omorganisation hos den externa aktören. Därmed har närheten bytts ut till en distans. Denna negativa erfarenhet resulterar i en misstro inför framtida samarbete (jfr. Stevrin, 1998). Upplevelserna som beskrivs är att ett samarbete utan personliga kontakter som präglas av distans inte har fungerat. Vår analys framhåller således att närhet är en viktig komponent för att skapa tillit, som i sin tur främjar samarbete (jfr. Lewis & Weigert, 1985). Misstron inför framtiden är i och för sig även det ett funktionellt alternativ för att hantera komplexiteten då tillit inte är möjligt, men en misstro skapar sämre förutsättningar för det samarbete som ska genomföras (Lewis & Weigert, 1985; Stevrin, 1998). Därmed kan det hävdas att ett framtida fruktbart samarbete med de externa aktörerna bör vara uppbyggt på tillit. De negativa erfarenheterna kan få en bromsklossfunktion i arbetet mot dessa framtida tillitsrelationer och det kan behövas extra mycket näring för att få relationerna att gro.
Tillit till de externa aktörerna kan inte enbart byggas på persontillit till enskilda individer.
De negativa erfarenheterna handlar inte nödvändigtvis om kontakten med en enskild individ. Erfarenheterna handlar snarare om att de kontakter och relationer som personerna har lyckats bygga upp, ändå vid återkommande tillfällen raserats på grund av en organisations ständiga förändringar. Det som därmed bör poängteras är att samverkan med tillit kräver ett ömsesidigt agerande från parterna. Det är alltså återigen viktigt att de externa aktörerna arbetar mot samma mål som hälso- och sjukvården. Målet i detta fall skulle då innebära att arbeta mot en god samverkan. Slutsatsen blir att de externa parterna måste uppvisa att de ansvarsfullt och trovärdigt strävar mot detta mål för att kunna övertyga sin motpart att de är pålitliga. Med andra ord att de visar en kontinuitet i sin vilja att samverka. Eftersom förhållandet ska vara ömsesidigt krävs självfallet det motsvarande av hälso- och sjukvårdens aktörer.
Vi har sett hur tydligare strukturer och rutiner kan leda till mer kontroll och ett ömsesidigt tillitsförhållande med ömsesidiga förväntningar. I viss mån kan därmed en ökad kontroll verka främjande för tillit. Det är dock viktigt att komma ihåg att sådana kontrollsystem inte får bli ett substitut för tillit och omvandlas till en övervakningsfunktion. För mycket kontroll (övervakning) begränsar snarare tillitsrelationer. En organisationsmiljö som i hög utsträckning är konstruerad av kontrollsystem skapar en kultur som inte handlar om att lita till varandra, utan istället lita till att kontrollsystemen styr motparten. Följden blir givetvis att behovet för tillit utplånas. Detta får negativa konsekvenser som exempelvis att det
28 hämmar kreativiteten för organisationens medlemmar och med andra ord för hela organisationen (jfr. Hardin, 2001; Stevrin, 1998).
Nedanstående modell framhäver de viktigaste slutsatserna av vår analys.
Engagemang lägger grunden för tillitsprocessen. Kontexten som omger relationerna ger olika förutsättningar för tillit att skapas. Närhet, ömsesidighet samt de erfarenheter som aktörerna har är centrala förutsättningar som går att skönja av vår analys. När tillit finns – skapas en god miljö för samverkan.
Tillit
Närhet Goda
erfarenheter
God samverkan Engagemang
Ömsesidighet
