Primärvårdsläkares erfarenheter och
uppfattningar kring rådgivning av patienter med övervikt och fetma
En kvalitativ intervjustudie av primärvårdsläkare i Stockholm
Ellinor Sallander
Dokumenttyp: Vetenskapligt arbete
Huvudområde: Folkhälsovetenskap, avancerad nivå Högskolepoäng: 15 Hp
Termin/år: VT 2020
Handledare: Åsa Svensson Examinator: Katja Gillander Gådin Kurskod/registreringsnummer: FH006A
Utbildningsprogram: Magisterutbildning i folkhälsovetenskap, 60 hp
Abstrakt
Bakgrund: Övervikt och fetma är idag stora problem världen över och är bekymmersamt inte bara för den enskilda individen utan även för samhället globalt, bland annat på grund av de konsekvenser tillstånden orsakar.
Primärvårdsläkare kan spela en nyckelroll i den rådgivande delen av behandling av övervikt och fetma.
Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka primärvårdsläkares
erfarenheter och uppfattningar kring den rådgivande delen av behandling av övervikt och fetma.
Metod: Denna studie antog en kvalitativ ansats och data samlades in via semistrukturerade intervjuer av sju stycken primärvårdsläkare. Analysen skedde via en induktiv innehållsanalys.
Resultat: Den analyserade data resulterade i tre teman, nämligen svårigheter kring ämnet, förbättringsområden samt faktorer som anses gynnsamma. Samtliga teman innehöll 2–3 underkategorier. Upplevda svårigheter var tidsbrist, omotiverade patienter och att området är känsligt. Faktorer som ansågs gynnsamma var ökad kunskap och utbildning hos läkarna samt ökat teamarbete och utökade resurser. Att anta ett stöttande förhållningssätt och följa upp patienter framkom som fördelaktiga faktorer.
Slutsatser: Arbetet kring att rådgiva patienter med övervikt och fetma är komplicerat, där denna studie har visat på ett antal upplevda svårigheter för läkarna. Fortsatt utbildning för personal och riktlinjer för behandling samt ökad tid för patientmöte bör prioriteras.
Nyckelord: behandling, erfarenhet, fetma, primärvårdsläkare, övervikt
Abstract
Background: Overweight and obesity are today big problems worldwide and are troublesome not only for the individual but also for society globally, partly because of the consequences the conditions cause. Primary care physicians can play a key role when it comes to the consulting part of treatment of
overweight and obesity.
Purpose: The purpose of this study was to examine primary care physicians’
experiences and perceptions about the consulting part of treating patients with overweight and obesity.
Method: This study was a qualitative one where the data was collected through semi structured interviews of seven primary care physicians. The analysis was conducted by inductive content analysis.
Result: The analysed data resulted in three themes, difficulties within the subject, improvement areas and factors that were considered favourable. All themes contained 2-3 sub themes. Experienced difficulties were lack of time,
unmotivated patients, and that the subject is sensitive. Factors that were considered favourable were increased knowledge and education of the physicians, as well as an increased team-work and increased resources.
Adopting a supporting approach and to follow up patients emerged as beneficial factors.
Conclusion: The work involved in counselling patients with overweight and obesity is complicated, and this study has shown a number of experienced difficulties among physicians. Continued education of staff and guidelines for treatment as well as increased time for the patients should be prioritised.
Key words: experience, obesity, overweight, primary care physician, treatment
Innehållsförteckning
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Definition övervikt och fetma ... 1
Prevalens och orsaker ... 2
Konsekvenser av övervikt och fetma ... 2
Hälsopromotion och prevention ... 3
Behandling av övervikt och fetma ... 5
Kost ... 5
Fysisk aktivitet... 5
Rådgivning kring livsstilsförändringar ... 6
Vårdcentralens roll ... 7
Patient-centrerad vård och empowerment ... 8
Problemformulering ... 8
Syfte ... 9
Metod ... 9
Design ... 9
Urval av deltagare ... 10
Datainsamling ... 10
Analys ... 11
Etiska överväganden ... 13
Resultat ... 14
Svårigheter kring ämnet ... 14
Tidsbrist ... 14
Omotiverade patienter ... 15
Känsligt område ... 15
Förbättringsområden ... 16
Ökad utbildning och kunskap till läkare ... 16
Läkares erfarenheter av teamarbete ... 17
Faktorer som anses gynnsamma ... 18
Förtroendefullt stöttande förhållningssätt och Motiverande samtal... 18
Långsiktighet och uppföljning för fortsatt motivering ... 18
Diskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Metoddiskussion ... 24
Förförståelse ... 24
Giltighet ... 25
Tillförlitlighet ... 26
Överförbarhet ... 26
Sammanfattning ... 27
Fortsatt forskning ... 27
Slutsats ... 28
Referenser ... 30 Bilagor………..
Introduktion
Övervikt och fetma är tillstånd som ökar världen över, jämfört med 1975 är tre gånger så många feta idag (World health Organization [WHO], 2018). Övervikt och fetma är ett stort folkhälsoproblem som ger en ökad risk för många folksjukdomar och förtida död (Haslam & James, 2005). Tillstånden påverkar inte bara individen allena, utan även samhället i stort, bland annat på grund av kostnader för följdsjukdomarna (Andersson, Welin, & Steen Karlsson, 2018).
Vårdcentralers personal spelar en stor roll för att förebyggande och behandling av övervikt och fetma ska ske med framgång (Socialstyrelsen, 2018).
Livsstilsförändringar i form av hälsosam kost och ökad fysisk aktivitet är två faktorer som är centrala för behandling av övervikt och fetma. Upplysning och rådgivning sker dock inte alltid från personalens sida, även om det anses lämpligt i flertalet situationer (Nymberg & Drevenhorn, 2016). Tidigare studier avslöjar olika anledningar till varför livsstilsförändringar inte kommer på tal, bland annat nämns tidsbrist som en
anledning (Asselin, Osunlana, Ogunleye, Sharma, & Campbell-Scherer, 2015).
Bakgrund
Definition övervikt och fetma
Att vara överviktig eller fet innebär att man har onormalt mycket fett, något som kan påverka hälsan negativt. För att bedöma om en person är överviktig eller fet brukar Body mass index (BMI) beräknas, detta kan göras genom att dividera vikten i kg med längden upphöjt till två (kg/m²). Ett BMI på 25 och över klassas som övervikt medan ett BMI över 30 innebär fetma (WHO, 2018). BMI-måttet tar dock inte i beaktande vilken kroppssammansättning eller fettfördelning en individ har. Ytterligare ett verktyg att använda för att bedöma risken kring övervikt och fetma är att mäta
bukomfånget. Ett bukomfång större än 88 centimeter på kvinnor och 102 centimeter på män innebär en förhöjd risk för fetma. Man vet idag att fett kring mage är farligare (större risk för utveckling av sjukdomar såsom hypertoni och insulinresistens) än fett kring rumpa och lår. Dessa två mått används som objektiva metoder inom kliniken för att ge stöd i bedömningen huruvida en patient är överviktig eller fet (Mårild, Olbers, &
Torgerson, 2018).
Prevalens och orsaker
Övervikt och fetma är inte bara ett stort problem i Sverige, enligt
Folkhälsomyndigheten (2018) har övervikt och fetma ökat det senaste årtiondet, 2016 var 58 procent av männen övervikta eller feta och 44 procent av kvinnorna (i åldrarna 16–84 år). Tillstånden är vanligare bland personer med låg utbildningsnivå, men ökar i alla utbildningsgrupper (Folkhälsomyndigheten, 2018). Övervikt och fetma är även bekymmersamt utanför Sverige. År 2016 uppskattades över 1.9 miljarder vuxna
individer vara överviktiga eller feta, siffror som har ökat trefaldigat sedan 1975 (WHO, 2018).
Enligt World Health Organization (WHO) (2018) beror fetma på en obalans mellan vilken energi man stoppar i sig och hur mycket energi man gör av med.
Följdeffekter av bland annat urbanisering har lett till minskad fysisk aktivitet och ökat intag av fettrik mat, faktorer som bidragit till en ökad förekomst av övervikt och fetma världen över (WHO, 2018). I Sverige har exempelvis intaget av produkter med hög sockerhalt ökat markant de senaste fyra årtionden, vilket även gäller läskintaget (Mårild et al., 2018). Även andra faktorer kan påverka förekomsten av fetma hos en individ, såsom arv, där vissa individer har större benägenhet att lägga på sig extra kilon än andra, beroende på vilka gener och anlag hen har. Man vet idag att barn som har föräldrar med fetma löper en 10–15 gånger större risk att utveckla fetma (jämfört med barn som inte har feta föräldrar). Förutom det genetiska anlaget kan bland annat miljöfaktorer (WHO, 2018), psykiska och sociala omständigheter spela in i
utvecklandet av övervikt och fetma (Mårild et al., 2018).
Konsekvenser av övervikt och fetma
Övervikt och fetma, det vill säga ett högt BMI, innebär en ökad risk för diverse sjukdomar (Haslam & James, 2005). Flertalet litteraturöversikter har visat att övervikt och fetma ökar förekomsten av bland annat hjärt-och kärlsjukdomar, vissa typer av cancer, diabetes II, cerebrovaskulär sjukdom, sömnapné och astma med flera (Segula, 2014). Därutöver kan fetma påverka den reproduktiva förmågan hos båda könen och likaså innebära psykosociala problem (ibid). Studier har visat att individer med övervikt och fetma i högre grad rapporterar saknad av sociala relationer, socialt utanförskap och depression, faktorer som alla bidrar till sämre livskvalitet (Jackson,
Beeken, & Wardle, 2015). Ett högt BMI innebär inte bara en förhöjd risk för vissa sjukdomar utan är därtill en ledande orsak till fler antal sjuka levnadsår och tidig död.
Förutom en ökad risk för morbiditet och mortalitet kan övervikt och fetma innebära en försämrad livskvalitet för individen (Haslam & James, 2005).
Övervikt och fetma är dyra sjukdomar. År 2016 beräknades kostnaderna för fetma i Sverige uppnå till 25 miljarder kronor, detta motsvarar en enskild kostnad på 22 000 kronor per individ som har fetma. Om fetman fortsätter att öka i samma takt som de senaste åren beräknas den årliga kostnaden för fetma stiga till 42 miljarder kronor år 2030. Kostnaderna kommer främst från vård på grund av efterföljande sjukdomar, därtill består kostnaderna i förlorad arbetsförmåga hos individer, bland annat i form av sjukersättning. Övervikt och fetma är med andra ord idag ett stort folkhälsoproblem (Andersson et al., 2018).
Hälsopromotion och prevention
Folkhälsomyndigheten i Sverige uppger att det övergripande målet inom folkhälsa är att skapa en god och jämlik hälsa för samtliga (Folkhälsomyndigheten, 2019). För att uppnå detta har Folkhälsomyndigheten skapat åtta stycken målområden, där faktorer som inverkar på hälsa beskrivs och vilket hälsoarbete som verkar positivt på
hälsan/området. Målområde nummer 6 benämns ”Levnadsvanor” och handlar om just detta och hur dessa skiljer sig mellan individer beroende på bland annat
utbildningsnivå, miljö och ekonomisk position. Hälso-och sjukvården lyfts fram som en viktig organisation när det kommer till att arbeta hälsofrämjande och profylaktiskt med levnadsvanor. Vidare menar Folkhälsomyndigheten att en förutsättning för att uppnå bättre levnadsvanor är att understödja individers egna förmågor och
möjligheter till detta. Målområde nummer 8 behandlar ”en hälsofrämjande hälso-och sjukvård”, där patientens behov bör styra och vården som erbjuds bör inkludera fokus på hälsofrämjande och preventivt arbete (ibid). Empowerment, som bland annat kan definieras som möjlighet till kontroll över sin situation och sina val kring hälsa (Marmot, 2015, s. 46) är ett begrepp som kan vara centralt att arbeta med när det kommer till att uppmuntra till förändring kring levnadsvanor, då det handlar om att ta kontroll över situationen kring hälsa (Geller, Dube, Cruz, Stevens, & Keating Bench, 2015).
Hälsopromotion (engelska Health promotion) kan beskrivas som en process för individers förmågor att själva förbättra och ha kontroll över sin hälsa. Via denna definition antas en holistisk syn på hälsan (Green, Keith, Cross, & Woodall, 2015, ss. 54-55). Hälsopromotion kan ses som ett självständigt område men även som ett mer generellt begrepp för aktiviteter som verkar hälsofrämjande. Hälsopromotion handlar om att frambringa förutsättningar som kan verka positivt på hälsan, ett arbete som kan riktas till olika nivåer, såväl på individ-grupp och samhällsnivå (ibid). Svensk sjukvård eftersträvar att främja hälsa, vilket innebär att läkare och annan vårdpersonal har en skyldighet att arbeta preventivt för att motverka övervikt och fetma, enligt hälso-och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30). Även om många patienter upplever sjukdom eller ohälsa kan samma person känna välbehag och hälsa, enligt Dahlberg, Todres och Galvin (2009). Samma forskare hävdar att det följaktligen är viktigt att förstå en patients livsvärld och relatera denna till dess hälsa och sjukdom vid patientmöte och rådgivning.
En strategi för att minska övervikt och fetma är att arbeta preventivt med detta. Preventivt arbete kan användas både på individ, grupp och populationsnivå.
Därtill finns det olika typer av prevention, nämligen tidig, primär, sekundär eller tertiär (Nammi, Koka, Chinnala, & Boini, 2004). Dessa olika typer går om lott med varandra, men generellt kan man säga att tidig och primär prevention handlar om insatser som görs innan en sjukdom brutit ut medan sekundär och tertiär prevention istället handlar om att försöka minska risker/skadeeffekter när sjukdomen redan inträffat (ibid). I relation till övervikt och fetma blir den tidiga och primära
preventionen jobbet som görs för att hindra sjukdomarna att uppstå, exempelvis via att förespråka och uppmuntra individer till hälsosam kost och regelbunden motion.
Sekundär (och tertiär) prevention kan innebära att stabilisera och minska i vikt via bland annat liknande åtgärder (Lutfiyya, et al., 2008). Målet med primär prevention innebär att minska antalet nyinsjuknade i övervikt medan sekundär prevention istället innebär minskning av de fall som redan finns. Tertiär prevention handlar om att arbeta med minskning av de biverkningar som uppstått av tillstånden (Nammi, et al., 2004).
Samtliga av preventionsnivåerna kan vara aktuella att arbeta med inom primärvården vid möten och behandling av övervikt och fetma (Lutfiyya, et al., 2008).
Behandling av övervikt och fetma
Enkelt sett kan man säga att det finns tre typer av behandling av övervikt och fetma, nämligen livsstilsförändring (med fokus på kost och träning), läkemedel och operation för att minska magsäcken (Mårild, et al., 2018). Livsstilsförändringar med fokus på kost och träning bör alltid vara det centrala i behandlingen och de övriga två komplement (Nammi, et al., 2004).
Kost
Enligt de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) betonas vikten av en
balanserad och varierad kost. Faktorer som att inta en god kvalitet på kolhydrater, det vill säga minska livsmedel med stora mängde tillsatt socker (godis, läsk, vissa
frukostflingor) och inta goda essentiella och omättade fettsyror anses viktigt. Därtill ges rekommendationer att minska intaget av rött och/eller processat kött samt minska saltintaget. Alkoholintag bör också hållas till ett mindre intag ([NNR], 2012). I NNR 2012 ges exempel på livsmedel som kan anses skydda mot utvecklandet av övervikt, diabetes II och vissa cancrar. Näringsämnen som bland annat nämns höra till denna grupp är baljväxter, frukt och grönsaker samt vissa vegetabiliska oljor (ibid). Så kallade very low calories diets (VLCD), dieter där kostintaget är 300–800 kcal/dag, kan anses lämpligt hos patienter med grav obesitas. Andra alternativ som nämns
användningsbart är måltidsersättningsprogram eller pulverdieter (Nammi, et al., 2004).
Enligt en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2013) kan en lågkolhydratskost vara en effektiv behandling hos patienter med fetma, i alla fall på kort sikt (ett halvt år). Samma rapport visar att det på lång sikt inte är någon skillnad i viktnedgång hos patienter med övervikt eller fetma. Studier som nämns har undersökt i rapporten är kostråd om strikt lågkolhydratskost, lågfettkost, medelhavsmat, låg GI- kost (glykemiskt index), högproteinkost och kost med stort intag av enkelomättade fettsyror (SBU, 2013).
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet är viktigt för alla (Haslam & James, 2005). Rekommendationen för vuxna är att röra på sig minst 150 minuter (måttlig-ansträngande) i veckan, alternativt minst 75 minuter intensiv träning i veckan (WHO, 2018). Vidare är den vardagliga fysiska aktiviteten inte att underskatta, det vill säga till exempel att ta trappor istället för att använda hissen eller att cykla till jobbet. Att genomföra regelbunden fysisk
aktivitet är betydande för individer med övervikt och fetma. Det finns idag starkt belägg för att mer rörelse och aktivitet resulterar i större viktnedgång. Fysisk aktivitet är även centralt vid bibehållande av viktnedgång (McTiernan, et al., 2007). Fysisk aktivitet har flera positiva effekter på hälsan, bland annat genom att öka
insulinkänsligheten, sänka blodtrycket, förbättra syreupptagningsförmågan och likaså den mentala hälsan (Haslam & James, 2005). I Sverige använder primärvårdsläkare sig ibland av Fysisk aktivitet på recept (FaR), vilket innebär att patienten ordineras en aktivitet som en del av överviktsbehandling. Behandlingen har visat goda resultat i form av ökad fysisk aktivitet bland patienter (Onerup, et al.).
Rådgivning kring livsstilsförändringar
Enligt Socialstyrelsen (2018) är ohälsosam kost och lite motion två vanliga
ohälsosamma levnadsvanor som utgör riskfaktorer för utvecklandet av bland annat fetma och det finns därför nationella rekommendationer kring åtgärder vid
ohälsosamma levnadsvanor. Majoriteten av de rekommenderade åtgärderna innebär rådgivning kring livsstilsförändringar. Personal inom hälso-och sjukvården har en viktig roll när det kommer till att upplysa patienter kring hälsosamma levnadsvanor via rådgivande samtal. När en ohälsosam vana identifieras hos en patient ska
personalen erbjuda rådgivning (Socialstyrelsen, 2016), vilket inte alltid sker. En stor svensk studie visade bland annat att livsstilsråd endast gavs till en tredjedel av patienterna under besök (Brobeck, bergh, Odencrants, & Hildingh, 2015).
Även om det saknas en lagstadgad definition av uppdraget som primärvården har så är hälsofrämjande och preventivt arbete centralt inom
primärvården, detta kan ske genom att exempelvis ge rådgivande samtal kring ohälsa och livsstil (Socialstyrelsen, 2016). Det finns stöd i litteraturen för att kommunikation, frekvent återkoppling och ökade insatser är framgångsrikt när det kommer till
behandling av fetma (Asselin, et al., 2015; Aboueid, Bourgeault, & Giroux, 2018;
Beeken, et al., 2017; Duncan, et al., 2016; Eaton, et al., 2016). Samtliga av dessa faktorer involverar ofta läkare inom primärvården som träffar patienter med övervikt eller fetma. Trots att det finns kunskap om vad som hjälper vid övervikt och fetma så verkar det ändå finnas problem och svårigheter då tillstånden är ett växande problem. Tiden verkar vara ett återkommande problem vid rådgivande samtal kring viktnedgång och
livsstilsförändringar (Aboueid, et al., 2018). Det finns även forskning som tyder på att läkare saknar den rätta kunskapen kring vilka rekommendationer som bör ges till patienter för att viktminskning ska ske och att de inte känner sig bekväma med att genomföra rådgivande samtal kring ämnet (Wadden, et al., 2000). Andra studier har visat att läkare som besitter en högre kunskap kring viktminskningsdieter inte är lika obekväma med att diskutera vikt och åtgärder kring detta ämne med patienter. Samma läkare var även mindre pessimistiska om en eventuell lyckad viktminskning jämfört med läkare med mindre kunskap (Ferrante, Piasecki, Ohman-Strickland, & Crabtree, 2009). Ovan nämnda artiklar är genomförda och publicerade i andra länder än Sverige och utgår således från icke svenska primärvårdcentraler. Sveriges primärvård verkar dock också ha problem med att nå ut till patienter med övervikt och fetma, då till exempel långt ifrån alla erbjuds rådgivande samtal kring viktminskning (Brobeck et al., 2015).
Vårdcentralens roll
Frågan kring övervikt & fetma och vems ansvar detta är förblir komplex, även om individen har ett ansvar för hälsan så påverkas vi alla av sociala mönster (Marmot, 2015, s. 61). Ytterligare ett dilemma uppstår när man ska diskutera vilken instans som bör arbeta preventivt, behandla och ta hand om överviktiga. Vårdcentralen är en plats dit många människor söker sig av olika anledningar, med andra ord kan personal på vårdcentral vara viktiga frontfigurer för att arbeta med övervikt och fetma, speciellt när det kommer till preventivt arbete (Yao, 2013). Sveriges Hälso-och sjukvårdslag (HSL 2017:30) är en lag som beskriver riktlinjer och mål för sjukvården, denna lag säger bland annat att sjukvårdens personal i Sverige har ett ansvar att arbeta preventivt för att motverka ohälsa (SFS 2017:30) 3 kap 2 §. Även om det idag finns mycket fakta och kunskap hos läkare kring övervikt och fetma så är framgången med att minska dessa tillstånd begränsad och skiftande på vårdcentralen (Falvo, Philip & Eid, 2018).
Förutom läkare är distriktssjuksköterskor på vårdcentraler en mycket viktig personalgrupp när det kommer till folkhälsoarbete och hälsofrämjande åtgärder inom området övervikt och fetma (Distriktssköterskeföreningen, 2019). En
distriktssjuksköterska bör ha grundlig kunskap kring hälsofrämjande arbete och ska jobba för att förbättra patienters hälsa, bland annat genom att motivera och stödja
patienter (ibid). Författaren till denna studie ansåg att det redan fanns en hel del
studier gjorde på denna personalgrupp och ämnet övervikt och fetma, men inte mycket forskning av vad läkarnas uppfattning är. Därtill är författaren själv läkare i botten, vilket bidrog till intresset att undersöka läkares erfarenheter och upplevelser kring rådgivningen av övervikt och fetma.
Patient-centrerad vård och empowerment
Hur primärvårdsläkare bemöter patienter med fetma varierar (Falvo et al., 2018). Det har den senaste tiden skett ett skifte inom primärvården, från det att läkaren har antagit den traditionella rådgivar-och instruktionsrollen till att numera jobba mer patientcentrerat och uppmana patientens egna ansvar och handlingar (Jallinoja, et al., 2009). Ett patientcentrerat förhållningssätt fokuserar på flera saker, bland annat förespråkas patienten ses som en unik individ med unika erfarenheter och behov därefter. En patient ska ses som en person och inte identifieras eller objektifieras till en sjukdom eller tillstånd. Patientcentrerad vård lägger stor vikt vid att behandling och vård ska ske med en öppenhet och delaktighet från patienten, det gäller således att involvera patienten och via ett aktivt lyssnande skapa ett partnerskap för att utforma en gemensam vårdplan (Epstein & Street, 2011). Patientcentrerad vård förespråkar empowerment, ett begrepp som kan sägas innebära en utbildningsprocess där individen uppmanas ta kontroll och ansvar för sina val och sin hälsa. Empowerment kan ses som en vision som används för att ändra en individs beteende och uppnå positiva hälsoförändringar (Luczynski, Glowinska-Olszewska & Bossowski, 2016).
Empowerment syftar till att förse individen med en förmåga att tänka kritiskt och genomföra självständiga medvetna val (Epstein & Street, 2011). Patient-centrerad vård och empowerment är relativt nya begrepp, och det finns studier som tyder på att vårdcentralspersonal ibland saknar rätt kommunikationsverktyg, vilket kan äventyra mötet och resultatet (Jallinoja, et al., 2009). I Stockholm finns det ett regionalt
vårdprogram för övervikt och fetma, vilket är tänkt att användas som stöd och vägledning för personal som arbetar med ämnet (Stockholms läns landsting, 2016).
Problemformulering
Då övervikt och fetma utgör ett stort folkhälsoproblem (Folkhälsomyndigheten, 2018) är det i allra högsta grad ett viktigt ämne idag. Tillstånden bidrar inte bara till ökad
sjuklighet hos den enskilda individen utan orsakar även ökad dödlighet och stigande kostnader i samhället (Andersson, et al., 2018). Prevention och hälsofrämjande insatser är nödvändigt för att kunna hjälpa patienter med övervikt och fetma, och vårdcentraler med dess läkare är en viktig arena och personalgrupp för detta arbetet (SPS 2017:30).
För att kunna utveckla fungerande rutiner och riktlinjer, som kan användas för att uppnå en effektiv vård vid behandling av tillstånden, måste vi först ta reda på vad läkarnas uppfattning kring ämnet är. Då det är tydligt att rådgivning kring övervikt och fetma idag inte fungerar optimalt på vårdcentral (Wadden, et al., 2000; Brobeck et al., 2015) är det absolut centralt att förstå vilka åsikter läkarna har kring mötet med patienten. Med hjälp av insikt i läkarnas upplevelser och erfarenheter kan vi få ökad kunskap kring vilka framgångsfaktorer och/eller vilka utmaningar som finns kring den rådgivande delen i konsultation kring övervikt och fetma. Arbetet kan därefter
effektiviseras och utvecklas, via bland annat exempelvis riktlinjer och
rekommendationer, och bidra till en positiv utveckling av prevention och behandling av patienter med övervikt och fetma. Genom förbättringar av hälsan på individnivå kommer folkhälsan i stort förbättras, vilket förhoppningsvis leder till bland annat hälsoekonomiska vinter.
Syfte
Syftet var att undersöka primärvårdsläkares erfarenheter och uppfattningar kring den rådgivande delen av behandling av patienter med övervikt och fetma.
Metod
Design
Till studien valdes en kvalitativ ansats eftersom denna metod innebär ett beskrivande av data, där fokus ligger i hur individen uppfattar och tolkar händelser och
upplevelser (Olsson & Sörensen, 2011, s. 106). Med kvalitativ analysmetod sätts inga hypoteser innan studiestart utan strategin induktion används, vilket innebär att man tillåter observationer bli synliga ur data (Patton, 2015, s. 64). Materialet från denna studie omfattar kvalitéer såsom berättelser och termer, något som inte lämpar sig för kvantitativa analyser (Sutton, 2015). Datainsamlingen skedde med ett öppet
förhållningssätt, där tanken var att deltagares berättelser och förklaringar samlades in förutsättningslöst.
Urval av deltagare
För att det insamlade underlaget till studien skulle kunna svara på studiens syfte togs hänsyn till vilken erfarenhet deltagarna hade (Henricsson, 2012, ss. 129-137). Denna studies inklusionskriterier var specialistläkare eller läkare under specialistutbildning (Specialisttjänstgöring, ST) med minst ett års jobberfarenhet på nuvarande vårdcentral.
Totalt inkluderades sju stycken läkare från tre olika vårdcentraler i Stockholms län.
Läkarna som deltog var mellan 32–60 år gamla, två stycken var specialistläkare (en man och en kvinna) och resterande fem (fyra kvinnor och en man) var ST-läkare. De båda specialistläkarna hade ungefär 25 års jobberfarenhet som läkare och jobbat på nuvarande vårdcentral de senaste 10 åren. ST-läkarnas erfarenhet var mellan två– fem år och de hade alla arbetat på nuvarande vårdcentral i minst två år.
Datainsamling
Vårdcentralerna som valdes utsågs slumpvis från en hemsida som listat vårdcentraler i Stockholms län (https://www.vardcentraler.sll.se/hitta-vardcentral/). Namnen på samtliga vårdcentraler skrevs ner på lappar och valdes sedan via lottdragning. Ett kort
informationsbrev om erbjudande kring deltagande i intervju skickades per e-post till tre stycken enhetschefer på tre vårdcentraler (bilaga 1). Initialt skickades e-post med brevet till två vårdcentraler, men på grund av för få intresserade skickades därefter brevet till en tredje vårdcentral. Brevet informerade kort om studiens syfte och innebörd samt inkluderade ett papper där medgivande till studien kunde ges (bilaga 2). Enhetscheferna fick i uppgift att vidarebifogade e-posten direkt till sina anställda läkare, som i sin tur uppmanades kontakta författaren direkt. De totalt sju läkare som anmälde intresse kontaktades igen per e-post, där datum för intervju bestämdes av läkaren. Insamlingen av data skedde i januari och februari 2020 och gjordes via semistrukturerade intervjuer per telefon.
En semistrukturerad intervju med öppna frågor användes i studien, detta för att få en djupare förståelse och bättre följsamhet. Som stöd under alla intervjuer användes en intervjuguide (bilaga 3). Innan denna intervjuguide skapades genomförde
författaren en grundlig undersökning i vad den rådande forskningen var inom ämnet.
Författaren utvecklade sedan 12 stycken frågor som ansågs kunna svara mot studiens syfte. Frågorna formulerades på ett enkelt språk och på ett sätt som författaren ansåg skulle ge svar på studiens syfte. För att öka möjligheterna att få korrekt uppfattning kring svaren utvecklades även följdfrågor som kunde användas vid lämplighet.
Intervjun inleddes med ett antal demografiska frågor, för att få allmän information om läkaren.
Innan intervjuerna ägde rum förberedde författaren sig noggrant genom att vara väl bekant med denna. Innan studiens start genomfördes en provintervju med en läkare som ej inkluderades i resultaten, detta för att testa frågorna, inspelnings- utrustningen och ge en helhetsuppfattning kring intervjun (Henricsson, 2012, ss. 167- 169). Ett par frågor ur intervjuguiden finjusterades efter att ha genomfört denna. Innan varje intervju presenterade författaren sig och berättade om studien och dess syfte samt att deltagandet var helt frivilligt att avbryta när som helst. Samtliga läkare gav
muntligt och skriftligt samtycke till deltagande innan start, det skriftliga samtycket scannades och skickades till författaren via e-post. Intervjuerna avslutades med en kort sammanfattning av intervjun, för att ge läkarna möjlighet att tillägga fakta eller
korrigera eventuella missförstånd (Henricsson, 2012, ss. 170-172). Intervjuerna varade mellan 25 – 38 minuter.
Analys
En kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera innehållet från de
semistrukturerade intervjuerna. En innehållsanalys kan ses som en metod som på ett empiriskt sätt utforskar innebörden i en kommunikation, såsom till exempel från en intervju. Analysen kan göras via en induktiv eller deduktiv approach. I denna studie valdes en induktiv analys, då denna utgår från textens innehåll, vilket är skiljt från en deduktiv analys som istället utgår från en viss teori eller modell (Patton, 2015, s. 542).
Metoden innebär att man som forskare ska hitta mönster i det insamlade materialet och att detta mönster sedan bildas till olika teman, vilket sker i olika steg (Patton, 2015, s.
541). Som första steget skrevs varje intervju ner ordagrant och lästes sedan upprepade gånger, ett steg som brukar benämnas transkribering. När intervjun är utskriven skapade det större förståelse att lättare förstå exakt vem som säger vad och när
(Henricsson, 2012, s. 172). Därefter identifierades så kallade meningsbärande enheter (meningar eller fraser) ur texterna, vilka svarade till syftet med studien.
Meningsenheterna förkortades sedan men bibehöll fortfarande den väsentliga
essensen, det vill säga det blev en kondenserad meningsenhet som blev mer praktisk att använda. Dessa kondenserade meningsenheter benämndes sedan med korta beskrivande koder, det vill säga meningsenheterna gavs namn (på 1–3 ord) som beskrev vad de handlade om. Till sist utvecklades kategorier och underkategorier utifrån dessa koder som kategoriseras och sorteras beroende på dess innehåll
(Graneheim & Lundman, 2004). Exempel på hur analysprocessen gick till ses i tabell 1 nedan.
Tabell 1: Exempel på analysprocess, från meningsbärande enheter till teman Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Under- kategori
Huvud- kategori
”Det är ett svårt och laddat ämne som ofta måste tas upp med stor
försiktighet för att inte äventyra patientrelationen.
Jag försöker vara avslappnad kring ämnet när vi pratar om det, men det är svårt och extra svårt om man märker att patienten inte vill prata om det”.
Laddat, känsligt och svårt ämne, speciellt om patient inte mottaglig.
Försöker med avslappnad approach
Patienters barriärer
Omotiverade patienter
Svårigheter kring ämnet
”Jag skulle säga att det största
dilemmat som jag upplever är
tidsbristen, och det gäller framförallt brist på möjligheten till återbesökstider för att följa upp hur åtgärder kring livsstilsförändringar har gått”.
Största dilemmat är tidsbristen, framförallt att erbjuda
återbesökstider
Utmanin gar i mötet
Tidsbrist Svårigheter kring ämnet
”En sak som jag skulle vilja
förbättrades överlag är läkares kunskap kring detta svåra ämne, hur gör man på bästa sätt? Jag tror att jag vi läkare måste få mer utbildning i ämnet nu, eftersom det är ett så pass stort problem som bara verkar växa större”.
Önskan om bättre kunskap och mer
utbildning kring ämnet
Åtgärder Ökad
kunskap och utbildning till läkare
Förbättrings- område
Etiska överväganden
Precis som i all forskning är etiska överväganden viktiga även i kvalitativa studier, och kanske desto viktigare eftersom det oftast handlar om färre deltagare men mer
djupgående information (Patton, 2015, ss. 6-7). Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns fyra grundläggande forskningsetiska principer, nämligen informationskravet,
konfidentialitetskravet, nyttjandekravet och samtyckeskravet. För att skydda individen följer denna studie samtliga dessa krav.
Innan studiestart fick samtliga läkare information kring vem jag är, vilket syftet studien hade och att deltagandet var frivilligt samt kunde avbrytas när som helst. Denna information lämnades både skriftligt (via scannat dokument per e-post) och muntligt (över telefon), så att informationskravet kunde uppfyllas. När ett frivilligt samtycke från läkarna erhållits innebar detta att krav på samtycke var uppfyllt. Kravet på konfidentialitet har också uppfyllts då samtliga läkare underrättats att allt som behandlas under studien är konfidentiellt och att materialet har förvarats så att ingen obehörig tagit del av det. Enhetscheferna visste inte om vilka av de anställda läkarna på vårdcentralerna som deltog i studien. Uppgifter och information som framkommit under studiens gång har endast använts i denna studie och forskning, vilket innebär att nyttjandekravet också uppfyllts (Vetenskapsrådet, 2002). Det finns även ett så kallat krav på deltagarens säkerhet, vilken innebär att studien bör avbrytas om deltagare far illa eller upplever problem (Vård i Norden, 2003).
Resultat
Ur analysen utkristalliserades tre stycken huvudkategorier och sex underkategorier, som illustreras i tabell 2 nedan samt i kommande löpande text med citat från
deltagarna i intervjuerna. Citaten är numrerade i texten, där numreringen på citaten avser intervjuernas tidsordning.
Tabell 2: Studiens resultat, tre huvudteman och tillhörande underkategorier
Huvudkategori Underkategori
Svårigheter kring ämnet Tidsbrist
Omotiverade patienter Känsligt ämne
Förbättringsområden Bättre kunskap och utbildning till läkare Läkares erfarenheter av teamarbete Faktorer som anses gynnsamt Förtroendefullt stöttande förhållande
sätt och motiverande samtal Långsiktighet och uppföljning för fortsatt motivering
Svårigheter kring ämnet
Tidsbrist
Samtliga läkare uppfattade ämnet övervikt och fetma som ett svårt ämne och att en av de största svårigheterna är bristen på tid. Tidsperspektivet återkom ur flera perspektiv vid många olika frågor under intervjun med flera av läkarna.
”Tiden, eller rättare sagt brist på tid, är det absolut svåraste när det kommer till att försöka rådgiva dessa patienter, den räcker helt enkelt inte till för att hinna med allt man borde eller vill.” Deltagare 7
Brist på tid framkom som ett hinder som påverkade negativt på flera olika sätt, bland annat upplevde flera läkare att relationen mellan hen som behandlade läkare och patient försämrades om tiden under mötet var knapp. Att ha möjlighet att följa upp patienter och dess förändringar på återbesök var en faktor som alla läkare ansåg högt prioriterat men samtidigt ansåg dom att möjligheterna för att göra detta var små på grund av få återbesökstider.
”Om jag nu lyckas att få hen att försöka förändra sina ohälsosamma val vad gäller kost och motion så måste jag, och vill jag ju, även kunna följa upp det, tex via ett återbesök, men det är svårt att hitta bra lite längre återkommande tillfällen för det.” Deltagare 5
Omotiverade patienter
Att möta patienter som är motiverade till att göra en ändring i livsstil är en faktor som spelar stor roll när läkare möter patienter med övervikt eller fetma.
”Jag skulle säga att majoriteten av patienterna med grav övervikt är väl medvetna om att de borde gå ner i vikt, men av olika anledningar inte gör det, dom är väl inte tillräckligt motiverade helt enkelt.” Deltagare 2
Utan motivation ansåg läkarna att det var svårt att nå fram till patienterna då det i grund och botten måste finnas en personlig vilja eller drivkraft att minska i vikt för att det ska kunna ske.
”Bortförklaringar såsom ”Jag äter redan hälsosamt, aldrig godis eller kakor så jag gör redan allting rätt” eller ”ja ja, jag vet, jag borde gå ner i vikt men jag har inte tid med det nu, kanske nästa gång vi ses…” berättas ofta. Det saknas intresse helt enkelt.” Deltagare 6
Många läkare hade stor erfarenhet av att träffa patienter med övervikt men upplevde ändå inte kunna nå fram till patienterna om de var omotiverade, detta trots olika metoder och tillvägagångssätt. Vid möte med en patient utan motivation upplevde många läkare att det var dömt till att misslyckas.
”Motivationen fungerar ofta som patientens bränsle, ja som drivkraften som kommer leda till viktförändring. Man märker ganska fort om en patient är motiverad eller ej och då är det oftast lätt att förutspå hur det kommer att gå, tyvärr, trots olika metoder.” Deltagare 4
Känsligt område
Att prata om övervikt och fetma med patienter var något som samtliga sju intervjuade läkare ansåg svårt, då det är ett känsligt ämne. Reaktionerna från patienterna var olika, vissa försökte bortförklara problemet, somliga tog illa vid sig och blev irriterade medan andra förnekade bekymret helt. Dessa olika reaktioner ansåg läkarna spegla ämnets känsliga natur. Det framkom att det var viktigt att närma sig ämnet med stor försiktighet samt välja ord och metod omsorgsfullt, beroende på patienten.
”Det gäller att vara försiktig när man tar upp ämnet, det finns ingen ’one size fits all’ när det kommer till hanteringen och rådgivningen av dessa patienter.” Deltagare 5
Att på ett bra och ärligt sätt samtala kring den kunskap som finns kring ämnet övervikt och fetma utan att kränka patienten var en utmaning som kom på tal flera gånger.
Erfarenheterna att rutinmässigt prata om tillstånden och åtgärder kring dem ansågs inte som ett bra alternativ, just på grund av dess känsliga karaktär. Ibland närmade sig läkaren ämnet övervikten var en del av en annan sjukdom eller tillstånd, såsom vid metabola syndromet eller diabetes mellitus.
”Ofta har tjocka patienter här andra sjukdomar eller symptom, såsom hypertoni (högt blodtryck), då kan det ofta vara lättare att samtala kring övervikten, eftersom det påverkar hypertonin negativt, och på så vis kan man fortsätta samtala kring riskerna med övervikt”
Deltagare 1
Psykisk ohälsa och vissa somatiska sjukdomar togs upp som exempel på tillstånd som kunde komplicera eller obstruera samtalet och positiva utfall.
Förbättringsområden
Ökad utbildning och kunskap till läkare
Läkarna var överens om att det saknas specifika riktlinjer kring vad de bör rådgiva dessa patienter. Generellt gavs råd och rekommendationer från olika välkända
internetsidor, såsom livsmedelsverket.se och viss.nu, men samtliga höll med om att en konsensus om vilka exakta råd som bör ges fattas på nationell nivå. Detta kan skapa huvudbry inte bara hos läkarna, utan även hos patienter om de får olika råd. Många ansåg att de gav generella råd kring kost, såsom att inte äta sötsaker eller för mycket fett utan istället mer frukt och grönt, men lät bli att ge noggrannare råd än så.
”Ärligt talat är det lite konstigt att vi inte har bestämda riktlinjer för vilka råd vi ska ge patienterna, när övervikt är ett så pass stort problem. Ja menar, det blir ju säkert lätt lite subjektivt kring vad man rekommenderar, både beroende på vilken typ av patient det är men även beroende på vilken läkare man träffar!” Deltagare 6
Alla läkare hade i olika utsträckning gått vidareutbildningar eller kurser kring ämnet livsstil och/eller övervikt, men upplevde ändå att specifika riktlinjer saknades. Många nämnde att god uppdaterad evidensbaserad kunskap kring övervikt och dess
rekommendationer för åtgärder bidrar till att läkaren känner sig bekvämare att närma sig och diskutera ämnet, vilket många ansåg borde bidra till ett bättre samtal med
gynnsam utgång. Ett par läkare tog upp svårigheten kring att bemöta spörsmål kring nya dieter som intresserade patienter, då långtidsforskning kring dessa ännu saknas.
”Det är en grej jag särskilt funderat på och det är det där med alla olika dieter som nu finns, eftersom patienter ofta kommer och rådfrågar om diverse dieter som är trendiga nu. Då vi faktiskt inte vet långtidseffekterna av vissa dieter så kan man varken säga bu eller bä.”
Deltagare 4
Läkares erfarenheter av teamarbete
Läkarna uttryckte att ett gott samarbete med andra personalkategorier, såsom dietister och distriktssjuksköterskor, ansågs som en framgångsfaktor vid mötena med dessa patienter. Stöd från kollegor och andra personalkategorier ansågs viktigt.
Samtliga sju läkare jobbade på vårdcentraler som inte hade tillgång till dietist på plats, något som alla påtalade att de saknade. De menade att tillgången till dietist på plats skulle öka möjligheterna till ett bättre samarbete och underlätta remittering och uppföljning av patienterna.
”Jag menar att det skulle underlätta att ha dietist eller liknande på plats här, visst vi kan remittera, men det är ändå inte samma sak när man inte har närheten till dem. Jag tror det skulle hjälpa patienten om hen får olika professioners råd kring kost och motion, man angriper problemet från olika synvinklar liksom och jag tror patienten skulle uppmuntras bättre.”
Deltagare 4
Förutom dietist nämndes ökad tillgång till sjuksköterska som kan arbeta med
livsstilsförändringar hos patienter. Även om distriktsjuksköterskor fanns tillgängligt på vårdcentralerna så arbetade flera av dessa med diabetespatienter framförallt och läkarna upplevde att överviktspatienter inte var prioriterade.
”Jag skulle önska att vi kunde ha bättre tillgång till viktnedgångsstöd hos sjuksköterskorna, att de kunde följa upp patienter och bara fokusera på just livsstilsförändringar och följa upp frekvent. Kanske kunde ta skapa viktnedgångsgrupp eller liknande.” Deltagare 3
Därtill nämndes även sjukgymnaster som en yrkesgrupp som skulle kunna utnyttjas bättre, exempelvis via aktivitet i grupp.
Faktorer som anses gynnsamma
Förtroendefullt stöttande förhållningssätt och Motiverande samtal
Läkarna var eniga om att en av deras främsta roll när det kom till problemet övervikt och rådgivning kring denna var att informera och agera stöttande på olika sätt.
Faktorer som att visa respekt och vara lyhörd ansågs essentiellt, men likaså att få patienten att skapa förtroende för läkaren. Att åstadkomma en förtroendefull relation till patienten upplevdes gynnsamt då detta underlättade att tillsammans finna
lösningar på livsstilsproblemen. Motiverande samtal (MI) var en teknik som nästan alla läkare nämnde de använde, direkt eller indirekt. Många nämnde att de ofta använde delar av samtalstekniken och anpassade den till situationen.
”Jag har märkt att oftast är patienten mycket mer mottaglig om jag som läkare agerar stöttande och uppmuntrande istället för att komma med pekpinnar. Vanligen hjälper det tror jag att patienten känner att man är på deras sida, att vi tillsammans finner lösningar. Ja, det påminner mycket om idéerna kring motiverande samtal.” Deltagare 2
Att anta en helhetssyn upplevdes essentiellt, samt att utgå från ett patientcentrerat förhållningssätt. En bra relation till patienten ansågs bidraga till ökad motivation och självförtroende hos dem. Att uppmuntra och vara positiv, även om patienten var pessimistisk, var också något som läkarna menade hade framgång.
”Det bästa är såklart när man har en patient som verkligen är motiverad till förändring, då är det utmärkt att använda motiverande samtal, eftersom det bidrar till att stärka patientens tro på sig själv och verkar sporra till ytterligare vilja till förändring.” Deltagare 3
Långsiktighet och uppföljning för fortsatt motivering
Att ha möjlighet till att följa upp patienter upplevdes A och O när rådgivning kring övervikt skulle behandlas, allra helst skulle detta ske via återkommande återbesök.
Erfarenheten som rådde var att långsiktig planering och behandling var essentiellt för att nå framgång med dessa patienter.
”Man får tänka på att en patient inte blir tjock på några dagar, det är ju ett förlopp som oftast tar ett tag, så jag tänker att man måste ha samma förhållandesätt till när man vill få en patient att minska i vikt. Det finns ingen genväg utan man måste planera långsiktigt och då är det viktigt med tät kontakt i form av återbesök till exempel, vilket ofta är svårt på grund av tidsbristen.” Deltagare 1
Patienters motivation återkom som väsentlig faktor för att nå fram till patienter och uppnå en förändring och framförallt för att uppnå långsiktiga och hållbara
förändringar. Långsiktig planering, i form av bland annat återkoppling ansågs viktigt för att hålla patienters motivation uppe.
”För att hålla uppe patienters motivation brukar jag alltid försöka erbjuda uppföljning, helst återbesök men oftast i form av telefonsamtal på grund av mitt pressade tidsschema.” Deltagare 7
Diskussion
Resultatdiskussion
Denna studies syfte var att utröna primärvårdsläkares erfarenheter och uppfattningar kring den rådgivande delen av mötet med patienter som är överviktiga och feta.
Samtliga intervjuade läkare framhöll ämnet som svårt på grund av flertalet orsaker, tidsbrist var en av de stora svårigheterna. Tiden är en faktor som tas upp som ett dilemma i återkommande studier på vårdcentral (Aboueid, et al., 2018; Asselin, et al., 2015). Tidsbrist har också visats vara en avgörande faktor till varför samtal kring vikt och kost oftast inte tas upp som ett enskilt ämne utan snarare till följd av något annat, såsom avvikande blodprov eller förhöjt blodtryck (Aboueid, et al., 2018). Att det kan vara lättare att närma sig ämnet viktnedgång via något annat är i linje med vad som framkom under flera av intervjuerna i denna studie. Tiden kan anses oerhört centralt i dessa möten, då tiden är avgörande för att en god kommunikation ska ske mellan läkare och patient, vilket i sin tur innebär möjlighet för läkaren att delge information kring ämnet (Iwamoto, et al., 2018). Författaren menar att det är enkelt att föreställa sig att ett tidspressat möte inte ger samma kvalitet av möte som ett möte där tiden inte är begränsande. Detta då tiden bland annat är en förutsättning för att läkaren ska ha tillräckligt med tid för att kunna sätta sig in i patientens situation och dennes uppfattning av tillståndet.
Avsaknad av motivation hos patienter har framkommit som en väsentlig anledning till om framgång i viktnedgång nås eller ej. Motivation har även framhållits som en avgörande faktor för att långsiktiga viktförändringar ska kunna uppnås (Claridge, et al., 2014), just långsiktighet var en faktor som framkom som viktig i flera
av denna studies intervjuer. Personal spelar en stor roll för att öka patienters
motivation, bland annat genom att agera socialt stöd (Elfhag & Rössner, 2005), det är med andra ord viktigt att läkare uppmuntrar patienter och finns där vid motgångar för att underlätta långsiktiga mål. Tidigare studier har fastslagit att
primärvårdspersonalen egna intresse för ämnet kan påverka patienternas motivation, där en läkare med ett genuint intresse lättare kunde öka patienters motivation
(Hansson, et al., 2011). Wisur-Hokkanen och kollegor (2015) visade i sin forskning att om personal ihärdigt hjälper patienter med bristande motivation kan det leda till oönskad effekt, bland annat i form av att dessa individer känner sig icke lyssnade på (Wisur-Hokkanen, Glasberg, Mälelä & Fagerström, 2015). Detta tänker författaren kan vara en bidragande orsak till varför det många gånger är svårt att hjälpa patienter med motvillighet, något som poängterades av alla de intervjuade. Författaren menar också att det är enkelt att föreställa sig att patientens inställning många gånger går hand i hand med hens motivation.
Ämnet övervikt och fetma framställs ständigt som svårt och besvärligt (Claridge, et al., 2014; Blackburn, Stathi, Keogh, & Eccleston, 2015), vilket är i linje med vad som framkom i denna studie. Läkarna i denna studie var eniga om att ämnet måste närma sig med stor försiktighet, exakt vad läkarnas underliggande tankar kring detta var framkom inte, vilket kanske bland annat beror på författarens ovana att intervjua, eller att läkarna själva hade svårt att förmedla tankarna kring detta. Tidigare studier menar att samhällets negativa uppfattningar om överviktiga individer kan medverka till utmaningen att diskutera ämnet, då primärvårdsläkarna var oroliga för att förödmjuka patienterna eller förstöra patientrelationen (Blackburn, et al., 2015;
Hansson et al., 2011). Att många av läkarna närmade sig ämnet via att samtala kring en annan sjukdom eller symptom återfinns i flera studier som en strategi för att ta upp detta känsliga ämne (Sonntag, Brink, Renneberg, Braun, & Heintze, 2012; Blackburn, et al., 2015). Det framkom i intervjuerna att flera av läkarna upplevde det enklare att närma sig ämnet via ett annat ämne, såsom komplikationer orsakade av övervikten, det vill säga de undviker att direkt gå in på ämnet. Nymberg och Drevenhorn (2016) menar att detta inte alltid är bra, då patienter många gånger önskar en direkt och tydlig kommunikation för att få insikt i sina livsstilsproblem. Författaren själv tror att
rätt kommunikationen är en viktig aspekt när man tar sig an detta känsliga ämne. Ett neutralt språk, som inte är dömande eller till rätta visande anser undertecknad borde vara ett sätt som kan hjälpa i rådgivningen.
Behov av utbildning, och speciellt evidensbaserade riktlinjer, är önskemål som framkommit i tidigare studier (Hansson, et al., 2011), något som flera läkare i denna studie poängterade. De intervjuade läkarna menade att den utbildning de fått i kost och viktminskning var otillräcklig. En ofullständig grund kring kunskap rörande kost och aktivitet skulle kunna förklara varför läkare väljer att ge mer generella råd snarare än specifika råd kring kost (Smith, et al., 2011). Huruvida specifika riktlinjer för hur primärvården handlägger patienter med övervikt och fetma är bra eller inte kan i ifrågasättas enligt vissa forskare, som menar att riktlinjer inte alltid är av nytta
(Bocquier, et al., 2012). I tidigare studier som undersökt användning av specifika riktlinjer inom området visade att de läkare som kände till dessa program/riktlinjer var mindre positiva gentemot fetma (ibid). Man kan spekulera i vad detta beror på,
författaren anser att bidragande orsak kan bland annat vara att riktlinjerna inte är tillräckligt anpassade eller uppdaterade till sitt syfte. Läkarna i denna studie framförde ett behov av generell utbildning kring ämnet och vilka rekommendationer som bör ges, detta är i kontrast med vissa tidigare fynd som hävdar att det framförallt finns behov av mer utbildning kring kommunikationsverktyg, såsom motiverande samtal (Sonntag, et al., 2012). En förutsättning för att jobbet kring övervikt och fetma ska ske med framgång är att tillräckligt med tid avsätts för mötena samt att evidensbaserade handlingsplaner utvecklas och att det satsas på utbildning av personal, enligt
författaren. Som tidigare nämnts finns det ett regionalt vårdprogram utvecklat, men detta var inte något som läkarna i denna studien påtalade att de använde. Författaren misstänker att även om läkarna känner till detta program så används det inte till fyllo.
Ökade resurser och ett förbättrat interdisciplinärt samarbete med övriga professioner var något som efterfrågades i flertalet av intervjuerna, vikten av just samarbete mellan olika yrkeskategorier framhålls av bland annat Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2011). Författaren anser att ett samarbete mellan flera olika personalgrupper, både inom primärvården och utanför, är en självklar
framgångsfaktor då övervikt och fetma är komplext och påverkas av många olika
samband och orsaker. Det torde vara viktigt eftersom de olika personalkategorier besitter olika kunskaper och kompetenser. Tidigare forskning har bland annat tryckt på vikten av utvecklande av tvärvetenskapliga team, för att uppnå optimal
kombination av kvalifikation och därmed bättre patientresultat (Sonntag, et al., 2012).
För att teamarbetet ska fungera effektivt kan man tänka sig att varje personalgrupp måste ges de förutsättningar som behövs för att de ska kunna utöva sina jobb.
Samarbete sinsemellan kollegor och likaså kontinuerligt stöd från desamma har visat essentiellt för att lyckas med behandling av denna patientgrupp (Melin, Karlström, Berglund, Zamfir, & Rössner, 2005), något som är i paritet med fynden från denna studie. Författaren till denna studie tänker att ett bra team-arbete mellan
personalkategorier kan resultera i flera positiva effekter, vilket i slut ändan torde gynna patienterna och folkhälsan.
Att anta ett förtroendefullt stöttande förhållningssätt ansågs som en framgångsfaktor och motiverande samtal var en samtalsteknik som lyftes fram som effektiv. Tidigare studier som undersökt effekten av motiverande samtal har visat motstridiga resultat, där MI ibland gett stor framgång i form av viktminskning (Barnes
& Ivezaj, 2015), men i andra studier har det inte visat vara till fördel jämfört med andra tillvägagångsätt (Befort, et al., 2008). Ovan nämnda studier inkluderade olika
nationaliteter och åldrar, vilket författaren tänkaer kan påverka och bidraga till de skilda resultaten. Läkarna i denna studie påtalade att de ofta använde en variant av tekniken eller valde ut lämpliga delar av den, en anpassning som uppgavs lyckosam för att nå fram till patienterna. I tidigare studier har primärvårdsläkare uttryckt önskan kring mer utbildning specifikt kring MI (Brobeck, bergh, Odencrants, & Hildingh, 2011), något som inte spontant framkom i denna studie. Undertecknad frågade inte heller om det fanns en önskan kring detta. MI är ett tillvägagångssätt som fordrar engagemang och tid av läkaren (Lindhe Söderlund, Nilsen, & Kristensson, 2008), och då tid är en bristvara hos läkarna tänker författaren att detta bidrar till att metoden inte alltid nyttjas till fullo. MI är en teknik som lägger fokus på förändring av beteende och motivation, där bland annat ett reflekterande lyssnande är viktigt. Vidare fokuserar metoden på att stärka patientens självförtroende för att förändra beteende (Barnes &
Ivezaj, 2015). När författaren läser förklaringar kring MI förs tankarna genast till ett
patientcentrerat förhållande sätt, det vill säga ett synsätt som lägger stor vikt vid den enskilda patienten och hens förmågor till förändring. Vad gäller ett stöttande
förhållningssätt har detta bevisats leda till bättre förutsättningar att förstå patienters vardag och rutiner, vilket underlättat handläggningen och förändring av livsstil (Bennet, Gudzune, Lawrence, & Clark, 2014).
Uppföljning och fortsatt positiv motivering av primärvårdsläkare har tidigare uppvisats verkningsfullt (Bennet, et al., 2014), vilket är i paritet med vad som var uppfattningen bland läkarna i denna studie. Regelbunden uppföljning ansågs gynna relationen mellan behandlande patient och läkare, en faktor som tidigare visat göra patienter mer bekväma under besöken där viktminskning diskuterades (Hansson, et al., 2011). Återbesök och återkoppling framhölls som viktiga aspekter i denna studie, något som tidigare forskning också understryker vikten av (Lenoir, Maillot, Guilbot, &
Ritz, 2015). Författaren menar att det är enkelt att föreställa sig att återbesök och återkoppling är gynnsamt i situationer där en livsstilsförändring krävs, då det troligen hjälper patienten att känna sig sedd och förhoppningsvis då kan stärka individens självsäkerhet och empowerment.
Det finns forskare som menar att det är av stor vikt att vårdpersonal förstår patientens personliga önskemål, inställning och syn på sin situation och
förmåga till förändring, då alla patienter känner sig själva bäst (Dahlberg & Segersten, 2010, ss. 154-156). Men, att sätta sig in i patientens livsvärld kräver upprepade möten, vilket fordrar tid, något som redan är en bristvara i vårdpersonalens vardag idag (Aboueid, et al., 2018). Forskaren tror att empowerment av patienter kan spela en stor roll när det kommer till viktminskning, då det ger förutsättning till rätt verktyg och ökad motivation.
I dag i Sverige finns en rätt att fritt välja vilken vårdcentral patienten vill besöka, något som kan medföra ökade ojämlikheter enligt författaren. Strukturella faktorer såsom geografiska och demografiska förhållanden kan påverka vilket val en individ gör och vilken hjälp patienten får på den valda vårdcentralen. Man kan spekulera i om valfriheten kan påverkas av exempelvis tillgängligheten och om en vårdcentral har få tider att erbjuda kan man tänka sig att detta påverkar
hälsoförebyggande arbetet negativt, då tiden inte räcker till denna typ av besök.
Metoddiskussion
Då avsikten med denna studie var att undersöka läkares personliga upplevelse, verklighet och tolkning av patientmötena, samt beskriva dennes erfarenhet ansågs en kvalitativ ansats mer lämplig än kvantitativ. Detta då en kvantitativ ansats behandlar konkreta samband eller skillnader mellan mätbara variabler, medan den kvalitativa istället handlar om ett genomgripande förlopp som lägger fokus på att fånga berättelser om individers perspektiv och erfarenheter (Jamshed, 2014; Sutton, 2015). Författarens uppfattning innan studiestart var att det inte finns mycket känt inom området, ett tillfälle då intervju lämpar sig ypperligt att använda (Gill, Stewart, Treasure, & Chadwick, 2008). Under samtliga intervjuer gjordes det yttersta för att bibehålla en neutral position, lyssna och ställa följdfrågor där det lämpade sig, för att samspelet mellan intervjuaren och deltagaren skulle bli optimal och fortlöpa på ett smidigt sätt (Graneheim & Lundman, 2004). Ett alternativ till den valda
insamlingsmetoden hade kunnat vara fysiska frågeformulär där deltagarna själva fick fylla i svaren. På grund av bland annat tidsbrist som läkare generellt upplever (Asselin, et al., 2015) ansågs denna metod inte som ett bra alternativ. Därtill ansåg författaren att en intervju skulle bidra till bättre fördjupad insikt av intervjusvaren.
Analysarbetet av materialet skedde via innehållsanalys, vilket innebar möjligheten att analysera och strukturera texterna på ett så objektivt sätt som möjligt (Elo & Kyngäs, 2008). Samtliga intervjuer blev totalt sätt relativt korta och deltagarna svarade alla koncist på frågor, något som författaren anser kan spegla läkarnas vardag kring ett tidspressat schema.
Studiens trovärdighet samt dess styrkor och svagheter kommer nedan att dryftas utifrån kvalitetsmåtten förförståelse, giltighet och tillförlitlighet och
överförbarhet.
Förförståelse
Begreppet förförståelse betyder att forskarens tidigare upplevelser, förkunskaper och förutfattande tankar kan komma att påverka vid till exempel studiens analystolkning (Graneheim & Lundman, 2004). Då författares förförståelse kan komma att påverka studiens analys, kan den därmed även påverka studiens trovärdighet (Lundman &
Hällgren-Graneheim, 2012, ss. 196-197). För att undvika detta funderade författaren
innan studiestart på sina egna tidigare upplevelser och erfarenheter kring ämnet.
Författaren till studien har alltid haft ett stort intresse av hälsa och preventivt arbete kring bland annat övervikt och fetma samt fysisk aktivitet. Därutöver är författaren läkare, men endast påbörjat specialistutbildning och har, bortsätt från 6 månaders allmän tjänstgöring på vårdcentral, ingen egen klinisk erfarenhet av behandling av denna patientgrupp. Med bakgrund till min professionella erfarenhet anade jag att tiden och läkarens intresse skulle kunna komma att spela roll under läkarnas konsultationer, men bortsätt från det hade författaren inte så mycket tankar kring ämnet utan närmade sig ämnet med stor oerfarenhet.
För att minska risken att författarens förförståelse skulle påverka under intervjuns gång valdes öppna frågor. Insamlingsmetoden skedde via telefon, vilket innebar att intervjuaren inte såg deltagaren visuellt utan endast röst inspelades.
Avsaknad av video kan ha inneburit att viktigt kroppsspråk eller gester inte
transkriberades. Under en intervju uppstår ofta subjektiva reaktioner, då författaren till denna studie har begränsad erfarenhet av intervjusituationer är det möjligt att detta påverkat negativt (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012, ss. 196-197). Det är möjligt att mer erfarenhet hade kunnat leda till en ännu förbättrad frågeguide och intervju. Åt andra sidan försökte författaren ständigt tänka på att inte påverkas av sin förförståelse, något författaren hoppas ha ökat trovärdigheten.
Giltighet
En korrekt vald analysmetod kan stärka en studies giltighet (Graneheim & Lundman, 2004). Datainsamlingen i denna studie skedde via intervjuer, en metod som författaren anser vara väl lämpad då läkares erfarenheter och upplevelser efterfrågades. Antalet läkare som intervjuades var totalt sju stycken, två män och fem kvinnor, i varierande åldrar och med olika lång erfarenhet, vilket torde bidra till en ökad giltighet (ibid).
Metodavsnittet i studien har beskrivits ingående, med urval, datainsamling och
analysprocess, för att öka giltigheten. För att ytterligare öka studiens giltighet finns det utskrivna citat från olika deltagande läkare i resultatdelen (Elo, et al., 2014).
För att åstadkomma ett okonstlat flöde under intervjuerna användes semistrukturerad intervjuapproach, vilket gav utrymme för frågor under intervjuns gång. Deltagarna kunde själva bestämma intervjuplats som positivt, då de lär ha valt
en plats där de kände sig bekväma. Under samtliga intervjuer skedde inga
störningsmoment, såsom dörrknackning eller annat avbrott, vilket anses positivt då deltagarna och författaren kunde koncentrera sig på intervjun.
Allt efter fler intervjuer gjorts upplevdes svaren från läkarna återkomma med samma eller snarlik information, och efter sju intervjuer ansåg författaren att en mättnad var nådd.
Tillförlitlighet
Innan studiestart genomfördes en provintervju, för att bland annat testa frågeguidens lämplighet och upptäcka eventuella brister i den samt träna intervjuteknik (Elo et al., 2014). Efter denna testintervju justerades och utvecklades ett par frågor ur guiden ytterligare till det bättre, för att bättre passa in på syftet som studien avsåg svara till.
Provintervjun anser författaren ha ökat studiens tillförlitlighet. Lundman och Hällgren- Graneheim (2012, ss. 197-199) menar att beskrivningen av hur analysen gjorts är viktigt för att stärka studiens tillförlitlighet. Tillförlitligheten i denna studie styrks bland annat genom att författaren använt en och samma frågeguide och att samtliga deltagare fått svara på samma frågor. För att öka studiens tillförlitlighet ytterligare diskuterades analysarbetet kontinuerligt med medstudenter och handledaren (ibid).
För att väga upp forskarens sparsamma erfarenhet av analysmetoden har tillförlitligheten stärkts av triangulering och diskussion av medstudenter och
handledare. Om analysarbetet hade skett gemensamt med någon, kan man tänka sig att tillförlitligheten stärks ytterligare (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012, ss. 197- 199).
Överförbarhet
En studies överförbarhet handlar om i vilken grad studiens resultat kan överföras till andra grupper eller situationer (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012, ss. 197-199).
För att öka denna studies överförbarhet har författaren försökt att tydligt redogöra för vilka deltagarna i studien är, hur data samlats in samt hur analysen av materialet gjorts. Initialt önskade författaren fler deltagare till studien, men efter sju intervjuer ansågs en mättnad på information nådd, och ytterligare intervjuer bedömdes inte kunna tillföra nya fakta.
Eftersom antalet läkare i studien var relativt få kan man tänka sig att det är svårt att resultaten i studien är överförbara till andra kontexter. Ytterligare en begränsning vad gäller överförbarheten var att samtliga arbetar på endast tre olika vårdcentraler i Stockholmsområdet, hade deltagarna kommit från ett större antal vårdcentraler är det möjligt att erfarenheterna skiljt sig åt mera. Därtill var det
övervägande kvinnor som valde att delta och dessutom övervägande yngre sådana. En större spridning i ålder, erfarenhet och demografisk plats hade kunnat öka studiens överförbarhet och därmed trovärdighet ytterligare (Graneheim & Lundman, 2004). De inkluderade vårdcentralerna i denna studie låg i välbärgade områden i Stockholm, något som också kan försvåra överförbarheten till andra ej liknande vårdcentraler.
Författaren skulle tycka det var intressant att se hur resultatet skulle skiljt sig om samma undersökning gjorts i mer utsatta områden i Stockholm.
Sammanfattning
Även om denna studie resulterade i ett antal konkreta bekymmer, såsom tidsbrist, otillräcklig läkarkunskap och omotiverade patienter, funderar jag som författare på om det finns ytterligare djupare orsaker till varför rådgivning kring viktminskning är så pass svårt. Många av problemen som kom upp i intervjuerna cirkulerade
återkommande kring framförallt tidsbristen. Författaren anser att bristen på tid hänger ihop med många av de andra problemen som utkristalliserades och att tidsbristen gör det svårt att uppnå en optimal rådgivning och nyttja samtalstekniker som MI. MI kan användas för att ge patienter ökad empowerment och delaktighet och är en metod som med fördel kan utnyttjas inom patient-centrerad vård. Vidare anser författaren att tidsbrist även kan spela en stor roll när det kommer till de faktorer som ansågs som förbättringsområden, det vill säga ytterligare utbildning, mer resurser och utökat teamarbete. Områden som alla kräver tid, i olika aspekter.
Fortsatt forskning
Även om denna studie är liten så visar den på tydliga brister kring den rådgivande delen av arbetet kring övervikt och fetma och fynden är värdefulla att bygga vidare på så att vårdcentralens arbete kan förbättras. Då övervikt och fetma är ett växande problem känns ämnet högst relevant idag. Det vore intressant att göra större studier
