Alla vill varandras väl
Hur ledarskap genom medarbetarskap i en kvalitetskultur skapar patientnöjdhet vid svenska sjukhus
Frida Bulukin Wilén och Carina Ähdel Franzén
Examensarbete
Huvudområde: Kvalitetsledning Högskolepoäng: 15 hp Termin/år: VT/2019
Handledare: Pernilla Ingelsson Examinator: Håkan Wiklund
Kurskod/registreringsnummer: KA005A
Utbildningsprogram: Magisterprogram i kvalitets- och ledarskapsutveckling, 60 hp
Förord
Denna studie är skriven inom ramen för examensarbetet vid Mittuniversitetet i magisterprogrammet inom kvalitets- och ledarskapsutveckling VT 2019.
Ett stort tack i denna studie vill riktas till
- Mittuniversitetet och vår fantastiska handledare Pernilla Ingelsson för gott samarbete och stöttning genom hela studien.
- Lars Sörqvist vars inspiration ledde fram till denna studie.
- alla medarbetare i svensk sjukvård som spred och tog sig tid att besvara enkäten.
- experten som gav riktning att hitta de sjukhus som var goda exempel för vår studie.
- medarbetarna vid sjukhusen som öppet tog emot och gav oss djup förståelse i denna studie.
- studievänner som underlättat och alltid funnits där för feedback och kloka råd.
Vi hoppas att slutsatserna i denna studie ska bistå med kunskap för att öka patientnöjdheten vid svenska sjukhus genom att stärka medarbetarskapet i miljön där
alla vill varandras väl!
Frida Bulukin Wilén och Carina Ähdel Franzén
Sammanfattning
Engagerat ledarskap är grunden till att skapa en god kvalitetskultur och för att lyckas krävs medarbetarskapets delaktighet. Forskare menar att stödet för närvarande ledare i vården har fram tills idag varit tämligen outvecklat. Syftet med denna studie var att förstå framgångsfaktorer för hur kvalitetskulturen i svensk sjukvård kan kopplas mot ledarnas möjlighet att främja ett gott
medarbetarskap. Detta utifrån en förklarande sekventiell mixad metod med två kvantitativa mätningar som slutligen resulterade i en kvalitativ intervju. En mätning av kvalitetskulturen vid svenska sjukhus utfördes utifrån ett tidigare framtaget mätinstrument för att mäta kvalitetskultur. Mätinstrumentet presenterades genom 13 beteendepar som främjar respektive hindrar en kvalitetskultur. Denna mätning visade att det idag råder en generellt god kvalitetskultur vid svenska sjukhus. Genom denna mätning kunde en
regressionsanalys utföras som kopplades samman mot sjukhusens resultat i Nationell patientenkät. Ett statistiskt signifikant beteende kunde uppmätas som enligt denna mätning skapar nöjdare patienter ju mer medarbetarna upplever att detta beteende förekommer i deras organisation. Beteendet är när vi har ett problem tar vi reda på grundorsaken innan vi beslutar om en lösning. Detta beteende togs med till två framgångsrika sjukhus för att djupare förstå hur dessa arbetar med medarbetarskapet i just detta beteende. Utifrån workshop med dessa två sjukhus är slutsatsen att ledare behöver ha erfarit den kvalitetskultur och det medarbetarskap de ska bära för att främja ett medarbetarskap som kopplats samman med kvalitetskulturen. I jakten på att nå framgång är en stark kvalitetskultur eftersträvansvärd men utifrån
workshoparna ser författarna ingen möjlig snabb lösning för att nå dit.
Resultatet visar att dagens ledare i vården behöver stöd i form av mentor eller reflektion kring ledarskap själv eller i grupp för att utvecklas. I konstruktiv anda är det med förbättringskunskap i grunden som allas delaktighet i arbetet med ständiga förbättringar bedrivs. Detta kräver allas reflektion, ärlighet, mod, öppenhet och förtroende där allt grundar sig i att alla vill varandras väl!
Nyckelord
kvalitetskultur, medarbetarskap, ledarskap, värderingar, beteenden, mäta kvalitetskultur, regressionsanalys, Minitab, respons optimizer,
mätsystemsanalys (MSA), appreciative inquiry (AI), 4D processen, organisationskultur, offensiv kvalitetsutveckling (TQM), sjukvård, nationell patientenkät, fiskbensdiagram
Abstract
Committed leadership is the foundation for creating a good quality culture and to succeed, the participation of employees is required. Researchers argue that support for the current leaders in healthcare has until now been rather
undeveloped. The purpose of this study was to understand how the quality culture in Swedish healthcare can be linked to the leaders' ability to promote good co-workership. This study was based on an explanatory sequential mixed method with two quantitative measurements that ultimately resulted in a qualitative interview. A measurement of the quality culture at Swedish hospitals was taken based on a previously developed instrument for measuring quality culture. The measuring instrument comprises 13
behavioral pairs that promote or hinder a quality culture. This measure shows that there is generally a good quality culture at Swedish hospitals at present.
Through this measurement, a regression analysis was done which links to the hospital's results in the National Patient Survey. A statistically significant behavior was observed, and according to this measurement, is likely to create more satisfied patients as more professions feel that this behavior occurs in their organization. The behaviour in question can be described as: when we have a problem, we find out the root cause before we decide on a solution.
This behavior was brought into two successful hospitals in order to understand more deeply how they work with the co-workership in this particular behavior.
Based on the workshop with these two hospitals, we conclude that leaders need to have experienced the quality culture and the co-workership they are assumed to carry in order to promote an employee culture that is linked to the quality culture. In pursuit of success, a strong quality culture is desirable, but based on the workshops, the authors see no possible quick solution to reach it. The result shows that today's leaders in healthcare need support in the form of a mentor or time for reflection on leadership on their own or in groups in order to develop. In constructive approach, it is with improvement knowledge that everyone's involvement in the work of continuous improvement is conducted. This requires reflection, honesty, courage, openness and trust from everyone involved and intentions rooted in the wellness and prosperity of all.
Keywords
quality culture, co-workership, leadership, values, behaviors, measuring quality culture, regression analysis, minitab, response optimizer, measurement system analysis (MSA), appreciative inquiry (AI), 4D process, organizational culture, offensive quality development (TQM), healthcare, national patient survey, Ishikawa chart
Begreppsdefinitioner
Nationell patientenkät:
I Sverige idag följs kvalitet i vården i den Nationella patientenkäten som består av 7 dimensioner.
7 dimensioner:
I Nationella patientenkäten finns dessa 7 dimensioner som tagits fram genom statistiska analyser som letat mönster i data. Dessa dimensioner är:
Helhetsintryck, Emotionellt stöd, Delaktighet och involvering, Respekt och bemötande, Kontinuitet och koordinering, Information och kunskap, Tillgänglighet.
Appreciative Inquiry:
Appreciative inquiry (AI) skapar styrkebaserad utveckling genom frågandets konst genom 4D- processen.
4D- processen:
Effekten av Appreciative inquiry släpps ut genom det vi kallar 4-D-processen. I discovery uppskattas vad som fungerar. I dream föreställer man sig vad som kan vara. I design identifieras vad som borde förverkligas från det bästa av vad som var och vad som kan vara. I destiny definieras aktiviteter som ska förverkligas.
Minitab:
Minitab är ett statistiskt program som hjälper företag och institutioner att upptäcka trender, lösa problem och upptäcka värdefulla insikter i data genom att leverera en omfattande serie av statistiska analyser och förbättringsverktyg för processer.
P-värde:
P-värdet är ett mått på styrkan hos beviset i data. Ju mindre p-värdet är desto starkare är beviset. P-värden under 0.05 anses statistiskt signifikanta.
Regressionsanalys:
Stegvis regression är ett automatiserat verktyg i Minitab som används i förberedande stadier av modellbyggnad för att identifiera en användbar delmängd av ”x” som beskriver ”stora Y”. Processen lägger systematiskt den mest signifikanta variabeln eller tar bort den minst signifikanta variabeln under varje steg. Vid många tänkbara ”x” blir det tidskrävande att hitta de bäst förklarande modellerna vilket Minitab hjälper till med på ett enkelt sätt.
Innehåll
1. Inledning ... 1
1.1 Syfte ... 2
1.2 Frågeställning ... 2
2. Teoretisk referensram ... 3
2.1 Kultur ... 3
2.2 Organisationskultur ... 3
2.3 Kvalitetskultur ... 5
2.3.1 Kvalitetskultur i vården ... 8
2.4 Medarbetarskap ... 11
2.4.1 Medarbetarskap i vården ... 13
3. Metod ... 15
3.1 Metodval... 15
3.2 Avgränsning ... 16
3.3 Urval ... 16
3.4 Förförståelse ... 17
3.5 Etiska aspekter ... 17
3.6 Datainsamling ... 17
3.6.1 Mäta kvalitetskultur ... 18
3.6.2 Stegvis regressionsanalys ... 20
3.6.3 Workshop ... 22
4. Resultat ... 26
4.1 Mäta kvalitetskultur ... 26
4.2 Stegvis regressionsanalys ... 27
4.3 Workshop ... 28
5. Analys ... 33
6. Slutsats ... 37
7. Diskussion ... 39
7.1 Metoddiskussion ... 39
7.2 Resultatdiskussion ... 41
Referenser ... 44
Bilaga A, MSA enkät A och enkät B ... 47
Bilaga B, Interaktiv enkät ... 48
Bilaga C, Stegvis regressionsanalys Minitab ... 50
Bilaga D, Introduktionsbrevet ... 51
Bilaga E, Stödfrågor Workshop ... 52
Bilaga F, Workshop Discovery & Dreaming ... 53
1
1. Inledning
Det finns ingen enig verksamhetsstrategi om hur organisationer garanterar nöjda patienter i vården. Mer fokus på kunden är dock en förutsättning för överlevnad i en marknad som nu är global (Bergman & Klefsjö, 2012). Enligt Swedish Quality Management Academy (SQMA) har arbetet med kvalitet aldrig varit så viktigt som nu i Sverige. Med stora spridningar på social medier om organisationers kvalitetsbrister spelar kundernas åsikt och organisationens arbete med kvalitet en allt högre roll för framgång. För att kunna tillfredsställa patientens behov menar Eriksson och Tengblad (2014) att medarbetarna gemensamt bör fatta beslut om nya arbetssätt utifrån sina unika
kompetensområden för att kunna erbjuda en god vård. Sörqvist (2004) betonar att kundtillfredsställelsen bygger på god kvalitet som är en
förutsättning för att kunna få effektiva verksamheter. Lagrosen och Lagrosen (2009) beskriver att en av dimensionerna för god kvalitet inom svensk sjukvård är medarbetarnas känsla av att kunna erbjuda bästa möjliga vård till patienterna. Ett sätt att främja denna dimension av kvalitet är att arbeta med de värderingar som är kopplade mot en god kvalitetskultur. Dessa värderingar är kundorientering, processorientering, engagerat ledarskap, deltagande och samarbete, ständiga förbättringar och att basera beslut på fakta (Cronemyr, Bäckström & Rönnbäck, 2017). För att förstå huruvida en organisation har lyckats med att implementera arbetssätt som främjar dessa dimensioner kan kvalitetskultur mätas. Att mäta värderingar och kvalitetskultur är relativt nytt och forskningsområdet är fram tills nyligen tämligen outforskat. Ett
mätinstrument för att mäta kvalitetskultur utarbetades av Cronemyr et al.
(2017). I arbetet med att ta fram instrumentet identifierades 13 par beteenden som varje beskriver en sida som främjar samt en sida som hindrar en
kvalitetskultur.
Swedish Institute for Quality (SIQ) betonar att en av de primära utmaningarna organisationer har att hantera är just att utveckla en kvalitetskultur. En stark kvalitetskultur, menar SIQ, ger en bättre förutsättning för företag att verka och fatta bra beslut i en föränderlig värld. I ständig förändring och mycket
digitalisering menar Gehring, Rackebrandt, och Imhoff (2018) att
medarbetarna inom vården ej är utbytbara även i framtidens digitalisering då datorerna inte vet vad de inte vet och kan inte själva bestämma om de har rätt eller fel. Det personliga utbytet mellan människor beskriver gränserna för digital teknik enligt Gehring et al. (2018) och motiverar varför medarbetarskap och utvecklandet av en kvalitetskultur är viktiga även i framtiden. Hur
kvalitetskulturen ser ut i svenska sjukhus finns inga tidigare studier på. Lord (2019) menar att sjukvården behöver en kulturförändring då ett arv lever kvar inom sjukvården som gjort att silotänk hämmat utvecklingen och
medarbetarskap förhindrats av ledarskapssynen. Lord (2019) menar dock att framsteg skett i ett antal sjukvårdsorganisationer som fokuserat på
medarbetarskap, kunden i fokus och ett engagerat ledarskap. Lagrosen och Lagrosen (2009) säger att den svenska nationella kulturen skapar
förutsättningar att lättare implementera kvalitetsarbete men det är svårare att
2 skapa engagemang hos medarbetare. Falender och Frehr Rahm (2015) skriver om en ökad personalomsättning bland professioner inom svensk sjukvård och hur denna har en negativ påverkan på medarbetarskapet. För att vända trenden av ökad personalomsättning menar Falender och Frehr Rahm (2015) att arbetet med att stärka medarbetarskapet har aldrig varit så viktigt som nu. Sandholm Associates (2019) menar att betydelsen av ett närvarande och engagerat ledarskap är uppenbar och för att lyckas krävs
medarbetarskapets delaktighet som gemensamt skapar organisationens kvalitetskultur. Swedish Institute for Quality (SIQ) (2018) uppdaterade nyligen sin managementmodell där största förändringen ligger i att medarbetarna nu lyfts över ledning. Strömgren, Dellve och Eriksson (2017) skriver att stödet för verksamhetsnära ledare i vården har fram tills idag varit tämligen outvecklat.
Mer fokus för att skapa förståelse för hur framgångsrika svenska sjukhus arbetar med medarbetarskap i kombination med kvalitetskultur är därför av intresse då litteraturen berättar lite om detta. Att skapa förståelse för
medarbetarskapet kan då skapa förståelse för det engagerade ledarskapets möjlighet att främja ett gott medarbetarskap för att skapa en god kvalitetskultur som har kunden i fokus. En kvalitetskultur i svenska vården har patienten i centrum då den är vårdens primära kund.
1.1 Syfte
Att förstå framgångsfaktorer för hur kvalitetskulturen i svensk sjukvård kan kopplas mot ledarnas möjlighet att främja ett gott medarbetarskap.
1.2 Frågeställning
1. Vilken kvalitetskultur råder vid svenska sjukhus idag?
2. Finns det beteenden i kvalitetskulturen som påverkar patientnöjdheten?
3. Hur kan ledarna främja ett gott medarbetarskap utifrån beteenden i kvalitetskulturen?
3
2. Teoretisk referensram
Syftet med denna studie var att förstå framgångsfaktorer för hur
kvalitetskulturen i svensk sjukvård kan kopplas mot ledarnas möjlighet att främja ett gott medarbetarskap. I detta kapitel följer den teoretiska
referensram som ligger till grund för analysen och de slutsatser författarna kommit fram till i denna studie.
Kultur är ett begrepp som idag förekommer i många sammanhang. För att förtydliga det kulturbegrepp denna studie syftar till att studera så kommer detta kapitel berätta mer om både kultur, nationell kultur och
organisationskultur för att sedan trattas ner i betydelsen av kvalitetskultur.
Slutligen beskrivs medarbetarskapet och dess roll i att utveckla organisationer.
2.1 Kultur
Enligt Nationalencyklopedin (2018) är kultur ett sätt att leva, olika seder och traditioner i folkgrupper inom ett land eller en religion. Enligt Alvesson (2015) definieras kultur som en uppsättning innebörder och värderingar som delas av en människogrupp. Hofstede, Hofstede och Minkov (2010) menar att kulturen är en nivå i vår mentala programmering som delas in i dessa tre nivåer:
● Mänskliga naturen som är gemensamt för oss människor som finns med i våra gener, ärvda av föräldrar.
● Kulturen där en mindre eller större grupp människor delar något gemensamt i gruppen och inte med andra. Kulturen är aldrig nedärv, utan inlärd.
● Personligheten som är unik för var människa som är både nedärvd och inlärd (ibid.).
Lagrosen och Lagrosen (2009) menar att kulturen bör skiljas från vår unika personlighet och gemensamma mänskliga natur. De menar även att kulturen kan finnas på olika nivåer såsom städer, etniska grupper, generationer och i organisationer där det talas om organisationskultur. Den mest särskiljande nivån i dagens samhälle hittas i nationell kultur som över tid är den som minst förändras (ibid.). Hofstede et al. (2010) menar att den nationella kulturen inte kan förändras men att man bör respektera och förstå den. Hofstede et al.
(2010) delar in den nationella kulturen i olika dimensioner som representerar oberoende preferenser för ett tillstånd över en annan som skiljer länder, istället för individer, från varandra. Exempel på dessa dimensioner är bland annat individualism kontra kollektivism, maskulinitet kontra femininitet samt osäkerhetsundvikande (ibid.).
2.2 Organisationskultur
Enligt Hofstede et al. (2010) skiljer sig organisationskulturer i många
avseenden från nationell kultur. En organisation är ett socialt system av annan natur än en nation. Om bara för att organisationens medlemmar vanligtvis inte växte upp i den. Tvärtom hade de en viss influens i sitt beslut att ansluta sig till
4 organisationen. De är engagerade i det bara under arbetstiden och kommer en dag att lämna organisationen (ibid.). Bang (1999, s. 24) definierar
organisationskultur som “Den uppsättning gemensamma normer, värderingar och verklighetsuppfattningar som utvecklas i en organisation när
medlemmarna samverkar med varandra och omvärlden”. Shein (2004) delar in organisationskultur i tre områden, se figur 1 nedan:
● Artefakter - det som är direkt synligt när en möter en organisation.
Exempelvis klädnormer, samtalsklimat och observerbara beteenden.
Även policys, skriftliga värderingar och förhållningsregler räknas in under begreppet “Artefakter”. Artefakter är lätta att se men svåra att dechiffrera.
● Antagna värderingar - de mål och ideal som finns i organisationen.
Dessa är medvetna och moraliskt styrande inom organisationen. De måste inte nödvändigtvis vara nedskrivna men kan innefatta en organisations värdegrund.
● Underliggande antaganden - det som ligger till grund för en
organisations antagna värderingar och artefakter. Ett exempel är där en organisation som har ett underliggande antagande om att individen står över gruppen och därmed premierar ett individualistiskt beteende har lite eller ingen förståelse för en individ i gruppen som offrar sig för gruppens bästa (ibid.).
Figur 1 visar organisationskultur inspirerad av Shein (2004) enligt Eckervig & Madsen (2018)
Ingelsson, Bäckström och Snyder (2018) genomförde en studie där chefer i tre organisationer applicerade “mjuka metoder” för att skapa en förändring i organisationskulturen. Genom att bland annat låta ledare coacha varandra via Appreciative Inquiry (AI) och ha workshops kring sitt ledarskap uppvisade studien signifikanta resultat gällande en förbättrad organisationskultur.
Alvesson (2015) beskriver att organisationer bör arbeta med
rekryteringsprocessen för att anställa medarbetare som stödjer den önskade organisationskulturen. Omplacering kan även vara ett alternativ för att förbättra kulturen. Alvesson (2015) beskriver även att organisationer kan använda belöningar och uppmuntran för de medarbetare som stödjer kulturellt önskvärda beteenden, tex genom befordran för att förbättra kulturen. Inte att förglömma är ledningens viktiga roll att kommunicera organisationskulturens
5 vision och värderingar både i tal, åtgärder och beteenden genom sina dagliga prioriteringar (ibid.).
2.3 Kvalitetskultur
Det finns ingen tydlighet i litteraturen om kvalitetskulturen är en del av organisationskulturen eller tvärtom. Det som däremot är säkert är att
framgångsrika organisationer bedriver framgångsrikt kvalitetsarbete (Bergman
& Klefsjö, 2012). European University Association (2006) beskriver kvalitetskultur som en organisatorisk kultur som avser att förbättra kvalitet permanent och kännetecknas av två tydliga element. Det ena, ett kulturellt - psykologiskt element av gemensamma värderingar, övertygelser,
förväntningar och engagemang för kvalitet. Det andra, ett strukturellt - ledningselement med definierade processer som förbättrar kvalitet och syftar till att samordna individuella insatser. Det kulturella - psykologiska elementet refererar till enskilda medarbetare medan strukturella - ledande refererar tillbaka till organisationen (ibid.).
Det engagerade ledarskapet som driver kvalitetsfrågor är en grund för att nå framgång (Bergman & Klefsjö, 2012). Enligt Bergman och Klefsjö (2012, s. 39) uttryckte Joseph Juran, som var ledande inom kvalitetsområdet, sig så här:
“To my knowledge, no company has attained world class quality without upper management leadership”. Framgång vilar i en kultur som enligt Bergman och Klefsjö (2012) också har en grund i värderingarna som visas i figur 2 nedan där utvecklandet av engagerat ledarskap är grunden. För att lyckas i ett engagerat ledarskap menar Sörqvist (2004) att ledare behöver rätt
kompetenser där förbättringskunskap är en av dessa. Idag är det vanligt att kompetensutveckla ledare i kvalitet och förbättringskunskap inom metoder som Lean och Six sigma som båda systematiskt arbetar för att faktabaserat eliminera problem (Sörqvist, 2004). Inom Six sigma utbildas ledare i olika färgsteg från yellow hela vägen till master black belt (Mcmenamin, 2018).
Kriterierna kräver en viss nivå av utbildning och arbetserfarenhet. När ledare går från en nivå och uppåt krävs det att en ledare på högre nivå har utbildat dig dit och godkänner ditt avancemang. Det krävs även att du genomfört ett projekt och klarar ett kunskapstest (ibid.). På ett liknande sätt lärs även Lean ut vid Toyota (Rother, 2013). Här lärs förbättringskatan ut från mentor till adept via en coachningskata. Det vill säga genom grundläggande rutiner för hur Toyota lär ut och tränar sina färdigheter i förbättringsarbete. Alla på Toyota har en mentor. På detta sätt säkerställer dom att adepterna lär in nya
beteenden och samtidigt utbildar dom nya ledare i sin egen kultur som i sin tur kan lära ut förbättringskatan (ibid.). Både inom Lean och Six sigma lärs det ut verktyg och metoder, PDCA och DMAIC, för att hitta rotorsaker till problem för att eliminera dom (Sörqvist, 2004).
6
Figur 2 visar hörnstensmodellen med de värderingar en kvalitetskultur vilar på. (Bergman &
Klefsjö, 2012, s. 40)
Lagrosen och Lagrosen (2009) menar att värderingar är grunden i
organisationskulturen som syftar till att skapa kvalitet för kunden. Värderingar är djupt lagrade föreställningar om vad som karakteriserar och manifesteras i organisationens beteenden (ibid). Rother (2013) menar att det som gjort Toyota så framgångsrikt är just deras tankesätt och förekommande beteenden hos deras ledare leder till hög kvalitet på deras produkter. Cronemyr et al.
(2017) kom i sin studie fram till att värderingarna för en kvalitetskultur är kundorientering, processorientering, engagerat ledarskap (inklusive proaktivitet), deltagande och samarbete, ständiga förbättringar och basera beslut på fakta. Dessa beteenden är snarlika värderingarna i
hörnstensmodellen presenterad i figur 2 ovan.
För att mäta kvalitetskultur genomförde Cronemyr et al. (2017) ett två år långt initiativ tillsammans med The Swedish Quality Management Academy (SQMA) för ta fram ett mätinstrument för kvalitetskultur. Mätverktyget baserades på att identifiera medarbetare och chefers uppfattning av den egna organisationens förekomst av möjliggörande respektive hindrande beteenden inom varje identifierad värdering för en kvalitetskultur. Alla 13 identifierade beteendepar återges i tabell 1 nedan. Utifrån beteendena för varje värdering i
kvalitetskulturen identifierade SIQ och SKI (2018) nivåer för dessa
medelvärden som indikerar om kvalitetskulturen är stark eller svag. Cronemyr et al. (2017) sökte även korrelation mellan hur upplevelsen av dessa
beteenden i en kvalitetskultur förekommer i sin organisation och sedan respondenternas egen uppfattning om viktighet i dessa beteenden. Endast en signifikant korrelation identifierades som var positiv mellan upplevelsen av hur beteendet förekommer i sin organisation kopplat mot hur viktig de svarande anser denna vara. Det stödjande beteendet var beteendepar 12 inom värderingen “basera beslut på fakta”, enligt tabell 1 nedan. Detta tyder på att ju mer medarbetarna i organisationen upplever att de arbetar med att ta reda på grundorsaken till ett problem innan de beslutar en lösning, ju mer viktigt anser medarbetarna att detta beteende är.
7
Tabell 1 visar de 13 identifierade beteendeparen i en kvalitetskultur som alla är kopplade mot en av värderingarna. Översta raden symboliserar de 7 skalsteg som finns i mätinstrumentet
(Cronemyr et al., 2017).
Lagrosen och Lagrosen (2009) menar att förtroende har en betydelsefull roll i kvalitetsutvecklingens rotsystem. Att förtroende är av stor vikt styrks även av Sinek (2009). Han menar att med förtroende kommer en känsla av värde- verkligt värde, inte bara värde lika med pengar. Värdet är per definition överföringen av förtroende. Det går inte att övertyga någon om ens värde eller tvinga fram tillit. Tillit förtjänas genom de värderingar och övertygelser som överförs via kommunikation. Via beteenden stärks bevisen. Varför är tron. Hur är de åtgärder som utförs för att förverkliga tron. Vad är resultatet av
handlingar. När alla dessa tre är i balans, är förtroendet byggt och värdet uppfattas (ibid.).
Lagrosen och Lagrosen (2009) menar att det finns en viss oklarhet gällande vad kvalitetsutveckling är då den har utvecklats i två helt skilda nationella kulturer. Både från individualistiska och kollektivistiska kulturer. Värderingen
“allas delaktighet” härstammar bland annat från Japan i en kultur som kräver fullständig tillit till anställda där fullständig lojalitet även förväntas. I Japan råder även en kollektivistisk kultur där en moralisk familjerelation råder mellan arbetstagare och arbetsgivare. Det tas även hänsyn till personens
grupptillhörighet vid anställning och befordran. Detta skiljer sig från Sverige där en individualistisk kultur råder där relationen till arbetsgivaren är ett kontrakt utan övriga bindningar. Anställning och befordran förväntas ske helt objektivt och baseras enskilt på kompetens. Värderingen “faktabaserade beslut” härstammar från USA som även dom präglas av en individualistisk
8 kultur. Förutom individualistisk kultur så råder även lågt osäkerhetsundvikande i Svensk kultur. Kombinationen av dessa två skapar förutsättningar för att lätt kunna ta till sig processorientering och ständiga förbättringar i Sverige där viktiga kunder favoriseras. Den svenska nationella kulturen är det land som präglas mest av feminina kulturer som präglas av stark rättvisa och vikten av att vara ödmjuk. I maskulina kulturer är det mer vanligt att personer framhäver sig själv. Författarna menar att den svenska nationella kulturen skapar
förutsättningar att lättare implementera kvalitetsarbete men det är svårare att skapa engagemang hos medarbetare (ibid.).
2.3.1 Kvalitetskultur i vården
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2015) har jämfört Sverige mot länder i EU samt Norge och USA. I denna studie har Sverige topplacering i både kvalitetsindex och effektivitetsindex vilket tyder på att det generellt råder en hög kvalitetskultur i Sverige (ibid.). Karlskoga lasarett vann även 2012 priset för Svensk kvalitet som delas ut av SIQ som för framgångsrika organisationer är Sveriges mest prestigefyllda kvalitetsutmärkelse.
Sjukvården i Sverige har enligt Axelsson (2000) pendlat fram och tillbaka mellan centralisering och decentralisering samt mellan tävlingsinriktad och samarbetsinriktad sedan 1865 fram till idag. Enligt Lord (2019) lever stordrift och silotänk kvar i sjukvården som ärvts från bilindustrin. Fjärrstyrning genom mål och budget har sedan tvingat silos att bli introverta och inte arbeta för helheten (Lord, 2019). Från Taylorism finns spår kvar i sjukvården (Lord, 2019). Taylor (1920) menade att praktiskt arbete och teoretiskt tänkande inte kunde utföras av samma person om bästa möjliga produktivitet skall kunna uppnås. Enligt Palm (2003) skapade detta arbetssätt stora klyftor mellan arbetare och tjänstemän som även skapade beteendet hos arbetaren att endast sköta sitt eget arbete och inte bry sig i verksamhetens utveckling.
Khatri, Brown och Hicks (2009) belyser vikten av att kulturen skiftar från en skuldbeläggande till en juste kultur i sjukvården. Chefen behöver gå från att vara tänkare till att arbeta enligt respekten för människan som lärare och coach (Lord, 2019). Bergman (2011) har studerat hur organisationer skapar långsiktig ledarskapsutveckling så att ledare inom sjukvården dels lär sig själva att utöva ledarskapet på ett konstruktivt sätt. Intensivkurser gav kortsiktiga resultat. Studierna tyder dock på att detta i kombination med långsiktiga handledda utvecklingsgrupper, där ledare får reflektera och integrera dessa kunskaper i sitt dagliga arbete, ger resultat i bättre arbetsmiljö och lärande organisation. Detta bör erbjudas både chefer och informella ledare som exempelvis läkare. Kompetens inom ledarskap är när teori integreras med lärandet i vardagen genom träning och erfarenheter (ibid.).
Lord (2019) listar 6 eftertraktade egenskaper för framtidens ledare inom sjukvården:
1. Benägenhet till egenutveckling och lärande i nya chefsbeteenden då nya resultat kräver insikt i att det kräver ett nytt ledarskap.
2. Ödmjukhet och mod inför organisationens komplexitet där det finns en vilja att lyfta problem både i verksamheten och egna.
9 3. Nyfikenhet som stimulerar lärandet i hur saker verkligen fungerar så
verkliga rotorsaker kan hittas där åtgärder skapas som faktiskt löser problemen.
4. Uthållighet och tålmodighet då kulturförändringen kommer ta tid och detta krävs även i upplärningen av egen träning i färdigheter och lärande i nya viktiga beteenden.
5. Disciplin och viljekraft att följa de värderingar, beteenden och
arbetssätt som en själv förespråkar. Att alltid via sina prioriteringar visa vad som är viktigt.
6. Förlitan och en oändlig tro på människan och dess potential. Alla medarbetare befinner sig kanske på rätt ställe för att nå sin fulla potential, där kan vägledning vara viktigt (ibid.).
Lord (2019) ser tendenser till att Sveriges främsta vårdenheter börjar fasa ut massproduktionstänkandet och ersätta med mer modern filosofi med fokus på människan, tillit och lärande. Enligt Lord (2019) är kvalitet och ökad tid med patienten två sidor av samma mynt, det kostar mindre och ger bättre flöden.
Eriksson och Tengblad (2014) menar att en patient utan standardåkommor behöver allt annat än standard vård. De menar att när medarbetarna fått arbeta flexibelt, utan standardiserade arbetssätt, med kontinuerliga kvalitetsförbättringar och mätbara resultat. Då har vården visat på goda resultat där både medarbetarna känt sig nöjda och resultaten för patientnöjdhetsindex har varit högt (ibid.).
Det har tidigare utförts kvalitetsmätningar inom vården. Från en studie vid Motala lasarett beskriver Lagrosen och Lagrosen (2009) att det identifierade 5 kvalitetsdimensioner som var viktiga för organisationen. Motala lasarett hade tidigare vunnit kvalitetsutmärkelsen Svensk Hälso- och sjukvård. Dessa användes för att utveckla ett meningsfullt mätinstrument i form av en
kvantitativ enkät som är ett av alla sätt som tidigare försökt att mäta kvalitet i vården. De 5 kvalitetsdimensionerna var:
● Meningsfullhet i att medarbetarna vill känna att de kan erbjuda bästa möjliga vård till patienterna.
● Ledarskap i att det kommuniceras ut en tydlig vision för utvecklingen och att medarbetarna känner stöd och har en nära relation till ledningen.
● Utveckling för att få högre profession. Både i kurser och genom träning på arbetsplatsen.
● Relationer där medarbetarna vill ha ett gott samarbetsklimat och goda relationer till sina medarbetare.
● Delaktighet där medarbetarna vill kunna påverka både sin egen arbetsplats och organisationens utveckling. Samt så vill de ha mandat att utifrån sin egen profession kunna få ta egna beslut om hur sitt eget arbete bör utföras och planeras (ibid.).
Lagrosen (2000) fann i sin studie att de främsta framgångsfaktorerna vid införande av kvalitetsutveckling vid ett prisat sjukhus i Sverige var tillräcklig information, ledningens engagemang och utvärderingar av operationer. Wick,
10 Galante, Hobson, Benson, Lee, Berenholts och Lu (2015) applicerade en förändring i organisationskulturen med fokus på kvalitet inom kolorektalcancer.
Genom samarbete på alla nivåer i patientflödet nåddes en ökad patientnöjdhet och bättre resultat från vården insatser (ibid.).
Enligt Clark, Silvester och Knowles (2013) kommer kontinuerlig
kvalitetsförbättring enligt Lean vara avgörande om professioner inom sjukvård ska möta de krav att öka kvaliteten och minska kostnaderna.
Kvalitetsutveckling baserade på Lean- principer kombinerar systematisk processförbättring för att förbättra kvaliteten på service för användare och patienter och ett engagemang för att värdera och utveckla kompetensen hos den personal som levererar tjänsten. Kvalitetsutveckling kräver ledarskap som är engagerad i att öva och coacha PDCA-cykeln för förbättring och inbäddning av det i sina ledningssystem. Alla behöver även gå och se, fråga varför och respektera människor (ibid.). Enligt Edström, Svensson och Olsson (2005) är det viktigt att ha förståelse för hur organisationer i svenska sjukvården mäter i ett systematiskt förbättringsarbete. Det är även viktigt att ha förståelse för statistik och variation för att undvika att beslut tas på enskilda mätetal. Detta kräver kompetens samt att data och information skapas i realtid i
patientarbetet. Detta ger snabb feedback vilket skapar förutsättningar att kunna agera i realtid om processen håller på att förändras. I starten av förbättringsarbete är det viktigt att kartläggningsmätningar görs för att bevisa att det som antas vara problemet verkligen är det. När nuläget då är
visualiserat så är det då även enklare att sätta mål på förbättringen. De menar att det är oerhört viktigt att säkerställa att förbättringarna gett tänkt resultat och att kontinuerligt följa mätdata även efter implementation för att kunna agera i realtid om något händer. Viktigt efter implementation är att observera så att organisationen inte faller tillbaka i gamla mönster och skapa rutin för detta (ibid). Nordenström och Rehnqvist (2017) skriver att kompetens inom kvalitetsarbete och analyser inte alltid finns bland sjukvårdens medarbetare.
Därför väljer organisationer idag att anställa kompetensen av konsulter (ibid.).
I Sverige idag följs kvalitet i vården i den Nationella patientenkäten som består av 7 dimensioner. Enligt Nationella patientenkäten (2019) innehåller enkäten dessa 7 dimensioner som tagits fram genom statistiska analyser som letat mönster i data. Dessa dimensioner är:
● Helhetsintryck - belyser helhetsupplevelsen av vården enligt patienten.
● Emotionellt stöd - belyser patientens upplevelse av huruvida personalen är aktiv och lyhörd inför patientens känslor. Samt att personalen är tillfredsställande tillgänglig och stödjande.
● Delaktighet och involvering - belyser patientens upplevelse av delaktighet, involvering och beslut i sin vård.
● Respekt och bemötande - belyser patientens upplevelse av att ha fått vård efter sina unika behov och förutsättningar med respekt för allas lika värde, medkänsla, omsorg och engagemang. Denna dimension är relaterad till dimensionen delaktighet och involvering.
● Kontinuitet och koordinering - belyser patientens upplevelse av hur väl vården samordnats både internt och externt.
11
● Information och kunskap - belyser patientens upplevelse av hur väl information och kommunikation förmåtts utefter patientens unika förutsättningar.
● Tillgänglighet - belyser patientens upplevelse av vårdens tillgänglighet både för patienten och anhöriga, kontaktvägar och närhet (ibid.).
2.4 Medarbetarskap
Att förstå medarbetarskapet djupare är viktigt för både kulturen,
kvalitetsutvecklingen och kundnöjdheten. Framförallt för ledarnas möjlighet att lyckas. Bergman och Klefsjö (2012) beskriver begreppet medarbetarskap som
“önskvärd delaktighet”, där ett gott medarbetarskap kännetecknas av medarbetare som aktivt deltar och förstår betydelsen av sitt arbete och
organisationens utveckling framåt. Medarbetarskapet och allas delaktighet har en betydande roll för att lyckas med ständiga förbättringar (Sörqvist, 2004).
Lord (2019) beskriver att delaktighet verkligen innebär allas delaktighet. God organisationskunskap finns inte tillgängligt i förbättringsarbetet om inte alla deltar. Ledarnas tro att alla faktiskt vill, kan och ska delta i förbättringsarbetet är väsentligt för dess framgång (ibid.). Sandholm Associates (2019) menar att ett närvarande och engagerat ledarskap i kombination med
medarbetarskapets delaktighet gemensamt skapar organisationens kvalitetskultur. Söderlund (2000) har i sin bok beskrivit att den externa kundnöjdheten påverkas mer av medarbetarnas nöjdhet än tvärtom.
Medarbetarna har en betydande roll för framgång i organisationer. Att skapa engagemang hos medarbetare i Sverige är svårt menar Lagrosen och
Lagrosen (2009) på grund utav vår nationella kultur. Sörqvist (2004) menar att även om ledare i organisationen har förbättringskunskap, där de hittat
rotorsaker till problem, så misslyckas många initiativ på grund av oförmåga att hantera medarbetarnas förändringsmotstånd.
Tengblad, Hällsten, Ackerman och Velten (2007) nämner att medarbetarskap, chefskap och ledarskap alla är viktiga för att få en välfungerande
organisatorisk helhet. Det är ett kontinuerligt arbete som aldrig får avstanna då omvärlden ständigt förändras och likaså förväntningar på resultat.
Organisationen finns här både för dagens och morgondagens medarbetare och det blir ledningens främsta uppgift och ansvar att främja medarbetarnas engagemang och ansvarskänsla och skapa framgångsrikt medarbetarskap (ibid.). Sörqvist (2013) nämner dessa sju punkter som är viktiga egenskaper för ett gott medarbetarskap:
● Medarbetare tar ansvar för sitt eget arbete och resultatet av det
● Medarbetare visar respekt för medarbetare och dess kompetens
● Medarbetare kommer med förbättringsförslag, är nytänkande och ifrågasättande
● Medarbetare har handlingskraft och utfört arbete professionellt
● Medarbetare samverkar både inom och utanför organisationens gränser
12
● Medarbetare har en helhetssyn och fokuserar på sina processer och kunder
● Medarbetare lär sig själva och kompetensutvecklas på arbetsplatsen (ibid.).
Sörqvist (2013) menar även att det goda medarbetarskapet skapar vinningar i att medarbetare känner engagemang, inre motivation och mening i arbetet. De får positiv syn på organisationen och känner stolthet. När medarbetare tar ansvar och ges de befogenheter och inflytande de behöver, så kan goda resultat uppnås. Hög prioritet bör ligga i att medarbetarna mår bra fysiskt och psykiskt samt att hälsa och säkerhet har högsta prion (ibid).
Begreppet medarbetarskap är enligt Hällsten och Tengblad (2006) kopplat till organisationens strävan till decentraliserat ansvar och myndiggörande av medarbetarna.
För att öka samspelet i organisationen kan det göras genom att skapa ett klimat av förtroende, gemenskap, engagemang och ansvarstagande som presenteras i medarbetarskapshjulet enligt figur 3 nedan. I denna presenteras 4 samverkande par som startar med öppenhet och förtroende (Tengblad et al., 2007).
Figur 3 visar medarbetarskapshjulet (Tengblad et al., 2007, s. 101).
● Förtroende & öppenhet. Alla organisationens medarbetare känner ömsesidigt förtroende till varandra där öppen och ärlig dialog förs mellan chefer och medarbetare. Olika åsikter respekteras och
lösningar skapas i en konstruktiv anda mellan medarbetare och chefer.
Ledningen i organisationen strävar till öppen dialog med medarbetarna för att skapa gott förtroende.
● Gemenskap & samarbete. I arbetsgemenskapen upplever
medarbetarna trivsel och tillhörighet. Medarbetaren utför sin del av arbetsbördan och är prestigelöst hjälpsam. Medarbetarna uppskattar varandras kompetenser och insikter och samarbetar mellan
avdelningar. Ledningen genomför aktiviteter för att stärka gemenskap och samarbete mellan både medarbetare och avdelningar.
13
● Engagemang & meningsfullhet. Medarbetare känner meningsfullhet till arbetsuppgifterna och strävar efter att göra dessa utmärkt. De känner stolthet för organisationen. Ledningen utforskar vad medarbetarna upplever som engagerande och meningsfullt.
● Ansvarstagande & initiativförmåga. Medarbetarna tar ansvar för både arbetsuppgifter och resultatet och har initiativförmåga för att utveckla organisationen. Ledningen ser till att förstå var medarbetares förmåga att ta ansvar och ger tillräckligt med befogenheter för detta (Hällsten &
Tengblad (2006); Tengblad et al. (2007)).
Kilhammar och Ellström (2015) har identifierat tre viktiga faktorer vid
implementering av medarbetarskap när de bland annat studerade införandet i en organisation från landstinget. Den första faktorn är relaterad till lokal justering där medarbetarskapet måste lokalt anpassas efter den organisation medarbetaren är i och definieras av medarbetarna här. Den andra faktorn gäller integrationen av medarbetarskap i den dagliga verksamheten där det är viktigt att lära sig att förstå och utföra förväntade förändringar i beteenden där medarbetare förstår betydelsen av detta. Den tredje viktiga faktorn för att underlätta genomförandet och utvecklingen av medarbetarskap är deltagande av organisationsmedlemmar i den lokala utvecklingsprocessen. Där chefer och ledare har förtroende för medarbetarnas kompetens i vad som behövs i genomförandet att utveckla medarbetarskap i organisationen (ibid.).
2.4.1 Medarbetarskap i vården
Eriksson och Tengblad (2014) beskriver att utvecklandet av ett
medarbetarskap i vården är det som ger värde i vården och bygger på att professionerna är delaktiga i utvecklingen av organisationen. Eriksson och Tengblad (2014) definierar medarbetarskap i vården som:
● Medarbetarnas skicklighet att samarbeta och kommunicera tillsammans
● Medarbetarnas förmåga att ta ansvar och initiativ
Nyholm, Salmela och Nyström (2018) beskriver i sin studie att det är vårdande för professioner att reflektera när tankar blir till ord i berättelser. Detta ger insikt i nya sidor hos sig själv vilket är vårdande och den gemensamma förståelsen som skapas är även vårdande. Det är viktigt att i reflektionen att bekräfta och bejaka varandra som människor (ibid.). Dellve, Wikström, Arman, Tengelin, Andersson, Liff och Tengblad (2012) menar att ett konstruktivt förhållningssätt i organisationen kan uppstå genom att ledningen bjuder in och involverar medarbetarna i att ta fram verksamhetens mål. Genom detta kan chefer visa deras förtroende till medarbetarnas vilja och kompetens för verksamhetsutvecklingen. Genom gemensam reflektion är detta bra då professioner och chef kan få ökad förståelse i hur organisationsmål och professionsmål kan samverka för att kunna erbjuda bästa möjliga vård för patienter. Att förstå någon annans perspektiv och reflektera kring arbetssätt och samarbeten samt hur dessa kan utvecklas i ett konstruktivt samarbete.
Alla bör reflektera över sitt eget arbete, både ledare som medarbetare. I organisationen bör en öppen kommunikation ske över organisationskulturen
14 och dess spelregler mellan medarbetare och chefer. Att skapa värdegrund genom tydliga värderingar kan hjälpa att stärka moralen i medarbetare. De poängterar dock att chefer inom sjukvården ägnar alldeles för lång tid åt administrativa uppgifter (ibid.). Varje grupp bör inte enligt Lord (2019) vara större än att en chef ska kunna stödja alla sina medarbetare. Detta stärks av Hellsten et al. (2006) som genom en analys i Sverige kom fram till att
gruppstorleken för chefer har stor inverkan på medarbetarskapet. Med detta har engagemang, samarbete och ansvarstagande tydligt negativt samband (ibid.). Eriksson och Tengblad. (2014) poängterar även de att chefer inom vårdens arbetsuppgifter är alldeles för administrativa där avlastning i form av sekreterare är behövligt för att de ska ha förutsättningar för att leda
verksamheten.
En kulturförändring behövs inom svensk sjukvård (Lord, 2019). Denna kultur präglas av en gemensam känsla av ägandeskap och utveckling av
verksamheten bland alla medarbetare. I denna kultur råder även en skuldfri miljö och psykologisk säkerhet där medarbetare stöttar varandra, lyssnar och bygger vidare på varandras tankar där alla kommer till tals. Medarbetare och ledare har förtroende för varandra och gruppens betydelse där alla har insikt i att kunskapen hos en själv aldrig överstiger den fulla kompetensen i hela gruppen. I denna psykologiska trygghet och förtroende behövs total öppenhet (ibid.). Edmondson (2019) beskriver att psykologisk trygghet handlar om att stimulera lärande och förebygga misslyckande. Människor hanterar ständigt interpersonell risk på jobbet, både medvetet och omedvetet. Detta hämmar den öppna delningen av idéer, frågor och bekymmer. När människor inte talar ut, är organisationens förmåga att bli innovativ och växa hotad. Psykologisk säkerhet beskriver ett klimat där människor känner sig trygga för att ta interpersonell risk genom att tala ut och dela med sig av frågor eller idéer.
Ledare inom organisationen spelar en viktig roll för att forma psykologisk säkerhet i sina team (ibid.).
För att skapa en god arbetsmiljö menar Strömgren et al. (2017) att ett verksamhetsnära ledarskap är väsentligt. Det behövs för att skapa goda relationer och som hjälper medarbetare att själva skapa lösningar till problem.
Trots att verksamhetsnära ledare är viktigt för god arbetsmiljö, som är väsentligt för att skapa god vård, så är stödet för dessa näst intill outvecklat.
Att dagligen avsätta tid för reflektion anses även av dessa viktigt för
utveckling. Att integrera systematiskt arbetsmiljöarbete och utvecklingsarbete har även visats positivt för både ledarskapet, arbetsmiljön och utvecklingen på avdelningen (ibid.).
Att arbetsmiljön och utveckling tillsammans med ledarskapet är viktigt är tydligt för att skapa god vårdkvalitet. Då stödet fram till idag varit begränsad inom vården är det därför av intresse att förstå djupare hur organisationer som blivit framgångsrika arbetar och förstå hur dom verkligen arbetar i att koppla samman kvalitetskulturen och samtidigt främja medarbetarskapet.
15
3. Metod
I detta kapitel följs valda vetenskapliga metoder för att besvara syftet.
3.1 Metodval
Denna studie syftar till att förstå hur kvalitetskulturen i svensk sjukvård kan kopplas mot ledarnas möjlighet att främja ett gott medarbetarskap. Den syftar således till att öka kunskapen till att förklara och förstå vad som symboliserar ett gott medarbetarskap och ledarens roll i detta där de tillsammans kan skapa en god kvalitetskultur. Enligt författarna skapas kunskap i detta genom det personliga mötet med de medarbetare som idag är framgångsrika i området.
Författarna till denna studie har valt att förhålla sig till ett pragmatiskt förhållningssätt. Creswell och Creswell (2018) beskriver att ett pragmatiskt förhållningssätt har sin utgångspunkt i händelser, situationer och
konsekvenser alla påverkar istället för antecedentia där en sak är orsak till nästa. Författarna är av meningen att ingenting uppstår i ett vakuum. Med ett pragmatiskt förhållningssätt innebär det att både interna faktorer i människor samt externa faktorer som den kontext dessa människor befinner sig i
påverkar människors upplevelser av sanningen. Creswell och Creswell (2018) beskriver att pragmatiker inte ser världen ur ett perspektiv och således ser behovet att belysa frågor med både kvantitativa och kvalitativa metoder. Det passar i vissa fall bättre med kvantitativa metoder för att förstå frågeställningar ur ett perspektiv, där objektivitet är av yttersta vikt. Likväl som det ibland är kvalitativa analyser att föredra där författarna tolkar de resultat de får som formas av författarnas tidigare erfarenheter. Författarna till denna studie delar denna uppfattning vilket tydligt återspeglas i val av metod.
Valet av forskningsmetod var därför en förklarande sekventiell mixad metod som enligt Creswell och Creswell (2018) startar med en kvantitativ
datainsamling och analys som sedan följs upp av en kvalitativ. Författarna anser att avgränsningar är bra för att lära mer i ett avsmalnat område istället för att lära mycket om allt. Den övergripande avsikten med denna design är att få kvalitativa data att förklara mer specificerat de ursprungliga kvantitativa resultaten (ibid). Creswell och Creswell (2018) skriver att fördelen finns i mixade metoder då det är önskat att generalisera resultaten till en målgrupp och utveckla en detaljerad bild av betydelsen av ämnet för individer. Vilket har stark koppling till syftet i denna studie då resultatet riktas till ledare inom svensk sjukvård för en detaljerad bild inom ett specifikt ämne. Enligt Yin (2014) är en mixad metod mer svår att genomföra än en fallstudie. Mixade metoder gör det möjligt för forskare att ta itu med mer komplicerade och bredare forskningsfrågor och samla in en rikare och starkare mängd bevis än vad som kan åstadkommas med en enda metod ensam (Yin, 2014). Metoden användes för att möjliggöra en avgränsning i den kvalitativa datainsamlingen genom kvantitativ datainsamling. Detta möjliggör den kvalitativa
datainsamlingen att bli så betydelsefull som möjligt kopplat mot syftet. Att genom datainsamlingen använda och slå ihop data från både kvantitativa och
16 kvalitativa data i resultaten utförs för att på bäst sätt förstå syftet (Creswell &
Creswell, 2018). Utifrån detta användes metoden för att kunna utveckla ny kunskap i området som kan leda fram till nya beskrivningar för ledarskapets roll generellt i svenska sjukvården. Generalisering är enligt Backman (2016) hur säkert en studie kan vara på att det resultat som skapas i studier är applicerbart för en hel population. Då författarna i denna studie valt att ta med så stor population som möjligt av svenska sjukhus i den kvantitativa
datainsamlingen, för att hitta statistiskt signifikant ämne för den kvalitativa datainsamlingen, så anser författarna att studien har hög generaliserbarhet.
Kvantitativa metoder har valts för att besvara forskningsfråga 1 och 2. I kvantitativa metoder används enligt Backman (2016) mätningar med hjälp av statistik. Dessa mätningar valdes då tidigare forskare använt mätinstrumentet för mätning av kvalitetskultur vilket stärker validitet och reliabilitet i
forskningsfråga 1 (Creswell & Creswell, 2018). Tillgången till relevant data för att besvara forskningsfråga 2 ansågs tillgänglig så kvantitativ metod ansågs mest lämpad. Dessa kvantitativa metoder möjliggör att kunna avgränsa en kvalitativ datainsamling i forskningsfråga 3 som då ansågs kunna bli mer berikad och tydlig. Avgränsningen möjliggör att här lära mer om det som är statistiskt viktigt istället för mycket om allt. Detta möjliggör för andra forskare att utföra samma studie med samma resultat vilket ökar validitet och reliabilitet (Wedin & Sandell, 2004).
3.2 Avgränsning
För att mäta kvalitetskulturen i svensk sjukvård idag så studeras endast de 13 beteendepar som tagits fram av Cronemyr et al. (2017).
Resultatet i mätning av kvalitetskulturen i svensk sjukvård relateras endast till 2018 års resultat av Nationell patientenkät (2019) inom sluten- och öppenvård i alla de 7 dimensioner som är uppmätta där.
I den kvalitativa datainsamlingen studeras endast framgångar i statistiskt signifikanta beteenden som framkommit genom studiens kvantitativa analys.
Utifrån studiens frågeställningar studerades endast svenska sjukvården och framgångsrika sjukhus i Sverige. Framgångsrika sjukhus valdes utefter rekommendationer av svensk expert i området utveckling av svensk sjukvård.
Utifrån dessa valdes en avdelning vid ett sjukhus som arbetat med
medarbetarskap samt ett som arbetat med att främja en kvalitetskultur i form av implementerat förbättringsarbete enligt Lean. Utifrån studiens frågeställning samt tillgänglighet och kompetens hos respondenter fick organisationen själva välja medlemmar att deltaga under workshop.
3.3 Urval
I den kvantitativa datainsamlingen användes obundet slumpmässigt urval för populationen “medarbetare i sjukhusvården” (Statistiska centralbyrån, 2008).
Metoden valdes utifrån dess fördel vid studier som avser mäta populationens
17 resultat samt att den var kompatibel att använda inför den kvalitativa
datainsamlingen genom att möjliggöra för analys av resultat utifrån den samma.
Kriterier för att ingå i populationen “medarbetare i sjukhusvården” var att svaranden arbetade på sjukhus i Sverige samt arbetade antingen i slutenvård/öppenvård/ej vårdnära.
I den kvalitativa datainsamlingen användes bedömningsurval där expert inom området valde ut framgångsrika organisationer att intervjua. Utifrån dessa utpekade organisationer valdes två organisationer att studera då de visat på höga kvalitetsresultat eller på annat sätt varit utmärkande i avseende
ledarskap/medarbetarskap. Organisationen fick sedan själva utifrån syftet och frågeställning utse respondenter utifrån tillgänglighet och kompetens.
3.4 Förförståelse
Forskares tolkning av resultat har enligt Creswell och Creswell (2018)
påverkan av dess bakgrund. Båda författarna i denna studie har studerat och arbetat med att implementera Lean i sina organisationer. Båda författarna har studerat och förstår hur ledarskapet har påverkan på medarbetarna. Båda författarna har kompetens och erfarenhet i att hålla workshops och leda medarbetare i förbättringsarbete. Ena författaren har certifikat inom Six sigma Black belt och har erfarenhet och kompetens i att analysera data i Minitab.
Alla metoder som använts i denna studie har författarna erfarenhet av och kompetens i. Kunskaper om medarbetarskap och implementation av detta i en organisation anses begränsad inför denna studie.
3.5 Etiska aspekter
Samtliga respondenter, både vid den interaktiva webbenkäten, inför och under workshop informerades om att deras deltagande var både frivilligt och
anonymt. De informerades även om att alla svar redovisas anonymt. Inga identifierande data om respondenterna har samlats in. Samtliga respondenter informerades innan deltagande om syftet med studien, hur insamling av data skulle gå till samt hur materialet skulle användas. Detta enligt etisk
medvetenhet enligt Kvale och Brinkmann (2014) då de intervjuade kan vara känslig för den etiska aspekten i intervjuandet.
3.6 Datainsamling
För att formulera syftet så utfördes initialt en litteratursökning med sökord relaterade till kultur, kvalitet och medarbetarskap. En artikelsökning i Primo gjordes för att förstå kvalitetskultur och medarbetarskap och dess koppling till svenska vården. Sökningar i Primo utfördes med ord som “kvalitetskultur”,
“quality culture”, “medarbetarskap vården” och “kvalitet vården”. Då det var svårt att hitta litteratur om medarbetarskap söktes det även på “Stefan Tengblad” då han skrivit litteratur om detta vilket resulterade i artiklar om medarbetarskap i vården.
18
Figur 4 visar studiens datainsamling från mäta kvalitetskultur och utföra en stegvis regressionsanalys. Till att hålla workshop om framgångsrikt medarbetarskap utifrån statistiskt
signifikant beteende i kvalitetskulturen enligt 4D- processen i AI.
Under detta stycke presenteras datainsamlingsmetod, datainsamlingsprocess, databearbetning samt validitet och reliabilitet för vardera av studiens tre steg enligt figur 4 ovan. I ett mätsystem finns variation både från det som mäts och även från variationen i mätsystemet (Bergman & Klefsjö, 2012). Med validitet menas att det som mäts är det som avses mätas medan hög reliabilitet berättar om noggrannheten och tillförlitligheten i mätresultatet (Stukát, 2011).
Med hög reliabilitet anses en studie kunna upprepas och få samma resultat vid ett annat tillfälle med liknande förutsättningar (Wedin & Sandell, 2004). I förklarande sekventiella mixade metoder kan resultatet äventyras då forskaren inte väger alla alternativen för att följa upp de kvantitativa resultaten (Creswell
& Creswell, 2018). Provstorleken kan också vara otillräcklig på någon av kvantitativa och kvalitativa sidan. För att öka validiteten i en förklarande sekventiell mixad metod bör dessa byggas in i planeringsfasen (ibid). Det denna studie säger är inte att de andra beteenden som mäts i interaktiva enkäten inte är viktiga eller att de inte har en statistisk signifikans mot nöjda patienter. Den syftar endast att studera de framgångsfaktorer som finns i de beteenden som anses statistiskt signifikanta i en kvalitetskultur mot Nationell patientenkät utifrån resultatet i denna studie. Alltså de beteenden som skiljer svenska sjukhus åt idag och som ger resultat. Att få ökad kunskap här. För att nå ut till så många professioner som möjligt och minimera risken i otillräcklig kvantitativ data spreds enkäten ut genom sociala medier och mail. Med hänsyn av tidsperspektivet i projektet valdes det att studera två organisationer i den kvalitativa datainsamlingen.
3.6.1 Mäta kvalitetskultur
Denna datainsamling syftar till att besvara vilken kvalitetskultur som råder vid svenska sjukhus idag.
Efter formulering av studiens syfte och frågeställning skapades en interaktiv enkät för att mäta kvalitetskulturen i svenska vården. I mätningen av
kvalitetskulturen finns både variation i de egna respondenternas upplevelse och variation som skapas av hur det mäts. För att öka validiteten valdes det i denna studie att använda befintligt mätinstrument som tagits fram av
19 Cronemyr et al. (2017) som sedan har konstruerats av författarna i Google formulär. Skillnader fanns från mätningen utförd av Cronemyr et al. (2017) då författarna valde att inte lägga till svarsalternativet “vet ej”, se enkät i bilaga B.
Respondenterna blev således tvungna att fundera, reflektera och ge ett svarsalternativ. Detta valde författarna för att ha tillgång till mätdata att utföra regressionsanalysen med. Samt för att medelvärdet som senare ska
analyseras påverkas av att respondenten kan svara “vet ej”. Mätinstrumentet för mätning av kvalitetskultur använder enligt Trots (2011) en semantisk differential med adjektiva motsatspar i alla 13 beteendepar som kopplar mot värderingarna i en kvalitetskultur.
För att öka reliabiliteten i enkäten utfördes först en mätsystemsanalys (MSA) för att se hur pålitlig mätmetoden är, alltså enkäten. Enligt Sörqvist (2013) sker MSA genom tester i praktiska situationer där resultatet sedan analyseras med statistisk beräkning. Sörqvist (2013) skriver även att en MSA ger svar på mätmetodens noggrannhet, reproducerbarhet och repeterbarhet. I denna MSA mätte 4 respondenter alla 13 beteendepar, 2 gånger vardera i 2 olikt varandra utformade enkäter för att se vilken av dessa 2 enkäter som ger högst
repeterbarhet i svaren hos respondenterna. Sedan jämfördes dessa två MSA:
er mot varandra, se bilaga A. En slumpvis mätningsplan sattes upp i Minitab och mätningarna utfördes utefter denna. Beteendeparen slumpades även på olika sidor för att det inte skulle bli tydligt för respondenterna vilka beteenden som var hindrande samt främjande för en kvalitetskultur. Vilken sida
beteendeparen presenterades på var dock lika i alla enkäter i MSA: n.
Anledningen till att endast repeterbarheten, och således inte
reproducerbarheten, ansågs av störst vikt var att det anses viktigare för resultatet att hitta ett sätt där varje enskild respondent svarar lika oberoende av hur många gånger den tillfrågats. Reproducerbarheten mäter hur väl flera respondenter mäter samma sak. Då kvalitetskulturen är en egen upplevd känsla hos var enskild respondent anses inte denna kunna få höga resultat i reproducerbarhet. MSA: n utfördes i en homogen grupp under samma chef för att öka reproducerbarheten i denna MSA. Enligt utförd MSA, se bilaga A, visade det att repeterbarheten ökar om varje beteende presenteras var för sig.
Enkäten utformades därmed så, se bilaga B. Det viktigaste är att mäta på samma sätt.
Förutom 13 beteendepar så fick respondenterna svara på vilket sjukhus hen arbetar vid och om hen främst arbetar med öppenvård och/eller slutenvård alternativt ej vårdnära. Dessa frågor användes för att senare i stegvisa regressionsanalysen kunna koppla rätt data ur Nationell patientenkät (2019).
Respondenterna fick även svara på vilken profession hen har vid sin
nuvarande arbetsplats. De fick vidare besvara hur länge hen varit anställd vid sin nuvarande arbetsplats för att se om personalomsättningen vid svenska sjukhus har påverkan på patienten genom mätningar i Nationell patientenkät.
Samt besvarade de hur många anställda som sin närmaste chef uppskattas ansvara för då både Lord (2019) och Hällsten och Tengblad (2006) menar att gruppernas storlek påverkar medarbetarskapet. Ingen teori har hittats på om det påverkar patienternas bedömning i Nationell patientenkät.
20 Interaktiva enkäten spreds genom sociala medier, Linkedin och e-
mailadresser till medarbetare inom svensk sjukvård som alla ombads att dela och sprida den vidare till andra medarbetare, se figur 5 nedan. Sammanlagt svarade 203 medarbetare inom svensk sjukvård. Enkäten var tillgänglig i 12 dagar. Interaktiva enkäten valdes för att på ett lättillgängligt sätt möjliggöra för denna kvantitativa datainsamling. Den interaktiva enkäten möjliggjorde även för större spridning till flera professioner inom svensk sjukvård då författarna önskade så många svarande som möjligt från så många olika sjukhus som möjligt. Anledningen var för att data sedan skulle användas i Minitab för en stegvis regressionsanalys som gynnas av många olika mätpunkter.
Figur 5 visar datainsamlingsprocessen för att mäta kvalitetskulturen i svensk sjukvård.
Innan data kunde visualiseras så fick data först konverteras till samma skala då beteendeparen var slumpade på olika sidor i enkäten. Detta för att minska risken att respondenterna skulle förstå vilket av beteendena som var
främjande samt hindrande för en kvalitetskultur. Detta visas i bilaga B där fråga 1 och fråga 13 har hindrande samt främjande beteenden på olika sidor enligt tabell 1 ovan. En visualisering av data utfördes i Minitab, se figur 5 ovan, genom en graf med 13 boxplots på liknande sätt som Cronemyr et al. (2017) då det då går att presentera och tolka resultatet på liknande sätt som utförts tidigare (Cronemyr et al., 2017; SIQ & SKI, 2018). En boxplot visar på ett enkelt sätt spridningen av data (Bergman & Klefsjö, 2012).
3.6.2 Stegvis regressionsanalys
Denna datainsamling syftar till att besvara om det finns beteenden i kvalitetskulturen som påverkar patientnöjdheten.
För att undersöka om det finns beteenden, i en kvalitetskultur, som är
signifikanta mot någon av de sju dimensionerna i Nationell patientenkät (2019) utfördes en stegvis regressionsanalys i Minitab. Anledningen till att Nationell patientenkät användes var för att en kvalitetskultur arbetar med kunden i centrum. Om beteenden i en kvalitetskultur uppmätts höga borde kunderna bli mer nöjda. Det borde då finnas statistiska samband till att kunderna, i detta fall patienterna, bedömer vården bättre i Nationell patientenkät. Om statistiska samband hittas mellan beteenden i en kvalitetskultur och Nationell
patientenkät så kopplar det samman med studien syfte då den senare kvalitativa delen av studien kan fördjupas i framgångsrikt medarbetarskap i detta beteende. I detta anser författarna att koppla samman kvalitetskulturen med ledarens möjlighet att främja ett gott medarbetarskap.
21 För att få fram svar i detta utfördes en stegvis regressionsanalys för att
undersöka om det finns samband mellan:
Y(Nationell patientenkät)=x(13 beteendepar i kvalitetskultur)
Stegvis regression är ett automatiserat verktyg (Minitab, 2019) som används i förberedande stadier av modellbyggnad för att identifiera en användbar delmängd av ”x” som beskriver ”stora Y”. Processen lägger systematiskt den mest signifikanta variabeln eller tar bort den minst signifikanta variabeln under varje steg (Minitab, 2019). Vid många tänkbara ”x” blir det tidskrävande att hitta de bäst förklarande modellerna vilket Minitab (2019) hjälper till med på ett enkelt sätt. Genom att bearbeta data på detta sätt kan beteenden då hittas i kvalitetskulturen som påverkar Nationell patientenkät som då besvarar forskningsfråga 2. Då studien syftar till att koppla samman kvalitetskulturen med ledarnas möjlighet att främja ett gott medarbetarskap så ger denna information om vilka beteenden som är viktiga för ledarna att arbeta med tillsammans med medarbetare. Detta då beteenden i en kvalitetskultur sätter kunden, i detta fall patienten, i fokus. Alla mätningar från den interaktiva enkäten samlades således in i ett Worksheet i Minitab. Dessa data kopplades ihop med resultat från Nationell patientenkät från 2018 utifrån
respondenternas svar från vilket sjukhus de arbetar på och om de arbetar mot slutenvård och/eller öppenvård alternativt ej vårdnära. De som arbetar både mot slutenvård och öppenvård samt ej vårdnära kopplades samman med mätdata från både öppenvård och slutenvård. Detta då de påverkar båda resultaten. Alla 7 dimensioner i Nationell patientenkät (2019) sattes som ”stora Y”. Alla 13 beteendepar tillsammans med bakgrundsfakta om respondenterna sattes som tänkbara ”x” som beskriver ”stora Y”. Med dessa data utfördes sedan en stegvis regressionsanalys och sedan en respons optimizer i Minitab, se figur 6 nedan. Genom att utföra en respons optimizer efter en stegvis regressionsanalys så ger Minitab svar på vilket värde på ”x” som ger högst värden på ”stora Y”. Sammanlagt 163 mätningar mot Nationella
patientenkäten från 39 olika sjukhus ingick i denna stegvisa
regressionsanalys. Enligt Minitab (2019) är det av vikt att ha minst 30 mätningar för att kunna hitta statistiskt signifikanta faktorer i en stegvis regressionsanalys vilket gör 163 mätningar till ett representativt urval.
22
Figur 6 visar datainsamlingsprocessen för stegvis regressionsanalys.
Fördelen med att låta Minitab beräkna signifikanta faktorer är att programmet utför samma beräkningar varje gång. Detta minimerar risken för den
mänskliga faktorn att utföra felberäkningar vilket ökar validiteten och reliabiliteten. Här söktes faktorer med p- värden under 0,05 som anses statistiskt signifikanta (Minitab, 2019). Alpha sattes till 0,05 i Minitab vilket betyder att den söker korrelation i 95% av konfidensintervallet. I och med en stegvis regressionsanalys så söktes endast linjära samband mellan ”x”
och ”stora Y”. En visualisering av detta utförande i Minitab återges i bilaga C.
3.6.3 Workshop
Denna datainsamling syftar till att besvara hur ledarna kan främja ett gott medarbetarskap utifrån beteenden i kvalitetskulturen.
En workshop med introduktionsbrev, förutbestämd struktur och relevanta stödfrågor skapades. Genom att göra detta tillsammans med att studera framgångsrika organisationer bedömer författarna att de uppfyller två kriterier enligt Bryman (2011) att öka validitet och reliabilitet. Detta genom att
datainsamlingen är noggrann och författarna visar engagemang för temat samt att det ger tydlighet och sammanhang (ibid). För att öka validiteten skickades ett introduktionsbrev till samtliga respondenter som skulle deltaga vid workshopen, se bilaga D. Denna var inspirerad av AI enligt Whitney, Trosten-Bloom Jay K. Cherney och Ronald (2012) för att få respondenterna att förstå att det var framgångsfaktorer som skulle belysas under workshopen.
Här önskade författarna att respondenterna skulle fundera på ett tillfälle där det signifikanta beteendet, som tagits fram ur stegvisa regressionsanalysen, varit framgångsrikt och vad som var framgångsrikt i medarbetarskapet här.
