Att bedöma egenvårdsförmågan hos patienter med sår
- erfarenheter hos distriktssköterskor verksamma på vårdcentral
En kvalitativ intervjustudie
To assess self-care ability in patients with wounds
- experiences from public heath nurses working at health centers
A qualitative interviewstudy
Författare: Besforte Zeneli & Jenny Nilsson
Handledare: Christina Bökberg
Magisteruppsats Hösten 2020
Lunds universitet Medicinska fakulteten
Programnämnden för omvårdnad, radiografi samt reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa Box 157, 221 00 LUND
2
Abstrakt.
Bakgrund Enligt svensk lagstiftning är egenvård när legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal gjort bedömningen att en patient kan genomföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd självständigt.
Bedömningen ska göras tillsammans med patienten med hänsyn till hens autonomi och integritet. Sjuksköterskor ansåg att de hade en avgörande roll för egenvård, deras ansvar var att informera patienten och skapa medvetenhet om hens inflytande på sjukdomsförloppet.
Syfte Syftet med studien var att undersöka distriktssköterskor arbetandes på vårdcentral och deras erfarenhet av bedömning av egenvårdsförmågan hos patienter med sår.
Metod Studien är en kvalitativ intervjustudie. Enskilda intervjuer genomfördes med elva distriktssköterskor som var verksamma på vårdcentraler i Skåne. Dataanalysen genomfördes med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat Resultatet visade på att distriktssköterskorna tog hänsyn till flera faktorer hos patienten. Faktorer som togs hänsyn till var ålder, fysiska- och mentala förmågor, sjukdomar och levnadsvanor samt hygien. Även sårets genes, sårets egenskaper samt omläggningens omfattning hade betydelse i bedömningen. Distriktssköterskorna ansåg att patientens inställning, upplevelser och ansvar var viktiga delar i bedömningen av egenvårdsförmågan.
Distriktssköterskorna ansåg att ge information och att instruera är viktigt för att patienterna ska klara av att utföra egenvården. Distriktssköterskorna uttryckte att erfarenhet och kunskap inom sårvård utgjorde en viktig del i och underlättade bedömningen.
Konklusion Studien visar att erfarenhet och kunskap inom sårvård utgör en viktig del i distriktssköterskornas bedömning av egenvårdsförmågan. I studien framkom det att distriktssköterskorna saknar PM, riktlinjer och rutiner för egenvårdsbedömningar inom sårvård samt kompressionsbehandling och menade att det hade varit bra med mer tydlighet.
Nyckelord
Egenvård, Egenvårdsförmåga, Bedömning, Distriktssköterskor på vårdcentral, Patienter med sår
3
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ...3
Problemområde...5
Bakgrund ...6
Egenvård ...6
Främjande faktorer för egenvård ...8
Hämmande faktorer för egenvård ...8
Patientskadelag ...8
Sår ...9
Distriktssköterskans kompetens i primärvården ...9
Patientens delaktighet i vården ... 10
Perspektiv och utgångspunkter ... 10
Dorothea Orems Egenvårdsteori ... 10
Syfte ... 11
Metod ... 11
Urval ... 11
Instrument ... 12
Datainsamling... 12
Analys av data ... 13
Forskningsetiska avvägningar ... 15
Resultat ... 16
Faktorer av betydelse hos patienten ... 17
Ålderns betydelse för egenvårdsförmågan ... 17
Fysiska- och mentala förmågor och dess betydelse för egenvårdsförmågan ... 18
Sjukdomar och levnadsvanor hos patienten ... 18
Hygienens betydelse för egenvårdsförmågan ... 19
Sårets genes och behandling ... 20
Typ av sår... 20
Egenskaper hos såret och omläggningens omfattning ... 21
Distriktssköterskans syn på patientens delaktighet och ansvar ... 22
Patientens inställning, upplevelser och ansvar ur distriktssköterskans perspektiv ... 22
Distriktssköterskans uppföljning av egenvårdsbeslut ... 24
Distriktssköterskans erfarenhet och kompetens ... 24
Diskussion ... 25
Metoddiskussion ... 25
4
Resultatdiskussion ... 28
Konklusion och implikationer ... 31
Referenser ... 33
Bilaga 1 (1) ... 36
5
Problemområde
Forskning visar att sjuksköterskor har olika uppfattningar av egenvård (Been-Dahmen, Dwarswaard, Hazes, van Staa & Ista, 2015; Bos-Touwen et al., 2015; T.van het Bolscher- Niehuis, Uitehaag, & Francke, 2019). Egenvård definieras olika beroende på sammanhang mellan sjukdomar (Udlis, 2011). Flera definitioner uppstår då målen för hantering av olika sjukdomar varierar (a.a.). Flera sjuksköterskor indicerar att egenvård är ett brett och komplext begrepp (Bos-Touwen et al., 2015). Begreppet egenvård är svårdefinierat i forskningen, då det beskrivs på en rad olika sätt. Detta medför att det i omvårdnadsarbetet ter sig olika hur
sjuksköterskorna arbetar med det beroende på hens synsätt på begreppet.
Sårbehandling är en av de mest förekommande omvårdnadsåtgärderna i primärvården (Lindholm, 2018). Sår begränsar patienternas liv, både fysiska aktiviteter och i sociala sammanhang (Bassedas Garcia, Venzon Müller, de Oliveria Paz, Rosalba Mallmann Duarte,
& Elaine Kaiser, 2018). I omvårdnaden bör sjuksköterskan involvera patienterna i vården och främja egenvård (a.a.).
Vården förväntar sig ett aktivt deltagande från patienten (T.van het Bolscher-Niehuis, Uitehaag, & Francke, 2019). Egenvård är en nödvändig del av hälso- och sjukvården
(Dwarswaard & van de Bovenkamp, 2015). Det är patienterna som ska leva med sin sjukdom och ansvaret för sjukdomstillståndet ligger hos patienten själv (a.a.). Enligt Patientlagen (Patientlag, SFS 2014:821) ska patientens ställning stärkas och tydliggöras i hälso- och sjukvårdsverksamhet och patientens integritet, autonomi och delaktighet ska främjas. I största möjligaste mån ska hälso-och sjukvården utarbetas och utföras i samverkan med patienten (a.a.).
Sjuksköterskorna har svårt att redogöra för hur de gör sin bedömning av egenvård relaterat till patienter med kroniska tillstånd (Bos-Touwen et al., 2015). Vid bedömning använder
sjuksköterskorna intuition, erfarenhet och outtalad kunskap (a.a.). För att bedöma egenvård är det viktigt att se till förhållandet mellan egenvårdkapacitet och krav från användarna
(Bassedas Garcia et al., 2018). Således behövs mer kunskap för att kunna göra en adekvat bedömning av egenvård och identifiera vilka patienter som har förmåga till egenvård.
6
Bakgrund
Egenvård
Forskning visar på att sjuksköterskor har olika uppfattningar av begreppet self-management (Been-Dahmen et al., 2015; Bos-Touwen et al., 2015; T. van het Bolscher-Niehuis et al., 2019; Udlis, 2011). I svensk lagstiftning talar vi om begreppet egenvård (Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, 2009), som på engelska blir self-care. Self-management blir på svenska självhantering.
Sökordet self-management förekommer i flest resultat. Författarna anser att konceptet i begreppen är likartad.
Enligt svensk lagstiftning är egenvård när legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal gjort bedömningen att en patient kan genomföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd självständigt (Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, 2009). Det är vårdgivaren som har ansvar för rutiner för egenvård, innehållande bedömning, samråd och planering (Socialstyrelsen, 2019). Likaså rutiner för samverkan med olika uppdragsgivare (a.a.). Egenvård är ett komplext område som ofta uppvisas i gränslandet mellan olika uppdragsgivares ansvarsområden och kräver därför samarbete och gemensam planering (Socialstyrelsen, 2017). Det förekommer inga generella åtgärder som utgör egenvård, utan det bedöms i varje enskilt fall. De kan innefatta allt från exempelvis såromläggningar, påtagning av stödstrumpor till mer avancerade åtgärder som hemdialys (a.a.).
Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) räknas inte egenvård som hälso-och sjukvård. Hälso-och sjukvård definieras som handlingar som görs med syftet att förhindra uppkomst av, klarlägga och behandla sjukdomar och skador (Socialstyrelsen, 2009).
Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan genomföras som egenvård görs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sitt ansvarsområde, som behandlar patienten.
Bedömningen ska göras tillsammans med patienten med hänsyn till hens autonomi och integritet (Socialstyrelsen, 2009). Patientens behov av trygghet och säkerhet ska också säkerställas. Bedömningen baseras på den fysiska och psykiska hälsan hos patienten samt hens livssituation (a.a.).
7
I bedömningen görs en omfattande utredning om genomförandet av egenvården kan medföra en risk för skada hos patienten (Socialstyrelsen, 2009). I det fall där risk förekommer ska en utredning göras för att fastställa om patienten på egen hand eller med stöd från en annan person kan genomföra hälso- och sjukvårdsåtgärden som egenvård. Ifall att patienten är i behov av praktiskt stöd för att genomföra egenvården behöver den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen som behandlar patienten, samverka och samtala med de närstående som ska bistå patienten. Framkommer det i utredningen att det finns en risk för att skada kan uppstå hos patienten, får inte hälso- och sjukvårdsåtgärden bedömas som egenvård (a.a.).
Inom Region Skåne finns rutiner för egenvårdsbedömning (Region Skåne, 2016). Processen börjar med bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan genomföras som egenvård.
Den behandlande legitimerade hälso-och sjukvårdspersonalen ska, inom sitt
ansvarsområde, göra en riskbedömning för att se om egenvården kan genomföras utan
att risk för skada föreligger. Egenvården ska vara patientsäker. Bedöms åtgärden som säker så får den genomföras som egenvård. Efter det bedöms det om patienten självständigt eller med hjälp av närstående eller annan person, kan genomföra åtgärden. Är det så att patienten behöver praktisk hjälp så ska hen göra en ansökan om bistånd enligt SOL/LSS. Planeringen utförs i samförstånd med berörda. Information ska ges till berörd och även instruktion och handledning om det är väsentligt. Legitimerad hälso-och sjukvårdpersonal som är ansvarig för patientens behandling och ordinerat åtgärden, är den som genomför uppföljningen av
egenvården (a.a.).
Begrepp som användes av sjuksköterskorna för att förklara egenvård är när patienten tar kontroll över sitt liv, fattar egna val och beslut, är självständiga med eller utan hjälpmedel eller stöd (T.van het Bolscher-Niehuis et al., 2019). Ansvaret för sjukdomen innebär att patienten, och inte sjukvårdspersonalen, ska ta initiativ att engagera sig i egenvårdsåtgärder (Bos-Touwen et al., 2015). Sjuksköterskorna ansåg att de hade en avgörande roll för
egenvård, deras ansvar var att informera patienten och skapa medvetenhet om hens inflytande på sjukdomsförloppet (a.a.). Beroende på sjuksköterskans uppfattning av egenvård påverkas hens omvårdnadsåtgärder och roll men likaså förväntningar på patientens roll (Been-Dahmen et al., 2015).
8 Främjande faktorer för egenvård
Främjande av självkänsla, autonomi och egenvårdförmåga hos människor med kroniska sår är beroende av vårdpraxis som uppfyller alla mänskliga behov, och inte bara inrikta sig på såret (Fernandes Bedin, Busanello, Dutra Sehnem, Machado da Silva, & Poll, 2014). Att utvärdera den kliniska situationen, sociala miljön och det psykiska statuset hos varje individ grundat på livshistoria, hälsa och sjukdom är av stor vikt (a.a.). Patientens tro på sin förmåga att kunna utföra hälsobeteenden på ett lyckat sätt kan leda till en positiv inverkan på självhantering (Udlis, 2011). Information är den grundläggande basen för självhantering. Information om sjukdomen, dess påverkan på livskvalité och information om behandlingsalternativ är av stor vikt. Informationen måste ges anpassad efter patientens behov och främja lärandet (a.a.).
Hämmande faktorer för egenvård
Samsjuklighet, smärta, brist på socialt nätverk, låg inkomst och känslan av att inte vara delaktig i beslut om sin sårvård, är hämmande faktorer för sårvård och egenvård (Seppänen, 2019). Om egenvård i hög ålder ska vara möjligt är det viktigt att patienten är klar och adekvat, detta för att hen ska kunna förstå sin kliniska situation samt kunna redogöra för sina vårdbehov (T.van het Bolscher-Niehuis et al., 2019). Att kunna göra egna val och förstå konsekvensen av sina beslut är också väsentligt. Vid kognitiv svikt hämmas egenvård.
Anser sjuksköterskan att patienten inte längre kan ge informerat samtycke tar hen över vården och fattar beslut som hen tror är bäst för patientens hälsa och välmående, exempelvis vid demens (a.a.).
Beroendeställningen hos patienterna kan vara rädsla att något ska gå fel, brist på
självförtroende, depression till följd av sorg eller ensamhet (T.van het Bolscher-Niehuis et al., 2019). Genom att förstärka självförtroendet och tilltro till patientens förmåga till egenvård arbetar sjuksköterskan för att uppnå självtillit hos patienten (a.a.).
Patientskadelag
Patientskadelagen omfattar enbart skador som inträffat inom hälso- och sjukvård i Sverige (Patientskadelag, SFS 1996:799). Egenvård går inte under hälso- och sjukvård och ingår således inte i hälso-och sjukvårdslagstiftningen (Socialstyrelsen, 2019). Bedömning, planering och uppföljning ingår emellertid i hälso- och sjukvård. En skada som uppstår vid
9
egenvård och som genomförts efter de regler som gäller, klassificeras således inte som vårdskada. En skada som däremot har uppkommit i samband med en inkomplett bedömning, planering eller uppföljning av egenvård inkluderas i regelverket för vårdskador (a.a.).
Sår
Huden är kroppens största organ med en stor sjukdomsbild med mer än 2 000 diagnoser och är en vanlig orsak till kontakt med primärvården (Sollesnes Holsen, 2014). Sår definieras som en uppkommen skada i hudens normala fysiologi (Lindholm, 2018). Sårläkning är det förlopp som kroppen använder sig av för att försöka regenerera huden och hudens kontinuitet. Det finns många fördelar med att optimera sårläkning (SBU, 2012). Patientens minskade lidande, tiden för sårbehandling förkortas och användningen av vårdens resurser kan förbättras (a.a.).
Sår delas in i akuta sår och svårläkta sår (Lindholm, 2018). Definitionen av akuta sår är sår som uppkommer oförutsett, självmant eller vid en skada eller ett ingrepp. Sår som ingår i gruppen akuta sår är exempelvis sår i samband med kirurgi och trauma, brännskador, pilonidalsinus och fistlar (a.a.). Svårläkta sår är bensår, trycksår, fotsår och diabetessår (Lindholm, 2018, SBU, 2012). Kännetecken för dessa är att sårläkningen påverkas och uppehålls av bakomliggande sjukdom eller vävnadsskada (Lindholm, 2018). Diagnostik är viktig för att uppnå optimal behandling, då behandlingen inte är likadan för alla sår (SBU, 2012).
Distriktssköterskans kompetens i primärvården
Primärvårdens ansvar är att svara för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad och förbyggande arbete (HSL, SFS 2017:30). Insatserna från primärvården ska genomsyras av helhetssyn och patienten ska ses i sitt sammanhang samt faktorer som påverkar hens hälsa ska identifieras (Socialstyrelsen, 2004). Patienterna har olika sociala och ekonomiska förutsättningar och kan vara i alla åldrar (Wästberg & Ardenvik, 2013). Distriktssköterskan är den som oftast har tätast kontakt med patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Distriktssköterskans kompetens utgår från god kunskap om socioekonomiska och kulturella skillnader samt dess påverkan på hälsa och ohälsa. Genom utbildning och information ska distriktssköterskan stärka patientens egen kapacitet till
10
egenvård och därmed ansvara för sin egen hälsa (a.a.). Ett samarbete mellan sjuksköterska och läkare understödjer kompetens som behövs vid bedömningen av sårvård (Seppänen, 2019). Genom samarbetet identifieras faktorer som hämmar sårläkningen och komplikationer.
Sjuksköterskorna betonar att utbildning i sårvård är viktigt för att höja samt stärka professionell kompetens (a.a.). I rollen som sjuksköterska är det viktigt att kunna vara
självständig i sitt arbete (Fernandes Bedin et al., 2014). Ju större självständighet, desto större potential till att positivt arbeta för att främja självkänsla, autonomi och egenvård. Enligt Fernandes Bedin et al. (2014) påverkades kvalitén på omvårdnaden av sjuksköterskans självständighet (a.a.).
Patientens delaktighet i vården
Enligt Patientlagen (Patientlag, SFS 2014:821) kan patienten vara delaktig i sin hälso- sjukvård genom att hen självständigt genomför olika vård- eller behandlingsåtgärder, med utgångspunkt i patientens önskemål och enskilda förutsättningar (a.a.). Sjuksköterskor beskriver patienten som expert på sitt eget liv (Seppänen, 2019). Patienten har egna önskningar, förväntningar och erfarenheter av sin sjukdom och vård. Dessa aspekter ska sjuksköterskan förstå och ta hänsyn till i alla steg av sårvården. För att patienten ska bli mer delaktig i besluten erfordras att patienten har tillräckligt med kunskap om sårläkning och tillhörande faktorer. Sjuksköterskor betonar sitt ansvar i att ge patienten information och säkerställa att hen förstår sin sjukdom, individuell sårläkning och möjlighet till behandling.
För att öka patientens följsamhet behöver patienten också ha förståelse för vad levnadsvanor har för innebörd för sårläkningen och för att förebygga uppkomsten av nya sår (a.a.).
Perspektiv och utgångspunkter
Dorothea Orems Egenvårdsteori
Dorothea Orem anser att omvårdnad ses som en kompensation för hälsorelaterade aktiviteter, det vill säga egenvård, vid tillfällen då patienten inte själv kan uträtta dessa (Kirkevold, 2000).
Målsättningen med omvårdnad är att stödja patienten till självständighet i egenvård.
Människan är kompetent att tillfredsställa sina behov och bara i undantagsfall krävs professionell hjälp. Omvårdnad är endast berättigad i de sammanhang där de förekommer egenvårdsbrist hos patienten. Omvårdnadens metoder kan vara ett tillägg till egenvården.
Människan är generellt både motiverad och har kapacitet för att utföra handlingar i avsikt att
11
ta tillvara eller stödja sin egen hälsa och förhindra uppkomst av sjukdom. Egenvårdskraven kan bli högre än människans kapacitet att genomföra de åtgärder som bibehåller och gynnar liv, hälsa och välbefinnande. Omvårdnaden har som ansvar att ersätta denna otillräcklighet.
Målsättningen med omvårdnaden är att människan eller hens anhöriga ska få hjälp och stöd att i största möjligaste mån återfå sin egenvårdskapacitet (a.a.).
Syfte
Syftet med studien var att undersöka distriktssköterskor arbetandes på vårdcentral och deras erfarenhet av bedömning av egenvårdsförmågan hos patienter med sår.
Metod
Denna empiriska studie genomfördes med en kvalitativ metod och en induktiv ansats.
Kvalitativ metod har för avsikt att undersöka människors erfarenhet av ett fenomen (Henriksson & Billhult, 2017). Induktiv ansats innebär att författarna utgick från distriktssköterskornas erfarenheter (a.a.). Syftet med studien var att undersöka distriktssköterskor arbetandes på vårdcentral och deras erfarenhet av bedömning av egenvårdsförmågan hos patienter med sår och en kvalitativ metod var därför adekvat att använda.
Urval
Ett strategiskt urval gjordes för att författarna önskade att urvalet gav välinformerade
beskrivningar av det undersöka fenomenet för att utforma ett underlag som svarade mot syftet vilket beskrivs av Henricson och Billhult (2017). Detta har lett till att distriktssköterska med minst två års erfarenhet av att arbeta på vårdcentral samt med erfarenhet av sårvård valdes som inklusionskriterier. Erfarenhet av sårvård var av betydelse för att kunna känna till fenomenet. Önskat antal deltagare var tio - tolv distriktssköterskor vilket enligt Kvale och Brinkmann (2014) är ett lämpligt antal för en intervjustudie.
12
Sammanlagt deltog elva distriktssköterskor i studien. Samtliga var kvinnor och deras
arbetserfarenhet som distriktssköterska varierade mellan ett och 34 år, med genomsnittsvärde på 12,45 år.Fem vårdcentraler inom Region Skåne samt fyra vårdcentraler inom privat regi medverkande.
Instrument
En semistrukturerad intervjuguide användes som instrument (Danielsson, 2017) med en öppen fråga samt följdfrågor (Bilaga 1). Följdfrågorna var ett stöd för författarna under intervjuerna. Danielsson (2017) skriver att i en semistrukturerad intervju används öppna frågor. Frågorna formuleras i en viss ordning men måste inte tas i den ordningen utan författarna anpassade sig efter vad som sagts i intervjun (a.a.).
Bakgrundsvariabler rörande kön samt antal verksamma år som distriktssköterska samlades in.
Datainsamling
Datainsamlingen gjordes efter godkännande från Vårdvetenskapliga etiknämnden (VEN).
Metoden för datainsamling var semistrukturerade intervjuer med en öppen fråga och
följdfrågor. Intervjuer som metod för datainsamling var adekvat att använda när människors erfarenheter och upplevelser beskrevs (Kvale & Brinkmann, 2014). Datainsamlingen genomfördes mellan maj - juli 2020.
Första intervjun samt ytterligare tre utfördes gemensamt av båda författarna. En författare (BZ) utförde sex intervjuer själv, den andra författaren (JN) utförde en intervju själv.
Författaren (JN) intervjuade i de gemensamma intervjuerna medan författaren (BZ) medverkade som observatör. Intervjuerna varade mellan 25 - 45 minuter. Vid intervju nio tillkom ingen ny information men författarna valde att genomföra alla planerade intervjuer.
Vårdcentraler i Skåne kontaktades och uppgifter till verksamhetschefer inhämtades från 1177 vårdguiden. Vårdcentraler både inom privat- samt offentlig regi inkluderades. Innan
intervjuerna påbörjades skickades informationsbrev ut till verksamhetschefer på valda
vårdcentraler för att få medgivande till att intervjua distriktssköterskor. Efter medgivande från verksamhetscheferna att genomföra studien så skickade de förfrågan till distriktssköterskor på
13
verksamheterna om det fanns intresse av att delta i studien. I vissa fall bifogade verksamhetscheferna mejladress till distriktssköterskorna och i andra fall kontaktade
distriktssköterskorna själva författarna via mejl och erhöll ytterligare information om studien och tillfrågades om intresse att delta.
Distriktssköterskorna intervjuades enskilt på en plats de själva valt (Henricson & Billhult, 2017), förslagsvis på deras arbetsplats. En intervju genomfördes på studiedeltagarens arbetsplats och en intervju genomfördes på campus i Helsingborg. Fyra intervjuer genomfördes via telefonsamtal och fem intervjuer genomfördes via Zoom på grund av rådande omständigheter med Covid-19 - pandemin. Intervjuerna ägde rum i en ostörd miljö för att det skapade trygghet (Danielsson, 2017). Förutsättningarna för en innehållsrik intervju var en bra atmosfär (a.a.). Intervjuerna spelades in med författarnas egna mobiltelefoner som var låsta med kod. Mobiltelefonerna ställdes in på flygplansläge under intervjuerna.
Intervjuerna som genomfördes via Zoom spelades in via programmet. Alla deltagarna lämnade godkännande till att bli inspelade med rätt att säga nej (Danielsson, 2017).
Intervjuerna transkriberades därefter ordagrant och raderades efter transkribering.
All data kodades med nummer för att minska risken att obehöriga skulle kunna identifiera personerna. Materialet förvarades i författarnas privata datorer som var lösenordskyddade och endast författarna hade tillgång till materialet. Kodlistor förvarades separat från
intervjutexten.
Analys av data
Insamlade data från intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt
Graneheim och Lundman (2004). Analysen fokuserade på manifest innehåll, det synliga och uppenbara som sagts eller beskrivits i intervjuerna. Graneheim och Lundman (2004) menade att både manifest och latent innehåll berör tolkningar men dessa varierar i nivå gällande djup och abstraktion (a.a.). Analysenheten utgjordes av hela transkriberade intervjutexter. Alla transkriberade intervjutexter lästes i sin helhet flertalet gånger enskilt av båda författarna för att få en uppfattning av helheten (Graneheim & Lundman, 2004). Nästa steg i analysprocessen träffades författarna och analyserade texterna tillsammans. Meningsenheter så som ord, meningar eller stycken som hade något gemensamt i innehåll och sammanhang identifierades (Graneheim & Lundman, 2004). Meningsenheterna kondenserades, vilket innebar att de
14
kortades ner men att det väsentliga bevarades (a.a.). Fraser som ehh, öhh, mhm och ord som ju och liksom togs bort. De kondenserade meningsenheterna erhöll därefter en kod (Graneheim
& Lundman, 2004). Graneheim och Lundman (2004) menade att formandet av koder och kategorier är exempel på abstraktion. Kategorier skapades genom att se likheter och skillnader i koderna. Att forma kategorier är det centrala i kvalitativ innehållsanalys (a.a.).
Analysprocessen innebar att författarna flertalet gånger fick gå från delar till helhet och från helhet till delar under hela processen vilket styrks av Graneheim och Lundman (2004).
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Men det är ju sällan det är så...alltså det har ju också med, är det akuta sår, eller är det kroniska sår.
(9:3)
Det har också med, är det akuta sår, eller är det kroniska sår. (9:3)
Sårtypen är en faktor som distriktssköterskan tar hänsyn till i
egenvårdsbedömnigen (9:3)
Typ av sår
Sårets genes och behandling
Då är det oftast en fråga om vad det är för typ av sår.
(2:2)
Det är oftast en fråga om vad det är för typ av sår.
(2:2)
Sårtypen är en faktor som distriktssköterskan tar hänsyn till i
egenvårdsbedömningen (2:2)
Typ av sår Sårets genes och behandling
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Alltså främjande tycker jag är att...att
eehm...alltså min grundinställning är ju att patienterna ska ta så mycket ansvar för sin kropp som det är möjligt, givetvis.
Att inte jag ska bli någon som tar över deras ansvar för sin egen hälsa och kropp, det är ju...de är ju egentligen grunden så att
Alltså främjande tycker jag är att…alltså min grundinställning är ju att
patienterna ska ta så mycket ansvar för sin kropp som det är möjligt. Att inte jag ska bli någon som tar över deras ansvar för sin egen hälsa och kropp, det är ju egentligen grunden så att säga så det får ju inte bli något
Distriktssköterskans grundinställning är att patienterna ska ta så mycket ansvar för sin kropp som möjligt och att hon inte får bli någon som tar över patientens ansvar för sin egen hälsa och kropp. (10:5)
Patientens inställning, upplevelser och ansvar ur
distriktssköterskans perspektiv
Distriktssköterskans syn på patientens delaktighet och ansvar
Tabell 2. Exempel på analysprocessen Tabell 1. Exempel på analysprocessen
15 Forskningsetiska avvägningar
I all forskning ska individens liv, hälsa, värdighet, integritet, rätt till självbestämmande, privatliv och sekretessbelagd personlig information skyddas (World Medical Association, 2018). Huvudsyftet med medicinsk forskning är att skapa ny kunskap, men det får aldrig gå före rättigheter och intressen hos enskilda studiedeltagare (a.a.). Studien har prövats av vårdvetenskapliga etiknämnden (VEN) och blev godkänd innan intervjuerna påbörjas.
Potentiella deltagare måste erhålla information om studiens syfte och metod (World Medical Association, 2018). Verksamhetschefer och distriktssköterskor erhöll skriftlig information om studiens syfte och metod vid tillfrågan om intresse att delta i studien. Vid intresse av att delta i studien inhämtades medgivande från verksamhetscheferna samt informerat samtycke från studiedeltagarna skriftligt. Viktiga aspekter av informerat samtycke är att deltagandet är frivilligt och att studiedeltagarna har rätt att dra sig ur studien närsomhelst utan att behöva uppge anledning (World Medical Association, 2018). Innan intervjuerna fick studiedeltagarna möjlighet att ställa frågor och intervjuarna höll en muntlig presentation av studien syfte och metod. Studiedeltagarna informerades om att det är frivilligt att delta i studien och att de kan dra sig ur studien närsomhelst utan att tillfrågas om anledning. Innan intervjuerna tillfrågades studiedeltagarna om att bli inspelade under intervjun med rätt att säga nej.
All data har kodats med nummer för att minska risken att obehöriga ska kunna identifiera personerna. Materialet har förvarats i författarnas privata datorer som är lösenordskyddade och endast författarna har haft tillgång till materialet. Kodlistor har förvarats separat från intervjutexten. De inspelade intervjuerna har efter transkriberingen raderats. Efter studiens
säga så...det får ju inte bli något egenbehov i...att jag ska lägga om och sköta
någonting, utan är det möjligt så är det givetvis så att det ska övergå till en patient själv, om det är möjligt så att säga va.
(10:5)
egenbehov i...att jag ska lägga om och sköta
någonting, utan är det möjligt så är det givetvis så att det ska övergå till en patient själv, om det är möjligt så att säga. (10:5)
16
godkännande kommer alla transkriberade texter och allt material förstöras och raderas. När studien är godkänd kommer den skickas till alla studiedeltagare.
Resultat
Analysen resulterade i fyra kategorier och nio underkategorier. Första kategorin var Faktorer av betydelse hos patienten med fyra underkategorier, Ålderns betydelse för
egenvårdsförmågan, Fysiska- och mentala förmågor och dess betydelse för
egenvårdsförmågan, Sjukdomar och levnadsvanor hos patienten och Hygienens betydelse för egenvårdsförmågan. Andra kategorin var Sårets genes och behandling med
underkategorierna Typ av sår och Egenskaper hos såret och omläggningens omfattning.
Tredje kategorin var Distriktssköterskans syn på patientens delaktighet och ansvar med underkategorier Patientens inställning, upplevelser och ansvar ur distriktssköterskans perspektiv, Betydelsen av att informera och instruera patienten och Distriktssköterskan uppföljning av egenvårdsbeslut. Fjärde kategorin var Distriktssköterskans erfarenhet och kompetens.
Kategorierna och underkategorierna beskriver tillsammans distriktssköterskornas erfarenhet av bedömning av egenvårdsförmågan hos patienter med sår på vårdcentral.
Faktorer av betydelse hos patienten
Ålderns betydelse för egenvårdsförmågan
Fysiska- och mentala förmågor och dess
betydelse för egenvårdsförmågan
Sjukdomar och levnadsvanor hos
patienten
Hygienens betydelse för egenvårdsförmågan
Sårets genes och behandling
Typ av sår
Egenskaper hos såret och omläggningens
omfattning
Distriktssköterskans syn på patientens delaktighet och ansvar
Patientens inställning, upplevelser och
ansvar ur distriktssköterskans
perspektiv
Betydelsen av att informera och instruera patienten
Distriktssköterskans uppföljning av egenvårdsbeslut
Distriktssköterskans erfarenhet och
kompetens
Tabell 1. Analysen resulterade i fyra kategorier och nio underkategorier
17 Faktorer av betydelse hos patienten
Resultatet visade att distriktssköterskorna tog hänsyn till ett flertal faktorer hos patienten när de bedömde egenvårdsförmågan hos patienter med sår. Dessa faktorer utgjorde
förutsättningar, resurser eller hinder för patienten. Faktorerna som distriktssköterskorna tog hänsyn till resulterade i fyra underkategorier.
Ålderns betydelse för egenvårdsförmågan
Distriktssköterskorna berättade att de träffade patienter i alla åldrar på vårdcentralen och behövde därför kunna göra bedömningar på patienter oavsett ålder. Distriktssköterskorna tog hänsyn till åldern i bedömningen men de uttryckte skilda meningar om ålderns betydelse.
Distriktssköterskorna menade att vara yngre kunde vara främjande för egenvård eftersom dessa patienter oftare hade ett starkare socialt nätverk och andra motivationer så som bättre hälsostatus i allmänhet, god mental hälsa och bättre kunskap om kroppens fysiska funktioner.
En distriktssköterska uttryckte att hon försökte arbeta mycket mer aktivt med den yngre befolkningen att ta egenansvar för sin egen kropp och hälsa. Distriktssköterskorna ansåg därför att yngre personer generellt hade lättare för att utföra egenvård än äldre patienter.
”... men man kan ändå säga är dom unga så har dom mer förmåga på alla sätt än äldre.” - Distriktssköterska intervju ett
Distriktssköterskorna menade att hög ålder kunde utgöra en hämmande faktor för egenvård då dessa patienter i större utsträckning levde ensamma och inte hade någon hemma som kunde hjälpa dem. Distriktssköterskorna uttryckte också att åldern kunde vara hämmande eftersom hög ålder medför sämre motorik, syn, hörsel, kraft i händerna, mer smärta och nedsatt ork.
Distriktssköterskorna tog hänsyn till åldern då de ansåg att ålder påverkar den fysiska- och mentala förmågan negativt samt att förekomsten av andra sjukdomar ökar med åldern. Några av distriktssköterskorna ansåg att åldern hade en avgörande betydelse när det kommer till sårets läkningstid och att det tar längre tid för såret att läka hos äldre personer.
Distriktssköterskorna uttryckte också att det fanns äldre patienter som var klara och adekvata, hade god fysisk förmåga samt ett stort socialt nätverk.
18
”Åldern om det i så fall har en avgörande betydelse mer, är mer att såret kommer ta lite mer tid att läka” – Distriktssköterska intervju åtta
Fysiska- och mentala förmågor och dess betydelse för egenvårdsförmågan
En annan faktor som distriktssköterskorna beskrev var patientens motoriska förmåga.
Distriktssköterskorna tog hänsyn till om patienten hade den fingerfärdighet som krävdes för att utföra omläggningen och det hade betydelse för när de skulle besluta om egenvård.
Distriktssköterskorna ansåg att patientens rörlighet också var av betydelse då patienten måste kunna komma åt att lägga om såret. Distriktssköterskorna tog hänsyn till om patienten hade ett fysiskt handikapp, smärttillstånd i händer eller kropp, ledsjukdom, nedsatt syn och nedsatt hörsel då det kunde vara hämmande för egenvård. Distriktssköterskorna ansåg därför att en främjande faktor för egenvård var att patienten hade god fysisk förmåga.
”…om patienten kan röra sig, om det är ett sår nere på eeh…foten, når dom ner till foten att lägga om det, det är mer så.”- Distriktssköterska intervju sex
Distriktssköterskorna berättade att de även tog hänsyn till patientens mentala förmågor.
Distriktssköterskorna använde olika termer för denna funktion så som mentalt klar, mental kapacitet, kognitiv förmåga, klar och adekvat. Benämningar som att förstå information, följa en instruktion och ha insikt användes likaså. Distriktssköterskorna menade att patienterna behövde vara klara och adekvata, kunna förstå och ta till sig information och instruktioner.
Distriktssköterskorna ansåg att nedsatt mental förmåga, kognitiv svikt, demensdiagnos, att inte ha insikt och att inte kunna ta till sig instruktioner var hämmande för egenvård.
”Men då är det oftast patienter som mentalt är…klara liksom, som förstår vad det handlar om. Det är nummer ett, vad är det mentala kapaciteten på den patienten man har framför mig. Förstår den vad det här handlar om. Det är nummer ett.” – Distriktssköterska intervju två
Sjukdomar och levnadsvanor hos patienten
En annan faktor som beskrevs var patientens sjukdomar och levnadsvanor.
Distriktssköterskorna menade att sjukdomar som kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt, diabetes, stroke, nedsatt cirkulation, muskelsjukdomar, reumatiska sjukdomar, artros och andra ledbesvär, demens, psykisk ohälsa och övervikt kunde vara hämmande för egenvård och dessa togs hänsyn till i bedömningen av egenvårsförmågan.
19
Sjukdomar såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom, övervikt och ledbesvär ansågs av
distriktssköterskorna kunde medföra att lägesändringar var besvärliga för patienten och att sår på de nedre extremiteterna då kan vara svåra att själv lägga om. Ledbesvär i händerna kunde också göra såromläggningen mer komplicerad på grund av att det kan vara svårare att klippa till och hantera förband. Även cirkulatoriska sjukdomar ansågs hämma beslut om egenvård eftersom distriktssköterskorna beskrev att sårläkningen hos till exempel patienter med hjärtsvikt var beroende av att patienten hade en optimal behandling för sin hjärtsvikt.
Ytterligare en hämmande faktor för beslut om egenvård som distriktssköterskorna beskrev var diabetes. Distriktssköterskorna valde att inte ge dessa patienter beslut om egenvård utan skötte såren på vårdcentralen på grund av komplikationerna relaterade till diabetes.
Även psykisk ohälsa ansågs av distriktssköterskorna som hämmande för egenvård. En
distriktssköterska uttryckte att en patient som mår psykiskt sämre på grund av depression eller något annat kan vara kapabel att lägga om sitt sår själv men risken är att patienten inte orkar ta itu med det när den kommer hem. Distriktssköterskorna ansåg att patienter med
självskadebeteende var de mest komplexa patienterna att bedöma då sårskadan är självorsakad och i bedömningen av egenvårsförmågan är det viktigt att se hela patienten.
”Ett sår kan uppstå på olika sätt, vi pratar om självskadebeteende, och då är det viktigt att man inte bara behandlar kanske det där såret som patienten har skurit sig, utan man måste titta på hela människan.” – Distriktssköterska intervju fyra
”…Då tänker jag på det jag nämnde innan, kroniska sjukdomar som gör…sviktsjukdomar liksom…pustig och flåsig lite så. KOL patient, som har smärtproblematik, patient som haft stroke. Det är många sjukdomar som är hämmande.” - Distriktssköterska intervju två
Distriktssköterskorna menade att levnadsvanor som alkoholmissbruk och tobaksrökning kan ha en negativ inverkan på sårläkningen och tog hänsyn till det i egenvårdsbedömningen. De menade att patienten då var i behov av stöd och regelbunden uppföljning.
”… levnadsvanor med missbruk och psykisk ohälsa och sådana saker. Det är ju direkt hämmande…” – Distriktssköterska intervju sju
Hygienens betydelse för egenvårdsförmågan
En annan faktor som beskrevs av distriktssköterskorna var patientens personliga hygien.
Distriktssköterskorna menade att de bedömde patientens personliga hygien baserat på hur patienten såg ut när den besökte mottagningen. Distriktssköterskorna noterade patientens
20
utseende när den kommer till vårdcentralen och om patienten hade fullt med katt- eller hundhår på kläderna. Gav patienten intryck av att inte se så ren ut så beslutade
distriktssköterskorna att de skötte om såren på vårdcentralen. Distriktssköterskorna berättar att det inte är personligt mot patienten utan att det har betydelse för sårläkningen.
”Jag tittar inte på någonting skulle jag vilja säga, det är en fingertoppkänsla. Jag skulle kunna säga nä men det är skit under naglarna. Men är egentligen inte det. Det är en känsla man har…” – Distriktssköterska intervju tre
Distriktssköterskorna tog även hänsyn till hygienen i hemmet och förhörde sig om förekomst av husdjur. Om distriktssköterskorna bedömde att patientens hem inte var tillräckligt rent var det hämmande för beslut om egenvård. Distriktssköterskorna menade att det var svårt att bedöma hygienen i hemmet baserad på patientens utseende och uppgifter. Bedömde
distriktssköterskorna att en ren omläggning inte kunde utföras i hemmet sköttes såret om på vårdcentralen för att undvika infektion och kontamination.
”Vi har många patienter med husdjur, hur ser det ut där hemma. Kan man klara av en ren omläggning i den hemmiljön. Det kan vara svårt att bedöma när vi sitter här. Men vi kan se när patienten kommer att det är fullt med katt- och hundhår på strumpa och allting. Och då kan man ibland fundera på om det är lämpligt.”
– Distriktssköterska intervju två
Sårets genes och behandling
Distriktssköterskorna ansåg att typ av sår, egenskaper hos såret och omläggningens omfattning hade betydelse för egenvårdsbeslutet och tog hänsyn till det i sin bedömning.
Denna kategori bildades av två underkategorier, Typ av sår och Egenskaper hos såret och omläggningens omfattning.
Typ av sår
Distriktssköterskorna uttryckte att vad det är för typ av sår har betydelse för om de kan lämna såret till egenvård. Distriktssköterskorna lämnade inte svårläkta sår till egenvård men kunde vid kortare tillfällen som resor, helger eller när patienten inte hade möjlighet att komma till vårdcentralen göra undantag. Att svårläkta sår kan vara långvariga, att omläggningarna var mer avancerade och att det var många faktorer som påverkar sårläkningen var orsaker till att distriktssköterskorna inte lämnade dessa sår till egenvård. Bensår med
kompressionsbehandling, smärtsamma sår, nekrotiska sår, infekterade sår och djupa sår med
21
mycket fibrinbeläggning lämnade distriktssköterskorna inte heller till egenvård.
Distriktssköterskorna menade att smärtsamma sår och djupa sår med mycket fibrinbeläggning kan vara hämmande för egenvård på grund av att patienten kanske inte vågar rengöra såret ordentligt. Akuta sårskador så som operationssår efter suturtagning, skrapsår, mindre och enklare sår var det mer vanligt att distriktssköterskorna lämnade till egenvård.
”…ofta får man ju tänka så eh...att kroniska sår har ju en lång historik och oftast är det flertalet faktorer inblandade som påverkar sårläkningen, som kan vara svåra för patienten att hantera själv…” –
Distriktssköterska intervju sju
Egenskaper hos såret och omläggningens omfattning
I bedömningen av egenvårdsförmågan inhämtade distriktssköterskorna information om sårets uppkomst och dess bakomliggande orsaker. Distriktssköterskorna observerade sårets duration, fas, läkningstid, utseende, storlek samt lokalisation och tog hänsyn till dessa egenskaper i bedömningen av egenvårdsförmågan. Såromläggningens omfattning var också av betydelse för egenvårdsbeslutet. Distriktssköterskorna tog hänsyn till egenskaperna hos såret vilket ansågs vara betydande för om patienten kunde klara av att lägga om såret själv. De berättade att de tittar på sårets utseende, storlek, djup och lokalisation men även sårkanternas utseende och om såret var torrt eller vätskande. Distriktssköterskorna menade att ett vätskande sår kunde vara svårhanterligt för patienten och kunde leda till uppluckrade sårkanter som i sin tur resulterade i att såret blev större.
”Är det torra sår, är det vätskande sår. Hur ser sårkanterna ut…vätskar det väldigt mycket och jag skickar hem en patient och säger nu lägger du om detta så kanske patienten kommer tillbaka en vecka senare och så är kanterna helt uppluckrade, så blir såret större...men det får ju vara tillräckligt friskt såret för att man ska kunna skicka hem dom.” – Distriktssköterska intervju sex
Distriktssköterskorna uttryckte att sårstadiet har en betydelse för när de känner att de kan överlämna skötseln av såret till patienten och menade att såret ska vara i slutet av
läkningsprocessen för att kunna släppa det till egenvård. Distriktssköterskorna menade att om de inte vet hur såret kommer att utvecklas fick patienten komma tillbaka till vårdcentralen för fortsatt omläggning. Distriktssköterskorna ansåg att omläggningen ska vara enkel med så få moment som möjligt när såret lämnas till egenvård. Några distriktssköterskor uttryckte att ett sår som kräver en omläggning med många moment kan inte lämnas över till egenvård
eftersom det kan bli för svårt för patienten.
22
”… För börjar det bli…. även om det är yngre och klara personer är det mer än två förbandsomläggning blir det för mycket när man inte är van att ta hand om sår. Så egentligen bara när det är läge för ett förband max två förband på då kan jag lämna över det som egenvård.” – Distriktssköterska intervju åtta
Distriktssköterskans syn på patientens delaktighet och ansvar
Den här kategorin skapades av tre underkategorier. Patientens inställning, upplevelser och ansvar ur distriktssköterskans perspektiv, Betydelsen av att informera och instruera patienten och Distriktssköterskans uppföljning av egenvårdsbeslut.
Patientens inställning, upplevelser och ansvar ur distriktssköterskans perspektiv
Distriktssköterskorna tog hänsyn till patientens upplevelser samt inställning och vilja till egenvård i sin bedömning av egenvårdsförmågan. De uttryckte att det var viktigt att
patienterna känner sig trygga med att lägga om sina sår och känner att det är okej att ta över ansvaret. Distriktssköterskorna ansåg även att det var viktigt att ta hänsyn till om patienten vill lägga om sitt sår själv eller inte för om patienten inte känner sig trygg så vill den inte göra det själv. En distriktssköterska menade att patienten kan ha mycket kunskap men att den trots det inte känner sig trygg med att utföra det själv. Några distriktssköterskor uttryckte att även om de bedömt att patienten kan klara det själv så känner kanske inte patienten på samma sätt.
Distriktssköterskorna menade att de måste ha patienten med sig i beslutet. En
distriktssköterska uttryckte att ekonomiska aspekter också kan vara en anledning till att inte alla patienter vill lägga om sina sår själv då de måste bekosta omläggningsmaterialet.
Distriktssköterskan berättade också att en del patienter av kulturell anledning är vana att andra gör såromläggningen och att det inte görs i hemmet.
”…en mycket…aktiv och kompetent kvinna i...i…75-80 års åldern som var med om ett...ett trauma, (…)
…så hon fick alltså ett...en riktig kompartmentskada, (…) jag har hållit på med detta länge för det poppar ju upp sår och... (...)…Innan jag kom dit hän att hon kunde vidröra sin hud där hon hade haft sina sår. Alltså så att jag menar, jag kunde ju tyckt att hon skulle kunnat klara detta långt innan hon tog det ansvaret va. Men återigen, jag måste ha patienten med mig. Hon var inte beredd på att ta det, och då kan det inte fungera som en egenvård heller. (…)…” – Distriktssköterska intervju tio
Distriktssköterskorna berättade att patienterna kan känna en oro för såret och omläggningen.
De uttryckte att yngre personer är mer oroliga för omläggningen och att lägga om såret själv medan äldre personer är mer oroliga för att såret ska bli försämrat och är rädda för att ta över
23
skötseln av såret. De berättade också att en del patienter kan tycka att det är äckligt och obehagligt att lägga om såret själv och att det kan vara hämmande för egenvård. Några av distriktssköterskorna uttryckte att om patienten har ett beteende där den inte bryr sig så är det hämmande för egenvård. En annan svårighet som distriktssköterskorna menade kan
uppkomma är att patienterna inte följer ordinationen och inte gör som distriktssköterskan har sagt.
”…och vissa tycker ju det är äckligt att lägga om det själv. Men då säger dom ju det vid…vid
besöket…Och då kan det ju va att dom kanske inte…byter förbandet även om det skulle behövas, för dom vill inte se det.” – Distriktssköterska intervju sex
Distriktssköterskorna ansåg att patienterna ska ta eget ansvar och ta ansvar för sin kropp så mycket som möjligt. En distriktssköterska berättade att hon inte får blir någon som tar över patientens ansvar för sin egen hälsa och kropp utan är det möjligt ska det övergå till patienten själv. En annan distriktssköterska berättade att ska patienten ta eget ansvar är det viktigt att hon ger stöd genom information och kunskap.
”…alltså min grundinställning är ju att patienterna ska ta så mycket ansvar för sin kropp som det är möjligt, givetvis. Att inte jag ska bli någon som tar över deras ansvar för sin egen hälsa och kropp...” -
Distriktssköterska intervju tio
Betydelsen av att informera och instruera patienten
Distriktssköterskorna ansåg att ge information och att instruera är viktigt för att patienterna ska klara av att utföra egenvården. Distriktssköterskorna informerar och instruerar patienterna hur omläggningen utförs och varför, i vilken ordning och vilket material som används.
Distriktssköterskorna ansåg att det även var viktigt att informera om vad patienterna ska vara uppmärksamma på och vad som kan vara tecken på infektion för att de ska veta när de måste söka vård igen. Några distriktssköterska informerar också om sårets utseende, varför såret ser ut som det gör och vad det beror på.
”... Det är jag alltid noga med innan jag lämnar över för egenvård, att alltid berätta vad jag gör, och varför det ser ut som det gör, och hur det ser och vad det beror på. Så att dom lär sig om sitt sår under tiden som man sköter om det, så till slut kan dom rätt mycket själva tycker jag innan man lämnar över till att sköta dom själva…” – Distriktssköterska intervju åtta
24
Distriktssköterskorna uttryckte att det var viktigt att patienten även har förstått informationen och tydlighet ansågs därför vara av betydelse. En distriktssköterska menade att hon tar hänsyn till patienten hon har framför sig och anpassar hur hon ska kommunicera för att nå patienten på ett bättre sätt. Distriktssköterskorna uttryckte att de ibland får ge informationen skriftligt för att patienterna ska förstå bättre.
Distriktssköterskans uppföljning av egenvårdsbeslut
Distriktssköterskorna uttryckte att de alltid följer upp patienterna när de lämnat över till egenvård. Uppföljningen sker via återbesök eller via telefonsamtal beroende på såret. En del av distriktssköterskorna menade att om det är mindre sår, skrapsår eller operationssår efter suturtagning utan komplikation, som kommer vara läkta inom några dagar eller inom en vecka lämnar de ansvaret till patienten att höra av sig vid utebliven läkning eller försämring.
Några av distriktssköterskorna uttryckte att för att göra det mer realistiskt för när såret bör vara läkt så ger de patienterna en tidpunkt för när de ska höra av sig igen vid utebliven läkning. Distriktssköterskorna menade att uppföljning ger en trygghet för patienten och det ger möjlighet för distriktssköterskan att se om patienten klarar av egenvården och om såret har läkt.
”Det gör jag alltid såhär att jag bokar faktiskt in telefontid eller möte med patienten. Jag tycker att det är jätteviktigt trots att jag lägger över ansvaret på patienten, nu handlar det om vad det är för sår…(…)…dom såren som jag tycker man måste ha observandum på, så vill jag ha en uppföljning och se så att
patienten faktiskt klarar av det och förstått vad det handlar om…” - Distriktssköterska intervju fyra
Distriktssköterskans erfarenhet och kompetens
Det fanns en variation av upplevelser hos distriktssköterskorna vad gällde svårigheten att överlämna sår för egenvård. Majoriteten av distriktssköterskorna uttryckte att de inte tyckte att det var svårt att bedöma egenvårdsförmågan medan några menade att det emellanåt kunde vara svårt. Distriktssköterskorna uttryckte att de saknar PM, riktlinjer och rutiner för
egenvårdsbedömningar inom sårvård samt kompressionsbehandling och menade att det hade varit bra med mer tydlighet. Distriktssköterskorna uttryckte att erfarenhet och kunskap inom sårvård utgjorde en viktig del i och underlättade bedömningen. Distriktssköterskorna
förklarade att hur länge de hade arbetat med sår, att ha sett många sår och att ha kunskap om hur sår utvecklas påverkade hur mycket de vågade lämna över till egenvård. Det framkom också en tydlighet i att distriktssköterskorna inte lämnade egenvård om de var osäkra.
25
Distriktssköterskorna menade att var de osäkra på hur såret kunde utvecklas eller om de var osäkra på om patienten kunde utföra egenvården korrekt lämnade de inte till egenvård.
”Jag anser att det är komplext. För att eehm...det...det är...svårigheterna i det kan ju ligga i både att, jag är ganska ny. Jag har inte jobbat så länge, eeh...vilket gör det svårare…” – Distriktssköterska intervju sju
”…(…) … jag har jobbat så länge så jag lämnar aldrig över med oro. Utan lämnar jag över då känner jag mig trygg med det” – Distriktssköterska intervju tio
Distriktssköterskorna berättade att de hade en helhetssyn i bedömningen. De ansåg att patienten var unik och att varje bedömning är individuell. De uttryckte att det inte finns en mal som passar alla. Distriktssköterskorna ansåg att det var viktigt med kontinuitet i patientmötena på vårdcentralen då det gav möjlighet att lära känna patenten vilket underlättade bedömningen av egenvårdsförmågan. Distriktssköterskorna menade att patienterna under såromläggning på vårdcentralen lärde sig hur de ska göra medan de observerar hur distriktssköterskan gjorde.
”…Så att lära känna sin patient är en framgångsfaktor, skulle jag vilja säga för att bedöma egenvård…” - Distriktssköterska intervju tre
Diskussion
Metoddiskussion
Trovärdighet måste finnas i all forskningsresultat och den enskilda studien måste granskas i förhållande till metoden som användes för att generera resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). En studies trovärdighet inom kvalitativ forskning beskrivs genom att använda begreppen tillförlitlighet (credibility), pålitlighet (dependability) och överförbarhet (transferability) (a.a.).
Tillförlitlighet berör en studies syfte och om metoden som användes för datainsamling och dataanalys är lämplig för att besvara syftet med studien (Graneheim & Lundman, 2004). En viktig aspekt för att beskriva studiens tillförlitlighet är frågan hur forskarna valde syftet med studien och valet av bakgrund, deltagare och metod för datainsamling. Deltagare med olika
26
erfarenheter kan bidra till att syftet belyses ur olika perspektiv (a.a.). I denna studie fanns en variation i antal år som verksam distriktssköterska vilket kan betraktas som en styrka då studiens syfte belystes ur olika perspektiv. Samtliga studiedeltagare var kvinnor vilket avspeglar könsfördelningen inom distriktssköterskeyrket. Vårdcentraler från både landsbygd och statsmiljö och från privat- och offentlig regi ingick i studien vilket kan ses som en styrka då det gav erfarenheter från olika miljöer.
Enligt Graneheim och Lundman (2004) är valet av lämplig metod för datainsamling av stor betydelse för att öka studiens tillförlitlighet. Hur mycket data som krävs för att tillförlitligt besvara studiens syfte är beroende på hur komplicerat fenomenet som ska studeras är och kvalitén på data (a.a.). Datainsamlingen i denna studie gjordes genom enskilda intervjuer med distriktssköterskor. Intervjuerna varade mellan 25 - 45 minuter och var innehållsrika och beskrivande vilket kan ses som styrka. Intervjuer som metod för datainsamling svarade bra mot syftet då distriktssköterskornas erfarenhet var i fokus. En semistrukturerad intervjuguide med en öppen fråga samt följdfrågor användes som instrument. Följdfrågorna utgjorde ett stöd och användes vid vissa tillfällen för att komma vidare i intervjun. Vid intervju nio
tillkom ingen ny information men författarna valde att genomföra alla planerade intervjuer för att försäkra sig om att inte gå miste om betydelsefull information.
Att välja de mest adekvata meningsenheterna är av betydelse för att åstadkomma
tillförlitlighet i studien (Graneheim & Lundman, 2004). En för bred meningsenhet kan vara svår att arbeta med för att den sannolikt rymmer olika betydelser. Meningsenheter som istället är för begränsade kan leda till fragmentering. Genom att ge exempel på hur meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder, underkategorier och kategorier framkommit gör det lättare att bedöma resultatets tillförlitlighet (a.a.). I denna studie har författarna enskilt identifierat meningsenheter och sedan haft en gemensam diskussion och valt ut de mest lämpliga meningsegenheterna som svarade mot syftet. Detta kan betraktas som en styrka då analysen genomfördes av båda författarna. Tabell som visar exempel från analysprocessen finns presenterad under dataanalysen för att underlätta bedömningen av resultatets
tillförlitlighet. En svaghet i denna studie är att det var första gången författarna utförde intervjuer och en kvalitativ innehållsanalys och har därför begränsande erfarenheter.
Tillförlitlighet i resultatet berör även i vilken grad kategorierna omfattar data (Graneheim &
Lundman, 2004). Att ingen väsentlig data har utelämnats eller att oväsentlig data har tagits
27
med. Tillförlitligheten handlar även om hur likheter och skillnader värderas inom och mellan kategorier. Ett sätt för att åstadkomma detta är ha med representativa citat från de
transkriberade intervjuerna (a.a.). I denna studie finns citat under alla underkategorier vilket kan ses som en styrka och visar hur författarna bedömt likheter och skillnader inom och mellan kategorierna.
Pålitlighet är en annan väsentlig del för en studies trovärdighet och handlar om hur stabil insamlade data är över tid (Graneheim & Lundman, 2004). En risk för inkonsekvens kan förekomma under datainsamlingen om insamlingen är för bred och sker under en längre tid (a.a.). Tiden för datainsamling var kort vilket ökar studiens pålitlighet eftersom
distriktssköterskorna hade samma riktlinjer att förhålla sig till. Vidare menar Graneheim och Lundman (2004) att för att öka studiens pålitlighet är det väsentligt att alla studiedeltagare erhåller samma frågor. I denna studie användes samma intervjuguide i alla intervjuer vilket kan betraktas som en styrka och anses öka studiens pålitlighet. En svaghet kan vara att vid några intervjuer fick författarna ställa fler följdfrågor för att få svar på forskningsfrågan. En annan svaghet kan vara att alla intervjuer inte utfördes gemensamt av båda författarna.
Omständigheterna med Covid-19 pandemin och svårigheten att få till deltagare gjorde att författarna fick planera om och rätta sig efter tiderna som studiedeltagarna kunde. Därav kunde inte alla intervjuer utföras gemensamt.
Överförbarhet är en annan viktig del av en studies trovärdighet och berör frågan om i vilken utsträckning som resultatet kan vara överförbart till andra grupper eller miljöer (Graneheim &
Lundman, 2004). Överförbarhet kan underlättas genom tydliga beskrivningar av bakgrund, urval av studiedeltagare och deras kännetecken, datainsamling och analysprocess (a.a.). I denna studie har urvalet beskrivits utförligt genom inklusionskriterier. Att
distriktssköterskorna skulle ha minst två års erfarenhet ändrades till minst ett år då två av distriktssköterskorna hade ett års erfarenhet. Författarna valde att inkludera dessa
distriktssköterskor i studien på grund av att de rådande omständigheterna med Covid-19 – pandemin gjorde det svårare att hitta distriktssköterskor som var intresserade av att delta.
Intervjuerna med de två distriktssköterskorna var innehållsrika samt svarade på studiens syfte och inkluderades därför i studien. Eftersom vårdcentraler inom både offentlig- och privat regi samt olika miljöer ingick i studien kan resultatet vara överförbart till vårdcentraler inom hela Skåne. En svaghet i denna studie kan vara att samtliga studiedeltagare var kvinnor vilket kan påverka resultatets överförbarhet till en verksamhet med manliga distriktssköterskor.
28
En semistrukturerad intervjuguide användes som instrument i studien och användes i alla intervjuerna. Intervjuguiden finns som bilaga vilket kan underlätta överförbarhet. Enligt Graneheim och Lundman (2004) kan ett resultat som är presenterat utförligt med relevanta citat förstärka en studies överförbarhet (a.a.). I denna studie har citat använts för att förtydliga och stärka det resultat som framkommit.
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande studie var att undersöka distriktssköterskor arbetandes på vårdcentral och deras erfarenhet av bedömning av egenvårdsförmågan hos patienter med sår. I resultatet framkom det att distriktssköterskorna tog hänsyn till flera faktorer i sin bedömning av egenvårdsförmågan och hade en helhetssyn. Distriktssköterskorna betonade att det även var viktigt att ta hänsyn till patientens upplevelser, inställning och vilja till egenvård och menade att patienterna måste känna sig trygga med att lägga om sina sår och känna att det är okej att ta över ansvaret. Distriktssköterskorna ansåg att patienterna ska ta eget ansvar och ta ansvar för sin kropp så långt det är möjligt. Författarna såg dessa som viktiga aspekter för egenvård och de valdes därför att diskuteras.
Distriktssköterskorna i föreliggande studie såg patienten ur en helhetssyn och varje bedömning var individuell. De ansåg att det var viktigt med kontinuitet i patientmötena eftersom det gav möjlighet att lära känna patenten. Distriktssköterskorna menade att ha lärt känna patienten underlättade i bedömningen av egenvårdsförmågan. Resultatet är i enlighet med vad Socialstyrelsen (2004) skriver i sin rapport Utan helhetssyn ingen primärvård. I rapporten framkom det att vårdpersonal ansåg det som betydelsefullt att se patienten ur en helhetssyn (Socialstyrelsen, 2004). Att ha helhetssyn vilket innebär att ha kunskap om patientens sjukdomar och sociala omständigheter, är mer ett förhållningssätt och inte så mycket en arbetsmetod inom primärvården. Kontinuitet är väsentligt för att vårdpersonal ska kunna bilda sig personlig kunskap om patienten (a.a.). Enligt Socialstyrelsen (2004) handlar helhetssyn inte enbart om fakta utan även om känslor (a.a.).
Att distriktssköterskorna i föreliggande studie hade en helhetssyn är även i enlighet med en nyare studie av Seppänen (2019) där sjuksköterskor skildrade personcentrerad sårvård genom ett holistiskt synsätt, tvärvetenskapligt samarbete och kontinuitet i vården. Sjuksköterskorna
29
menade att holistisk vård grundar sig i en helhetsbedömning av patientens behov och att vården individanpassas (Seppänen, 2019). Det framkom att sjuksköterskor ansåg att helhetsbedömning och individuella vårdplaner i vårdorganisationen var främjande för personcentrerad sårvård (a.a.). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2019) ingår det i distriktssköterskans kompetens att inta ett personcentrerat förhållningssätt i sitt arbete för att samordna hälsofrämjande, omvårdnads- och medicinska beslut samt ge stöd till patienten och närstående (a.a.). Distriktssköterskorna i föreliggande studie intog ett personcentrerat
förhållningssätt genom att de hade en helhetssyn i sin bedömning av egenvårdsförmågan och betonade vikten av kontinuitet i patientmötena då de gav möjlighet att lära känna patienten.
Studien visar att dessa aspekter sågs som viktiga i bedömningen av egenvårdsförmågan hos patienter med sår.
Resultatet i föreliggande studie visade också att distriktssköterskorna tog hänsyn till patientens upplevelser samt inställning och vilja till egenvård när de bedömer
egenvårdsförmågan. Att patienterna vill lägga om sina sår och att de känner sig trygga med att ta över ansvaret för omläggningen ansågs vara viktigt att ta hänsyn till. Distriktssköterskorna berättade att även om de gjort bedömningen att patienten kan klara det själv så känner kanske inte patienten på samma sätt och betonade att de måste ha patienten med sig i beslutet.
Distriktssköterskorna berättade att patienterna kunde känna oro för att lägga om såret själv och rädsla för att såret skulle bli försämrat samt att en del patienter upplevde det som obehagligt och äckligt att lägga om sitt sår själv.
Resultatet är i enlighet med en studie av Wilde (2020) som belyser hur patienter upplever självhantering av svårläkta sår. I studien framkom det att patienterna hade olika inställning till självhantering vilken påverkades av sårets uppkomst, typ och egenskaper (Wilde, 2020). Det framkommer en rad faktorer som hade en positiv eller negativ inverkan på patienternas vilja till självhantering. Faktorer som hade en negativ inverkan på patienternas vilja till
självhantering var att patienterna kände att de inte kunde vara delaktiga i sin vård om deras sår var svåråtkomligt. Förekomst av smärta i såret eller infektion medförde att patienterna inte var motiverade till att prova självhantering. De patienter som hade svårläkta sår och haft tillfällen med infektion samt de som haft tillfällen med infektion eller svår smärta, ville hellre att såret skulle skötas av vårdpersonal. Rädsla hos dessa patienter att begå misstag eller åstadkomma mer skada medförde att de inte ville sköta såret själv (a.a.). Detta framkommer även i föreliggande studien där distriktssköterskorna uttryckte att patienterna kunde känna en
