i biståndsbedömarnas yrkesutövning

(1)

Dilemman

i biståndsbedömarnas

yrkesutövning

(2)

(3)

Dilemman

i biståndsbedömarnas yrkesutövning

Anna Dunér

Monica Nordström

(4)

Tryckeri: InformTrycket AB, Göteborg ISBN: 91-89558-15-4

FoU i Väst

Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg

e-post: fou@gr.to

(5)

Innehållsförteckning

Inledning ...

7

Rapportens disposition ... 8

Biståndsbedömarna ...

11

Arbetsuppgifter, utbildning och erfarenhet ... 12

Dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning ...

¹⁵

Dilemma – att inte ha en given rätt lösning ... 15

Rättvisemoral och omsorgsmoral ... 15

Omsorgsarbetets komplexitet ... 18

Biståndsbedömarnas bedömning och äldres behov ...

23

Äkta dilemman ... 23

Skendilemman ... 24

Villkor för biståndsbedömarnas yrkesutövning ...

²⁷

Rättslig reglering ... 27

Moral och etik ... 30

Organisatoriska förhållanden ... 36

Sammanfattande slutsatser ... 39

Biståndsbedömare i äldreomsorgen – ett komplext arbete ...

41

Relationen – biståndsbedömaren och den äldre ... 43

Sammanfattning ...

47

Litteraturlista ...

49

Bilaga 1...

53

Tillvägagångssätt ... 53

(6)

(7)

Inledning

”När den äldre inte klarar sig själv, men inte ser det, och den anhö- rige ser behovet, så sitter jag där mitt emellan. Man vet ju inte an- ledningen till att de tycker som de gör. Ingen skall känna att de förlorar. Jag tycker att jag förstår båda och de väntar sig att jag skall komma med ett förslag. Men det är ju inte så lätt”. (Citat från en av deltagarna vid FoU-cirkel hösten 2001.)

Socialt omsorgsarbete innebär för biståndsbedömarna¹ att de möter äldre² som är i behov av hjälp och stöd och att de skall fatta beslut om bistånd i form av hjälp i hemmet eller till särskilt boende. Det betyder också att bi- ståndsbedömarna ställs inför många och svåra situationer av etisk och moralisk karaktär. Biståndsbedömarnas omsorgsarbete, till skillnad från deras formellt dokumenterade ärendehandläggning, är ofta osynligt och att belysa dess komplexitet är angeläget. Biståndsbedömarnas arbete innebär många överväganden och åtskilliga informationskällor som skall samordnas. Ge- nom att beskriva biståndsbedömarnas överväganden och deras samverkan med andra i svåra beslut vill vi bidra till att ge legitimitet åt de omsorgshandlingar som annars lätt döljs under byråkratiska och ekonomiska villkor.

För att ge biståndsbedömarna möjlighet att diskutera och utveckla det egna kunskapsområdet anordnade FoU i Väst, FoU-cirklar för biståndsbedö- mare. I våra samtal lyfte biståndsbedömarna oftast fram organisatoriska förhållanden som angelägna teman att diskutera. Under diskussioner pratade biståndsbedömarna däremot mycket om de äldre och den omsorg de kunde erbjudas. Men när de skulle ta fram för dem angelägna teman fanns inte deras relation till de äldre med. Detta fick oss att fundera över vad det kunde

¨¹ Flera olika titlar på dessa tjänstemän är vanligt förekommande, förutom ovan nämnda finns bl a äldreomsorgssekreterare, enhetschef och hemtjänstassistent.

2 Med äldre menar vi personer över 65 år, oavsett sjukdom eller handikapp. Vi är väl medvetna om att biståndsbedömarna också möter andra grupper som exempelvis yngre psykiskt och fysiska handikappade, men detta förekommer mer sällan. Vi har därför i denna rapport valt att benämna de personer biståndsbedömarna möter enbart som äldre.

(8)

bero på. Det är ju ofta så att vi sällan reflekterar över det arbete vi dagligen utför och som ständigt upprepas, även om det stundligen upptar våra tankar.

Vi antog att detta också kunde gälla för biståndsbedömarna, vilka arbetar med människors vardagsliv. Vi bestämde oss för att fokusera på relationen mellan den äldre och biståndsbedömaren och låta de organisatoriska förhål- landena få en minde framträdande roll i cirkelträffarna. Temat blev – Di- lemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning.

Rapportens syften är att belysa två typer av dilemman som biståndsbedö- marna kan ställas inför i sitt arbete. Den ena typen kallar vi äkta dilemma och det handlar om de äldres självbestämmande och oberoende i förhållande till vårt ansvar för varandra. Den andra typen benämner vi skendilemman, dessa kan vara av flera slag och vi skall här beskriva två; intressemotsätt- ningar i den äldres nätverk och resursbrist i verksamheten.

Flera personer har varit betydelsefulla vid arbetet med denna rapport och vi vill tacka dem alla. Framförallt de biståndsbedömare i Göteborgsregi- onen som genom sitt deltagande i FoU-cirklar, forskningsprojekt och semin- arier inom ramen för temaområdet Att bistå äldre vid FoU i Väst möjliggjort denna rapport. Professor Rolf Å Gustafsson och docent Marta Szebehely har fungerat som ”bollplank” och givit oss värdefulla synpunkter på vårt mate- rial och analysen av det. Professor Inga-Lill Rahm Hallberg,Vårdalinstitutet, Kerstin Backlund, äldreomsorgen Lundby stadsdelsförvaltning i Göteborg och Leena Odebo vid FoU i Väst läste och kommenterade vårt manus, vilket möjliggjorde en rad förbättringar.

Rapportens disposition

Kapitel ett innehåller inledning och rapportens disposition. För att göra rap- porten mer läsvänlig och snabbt leda in läsaren på budskapet, dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning, har vi valt att redogöra för vårt tillvä- gagångssätt i bilaga ett. De läsare som tycker att de vill veta hur vi arbetat vid insamling av data och hur dessa analyserats, innan läsningen av rappor- ten, rekommenderas att läsa bilagan i anslutning till det första kapitlet.

Kapitel två beskriver biståndsbedömarna, deras arbetsuppgifter, utbild- ning och erfarenheter.

I kapitel tre behandlas begreppet³ dilemma. Här presenteras också en analysmodell för att definiera och tolka situationer av dilemmakaraktär.

3 Med begrepp menar vi ett ord som genom en bestämd definition kan fungera som ett

(9)

Kapitel fyra belyser mötet mellan biståndsbedömaren och den äldre uti- från tre fallbeskrivningar.

I kapitel fem presenteras vår teoretiska ram som också utgör de villkor inom vilka biståndsbedömarna har att hantera olika situationer i arbetet, den rättsliga regleringen, den allmänna moraluppfattningen i samhället och de organisatoriska förhållandena. Biståndsbedömarnas handlingsalternativ i de tidigare presenterade fallen diskuteras i förhållande till villkoren för bi- ståndsbedömarnas yrkesutövning.

I det sjätte kapitlet sammanfattar och diskuterar vi fallbeskrivningarna med utgångspunkt i analysmodellen och villkoren för biståndsbedömarnas arbete.

Bilaga ett innefattar redogörelse för vårt tillvägagångssätt vid insamling av data samt hur vi arbetet med att analysera data och validera våra resul- tat.

(10)

(11)

Biståndsbedömarna

B

iståndsbedömaren är den tjänsteman i kommunen som ansvarar för att ta emot, utreda, bedöma och besluta kring äldres ansökningar om hjälp från den kommunala äldreomsorgen. Hon, för det är i allmänhet en kvinna, är myndighetsutövare och ansvarig för att de sökande får det bistånd de behöver. Den hjälp de äldre vanligtvis ansöker om och kan vara berättigade till, rör hjälp i vardagen. Vanligt är att äldreomsorgen träder in när äldre inte längre klarar praktiska vardagsnära sysslorna såsom att gå till affären, bädda sängen och laga mat. Även personlig omvårdnad och uppgifter av sjukvårdande karaktär i eget eller särskilt boende tillhandahålls av äldreom- sorgen. Hjälp av social karaktär såsom exempelvis gemensamhetsskapande aktiviteter, tidningsläsning, promenader och pratstunder ingår också i äldre- omsorgens uppgifter. Genom kontakten med äldreomsorgen kan även existentiell hjälp ges, exempelvis kan någon i personalen bli de äldres förtrogna och samtalspartner kring frågor om meningen med livet och livets slut. ⁴

Ansökan om hjälp och stöd från äldreomsorgen är individuell och insat- serna riktar sig enbart till den enskilde sökande. Innan biståndsbedömaren fattar ett beslut enligt socialtjänstlagen i form av hemtjänst eller särskilt boende, utreder och bedömer biståndsbedömaren den sökandes hjälpbehov.

De äldre själva eller ännu vanligare deras anhöriga, grannar eller andra personer i deras närhet kontaktar äldreomsorgen. Vanligt är också att sjuk- vårdspersonal kontaktar biståndsbedömaren och förmedlar att den äldre är i behov av hjälp efter en vistelse på sjukhus. Biståndsbedömaren kontaktar i

4 Se Gunborg Blomdahl Frej (1998) som indelar det sociala omsorgsarbetet i praktisk, social och existentiell hjälp.

(12)

sin tur den äldre för att göra en behovsbedömning under ett hembesök eller under en vård- och omsorgsplanering på sjukhuset (se Nordström och Dunér 2000, Dunér 2001). Den process som då inleds kallas samordnad vårdplane- ring och regleras i lagen om betalningsansvar (SFS 1990:1404)) och i Social- styrelsens föreskrifter om informationsöverföring och samverkansrutiner mellan olika vårdgivare (SOSFS 1996:32).

Oavsett var behovsbedömningen äger rum ligger den till grund för det beslut om bistånd som biståndsbedömaren fattar. Därefter initierar bistånds- bedömaren verkställigheten som vanligtvis utförs av vårdbiträden i hem- tjänstområdet eller på ett äldreboende.

Arbetsuppgifter, utbildning och erfarenhet

Det är främst två förhållanden som inverkar på biståndsbedömarnas arbetsuppgifter; de organisatoriska villkoren och relationerna till andra aktörer.

De utför sitt arbete i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet och mellan olika offentliga verksamheter. Arbetet är starkt relationellt genom att biståndsbedömarna måste samverka med en rad olika aktörer för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Dessa kontakter kan handla om allt från samtal med anhöriga och sjukvårdspersonal till kontakt med polisen eller fastighetsskötaren. Biståndsbedömarna befinner sig i en korstryckssituation med krav från överordnade och underställda i organisationen, från anhöriga och andra närstående och från yrkesverksamma inom andra offentliga och privata verksamheter (Nordström 1998; 2000).

Det är många och ofta svåra överväganden biståndsbedömaren måste hantera när flera informationskällor skall jämkas samman och ett beslut om bistånd skall fattas. Att synliggöra dessa är ett sätt att visa på omsorgsarbetets komplexitet och att ge legitimitet till de omsorgshandlingar som ofta inte syns i själva beslutet. Under cirkelträffarna och i andra sammanhang har vi lagt märke till att mer erfarna biståndsbedömare, utnyttjade sin handlings- frihet i större omfattning och handlade mer intuitivt än de som nyss avslutat sin utbildning. Enligt bröderna Herbert och Stuart Dreyfus (refererade i Hen- riksen och Vetlesen 1998) tenderar regler att bli allt mindre styrande ju mer erfarenhet den handlande personen har inom verksamhetsområdet. Det är också vår uppfattning att de biståndsbedömare som hade lång praktisk erfarenhet var mindre benägna att efterfråga regler än de med kortare erfarenhet.

Under cirklarna framkom också att biståndsbedömarna hade svårt att sätta ord på och begreppsliggöra sitt yrkesinnehåll. Ingela Josefsson (1991) resonerar kring den reflekterande yrkeskunskapen. Hon menar att i yrken

(13)

som innebär arbete med människor måste erfarenhetsbaserad kunskap och faktakunskap bearbetas och göras personlig för att kunna tillämpas. Hon beskriver erfarenhetens värde inom människokunskapen och diskuterar sam- bandet mellan ord, kunskap och handling; att det är i handlingarna vi visar att vi förstått orden. Josefsson undrar om man kan lära sig människokun- skap. Hon svarar ja på frågan men påpekar att detta inte kan ske bara genom undervisningskurser utan att det också krävs erfarenheter. I en undervis- ningssituation kan regler förmedlas, men de bildar inget system och det är bara den erfarne som kan använda dem riktigt. Regler förslår inte heller till att fastställa praxis utan man behöver beskrivande exempel.

Josefsson (1991) skiljer mellan två aspekter på kunskap; påståendekun- skap och förtrogenhetskunskap. Påståendekunskap är teoretisk kunskap som grund för den kommande yrkesverksamheten. Den formuleras ofta i påståen- den, regler och är systematisk och generaliserad. Påståendekunskap saknar liv innan den fylls med praktisk erfarenhet, den blir kunskap först när erfa- renheten givit den innebörd. Förtrogenhetskunskap är den aspekt på yrkes- kunnande som ger insikt i hur man kan handla i varje unik situation. Att kunna se det särpräglade, komplexa och mångfacetterade. Att intuitivt kän- na vad som är rätt i just denna situation. Detta är inget man i första hand lär sig genom att läsa läroböcker utan något man tillägnar sig genom erfarenhet.

Förtrogenhetskunskapen är svår att fånga i ord och det som inte går att beskriva i teoretiska termer räknas inte i vår kultur enligt Josefsson (1991).

Hit hör bland annat det vardagliga. Detta känner vi igen från våra samtal med biståndsbedömarna vilka befinner sig mitt i människors vardag. Deras kunskap i hur man hanterar situationer av dilemmakaraktär var svår att beskriva i generella regler och allmängiltiga principer. Vad som är rätt handlande i dessa situationer är något som biståndsbedömarna beaktar i varje unik situation. Svårigheterna att i ord beskriva denna erfarenhetsbaserade kunskap gjorde att biståndsbedömarna hade svårt att hävda sin kunskap så- väl internt i den egna organisationen, gentemot överordnade och underord- nade, som externt gentemot andra yrkesgrupper och verksamheter.

Att biståndsbedömarna hade olika lång utbildningstid och skilda erfarenheter såg vi som en fördel i FoU-cirklarna. Ett fåtal av dem hade nyss avslutat en treårig universitetsutbildning, flera hade gått högskolans något kortare utbildningar medan andra hade arbetat över tjugo år i yrket och fortbildat sig inom ramen för arbetet.

För att synliggöra biståndsbedömarnas kunskaper lät vi dem, som sagts tidigare, berätta om specifika ärenden och tillsammans diskutera hur de hade agerat eller skulle agera i dessa situationer. Genom ”mini”-föreläsningarna

(14)

presenterade vi teorier om etik och organisation som stöd för biståndsbedö- marna att förstå och utveckla sina kunskaper på ett mer generellt plan. Syftet var att få balans mellan den abstrakta påståendekunskapen och den erfarenhetsbaserade förtrogenhetskunskapen.

Johansson (2001) påpekar att ett möte mellan dessa olika kunskapsfor- mer stimulerar till ett nytänkande och till utveckling av det egna kunskap- sområdet. FoU-cirklar kan vara ett av flera forum för detta. Michaeli (1999, 2001) framhåller betydelsen av FoU-centra som forum för praktiker och fors- kare att sätta ord på och att utveckla den sociala omsorgens kunskapsområ- de. Hon menar att synliggörandet av arbetet och de överväganden som sker i det dagliga arbetet är betydelsefulla för verksamhetens legitimitet.

Att synliggöra dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning är cen- tralt i denna rapport. I kommande kapitel redogör vi för begreppets teoretiska grund och lyfter fram ytterligare två begrepp, omsorgsmoral och rättvise- moral. Att agera utifrån ett omsorgsmoraliskt respektive rättvisemoraliskt förhållningssätt går inte alltid att förena och detta menar vi bidrar till de situationer av dilemmakaraktär som biståndsbedömarna måste kunna hantera i sin yrkesutövning.

(15)

Dilemma – att inte ha en given rätt lösning

Om man slår upp dilemma i en ordbok är problem en vanlig synonym.

Andra är klämma, knipa, bryderi och svårighet. Den definition av dilemma som vi använt oss av är att vi står inför ett dilemma när vi inte har en given rätt lösning. Det finns alltså inget självklart sätt att handla i situationen (Henriksen och Vetlesen 1998).

Silfverberg (1996) använder sig av begreppet etiskt bjudande situationer och menar då situationer där det inte finns några självklara handlingsmöns- ter. Det kan handla om att välja mellan en handling som innebär att man följer reglerna för yrkesutövningen eller en handling som innebär något gott för de äldre. Hon anser att alla mellanmänskliga möten har en etisk dimen- sion och speciellt de möten som utmärks av olika slags beroendeförhållan- den som till exempel omsorgsrelationer. Det är också en förutsättning att det finns en viss frihet för yrkesutövaren att välja handlingsalternativ. Att förhål- la sig kritisk till allmängiltiga regler och principer för vårt handlande är viktigt. Varje möte är unikt och man måste ta hänsyn till de konkreta om- ständigheterna vid varje enskilt fall. Detta låter sig sällan fångas i konkreta regler som kan följas i alla liknande fall utan det är yrkesutövarens moraliska klokhet, det vill säga förmåga att kunna föra ett bra och välgrundat resonemang, som blir avgörande.

Rättvisemoral och omsorgsmoral

Carol Gilligan (1985) diskuterar begreppen rättvisemoral kontra omsorgsmoral som en aspekt av mellanmänskliga relationer. Hon menar att det alltid sker ett växelspel mellan dessa olika aspekter på moral och olika sätt att

Dilemman i

biståndsbedömarnas

yrkesutövning

(16)

uppfatta världen. Vi menar att begreppen rättvisemoral och omsorgsmoral kan användas för att förstå de dilemman som uppstår i biståndsbedömarnas yrkesutövning. De står för olika sätt att uppfatta världen vilka inte alltid är förenliga med varandra.

Rättvisemoralen betonar allas lika rättigheter och att alla därför skall behandlas lika efter allmängiltiga principer. När man står inför en moralisk situation, ett dilemma, karaktäriseras den av att ett antal principer står emot varandra. Om man känner till vilka principer det handlar om och vilken inbördes rangordning dessa har kan man härleda fram vad som är rätt handlande i situationen. Ett rättvisemoraliskt synsätt innebär alltså ett rationellt sätt att betrakta världen. Samhället består av en hierarki av lagar, regler och värden. Människor är fria, oberoende och utbytbara.

Omsorgsmoralen däremot sätter den konkreta, unika människan i cen- trum. Vad som är moraliskt riktigt kan inte härledas ur några generella principer utan beror på sammanhanget. Moraliska problem handlar mer om att jämka mellan egna och andras behov, mellan samarbete och konkurrens och om att upprätthålla den sociala väven av relationer. Att följa universella principer i enskilda situationer innebär att ställa sig utanför denna väv av relationer. Enligt detta synsätt består världen av nätverk av relationer mellan unika, icke utbytbara människor.

Michaeli (1999) framhåller att rättvisemoral tenderar att få en överord- nad position i förhållande till omsorgsmoral. Juridikens överordnade position i förhållande till omsorgen har också vi uppmärksammat. Biståndsbedö- marna uttryckte klara önskemål om att få mer kunskap om vad som är juridiskt rätt, vilka regler och förordningar de skulle hålla sig till. De var däre- mot mer vaga i sina önskemål om att utveckla sin kunskap om omsorgsarbetets innehåll.

I de fall där biståndsbedömarna upplevde sig stå inför ett dilemma och alltså sakna en given rätt lösning, kunde ett handlingsalternativ vara fören- ligt med rättvisemoraliskt synsätt och ett annat vara förenligt med ett om- sorgsmoralsikt synsätt. Biståndsbedömarna hade dock ofta både egna och omgivningens krav på sig att förena dessa. Vi skall nedan låta berättelsen om Elin och Erik illustrera de olika sätten att resonera.

Elin och Erik är ett par äldre makar som bor tillsammans i en lägen- het. Erik har sedan en tid tillbaka börjat bli dement och Elin har hjälpt honom att klara sig hemma. Hon påminner honom om de vardagliga bestyren som att stiga upp på morgonen, tvätta sig, klä sig och äta sin mat. Han har hittills klarat det mesta själv men be- hövt hennes påstötning. Efter att Erik ramlat i bostaden och brutit

(17)

lårbenet, är han nu försämrad och behöver mer hjälp. Just nu är han inlagd på sjukhus och en vård- och omsorgsplanering ordnas, där deras framtida situation diskuteras. Förutom Erik och Elin deltar sjukhuspersonalen och kommunens biståndsbedömare vid mötet. Elin säger att hon inte orkar ge Erik den hjälp han behöver. Hon känner sig orolig för att ta hem honom, även om han får hjälp från hem- tjänsten med det han inte klarar själv längre. Elin förklarar att hon själv är gammal och svag och är alltför orolig för vad som kan hända om Erik till exempel ramlar igen. Hemtjänsten är ju inte där hela tiden utan det kommer att bli hon som får ta hand om allt som kan uppstå när de är själva. Elin vill att Erik skall komma på ett äldreboende för dementa. Erik själv vill absolut komma hem och förstår inte Elins oro utan tycker att hemtjänsten kan hjälpa honom med det han behöver.

Biståndsbedömaren har nu att ta ställning till vilken hjälp hon skall bevilja och hur hon skall hantera deras olika viljor. Enligt ett rättvisemoraliskt syn- sätt är det helt klart att Erik har rätt att komma hem till sin bostad. Lägenhe- ten är makarnas gemensamma bostad och båda har rätt till den. Om Elin inte längre vill dela bostad med Erik, så är det hennes beslut och det är hon som bör flytta. Biståndsbedömaren kan inte tvinga Erik att flytta till ett sär- skilt boende om han inte vill det. Hon måste respektera Eriks vilja och bevilja hemtjänst enligt hans behov och önskemål.

Enligt ett omsorgsmoraliskt synsätt kan inte biståndsbedömaren bortse från komplexiteten i sammanhanget utan har att jämka mellan de båda makarnas behov och de regler som hon har att hålla sig till i sin yrkesutövning.

Elin uttrycker att hon varken psykiskt eller fysiskt orkar bo tillsammans med Erik. Biståndsbedömaren vet av erfarenhet att de makar som hjälper den andre maken kan bli utarbetade och själva bli sjuka och i behov av hjälp.

Men att bortse helt från relationen mellan makarna som levt ihop i många år är också svårt. Biståndsbedömaren föreslår därför att Erik växelvis skall bo hemma och i särskilt boende.

Genom detta förslag försöker biståndsbedömaren hitta en lösning som både Erik och Elin kan acceptera. För att åstadkomma en lösning som inte enbart tar hänsyn till de juridiska reglerna utan också till ett moraliskt ansvar för hela situationen behövs en arbetssituation som möjliggör flexibilitet och att komplexa fall som dessa får ta tid.

Eliasson (1992, 1998) tar upp en annan aspekt av moraliskt ansvar, dilemmat mellan å ena sidan respekten för den enskilda människans självbe- stämmande och integritet och å andra sidan vårt ansvar för varandra. Hon

(18)

menar att en helhetssyn på människan innebär att vi dels är beroende av varandra och våra omvärldsbetingelser och dels är aktivt självbestämmande subjekt. Vi har ett ansvar för varandra samtidigt som vi skall respektera den enskilda människan. Omsorgen befinner sig i en levande konflikt mellan dessa värden. Vi måste ta ansvar för helheten och inte fly undan konflikten genom antingen/eller-ideologier och ”halverade människosyner”. Om vi intar en ren objektsyn på människan och agerar ansvarsövertagande riskerar vi att begå övergrepp. Om vi istället intar en ren subjektsyn och menar att var och en får ta ansvar för sitt eget liv riskerar vi att begå underlåtenhets- synder.

Följande berättelse om Axel får illustrera detta.

Axel har nyligen blivit änkeman. Kuratorn på sjukhuset där hustrun vårdades sin sista tid i livet ringer till biståndsbedömaren för att göra en anmälan. Hon är orolig för Axel, som tog hustruns död mycket hårt, och tror inte att han äter ordentligt och kanske inte heller sköter sin hygien. Då biståndsbedömaren ringer upp Axel vill han inte ha något hembesök och han vill inte ha någon hjälp från äldreomsorgen.

I en situation som denna måste biståndsbedömaren gå balansgång mellan risken att begå ett övergrepp och kränka Axel och risken att begå en underlå- tenhetssynd och låta Axel fara illa ”om han själv vill det”.

I samtalen med biståndsbedömarna framkom att de ibland kände tvek- samhet inför om vissa äldre personer klarade att själv bestämma vad de var i behov av. Det kunde röra sig om äldre med begynnande demenssjukdom eller äldre som på grund av akut sjukdom eller förlust av närstående befann sig i en krissituation.

Omsorgsarbetets komplexitet

Socialt omsorgsarbete är situationsbundet och utövas inom ramen för olika sociala relationer. Detta gör biståndsbedömarnas arbete mångfacetterat, komplext och ofta oförutsägbart. Biståndsbedömarna ställs ofta inför situationer där det inte finns några givna lösningar, det vill säga situationer av dilem- makaraktär. Hur biståndsbedömarna skall och kan handla är svårt att regle- ra på förhand. Lika svårt som det kan vara att uttala sig om ett visst ageran- de är rätt eller fel.

När vi resonerar om dilemma i denna rapport så står den mellanmänsk- liga relationen i fokus, i detta fall mötet mellan biståndsbedömaren och den äldre. Utgångspunkten är den enskilda situationen och den väv av relationer

(19)

som omgärdar den samt de rådande samhälleliga och institutionella normerna om alla människors lika värde och rättigheter. Utmärkande är att både den äldre och biståndsbedömaren har flera handlingsalternativ att välja mellan, alternativ där det inte är självklart att handlingen leder till något bra och gott för den äldre.

I yrken som präglas av stor osäkerhet kan en tydlig struktur och fastställ- da regler minska den beslutsvånda som ofta förekommer inför ett svårt beslut. Flera biståndsbedömare vi pratade med efterfrågade också mer riktlinjer och regler för sitt beslutsfattande. Men detta var motsägelsefullt för samtidigt påpekade de att den äldres situation var så speciell och särpräglad att det var vanskligt att använda allmängiltiga regler. Vi förstår biståndsbedö- marnas önskan om tydliga regler för sitt beslutsfattande men menar att regelstyrning inte löser problem av dilemmakaraktär. Det var också därför vi föreslog biståndsbedömarna att söka vägledning i etiska teorier. Men de an- såg att teorierna var för abstrakta och inte till hjälp för dem i deras konkreta handlande i svåra situationer. Ofta var det frågan om att olika intressen ställdes mot varandra och att olika handlingsalternativ till följd av det inne- bar något gott för den ena parten men något ont för den andra.

Etisk teori har en hög abstraktionsnivå och kräver eftertanke för att utgö- ra ett stöd i omsorgsarbetet. Teorierna förutsätter också att yrkespersonen själv definierat vad som är ett etiskt problem, vilket även det kräver reflektion. För reflektion och eftertanke krävs tid, tid som biståndsbedömarna sällan har i sitt arbete.

För att stödja biståndsbedömarna i att definiera ärenden av dilemma- karaktär presenterade vi, som ett komplement till etisk teori, fyra kriterier som karaktäriserar ett etiskt problem. Dessa beskrivs på följande sätt i Hen- riksen och Vetlesen (1998, s 217):

• ”När vi är osäkra på vad som är rätt (vi vet inte vad vi vill göra).

• När vi måste välja mellan två handlingsalternativ som bägge tycks lika goda men som utesluter varandra (vi vill både och).

• När vi står inför två handlingsalternativ som bägge medför något som vi inte önskar, men där vi måste välja ett av dem (vi måste göra en sak vi inte vill).

• När vi står inför ett handlingsalternativ som är önskvärt, men som inte låter sig realiseras eftersom vi saknar medel (vi vet vad vi vill men vi kan inte göra det).”

Biståndsbedömarna tyckte att dessa kriterier var tillräckligt konkreta för att vara ett stöd i att klargöra och sortera de dilemman de stötte på i sitt arbete.

(20)

De fick också en tydligare bild av vad olika dilemman egentligen handlade om. De fyra kriterierna blev alltså våra första analysverktyg för att urskilja dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning.

Tillsammans med biståndsbedömarna kunde vi nu urskilja två olika typer av fall; den ena typen handlar om dilemmat mellan de äldres självbe- stämmande och oberoende och vårt ansvar för andra, det Eliasson (1992, 1998) benämner underlåtenhetssynd respektive övergrepp. Den andra typen handlar dels om den äldres relationer till anhöriga eller andra närstående och där olika uppfattningarna om vilken hjälp den äldre behöver ställs mot varandra, dels om att organisationens resurser är otillräckliga i förhållande till den äldres behov⁵.

Nedan presenteras den analysmodell vi kom fram till och utifrån vilken vi kommer att presentera och diskutera tre av de fall biståndsbedömarna beskrivit.

Figur 1. Äkta dilemma respektive skendilemma.

Äkta dilemma rör den äldre själv, det vill säga dilemma på individnivå. Här handlar det om de äldres självbestämmande och oberoende och vårt ansvar för andra. Att vi kommit att kalla det för äkta dilemma har att göra med att det råder en motsättning mellan biståndsbedömarnas ansvar som representanter för välfärdsstaten och de äldres rätt att själva bestämma över sin situation. Biståndsbedömarnas handlande riskerar att resultera i antingen en underlåtenhetssynd eller ett övergrepp. Denna typ av dilemma är inte möj-

5 Biståndsbedömarna beskrev ytterligare en typ av dilemma men denna rörde inte deras relation till de äldre utan relationen till ledningen eller underställda. Vi har här valt att

(21)

ligt att lösa upp och biståndsbedömarna måste hålla dilemmat levande och fortlöpande hantera situationen.

Skendilemma däremot, handlar om relationer dels mellan den äldre och deras närstående och dels mellan den äldres behov och verksamhetens tjäns- ter och resurser, det vill säga dilemma på grupp- och organisationsnivå. Här finns en konflikt mellan de äldres egen vilja och behov och synen på de äldres behov hos de närstående och äldreomsorgens möjlighet att tillgodose den äldres behov. Skendilemma har vi delat upp i två typer. Intressemotsätt- ningar som härrör från motsättningar mellan anhöriga och andra närstående och de äldre själva, avseende vilken hjälp de äldre bör ta emot. Resursbrist som har sitt ursprung i motsättningen mellan de organisatoriska förhållande- na och de äldres behov och önskemål.

Att vi valt kalla dessa dilemman för skendilemman handlar om att de ger sken av att vara äkta dilemman men att de till skillnad från dem går att lösa upp. Detta innebär inte att skendilemman är oproblematiska eller att biståndsbedömaren kan bortse från dem. Biståndsbedömarna är inte en del i de motsättningar som råder men måste trots det hantera situationen. De kan bidra till att en överenskommelse nås genom att möjliggöra kommunikation där deltagarnas intressen och värderingar får komma fram.

I följande kapitel beskrivs tre äldre personer och deras situation genom vilka vi vill belysa hur äkta dilemma respektive skendilemma kan komma till uttryck i biståndsbedömarnas yrkesutövning.

(22)

(23)

V

i har valt ut tre fall där flertalet biståndsbedömare ansåg att det kunnat vara just deras ärende. Skälen till att välja de mest ”vanliga” fallen är flera. Det främsta är att vi vill visa att detta är situationer som biståndsbedö- marna så gott som dagligen hanterar i arbetet. Men vi vill också undvika de mest komplicerade ärendena då dessa ofta involverar ännu fler aktörer och flera verksamheter och därmed olika typer av dilemma. Vi beskriver först en person och en situation och sedan de överväganden biståndsbedömaren gör.

Fallbeskrivningarna är naturalistiska (Meriam 1994) det vill säga att de är skapade utifrån naturliga miljöer och utifrån de äldre personer som bi- ståndsbedömarna beskrivit. Det är biståndsbedömarnas erfarenhet och den verklighet som omger dem som är utgångspunkten. Fallen är sedan anony- miserade och förenklade samtidigt som vi strävat efter att det specifika och unika skall finnas kvar.

Äkta dilemman

Arne vill till varje pris klara sig själv

Arne är 72 år och änkling sedan många år tillbaks. Han arbetade tidigare som vaktmästare vid ett större sjukhus och förtidspensionerades när han var drygt 50 år. Nu har biståndsbedömaren fått in en anmälan från Arnes hyres- värd. Det är grannarna som klagat på att det luktar illa från lägenheten, de är också oroliga för att det inte står rätt till med Arne, han ser blek och mager ut och verkar yr ibland när de ser honom.

Biståndsbedömaren tar kontakt med Arne och berättar om grannarnas oro och vill boka en tid för ett hembesök. Arne vill inte ta emot någon hemma, men biståndsbedömaren lyckas dock till sist få tillstånd att komma hem

Biståndsbedömarnas bedömning

och äldres behov

(24)

till Arne men han är noga med att poängtera att han inte vill ha någon hjälp.

Vid hembesöket är Arne först mycket tillbakadragen och förtegen men bi- ståndsbedömaren lyckas att få honom lite mer pratsam och hon får en bild av vem han är som person och hur han har levt sitt liv. Hon får även namn och telefonnummer till Arnes två barn, en son och en dotter. Biståndsbedö- maren känner också den lukt grannarna talat om och ser orsaken till den inne i lägenheten. Det är mycket ostädat och smutsigt – matrester, smutstvätt och gamla tidningar finns lite överallt i lägenheten. Hon erbjuder hjälp från hemtjänsten med städning, tvätt och mat. Arne vidhåller dock att han inte vill ha någon hjälp, han tycker att han klarar sig bra. Biståndsbedömaren erbjuder Arne att ett vårdbiträde skulle kunna komma hem till honom så att de fick träffas. Men det är han inte intresserad av. Hon försöker också på andra sätt lirka med honom men han tackar nej till all hjälp han erbjuds.

Biståndsbedömarens överväganden

Biståndsbedömaren hamnar här i ett dilemma. Skall hon tvinga på Arne hjälp och köra över hans rätt till självbestämmande? Eller skall hon acceptera att han inte vill ha någon hjälp och då försätta Arne i en situation där han riskerar bli vräkt eller bli sjuk? Hon är mycket osäker på hur hon skall göra. Arne har varken gjort en förfrågan eller en ansökan, så hon kan inte handlägga det som ett formellt ärende. Hon vill inte heller släppa kontakten helt med Arne då hon av erfarenhet vet att hon kommer att få nya påstöt- ningar från grannar eller närstående. Biståndsbedömaren bestämmer sig för att avvakta lite men ändå ha kvar Arne i tankarna. Hon beslutar därmed att inte starta en utredning med anledning av anmälan.

Skendilemman

Intressemotsättningar

Det är osäkert om Klara kan bo själv hemma

Klara är 92 år och bor ensam i en lägenhet. Hennes två söner hjälper henne med inköp, städning och tvätt. De sköter även alla ärenden rörande hennes ekonomi. Klara får hjälp från hemtjänsten med frukost och matdistribution varje dag. Hon klarar sin ADL självständigt och går med hjälp av rullator.

Sedan hon ramlade hemma i lägenheten i våras klarar hon inte längre att gå ut själv. Sönerna tar ut henne på en promenad ibland, annars är hon mest inne. På nätterna blir hon lite förvirrad och riskerar även att ramla. Hon glömmer att använda sin rullator när hon går på toaletten och hon tänder inte heller lampan utan går i mörkret. Det är osäkert om det skulle hjälpa

(25)

om hon fick ett trygghetslarm då hon är förvirrad och kanske inte kan an- vända det på nätterna.

Biståndsbedömaren har träffat Klara vid några tillfällen. Hon har flera gånger uttryckt att hon vill bo kvar hemma så länge som möjligt. Hon är väldigt fäst vid sin lägenhet och känner fortfarande en hel del av dem som bor i området. Biståndsbedömaren träffade Klara på nytt vid ett hembesök som hennes söner initierat. De hade under sommaren haft Klara hos sig i deras gemensamma sommarställe. Klara hade varit uppe på nätterna och irrat runt utan rullator. Hon hade gått väldigt ostadigt och de upplevde att risken var stor att hon skulle ramla. De hade då tagit upp frågan om flytt till något boende med mamman men hon ville inte. Sönerna tycker nu att det är biståndsbedömarens sak att ordna det hela. De uttrycker det som att hon nu har ansvaret om något händer Klara och menar att mamman inte inser sitt eget bästa.

Biståndsbedömaren hamnar nu i ett dilemma. Skall hon lyssna på Klara, som vill bo kvar hemma och låta henne avgöra om hon vill ta de risker det innebär? Att låta Klara bestämma över sin situation är att tillskriva henne rätten till självbestämmande. Eller skall hon lyssna på sönerna som tycker att hon är i behov av äldreboende för att riskerna är för stora om hon bor kvar hemma? Klaras söner vill göra gällande att hon inte vet sitt eget bästa.

Biståndsbedömaren vet inte vilken information hon kan lita på och har där- för svårt att göra en bedömning. Biståndsbedömarens oro handlar om huru- vida hon brister i sitt omsorgsmoraliska ansvar om hon låter Klaras självbe- stämmanderätt råda. Biståndsbedömaren kan inte fatta något biståndsbeslut då hon inte fått en ansökan från Klara. Hon bestämmer sig i alla fall för att inom kort följa upp hur det går för Klara.

Resursbrist i organisationen

Var skall Svea bo?

Svea är 74 år och vårdas efter en stroke på en geriatrisk rehabiliteringsavdel- ning. Vid vård- och omsorgsplaneringen på avdelningen kommer man fram till att Svea behöver ett särskilt boende på sjukhem. Svea har inga nära anhöriga så det är biståndsbedömaren, avdelningspersonalen, läkaren och Svea som deltar vid vård- och omsorgsplaneringen. Då Svea har svårt att uttrycka sig efter stroken är det läkaren och avdelningspersonalen som för hennes talan vid mötet med biståndsbedömaren. Läkaren berättar om stroken och att Svea nu är halvsidigt förlamad. Personalen berättar att hon behö-

(26)

ver mycket hjälp med bland annat personlig omvårdnad och förflyttningar.

De berättar vidare att Svea har ett beteende efter stroken som är störande för övriga boende, hon ropar och skriker högljutt. Hennes minne är också kraf- tigt försämrat och hon har en begynnande demens. Hon är snart medicinskt färdigbehandlad och biståndsbedömaren måste hitta ett lämpligt boende till henne. Tre alternativa boendeformer finns; geropsykiatriskt sjukhem, somatiskt sjukhem samt sjukhem för dementa. Vid vård- och omsorgsplaneringen försöker biståndsbedömaren skaffa sig tillräcklig information kring Sveas behov för att kunna bedöma vilken boendeform som skulle kunna vara lämp- lig för henne.

Biståndsbedömaren hamnar nu i ett dilemma som handlar om platstillgång kontra Sveas behov. Ett boende på geropsykiatriskt sjukhem bestämmer hon sig snabbt för att utesluta då Svea inte har någon psykiatrisk diagnos och hon med sitt beteende riskerar att råka ut för de andra boendes irritation och aggressivitet. Ett somatiskt sjukhem är inte heller lämpligt enligt biståndsbe- dömaren då Svea är dement. Biståndsbedömaren tror att ett boende på sjukhem för dementa skulle vara bäst för Svea då det är avsett för dementa och dessutom har en högre personaltäthet än de andra. Problemet är att det just nu inte finns någon ledig plats på ett sådant sjukhem men däremot finns flera lediga platser på sjukhem med somatisk inriktning. Alternativet att Svea skulle ligga kvar på sjukhuset och vänta på en ledig plats i den boendefor- men som skulle passa henne bäst skulle medföra betalningsansvar och ökade kostnader. Samtidigt finns det tomma platser i kommunens äldreboende vilket orsakar ”dubbla” kostnader för kommunen.

Kortsiktiga handlingsalternativ finns som till exempel korttidsboende eller tillfällig placering på en somatisk sjukhemsavdelning. Dessa är dock inte möjliga att använda av olika skäl. Korttidsboendet är fullt och biståndsbedö- maren anser det inte lämpligt att i situationer som dessa använda platser på ett permanent sjukhem som tillfällig placering. Då Svea kan upplevas som störande skulle det påverka trivseln för de andra boende på sjukhemmet.

Biståndsbedömaren beslutar att bevilja Svea bistånd i form av ett särskilt boende. Hon avser att låta Svea ligga kvar på sjukhuset ett tag till och hoppas att det snart skall dyka upp en ledig plats som är lämplig för henne.

Villkor inom vilka biståndsbedömarna har att hantera dessa situationer i arbetet är den rättsliga regleringen, etik och moral i samhället och de organisatoriska förhållandena. I nästa kapitel redogör vi för dessa villkor och diskuterar biståndsbedömarnas handlingsalternativ utifrån de presenterade fallen.

(27)

B

iståndsbedömarna påpekade ofta att de äldres unika situation och det sammanhang inom vilket omsorgen gavs, ofta ställs både mot rådande normer och värderingar i samhället och organisationens regler och riktlinjer.

Omsorgsmoral var inte alltid förenligt med rättvisemoral i deras arbete vilket framkommit i diskussionen om Elin och Erik.

Rättslig reglering

Socialtjänsten, där äldreomsorgen utgör en del, grundar sig på vissa värde- ringar. Dessa värderingar har genom politiska beslut blivit konkretiserade i den rättsliga regleringen inom området. Reglering och lagfästning av offentliga verksamheter har oftast föregåtts av allmänna diskussioner som så små- ningom vunnit allmängiltigt accepterande hos flertalet medborgare. Exem- pelvis föregicks den nuvarande socialtjänstlagen av en debatt om normalise- ring och människors lika värde. De målsättningar och värderingar som formuleras och som sedan lagstadgas utgör vad man kan kalla verksamhetens ideologiska överbyggnad. För att den ideologiska överbyggnaden skall få legitimitet, det vill säga anses rättmätig, bör den vara ett uttryck för de gängse normerna och värderingarna i samhället.

Den lag som reglerar den enskildes rättigheter är socialtjänstlagen (SFS 2001:453). I första kapitlets första paragraf, den så kallade portalparagra- fen, anges de grundläggande värderingarna för socialtjänsten.

Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och an-

Villkor för biståndsbedömarnas

yrkesutövning

(28)

dras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.

Det är med ovanstående paragraf i åtanke som beslut enligt andra paragra- fer skall fattas. Den enskildes rätt till bistånd regleras i lagens fjärde kapitel, första paragrafen och vid bedömningen av vad som till exempel skall anses vara skälig levnadsnivå måste portalparagrafens värderingar finnas med.

Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgo- dosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den en- skilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Bi- ståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.

Vad får den rättsliga regleringen för konsekvenser för biståndsbedömarens handlande i de ovan beskrivna fallen? I fallet med Arne kan vi konstatera att lagen ger honom rätt till bistånd om han inte själv kan tillgodose sina behov.

Han vill dock inte ta emot någon hjälp utan vill klara sig själv och lagen betonar den enskildes eget ansvar för sin situation. Socialtjänstens verksamhet skall dessutom bygga på den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Biståndsbedömaren har alltså ingen laglig möjlighet att påtvinga Arne hjälp mot hans vilja. Hon kan erbjuda Arne bistånd för att tillgodose hans behov men inte tvinga honom att ta emot hjälp.

I socialtjänstlagens femte kapitel återfinns bestämmelser för olika grupper. För de äldre anges bland annat att kommunen skall planera sina insatser för de äldre i samverkan med landstinget och andra samhällsorgan. Särskil- da boendeformer för äldre skall inrättas och socialnämnden skall verka för att äldre får goda bostäder och att de som behöver får stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Dessa regler kan inte appliceras på individuell nivå och ger därför inte någon direkt vägledning i de enskilda fall vi redogjort för tidigare. Trots det kan fallet med Svea som är i behov av äldre- boende nämnas i anslutning till dessa bestämmelser. Här åläggs kommunerna att planera för goda bostäder åt de äldre och att inrätta särskilda boenden åt de som behöver, utbudet bör alltså planeras så att det motsvarar de äldres behov. I Sveas fall blottas en brist i kommunens utbud vilket skapar ett dilemma för biståndsbedömarna.

Socialtjänstlagen är en så kallad ramlag, vilket innebär att den inte reglerar den enskildes rättigheter i detalj utan enbart anger ramarna. Lagens utformning ger biståndsbedömarna stort tolkningsutrymme. Enskilda beslut

(29)

kan vid tvister prövas i förvaltningsdomstolarna och det blir deras beslut som anger hur lagen skall tolkas på en mer konkret nivå. Tolkningarna be- nämns rådande rättspraxis. Rättspraxis är inte statisk. Exempelvis är skälig levnadsnivå beroende av både kulturella och historiska perspektiv. Förr kun- de skälig levnadsnivå innebära bad eller dusch en gång varannan vecka, men det är det knappast idag. Vad som är gällande rättspraxis blir dock tydligt först efter en domstolsprövning. Idag är det dock fortfarande sällsynt med överklaganden inom äldreomsorgen och i praktiken är det därför bi- ståndsbedömarnas beslut som gäller (Socialstyrelsen 2002).

Rättssäkerhet är ett begrepp som varit i centrum för diskussioner om behovsbedömning och biståndsbeslut inom äldreomsorgen. Rättsäkerhet är inriktad på relationen mellan det offentliga och samhällsmedlemmarna och skall garantera de enskilda medborgarna deras rättigheter enligt lag och verka mot rättskränkningar av enskilda. För att man skall kunna kalla något rättssäkert bör ett beslut gå att förutsäga och ansökningar av samma slag behandlas lika. Rättssäkerheten skall motverka godtycke från myndighets- utövarnas sida. En vanlig distinktion görs mellan formell rättssäkerhet, vilken innebär att biståndsbedömaren handlägger ärendet enligt de regler som gäller för själva förvaltningsprocessen, och materiell rättssäkerhet som handlar om innehållet i själva beslutet ur sociala och etiska aspekter. Fokuseringen på rättsäkerhet inom äldreomsorgen har främst inriktat sig på den formella handläggningen av ärenden och inte lika mycket på innehållet i själva beslutet (Lundquist, 1998; Lindelöf och Rönnbäck 2000).

I Sveas fall har biståndsbedömaren fattat ett formellt sett korrekt beslut men materiellt sett garanterar inte beslutet att Svea får en plats på ett särskilt boende för dementa. Om det inte blir en ledig plats på ett sådant boende tillräckligt snabbt kan biståndsbedömaren bli tvungen att erbjuda en plats på ett somatiskt sjukhem istället, ett erbjudande som Svea har svårt att tacka nej till i den situation hon befinner sig i. Svea kan inte heller överklaga beslutet då det är ett så kallat gynnande beslut, det vill säga att hon får det hon ansöker om.

I Arnes och Klaras fall gör biståndsbedömaren en behovsbedömning men fattar inte något beslut då varken Arne eller Klara vill ansöka om bistånd. Ur ett rättvisemoraliskt synsätt har biståndsbedömaren inte något ansvar för varken Arne eller Klara. De är fria och oberoende människor som själva är ansvariga för sina handlingar. Men ur ett omsorgsmoraliskt synsätt har bi- ståndsbedömaren ett ansvar för att Arne och Klara inte far illa. Ett ansvar som flertalet biståndsbedömare tar genom att exempelvis inte släppa kontakten med Arne eller genom att försöka medla mellan Klara och hennes söner.

(30)

Många äldreomsorgsförvaltningar har lokala riktlinjer för hur beslut om bistånd till äldre skall fattas. Ibland är dessa riktlinjer skriftliga och politiskt beslutade men ofta är de enbart muntligt uttalade och lärs ut av erfaren personal till nyanställda. Dessa riktlinjer innebär en inskränkning i bistånds- bedömarnas möjligheter att tolka lagen och kan vara både ett stöd och en begränsning vid beslutsfattandet i förhållande till de äldre. Flera studier visar också att det råder stora lokala variationer mellan olika biståndsbedö- mares beslut och mellan kommunernas regelverk (Lindelöf och Rönnbäck 2000; Trydegård 2000).

De bakomliggande orsakerna till de lokala variationerna och riktlinjer- nas uppkomst kan variera. Vanligt är att de antas underlätta en likartad bedömning av liknande ärenden bland olika handläggare och att det därför blir mer rättvist. Men det är lika vanligt att riktlinjer uppkommer ur behovet av att hushålla väl med de ekonomiska resurserna. Biståndsbedömarna har ofta uttalade eller outtalade krav på sig från ledningen att ta ekonomiska hänsyn vid sina biståndsbeslut. Det handlar alltså om organisatoriska för- hållanden för biståndsbedömarnas yrkesutövning, vilket vi skall återkomma till längre fram.

Under diskussionerna i cirklarna och i samtalen med andra biståndsbe- dömare framstod rättsäkerhet och rättvisemoral med sina mer generella normer och värderingar som överordnade omsorgshandlingar och omsorgsmoral. Visserligen upplevde biståndsbedömarna det som problematiskt att inte kunna fatta beslut där den äldres hela situation och den väv av relationer som omgav omsorgssituationen, beaktades. De ifrågasatte sällan rättsäker- hets- och rättviseprinciperna. I stället för att ifrågasätta dessa tenderade de snarare att lägga ansvaret på sig själva och såg det som egna tillkortakom- manden när de inte kunde lösa en situation så att det blev bra både för den äldre och dennas närstående.

Moral och etik

Innan vi närmare beskriver grunddragen i etisk teori skall vi kort nämna något om begreppen etik, som härstammar från grekiskans ethos och moral, som härstammar från latinets mos, mores. Vanligt är att man gör en särskill- nad mellan dem och att etiken då står för den teoretiska reflektionen över moralen, som står för det praktiska handlandet. Här kommer vi att använda dem synonymt i dess ursprungliga betydelse: sedvänja, bruk, konventioner, det vill säga de principer som styr vårt handlande.

I ett samhälle råder alltid vissa normer och värderingar som de flesta av dess medlemmar ansluter sig till. Dessa normer och värderingar är kulturellt

(31)

betingade och varierar mellan olika samhällen. De lagar som är instiftade utgör en del av dessa regler men långtifrån alla. Det är till exempel få av oss som tycker att det är lämpligt att ljuga men det är inte brottsligt, förutom i vissa mycket speciella fall. De moraliska reglerna för vårt samhälle är svå- ra, för att inte säga omöjliga, att sammanfatta och finns inte nedtecknade eller samlade på ett ställe. De finns i vårt gemensamma medvetande och på en hög abstraktionsnivå skulle de flesta i vårt samhälle kunna ställa sig bakom samma normer och värderingar. På en mer konkret nivå är det däre- mot svårare att enas. I ett samhälle finns också olika sammanhang, kontex- ter, där vissa normer och värderingar är starkare än andra. Vård- och om- sorgsverksamheter är ett exempel på en kontext där vårt ansvar för de svaga betonas mer än i andra sammanhang, som till exempel den privata varu- marknaden. Livsmedelsaffären tar inte ansvar för att vi handlar tillräckligt med mat, detta trots att vi alla behöver äta för att överleva, men inom vår- den och omsorgen känner man ett ansvar för att människor tar emot den hjälp de behöver.

Biståndsbedömningen i äldreomsorgen sker i en mellanmänsklig situation där flera aktörer ofta finns företrädda, till exempel den äldre, dennas anhöriga, sjukvårdspersonal och omsorgspersonal. Den rådande värdeupp- fattningen i vårt samhälle påverkar bedömningen och måste styra densam- ma för att få legitimitet såväl hos inblandade aktörer som i samhället i stort.

En svårighet för biståndsbedömarna är, vilket nämnts ovan, att de på en konkret nivå i ett enskilt fall saknar en given rätt lösning som kan sägas grunda sig i vår gemensamma moraluppfattning. Varje situation är speciell och särpräglad och ofta är det frågan om olika intressen som står emot varandra och olika handlingsalternativ innebär till följd av det, något gott för den ena parten men något ont för den andra.

När biståndsbedömaren har att fatta ett beslut i en enskild situation kan etiska teorier vara ett stöd. De ger en ”blick” för vad som är moraliskt relevant i de problem biståndsbedömarna står inför. Genom att fånga in det som är gemensamt för många situationer kan de ge grundläggande principer för handlandet (Henriksen och Vetlesen 1998).

Etisk teori är mycket omfattande och vi har här inte möjlighet att göra en heltäckande genomgång av de olika indelningar och riktningar som finns inom den. Vi kommer att beskriva fyra etiska inriktningar som är vanligt förekommande i grundläggande skildringar av etisk teori. Dessa är: plikt- etik, konsekvensetik, dygdetik samt kommunikativ etik. Ett vanligt synsätt idag är att dessa etiska inriktningar kompletterar varandra och att de alltså inte skall ses som motsatta synsätt.

(32)

Pliktetik

Pliktetiken intresserar sig för frågan om vad som kan anses vara våra moraliska plikter. Denna etiska riktning hävdar att vi inte kan vara ansvariga för resultatet av våra handlingar utan att vi ansvarar för att göra det som är rätt genom att följa våra plikter. Om flera plikter hamnar i konflikt är det möj- ligt att rangordna dem och därmed göra det möjligt för oss att avgöra vilken plikt som är vår främsta. Den mest kände pliktetikern var den tyske filosofen Immanuel Kant. Han formulerade det så kallade kategoriska imperativet som är avsett att fungera som ett test för att se om de regler vi följer är acceptabla:

”Du skall bara handla efter en handlingsregel som är sådan att du samtidigt kan önska att den görs till allmän lag.”(Henriksen och Vetlesen 1998, s 117)

Kant formulerar det även så här:

”Du skall alltid handla så att du betraktar både dig själv och varje annan person som ett ändamål i sig själv och inte bara som ett medel.”(Henriksen och Vetlesen 1998, s 120)

I fallet ovan med Arne skulle biståndsbedömarens plikter att respektera hans självbestämmanderätt och att ta sitt mellanmänskliga ansvar kunna rang- ordnas så att någon av plikterna anses som viktigare än den andra.

Konsekvensetik

Konsekvensetiken lägger vikten vid det som är nyttan eller följden av våra handlingar och menar att det är detta vi skall bedöma när vi står inför olika handlingsalternativ. I varje aktuell situation skall man fråga sig vilken handling som leder till största möjliga nytta. Allmängiltiga principer och hand- lingsregler, som är så viktiga inom pliktetiken, spelar en underordnad roll i denna typ av etik. Den bästa handlingen är synonym med den nyttigaste handlingen och stor kraft har därför lagts ner på att hitta olika sätt att beräk- na nyttan av olika handlingar.

Vad skulle ett konsekvensetiskt synsätt innebära för biståndsbedömaren i Arnes fall? Hon skulle få försöka kalkylera följden av de olika handlingsal- ternativen och sannolikheten för dem. Om hon påtvingar Arne hjälp mot hans vilja kan konsekvensen bli att Arne blir kränkt. Om Arne däremot läm- nas utan hjälp, vilket han vill själv, riskerar han att bli vräkt för att han missköter sin lägenhet. Hur stor är sannolikheten för dessa konsekvenser och vilken innebär mest gott och minst ont?

Den moderna versionen av konsekvensetiken kallas utilitarism (av lati-

(33)

nets utilitas, nytta). Utilitarismens mest kända tes är: att skapa största möjli- ga lycka för största antalet människor. Enligt nyttoetiken skall vi handla för att uppnå lust och minska lidande med hänsyn taget till alla inblandade parter. Det ligger nära till hands att ganska snabbt fokusera på hur alla människor och deras handlingar tjänar det allmännas väl (Lingås 1999).

Till skillnad från detta sätt att resonera är omsorgsarbetet inriktat på det unika och den enskilda individen, det är dennas behov som skall vara avgörande för de handlingar som utförs. I fallet med Svea ser vi likväl att detta inte är helt enkelt och motsägelsefritt för biståndsbedömaren. Bistånds- bedömaren kommer i sin behovsbedömning fram till att Svea behöver ett särskilt boende på ett sjukhem för dementa och tycker att Svea skall få vara kvar på sjukhuset och vänta på en sådan ledig plats. Hon har gjort sin be- dömning utifrån Sveas individuella behov. Ledningen anser dock att bistånds- bedömaren skall ta hänsyn till det totala resursutnyttjandet för att möjliggö- ra att de resurser som är tillgängliga räcker till så många behövande som möjligt. Biståndsbedömaren bör utnyttja de lediga platser som finns i andra boendeformer och bevilja Svea en sådan plats. Biståndsbedömaren har alltså också krav på sig att fatta sina beslut utifrån vad som bäst tjänar det allmän- nas väl.

Dygdetik

Dygdetiken menar att avgörande för om våra handlingar blir onda eller goda är de moraliska egenskaperna hos den handlande människan. Denna etik grundas på den grekiske filosofen Aristoteles tankar. Den betonar att vad vi uppfattar som bra och attraktivt är knutet till det kulturella sammanhang vi befinner oss i. Vi uppfattar dilemman och värdekonflikter olika beroende på vår kulturella bakgrund. Denna etiska inriktning förhåller sig kritisk till allmänna och universella principer för vårt handlande. Istället är det våra personliga förmågor och färdigheter, exempelvis klokhet och vishet, som gör oss i stånd att handla moraliskt. Dessa förmågor kallas dygder. En dygd kan beskrivas som en stabil attityd som gör oss i stånd att förverkliga det goda.

Vi kan alla utveckla dessa dygder och man betonar inom dygdetik vikten av erfarenhet och reflektion (Henriksen och Vetlesen 1998). Detta till skillnad från pliktetiken där reglerna för vårt handlande understryks och konsekvensetiken där nyttan av våra handlingar är det viktiga.

En dygd kan sägas vara en gyllene medelväg, till exempel är generös en dygd mellan ytterligheterna snål och frikostig (Öresland 1999). Att vara dyg- dig innebär att undvika ytterligheter och att ha ett förhållningssätt präglat av både/och-tänkande. Jenner (1995) för ett resonemang som påminner om det dygdeetiska synsättet när han beskriver vikten av komplementära attity-

(34)

der i socialt arbete. Exempelvis komplementärerna försiktighet och tapperhet vilka Jenner för fram mellan ytterligheterna feghet och dumdristighet.

För att undvika att försiktighet slår över i feghet krävs det ett visst mått av tapperhet, för att undvika att tapperhet slår över i dumdristighet behövs ett visst mått försiktighet.

Att hantera situationer som Arnes fall, vilka innebär en konflikt mellan individers självbestämmanderätt och vårt mellanmänskliga ansvar, ställer stora krav på biståndsbedömarna som personer. Dygdetiken betonar den handlande personen och menar att det är dennas egenskaper som är avgö- rande för om en handling åstadkommer det goda eller inte. Enligt detta syn- sätt blir det väsentligt att biståndsbedömarna får möjlighet att utveckla nöd- vändiga förutsättningar för att hantera dessa svåra situationer. Att reflektera över sin egen erfarenhet och att få ta del av andras erfarenhet och reflektio- ner gör det möjligt att uppnå den moraliska klokhet som behövs.

Kommunikativ etik

Att med hjälp av samtal eller dialog lösa etiska problem förespråkas inom den kommunikativa etiken eller diskursetiken⁶, som den ibland kallas. Mo- ral är enligt detta synsätt inte något man kan utveckla på egen hand utan något som utvecklas i gemenskap med andra i en dialogbaserad diskussion (Lingås 1999).

Två krav reses inom den kommunikativa etiken på de normer som skall äga giltighet (Silfverberg 1996, s 47):

• En norm äger giltighet, om och endast om alla berörda skulle instämma i den om de deltog i en praktisk diskurs,

• Endast sådana normer kan komma ifråga, vars konsekvenser vid ett allmänt hörsammande frivilligt kan accepteras av alla

En grundläggande princip inom kommunikativa etiken är att alla människor är likvärdiga och följaktligen har alla rätt att delta i samtalet kring för dem viktiga frågor. Ingen har rätt att bestämma över huvudet på den det gäller, om så skulle ske är principen om allas lika värde satt ur spel. Att i kraft av sin makt utöva tvång mot någon är motsatsen till god moral. I en ”etisk diskurs”, det vill säga ett samtal mellan jämbördiga parter kring moraliska angelägenheter, får den makt vi utövar mot varandra minsta möjliga utrym- me (Henriksen och Vetlesen 1998).

Inom vård och omsorg kommer man ofta i kontakt med människor som

6

(35)

på grund av sin situation är svaga och ibland inte kan uttrycka sin vilja eller saknar den förmåga som behövs för självbestämmande. Den svårighet som detta innebär berörs av Pettersson (2000) som menar att en förutsättning för självbestämmande är kompetens i utövandet av det. Människors kompetens i det avseendet varierar och därmed kan man också se det som att rätten till självbestämmande varierar.

När det gäller minderåriga barn blir det ingen motsättning mellan de juridiska rättigheter en person har och dennas rätt att bestämma själv. När det gäller vuxna utvecklingsstörda, psykiskt funktionshindrade eller demens- sjuka personer blir det dock mer komplicerat. Man kan då fråga sig när en person anses vara ett juridiskt handlingsdugligt subjekt och när hon eventu- ellt inte kan anses vara det. Pettersson (2000) menar att det är viktigt att respektera människors integritet oberoende av variationer i deras kompetens i utövandet av sitt självbestämmande.

Ingemar Hedenius (1993) menar att en människas rättigheter är koppla- de till dennas skyldigheter. En förutsättning för att någon skall ha skyldigheter är att personen kan handla moraliskt autonomt och därmed kan ställas till svars för sina handlingar.

I fallet med Klara, som vi redogjort för tidigare, skulle biståndsbedöma- ren i en ”etisk diskurs” med Klara och hennes söner kunna komma fram till en överenskommelse som kan accepteras av alla. I samtalet skulle deltagarnas intressen och värderingar få komma till uttryck och tillmätas samma värde.

Ett samtal mellan jämbördiga parter bygger på att man delar rådande normer och föreställningar. En sådan dialog blir därmed fri från tvång. Då biståndsbedömaren möter den äldre är detta inte ett samtal mellan jämbördi- ga, även om man delar rådande normer och föreställningar, eftersom bi- ståndsbedömaren styrs av den rättsliga regleringen och de organisatoriska förhållandena. I mötet med den äldre får biståndsbedömaren en förmedlande funktion mellan rådande moral och etik och rättsliga och organisatoriska förhållanden.

Biståndsbedömarna påpekade svårigheterna med att på ett jämbördigt sätt kommunicera med vissa äldre personer. De äldre visste inte alltid vad de ville ha hjälp med och överlät ibland åt andra, exempelvis barnen eller sjuk- vårdspersonalen, att bestämma. Ibland kände biståndsbedömarna tveksam- het inför om äldre personer med begynnande demens eller i en krissituation var förmögna till självbestämmande. Det hände också av och till att de äldre önskade hjälp som organisationen inte kunde erbjuda. Att under dessa förut- sättningar nå fram till ett samförstånd enligt kommunikativ etik är näst intill omöjligt.

(36)

Biståndsbedömarna menade att de olika etiska inriktningarna kunde ge kunskaper och vara vägledande i deras arbete, men de ansåg att de organisatoriska förhållandena hade en mer tvingande roll. För även om de i första hand borde se till den äldre och dennes behov var det inte alltid så det gick till när organisationens regler och ekonomiska förutsättningar pockade på.

Organisatoriska förhållanden

Decentralisering, specialisering och diversifiering i och av statens förvaltningar

De senaste tio åren har offentliga förvaltningar genomgått omfattande för- ändringar. Utvecklingen har gått mot en decentralisering av förvaltningar- nas styrning och besluts- och handlingskompetens har flyttats från högre till lägre hierarkiska nivåer. En del i detta är att statens regelstyrning av kommunerna har minskat, bland annat genom att ramlagar som innehåller all- mänt hållna principer och övergripande mål och riktlinjer för verksamheten har fått en mer framträdande roll i förhållande till statlig byråkratisk regelstyrning.

Verksamheterna har också genomgått omfattande omorganiseringar och en mångfald eller heterogenisering av förvaltningsformerna har skett. Exem- pelvis ser äldreomsorgens organisering olika ut i kommunerna och den nivå på vilken besluten fattas skiljer sig åt. I vissa kommuner har biståndsbedö- marna delegation på att fatta samtliga myndighetsbeslut i verksamhen, medan delegationen på att fatta beslut om särskilt boende i andra kommuner ligger en nivå ovanför biståndsbedömarna. Ett förhållande som även åter- speglades i den grupp biståndsbedömare vi träffat.

Samtidigt som förvaltningsformer har mångfaldigats har en specialise- ring eller renodlig av verksamheterna skett. Centrala myndigheter har speci- aliserats liksom den kommunala verksamheten (Lindqvist 1998). Exempel- vis finns det idag inom äldreomsorgen demensboenden och boenden för somatiskt sjuka äldre. Psykiatrireformen (Proposition 1993/94:188) har med- fört att landstinget ansvarar för akut psykiskt sjuka medan ansvaret för psykiskt långtidssjuka ligger på kommunerna. Renodlingen har också inneburit att handläggarna specialiserats mot vissa målgrupper.

En konsekvens av renodlingen är att en diversifiering sker av verksamhe- ternas innehåll, det vill säga att vissa enheter och handläggare inom kommunerna ansvarar för de medborgare som inte de specialiserade enheterna tar emot. Sammantaget leder detta till krav på ökad samordning och samverkan på såväl förvaltningsnivå som på yrkes- och individnivå.

Komplexiteten och mångfalden i biståndbedömarnas arbete har således

(37)

ökat i takt med välfärdsstatens förändringar. De situationer biståndsbedöma- rna står inför är av varierande art och inte sällan innefattar dessa dilemman av olika slag. Biståndsbedömarna är som myndighetsutövare kommunens representanter och kommunen har det yttersta ansvaret för sina invånare.

Detta innebär att människor vars hjälp- och stödbehov inte kan definieras in under olika specialiserade verksamheter, hänvisas till kommunen och då oftast till den kommunala äldreomsorgen. Därmed kommer dessa ärenden att inrymmas i biståndsbedömarnas arbetsuppgifter.

De biståndsbedömare som deltog i cirklarna påpekade ofta att de fick handlägga ärenden som rörde exempelvis yngre svårt trafikskadade personer som behövde ett särskilt boende eller äldre utvecklingsstörda som inte längre kan gå till dagverksamheten. Vid flera tillfällen framförde bistånds- bedömarna att de förändringar som skett inneburit att de fått ansvar för målgrupper de inte tidigare haft ansvar för. De påpekade att de särskilda boendeplatser som fanns var tänkta för äldre personer och att dessa inte passade för yngre och medelålders personer eller äldre utvecklingsstörda.

Positioner och relationer i organisationen

I äldreomsorgen arbetar många aktörer: ledning, biståndsbedömare, en- hetschefer, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden och rehabiliterings- personal.

Till ledningen räknas socialchefer och avdelningschefer. De har en mel- lanställning mellan politiker och personal. Ledningen skall se till att politi- kernas beslut verkställs och att verksamheten fungerar effektivt. Ledningen kan sägas tillhöra ”idévärlden”, då det är idéer om hur verksamheten bäst skall fungera som uppfyller deras värld.

Till skillnad från ledningens uppgifter så innebär vårdbiträdenas och undersköterskornas arbete att de hjälper och stödjer personer som inte klarar sin dagliga tillvaro med praktiska och vardagliga handlingar. De befinner sig på utförarnivån vilken även kan kallas ”den praktiska världen”.

Biståndsbedömarna befinner sig i en mellanställning mellan politiker och ledning och vårdbiträden och omsorgstagare. De är delaktiga i både ledningens ”idévärld” och vårdbiträdenas och omsorgstagarnas ”praktiska värld”. De kan sägas befinna sig i en ”idé-praktisk värld” (Nordström 1998;

2000).

Biståndsbedömarna befinner sig således i en korstryckssituation med på- tryckningar och förväntningar från olika håll. De skall balansera mellan å ena sidan de ideologier och trender som förs in i organisationen via ledningen och omsorgstagarna och å andra sidan vårdbiträdenas önskemål om hur vardagsarbetet skall utföras. De förväntas överföra dels idévärldens före-