Institutionen för neurovetenskap
– enheten för logopedi
Examensarbete i logopedi – 30 hp VT/HT 2020 Nr 189 Handledare:Greta Öhlund Wistbacka
Evidensbaserad
logopedisk intervention
vid nedsatt skrivförmåga
för personer med afasi
En systematisk kunskapsöversikt
Arvid Alvaeus
Ebba Lundin
1. INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING ... 2 1.1. AFASI ... 2 1.1.1. Afasiklassificering ... 2 1.2. SKRIVFÖRMÅGA ... 3 1.2.1. Neuropsykologisk modell ... 3 1.2.2. Förvärvade skrivsvårigheter ... 4
1.3. REHABILITERING VID AFASI ... 5
1.3.1. Spontanläkning och neuroplasticitet ... 5
1.3.2. Rehabilitering vid stroke ... 6
1.3.3. Logopediskt omhändertagande vid afasi ... 6
1.3.4. Behandling vid skrivsvårigheter vid afasi ... 6
1.4. EVIDENSBASERAD PRAKTIK ... 6
1.4.1. Evidensgradering - GRADE ... 7
1.4.2. Evidens för logopediska interventioner. ... 7
1.5. MOTIV FÖR STUDIEN ... 7 2. SYFTE ... 9 3. METOD ... 10 3.1. LITTERATURSÖKNING ... 10 3.1.1. Urvalsprocess ... 10 3.2. MATERIAL ... 11 3.2.1. Kvalitetsgranskning ... 11
3.2.2. Kategorisering och beskrivning av metoder ... 12
3.2.3. Evidensgradering... 12
4. RESULTAT ... 13
4.1. SKRIVINTERVENTIONER SOM TRÄNAR SKRIFT PÅ ORDNIVÅ ... 14
4.1.1. Fonologisk behandling ... 14
4.1.2. Copy and Recall Treatment (CART) ... 15
4.1.3. Anagram and Copy Treatment (ACT) ... 16
4.1.4. Interaktiv stavningsbehandling ... 17
4.1.5. Felfri inlärning ... 18
4.1.6. Stavningsbehandling baserad på försök och misstag (”trial and error”) ... 19
4.1.7. Multimodal stavningsbehandling ... 20
4.1.8. Semantic Feature Analysis (SFA) ... 21
4.1.9. Processinriktad flerstegsbehandling... 22
4.2. INTERVENTIONER SOM TRÄNAR SKRIFT PÅ MENINGSNIVÅ ... 23
4.2.1. Treatment of underlying forms (TUF) med adderad diskursmodul: Discourse Training Module (DTM). ... 23
4.2.2. Computerized Verb Network Strengthening Treatment (VNeST-C) ... 24
4.2.3. Ej namngiven metod för träning på meningsnivå ... 24
4.3. INTERVENTIONER SOM TRÄNAR SKRIFT PÅ DISKURSNIVÅ ELLER FUNKTIONELL SKRIFT ... 25
4.3.1. Attentive Reading with Constrained Summarization-Written (ARCS-W) ... 25
4.3.2. Träning av anteckningsstrategier ... 26
4.4. INTERVENTIONER SOM TRÄNAR SKRIFT PÅ FLERA NIVÅER ... 27
4.4.1. Longitudinell stavelsebaserad läs- och skrivintervention ... 27
4.4.2. Sekvensintervention i fem steg ... 28
5. DISKUSSION ... 30
5.1. RESULTATDISKUSSION ... 30
5.1.1. Sammanfattning av granskade studiers resultat ... 30
5.1.2. Brister i artiklarna ... 31
5.1.3. Tidigare litteraturöversikt ... 32
5.1.4. Överförbarhet ... 32
5.2. METODDISKUSSION ... 32
5.2.2. Granskning och sammanställning av resultat... 33 5.3. FRAMTIDA FORSKNING ... 33 5.4. SLUTSATS ... 34 6. TACK TILL ... 35 7. REFERENSER ... 36 8. BILAGOR ... 43
2. SAMMANFATTNING
Afasi är en förvärvad språkstörning där skrivsvårigheter är vanligt förekommande. En kartläggning av interventioner vid nedsatt skrivförmåga vid afasi behövs för att
underlätta för logopeder vid val av intervention. Syftet med den här litteraturöversikten var att identifiera, beskriva och evidensgradera behandlingsmetoder för skrivsvårigheter vid afasi. En systematisk litteratursökning i sex databaser genomfördes i maj 2020, vilken resulterade i 1937 sökträffar. Efter jämförelse med inklusions- och
exklusionskriterier inkluderades 26 artiklar i översikten. Vid granskningen
identifierades 16 behandlingsmetoder, som beskrevs sett till syfte, bakomliggande teori, försöksgrupp, utförande och uppmätta resultat. Artiklarnas metodologiska kvalitet granskades och behandlingsmetoderna evidensgraderades. Samtliga granskade studier var av single- eller multiple subject design, vilket resulterade i otillräcklig evidensstyrka för samtliga interventioner. Förbättrad skrivförmåga noterades vid alla interventioner och de flesta bedömdes vara tillämpbara i svensk klinik sett till beskrivet utförande. Evidensgraderingen enligt GRADE (SBU, 2017) tydliggjorde behovet av mer forskning inom området.
Nyckelord: afasi, agrafi, systematisk litteraturöversikt, logopedi, interventioner,
skrivförmåga, stavning.
3. ABSTRACT
Writing impairments are common as part of aphasia. To make qualified decisions regarding what intervention to provide, speech and language pathologists need easy access to the current knowledge base. The purpose of this study was to identify, describe and rate the level of evidence for interventions targeting writing impairments following aphasia. A systematic literature search procedure in six databases was performed during May 2020, which generated 1937 results. Based on criteria concerning inclusion and exclusion 26 articles were included in the review. 16 interventions were identified and their purpose, underlying theory, participants, execution and resulting effects were described. The methodological quality of the reviewed articles was assessed using validated rating scales and each identified
intervention had their level of evidence graded according to GRADE (SBU, 2017). All of the reviewed articles were single- or multiple subject design studies, which resulted in an insufficient level of evidence. Improved writing abilities were noted for each intervention and most were deemed suitable for Swedish clinical conditions. The insufficient level of evidence accentuated the need for more research concerning interventions for acquired writing impairments.
Keywords: aphasia, agraphia, dysgraphia, systematic review, intervention, speech
1. Inledning
1.1. Afasi
Afasi är en förvärvad språkstörning som vanligtvis orsakas av stroke (Brookshire & McNeil, 2015) och där de språkliga svårigheterna kan röra talat, skrivet och tecknat språk (Damasio, 1992). Varje år drabbas cirka 25 500 personer av stroke i Sverige, och av dessa bedöms 14 500 vara i behov av rehabiliterande insatser. Av dessa bedöms ungefär en fjärdedel ha språkliga svårigheter (Socialstyrelsen, 2020). Andra orsaker till afasi kan vara traumatiska hjärnskador, neurodegenerativa sjukdomar, tumörer och infektioner (Brookshire & McNeil, 2015).
Afasi uppstår vanligtvis till följd av skador i den språkdominanta hemisfären, som oftast är vänster hjärnhalva hos både högerhänta (Knecht et al., 2000) och vänsterhänta
personer (Szaflarski et al., 2002). Områden som omger hjärnans sidofåra verkar vara avgörande för språkfunktioner, och skador i dessa områden orsakar nästan alltid afasi (Brookshire & McNeil). Brocas area i frontalloben spelar en viktig roll vid planering och utförande av tal och skrift, och skador här har kopplats till expressiva svårigheter (Aardila et al., 2016). Wernickes area har traditionellt beskrivits som centrum för språkförståelse och semantik (Bogen & Bogen, 1976). Dess lokalisation, avgränsning och funktion är debatterad (Binder, 2015), men skador i temporala och parietala områden har kopplats till semantiska- (Hart & Gordon, 1990) och fonologiska
svårigheter (Buchsbaum et al., 2011). Skador i vinkelvindlingen (gyrus angularis) har kopplats specifikt till läs- och skrivsvårigheter (Brookshire & McNeil, 2015; Roeltgen & Heilman, 1984).
1.1.1. Afasiklassificering
En binär klassificering av afasi är indelningen icke-flytande- och flytande afasi (ASHA, 2020). Icke-flytande afasi har ofta en främre skadelokalisation och präglas av mödosam talproduktion, agrammatism och perseverationer. Flytande afasi har ofta en bakre skadelokalisation och präglas av flytande men svårförståeligt tal (Fava, 2002).
Bostonskolan delar in afasi enligt den lokalistiska-konnektionistiska modellen (Ahlsén, 2007). I modellen anses tre centra och förbindelsen mellan dem vara grunden till språkförmågan. Brocas area utgör talmotoriskt centrum och wernickes area auditivt talcentrum. Det tredje området är ett begreppscentrum för semantisk kunskap med ospecificerad lokalisation. Skador på ett av dessa områden eller dess förbindelser ger upphov till någon av följande afasityper, med de utmärkande symtomen (Brookshire & McNeil, 2015):
• Brocas afasi: icke-flytande tal, relativt god talförståelse, nedsatt förmåga att repetera och nedsatt benämningsförmåga.
• Wernickes afasi: flytande tal, nedsatt talförståelse, nedsatt förmåga att repetera och nedsatt benämningsförmåga.
• Konduktionsafasi: flytande tal, relativt god talförståelse, nedsatt förmåga att repetera och nedsatt benämningsförmåga.
• Transkortikal sensorisk afasi: flytande tal, nedsatt talförståelse, relativt god förmåga att repetera och nedsatt benämningsförmåga.
• Transkortikal motorisk afasi: icke-flytande tal, relativt god talförståelse, relativt god förmåga att repetera och nedsatt benämningsförmåga
• Anomisk afasi: nedsatt förmåga att benämna men relativt intakta övriga språkliga förmågor.
• Global afasi: icke-flytande tal, nedsatt talförståelse, nedsatt förmåga att repetera och nedsatt benämningsförmåga.
1.2. Skrivförmåga
Skrivförmåga är en expressiv språklig förmåga där kunskap om vilket språkljud (fonem) som korresponderar till vilken bokstav (grafem) är grundläggande (Højen & Lundberg, 2013). Fonologisk medvetenhet är en förutsättning för att kunna koppla ett fonem till ett grafem, så kallad sublexikal konversion, och för att kunna sätta samman grafem till ord, i fonemisk syntes. Utöver ordförråd och semantisk kunskap behövs morfologisk och syntaktisk kunskap för korrekt uppbyggnad av meningsstruktur (Højen & Lundberg, 2013). Pragmatiska och diskursiva förmågor krävs för användning av skrift i
kommunikation (ASHA, 2020). Utöver de språkliga aspekterna ställs krav på visuell och motorisk koordination och styrka i handen vid handskrift (Brookshire, 2015), samt exekutiva förmågor nödvändiga för planering och revision av textframställan (Graham & Harris, 2000).
1.2.1. Neuropsykologisk modell
I figur 1 presenteras en modell som bygger på kognitiva neuropsykologiska teorier, och förklarar bearbetning av ord för hörförståelse, talproduktion, läsning och skrivning. Spontan skrift utgår från det semantiska systemet, till det ortografiska outputlexikonet, vidare till den grafemiska bufferten och allografisk realisation (Whitworth et al., 2014). Det semantiska systemet lagrar ords betydelse och innebörd. I ortografiskt lexikon lagras kända ords skrivna former, eller ords ortografiska representationer. Den grafemiska bufferten är en del av arbetsminnet, där abstrakta former av ord som ska skrivas lagras tillfälligt. I allografisk realisation hämtas spatiala representationer av ord och grafemens utseende, exempelvis gemener och versaler. Efter allografisk realisation planeras och aktiveras motoriska rörelser för att kunna skriva ordet (Whitworth, 2014). Skrivning till diktamen går antingen via en lexikal- eller icke-lexikal länk (Kemmerer, 2015, Whitworth, 2014). Den lexikala länken står i förbindelse med det semantiska systemet. Den icke-lexikala länken vilar på förmågan till omvandling av fonem till grafem (Whitworth, 2014). När det hörda ordet är bekant, går skrivprocessen via den lexikala länken (Margolin, 1984). Efter auditiv fonologisk analys aktiveras fonologiskt inputlexikon, som kan liknas vid ett lager för ords talade former (Kemmerer, 2014). Igenkänning av ordet leder till att det semantiska systemet aktiveras. Det ortografiska outputlexikonet aktiveras sedan, och i väntan på att lämpliga allografer och motoriska program nödvändiga för skrivning ska aktiveras, hålls den ortografiska representationen i den grafemiska bufferten, för att slutligen skrivas ner (Kemmerer, 2014). En alternativ lexikal länk finns, där igenkänning av ords talade form inte aktiverar det semantiska systemet (Hillis & Caramazza, 1991; Patterson, 1986).
Figur 1. Neuropsykologisk förklaringsmodell för bearbetning av språk på ordnivå, ritad och översatt efter
Whitworth (2014).
Den icke-lexikala länken används när man på diktamen ska skriva ett ord som inte känns igen, exempelvis nonord. Den är avhängig en omvandling av fonem till grafem (Margolin, 1984). Efter auditiv fonologisk analys lagras den talade ordformen i fonologisk hopsättning (Whitworth, 2014). Förutsatt att kopplingarna mellan hörda fonem och motsvarande grafem är etablerade, kan fonemserien omvandlades till grafem, vilka sedan hålls i grafemisk buffert, för att slutligen skrivas ner.
1.2.2. Förvärvade skrivsvårigheter
Förvärvade skrivsvårigheter benämns som agrafi eller dysgrafi och är ett vanligt symptom vid afasi (ASHA, 2020). Vissa kognitiva processer för skrift och tal är gemensamma, och muntlig uttrycksförmåga återspeglar ofta hur en person med afasi skriver (Brookshire & McNeil, 2015). I litteraturen finns fall av ren agrafi, där afasin enbart påverkar skrivet språk och övrig lingvistisk förmåga är opåverkad (Rosati & De Bastiani, 1979; Toyokura et al., 2010). Ren agrafi är ovanligt och dess existens har debatterats i litteraturen (Lorch & Barrière, 2003).
Agrafi kan delas in i kategorier baserat på vilka skrivlänkar (se figur 1) som är skadade (Beeson, 2004). Skador på den lexikala länken leder till lexikal agrafi, även kallad ytlig
agrafi. Vanliga symtom vid lexikal agrafi är försämrad stavning av oregelbundet
stavade ord (Margolin, 1984) och att vanligt förekommande ord stavas lättare än ovanliga, en så kallad frekvenseffekt (Beeson, 2004). Förmågan att stava nonsensord och regelbundet stavade ord är relativt välbevarad, då dessa ord kan skrivas via den icke-lexikala länken (Whitworth et al., 2014).
Skador på den icke-lexikala länken leder till fonologisk agrafi (Whitworth et al., 2014). Den utmärks främst av svårigheter att skriva nonsensord, eftersom dessa skrivs genom fonem-grafemomvandling via den icke-lexikala länken (Margolin, 1984; Whitworth et al., 2014). Skrivning av riktiga ord är däremot mer välbevarad. En frekvenseffekt finns och ord med låg föreställbarhet, exempelvis prepositioner och funktionsord, drabbas oftare av felskrivningar (Beauvois & Dérouesné, 1981; Beeson et al., 2002; Roeltgen & Tucker, 1988).
Vid skador på både den lexikala- och den icke-lexikala länken uppstår djup agrafi (Beeson, 2004). Svårigheterna drabbar både riktiga ord och nonsensord. Även
semantiska paragrafier och förväxling av ord eller bokstäver, är vanligt förekommande (Beeson et al., 2002; Bub & Kertesz, 1982).
Skador i den grafemiska bufferten påverkar skriftlig output oavsett vilken länk som använts tidigare i skrivprocessen, och påverkar både regelbundet och oregelbundet stavade ord, samt nonord (Margolin, 1984). Svårigheterna är minnesrelaterade och ordlängd korrelerar positivt med antalet stavfel. Stavfelen utgörs ofta av utelämning, addering och omkastningar av bokstäver (Beeson et al., 2002; Caramazza et al., 1987; Posteraro et al, 1988).
Perifer agrafi innebär problem i motorisk planering och motoriskt utförande av
handskrift. Det räknas inte som afasi (O’Reilly, 2016; Tiou & Carter, 2020).
1.3. Rehabilitering vid afasi
1.3.1. Spontanläkning och neuroplasticitet
Faserna efter en stroke kan delas in tre faser: akut, subakut och kronisk fas
(Socialstyrelsen, 2020). Under den akuta fasen, cirka två veckor efter en stroke, sker en spontan läkning av hjärnan, då ödem och intrakraniellt tryck minskar och en
tillbakagång av inflammation sker (Cappa, 2011). Upp till sex månader efter stroken sker en spontan återhämtning av förlorade funktioner i en subakut fas, när
neuroplasticiteten är som störst (Cappa, 2011). Neuroplasticitet innebär att nya neurala kopplingar kan skapas när gamla gått förlorade. Det är dock osannolikt att ett förlorat beteende återvinns helt och hållet (Murphy & Corbett, 2009). Återhämtningen av förlorade språkfunktioner sker då områden som normalt inte har hand om
språkfunktioner tar över den skadade delens funktion. Det kan vara i samma hjärnhalva och områden runt skadan, eller i motsvarande del i höger hjärnhalva (Crosson et al., 2007). Det är inte helt säkert när, hur och under vilka omständigheter omorganiseringen sker, men större skador verkar vara associerade med aktivering av höger hemisfär, och små skador verkar leda till aktivering av områden runt om skadan. Vilken del av hjärnan som är skadad och vilken typ av träning som personen med afasi får, spelar också in hur reaktiveringen och omorganiseringen av hjärnan ser ut (Cappa, 2011).
1.3.2. Rehabilitering vid stroke
I det akuta skedet av stroken vårdas patienten på en strokenhet, där ett multidisciplinärt stroketeam bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, logopeder,
fysioterapeuter, arbetsterapeuter och kuratorer ansvarar för vården. Även dietister och psykologer involveras (Socialstyrelsen, 2018). När den akuta fasen är över kan
rehabiliteringen ske inom slutenvården på annan avdelning, på specialiserad vårdenhet eller i öppenvården, beroende på patientens behov och skadans svårighetsgrad.
Rehabiliteringen kan också ske i hemmiljö (Socialstyrelsen, 2018). Socialstyrelsen har tagit fram nationella riktlinjer för vård vid stroke (Socialstyrelsen, 2020). I riktlinjerna rekommenderas att personer med afasi bör få intensiv språkbehandling, minst fyra timmar i veckan, av en logoped, och att anhöriga bör erbjudas
kommunikationspartnerträning. Lågintensiv språkbehandling (två till tre timmars träning i veckan) är betydligt lägre prioriterat, men kan erbjudas. En högintensiv träning (tre timmar träning per dag) kan vara mer effektiv och erbjudas om personen med afasi är i ett allmäntillstånd som tillåter det. Språkbehandlingen bör ske i subakut eller kronisk fas (Socialstyrelsen, 2020).
1.3.3. Logopediskt omhändertagande vid afasi
Enligt en enkätundersökning av Palmquist (2019) består logopedisk behandling vid afasi i Sverige främst av individuell träning. Även gruppträning, träning som involverar anhöriga och hemträning förekommer. Behandlingen inriktas på språklig funktion och funktionell kommunikation, och utgår ofta från en specifik behandlingsmetod.
Logopederna i Sverige träffar en afasipatient i genomsnitt två gånger i veckan för 24 behandlingstillfällen, och uppger att de inte träffar patienterna så ofta som de skulle vilja (Palmquist, 2019). Språkbehandlingen i Sverige är oftast lågintensiv (Palmquist, 2019; Socialstyrelsen, 2020), trots att intensiv träning visats ge bättre effekt (Bhogal et al., 2003; Brady & Kelly, 2016; Socialstyrelsen, 2020). I en översikt av Doogan et al. (2018) framkom att även andra faktorer påverkar hur väl patienter svarar på logopedisk intervention, exempelvis nedsättning av övriga kognitiva förmågor, grad av afasi, skadelokalisation, samtidig farmakologisk behandling, generellt mående och andra psykosociala faktorer.
1.3.4. Behandling vid skrivsvårigheter vid afasi
Skrivträning vid afasi är ofta ett komplement till annan språkträning (Brookshire, 2015). Det har tidigare inte varit ett prioriterat behandlingsområde, men har fått ett uppsving på senare år på grund av skriftens viktiga roll i samhället (Whitworth et al, 2014).
Skrivträning har utgått från modeller baserade på kognitiva neuropsykologiska teorier (se figur 1), och har inriktat sig på antingen den lexikala- eller den icke-lexikala länken (Whitworth et al., 2014). En tidigare översikt inom ämnet har hittat att intervention av nedsatt skrivförmåga till följd av afasi främst inriktats mot träning på ordnivå, såsom stavning och skriftlig benämning (Thiel et al., 2015).
1.4. Evidensbaserad praktik
Sackett (1997) definierar evidensbaserad praktik som integrering av kunskap baserad på systematisk forskning (extern evidens) och klinisk erfarenhet (intern evidens), vid val av behandling för patienter. Freij (2012) adderar till detta beaktande av patientens behov och önskemål. Även etiska och sociala aspekter, samt samhällets resurser, tas i beaktan vid utvärdering av behandlingsmetoder (SBU, 2017). Genom att implementera ett
evidensbaserat arbetssätt kan samhällets resurser användas på ett effektivt sätt (Freij, 2012). Om svag extern evidens råder blir de andra aspekterna av evidensbaserad praktik viktigare (Freij 2012). Då den externa evidensen för logopediska behandlingsmetoder ofta är låg (Brady et al., 2016), måste stor vikt läggas vid klinisk erfarenhet och
patientens behov och önskemål. Enligt Dollaghan (2007) kan kliniker som arbetar med patienter som behandlar beteenden, såsom logopeder gör, uppnå stark intern evidens eftersom de träffar många patienter.
Vikten av både vetenskapligt stöd och klinisk erfarenhet vid utformning av evidensbaserad praktik tydliggörs i de nationella riktlinjerna för vård vid stroke (Socialstyrelsen, 2020). Där finner man att logopedisk intervention vid afasi bör vara intensiv, eftersom det i forskning har visats vara mest effektivt. Samtidigt menar man att kommunikationspartnerträning bör erbjudas vid intervention av afasi, trots att det
vetenskapliga underlaget är otillräckligt, eftersom omfattande klinisk erfarenhet tyder på att kommunikationspartnerträningen förbättrar kommunikationsförmåga, delaktighet och livskvalitet för personer med afasi och närstående.
1.4.1. Evidensgradering - GRADE
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020) sammanställer utvärderingar av insatser inom hälso- och sjukvård i Sverige. Utvärderingarna består av systematiska översikter av det vetenskapliga underlaget, och arbetet följer en bestämd ordning som mynnar ut i en gradering av evidensstyrka för interventioner enligt
Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE).
Evidensgraderingen kan ge vägledning i vilka interventioner som kan erbjudas inom vården. Evidensgraderingens skala går från stark (⊕⊕⊕⊕), måttligt stark (⊕⊕⊕⊝), begränsad (⊕⊕⊝⊝) till otillräcklig (⊕⊝⊝⊝). Otillräcklig evidensstyrka betyder att mer forskning behövs. Ju högre evidensstyrka, desto mindre sannolikt är det att ny forskning kommer fram till nya slutsatser, och desto troligare är det att man kan lita på forskningsresultaten (SBU, 2017).
1.4.2. Evidens för logopediska interventioner.
Det råder generell brist på evidens för logopedisk intervention vid afasi (Brady et al., 2016; Sonnentheil & Österberg, 2014). Orsaker är att de studier som gjorts har haft få deltagare och att det råder brist på studier med randomiserade kontrollerade förfaranden. Det innebär att slutsatser om behandlingsmetoders nytta och verkan är svårdragna, eftersom det saknas kunskap (Sonnentheil & Österberg, 2014). I en litteraturöversikt över interventioner vid afasi, av Brady och Kelly (2016), hävdades att
evidensunderlaget är otillräckligt vid rehabilitering av afasi, och att det inte går att rekommendera en behandlingsmetod framför en annan.
1.5. Motiv för studien
Enligt Monica Blom Johansson (personlig kommunikation, 2 april 2020) pågår ett arbete med att ta fram svenska kliniska riktlinjer för logopediskt omhändertagande vid afasi. Dessa kommer omfatta inriktning av insatser snarare än rekommendationer för specifika behandlingsmetoder. Tidigare examensarbeten inom logopedi har kartlagt behandlingsmetoder för hörförståelsesvårigheter (Lindberg & Skoghag, 2020), grammatiska svårigheter och nedsatt diskursförmåga (Arvidzon, Asp & Söderberg, 2020) samt ordmobiliseringssvårigheter (Boman & Palm, 2020). För att kunna utforma
rätt intervention för personer med afasi och nedsatt skrivförmåga, behövs en kartläggning av tillgängliga behandlingsmetoder vid agrafi.
2. Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva och evidensgradera tillgängliga interventionsmetoder för skrivsvårigheter vid afasi.
Följande frågeställningar ämnar besvaras:
1. Vilka logopediska behandlingsmetoder finns för behandling av skrivförmåga vid afasi?
2. Vad syftar behandlingarna till, hur genomförs de och vad är deras teoretiska grund?
3. Metod
3.1. Litteratursökning
En bred litteratursökning utfördes för att generera lämpliga artiklar. Bibliotekarier vid Uppsala universitetsbibliotek konsulterades i arbetet att ta fram lämpliga söksträngar. Mesh-termer användes i den mån det var möjligt. För sökning i fulltext och i
titel/abstrakt användes sökorden aphasia, agraphia, writing, spelling, intervention och
therapy. Sökningar gjordes i sex databaser: pubmed, psychinfo, cochrane, speechbite,
CIHNAL och scopus. Blocksökningar tillämpades i alla databaser utom Speechbite, då sökmotorn ej tillät det. Provsökningar utfördes vid framtagande av söktermer och söksträngar, där sökord modifierades och lades till. I de databaser där ett icke hanterbart antal artiklar genererades söktes sökorden endast i titel/abstrakt. Den slutgiltiga
litteratursökningen gjordes i maj 2020 och genererade 1937 sökträffar. För fullständiga sökscheman se bilaga A.
3.1.1. Urvalsprocess
En sållningsprocess inleddes för att identifiera relevanta artiklar.
Referenshanteringsprogrammet Zotero (Corporation for Digital Scholarship, 2020) användes för hantering av dem. Vid artikelsållningen applicerades följande kriterier: Inklusionskriterier:
• Artiklar som avhandlade logopediska skrivinterventioner för personer med afasi till följd av stroke.
• Originalartiklar som genomgått peer-review. • Artiklar publicerade på svenska eller engelska.
• Artiklar tillgängliga i fulltext via Uppsala universitetsbiblioteks söktjänst. • Artiklar publicerade 2000–2020.
Exklusionskriterier:
• Artiklar som avhandlade transkraniell stimulering i kombination med logopedisk skrivintervention.
• Artiklar som utredde kompensatoriska effekter av tekniska hjälpmedel.
Artiklarna sållades efter hur väl de stämde in på inklusions- och exklusionskriterierna. Författarna sållade var för sig, men konsulterade varandra vid behov. På grund av magisterarbetets begränsade omfattning, sattes en gräns på antal inkluderade artiklar till 35. För att uppnå detta ändrades inklusionskriteriet angående publikationsår till att endast omfatta artiklar publicerade 2006–2020. Antalet artiklar som slutligen inkluderades i översikten var 26. I figur 2 redovisas urvalsprocessen i detalj.
Figur 2. Flödesschema över urvalsprocessen.
3.2. Material
3.2.1. Kvalitetsgranskning
När artikelurvalet var färdigställt granskades samtliga artiklars metodologiska kvalitet med hjälp av en validerad granskningsmall. Samtliga inkluderade artiklar hade single- eller multiple subject design, och därför valdes mallen Single Case Experimental
Design Scale (SCED) (Tate et al., 2008). I mallen tas det ställning till om artikeln
innehåller följande punkter: • information om deltagare
• definierat och mätbart målbeteende
• tillfredställande studiedesign (ABA eller multiple baseline across behaviours accepteras)
• tillräckligt antal baslinjetestningar
• tillräckligt antal tester under behandlingen • redovisning av rådata
• oberoende bedömare • statistisk analys
• replikering (antingen sett till deltagare, behandlare eller behandlingssituation) • bedömning av generaliseringseffekter
En binär poängsättning tillämpas för varje punkt och resulterar i en totalpoäng mellan ett och elva. Vid kvalitetsgranskningen granskades de två första artiklarna gemensamt av båda författarna, därefter var sjätte artikel tillsammans (19 %). Samstämmighet för gemensamt granskade artiklar beräknades genom att ta antalet identiskt skattade punkter i SCED (Tate et al., 2008) dividerat med det totala antalet skattade punkter, vilket visade på en samstämmighet på 98 procent (54 / 55 = 0.98). Övriga artiklar granskades individuellt och vid behov konsulterade författarna varandra.
3.2.2. Kategorisering och beskrivning av metoder
Vid sammanställning och redovisning av interventionerna användes Template for
Intervention Description and Replication (TIDieR) (Hoffman et al., 2014) som
inspirationskälla. TIDieR är ett ramverk för att beskriva interventionsmetoder i studier, och ämnar underlätta för läsare och kliniker att förstå och replikera interventioner. I TIDieR ingår tolv punkter (se bilaga E). I denna litteraturöversikt har punkterna komprimerats och ändrats till syfte och bakomliggande teori, försöksgrupp, material
och utförande, modifieringar samt evidensbas. Under modifieringar presenterades
eventuella avvikelser från förfarandet som förekommit i studierna. I de artiklarna en definierad målgrupp fanns, angavs även denna under rubriken försöksgrupp.
3.2.3. Evidensgradering
En evidensgradering av varje behandlingsmetod gjordes och till detta användes skalan GRADE (SBU 2017). Enligt SBU:s metodbok (SBU, 2017) ska en preliminär
evidensgradering göras utifrån studiernas design. Experimentella randomiserade studier ger en preliminärt stark evidensgrad, observationsstudier en begränsad evidensgrad och fallstudier en otillräcklig evidensgrad. Därefter sänks eller höjs graden beroende på studiernas kvalitet utifrån dessa olika parametrar: överensstämmelse, överförbarhet, oprecisa data, publikationsbias, effektstorlek, dos-responssamband och
4. Resultat
Bland de 26 inkluderade artiklarna identifierades 16 interventioner för nedsatt skrivförmåga vid afasi. Nedan presenteras interventionerna utefter vilken nivå de huvudsakligen ämnar träna skrift: ord-, menings-, diskursnivå eller nivå av funktionell skrift och interventioner som behandlar flera nivåer. Beskrivningarna följer
komprimerade och modifierade rubriker inspirerade av TIDieR (Hoffman et al., 2014). I bilaga B finns en detaljerad tabell över samtliga kvalitetsgranskningar av artiklarna, samt en beskrivning av interventionernas behandlingslängd, resultat och deltagare. Samtliga inkluderade studier hade någon form av single- eller mutliple subject design. Preliminärt sattes otillräcklig evidensstyrka, då det för begränsad evidensstyrka krävs observationsstudier i form av kohortstudier, med inkluderad jämförelsegrupp, eller retrospektiva fall-kontrollstudier. Enligt SBU (2017) kan den preliminära
evidensstyrkan höjas vid stora uppmätta effektstorlekar och/eller tydliga dos-responssamband, men endast då det finns två eller fler stora välgjorda
observationsstudier som evidensunderlag. I undantagsfall kan den även höjas om de uppmätta effekterna med stor sannolikhet är underskattade. På grund av granskade studiers design och att inga tecken på underskattade effekter noterades, behöll således samtliga interventioner sin preliminärt otillräckliga evidensstyrka.
Tabell 2. Samlad evidensgradering av identifierade interventioner baserad på GRADE (SBU, 2017). I
parentes anger n totalt antal deltagare.
Intervention Evidensbas Evidensstyrka enligt GRADE
Ordnivå Fonologisk behandling 3 studier (n = 5) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
CART 8 studier (n = 16) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
ACT 1 studie (n = 3) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
Interaktiv
stavningsbehandling
4 studier (n = 15) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Felfri inlärning 3 studier (n = 9) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Stavningsbehandling baserad på försök och misstag 2 studier (n = 8) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Multimodal stavningsbehandling 2 studier (n = 8) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
SFA 1 studie (n = 1) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
Processinriktad flerstegsbehandling
1 studie (n = 8) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
Meningsnivå TUF 1 studie (n = 1) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
VNeST-C 1 studie (n = 2) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
Ej namngiven metod för träning på meningsnivå
1 studie (n = 1) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Diskursnivå ARCS-W 2 studier (n = 5) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Funktionell skrift Träning av
anteckningsstrategier 1 studie (n = 1) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Intervention på flera nivåer Longitudinell stavelsebaserad läs- och skrivintervention 1 studie (n = 1) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig Sekvensintervention i fem steg 1 studie (n = 1) ⊕⊝⊝⊝ Otillräcklig
4.1. Skrivinterventioner som tränar skrift på ordnivå
4.1.1. Fonologisk behandling
Interventionen användes i tre studier, vilka i kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick följande poäng:
• Beeson et al. (2008): 6/11 • Beeson et al. (2010): 7/11 • Tsapkini & Hillis (2013): 7/11
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingen är att förbättra stavning genom att återetablera fonem-grafemkonversion. Genom att träna kopplingen mellan fonem och grafem avser man stärka den icke-lexikala länken och därmed underlätta stavning av regelbundet stavade ord (Beeson, 2004; Luzzatti et al., 2000).
Försöksgrupp
Behandlingen ges till patienter med nedsatt förmåga till fonem-grafemkonversion (Beeson, 2004). Deltagarna i de granskade studierna hade mild till måttlig afasi av blandade typer. Alla utom en deltagare var i kronisk afasifas. Försöksgruppen utgjordes av två personer från Beeson et al. (2008), två från Beeson et al. (2010) och en från Tsapkini & Hillis (2013). Deltagare har exkluderats från beskriven försöksgrupp då de fått annan behandling, om resultat av fonologisk behandling ej går att utläsa (Beeson et al. 2008), eller om annan afasigenes förekommit (Tsapkini & Hillis, 2013).
Material och utförande
Följande beskrivning är en sammanfattning av metoden baserad på Beeson och Henry (2008). Material som används är ord med initialt målgrafem, bokstavsbrickor, penna och papper. Patienten ombeds inledningsvis att skriva ett verbalt presenterat fonem. Vid korrekt skrivet grafem presenterar logopeden ett nytt fonem. Om patienten skriver inkorrekt grafem ombeds patienten peka ut målgrafemet bland en uppsättning av grafem. Vid inkorrekt svar uppmanas patienten tänka på ett ord med målgrafemet i ordinitial position, och därefter peka ut målgrafemet. Om inkorrekt svar ges presenterar logopeden verbalt ett förutbestämt målord för grafemet, därefter ombeds patienten än en gång att peka ut grafemet. Vid inkorrekt svar får patienten skriva målordet och peka ut målgrafemet. Om inkorrekt svar ges skriver logopeden ordet och ljudar målgrafemet, därefter får patienten peka ut grafemet och kopiera ordet skriftligt. När alla fonem-grafemkopplingar är etablerade tillkommer uppgifter där patienten ska ange ordinitialt grafem i av logopeden verbalt presenterade ord.
Modifieringar
I Beeson et al. (2008) tillkommer uppgifter rörande stavning och syntes av nonord och regelbundet stavade, ovanligt förekommande enstaviga ord. I Beeson et al. (2010) tillkommer även fonologiska uppgifter som segmentering av ord, matchning av fonem med rätt grafem med hjälp av bokstavskort, samt identifiering av fonem i initial eller final ordposition. Därutöver följer träning av regelbundet- och oregelbundet stavade ord och nonord. Logopeden uttalar då ett nonord som patienten ska repetera muntligt samt skriva ner. Patienten uppmanas att segmentera orden till enstaka ljud, konvertera ljuden till bokstäver och skriva hela ordet. Hemträning tillkommer och består av verbala och skriftliga uppgifter som presenteras i videoformat. Den fonologiska behandlingen
efterföljs av interaktiv behandling (se 4.1.4. Interaktiv behandling). I Tsapkini och Hillis (2013) studie ingår ej momenten med bokstavsbrickor och utpekande av grafem.
Evidensbas
Förbättrad fonem-grafemkonversion noterades för alla deltagare i Tsapkini och Hillis (2013) och Beeson et al. (2010). I Tsapkini och Hillis (2013) observeras bibehållna resultat efter sex månader. Förbättrad stavning av ord (Beeson et al., 2008; Tsapkini & Hillis, 2013) och nonord (Beeson et al., 2008; 2010) noterades. Evidensstyrkan för fonologisk behandling som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.2. Copy and Recall Treatment (CART)
Interventionen användes i åtta studier, vilka i kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick följande poäng:
• Beeson & Egnor (2006): 9/11 • Kumar & Humphreys (2008): 6/11 • Beeson et al. (2013): 8/11
• Thiel et al. (2016a): 7/11 • Thiel et al. (2016b): 7/11 • Krajenbrink et al (2017): 7/11 • Barr et al. (2019): 6/11
• Beeson et al. (2019): 8/11
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med interventionen är att förbättra stavning på ordnivå genom upprepad kopiering och fri skrivning av ord (Beeson, 2004). Interventionen syftar till att stärka skrivning via den lexikala länken. Genom träningen ämnar man stärka ortografiska representationer i det ortografiska lexikonet och mobilisering av dem (Beeson, 1999).
Försöksgrupp
Behandlingsmetoden riktas till personer med blandad typ och grad av agrafi, exempelvis fonologisk-, lexikal- eller grafemisk buffertagrafi (Beeson, 2004). Alla deltagare utom en bedömdes vara i kronisk afasifas. Afasin varierade från mild till grav svårighetsgrad och var av varierande typ. Försöksgruppen utgjordes av 16 personer, en från Kumar & Humphreys (2008), en från Beeson et al. (2013), två från Beeson & Egnor (2006), åtta från Thiel et al. (2016ab), en från Barr et al. (2019), två från Krajenbrink et al (2017) och en från Beeson et al. (2019).
Material och utförande
För behandling i klinik används målord, bildkort föreställande målorden, papper och penna alternativt elektroniskt skrivmedel. För hemträning används bildstimulikort och ljudapparatur med in- och uppspelning. Följande beskrivning av CART är en
sammanfattning av Beeson et al. (2003). Logopeden presenterar bildstimuli för ett av målorden och ber patienten benämna ordet muntligt och skriftligt. Om ordet är rättstavat presenteras nästa målord, vid inkorrekt stavning presenterar logopeden en skriven modell av ordet. Patienten ombeds kopiera ordet tre gånger. Därefter döljer logopeden pappret, visar bildstimuli och ber återigen patienten skriva ordet tre gånger. Vid inkorrekt stavning upprepas kopiering och fri skrivning av ordet.
Modifieringar
I Kumar & Humphreys (2008) studie ges behandling enbart i form av hemträning. I Beeson et al. (2013) ges CART i två faser, en med traditionellt utförande och en där skrivning sker på mobiltelefon. I Krajenbrink et al. (2017) utförs skrivning av ord med progredierande svårighet, där ökande antal bokstäver i ordet döljs för patienten.
Mängden verbal repetition varierar i studierna. I Thiel et al. (2016) repeterar logopeden målordet verbalt vid varje skrivförsök. I Beeson och Egnor (2006) används en
uppspelningsapparat där patienten instrueras att lyssna och upprepa ordet muntligt vid varje skrivförsök. I Beeson et al. (2019) ingår verbal repetition av målorden.
Hemträningen består av kopiering och fri skrivning av ord till bild- och ljudstimuli i Barr et al. (2019), Beeson & Egnos (2006) och Beeson et al. (2013).
Evidensbas
Samtliga artiklar rapporterade god träningseffekt av tränade ord. I Beeson et al, (2019) noterades en klar förbättring av otränade ord. I Thiel och Conroy (2016) uppgavs statistiskt signifikant förbättring av otränade ord, dock med bristande bibehållning sex veckor efter avslutad behandling. Barr et al. (2019) och Krajenbrink et al. (2017) undersökte hur antal ortografiska grannar påverkade behandlingseffekten. Barr et al. (2019) noterade ett statistiskt signifikant samband mellan stavning av otränade ord och antalet ortografiska grannar bland träningsorden. I Thiel et al. (2016b) utreddes vilka effekter den kombinerade behandlingen (både uni- och multimodal
stavningsbehandling) hade på funktionell kommunikation, skrivförmåga på menings- och textnivå samt självskattning av svårigheter. Signifikant förbättrad skriftlig bildbeskrivning på gruppnivå med bibehållna resultat noterades sex veckor efter behandling. Evidensstyrkan för CART som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.3. Anagram and Copy Treatment (ACT)
Denna intervention användes i en studie, Ball et al. (2011), vilken i
kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 9/11 poäng.
Syfte och bakomliggande teori
Syftet är att förbättra stavning på ordnivå genom träning som involverar
anagramuppgifter, kopiering och fri skrivning av ord (Beeson, 2004). Behandlingen avser stärka den ortografiska representationen av ord, samt koppla samman ordens ortografiska och semantiska information. Behandlingen i Ball et al. (2011) syftade också till att förbättra muntlig benämning.
Försöksgrupp
Enligt Beeson (2004) rekommenderas behandlingen för personer med djup agrafi. De tre deltagarna i Ball et al. (2011) hade grav kronisk afasi av typerna global- och konduktionsafasi med dysgrafi. Samtliga deltagare hade även verbal apraxi.
Material och utförande
Förfarandet är hämtat från Beeson (2002). För behandlingen behövs målord, bildkort föreställande målorden, bokstavsbrickor, penna och papper. Patienten uppmanas benämna bildstimuli verbalt. Om inkorrekt svar ges ombeds patienten repetera ordet muntligt efter logopeden. Därefter får patienten semantiska ledtrådar till ordet och uppmanas skriva ordet. Vid inkorrekt stavning presenteras ordet i anagram med
bokstavsbrickor. Patienten ombeds ordna brickorna i rätt ordning och sedan skriva ordet. Brickorna blandas om och två distraherande bokstavsbrickor adderas. Patienten får skriva ordet med brickorna och sedan kopiera det skriftligt. Slutligen döljs brickorna och ordet skrivs utan stöd. Hemträning i form av CART ges.
Evidensbas
Förbättrad stavning av tränade ord observerades för deltagarna. Bristande bibehållning i form av dalande resultat vid uppföljande testning en till 13 veckor efter avslutad
behandling. Evidensstyrkan för ACT som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.4. Interaktiv stavningsbehandling
Interventionen användes i fyra studier, vilka i kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick följande poäng:
• Beeson et al (2008): 6/11 • Beeson et al. (2010): 7/11 • Kim et al. (2015): 7/11 • Beeson et al. (2018): 6/11
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingen är att förbättra stavningsförmåga genom implementering av problemlösande stavningsstrategier med stöd av rättstavningsprogram (Beeson, 2004). Enligt Rapp och Kane (2002) verkar lexikala och icke-lexikala processer ibland användas simultant hos personer med afasi. Den interaktiva stavningsbehandlingen syftar till att stärka bevarad lexikal kunskap och samtidigt uppmuntra användning av icke-lexikala strategier såsom ljudande stavning (Beeson, 2004).
Försöksgrupp
Behandlingsmetoden förutsätter en relativt intakt förmåga till fonem-grafemkonversion (Beeson, 2004). Studiernas deltagare hade anomisk afasi och konduktionsafasi av mild till måttlig grad. Försöksgruppen utgjordes av 15 personer, sex från Beeson et al (2008), två från Beeson et al. (2010), tre från Kim et al. (2015) och fyra från Beeson et al. (2018). Två personer i Beeson et al (2008) som endast fick fonologisk behandling räknas ej till denna försöksgrupp.
Material och utförande
För behandlingen behövs penna, papper och någon form av rättstavningsapparatur med ordprediktion och uppspelningsfunktion. Följande beskrivning av
behandlingsförfarandet är hämtat från Kim et al. (2015). Patienten uppmanas att på diktamen stava ett ord som det låter. Därefter utvärderar patienten försöket och ordet gås igenom fonem för fonem. Ett nytt stavningsförsök görs och patienten jämför det med sin ortografiska kunskap. Om patienten fortfarande är osäker tillåts denne skriva ordet i rättstavningsprogram som generar en lista över ortografiskt och fonologiskt relaterade ord. Patienten väljer ett ord ur listan och kopierar ordet skriftligt.
Modifieringar
Två studier adderar ytterligare steg i behandlingen, där patienten ska generera meningar innehållande målorden och skriva meningar på diktamen (Beeson et al., 2018; Kim et al. 2015). Samma problemlösande stavningsstrategier implementeras här. I tre studier
(Beeson et al., 2008; 2010; 2018) föranleds behandlingen av en fonologisk intervention inriktad på sublexikal konversion. I Kim et al. (2015) får deltagarna en parallell
läsintervention i form av Multiple Oral Re-reading (Beeson et al., 2005), med syfte att stärka patientens visuella analys av ord samt länken till ortografiska representationer, och således förbättra förmågan till helordsläsning (Beeson et al., 2005). I Beeson et al. (2010; 2018) och Kim et al. (2015) förskrivs hemträning där stavning till inspelad diktamen av ord med användande av tränad problemlösande strategi ingår. I Beeson et al. (2008) förskrivs ospecificerad hemträning.
Evidensbas
I samtliga artiklar observerades förbättrad stavning av otränade ord. I Beeson et al. (2018) sågs förbättringar på skriftlig meningsnivå i form av fler kompletta meningar. Evidensstyrkan för interaktiv stavningsbehandling som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.5. Felfri inlärning
Interventionen användes i tre studier, vilka i kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick följande poäng:
• Sage och Ellis (2006): 5/11 • Raymer et al. (2010): 9/11 • Thiel och Conroy (2014): 7/11
I de granskade artiklarna beskrivs ingen enhetlig metod, snarare tre separata interventioner som vilar på samma teoretiska grund. Nedan beskrivs de tre behandlingarna separat. Resultaten och den samlade evidensgraderingen för intervention enligt paradigmet felfri inlärning redovisas som enhet.
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingarna är att förbättra stavning på ordnivå genom övningar där patienten i största möjliga mån hindras från att göra fel under träningsprocessen (Raymer et al., 2010). Felfri inlärning utgår från Hebbs postulat (Hebb, 1949), enligt vilket simultan aktivering av neuron leder till ökad synaptisk effektivitet. På så vis tenderar neuron som tidigare aktiverats samtidigt att åter samaktiveras. I en studie angående talperception menade McClelland et al. (1999) att man genom att hindra patienten från att göra fel, ökar sannolikheten att mönster av neural aktivitet kopplade till målbeteendet förstärks. Inlärning präglad av många felförsök skulle istället leda till att ovidkommande neuron och synapser förstärks, vilket riskerar leda till sämre
inlärning.
Försöksgrupp
I Raymer et al. (2010) var en person i subakut rehabiliteringsfas och resterande
deltagare i studierna var i kronisk fas. De hade mild till grav afasi av flytande- och icke-flytande typ med skrivsvårigheter av typerna djup- och fonologisk dysgrafi, samt svårigheter på nivå av grafemisk buffert. Försöksgruppen utgjordes av nio deltagare, en från Sage och Ellis (2006), fyra från Raymer et al. (2010) och fyra från Thiel och Conroy (2014).
Material och utförande
delvis redovisade målord (ordluckor) och rutnät som innehåller målord bland andra bokstäver. I Thiel och Conroy (2014) presenterar logopeden målord i skriven och talad form och patienten kopierar dem. Därefter felsöker och utvärderar patienten sin
prestation. Patienten görs uppmärksam på oupptäckta stavfel och uppmanas rätta dessa. I Raymer et al. (2010) presenteras målordet i skriven form och patienten kopierar hela ordet. Därefter döljs delar av målordet och patienten uppmanas kopiera de synliga bokstäverna och skriva resten av ordet från minnet. Mängden dolda bokstäver ökar stegvis tills dess att patienten skriver hela ordet från minnet. I de fall patienten inte minns presenteras genast hela det skrivna målordet. Till behandlingen tillkommer även hemträning i form av skriftlig kopiering av målord.
I Sage och Ellis (2006) beskrivs en intervention i tre steg. Det första steget kallas parvis jämförelse då patienten får jämföra korrekt stavning av målord med inkorrekt distraktor, samt peka ut korrekt stavning och identifiera stavfel. Det andra steget innefattar
ordluckor då patienten får fylla i bokstäver som saknas i ord, med målordet synligt som stöd. I det tredje steget uppmanas patienten söka efter målord i rutnät av bokstäver.
Evidensbas
I samtliga artiklar noterades förbättrad stavning av tränade ord. Resultaten bibehölls i varierande grad vid uppföljande testning fyra till sex veckor efter avslutad behandling. Förbättrad stavning av otränade ord (Thiel & Conroy 2014) och ortografiska grannar (Sage & Ellis, 2006) noterades. Förbättring vid testning av skrivuppgifter i Western
Aphasia Battery (Kertesz, 1982) noterades för tre av fyra deltagare i Raymer et al.
(2010). Interventionerna baserade på felfri inlärning som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms ha en otillräcklig evidensstyrka.
4.1.6. Stavningsbehandling baserad på försök och misstag (”trial and error”)
Interventionen användes i två studier, vilka i kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick följande poäng:
• Thiel & Conroy (2014): 7/11 • Raymer et al. (2010): 9/11
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingen är att förbättra stavningsförmåga genom uppgifter som innehåller kopiering och skrivning med ledtrådar (Thiel & Conroy, 2014). I motsats till felfri inlärning grundar sig behandlingen på att låta patienten pröva sig fram och göra fel, så kallad ”trial and error”. Interventionerna beskrivna i detta avsnitt återfinns i två studier där även felfri inlärning förekommer.
Försöksgrupp
Deltagarna hade afasi med dysgrafi av varierande typer och grader. Samtliga deltagare utom en var i kronisk afasifas. Försöksgruppen utgjordes av åtta personer, fyra från Thiel & Conroy (2014) och fyra från Raymer et al. (2010).
Material och utförande
För behandlingarna behövs målord, kort på vilka målorden är skrivna, papper och penna. Bokstavsbrickor behövs för behandlingen i Thiel och Conroy (2014). I Raymer et al. (2010) stavar patienten ord på diktamen. Vid stavfel presenteras ordinitial bokstav
som patienten kopierar och därefter skrivs resten av ordet fritt ur minnet. Vid felstavat skrivförsök visas ytterligare en bokstav i ordet. Detta förfarande upprepas tills hela ordet är korrekt skrivet.
I Thiel och Conroy (2014) ges behandling enligt följande. Patienten skriver ord på diktamen. Vid felstavning får patienten se halva ordets stavning på ett ordkort. Patienten uppmanas sedan att kopiera halva ordet och skriva resten ur minnet. Om endast ett grafem är felstavat, skriver logopeden hela ordet men ritar ett streck under felstavat grafem i syfte att låta patienten fylla i rätt bokstav alternativt välja rätt bland två bokstavsbrickor. Därefter visas hela ordet för patienten som ombeds kopiera det. Logopeden frågar om patienten är nöjd och gör sedan patienten uppmärksam på eventuella stavfel. Logopeden repeterar målordet verbalt vid varje stavningsförsök.
Evidensbas
I Raymer et al. (2009) noterades en förbättring av stavning för tränade ord med
bibehållen effekt vid uppföljande testning fyra veckor efter avslutad behandling. I Thiel och Conroy (2014) förbättrades stavningsförmågan för tränade och otränade ord med bibehållen effekt fem veckor efter avslutad behandling. Evidensstyrkan för
stavningsbehandling baserad på försök och misstag som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.7. Multimodal stavningsbehandling
Interventionen användes i två studier, Thiel et al. (2016a; 2016b), vilka i
kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 7/11 poäng. Studierna avhandlar en och samma behandlingsgång, men hade olika utfallsmått.
Syfte och bakomliggande teori
Triangelmodellen (Plaut et al., 1996) beskriver sambandet mellan semantik, fonologi och ortografi vid läsning och skrivning. Interventionen ämnar förbättra
stavningsförmåga genom en multimodal behandling där semantiska-, fonologiska- och ortografiska färdigheter tränas integrerat. Författarnas hypotes är att detta kan leda till en mer robust inlärning av tränade ord, samt en större generaliseringseffekt till otränade ord, än en uni-modal behandling (Thiel et al., 2016a).
Försöksgrupp
Studiernas åtta deltagare var alla i kronisk fas av sin afasi. Deltagarna hade olika typ och grad av agrafi. Deltagare med grava svårigheter gällande läsning och talförståelse exkluderades i studien.
Material och utförande
För behandlingen behövs ordkort med målord samt distraktionsord till varje målord. Distraktionsorden är semantiskt-, fonologiskt- och ortografiskt relaterade till målorden. Behandlingen innehåller tre steg.
1. Uppgift med semantisk distraktor då tre ordkort visas för patienten, där orden är nära semantiskt relaterade. Logopeden uttalar målordet högt och patienten pekar på rätt ord. Patienten uppmanas att repetera ordet muntligt och kopiera det skriftligt.
2. Uppgift med fonologisk distraktor då logopeden uttalar tre fonologiskt lika ord eller nonord där två är samma ord och ett är målordet. Patienten ska identifiera
det som lät olikt de andra. Patienten uppmanas sedan säga ordet och skriva det från minnet.
3. Uppgift med ortografisk distraktor då tre skrivna ord visas för patienten. Ett av dem är rättstavat, de andra två felstavade distraktorer. Logopeden säger ordet högt och patienten uppmanas peka på rätt stavat ord. Patienten uppmanas sedan repetera ordet högt och kopiera det.
Evidensbas
Förbättrad stavning av tränade och otränade ord noterades i Thiel et al. (2016a). Signifikant försämrade resultat gällande stavning vid uppföljande testning sex veckor efter avslutad behandling sågs. I Thiel et al. (2016b) utreddes vilka effekter den kombinerade behandlingen (både uni- och multimodal) hade på funktionell kommunikation, skrivförmåga på menings- och textnivå samt självskattning av
svårigheter. Signifikant förbättrad skriftlig bildbeskrivning på gruppnivå med bibehållna resultat noterades sex veckor efter behandling. Evidensstyrkan för multimodal
stavningsbehandling som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.8. Semantic Feature Analysis (SFA)
Interventionen användes i en studie av Kiran och Viswanathan (2008), som i kvalitetsgranskning baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 7/11 poäng.
Syfte och bakomliggande teori
Interventionen är i grunden läsinriktad men ämnar även förbättra skriftlig benämning (Kiran & Viswanathan, 2008). Semantic Feature Analysis (SFA) är en lexikal
intervention där ord analyseras sett till dess semantiska attribut för att stärka semantiska representationer, möjliggöra tillgång till dessa i det semantiska systemet och öka
produktionsförmåga av otränade semantiskt relaterade ord (Massaro & Tompkins, 1994). Detta baseras på teorier kring neurala nätverk där enheter kopplas samman med element, i detta fall ord, som kopplas samman med semantiska attribut (Anderson, 1983). Aktivering av ett tränat ords semantiska attribut antas således kunna leda till aktivering av ett otränat semantiskt relaterat ord. Metoden har utvärderats för behandling av verbal ordproduktion (Boyle & Coelho, 1995; Massaro & Tompkins, 1994) där både förbättrad benämning av tränade- och otränade ord noterades.
Försöksgrupp
Artikelns enda deltagare var i subakut rehabiliteringsfas och hade mild anomisk afasi och alexi med milda skrivsvårigheter.
Material och utförande
För behandlingen behövs målord bestående av substantiv, papper, penna,
bokstavsbrickor, transparent papper och bildkort föreställande målord. Interventionen föranleds av fonologisk behandling som består av att patienten ska skriva målord på diktamen, skriva målord med bokstavsbrickor och läsa målorden. SFA inleds med att en bild föreställande målordet visas för patienten. Ett transparent papper placeras sedan på bilden och patienten uppmanas säga och skriva semantiska attribut för målordet på pappret. Semantiska attribut är exempelvis överordnad kategori, funktion,
karaktäristika, var ordet återfinns samt fri association till andra ord. Stavfel accepteras under detta moment. Slutligen presenteras målordet i skriven form och patienten läser ordet högt.
Evidensbas
Efter behandlingen sågs förbättrad skriftlig benämning av tränade och semantiskt relaterade otränade ord, med delvis bibehållen effekt 30 månader efter avslutad behandling. En signifikant förbättring vid testning av uppgifter rörande läsning och stavning ur Psycholinguistic assessment of language processing (PALPA) (Kay et al., 1992) noterades. Evidensstyrkan för SFA som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.1.9. Processinriktad flerstegsbehandling
Interventionen användes i en studie av Johnson et al. (2019), som i kvalitetsgranskning baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 8/11 poäng.
Syfte och bakomliggande teori
Syftet är att genom en behandlingssekvens med fokus på flera olika processnivåer förbättra läs- och skrivförmåga på ordnivå. Utgångspunkten är den kognitiva
neuropsykologiska modellen (se figur 1), där skrivsvårigheter kan härledas till problem på olika processnivåer (Whitworth, 2014). Processnivåer som tränas är fonologiskt inputlexikon, ortografiskt outputlexikon, ortografiskt inputlexikon, semantiskt system och grafemisk buffert. Även sublexikal konversion tränas (Johnson et al, 2019).
Försöksgrupp
Behandlingen riktar sig till personer med alexi eller agrafi (Johnson et al., 2019). Studiens åtta deltagare hade mild till grav afasi av typerna brocas, wernickes och anomisk. Samtliga deltagare var i kronisk afasifas.
Material och utförande
Två deltagare i studien mottog läsinriktad- och sex personer mottog skrivinriktad
intervention. Enbart den skrivinriktade interventionen beskrivs nedan. För behandlingen behövs papper, penna, bildkort föreställande målord och distraktorer samt
bokstavsbrickor. Målordet genereras slumpmässigt ur ett ordbatteri och tränas i samtliga träningssteg enligt ordningen som följer. Träningen består av auditiv diskrimination där patienten ska skilja ordet från nonsensord, stavning av ordet på diktamen, kopiering av ordet, sammankoppling av det uttalade ordet till korresponderande bild, analys av ordets semantiska attribut, grafem-fonemkonversion där patienten ska ljuda alla fonem i ordet med hjälp av bokstavsbrickor, anagram där patienten ska stava ordet med hjälp av bokstavsbrickor, läsning av ordet skrivet i bokstavsbrickor, identifiering av ordets fonem där patienten pekar på uttalat fonems korresponderande bokstavsbricka, upprepad stavning på diktamen och kopiering av ordet. Sekvensen avslutas med fördröjd kopiering där ordet skrivs utan modell.
Evidensbas
Deltagarna förbättrades inom den tränade modaliteten (läsning eller skrivning) gällande tränade ord, otränade semantiskt relaterade ord och otränade ortografiska grannar, med bibehållna resultat sex till åtta veckor efter avslutad behandling. Även den otränade modaliteten förbättrades. Evidensstyrkan för processinriktad flerstegsbehandling som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.2. Interventioner som tränar skrift på meningsnivå
4.2.1. Treatment of underlying forms (TUF) med adderad diskursmodul: Discourse Training Module (DTM).
Interventionen användes i en studie av Murray et al. (2007), som i kvalitetsgranskning baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 7/11 poäng.
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingen är att stärka skriftlig meningsproduktion genom explicit träning av specifika meningsstrukturer med förväntad överföring till otränade meningsstrukturer av lägre komplexitet. TUF togs fram i syfte att förbättra muntlig meningsproduktion samt förståelse för meningsstruktur, och har visat sig vara effektiv i dessa avseenden (Thompson & Shapiro, 2005). Metoden utgår från teorin att träning av språkets underliggande egenskaper kan ge en generaliseringseffekt till otränade
strukturer som delar samma lingvistiska egenskaper, särskilt om de är mindre komplexa (Thompson et al., 2003). I den aktuella studien behandlas skriftlig meningsproduktion där de tränade- och otränade meningarna är syntaktiskt relaterade, men där de tränade meningarna är mer komplexa i sin struktur. DTM är en träningsmodul där tränade meningstrukturer används på diskursnivå.
Försöksgrupp
Behandlingen riktar sig till personer med afasi med agrammatism (Murray et al., 2007). Studiens enda deltagare hade måttlig till grav brocas afasi med agrammatism.
Material och utförande
TUF och DTM ges båda under samma behandlingstillfälle. Till TUF behövs bildkort och ordkort för orden som ingår i målmeningarna. Materialet är patenterat och finns ej översatt till svenska. Den engelska versionen saluförs via Northwestern University (Thompson, 2016). Logopeden skriver en mening med avsedd meningsstruktur som beskriver ett bildkort. Patienten uppmanas att skriva en mening med samma struktur till ett annat bildkort. Logopeden lägger upp meningen till bildkortet med hjälp av ordkort och patienten ombeds kopiera meningen och peka ut verbet, agenten och patienten. Därefter görs satsanagram då patienten ombeds lägga ordkort i rätt ordning under bildkortet. Patienten får sedan kopiera meningen, och därefter identifiera verb, agent och patient. Slutligen uppmanas patienten återigen att skriva en mening med tränad satskonstruktion utifrån bildkortet.
Till DTM används färgbilder från nyhetsmagasin eller liknande, där motivet är någon som utför en handling. Patienten ombeds skriva en text på fem meningar utifrån en bild. I denna ska minst en mening vara en tränad meningsstruktur, med fokus på en handling som utspelar sig på bilden. En till två bilder tränas per tillfälle. Under uppgiften ges patienten stöd genom att logopeden ger återkoppling, är modell, riktar patientens uppmärksamhet till felen och ger rätt stavning när patienten efterfrågar detta. När patienten har skrivit klart texten kopierar patienten den slutgiltiga versionen. Till hemträning används bildkorten från TUF med anagram av meningarna samt facit på baksidan. Patienten ska skriva verbet, agenten och patienten och sedan skriva meningen.
Evidensbas
I Murray et al. (2007) observerades en förbättring av tränade meningstyper med
meningstyper, främst på grund av att deltagaren utelämnade hjälpverb, sågs. Förbättring av skriftlig diskursnivå noterades dock. Evidensstyrkan för TUF som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.2.2. Computerized Verb Network Strengthening Treatment (VNeST-C)
Interventionen användes i en studie av Furnas och Edmonds (2014), som i kvalitetsgranskning baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 9/11 poäng.
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingen är att förbättra verbal och skriftlig ordmobilisering, meningsproduktion och diskursförmåga (Furnas & Edmonds, 2014). Träningen fokuserar på verb och tematiska roller genom att generera tänkbara SVO-meningar (subjekt-objekt-verb) kring givna verb. VNeST (Edmonds et al., 2009) är en fortsättning på cueing verb treatment (Loverso et al., 1979; 1988), en metod baserad på
generativistiska språkteorier för semantik. I cueing verb treatment används verb som prompt för att öva produktion av meningar med tillhörande agent och patient. VNeST-C är VNeST utformad som mjukvara, där patienten skriver på tangentbord.
Försöksgrupp
På grund av behandlingens verbala moment är den ej lämplig för personer med måttlig till grav talapraxi (Furnas & Edmonds, 2014). De två deltagarna hade mild och måttlig afasi av ospecificerad typ.
Material och utförande
Till behandlingen behövs dator med skärmdelningsfunktion och programvaran VNEST-C. Behandlingen sker telemedicinskt där logopeden genom skärmdelning kan följa patientens träning. Först presenteras verb på skärmen och patienten ska producera en tänkbar agent och patient, verbalt och skriftligt. Om patienten inte genererar egna förslag ges svarsalternativ. Sedan presenteras tre till fyra meningstriader innehållande verb med tillhörande agent och patient och en triad väljs ut av patienten. Patienten instrueras att utveckla triaden (t.ex. “Kocken mäter socker”) med en möjlig plats, tid och orsak, både verbalt och skriftligt. Sedan presenteras exempelmeningar där patienten ska bedöma om de tematiska rollerna är presenterade i korrekt ordning. Slutligen döljs programfönstret och patienten uppmanas repetera tränade verb verbalt och använda dem i meningar med tillhörande agent och patient.
Evidensbas
I studien noterades en förbättring gällande skriftlig ordmobilisering sett till tränade och otränade stimuli med delvis bibehållna resultat tre månader efter avslutad behandling, samt förbättrad skriftlig produktion av meningar med tränade ord. En liten förbättring av produktion av meningar med otränade ord noterades för en deltagare. Evidensstyrkan för VNeST-C som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.2.3. Ej namngiven metod för träning på meningsnivå
Interventionen användes i en studie av Salis och Edwards (2010), som i kvalitetsgranskning baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick 7/11 poäng.
Syfte och bakomliggande teori
Syftet med behandlingen är att förbättra skriftlig produktion av verb och meningar genom träning av meningar med transitiva och intransitiva verb (Salis & Edwards,
2010). I Garrets (1984) modell för meningsproduktion beskrivs tre processnivåer: meddelandenivå, där konceptet talaren vill förmedla formuleras, funktionell eller semantisk nivå, där semantiska representationer för meningens tematiska roller väljs ut, och positionell nivå, där meningen komponeras syntaktiskt. Behandlingen inriktar sig på meddelande- och funktionell nivå och tränar innehållsord snarare än funktionsord och grammatik (Salis & Edwards, 2010).
Försöksgrupp
Studiens enda deltagare var i kronisk afasifas och hade måttlig till grav afasi, alexi och dysgrafi av ospecificerad typ. Stavningsförmågan var förhållandevis intakt.
Material och utförande
För behandlingen behövs målord i form av intransitiva och transitiva verb, papper, penna och bildkort som kan beskrivas med avsedd meningsstruktur (subjekt-verb-objekt [SVO] eller subjekt-verb [SV]). Logopeden presenterar ett bildkort och patienten
uppmanas skriva verbet på bilden. Därefter ombeds patienten använda verbet skriftligt i en mening med avsedd struktur (SVO om verbet är transitivt eller SV om verbet är intransitivt). Vid behov ges ortografisk prompt: inledningsvis i form av ordinitial bokstav, slutligen i form av skrivet verb som patienten får kopiera.
Evidensbas
Förbättrad skriftlig benämning av tränade och otränade verb samt förbättrad skriftlig produktion av meningar med tränade verb noterades i studien. Evidensstyrkan för interventionen som behandling vid skrivsvårigheter vid afasi bedöms som otillräcklig.
4.3. Interventioner som tränar skrift på diskursnivå eller funktionell skrift
4.3.1. Attentive Reading with Constrained Summarization-Written (ARCS-W)
Interventionen användes i två studier, som i kvalitetsgranskningen baserad på SCED (Tate et al., 2008) fick följande poäng:
• Obermeyer och Edmonds (2018): 9/11 • Obermeyer et al. (2019): 9/11
Syfte och bakomliggande teori
Enligt Kintsch och Van Dijk (1978) kan diskurs analyseras sett till mikro- och makrolingvistisk struktur. Mikrolingvistisk struktur rör hur ord och meningar hänger samman. Makrolingvistisk struktur rör diskursen som helhet, och hur väl idéer och koncept förmedlas. Genom att träna användandet av exekutiva förmågor såsom intention, uppmärksamhet, flexibilitet och självövervakning syftar ARCS-W till att förbättra diskurs sett till mikro- och makrolingvistiska markörer (Obermeyer & Edmonds, 2018). Interventionen är utvecklad ur Attention Reading with Constrained Summarization (ARCS) som ämnar träna muntlig diskursförmåga (Rogalski et al., 2008).
Försöksgrupp
Behandlingen är framtagen för personer med mild afasi och kräver en relativt intakt ordmobiliserings- samt frasproduktionsförmåga (Obermeyer & Edmonds, 2018). Interventionen är testad på personer med mild afasi. Försöksgruppen utgjordes av fem deltagare, tre från Obermeyer och Edmonds (2018), två från Obermeyer et al. (2019).
