Patienters uppfattningar om sin kunskap om den information de fått om
inhalationsteknik
- en jämförande enkätstudie mellan certifierad och icke certifierad astma/KOL mottagning
Författare: Linnéa Hallén & Marianne Lourenco Calling
Handledare: Magnus Sandberg
Magisteruppsats Hösten 2018
Lunds universitet Medicinska fakulteten
Programnämnden för omvårdnad, radiografi samt reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa Box 157, 221 00 LUND
1
Patienters uppfattningar om sin kunskap om den information de fått om
inhalationsteknik
- en jämförande enkätstudie mellan certifierad och icke certifierad astma/KOL mottagning
Författare: Linnéa Hallén & Marianne Lourenco Calling
Handledare: Magnus Sandberg
Magisteruppsats Hösten 2018
Abstrakt :
Sammanfattning: I Sverige finns idag certifierade och icke-certifierade astma/KOL- mottagningar inom primärvården. Forskning visar att inhalationsteknik inte förbättrats de senaste 40 åren. Syfte: Syftet med studien är att undersöka om det finns skillnad i patienters uppfattningar om sin kunskap och den information de fått om inhalationsteknik vid en certifierad astma/KOL- mottagning och en icke certifierad astma/KOL-mottagning
Metod: Metoden var en tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Författarna valde att göra en enkätstudie på astma/KOL-mottagningar som var både certifierade och icke certifierade. 7 vårdcentraler inom primärvården i södra Sverige inkluderades. Resultat: Totalt delades 140 enkäter ut (15-20/enhet). Totalt besvarades 59 % (n=83) enkäter. Enkäten innehöll 16 stycken frågor. I resultatet framkom att skillnaden mellan icke-certifierade och certifierade
mottagningar inte är så stor. Statistiskt signifikanta skillnader (p<0,05) fanns för tre frågor som handlar om vem som delade ut information till patienterna, uppskattning hur länge man håller andan i samband med sin inhalation samt patientens upplevelse huruvida astma/KOL- sköterskan går igenom patientens specifika inhalator under mottagningsbesöket. Slutsats:
Astma/KOL-mottagningar bör erbjuda patienter kontinuerliga besök för att öka följsamhet hos patienten för en korrekt inhalationsteknik.
Nyckelord:
Certifierad, mottagning, astma, KOL, patientutbildning, information, primärvård, inhalationsteknik.Lunds universitet Medicinska fakulteten
2
Innehållsförteckning
Introduktion 3
Problemområde 3
Bakgrund 4
Perspektiv och utgångspunkter 4
Astma 4
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 5
Att leva med lungsjukdom 5
Inhalationsteknik 6
Primärvårdens roll 9
Syfte 11
Metod 12
Urval 12
Instrument 13
Datainsamling 14
Analys av data 15
Forskningsetiska avvägningar 15
Resultat 16
Demografisk sammanställning 16
Tabell 1 Demografisk data för ålder, kön, utbildningsnivå och lungsjukdom. 17 Information: Vem har givit informationen och hur den har uppfattats 17
Tabell 2 Information till patienten 18
Mottagningsbesök: Vad som sker under mottagningsbesöket och hur patienten uppfattar
besöket 19
Tabell 3 Mottagningsbesöket, genomgång av den specifika inhalatorn, tiden för besöket hos astma/KOL-ssk, nöjdhet, kännedom om medicininstruktioner.se 20
Hur patienten uppfattar sin inhalator 20
Tabell 4 Förståelse och hantering av inhalatorn 21
Diskussion 22
Metoddiskussion 22
Resultatdiskussion 24
Konklusion och implikationer 27
Referenser 29
3
Introduktion
Problemområde
Förekomsten av lungsjukdomar som astma/KOL är ett globalt folkhälsoproblem som ökat de senaste åren (Vukoja et al., 2013). Korrekt inhalationsteknik är grundläggande för en optimal behandling (Bartolo, et al., 2017; Bournival, et al., 2017; Shah & Gupta, 2017) och kan öka medicineringseffekten, vilket minskar både dos och biverkningar (Jahedi, Downie, Saini, Chan & Bosnic-Anticevich, 2017). Felaktig inhalationsteknik kan bidra till stora
samhällskostnader och försämrad sjukdomskontroll för patienter (Socialstyrelsen, 2014).
Studier har dock visat att inhalationstekniken är bristfällig hos många patienter (Bournival et al., 2017; Mac Hale, Costello & Cowman, 2014; Shah & Gupta, 2017).
Det förebyggande arbetet hos astma/KOL patienter innebär bland annat att astma/KOL- sjuksköterskan kontrollerar att patienten har rätt inhalationsteknik. En korrekt
inhalationsteknik leder till rätt medicinering, minskat lidande för patienten, ökat självkontroll i sin sjukdom och minskade sjukhusinläggningar vilket leder till minskade kostnader för samhället (Socialstyrelsen, 2016).
En studie av Jahedi, Downiw, Saini, Chan & Bosnic-Anticevich (2017) visar att endast tre av 25 patienter (12 %) använde sina inhalatorer på korrekt sätt. Patienterna var själva
övertygande att deras teknik var rätt (ibid). Kunskapen hos patienterna behöver därför
förbättras, för att på så sätt öka följsamheten behandlingen. Informationen till patienterna kan ges på olika sätt, t.ex. via en läkare eller astma/KOL-sjuksköterska.
Allmänläkare är de som bär ansvaret för att visa hur inhalatorerna fungerar, det kan vara att läkaren själv som demonstrerar eller ber astma/KOL-sköterskan visa hur inhalatorn fungerar via ordinationen (Lisspers et al., 2014). På de certifierade mottagningarna är det däremot astma/KOL-sköterskan som har den centrala rollen på mottagningen (Socialstyrelsen, 2018).
Eftersom flera studier har visat på att kunskapen om inhalatorer och dess användning hos astma/KOL-patienter behöver förbättras ville författarna genomföra en studie för att jämföra certifierade och icke certifierade astma/KOL-mottagningar för att undersöka om det finns några skillnader hur patienten upplever information den fått från respektive mottagning.
4 Bakgrund
Perspektiv och utgångspunkter
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ska vården utföras i samråd med patienten så långt det är möjligt. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (ibid). Katie Erikssons omvårdnadsteori (1994) om att lindra lidande är en passande teori för föreliggande magisteruppsats. Eriksson menar att de praktiska omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan skall utföra är för att hålla patienten ren och må bra kroppsligt (Eriksson, 1994). Eriksson refererar till sundhet om den psykiska hälsan, fysiska, friskhet och
människans upplevelse av välbehag. Genom att patienten får kontroll över sin situation och känna tillit och tillfreds med sin sjukdom menar Katie Eriksson (1994) att lek o lärande som är mer en symbolisk innebörd att patienten kan genom leken få upplevelsen av kontroll.
Sjuksköterskan ska ha som mål att lindra patientens lidande då kärnan i omvårdnaden är att patienten inte ska lida. Människan ska ses som en icke mätbar enhet som är unik. Kunskapen om lidande är motivet för all vård och vårdens uppgift är att lindra lidande (ibid). Katie Erikssons omvårdnadsteori kan knytas an till då patienten kan bli lidande vid dålig
inhalationsteknik. Lidandet kan då skapas genom bristande adekvat inhalation som leder till försämring av patientens tillstånd vilket ökar risken för komplikationer med
sjukhusinläggningar som följd. Det är viktigt med en god inhalationsteknik för att patienten inte ska bli lidande och bevara upplevelse av välbehag.
Astma
I Sverige lever cirka 800 000 av befolkningen med astma (Socialstyrelsen, 2018). Astma är en kronisk inflammation i luftvägarnas slemhinnor. Den astmatiska reaktioner kan utlösas av antingen allergiska eller icke-allergiska faktorer. Allergisk astma är mer vanlig bland barn och ungdomar. Ärftlig benägenhet har en stor bidragande faktor. Icke- allergisk astma utlöses mer av exponerade faktorer såsom olika väderförhållande, starka dofter, luftvägsinfektioner, fysisk ansträngning och dålig inomhusmiljö (Astma & allergiförbundet, 2018). Enligt
Läkemedelsverket (2017) är det mindre än hälften av alla patienter med astma diagnos som medicinerar regelbundet med inhalationer. En välkontrollerad astma innebär utan
försämringsperioder, inga nattliga andningsbesvär och inga ansträngningar besvär (Socialstyrelsen, 2018).
5
En tvärsnittsstudie av Beasley, Semprini & Mitchell Edwin (2015) som är gjord på barn 5-18 år visar att förekomsten av astma ökar globalt. Antalet personer som drabbas av astma i sverige har ökat från 3 % till 15 % mellan 1955-2015. Riskfaktorer som presenteras i studien som påverkar förekomsten av astma är hereditet, demografisk, utveckling, livsstil,
infektionsrelaterad, medicinering, diet, inandade exponeringar (ibid).
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
KOL karakteriseras av irreversibel obstruktivitet och en inflammatorisk luftrörs- och
lungsjukdom, som oftast är en följd av mångårig tobaksrökning (Larsson, 2014). Exponering av rök, damm och gaser har också belysts och kan bidra till KOL (ibid). I Sverige är cirka 500 000-700 000 drabbade av KOL (Socialstyrelsen, 2017). KOL är en långsam progressiv
lungsjukdom som drabbar luftrör och lungvävnad och innebär en obstruktiv luftvägs begränsning. Sjukdomen är ofta progredierande och irreversibel (Socialstyrelsen, 2018).
Korrekt inhalationsteknik och följsamhet hos patienten är en viktig del i behandlingen (Läkemedelsverket, 2017; Larsson, 2014; Guerriero et al., 2015). Förekomsten av KOL har ökat från 7 % till 14 % mellan åren 1997-2005. Riskfaktorer för KOL är manligt kön, rökning och högre ålder >65 samt en lägre utbildning (Waatevik et al., 2013).
Att leva med lungsjukdom
Astma och KOL är två av Sveriges ökande folksjukdomar (Socialstyrelsen, 2017). Dessa sjukdomar orsakar lidande för patienten och det är därför viktigt att snabbt identifiera symtom och initiera behandling (ibid). Personer som drabbas av kroniska sjukdomar kan uppleva sig ensamma i sin sjukdom och se sin kropp som ett hinder (Socialstyrelsen, 2018). Ofta vill dessa personer sträva efter normalitet då de känner sig utanför den grupp som är friska (ibid).
Att leva med en kronisk sjukdom skapar rädsla, dödsångest, emotionellt och känslomässigt lidande hos patienterna. (Öhman, Söderberg & Lundman, 2003; Schulz et al., 2001).
Upplevelsen från en frisk kropp till en sjuk kropp skapar bitterhet över att förlorat sin
självständighet som en gång fanns (ibid). I en studie av Victorson, Anton, Hamilton, Yount &
Cella (2009) intervjuades 25 patienter om deras upplevelser kring att leva med en
lungsjukdom. Deltagarna beskrev känslan av en ständig rädsla som grundar sig i att aldrig uppleva tillräcklig syretillförsel. Deltagarna beskrev en nedsatt funktion att utföra dagliga aktiviteter på grund av sin lungsjukdom (ibid). Genom att erbjuda patienten rätt information
6
och undervisning kan följsamhet i behandlingen förbättras vilken kan minska rädsla och lidande hos patienten och främja livskvalité (Tesfaye, Gebreselase & Horsa, 2018).
Inhalationsteknik
Inhalationsteknik hos patienter med diagnos Astma/KOL är idag komplex då det krävs rätt kunskap hos patienten för att få i sig rätt dos (Bournival et al., 2017). Ofta förbiser vården patientens individuella behov när man skall välja rätt inhalator till patienten. Bournival et al.
(2018) menar att patienter tenderar till ha bättre inhalationsteknik om patienten själv får vara delaktig i valet av inhalator. Alla människor är olika och har olika behov, likaså när det gäller handhavande av inhalatorer (ibid). Äldre personer och barn har särskilda problem med
hanteringen av inhalatorn och kräver lämpliga hjälpmedel som är anpassade för individen för att förbättra inhalationsteknik och minimera förekomst av felaktig användning (Coakley, 2001). Spanska och danska forskare Sanchis, Gich & Pedersen (2016) har gått igenom 144 studier från 31 olika länder med 54000 deltagare. De flesta var vuxna men även barn var med i studierna. Studien visar att de senaste 40 åren har 31 % av alla patienter felaktig
inhalationsteknik (ibid).
I studien av Sanchis et al. (2016) framkommer att vanligt förekommande brister är: dålig teknik gällande hur man inhalerar som att hålla andan rätt, rätt formtag av inhalatorn i munnen samt felaktigt antal sekunder patienten håller andan i samband med inhalering.
Forskarna menar att vidare utbildning av patienter, inhalatorer och inhalationsteknik krävs för att förbättra inhalationstekniken hos patienterna (ibid). Patienters felhantering av inhalationer innebär idag stora konsekvenser för hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2015).
Konsekvenser som t.ex. försämrad lungkapacitet och KOL-exacerbationer ökar risken för sjukhusinläggningar (Melanie et al., 2011). Kostnaderna för samhället för diagnostiserade astmapatienter beräknas i Sverige att uppgå till 8 miljarder kronor per år och 9 miljoner kronor för KOL-patienter och i Europa för både KOL/astma uppgår kostnaden till 53 miljarder euro (Socialstyrelsen, 2015).
Genom kontinuerliga återbesök hos astma/KOL sjuksköterska kan eventuella problem med patientens inhalationsteknik definieras och snabba insatser för att förbättra tekniken vidtas (Socialstyrelsen, 2018). Regelbundna återbesök ger en ökad sjukdomskontroll hos patienten och leder till färre exacerbationer vilket i sin tur kan leda till ekonomiska besparingar för hälso- och sjukvården och minskat lidande för patienten (ibid).
7
Socialstyrelsen (2015) menar att utbildning gällande astma/KOL och inhalationsteknik finns, men utnyttjas inte på det sättet som hade önskats. I Socialstyrelsens instruktioner för
inhalationsteknik (2015) belyser dem att rätt behandling initialt kan leda till en ökad kostnad för hälso- och sjukvården men på lång sikt leder detta till minskat lidande för patienten, sjukvårdsresurser och en bättre sjukdomskontroll (ibid).
I förfrågningsunderlag och avtal för vårdcentraler i hälsoval Skåne av Region Skåne (2017), ska vården ha ett hälsofrämjande förhållningssätt som innebär att informera, stödja och motivera patienten att ta ansvar för sin hälsa och förbättra denna. Kunskapen hos astma/KOL- mottagningarna med regelbundna uppföljningar och patientens perspektiv gällande
inhalationsteknik är därför en viktig hörnsten i den optimala vården för patienten (Region Skåne, 2017). Distriktssköterskan kan genom sin specialistkompetens arbeta för att förebygga ohälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Detta genom att t.ex. aktivt vara delaktig i patientens lärande och uppföljning i inhalationsteknik eller byta till annan inhalator som passar patienten. Vilken typ av inhalator som patienten förskrivs ska anpassas efter
individuella förutsättningar (Bournival et al., 2017; Coakley et al., 2001). Patienter som har flera olika typer av inhalatorer har en ökad risk för felhantering av dessa (Bournival et al., 2017).
I en studie av Wieshammer & Dreyhaput (2008) diskuteras vikten av en individuellt anpassad inhalator. Studien visar att torra inhalationer ofta administreras felaktigt vilket resulterar i en försämrad behandling (Wieshammer & Dreyhaput, 2008). I studien ökade procentuellt antalet som hanterade torra inhalationer fel med stigande ålder. Inhalatorer för torrpulver är
användbara vid behandling av yngre patienter med normal lungfunktion, eller en mild obstruktivitet av luftvägarna (ibid). Hos äldre patienter med avancerad kronisk obstruktiv lungsjukdom är risken för ineffektiv inhalationsbehandling hög, trots träning i
inhalationsteknik. En feldoserad inhalator med en spacer kan vara ett effektivt behandlingsalternativ till dessa patienter (ibid).
Sjuksköterskor behöver inte bara kunna visa korrekt inhalationsteknik för patienten, utan också identifiera vilket moment som patienten inte klarar av att hantera. Kontinuerlig
bedömning av patientens inhalationsteknik måste ingå som en del i det hälsofrämjande arbetet för patienter som använder inhalationsmediciner (Coakley, 2001). Genom att tillgodose patientens behov och erbjuda utbildning om inhalationsteknik kan patienten få bättre kontroll av sin lungsjukdom och minska risken för exacerbationer, sjukhusinläggning eller annat lidande (Kupczyk & Kuna, 2017; Shah & Gupta, 2017).
8 Att utbilda patienten
Flera studier visar att utbildning är en viktig faktor för korrekt inhalationsteknik (Wieshammer & Dreyhaput, 2008; Bournival et al., 2017; Coakley et al., 2001). I en randomiserad kontrollstudie (RCT) av Shah & Gupta (2017) inkluderades 50 patienter med astmadiagnos från en lungklinik på ett sjukhus i Ecuador. Medelåldern av deltagarna var 48,2 år och 58 % av deltagarna var kvinnor. Utbildning av inhalationsteknik genomfördes på två olika sätt; med hjälp av skriftliga instruktioner till 20 patienter och resterande 30 patienter fick videoinstruktioner. Inhalationstekniken observerades med hjälp av videoinspelning före och efter patienterna fått utbildning. Resultatet av studien visade att de patienter som fick
videoutbildning hade betydligt bättre inhalationsteknik än de som fått skriftliga instruktioner (ibid).
I en annan studie från Tyskland av Müller, Hübel, Knipel, Windisch, Cornelissen & Dreher (2017) inkluderades 112 patienter med obstruktiv lungsjukdom som hade felaktig
inhalationsteknik. Patienterna fick se en träningsvideo och fick sedan komma på återbesök för uppföljning efter 4-8 veckor. Inhalationstekniken bedömdes av en sjuksköterska med hjälp av specifika checklistor. Resultatet visade att mer än hälften (51,8 %) hade minst ett misstag vid det första tillfället som genomfördes innan patienterna sett instruktionsvideon. 76 % procent visade korrekt inhalationsteknik direkt efter träningsvideon. Vid uppföljningsbesöket efter 4-8 veckor kunde 72 % kunde fortfarande visa korrekt inhalationsteknik. Patienterna upplevde träningsvideon som lätt att förstå (88 %) och tyckte att videoträning var ett effektivt sätt för att förbättra inhalationsteknik hos patienter med luftvägssjukdomar (ibid).
I en interventionsstudie av Schulz et al. (2001) inkluderades astma patienter i studien som genomfördes över 12 månader. Inklusionskriterierna för studien var att patienten var mellan 18-65 år och hade en astmadiagnos. En jämförelse gjordes mellan 26 interventions apotek (de som fått utbildning/information) och 22 kontroll apotek (de som inte erhållit information).
Apotekspersonal olika verksamheter utbildade patienter om astma, farmakoterapi och egenvård av sina inhalationer. Inhalationstekniken bedömdes och de som hade felaktig inhalationsteknik korrigerades. Resultatet av interventionen visade en signifikant förbättrad inhalationsteknik i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (ibid).
På hemsidan medicininstruktioner.se finns information och instruktionsfilmer för rätt
användningar av olika typer av inhalatorer och astma/KOL-hjälpmedel. Instruktionsfilmerna
9
är till patienter med astma/KOL som fått förskriven behandling av läkemedel. Målet med medicininstruktioner.se är att skapa en säkrare läkemedelsanvändning, ökad trygghet och följsamhet hos patienten (medicininstruktioner.se).
Faktorer som kan påverka inhalationstekniken
Kunskapscentrum för Allergi, Astma & KOL (KAAK) är en sakkunnig organisation som arbetar för Region Skåne (Jagostrand, 2015). KAAK tar fram riktlinjer för hur man ska förbättra vården kring allergi, astma och KOL (ibid). KAAK har beskrivit olika faktorer, som är framtagna från tre olika studier som lyfter fram tänkbara orsaker av felhantering hantering av inhalationer (Cochrane, Bala, Downs, Mauskopf & Ben-Joseph, 2000; Rand, Nides, Cowles, Wise & Connett, 1995; Basheti, Reddel, Armour & Bosnic-Anticevich, 2005).
Faktorer som studierna belyser är bland annat hur patienten uppfattat sin medicinering, hur följsamheten ser ut, huruvida patienten fått vara med att välja inhalatorn, om storleken på inhalatorn passar patientens händer och typ av inhalator (spray/pulver) (Cochrane, Bala, Downs, Mauskopf & Ben-Joseph, 2000; Rand, Nides, Cowles, Wise & Connett, 1995;
Basheti, Reddel, Armour & Bosnic-Anticevich, 2005). Andra faktorer som påverkar hanteringen av inhalationer är bristande kompetens hos vårdpersonal gällande utbildning kring inhalationsteknik (Cochrane, Bala, Downs, Mauskopf & Ben-Joseph, 2000; Rand, Nides, Cowles, Wise & Connett, 1995; Basheti, Reddel, Armour & Bosnic-Anticevich, 2005).
KAAK lyfter även fram att det finns bristfällig kompetens hos vårdpersonal och bristfällig utbildning till patienten (Jagorstrand, 2015).
En studie av Pothirat et al. (2015) visade att patienter med lägre utbildning och som erhåller en inhalatorer utan utbildning av vårdpersonal har en sämre inhalationsteknik. Studien visar också patienter som hade ett uppföljningsmöte med vårdpersonal ökade en förbättring av inhalationstekniken statistiskt signifikant (ibid).
Primärvårdens roll
Primärvården är idag enligt Hälso- och sjukvårdslagen 5§ en del av den öppna vården (Socialstyrelsen, 2016). Den person som är i behov av sjukvård ska erbjudas detta. Det finns ingen lagstadgad definition av primärvårdens uppdrag och det är upp till landstingen att bedöma vad som skall ingå i uppdraget (Socialstyrelsen, 2016). Landstingen har i sitt uppdrag att det skall finnas specialmottagningar som kan behandla astma/KOL lungfunktionstester och inhalation behandlingar. Primärvården skall arbeta hälsofrämjande och ha ett
10
sjukdomsförebyggande arbete (ibid). För en väl strukturerad astma/KOL mottagning i Primärvården krävs ett samarbete mellan astma/KOL-sjuksköterskan och patientansvarig läkare (Kull et al., 2008). Det är viktigt att vårdpersonal får regelbunden utbildning om astma/KOL-sjukdomar och inhalationsteknik för att erbjuda en god vård till patienterna på astma/KOL-mottagningen (ibid). Utbildningsnivån och kunskap om inhalationstekniken är bristfällig hos vårdpersonal inom primärvården vilket leder till lidande hos patienten både hälsa och ekonomi (ibid). Patientutbildning i inhalationsteknik är därför en viktig del i patientens behandlingsmål för optimal sjukdomskontroll (Socialstyrelsen, 2018).
I en studie, som undersökte primärvårdens astma/KOL-vård, gjord i Sverige av Lisspers, Ställberg, Hasselgren, Johansson & Svärdsudda (2010), inkluderades 42 vårdcentraler. Bland dessa erbjöd 14 stycken astma-mottagning, 14 stycken hade inte någon komplett astma/KOL- mottagning och 14 stycken hade inte någon astma/KOL-mottagning. Resultatet i studien visar att de patienter som gick på regelbundna kontroller får en bättre sjukdomsinsikt och en bättre inhalationsteknik (ibid).
Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 1 kap § 1 ska patienten skyddas från vårdskador genom en säker vård. För att upprätthålla en säker vård är det viktigt att följa rutiner, riktlinjer och kunskapsbaserade metoder. Patientsäkerheten är ett ledningsansvar och allas
medarbetarnas ansvar oavsett var i organisationen man sitter (Öhrn, 2013). Säker vård innebär för specialistsköterskor att arbeta evidensbaserat, följa vårdprogram, lokala riktlinjer och föreskrifter (Öhrn, 2013). Sjuksköterskan i primärvården arbetar patientnära och har en medicinsk kompetens och skall reagera om något verkar oklart kring patienten. Säker vård innebär inte bara att arbeta evidensbaserat och följa riktlinjer utan också att vara aktiv gällande avvikelse rapportering. Rapportera risker och att åtgärder följs upp (ibid).
Patientsäkerhetslagen som trädde i kraft 2011 är till för patientens ställning skall stärkas och ge möjlighet att delta i det i arbetet kring patienten och skapa en säkrare vård (Öhrn, 2013).
Certifierad astma- och KOL-mottagning
Region Skåne vill säkerställa vårdkvalitén för patienter med astma/KOL genom att kontinuerligt ha uppföljning och utvärdering av certifierade astma/KOL-mottagningar. På uppdrag av Region Skåne, gör Kunskapscentrum för Allergi, Astma och KOL årligen utvärderingar av certifierade astma/KOL-mottagningar (KAAK, 2017). Certifiering innebär att verksamheten kontinuerligt ska sträva efter förbättringsarbete för patienten och
11
mottagningen (ibid). En certifierad mottagning måste enligt KAAK (2017) uppnå vissa mål för att kunna behålla sin certifiering. Mottagningstiden måste vara förlagd till minst 2
timmar/vecka/1000 invånare. Sjuksköterskan som har astma/KOL-mottagning måste ha minst 15 högskolepoäng inom området astma/allergi/KOL. Mottagningen måste erbjuda en
organiserad telefonrådgivning, ha kontinuerlig fortbildning inom ämnesområden
astma/allergi/KOL (minst 1-2 dagar/år), ha kontinuerlig fortbildning inom ämnesområden astma/allergi/KOL, erbjuda tobaksavvänjning samt registrera patienter i det nationella luftvägsregistret. Mottagningen ska ha en specialist i allmänmedicin som är medicinsk
ansvarig och kopplad till mottagningen. Vårdcentralen ska ha en interprofessionell samverkan med astma/KOL-sjuksköterskan, dietist, psykolog, läkare och fysioterapeut. Utrustning som spirometer, pulsoximeter, oxygen och nebuliseringsapparat ska finnas tillgängligt.
Vårdcentralen ska erbjuda lungfunktionsmätning, dietist allergiutredning, KOL-utredning, anafylaxi behandling och pricktest (KAAK, 2017).
I en retrospektiv observationsstudie av Lisspers et al (2014) i Sverige 1999-2009 inkluderades 21 361 patienter med diagnosen astma/KOL, 11 846 patienter var listade på en certifierad astma/KOL mottagning och 9515 patienter var listade på en icke certifierade mottagningar.
Totalt var 76 mottagningar med i studien. I studien ville man undersöka om det fanns någon skillnad mellan certifierad astma/KOL mottagning jämfört med en icke certifierad
astma/KOL- mottagning. Resultaten i studien visade skillnad vad gällde: akuta besök, lägre sjukhusbesök (37 %), minskade antal sjukhusdagar (2.4 dagar) med certifierad mottagning och (3.71 dagar) utan certifierad mottagning och lägre exacerbationer (27 %) hos de patienterna som besökte en certifierad mottagning. I studien var åldern på patienter som besökte astma/KOL mottagningar signifikant lägre hos den certifierade mottagningen jämfört med den icke-certifierade. Kostnadsmässigt var det skillnad på dessa två olika mottagningar per patient med exacerbationer per år på ca 19 644 kr per år, (certifierad mottagning 33 902 kr per år/patient) (icke certifierad mottagning 53 546 kr per år/patient) (Lisspers et al., 2014).
Syfte
Syftet med studien var att undersöka om det fanns några skillnader i patienters uppfattningar om sin kunskap och den information de fått om inhalationsteknik vid en certifierad
astma/KOL-mottagning och en icke certifierad astma/KOL-mottagning.
12
Metod
Författarna har gjort en enkätstudie med kvantitativ ansats för att besvara studiens syfte. En tvärsnittsstudie har genomförts vilket enligt Polit och Beck, (2012) är vanligt förekommande vid enkätstudier. Fördelarna med en tvärsnittsstudie är att bortfallet blir mindre jämfört med longitudinella studier (Henricson, 2017). Tvärsnittsstudier innebär att datainsamlingen sker under en viss tidpunkt eller en kort tidsintervall (Polit & Beck, 2012).
Urval
Urvalsmetoden för studien är ett konsekutivt urval. Denna metod anses lämplig då det som ska undersökas är: tillgänglig befolkning som uppfyller inklusionskriterierna över ett visst tidsintervall (Polit & Beck, 2012). Selektionen av deltagare har skett slumpmässigt då mellanhanden på vårdcentralen inkluderat de patienter som fallit in under
inklusionskriterierna för studien. Inklusionskriterierna för studien är patienter med astma eller KOL sjukdom alt båda, ≥18 år, att patienten administrerar inhalationer samt inte är kognitivt nedsatt (dvs. diagnostiserad med någon typ av minnessjukdom). Totalt delades 20 enkäter ut per enhet, d.v.s. totalt 140 enkäter. Målet var att samla in mellan 15-20 enkäter/enhet. Totalt har 83 deltagare från sex olika vårdcentraler i Region Skåne deltagit.
Primärt bortfall presenteras i tabell nedan. Anledningen till att studien inte uppnådde 100 deltagare berodde på att det inte fanns tillräckligt många besök hos astma/KOL-sköterskan under datainsamlingsperioden samt att vissa patienter inte uppfyllde inklusionskriterierna.
För att öka svarsfrekvensen delades enkäten ut av en sjuksköterska i samband med ett besök på en vårdcentral för kontroll hos antingen en certifierad astma/KOL-mottagning respektive eller en icke certifierad astma/KOL-mottagning. Deltagarna fick vid besöket skriftlig och muntlig information om studien och tillfrågades om deltagande. Ett informationsbrev hur enkäterna skulle användas i studien överlämnades till deltagaren av mellanhanden
tillsammans med enkäten. Skriftligt samtycke inhämtades av de som accepterade att delta.
13 Vårdcentral: Antal utdelade
enkäter:
Antal insamlade enkäter:
Bortfall:
1. Certifierad 20 11 9
2. Certifierad 20 6 14
3. Icke certifierad 20 12 8
4. Icke certifierad 38 38 0
5. Certifierad 20 5 15
6. Certifierad 20 11 9
Instrument
Datainsamlingen har skett genom en enkät. Enkäten innehåller totalt 16 frågor inom 5 olika områden och har konstrueras utifrån artiklarna som KAAK (2015) tar upp i sin kartläggning.
Att utgå från existerande kunskap om ett ämne är ett sätt att öka reliabiliteten (Olsson &
Sörensen, 2011). Det första området innehöll demografiska frågor, till exempel ålder och kön.
Det andra området innefattar en bakgrundsfråga om vilken lungsjukdom patienter har. Det tredje området i enkäten innefattar frågor om uppfattningar om kunskap och information av inhalationsteknik. Det fjärde området innehöll frågor som handlade om patientens upplevelse om mottagningsbesöket. Det sista området innehöll frågor om inhalatorn t.ex. upplevelse av tekniken och det praktiska handhavandet av inhalatorn (se bilaga). Olika svarsalternativ har använts för frågorna; ja och nej svar, svarsalternativ av likerttyp (med flervalsalternativ där svaren är poängsatta från 0 till 5 där 0 innebär att patienten samtycker i väldigt liten grad och 5 i väldigt hög grad) och öppna frågor.
Innan studien genomfördes testades enkätens face validity och content validity genom en pilotstudie. Face validity innebär att personerna som deltog i pilotstudien fick se över enkäten för att avgöra om innehållet verkar ser ut att motsvara syftet med studien (Polit & Beck, 2012). Content validity innebär om frågorna som finns med i enkäten mäter det som är avsett att mätas (ibid). Pilottestningen av enkäten inkluderade 20 personer; 10 personer som är insatta i området astma/KOL samt 10 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. I den ena
14
gruppen deltog fyra primärvårdsläkare med fördjupad kompetens inom astma/KOL, två stycken astma/KOL-sköterskor varav en av dessa som har 15 högskolepoäng inom
astma/KOL och väl insatt i området och den andra sjuksköterskan har ett spirometrikörkort samt fyra sjukgymnaster där samtliga arbetar mycket med KOL-patienter. I den andra gruppen deltog 10 patienter med astma/KOL diagnos samt ålder >18 år. Dessa 20 enkäter inkluderas inte i resultatet. De tio personerna som var väl insatta i ämnet var personal från författarnas arbetsplatser, två olika vårdcentraler. Likaså var gruppen patienter från dessa enheter, fem från respektive enhet. Deltagarna fick skriftlig information om att de
uppmanades kommentera hur de upplevde frågorna i enkäten, d.v.s. svagheter och styrkor avseende tydligheten i frågorna. Två av frågorna motsvarade inte syftet med studien och exkluderades från enkäten (Har du fått vara med och bestämma om vilken inhalator som passar just dig? samt En fråga om ordination dvs den dosen läkaren har bestämt att du ska ta.
Har du förstått hur du ska ta din ordination?).
Datainsamling
Initialt inkluderades sex vårdcentraler i södra Sverige i studien, 4 stycken certifierade mottagningar och 2 stycken icke certifierade mottagningar. En certifierad vårdcentral som tackat ja till att delta valde under studiens gång att avbryta sitt deltagande. Detta resulterade i att en ny certifierad enhet tillfrågades och tackade ja till att ingå i studien. Varje enhet fick information om att minst 15-20 deltagare skulle inkluderas, detta för att det totala antalet deltagare i studien skulle överstiga 100 stycken, och som är kravet för en magisteruppsats på distriktssköterskeutbildningen. En låg svarsfrekvens på en del enheter gjorde att fler deltagare inkluderades från en av de befintliga icke certifierade enheterna som hade högt patientflöde på mottagningen och därmed hade möjlighet att inkludera fler deltagare. Totalt har 20 enkäter delats ut per enhet. Enkäterna lämnades till astma/KOL-sjuksköterskan på respektive vårdcentral. Datainsamlingen genomfördes mellan den 24 Augusti - 5 Oktober. Enkäterna delades ut i samband med patientens mottagningstid hos astma/KOL-sjuksköterskan, patienten fick själv fylla i enkäten och fick sedan ett svarskuvert där han/hon kunde lägga i enkäten. Svarskuvertet lades sedan i en låda avsett för ändamålet på vårdcentralen. Enkäterna markerades med nummer (1-6) som representerar den vårdcentral som enkäten kommer ifrån.
Enkäten lämnades av patienten vid samma tillfälle som besöket ägde rum. Patienten fick skriftlig och muntlig information om studien och att deltagandet var frivilligt. En
samtyckesblankett lämnades tillsammans med enkäten. I enkäten som patienten besvarade
15
fanns en kort information om hur resultatet av enkäten kommer att användas samt info om att enkäten skulle besvaras anonymt. När författarna inhämtade enkäterna förvarades dessa i ett låst skåp i hemmet hos en av författarna medan studien genomfördes. Innan studien
genomfördes inhämtade författarna tillstånd hos respektive verksamhetschef. Författarna har fått ett godkännande för genomförande av studien av Vårdvetenskapliga etiknämnden (VEN).
Analys av data
Statistiska analyser av enkäterna har genomförts med statistikprogrammet SPSS Statistics version 25 (IBM SPSS, 2017). Ett icke ifyllt svarsalternativ eller om flera svarsalternativ kryssats för, motsvarade ett internt bortfall. Även svarsalternativ “vet ej” exkluderades från analysen. Data har analyserats både deskriptivt och analytiskt. För deskriptiv (beskrivande) statistik har procent och antal använts för nominaldata, median för ordinaldata och
medelvärde och standardavvikelse för data på kvotnivå. För analytisk statistik och för att jämföra skillnader mellan två oberoende grupper har Chi2-test använts för variabler på nominalskala och Mann-Whitney U-test för variabler på ordinalskalenivå. Mann-Whitney används för icke-parametrisk data eller grupper med få deltagare vid jämförelser två olika grupper (Ejlertsson, 2014). P-värden <0.05 har satts som gräns för statistisk signifikans.
Forskningsetiska avvägningar
Studien utgår enligt de etiska principerna i Helsingforsdeklarationen där författarna vill bevara deltagarnas integritet, deras rätt till självbestämmande och information. Samtycke inhämtades av deltagarna innan enkäterna delades ut. Deltagarna i studien garanterades att informationen som samlades in via enkäterna inte kommer spridas till obehöriga och det insamlade materialet skulle komma att förvaras inlåst (Helsingforsdeklarationen, 2008). Det är viktigt att visa respekt för patienterna. Studien får inte på något vis skada patienten och patienten ska kunna avbryta sin medverkan när som helst utan att behöva motivera varför (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).
Författarna har förhållit sig till konfidentialitetskravet som innebär att uppgifter om deltagarna i studien ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem (Helsingforsdeklarationen, 2008). Anonymisering har utlovats i samband med datainsamlingen. Enkäten innehåller endast fråga om kön och vilket
16
årtal deltagaren är född vilket gör att det blir omöjligt att att hänföra ett visst svar till en specifik individ (ibid).
Före studiens genomförande skickades en ansökan till vårdvetenskapliga etiknämnden (VEN) vid Medicinska fakulteten för rådgivande bedömning avseende studiens genomförande.
Godkännande av respektive verksamhetschef på de inkluderade vårdcentralerna inhämtades samt samtycke från varje deltagare att ingå i studien. Förutsättningen för att kunna genomföra datainsamlingen var att astma/KOL-sköterskan på mottagningen ville medverka i
datainsamlingen vilket de inkluderade enheterna var positiva till.
Resultat
Demografisk sammanställning
Totalt deltog 83 patienter i studien, 48,2 % från certifierade mottagningar och 51,8 % från icke certifierade mottagningar. Den äldsta deltagaren var 94 år, den yngsta 32 år och medelålder var 69 år totalt i de båda grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad beträffande ålder mellan grupperna. Av totalt 83 deltagare var 41,0 % män och 59,0 % kvinnor.
Beträffande utbildningsnivån hade totalt 30,1 % utbildning på grundskolenivå, 31,3 % gymnasienivå och 38,6 % utbildning på högskola/universitetsnivå. På de icke certifierade mottagningarna hade 48,9 % en utbildning på högskola/universitetsnivå jämfört med 27,5 % på de certifierade mottagningarna. Det sågs ingen signifikant skillnad beträffande
utbildningsnivå mellan grupperna.
Totalt hade 43,3 % KOL, 51,4 % från de icke certifierade mottagningarna och 40,5 % från de certifierade mottagningarna. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna angående antalet som hade KOL. Antalet patienter som hade astma var totalt 30,1 %, 24,3 % från de icke certifierade mottagningarna och 40,5 % från de certifierade mottagningarna. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna angående antalet som hade Astma. Andelen patienter som var drabbade av både astma och KOL var totalt 20,4 %, 24,3 % från de icke certifierade mottagningarna jämfört med 19,0 % från de certifierade mottagningarna, ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna angående antalet som hade både astma och KOL.
17
Tabell 1 Demografisk data för ålder, kön, utbildningsnivå och lungsjukdom.
Totalt
n = 83 (dvs. det totala antalet respondenter).
Certifierad mottagning n = 40 (dvs.
antalet i denna grupp).
Icke certifierad mottagning n = 43 (dvs. antalet i denna grupp).
P-Värde
Ålder, (Median)
69 57 64 0,767a
Kön, n (%) 0,347b
Man 34 (41,0) 15 (37,5) 19 (44,1)
Kvinna 49 (59,0) 25 (62,5) 24 (55,9)
Utbildning, n
(%) 0,124!
Grundskola 25 (30,1) 15 (37,5) 10 (23,2)
Gymnasium 26 (31,3) 14 (35.0) 12 (27,9)
Högskola/Univer sitet
32 (38,6) 11 (27,5) 21 (48,9)
Lungsjukdom, n (%)
Astma 25 (30,1)
15 (40,5)
10 (24,3)
0,410!
KOL 36 (43,3)
15 (40,5)
21 (51,4)
0,459!
Astma/KOL 17 (20,4)
7 (19,0)
10 (24,3)
0,385!
a=Mann whitney u test, b=Chi2 test
Information: Vem har givit informationen och hur den har uppfattats
I tabellen redovisas medianen och i löpande text redovisas det totala antalet genom n (antal) och procent (%) för hur många som angett de olika svarsalternativen. Totalt 99 % hade fått någon typ av instruktion gällande sin inhalator. Av dessa svarade 78,4 % att de mottagit muntlig information. På de certifierade mottagningarna hade 72,5 % fått muntlig information jämfört med 82,5 % på de icke certifierade mottagningarna. Endast en patient från den certifierade mottagningen svarade att man fått skriftlig information 1,4 % jämfört med 0 % från de icke certifierade mottagningarna. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupperna.
18
Totalt svarade 69,9 % av patienterna att de fått information från Astma/KOL-sjuksköterskan, 82,5 % från de certifierade mottagningarna och 58,1 % från de icke certifierade
mottagningarna. Totalt 18,1 % hade fått informationen från en läkare, 10,0 % från de certifierade mottagningarna jämfört med 25,5 % vid de icke certifierade mottagningarna.
Totalt 9,6 % hade fått information från apotekspersonal, 5 % från de certifierade
mottagningarna jämfört med 14,0 % från de icke certifierade mottagningarna. Det fanns en statistisk skillnad mellan mottagningarna gällande vem som gav ut informationen till patienten (p=0,002).
Totalt 47,5 % från de certifierade mottagningarna angav att de höll andan i 3-5 sekunder jämfört med 75,6 % från de icke certifierade mottagningarna. Svarsalternativet där patienten höll andan 6–10 sekunder besvarade av 35,0 % från de certifierade mottagningarna jämfört med 9,8 % från de icke certifierade mottagningarna. Svarsalternativet där patienten höll andan i 1-2 sekunder besvarades från de icke certifierade mottagningarna av 14,6 % jämfört med 17,5 % från de certifierade mottagningarna. Det sågs en signifikant skillnad (p=0,005) på frågan om hur länge patienten kunde hålla andan i samband med en inhalation.
Tabell 2 Information till patienten Totalt
n = 83 (dvs.
det totala antalet respondenter) .
Certifierad mottagning n = 40 (dvs.
antalet i denna grupp).
Icke certifierad mottagning n = 43 (dvs. antalet i denna grupp).
P-värde
Har du fått någon instruktion om hur
din inhalator skall användas? n (%)
0,519!
Ja 79 (96,3) 39 (97,5) 40 (95,2)
Nej 3 (3,7) 1 (2,5) 2 (4,8)
Om du fått instruktion hur
inhalatorn ska användas? Om Ja,
hur fick du informationen om hur den fungerar? n
(%)
0,473!
Muntlig information 62 (78,4) 29 (72,5) 33 (82,5)
19
Skriftlig information 1 (1,4) 0 1 (2,5)
Skriftlig/muntlig information
16 (20,2) 9 (27,5)
6 (15,0)
När du fick din inhalator, vem gav
dig informationen om din inhalator? n
(%)
𝟎, 𝟎𝟎𝟐𝒃
Läkare 15 (18,1) 4 (10,0) 11 (25,5)
Astma/KOL sjuksköterska
58 (69,9)
33 (82,5) 25 (58,1)
Apotekspersonal 8 (9,6) 2 (5,0) 6 (14,0)
Annan vårdpersonal 2 (2,4) 1 (2,5) 1 (2,4)
Kan du uppskatta hur länge du håller
andan när du använder din inhalationsmedicin?
n (%)
𝟎, 𝟎𝟎𝟓𝒃
1-2 sekunder 13 (16,0) 7 (17,5) 6 (14,6)
3-5 sekunder 50 (61,7) 19 (47,5) 31 (75,6)
6-10 sekunder 18 (22,3) 14 (35) 4 (9,8)
a=Mann whitney u test, b=Chi2 test.
Mottagningsbesök: Vad som sker under mottagningsbesöket och hur patienten uppfattar besöket
Det var totalt 29,8 % från de icke certifierade mottagningarna som inte upplevde att man gått igenom sin specifika inhalator jämfört med 5,3 % från de certifierade mottagningarna. Det var en statistisk signifikant skillnad mellan mottagningarna angående om patienten fått
information om sin specifika inhalator (p=0,005).
Totalt 52,2 % från de certifierade mottagningarna upplevde att tiden var tillräcklig under ett mottagningsbesök jämfört med 47,8 % från de icke certifierade mottagningarna. Ingen statistisk signifikant skillnad såg mellan grupperna. Totalt 75 % från de certifierade
mottagningarna kände inte till hemsidan om medicininstruktioner jämfört med 78,5% från de icke certifierade mottagningarna. Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna. Totalt 95,8 % var nöjda med sin inhalator i de båda grupperna, 97,2 % från de certifierade
20
mottagningarna jämfört med 94,6 % från de icke certifierade mottagningarna. Ingen statistisk signifikans skillnad sågs mellan grupperna.
Tabell 3 Mottagningsbesöket, genomgång av den specifika inhalatorn, tiden för besöket hos astma/KOL-ssk, nöjdhet, kännedom om medicininstruktioner.se
Totalt
n = 83, (dvs. det totala antalet responden ter).
Certifierad mottagning n = 40 (dvs.
antalet i denna grupp).
Icke certifierad mottagning n = 43 (dvs. antalet i denna grupp).
P-värde
Upplever du att man går igenom just din
inhalator
𝟎, 𝟎𝟎𝟓𝒃
Ja 62 (82,6) 36 (94,7) 26 (70,2)
Nej 13 (17,4) 2 (5,3) 11 (29,8)
Upplever du att tiden är tillräcklig när ni
går igenom din inhalationsteknik
71(85,5) 37 (52,2) 34 (47,8) 0,535!
Ja 67 (94,3) 36 (97,2) 31 (91,1)
Nej 4 (5,7) 1 (2.8) 3 (8,9)
Är du nöjd med din inhalator?
73 (87,9) 36 (49,4) 37 (50,6) 0,510!
Ja 70 (95,8) 35 (97,2) 35 (94.6)
Nej 3 (4,1) 1 (2,8) 2 (5.4)
Känner du till medincininstruktion
er.se
82 (99,0) 40 (48,8) 42 (51,2) 0,451!
Ja 19 (23.1) 10 (25,0) 9 (21,5)
Nej 63 (76,9) 30 (75,0) 33 (78,5)
a=Mann whitney u test, b=Chi2 test.
Hur patienten uppfattar sin inhalator
Totalt svarade 78,8 % att man upplever att man har förstått vikten av att använda sin inhalator (alternativ 5 full förståelse). 73,2 % från icke certifierade mottagningar jämfört med 84,6 % från certifierade mottagningar. Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna i frågan om patienten förstått vikten av att använda sin inhalator.
21
Majoriteten av patienterna i båda grupperna upplevde att man tycker att sin inhalator är tekniskt lätt att använda (alternativ 5). Totalt 82,5 % av deltagarna ansåg att inhalatorn var lätt att hantera, 85,4 % från de icke certifierade mottagningarna jämfört med 79,5 % från de certifierade mottagningarna. Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna.
Totalt 78,8 % av deltagarna ansåg att de hade full förståelse för hur inhalatorn fungerar (alternativ nummer 5). Totalt 78 % hos de icke certifierade mottagningarna jämfört med 79,5
% hos de certifierade mottagningarna. Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna.
Tabell 4Förståelse och hantering av inhalatorn Totalt
n = 80, (dvs.
det totala antalet respondente r).
(median)
Certifierad mottagning n = 39, (dvs.
antalet i denna grupp).
(median)
Icke certifierad mottagning
n = 41 (dvs.
antalet i denna grupp).
(median)
P-värde
Hur upplever du att din läkare, Astma/KOL sjuksköterska eller annan personal förklarat för dig varför det är viktigt att använda sin inhalator på
rätt sätt.
1= Har inte förstått hur jag skall använda min inhalator. 5= Har förstått hur min inhalator fungerar.
5 5 5 0,417!
Upplever du några tekniska svårigheter med
din inhalator? Ex vridmoment, skaka,
trycka mm.
1 = Min inhalator är tekniskt svår att hantera. 5=Min inhalator är teknisk lätt att
hantera.
5 5 5 0,208!
22
Upplever du några praktiska svårigheter med
din inhalator? Ex hålla andan, mungreppet mm.
1= Min inhalator är praktiskt svår att använda. 5= Min inhalator är praktiskt lätt att
använda.
5 5 5 0,208!
a=Mann whitney u test, b=Chi2 test.
Diskussion
Metoddiskussion
Kvantitativa studier är beroende av ett representativt urval för att kunna dra slutsatser kring ett resultat (Polit & Beck, 2012). Ett större urval i en studie ökar validiteten (ibid). Författarna i studien anser att resultatet har vissa begränsningar i sin generaliserbarhet. Detta med tanke på urvalet på endast 83 deltagare. Målet vid enkätstudier är minst 100 deltagare.
Deltagandet i studien blev lägre än förväntat. Målet var att samla in 15-20 enkäter/enhet, d.v.s. totalt 105-140 enkäter. Författarna var beredda på ett bortfall och hade därför bestämt sig för att dela ut fler än 100 enkäter, som är kriterium vid en magisteruppsats. Bortfallet av deltagare berodde på att astma/KOL-sköterskan inte hade tillräckligt många patienter under den valda tidpunkten för datainsamlingen samt att vissa patienter inte uppfyllde
inklusionskriterierna för att delta. Datainsamlingsperioden förlängdes då ytterligare enheter kontaktades för att delta i studien. Svårigheter med datainsamlingen var också relaterat till att en enhet avbröt sin medverkan samt en annan enhet hade ett lågt antal deltagare. Detta resulterade i att författarna tog kontakt med en ny enhet som kunde bidra med deltagare. Det är möjligt att deltagandet hade varit större om datainsamlingen genomfördes vid en annan tidpunkt på året då semestertider inte infaller i samma utsträckning som vid sommartider. Vid aktuell datainsamlingsperiod befann sig flera av personalen på enheterna på semester och både astma/KOL-sköterskan och verksamhetschef var svåra att nå för att planera
23
datainsamlingen. Författarna hade kunnat göra färdigt projektplanen samt VEN-ansökan tidigare för att då kunnat ha en mycket längre datainsamlingsperiod.
Innan studien genomfördes pilottestades enkätens face validity och content validity av totalt 20 personer. Författarna anser att denna pilotstudie var ett verktyg för att få fram en enkät som inkluderar frågor som är relevanta för det författarna önskat undersöka genom denna studie och därmed förstärktes validiteten i enkäten. Validitet innebär trovärdighet i en enkät och handlar om att enkäten ska mäta det som avsetts att mäta (Henricson, 2017). Genom pilotstudien kunde två frågor exkluderas då de upplevdes som svåra att förstå och inte
motsvarade syftet med studien. Frågorna som exkluderats handlade om självbestämmande av inhalationstyp samt ordination av inhalationsmediciner. I samband med slutresultatet
exkluderades en fråga (fråga 14) med fritext svar då resultatet av denna fråga inte motsvarade syftet med studien. Enligt astma/KOL-sköterskan på samtliga enheter upplevdes enkäten som lättläst och informativ för deltagaren. Endast ett fåtal hade angivit mer än 1 svarsalternativ eller inte alls svarat på någon fråga, vilket indikerar att deltagarna inte hade några svårigheter att uppfatta frågorna. Detta är en styrka i studien.
Det är fördelaktigt att använda sig av enkäter när man vill inkludera ett stort antal deltagare i studien (Henricson, 2017). Frågorna i enkäten har konstruerats med hjälp av underlag från kunskapscentrum för astma och KOL (KAAK). Nackdelar med en enkätstudie är att man som författare inte i efterhand kan framföra eventuella frågor eller funderingar med avseende på de svar som deltagaren givit. Författarna kan inte med säkerhet veta att deltagaren uppfattat frågan rätt trots att denna är besvarad. Svarsalternativen i studien kunde sett annorlunda ut för att förenkla analysen av resultatet. Eftersom svarsalternativ på både ordinalskala och
nominalskala användes, krävdes olika analysmetoder för att analysera statistisk signifikans (chi2-test och Mann-Whitney U-test). Troligtvis hade resultatet blivit mer lättolkat om svarsalternativ med fritextsvar hade exkluderats samt svarsalternativ av “vet ej”-karaktär.
Svagheter med öppna svarsalternativ är att de anses som mer krävande för både respondent och för dem som ska analysera svaret (Statistiska Centralbyrån, 2016). Respondenten måste själv formulera ett svar vilket är mer krävande än att kryssa i ett redan angivet svarsalternativ.
Detta ökar också risken för bortfall eller knapphändigt ifyllda svar (ibid). Öppna svarsalternativ kan vara svårbedömda om handstilen är otydlig och varierar sannolikt i innehåll men måste klassificeras på ett standardiserat vis för att kunna analyseras kvantitativt
24
(ibid). Om svarsalternativ av “vet ej “ karaktär finns med, finns det en risk att respondenten väljer det på grund av låg motivation. Om “vet ej” saknas som svarsalternativ, tvingas respondenten å andra sidan, även om de inte har någon åsikt, ta ställning till frågan (Statistiska Centralbyrån, 2016). Det är viktigt med en noggrann datainsamling och
databearbetning för att undvika eventuella fel (Henricson, 2017). Vid inmatning av enkäterna i SPSS deltog båda författarna för att minska risken för felregistrering.
Resultatdiskussion
I föreliggande studie var det ungefär lika många män som kvinnor som deltog. Åldern på deltagarna var generellt hög. Ålders spridningen låg på 36-94 år, medelåldern var 69 år.
Deltagarna i de båda grupperna angav i hög utsträckning att de hade fått någon typ av
instruktion om sin inhalator, men endast 20 procent fick muntlig/skriftlig information. Enligt Detta är anmärkningsvärt då det enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2018) är viktigt med både muntlig och skriftlig information från Hälso- och sjukvården för att patienten ska erhålla optimal behandling och för att förebygga försämringsepisoder i sin sjukdom (ibid).
KAAK är en sakkunnig organisation inom Region Skåne och ska vara “stödet” till
primärvården för utbildningar inom området astma och KOL. KAAK lyfter upp de krav som finns för att vara en certifierad mottagning. Det krävs både muntlig och skriftlig
behandlingsplan för den optimala vården för att förhindra försämringsepisoder hos astma/KOL-patienter. Genom att erbjuda både muntlig och skriftlig information kan
astma/KOL-sköterskan stödja patientens lärande (Klang Söderqvist & Kneck, 2018). Vikten av att få information på flera sätt beror främst på att inlärningsförmågan är individuell och därför måste tillvägagångssättet för att ge ut informationen anpassas till den enskilda individen (ibid).
I en litteraturstudie av Salazar, Tarwala och Reznik (2018) gjordes en undersökning där skolsköterskan övervakade barn med astma och hur de tog sin inhalationsmedicin varje dag.
Studien genomfördes på barn och ungdomar där man kontrollerade flera faktorer gällande deras inhalationsteknik. Deltagarna fick titta på en 5-minuter lång video. I videon instruerades vad deltagarna skulle tänka på vid användning av sin inhalator (hur man håller huvudet vid inhalation, antal sekunder som man ska hålla andan i samband med inhalation). Under det första försöket på 30 deltagare gjorde 30 % fel. Uppföljning efter 30 dagar gjordes där 83,3 %
25
hade förbättrat sin inhalationsteknik. Resultatet av studien visade en klar förbättring på deltagarnas hälsa. Ökade symtomfria dagar, ökad aktivitet, mindre nattliga astmabesvär och färre exacerbationer var några av de positiva förändringar deltagarna upplevde (ibid). I föreliggande studie kunde man se att endast 19 deltagare (23,1%) hade fått information om hemsidan medicininstruktioner.se. Det är viktigt att förmedla kunskapen om hemsidan då denna kan vara till stor nytta för både yngre och äldre patienter för inhämta kunskap och teknik för optimal inhalationsteknik för minska försämringsepisoder i sin astma/KOL. Genom att använda sig av de instruktioner som finns på hemsidan kan patienten få stöd och
instruktioner i handhavandet av sin inhalator vilket kan hjälpa patienten att erhålla en korrekt inhalationsteknik (Schulz et al, 2001).
I föreliggande studie har det framkommit att patienten inte upplever att hen fått tillräcklig information från de certifierade mottagningarna enligt de riktlinjer som finns. Det är viktigt att öka andelen som får både muntlig och skriftlig information. Astma/KOL-sköterskan bör erbjuda patienten skriftligt material som styrker den informationen som givits under besöket.
Då kan patienten ta detta material med sig hem och gå tillbaka och läsa igenom informationen om det är något som känns oklart. Materialet kan lämpligtvis vara instruktioner om den specifika inhalatorn såsom tillvägagångssätt vid administrering och inhalationsteknik.
Information om instruktionsvideos är ett lämpligt verktyg att erbjuda patienten tillexempel det visitkort som medicininstruktion.se erbjuder till astma/KOL-patienter som hänvisar till deras informativa hemsida. Att informera om hemsidan medicininstruktioner.se är ett bra sätt att erbjuda patienten information både skriftligt och audiovisuellt.
Det är viktig att motivera patienterna till att lära sig hur deras inhalator fungerar och vilken teknik som passar dem bäst. De flesta deltagarna i föreliggande studie upplevde att
astma/KOL sköterskan gick igenom patientens specifika inhalator vid besöket och att de hade förståelse för vikten av att använda inhalatorn. Patientens inhalator bör individanpassas för bästa möjliga inhalationsteknik (Takaku et al., 2017). En korrekt behandling innefattar både rätt inhalationsteknik och följsamhet i ordination. Det är också viktigt att belysa de risker som finns om patienten inte följer sin behandlingsplan. Astma/KOL-sköterskan kan till exempel motivera patienten genom att informera om de positiva effekter en korrekt behandling innebär för patienten.
26
Genom rätt inhalationsteknik, d.v.s. att hålla andan i minst 10 sekunder, kommer större del av läkemedlet ner i lungorna, vilket är en förutsättning för optimal behandling. Takaku et al.
(2016) och Bartolo et al. (2017) har i deras studier tittat på om patienterna håller andan
tillräckligt länge. I båda studierna visar att över hälften av patienterna gör fel, vilken resulterar i att patienterna inte erhåller rätt dos. Likaså har resultatet av föreliggande studien visat att många patienter håller andan i fel antal sekunder. Anledningen till detta kan bero på många olika faktorer då inhalationstekniken består av många steg. Patienterna ska kunna hantera många steg med sin inhalator. Skaka eller inte skaka beror på vilken inhalator man har, andas ut mellan inhalationerna, mungreppet, andas in, hålla andan, skölja munnen. Deltagarna i föreliggande enkätstudie har en medelålder på 69 år. Äldre personer kan behöva mer tid vid genomförande av ett tekniskt och praktiskt moment så som att använda en inhalator. Därför är det viktigt att vårdpersonal tar sin tid till den enskilda individen, gammal som ung, och
anpassar informationen.
I de flesta frågorna i föreliggande studie fanns inte någon signifikant skillnad mellan de certifierade och den icke-certifierade mottagningarna. Detta innebär att patienter som följs via en icke certifierad astma/KOL-mottagning nödvändigtvis inte får sämre information än de som följs via en certifierad mottagning, men att kvaliteten på certifierade mottagningar kan ifrågasättas. För att bli en certifierad mottagning krävs ett antal olika kriterier. För att
mottagningen ska få en certifiering krävs att sjuksköterskan som sköter mottagningen har läst en kurs om minst 15 hp inom astma/allergi/KOL (Jagostrand, 2015). Detta innebär en formell kompetens hos sjuksköterskan. På den icke certifierade mottagningen är det möjligt att sjuksköterskan, trots att mottagningen inte är certifierad, erhåller samma kompetens genom erfarenhet (reell kompetens). För en certifiering krävs också att en allmänläkare är kopplad till mottagningen, en viss teknisk utrustning samt en tidsbestämd mottagning för patienterna där de även erbjuds telefonrådgivning av astma/KOL-sjuksköterskan (Jagostrand, 2015).
Det finns många anledningar till att en mottagning inte erhåller en certifiering. Tidsbrist, d.v.s. att mottagningen inte uppfyller kriterierna för ett visst antal timmar per vecka, är inte heller något som betyder att mottagningen ger patienten en sämre vård. Med detta vill författarna framhålla att både den certifierade och den icke certifierade mottagningen kan erbjuda en god kunskap och behandling till Astma/KOL-patienter.
27
Astma/KOL-mottagningar bör erbjuda patienter kontinuerliga besök för att öka följsamhet hos patienten för en korrekt inhalationsteknik. Författarna i studien anser att kraven på certifierade astma/KOL-mottagningarna kanske borde vara högre än vad dom är idag för att möjliggöra en bättre vård till astma/KOL-patienter. Förslagsvis borde patienterna göra tätare återbesök till astma/KOL-mottagningen. Enligt Socialstyrelsen (2014) behöver uppföljning med återbesök ske med olika frekvens beroende på hur allvarlig sjukdomen är samt vilka symtom och behandling patienten har (ibid). Enligt riktlinjer kallas normalt KOL-patienter för årskontroll 1 gång per år om patienten har en diagnos utan komplikationer i form av
exacerbationer, då kallas patienten 2 gånger per år (ibid). Genom tätare återbesök är det också möjligt att uppnå en bättre följsamhet hos patienten i medicinering (Socialstyrelsen 2014).
Eventuella brister i teknik och behandling kan snabbare upptäckas och åtgärdas vilket kan förbättra patientens hälsa och minska på samhällskostnaderna (ibid). För att förbättra inhalationstekniken hos patienter måste patientens upplevelse beaktas och de eventuella barriärer patienten upplever (Lingner et al., 2016; Ward & Reynolds, 2000). Genom att fokusera på patientens individuella upplevelse och självbestämmande kan en bättre behandling uppnås genom en korrekt inhalationsteknik (ibid).
Katie Eriksson (1994) värnar om att förebygga och lindra redan uppkommit lidande hos patienten. Författarna anser att Erikssons omvårdnadsteori om att värna om den psykiska och fysiska hälsan är relevant i föreliggande studie. Astma/KOL-patienter kan vara drabbade av såväl psykiskt som fysiskt lidande på grund av sin lungsjukdom. Eriksson (1994) menar att patienten behöver få hjälp att få kontroll över sin situation och känna sig tillfreds med sin sjukdom. Detta kan knytas an till föreliggande studie då ökad kunskap om inhalationsteknik och patientens specifika lungsjukdom kan leda till att patienten får kontroll över sin situation och på så vis kan lidande förebyggas för patienten. Det är viktigt att behandla patienten som en enskild individ och att ta hänsyn till individens uppfattning då en personcentrerad vård bör vara utgångspunkten i vården. Genom korrekt information och utbildning till patienten kan astma/KOL-sköterskan hjälpa patienten att uppnå korrekt inhalationsteknik och på så vis förebygga lidande och bevara patientens upplevelse av välbehag.
Konklusion och implikationer
Studien visar att det inte finns några stora skillnader mellan certifierade och icke certifierade astma/KOL-mottagningar. Det fanns ingen skillnad i vilken typ av information patienterna
