Valfrihetssystem i regionerna beslutsläge 2020

(1)

Sveriges Kommuner och Regioner info@skr.se, www.skr.se

Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Tfn: 08-452 70 00 Org nr: 222000-0315 Avdelningen för Ekonomi och styrning Lars Kolmodin

Valfrihetssystem i regionerna – beslutsläge 2020

Valfrihet och konkurrens som styrmodell

Ett delvis lagreglerat område

Det är lagreglerat¹ att primärvården ska organiseras i valfrihetssystem². Inom andra verksamhetsområden är valfrihetssystem frivilligt att tillämpa.

Motiv för introduktion av valfrihetssystem

Motiv för införande av valfrihetssystem angavs, vid tidpunkten för reformen, att den skulle stärka medborgarnas ställning. Genom att externa leverantörer tillåts ansluta löpande skapas en mångfald utförare vilket skulle medföra ökad valfrihet och tillgänglighet. Konkurrensen om medborgarna uppfattades skapa incitament att utveckla kvalitet och genom att kunna visa på goda resultat skulle fler medborgare lockas att välja detta alternativ. Utförare med goda resultat skulle därmed ges möjlighet att växa, medan andra slås ut.

Som motiv för införande av nya valfrihetssystem inom de frivilliga verksamhets- områdena, så är det allt jämnt dessa mål som eftersträvas.

- Kapacitetsförstärkning genom fri etablering - Ökad mångfald, tillgänglighet och valfrihet - Kvalitetsutveckling genom konkurrens Skilda uppfattningar och förutsättningar

Grundat på uppgifter om politiskt styre vid tidpunkten för beslutet att införa ett

valfrihetssystem, erhåller man en bild som är starkt polariserad. Förvisso generaliserad men en ändå tydlig skillnad i uppfattning om konkurrens som styrmodell bidrar till att uppfylla målbilden om kvalitetsutveckling och högre effektivitet. Det är i regioner som, efter lagens tillkomst 2009, haft övervägande borgerligt styre som den absoluta majoriteten av valfrihetsystem idag förekommer, inom de icke-obligatoriska

verksamhetsområdena.

Yttre förutsättningar har också betydelse för ett potentiellt framgångsrikt införande av valfrihetssystem. Det finns ett antal mer eller mindre objektiva kriterier när en

1 Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), 7 kap, 3 §

2 När regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) tillämpas.

(2)

mångfald utförare kan förväntas uppstå och en marknad bildas. Etableringar sker företrädesvis i befolkningstäta områden, där kundunderlag är stort. En

marknadsetablering underlättas också i områden med befolkningstillväxt.

Givet att alla andra förutsättningar är lika, finns ekonomiska motiv för att etableringar sker mer frekvent i områden där risk för ohälsa i genomsnitt är lägre, vilket bidrar till lägre resursåtgång. Det är emellertid vanligt förekommande att ersättningsmodeller tar hänsyn till dessa aspekter och är därför i praktiken ett mindre problem.

Förutsättningar för invånares valfrihet är att det finns utförare att välja mellan inom rimligt avstånd. Kvalitetsdrivande konkurrens förutsätter vidare ett visst överutbud av utförare, som alla har kapacitet att växa. Att en mångfald vårdgivare ska uppstå förutsätter att det finns en population givet ett visst behov i tillräcklig omfattning för en verksamhet att bära sig. Ytterligare förutsättningar är att det finns vårdgivare med den kompetens som efterfrågas för uppdraget i tillräcklig omfattning, dels att det medicinska verksamhetsområdet är tillräckligt stort utifrån regionens geografiska förutsättningar och folkmängd för att vara lämplig att dela upp på flera utförare.

Lättillgänglig information om vårdgivarnas erbjudande och kvalitet är också en i sammanhanget viktig fråga och en förutsättning för medborgarnas möjlighet att göra informerade val.

Principer och styrmodeller för kvalitetsutveckling

I områden som i högre utsträckning saknar yttre förutsättningar för en reell valfrihet och en lyckad framväxt av marknader sätts målbilden av en kvalitetsdrivande konkurrens helt eller delvis ur spel. Information och digitala verktyg för jämförelser av utförare som skulle utvecklas, har över tid snarare minskat i omfattning än ökat.

Den kvalitetsutveckling som skulle åstadkommas genom att invånare och patienter skulle välja de bästa utförarna, respektive välja bort de sämre, riskerar utebli. Andra styrmekanismer behöver då introduceras för att uppnå denna utveckling.

Dialogbaserad uppföljning och ett stödjande förhållningssätt kännetecknad av samverkan, kollegialitet och lärande kan då vara en modell som kan ersätta eller komplettera befintliga incitament för kvalitetsutveckling.

Förekomst och utveckling

Valfrihetssystem 2020

Totalt är 105 valfrihetssystem³ i drift inom regionernas verksamhetsområden år 2020.

Region Stockholm är den region med störst mängd valfrihetssystem. Regionen har 39 införda vårdval inom en mängd olika verksamhetsområden, omfattande både öppen-

3 Källa: Valfrihetswebben, https://www.valfrihetswebben.se/ i juni 2020. I några all kontroll och komplettering av uppgift direkt från regionernas webbsidor.

(3)

och delar av slutenvården. Region Uppsala och Region Skåne kommer därefter med vardera 11 införda vårdval.

Förändringar

Antalet vårdval är oförändrat mellan år 2019 och 2020. Ett valfrihetssystem har emellertid tillkommit medan ett annat upphört.

Nytillkomna valfrihetssystem:

Verksamhetsområde Region Ikraftträdande

Specialiserad Barn- och ungdomspsykiatri i öppenvård (BUP)

Region Kronoberg 2020-01-01

Avslutade valfrihetssystem:

Verksamhetsområde Region Upphört

Tandreglering för barn och

ungdomar Region Sörmland 2020-03-31

Utveckling över tid

Redovisning av utveckling

Valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården introducerades med start 2007. Efter lagens tillkomst 2009, och obligatoriska kravet att primärvården ska organiseras i vårdvalssystem, ökade antalet valfrihetssystem i snabb takt. Efter 2015 har emellertid utvecklingen avstannat.

Diagram 1 Antal valfrihetssystem i regionerna, tidsserie 2012-2020 Analys av utveckling

Styret i de tre regioner med flest valfrihetssystem (sammanlagt 61 stycken) har sedan 2009 haft primärt borgerlig majoritet. Region Stockholm har haft uteslutande

borgerligt styre under hela perioden. Region Uppsala och Region Skåne borgerligt styre fram till och med 2014, vilket motsvarar den period under vilken det största antalet valfrihetssystem tillkom. Dessa regioner har också goda befolkningsmässiga

72 75 97 104 102 102 105 105 105

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

(4)

förutsättningar för att en mångfald utförare etableras, en marknad att bildas och verklig valfrihet för invånarna.

Fem regioner (Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg och Västerbotten) har infört enbart ett valfrihetssystem, då inom det obligatoriska området primärvård. Dessa regioner har sedan 2009 primärt haft ett vänster- eller blocköverskridande styre. Dessa fem regioner har tillsammans drygt en miljon invånare, vilket indikerar att de samtliga är relativt små utifrån sin befolkningsmängd.

Region Kalmar går mot strömmen, dels utifrån ett vänsterstyre under hela perioden fram till och med 2018 och därefter blocköverskridande styre, dels att valfrihetssystem införts inom områden unika för regionen, eller mindre vanliga i andra regioner.

• Psykisk hälsa primärvård (införd 2018)

• Utprovning och leverans av glasögon för barn

• Utprovning och leverans av peruk/hårersättning

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) (avslutad 2018)

• Multimodala rehabiliteringar (avslutad 2018) Förekomst i delområden

Primärvård

Valfrihetssystem inom primärvården är obligatoriskt enligt lag och förekommer därför i alla regioner. Däremot har vårdvalen inom primärvården kommit att ges olika

omfattning i olika regioner, allt från smala avgränsade uppdrag inom flera delområden till ett enda sammanhängande uppdrag som spänner över hela primärvårdens

verksamhetsområde.

År 2020 finns totalt 40 valfrihetssystem inom primärvården, olika definierade i olika regioner. En del breda i sin karaktär som spänner över hela primärvårdens

verksamhetsområde. I andra regioner, främst Stockholm, uppdelade i flera stycken vårdval, smala i sin karaktär.

Inga förändringar i förekomst av valfrihetssystem noteras inom detta område 2020.

Specialistvård

Flera regioner använder LOV för att uppnå ökad kapacitet och valfrihet också inom andra delar av hälso- och sjukvården, utöver det lagreglerade området.

Region Stockholm är den region med störst mängd valfrihetssystem. Regionen annonserar 39 olika valfrihetssystem, varav 27 inom specialiserad vård inom en mängd olika verksamhetsområden omfattande både öppen- och delar av slutenvården.

Region Uppsala och Region Skåne kommer därefter med vardera 11 införda vårdval, varav 6 vardera inom specialiserad vård.

(5)

Tandvården

Det har under lång tid varit valfritt för barn, ungdomar och unga vuxna att söka tandvård hos privata tandvårdsutförare, som finansierats av det allmänna. I ökad omfattning har LOV börjat tillämpas också inom tandvårdens område, för anslutning av privata tandvårdsgivare.

(6)

Antal valfrihetssystem inom regionernas verksamheter, juni 2020

REGIONER ÅR 2020

01 Region Stockholm 39

03 Region Uppsala 11

04 Region Sörmland 2

05 Region Östergötland 5

06 Region Jönköpings län 2

07 Region Kronoberg 3

08 Region Kalmar län 5

09 Region Gotland 1

10 Region Blekinge 1

12 Region Skåne 11

13 Region Halland 5

14 Region Västra Götaland 2

17 Region Värmland 2

18 Region Örebro län 2

19 Region Västmanland 4

20 Region Dalarna 1

21 Region Gävleborg 1

22 Region Västernorrland 2

23 Region Jämtland Härjedalen 3

24 Region Västerbotten 1

25 Region Norrbotten 2

SUMMA 105

Tabell 1: Antal valfrihetssystem inom regionernas verksamhetsområden, juni 2020

Diagram 2 Antal valfrihetssystem inom regionernas verksamhetsområden, juni 2020

0 5 10 15 20 25 30 35 40

01 Stockholm 03 Uppsala 04 Sörmland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar 09 Gotland 10 Blekinge 12 Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg 22 Västernorrland 23 Jämtland Härjedalen 24 Västerbotten 25 Norrbotten

(7)

Förekommande tjänster inom regionernas valfrihetssystem, juni 2020

TJÄNSTER/VERKSAMHETSOMRÅDEN ANTAL REGIONER

Primärvård

Vårdcentral/husläkarmottagning 21 Obligatorisk verksamhet

Barnhälsovård (BVC) 2 Sthlm, Skåne

Fotsjukvård, medicinsk fotvård 5 Sthlm, Upps, Hall, Västm, Jämt-H Läkarinsatser i särskilda boenden för äldre 1 Sthlm

Mödrahälsovård (MVC), obstetrik och sexuell hälsa 5 Sthlm (3), Uppsala, Skåne Psykisk hälsa på primärvårdsnivå 1 Kalmar

Rehabilitering på primärvårdsnivå 3 Sthlm, VGR, Värmland

Vaccination 2 Sthlm, Uppsala

Specialiserad psykiatrisk vård

Barn- och ungdomspsykiatri (BUP) 1 Kronoberg

Vuxenpsykiatri i öppenvård 2 Östergötland, Halland

Psykoterapi 4 Uppsala, Skåne, Halland, Örebro

Rehabilitering inom specialiserad psykiatrisk vård 2 Sthlm, Skåne

Specialiserad somatisk vård

Allergologi 1 Sthlm

Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) 1 Sthlm Barn- och ungdomsmedicin 1 Sthlm

Förlossning 1 Sthlm

Geriatrik 1 Sthlm

Gynekologisk vård 2 Sthlm, Uppsala

Hudsjukvård 5 Sthlm, Öst, Kro, Skå, Hall

Klinisk fysiologi 1 Sthlm

Klinisk neurofysiologi 1 Sthlm

Logopedi 1 Sthlm

Neurologi 1 Sthlm

Ortopedisk kirurgi 3 Sthlm (3)

Palliativ slutenvård 1 Sthlm

Rehabilitering inom specialiserad somatisk vård 7 Sthlm (7)

Urologi 1 Sthlm

Ögonsjukvård 7 Sthlm, Upps (3), Jkp, Skåne (2) Öron- näsa- halssjukvård 1 Sthlm

Hjälpmedelsutprovning

Hörselrehabilitering, audionommottagning 4 Sthlm, Uppsala, Östergöt, Skåne Utprovning och leverans av glasögon för barn 1 Kalmar

Utprovning och leverans av peruk/hårersättning 1 Kalmar

Tandvård

Tandvård för barn och ungdomar - allmän 9 Stm,Sör,Öst,Kal,Skå,Vmd,Vnd,JH,Nbtn

Tandvård för barn och ungdomar - specialiserad 3 Sthlm, Skåne, Västmanland Tandreglering för barn och ungdomar 2 Sthlm, Uppsala

Tabell 2: Förekommande tjänster/verksamhetsområden i regionernas valfrihetssystem, juni 2020

(8)

Regionernas annonserade tjänster/valfrihetssystem, juni 2020

REG TJÄNST/VERKSAMHETSOMRÅDE ANTAL

01 Region Stockholm 39

Allergologi

Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH)

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar Mödrahälsovård (MVC)

Barnhälsovård (BVC) Fotsjukvård

Förlossning

Geriatrisk öppen- och slutenvård

Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Höft- och knäprotesoperationer

Intensivträning för barn med rörelsenedsättning Klinisk fysiologi

Klinisk neurofysiologi Logopedi

Läkarinsatser i särskilda boenden för äldre Obstetrisk ultraljudsmottagning

Ortopedi och handkirurgi

Planerad specialiserad cancerrehabilitering Planerad specialiserad lymfödemrehabilitering

Planerad specialiserad neurologisk rehabilitering i ÖV/SV Hörselrehabilitering

Primärvårdsrehabilitering

Rehab vid långvarig smärta och utmattningssyndrom (MMR2) Sexuell hälsa

Specialiserad Fysioterapi

Specialiserad Gynekologi i öppen- och slutenvård Specialiserad Hudsjukvård i öppenvård

Specialiserad Kirurgisk rehabilitering e. vård på akutsjh, SV Specialiserad Neurologi i öppenvård

Specialiserad Neurologisk rehabilitering e. vård på akutsjh, SV Specialiserad Palliativ slutenvård

Specialiserad Ryggkirurgi

Specialiserad Urologi i öppenvård/dagkirurgi Specialiserad Ögonsjukvård i öppenvård/dagkirurgi

Specialiserad Öron- näsa- halssjukvård i öppenvård/dagkirurgi Tandvård för barn och ungdomar - allmän

Tandvård för barn och ungdomar - specialiserad

(9)

Tandregleringsvård för barn och ungdomar Vaccination

03 Region Uppsala 11

Primärvård, vårdcentral Mödrahälsovård (MVC)

Kataraktoperationer i öppenvård Medicinsk fotvård för diabetiker Hörselrehabilitering

Psykoterapi

Specialiserad Gynekologi i öppenvård Specialiserad Ögonsjukvård i öppenvård Tandreglering för barn och ungdomar Vaccination av riskgrupper

Ögonbottenfotografering för diabetiker

04 Region Sörmland 2

Primärvård, vårdcentral

Allmän barn- och ungdomstandvård

05 Region Östergötland 5

Primärvård, vårdcentral Hörselrehabilitering

Specialiserad Hudsjukvård i öppenvård Specialiserad Vuxenpsykiatri i öppenvård Tandvård för barn och ungdomar - allmän

06 Region Jönköpings län 2

Specialiserad ögonsjukvård i öppenvård

07 Region Kronoberg 3

Ny! Specialiserad Barn- och ungdomspsykiatri i öppenvård (BUP) Specialiserad Hudsjukvård i öppenvård

08 Region Kalmar län 5

Primärvård, vårdcentral Psykisk hälsa primärvård

Utprovning och leverans av glasögon för barn Utprovning och leverans av peruk/hårersättning Allmän barn- och ungdomstandvård

09 Region Gotland 1

Primärvård, vårdcentral

10 Region Blekinge 1

12 Region Skåne 11

(10)

Mödrahälsovård (MVC) Barnhälsovård (BVC) Hörselrehabilitering

Kataraktoperationer (grå starr) i öppenvård

Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) Psykoterapi

Specialiserad Hudsjukvård i öppenvård Specialiserad Ögonsjukvård i öppenvård Tandvård för barn och ungdomar - allmän Tandvård för barn och ungdomar - specialiserad

13 Region Halland 5

Specialiserad hudsjukvård i öppenvård Specialiserad vuxenpsykiatri i öppenvård Medicinsk fotvård¹⁾

Psykoterapi²⁾

14 Region Västra Götaland 2

Rehabilitering på primärvårdsnivå

17 Region Värmland 2

Primärvård, vårdcentral Fysioterapi

18 Region Örebro län 2

Primärvård, vårdcentral Psykoterapi

19 Region Västmanland 4

Primärvård, vårdcentral Medicinsk fotvård

Allmän barn- och ungdomstandvård Tandreglering för barn och ungdomar

20 Region Dalarna 1

21 Region Gävleborg 1

22 Region Västernorrland 2

23 Region Jämtland Härjedalen 3

Primärvård, vårdcentral Medicinsk fotvård

24 Region Västerbotten 1

(11)

25 Region Norrbotten 2

1) Vårdvalet omfattar listade hos den offentliga utföraren

2) Efter fastställt behov, när kapacitet hos den offentliga utföraren saknas

Tabell 3: Regionernas valfrihetssystem annonserade på valfrihetswebben, juni 2020.