Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015

(1)

Anders Hallberg Karin Lundberg

Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015

Inledning

Socialstyrelsen har uppdaterat de nationella riktlinjerna för diabetesvård från 2010 och den preliminära versionen publicerades i juni 2014. Ett antal s.k. centrala rekommendationer bedöms som särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. En gap-analys av dessa rekommendationer har genomförts av ordförande samt medlemmar i lands- tingets diabetesråd i sina roller som experter inom diabetesvård. Patientföre- trädare har också deltagit i analysen.

Gap-analysen visade att några av rekommendationerna medför sådana konsekvenser att de inte kan genomföras utan att speciella åtgärder vidtas. I detta dokument redovisas enbart dessa rekommendationer, de konsekvenser som uppstår samt förslag på åtgärder som behöver vidtas för att rekommendationerna ska kunna genomföras. Den kompletta gapanalysen finns redovi- sad i ett separat dokument.

Konsekvensbeskrivning och förslag till åtgärder

Rekommendationer om att förebygga typ 2-diabetes

Strukturerade program för att påverka ohälsosamma levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes

Rekommendation: Hälso och sjukvården kan

 erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på ohälso- samma levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (prioritet 6).

Konsekvenser: Landstinget har ett samarbete med Friskvården, där strukturerade program finns. Dock har det varit svårt att få deltagare. Rökavvänj- ningsprogram, FaR och Fyss finns men används ej strukturerat för just den här patientgruppen. Varje vårdcentral har tobaksavvänjare. Opportunistisk screening görs i primärvården för att identifiera riskindivider för typ 2- diabetes.

Åtgärdsförslag: Utreda möjligheterna att intensifiera samarbetet med frisk- vården. Målsättningen bör vara att nå så många personer som möjligt med risk att utveckla typ 2-diabetes.

Exempel på frågeställningar som behöver belysas:

(2)

 Hur ska vi på bästa sätt motivera patienter till hälsosammare levnadsvanor?

 Finns oskäliga könsskillnader som behöver åtgärdas särskilt?

 Livsstilmottagningar med hälsosamtal?

 Satsning via media? Involvera patientföreningen?

 Möjlighet att införa webbaserad uppföljning som personen själv fyll- ler i (Jfr finska ”Findrisk” ref http://www.bmj.com/rapid-

response/2011/11/02/using-findrisk-tool-lowers-cost).

Rekommendationer om att förebygga diabeteskomplikationer

Fysisk aktivitet

Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2- diabetes (prioritet 1)

Konsekvenser: Det finns potential att utveckla bättre stöd- och hjälpresurser för att komma igång med vardagsmotion vid typ 2-diabetes. Grupputbild- ning typ 2 (inkl. fysisk aktivitet) har kommit igång vid tre vårdcentraler och ambitionen är att starta på fler. Ytterligare fysioterapiresurs skulle underlätta denna strävan. Rekommendationen är ej uppfylld idag. För patienter med typ 1-diabetes är det något bättre resurssatt med fysioterapiresurs, men klart otillräckligt för att uppfylla rekommendationen. I dagvårdsveckor ingår grupputbildning av fysioterapeut.

Åtgärdsförslag: Utred möjligheter att förstärka tillgången till fysioterapi.

Rekommendationer om patientutbildning

Patientutbildning i grupp

 erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och peda- gogisk kompetens (prioritet 3)

 erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och peda- gogiska kompetens (prioritet 4)

(3)

Konsekvenser: Vårdcentralen Gripen och Vårdcentralen i Torsby har idag grupputbildningar för patienter med typ 2-diabetes. Kompetensen finns (ut- bildade sjuksköterskor) och ambitionen är att starta grupputbildningar på fler vårdcentraler. Den totala sköterskeresursen på vårdcentralerna är dock för liten för möjliggöra grupputbildningar i högre utsträckning än idag. Det finns färdigt utbildningspaket för nedladdning från SKL men det är tvek- samt i vilken utsträckning det används. Det finns möjlighet till individanpassade utbildningar för patienter med typ 1-diabetes enskilt eller i grupp vid Endokrin- och Diabetescentrum i Karlstad.

Åtgärdsförslag: Utred förutsättningarna för att förstärka resursen av diabe- tessjuksköterskor på vårdcentralerna för grupputbildning av patienter med typ 2-diabetes. Stäm av att grupputbildningar av patienter med typ 1- diabetes kan ske vid alla tre medicinklinikerna alternativt samordnade grupputbildningar vid Endokrin- och diabetescentrum.

Patientutbildning med hänsyn till kulturell bakgrund Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes (prioritet 4)

Konsekvenser: Tillgängligt utbildningsmaterial inom diabetes finns på flera stora språk – men inte kulturanpassat. Dessutom är tillgången till tolk otill- räcklig. Rekommendationen om kulturanpassad grupputbildning uppfylls ej.

Åtgärdsförslag: Utredning av vad som krävs för att införa kulturanpassade grupputbildningar. I utredningen ska möjligheten till regional samverkan för att ta fram olika program och användning av de material som finns på web- ben beaktas. Otillräckliga resurser gällande tolk måste lyftas fram och åt- gärdas för att rekommendationen ska kunna uppfyllas.

Rekommendationer om att följa och kontrollera blodglukosnivån

Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes Rekommendation: Hälso- och sjukvården kan

 erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hy- per- eller hypoglykemi (prioritet 5)

Konsekvenser: Det erbjuds idag till ett fåtal individer. Stark ökning av an- vändande av denna teknik förutses. Budget/resursproblem kan uppstå och utökad budget har äskats.

Åtgärdsförslag: Budgetmedel har äskats för att uppfylla rekommendationen i högre utsträckning än idag. Det är viktigt att geografiska skillnader beva- kas. För närvarande saknas resurser på Sjukhuset i Torsby. Utred möjlighet-

(4)

er att utveckla telemedicin för att stödja vården av patienter på Sjukhuset i Torsby. Anpassa och implementera ”Riktlinjer för CGM vuxna” som åter- finns i DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 12. ”Riktlinjer för insulinpump vuxna”. DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 43.

Insulinpump med eller utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes

 erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkom- mande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 4)

Rekommendation: Hälso- och sjukvården kan

 erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 6)

Konsekvenser: Idag har cirka 25 procent av vuxna patienter med typ 1- diabetes insulinpump. Det förväntas starka patientönskemål om ökat använ- dande av kontinuerlig glukosmätning (CGM) i kombination med insulinpump. Ökad andel av sensorkopplad pump innebär behov av patientutbildning i länet och dessa besök är mer tidskrävande. Resursbrist kommer att uppstå.

Åtgärdsförslag: Utred kommande resursbehov för att uppfylla rekommendationerna och beskriv åtgärder för att successivt öka pumpanvändning med eller utan sensorkoppling.

(5)

Bilaga: Gap-analys

I det följande beskrivs alla gap som arbetsgruppen identifierat. Vissa gap och konsekvenser som inte berör ledning och styrning kommer att hanteras inom ramen för kommande arbeten med vårdprogram och vårdrutiner.

Rekommendationer om att förebygga typ 2-diabetes

Strukturerade program för att påverka ohälsosamma levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes

Rekommendation: Hälso och sjukvården kan

 erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på ohälso- samma levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (prioritet 6).

Konsekvenser: Landstinget har ett samarbete med Friskvården, där strukturerade program finns. Dock har det varit svårt att få deltagare. Rökavvänj- ningsprogram, FaR och Fyss finns men används ej strukturerat för just den här patientgruppen. Varje vårdcentral har tobaksavvänjare. Opportunistisk screening görs i primärvården för att identifiera riskindivider för typ 2- diabetes.

Åtgärdsförslag: Utreda möjligheterna att intensifiera samarbetet med frisk- vården. Målsättningen bör vara att nå så många personer som möjligt med risk att utveckla typ 2-diabetes.

Exempel på frågeställningar som behöver belysas:

 Hur ska vi på bästa sätt motivera patienter till hälsosammare levnadsvanor?

 Finns oskäliga könsskillnader som behöver åtgärdas särskilt?

 Livsstilmottagningar med hälsosamtal?

 Satsning via media? Involvera patientföreningen?

 Möjlighet att införa webbaserad uppföljning som personen själv fyll- ler i (Jfr finska ”Findrisk” ref http://www.bmj.com/rapid-

response/2011/11/02/using-findrisk-tool-lowers-cost).

Stöd till förändrade levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditetsdiabetes

Rekommendation: Hälso och sjukvården bör

 erbjuda stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-

kärlsjukdom till kvinnor som har haft graviditetsdiabetes (prioritet 3).

(6)

Konsekvenser: Alla kvinnor som haft graviditetsdiabetes följs upp i primär- vården senast 9-12 mån efter förlossningen, detta sker systematiskt idag. Ny process beskriven men ännu inte antagen? Följa upp med HbA1c? (men er- bjuder vi stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor till dessa hög- riskkvinnor på ett sytematiskt sätt? – det är vad rekommendationen handlar om/AH)

Åtgärdsförslag: Finns vårdrutin som är under uppdatering

Rekommendationer om att förebygga diabeteskomplikationer

Behandling med blodfettssänkande läkemedel Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt- kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1)

 erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2)

Hälso- och sjukvården kan

 erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt- kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5) Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs.

Behandling vid högt blodtryck

 erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel (prioritet 1)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs.

Rökstopp

 erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1).

Konsekvenser: Rökavvänjningsprogram finns. Rökavvänjningsstöd erbjuds till alla. De som har perifer kärlkomplikation hänvisas omgående till rökav- vänjning. Rekommendationen följs, inga ytterligare åtgärder behövs.

Fysisk aktivitet

(7)

Konsekvenser: Det finns potential att utveckla bättre stöd- och hjälpresurser för att komma igång med vardagsmotion vid typ 2-diabetes. Grupputbild- ning typ 2 (inkl. fysisk aktivitet) har kommit igång vid tre vårdcentraler och ambitionen är att starta på fler. Ytterligare fysioterapiresurs skulle underlätta denna strävan. Rekommendationen är ej uppfylld idag. För patienter med typ 1-diabetes är det något bättre resurssatt med fysioterapiresurs, men klart otillräckligt för att uppfylla rekommendationen. I dagvårdsveckor ingår grupputbildning av fysioterapeut.

Åtgärdsförslag: Utred möjligheter att förstärka tillgången till fysioterapi.

Intensivbehandling för att sänka blodglukosnivån Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt (prioritet 1)

 erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2- diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blod- glukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktupp- gång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livs- längd och annan sjukdom (prioritet 1)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs. Patienten ska erbjudas den mest effektiva, individanpassade behandlingen, inklusive nyare preparat.

 erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad åter- stående livslängd och annan sjukdom (prioritet 6)

Konsekvenser: Rekommendationen följs utifrån given prio 6, dvs. görs inte regelmässigt men den glukossänkande behandlingen individanpassas utifrån HbA1c, ålder, co-morbiditet och förväntad återstående livslängd. Inga ytterligare åtgärder behövs.

(8)

Regelbunden undersökning av albumin i urinen Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda regelbunden undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes (prioritet 1).

Ögonbottenundersökning vid typ 2-diabetes Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda ögonbottenfotografering vid vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom (prioritet 1)

Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) (prioritet 4)

Hälso- och sjukvården kan

 erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35-40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (prioritet 6)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs. Etablerat samarbete med överviktsenheten på Sjukhuset i Torsby.

Rekommendationer om patientutbildning

Patientutbildning i grupp

 erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och peda- gogisk kompetens (prioritet 3)

 erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och peda- gogiska kompetens (prioritet 4)

Konsekvenser: Vårdcentralen Gripen och Vårdcentralen i Torsby har idag grupputbildningar för patienter med typ 2-diabetes. Kompetensen finns (ut- bildade sjuksköterskor) och ambitionen är att starta grupputbildningar på fler vårdcentraler. Den totala sköterskeresursen på vårdcentralerna är dock

(9)

för liten för möjliggöra grupputbildningar i högre utsträckning än idag. Det finns färdigt utbildningspaket för nedladdning från SKL men det är tvek- samt i vilken utsträckning det används. Det finns möjlighet till individanpassade utbildningar för patienter med typ 1-diabetes enskilt eller i grupp vid Endokrin- och Diabetescentrum i Karlstad.

Åtgärdsförslag: Utred förutsättningarna för att förstärka resursen av diabe- tessjuksköterskor på vårdcentralerna för grupputbildning av patienter med typ 2-diabetes. Stäm av att grupputbildningar av patienter med typ 1- diabetes kan ske vid alla tre medicinklinikerna alternativt samordnade grupputbildningar vid Endokrin- och diabetescentrum.

Patientutbildning med hänsyn till kulturell bakgrund Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes (prioritet 4)

Konsekvenser: Tillgängligt utbildningsmaterial inom diabetes finns på flera stora språk – men inte kulturanpassat. Dessutom är tillgången till tolk otill- räcklig. Rekommendationen om kulturanpassad grupputbildning uppfylls ej.

Åtgärdsförslag: Utredning av vad som krävs för att införa kulturanpassade grupputbildningar. I utredningen ska möjligheten till regional samverkan för att ta fram olika program och användning av de material som finns på web- ben beaktas. Otillräckliga resurser gällande tolk måste lyftas fram och åt- gärdas för att rekommendationen ska kunna uppfyllas.

Rekommendationer om att följa och kontrollera blodglukosnivån

Egenmätning av blodglukos

 erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1-diabetes eller typ 2-diabetes som behandlas med insulin (prioritet 1)

 erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2- diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3)

 erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (prioritet 8)

(10)

Konsekvenser: Erbjuds inte regelmässigt, men kan erbjudas vid starkt pati- entönskemål. Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs.

Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes Rekommendation: Hälso- och sjukvården kan

 erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hy- per- eller hypoglykemi (prioritet 5)

Konsekvenser: Det erbjuds idag till ett fåtal individer. Stark ökning av an- vändande av denna teknik förutses. Budget/resursproblem kan uppstå och utökad budget har äskats.

Åtgärdsförslag: Budgetmedel har äskats för att uppfylla rekommendationen i högre utsträckning än idag. Det är viktigt att geografiska skillnader beva- kas. För närvarande saknas resurser på Sjukhuset i Torsby. Utred möjlighet- er att utveckla telemedicin för att stödja vården av patienter på Sjukhuset i Torsby. Anpassa och implementera ”Riktlinjer för CGM vuxna” som åter- finns i DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 12. ”Riktlinjer för insulinpump vuxna”. DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 43.

 erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i di- agnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs.

Rekommendation: Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

 erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes utan problem av återkommande hy- per- eller hypoglykemi (prioritet 9)

 erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i di- agnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9)

Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1)

(11)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs. Insulin an- vänds som monoterapi men ej, repaglinid eller sulfonureider. Repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin används ej.

 erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes akarabos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi el- ler som tillägg till metformin (prioritet 10)

 erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs. Användning av DPP-4-hämmare är ökande. Acarabos och pioglitazon används ej. Da- pagliflozin-användning är ökande.

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör

 erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otill- räcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 3)

 erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2- diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3).

(12)

 erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2- diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 9)

 erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otill- räcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 10)

Konsekvenser: Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs. Insulin degludec används ej.

Insulinpump med eller utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes

 erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkom- mande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 4)

 erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 6)

 erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes utan återkom- mande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 9)

 erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 10)

Konsekvenser: Idag har cirka 25 procent av vuxna patienter med typ 1- diabetes insulinpump. Det förväntas starka patientönskemål om ökat använ- dande av kontinuerlig glukosmätning (CGM) i kombination med insulinpump. Ökad andel av sensorkopplad pump innebär behov av patientutbildning i länet och dessa besök är mer tidskrävande. Resursbrist kommer att uppstå.

Åtgärdsförslag: Utred kommande resursbehov för att uppfylla rekommendationerna och beskriv åtgärder för att successivt öka pumpanvändning med eller utan sensorkoppling.

Munhälsa

 hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad mun- hälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställ-

(13)

ningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit (prioritet 3)

Rekommendationer om diabetesfoten

Multidisciplinärt fotteam

Rekommendation: Hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling och dia- gnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan till personer med allvarliga fotproblem, såsom svårläkta fotsår, infektioner och fotdeformiteter (prioritet 1)

Behandling med undertryck

Rekommendation: Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabe- tes och svårläkta icke-ischemiska fotsår behandling med undertryck (prioritet 5)