Hur arbetar Vattenbolag och Region för minskad antibiotika i vårt kretslopp?

AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV

Avdelningen för folkhälso- och idrottsvetenskap

Hur arbetar Vattenbolag och Region för minskad antibiotika i vårt kretslopp?

En intervjustudie över ett vattenbolag och en regions arbete för minskad antibiotika i kretsloppet

Elin Ljung

VT21

Examensarbete, Grundnivå (kandidatexamen), 15 hp Folkhälsovetenskap

Folkhälsostrateg för hållbar utveckling

Forskningsmetoder I folkhälsovetenskap II och examensarbete Handledare: Maria Savela

Huvudhandledare: Ola Westin Examinator: Gloria Macassa

Abstract

Ljung, E. (2021). How a water company and a district work for a reduced antibiotic in our nature and water cycle. Bachelor thesis in Public Health Science. Department of Public Health and Sport Science. Faculty of Health and Occupational Studies. University of Gävle, Sweden

A qualitative interview study with the aim of investigating how a water company and a region work for reduced antibiotics in the cycle. The method used was semi-structured interviews and three people working in a region and one person working in a water company somewhere in central Sweden were interviewed. They had to describe how they work for reduced antibiotics in our cycle. With the help of a qualitative content analysis, the results showed that the region and the water company follow the governing

documents and guidelines that exist today. The informants who participated in the study gave a positive picture of their work against reduced antibiotics in the cycle and the informants believe that Sweden has come a long way in the work with antibiotics because there are clear governing documents and guidelines to follow. It emerged that water companies do not have the same access to guidelines as the region to fallow today. The conclusion of this study is that collaboration between different actors is an important

factor for their work against antibiotic resistance and antibiotics in the cycle to continue and be able to develop the work even more

KeyWords: Antibiotic

,

Sammanfattning

En kvalitativ intervjustudie med syfte att undersöka hur ett vattenbolag och en region arbetar för minskad antibiotika i kretsloppet. Metoden som användes var semistrukturerade intervjuer där tre personer som arbetar på en region och en person som arbetar på ett vattenbolag någonstans i mellersta Sverige intervjuades. De fick beskriva hur de arbetar för minskad antibiotika i vårt kretslopp. Med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys visade resultatet att regionen och vattenbolaget följer de styrdokument och riktlinjer som finns idag. Informanterna som deltog i studien gav en positiv bild av sitt arbete mot minskad antibiotika i kretsloppet och informanterna anser att Sverige har kommit långt i arbetet med antibiotika eftersom det finns tydliga styrdokument och riktlinjer att följa. Det framkom dock att vattenbolag inte har samma tillgång till riktlinjer som regionen att följa idag. Slutsatsen av denna studie är att samverkan mellan olika aktörer är en viktig faktor för att deras arbete mot antibiotikaresistens och antibiotika i kretsloppet ska fortgå och kunna utveckla arbetet ännu mer

Nyckelord: Antibiotika, Folkhälsa, Implementering, Handlingsplaner

Förord

Jag vill ge ett särskilt tack till de informanter som valde att delta i studien trots deras tidsbrist då intervjuerna skulle äga rum, ni har bidragit med mycket betydelsefull information till studien. Utan er medverkan hade denna studie inte varit möjlig att genomföra. Jag vill även ge ett extra stort tack till min fantastiska handledare Maria som haft tålamod och förståelse för mig och alltid stöttat och väglett mig genom arbetets gång.

Elin Ljung, Högskolan i Gävle 2021

Innehållsförteckning

Bakgrund ... 1

Vad är antibiotika? ... 1

Vad är antibiotika resistens? ... 1

Antibiotikas påverkan på miljön ... 2

Vattenrening i Sverige ... 3

Nationella riktlinjer för arbetet kring minskad antibiotika ... 4

Att genomföra en implementering ... 5

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Frågeställningar ... 7

Metod ... 8

Studiedesign ... 8

Urval ... 8

Genomförandet... 8

Datainsamlingsmetod ... 9

Dataanalys ... 9

Forskningsetiska överväganden ... 11

Resultat ... 12

Samverkan mellan svenska aktörer ... 12

Information till allmänheten kring antibiotikaanvändning och hanteringen av antibiotika ... 13

Nationella och internationella arbeten från riktlinjer och styrdokument ... 13

Arbetet för minskad förskrivning och spridning av antibiotika i Miljön ... 14

Kommande arbete kring hanteringen av antibiotika och restprodukter av antibiotika och dess motgångar ... 15

Diskussion ... 16

Resultatdiskussion... 16

Fortsatt Forskning ... 18

Metoddiskussion ... 18

Slutsats ... 21

Referenslista ... 22

Bilaga 1 ... 29

Bilaga 2 ... 30

Bakgrund

Vad är antibiotika?

Penicillin är en av flera olika grupper som finns av antibiotika, och används för att behandla infektioner som orsakats av bakterier [2].

Antibiotika kan delas in i två olika spektrum, antingen brett eller smalt spektrum. Antibiotika med smalt spektrum påverkar endast ett fåtal olika bakterier, medan antibiotika med brett spektrum påverkar även de nyttiga bakterierna i kroppen, bland annat i mag- tarmkanalen. Ett bredspektrum antibiotika väljs när läkare inte vet vilken typ av bakterier det är eller om det är flera olika [2].

Vad är antibiotika resistens?

Ordet resistens betyder motståndskraft och uppstår genom mutationer av bakteriens DNA.

Spridningen av resistens sker genom att den resistenta bakterien delar sig eller att den utbyter genetiskt material med en icke-resistent bakterie [15]. Mutationer kan uppstå av en slump, dock har det visat sig att desto mer man använder ett visst antibiotikum desto större risk finns att bakteriestammar utvecklar resistens mot detta antibiotikum. Antibiotikaresistens anses vara ett ökande globalt hot där utvecklingsländer tar mest skada [24].

Människan kan aldrig bli resistent mot antibiotika utan det är bakterierna i sig som kan bli resistenta. I Sverige har vi inga stora problem även om det finns resistenta bakterier som inte kan behandlas. Resistens kan spridas mellan de bakterier som är ofarliga och patogena, vilket kan ge stora problem [3]. För att förhindra resistens är det därför viktigt att antibiotika används rationellt, endast när det är nödvändigt och välja ett antibiotika som är testat och fungerar bra på den typ av bakterier som ska behandlas. Det är även viktigt att läkarna endast förskriver antibiotika när det finns stort behov av detta [20]. Det har visas sig finnas en koppling mellan antibiotikaresistens och förskrivning av antibiotika och internationellt har det setts att en hög konsumtion av antibiotika leder till en hög prevalens av antibiotikaresistens [25].

Många antibiotika består av ämnen som inte kan brytas ned av kroppen och därför kan spridas i miljön i sin ursprungliga form [2]. I miljön förblir de aktiva och kan bidra till att bakterier utvecklar resistens. Resistenta bakterier finns ofta sedan kvar i miljön, detta beror på att dessa bakterier har en fördel när det kommer till överlevnad än icke resistenta bakterier. (Ibid)

Resistenta bakterier förekommer naturligt då andra mikroorganismer alltid producerat antibakteriella ämnen. De resistenta generna hos bakterier i miljön tros därför kunna utgöra en reservoar för överföring till sjukdomsalstrande bakterier.

Vatten är den centrala delen i den yttre miljön där antibiotikaresistens kan komma att uppstå och även spridas. När olika bakterier möts och kontinuerligt utsätts för antibiotika ökar sannolikheten att resistens överförs mellan bakterier.

Antibiotikas påverkan på miljön

I Svenska Mälaren finns rester av 12 olika läkemedel i dricksvatten och råvatten som består av ytvatten och grundvatten, men halterna är så pass låga att det inte påverkar människan i det långa loppet [6]. Dock ökar spridningen av bakterier med resistenta gener runt om i världen.

WHO och EU bedömer den spridande antibiotikaresistensen som ett av de tre största hoten mot människans hälsa [7]

I en del länder används 80% av all antibiotika till djuruppfödning och ofta till friska djur för att öka tillväxten [5]. Dessa läkemedel är producerade att påverka djur och människor även vid låga koncentrationer, därav kan de även påverka andra organismer om de kommer ut i natur och vatten även om det är i små mängder [3]. Höga halter av antibiotika i vatten gör djur sjuka [26][27][28][29], fiskar och andra vattenlevande djur har inte samma förmåga som människan att bryta ner antibiotikan utan det ansamlar sig i deras kroppar genom att fisken andas in vattnet genom sina gälar. I fisken kan det samlas stora mängder ämnen, främst fettlösliga ämnen. Det finns då gott om tid för bakterier att skapa resistens mot de olika antibiotika de utsätts för [29].

Idag finns det inga studier som visar på att halterna påverkar människan som äter fisken [3].

Substanserna av ett läkemedel behöver vara stabila för att läkemedel ska kunna transporteras och lagras. Det innebär ett större problem för miljön eftersom en del substanser är svåra att rena bort från vattnet och överlever längre i miljön. Detta gör att det kan spridas till stora områden och även samlas på ett ställe, vilket kan medföra högkoncentration som kan leda till mer skada [3]. Genom flera olika steg släpps läkemedelsrester ut, dels genom att människan inte kan bryta ned allt läkemedel i kroppen. Det gör att rester av läkemedel följer med urin och avföring ut, lika så vid produktion av läkemedelssubstanser. Dessa läkemedelsrester som så småningom kommer till reningsverken kan inte brytas ned helt och hållet. En del hamnar i ytvattnet eller i slammet som sedan sprids ut på åkrar. Höga halter av antibiotika i gödsel kan leda till att

antibiotikan ligger kvar länge i marken innan det bryts ner och stora mängder bakterier kan komma att bli resistenta [34]. I studier där det jämförts olika antibiotika har man sett att den antibiotika som det finns mest av i vatten och jord också har flest resistenta bakterier.

När en ansökan om godkännande av en ny substans görs måste en miljöriskbedömning göras.

Dock tar man inte hänsyn till den miljöpåverkan substansen ger vid en produktion. Det tas heller ingen hänsyn kring risken för resistensutveckling, endast riskerna vid användning visar man hänsyn till i detta skede. Steroidhorminer, diflofenak, antibiotika och veterinärmedicinska preparat, främst avmaskningsmedlet invermektin som inte bryts ned i djurens tarmar är några av de läkemedel som påverkar miljön lite mer än andra läkemedel [3].

I en del att minska miljöpåverkan och styrka den hållbara utvecklingen arbetar Sverige med agenda 2030 och de 17 globala målen. Agenda 2030 syftar till att skapa en hållbar utveckling med hjälp av de 17 globala målen som är indelade i 169 delmål [31]. Delmål 14.2 ”skydda och återställ ekosystem” lägger stor vikt vid att vidta åtgärder för att uppnå friska och produktiva hav där reningsverk är en lokal del i arbetet för friska och produktiva hav med sina möjligheter för rengöring av vattnet innan det släpps ut i havet [ibid].

Vattenrening i Sverige

Det är från ytvattnet eller grundvattnet som vi får vårt vatten. Grundvattnet är renare och lättare att få tillräckligt rent för att det ska få klassificeras som drickbart. Varje kommun ansvarar själva för sin rening av vatten och det kan vara stora skillnader. Det ser olika ut hur man renar vatten beroende på vilken typ av vatten det är man ska rena. Ytvatten renas oftast genom filtrering, pH-justering, sedimentering där sedimenten faller ned till botten, flockulering med hjälp av kemikalier, desinfektion och snabbfiltrering. Grundvattnen går igenom färre steg [8].

Det är genom långsamfilter, snabbfilter, ultrafilter eller nanofilter som en filtrering kan ske, och som tillägg används ultraviolett strålning, klor, ozon eller kemisk fällning. Oftast är det kombination av minst två olika metoder, rekommendationen är att ha minst en metod som avskiljer och en som inaktiverar. Mikrobiologisk analys används för att säkerställa att de barriärer som finns i reningsverket är tillräckligt bra [9].

Livsmedelsverket som har hand om riktlinjer kring vattenkvalitet skriver att dricksvatten anses vara hälsosamt och rent när det inte innehåller parasiter, mikroorganismer eller ämnen i så höga halter att det kan skada människors hälsa. För läkemedelsrester finns det inga halter angivna [9]. Dock är halterna av läkemedel i svenskt vatten väldigt låga. Det krävs att man dricker några kubikmeter vatten varje dag för att påverkas. Antibiotika bryts ned av kroppen och stannar inte kvar vilket minskar risken för påverkan på människor [3].

Nationella riktlinjer för arbetet kring minskad antibiotika

I början på 2000-talet släppte Regeringen den första handlingsplanen kring strategin för det svenska arbetet mot antibiotika resistens. De har aktivt arbetat med strategin och kommit ut med nya uppdaterade versioner med jämna mellanrum. Den senaste versionen av strategin kom ut 2020 och gäller fram till 2023 och har sju mål [17]:

 Ökad kunskap genom stärkt övervakning

 Fortsatt starka förebyggande åtgärder

 Ansvarsfull användning av antibiotika

 Ökad kunskap för att kunna förebygga och bekämpa bakterieinfektioner och antibiotikaresistens med nya metoder

 Ökad kunskap i samhället om antibiotika resistens och motåtgärder

 Stödjande strukturer och system

 Ledarskap inom EU och internationellt samarbete

Utöver dessa sju mål finns en övergripande målsättning som lyder: Bevara möjligheten till effektiv behandling av bakteriella infektioner hos människor och djur. Det regeringen vill åstadkomma med denna strategi är att det svenska samhället ska vara väl rustat för att hantera ökad förekomst av resistenta bakterier och andra mikroorganismer. I strategin skriver regeringen att det svenska arbetet ska fortsatt utgå från ett brett, tvärsektoriellt One Health- perspektiv vilket innebär att flera områden så som människors och djurs hälsa, forskning, utbildning, miljö och internationellt utvecklingsarbete ingår.

Ett återkommande tema i strategin är miljöpåverkan från antibiotika, bland de åtgärder som regeringen lyfter för att minska detta finns bland annat rening av antibiotika i svenska avloppsvatten liksom arbete för att minska miljöpåverkan vid tillverkning av antibiotika. I

strategin skriver regeringen att man vill att teknik för rening av läkemedelsrester i avloppsreningsverk installeras. De vill också att offentlig upphandling används som ett

”strategiskt verktyg” för att uppnå strategins mål, till exempel genom att i upphandling ställa krav på en minskad miljöpåverkan av antibiotika [17].

Under det mål som belyser Sveriges internationella bidrag i arbetet mot antibiotikaresistens lyfts även miljöfrågan, bland annat skriver regeringen att för att hindra uppkomst och spridning av antibiotikarester i miljön krävs det att utsläppen från tillverkningen minimeras. Därav vill regeringen att Sverige ska verka för att miljödata utgör en del av underlaget i godkännandeprocessen av antibiotika. De vill även att denna miljödata ska göras tillgänglig för myndigheter och andra ”relevanta intressenter” för bedömning. Vidare vill regeringen att Sverige ska verka för att regler styrda mot minimerade utsläpp av antibiotika till miljön vid läkemedelsproduktion utvecklas [ibid].

Det framgår att Regeringen satsar på ett övergripande arbetssätt kring arbetet med antibiotika i och med deras One Health perspektiv. Regeringen har även beslutat att ge Folkhälsomyndigheten och Statens Jordbruksverk uppdraget att gemensamt ansvara för en nationellsamverkansfunktion för arbetet mot antibiotikaresistens [19]. De ska, i samverkan med övriga myndigheter och aktörer, uppdatera den tvärsektoriella handlingsplan som finns mot antibiotikaresistens genom att ta fram en gemensam tvärsektoriell handlingsplan som ska gälla fram till 2024. Några av de myndigheter som ska bidra till arbetet inom ramen för uppdraget är: Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Forskningsrådet för miljö, areella näringar och samhällsbyggnad, Havs- och vattenmyndigheten, Kemikalieinspektionen, Livsmedelsverket, Naturvårdverket, Socialstyrelsen mm. Denna gemensamma tvärsektoriella handlingsplan ska skildra den nationella strategin samt bevaka relevanta verksamheter och aktiviteter som bedrivs av de enskilda myndigheterna och aktörerna. I synnerhet ska aktiviteter och insatser som bedrivs i samverkan beskrivas och utvecklas inom ramen för handlingsplanen [ibid].

Att genomföra en implementering

Att identifiera vilka förändringsbehov som finns och att utifrån det välja det bästa tillvägagångssättet att tillfredsställa det behovet är en bra utgångspunkt för implementering, enligt socialstyrelsen [40]. Detta kan förhindra att en effektiv metod slutar användas trots att felet inte ligger i metoden utan i ett dåligt implementeringsarbete. Möjligheterna ökar att lyckas

med en implementering då det går att identifiera och tydligt tyda behovet. Forskning visar på att medvetenhet i de brister som finns inom en arbetsgrupp leder till utarbetade strategier för förbättring [42]. Målsättning, lagarbete och ledarskap är en motivation för utveckling av dessa strategier [40].

Målet med en implementering måste vara tydligt för att det inte ska missförstås [40]. Ett vanligt misstag är att en vision formuleras istället för ett mål. Skillnaden på en vision och ett mål är att en vision är en ide om något som vill uppnås, något att sträva efter. En vision behöver därmed inte uppfylla krav på realism, tidsbundenhet eller mätbarhet. Till skillnad från ett mål som är mätbart, konkret och går att uppnå inom överskådlig tid [ibid]. Enligt forskning är målet med en implementering att utövare kan komma att använda innovationer effektivt [36]. För att uppnå detta är utövaren tvungen att forma sitt beteende och stödjas av flera kärnkomponenter, även kallad implementeringsdirektiv, för implementering [40]. Dessa kärnkomponenter är:

o Personalval o Fortbildning o Fortlöpande

o Coachning och konsultation o Personalutvärdering

o Datasystem som stöder beslutsfattande o Underlättande administrativt stöd o Systeminterventioner

De interaktiva processer som nämnts ovan måste integreras för att maximera deras inverkan på både organisationsstruktur och personalbeteende [ibid]. Forskningen påstår att själva implementeringen har en stor inverkan i förändringsarbetet och resultatet av forskningen påvisar tydligt att implementering är en avgörande faktor för huruvida resultatet fortlöper i verksamheten [35][36].

Problemformulering

Enligt WHO är antibiotikaresistensen ett av världens största hot mot folkhälsan. Desto mer antibiotika vi får i oss desto mer ökar risken för resistens. Därför är det viktigt att vi får i oss så lite antibiotika som möjligt, så som den antibiotika som förskrivs till oss och att det används på rätt sätt. Tyvärr får vi omedvetet i oss antibiotika via vatten och det vi äter. I Sverige är det dock en så liten mängd att det inte ska påverka människan. Vad är det som gör att Sverige kan hålla dessa låga halter av antibiotika i vatten och mat och hålla förskrivningen nere? Vad har Sverige för resurser och hur arbetar organisationer mot antibiotika?

Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur ett vattenbolag och en region arbetar utifrån handlingsplaners rekommendationer för minskad antibiotika i vårt kretslopp.

Frågeställningar

 Hur arbetar vattenbolag och region för att antibiotika inte ska förekomma i kretsloppet?

 Vad finns det för strategier och riktlinjer kring att arbeta med för minskad antibiotika i kretsloppet?

 Hur informeras allmänheten kring hantering av antibiotika?

Metod

Studiedesign

Denna studie är en kvalitativ studie med en induktiv ansats då syftet var att beskriva anställdas uppfattningar om arbetssätt kring antibiotika i kretsloppet. Olsen & Sörensen (2011) beskriver att det lämpar sig med ett induktivt arbetssätt till kvalitativa arbeten, då slutsatser dras genom iakttagelser av verkligheten. Studien är en beskrivande studie där erfarenhet från verkligheten ligger till grund. Studien ska även visa på några av de arbetssätt som finns för att minska antibiotika i kretsloppet.

Urval

För att undersöka fenomen på djupet inom kvalitativa studier menar Patton (1990) att ett lämpligt tillvägagångssätt är att använda sig av en relativt liten grupp av informanter. Då studien syftade till att belysa och beskriva uppfattningar landade valet på att tillämpa ett meningsfullt urval i from av informationsrika informanter. Målet för denna studie var att skapa en informationsrik urvalsgrupp där de som har störst möjlighet att besvara studiens syfte har uppsökts, enligt det som Patton (1990) syftar på. Då det var svårigheter med att hitta informanter som var positiv till att delta i studien blev processen långdragen och urvalet blev mer inriktat på två olika aktörer. Urvalet bestod därefter av en anställd processingenjör vid ett vattenbolag och tre anställda vid en region, en sjuksköterska som även arbetar halvtid med smittskyddsfrågor, en apotekare på läkemedelsenheten och en miljöstrateg. Med motivet att dessa personer kommer i kontakt med frågor gällande studiens syfte och frågeställningar i deras arbetssysslor vilket gör att de kan svara på studiens syfte och utgör därmed ett informationsrikt urval [13].

Genomförandet

För att kunna kontakta regioner och vattenbolag letade studenten rätt på kontaktinformation via hemsidor och därifrån tillfrågades de som arbetade kring vatten, miljö och antibiotika genom ett massmejl. Detta massmejl innehöll kort information om studien, studiens syfte samt kontaktuppgifter till ansvarig student för studien för att meddela intresse. Responsen på mejl var dålig då bara en anställd på ett vattenbolag tackat ja till att delta i studien blev processen att

finna intervjupersoner utdragen. Efter ett mer aktivt sökande med telefonsamtal samt mejl tackade en anställd på en region ja, denna person tog kontakt med ytterligare två anställda på samma region som valde att delta i studien. Därefter bokades intervjuerna in och ett informationsbrev med mer ingående information [Se bilaga 1] skickades ut till alla informanter via mejl. Intervjuerna genomfördes via telefon på grund av rådande omständigheter med Covid- 19, intervjuernas duration var 25-50min. Alla intervjuer spelades in för att sedan transkriberas för hand av studenten som även genomfört intervjun för att få en nära bild av intervjun och för att minska risken för missuppfattningar [10]. Det gör det lättare att få fram ordens innebörd och inte tolkningar av vad som sagts om den som intervjuat själv utför transkriptionen.

Datainsamlingsmetod

För att samla in rådata har semistrukturerade intervjuer genomförts utifrån en intervjuguide [se bilaga 2] som byggde på tydliga teman och huvudfrågor [11]. Om informanten tog upp intressanta ämnen utöver intervjuguiden var det tillåtet för intervjuaren att ställa följdfrågor.

Alla informanter ställdes samma öppna frågor. Den semistrukturerade intervjuguiden var uppbyggd på 5 teman utifrån syftet för studien: Anställning, Antibiotikaresistens ett samhällsproblem? Styrdokument, Organisationens arbete samt Samverkan kring spridningen av antibiotika. Intervjuguiden arbetades fram genom brainstorming utifrån syftet och frågeställningarna, intervjufrågor som kändes relevanta för studien skrevs ned [10]. Utifrån detta sågs intervjufrågorna över och ett mindre antal frågor valdes ut som begränsats för att kunna besvara syfte och frågeställningar. En pilotstudie gjordes för att testa frågorna, inga revideringar krävdes vilket gjorde att pilotstudien kunde inkluderas i resultatet.

Dataanalys

Analysarbetet inleddes med att det transkriberade råmaterialet från intervjuerna lästes igenom ett flertal gånger för att ge en djupare bild av innehållet. Därefter gjordes en genomläsning, där texten lästes ord för ord, för att markera ut meningsbärande enheter som var relevanta för syftet och frågeställningarna. Därmed kunde det säkerställas att studiens forskningsfrågor blev besvarade. Efter att de meningsbärande enheterna plockats ut arbetades dessa ned till kondenserade meningsbärande enheter [33], se tabell 1. De kondenserade enheterna består av den del av den meningsbärande enheten som är intressant för studiens syfte, därefter har de

kondenserade enheterna analyserats ytterligare till koder som beskriver kortfattat innebörden av den tillhörande enheten. Koderna i sin tur analyserades utifrån ett helikopterperspektiv och placerades i olika högar så att de koder som tolkades handla om samma sak placerades tillsammans. Dessa koder utgjorde sedan kategorierna: Samverkan mellan svenska aktörer, Information till allmänheten kring antibiotikaanvändning och hanteringen av antibiotika, Nationella och internationella arbeten från riktlinjer och styrdokument, Arbetet för minskad förskrivning och spridning av antibiotika i Miljön och Kommande arbete kring hanteringen av antibiotika och restprodukter av antibiotika och dess motgångar.

Tabell 1: Exempel på kodningsschema

Respondentens Nummer

Meningsbärande Enheter

Kondenserade Enheter

Kod Kategori

3 Vi försöker

förmedla till kunden vad de kan göra för att inte sprida de här. Det är naturligtvis jag tänker på hur man konsumerar läkemedel och att man faktiskt lämnar tillbaka sen när det blir överblivna rester att man inte häller ut det.

hur man konsumerar läkemedel och att man faktiskt lämnar tillbaka sen när det blir överblivna rester att man inte häller ut det

Informerar kring

hantering och konsumtion av antibiotika

Information till allmänheten kring antibiotikaanvändning och hanteringen av antibiotika

2 sen har vi

nationella målet att en rimlig siffra är att 250 antibiotika recept ska kan behövas utfärdas per 1000 invånare per år, 250 är målet. Det är nått hela Sveriges

nationella målet att en rimlig siffra är att 250 antibiotika recept ska kan behövas utfärdas per 1000 invånare

Nationellt mål, 250

förskrivningar på 1000 personer

Nationella och internationella arbeten från riktlinjer och styrdokument

regioner arbetar efter att nå det här målet åh det är ett rimligt ett uppnåeligt mål.

per år, 250 är målet

Forskningsetiska överväganden

Personerna som deltog i studien fick i god tid innan intervjun ett mejl med bifogat informationsbrev med information om vem som utför studien, hur intervjuerna skulle komma att behandlas samt förklaringar om vad materialet som genererades av intervjuerna skulle användas till [39]. Det framgick även att de som ingick i studien skulle hållas anonyma och att deltagande var frivilligt samt att de när som helst kunde avbryta intervjun och sitt deltagande.

Innan intervjun startades gick informationsbrevets innehåll igenom ytterligare en gång för att säkerhetsställa att de förstått innebörden av dess innehåll, de styrkte detta muntligt. Efter intervjuerna genomförts och transkriberingen gjordes skrevs dessa i separata och anonymiserade dokument där endast den ansvarige studenten hade vetskap om vilka personer som intervjuats. Genom att studenten åtagit dessa krav har hänsyn tagits till informationskravet, samtyckeskravet, konfidentalitetskravet och nyttjandekravet [39].

Då intervjuerna anonymiserades och ingen känslig information eller personuppgifter som kan kopplas samman till informanterna har dataskyddsförordningen [GDPR] tagits i beaktning genom studiens gång.

Resultat

Resultatet från den här studien kommer att presenteras nedan med citat från de intervjuade informanterna för att stärka trovärdigheten i studien. Varje citat avslutas med en siffra som motsvarar vilken respondent som citatet tillhör. I detta avsnitt presenteras de fem kategorierna:

 Samverkan mellan svenska aktörer

 Information till allmänheten kring antibiotikaanvändning och hanteringen av antibiotika

 Nationella och internationella arbeten från riktlinjer och styrdokument

 Arbetet för minskad förskrivning och spridning av antibiotika i miljön

 Kommande arbete kring hanteringen av antibiotika och restprodukter av antibiotika och dess motgångar

Samverkan mellan svenska aktörer

Informanterna upplever att de har en god samverkan med andra aktörer och att de har en regelbunden kontakt med personer utanför den egna organisationen. Det framkommer att de har god koll på varandra och drar nytta av varandras kunskaper och lärdomar. Under intervjuerna lyfter informanterna att samarbetet är väldigt viktigt för arbetet kring minskad antibiotika. Regionens Stramagrupp (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) samarbetar med andra regioners Stramagrupper genom att regionerna delar material och erfarenheter med varandra. Enligt de informanter som är anställda på regionen är det lätt att samarbeta mellan olika regioner och nationella samarbeten bygger mycket på personliga kontakter. Under intervjuerna berättar informanterna att de har ett regelbundet samarbete med olika aktörer i samhället.

”Regionerna emellan samarbetar och det är jätteviktigt” (4)

”Om någon har provat på en ny teknik eller något nytt så får vi dra lärdomar av varandra” (3)

Information till allmänheten kring antibiotikaanvändning och hanteringen av antibiotika

Informanterna berättar om hur de arbetar brett med att få ut information till alla åldersgrupper i samhället och att det är av stor vikt att informera barn i tidig ålder. Vattenbolaget har därför skapat ”toalettvett” där de åker ut till skolor för att informera mindre barn om vad man inte får slänga i toaletten, läkemedel är ett föremål som inte får slängas i toaletten. För att få ut information använder regionen sig av olika metoder tillexempel informationskampanjer, nationell stramavecka, patientinformation, sociala medier med mera. De informerar bland annat om hur överbliven antibiotika ska hanteras, dess miljöpåverkan och hur det ska konsumeras.

Radio är ett annat format som de senaste åren har blivit inbjudna till för att belysa antibiotikans nytta och dess effekter, men även vikten av att det används och hanteras på rätt sätt.

”…sen det är klart vi informerar om såna saker som är extra känsligt.. som läkemedel som innehåller såna här särskilt förorenande egenskaperna kan vi lyfta” (3)

”först har vi den här nationella strama veckan i november där vi gör en whats up och när vi går ut i pressen mycket, sen medverkar vi med alla meterna både i region mitt och nationellt där vi tar fram då olika informationsmaterial också utifrån när träffas där” (1)

Nationella och internationella arbeten från riktlinjer och styrdokument

Informanterna förklarar att det finns många rekommendationer och riktlinjer att förhålla sig till, speciellt när de kommer till förskrivning av antibiotika. Informanterna berättar att det finns ett nationellt arbetssätt för just antibiotika som folkhälsomyndigheten har publicerat och att de är dessa riktlinjer som formaliserat deras arbetssätt. Det uppkommer även att Sveriges kommuner och regioner har styrdokument som de också arbetar efter. Även Stramagruppens arbete och rekommendationer finns med i regionens sätt att arbeta för minskad antibiotika, här nämns det att Stramas rekommendationer och arbetssätt efterliknar det internationella arbetssätten kring antibiotika. Den informant som är anställd på vattenbolaget uppger att det idag inte finns tydliga nationella krav på att kommunala reningsverk ska ha särskild hantering för läkemedel och att det är kommunerna som själva ansvarar för reningsprocessen av det kommunala vattnet. Men informanten nämner även att det är ett uppmärksammat problem och att de bevakar och följer

utvecklingen kring regler och krav som kan tänkas komma att införas då vatten och avloppssverige arbetar mer och mer mot att gå över till läkemedelsrensning.

” …idag finns de inga tydliga nationella krav alltså nationella krav på kommunala reningsverk att man ska ha en särskild hantering för läkemedelsrester…” (3)

”…sen har vi nationella målet att en rimlig siffra är att 250 antibiotika recept ska kan behövas utfärdas per 1000 invånare per år, 250 är målet. Det är nått hela Sveriges regioner arbetar efter” (2)

Arbetet för minskad förskrivning och spridning av antibiotika i Miljön

Under intervjuerna framkommer det hur de olika informanterna arbetar för att minska antibiotika i samhället och naturen. Här skiljer sig deras arbetsuppgifter åt då de sitter på olika positioner inom detta arbete. Några av informanterna uppger att arbetet kring antibiotika är organiserat och har en tydlig struktur, de upplever att ta fram underlag, återkoppling och utbildningar är viktiga faktorer i deras arbetsuppgifter för att arbetet ska fungera bra och komma framåt. En viktig åtgärd i förskrivningen av antibiotika enligt några informanter är personliga möten på hälsocentralerna. Under de mötena presenterar de statistik för just den hälsocentralen och därifrån diskuterar kring deras arbetssätt. En målsättning med dessa möten är att de vill få förskrivare att diskutera med varandra kring patientfall och förskrivning. Förutom möten med hälsocentraler skickar de även ut statistik till hälsocentralerna varje månad för att hälsocentralerna ska få se deras förskrivningsnivå grafiskt i förhållande till de andra hälsocentralerna i regionen. Ett annat strategiskt arbete är utbildning av ST läkare i läkemedel och miljö som sker två gånger om året. Där får läkare en fördjupad förståelse kring läkemedels påverkan på miljön.

”Jag bistår strama och läkemedelskommittén med informationsstatistik, jag tar fram hur många recept antibiotika som skrivits ut eller hämtas ut på apotek och från vilken hälsocentral hur många recept som kommer per hälsocentral åh sen ser jag de i relation till hur många patienter de har” (2)

”Två ggr per år är jag med på utbildning av ST läkare då har vi en timmes pass på läkemedel och miljö. Vi berättar om olika miljöpåverkan men också vad kan du som förskrivare kan göra”

(4)

Kommande arbete kring hanteringen av antibiotika och restprodukter av antibiotika och dess motgångar

Det nämns i intervjuerna att Sverige ligger i framkant med arbetet kring antibiotika men att det är viktigt att fortsätta framåt i det arbetet för att visa vägen för andra länder ute i världen. Några av informanterna upplever att vi har en stor användning av antibiotika trots att Sverige har en bra strategi och har en förhållandevis låg förbrukning jämfört med många andra länder. De tycker att det är viktigt att förbättra arbetet men att det kan vara motstridigt då resurser saknas, dock upplever somliga informanter att det ständigt arbetas fram nya arbetssätt. De nämner uppstarten av antibiotika ronder som ett nytt arbetssätt som nyligen tagits fram som det placeras resurser i. Det framkommer även att vattenbolag ser över användningen av avloppsslammet som blir av resterna i reningsprocessen, då de idag inte finns några nationella riktlinjer kring läkemedelsrensning kan de nu samlas restprodukter av antibiotika i avloppsslammet som sedan sprids ut på våra åkrar. Vattenbolaget tror att tydliga lagkrav kan komma inom en snar framtid och har därför tagit ett beslut om att plocka ut de ämnen som kan anses farliga om de hamnar ute i naturen.

”…sen så är vi precis på väg att starta upp antibiotika ronder, eller vi hade startat upp innan Covid-19 kom men nu ligger ju allting på is kan jag säga” (1)

”Mm den absolut effektivaste åtgärden det är återkoppling till förskrivare på individnivå, men de resurserna har vi inte på strama utan de måste komma från verksamheterna själva” (2)

Diskussion

I detta diskussionsavsnitt kommer en resultatdiskussion där den här studiens resultat kommer att diskuteras. Därefter följer en metoddiskussion där studiens metodval och tillvägagångssätt kommer att granskas.

Resultatdiskussion

Vad finns det för strategier och riktlinjer kring att arbeta med för minskad antibiotika i kretsloppet? Studien visar att det förekommer implementering av nya arbetssätt eller nya strategier inom regionen. Forskning visar på att implementering är en avgörande faktor ifall resultatet kommer fortgå i en verksamhet och att implementering har en stor inverkan i ett förändringsarbete [35][36]. Nyligen kom regionen med en ny strategi, antibiotikaronder.

Denna strategi innebär att en infektionsdoktor ser över vad patienterna får för antibiotika, på vilka grunder och om man kanske kan sätta dem på ett smalare preparat. Enligt forskningen ska målet för en implementering vara att utövaren ska kunna komma att använda innovationer på ett effektivt sätt [36]. Studien visar även att regionen följer de rekommendationer och riktlinjer som finns idag då det finns många rekommendationer och riktlinjer att följa i deras arbeten från tillexempel Sveriges kommuner och regioner och Folkhälsomyndigheten. En förening som kom på tal många gånger under intervjuerna var Strama som arbetar med antibiotikaresistens och antibiotika användningen i Sverige. [32]. Informanterna upplever att Strama är grundpelare i arbetet mot antibiotika, då flera av informanterna arbetar efter stramas riktlinjer som har tydlig struktur och är organiserad. Det framkom att vattenbolag inte har samma tillgång till riktlinjer som regionen då informanten som är yrkesverksam på ett vattenbolag förklarar att det inte finns några tydliga nationella riktlinjer för vattenbolag att följa idag, men att de arbetar för att kunna införa läkemedelsrensning allt mer på deras reningsverk.

Hur arbetar vattenbolag och region för att antibiotika inte ska förekomma i kretsloppet?

Regionen utbildar sjuksköterskor i något som benämns ”antibiotika smarta sjuksköterskor”, International Council of Nurses beskriver att sjuksköterskan har ansvar i arbetet för en hållbar miljö med en medvetenhet om miljöns betydelse för hälsan [22]. Något som informanterna vid regionen bekräftar att de arbetar med då de utbildar sjuksköterskor och även ST Läkare i läkemedelspåverkan på miljön. Två gånger per år utbildas ST Läkare i läkemedel och miljö, de får kunskap om olika miljöpåverkan och hur de som förskrivare kan tänka kring det. Enligt

forskning kan medvetenheten om de brister som finns inom en arbetsgrupp leda till sammanställande strategier för förbättring [42]. Samverkan mot antibiotikaresistens beskriver att sjuksköterskan har ett stort ansvar kring det patientnära arbetet för att undvika vårdrelaterade infektioner och därmed minska antibiotikaanvändningen [23]. På grund av detta kan de nuvarande men även kommande implementeringsstrategierna ha stor betydelse i det fortsatta arbetet mot antibiotika. Informanterna berättar att Sverige arbetar hårt mot minskningen av antibiotika i miljön, samtidigt som andra länder som tillverkar antibiotika inte har någon rening på deras processavlopp och att det kan kännas motstridigt då Sverige kämpar med väldigt små medel då det finns stora flöden i andra länder i världen. Enligt WHO behövs gemensamma insatser och långsiktiga investeringar på global nivå för att motverka antibiotikaresistens och spridningen av antibiotika [21]. I intervjuerna nämns även att somliga länder använder antibiotika i förebyggande syfte och att de kan vara motstridigt i deras arbete mot spridningen av antibiotika. Här lyfter informanterna vikten av samverkan mellan de olika aktörerna för ett bra arbete som ska gå framåt, det styrker att de har god samverkan med andra aktörer då de uppger att de har en regelbunden kontakt med dem och att de tar lärdom och tar nytta av varandras kunskaper i arbetet mot antibiotika. Dock har forskning och praktik visat att samverkan inte behöver vara ett enkelt förlopp [38]. Studier visar att samverkan kan vara instabila och dynamiska, därför kan samverkan behöva hanteras från det perspektivet. Inom samverkan finns vanligtvis en mångfald av intressen, perspektiv och mål som representeras av organisationer och individer. Hanteringen av dessa olikheter kan vara den största utmaningen och den största möjligheten med samverkan. Olikheter mellan parterna i en samverkan som är intersektoriell kan vara fördelaktig då utvecklingsprocessen syftar till att hitta gemensamma, nya och innovativa lösningar på komplexa problem [ibid]. Något som vattenbolag och region anser sig använda i deras arbeten.

Hur informeras allmänheten kring hantering av antibiotika?

Informanterna uppger att de arbetar aktivt och brett med att få ut information om antibiotika till allmänheten, en viktig punkt anser många av informanterna då konsumtionen och hanteringen av antibiotika är en bidragande faktor till antibiotikaresistens och antibiotika i miljön. Således är det av stor vikt att konsumenterna inte spolar ner läkemedel i toaletten eller slänger det i hushållssoporna, utan lämnar tillbaka de läkemedel som inte används till apoteken. Detta för att läkemedlet ska kunna tas omhand och återvinnas på ett säkert sätt och även minimera risken att antibiotika och antibiotikarester hamnar i vår miljö förklarar informanterna. Genom att arbeta med en bred information till allmänheten når informationen ut till många olika

åldersgrupper. Detta gör att de kan fånga upp den yngre målgruppen för att informera om hantering och antibiotikaanvändning i tidig ålder. Men att endast fokusera på̊

antibiotikaanvändning och hantering hos allmänheten nås inte problematiken helt, det krävs flera åtgärder inom olika områden så som vården med fortsatt utbildning till sjukvårdspersonal även inom politiken genom att upprätthålla lagar och implementera nya strategier.

Fortsatt Forskning

För att få ett nationellt resultat om hur vattenbolag och regioner arbetar med att minska antibiotika i vårt kretslopp skulle en studie med kvantitativ ansats behöva göras. Framförallt en kvantitativ studie på hur vattenbolag i Sverige arbetar då de framkommer i denna studie att varje kommun själva ansvarar över sin reningsprocess och att det då kan variera i resultatet av vattenreningen. Här kan en kvantitativ studie, med förslagsvis webbenkäter för att samla in data, möjliggöra en nationell jämförelse mellan vattenbolagens arbete för minskad antibiotika i kretsloppet.

Metoddiskussion

Inom kvalitativ forskning benämns trovärdigheten av en studie utifrån de fyra begreppen tillförlitlighet, giltighet, delaktighet och överförbarhet [33]. Även forskarens förståelse av ämnet bör bedömas för studien trovärdighet.

Formen på de framarbetade frågeställningarna och syftet öppnade upp för att studien skulle ha ett kvalitativt ramverk med intervjuer som datainsamlingsmetod. Då intresset för studien var att skapa förståelse för informanternas iakttagelser av verkligheten föll valet på en induktiv ansats i studien. Vetenskapliga artiklar och andra vetenskapliga referenser användes för att stärka studiens tillförlighet och personer med förutsättningar att besvara studiens syfte och frågeställningar inkluderades då studien använde sig av ett meningsfullt urval. Graneheim &

Lundman [2003] menar att urval är en aspekt som kan bidra till en studies trovärdighet lika så att deltagare med olika erfarenheter ökar möjligheten att belysa forskningsfrågan i olika aspekter till studiens resultat och kan öka trovärdigheten av studien. Kontaktinformation till regioner och vattenbolag hittades lätt, en allmän mejlkontakt påträffades till både vattenbolag och regioner, men svaren på mejlen kom från personer som var anställda vid vattenbolag och regioner som arbetade inom ämnet. Responsen var dålig när det kom till att svara på mejl, detta gjorde att processen med att hitta informanter blev utdragen och enligt Granheim och Lundman

[2003] kan detta innebära en risk för bristande följsamhet om datainsamling sträcker sig över en längre tid. Då endast en person svarade positivt angående medverkan i studien via mejl togs beslutet att försöka få kontakt via telefon, därmed kontaktades en person som själv inte var villig att delta i studien men som bistod med kontaktuppgifter till en person som var positiv till att delta i studien och därifrån kontaktade denna person ytterligare två personer som var villig att delta i studien. Studenten var tvungen att byta urvalsmetod till snöbollsmetoden då det var motstridigt att finna informanter, detta kan påverka resultatet i studien. Då responsen var dålig ledde detta till att fyra informanter intervjuades istället för sex stycken som tanken var från början. Detta kan ha en påverkan på resultatet då en frågeställning handlar om information och då ingen av informanterna arbetar helt och hållet med den frågan kan datamaterielat om information vara något svagare. Detta innebär även att mängden av det insamlade datamaterialet är mindre då fyra istället för sex personer intervjuades, vilket kan påverka studiens trovärdighet.

I god tid inför alla intervjuer säkerställde studenten att inspelningsutrustningen hade batteri och tillräckligt med utrymme för att kunna spara en intervju på minst en timme. Detta utifrån vad Gillham [2008] förklarar om förberedelsefasen och att sända signaler till informanten att studien tas på allvar. Trots att studenten säkerställde att utrustningen för inspelningen fungerade innan intervjuerna, slutade inspelningen av sig själv under några tillfällen vid en intervju. Detta gjorde att intervjun inte fick ett flyt och vissa av svaren kan ha blivit kortare. Innan intervjuerna inleddes tillfrågades informanterna om de hade läst informationsbrevet och om de hade några funderingar kring informationen i informationsbrevet och informanten ombads ett muntligt samtycke. Gillham [2008] förklarar att små detaljer kan vara viktiga och att det därför kan främja intervjun om intervjupersonen för sig på ett välkomnande sätt, och att se till att informanterna känner sig bekväm. Intervjupersonerna informerades även om att intervjun skulle komma att spelas in innan intervjun startade, detta godkändes muntligt av alla intervjupersoner. I och med att intervjun spelas in underlättar arbetet med att dokumentera intervjuerna men även möjligheten till en transkribering av det fullständiga materialet.

Semi-strukturerad intervjumetod användes för att ge studenten stor möjlighet att fördjupa svaren om så behövdes och begränsa möjligheterna för studenten att vara styrande under intervjuerna. Valet av metod byggde på att låta informanterna komma till tals och styra innehållet utifrån deras egna erfarenheter, detta resulterade i att vissa områden kan ha fått större utrymme beroende på informantens erfarenheter. Semistrukturerad intervju innebär att

intervjupersonen vid behov kan använda sig av följdfrågor för att få informanten att berätta mer och utveckla de svar de nyss gav. Enligt Gillham [2008] är detta en teknik som lämpar sig bättre för erfarna intervjuare då de kräver att intervjupersonen vet när och vad den bör ställa för följdfrågor. Den begränsade erfarenheten hos studenten av att utföra dessa typer av intervjuer kan ha påverkat studiens trovärdhet. Då några av informanterna arbetar på en region inom vård och förskrivning var det ont om tid för intervju i och med Covid-19, detta gjorde att somliga intervjuer upplevdes stressade och kan ha påverkat svarens längd. På grund av att intervjuerna genomfördes via telefonsamtal fanns ingen möjlighet att se reaktioner, ansiktsuttryck eller kroppsspråk vid intervjuerna. Detta kan ha gjort att intervjun och svaren blev annorlunda jämfört med om intervjuerna hade varit fysiskt.

Ett problem kring tillförlitligheten i resultatet av en kvalitativ innehållsanalys är att det finns alltid en grad av tolkning och flera betydelser i en text [33]. När koderna arbetades fram hade studenten stöd av handledare, i och med detta har två personer tittat på koderna och analyserat de kondenserade meningarna. Då fler personer deltar i analysprocessen minskar risken för eventuella bias och trovärdigheten ökar [13]. Giltigheten i denna studie kan bedömas utifrån om resultatet är presentabelt mot studiens syfte. Syftet var att undersöka hur ett vattenbolag och en region arbetar utifrån handlingsplaners rekommendationer för minskad antibiotika i vårt kretslopp. Resultatet som presenteras i studien är förknippat till syftet på ett sätt som kan anses möta giltighetskriterierna. Graneheim och Lundman [2003] förklarar överförbarhet när upptäckten är appliceringsbar i ett annat sammanhang. Då studien är gjord i mindre skala är det svårt att avgöra om studien är överförbar i andra sammanhang, dock kan överförbarheten diskuteras utifrån tidigare studiers resultat. För att möjliggöra detta bör en studie redovisa för i vilket sammanhang undersökningen är utförd [ibid]. Detta förklarades i studiens metod del där urvalsprocessen och urvalet redogörs, vidare i metod delen går det att läsa hur datainsamlingen och analysprocessen utfördes. Även en redogörelse för studiens resultat och tillhörande citat finns för granskning i studiens resultatdel, i samstämmighet med vad Graneheim och Lundman [2003] berättar. Detta gör det möjligt för läsaren att själv se efter alternativa förklaringar av data.

Slutsats

Studiens syfte var att undersöka hur ett vattenbolag och en region arbetar utifrån handlingsplaners rekommendationer för minskad antibiotika i vårt kretslopp. Resultatet av studien visar att förskrivningen av antibiotika bevakas noggrant och att de är mycket restriktiva kring förskrivningen av antibiotika. Flertalet informanterna som deltog i studien gav en positiv bild av deras arbete för minskad antibiotika i kretsloppet, de upplever att Sverige kommit långt i arbetet kring antibiotika då det finns tydliga styrdokument och riktlinjer att följa från bland annat Folkhälsomyndigheten och Sveriges kommuner och regioner. Det framkom dock att vattenbolag inte har samma tillgång till riktlinjer som regionen att följa idag, men att de arbetar för att kunna införa läkemedelsrensning allt mer på deras reningsverk. Det är tydligt att samverkan mellan olika aktörer är en viktig faktor i deras arbete mot antibiotikaresistens och antibiotika i vårt kretslopp.

Referenslista

1. Vancouver referensguide, karolinska institutet. Hämtat från:

https://tools.kib.ki.se/referensguide/vancouver/ [2021-06-02]

2. Åsa Schelin, Antibiotika, 1177 Vårdguiden, Sveriges landsting och regioner. Hämtat från: https://www.1177.se/Dalarna/Fakta-och-rad/Rad-om-lakemedel/Antibiotika/

[uppdaterad 2017-04-25, citerad 2020-03-17]

3. Joakim Larsson, Lars Lööf. Läkemedel i miljön, Läkemedelsbokens hemsida. Hämtat från: https://lakemedelsboken.se/kapitel/lakemedelsanvandning/lakemedel_i_miljon.

html [Uppdaterad 2015-08-27, citerad 2020-03-19]

4. Ekonomiska aspekter av antibiotikaresistens (SKAR), Folkhälsomyndighetens hemsida. Hämtat från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-

beredskap/antibiotika-och- antibiotikaresistens/ekonomiska-aspekter/ [Uppdaterad 2020-11-26, citerad 2020-03-17]

5. Stop using antibiotics in healthy animals to prevent the spread of antibiotic resistance, World health organization, WHO. Hämtat från:

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/antibiotics-animals- effectiveness/en/ [Publicerad 2017-11-07, citerad 2020-03-29]

6. Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftningen om god tillverkningssed, GMP, med syfte att lagstiftningen även ska omfatta miljöhänsyn.

Läkemedelsverket. Hämtat från:

https://lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2011/2011-06- 16_regeringsuppdrag- miljo-GMP.pdf [Publicerad 2011-06-16, citerad 2020-03-29]

7. Produktion av dricksvatten, Svenskt vattens hemsida. Hämtat från:

http://www.svensktvatten.se/fakta-om-vatten/dricksvattenfakta/produktion-av- dricksvatten/ [Uppdaterad 2016-05-19, citerad 2020-04-01]

8. Mikrobiologiska säkerhetsbarriärer - Lägesrapport efter uppdatering av databas 2014.

Svenskt vatten. Hämtat från:

http://www.svensktvatten.se/globalassets/dricksvatten/vattenverk-och-

reningsprocesser/mikrobiologiska-barriarer.pdf [Publicerad 2014-12-10, citerad 2020- 04-01]

9. Livsmedelsverkets föreskrifter om ändring i Livsmedelsverkets föreskrifter (SLVFS 2001:30) om dricksvatten. Livsmedelsverket. Hämtat från:

https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/om-oss/lagstiftning/dricksvatten-- - naturl-mineralv---kallv/livsfs-2017-2_web.pdf [Uppdaterad 2017-09-21, citerad 2021- 03-02]

10. Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun -Tekniker och genomförandet. Lund:

Studentlitteratur AB

11. Justensen, L & Mik-Meyer, N. (2011). Kvalitativa metoder -Från vetenskap till praktik. Lund: Studentlitteratur AB

12. Olsson, H & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen -kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber AB

13. Patton, M. (1990.) Qualitative evaluation and research methods. ss. 169 -186. Beverly Hills, CA: Sage. http://legacy.oise.utoronto.ca/research/field-

centres/ross/ctl1014/Patton1990.pdf [2021-03-07]

14. svenskt arbete mot antibiotika resistens, Folkhälsomyndigheten april 2014, ISBN 978-91-7603-129-2 Hämtat från:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/8b846784d2f0406489050524380 67c75/svenskt-arbete-mot-antibiotikaresistens.pdf (2020-04-01)

15. Läkemedelsverket arbete mot antibiotikaresistens. Läkemedelsverket https://www.lakemedelsverket.se/sv/miljoarbete/lakemedelsverkets- miljoarbete/antibiotikaresistens (Publicerad 20-12-04) (citerad 20-12-29)

16. Läkemedelsrester i dricksvatten, svenskt vattens hemsida. Hämtad från:

http://www.svensktvatten.se/fakta-om-vatten/dricksvattenfakta/lakemedelsrester/

(Uppdaterad 2016-04-06) (Citerad 20-09-16)

17. svensk Strategi för arbetet mot antibiotikaresistens 2020-2023, Regeringskansliet.

https://www.regeringen.se/491cdd/globalassets/regeringen/dokument/socialdeparteme ntet/fokhalsa-och-sjukvard/svensk-strategi-for-arbetet-mot-antibiotikaresistens-2020- 2023.pdf?TSPD_101_R0=088d4528d9ab200002f52232a490e6f2a3fb4cbf470dead20c da001ed1c5333eedb1c2dfb320042008c2f768db143000671d747201c18f382c33687fe0 13a7f688f9ca6cc597a2fd147facb8c6b8a9de2838a00d0846676ab8ca58d2d2d081ae

18. Reviderad tvärsektoriell handlingsplan mot antibiotika resistens 2018-2020.

Folkhälsomyndigheten , 2017

https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/rapporter/2018/tvar sektoriell-handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-2018-

2020.pdf?AspxAutoDetectCookieSupport=1

19. Socialdepartementet, regeringen 2020.

https://www.regeringen.se/4af355/contentassets/e1a115595ea74a6e94a07ae42b39561 2/uppdrag-angaende-samverkansfunktion-och-handlingsplan-for-arbetet-mot-

antibiotikaresistens-

jordbruksverket.pdf?TSPD_101_R0=088d4528d9ab2000f04a2fc295269571c6c22bbe ed26d4c792afd12f44dec54565ea0f0938561b6508deab2b2014300097c2567a8636c36 08762c4889d47a11f3a0b5243f5f563cdb9be00f4c0ecc2e3b173697a8f9feb5993bccab1 b0db6130

20. Folkhälsomyndigheten. (2017). Antibiotika och antibiotikaresistens. Hämtad 31 januari, 2019, från Folkhälsomyndigheten,

https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/antibiotika-och- antibiotikaresistens/

21. WHO- World Health Organisation. (2015). Global action plan on antimicrobial resistant. Geneva: World Health Organization. Från

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763_eng.pdf?seq ue nce=1

22. Svensk sjuksköterskeförening. (2017b). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Tryckeri AB. Från

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-

publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf

23. Strama. (2018). Antibiotikasmarta Sjuksköterskor. Hämtad 1 Februari, 2019, Från Strama,

http://strama.se/nyheter/antibiotikasmarta-sjukskoterskor/

24. Nweneka CV, Tapha-Sossey N, Sosa A. Curbing the menace of antimicrobial resistance in developing countries. Harm Reduction J. 2009 Nov 19)

25. Mölstad, Sigvard., André, Malin., Norman, Christer., Hedin, Katarina., Engström, Sven. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen. 2o09;

106:3162-3166

26. Zouiten A, Beltifa A, Van Loco J, Mansour HB, Reyns T. Ecotoxicological potential of antibiotic pollution-industrial wastewater: bioavailability, biomarkers, and

occurrence in Mytilus galloprovincialis. Environ Sci Pollut Res Int 2016 aug;23(15):15343-50.

27. Bielen A, Šimatović A, Kosić-Vukšić J, Senta I, Ahel M, Babić S et al. Negative environmental impacts of antibiotic-contaminated effluents from pharmaceutical industries. Water Res. 2017 dec 1;126:79-87.

28. Marti E, Huerta B, Rodríguez-Mozaz S, Barceló D, Marcé R, Balcázar JL. Abundance of antibiotic resistance genes and bacterial community composition in wild freshwater fish species. Chemosphere 2018 apr;196:115-119.

29. Zouiten A, Mehri I, Beltifa A, Ghorbel A, Sire O, Van Loco J et al. Designation of pathogenic resistant bacteria in the Sparusaurata sea collected in Tunisia coastlines:

Correlation with high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry analysis of antibiotics. Microb Pathog. 2017 maj;106:3-8.

30. Investeringsbidrag till läkemedelsrensning vid avloppsverk 2020, Naturvårdsverket.

https://www.naturvardsverket.se/Stod-i-miljoarbetet/Bidrag/Lakemedelsrening-2020/

uppdaterades 200120, hämtades 210414

31. Om Globala målen, Globala målen https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/

32. Om Strama. Strama.se. Hämtat från: http://www.strama.se/dyn//,15,8,70.html, [uppdaterad 2011-09-05,citerad 2012-04-24].

33. Graneheim, U, H. Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Department of Nursing, Umeå University, Umeå 90187, Sweden Accepted 8 October 2003

Doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001

34. Xie WY, Yang XP, Li Q, Wu LH, Shen QR, Zhao FJ. Changes

in antibiotic concentrations and antibiotic resistome during commercial composting of animal manures. Environ Pollut. 2016 dec;219:182-190.

35. Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blasé, K. A., Friedman, R. M. & Wal- lace, F. (2005).

Implementation research: A synthesis of the lite- rature. Tampa, Florida: University of South Florida, Louise de la Parte Florida Mental Health Institute, The National

Implementation Research Network;

36. Durlak, J.A., & DuPre, E.P., (2008) Implementation Matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation, Chicago, IL: Loyola University Chicago. Am J Community Psychol 41:327-350, (2008), DOI: 10.1007/s10464-008-9165-0.

37. 6. Fixsen, D. L., Blase, K. A., Timbers, G. D., & Wolf, M. M. (2001). In search of program implementation: 792 replications of the Teach- ing-Family Model. In G. A.

Bernfeld, D. P. Farrington & A. W. Leschied (Eds.), Offender rehabilitation in practice: Implementing and evaluating effective programs (pp. 149–166). London:

Wiley.

38. Axelsson,R., Axelsson Bihari,S, m.fl. (2007). Folkhälsa och samverkan mellan professioner, organisationer och samhällssektorer. Lund: Studentlitteratur. sidor:

432


39. Vetenskapsrådet (2017). God forskningsed. Stockholm: Vetenskapsrådet.

https://www.vr.se/analys/rapporter/vara-rapporter/2017-08-29-god-forskningssed.html 40. Om implementering, Socialstyrelsen (2012) ISBN 978-91-87169-37-3

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012-6-12.pdf

41. Koma, B. S., Bergh, A-M., Costa-Black, K.M. (2017) Barriers to and facilitators for implementing an office ergonomics programme in a South African research

organisation. University of Pretoria (2017) (pp.83-90)

42. Springer, V. M., Sales E. A., Islam, N., McBride. C. A., Landins-Lewis, Z., Tupper, M., Corches, L. C., Robles, C. M., Skolarus, E. L. (2021) A step toward understanding the mechanism of action of audit and feedback: a qualitative study of implementation strategies (2021). doi.org/10.1186/s13012-021-01102-6

Bilaga 1

Informationsbrev

Hej, mitt namn är Elin Ljung och jag studerar vid Högskolan i Gävle. Jag ska nu påbörja mitt examensarbete och söker därav personer som vill delta i min studie. Studien är ett

examensarbete på grundnivå som genomförs vid utbildningsprogrammet folkhälsostrateg för hållbar utveckling, vid Högskolan i Gävle. Syftet är att undersöka hur samhällsorganisationer arbetar för att minska antibiotika i kretsloppet.

Studien kommer att genomföras med intervjuer under V.14-V.16 2020. Intervjun kommer att beröra hur din arbetsplats arbetar kring minskad antibiotika i kretsloppet. Intervjun beräknas ta 30-45 minuter i ostörd miljö, på en tid och plats som du bestämmer. Denna intervju kommer att spelas in och det inspelade materialet kommer att skrivas ut i text.

Informationen som du lämnar i samband med intervjun kommer att behandlas säkert och anonymt så att ingen obehörig kan ta del av den. Resultat kommer att presenteras så att ingen person eller organisation kan identifieras.

Studien kommer att presenteras muntligt och skriftligt för kurskamrater och kursledare i utbildningsprogrammet Folkhälsostrateg för hållbar utbildning. När examensarbetet är godkänt kommer det att laddas upp på Högskolan i Gävles databas och det kommer då finnas möjlighet att ta del av det vid intresse. Det inspelade och utskrivna intervjumaterialet kommer att förstöras när examensarbetet blivit godkänt.

Att delta i denna studie är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta din medverkan utan påföljd. Har du har några frågor är du välkommen att höra av dig till mig Elin Ljung.

Med vänliga hälsningar.

Elin Ljung Student

xxxxxx@xxxxx.hig.se xxx-xxx xx xx

Bilaga 2 Intervjuguide

Anställning

 Hur länge har du arbetat på organisationen?

 Beskriv vilken form av anställning du har på organisationen?

 Vad har du för ansvarsområde i organisationen?

Antibiotikaresistens, ett samhällsproblem?

 Vad anser du om spridningen av antibiotika i vårt samhälle?

 Vilka effekter kan spridningen av antibiotika få inom ditt arbetsområde?

 Hur ställer sig din organisation till spridningen av antibiotika i kretsloppet?

Styrdokument

 Beskriv om ni har några internationella eller nationella riktlinjer eller direktiv att följa kring arbetet för att motverka antibiotika i vår miljö och vad de i så fall innehåller

 Upplever du att det finns lagar och regler som gör arbetet för minskad antibiotika i vårt kretslopp motstridigt? Beskriv i så fall?

Organisationens arbete

 Hur arbetar ni för att minska spridningen av antibiotika i vår miljö?

 Vilka åtgärder anser du är effektiva och använder ni er i så fall av dem?

 Vilken är din roll i det arbetet?

 Upplever du att de finns etiska aspekter som gör arbetet för att minska antibiotika i vårt kretslopp motstridigt? Om så är fallet beskriv?

Samverkan kring spridningen av antibiotika

 Samarbetar ni nationellt eller internationellt med någon myndighet, organisation, företag mm. kring minskningen av antibiotika i samhället? Om så är fallet med vilka?

 Beskriv hur ni arbetar för att få ut information till allmänheten kring minskningen och hanteringen av antibiotika i samhället?

Övrigt

 Något som du vill tillägga som inte kommit upp?