För att få ett nationellt resultat om hur vattenbolag och regioner arbetar med att minska antibiotika i vårt kretslopp skulle en studie med kvantitativ ansats behöva göras. Framförallt en kvantitativ studie på hur vattenbolag i Sverige arbetar då de framkommer i denna studie att varje kommun själva ansvarar över sin reningsprocess och att det då kan variera i resultatet av vattenreningen. Här kan en kvantitativ studie, med förslagsvis webbenkäter för att samla in data, möjliggöra en nationell jämförelse mellan vattenbolagens arbete för minskad antibiotika i kretsloppet.
Metoddiskussion
Inom kvalitativ forskning benämns trovärdigheten av en studie utifrån de fyra begreppen tillförlitlighet, giltighet, delaktighet och överförbarhet [33]. Även forskarens förståelse av ämnet bör bedömas för studien trovärdighet.
Formen på de framarbetade frågeställningarna och syftet öppnade upp för att studien skulle ha ett kvalitativt ramverk med intervjuer som datainsamlingsmetod. Då intresset för studien var att skapa förståelse för informanternas iakttagelser av verkligheten föll valet på en induktiv ansats i studien. Vetenskapliga artiklar och andra vetenskapliga referenser användes för att stärka studiens tillförlighet och personer med förutsättningar att besvara studiens syfte och frågeställningar inkluderades då studien använde sig av ett meningsfullt urval. Graneheim &
Lundman [2003] menar att urval är en aspekt som kan bidra till en studies trovärdighet lika så att deltagare med olika erfarenheter ökar möjligheten att belysa forskningsfrågan i olika aspekter till studiens resultat och kan öka trovärdigheten av studien. Kontaktinformation till regioner och vattenbolag hittades lätt, en allmän mejlkontakt påträffades till både vattenbolag och regioner, men svaren på mejlen kom från personer som var anställda vid vattenbolag och regioner som arbetade inom ämnet. Responsen var dålig när det kom till att svara på mejl, detta gjorde att processen med att hitta informanter blev utdragen och enligt Granheim och Lundman
[2003] kan detta innebära en risk för bristande följsamhet om datainsamling sträcker sig över en längre tid. Då endast en person svarade positivt angående medverkan i studien via mejl togs beslutet att försöka få kontakt via telefon, därmed kontaktades en person som själv inte var villig att delta i studien men som bistod med kontaktuppgifter till en person som var positiv till att delta i studien och därifrån kontaktade denna person ytterligare två personer som var villig att delta i studien. Studenten var tvungen att byta urvalsmetod till snöbollsmetoden då det var motstridigt att finna informanter, detta kan påverka resultatet i studien. Då responsen var dålig ledde detta till att fyra informanter intervjuades istället för sex stycken som tanken var från början. Detta kan ha en påverkan på resultatet då en frågeställning handlar om information och då ingen av informanterna arbetar helt och hållet med den frågan kan datamaterielat om information vara något svagare. Detta innebär även att mängden av det insamlade datamaterialet är mindre då fyra istället för sex personer intervjuades, vilket kan påverka studiens trovärdighet.
I god tid inför alla intervjuer säkerställde studenten att inspelningsutrustningen hade batteri och tillräckligt med utrymme för att kunna spara en intervju på minst en timme. Detta utifrån vad Gillham [2008] förklarar om förberedelsefasen och att sända signaler till informanten att studien tas på allvar. Trots att studenten säkerställde att utrustningen för inspelningen fungerade innan intervjuerna, slutade inspelningen av sig själv under några tillfällen vid en intervju. Detta gjorde att intervjun inte fick ett flyt och vissa av svaren kan ha blivit kortare. Innan intervjuerna inleddes tillfrågades informanterna om de hade läst informationsbrevet och om de hade några funderingar kring informationen i informationsbrevet och informanten ombads ett muntligt samtycke. Gillham [2008] förklarar att små detaljer kan vara viktiga och att det därför kan främja intervjun om intervjupersonen för sig på ett välkomnande sätt, och att se till att informanterna känner sig bekväm. Intervjupersonerna informerades även om att intervjun skulle komma att spelas in innan intervjun startade, detta godkändes muntligt av alla intervjupersoner. I och med att intervjun spelas in underlättar arbetet med att dokumentera intervjuerna men även möjligheten till en transkribering av det fullständiga materialet.
Semi-strukturerad intervjumetod användes för att ge studenten stor möjlighet att fördjupa svaren om så behövdes och begränsa möjligheterna för studenten att vara styrande under intervjuerna. Valet av metod byggde på att låta informanterna komma till tals och styra innehållet utifrån deras egna erfarenheter, detta resulterade i att vissa områden kan ha fått större utrymme beroende på informantens erfarenheter. Semistrukturerad intervju innebär att
intervjupersonen vid behov kan använda sig av följdfrågor för att få informanten att berätta mer och utveckla de svar de nyss gav. Enligt Gillham [2008] är detta en teknik som lämpar sig bättre för erfarna intervjuare då de kräver att intervjupersonen vet när och vad den bör ställa för följdfrågor. Den begränsade erfarenheten hos studenten av att utföra dessa typer av intervjuer kan ha påverkat studiens trovärdhet. Då några av informanterna arbetar på en region inom vård och förskrivning var det ont om tid för intervju i och med Covid-19, detta gjorde att somliga intervjuer upplevdes stressade och kan ha påverkat svarens längd. På grund av att intervjuerna genomfördes via telefonsamtal fanns ingen möjlighet att se reaktioner, ansiktsuttryck eller kroppsspråk vid intervjuerna. Detta kan ha gjort att intervjun och svaren blev annorlunda jämfört med om intervjuerna hade varit fysiskt.
Ett problem kring tillförlitligheten i resultatet av en kvalitativ innehållsanalys är att det finns alltid en grad av tolkning och flera betydelser i en text [33]. När koderna arbetades fram hade studenten stöd av handledare, i och med detta har två personer tittat på koderna och analyserat de kondenserade meningarna. Då fler personer deltar i analysprocessen minskar risken för eventuella bias och trovärdigheten ökar [13]. Giltigheten i denna studie kan bedömas utifrån om resultatet är presentabelt mot studiens syfte. Syftet var att undersöka hur ett vattenbolag och en region arbetar utifrån handlingsplaners rekommendationer för minskad antibiotika i vårt kretslopp. Resultatet som presenteras i studien är förknippat till syftet på ett sätt som kan anses möta giltighetskriterierna. Graneheim och Lundman [2003] förklarar överförbarhet när upptäckten är appliceringsbar i ett annat sammanhang. Då studien är gjord i mindre skala är det svårt att avgöra om studien är överförbar i andra sammanhang, dock kan överförbarheten diskuteras utifrån tidigare studiers resultat. För att möjliggöra detta bör en studie redovisa för i vilket sammanhang undersökningen är utförd [ibid]. Detta förklarades i studiens metod del där urvalsprocessen och urvalet redogörs, vidare i metod delen går det att läsa hur datainsamlingen och analysprocessen utfördes. Även en redogörelse för studiens resultat och tillhörande citat finns för granskning i studiens resultatdel, i samstämmighet med vad Graneheim och Lundman [2003] berättar. Detta gör det möjligt för läsaren att själv se efter alternativa förklaringar av data.
Slutsats
Studiens syfte var att undersöka hur ett vattenbolag och en region arbetar utifrån handlingsplaners rekommendationer för minskad antibiotika i vårt kretslopp. Resultatet av studien visar att förskrivningen av antibiotika bevakas noggrant och att de är mycket restriktiva kring förskrivningen av antibiotika. Flertalet informanterna som deltog i studien gav en positiv bild av deras arbete för minskad antibiotika i kretsloppet, de upplever att Sverige kommit långt i arbetet kring antibiotika då det finns tydliga styrdokument och riktlinjer att följa från bland annat Folkhälsomyndigheten och Sveriges kommuner och regioner. Det framkom dock att vattenbolag inte har samma tillgång till riktlinjer som regionen att följa idag, men att de arbetar för att kunna införa läkemedelsrensning allt mer på deras reningsverk. Det är tydligt att samverkan mellan olika aktörer är en viktig faktor i deras arbete mot antibiotikaresistens och antibiotika i vårt kretslopp.
Referenslista
1. Vancouver referensguide, karolinska institutet. Hämtat från:
https://tools.kib.ki.se/referensguide/vancouver/ [2021-06-02]
2. Åsa Schelin, Antibiotika, 1177 Vårdguiden, Sveriges landsting och regioner. Hämtat från: https://www.1177.se/Dalarna/Fakta-och-rad/Rad-om-lakemedel/Antibiotika/
[uppdaterad 2017-04-25, citerad 2020-03-17]
3. Joakim Larsson, Lars Lööf. Läkemedel i miljön, Läkemedelsbokens hemsida. Hämtat från: https://lakemedelsboken.se/kapitel/lakemedelsanvandning/lakemedel_i_miljon.
html [Uppdaterad 2015-08-27, citerad 2020-03-19]
4. Ekonomiska aspekter av antibiotikaresistens (SKAR), Folkhälsomyndighetens hemsida. Hämtat från:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/antibiotika-och- antibiotikaresistens/ekonomiska-aspekter/ [Uppdaterad 2020-11-26, citerad 2020-03-17]
5. Stop using antibiotics in healthy animals to prevent the spread of antibiotic resistance, World health organization, WHO. Hämtat från:
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/antibiotics-animals- effectiveness/en/ [Publicerad 2017-11-07, citerad 2020-03-29]
6. Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftningen om god tillverkningssed, GMP, med syfte att lagstiftningen även ska omfatta miljöhänsyn.
Läkemedelsverket. Hämtat från:
https://lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2011/2011-06- 16_regeringsuppdrag-miljo-GMP.pdf [Publicerad 2011-06-16, citerad 2020-03-29]
7. Produktion av dricksvatten, Svenskt vattens hemsida. Hämtat från:
http://www.svensktvatten.se/fakta-om-vatten/dricksvattenfakta/produktion-av- dricksvatten/ [Uppdaterad 2016-05-19, citerad 2020-04-01]
8. Mikrobiologiska säkerhetsbarriärer - Lägesrapport efter uppdatering av databas 2014.
Svenskt vatten. Hämtat från:
http://www.svensktvatten.se/globalassets/dricksvatten/vattenverk-och-
reningsprocesser/mikrobiologiska-barriarer.pdf [Publicerad 2014-12-10, citerad 2020-04-01]
9. Livsmedelsverkets föreskrifter om ändring i Livsmedelsverkets föreskrifter (SLVFS 2001:30) om dricksvatten. Livsmedelsverket. Hämtat från:
https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/omoss/lagstiftning/dricksvatten -naturl-mineralv---kallv/livsfs-2017-2_web.pdf [Uppdaterad 2017-09-21, citerad 2021-03-02]
10. Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun -Tekniker och genomförandet. Lund:
Studentlitteratur AB
11. Justensen, L & Mik-Meyer, N. (2011). Kvalitativa metoder -Från vetenskap till praktik. Lund: Studentlitteratur AB
12. Olsson, H & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen -kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber AB
13. Patton, M. (1990.) Qualitative evaluation and research methods. ss. 169 -186. Beverly Hills, CA: Sage. http://legacy.oise.utoronto.ca/research/field-
centres/ross/ctl1014/Patton1990.pdf [2021-03-07]
14. svenskt arbete mot antibiotika resistens, Folkhälsomyndigheten april 2014, ISBN 978-91-7603-129-2 Hämtat från:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/8b846784d2f0406489050524380 67c75/svenskt-arbete-mot-antibiotikaresistens.pdf (2020-04-01)
15. Läkemedelsverket arbete mot antibiotikaresistens. Läkemedelsverket https://www.lakemedelsverket.se/sv/miljoarbete/lakemedelsverkets-miljoarbete/antibiotikaresistens (Publicerad 20-12-04) (citerad 20-12-29)
16. Läkemedelsrester i dricksvatten, svenskt vattens hemsida. Hämtad från:
http://www.svensktvatten.se/fakta-om-vatten/dricksvattenfakta/lakemedelsrester/
(Uppdaterad 2016-04-06) (Citerad 20-09-16)
17. svensk Strategi för arbetet mot antibiotikaresistens 2020-2023, Regeringskansliet.
https://www.regeringen.se/491cdd/globalassets/regeringen/dokument/socialdeparteme ntet/fokhalsa-och-sjukvard/svensk-strategi-for-arbetet-mot-antibiotikaresistens-2020-2023.pdf?TSPD_101_R0=088d4528d9ab200002f52232a490e6f2a3fb4cbf470dead20c da001ed1c5333eedb1c2dfb320042008c2f768db143000671d747201c18f382c33687fe0 13a7f688f9ca6cc597a2fd147facb8c6b8a9de2838a00d0846676ab8ca58d2d2d081ae
18. Reviderad tvärsektoriell handlingsplan mot antibiotika resistens 2018-2020.
Folkhälsomyndigheten , 2017
https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/rapporter/2018/tvar
sektoriell-handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-2018-2020.pdf?AspxAutoDetectCookieSupport=1
19. Socialdepartementet, regeringen 2020.
https://www.regeringen.se/4af355/contentassets/e1a115595ea74a6e94a07ae42b39561
2/uppdrag-angaende-samverkansfunktion-och-handlingsplan-for-arbetet-mot-
antibiotikaresistens-jordbruksverket.pdf?TSPD_101_R0=088d4528d9ab2000f04a2fc295269571c6c22bbe ed26d4c792afd12f44dec54565ea0f0938561b6508deab2b2014300097c2567a8636c36 08762c4889d47a11f3a0b5243f5f563cdb9be00f4c0ecc2e3b173697a8f9feb5993bccab1 b0db6130
20. Folkhälsomyndigheten. (2017). Antibiotika och antibiotikaresistens. Hämtad 31 januari, 2019, från Folkhälsomyndigheten,
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/antibiotika-och- antibiotikaresistens/
21. WHO- World Health Organisation. (2015). Global action plan on antimicrobial resistant. Geneva: World Health Organization. Från
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763_eng.pdf?seq ue nce=1
22. Svensk sjuksköterskeförening. (2017b). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Tryckeri AB. Från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
23. Strama. (2018). Antibiotikasmarta Sjuksköterskor. Hämtad 1 Februari, 2019, Från Strama,
http://strama.se/nyheter/antibiotikasmarta-sjukskoterskor/
24. Nweneka CV, Tapha-Sossey N, Sosa A. Curbing the menace of antimicrobial resistance in developing countries. Harm Reduction J. 2009 Nov 19)
25. Mölstad, Sigvard., André, Malin., Norman, Christer., Hedin, Katarina., Engström, Sven. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen. 2o09;
106:3162-3166
26. Zouiten A, Beltifa A, Van Loco J, Mansour HB, Reyns T. Ecotoxicological potential of antibiotic pollution-industrial wastewater: bioavailability, biomarkers, and
occurrence in Mytilus galloprovincialis. Environ Sci Pollut Res Int 2016 aug;23(15):15343-50.
27. Bielen A, Šimatović A, Kosić-Vukšić J, Senta I, Ahel M, Babić S et al. Negative environmental impacts of antibiotic-contaminated effluents from pharmaceutical industries. Water Res. 2017 dec 1;126:79-87.
28. Marti E, Huerta B, Rodríguez-Mozaz S, Barceló D, Marcé R, Balcázar JL. Abundance of antibiotic resistance genes and bacterial community composition in wild freshwater fish species. Chemosphere 2018 apr;196:115-119.
29. Zouiten A, Mehri I, Beltifa A, Ghorbel A, Sire O, Van Loco J et al. Designation of pathogenic resistant bacteria in the Sparusaurata sea collected in Tunisia coastlines:
Correlation with high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry analysis of antibiotics. Microb Pathog. 2017 maj;106:3-8.
30. Investeringsbidrag till läkemedelsrensning vid avloppsverk 2020, Naturvårdsverket.
https://www.naturvardsverket.se/Stod-i-miljoarbetet/Bidrag/Lakemedelsrening-2020/
uppdaterades 200120, hämtades 210414
31. Om Globala målen, Globala målen https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/
32. Om Strama. Strama.se. Hämtat från: http://www.strama.se/dyn//,15,8,70.html, [uppdaterad 2011-09-05,citerad 2012-04-24].
33. Graneheim, U, H. Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Department of Nursing, Umeå University, Umeå 90187, Sweden Accepted 8 October 2003
Doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
34. Xie WY, Yang XP, Li Q, Wu LH, Shen QR, Zhao FJ. Changes
in antibiotic concentrations and antibiotic resistome during commercial composting of animal manures. Environ Pollut. 2016 dec;219:182-190.
35. Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blasé, K. A., Friedman, R. M. & Wal- lace, F. (2005).
Implementation research: A synthesis of the lite- rature. Tampa, Florida: University of South Florida, Louise de la Parte Florida Mental Health Institute, The National
Implementation Research Network;
36. Durlak, J.A., & DuPre, E.P., (2008) Implementation Matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation, Chicago, IL: Loyola University Chicago. Am J Community Psychol 41:327-350, (2008), DOI: 10.1007/s10464-008-9165-0.
37. 6. Fixsen, D. L., Blase, K. A., Timbers, G. D., & Wolf, M. M. (2001). In search of program implementation: 792 replications of the Teach- ing-Family Model. In G. A.
Bernfeld, D. P. Farrington & A. W. Leschied (Eds.), Offender rehabilitation in practice: Implementing and evaluating effective programs (pp. 149–166). London:
Wiley.
38. Axelsson,R., Axelsson Bihari,S, m.fl. (2007). Folkhälsa och samverkan mellan professioner, organisationer och samhällssektorer. Lund: Studentlitteratur. sidor:
432
39. Vetenskapsrådet (2017). God forskningsed. Stockholm: Vetenskapsrådet.
https://www.vr.se/analys/rapporter/vara-rapporter/2017-08-29-god-forskningssed.html 40. Om implementering, Socialstyrelsen (2012) ISBN 978-91-87169-37-3
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012-6-12.pdf
41. Koma, B. S., Bergh, A-M., Costa-Black, K.M. (2017) Barriers to and facilitators for implementing an office ergonomics programme in a South African research
organisation. University of Pretoria (2017) (pp.83-90)
42. Springer, V. M., Sales E. A., Islam, N., McBride. C. A., Landins-Lewis, Z., Tupper, M., Corches, L. C., Robles, C. M., Skolarus, E. L. (2021) A step toward understanding the mechanism of action of audit and feedback: a qualitative study of implementation strategies (2021). doi.org/10.1186/s13012-021-01102-6
Bilaga 1
Informationsbrev
Hej, mitt namn är Elin Ljung och jag studerar vid Högskolan i Gävle. Jag ska nu påbörja mitt examensarbete och söker därav personer som vill delta i min studie. Studien är ett
examensarbete på grundnivå som genomförs vid utbildningsprogrammet folkhälsostrateg för hållbar utveckling, vid Högskolan i Gävle. Syftet är att undersöka hur samhällsorganisationer arbetar för att minska antibiotika i kretsloppet.
Studien kommer att genomföras med intervjuer under V.14-V.16 2020. Intervjun kommer att beröra hur din arbetsplats arbetar kring minskad antibiotika i kretsloppet. Intervjun beräknas ta 30-45 minuter i ostörd miljö, på en tid och plats som du bestämmer. Denna intervju kommer att spelas in och det inspelade materialet kommer att skrivas ut i text.
Informationen som du lämnar i samband med intervjun kommer att behandlas säkert och anonymt så att ingen obehörig kan ta del av den. Resultat kommer att presenteras så att ingen person eller organisation kan identifieras.
Studien kommer att presenteras muntligt och skriftligt för kurskamrater och kursledare i utbildningsprogrammet Folkhälsostrateg för hållbar utbildning. När examensarbetet är godkänt kommer det att laddas upp på Högskolan i Gävles databas och det kommer då finnas möjlighet att ta del av det vid intresse. Det inspelade och utskrivna intervjumaterialet kommer att förstöras när examensarbetet blivit godkänt.
Att delta i denna studie är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta din medverkan utan påföljd. Har du har några frågor är du välkommen att höra av dig till mig Elin Ljung.
Med vänliga hälsningar.
Elin Ljung Student
xxxxxx@xxxxx.hig.se xxx-xxx xx xx
Bilaga 2 Intervjuguide
Anställning
Hur länge har du arbetat på organisationen?
Beskriv vilken form av anställning du har på organisationen?
Vad har du för ansvarsområde i organisationen?
Antibiotikaresistens, ett samhällsproblem?
Vad anser du om spridningen av antibiotika i vårt samhälle?
Vilka effekter kan spridningen av antibiotika få inom ditt arbetsområde?
Hur ställer sig din organisation till spridningen av antibiotika i kretsloppet?
Styrdokument
Beskriv om ni har några internationella eller nationella riktlinjer eller direktiv att följa kring arbetet för att motverka antibiotika i vår miljö och vad de i så fall innehåller
Upplever du att det finns lagar och regler som gör arbetet för minskad antibiotika i vårt kretslopp motstridigt? Beskriv i så fall?
Organisationens arbete
Hur arbetar ni för att minska spridningen av antibiotika i vår miljö?
Vilka åtgärder anser du är effektiva och använder ni er i så fall av dem?
Vilken är din roll i det arbetet?
Upplever du att de finns etiska aspekter som gör arbetet för att minska antibiotika i vårt kretslopp motstridigt? Om så är fallet beskriv?
Samverkan kring spridningen av antibiotika
Samarbetar ni nationellt eller internationellt med någon myndighet, organisation, företag mm. kring minskningen av antibiotika i samhället? Om så är fallet med vilka?
Beskriv hur ni arbetar för att få ut information till allmänheten kring minskningen och hanteringen av antibiotika i samhället?
Övrigt
Något som du vill tillägga som inte kommit upp?