Erytrocytimmunisering under graviditet
Sammanfattning
Beskrivning av erytrocytimmunisering under graviditet, screening, handlägg- ning av provsvar, gränsvärden samt behandling.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 1
Bakgrund ... 2
Förutsättningar ... 2
Screening för erytrocytimmunisering på barnmorskemottagning ... 2
Provtagning ... 3
Erytrocytantikroppar – bedömning ... 3
Bedömning av titer enligt IAT, allmänt ... 4
Genomförande ... 4
RhD-negativa gravida utan erytrocytimmunisering ... 4
Gravida med immunisering mot RhD ... 4
RhD-immuniserade gravida med positivt fetalt RhD samt övriga erytrocy- timmuniserade gravida ... 5
Övriga provsvar från Transfusionsmedicin ... 6
RhD-immuniserade gravida med positivt fetalt RhD och titer på ≥ 64 på antenatalmottagningen ... 6
Kvantifiering av antikroppar ... 6
Gränsvärden för åtgärder ... 6
Ultraljud med bedömning av tecken till fetal anemi och HDFN ... 6
ACM-PSV < 1,30 MoM: ... 7
ACM-PSV 1,30-1,50 MoM ... 7
ACM-PSV > 1,50 MoM: ... 7
ACM-PSV ≥ 1,7 MoM: ... 7
Diagnoser ... 7
Åtgärdskoder ... 7
Dokumentinformation ... 8
Länkförteckning ... 8
Nyheter i denna uppdatering
Blodgruppering (ABO- och RhD-bestämning och antikroppsscreening) utförs på alla gravida två gånger under graviditeten.
Blodgruppering på RhD-negativa gravida i vecka 35 utgår.
Provtagning av fetalt RhD i maternellt blod på gravida med RhD- immunisering.
Bakgrund
Erytrocytimmunisering innebär att kvinnans immunsystem kommit i kontakt med främmande erytrocytantigen och har bildat irreguljära antikroppar av IgG-klass. Om barnafadern är enkel anlagsbärare (heterozygot) för anlaget är risken 50 % att fostret har antigenet. Om han är dubbel anlagsbärare (homo- zygot) har även fostret antigenet som kan stimulera antikroppsvaret hos mo- dern. IgG-antikroppar passerar över placenta och binder till fostrets erytrocy- ter om antigenet finns där. Detta kan leda till nedbrytning av erytrocyter och anemi. Allvarlighetsgraden kan variera från mild hemolys till svår sjukdom (hemolytisk sjukdom hos foster eller nyfödda, HDFN). Bland vanliga orsaker till immunisering är tidigare transfusioner, spontan feto-maternell blödning under tidigare graviditet eller förlossning, sen abort, trauma, amniocentes och vändningsförsök. I analysen ”blodgruppering” (blgr) ingår ABO- och RhD- bestämning samt screening för irreguljära erytrocytantikroppar. Detta innebär att man testar patientens plasma mot några kända testblodkroppar med Indi- rekt Antiglobulin Test (IAT). IAT innebär att patientens IgG-antikroppar fäs- ter till motsvarande antigen hos testblodkropparna utan agglutination (sensi- bilisering). För att få en synlig positiv reaktion tillsätts därefter ett antiglobul- in (sekundär antikropp) riktat mot IgG-antikroppar.
På patienter med redan kända erytrocytantikroppar eller de som utfaller posi- tivt i antikroppsscreening utförs en utvidgad IAT-utredning mot paneler av kända testblodkroppar. Direkt Antiglobulin Test (DAT) utförs alltid i sam- band med antikroppsundersökning. Positivt DAT innebär att röda blodkrop- par är mantlade av globuliner (antikroppar och/eller komplement) in vivo.
Risken för fosterpåverkan varierar beroende av typ och koncentration av erytrocytantikroppen. Noggrann uppföljning av den gravida kvinnans irregul- jära antikroppar, fosterövervakning och tillgång till högspecialiserad behand- ling är väsentliga för god prognos. Rutinen att genom blodprov på den RhD- negativa gravida kvinnan undersöka om fostret är RhD-positivt eller RhD- negativt införs nu. Om fostret är RhD-negativt kan man avstå ytterligare undersökning av RhD-immunisering under graviditeten. Alla andra erytrocy- timmuniseringar följs noggrant under graviditet för att i tid upptäcka fall med risk för allvarliga komplikationer. Nedan och i flödesschema benämns anti- kroppar mot RhD, RhC, Rhc, RhE och Rhe endast med respektive bokstav (-D, C, -c, E-, -e).
Förutsättningar
Screening för erytrocytimmunisering på barnmorskemottagning
För kvinnor med tidigare allvarlig immunisering, oavsett antikroppstiter, re- mitteras kvinnan till antenatalenheten på KK för vårdplanering så tidigt som
Provtagning
Provtagning sker enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2009:29).
▪ Graviditetsvecka 10+0-12+6:
- Två EDTA-rör tas på alla gravida för blodgruppering och screening av erytrocytantikroppar. Angivet intervall är optimalt för provtagning men om kvinnan av någon anledning kommer senare för inskrivning tas provet så snart som möjligt.
▪ Graviditetsvecka 27+0-29+6:
- Två EDTA-rör tas på alla gravida för screening av erytrocytantikroppar.
Följande information anges på remissen för varje prov som sänds till Trans- fusionsmedicin:
▪ Om RhD-profylax har givits de senaste sex månaderna, helst med datum, detta för att rätt tolka serologiska fynd.
▪ Om kvinnan tidigare varit gravid.
▪ Tidigare transfusioner.
▪ Ägg- eller spermiedonation eller stamcellstransplantation.
▪ Aktuell graviditetsvecka och beräknat förlossningsdatum (enligt önske- mål från Transfusionsmedicin).
Erytrocytantikroppar – bedömning
▪ Erytrocytantikroppar med hög aktivitet (risk för svår HDFN):
Anti-D, -K, -c
▪ Erytrocytantikroppar med möjlig hög aktivitet:
Anti-C, -e, -E, -k, Fya, Fyb, -U
▪ Erytrocytantikroppar med låg aktivitet (möjlig utveckling av mild HDFN):
Anti-Cw, -f, -Jka, -Jkb, -M,-S, -s, -G, -Lua, -Lub, -Kpa, -Kpb, -Yta, -Coa, -Cob, -Ge2,3
▪ Det finns även andra ovanliga antikroppar som kan behöva följas upp, en- ligt ordination från Transfusionsmedicin.
▪ Köldagglutininer, anti-P1, -Lea och -Leb är antikroppar av IgM-typ som inte passerar placenta. De ger aldrig upphov till hemolys hos fostret.
▪ Antikroppar i ABO-systemet fångas inte i screening för irreguljära anti- kroppar och åtgärdas därför inte under graviditet. De kan vara kliniskt re- levanta i fall av ABO-inkompatibilitet mamma-barn, vilket kan upptäckas om det nyfödda barnet utreds för hyperbilirubinemi eller hemolys. Vid konstaterad erytrocytimmunisering analyseras antikroppstitern.
Bedömning av titer enligt IAT, allmänt
Titer 1-8: Ingen fosterpåverkan, men indikation för fortsatt provtag- ning.
Titer 16-32: Sannolikt ingen allvarlig fosterpåverkan men hyperbiliru- binemi förekommer ofta, med behov av ljusbehandling efter förlossning.
Titer ≥64: Skärpt övervakning med mätning av blodflödeshastigheten i arteria cerebri media. Neonatalt blodbyte kan bli aktuellt.
Titer ≥ 128: Indikation för övervakning med flödeshastighet arteria cere- bri media. Intrauterin transfusion/neonatalt blodbyte kan bli aktuellt.
Titer > 1000: Högriskpatient.
Specialfall:
▪ Anti-D: se nedan ”Handläggning, gravida med immunisering mot RhD”.
▪ Anti -K och -c: noggrann uppföljning krävs oavsett titer.
▪ Titer ≥ 64 före vecka 18 av någon antikropp eller en väsentlig titersteg- ring (≥ 2 titersteg) kan vara kliniskt relevant och innebära hög risk för allvarlig HDFN.
Genomförande
RhD-negativa gravida utan erytrocytimmunisering
▪ Patienten informeras om att hon kommer att få Rh-profylax efter förloss- ningen om barnet är RhD-positivt (se separat PM).
▪ Dokumentera avvikande provsvar i MHV3, genom att skriva av texten på provsvaret.
▪ Provtagning graviditetsvecka 29, enligt ovan.
Gravida med immunisering mot RhD
Handläggs av obstetrisk specialist. Fetal RhD-typning (realtids-PCR) skall göras för att bedöma om antikropparna har relevans för den aktuella gravidite- ten. Analysen utförs på Karolinska Universitetssjukhuset/Stockholm och måste ha anlänt där senast 3 dygn efter provtagningen, varför kontakt skall tas med laboratoriet i Borås för att ordna tidseffektiv provtagning och transport.
Provet tas i 1 st EDTA-rör (7 ml, välfyllt rör) efter vecka 10+0. Remissen finns för utskrift under följande länk:
http://karolinska.se/contentassets/e8b80a1469c1486191754d835ab46125/rem
Remissen skall vara ifylld med:
▪ Kvinnans personuppgifter
▪ Identitetskontroll
▪ Uppgift om tidigare graviditeter
▪ Beräknad partus
▪ Datum för eventuell given Rh-profylax
Provet skickas till:
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Transfusionsmedicin C2:58 141 86 Stockholm
Följande svarsalternativ förekommer:
Fetalt RhD negativt: Transfusionsmedicin anger på svaret att kontrollprov för fetalt RhD (1 EDTA-rör) önskas graviditetsvecka 20 för att verifiera ne- gativt fetalt RhD. Följ rutinen ovan för bestämning av fetalt RhD, då även detta prov skickas till Stockholm. Om kontrollprovet är negativt behövs inga fler prov förrän vecka 29. Syftet med provet i vecka 29 är att utesluta immu- nisering mot andra erytrocytantikroppar.
Fetalt RhD positivt: Remiss till antenatalmottagningen. Fortsatt övervak- ning enligt nedan. Detta gäller även i avvaktan på resultat av taget fetalt RhD-prov.
RhD-immuniserade gravida med positivt fetalt RhD samt öv- riga erytrocytimmuniserade gravida
▪ Anti-c eller anti-K oavsett titer: remiss till antenatalmottagning för vård- planering
▪ Titer < 32 av anti-D: blgr var 4:e vecka
▪ Titer = 32 av anti-D: blgr var 2:a vecka
▪ Titer ≥ 64 av anti-D: remiss till antenatalmottagning
▪ Titer < 64 av övrig högaktiv (se ovan) erytrocytantikropp: blgr var 4:e vecka
▪ Titer < 64 av lågaktiv (se ovan) erytrocytantikropp: blgr var 8:e vecka
▪ Titer ≥ 64 av hög- eller lågaktiv erytrocytantikropp: remiss till antenatal- mottagning för vårdplanering
▪ Ovanliga immuniseringar (ej nämnda ovan), oavsett titer: remiss till ante- natalmottagning för vårdplanering
Samtliga provsvar på immuniserade gravida kvinnor visas via söndagslistan för läkare som dokumenterar i MHV3 att hen tagit del av svaret och ordinerar provtagningsintervallet enligt ovan.
Remiss till antenatalmottagningen vid ovan angiven titer skrivs av barn- morska. Läkare på antenatalmottagningen ansvarar, i samråd med läkare på Transfusionsmedicin för utredning, uppföljning och ordination avseende im- muniseringen.
Vårdplan och ordination dokumenteras i journalen.
Vid titer ≥ 64 av RhD utförs kvantifiering av anti-D på samma rör (nytt prov be- hövs ej) och svaret skickas till antenatalmottagningen men inte längre till BMM.
Övriga provsvar från Transfusionsmedicin
Om transfusionsmedicin anger att barnafadern ska provtas avseende blgr + fenotyp (= antigenet den gravida har antikroppar mot) ska på barnafaderns remiss (vanlig blgr-remiss) skrivas ´”Partner till personnummer XXXXXX- XXXX, immuniserad”.
RhD-immuniserade gravida med positivt fetalt RhD och titer på ≥ 64 på antenatalmottagningen
Kvantifiering av antikroppar
Koncentration av IgG (µg/ml) i blod vid Rh-immunisering är en känslig me- tod att utvärdera blodgruppsimmuniserings-graden. Kvantifiering utförs vid titer > 64
Kvantifiering < 0,8 µg/ml; inga svåra fall av hemolytisk sjukdom hos fostret Kvantifiering 0,8 – 1,4 µg/ml; allvarlig sjukdom kan ej uteslutas
Kvantifiering > 1,4 µg/ml; hög risk för hemolytisk sjukdom Gränsvärden för åtgärder
Titer IAT ≥64 och/eller kvantifiering ≥ 0,8 µg/ml är cutoff nivåer för inter- vention under graviditet. Cutoff för värden på maximala flödeshastigheten i arteria cerebri media är beroende av gestationslängd.
Ultraljud med bedömning av tecken till fetal anemi och HDFN
▪ Förekomst av ascites, pleuravätska, perikardvätsak, subkutana ödem?
▪ Fetal hjärtfrekvens
▪ Fetal rörelser
▪ Flöde i arteria cerebri media (ACM): maximal systolisk flödeshastighet (peak systolic velocity PSV) korrelerar med graden för anemi. OBS!: för korrekt mätning av flödeshastighet bör insonationsvinkeln vara så nära 0
ACM-PSV < 1,30 MoM:
▪ Ingen anemi
▪ Undersökningen utförs varannan vecka
▪ Patienten induceras efter v 37+0 ACM-PSV 1,30-1,50 MoM
▪ Sannolikt mild/måttlig anemi
▪ Undersökningen utförs varje vecka
▪ Patienten induceras efter v 37+0 ACM-PSV > 1,50 MoM:
▪ Svår fetal anemi möjligt:
- före v 35+0: kontakt med Centrum för Fostermedicin Karolinska uni- versitetssjukhuset Huddinge (tel: 08-5858 1620 kl 8-21 alla dagar) för planering av intrauterin transfusion (IUT)
- efter v 35+0: undersökningen utförs 2 gånger per vecka, CTG vid varje besökstillfälle, förlossning övervägs
ACM-PSV ≥ 1,7 MoM:
▪ Kvinnan ska förlösas direkt om > 35+0
Diagnoser
O36.0 Vård av blivande moder för Rh immunisering (avser anti-D, anti-C, anti-c, anti-E, anti-e)
O36.1 Vård av blivande moder för annan immunisering (avser alla andra erytrocytantikroppar)
O36.2 Vård av blivande moder för hydrops fetalis (om orsakad av immunisering bör det kombineras med någon av koderna ovan) Z36.5 Prenatal undersökning avseende immunisering
Åtgärdskoder
DR026 Rh-profylax
AM016 Obstetriskt ultraljud med dopplerundersökning av andra fetala kärl
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Antje Johannsmeyer, Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnokliniken, Södra Älvsborgs sjukhus
Fastställt av
Serney Bööj, verksamhetschef Nyckelord
Graviditet, immunisering, erytrocytimmunisering, blodgrupp, RhD, HDFN (hemolytic disease of the fetus and newborn)
Länkförteckning
▪ www.gravimm.se (Stockholms PM, kontaktuppgifter, patientinformation)
