Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdavdelnings följsamhet till SKL: s obligatoriska åtgärder för att förebygga vårdrelaterade
urinvägsinfektioner
Författare: Handledare:
Nasrin Hamad Amin Birgit Lundin
Larissa Odile Irakoze Examinator:
Lena Gunningberg
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeutbildningen 180 hp HT 2010
SAMMANFATTNING
Vårdrelaterade urinvägsinfektioner är ett problem som förekommer i vården särskilt hos patienter som har KAD, äldre människor samt kvinnor. Sveriges Kommun och
Landsting(SKL) har upprättat ett åtgärdsprogram för att förebygga detta. Syftet med studien var att undersöka om SKL: s obligatoriska åtgärder för att förebygga vårdrelaterade
urinvägsinfektioner följs på vald vårdavdelning. För att samla in data på avdelningen valdes en retrospektiv kvantitativ metod med användning av en granskningsmall som författarna till studien har utarbetat efter SKL: s förebyggande åtgärder för att kunna granska
patientjournalerna. Datainsamlingen genomfördes under tre dagar på en ortopedavdelning vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I studien granskades 151 patientjournaler och där hittades 92 patienter med KAD och 24 med UVI. Resultatet visade att SKL: s förebyggande åtgärder inte hade följts fullständigt på avdelningen som rekommenderat. Det upptäcktes vissa brister till exempel i dokumentation av tidpunkt för KAD- insättning för de patienter vars KAD inte var insatt på avdelningen, läkarordination av behandlingstid för KAD vid insättning,
dokumentation av antibiotikabehandlingstid samt i personalens sätt att dokumentera. Det som författarna föreslår som vidare undersökningar är att journalgranskning skulle kunna kombineras med muntlig information från vårdpersonal i form av intervjuer. Dessutom är det värdefullt att kunna granska andra avdelningars journalanteckningar där patienten har
vårdats.
Nyckelord
Förebyggande, urinvägsinfektion, nosokomiala, åtgärder, ortoped.
Abstract
Hospital-related urinary tract infection (HRUTI) is a problem that occurs in health care particularly in patients with long-term urinary catheter, older people and women. Swedish Association of Local Authorities and Regions (SALAR) has established various measures to prevent HRUTI. The aim of this study was to examine if the SALAR: s measures to prevent hospital acquired urinary tract infections are followed in a specific ward. To collect data on the ward a retrospective quantitative method was chosen and an assessment outline worked on the basis of SALAR: s preventive measures were used to be able to review patient´s records. Data collection was carried out during three days at the orthopedic ward at Uppsala University Hospital. The study examined 151 patients and it was found 92 patients with
catheter and 24 with urinary tract infection. The results showed that SKL's preventive measures were not fully adhered to the ward as recommended. It was discovered some shortcomings such as the documentation of the timing of catheter-insertion for those patients whose catheter wasn´t inserted in the ward, medical prescription of length of catheter
duration at the insertion, documentation of antibiotic treatment and in the staff ´s different ways to document. In the further investigations it is proposed by the authors to combine record review with verbal information from health professionals through interviews.
Moreover, it is valuable to examine other health care services' records where the patient has been treated.
Keywords
Prevention, urinary tract infection, nosocomial, measures, orthopaedic.
Innehållsförteckning Sida
Sammanfattning
Nyckelord
Abstract
Keywords
Introduktion
Inledning 1
Katetrelaterande urinvägsinfektion 2 Diagnos och behandling av vårdrelaterad UVI 2
Nationell satsning för att förebygga vårdrelaterade UVI 4
Problemformulering 6
Syfte 7 Frågeställningar 7
Metod 7
Design 7
Urval 7
Datainsamlingsmetod 7
Procedur/ Tillvägagångssätt 8
Bearbetning och analys 8
Etiska överväganden 8
Resultat 9
Diskussion 12
Resultatdiskussion 13
Metoddiskussion 15
Studiens kliniska betydelse 16
Slutsats 16
Referenser 17
INTRODUKTION Inledning
Begreppet urinvägsinfektion (UVI) innefattar olika infektioner som drabbar urinvägarna.
Varje infektionstyp har sina egenskaper gällande patofysiologi, prognos, etiologi, behandling diagnostik och epidemiologi. Kännetecken för dessa tillstånd är att bakterier tillväxer i urinen (bakteriuri) och tränger in i underliggande vävnader i varierande grad. UVI kännetecknas av patologiska mikroorganismer i urinblåsa, njure eller urin (Sjöberg, 2001).
UVI är den mest vanliga infektionen med uppskattningsvis 150 miljoner patienter/år i hela världen och kostar den globala ekonomin mer än sex miljarder dollar (Hagen, Sinclair &
Cross, 2010). UVI kan vara symptomatisk eller asymptomatisk beroende på hur brett infektionen har spridit sig i kroppen. Det kan handla om liten irritation vid urinkastning till sepsis eller död (Foxman, 2002; Tambyah & Maki, 2000). Asymptomatisk bakteriuri karakteriseras av två morgonurinprov tagna med några dagars mellanrum som visar sig ha riklig växt av samma bakterie utan urinvägsbesvär (Praktisk Medicin, 2010). Symptomatisk UVI är mycket vanligt bland sexuellt aktiva kvinnor och betydligt vanligare bland kvinnor än män. Uppskattningsvis 1 av 3 kvinnor kommer att ha minst en UVI diagnos som kräver antibiotika behandling vid 24 års ålder och 40 % till 50 % av kvinnorna kommer att uppleva minst en UVI under sin livstid (Foxman, 2002). Symptom som kan uppträda är feber, sveda, suprapubisk smärta mm. Asymptomatisk UVI förekommer ofta bland geriatriska patienter (Tambyah, Knasinski & Maki, 2002).
UVI inträffar i alla åldersgrupper och alla patientgrupper. Inom pediatrik är ca 3 % av flickor och 1 % av pojkar i förpubertet diagnostiserad UVI. Kateterbärande patienter och
ryggmärgskadade patienter får ofta UVI. UVI uppträder ofta bland diabetespatienter särskilt bland kvinnor. För personer med HIV/AIDS är incidensen att utveckla UVI hos både kvinnor och män som är HIV seropositiva större än bland kvinnor och män som är HIV seronegativa . Patienter med multipel skleros har ökad risk för UVI och bakteriuri (Foxman, 2002).
UVI är den vanligaste bakteriella infektion hos gravida kvinnor och pyelonefrit är den vanligaste allvarliga bakteriell infektion som kan komplicera graviditeten. Hos geriatriska patienter är UVI den mest frekventa infektionen och asymtomatisk bakteriuri tros drabba upp till 50 % av de äldre kvinnor och 30 % av äldre män (Tambyah et al., 2002).
Det finns olika faktorer som ökar risken för insjuknande i UVI som bland annat att vara kvinna (pga. anatomiska skillnader än män), patienter med diabetes mellitus, felaktig vård av katetern, mikrobakteriell kolonisering av uppsamlingspåse samt förändringar i status av njurfunktion mm (Tenke, Jackel & Nagy, 2004).
Stephan, Sax, Wachsmuth, Hoffmeyer, Clergue, & Pittet (2006) undersöker i sin artikel hur uppkomst av UVI samt antibiotikabehandling kan minskas efter ortopedisk kirurgi och magkirurgi. UVI minskar betydligt från 10,4 till 3,9 fall per 100 patienter. Detta är resultat från olika åtgärder som vårdavdelningar vidtagit för att förebygga UVI.
Katetrelaterande urinvägsinfektion
Ett antal studier har undersökt risken för sjukhusrelaterade urinvägsinfektioner. Majoriteten av dem identifierar urinkateter som den huvudsakliga orsaken till urinvägsinfektion
(Markovic, Mijovic & Jankovic, 2010; Pfefferkorn et al., 2009; Rebmann & Greene, 2010).
Detta utgör en betydlig försämring av kvaliteten på hälso- och sjukvården i de flesta hälso- och sjukvårdssystem vilket kräver extra vård samt kostnad på sjukhus (Markovic et al., 2010;
Pfefferkorn et al., 2009). Forskning visar att cirka 26 % av patienter som har en kvarliggande urinkateter i 2 -10 dagar kommer att utveckla bakteriuri (Pfefferkorn et al., 2009; Rebmann &
Greene, 2010). Andra komplikationer som kan förekomma men är mindre vanliga är förekomsten av bakteriemi och njursjukdom(Madigan & Neff, 2003). Katetrar anses stödjande för inkontinens hos personer som inte kan hantera den på något annat sätt (Wilde, 2003). Däremot när urinkateter används olämpligt eller när den lämnas på plats för länge, är det en fara för patienten och kan få konsekvenser (Elpern, Killeen, Ketchem, Wiley, Patel &
Lateef, 2009; Kunin, 2001). Cochrane (2007) visar i sin studie att vissa tecken tyder på att tidpunkten för kateterborttagande är viktigt att ta hänsyn till under vissa omständigheter.
Exempelvis hos patienter som genomgår urologiska operationer, kan förtida borttagande av katetern leda till oförmåga att urinera, medan sena avlägsnande kan öka risken för
urinvägsinfektion.
Diagnos och behandling av vårdrelaterad UVI
Urinvägsinfektion är den vanligaste sjukhusrelaterade infektionen. Var tredje vårdrelaterad infektion är urinvägsinfektion (Almås, 2004). Vårdrelaterade urinvägsinfektioner minskar
patientens säkerhet och välbefinnande samt ökar hälso- och sjukvårdens ekonomiska belastning genom att patientens vårdtid förlängs (Sveriges kommuner och landsting (SKL), 2008; Wilde, 2003). Vårdrelaterade urinvägsinfektioner definieras i socialstyrelsens
kunskapsunderlag som ”fynd av bakteriuri på tredje vårddygnet eller senare, utan föregående negativa odling”( SKL, 2008). Escherichia Coli är den vanligaste bakterien som orsakar urinvägsinfektion och finns i normalfloran i tarmen och i analöppningen (Vårdguiden, 2009).
De ekonomiska konsekvenserna av UVI är enorma, främst till följd av den höga förekomsten av UVI. Direkta kostnader omfattar utgifter för besök hos en öppenvårdsläkare, medicinska kostnader, kostnader för sjukhusvistelse liksom de icke-medicinska kostnaderna i samband med resor, sjukdagar, och morbiditet. De indirekta kostnaderna för förlorad produktion måste också tas hänsyn till (Foxman, 2002).
Anamnes kan vara betydelsefull för diagnos av UVI särskilt bland kvinnor. Detta kan vara frågor om typiska symptom som sveda, trängningar och täta vattenkastningar. Andra sorter av prover kan exempelvis vara urinodling, nitrit och leukocyttest som finns för att ställa
diagnosen (Sjöberg, 2001). Asymptomatisk UVI tycks inte behöva behandlas. Standard hantering av svåra urinvägsinfektioner rekommenderar sjukhusvistelse och behandling med intravenös antibiotika (Pohl, 2008).
Hos äldre människor som är mer benägna att få biverkningar av läkemedel omfattar antibiotikabehandlingen: Engångsdos, korta (3 till 6 dagar) eller långa (7 till 14 dagar) (Lutters & Vogt- Ferrier, 2002). Pohl (2008) tar i sin artikel upp studier som visar att många korta behandlingar med antibiotika (1 till 3 dagar) hos unga kvinnor med okomplicerad nedre UVI är lika effektivt som traditionella längre behandlingar (från 7 till 14 dagar) dessutom billigare samt ger färre biverkningar. Å andra sidan påpekar Pohl (2008) att det finns andra studier som uppvisar att engångsdos behandling är mindre effektivt än längre behandlingar.
Oralt intag av antibiotika, jämfört med intravenös administrering, anses ge samma resultat och förebygger skador på långt sikt, samt minskar sjukhuskostnader (Pohl, 2008).
Antibiotikaprofylax vid avlägsnande av katetern minskar förekomst av bakteriuri efter kateterisering och symptomatiska UVI (Pfefferkorn et al., 2009).
Nackdelen med längre tids antibiotikabehandling är att den ökar risken för utveckling av antibiotikaresistens (Nazarko, 2009).
Nationell satsning för att förebygga vårdrelaterade UVI
Kateterrelaterad UVI (KRUVI) förebyggande program är viktigt för att betydligt minska sjukhusrelaterade UVI. Detta kan tillämpas med hjälp av olika lämpliga strategier såsom:
Genomförande av riskbedömningar, samarbete med personer i klinisk praxis och
handläggning, ett system med varningar eller påminnelser för att identifiera alla patienter med urinkatetrar och bedöma behovet av fortsatt kateterisering är viktigt för att förebygga UVI. Dessutom ska personal tänka på att säkerställa lämplig användning av katetrar,
identifiera och avveckla katetrar som inte längre behövs, handhygien och korrekt skötsel av katetrar samt överväga intermittent kateterisering i stället för kvarliggande katetrar (Rebmann
& Greene, 2010; Elpern et al., 2009). Ytterligare åtgärder är att minimera användningen av kvarliggande urinkatetrar hos alla patienter särskilt de som löper större risk för UVI och använda endast sluten urinuppsamlingssystem om en urinkateter är nödvändig (Elpern et al., 2009) . För operativa patienter som har en indikation för en kvarliggande kateter ska katetern tas bort så snart som möjligt postoperativt, helst inom 24 timmar, om inte det finns lämpliga indikationer för fortsatt användning. Längden på behandlingstid med kateter är det starkaste orsaken för utveckling av KRUVI (Gould, Agarwal, Craig, Kuntz, & Pegues, 2009; Rebmann et al., 2010). Vidare är det viktigt att införa ett system för dokumentation där indikation samt tid och datum för kateterinsättning ska finnas. Tillräckligt med utbildad personal och tekniska resurser för att stödja övervakning vid användning av urinkateter och utvärdering av resultat är nödvändig (Gould et al., 2009).
Evidensbaserade rekommendationer för hantering av kvarliggande urinkateter omfattar screening för riskfaktorer, utvärdering av urinodling och vita blodkroppar, bedömning av katetertyp och lumenstorlek. Silikonkateter och kateter med större lumen är mer
motståndskraftiga mot påväxt än andra katetertyper med mindre lumenstorlek. Vidare
föredras slutna dräneringssystem framför dränerbara system för att förhindra kateterrelaterade urinvägsinfektioner. Daglig hygien kring kateterområdet behövs samt bedömning av
tömningsförmåga efter avlägsnande av kateter är viktigt (Madigan et al., 2003).
Tillräckligt intag av vätska, särskilt vatten och information om fördelarna med tranbärsjuice som hindrar bakterier från att fastna i blåsväggen är värdefulla . Men den ska undvikas av patienter som tar Warfarin eftersom det kan interagera med tranbärsjuicen och orsaka allvarliga blödningar. (Jepson & Craig, 2009; Nazarko, 2009). Kvinnor kan enkelt överföra
E. coli och andra bakterier från anus till urinrör när de torkar sig bakifrån och framåt därför rekommenderas att göra tvärtom (Nazarko, 2009).
Evidens baserad vård (EBV) är nyckeln till varje framgångsrikt genomförande av standarder i vården. EBV har utvecklats till följd av oro för fortsatt användning av traditionella-baserade metoder, vissa hade visat sig vara ineffektiva och vissa hade förknippats med skadliga resultat. Teorin kommer från Archibald Cochrane, som under sina kliniska studier var
frustrerad över att det saknades bevis för att stödja de behandlingar som rekommenderades av hans lärare. Hans publicering, ändamålsenlighet och effektivitet, blev ryggraden i ökande medvetenheten om EBV och ledde till skapandet av The Cochrane Library (Cochrane, 2007).
SKL som är en arbetsgivar-och intresseorganisation för landets alla kommuner, landsting och regioner har utarbetat ett evidensbaserat program för att förebygga vårdrelaterade
urinvägsinfektioner. Detta program inriktar sig på att identifiera vilka patienter som löper högre risk att drabbas av urinvägsinfektion samt införa förebyggande åtgärder. De patienterna är till exempel de som har avflödeshinder pga. prostataförstoring, blåsdivertiklar och
patienter med urologisk eller neurologisk avvikelse. Sänkt östrogenvärde hos äldre kvinnor ökar också risken för UVI (SKL, 2008).
De obligatoriska åtgärder som Sveriges kommuner och landsting etablerade i förebyggande syfte mot urinvägsinfektion består av tre viktiga områden: Infektionsförebyggande åtgärd, korrekt diagnostik och korrekt behandling.
Förebyggande åtgärder mot infektioner omfattar identifikation av riskpatienter och dokumentation av bedömd risk i patientjournalen samt förebyggande av kvarurin.
Vårdpersonal ska sätta urinkateter enbart efter läkarordination samt följa en korrekt urinkatetervård som går ut på att dokumentera tidpunkt, indikation och planerad längd vid insättning av urinkateter. Dessutom ska de använda endast slutna urinuppsamlingssystem och utvärdera behovet av KAD i sluten vård dagligen.
Korrekt diagnostik är viktigt vid behandling av UVI därför ska vårdpersonal ta nitrit- och leukocyttest endast efter läkarordination och vid misstanke på symtomgivande UVI samt alltid ta urinodling vid misstänkt vårdrelaterad UVI. De ska även kontrollera eventuell förekomst av kvarurin (residualurin).
Korrekt behandling inkluderar ordination av rätt preparat och längd av terapi enligt gällande rekommendationer samt att asymtomatisk bakteriuri (ABU) inte ska behandlas med
antibiotika.
Problemformulering
Vårdrelaterade urinvägsinfektioner minskar patientsäkerheten och välbefinnandet, samt ökar hälso- och sjukvårdens ekonomiska belastning genom att patientens vårdtid förlängs (SKL, 2008; Wilde, 2003). Vårdrelaterade urinvägsinfektioner leder till ökat intag av antibiotika vilket medför utveckling av antibiotikaresistens både hos urinbakterierna och hos
bakteriestammar i patientens normala flora. Vårdpersonalens hantering av infekterad urin medför en extra risk för spridning av resistenta stammar (SKL, 2008). UVI kan vara
symptomatisk eller asymptomatisk beroende på hur brett infektionen har spridit sig i kroppen.
Det kan handla om liten irritation vid urinkastning till sepsis eller död (Foxman, 2002;
Tambyah & Maki, 2000)
SKL: s förebyggande åtgärder syftar till att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner samt öka patientens säkerhet som är en del av socialstyrelsens föreskrift 2005:12. Det ingår i sjukhusets verksamhetsplan att arbeta enligt SKL:s riktlinjer. Därför ska följsamhet av dessa åtgärder undersökas i det här arbetet på en ortopedisk vårdavdelning på Akademiska
sjukhuset i Uppsala.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka om SKL: s obligatoriska åtgärder för att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner följs på en ortopedavdelning.
Frågeställning
Följs SKL: s obligatoriska åtgärder för att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner på vårdavdelningen:
1. Har infektionsförebyggande åtgärder vidtagits?
2. Har korrekt diagnos ställts?
3. Har korrekt behandling utförts?
METOD Design
En kvantitativ retrospektiv journalgranskningsstudie.
Urval
I studien granskades journaler av patienter som hade vårdats på en ortopedavdelning på Akademiska sjukhuset. Författarna fick ca 1000 personnummer på patienter som varit
inneliggande på avdelningen. Ordningen på personnummerslista var från den äldsta patienten till den yngsta. Författarna begränsade sig till att undersöka geriatriska patienter som var 65 år och äldre, därför togs de sista personnumren som representerade yngre patienter än 65 år bort från studien. Vidare hade patienterna varit inneliggande på ortopedavdelningen under perioden från 1 september 2009 till 31 maj 2010. Det beslutades att undersöka endast några månader av hela perioden. Studien kom att innefatta januari, februari, mars och en del av april 2010. Sammanlagt blev det 151 patientjournaler.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen utfördes genom att söka data i olika delar i COSMIC, som är en elektronisk datajournal. För att hitta data granskade författarna enbart vårdavdelningens anteckningar
genom att titta i olika delar av datajournalen. Data togs fram efter en av författarna utarbetad granskningsmall som bestod av tio ja/nej frågor som byggde på SKL: s obligatoriska åtgärder för att förebygga vårdrelaterad UVI. Frågorna handlade om följsamhet av
infektionsförebyggande åtgärder, korrekt diagnos samt korrekta behandlings- åtgärder. Med de olika frågorna (bilaga1) kunde författarna finna relevanta svar till frågeställningarna.
Procedur/ Tillvägagångssätt
Tillstånd söktes från verksamhetschef inom verksamhetsområde ortopedi på Akademiska sjukhuset för journalgranskning. Vecka 42 besökte författarna avdelningen för att testa granskningsmallen i samarbete med en dokumentations- och patientsäkerhetsansvarig sjuksköterska. Med hjälp av olika delar i COSMIC såsom: Standardvårdplan (elimination, observation/ övervakning), vårdplan (elimination), rapportblad, läkemedelslista (kan även sökas i KOVIS), ordinationslista, remiss och svar (provtagningsunderlag, svar provbunden), läkaranteckningar kunde författarna hitta relevanta svar på frågeställningarna. I slutet av V.42 och början av V.43 började datainsamlingen som varade tre dagar från kl.09.00 till kl.17.00. Data som insamlats från patientjournalerna bearbetades utifrån granskningsmallen.
Författarna gick tillsammans igenom varje patientjournal som i granskningsmallen gav oklara svar i syfte att försäkra sig om dess validitet.
Bearbetning och analys
Författarna använde sig av beskrivande statistik för bearbetning av data. Insamlade data analyserades av författarna noggrant utifrån granskningsmallen. Med hjälp av program som Excel och Word presenterades resultatet i tabellform och i löpande text där frekvensen beräknats i både antal och i procent. Resultatet uppvisades även i form av grafer. För att resultatet av granskningen skulle anses som ett bra resultat, så skulle avdelningen ha följt målen för SKL:s förebyggande åtgärder, som är att dessa ska följas till 100 % på
vårdavdelningarna.
Etiska överväganden
Material som samlades in utifrån patientjournaler behandlades konfidentiellt. Författarna satte fokus på personalens åtgärder och inte på patientens personliga uppgifter. Patienternas
personuppgifter identifieras inte i resultatsammanställningen. Författarna som samlade in data hade tystnadsplikt.
RESULTAT
Av 151 patientjournaler som granskades i studien fanns 92 patientjournaler med KAD och 24 med UVI. Resultatet är indelat i tre kategorier för att besvara frågeställningar:
A. Infektionsförebyggande åtgärder
Av de 92 patientjournaler med KAD (se tabell och figur 1) hade 71 patientjournaler (77 %) dokumentation om risk för utveckling av UVI. Indikation för kateterinsättning uppgavs i 51 journaler (55 %) men indikationen var oklar i en patientjournal (1 %). Av alla
patientjournaler med KAD hade tidpunkt för katetrisering angivits i 77 patientjournaler (84
%) medan att det var oklart i 3 fall (3 % ). Längd för kateterbehandling var dokumenterad i 72 (78 %) patientjournaler men det var oklart i två fall (2 %). Av 92 patientjournaler med KAD hade nitrit och leukocyttest tagits för 26 (28 %) respektive 25 stycken (27 %) vid misstanke av UVI. Vad gäller urinodling hade den tagits i 22 fall (24 %). Till sist hade kontroll av kvarurin genomförts i 77 av 92 patientjournaler (84 %).
Tabell 1: Dokumenterade infektionsförebyggande åtgärder i 92 patientjournaler där patienten har KAD
Dokumenterat risk för UVI n=92
Indikation för katetinsättning n=92
Tidpunkt för katetrisering n=92
Längd för katetrisering n=92
Nitrittest
n=92
leukocyttest
n=92
Urinodling
n=92
Kontroll av kvarurin n=92
nej = 21 ja =71
nej = 40
ja = 51
vet ej = 1
nej = 12 ja = 77 vet ej = 3
nej = 18 ja = 72 vet ej = 2
nej =66 ja =26
nej = 67 ja = 25
nej = 70 ja = 22
nej = 15 ja = 77
%
Figur 1. Dokumenterade infektionsförebyggande åtgärder i 92 patientjournaler där patienten har KAD.
B. Korrekt diagnos
Korrekt diagnos ställs genom att nitrit- och leukocyttest tas endast efter läkarordination och vid misstanke på symtomgivande UVI. Dessutom tas alltid urinodling vid misstänkt
vårdrelaterade UVI samt kontroll av kvarurin ska utföras. Som visas i tabell och figur 2 hade olika åtgärder vidtagits för att diagnostisera UVI bland de 24 patientjournalerna med UVI:
Kvarurin hade kontrollerats på alla 24 patienter med UVI . I 15 av 24 (63 %) hade risk för UVI dokumenterats. I 19 av fallen (79 %) kunde observeras att nitrit och leukocyttest hade tagits vid misstanke av UVI samt urinodling i 20 av fallen (83 %).
Tabell 2. Dokumenterade diagnostiska åtgärder på 24 patienter med UVI Dokumenterat
risk för UVI n= 24
Nitrittest
n= 24
Leukocyttest
n= 24
Urinodling
n= 24
Kontroll av kvarurin n= 24
nej= 9 ja=15
nej= 5 ja= 19
nej= 5 ja= 19
nej= 4 ja= 20
nej= 0 ja= 24
%
Figur 2. Dokumenterade diagnostiska åtgärder på 24 patienter med UVI
C. Korrekt behandling
I denna undersökning märktes att bland patienter med asymptomatisk bakteriuri (ABU) hade 3 av 6 (50 %) behandlats med antibiotika. I 8 av 24 patientjournaler (33 %) hade
behandlingstid med antibiotika dokumenterats i datajournalen. Se tabell 3 och 4.
Tabell 3. Dokumenterad behandling bland 6 patienter med asymtomatisk bakteriuri (ABU) Behandling av ABU med
antibiotika n= 6
nej= 3 ja= 3
Tabell 4. Dokumenterade behandlingstid med antibiotika bland 24 patienter med UVI.
Behandlingstid med antibiotika n= 24
nej= 16 ja= 8
DISKUSSION
Målet med SKL: s förebyggande åtgärder mot UVI är att åtgärderna ska följas till 100 %, vilket inte var fallet på avdelningen. Enbart kontroll av kvarurin gällande patienter med UVI hade följts enligt målet.
Resultatdiskussion
Infektionsförebyggande åtgärder
I enlighet med SKL: s förebyggande åtgärder (2008) ska infektionsförebyggande åtgärder syfta till att kontrollera kvarurin för att överväga behovet av KAD . Dessutom
rekommenderas strikt användning av KAD och denna ska sättas in endast efter
läkarordination därför att KAD ofta är orsaken till vårdrelaterade UVI. Läkare ska därtill bestämma behandlingstid för KAD. Vårdpersonal ska följa en korrekt urinkatetervård genom att dokumentera tidpunkt, indikation samt planerad tid vid insättning av kateter. Riskpatienter som kan utveckla UVI ska identifieras för att sedan dokumenteras i journalerna. Vidare bör behovet av KAD utvärderas dagligen i sluten vård (SKL, 2008).
I journalgranskningen som detta arbete baseras på fann författarna att kontroll av kvarurin utfördes på nästan alla patienter oavsett om patienter hade KAD och/eller UVI eller inte.
Detta var dessutom väl dokumenterat i journalerna vilket ökar medvetenhet om att förebygga samt upptäcka tidig UVI. Det märktes att dokumentation av riskpatienter underlättades av förutbestämd standardvårdplan, till exempel att alla patienter som opererades hade
dokumenterats för risk för miktionsrubbningar relaterade till operation. Riskpatienter dokumenterades även om de inte hade opererats. Däremot på de patienter där
standardvårdplan inte hade införts var det svårare att hitta information om dokumenterad risk för UVI. Stephan et al (2006) påpekar vikten av förebyggande åtgärder för att minska uppkomst av UVI för ortoped- och magopererade patienter.
Det uppmärksammades däremot brist i dokumentation av indikation för KAD på
avdelningen. I några patientjournaler stod det endast KAD- insättning utan att det stod vilken läkare som hade ordinerat den. En orsak till det kunde delvis vara att vissa patienter fick KAD under operation eller inkom till avdelningen med en KAD så att indikationen inte var registrerad i avdelningens anteckningar. När det gäller tidpunkt för KAD- insättning hade det dokumenterats i (84 % ). Dock fanns ingen dokumentation om KAD- insättningstid för de patienter som kom in på avdelningen med en KAD eller hade en permanent KAD. Längd för kateterbehandling fanns dokumenterad på de flesta patienter, däremot om patient hade inkommit eller hade skrivits ut med en KAD kunde inte behandlingstiden för KAD beräknas.
Pfefferkorn et al (2009) poängterar i sin studie att ca 26 % av patienter med en kvarliggande kateter i 2-10 dagar kommer att utveckla bakteriuri.
Det märktes inte i dokumentationen vilken behandlingstid för KAD som läkare ordinerat vid insättning samt om behov av KAD utvärderades dagligen. Som Cochrane (2007) visar i sin studie finns det vissa omständigheter där KAD- borttagande kan ge vissa problem för patienter, till exempel för dem som genomgår urologiska operationer kan tidigt borttagande av KAD leda till komplikationer att urinera. Däremot påpekar Madigan & Neff (2003) att långsiktiga kvarliggande katetrar kan leda till andra komplikationer förutom bakteriuri, såsom förekomsten av bakteriemi och njursjukdom.
Korrekt diagnos
Enligt SKL: s förebyggande åtgärder (2008) ska korrekt diagnos ställas för att förebygga UVI. Korrekt diagnos ställs genom att nitrit- och leukocyttest tas endast efter läkarordination och vid misstanke på symtomgivande UVI. Dessutom tas alltid urinodling vid misstänkt vårdrelaterade UVI samt kontroll av kvarurin ska utföras.
Som framgår av resultatet hade nitrit- och leukocyttest samt urinodling tagits vid misstanke på UVI på avdelningen. Vad gäller kontroll av kvarurin hade det genomförts nästan på alla patienter i hög grad.
Enligt Sjöberg (2001) kan anamnes vara betydelsefull för att kunna ställa UVI- diagnosen särskilt bland kvinnor. Detta kan vara frågor om typiska symptom som sveda, trängningar och täta vattenkastningar. Dessutom finns prover såsom urinodling, nitrit och leukocyttest vilka är andra metoder som används för att kunna ställa diagnosen. I en annan studie av Madigan et al (2003) framkom att kontroll av kvarurin är viktig för bedömning av patientens förmåga att urinera efter avlägsnande av kateter.
Korrekt behandling
Med korrekt behandling menas att behandling av symptomfri bakteriuri med antibiotika inte ska utföras samt ordinera rätt preparat och längd på terapi enligt gällande rekommendationer (SKL, 2008). I denna undersökning märktes att 50 % av patienter med asymtomatisk
bakteriuri hade behandlats med antibiotika på avdelningen. Antalet var dock bara 3 av totalt 6 patienter.
Enligt Pohl (2008) kan UVI vara symptomatisk eller asymptomatisk. Svåra symtomgivande UVI kräver sjukhusvistelse och behandling med intravenös antibiotika medan symtomfri baktriuri inte anses behöva behandlas.
I studien av Lutters et al (2002) visas att engångsdos, korta (3 till 6 dagar) eller långa (7 till 14 dagar) antibiotikabehandlingar ordineras för äldre människor som är mer benägna för biverkningar av läkemedel. Nazarko (2009) framhöll i sin studie att utveckling av
antibiotikaresistens kan framkomma i stor utsträckning vid längre tids antibiotikabehandling.
Vad gäller antibiotikabehandlingen på avdelningen användes preparat såsom Selexid, Lexinor, Zinacef, Ciproxin, Tazocin mot UVI. Däremot hade inte behandlingstiden dokumenterats i flesta patientjournaler.
Metoddiskussion
Metoden som användes i studien är journalgranskning. Som nämnts ovan gick författarna igenom olika delar i COSMIC för att besvara frågor utifrån granskningsmallen. Författarna hade förväntningar att finna data under samma del på alla patientjournaler. Detta visade sig vara felaktigt och det ledde till att författarna undersökte med stor noggrannhet
patientjournalerna för att hitta svar på granskningsmallen. Författarna fick försäkra sig om att svaren på granskningsmallsfrågor var exklusiva och att det inte fanns ett annat svar.
Exempelvis sågs UVI- diagnos inte ofta under läkaranteckningar, rapportblad eller vårdplan utan det kunde finnas dokumenterat under remiss och svar: svar provbundet: mikrobiologi.
Ytterligare kunde det finnas brist på ordentlig dokumentation på några utlokaliserade patienter, till exempel saknades delen ”Standardvårdplan” i deras journaler. I vissa patientjournaler kunde inte ”Vårdplan ortopediska sjukdomar” hittas där sjuksköterskors anteckningar finns. Detta berodde delvis på hur lång tid patienten hade varit inneliggande på avdelning. Resultaten från de olika patientjournalerna blev då oklara vad gäller information om både KAD och UVI.
Som nämnts ovan träffade författarna på svårigheter att hitta data under insamlingen därför att vårdpersonalen dokumenterade information på olika sätt och/eller på olika ställen i COSMIC. En svaghet med datajournal är att man endast ser vad som har dokumenterats, inte
vad som egentligen utförts. Dessutom hade fortfattarna begränsat sig till enbart
vårdavdelningens dokumentation vid granskningen. Det måste också påpekas att det är korta vårdtider för patienterna på den undersökta avdelningen. Per definition utvecklas
vårdrelaterad UVI 2-3 dagar efter att patienter blivit inlagd på avdelningen. Vissa patienter kunde ha varit inlagda på avdelningen i bara en dag eller två. Detta kan ha påverkat resultatet samt förklara det få antal UVI- patienter som upptäcktes i journalgranskningen
Vidare undersökningar skulle kunna vara att kombinera journalgranskningen med muntlig information i form av intervjuer från vårdpersonal. Dessutom är det värdefullt att kunna granska andra avdelningars anteckningar där patienten har behandlats eller vårdats. Detta för att få en uppfattning om hur dokumenterad information påverkar vård av patienter med KAD och/ eller UVI.
Studiens kliniska betydelse
Författarna tycker att studien kan bidra till att öka medvetenheten av SKL: s förebyggande åtgärder hos vårdpersonalen på avdelningen för att förbättra patientsäkerheten och
välbefinnandet. Dessutom minskas risken för insjuknande av UVI vilket leder till mindre hälso- sjukvårdkostnader samt utveckling av antibiotikaresistens.
Slutsats
Enligt denna journalgranskningsstudie så följdes inte SKL:s rekommendationer för att förebygga vårdrelaterade UVI helt på avdelningen. Det fanns brister i form av saknad dokumentation av vissa åtgärder såsom tidpunkt för KAD- insättning för de patienter vars KAD inte var insatt på avdelningen. Dessutom blev behandlingstid för KAD inte ordinerad av läkaren vid insättning, samt antibiotikabehandlingstid dokumenterades inte ofta i journalen av personalen. Olika sätt att dokumentera information tycktes också påverka följsamhet av SKL förebyggande åtgärder av UVI och detta kan då beröra kontinuiteten i vården av patienten. En dokumentationsmetod utarbetad enligt SKL:s riktlinjer för att förebygga UVI skulle underlätta att tidig upptäckt av patienter som löper risk att utveckla UVI samt
förebygga dessa.
REFERENSER
Almås, H. (2004). Klinisk omvårdnad del 2 (1. Uppl.). Stockholm: Liber AB.
Cochrane, S. (2007). Care of the Indwelling Urinary Catheter Is It Evidence Based?
Journal of wound, Ostomy and Continence Nursing, 34 (3): 282-8.
Elpern, H. E., Killeen, K., Ketchem, A., Wiley, A., Patel, G & Lateef, O. (2009).
Reducing Use of Indwelling Urinary Catheters and Associated Urinary Tract Infections.
American Journal of Critical Care, 18: 535-541.
doi: 10.4037/ajcc2009938.
Fox, B. (2002). Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. The American Journal of Medicine, 113(1): 5-13.
Gould, C.V., Craig. A., Agarwal, R. K., Kuntz, G. & Pegues, D. A. (2009). Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. Infection Control & Hospital Epidemiology, 31(4). doi: 10.1086/651091.
Hagen, S., Sinclair, L. & Cross, S. (2010). Washout policies in long-term indwelling urinary catheterisation in adults (Review). The Cochrane Collaboration, issue 3. doi:
10.1002/14651858.CD004012.pub4.
Jepson, R.G., Craig, J.C. (2009). Cranberries for preventing urinary tract infections (Review). The Cochrane Collaboration, issue 4. doi:10.1002/14651858.CD001321.
Kunin, M.C. (2001). Nosocomial Urinary Tract Infections And the Indwelling Catheter What Is New and What Is True? CHEST, 120 (1): 10-12. doi:10.1378/chest.120.1.10.
Lutters, M. &Vogt-Ferrier, N. B. (2002). Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. The Cochrane
Collaboration, issue 3. Art. No.: CD001535. doi: 10.1002/14651858.CD001535 .
Madigan, E. & Neff, D. F. (2003). Care of patients with long-term indwelling urinary catheters. Online journal of issues in nursing, 8 (3): 7.
Markovic, L., Mijovic,B.& Jankovic, S. (2010). Risk factors for hospital-acquired urinary tract infection: a case–control study. International urology and nephrology. doi:
Nazarko, L. (2009). Urinary tract infection: diagnosis, treatment and prevention. British Journal of Nursing, 18 (19): 1170-1174.
Patrizzi, K., Fasnacht, A. & Manno, M. (2009). A collaborative, nurse-driven initiative to reduce hospital-acquired urinary tract infections. Journal of Emergency Nursing, 35(6):
536-539. doi: 10,1016/j.jen.2 009,04.017
Pfefferkorn .U., Lea. S., Moldenhauer. J., Peterli. R., von Flüe, M., & Ackermann C.
(2009). Antibiotic Prophylaxis at Urinary Catheter Removal Prevents Urinary Tract Infections. Annal of surgery, 249 (4): 573–575.
Pohl, A. (2008). Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections (Review). The Cochrane Collaboration, issue 4. doi:
10.1002/14651858.CD003237.pub2.
Praktisk Medicin. (2010). Urinvägarnas sjukdomar: Asymtomatisk bakteriuri. Hämtad 23december, 2010, från
http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=462&code=2813
Rebmann, T. & Greene, L.R. (2010). Preventing catheter-associated urinary tract infections: An executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc, Elimination Guide. American journal of infection Control, 38(8): 644-6.
Stephan, F., Sax, H., Wachsmuth, M., Hoffmeyer, P.,Clergue, F. & Pittet, D. (2006).
Reduction of Urinary Tract Infection and AntibioticUse after Surgery: A Controlled, Prospective, Before-After Intervention Study. Clinical Infectious Diseases, 42:1544–51.
Saint, S., Meddings, A. J., Calfee, D., Kowalski, C. P. & Krein, S.L. (2009). Catheter- Associated Urinary Tract Infection and the Medicare Rule Changes. Annals of intern Medicine, 15(12): 877-884.
Sjöberg, L. M. (2001). Riktlinjer för diagnostik av urinvägsinfektion: Fastställda av styrgruppen för laboratoriemedicin, Landstinget i Uppsala län, oktober 2001.
Akademiska sjukhuset, Centrum för laboratoriemedicin.
Sveriges kommuner och landsting (2008). Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner.
Stockholm: Modin Tryckoffset.
Tambyah, P.A. & Maki, D.G. (2000). Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Archives of Internal Medicin, 160 (678): 682.
Tambyah, P.A., Knasinski, V. & Maki, D.G. (2002). The direct costs of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in the era of managed care. Infection control and hospital epidemiolog, 23 (1): 27-31.
Tenke P., Jackel, M., Nagy, E.(2004). Prevention and Treatment of Catheter-Associated Infections: Myth or Reality? EAU-EBU update series, 2 (3): 106-115.
Vårdguiden. (2009). Urinvägsinfektion. Hämtad 25 maj, 2010, från http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Omraden/Sjukdomar-och- besvar/Urinvagsinfektion/.
Wilde, M. H. (2003). Urinary Tract Infection in People with Long-term Urinary Catheters. Journal of wound, Ostomy and Continence Nursing, 30 (6): 314-23.
BILAGA1
Granskningsmall.
Granskningsmallen innefattar ja/nej frågor och har utarbetats utifrån SKL s obligatoriska åtgärder för att förebygga vårdrelaterad UVI(SKL, 2008).
Frågor:
1-Har patienten haft en kateter
under vårdtid på Akademiska sjukhuset? JA 2- Har patienten haft UVI
under vårdtid på Akademiska sjukhuset? JA 3- Står det dokumenterat i patientjournalen
att patienten är en riskpatient? JA 4- Har personalen dokumenterat vården av kateter
enligt rådande rutiner?
tidpunkt för kateterinsättning JA
indikation JA planerad längd JA 5- Har nitrit och leukocyttest tagits vid misstanke på
symptomgivande UVI? JA 6- Har urinodling tagits vid misstänkt vårdrelaterad UVI? JA 7- Har kontroller av eventuellt förekomst av kvarurin utförts? JA
8- Har asymtomatisk bakteriuri behandlats med antibiotika? JA 9- Har rätt preparat ordinerats enligt
gällande rekommendationer? JA 10. Har rätt behandlingstid ordinerats enligt gällande
rekommendationer? JA
