Legitimerad vårdpersonals erfarenhet av ersättningsmodellen inom vårdval Halland i förhållande till individer med intellektuell funktionsnedsättning.

Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska

Legitimerad vårdpersonals erfarenhet av ersättningsmodellen inom vårdval Halland i förhållande till individer med intellektuell funktionsnedsättning.

Omvårdnad 15hp

Halmstad 20200629

Legitimerad vårdpersonals erfarenhet av ersättningsmodellen inom vårdval

Halland i förhållande till individer med intellektuell funktionsnedsättning.

Författare: Emma Cronquist

Rebecka Johansson

Ämne Omvårdnad

Högskolepoäng 15hp

Stad och datum Halmstad 2020-06-02

intellektuell funktionsnedsättning.

Författare Emma Cronquist och Rebecka Johansson

Akademi Akademin för hälsa och välfärd

Handledare Margaretha Norell Pejner, Lektor i omvårdnad. Med. Dr. i Hälsa och vårdvetenskap

Examinator Elisabeth Brobeck, Lektor i omvårdnad. Med. Dr. i Hälsa och vårdvetenskap

Tid 2020-06-02

Sidantal 29

Nyckelord Distriktssköterska, Grounded Theory, Intellektuell funktionsnedsättning, Vårdval, Åldersviktad- ersättningsmodell

Sammanfattning

Vårdvalssystemet och dess ersättningsmodell infördes i Region Halland år 2007 med syfte att bidra till god kvalitét, kontinuitet, hög tillgänglighet men även ökad valfrihet inom primärvården för regioninvånarna. Syftet med denna studie var att belysa vilken erfarenhet legitimerad vårdpersonal inom primärvården i Region Halland hade

angående ersättningsmodellen inom Vårdval i förhållande till individer med intellektuell funktionsnedsättning.

Kvalitativa enkätsvar från vårdpersonal yrkesverksamma inom primärvården analyserades enligt Grounded Theory. Resultatet vilket identifierats utgörs av kärnkategorin, temat, vårdbehov för individer med intellektuell funktionsnedsättning tillgodoses ej fullt ut samt två underkategorier ersättningsmodellen brister och komplext vårdbehov. Temat och dess underkategorier belyser vårdpersonalens kliniska erfarenheter av hur vårdbehov tillgodoses för individer med intellektuell funktionsnedsättning i relation till ersättningsmodellen. Konstateras kan att de

kliniska effekter vilka ersättningsmodellen inom vårdvalssystemet genererat gällande kontinuitet och tillgänglighet för individer med intellektuell funktionsnedsättning till stor del utfallit negativt. Distriktssköterskan med ledande roll inom omvårdnad, organisation och ledarskap innehar kärnkompetens viktig att tillvarata i strävan efter utvecklande och hållbar vård. Hälso- och sjukvården behöver bemästra det ansvar som åligger dem så att även vårdbehov hos individer med IF kan tillgodoses fullt ut.

Vidare forskning behövs inom området som grund för utvecklandet av

ersättningsmodellen och dess kliniska betydelse.

Title Legitimate qualified healthcare professionals experience of the replacementmodel in care selection in Halland in relation to individuals with intellectual disabilities.

Author Emma Cronquist och Rebecka Johansson

School School of Health and Welfare

Supervisor Margaretha Norell Pejner, Assistant Professor nursing. PhD Health and Caring Science

Examiner Elisabeth Brobeck, Assistant Professor nursing. PhD Health and Caring Science

Period 2020-06-02

Pages 29

Key words Districtnurse, Grounded Theory, Intellectual disability, care choise , Age-weighted-replacementmodel

Abstract

The care choicesystem and its replacementmodel were introduced in Region Halland in 2007 with the aim of contributing to good quality, continuity, high accessibility but also increased freedom of choice in primarycare for the individual. The aim of this study was to illustrate the experience of qualified healthcare professionals in primary care in Region Halland had regarding the replacementmodel within care

choiceselection in relation to individuals with intellectual disabilities.

Qualitative survey responses from healthcare professionals in primarycare were analyzed according to the Grounded Theory method. The result identified a main category, a theme, "care needs of individuals with intellectual disabilities are not fully met" and two subcategories "flaws in replacementmodel" and "complex care needs".

The theme and its subcategories are described in a table that illustrates the clinical

experience of the healthcarestaff regarding how care needs are met for individuals

with intellectual disabilities in relation to the replacementmodel. It can be noted that

the clinical effects that the replacementmodel in the healthcaresystem generated in

terms of continuity and accessibility for individuals with intellectual disabilities have

largely been negative. The districtnurse with a leading role in nursing, organization

and leadership holds the core competence important to utilize in the pursuit of

developing and sustainable care. Healthcare needs to master the responsibility that

lies with them so that the care needs of individuals with IF can be fully met. Further

research is needed in this area as a basis for the development of the replacementmodel

and its clinical significance.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Vårdvalssystem inom primärvården ... 2

Intellektuell funktionsnedsättning ... 3

Teoretisk referensram ... 5

Problemformulering ... 6

Syfte ... 7

Metod ... 7

Design ... 7

Urval ... 7

Datainsamling ... 7

Databearbetning och dataanalys ... 8

Forskningsetiska övervägande ... 9

Resultat ... 9

Ersättningsmodellen brister ... 10

Ekonomi – hinder för hälsa ... 10

Synsätt och strategier påverkar vårdetiken ... 11

Komplext vårdbehov ... 12

Många aktörer ... 12

Resurskrävande patientgrupp ... 13

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 14

Resultatdiskussion ... 15

Hälso- och sjukvården brister ... 15

Vårdetik i distriktssköterskans arbete ... 17

Konklusion ... 19

Implikation ... 19

Självständighetsdeklaration ... 20

Referenser ... 21

Bilagor

Bilaga A: Enkät

Inledning

Halland är det första landsting som år 2007 inför en reform för valfrihet inom primärvård benämnt vårdvalssystemet. Vårdvalssystemet ska ge invånarna i Halland ökad valfrihet inom primärvården och bidra till en god kvalitét och kontinuitet samt en hög tillgänglighet (Landstinget i Halland, 2007). Invånarna ska kunna få merparten av den vård som inte kräver sjukhusens resurser inom primärvården och särskilt viktigt blir detta synsätt för de individerna med kroniska och eller komplexa sjukdomstillstånd och livssituationer. Stora krav ställs på god samverkan inom sjukvårdens olika instanser och de hälsofrämjande insatserna utgör en viktig inriktning för att målet med god hälsa för befolkningen skall kunna uppfyllas. Den ersättningsmodell som tillämpas inom vårdvalet i Halland syftar till att bättre utnyttja alla kompetenser och samverka med andra aktörer för att tillgodose invånarnas behov av hälso- och sjukvårdsinsatser (Landstinget Halland, 2016).

Individer skall ges förutsättningar och utrymme för delaktighet, självbestämmande och integritet för att själva kunna medverka och vara aktiva i den egna vården. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och hälso- och sjukvården skall vara lättillgänglig (Patientlagen, SFS 2014:821). I rapporten The Commonwealth Fund’s 2017 International Health Policy Survey of Adults in 11 Countries (IHP- undersökningen) framkommer det att den svenska sjukvården i jämförelse med andra länder inte ger tillräckliga förutsättningar för delaktighet i vården för individer med kronisk sjukdom (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2017). I en rapport från riksrevisionen (2014:22) framkommer det att regionernas utformande av sitt

vårdvalssystem inte bidrar till att öka förutsättningarna så att likvärdig vård skapas.

Risker med detaljstyrning såsom ökat fokus på tillgänglighet har visat sig positivt för de individerna med mindre sjuklighet men missgynnar de individerna med stora vårdbehov. Riksrevisionens rapport understryker även att införandet av

vårdvalssystemet innebar en ökning av individer inom primärvården vars problem eller symptom är lindriga och lätta. Färre läkarbesök görs däremot av de mest sjuka individerna, alltså omvänt förhållande (Riksrevisionen, 2014:22).

Hälsovårdsbehovet hos individer med intellektuell funktionsnedsättning (IF) är ofta mer komplext att tillgodose än vad det är för den allmänna befolkningen. Det krävs ofta mer tid och resurser för individer med IF vilket också bidrar till högre belastning på vårdens ekonomi (Cooper, et al. 2015). Region Hallands ersättningsmodell till primärvården beräknas år 2007 enbart utifrån individens ålder. Ingen hänsyn gällande kön, diagnos, vårdtyngd eller socioekonomi tas gällande ersättningen till

primärvårdens vårdenheter (Landstinget Halland, 2006). Tidigare studier har utförts

med syftet att kartlägga och analysera vad som finns gällande hur vårdvalssystemet

inom primärvården fungerar för vuxna med IF. Behov av forskning finns kring om

och hur valfrihetssystemet påverkar möjligheterna att få adekvat hälso- och sjukvård

för individer med större vårdbehov än andra (Urbas, Mineur, Arvidsson & Tideman,

2015). Utifrån det komplexa vårdbehov individer med IF ofta har samt region Hallands tillämpning av åldersviktad ersättningsmodell väcktes intresset av att få en ökad förståelse och belysa hur individer med IF skall kunna få sitt vårdbehov tillgodosett.

Bakgrund

Vårdvalssystem inom primärvården

Primärvården i Sverige bedrivs i offentlig eller privat regi men oavsett driftsform finansieras de med offentliga medel (Socialstyrelsen, 2012). För att få ingå i

regionens utbud av primärvård inom hälso- och sjukvård ska vårdenheterna uppfylla regionens ackrediteringskrav och ha överenskommelse med regionen att bedriva sådan verksamhet (Landstinget Halland, 2006). Vården som ges ska vara av god kvalitet med hög tillgänglighet och god kontinuitet samt att primärvården ska vara det naturliga förstahandsvalet för individen. Kvalitetskonkurrens eftertraktas istället för priskonkurrens och större möjlighet ska finnas för vårdens medarbetare att utforma vården (Landstinget Halland, 2007). Kapiteringsersättning är den ersättning

vårdenheter inom primärvården erhåller för varje ansluten, listad, individ. I Sverige är kapiteringsersättning dominerande som ersättningsform och utgör i genomsnitt drygt 80 procent av ersättningen till primärvården. En ökning för den del som ges via kapitation kan ses i Sverige sedan år 2014 enligt Lindgren (2019). Sveriges regioner använder olika modeller för att beräkna nivån på kapiteringsersättning. Ålder, kön, vårdtyngd, diagnos och socioekonomiska förutsättningar är exempel på faktorer vilka bestämmer ekonomiska ersättningens storlek (Lindgren, 2014). Region

Hallands ersättningsmodell utgår år 2007 enbart från individens ålder, ingen annan hänsyn tas gällande ersättningen till vårdenheterna (Landstinget Halland, 2006).

Den 1:e januari 2007 inför Region Halland vårdval inom primärvården och är därmed den första regionen i Sverige som implementerar en sådan reform. (Landsting ersattes med beteckningen Region 2011. Beteckningen region kommer att användas

genomgående i denna studie). Invånarna i Halland ges därmed ökad valfrihet i primärvården. År 2010 blir det obligatoriskt inom primärvården att upprätta vårdvalssystem i samtliga regioner (Proposition, 2008/09:74). I lag om

valfrihetssystem (2008:962), överlåtes valet att välja utförare av vård, omsorgstjänster eller stöd till individen. Lagen tydliggör rättsläget och underlättar för region så

priskonkurrens skall utebli. Målet är att den enskilde individen ges möjlighet att välja primärvårdsenhet vilken anses erbjuder vård utav bästa kvalité. Följden av proposition angående lagen om valfrihet (LOV) resulterar i att ansvaret överlåts till region för att tillgodose att individen får adekvat information om samtliga primärvårds inrättningar vilka är möjliga att välja emellan (Proposition, 2008/09/29, Lag 2008:962 om

valfrihetssystem).

Tillgången av och rättigheten att genomföra vårdval för befolkningen anses vara viktigt och lika väsentligt är att befolkningen känner och visar ett intresse samt innehar korrekt och tillräcklig information för att kunna göra ett vårdval (Glenngård, Anell & Beckman, 2011). Befolkningen i allmänhet är intresserade av att göra vårdval, men effekterna av att kunna välja gagnar inte alltid befolkningen på lika vis (Glenngård, Anell & Beckman, 2011). Inom vårdvalssystemet i Sverige erhåller kvinnor och män över 64 år med en inkomst över medianen fler fördelar med vårdvalet i form av fler nyttjade besök hos allmänläkare inom primärvården i

jämförelse med de män och kvinnor vilka har sämre socioekonomisk status (Anell &

Beckmans, 2013). Individer i befolkningen med lägre socioekonomisk status erhåller färre möjligheter att söka upp och ta del utav information samt har svårare att resa till mer geografiskt avlägsna vårdvals inrättningar och erhåller därmed färre möjligheter att tillämpa valfriheten av vårdutförare, de erhåller därmed färre fördelar med

vårdvalet. Individer med högre socioekonomisk status har fler förutsättningar att kunna tillämpa vårdvalet fördelaktigt. För de individer som saknar förmågan att fatta välgrundade beslut som underlag till val inom hälso- och sjukvården, kan målet med vårdvalssystemet inom svensk primärvård vara svårt att uppnå (Glenngård et al., 2011). Majoritet av den allmänna befolkningen i Halland har tillräcklig information och kunskap för att göra ett aktivt val av sjukvårdstjänster och aktörer och anser sig även intresserade av att göra vårdval. Hushåll med större ekonomiska förutsättningar tenderar att öka användningen av primärvårdens vårdtjänster. Individer med låg nivå av hälsokunskap det vill säga att erhålla, bearbeta och förstå grundläggande

hälsoinformation, löper större risk att fatta olämpliga hälsobeslut (Glenngård et al., 2011).

Intellektuell funktionsnedsättning

Bakomliggande orsaker till IF är ofta multipla och kan vara genetiska, förvärvade, medfödda, utvecklingsmässiga, miljömässiga och sociokulturella samt berör såväl fysiska som psykiska funktioner hos individen. En intellektuell funktionsnivå under normalbegåvning är en funktionsnedsättning oavsett bakomliggande orsaker och delas in i fyra grader av svårighet: mild, måttlig, allvarlig och djupgående (Katz & Lascano- Ponce, 2008). Individer med IF kan behöva stöd för att bearbeta information,

kommunicera, utveckla ny kunskap och för att abstrahera, generalisera och använda kunskap de utvecklat i andra sammanhang. Vissa individer med IF kan behöva omfattande stöd i sin vardag, medan andra har behov av stöd endast i specifika sammanhang eller vid aktiviteter. Variationen är stor och beror på

funktionsnedsättningens omfattning. Stödets kvalitet, funktionsnedsättningens

omfattning och omgivningens utformning avgör tillsammans vilka konsekvenser en

intellektuell funktionsnedsättning får för den enskilda individen. För att utforma stöd

och anpassningar behövs kunskap om vilka svårigheter som kan uppstå till följd av

nedsättningar i intellektuell och adaptiv funktionsförmåga (Tideman, Lövgren,

Szönyi, Bergkvist & Haghjo, 2017). Intellektuell funktionsnedsättning är idag inte botbar men individer med IF anses kunna uppnå samma grad av känslomässigt välbefinnande som individer utan IF. Ett känslomässigt välbefinnande anses därför kunna användas som indikator för grad av upplevd livskvalité för individer med IF.

En intellektuell funktionsnedsättning hos individen kan medföra svårigheter att möta de krav vilka samhället ställer på dem och därför behöver de stöd från individer i sin omgivning utifrån de unika behov de har. Individer utan IF behöver vara medvetna om och visa förståelse för de nedsättningar och begränsningar individer med IF har.

Viktigt är även att vidmakthålla de förmågor som finns hos individer med funktionsnedsättning (Katz & Lascano-Ponce, 2008).

Individer med en IF har ofta ett mer komplext hälsovårdsbehov och även en ökad tidig dödlighet än den allmänna befolkningen (Cooper et al., 2015). De skattar sin hälsa sämre i förhållande till befolkningen i allmänhet och stor skillnad ses i att individer med IF i större utsträckning besväras av oro, ängslan, sömnbesvär, trötthet, besvärlig huvudvärk, värk i nacke, skuldror, rygg och höfter samt ångest jämfört med allmänna befolkningen (Folkhälsomyndigheten, 2016). Hälsovårdsbehovet anses mer omfattande hos individer med IF och mer tid behövs i vårdandet enligt McKenzie och McConkey (2016).

Distriktssköterskans omvårdnadsaspekter i komplexa vårdmöten

Det finns en signifikant skillnad i hur möten inom vården mellan distriktssköterskor och individer med IF jämfört med individer utan IF hanteras. Flera hälsoproblem kan hanteras under besökstiden men färre antal fysiska besök sker för individer med IF.

Besökstiderna upptar mer tid än vad som är avsatt eftersom fler problem hanteras och lätta eller lindriga hälsotillstånd hos individer med IF hanteras i liten utsträckning inom primärvården. Åtgärder inom primärvården är främst administrativt relaterade snarare än medicinska och individer med IF erhåller färre behandlingar, färre läkemedel och färre hänvisningar till specialister jämfört med individer som inte är intellektuellt funktionsnedsatta (Weise, Pollack, Britt, & Trollor, 2017).

Individer med IF har ofta vårdare eller social stödperson med vid besök inom hälso- och sjukvården detta resulterar i att samtalet ofta förs mellan distriktssköterskan och den medföljande vårdare eller sociala stödperson vilken då blir informerad och ses som ansvarig för att fatta beslut angående vården för den intellektuellt

funktionsnedsatta individen. Majoriteten av distriktssköterskorna anser att individer

med IF inte skall särbehandlas relaterat till deras nedsatta funktion. Läkare är den

profession vilka i lägst utsträckning är villiga att anpassa och utforma vård och

information samt avsätta mer av sin läkartid för individer med IF (Pelleboer et al.,

2017). 

Hälso- och sjukvården har en nyckelroll för att kunna hantera otillfredsställda hälsovårdsbehov för individer med IF. Specifika svårigheter i mötet med individer med IF, såsom aggressivitet och kommunikationssvårigheter finns och det föreligger kunskapsbrister hos bland annat distriktssköterskor kring hälsovårdsbehov för individer med IF. Mer utbildning behövs rörande kommunikation mellan

distriktssköterskor och individer med IF samt behov av att göra primärvården mer tillgänglig för individer med IF (Melville et al., 2005). Distriktssköterskor vilka erhållit specifik teoretisk utbildning och praktisk träning i att kunna tillgodose behoven hos individer med IF har gjort förändringar i sitt sätt att arbeta.

Distriktssköterskorna erbjuder individer med IF längre besökstider, de har gjort förändringar för att förbättra primärvårdens tillgänglighet samt använder symboler, bilder eller foton för att stödja kommunikationen vilket leder till att fler

hälsovårdsbehov tillgodoses hos individer med IF (Melville et al., 2006). 

För att distriktssköterskan ska finna arbetssätt och lösningar som är anpassade till individer med funktionsnedsättning krävs det att distriktssköterskan tänker personcentrerat och kreativt kring omvårdnaden (Martin et al., 2012a och Martin, Connor-Fennelon & Lyons, 2012b). En viktig aspekt för att skapa en personcentrerad omvårdnad för individer med IF är att distriktssköterskan skapar sig god

personkännedom för att på så vis bygga upp en tillitsfull relation till individer med IF (Martin, Connor-Fennelon & Lyons, 2012a). Distriktssköterskan bör vara medveten om svårigheterna i mötet med individen. Första mötet är unikt och utgör grunden för en tillförlitlig och varaktigt omtänksam relation (Nygren-Zotterberg, Skär, Olsson &

Söderberg, 2015). Viktigt är att prioritera tid för det första mötet för att få individen att känna sig väl mött (Nygren-Zotterberg et al., 2015). Stress eller brist på tid kan utgöra ett hinder för vård av hög kvalité. Distriktssköterskan och även annan vårdpersonal bör vara medvetna om att möten med god kvalité kan påverka individens upplevelse och deras känsla av värdighet på ett positivt vis (Nygren-

Zotterberg et al., 2015). Svårigheter i att uppnå dessa goda möten kan uppstå eftersom vårdens organisatoriska struktur inte alltid främjar de förutsättningar vilka behövs.

För att distriktssköterskan ska få möjlighet att efterleva de regler och lagar vilka vården grundas på och samtidigt utifrån sin yrkesprofession ge en god vård krävs resurser i form av bland annat tid. Då distriktssköterskan upplever brist på tid i arbetet med individen med IF kan detta leda till att mötet med individen blir av mindre god kvalité (Nygren-Zotterberg et al., 2015).

Teoretisk referensram

Street-level bureaucracies är den teori Michael Lipsky är upphovsman till. Street-

level bureaucracies presenterades i slutet av 1960-talet och Lipsky definierar där

närbyråkrater som de individer vilka arbetar närmast medborgarna inom den

offentliga sektorn exempelvis poliser, lärare och vårdpersonal. Närbyråkraterna erhåller stor handlingsfrihet i hur deras arbete ska utföras. Ett centralt begrepp inom teorin är handlingsutrymmet vilket bildas av den handlingsfrihet närbyråkrater erhåller. De direktiv, implikationer och mål som organisationen har är oftast

komplexa och komplicerade vilket ger utrymme för närbyråkrater att tolka innehållet efter egen kunnighet (Lipsky 2010). Lipsky (2010) menar att närbyråkrater efter egen förmåga kan utföra och styra sitt arbete utan att besitta någon egentlig handlingsfrihet eller bestämmanderätt inom organisationen. Vidare menar Lipsky (2010) att

närbyråkrater hittar strategier och egna lösningar för att hantera och nå upp till de direktiv, implikationer och mål vilka finns inom den organisation de befinner sig i.

Organisationen använder sig vidare av ekonomiska hinder för att kunna hämma närbyråkratens strategier och egna lösningar. Lipsky (2010) menar att egna strategier och lösningar sker samtidigt som direktiv, implikationer och mål skall efterlevas och en nödvändig hälso- och sjukvård ska erbjudas utan att utsatta resurssvaga grupper i samhället påverkas eller blir berövade sin rätt till hjälp (Lipsky, 2010). 

Distriktssköterskan som närbyråkrat i det dagliga arbetet inom sin yrkesroll i vården samverkar regelbundet på en direkt nivå med medborgaren, individen. Lipsky (2010) beskriver hur närbyråkraten i sin yrkesroll är styrd och eller begränsad av politikernas lagar, regler och beslut. Distriktssköterskans tolkning och implementering av

politikernas intention kan leda till att det uppstår en skillnad mellan den tänkta intentionen och det verkliga utförandet. De beslut vilka distriktssköterskan tar sker i ett nära möte med individen och detta beslut kan påverka individens hälsa och liv.

Lipsky (2010) menar att politikerna vilka fastställer beslut inte upplever hur dessa beslut påverkar individer på nära håll så som distriktssköterskan som en närbyråkrat får erfara. Utfallet av politikers och distriktssköterskors beslut kan få både positiva och negativa effekter. Distriktssköterskan som närbyråkrat ställs inför ett komplex beslutsfattande i de fall där hen kan se att utfallet blir negativt för individen eftersom distriktssköterskan både präglas av att utföra en god vård och även följa de regler och lagar som införts av politikerna (Lipsky, 2010). 

Problemformulering

En intellektuell funktionsnedsättning hos individen medför att individen generellt sett har stora vårdbehov jämfört med allmänna befolkningen. För att kunna öka

förståelsen för hur individer med IF skall kunna få sitt vårdbehov tillgodosett är denna studies syfte att belysa vilka erfarenheter legitimerad personals har utav

ersättningsmodellens betydelse i klinisk verksamhet inom primärvården gentemot

individer med IF.

Syfte

Syftet är att belysa vilken erfarenhet legitimerad vårdpersonal inom primärvården i Region Halland har angående ersättningsmodellen inom Vårdval Halland i

förhållande till individer med intellektuell funktionsnedsättning.

Metod

Design

Studien genomfördes med hjälp av Grounded Theory, (GT) (Strauss & Corbin, 1998).

GT används för studier om sociala processer och ansågs därmed lämplig för att besvara studiens syfte. Genom användningen av GT framkommer teorier från kvalitativa data. När GT används som analysmetod finns ingen utgångspunkt i tidigare teorier vilket benämns induktiv metod. Teorier genereras under processens gång och tillämpandet av en induktiv metod kan bidra till fördjupad insikt i det som framkommer ur enkäter eller intervjuer då författarna ej blivit styrda av tidigare teorier (Strauss & Corbin, 1998). Metoden är till största del induktiv men har även deduktiva inslag eftersom insamling och analys av data sker parallellt. Informanternas erfarenheter var källa till forskningens resultat vilket genererat föreställningen av den verklighet vilken har betydelse för dem som medverkat i studien (Strauss & Corbin, 1998).

Urval

Inom Region Halland tillfrågades samtliga 53 ackrediterade privat- och offentligt drivna vårdcentraler, hösten 2015, om att delta i en studie om den då rådande ekonomiska ersättningsmodellen inom Vårdval Halland. 

Missivbrev skickades ut via post till verksamhetschefer på samtliga vårdcentraler inom Region Halland för information om och samtycke till att delta i studien.

Inklusionskriterierna för deltagandet var fast anställning, legitimation inom hälso- och sjukvården, samt yrkesverksam inom primärvården. Deltagandet var frivilligt och de distriktssköterskor, sjuksköterskor, läkare, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och verksamhetschefer vilka valde att besvara enkäten gav sitt informerade samtycke. 

Datainsamling

Datainsamlingen har skett med hjälp av enkäter, (Bilaga 1). Innan enkäterna skickades ut till vårdcentralerna har distriktssköterskestudenter på Högskolan i Halmstad läst igenom enkäten och givit feedback på frågornas utformningar och formuleringar. Utifrån den feedback som erhölls har enkäten omformulerats och förtydligats. Enkäten innehöll slutligen 25 frågor varav 18 frågor besvarades utifrån en likertskala numrerad från ett till fem. Sju frågor var öppna frågor där respondenten besvarade med fri text. I denna studie ingår enbart de sju öppna frågorna. Enkäterna besvarades av 49 informanter.

Databearbetning och dataanalys

Analysen har utförts med GT (Strauss & Corbin, 1998). Varje informants svar i rådata började analyseras utifrån öppen kodning vilket är den process där textmassan

“öppnas upp” och belyser innebörden i händelsen samt benämner innebörden med koder (Thorén-Jönsson, 2017). Databearbetning och analys genomfördes först enskilt och sedan gemensamt. Frågor till datamaterialet ställdes: Vad?, Varför?, Hur? och När? Följande utfördes axial kodning och ur denna process framkom studiens nyckelkategorier. Frågeställningar ställdes mot koderna för att finna associationer mellan dessa koder och där ur framkom 20 nyckelkategorier. De färgmarkerades och namngavs efter dess innebörd och genom ytterligare systematiska jämförelser kunde dessa 20 nyckelkategorier sammanföras till sex huvudkategorier genom att ställas mot varandra. Under denna process ställdes även frågor och hypoteser vilka sedan

kontrollerades att de överensstämde mot datamaterialet. I de sex huvudkategorierna som framkom kunde ytterligare likheter och skillnader utvinnas, selektiv kodning, vilket resulterade i två underkategorier till den slutgiltiga kärnkategori vilken utgör studiens tema. Den selektiva kodningen utgör grunden för teorin eller temat.

Kontinuerliga jämförelser (konstant komparativ metod) av framkomna koder har gjorts för att urskilja likheter och eller skillnader ur datamaterialet. Systematiskt jämförande är centralt i GT (Thorén-Jönsson, 2017). Dessa systematiska jämförelser är induktiva och deduktiva. Datamaterialet analyseras fram och tillbaka för att kontrollera och jämföra så att inga nyanser gått förlorade då de kan ha förbisetts. En mättnad uppstår när ingen ny information framkommer. För att ett tema ska växa fram och bli empiriskt grundad är det viktigt att växla mellan att ställa upp frågor och hypoteser om relationer samt kontrollera dess överensstämmelse med datamaterialet.

Genom hela analysprocessen har deltagarvalidering tillämpats samt noggrannhet att notera tankar, funderingar, hypoteser så att ingen viktig data gått förlorad (Thorén- Jönsson, 2017).  

Konceptualisering som grund inom GT för utvecklandet av teori eller tema (Strauss &

Corbin, 1998) har tillämpats. Korta formuleringar, koncept, namnger det som

knyter samman nyckelkategorierna, huvudkategorierna och underkategorierna till varandra samt beskriver hur dessa relaterar till varandra. De upptäckta koncepten utgör grunden för konstruerandet av studiens tema. “Vårdbehov för individer med intellektuell funktionsnedsättning tillgodoses ej fullt ut” framkom och studien resulterade i detta tema.

Forskningsetiska övervägande

Denna studie har tagit del av ett befintligt forskningsprojekt, vilket redan innehar insamlade data. Ett godkänt etikprövningstillstånd från regionala

etikprövningsnämnden i Lund (diarienummer 2015/358) finns för studien. Informerat samtycke gavs av deltagarna. Som del i studien finns ansvaret att forskningen är av god kvalité och moraliskt acceptabel. Förhållandet mellan risk och nytta anses vara begrundat i den etikprövning vilken finns för studien. God yrkesetik visas genom förståelse och hänsyn till de etiska dimensionerna vilka möter vår forskning (Codex, 2019). Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor syftar till att skydda den enskilda individen samt att skydda dess människovärde vid forskning eftersom människans välfärd ska ges företräde framför vetenskapens och samhällets behov.  Etikprövningsnämnden i Lund meddelar i sin bedömning av etikansökan för studien att undersökningen enligt ansökan inte innefattar behandling av känsliga personuppgifter och omfattas därför inte av lag om etikprövning. Det föreligger därför inga hinder för projektet ur etisk synpunkt. Internationellt framtagna forskningsetiska riktlinjer finns sedan över 50 år tillbaka vilka ska stärka patientskyddet vid medicinsk forskning då de ställer krav om hur sådan forskning bedrivs. En viktig internationell forskningsetisk riktlinje är Helsingforsdeklarationen (SOU 2017:104). Vid medicinsk forskning som omfattar människor finns grundläggande etiska principer,

Helsingforsdeklarationen består av dessa principer. Forskning på mänskligt material som är kopplat till personuppgifter eller en viss person innefattas även där i.

Deklarationen innehåller bland annat regler om rätten till information och krav på samtycke från forskningspersonen (SOU 2017:104). 

Resultat

I resultatet framkommer kärnkategorin Vårdbehovet för individer med intellektuell funktionsnedsättning tillgodoses ej fullt ut. Kärnkategorin tillsammans med

underkategorierna och kategorier belyses i tabellen som åskådliggör vilken erfarenhet

legitimerad vårdpersonal på vårdcentraler i Region Halland har om vårdvalssystemet

och dess ersättningsmodell gentemot individer med IF (Tabell 1).

Tabell 1.  Kärnkategori, underkategorier och kategorier.

Ersättningsmodellen brister

Ekonomi – hinder för hälsa

Informanterna uppger att ersättningsmodellen inte täcker eller ersätter de faktiska kostnaderna för att individer med IF ska kunna få den vård och stöd de behöver inom primärvården och att kostnaderna kan vara höga jämfört med ersättningen.

Majoriteten av informanterna uppger även att en högre ersättning behöver tilldelas primärvården för att kunna tillgodose vårdbehov hos individer med IF. Åtgärder inom vårdval Halland vilka informanterna önskar genomförs är till största del beskrivna som förhöjd ersättning.

“Att de inte får den vård och stöd de behöver pga. att det kostar för mycket”

(Informant 1)

Vårdbehovet för individer med intellektuell funktionsnedsättning tillgodoses ej fullt ut

Ersättningsmodellen brister Komplext vårdbehov

Ekonomi – hinder för hälsa

Många aktörer

Synsätt och strategier påverkar vårdetiken Resurskrävande patientgrupp

En förhöjd ersättning till primärvården utifrån en mer anpassad form av

ersättningsmodell är det som främst anses behövas åtgärdas. Detta eftersom individer med IF, har behov av mycket stöd, tid och fokus inom primärvården vilket är

kostsamt för primärvården och kan resultera i ett hinder för hälsa för individer med IF. I resultatet framkommer även förslag om att alla olika grupper av individer som är vård- och resurskrävande bör generera en högre ersättning till primärvården än de grupper av individer som är mindre vård- och resurskrävande. Trots att främsta åtgärden anses vara högre ekonomisk ersättning påstås av några informanter att ekonomiska förändringar i ersättningsmodellen ändå inte täcker för denna

patientgrupps faktiska kostnader. Problemet ligger på en högre nivå och hela systemet måste bytas ut anser de.

   “...Det kommer inte hjälpa vuxna med intellektuell funktionsnersättning om dom får en särskild ersättningsshablon i nuvarande ersättningssystem []...så täcker det inte till närmelsevis kostnaderna för eventuella utgifter som röntgen, specialistremisser, lab prover [ ] ...systemet måste bytas ut” (Informant 3)

Ur resultatet framkommer det att ersättningsmodellen brister eftersom den utgår efter en schablonersättning som baseras på hela befolkningen och den ekonomiska

ersättningsmodellen tar inte hänsyn till vårdtagarens behov av vård och det ses inga fördelar med ersättningsmodellen för individer med IF.

“...svaga grupper kommer lätt i kläm generellt Ersättningarna borde höjas för att premiera att denna svaga grupp får så god vård som möjligt” (Informant 22)

I resultatet framkommer att hänsyn bör eller skall tas till vårdtyngd, diagnos samt att även väga in sociala aspekter när ersättningen bestäms i vårdvalsmodellen.

Synsätt och strategier påverkar vårdetiken

Resultatet visar att vårdvalsmodellen utgör ojämlikheter när vårdbehovet ska tillgodoses till individer med IF och att individer med IF inte har några fördelar jämfört med individer utan IF. Den ekonomiska ersättningsmodellen påverkar vårdgivarna så att en ej rättvis vård ges gentemot individer med IF.

“Modellen idag tar bara hänsyn till ålder (inte behov) faktiskt behov. Behovet kan lätt överstiga ersättningen främst i gruppen 7–65 år.” (Informant 15)

Vidare ses i resultatet att vårdpersonalen valt att utbilda sig till den profession de idag

besitter och de vill ha möjligheten att arbeta utifrån den yrkesetik som professionen

grundas i. De uttrycker att ersättningsmodellen inte går i harmoni med kunskaperna

från deras utbildning eller föreställning om hur de önskar arbeta inom vården.

“Ersättningsmodellen står i motsatsförhållande till det vi utbildats till och vill jobba med” (Informant 6)

Informanterna har i vissa fall uppgett att de medvetet undviker patientgruppen på grund av att de anser att dessa individer har en stor vårdtyngd och tidsåtgången är stor. Informanterna uttrycker behov av handledning och utbildning för att kunna tillgodose vårdbehovet som finns hos många individer med IF. Patientgruppen med IF får inte den rehabilitering de har rätt till inom primärvården eftersom vårdpersonalen inte tar sig tid för att prova olika alternativ vilket bidrar till högre kostnader än vad som är nödvändig. Kostnader för hjälpmedel och extra resurser framkommer som en belastning inom primärvården och individer med IF anses kunna få sin rehabilitering inom kommunal verksamhet istället för inom primärvården.

Framträdande i resultatet är att den ekonomiska ersättningsmodellen påverkar vårdgivarna och medverkar till att de privata aktörerna i större utsträckning anses välja sina patienter och att privata aktörer vill ha snabba korta besök framkommer.

“...offentliga kan inte påverka medan privat kan göra det väljer sina patienter trots fritt vårdval” (Informant 2)  

I resultatet beskriver en del vårdpersonal att det inte finns olikheter i deras bedömning av individer, bokningen sker utifrån individens behov och inte utifrån diagnos,

ersättning eller ålder. I hög utsträckning går det att utläsa att de inte låter ersättningen styra över deras bedömning inom deras dagliga arbete.

Det framkommer även att vårdpersonal ser individer med IF på samma sätt som alla andra individer och varken prioriterar eller nedprioriterar någon patientgrupp.

“Vårdmodellen påverkar ej mitt jobb utför mina arbetsuppgifter som distriktssköterska utan större tanke på vårdvalet” (Informant 29) Komplext vårdbehov

Många aktörer

Vårdbehovet anses vara svårt att tillgodose eftersom tillgängligheten till den information vårdpersonalen behöver inhämta kring individer med IF innefattas av olika journalsystem som inte är tillgängliga mellan olika vårdaktörer.

“Många patienter som söker behandling inom VV+ faller mellan stolarna. Vi vet

oftast inte om att dem går på behandling, de missar samordningsansvaret. Har inte

samma journalsystem. Vi missar vad som finns att erbjuda i samhället för dessa

Resultatet framhäver att det finns många olika aktörer kring individer med IF och att vårdpersonal använder sig av olika aktörer för att kunna göra adekvata bedömningar i vårdmötet för individer med IF. Dessa olika aktörer varierar; anhöriga, personliga assistenter, medföljande vårdpersonal, läkare, utbildning, verksamhetschef, internet, erfarenhet, kommunsjuksköterska, dokumentationspärm. Informationskällorna som nämns är; Nationell patientöversikt (NPÖ), socialstyrelsen, 1177 vårdguiden, broschyrer, interna organisationer, rådgivningsstödet (RGS), och

Vårdadministrativtsystem (VAS).

“jag träffar dessa patienter med anhörig, personlig ass, eller annan person, samt kommunsköterska och dokumentationspärm” (Informant 7)

Resurskrävande patientgrupp

I resultatet ses att individer med IF har ett komplext hälsovårdsbehov, många informanter beskriver att denna patientgrupp har en hög vårdtyngd, kräver mycket sjukvård och är ekonomiskt resurskrävande. Patientgruppen ses som mångsökande inom vården och där dessutom vårdmöten tar extra tid och den ekonomiska

ersättningen täcker inte de verkliga kostnaderna. Individerna får inte den uppmärksamheten och den tiden som skulle krävas.

“...så ger det ej mer pengar att ha en patient med funktionsnedsättning - tar oftast mer tid i anspråk och konsumerar mer sjukvård” (Informant 11)

Resultatet speglar känslor och upplevelser hos majoriteten av vårdpersonalen vilka uttrycker sig vara i behov av mer kompetens för att kunna tillgodose vårdbehov hos individer med IF. En högre nivå av kompetens hos vårdpersonalen skulle därmed bidra till högre ekonomiska kostnader för primärvården.

“...det ställer krav på en högre kompetens bland de anställda vilket påverkar ekonomin” (Informant 3)

Tillgången till läkare och tid till läkare för att tillgodose möjligheten att kunna genomföra olika undersökningar som behövs, nämns som något specifikt dessa individer skulle behöva i större utsträckning än vad de i praktiken erhåller. Andra viktiga aspekter som lyfts är kontinuitet för att kunna skapa förtroende hos individerna med IF. 

Diskussion

Metoddiskussion

Syftet med studien var att belysa vilken erfarenhet legitimerad vårdpersonal hade inom primärvården i Region Halland angående ersättningsmodellen inom vårdval i förhållande till individer med IF. De kvalitativa enkätsvaren analyserades utifrån GT.

Förförståelsen angående studiens ämne samt metod var liten före studiens början.

Först genom arbetet med studien har kunskaperna utvecklats och blivit mer omfattande. Framhävandet av opartiskhet när materialet har analyserats och under analysprocessen har varit viktig och syftet har funnits i åtanke i förhållande till datamaterialet för att förhålla objektiviteten. Enkäten som använts för insamlande av data har testats på distriktssköterskestudenter med syfte om feedback som grund för bearbetning av enkätfrågorna före utskick till primärvårdens legitimerade

vårdpersonal, detta stärker enkätens trovärdighet. En styrka i studien är att det insamlade datamaterialet inte tagits del av förrän bakgrunden var färdigställd. Detta anses skapa en pålitlighet för studien i sin helhet.

Få besvarade enkäter erhölls i retur i jämförelse med antalet enkäter som skickats ut.

Anledningen till detta kan vara att kunskaperna kring ämnet ersättningsmodellen inte är välkänt av vårdpersonal och därför svårt att uttala sig om vilket gjort att

vårdpersonal inte besvarat enkäterna. Omvänt kan de som svarat givit trovärdig och pålitlig kunskap inom ämnet.

Studien hade kunnat utförts via observationer och- eller intervjuer vilka hade kunnat leda till en djupare insyn samt att fler dimensioner av det som sker inom sociala processer kunde fångats. Ofullständiga svar kunde med fördel blivit fullständiga och även mer utvecklade under en intervju då följdfrågor kunde ha ställts till informanten.

Med enbart distriktssköterskor som deltagare kunde med fördel perspektivet blivit renodlat ur en distriktssköterskas synsätt. Den legitimerade vårdpersonal vilka nu besvarat enkäten tillför troligen ett bredare perspektiv utifrån fler olika

yrkesprofessioner och belyser en samstämmighet sinsemellan. Om informanternas yrkeskategorier framkommit kunde möjligen fler likheter, skillnader och slutsatser konstaterats i studien. Det kan ändå vara till fördel för studien att samla in data genom enkäter eftersom informanterna till fullo är anonyma och därmed vara helt ärliga i sina svar. Frågorna i enkäten rör politiska beslut som kan vara känsliga att uttala sig om utan anonymitet även om det efter intervjutillfället avidentifieras.

En svaghet med studien kan vara att datamaterialet samlades in 2015 och att analysen utförs först 5 år senare. Resultatet som framkommer belyser därmed vårdpersonalens erfarenheter om ersättningsmodellen som rådde 2015. Förändringar inom hälso- och sjukvården sker ständigt och utformningen av ersättningsmodellen inom Region Halland har utvärderats och omarbetats under åren fram till realtid vilket bör beaktas.

GT har möjliggjort att framhäva och belysa vårdvalet och dess ersättningsmodell direkta och indirekta påverkan för individer med IF inom primärvården i Halland.

Tillämpandet av konstant komperativ metod genom hela analysprocessen av data, de framkomna koder och kategorier samt dess innebörd stärker studien och möjliggjorde den teoretiska mättnad vilken framkommit. Genom detta har studiens tema noggrant grundats från empirin. Deltagarvalidering vilket tillämpats genom analysprocessen ökar studiens trovärdighet. Noggrannheten i att notera tankar, funderingar och hypoteser har bidragit som stöd i analysprocessen och ger även studien sitt djup (Thorén-Jönsson, 2017).

Viktiga etiska aspekter vilka berör alla yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården och studien kan även i realtid bidra till fortsatt reflektion och inspiration kring ämnet.

Resultatdiskussion

Genom resultatet i förhållande till street-level of bureaucracies går det att få en förståelse kring hur legitimerad vårdpersonal erfar vårdval med dess

ersättningsmodell inom Region Halland 2015 gentemot individer med IF och hur deras vårdbehov tillgodoses.  

Hälso- och sjukvården brister

I resultatet framkommer det att den ekonomiska ersättningsmodellen inte täcker eller ersätter helt för primärvårdens faktiska kostnader som uppkommer då de ska

tillgodose vårdbehov fullt ut hos individer med IF. Individer med IF får minskade möjligheter att få den vård och stöd de behöver från primärvården och den bristande ekonomiska ersättningen blir ett hinder för att förebygga ohälsa. Vårdpersonalens uppfattning och erfarenheter av ersättningsmodellens ofördelaktiga effekter inom primärvården för individer med IF kan liknas vid det som senare framkom i

International Health Policy (IHP) undersökningen 2017, att svensk sjukvård inte ger tillräckliga förutsättningar för delaktighet i vården för individer med en eller flera kroniska sjukdomar (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2017). Förslag på förhöjd ersättning till primärvården utifrån en mer anpassad form av

ersättningsmodell anses vara behövligt, eftersom individer med IF har behov av

mycket stöd, tid och fokus vilket är kostsamt för vården. Det framkommer i resultatet

att den verkliga tidsåtgången som krävs för att tillgodose vårdbehovet för individer

med IF är bristfällig, vilket i sin tur kan leda till stress för vårdpersonalen. Detta kan

stärkas i tidigare forskning som belyser att om distriktssköterskan upplever brist på tid

i arbetet med individen, kan det leda till att mötet med individen blir av mindre god

kvalité (Nygren-Zotterberg et al., 2015). Resultatet visar att individer med IF är en

resurskrävande patientgrupp vilket överensstämmer med tidigare forskning som

beskriver att hälsovårdsbehovet anses mer omfattande hos individer med IF och mer

tid behövs i vårdandet enligt McKenzie och McConkey (2016). För att kunna uppnå

och eftersträva i vad Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (HSL SFS 2017:30)

framhåller, god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, framkom det ur resultatet förslag om högre kompetens hos vårdpersonal samt större befogenheter för dem att tidsanpassa besökstiderna. Patientlagen (SFS 2014:821) är också svår för vårdpersonalen att efterleva eftersom ekonomiska ersättningsmodellen skapar hinder för dem att kunna tillgodose individer med IF:s fulla vårdbehov. Enligt riksrevisionen (2014:22) har Regionerna i Sverige inte utformat sina vårdvalssystem så att

förutsättningar för en ökad likvärdig vård skapats, istället öka riskerna för detaljstyrning och ökat fokus på tillgänglighet missgynnar indi rvider med stora vårdbehov. Detta kan stärkas av studiens resultat eftersom individer med IF anses ha stort vårdbehov vilket inte tillgodoses fullt ut.

Vårdpersonalen uppmärksammar även behovet av att göra primärvården mer tillgänglig för individer med IF. Utökande av vårdpersonalens kompetens inom komplexa hälsovårdsbehov hos individer med IF hade kunnat leda till en högre kvalité på vårdmöten mellan vårdpersonal och individer med IF. Tidigare forskning (Melville et al., 2006) visar att distriktssköterskor vilka erhållit specifik teoretisk utbildning och praktisk träning i att kunna tillgodose hälsovårdsbehov hos individer med IF uppgav att de med hjälp av utbildningen förändrat och anpassat sitt arbetssätt.

Detta genom att bland annat erbjuda längre besökstider och ta hjälp av olika kommunikationsstöd som symboler och foton i mötet med individer med IF.

Tidigare forskning pekar på att hälso-och sjukvården har en nyckelroll för att kunna hantera otillfredsställda hälsovårdsbehov för individer med IF (Melville et al., 2005).

Primärvårdens verksamhet i Halland tycks enligt resultatet inte framstå som denna nyckelroll för individer med IF, utan istället skapar vårdpersonalen strategier för att hålla resurskrävande individer på avstånd. Orsaken till utvecklandet av strategier kan vara att vårdpersonal som närbyråkrater, i sin yrkesroll är styrd och eller begränsad av politikernas lagar, organisationens regler och beslut (Lipsky 2010).

Distriktssköterskan, som närbyråkrat, skapar strategier för att kunna hantera sitt dagliga arbete samtidigt som de politiska lagarna, organisationens regler och beslut ska efterföljas. Lindgren (2019) menar att det finns risk att ersättningsmodellen påverkar tillgången till jämlik vård eftersom insikt i vårdenhetens listade individer bidrar till patientselektion där vårdenheter undviker vårdtunga individer genom att remittera eller rekommendera dem vidare till andra vårdenheter. Lipsky (2010) menar att närbyråkratens tolkning och implementering av politikernas intentioner kan leda till att det uppstår en skillnad mellan den tänkta intentionen och det verkliga

utförandet. Beslut som närbyråkrater tar sker i ett nära möte med individen och detta beslut kan påverka individens liv. Utfallet av dessa beslut kan vara både av positiv och negativ karaktär, vilket kan ses i studiens resultat där det beskrivs att vissa individer hamnar i kläm, ingen vårdenhet antar samordningsansvar och individerna undviks. Något positivt som nämns är att individerna välkomnas av sin vårdenhet.

Distriktssköterskan som närbyråkrater ställs inför ett komplex beslutsfattande då

utfallet kan antas blir negativt för individen eftersom distriktssköterskan både präglas

av att utföra en god vård och även följa de regler och lagar som införts av politikerna (Lipsky, 2010).

Vårdetik i distriktssköterskans arbete

Resultatet visar att olika strategier och synsätt framkommer. Där närbyråkraten väljer att följa sin vårdetik utifrån yrkesprofession, eftersom de inte låter ekonomiska ersättningen inom vårdvalssystemet styra över deras bedömning, även fast

ersättningsmodellen står i motsatsförhållande till vad de utbildat sig till och vill arbeta med. Vissa informanter ser alla individer som lika värda och tar emot och behandlar individer med IF på samma sätt som alla andra individer och de anser sig inte prioritera eller nedprioritera någon patientgrupp. Handlingarna som vårdpersonal utför kan kopplas till forskning som beskriver att vårdledarskap som är till förmån för individen, tjänande för individen, ses när vårdadministrationen finns i ett

sammanhang där fokus är på handens gärningar, huvudets skärpa och hjärtats visdom (Honkavuo, 2014). Vidare beskrivs att synen på det sanna tjänandet är inriktat på helande och hälsa. Honkavuo (2014) beskriver att vårdorganisationer kopplas samman med hälsoekonomiska förhållanden såsom automatisering, effektivitet, produktivitet, vilket går emot tjänandets värdegrund, vördnad för livet och människans värdighet. Vidare beskrivs att det finns ett etiskt ansvar för

vårdorganisationen att stå i individens tjänst, fungera som medborgerliga föredömen och klargöra för vårdadministrationen tjänande. Handlingarna som studien visar, att behandla alla individer lika och inte göra någon skillnad på individer och att inte prioritera ned någon grupp kan liknas med Honkavuo (2014) beskrivning av

vårdadministrationens tjänande. Distriktssköterskan sätter individen i fokus, genom hjärtats visdom, huvudets skärpa och handens gärning. I dessa scenario framkommer vårdetiken vilken dock kan raseras då politiker och organisation med regler och beslut skapar hälsoekonomiska förhållanden och istället inriktar fokus på effektivitet,

produktivitet och rationalitet. Vilket enligt Honkavuo (2014) strider mot tjänandets värdegrund.

Studien visar att det finns en krock mellan fenomenen hälsoekonomi och

vårdadministrationens tjänande precis som Lipsky (2010) beskriver fast med andra ord. Att strida mot tjänandets värdegrund genom att följa hälsoekonomiska

förhållanden och inte följa värdegrundens tjänande kan leda till stress för distriktssköterskan i sitt arbete, vilket kan spegla sig negativt i vårdmöten med individer. Ytterligare en aspekt viktig att lyfta är att distriktssköterskans

professionella yrkesroll och ledarroll kan förminskas då ekonomiska ramar får styra.

Detta perspektiv går att lyfta till andra delar i hälso- och sjukvården, som till exempel kommunal hälso- och sjukvård, hemsjukvård, där allt fler undersköterskor utför sjuksköterskors och distriktssköterskors praktiska arbete. Administrativa uppgifter, mer eller mindre vårdfokuserade, tilldelas istället som arbetsuppgifter till

sjuksköterskor och distriktssköterskor. Risk uppstår att distriktssköterskans

kompetens i ledarskap och samordning inom hälsofrämjande insatser, vård och omvårdnad inte ses som lika viktig längre eftersom andra yrkesgrupper med lägre utbildning tycks kunna utföra uppgifterna praktiskt. De som har makten att bestämma är oftast inte utbildade i yrket själva och ser inte direkt vad som går förlorat i

kompetens med sådana åtgärder. Det är viktigt att värna om distriktssköterskans profession och se till att bevara den och lyfta fördelarna med den så den inte försummas. En styrka kan vara att distriktssköterskan bevarar och förstärker

fördelarna genom att ha en egen mottagning inom primärvården med egen tidbok där det går att styra över tidsbokningar och tidsåtgång. Detta kan leda till att

distriktssköterskan ges makt och fördelar i att skapa en personcentrerad vård eftersom makten i att bestämma själv över sina bokningar finns. Detta kan leda till bättre personkännedom och en personcentrerad omvårdnad för individen i vårdmötet med distriktssköterskan, vilket överensstämmer med tidigare forskning som belyser att det var viktigt att distriktssköterskan har en god personkännedom för att på så vis bygga upp en tillitsfull relation till individen (Martin et al., 2012a). Viktigt är också att distriktssköterskan har en medvetenhet om individens funktionsnedsättning och dess begränsningar för att på så vis vidmakthålla de förmågor, resurser som finns hos individen med funktionsnedsättning (Katz & Lascano-Ponce, 2008).

Eftersom det finns ett fritt vårdval kan de individer som blir bortselekterade

emellertid välja en annan vårdcentral. Dock blir resultatet av detta att individer med IF i större utsträckning hamnar mellan olika enheter där ingen enhet har övergripande ansvar. I förhållande till vad syftet var med vårdvalssystemet och dess

ersättningsmodell, att ge invånarna i Halland ökad valfrihet inom primärvården och bidra till en god kvalitét och kontinuitet samt en hög tillgänglighet (Landstinget Halland, 2007) så visar resultatet att vårdvalssystemet med dess åldersviktade ersättningsmodell inte är fördelaktigt för individer med IF. Detta gå att bekräfta i riksrevisionens (2014:22) rapport som belyser att en skillnad i vårdbehovet går att urskilja mellan de individer som besöker privata vårdcentraler jämfört med de som söker offentliga vårdcentraler. I rapporten beskrivs det att om vårdbehovet är stort, dess mer sannolikt är det att individen besöker en offentligt driven vårdcentral än en privat bedriven vårdcentral. Det gick även att utläsa från rapporten att individer med låg inkomst och socioekonomisk status, också sågs mer villiga att besöka en offentlig vårdcentral. Följaktligen möter de olika vårdenheterna patientgrupper med olika vårdbehov och en skillnad i vårdtillgänglighet går att utläsa beroende på om vårdcentralen är offentligt eller privat driven. Distriktssköterskor inom offentlig vårdenhet misstänks ha en högre belastning i sitt arbete då resultatet och rapport från riksrevisionen (2014:22) visar att fler individer med ökat behov av vård listar sig på de offentliga vårdenheterna. Den högre belastningen kan leda till stress för

distriktssköterskorna samt att tillgängligheten för de listade individerna försämras.

Detta kan återigen kopplas till Lipskys (2010) teori, eftersom distriktssköterskorna

påverkas av det organisatoriska sammanhanget de befinner sig i och även av deras

personliga tro, värderingar och den arbetsmiljön de befinner sig i menar Erasmus

distriktssköterskorna, antingen stödjer eller inte stödjer organisationens initiativ och direktiv. De beteenden och rutiner som skapas kan leda till begränsningar i att nå de mål vilka är politiskt och organisatoriskt framtagna och som närbyråkraterna, distriktssköterskorna, egentligen är ansvariga att följa.

Vårdvalsmodellen ställer även krav på individen att själv ansvara för att få

information om valmöjligheter. Om individen redan innan är nedsatt på grund av IF försvårar det processen att ta självständiga beslut. Resultatet visar också att om individer med IF tar kontakt med sin vårdcentral så kan de antingen bli väl bemötta eller att vårdcentralen bortprioriterar dem. Vårdvalssystemet med dess

ersättningsmodell tycks gynna resursstarka individer och missgynna resurssvaga individer. Vården behöver ta ett bättre ansvar för att individer med IF får rätt vård och att tillsammans med politikerna se till att förutsättningarna skapas. Distriktssköterskan med sin kompetens och förmåga, i vårdmöten som är enkla eller komplexa, besitter ett etiskt ansvar, tillsammans med annan vårdpersonal, att påverka vården för att minska ekonomiska och sociala skillnader och därigenom eftersträva och uppnå jämn hälsa så långt det går (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). 

Konklusion

Resultatet visar att ersättningsmodellen inte täcker eller ersätter de faktiska kostnader som uppstår för vårdenheterna när de skall tillgodose vårdbehov fullt ut för individer med IF. Detta leder bland annat till att vissa vårdenheter skapar och tillämpar

strategier som exempelvis patientselektion. De för vårdenheterna ekonomiskt betungande individerna med IF och dess komplexa vårdbehov vilka även är tidskrävande erbjuds inte individuell vård anpassad utifrån sina behov och

missgynnas därför inom vården. Resultatet visar att vårdpersonal i viss utsträckning ändå ger en individuellt anpassad behovsinriktad vård och det visas att vårdpersonal arbetar vårdetiskt. Trots detta belyser resultatet att individer med IF’s vårdbehov ej tillgodoses fullt ut.

Implikation

Genom resultatet ges möjlighet till bättre insikt i den verklighet som skapades via implementeringen av Vårdval Halland med dess åldersviktade ersättningsmodell.

Behov finns av ytterligare forskning kring att urskilja och utjämna skillnaderna som tycks finnas mellan olika i individer i samhället. Rätt förutsättningar behöver skapas för varje individ och dessa förutsättningar måste förstås även på högre nivå såsom politisk nivå. Vidare intressant hade varit att utföra en studie med enbart

distriktssköterskor för att belysa deras specifika erfarenheter kring ämnet då

distriktssköterskan kan spela stor roll i hur vårdbehov hos individer med IF kan tillgodoses fullt ut. Viktigt är att värna om distriktssköterskans kompetens med utgångspunkt i ett hälsofrämjande synsätt som ska innehålla och bidra med stöd till varje individ oavsett sjukdomstillstånd eller ålder. Svensk sjuksköterskeförening (2019) beskriver vidare att med distriktssköterskans kompetens förutsätts det att god vetskap finns om kulturella och socioekonomiska skillnader i samhället som är viktiga att kunna anpassas efter samt att kunna se hur dessa skillnader kan påverka hälsan antingen gynnsamt eller ogynnsamt för individen i fråga. Ett etiskt ansvar finns för att utjämna dessa skillnader i vården genom att medvetet påverka ekonomiska och sociala orättvisor i vården så att en jämlik hälsa eftersträvas så långt det är möjligt (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019). 

Självständighetsdeklaration

Emma Cronquist och Rebecka Johansson har i lika stor omfattning bidragit till alla

delar av denna uppsats.

Referenser

Anell, A., & Beckman, A. (2013). Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP- visits. BMC Health Services Research. 13:452 doi:10.1186/1472-6963-13-452

Codex, (2019). Hämtad 2020-01-25 från http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml   

Cooper., S-A. McLean., G. Guthrie, B., McConnachie, A., Mercer, S., Sullivan, F &

Morrison, J. (2015). Multiple physical and mental health comorbidity in adults with intellectual disabilities: population-based cross-sectional analysis. BMC Family Practice. 16:110. 1-11. doi 10.1186/s12875-015-0329-3

Erasmus, E. (2014). The use of street-level bureaucracy theory in health policy analysis in low- and middle-income countries: a meta-ethnographic synthesis. Health Policy and Planning, 29(3),70-78. doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1093/heapol/czu112

Folkhälsomyndigheten, (2016). Slutrapportering av regeringsuppdrag inom ramen för ”En strategi för genomförande av funktionshinderspolitiken 2011– 2016” Hämtad 2020-04- 13 från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/a9f9f81fd47c40ecb2241b5d2658 bfe2/slutrapport-funktionshindersuppdraget-2011-2016.pdf

Glenngård, H. A., Anell, A., & Beckman, A. (2011). Choice of primary care provider: Results from a population survey in three Swedish counties. Elsevier, 103 (1), 31-37.https://doi- org.ezproxy.bib.hh.se/10.1016/j.healthpol.2011.05.014 

Honkavuo, L. (2014). Serva ad ministrare - Tjänandets ethos i vårdledarskap. Hämtad 2020- 04-

24 från https://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/94510/honkavuo_leena.pdf?sequence=2

&isAllowed=y

Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763). Hämtad 2020-04-

08 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

Katz, G., & Lascano-Ponce, E. (2008). Intellectual disability: definition, etiological factors, classifikation, diagnosis, treatment and

prognosis. Instituto Nacional de Salud Publica, 50 (2), 132- 141. https://www.medigraphic.com/cgi-

bin/new/resumenI.cgi?IDREVISTA=79&IDARTICULO=19124&IDPUBLICACION=1954  

Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 2020-01-24 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460

Lag (2008:962) om valfrihetssystem. Hämtad 2020-03-31

från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-

2008962-om-valfrihetssystem_sfs-2008-962

Landstinget Halland (2006) Ersättningsmodell för primärvård/Närsjukvård ”Vårdval Halland”. Hämtad 2020-05-18 från http://www.natverken.se/media/7343/Halland%20-

%20Ersättningsmodell%20-%202006.pdf

Landstinget i Halland, (2007). Vårdval Halland – sätter hallänningen i centrum. Hämtad 2020-05-

05 från http://natverken.se/media/5054/070314_Vardval_Halland.pdf  

Lindgren, P. (2014). Ersättning i sjukvården: modeller, effekter, rekommendationer. SNS förlag: Stockholm. Hämtad 2020-05-02 från https://www.sns.se/artiklar/ersattning-i- sjukvarden-modeller-effekter-rekommendationer/

Lindgren, P. (2019). Ersättningen och e-hälsan. SNS förlag: Stockholm. Hämtad 2020-05-02 från

https://snsse.cdn.triggerfish.cloud/uploads/2020/02/ersattningen-och-e-halsan.pdf Lipsky, M. (2010). Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. Russel Sage Foundation. New York. 

Patientlag (2014:821). Hämtad 2020-05-19 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

Martin, A-E., & O´Connor, M., R. (2012a). Non-verbal communication between Registered Nurses Intellectual Disability and people with an intellectual disability: An exploratory study of the nurse’s experiences. Part 1. Journal of Inellectual Disabilities. 16(1) s. 61-

75. https://doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1177/1744629512440938  

Martin, A-E., & O´Connor, M., R. (2012b). Non-verbal communication between Registered Nurses Intellectual Disability and people with an intellectual disability: An exploratory study of the nurse’s experiences. Part 2. Journal of Inellectual Disabilities.16 (2) 97-

108. https://doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1177/1744629512442033  

McKenzie, J., & McConkey, R. (2016). Caring for Adults with Intellectual Disability: The Perspectives of Family Carers in South Africa. Journal Of Applied Research In Intellectual Disabilities. 29(6). 531–54. doi:10.1111/jar.12209

Melville, CA., Finlayson, J., Cooper,SA., Allan, L., Robinson, N., Burns, E., & Martin, G.

(2005). Enhancing primary health care services for adults with intellectual disabilities. Journal Of Intellectual Disability Research. 2005; 49 (3) s. 190-198.

Melville, CA., Cooper, SA., Morrison, J., Finlayson, J., Allan, L., Robinson, N., Burns, E., & Martin, G. (2006). The outcomes of an intervention study to reduce the barriers experienced by people with intellectual disabilities accessing primary health care services. Journal Of Intellectual Disability Research. 2006; 50 (1) s. 11-17.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. (2017) Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre. En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder. PM 2017:2 Stockholm:

Myndigheterna för vård och omsorgsanalys. Hämtad 2020-04-

18 från https://www.vardanalys.se/wp-content/uploads/2017/11/PM-2017-2-rapport-web.pdf