Omvårdnadsprocessen

(1)

Omvårdnadsprocessen

ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND

Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman • Shirlee Snyder

Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the other phases. Each phase involves critical thinking.

Figure 11-1 The nursing process in action.

Omvårdnadsprocessen

• Problemlösningsmodell med syfte att individualisera omvårdnaden.

• Florence Nightingale

• Orlandos och Kings omvårdnadsteorier bygger på omv.processen.

• Sedan 1970-talet består omv.processen av 5 faser

• Internationell.

(2)

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

(Socialstyrelsen, 2005)

Sjuksköterskan ska ha förmåga att:

• självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål),

omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad

• tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga

• observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd

• uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder

Vad är patientbedömning?

En process för att:

• identifiera patientens psykiska, fysiska, sociala, kulturella och personliga behov

• identifiera patientens reaktioner på hälsoproblem och förmåga att hantera hälsoproblemet

• identifiera patientens önskningar i relation till tillgängliga val.

Att skapa en grund för omvårdnad

(Jansson, xxxx)

• Skapa förståelse

» Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar

• Skapa en vårdande miljö

» Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk

• Samla information om symtom och tecken

» Patientens berättelse, observationer, mätinstrument

• Analys från olika perspektiv

» Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinska kontakter

Sjuksköterskans patientbedömning

”Nursing knowledge is drawn from a multifaceted base and includes evidence that comes from science (research and

evaluation), experience and personally derived understanding.”

(Moule and Goodman, 2009, s 15)

(3)

Bedömningsfasen Aktivitet

• Insamling av data

• Organisera data

• Validering av data

• Dokumentera data

• Intervjua/samtala med patient, närstående, vänner

• Kroppsundersökning

• Ta del av patientjournalen

• Andra yrkesgruppers bedömning

Datainsamling

Information Observationer

Primär källa

Sekundär källa

Symtom

Tecken

Subjektiv data

Objektiv data

Att använda sina sinnen

Sinne Data

Syn Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt, positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik, kroppsspråk, hudfärg, hudskador,

rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation, religiösa/kulturella attribut

Lukt Kroppslukt, andedräkt Hörsel Hjärt- och lungljud, tarmljud,

kommunikationsförmåga, orientering till person, tid, rum, berättelsen om hur man mår

Beröring Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls,

Symtom och tecken

Symtom

Ohälsa eller sjukdom som patienten upplever det.

Kan inte observeras av utomstående Subjektiv data

Tecken

Symtom som kan observeras av andra Kan observeras genom t ex mätning Objektiv data

(4)

Bedömningsinstrument

• Visuell analog skala (VAS)

• Modifierad Nortonbedömning

• Sårklassifikation

• Aktivitetsbedömning (Katz´ADL-index)

• Fallriskbedömning

• Nutritionsbedömning (BMI, MNA)

• Vakenhetsgrad (RLS, GCS)

• Känsla av sammanhang (KASAM)

Olika typer av bedömning

Typ Exempel Tid Syfte

Initial bedömning Ankomst- bedömning

Inom t.ex. fem timmar efter ankomst

En fullständigt underlag

Problemfokuserad bedömning

Timdiures eller vätskebalans

Pågående och integrerad

Uppdatering av status

Akut bedömning Akut bedömning av andning och cirkulation

Vid akut fysiskt eller psykiskt problem, behov

Identifiera livs- hotande tillstånd eller förbisedda problem

Upprepad bedömning

Omvärdering i samband med byte av vårdgivare

Veckor/månader efter den första bedömningen

Jämföra aktuellt status med baseline status

Organisera data

• Prioritera:

– Vad behöver jag ta itu med akut?

– Vad kan vänta?

• Modeller t ex:

– Hendersons 14 grundläggande behov – Maslow´s behovshierarki

– Roys adaptionsmodell

Validering av data

• Värdera och verifiera insamlad data:

– Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt – Är bedömningsinstrumentet korrekt använt?

– Jämföra subjektiv – och objektiv data

– Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande – Data ska inte bestå av egna slutsatser

– Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning) för att förklara fenomen

(5)

VIPS-modellen

(omvårdnadens grund) Omvårdnadsanamnes Omvårdnadsstatus Kontaktorsak

Hälsohistoria/vårderfarenhet Pågående vård Överkänslighet Social bakgrund Livsstil

Kommunikation Kunskap/utveckling Andning/cirkulation Nutrition Elimination Hud/vävnad Aktivitet Sömn

Smärta/sinnesintryck Sexualitet/reproduktion Psykosocialt Andligt/kulturellt Välbefinnande Sammansatt status

Vad menas med omvårdnadsdiagnos

“a concise label that describes patient conditions observed in practice. These conditions may be actual

or potential problems or wellness diagnoses.”

(Wilkinson & Ahern, 2009, s 6)

Diagnostiskt resonemang

• Ett logiskt tänkande där sjuksköterskan försöker förstå orsak och verkan, att identifiera vad som har orsakat vad, eller vad som har lett fram till vad

(Omvårdnadens grunder, profession & ansvar, s 90)

Olika diagnoser

Omvårdnadsdiagnoser

• Hela människan, hens aktiviteter och funktioner i relation till det dagliga livet.

• Holistiskt perspektiv

Medicinska diagnoser

• Patologi, sjukdom och dess orsaker

• Symtom och tecken

(6)

PES strukturen

Problem Relaterat till

Etiologi Visar sig som

Symtom och tecken Stress-

överbelastning r.t.

relaterade faktorer

Otillräckliga resurser:

• pengar

• Socialt stöd l.t

leder till Känner sig pressad Fysiska symtom

Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-20014

NANDA

• North American Nursing Diagnosis Association

• Bildades 1982

• NANDA International (NANDA-I), 2002

• Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade och förfinade för klinisk användning

Målet för omvårdnad!

”att personen som vårdas ska vara självständig och oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa”

”att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghet och upplever respekt”

(Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009)

SMART

• Specifikt: det ska tydligt anges vad som ska uppnås

• Mätbart: det ska vara möjligt att följa upp med hjälp av resultatindikatorer eller liknande

• Accepterat: det ska uppfattas som relevant

• Realistiskt: det ska var möjligt att uppnå

• Tidsbestämt: tidpunkt då målet ska vara uppnått

(Omvårdnadens grunder, Profession & ansvar)

(7)

Vad är omvårdnadsåtgärder?

En enskild handling – behandling, procedur eller aktivitet – som avser att uppnå det förväntade resultatet (målet) för en omvårdnadsdiagnos som sjuksköterskan är ansvarig för.

Omvårdnadsdiagnos och mål styr alltså valet av omvårdnadsåtgärd.

(Omvårdnadens grunder. Profession & ansvar)

Omvårdnadsåtgärder

• Yrkesspecifika åtgärder, t ex:

– Läkemedelshantering – Blodtransfusion – Medicin teknisk utrustning – ”Sjukdomsspecifika”

• Yrkesneutrala åtgärder, t ex:

– Hjälpa patienten med ADL – Matning av patient

Omvårdnadsåtgärder

• Beroende omvårdnadsåtgärder

– Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden

• Oberoende omvårdnadsåtgärder

– Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på:

» Vetenskap

» Beprövad erfarenhet

» Evidensbaserad omvårdnad

VIPS modellen

Omvårdnadsåtgärder

• Medverkan

• Information/ undervisning

• Stöd

• Miljö

• Skötsel

• Avancerad skötsel

• Träning

• Observation/ övervakning

• Speciell omvårdnad

• Sårvård

• Läkemedelshantering

• Samordning

• Utskrivningsplanering

• Samordnad vårdplanering

(8)

Resultat och utvärdering

• Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av omvårdnaden.

• Resultatet visar på måluppfyllelsen.

• Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller dåligt.

Och så ska vi dokumentera…

den insamlade data – vi organiserar data

Vad innebär det att ha ett kritiskt förhållningssätt?

• Att kunna reflektera över sitt arbete.

• Att granska och värdera olika informationskällor.

• Att inte okritiskt acceptera vad som helst.

• Att finna positiva aspekter som är möjliga att använda konstruktivt.

• Att vara öppen för alternativ och mottaglig för argument.