SKRIFTLIG RAPPORT Läkarprogrammet, självständigt arbete (30 hp)
En jämförande epidemiologisk studie av
antibiotikaförskrivning på CIVA 2007/2008 och 2016
Av: Gabriella Edwards Handledare: Miklós Lipcsey
Datum: 2017-12-23
2 (26)
Innehållsförteckning
Lista med förkortningar ...3
Populärvetenskaplig sammanfattning ...4
Abstract...5
Bakgrund...6
Introduktion...6
Epidemiologi...6
Enterobacter med ESBL ...7
Empirisk behandling mot misstänkt ESBL-orsakad infektion...7
Karbapenemer...8
SOFA-Score...9
Hypotes/syfte ...10
Material och metod ...10
Studiedesign och studiepopulation ...10
SOFA-Score...11
Exkluderade patienter ...12
Provtagning...12
Läkemedelsförskrivning ...12
Statistiska beräkningar...12
Resultat ...13
Karbapenemer...20
Övrig antibiotika ...21
Diskussion...21
Sammanfattning av de viktigaste resultaten ...21
Populationer ...21
Karbapenemer...21
Övriga antibiotika ...21
Metoddiskussion ...21
Studiens generaliserbarhet ...22
Kritisk värdering – styrkor och svagheter...22
Styrkor...23
Begränsningar och svagheter ...23
Framtida forskning...23
Slutsats ...24
Författarens tack...24
Referenslista...25
Lista med förkortningar
ATC - Anatomic Therapeutic Chemical classification system C. Difficile - Clostridium Difficile
CIVA - Centrala intensivvårdsavdelningen IVA – Intensivvårdsavdelning
UAS - Uppsala Akademiska Sjukhuset ESBL – Extended Spectrum Beta-Lactamase SIR – Svenska Intensivvårds Registret
SOFA score – Sepsis-related organ filure assessment score
STRAMA - Strategigruppen för rationell användning och minskad antibiotikaresistens
4 (26)
Populärvetenskaplig sammanfattning
Antibiotika används för att bota bakterieinfektioner. Användning av antibiotika kan leda till utveckling av antibiotikaresistenta bakterier (bakterier som utvecklat ett resistensmönster mot antibiotika) vars infektioner inte alltid kan botas med antibiotika. Detta är ett växande
folkhälsoproblem då det begränsar antibiotikans användningsområde.
ESBL-producerande bakterier (Extended Spectrum Beta-Lactamase producerande bakterier), vilka är antibiotikaresistenta, ökar i förekomst på sjukhus runt om i världen. Denna ökning kan leda till en ökad antibiotikaförskrivning av antibiotikagruppen karbapenemer då karbapenemer är
förstahandsbehandling vid misstänkt infektion orsakad av ESBL-producerande bakterier.
Studiens syfte är att undersöka om förskrivningen av karbapenemer har ökat från år 2007/2008 till år 2016. För att undersöka detta har data inhämtats, jämförts och analyserats. Patienterna som inkluderats i studien är/var vuxna och har vårdats på CIVA (Centralintensivvårdsavdelningen) under minst tre dagar år 2007/2008 och år 2016.
184 patienter inkluderades 2007/2008 och 153 patienter inkluderades år 2016. Patientkarakteristika var jämförbara för populationerna. Det visade sig att doseringen av både meropenem och imipenem (båda karbapenemer) hade ökat. Andelen patienter behandlade med meropenem hade också ökat något, medan andelen patienter som fått imipenem förskrivet hade minskat. Den totala
förskrivningen av karbapenemer hade minskat från att 62 % av intensivvårdspatienterna behandlats 2007/2008 till att 40 % av intensivvårdspatienterna behandlats år 2016.
Abstract
Background: Almost all use of antibiotics results in antibiotic resistance which is a public health problem since it limits the use of antibiotics. This is a widespread problem at the hospitals and in the ICUs (intensive care units) especially. 74 % Of all patients at ICUs in Sweden are treated with antibiotics. ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) producing bacteria is the group of bacteria increasing the most in Sweden, and the first choice of medication for ESBL is Carbapenems.
Purpose: To investigate if the prescription of Carbapenems has increased at the ICU at Akademiska Sjukhuset, Uppsala.
Methods: Data was collected for 12 months 2007/2008 and 2016 for all ICU-patients >18 years with an ICU-stay over 3 days. A comparison of the data was thereafter made for 2007/2008 vs.
2016.
Results: For 2007/2008 184 patients were included, while 153 patients were included for 2016. The populations were similar so a comparison was possible. The total percentage of patients treated with Carbapenems decreased from 62-40%. Dosage of meropenem and imipenem had increased, the present of patients treated with meropenem had increased meanwhile imipenem decreased.
Conclusion: The prescription of carbapenems at the ICU in Uppsala Akademiska Hospital decreased from 2007/2008 to 2016.
6 (26)
Bakgrund
Introduktion
Antibiotika används för att bota bakterieinfektioner men också som en del i behandling utav cancer, under transplantation, samt i samband med kirurgi. Nästan all antibiotikaanvändning ger på sikt upphov till bakteriers antibiotikaresistens och detta är ett växande folkhälsoproblem då resistensen begränsar antibiotikas användningsområde. Infektioner orsakade av bakterier resistenta mot antibiotika är allvarligare, kräver bredare behandling och resulterar i längre sjukhusvistelse.
(Sistanizad, 2013)
I Sverige sammanställs antibiotikaregleringen nationellt av Folkhälsomyndigheten med stöd av ett flertal organisationer genom övervakning och uppföljning av förbrukningen. En utav dessa
organisationer heter STRAMA. Folkhälsomyndigheten och STRAMA fokuserar dels på att minska den totala förskrivningen men också på att behandla det agens man vill behandla med en
antibiotikasort som ger upphov till så låg resistensutveckling som möjligt.(Carlin et al., 2014)
Epidemiologi
Enligt Vincent et al., 1995 drabbades 20 % av inneliggande patienter på intensivvårdsavdelningar i Europa utav vårdrelaterade infektioner (nosokomiala infektioner) år 1995. Detta innebär att förekomsten av nosokomiala infektioner på intensivvårdsavdelningar var 5-10ggr vanligare än på andra vårdinrättningar år 1995. I Latinamerika 1 november 2008 var 47 % av
intensivvårdspatienterna drabbade av nosokomiala infektioner, varav 38 % var orsakade av
antibiotikaresistenta bakterier med ESBL och 43 % behandlades med karbapenemer.(Curcio et al., 2009) Förekomsten av nosokomiala infektioner och resistensmönster varierar dock mycket mellan olika länder och intensivvårdsavdelningar (Hanberger et al., 2009) och det går därför inte att applicera dessa studiers resultat på svenska intensivvårdsavdelningar och denna studie kommer att fokusera på Sverige.
År 2000 var resistensproblematiken större på intensivvårdsavdelningar än på andra vårdinrättningar i Sverige (Hanberger et al., 2004) och 74 % av alla patienter som vårdas på svenska
intensivvårdsavdelningar behandlas med antibiotika. (Erlandsson et al., 2007) Hög
antibiotikaförskrivning, invasiva behandlingar (som katetrar, dränage, ventilatorer) och spridning av bakterier mellan patienterna vid dåliga hygienrutiner kan förklara den ökade förekomsten av
resistenta bakterier. (Hanberger et al., 2004)(Vincent et al., 2006)
Enterobacter med ESBL
ESBL (extended spectrum betalactamase) är beteckningen på en grupp enzymer (betalaktamaser) som har förmågan att bryta ner vissa sorters antibiotikum. Om en bakterie bär på ESBL så har den förmågan att bryta ner antibiotika och kallas därför en resistent bakterie. ESBL har förmågan att bryta ner penicilliner (penicillin V/G, amoxicillin, ampicillin), cefalosporiner (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefadroxil, cefuroxim) och/eller karbapenemer (imperinem, meropenem, ertapenem). De olika ESBL-grupperna har olika resistensmönster och kan därför bryta ner olika sorters antibiotika. Karbapenemerna meropenem och imipenem går att behandla majoriteten av ESBL-producerande bakterier med och de är därför förstahandspreparat som empirisk behandling vid svår sepsis som kan vara orsakad av dessa bakterier.(Tängdén et al., 2017) Det finns därav ett intresse att undersöka förskrivningen av karbapenemer. Det finns en grupp ESBL som kan bryta ner karbapenemer, dessa kallas ESBLcarba, de är ofta resistenta mot även andra antibiotikasorter och resistensbestämning samt kombinationsterapi av flera antibiotika används för behandling av infektioner orsakade av ESBLcarba. (Tängdén et al., 2017)
Enterobacter med ESBL är den resistenta bakteriegrupp som har ökat mest de senaste åren i Sverige (2016). Från år 2014 till år 2015 ökade förekomsten av ESBL med 8 % enligt
folkhälsomyndigheten.(Tängdén et al., 2017) 4,7 % av den svenska befolkningen bär på ESBL- producerande enterobacteriae och ännu högre är bärarskapet hos personer som nyligen anlänt hem från resor till högendemiska område (Tängdén et al., 2017), men att vara bärare innebär inte att patienten insjuknar i en infektion.(Ny et al., 2017) Riskfaktorer för att vara smittad med
multiresistenta gramnegativa bakterier (som enterobacteriae med ESBL) är hög ålder, sjuklighet, utlandsvistelse i endemiskt område, antibiotikabehandling och sjukhusvård inom 3 månader från insjuknande. (Rodríguez-Bano et al.)(Tängdén et al., 2017)
Empirisk behandling mot misstänkt ESBL-orsakad infektion
Då läkare behandlar en infektion med antibiotika utan att agens är verifierat med odling kallas behandlingen för empirisk behandling. På svenska intensivvårdsavdelningar år 2000 var det endast 30% av antibiotikaförskrivningen som baseras på odlingssvar, medan 64 % av all antibiotika
förskrevs som empirisk behandling. (Erlandsson et al., 2007). Empirisk behandling täcker ofta in ett flertal potentiella patogena bakterier vilket ökar risken för utveckling av resistenta bakterier (van Duijn and Bonten, 2014) och man vill därför behandla med så smalspektrum antibiotika som
möjligt. Felaktig empirisk behandling där behandlande antibiotika inte täcker in patogenen kan leda till allvarlig sjukdom för patienten och en konsekvens av detta är att man på
8 (26)
intensivvårdsavdelningar, där resistenta bakterier finns i högre utsträckning, är rekommenderad att behandla med bredspektrumantibiotika. (De Waele et al., 2010) Empirisk behandling med
cefalosporiner eller flurokinoloner är associerad med högre dödlighet på grund av förekomsten av ESBL (Rodríguez-Bano et al.) vilket styrker en bred empirisk behandling med karbapenemer. Det finns således ett intresse ur resistenssynpunkt att begränsa bredspektrumantibiotika, men detta strider mot behandlingsrekommendationerna för allvarliga infektioner som misstänks vara orsakade av resistenta bakterier.
Evidensbaserade behandlingsrekommendationer vid infektioner orsakade av multiresistenta bakterier finns det få, då det inte finns tillräckligt med studier som styrker dessa. I Sverige bygger behandlingsrekommendationerna som ges ut av STRAMA på de evidensbaserade studierna som finns samt på expertutlåtanden. Hur man behandlar beror av lokala behandlingspolicys och rutiner vilka varierar runt om i Sverige. Enligt STRAMAS rekommendationer ifrån 2017 bör en individuell bedömning av varje patient göras där man dels bedömer sannolikheten att bakterien som orsakar infektionen är resistent och dels hur allvarlig patientens sjukdom innan man väljer empirisk behandling.(Tängdén et al., 2017) År 2000 utfördes en prospektiv studie på svenska
intensivvårdsavdelningar där man kunde följa den empiriska behandlingen för att sedan jämföra med bakterieodlingssvaret i blododlingar, man såg då att 95 % av den empiriska behandlingen täckte in de bakterieagens patientens odlingar visade.(Erlandsson et al., 2007) STRAMA påstår att ökning av ESBL i andra länder kan ha påverkat Sverige till att omotiverat breddat sin empiriska behandling (Tängdén et al., 2017) och detta kan bidra till att driva resistensutveckling.
Karbapenemer
Karbapenemer är en antibiotikagrupp som innefattar imipenem, ertapenem och meropenem.
Karbapenemer är förstahandsbehandling vid infektioner som är orsakat av/misstänks orsakas av multiresistenta pseudomonas aeruginosa, och ESBL producerande enterobacteriae. (De Waele et al., 2010) Enligt De Waele et al., 2010 har 30 % av enterobacteriae på sjukhusen nedsatt känslighet för cefalosporiner och penicilliner vilket styrker att meropenem bör rekommenderas som empirisk behandling av nosokomiala infektioner som kan misstänkas orsakas av enterobacteriae. Enligt Erlandsson et al., 2007) så var karbapenemer den mest förskrivna antibiotikagruppen hos patienter som vårdats inneliggande på svenska intensivvårdsavdelningar i ett dygns tid år 2000. Hela 16 % av patientklientelet stod på karbapenemer (Erlandsson et al., 2007).
Bakterierna pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumannii och klebsiella pneumoniae som genom ESBL är resistenta mot tredje gradens cefalosporiner och flurokinoloner förekommer på intensivvårdsavdelningar i hög grad (Ntagiopoulos et al., 2007). Detta leder till ökad förskrivning av karbapenemer, vilket i sin tur har lett till dessa bakteriers resistens mot även karbapenemer sk.
ESBLcarba. (Ntagiopoulos et al., 2007) På grund av den ökade resistensen hos dessa gramnegativa bakterier har man begränsat användningen av karbapenemer på vissa sjukhus till att endast få behandla vid misstanke på/då man vet att en infektion är orsakad av resistenta bakterier.
(Sistanizad, 2013).
Enligt Ntagiopoulos et al., 2007 leder förskrivning av karbapenemer på en intensivvårdsavdelning att pseudomonas känslighet för imipenem ökar. Liknande slutsats drogs även utav Pakyz et al., 2009 som studerade hur restriktioner av karbapenemförskrivning påverkade bakteriernas resistensmönster och visade att i 8/22 undersökta sjukhus så minskade karbapendemresistenta P.aeruginosa över tid vid karbapenemrestriktion. Dessa studier visar på att ökad förskrivning av karbapenemer till följd av ökad förekomst av gramnegativa bakterier som bär på ESBL utgör risk att bakterierna utvecklar en ökad resistens, en så kallad ond spiral. Värt att nämna är att dessa studier inte studerat hur karbapenemrestriktionen påverkat patienterna, så att begränsa
karbapenemförskrivningen ger minskad resistens, men hur förskrivningsresektionerna påverkat patienterna har alltså inte studerats.
SOFA-Score
Organsvikt orsakad av infektioner (sepsis, septisk chock och pneumoni) är den vanligaste orsaken till inläggning på svenska intensivvårdsavdelningar (Erlandsson et al., 2007). Dessutom drabbas patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelningar ofta av nosokomiala infektioner och dessa infektioner är oftast behandlingskrävande med antibiotikabehandling. (Erlandsson et al., 2007) I en jämförande studie behöver man jämföra patientklientelet så att urvalen inte skiljer sig i
sjukdomsgrad, och i denna studie används SOFA-score. SOFA-Score är ett poängsystem som är designat för att med lätthet kunna användas kliniskt för att beskriva graden av multipel organsvikt hos patienter med sepsis.(Vincent et al., 1996) SOFA-score har även använts på
intensivvårdsavdelningar som ett arbetsinstrument (Tallgren et al., 2009) samt rapporteras in av vissa intensivvårdsavdelningar i Sverige till SIR för studier. Man kan mäta in-SOFA, vilket är första registreringen av SOFA-variablerna vid inskrivning på intensivvårdsavdelningen, vilket kan ge vägledning i hur sjuk en patient är vid ankomsten. SOFA-score mäter 6 olika organsystem, kardiovaskulär, koagulation, lever, andning, CNS och njurar. (Nolin et al., 2010)
10 (26)
Hypotes/syfte
Vår hypotes är att förskrivning av karbapenemer har ökat i svensk allmän IVA-population.
Vi undersöker detta genom att under år 2007/2008 och 2016 samla in data för alla vuxna patienter som vårdats på CIVA, Akademiska sjukhuset Uppsala, i över 3 dygn för att jämföra förskrivningen av karbapenemer.
Vår primära frågeställning är om förskrivningen av karbapenemer har ökat mellan 2007/2008 och 2016? Som sekundär frågeställning ska antibiotikaförskrivningen för de två olika urvalsgrupperna kartläggas och jämföras för att kunna visa eventuella skillnader i förskrivning.
Material och metod
Detta projekt är ett utbildningsprojekt och kräver därför inget etiskt tillstånd.
Studiedesign och studiepopulation
En jämförande retrospektiv journalstudie på vuxna patienter (>18 år) som vårdats på centrala intensivvårdsavdelningen (CIVA) på Uppsala Akademiska sjukhuset. Insamling av data skedde under 12 månader år 200/2008 och 12 månader år 2016. Inkluderade är patienter som vårdats i över 3 kalenderdagar mellan den 10 mars 2007 och 13 mars 2008, samt 1 januari 2016 och 31 december 2016. Då det är svårt att få fram klockslag för när patienten ankom samt lämnade CIVA så
inkluderades alla patienter som vårdats mellan 3 kalenderdatum, trots att detta inte behöver vara lika med 72 timmars vårdtid på CIVA.
Data är hämtat från patientjournalsystemen COSMIC, Kovis och Metavision. Dessa data
innefattade ålder, kön, vikt, vårdtid på CIVA, vårdtid innan inskrivning på CIVA, primärdiagnos på CIVA, antibiotikabehandlingar inklusive startdos, bakterie och svamp-odlingar inklusive
odlingsdatum, odlingsställe och resistensmönster samt data för att kunna beräkna SOFA-score dvs.
PaO2/FiO2, TPK, plasma bilirubin, MAP, dopaminbehandling, noradrenalinbehandling, RLS- poäng, plasma kreatinin och diures första vårddygnet.
Eftersom studien är retrospektiv observationsstudie så har ingen blindning eller randomisering skett.
SOFA-Score
För att jämföra patientklientelet med avseende på sjukdomsgrad mellan de två urvalen användes SOFA-score. SOFA-score räknades ut enligt Svenska Intensivvårdsregistrets guidelines (se Fig. 1) (Nolin et al., 2010) med undantag från följande anvisningar:
1. Då RLS inte stod med i journalen så värderades RLS utifrån journalanteckningar. Om patienten var intuberad vid ankomst till CIVA användes senast journalförda RLS innan intubation.
2. Det första på CIVA registrerade PaO2/FiO2 användes.
3. Det lägsta MAP under det första vårddygnet användes.
4. Om patienten fått Dobutamin eller Noradrenalin inom det första dygnet registrerades detta.
Levosimendan- och Vasopressin-behandling registrerades inte.
Då siffror saknades från ett eller flera organsystem antecknades detta medan SOFA-score
beräknades på de organsystem där uppgifter fanns. Enligt (Nolin et al., 2010) är SOFA-score inte att lita på om över 2 variabler saknas.
Figur 1. SOFA score (Nolin et al., 2010)
Figur 1. Hur SOFA-score beräknas enligt svenska intensivvårdsregistret.
12 (26)
Exkluderade patienter
• Patienter under 18 år.
• Patienter som inte vårdats på CIVA.
• Patienter där data saknas.
• Då en patient vårdats två eller fler gånger på CIVA under samma år inkluderades de första vårdtillfället som var över 3 kalenderdygn medan de andra vårdtillfällena exkluderades.
Provtagning
Provtagning har skett enligt CIVA:s lokala rutiner.
Läkemedelsförskrivning
Läkemedelsförskrivning har skett enligt CIVA:s lokala rutiner utan inverkan av studien då den är retrospektiv.
Statistiska beräkningar
Deskriptiv statistik. Data testades för normalitet med Shapiro-Wilks test. Då kontinuerlig data var icke-normalfördelad användes Mann Whitney (icke-parametriskt test) . Kvotdata (frekvensdata) jämfördes med z-test. p<0,05 anses signifikant. Statistica® version 13.2 användes för statistiska beräkningar.
Resultat
1402 patienter vårdades på CIVA mellan 1 januari 2007 och 13 mars 2008, dessa bedömdes och 184 inkluderades i studien ha vårdats mellan 10 mars 2007 och 13 mars 2008. År 2016 vårdades 921 patienter på CIVA, dessa bedömdes och 153 inkluderades i studien (Figur 2).
a/
b/
Figur 2. Consortdiagram
Flödeschema över patienturval för 2007/2008 (a) och 2016 (b). Utgår ifrån ett register av alla patienter inskrivna på CIVA 1 januari 2007 till 13 mars 2008 samt 1 januari 2016 till 1 december 2016 och exkluderar därefter enligt studiens
exklusionskriterier (se material och metoder).
14 (26)
Tabell 1.
Patientdemografi-och biokemi vid ankomsten till CIVA för populationerna 2007/2008 och 2016.
Medelvärde±standardavvikelse eller median (kvartilavstånd) om inget annat anges. N.s.: ingen statistisk signifikans.
Variabler 2007/2008 (n=184) 2016 (n=153) p-värde som visar den statistiska skillnaden mellan 2007/2008 vs 2016
Ålder (År) 66 (54-74) 68 (55-73) n.s.
Kön (%) Kvinnor: 73 (40%) Män: 111 (60%)
Kvinnor: 57 (37%) Män: 96 (63%)
n.s.
Vikt (kg) 85 ±21 86 ±23 n.s.
RLS 1 (1-2)
Data saknas: 10 patienter
2 (1-3)
Data saknas: 7 patienter
p<0,001
Plasma bilirubin. µmol/L 16 (11-35)
Data saknas: 1 patient
12 (7,9-20) p<0,001
Plasma kreatinin µmol/L 107 (68-165) 100 (67-184) n.s.
Diures (ml/dygn) 1367 (688-2250) 1065 (539-1580) Data saknas: 9 patienter PaO2/FiO2 (kPa) 25 (17-39) 22,9 (15-39)
Data saknas: 8 patienter
p<0,01
n.s.
Noradrenalinbehandling (µg/kg/min)
Data saknas: 0 patienter Ingen: 80 (44%)
<0,1: 22 (12%)
>0,1: 82 (44%)
Data saknas: 2 patienter Ingen: 30 (20%)
<0,1: 51 (33%)
>0,1: 70 (46%)
Ingen noradrenalin p<0,001 Lågdos noradrenalin p<0,001
Dobutaminbehandling (oavsett dos)
Antal organsystem som givit SOFA
Data saknas: 0 patienter Ja: 58 (31%)
Nej: 126 (69%)
6 Organsystem: 171 (93%) 5 Organsystem: 13 (7%)
Data saknas: 1 patient Ja: 11 (7%)
Nej: 142 (93%)
6 Organsystem: 130 (85%) 5 Organsystem: 19 (13%) 4 Organsystem: 2 (1%) 3 Organsystem: 1 (0,5%)
p<0,001
TPK (Trombocyter x 109/L)
204 ±162 208±109 n.s.
MAP (mmHg) 66 ± 11 72±23 p<0,05 In-SOFA Score 8 (6-11)
Data saknas: 5 patienter
9 (6-11)
Data saknas: 1 patient
n.s.
Vårdtid CIVA (dygn) 6 (4-9) 5 (3-7) p<0,001
Vårdtid innan inskrivning på CIVA
2 (0-7) 1 (0-4) n.s.
De två populationerna är relativt lika numeriskt vad gäller fördelning av ålder, kön vikt,
kreatininvärde, diures, trombocytvärde, antal variabeler som gav In-SOFA score samt SOFA-score.
De två populationerna skiljer sig vad gäller vårdtiden på CIVA vars median var 1 dygn kortare år 2016 jämfört med år 2007/2008. Populationerna skiljde sig även vad gäller bilirubinvärdets median, och Pa/FiO2.
Tabell 2.
Inläggningsdiagnos för populationerna 2007/2008 och 2016.
ICD-10 Kapitel-
kod
Förklaring av Kapitelkod ICD-10
Antal patienter med respektive inläggningsdiagnos
2007/2008 (n=183)
Andel patienter med respektive inläggningsdiagnos
2007/2008 i procent (n=183)
Antal patienter med respektive inläggningsdiagnos
2016 (n=154)
Andel patienter med respektive inläggningsdiagnos
2007/2008 i procent (n=154)
I Infektionssjukdomar 66 36% 29 18%
IV Endokrina sjukdomar
och metabola rubbningar
9 5% 2 1%
IX Cirkulationssjukdomar 26 14% 20 13%
VI CNS sjukdomar 9 5% 14 9%
X Respiratoriska sjukdomar
26 14% 27 18%
XIV Njursjukdomar 2 1% 11 7%
XIX Skador och förgiftningar
Trauma: 16 Postoperativ vård:
24 Okänd diagnos: 3
Trauma: 9%
Postoperativ vård:
13%
Okänd diagnos: 2%
Trauma 16 Postoperativ vård:
30 Okänd diagnos: 4 Intox: 1
Trauma: 10%
Postoperativ vård:
19%
Okänd diagnos: 3%
Intox: 0,5%
16 (26)
Figur 3. Stolpdiagram över antibiotikabehandlingen, antal behandlade patienter i %, 2007/2008 och 2016
Beskriver skillnaden i antibiotikabehandling i procent av respektive population som behandlats med respektive antibiotikasort. Sorterat efter ATC-kod.
Tabell 3.
Visar antal patienter behandlade med respektive antibiotika, samt hur många procent av populationen som behandlats med respektive antibiotika. Sorterat i bokstavsordning från Ö-A.
Antibiotika
Antal patienter som behandlats med respektive antibiotika år
2007/2008 (n=184)
Hur många procent av patienterna som
år 2016 behandlades
med respektive antibiotika (n=184)
Antal patienter som behandlats med respektive antibiotika år 2016
(n=153)
Hur många procent av patienterna som
år 2016 behandlades
med respektive antibiotika (n=153)
Vankomycin 35 19% 16 10%
Tobramycin 8 4% 2 1%
Tigecyklin 2 1% 2 1%
Sulfametroxazol/Trimetoprim 14 8% 3 2%
Rifampicin 6 3% 0 0%
Piperacillin/Tazobactam 86 47% 66 43%
Nystatin 1 0,5% 5 3%
Moxifloxacin 6 3% 17 11%
Meropenemanhydrat 38 21% 42 27%
Linezolid 1 0,5% 3 2%
Levofloxacin 1 0,5% 1 0,5% Kloxacillin 25 14% 9 6%
Klindamycin 13 7% 15 10%
Gentamycin 46 25% 23 15%
Flagyl + Metronidazol 13 7% 15 10%
Flukonazol 1 0,5% 0 0%
Erytromiycin 1 0,5% 1 0,5% Doxycyklin 2 1% 1 0,5% Ciprofloxacin 20 11% 5 3%
Cilastatin/imperinem 76 41% 17 11%
Cefuroxim 19 10% 14 9%
Ceftazidim 3 2% 1 0,5% Cefotaxim 14 8% 42 27%
Bensylpenicillin 7 4% 24 16%
Aztreonam 1 0,5% 1 0,5% Azitromycin 1 0,5% 11 7%
Anidulafungin 0 0% 1 0,5% Ampicillin 10 5% 2 1%
Amoxicillin/Klavulansyra 2 1% 1 0,5% Amfotericin + Amfotericin B, 2 1% 8 5%
Karbapenemer totalt (Meropenem + Cilastatin/Imipenem) 114 62% 59 40%
18 (26)
Figur 4–8. Dygnsdos/viktenhet av några antibiotika redovisat i stripchartdiagram
Beskriver dygnsdos antibiotika per viktenhet (gram/kilo) för Piperacillin/Tazobactam, Vancomycin, Gentamicin, Meropenem, Cilastatin/Imipenem redovisat i stripchartdiagram där varje prick representerar en patient.
20 (26)
Figur 9–13. Dygnsdos/viktenhet av några antibiotika redovisat i boxplotdiagram
Beskriver dygnsdos antibiotika per viktenhet (gram/kilo) för Piperacillin/Tazobactam, Vancomycin, Gentamicin, Meropenem, Cilastatin/Imipenem redovisat i boxplotdiagram.
Karbapenemer
Förskrivningen av meropenem har ökat från att 21 % till att 27 % (p <0,01) av patienterna på CIVA behandlats med meropenem. Även dygnsdos/viktenhet för meropenem har ökat vad gäller både medianen och högsta dos given. Vad gäller förskrivningen av cilastatin/imipenem har andelen behandlade patienter sjunkit från 41 % till 11 % (<0,001). De som erhållit
cilastatin/imipinembehandling har förskrivits en högre dygnsdos/viktenhet i median. Totalt behandlades 62 % av patienterna inlagda 2007/2008 på CIVA med karbapenemer, motsvarande siffra år 2016 är 40 % (p <0,001).
Övrig antibiotika
Förskrivningen av piperacillin/tazobactam, kloxacillin, ampicillin, cefurozim, tobramycin och rifampicin har minskat numeriskt från år 2007/2008 till år 2016. Förskrivningen av bensylpenicillin har ökat, även behandling med cefotaxim har ökat. Förskrivningen av gentamycin och vancomycin har sjunkit.
Dygnsdos/viktenhet av piperacillin/tazobactam är relativt oförändrad och utan statistisk skillnad, men det finns ett antal patienter år 2016 som fått högre dygnsdoser/kg vilka drar upp medelvärdet år 2016. Medianen av dygnsdosen/viktenhet för vancomycin har ökat från år 2007/2008 till år 2016.
Medianen av dygnsdosen/viktenhet av gentamycin har stigit och högsta dygnsdos gentamycin förskriven har också stigit från år 2007/2008 till år 2016.
Diskussion
Sammanfattning av de viktigaste resultaten Populationer
År 2007/2008 inkluderades 184 patienter och år 2016 inkluderades 153 patienter.
Patientkarakteristika för de båda populationerna var jämförbara vad gäller viktiga parametrar varför en jämförelse av antibiotikaförskrivningen bedöms vara genomförbar.
Karbapenemer
Doseringen har stigit vad gäller både meropenem och imipenem. Antalet behandlade patienter med meropenem har ökat medan antalet behandlade patienter med imipenem har minskat. Totala antalet patienter som stod på karbapenemer har minskat från 62 % år 2007/2008 till 40 % år 2016
(p<0,001). Varför denna minskning skett kan till exempel bero på skillnad i populationerna, ökad förskrivning av andra antibiotikasorter eller mikrobiologisk skillnad.
Övriga antibiotika
Förskrivningen av bensylpenicillin och cefotaxim har ökat medan doseringen är sig lik.
Förskrivningen av gentamycin och vancomycin har minskat medan doseringen av gentamycin och vancomycin har stigit.
Metoddiskussion
Data inhämtades retrospektivt från olika journalföringssystem, exempelvis Cosmic, KoVis och Metavision. På grund av skillnader i de olika journalsystemen och då inte samma personal fyllt i
22 (26)
journalen samt att de som samlat in data till studien varit olika kan vissa data ha fallit bort eller tolkats olika. Ett tydligt exempel på där databortfall spelat in i studien är vid dygnsdos/viktenhet av antibiotika (Figur 4-8) där den lägsta dygnsdosen/viktenhet är 0g/kg. Här har journalanteckningarna visat att patienten stått på respektive antibiotika men doseringen alternativt 1patientens vikt saknas och resultatet blir 0g/kg. Ytterligare ett exempel är att då RLS inte stod tydligt i journalen har RLS tolkats utifrån journalanteckningar, vilket kan ha resulterat i olika tolkning. De två studenter som samlade in data kalibrerade sig inte under datainsamlingstiden vilket kan ha resulterat i olika tolkning av data.
Vid uträkning av antal patienter i procent som stod på karbapenemer har addition av patienterna skett utan hänsyn till att en patient kan ha stått på både meropenem och imipenem vilket kan ha givit ett för högt procentuellt värde i kvoten ”karbapenemer totalt”.
För patienter som vårdats vid två eller fler vårdtillfällen på CIVA inkluderades endast det första vårdtillfället som varade över 3 kalenderdagar, de andra vårdtillfällena exkluderades för att inte påverka jämförelsen av studiepopulationer vilket inte speglar en total förskrivning av antibiotikan på CIVA.
Då projektet initierades var att inkludera patienter som blivit inlagda på CIVA under 12 månader 2007 och 12 månader 2016. Då data saknades 1 januari 2007 till 10 mars 2007 fick dessa patienter exkluderas och patienter som blev inlagda 1 januari 2008 till 13 mars 2008 inkluderades istället. 2 Patienter inlagda 10–13 mars har inkluderats vilket påverkar till en högre population 2007/2008 i jämförelse med 2016, då dessa inte ingår i 12 månaders fönstret som först var tänkt.
Användning av en annan metodik än prospektiv datainsamling hade inte gått då
antibiotikaförskrivningen då hade påverkats för att förskrivarna vill påverka studiens resultat och detta hade kunnat riskera patienternas behandling. Randomisering är inte aktuellt för
frågeställningen och det fanns ingen poäng med blindning.
Studiens generaliserbarhet
Ett urval av patienter på CIVA har inkluderats i studien, vilket begränsar studiens generaliserbarhet om antibioitka förskrivning för CIVA:s normalpopulation.
1
Kritisk värdering – styrkor och svagheter Styrkor
Den population som inkluderats år 2007/2008 och 2016 anses vara jämförbar vad gäller
patientkaraktäristika och en jämförelse av antibiotikabehandling till dessa patienter är därför av relevans.
Patienter under 18år är exkluderade delvis för att SOFA-score är applicerbart på patienter över 16 år och dels på grund av variationen i labbvärden. Att exkludera patienter under 18 år gör
patientgrupperna mer jämförbara.
184 patienter inkluderades år 2007/2008 och 153 patienter inkluderades år 2016 vilket anses vara stora populationsgrupper och det har resulterat att i de statistiska beräkningar ingen skillnad sågs är solida dvs studien har troligen bra power.
Data har samlats in från samma avdelning under en lika lång tidsperiod utav studenter som inte har någon relation till avdelningen och således inte har något egenintresse i resultaten av studien, dvs.
datainsamlingen och dess analys är opartisk.
Begränsningar och svagheter
Studien inkluderade endast patienter som vårdats över 3 kalenderdygn, vilket påverkar
antibiotikaförskrivningen då dessa patienter ofta erhåller antibiotikabehandling i högre utsträckning än CIVA:s normalpopulation. Slutsatsen om CIVA:s generella antibiotikaförskrivning kan därför inte antas.
Studien har inte tagit hänsyn till vilka agens som orsakat infektioner hos populationerna vilket är av relevans för att undersöka antibiotikaförskrivningen då dessa har en stark korrelation.
Dygnsdos/viktenhet är beräknat från den startdos patienten hade vid insättandet av antibiotika. Om dosen förändrats under vårdtiden har studien inte tagit hänsyn till. Studien är alltså en uträknad estimering av totala antibiotikaförskrivningen, data på exakt förskrivning har inte inhämtats.
Framtida forskning
Resultaten bör verifieras genom liknande studier på andra intensivvårdsavdelningar för att kunna generaliseras. Forskning gällande mikrobiologisk kartläggning planeras som ytterligare ett
24 (26)
studentprojekt till vårterminen 2017 vilken beskriver samma population och är av intresse för att kunna tolka denna studies resultat.
Slutsats
Förskrivningen av karbapenemer på CIVA har minskat från att 62 % av patienterna fick
karbapenemer förskrivet under en 12 månadsperiod år 2007/2008 till att 40 % av patienterna fick det förskrivet år 2016. Förskrivningen av bensylpenicillin och cefotaxim har ökat medan doseringen är sig lik. Förskrivningen av gentamycin och vancomycin har minskat medan doseringen av
gentamycin och vancomycin har stigit. Således har antibiotika förskrivningen blivit stramare på CIVA över de undersöka 8 åren.
Författarens tack
Jag vill tacka min handledare Miklós Lipcsey för god handledning, stöd och hjälp. David Smekal för idé och initiering samt Kajsa Dovstad för ett gott samarbete.
Referenslista
Carlin, K., Löfmark, S., and Blad, L. (2014). Svenskt arbete mot antibiotikaresistens (Folkhälsomyndigheten).
Curcio, D., Alí, A., Duarte, A., Pauta, A.D., Ibáñez-Guzmán, C., Sang, M.C., Valencia, E., Plano, F., Oña, F.P., Arancibia, F., et al. (2009). Prescription of Antibiotics in Intensive Care Units in Latin America: An Observational Study. J. Chemother. 21, 527–534.
De Waele, J., Ravyts, M., Depuydt, P., Blot, S., Decruyenaere, J., and Vogelaers, D. (2010). De- escalation after empirical meropenem treatment in the intensive care unit: fiction or reality? J Crit Care 2010 Dec 25 4 641-6.
van Duijn, P., and Bonten, M. (2014). Antibiotic rotation strategies to reduce antimicrobial
resistance in Gram-negative bacteria in European intensive care units: study protocol for a cluster- randomized crossover controlled trial. Trials 2014 Jul 101527 7 Doi 1011861745-6215-15-277 Multicent. Study Randomized Control. Trial Res. Support Non-US Govt.
Erlandsson, M., Burman, L.G., Cars, O., Gill, H., Nilsson, L.E., Walther, S.M., Hanberger, H., and GROUP, T.S.-I.S. (2007). Prescription of antibiotic agents in Swedish intensive care units is empiric and precise. Scand. J. Infect. Dis. 39, 63–69.
Hanberger, H., Erlandsson, M., Burman, L.G., Cars, O., Gill, H., Lindgren, S., Nilsson, L.E., Olsson-liljequist, B., Walther, S., and Group, T.I.S. (2004). High antibiotic susceptibility among bacterial pathogens in Swedish ICUs Report from a nation-wide surveillance program using TA90 as a novel index of susceptibility. Scand. J. Infect. Dis. 36, 24–30.
Hanberger, H., Arman, D., Gill, H., Jjindrák, V., Kurcz, A., Licker, M., Naaber, P., Scicluna, E., Vanis, V., and Walther (2009). Surveillance of microbial resistance in European Intensive Care Units: a first report from the Care-ICU programme for improved infection control. Intensive Care Med. 2009 Jan;35(1):91-100
Nolin, T., Karlström, G., Mårdh, C., Johan Berkius, and Wickerts, C.-J. (2010). SIR:s riktlinje för registrering av SOFA.
Ntagiopoulos, P.G., Paramythiotou, E., Antoniadou, A., Giamarellou, H., and Karabinis, A. (2007).
Impact of an antibiotic restriction policy on the antibiotic resistance patterns of Gram-negative microorganisms in an Intensive Care Unit in Greece. Int. J. Antimicrob. Agents 30, 360–365.
Ny, S., Löfmark, S., Börjesson, S., Englund, S., Ringman, M., Bergström, J., Nauclér, P., Giske, C.G., and Byfors, S. (2017). Community carriage of ESBL-producing Escherichia coli is associated with strains of low pathogenicity: a Swedish nationwide study. J. Antimicrob. Chemother. 72, 582–
588.
Pakyz, A., Oinonen, M., and Polk, R. (2009). Relationship of carbapenem restriction in 22
university teaching hospitals to carbapenem use and carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa.
Antimicrob Agents Chemother. 2009 May;53(5):1983-6
26 (26)
Rodríguez-Bano, J., Navarro, M.D., Romeo, L., Muniain, M., de Cueto, M., Hernández, J., and Pascual, A. Bacteremia due to extended-spectrum beta -lactamase-producing Escherichia coli in the CTX-M era: a new clinical challenge. PLoS One. 2014 Sep 25;9(9):e108453
Sistanizad, M. (2013). Carbapenem Restriction and its Effect on Bacterial Resistance in an Intensive Care unit of a Teaching Hospital. Iran. J. Pharm. Res. 2013, 12.
Tallgren, M., Bäcklund, M., and Hynninen, M. (2009). Accuracy of Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring in clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2009 Jan5 3139-45.
Tängdén, T., Bremell, D., Giske, C., Hellbacher, C., Otto, G., Vading, M., and Winroth, A. (2017).
Behandling av infektioner orsakade av ESBL-producerande enterobacteriaceae och karbapenemresistenta gramnegativa bakterier. STRAMA 2017
Vincent, J., Bihari, D., Suter, P., Bruining, H., White, J., Nicolas-Chanoin, M., Wolff, M., Spencer, R., and Hemmer, M. (1995). The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC). JAMA. 1995 Aug 23-30
Vincent, J., Sprung, C., Ranieri, V., and Marco, M. (2006). Sepsis in European intensive care units:
results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.
Vincent, J.-L., Moreno, R., Takala, J., Willatts, S., Mendonça, A.D., Bruining, H., Reinhart, C.K., Suter, P.M., and Thijs, L.G. (1996). The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 22, 707–710.
(2016). Swedres-Svarm 2015 (Folkhälsomyndigheten).
Försättsbladets bilder:
Forskning.se, Erik Kristiansson, Chalmers tekniska högskola (2017)
https://www.forskning.se/wp-content/uploads/2017/10/antibiotikaresistenstabletter.jpg
