Examensarbete, 30 hp
Psykologprogrammet inriktning idrott 300 hp, Psykologprogrammet 300 hp Vt 2021
Handledare: Steven Nordin, Elin Andersson
MODERERAR FYSISK AKTIVITET OCH KÖN SAMBAND MELLAN UTMATTNINGSSYMTOM OCH
RISKFAKTORER FÖR HJÄRT-KÄRLSJUKDOM?
Elin Durgé, Fredrika Nybäck-Ragnarsson
Sammanfattning
Exponering för långvarig stress kan bidra till utveckling av hjärt-kärlsjukdom hos individer som också har andra riskfaktorer. Långvarig stress kan tänkas inverka på hjärt-kärlhälsa på flera olika sätt, exempelvis skulle stress kunna samvariera med beteendemässiga och biomedicinska riskfaktorer. I denna studie undersöktes samband mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom med fysisk aktivitet och kön som moderatorer. Beteendemässiga och biomedicinska riskfaktorer var rökning, alkoholkonsumtion, kosthållning, glukosvärde, midjemått, systoliskt blodtryck och intima- media tjocklek (IMT). Deltagare var 880 personer 43, 53 eller 63 år bosatta i Västerbotten. Data erhölls från studien Visualization of asymptomatic Atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention. Totalt gjordes sju linjära regressioner. För rökning, kosthållning, glukosvärde, midjemått och IMT hittades inga interaktionseffekter och inte heller en huvudeffekt av utmattningssymtom. För alkoholkonsumtion fanns en interaktion mellan utmattningssymtom och kön, män med mer symtom på utmattning hade också ett mer riskfyllt drickande. En huvudeffekt av utmattningssymtom för systoliskt blodtryck fanns. De med mer utmattningssymtom hade lägre blodtryck. En möjlig förklaring till att samband mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom inte var tydliga kan vara brist på spridning i stickprovet. Stickprovet bestod av äldre vuxna, en åldersgrupp som på populationsnivå rapporterar låg stressnivå jämfört med yngre åldersgrupper. Det är också möjligt att sambanden mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom inte är linjära.
Nyckelord: utmattningssymtom, fysisk aktivitet, kön, hjärt-kärlsjukdom Abstract
Exposure to chronic stress is likely to be a contributing factor in the development of cardiovascular disease among individuals who have other risk factors. A possible link between chronic stress and cardiovascular disease is through other risk factors for cardiovascular disease, meaning that chronic stress may co-vary with both behavioral and biomedical risk factors for cardiovascular disease. The current study investigated associations between symptoms of burnout and behavioral- and biomedical risk factors for cardiovascular disease, with physical activity and sex as moderators. The behavioral- and biomedical risk factors were smoking, alcohol consumption, diet, glucose level, waist circumference, systolic blood pressure, and carotid intima-media thickness (IMT). Participants were 880 individuals in the age of 43, 53 or 63 years, living in Västerbotten, Sweden. Data were obtained from the study Visualization of asymptomatic Atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention. Seven linear regression analyses were carried out. No interactions or main effects of symptoms of burnout on smoking, diet, glucose levels, waist circumference or IMT were found. Sex moderated the association between symptoms of burnout and alcohol consumption; men who reported more symptoms of burnout scored higher on the measure of alcohol consumption.
Symptoms of burnout were negatively associated with systolic blood pressure. A possible explanation for the weak associations is lack of variation in symptom level of burnout in the sample. The sample consisted of older adults, who on a population basis report low level of stress compared to younger adults. There is also the possibility that potential associations between symptoms of burnout and the risk factors for cardiovascular disease are nonlinear.
Keywords: burnout, physical activity, sex, cardiovascular disease
Modererar fysisk aktivitet och kön samband mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom?
Stressproblematik är ett växande samhällsproblem som kan orsaka långvariga sjukskrivningar, ibland mångåriga (Socialstyrelsen, 2017). Stressproblematik skapar därmed både individuellt lidande och stora samhällskostnader. Exponering för långvarig stress och bristfällig återhämtning kan leda till en rad fysiska, psykiska och kognitiva symtom (Melamed et al., 2006; Socialstyrelsen, 2017). Det kan handla om sömnproblem, minnes- och koncentrationssvårigheter, ljudkänslighet, muskulär spändhet, värk, hjärtklappning, yrsel, rastlöshet, orkeslöshet, förhöjd irritabilitet, magbesvär, oro, nedstämdhet, ångest och stressintolerans. Dessa symtom till följd av långvarig stress kan definieras som utmattningssymtom (Socialstyrelsen, 2020).
Det råder internationella meningsskiljaktigheter om det bör finnas en klinisk diagnos.
Världshälsoorganisationen (WHO) har i den senaste versionen av International Classification of Diseases (ICD-11) definierat tillståndet som ett arbetsrelaterat fenomen, men inte medicinsk diagnos (WHO, 2019). År 2003 godkände Socialstyrelsen att allvarligare fall av utmattningssymtom i Sverige kan diagnostiseras med utmattningssyndrom (Socialstyrelsen, 2003).
Inom forskning råder brist på konsensus hur tillståndet definieras (Liu et al., 2017). I engelsk litteratur används oftast begreppet burnout. Melamed et al. (2006) definierar kärnkomponenter i burnout som emotionell, fysisk och kognitiv trötthet, vilket i hög grad överensstämmer med utmattningssymtom. Begreppet vital exhaustion förekommer också i litteraturen och har en mer medicinsk koppling än burnout. Begreppet stress kan brett både innefatta kortvarig mindre skadlig stress och långvarig hälsofarlig stress. I vissa fall specificeras stress till arbetsrelaterad stress, och ibland används det bredare begreppet psykosocial stress. Denna studie försöker undvika begreppsförvirring genom att fokusera på symtomatiska konsekvenser av långvarig stress, så kallade utmattningssymtom, oavsett vad som föranlett stressen. Ytterligare ett skäl till valet av begreppet utmattningssymtom är att det är långvarig stress, till skillnad från kortvarig stress, som ger konsekvenser för hälsan.
Tidigare forskning har hittat ett samband mellan utmattningssymtom och sjukhusvård för hjärt-kärlsjukdomar (Toppinen‐Tanner et al., 2009), kranskärlssjukdomar (Salvagioni et al., 2017) och överdödlighet hos industriarbetare (Ahola et al., 2010). Trots att olika begrepp och definitioner används tycks det finnas en enighet om att kronisk eller arbetsrelaterad stress bidrar till hjärt- kärlsjukdom (Fishta & Backé, 2015; Kivimäki & Steptoe, 2018; Melamed et al., 2006; Osborne et al., 2020). För både män och kvinnor är hjärt-kärlsjukdomar den vanligaste dödsorsaken (Socialstyrelsen, 2020). Av alla som avled i Sverige år 2019 utgjorde hjärt- och kärlsjukdomar trettioen procent (Socialstyrelsen, 2020). Det är därför av stor vikt för folkhälsan att fortsätta forska inom området för att öka kunskapen om möjliga preventiva insatser. Hur och när stress bidrar till utvecklingen av hjärt- kärlsjukdomar finns det olika hypoteser om (Kivimäki & Steptoe, 2018; Melamed et al., 2006; Osborne et al., 2020). Stress i dess olika former kan ha en direkt effekt och vara en egen riskfaktor för hjärt- kärlsjukdom, men stress skulle även kunna ha en indirekt effekt genom att påverka andra riskfaktorer.
Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar kan vara hälsoriskbeteenden som rökning, alkoholkonsumtion och kosthållning (Kotseva et al., 2020; Yusuf et al., 2004). Riskfaktorer kan också vara av biomedicinsk karaktär som blodtryck, glukosvärden, midjemått och ateroskleros.
Hälsoriskbeteenden kan dessutom inverka på de biomedicinska riskfaktorerna (Yusuf et al., 2004).
Utmattning tycks relatera till att ha åtminstone ett hälsoriskbeteende (Ahola et al., 2012).
Alexandrova-Karamanova et al. (2016) finner till exempel en association mellan utmattning och högre intag av snabbmat och alkohol. Padilla et al. (2019) finner en koppling mellan arbetsbörda och utmattning och hälsoriskbeteenden som leder till viktökning. I motsats till det finner Armon et al.
(2008) ingen association mellan utmattning och utveckling av övervikt i en prospektiv studie. I en äldre sammanställning av forskningen är sambanden mellan utmattning och hälsoriskbeteenden svaga
(Siegrist & Rödel, 2006). För att sammanfatta har olika fynd gjorts när det kommer till riskfaktorer av beteendekaraktär. Dessa olika riskfaktorer kan i sin tur leda till utvecklandet av ateroskleros, åderförfettning, som slutligen kan bidra till hjärt-kärlsjukdom (Chambless et al., 1997).
Fysisk aktivitet spelar en avgörande roll för reduktion av utmattningssymtom (Socialstyrelsen, 2017). Framförallt har en medelhög nivå av fysisk aktivitet visats vara fördelaktig (Lindegård et al., 2019; Naczenski et al., 2017). Dock finns en publicerad metaanalys som inte funnit att fysisk aktivitet reducerar utmattning (Ochentel et al., 2018), vilket komplicerar bilden. Allmänna rekommendationer från Världshälsoorganisationen (WHO) gällande en hälsosam livsstil är minst 150 minuter fysisk aktivitet per vecka, men de framhåller också att även mindre fysisk aktivitet har hälsofrämjande effekter jämfört med en stillasittande livsstil (Bull et al., 2020). Förutom att eventuellt kunna minska utmattningssymtom kan aktivt idrottande och vardagsmotion vara en skyddande faktor mot hjärt- kärlsjukdom (Bull et al., 2020; Lachman et al., 2018; Lear et al., 2017). Mot denna bakgrund är det möjligt att tänka sig att fysisk aktivitet kan inverka på ett samband mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
Ytterligare en faktor som kan tänkas påverka sambandet är kön, sett ur ett dikotomt biologiskt perspektiv uppdelat på män respektive kvinnor. Biologiskt kön är en faktor av stor relevans för risken att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. Män har högre risk att drabbas än kvinnor (Socialstyrelsen, 2020) . Även för utmattningssymtom finns en könsskillnad, där kvinnor i stället är överrepresenterade (Folkhälsomyndigheten, 2021; Höglund et al., 2020; Purvanova & Muros, 2010). Precis som med fysisk aktivitet skulle kön kunna inverka på om utmattningssymtom relaterar till riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom.
För att sammanfatta ovanstående text kan långvarig stress anses vara en riskfaktor för hjärt- kärlsjukdom (Fishta & Backé, 2015; Kivimäki & Steptoe, 2018; Melamed et al., 2006). Inom
forskningsfältet finns det också en hypotes om en indirekt effekt av långvarig stress. Långvarig stress kan ha ett samband med förändringar i riskfaktorer av både beteende- och biomedicinsk karaktär (Hamer et al., 2012; Melamed et al., 2006). Forskningen på hjärt-kärlsjukdomar bedrivs ofta med ett kliniskt stickprov. Stickprovet i denna studie innefattar istället prekliniska individer, vilket är relevant för att studera mycket tidiga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Ett stickprov bestående av äldre vuxna med varierande risk för hjärt-kärlsjukdom blir också relevant utifrån att riskfaktorer och symtom utvecklas över tid. Denna studie har även ett betydligt större stickprov än tidigare studier som undersökt liknande samband (Gerber et al., 2016).
Med detta i beaktande var en första frågeställning om utmattningssymtom är associerat med i) Hälsoriskbeteenden (kosthållning, alkoholkonsumtion och rökning) och/eller
ii) biomedicinska riskfaktorer (systoliskt blodtryck, midjemått, glukosvärde, intima-media tjocklek) och om fysisk aktivitet eller kön kan moderera de sambanden (interaktions/huvudeffekter).
En andra frågeställning är om fysisk aktivitet och kön är associerade med riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom (huvudeffekter).
Metod Studiedesign
Denna studie har en tvärsnittsdesign. Samtliga data erhölls från 3-årsuppföljningen av den randomiserade och kontrollerade interventionsstudien Visualization of asymptomatic Atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA) (Näslund et al., 2019) som beskrivs mer ingående under rubriken nedan. Deltagarna i denna studie (n=880) utgör mindre än en tredjedel av det totala deltagarantalet i 3-årsuppföljningen av VIPVIZA. Detta beror på att frågeformuläret för utmattningssymtom, Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ), introducerades tidsmässigt i slutet av 3-årsuppföljningen, vilket innebar att över två tredjedelar av deltagarna inte fick möjlighet att besvara frågor om utmattningssymtom. Det saknas information om exakta antal som inte erbjöds
SMBQ och antal som avböjde att besvara SMBQ. Generellt bortfall för enkäter i VIPVIZA är under fem procent.
VIPVIZA
Syftet med VIPVIZA var att förebygga hjärt-kärlsjukdom genom att presentera förekomst av subklinisk karotid ateroskleros i enkla bilder för patient och vårdpersonal, och på så vis öka följsamhet till behandlingsrekommendationer. Subklinisk karotid ateroskleros och risk för hjärt-kärlsjukdom uppskattades i VIPVIZA med hälsoundersökning och scanning av halspulsådrorna. Inklusionsperioden för deltagare var 29 april 2013 till 7 juni 2016 och följaktligen gjordes 3-årsuppföljningen löpande från 5 september 2016 till 28 maj 2019. VIPVIZA rekryterade deltagare från Västerbotten Intervention Programme (VIP), en populationsbaserad longitudinell interventionsstudie med syfte att förebygga hjärt-kärlsjukdomar i Västerbotten (Norberg et al., 2010). VIP hade högt deltagande och litet socialt bias (Norberg et al., 2012). Deltagare i VIP bjöds in till VIPVIZA om de uppfyllde följande inklusionskriterier:
o Ålder 40 år och minst en förstagradssläkting med hjärt-kärlsjukdom innan 60 års ålder eller
o Ålder 50 år och åtminstone en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom: rökning, diabetes, högt blodtryck, serum LDL kolesterol ≥4,5 mmol/L, midjemått ≥102 cm för män och ≥88 cm för kvinnor eller en förstagradssläkting med hjärt-kärlsjukdom innan 60 års ålder eller
o Ålder 60 år.
Deltagare exkluderades från VIPVIZA om allvarlig ateroskleros, definierad som minst 50%
förträngning av artären, konstaterades vid ultraljudsundersökningen. Detta inträffade endast i 22 fall, vilket var lägre än förväntat. Totalt rekryterade VIPVIZA 3600 deltagare.
VIPVIZA är granskad och godkänd av Umeå Regionala Etikprövningsnämnd och denna studie är godkänd av styrgruppen för VIPVIZA. Avkodade och anonymiserade data erhölls från VIPVIZA och förvarades på USB-minnen för att minska risken för olämplig spridning av data. Deltagarna hade via VIPVIZA skriftligen samtyckt till att deras uppgifter användes i framtida forskning.
Instrument och material
Utmattningssymtom
Symtom på utmattning mättes med SMBQ (Melamed et al., 1992). Instrumentet innehåller 22 frågor som besvaras på sjugradig svarsskala där 1 motsvarar “nästan aldrig” och 7 “nästan alltid”.
Förutom att mäta ett totalt värde av utmattningssymtom är skalan även uppdelad i fyra subskalor;
fysisk utmattning (8 frågor), kognitiv trötthet (6 frågor), spändhet (4 frågor) och håglöshet (4 frågor).
Reliabiliteten har visat sig vara god (α = 0,91) (Melamed et al., 1999). Formuläret är översatt till svenska av Grossi et al. (2003).
Fysisk aktivitet
Variabeln fysisk aktivitet är en sammanslagning av följande två frågor. Första frågan löd “Hur mycket har du rört och ansträngt dig kroppsligt på fritiden under de senaste 12 månaderna?”. Andra frågan löd “Hur mycket av din tid ägnar du en vanlig vecka åt måttligt ansträngande aktiviteter som får dig att bli varm?”. Baserat på deltagarnas självskattning på ovanstående två frågor kategoriserades de till en av tre följande grupper: “Stillasittande livsstil” vilket representerar låg nivå av fysisk aktivitet och vardagsmotion, “Måttlig fysisk aktivitet” vilket representerar måttlig fysisk aktivitet under den rekommenderade nivån på 150 minuter per vecka, eller “Tillräcklig fysisk aktivitet” vilket
representerar fysisk aktivitet som motsvarar minimum rekommenderade 150 minuter per vecka. Det centrala i måttet är om rekommendationerna för fysisk aktivitet uppfylls.
Kön
Information om kön hämtades från före detta Västerbottens landsting, numera Region Västerbotten. Kön definierades enligt kategorierna “Man” eller “Kvinna”.
Rökning
Rökning som riskfaktor bedömdes utifrån ett antal enkätfrågor om tidigare och nuvarande rökvanor. Av dessa skapade VIPVIZA ett samlat mått för att få en så korrekt bild som möjligt.
Deltagarnas rökvanor sammanfattades i kategorierna “Aldrig rökt”, “Tidigare rökare, ej dagligen”,
“Röker, ej dagligen”, “Tidigare daglig rökare” och “Röker dagligen”.
Alkoholkonsumtion
För att mäta alkoholkonsumtion användes Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), ett formulär utvecklat av WHO (Babor et al., 2001). AUDIT innehåller tio frågor om alkoholkonsumtion, beroendebeteende och konsekvenser av alkoholkonsumtion (Berman et al., 2017). Skalan för totalpoäng löper mellan 0-40. Gränsvärde för riskbruk är 6 poäng för kvinnor och 8 poäng för män (Selin, 2003). Den svenska översättningen är gjord av Bergman och Källmén (2002) och kan hämtas från Beroendecentrum Stockholms hemsida (www.beroendecentrum.se). AUDIT har hög test-retest reliabilitet (r = 0,97), intern konsistens (α = 0,83 för män; α = 0,76 för kvinnor) (Selin, 2003), och anses ha god validitet (Källmén et al., 2019).
Kosthållning
Kosthållning mättes med Healthy Diet Score. Healthy Diet Score beräknas utifrån det semi- kvantitativa Food Frequency questionnaire (FFQ). FFQ innehåller 64 frågor med en 9-gradig svarsskala som täcker kosthållning för de senaste 12 månaderna (Winkvist et al., 2017). Både FFQ och Healthy Diet Score tar hänsyn till portionsstorlekar. FFQ har validerats både i intervjustudier (Johansson et al., 2002; Klingberg et al., 2013) och studier med serum biomarkörer (Johansson et al., 2010; Wennberg et al., 2009). Baserat på FFQ löper Healthy Diet Score på en skala från 0 till 24 poäng, där högre poäng reflekterar mer hälsosamma kostvanor. Healthy Diet Score beaktar könsskillnader, vilka livsmedel som intas, samt hur ofta och hur mycket som intas per måltid (Winkvist et al., 2017). Nettleton et al. (2012) uppmärksammar att Healthy Diet Score till skillnad från flera andra kosthållningsmått inte inkluderar alkoholkonsumtion vilket var fördelaktigt då denna studie inkluderat AUDIT som separat utfallsvariabel.
Biomedicinska riskfaktorer
Deltagarnas biomedicinska riskfaktorer mättes av sjukvårdspersonal enligt standardiserad vårdprocedur. Glukosvärde efter fasta mättes i mmol/L i plasmaprov med Hemocue bench-top Glucose analyzer, Quest DiagnosticsH. (Norberg et al., 2010). Normalt glukosvärde anses vara mellan 4,0-6,0 mmol/L (Vårdguiden 1177, 2016). Systoliskt blodtryck mättes i mmHg med kvicksilver- blodtrycksmätare efter 5 minuters vila. Värde under 140 mmHg är normalt, optimalt värde är inom 115-120 mmHg (World Health Organisation, u.å). Midjeomkrets mättes i antal cm runt midjan med hjälp av måttband. Risken för hjärt-kärlsjukdom ökar kraftigt om midjemått överskrider 102 cm för män och 88 cm för kvinnor (WHO, 2000). Som en indikation på ateroskleros uppmättes intima-media tjocklek (IMT) med ultraljud. En Cardio Health Station från Panasonic Healthcare användes (Vanoli et al., 2013). IMT uppmättes med automatisk avläsning ca 1 centimeter från artärens bifurkation, det vill säga där kärlet delar sig, och standardiserade vinklar tillämpades i enlighet med Meijer arc (Stein et al., 2008). Från vardera sida av halsen erhölls två medelvärden. Det högsta medelvärdet oavsett sida och vinkel har använts i analysen. Tabell 1 visar deskriptiv statistik för utmattningssymtom och hjärt- kärlriskfaktorer fördelat på kön och åldersgrupp.
Statistiska analyser
Sju multipla regressionsanalyser utfördes med SMBQ som prediktorvariabel och fysisk aktivitet och kön som moderatorer. Moderatorerna lades in samtidigt i analyserna. Regressionsanalys valdes eftersom den viktigaste variabeln, utmattningssymtom, ansågs vara kontinuerlig. Att gruppera i
Tabell 1
Deskriptiv tabell för utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom fördelat på kön och ålder
Riskfaktor Kön Åldersgrupp
ManKvinna Totalt405060
MSDMSDMSDMSDMSDMSD
Utmattningssymtom2.601.062.811.162.711.123.121.342.921.132.591.07
Alkoholkonsumtion4.112.922.391.703.202.513.632.323.532.853.032.36
Kosthållning 11.964.0812.123.7812.053.9212.554.1811.984.0412.023.85
Glukosvärde 5.35.725.28.925.31.835.11.515.28.905.35.82
Midjemått 101.6710.5793.9014.0697.5413.1395.6215.8299.1913.5697.0612.62
Systoliskt blodtryck133.5013.74127.2414.85130.1814.67123.6715.68128.8813.47131.3114.85
IMT.78.15.74.12.75.14.65.12.72.12.78.14
Notering. Data inhämtat från VIPVIZA 3-årsuppföljning. Utmattningssymtom mätt med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ). Klinisktgränsvärde för utmattningssymtom är 4 totalpoäng på SMBQ. Alkoholkonsumtion mätt med Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT).Gränsvärde för alkoholriskbruk för män är 8 totalpoäng på AUDIT. Gränsvärde för alkoholriskbruk för kvinnor är 6 totalpoäng på AUDIT. Kosthållning mätt med Healthy Diet Score. Glukosvärde på fastande mage mätt i mmol/l. Midjemått mätt i cm. Systoliskt blodtryck mätt i mmHg. IMT mätt utifrån intima-media tjocklek medelvärdet av max mm i vänster och höger halspulsåder.
efterhand för att kunna göra andra analyser än regression kan innebära att information går förlorad och också att problem med validitet för grupperingen uppstår (Hayes & Montoya, 2017).
Variabeln fysisk aktivitet kodades med helmertkodning eftersom datat var definierat i tre kategorier på ordinalnivå. Helmertkodning är ett sätt att hantera ordinal data i regressionsanalyser (Hayes & Montoya, 2017). Kodningen liknar dummykodning/indikatorkodning och bygger på samma principer. Variabeln kodades så att fysisk aktivitet representeras i analyserna som fys1 och fys2, se Tabell 4. Medelvärdet av två högre kategorierna “måttlig fysisk aktivitet” och “tillräcklig fysisk aktivitet” jämförs med medelvärdet av den lägsta kategorin “stillasittande livsstil” (fys1). Även medelvärdet av de två högsta kategorierna jämförs med varandra (fys2). Helmertkodning gav därmed en möjligt att se om grad av fysisk aktivitet var avgörande för att fysisk aktivitet skulle moderera sambanden mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, och i så fall på vilken nivå av fysisk aktivitet som effekten blir mest framträdande. Det är av klinisk relevans att studera om fysisk aktivitet behöver uppnå den rekommenderade nivån på 150 minuter per vecka för att ge effekt.
För en mer ingående beskrivning av helmertkodning se Hayes och Montoya, (2017).
AUDIT korrigerades efter olika gränsvärden för alkoholriskbruk för män respektive kvinnor.
Detta gjordes genom att dividera individens värde med AUDITs riskbruksgränsvärde för respektive kön.
HC3-korrigering för heteroskedasticitet användes i samtliga analyser då det rekommenderas för säkerhets skull och inte medförde några påtagliga nackdelar (Hayes & Cai, 2007). Statistisk signifikans begränsades till alfa=0,05. Statistiska antaganden för korrelations- och regressionsanalyser kontrollerades, det vill säga normalfördelning, oberoende fel och homoskedacitet. Linjära samband antogs föreligga. Data definierades som normalfördelad enligt gränsvärden för skevhet +-2 och kurtosis +- 7 (Ryu, 2011). Samtliga variabler var normalfördelade. Data kontrollerades för multikollinearitet och eventuella förväxlingsvariabler med hjälp av Pearsons korrelationsanalys (r>0,9), se Tabell 2. De förväxlingsvariabler som undersöktes var utbildning, diabetes och civilstånd.
Ingen av dessa korrelerade i tillräckligt hög grad för att inkluderas i regressionsanalyserna, se Tabell 2.
De statistiska analyserna utfördes i the Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, version 26.0) med tillägget PROCESS macro (hämtas från www.processmacro.org).
Resultat
Tabell 3 visar en sociodemografisk beskrivning av stickprovet. De multipla regressionsanalyserna resulterade alla i signifikant modeller, se Tabell 4. Bortfall utgjordes av deltagare som besvarat mindre än tjugo av tjugotvå frågor i SMBQ, vilket ledde till att sju deltagare exkluderades ur samtliga analyser. Tio deltagare svarade på tjugo av tjugotvå frågor och sjutton deltagare svarade på tjugoen av tjugotvå frågor. Dessa deltagares saknade värden ersattes med stickprovets medelvärde på den aktuella frågan.
Tabell 3
Sociodemografisk bakgrundstabell av stickprovet
Sociodemografiska karaktärisktiska Kön
Man Kvinna Totalt
n % n % n %
Åldersgrupp
40 32 8 25 5 57 6
50 107 26 125 27 232 26
60 273 66 318 68 591 67
Utbildning
Ej högutbildade 298 73 271 59 569 66
Högutbildade 110 27 185 41 295 34
Civilstatus
Gift 320 78 374 82 694 80
Diabetes 6 1 9 2 15 2
Självskattad hälsa
Bra 379 95 412 92 791 93
Dålig 22 5 34 8 56 7
BMI-kategori
Normalvikt 104 26 159 35 263 30
Övervikt 204 50 167 37 371 43
Fetma 98 24 130 28 228 26
Fysisk aktivitet
Stillasittande 68 17 63 14 131 15
Måttlig 86 21 100 22 186 22
Tillräcklig 245 61 291 64 536 63
Rökning
Aldrig rökt 220 54 221 48 441 51
Tidigare rökare, ej dagligen 64 16 75 16 139 16
Röker, ej dagligen 12 3 8 2 20 2
Tidigare daglig rökare 91 22 119 26 210 24
Röker dagligen 24 6 39 8 63 7
Notering. Data hämtad från 3-årsuppföljningen av VIPVIZA. Utbildning högutbildad = eftergymnasial nivå.
Fysisk aktivitet tillräcklig = minst 150 minuter per vecka.
Hälsoriskbeteenden Rökning
Modellen förklarade 3% av variationen av rökning, se Tabell 4. Ingen signifikant huvudeffekt påträffades av utmattningssymtom och ingen signifikant interaktionseffekt fanns för fysisk aktivitet eller kön, se Tabell 4. En negativ huvudeffekt av fysisk aktivitet påträffades. De som var fysisk aktiva tenderade att inte röka eller röka mindre. Sambandet var något starkare för skillnaden mellan stillasittande livsstil och fysiskt aktiv livsstil än skillnaden mellan måttlig nivå av fysisk aktivitet och tillräcklig nivå enligt rekommendationerna. Det var ingen signifikant skillnad mellan kvinnor och män gällande rökning.
Alkoholkonsumtion
Modellen förklarade 6% av variansen för alkoholkonsumtion, se Tabell 4. Kön modererar sambandet mellan utmattningssymtom och alkoholkonsumtion. Mäns alkoholkonsumtion och stress tenderade att öka i samklang, till skillnad från kvinnors alkoholkonsumtion som inte signifikant varierade med stressnivå. Denna modererande effekt visualiseras i Figur 1. Interaktionseffekten var den enda statistiskt signifikanta påträffade interaktionseffekt i denna studie. En signifikant huvudeffekt visade att män hade något högre alkoholkonsumtion än kvinnor, även efter korrigering för olika könsberoende gränsvärden för alkoholriskbruk, se Tabell 4. Det fanns en statistiskt signifikant huvudeffekt för utmattningssymtom och alkoholkonsumtion. En signifikant huvudeffekt påträffades också för Fys 1. De med stillasittande livsstil drack signifikant mindre alkohol än de fysiskt aktiva. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de måttligt aktiva och de som var aktiva enligt rekommendation. Fysisk aktivitet hade ingen statistiskt signifikant interaktionseffekt på sambandet mellan utmattning och alkoholkonsumtion.
Figur 1
Alkoholkonsumtion i förhållande till utmattningssymtom och kön
Notering. Utmattningssymtom mätt med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ). Kliniskt gränsvärde för utmattningssymtom är 4 totalpoäng på SMBQ. Alkoholkonsumtion mätt med Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Gränsvärde alkoholriskbruk för män är 8 totalpoäng på AUDIT. Gränsvärde alkoholriskbruk för kvinnor är 6 totalpoäng på AUDIT.
Kosthållning
Modellen förklarade 7% av variansen för kosthållning, se Tabell 4. Ingen statistisk signifikant interaktionseffekt påträffades. Det fanns inte heller en signifikant huvudeffekt av utmattningssymtom. Däremot påträffades en huvudeffekt mellan hälsosam kosthållning och fysisk aktivitet, jämfört med en stillasittande livsstil hade de fysiskt aktiva en signifikant hälsosammare kosthållning. De som dessutom var fysiskt aktiva enligt rekommendation hade signifikant hälsosammare kosthållning än de som var fysiskt aktiva under rekommenderade nivåer. Kön hade ingen signifikant huvudeffekt.
Tabell 4
Resultat av modererande multipla regressionsanalyser på sambandet mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar.
Variabel b SE t F p df R2 MSE
Rökning 2.84 .006 845 .03 2.11
Konstant 2.31 .09 25.93 <.001
SMBQ −.07 .08 −.86 .391
Fys1 −.39 .19 −2.06 .040
Fys2 −.37 .13 −2.93 .004
SMBQxFys1 .20 .14 1.50 .135
SMBQxFys2 .10 .12 .84 .404
Kön .17 .10 1.63 .103
SMBQxkön .00 .09 .02 .986
Alkoholkonsumtion 5.73 <.001 803 .06 .10
Konstant .50 .02 24.25 <.001
SMBQ .08 .02 3.30 .001
Fys1 .10 .03 2.91 .004
Fys2 .01 .03 .41 .683
SMBQxFys1 −.04 .03 −1.10 .273
SMBQxFys2 −.03 .03 −.97 .334
Kön −.12 .02 −5.20 <.001
SMBQxkön −.06 .02 −2.29 .023
Kosthållning 8.38 <.001 844 .07 14.29
Konstant 11.45 .23 50.41 <.001
SMBQ −.20 .20 −1.01 .310
Fys1 1.88 .42 4.47 <.001
Fys2 1.10 .34 3.25 <.001
SMBQxFys1 .04 .33 .11 .910
SMBQxFys2 −.18 .36 −.51 .610
Kön .10 .27 .39 .700
SMBQxkön −.04 .25 −.15 .880
Glukosvärde 2.29 .026 836 .02 .67
Konstant 5.42 .04 123.76 <.001
SMBQ −.02 .04 −.58 .560
Fys1 −.15 .10 −1.46 .140
Fys2 −.18 .07 −2.54 .010
SMBQxFys1 .05 .07 .62 .540
SMBQxFys2 .05 .07 .73 .460
Kön −.08 .06 −1.48 .140
SMBQxkön .03 .05 .59 .550
Tabell 4
Resultat av modererande multipla regressionsanalyser på sambandet mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar.
Variabel b SE t F p df R2 MSE
Midjemått 22.54 <.001 828 .16 145.47
Konstant 103.15 .68 152.55 <.001
SMBQ .84 .59 1.42 .160
Fys1 −2.97 1.47 −2.02 .040
Fys2 −5.16 1.05 −4.9 <.001
SMBQxFys1 −.57 1.15 −.50 .620
SMBQxFys2 −.37 1.21 −.31 .760
Kön −7.96 .84 −9.48 <.001
SMBQxkön 1.00 .84 1.19 .240
Systoliskt blodtryck 7.98 <.001 835 .06 206.01
Konstant 133.59 .80 166.5 <.001
SMBQ −1.44 .70 −2.04 .040
Fys1 .41 1.71 .24 .810
Fys2 −2.08 1.25 −1.66 .100
SMBQxFys1 −.65 1.29 −.50 .610
SMBQxFys2 −.35 1.14 −.31 .760
Kön −6.06 1.01 −5.98 <.001
SMBQxkön .83 .91 .92 .360
IMT 2.99 .004 838 .03 .02
Konstant .78 .01 76.10 <.001
SMBQ .00 .01 −.06 .950
Fys1 −.03 .02 −1.34 .180
Fys2 .02 .01 1.48 .140
SMBQxFys1 .02 .02 1.14 .250
SMBQxFys2 .01 .01 .39 .690
Kön −.04 .01 −4.10 <.001
SMBQxkön −.01 .01 −.710 .480
Notering. b = ostandardiserat betavärde. SMBQ = Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) mäter grad av utmattningssymtom. Fys1 = Fysisk aktivitet från medelvärdet av stillasittande till
medelvärdet av måttlig-tillräcklig. Fys2 = Fysisk aktivitet från medelvärdet av måttlig till medelvärdet av tillräcklig. Rökning mätt med VIPVIZAs sammanställda enkätmått. Alkoholkonsumtion mätt med Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Kosthållning mätt med Healthy Diet Score.
Glukosvärde mätt på fastande mage i mmol/l. Midjeomkrets mätt i cm. Systoliskt blodtryck mätt i mmHg. IMT = medelvärde av intima-media maxtjocklek mätt i mm inuti vänster och höger halspulsåder.
Biomedicinska riskfaktorer
Glukosvärde
Modellen förklarade 2% av variationen i glukosvärde, se Tabell 4. Ingen statistiskt signifikant interaktionseffekt effekt av kön eller fysisk aktivitet framkom. En huvudeffekt av fysisk aktivitet etablerades, där de som var fysiskt aktiva enligt rekommendation hade signifikant lägre glukosvärde än övriga. Det fanns ingen statistiskt signifikant huvudeffekt av utmattningssymtom eller kön, se Tabell 4.
Systoliskt blodtryck
Modellen förklarade 6% av variationen i systoliskt blodtryck, se Tabell 4. En signifikant negativ huvudeffekt påträffades av utmattningssymtom, dock hade kön eller fysisk aktivitet inte en signifikant modererande effekt på sambandet. Även kön som huvudeffekt hade ett negativt samband med systoliskt blodtryck, vilket beskriver att kvinnor hade som förväntat lägre blodtryck än män. Inga signifikanta huvudeffekter av fysisk aktivitet påträffades för systoliskt blodtryck, oavsett grad av fysisk aktivitet.
Midjemått
Modellen förklarade 16% av variationen i midjemått, se Tabell 4. Ingen signifikant interaktionseffekt observerades och inte heller huvudeffekt av utmattningssymtom. Negativa huvudeffekter av fysisk aktivitet påträffades. Huvudeffekten var statistiskt signifikant oavsett nivå av fysisk aktivitet, dock var sambandet starkast för de som var fysiskt aktiva enligt rekommenderad nivå jämfört med fysisk aktiva under rekommenderad nivå. Även kön hade en signifikant huvudeffekt, där kvinnor mätte som förväntat mindre antal cm i omkrets runt midjan än män.
Intima-media tjocklek
Modellen förklarade 3% av variationen i IMT, se Tabell 4. Ingen statistiskt signifikant
interaktionseffekt av kön eller fysisk aktivitet framkom. Det fanns inte heller några huvudeffekter av utmattningssymtom eller fysisk aktivitet. Huvudeffekten av kön var statistiskt signifikant. Kvinnor hade lägre IMT än män, se Tabell 4.
Diskussion
Ett syfte med denna studie var att undersöka samband mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, och om de modereras av fysisk aktivitet eller kön. Riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom som undersöktes var hälsoriskbeteendena alkoholkonsumtion, rökning och kosthållning samt de biomedicinska riskfaktorerna midjemått, glukosvärde, systoliskt blodtryck och IMT. Överlag var associationerna mellan utmattningssymtom och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom i denna studie inte statistiskt signifikanta. Ett undantag var alkoholkonsumtion som hade en statistisk signifikant positiv association med utmattningssymtom hos män. Sambandet modererades följaktligen av kön, vilket också var den enda modererande effekt av kön eller fysisk aktivitet som kunde påvisas för undersökta samband i denna studie. Modellerna förklarade också en relativt liten del av variansen.
Som beskrivet inledningsvis är resultaten av tidigare forskning blandade. Prospektiva studier verkar stödja att utmattningssymtom bidrar till hjärt-kärlsjukdom (Salvagioni et al., 2017), medan (Kivimäki & Steptoe, 2018) menar att stress generellt främst bidrar till progression av hjärt- kärlsjukdom hos de som har flera andra riskfaktorer eller avancerad ateroskleros eller andra riskfaktorer. Stickprovet i denna studie hade åtminstone en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom vilket borde tillåtit oss att observera samband. Vi hade ett stickprov med en konstaterad riskfaktor för hjärt- kärlsjukdom eller mer, men få deltagare som rapporterade att de led av utmattningssymtom. Den stora majoriteten deltagare (n=749; 85%) skattade värden under kliniskt gränsvärde på SMBQ. Endast en liten del av stickprovet (n=131; 15%) skattade värden över kliniskt gränsvärde. Stickprovets variation i utmattningssymtom kan möjligtvis vara för liten för att samband ska kunna observeras, framförallt med få deltagare över det kliniska gränsvärdet på SMBQ.
Den generellt sett låga nivån på utmattningssymtom kan möjligtvis till viss del förklaras av åldern på deltagarna. Som beskrivet tidigare rapporterar (Folkhälsomyndigheten, 2021) om en tendens på populationsnivå att varje granskad åldersgrupp är i genomsnitt mindre stressade än yngre åldersgrupper. Stickprovet i denna studie verkade till synes följa populationens tendens, då medelvärdet för utmattningssymtom tenderade att minska i stigande ålder från åldersgruppen 40 år (M=3,14; SD= 1,34) till åldersgruppen 50 år (M=2,92; SD= 1,13) och åldersgruppen 60 år (M=2,59;
SD=1,07), se Tabell 1. Den största delen av stickprovet var den åldersgrupp med lägst frekvens av utmattningssymtom då majoriteten av urvalet (n=591; 67%) tillhörde den äldre ålderskategorin och
var äldre än sextio år, se Tabell 3. Ett urval som även inkluderat yngre personer hade förmodligen bidragit till mer varians i utmattningssyndrom men hade dock riskerat att bidra till att förekomsten av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom varit för låg för att observera samband.
En alternativ tolkning är att den låga förekomsten av utmattningssymtom i stickprovet förklaras av hög frekvens av fysisk aktivitet. Givet tidigare forskning (Lindegård et al., 2019; Naczenski et al., 2017; Socialstyrelsen, 2017) om preventiva effekter av fysisk aktivitet på utmattningssymtom kan stickprovets låga frekvens av utmattningssymtom möjligtvis förklaras av att en majoritet av deltagarna (n=536; 63%) var fysiskt aktiva enligt rekommendation eller mer, se Tabell 3.
Ytterligare en möjlig orsak till att flera samband inte var signifikanta och modellerna hade låga förklaringsvärden kan vara att hälsobeteende och hjärt-kärlsjukdom är komplext, vilket bidrar till att det är svårt att skapa bra modeller med höga förklaringsvärden. Det är även möjligt att sambanden är icke-linjära, vilket denna studie inte undersökt.
Fysisk aktivitet kunde inte påvisas ha en modererande effekt av sambanden som undersöktes i denna studie och för kön kunde bara en modererande effekt påvisas, se tabell 4. Alkoholkonsumtion och utmattningssymtom var associerat för män. När utmattningssymtom ökade hos män tenderade även alkoholkonsumtionen att öka, ett samband som inte kunde konstateras för kvinnorna I stickprovet, se Figur 1. Utifrån designen av denna studie kan vi inte avgöra om mäns utmattningssymtom leder till högre alkoholkonsumtion eller om högre alkoholkonsumtion hos män påverkar utmattningssymtom. Ett samband mellan utmattningssymtom och alkoholkonsumtion har också påträffats i andra studier (Ahola et al., 2012; Alexandrova-Karamanova et al., 2016) men resultaten av tidigare forskning har inte gett en entydig bild. Riktningen på sambandet skilde sig till exempel mellan subskalor i studien av Ahola et al. (2012). Siegrist och Rödel (2006) fann liksom vi en svag association mellan utmattning och alkoholkonsumtion som enbart gällde för män. Skillnaderna i alkoholkonsumtion för olika grad av utmattningssymtom var också mycket små i vår studie. Ökning med en totalpoäng på SMBQ skulle i snitt ge en tiondels ökning i totalpoäng på AUDIT, vilket gör det mindre sannolikt att sambandet är av klinisk relevans. Vidare forskning med en longitudinell design behövs för att kunna avgöra riktning och styrka på sambandet.
Förutom högre alkoholkonsumtion fanns även andra signifikanta samband gällande kön. Män hade även större midjemått, högre blodtryck och tjockare intima-media tjocklek jämfört med kvinnor.
Med andra ord hade män en högre grad av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Detta går i linje med tidigare forskning som konstaterar att män löper större risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar (Socialstyrelsen, 2020).
Fysisk aktivitet enligt rekommendation kunde sättas i samband med hälsosammare kost- och rökvanor, lägre midjemått och lägre glukosvärden i blodet. Midjemåttet var i genomsnitt 5 cm lägre hos de som var fysiskt aktiva enligt rekommendation i vårt stickprov. Detta är i linje med tidigare forskning som visat att fysisk aktivitet är associerat med lägre midjemått över tid (Waller et al., 2008).
Midjemått har relaterats till överdödlighet (Bigaard et al., 2005) och en minskning med 10 cm på populationsnivå betraktas som av stor betydelse (Eckel et al., 2005).
Systoliskt blodtryck hade ett negativt samband med utmattningssymtom. En möjlig förklaring kan vara att en stor andel (44% av männen och 38% av kvinnorna) tog blodtryckssänkande mediciner.
Det kan vara en konsekvens av att deltagarnas data hämtats från VIPVIZA-studien, då läkarna skrev ut blodtryckssänkande medicin i större utsträckning efter VIPVIZAs intervention med bildpresentation av risk för hjärt-kärlsjukdom (Näslund et al., 2019). Detta är en inneboende begränsning i studien.
Styrkor och begränsningar
Denna studie erhöll data från interventionsstudien VIPVIZA vilket medfört både styrkor och begränsningar. Studien anses ha god statistisk power med ett stickprov på n=880. VIPVIZA hade en hög grad av deltagande samt ett representativt urval. Ytterligare en styrka för denna studie är att mått
som inkluderats för utmattningssymtom, alkoholkonsumtion, kosthållning, midjemått, glukosvärde, systoliskt blodtryck och intima-media tjocklek anses ha god kvalité.
Självskattningsformuläret SMBQ användes för att mäta utmattningssymtom. I inledningen beskrevs bristen på konsensus i definition och diagnostik av utmattningsrelaterad problematik. Trots den begreppsförvirring som råder bedöms användandet av SMBQ vara en styrka för studien, eftersom formuläret mäter effekterna av exponering för långvarig stress på ett forskningsbaserat och kliniskt kvalitetssäkrat sätt.
Inkluderandet av moderatorerna fysisk aktivitet och kön stärker studiens förmåga att undersöka sambandet mellan utmattningssymtom och hjärt-kärlriskfaktorer genom att tillföra kontext. Studien stärks även av att ha undersökt om förväxlingsvariabler bör statistiskt kontrollerats för, vilket påvisades ej nödvändigt. De undersökta eventuella förväxlingsvariablerna var civilstånd, subjektivt mående, utbildning och diabetes, se Tabell 2. Studien stärks ytterligare av att ha korrigerat för olika könsspecifika gränsvärden för alkoholriskbruk. Utbildning användes som en uppskattning av socioekonomisk status.
Denna studie undersöker riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom med separata regressionsanalyser. Det ger en tydlig bild av sambanden separat, men det finns även implikationer mot att isolera riskfaktorerna. Kombinationer av riskfaktorer spelar ofta en avgörande roll för individers totala risk för insjuknande (Kivimäki & Steptoe, 2018; Yusuf et al., 2004). Ett annat problem med att göra fler analyser är att det ökar risken för slumpmässigt genererade missvisande resultat. En justering av alfa-värdet kunde ha använts för att minska risken för denna typ av fel.
Variabeln för rökning är ett sammansatt multikategoriskt mått på ordinalnivå framtaget specifikt för VIPVIZA. Den interna validiteten är därmed svår att styrka. På grund av att variabeln inte var kontinuerlig var den inte anpassad för regressionsanalys och resultaten bör därmed tolkas med försiktighet. Ytterligare en begränsning med måttet på rökning är att endast en liten del deltagare (n=83; 11%, se Tabell 3) var rökare vid datainsamlingstillfället, något som begränsar statistisk power.
Trots stora begränsningar med variabeln bedömdes den vara relevant för studien och inkluderades eftersom rökning är en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom (Kondo et al., 2019; Yusuf et al., 2004).
Variabeln för fysisk aktivitet hade varit känsligare om den konstruerats kontinuerligt snarare än kategoriskt, detta kan anses vara en svaghet för studien. Med hjälp av helmertkodning anpassades variabeln till regressionsanalys och information om grad av fysisk aktivitet kunde läsas ur resultatet.
Denna information kan anses vara en styrka för studien.
Studien begränsas även av bristfällig information om deltagarnas medicinering och socioekonomisk status. Detta är två faktorer som kan tänkas påverka de inkluderade variablerna i denna studie. I ett försök att utesluta socioekonomisk status som förväxlingsvariabel analyserades inflytandegrad av utbildning på variablerna av intresse. Framtida forskning bör ta hänsyn till medicinering och socioekonomisk status.
Det kan diskuteras om juridiskt kön enligt folkbokföring är ett lämpligt sätt att mäta den modererande variabeln kön. Kön kan beskrivas utifrån biologi, identitet och social konstruktion (Lundberg et al., 2017). För medicinska tillstånd som hjärt-kärlsjukdom är biologi centralt eftersom det finns skillnader i risk för hjärt-kärlsjukdom mellan vad som traditionellt anses vara kvinno- respektive manskroppar (Socialstyrelsen, 2020). När kön definieras på detta sätt med endast två alternativ riskeras dock diskriminering. Det är även en förenkling av biologin (Lundberg et al., 2017).
Ytterligare ett problem är att det är oklart om resultaten är giltiga för individer som tilldelats ett annat kön vid födseln än de tillhör.
Slutsats
Denna studie undersökte sambandet mellan utmattningssymtom och flera olika riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom med fysisk aktivitet och kön som modererande faktorer. Hälsoriskbeteenden som studeras är rökning, alkoholkonsumtion och kosthållning. Biomedicinska riskfaktorer som
studeras är glukosvärde, systoliskt blodtryck, midjemått och IMT. I motsats till tidigare forskning påvisades förvånansvärt få signifikanta samband mellan utmattningssymtom och de studerade hjärt- kärlriskfaktorer. Detta tros ha påverkats av liten varians av utmattningssymtom i stickprovet. Endast ett modererande samband identifierades. För män ökade alkoholkonsumtion signifikant när utmattningssymtom ökade, vilket inte gällde för kvinnor. Detta samband har till viss del visats i tidigare forskning. Sambandet för män tros dock vara för litet för att vara av klinisk relevans och longitudinell forskning behövs för uttalande om kausalitet. Män hade större midjemått, högre blodtryck och tjockare intima-media tjocklek, det vill säga högre grad av riskfaktorer. Detta går i linje med tidigare forskning som konstaterar att män löper större risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Fysisk aktivitet visades ha signifikant gynnsam effekt på kosthållning, glukosvärde och midjemått. Dessa fynd går i linje med tidigare forskning där hälsosamma effekter uppmätts av fysisk aktivitet.
