Anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan

Specialistsjuksköterskeprogrammet

Anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med svår

intubation och lagarbetet i samband med en sådan

Författare

Handledare

Tobias Berglund

Pranee Lundberg

Examinator

Björn Wikehult

Examensarbete i Vårdvetenskap

Inriktning anestesisjukvård

Avancerad nivå, 15 hp VT 2011

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Att etablera och säkra patientens luftvägar med intubation är en av anestesiologins

viktigaste grundpelare och ingår därmed i anestesisjuksköterskans kompetensområde.

Syfte: Syftet med studien var att undersöka anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med

svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan.

Metod: Studiens design är deskriptiv och explorativ med en kvalitativ ansats som metod där tio

anestesisjuksköterskor i åldrarna 28 till 51 år intervjuades. Semistrukturerade öppna intervjufrågor användes för datainsamlingsmetoden. Bearbetningen av det insamlade materialet bearbetades och analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Fem kategorier av upplevelser identifierades: Tankar och reaktioner (stress och mental

förberedelse), Kommunikation mellan anestesiolog och anestesisjuksköterska (vikten av en tydlig kommunikation, kommunikation som upplevdes positiv, samt bristande kommunikation),

Ledarskap, Arbetsmiljö, och Den preoperativa bedömningen av patientens luftväg.

Slutsats: En tydlig kommunikation och ett bra ledarskap var en väsentlig del i arbetet med en svår

intubation. En bristande arbetsmiljö kunde ibland uppstå i form av hög ljudnivå på operationssalen. Väsentliga detaljer kring patientens luftväg som försvårade en intubation luftväg kunde

uppmärksammas om den preoperativa bedömningen skulle vart fullständigt gjord. Detta är något som både anestesisjuksköterskor och anestesiologer bör beakta i sitt arbete i situationer med svår intubation.

ABSTRACT

Background: Intubation is one of the most important ways to secure the airway of the patient and

is consequently an important skill for nurse anesthetists.

Aim: The aim of the study was to investigate experiences of nurses anesthetists during difficult

intubation and the team work during such occasions.

Method: The study is descriptive and explorative in nature with a qualitative approach based on

interviews with 10 different nurses anesthetist in the age between 28 and 51. Semi-structured questions where used for data sampling. The gathered data was analyzed and evaluated qualitatively.

Results: Five different categories of experiences could be indentified: Thoughts and reactions

(stress and mental preparations), communication between anesthesiologist and nurse anesthesia (the importance of clear communication, positive communication, as well as lacking communication), leadership, working environment and the preoperative judgments of the patient’s respiratory passage.

Conclusion: Clear communication and good leadership was clearly important during difficult

intubation. A loud atmosphere could sometimes develop into a deficient working environment in the operating room. Important details regarding the patients’ airway could be detected if the

preoperative analysis was made properly. This is something both nurses anesthesia and anesthesiologists should consider during situations with difficult intubation.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND …...1

Specialistsjuksköterskans roll inom anestesisjukvård ... 1

Intubation ...1

Definition av svår intubation ... 2

Att förutse en svår intubation ...3

Handläggning av svår intubation ...3

Stress och lagarbete i situationer med svår intubation ... 4

Problemformulering ...5 Syfte ... 6 Frågeställningar ...6

METOD ...6

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

RESULTAT

Tankar och reaktioner ...9

Kommunikation mellan anestesiolog och anestesisjuksköterska ...11

Ledarskap ...12

Arbetsmiljö ...13

Den preoperativa bedömningen av patientens luftväg ...15

DISKUSSION ... 15

Huvudresultat ...15

Resultatdiskussion ... 15

Förslag till vidare undersökningar …... 20 Slutsats ...20 Kliniska implikationer …... 20

REFERENSER ...21

BAKGRUND

Specialistsjuksköterskans roll inom anestesisjukvård

Anestesisjuksköterskans övergripande kompetensområde är anestesiologisk vård. Detta förutsätter att anestesisjuksköterskan har goda kunskaper både inom det omvårdnadsvetenskapliga arbetet och det medicinska arbetet. Dessutom krävs kunskaper inom arbetsmiljö, etik, medicinsk teknik, pedagogik, vetenskapsteori, kunskap om lagar och förordningar samt kunskap om arbete vid stora olyckor och katastrofer. I den perioperativa vården, det vill säga pre-, intra-, och postoperativt, där oftast korta möten förekommer med patienten skall anestesisjuksköterskan bidra till lugn och trygghet samt professionell anestesiologisk omvårdnad och medicinsk kompetens.

Anestesisjuksköterskans huvudsakliga arbetsuppgift i samråd med anestesiolog är att påbörja, underhålla samt avsluta anestesi, detta på ett sätt som utgår från patientens resurser och behov (ANIVA & SSF, 2008).

När patienten är sövd av anestesipersonal eller blivit medvetslös i samband med skalltrauma har denne ofta förlorat den största delen av sin normala tonus i skelettmuskulaturen. Risken är då överhängande att patientens tunga faller bakåt och hindrar luft att passera till lungorna för gasutbyte. Att då förse patienten tillräckligt med syrgas genom att etablera och upprätthålla fria luftvägar med hjälp av intubation är en av den mest centrala och den enskilt viktigaste uppgiften i anestesiologisk vård och ingår därmed i anestesisjuksköterskans kompetensområde (ANIVA & SSF, 2008; Selldén, 2005)

Intubation

Intubation med endotrakealtub är det vanligaste tillvägagångssättet att säkra patientens luftväg i samband med anestesi. Vid operationer samt i de fall när patienten, på grund av trauma eller allvarlig sjukdom, inte på egen hand kan upprätthålla fri luftväg och andning används intubation med trakealtub för att garantera patientens syrgastillförsel samt skydda patientens luftväg mot främmande föremål, det vill säga aspiration (Warner, Sharar, Copass & Bulger, 2009). Vanligen används ett laryngoskop, vars blad förs ner i munhålan för att att skapa fri sikt till stämbanden. Trakeltuben förs ner mellan stämbanden till korrekt position i trakea, detta efter att patienten sövts med anestesiläkemedel (Halldin & Lindahl, 2005). Intubation är i de flesta tillfällen tekniskt okomplicerad (Rose & Cohen, 1994). Då upprätthållandet av den fria luftvägen med hjälp av intubation misslyckas beror det i allmänhet på otillräcklig kunskap hos den som handhar patientens

luftväg. Det förekommer dock tillfällen där intubationen är komplicerad, inte bara för novisen utan även för kunnige (Calder, 1992).

Definition av svår intubation

Syrgasbrist som föranletts av ofri luftväg hos patienten är den vanligaste anestesirelaterade orsaken till perioperativ död eller allvarlig skada på vitala organ (Arbous et al., 2001). Den uppstår

vanligtvis hos en patient där intubation eller maskventilation är svår eller omöjlig. Detta är något som varje anestesiolog och anestesisjuksköterska riskerar att hamna i under sin yrkesverksamma karriär (Selldén, 2005). Det finns i dagsläget enligt litteraturen ingen tydlig och klar internationell standarddefinition för vad svår luftväg och därmed svår intubation innebär i praktiken. Dock har ”American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway” gjort en sammanställning av ett flertal studier och tagit fram en inofficiell definition där svår eller omöjlig maskventilation och intubation där utbildad anestesipersonal upplever svårigheter (Rose & Cohen, 1996; ASA Task Force, 2003).

Patientens luftväg kan vara komplicerad på grund av en rad olika omständigheter. Dels kan

patienten vara svår att maskventilera vilket innebär att det uppstår svårigheter att hålla masken tätt mot patientens mun och näsa då avvikande anatomi kan förekomma. Detta gör att tillräckligt med syrgas inte når lungorna för ett adekvat gasutbyte. Svår laryngoskopi är också ett problem som kan uppstå, vilken är den vanligaste primära orsaken till svår intubation. Det innebär att det är svårt eller omöjligt att visualisera någon del av stämbanden. Även vid tydlig visualisering av stämbanden kan svårigheter av intubationen uppstå p.g.a. exempelvis vid patologi i trakea (ASA Task Force, 2003; Langeron, Amour, Vivien & Aubrun, 2006). Svenska föreningen för anestesi och intensivvård har dock tagit fram nationella riktlinjer som definierar svår intubation som: ”Svår intubation föreligger när korrekt tubläge ej har kunnat erhållas trots tre optimala intubationsförsök eller inom tio

minuter efter det första försöket påbörjades” (Selldén, 2005). Definitionen av ett ”optimalt intubationsförsök” innebär enligt Selldén (2005) att följande punkter skall vara uppfyllda:

• Rimlig erfarenhet hos intubatören.

• Fungerande laryngoskop.

• Bästa möjliga val av intubationsutrustning.

• Optimal uppläggning av patienten.

• Adekvat muskelrelaxation.

Att förutse en svår intubation

För att minimera risken att hamna i en situation där patienten är sövd och intubationen misslyckas görs därför en preoperativ bedömning av patientens luftvägar när denne är vaken för att förutse en svår intubation (Shiga, Wajima, Inoue & Sakamoto, 2005). En adekvat bedömning av patientens luftväg inför operation är en mycket viktigt åtgärd i anestesipersonalens arbete, vanligtvis

genomförs den preoperativa bedömningen av en anestesiolog. Även en genomgång av patientens anamnes är viktig, då till exempel snarkning och sömnapné kan vittna om att en eventuell svår intubation kan uppstå (Langeron et al., 2000). Om den preoperativa bedömningen av patientens luftvägar inte blir fullständigt gjord, kan viktig information om eventuella avvikelser i dennes luftvägsanatomi gå förlorad. Det kan leda till att onödigt många intubationsförsök görs.

Komplikationer kan då uppstå i form av blödningar, sekretion och ödembildning vilket ytterligare kan försvåra eller omöjliggöra en intubation (Benumof, 1991; Caplan, Posner, Ward & Cheney, 1990)

De kliniska tecknen på patienten som kan indikera i en svår intubation är kort hals, flyende haka, dålig tandstatus, svårigheter att gapa samt stel nacke (Brodsky, Lemmens, Brock-Utne, Vierra & Saidman, 2002). Den vanligaste klassificeringen som används som ett mätinstrument av patientens luftvägar preoperativt inom anestesin är Mallampati-skalan. Denna skala används genom att visuellt identifiera viss anatomi i mun och svalg hos patienten när denne gapar som kan avgöra om

intubationen blir komplicerad (Mallampati, et al, 1985). Dock kan en klassificering enligt Mallampatiskalan inte användas enskilt för att förutsäga en svår intubation, utan bör med fördel kombineras med andra mätmetoder såsom tyreomental distans som utgör avståndet mellan övre avgränsningen av adamsäpplet och hakspetsen samt sternomental distans som utgör avståndet mellan halsgropen och hakspetsen (Iohom, Ronayne & Cunningham, 2003; Shiga, et al, 2005) Trots en omsorgsfull preoperativ bedömning av patientens luftväg går det dock inte alltid att förutse en svår eller omöjlig intubation. Det är dessa gånger betydande svårigheter kan uppstå som kräver en snabb handlingsberedskap från anestesipersonalens sida (Butler & Clyne, 2003; Wilson,

Spiegelhalter, Robertson & Lesser, 1988).

Handläggning av svår intubation

Att inte kunna trygga patientens luftväg är en akut situation som måste lösas omgående. Tiden är en väsentlig faktor när svår intubation uppstår. Lyckas inte anestesipersonalen trygga patientens luftväg med intubation när patienten är sövd, sjunker snabbt dennes syrgasnivåer i kroppen vilket kan få

fatala konsekvenser. Situationer som inte ger full kontroll över luftvägen ställer stora krav på improvisationsförmåga hos anestesisjuksköterska och anestesiolog. Därför skall alltid en strategi för hur intubationen skall genomföras och diverse intubationshjälpmedel finnas till hands

(Henderson, Popat, Latto & Pearce, 2004; Crosby, et al. 1998).

I en situation där patienten i den preoperativa bedömningen av dennes luftväg anses svårintuberad bör anestesipersonalen välja en strategi för intubationen innan patienten sövs. Strategin baseras på arten av luftvägsabnormitet, vilken typ av planerad operation samt anestesipersonalens egna färdigheter. Strategin bör även innefatta en alternativ handlingsplan om något moment i den ordinarie planen skulle misslyckas. En intubationsvagn innehållande en rad olika hjälpmedel vid svår intubation bör finnas i patientens absoluta närhet (ASA Task Force, 2003; Lavery &

McCloskey. 2008). Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) har arbetat fram en nationell handlingsplan för hur patienter som anses ha en förutsedd intubationssvårighet där vanlig konventionell laryngoskopi inte bedöms som framgångsrik, se Algoritm A i Bilaga 1 (Selldén, 2005).

I de situationer när den preoperativa bedömningen inte givit sådan information om patientens luftväg att den kan betraktas som svår kan dock ändå en situation uppstå där patienten är svårintuberad, det vill säga en oväntad svår intubation. Dessa situationer ställer höga krav på anestesipersonalens improvisationsförmåga. Liksom vid väntad intubationssvårighet utgör

förhållandena vid maskventilation den avgörande faktorn för fortsatt handlande. Är maskventilation relativt lätt skapas ett andrum för personalen att skapa en strategi för fortsatt handlande (ASA Task Force, 2003). De gånger maskventilation är svår eller omöjlig på grund av att luftvägen helt eller delvis är förträngd är tiden en avgörande faktor, denna situation är dock ytterst ovanlig (Combes et al., 2004). SFAI har arbetat fram en nationell handlingsplan för oväntad intubationssvårighet, Algoritm B, se Bilaga, 1. Selldén , 2005). På sjukhuset i Mellansverige där denna intervjustudie är gjord finns lokala handlingsplaner för förutsedd svår intubation samt oförutsedd svår intubation, de stämmer helt överens med SFAI:s nationella riktlinjer (Fors, 2004)

Stress och lagarbete i situationer med svår intubation

I en akut situation, i vilken upprätthållandet av patientens luftväg med hjälp av intubation är svår eller omöjlig, som leder till en snabb försämring av patientens tillstånd kan framkalla negativ stress hos personalen (Perry, 2005; Hall, 2004). I sådana situationer, där tiden ofta är en avgörande faktor och snabba beslut måste tas är det av största vikt att lagarbetet och ledarskapet är tydligt och

fungerar på ett adekvat sätt (Salas, Rosen & King, 2007). Den arbetsgrupp som berörs av den akuta situationen måste hela tiden få information från den person som tagit på sig ledarskapet om vad som blir nästa steg i handlandet (Dagnone, McGraw, Pulling & Patteson, 2008). Ett adekvat lagarbete och ledarskap med en tydlig kommunikation leder till att patienten får rätt och snabb behandling i akuta situationer (Gaba, Howard, Fish, Smith & Sowb, 2001). Sjuksköterskor upplever att en god och tydlig kommunikation samt en bra relation mellan personalkategorier är en viktig del som gör att arbetet och arbetsmiljön blir bättre (Bégat, Ellefsen & Severinsson, 2005). En högljudd

arbetsmiljö som medför att personalen har svårt att kommunicera med varandra samt där yttre störande moment innebär avbrott i arbetet kan den negativa stressen hos personalen öka vilket ytterligare försämrar lagarbetet runt patienten (While & Barriball, 1999).

De situationer när ledarskapet fungerar mindre bra, och där kommunikationen mellan vårdgivare är bristfällig beror många gånger på en stark hierarkisk organisation där alla inte får uttrycka sina synpunkter. Även att personalen i arbetsgruppen är obekanta med varandra och varandras arbetssätt kan ha en negativ betydelse för hur teamarbetet och ledarskapet fungerar. För att gruppen skall kunna arbeta tillsammans med goda resultat som följd är det viktigt att en fungerande

kommunikation och att en meningsfull social samordning finns inom gruppen, detta ger en positiv inverkan på teamarbetet (Cole & Crichton, 2006).

Lagarbetet och ledarskapet är viktiga för patientsäkerheten. Bristande kommunikation mellan vårdgivare är en vanlig orsak till fel och misstag på en operationssal (Makary et al., 2006). Ett väl utvecklat lagarbete mellan anestesiolog, anestesisjuksköterska samt anestesiundersköterska är en förutsättning för ett effektivt omhändertagande av patienten. Lagarbetet innebär att hela teamets olika kompetensområden och erfarenheter nyttjas till fullo (Cook, Gerrish & Clarke, 2001). Vid en situation när svår intubation förväntas, eller oförutsett uppstår är det inte enbart anestesipersonalens intubationstekniska färdigheter som är av betydelse. Även de icke-tekniska färdigheterna såsom god kommunikation, snabbt beslutstagande, prioritering och egenskapen att kunna arbeta i team är av stor vikt för att lösa problemet (Fletcher, McGeorge, Flin, Glavin & Maran, 2002).

Problemformulering

Att säkerställa en fri luftväg med hjälp av intubation hos patienten är en viktig del av

anestesisjuksköterskans kompetensområde. Valet av detta ämne grundar sig på författarens eget intresse för upprätthållandet av en fri luftväg och eventuella svårigheter som kan uppstå. Det finns mycket forskat om handläggning av svår intubation och hur en sådan kan förutses. Dock finns det

begränsad kunskap och forskning om vad och hur anestesisjuksköterskor upplever i situationer samband med svår intubation. Mot bakgrund av detta vill författaren därför synliggöra hur

anestesisjuksköterskan som medverkar vid en svår intubation upplever situationen, angående stress, ledarskap etcetera. Kunskap om hur arbetet vid svår intubation upplevs av anestesisjuksköterskan kan påvisa vad som fungerar bra och vad som behöver förbättras genom fortbildning.

Syfte

Syftet var att undersöka anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan.

Frågeställningar

1. Hur upplever anestesisjuksköterskan situationer med svår intubation?

2. Hur upplever anestesisjuksköterskan lagarbetet i samband med svår intubation?

METOD

Studien har en empirisk karaktär och grundar sig på anestesisjuksköterskans upplevelser av situationer med svår intubation. Studiens design är deskriptiv och explorativ med en kvalitativ ansats som metod. En kvalitativ ansats ansåg vara mest passande på grund av att studiens fokus var att undersöka upplevelser.

Urval

Målmedvetet urval med hjälp av kluster har använts. Detta innebär att författaren valt ut de personer som kan bidra med nödvändig information till studien. Genom att använda sig av intervjupersoner som har god kunskap och erfarenhet av företeelsen som studeras kan detta öka

informationsinnehållet i studien (Holme & Solvang, 1997). Kriterierna för urvalet var att båda könen är representerande samt att det fanns en spridning avseende ålder och antal yrkesverksamma år som anestesisjuksköterska. Informanterna i studien har medverkat vid minst en situation där svår intubation förekommit, endera förutsedd svår intubation eller oförutsedd svår intubation. Studien baseras på intervjuer från tio anestesisjuksköterskor på ett sjukhus i Mellansverige. Informanterna bestod av sex kvinnor och fyra män där dess ålder varierade mellan 28 till 51 år (medelvärde = 36 år). Yrkeserfarenheten varierade från ett år till 21 år (medelvärde = 7 år).

Datainsamlingsmetod

För att undersöka anestesisjuksköterskans upplevelse ansågs intervju vara ett lämpligt tillvägagångssätt (Kvale, 1997). Semistrukturerade öppna intervjufrågor användes för

datainsamling. Intervjufrågorna utvecklades av författaren för att ge informanterna möjligheten att beskriva sina upplevelser. Fyra intervjufrågor ställdes till intervjupersonerna. För att få ett större och djupare innehåll i intervjuerna kompletterades frågorna med fördjupningsfrågor. En

intervjuguide användes som hjälp för författaren, se bilaga 2.

Tillvägagångssätt

Samtliga intervjupersoner som uppfyllde kriterierna för urvalet kontaktades personligen med en förfrågan om att deltaga i studien. Vid detta tillfälle fick även intervjupersonerna ett

informationsbrev som beskrev det huvudsakliga syftet med studien och information om att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas om så önskades, se Bilaga 3. Därefter bestämdes tid för intervjun. I samband med intervjusituationen gavs personerna även en muntlig information för att på så sätt försäkra att informanten tagit till sig innebörden i informationsbrevet. Intervjuerna genomfördes under en period av två veckor, de hölls i ett enskilt rum på sjukhuset, avskilt från operationsavdelningarna. Intervjutiden varierade tills dess när ingen ny information framkom, intervjuerna varande mellan 14 – 40 minuter. Alla intervjuer spelades in på en diktafon för att sedan transkriberas i sin helhet. Efter att studien godkänts och avslutats förstördes banden.

Dataanalys

Informationen från intervjuerna bearbetades genom en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats, detta för att fokusera på informantens berättelse och egna upplevelser av en speciell situation (Graneheim & Lundman, 2008). Efter att transkriberingarna av intervjuerna genomfördes ordagrant lästes de igenom ett flertal gånger för att författaren skulle kunna skapa sig en helhetsuppfattning och känsla för materialet. Meningar och fraser från det transkriberade materialet som innehöll relevant information gentemot frågeställningarna och syftet togs ut, så kallade meningsbärande enheter. Vidare kondenserades de meningsbärande enheterna, detta för att korta ner texten men ändå bibehålla det centrala i innehållet. De kondenserade meningsenheterna kodades och grupperades i kategorier som avspeglade det centrala budskapet i intervjuerna. De koder som liknade varandra identifierades för att slutligen resultera i huvudkategorier. I Tabell 1 beskrivs ett exempel på hela analysförfarandet.

Meningsenheter Kondensering Koder Underkategorier Kategorier

..kan bli lite stimmigt, rörigt och hög ljudnivå på salen när vi har en patient som är svårintuberad, alla vill hjälpa till, men egentligen blir det bara värre när alla ska prata i munnen på varandra, man hör ju ingenting då. Det finns ju heller ingen ljuddämpande effekt inne på salen, det ekar väldigt mycket när många pratar.

Blir rörigt, alla vill hjälpa till. Pratar i munnen på varandra, ekar när många pratar.

Oordnad

arbetsmiljö Arbetsmiljö

...Men om det är en oväntad svår intubation, om det uppstår helt plötsligt bara, då kan jag känna att jag blir lite stressad, ett adrenalinpåslag.

Om oväntad svår intubation uppstår. Blir lite stressad.

Stress vid svår intubation

Stress Tankar och reaktioner

...man har innan sövning pratat ihop sig med läkaren, vad han tycker, vad vi ska ha för strategi. Just det kan jag tycka är väldigt viktigt, att man har en strategi tillsammans med läkaren, att man pratar ihop sig.

Pratat ihop sig med läkaren. Har en strategi tillsammans, det är bra. Kommunika-tion innan sövning Kommunikation som upplevdes positiv Kommunikation mellan anestesisjuksköter-ska och anestesiolog

ETISKA

ÖVERVÄGANDEN

Deltagande i denna studie var frivilligt. Möjlighet till att avbryta deltagandet under studiens gång fanns och intervjupersonerna informerades om detta både skriftligt samt muntligt. Allt material som framkom under intervjuerna förvarades på en säker plats fram tills dess att examensarbetet

färdigställdes. Därefter förstördes materialet. Allt material kodades, förvarades och presenterades på ett sådant sätt att identifiering av den intervjuade inte var möjlig (Kvale, 1997). Denna studie

granskades inte av en etisk kommitté, därför förhöll sig författaren sig till, och respekterade etiska krav och regler (CODEX, 2010).

RESULTAT

Fem kategorier av upplevelser bland anestesisjuksköterskor när det gäller svår intubation identifierades. De var 1. Tankar och reaktioner, med underkategorierna Stress samt Mentala förberedelser. 2. Kommunikation mellan anestesiolog och anestesisjuksköterska, med

underkategorierna Vikten av en tydlig kommunikation, Kommunikation som upplevdes positiv samt Bristande kommunikation. 3. Ledarskap. 4. Arbetsmiljö. 5. Den preoperativa bedömningen av patientens luftväg. Detta synliggörs i Tabell 2, Kategorier och underkategorier. Resultatet presenteras i löpande text där texten styrks av citat från informanterna som deltagit i studien. Tabell 2. Kategorier och underkategorier.

Kategorier Underkategorier

Tankar och reaktioner

Stress

Mentala förberedelser Kommunikation mellan

anestesisjuksköterska och anestesiolog

Vikten av en tydlig kommunikation Kommunikation som upplevdes positiv Bristande kommunikation

Ledarskap

Arbetsmiljö

Den preoperativa bedömningen av patientens luftväg

Tankar och reaktioner

Arbetet i samband med svår intubation beskrev anestesisjuksköterskorna att tankar och reaktioner uppstod. Tankarna de upplevde var främst inriktade på hur de förbereder sig mentalt inför eller under arbetet i samband med svår intubation. Reaktionerna de upplevde var i första hand fysiska reaktioner såsom stress. Denna kategori består av två underkategorier, Stress samt mentala förberedelser.

Stress

Stress som upplevdes negativ för anestesisjuksköterskorna var framförallt när det inträffade en oförutsedd svår intubation när patientens saturation började sjunka till kritiska nivåer, alltså att anestesipersonalen inte får in tillräckligt med syrgas i patienten. Den stress som då uppstod var knuten till om även läkaren blev stressad och inte visade handlingsberedskap. Detta var dock något som enbart ett fåtal av anestesisjuksköterskorna varit med om på grund av att det inträffar i

undantagsfall.

”...så klart kan man ju bli superstressad när man inte får ner luft i patienten, självklart/.../ Den gången föll patienten till en saturation runt 60% om jag minns rätt, narkosläkaren som

jag arbetade med det jourpasset verkade inte så van med sådana här urakuta situationer så han blev ju väldigt tagen, det fixade sig ju tillslut som tur va. Som tur är inträffar ju

nästan aldrig sånt här, jag har bara varit med om det en gång under mina år i yrket.

”De tillfällen jag upplever att... att jag får en slags negativ stress är när vi har tex ett trauma nere på akuten med skador i halsregionen som gör intubationen svår, allt blir så oväntat när man springer på ett sådant larm”

Majoriteten av anestesisjuksköterskorna upplevde att de inte blev stressade av situationer med svår intubation. De uttryckte att det inträffar i undantagsfall att en patient blir akut dålig på grund av att fri luftväg med intubation inte kunde etableras. De uttryckte istället att de blev mera fokuserad på sin uppgift när det var en väntat svår intubation eller en oväntad svår intubation.

”Men det är ju så mycket som spelar in, vilken slags person man är...jag är ju ganska stresstålig, och blir inte så stressad. Svåra luftvägar har vi flera gånger i veckan, så vi är ju alltid väl förberedda för det. Och det går ju bra 999 gånger av 1000.”

”Man blir ju lite stressad ibland, eller kanske inte just stressad, jag blir nog lite mera fokuserad på det jag ska göra Situationen blir ju lite knivigare när nån är svårintuberad, man blir ju lite mer fokuserad då, det bör man ju bli.”

En del av anestesisjuksköterskorna beskrev att de fick ett adrenalinpåslag i samband med situationer med svår intubation. De upplevde inte det som stress utan mera att koncentrationen och

fokuseringen höjdes en nivå. Detta, som anestesisjuksköterskorna beskrev som ett adrenalinpåslag var något de upplevde som något positivt.

”Nu har ju jag inte varit om så många men...men man blir ju lite, vad ska man säga...kanske inte stressad...men man får ju ändå ett litet adrenalinpåslag som gör att man blir mer

fokuserad”

”Men om det är en oväntad svår intubation, om det uppstår helt plötsligt bara, då kan jag får ett adrenalinpåslag vilket jag kan tycka är positivt.”

Mentala förberedelser

Här beskriver anestesisjuksköterskorna hur de förbereder sig vid en svår intubation. Främst handlar det om att de tänker igenom innan vad som skall göras och eventuella strategier för den svåra intubationen. När patienten är ett barn blev tankesättet annorlunda i form av att

anestesisjuksköterskorna tänkte mer på vad som kan gå fel i samband med intubationen samt hur de i så fall skulle kunna lösa problemet.

”Vet man om att det är en svår intubation, då hinner man ju förbereda sig med utrustning och mentalt, tänka igenom vad gör jag ska göra om inte det går att intubera och så vidare”

”Förberedelser mentalt, det kanske är annat om det är barn och så där som är förutsett jättesvår, då tänker jag kanske igenom sceneriet noggrannare och blir nog lite mer på tå så att säga”

Kommunikation mellan anestesiolog och anestesisjuksköterska

Den kommunikation som beskrevs av anestesisjuksköterskorna var den verbala kommunikationen gentemot anestesiologen på operationssalen i samband med svår intubation. Detta kunde gälla både oväntat svår som väntat svår intubation. Anestesisjuksköterskorna beskrev vikten av en tydlig kommunikation, kommunikation som upplevdes som positiv samt bristande kommunikation. Därför har dessa valts att bli underkategorier.

Vikten av en tydlig kommunikation

Här beskriver anestesisjuksköterskorna att en tydlig kommunikation var av yttersta vikt för att arbetet skall fortlöpa på ett effektivt sätt. Flertalet av anestesisjuksköterskorna nämnde ”tydliga direktiv” som ett ledord. Detta gjorde att arbetet med patienten blev bättre. Det mesta av arbetet gick snabbare och alla i anestesipersonalen visste vad de skulle göra i dessa situationer

”Men man måste ju ändå få ordinationer från narkosläkaren för att kunna jobba liksom, tydliga direktiv är mycket viktigt”

”tydliga direktiv från doktorn om vad som ska göras, det är ju väldigt viktigt i de här situationerna. Det gör att arbetet flyter på bättre”

Kommunikation som upplevdes positiv

Anestesisjuksköterskorna beskrev att kommunikationen gentemot anestesiologen är mycket viktig i samband med svår intubation. Att anestesisjuksköterskan och anestesiologen hela tiden har en dialog med varandra. Att delegeringar tydligt ges samt att de tillsammans diskuterar fram eventuella strategier upplevdes av anestesisjuksköterskorna betydelsefullt för arbetet.

”... man har innan sövning pratat ihop sig med läkaren, vad han tycker, vad vi ska ha för strategi. Just det kan jag tycka är väldigt viktigt, att man har en strategi tillsammans med läkaren, att man pratar ihop sig.”

Läkaren sa tydligt och högt vad jag skulle ge, och vad jag skulle förbereda, det blir väldigt lättjobbat när kommunikationen fungerar bra. Det blir inga frågetecken någonstans under arbetet när man tillsammans med läkaren arbetar på det sättet.

Bristande kommunikation

Här beskrev anestesisjuksköterskorna situationer vid svår intubation där de upplevde att kommunikationen varit bristande. Främst handlade det om att anestesiologen varit otydlig i de direktiv han eller hon givit, vilket ledde till att arbetet inte förlöpte på ett bra sätt.

”läkaren jobbade på mest på egen hand, han verkade knappt veta att jag som

narkossköterska stod alldeles bredvid honom. Han sa inte så mycket, utan tittade istället på tex eschmanledaren som han ville att jag skulle ge honom. Blir väldigt ”luddigt” när man måste läsa tankar”

”Han kom hela tiden med väldigt oklara direktiv. Ingen visste riktigt vad han ville vi skulle göra eller hjälpa honom med, allt blev väldigt otydligt”

Ledarskap

Ledarskapet vid svår intubation innebar att någon i anestesipersonalen, oftast den person som står vid huvudändan av patienten tar på sig en ledarroll och styr arbetet. Den anestesiolog eller

anestesisjuksköterska som står vid huvudändan är den person som har bäst uppsikt över patientens luftväg och vet därför vilka hjälpmedel som kan behövas användas och hur arbetet bör fortgå. Det är även denne som ansvarar för intuberingen. Vid svår intubation är det vanligen anestesiologens uppgift, men kan även vara anestesisjuksköterskans.

Anestesisjuksköterskorna beskriver här vikten av att det fanns en ledarroll i arbetsgruppen i samband med svår intubation. De upplevde att arbetet flyter på bättre när det är någon som tydligt tar på sig ledarrollen. Rollerna för anestesipersonalen upplevdes som tydligare vilket ledde till att all kompetens i arbetsgruppen beaktades och synliggjordes.

” ...främst i stressiga situationer behöver gruppen behöver en ledare, bara nån som styr och ställer och talar om vad som behövs så vi andra kan förbereda det. Det spelar ingen större roll om det är narkosläkaren eller vi som står där tycker jag. Bara det finns en ledare, det blir ju en slags trygghet att ha en ledare då vet alla vad som behövs göras”

”Den som står vid huvudändan ska ju vara den som styr så att alla vet vad som skall göra, det tror jag är bra, för de är ju bara den som står där som vet hur det ser ut i luftvägarna Sen är det väl bra om man kan tipsa varandra hur man ska göra...men det är bra om det är en person som styr över situationen.”

Arbetsmiljö

Arbetsmiljön i samband med svår intubation handlar i detta fall om negativt upplevda yttre

omständigheter i form av höga ljudnivåer och annan personal utöver ordinarie anestesipersonal som skapar en kaosartad arbetsmiljö.

Anestesisjuksköterskorna delgav att de upplevde att arbetsmiljön vid situationer med svår

intubation på operationssalen ibland kunde vara oordnad och kaotisk. Exempelvis kunde det vara mycket personal inne på salen som gjorde att störande moment uppstod vilket distraherade

personalen som jobbade med patienten. Framförallt var det ljudnivån som blev för hög vilket gjorde att anestesisjuksköterskan inte hörde vad anestesiologen föreslog eller delegerade.

”Om det är stojigt på salen, då blir det inge bra, man hör inte vad läkaren säger. Ibland när det är en svårintuberad patient blir folk nyfikna och ska komma in på salen, då blir det väldigt många viljor, det är väl bra att folk kommer in och ska hjälpa till...men ibland kan jag tycka att det blir för många...det blir pratigt och man vet inte riktigt vem som bestämmer och så, sånna gånger tycker jag det fungerar dålig.”

”..kan bli lite stimmigt, rörigt och hög ljudnivå på salen när vi har en patient som är svårintuberad, alla vill hjälpa till, men egentligen blir det bara värre när alla ska prata i munnen på varandra, man hör ju ingenting då. Det finns ju heller ljuddämpande effekt inne på salen, det ekar väldigt mycket när många pratar.”

Majoriteten av anestesisjuksköterskorna beskrev att en lugn och ordnad arbetsmiljö på salen var att föredra vid situationer med svår intubation, detta var också något som de upplevde oftast

praktiserades. Anestesisjuksköterskorna beskrev att de då upplevde att arbetet fokuserade mer på patienten än på andra störande moment som till exempel kunde vara att personal sprang ut och in på salen samt att det var en hög ljudnivå på operationssalen. Kommunikationen mellan

anestesisjuksköterska och anestesiolog upplevdes bli bättre och tydligare i och med detta.

”När det är bra arbetsmiljö på salen, inte så mycket spring från annan personal, ja när det flyter på. Då fungerar det bra.”

”..det var väldigt lugnt allt, det var inte massor med annan personal på salen som kom in, utan det var bara vi som verkligen skulle vara där, så det blev inte hög ljudnivå och så, utan det var lugnt och arbetet blev då bättre.”

Den preoperativa bedömningen av patientens luftväg

Anestesisjuksköterskorna upplever att den preoperativa bedömning som anestesiologen gör av patientens luftväg för att fånga upp eventuella intubationssvårigheter inte alltid är fullständigt genomförd. Anestesisjuksköterskorna menar att vid dessa situationer kunde intubationssvårigheten uppmärksammas i god tid innan patienten kommer ner till operationsavdelningen. Ibland görs bedömningen efter det att patienten rullats in på operationsavdelningen. Detta innebär då att personalen inte i förväg kan förbereda eventuella intubationshjälpmedel.

”Läkaren kanske inte alltid hinner att göra sin bedömning dagen innan operationen. Det har jag väl tänkt på ibland... att den bedömningen kan bli bättre så att man i god tid iför väg har en aning att det här kanske blir svårt, då hinner ju alla förbereda sig för det.”

”något som är supervitkigt är ju den här preoperativa bedömningen som läkaren gör, det har jag väl känt några gånger att...den kanske inte riktigt gjord, så att man redan där kunde förutse en svår intubation...ibland görs den bara snabbt på salen.

DISKUSSION

Syftet med studien var att undersöka anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan. Fem kategorier identifierades: Tankar och reaktioner, kommunikation mellan anestesisjuksköterska och anestesiolog, ledarskap, arbetsmiljö samt den preoperativa bedömningen av patientens luftväg.

I situationer med svår intubation hade anestesisjuksköterskorna tankar som syftade till att mentalt förbereda sig inför detta. Anestesisjuksköterskorna beskrev att de i undantagsfall blev stressad över en svår intubation, snarare att de får ett adrenalinpåslag som gör dem mera fokuserade på uppgiften. Stress uppkom enbart i enstaka fall, främst när patienten var oförutsedd svårintuberad.

Kommunikationen mellan anestesisjuksköterska och anestesiolog upplevdes vara mycket viktig i arbetet. En tydlig kommunikation med tydliga direktiv från anestesiologen gjorde att arbetet hade ett bättre flyt. Vid en bristande kommunikation upplevdes arbetet bli otydligt. Vid ett tydligt ledarskap upplevdes arbetet bli effektivare då någon i arbetsgruppen tog på sig en ledarroll. En oorganiserad arbetsmiljö var något som varje anestesisjuksköterska stundtals upplevde. Detta gjorde att kommunikationen försämrades samt att koncentrationen blev riktad åt annat håll än patienten. Den preoperativa bedömningen av patientens luftvägar var något som anestesisjuksköterskorna upplevde inte alltid blev fullständigt gjord. De menade att viss intubationsproblematik kunde uppmärksammas i god tid om den preoperativa bedömningen varit fullständig.

Resultatdiskussion

Tankar och reaktioner

Anestesisjuksköterskorna beskrev i denna studie att de i undantagsfall upplevde negativ stress i situationer med svår intubation. De beskrev istället att de får ett adrenalinpåslag som de inte upplever som en negativ stress, utan snarare upplever de en form av positiv stress, detta gjorde istället att deras fokusering och koncentration på patienten och dess intubationsproblem ökade. Fischer, Calam, Dettling, Zeier och Fanconi (2000) beskriver i en studie att sjukvårdspersonal, främst personal inom akutsjukvården, som hade en lång arbetslivserfarenhet påverkades mindre av stress i akuta situationer än personal som har en relativt kort arbetslivserfarenhet. I denna studie varierande arbetslivserfarenheten från anestesisjuksköterskeyrket mellan ett år till 21 år med ett

medeltal på 7 år. Trots detta kunde inget tydligt mönster ses i mängden av upplevd negativ stress hos anestesisjuksköterskorna, kanske behövs ett större urval för att se ett mönster mellan

arbetsrelaterad stress och antal verksamma år i yrket. Samtliga anestesisjuksköterskor som i denna studie arbetat mindre än fem år inom anestesin har innan de började utbilda sig till

anestesisjuksköterska arbetat ett varierande antal år inom akutsjukvården, bland annat inom intensivvård, akutmottagningsverksamhet samt inom ambulanssjukvården. Detta, tror författaren kan ha en betydande roll för hur anestesisjuksköterskorna upplever, och hanterar stress idag. Det menar också Laws (2001) som beskriver att sjuksköterskor som arbetar eller arbetat inom akutsjukvården har en högre tolerans mot negativ stress i akuta situationer på grund av att de är vana och har lärt sig att handskas med det arbetet.

Kommunikation mellan anestesisjuksköterska och anestesiolog

Den verbala kommunikationen mellan anestesisjuksköterska och anestesiolog i samband med situationer med svår intubation upplevde anestesisjuksköterskorna som en mycket viktig del i arbetet. Detta var något som främjade lagarbetet på operationssalen. En god kommunikation innebar till stor del för anestesisjuksköterskorna att tydliga direktiv gavs från anestesiologen samt att de hade en dialog om hur arbetet skulle fortgå. Brister i kommunikationen gjorde att

anestesisjuksköterskorna upplevde att arbetet stannade upp, ingen i anestesipersonalen visste då vad som skulle blir nästa steg i arbetet. Lagarbetet blev därmed lidande. Huges (1998) beskriver att brister i samarbete och kommunikation mellan vårdpersonal inom vården är en betydande orsak till att misstag begås som direkt påverkar patienten och dess hälsa. Av författarens åsikt är det därför av största betydelse att kommunikationen och lagarbetet i situationer med svår intubation fungerar på ett adekvat sätt, detta utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Mattice (2002) beskriver att bristande kommunikation där otydliga direktiv ges bidrar även till uppkomsten av stress hos personalen. Anestesisjuksköterskorna tyckte att arbetet fungerade bra när de i förhand hade en dialog med anestesiologen om hur arbetet skulle fortgå, att de hade en uttalad strategi tillsammans. Detta gjorde att de arbetade mot ett gemensamt mål som främjade arbetet mot patienten. Detta stämmer väl överens med Atwal och Caldwell (2006) forskning som beskriver att lagarbetet fungerar oftast optimalt när personalen har diskuterat fram ett gemensamt mål för arbetet som hela

personalgruppen är införstådda med. Detta gör att eventuella missförstånd inom personalgruppen minimeras. Författaren till detta arbete är av den åsikten att ett lagarbete som på förhand är inarbetat där alla i arbetsgruppen vet och kan sitt eget arbetsområde görs färre misstag och patientsäkerheten främjas. Detta beskriver även Michinov, Olivier-Chiron, Rusch och Chiron (2008) som menar att en

personalgrupp som arbetar som ett lag gör färre misstag än individualisten.

En del av anestesisjuksköterskorna var av den åsikten att kommunikationen och lagarbetet ibland kunde bli bättre i situationer med svår intubation. Detta var inget som övades på inom

anestesiverkamheten under kontrollerade former. Henrichs et al. (2009) beskriver att

patientsäkerheten ökar genom att personalen får öva på teamets samarbetsförmåga i kritiska situationer. Att öva på dessa situationer tror även författaren kan ha en betydande positiv inverkan på hur lagarbetet och kommunikationen kan komma att fungera i kritiska situationer som en svår intubation är.

Ledarskap

Ett ledarskap i samband med svår intubation upplevde anestesisjuksköterskorna som en viktig del i hur arbetet fungerade. Det upplevdes viktigt att det fanns en person, företrädesvis den person som stod vid huvudändan, som tog ett initiativ till att leda arbetet framåt. I de flesta situationer är det anestesiologen som står vid huvudändan vid svåra intubationer, därmed är det han eller hon som skall ta på sig ledarrollen. Det upplevdes dock inte vara av någon stor betydelse om det var anestesiologen eller anestesisjuksköterskan som stod vid huvudändan och därmed ledde arbetet. Detta kan ha att göra med det som Taylor (2009) beskriver, att anestesiyrket är en unik specialitet, där gränsen mellan anestesiläkarens och anestesisjuksköterskans arbetsuppgifter inte är lika tydliga som i jämförelse med övriga delar inom sjukvården.

Att en person i anestesipersonal tog på sig ledarskapet upplevdes av anestesisjuksköterskorna vara positivt, de upplevde en trygghet med att en person tog på sig ansvaret. Kunzle et al. (2010) beskriver dock att ett delat ledarskap inom anestesipersonalen är att föredra. De menar att med ett delat ledarskap av alla i gruppen beaktas hela gruppens kunskaper, en person i gruppen kan således inte besitta all kunskap som behövs. Detta stämmer alltså inte överens med vad

anestesisjuksköterskorna i denna studie upplevde som ett bra ledarskap. Klein, Zeigert, Knight och Xiao (2006) beskriver att det bör vara en person som är ledare och att denne skall få samtliga i personalen att jobba i samma riktning vilket gör att arbetet fortlöper framåt. Klein et al. (2006) teori i kombination med det Atwal och Caldwell (2006) beskriver, att en tydlig kommunikation där alla i personalen gemensamt arbetar fram en strategi är ett sätt som ledarskapet och kommunikationen bör vara formad enligt anestesisjuksköterskorna i denna studie.

Arbetsmiljö

Anestesisjuksköterskorna upplevde att arbetsmiljön i samband med svår intubation ibland kunde vara oordnad och kaotisk, även höga ljudnivåer förekom vilket försvårade kommunikationen. Utlösande faktorer till detta var att det blev onödigt mycket personal på operationssalen som ville hjälpa till vilket i sin tur ledde till att personalen pratande i munnen på varandra. Detta är något som inte är förenligt med vad arbetsmiljöverket rekommenderar. De menar att störande ljud i

arbetsmiljön kan vara en stressfaktor, även om ljudnivån inte är speciellt hög. Störande och

stressande ljudnivåer kan påverka kroppen på olika sätt, såsom ökad hjärtfrekvens, förhöjt blodtryck samt utsöndring av stresshormoner (Arbetsmiljöverket, 2011). Det är därför av stor vikt att beakta arbetsmiljön i samband med svår intubation. Anestesisjuksköterskorna beskrev samtidigt att arbetet fungerade bättre när arbetsmiljön var lugn och ordnad där inga yttre störande moment existerade. Det stämmer väl överens med Nemcek och James (2007) som visar att en stressfri arbetsmiljö leder till att sjuksköterskorna får ett bättre välbefinnande samt att vården mot patienten blir bättre.

Den preoperativa bedömningen av patientens luftväg

Den preoperativa bedömningen som görs av anestesiologen innefattar bland annat patientens luftväg för att uppmärksamma eventuella intubationssvårigheter, detta för att en situation där en oväntad svår intubation inte skall uppstå. Anestesisjuksköterskorna upplevde dock att den inte alltid blev fullständigt gjord. Det fanns omständigheter runt patienten luftväg som enligt

anestesisjuksköterskorna kunde uppmärksammas i god tid före operation vilket skulle underlätta arbetet och förberedelserna innan patientens ankomst till operationsavdelningen.

Anestesisjuksköterskorna upplevde att det var främst tidsbrist hos anestesiologen som förorsakade att patienten inte blivit fullständigt preoperativt bedömd. Att tidsbrist är en av anledningarna till att den preoperativa bedömningen inte blir fullständigt gjord är en olycklig företeelse. Tse, Rimm och Hussain (1995) beskriver således att en oväntad svår intubation är ofta ett resultat av att den preoperativa bedömningen inte blivit noggrant och fullständigt gjord .

En anestesisjuksköterska med adekvat specialistutbildning och lång yrkeserfarenhet inom yrket tycker författaren har tillräckligt med kunskap att självständigt kunna genomföra en preoperativ bedömning av patienten. Om tidsbrist är en orsak till att den preoperativa bedömningen inte blir fullständigt genomförd tror författaren att detta skulle kunna ingå i anestesisjuksköterskans arbetsuppgifter och därmed avlasta anestesiologen. I en studie gjord av Kinley et al. (2002)

medverkade 1900 patienter i en preoperativ bedömning. Hälften av patienterna bedömdes av en ST-läkare inom anestesiologi och den andra hälften bedömdes av en erfaren anestesisjuksköterska. I

efterhand kontrollerades samtliga patienter av en överläkare inom anestesiologi. Resultatet visade att 13% av anestesisjuksköterskorna missade någonting i bedömningen som kunde påverka anestesin. 15 % av ST-läkarnas bedömningar missade någonting. Slutsatsen är alltså att

anestesisjuksköterskor är lika kunniga som ST-läkare att göra en fullständig preoperativ bedömning av patienten.

Metoddiskussion

Avseendet med studien var att få en djupare förståelse för anestesisjuksköterskors upplevelser av situationer med svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan. Studien hade en empirisk karaktär och grundade sig på anestesisjuksköterskans upplevelser av situationer med svår

intubation. Studiens design var deskriptiv och explorativ med en kvalitativ ansats som metod. En kvalitativ ansats ansågs vara mest passande på grund av att studiens fokus var att undersöka

upplevelser. Materialet analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys inspirerat av Granheim och Lundman (2004). Denna metod anses vara lämplig att använda då den tidigare inom

omvårdnadsforskning med framgång använts för att tolka texter.

I studien användes ett strategiskt urval vilket var nödvändigt för att öka informationsinnehållet i studien. Alla tillfrågade anestesisjuksköterskor hade inte medverkat vid svår intubation under deras yrkesverksamma tid. Dessa exkluderades därför från studien. Författaren anser att

anestesisjuksköterskorna som deltog i studien hade stor variation i antal tjänsteår samt ålder vilket ger ett brett perspektiv om hur och vad anestesisjuksköterskor upplever i samband svår intubation. Detta gör att resultatet kan betraktas som giltigt (Graneheim & Lundman, 2008).

För att kontrollera intervjuguidens (Bilaga 2) lämplighet gjordes därför en provintervju för att uppmärksamma eventuella begränsningar. Författaren har dock begränsade erfarenheter av studier som bygger på intervjuer. Detta kan anses som en svaghet då eventuella följdfrågor kan ha missats att ställas. Intervjuguiden användes för att minimera risken för att ställa ledande frågor (Kvale, 1997). En viss bearbetning av citaten har gjorts i efterhand för att göra texten mera lättläst, ord som exempelvis ”he”, ”haha”, ”dårå” har tagits bort, dock utan att innehållet har ändrats. Efter den femte intervjun började författaren se ett mönster, efter att den tionde intervjun var gjord ansågs materialet vara mättat.

Författaren har erfarenheter från akutmottagning samt från ambulansen. Detta i samband med att författaren har genomgått en stor del av specialistutbildningen inom anestesi gör att denne har en

relativt god förförståelse inom ämnet. Giltigheten i studien kan därför ha påverkats. Förförståelsen kan påverka resultatet på en rad olika sätt, exempelvis genom tolkningen av meningsbärande

enheter och kategorier. Författaren kan genom sin förförståelse ha lättare att tolka ”mellan raderna”, detta kan ses både som positivt och negativt.

Studien gjordes på ett sjukhus i Mellansverige och baserades på 10 anestesisjuksköterskors erfarenheter och upplever i situationer med en svår intubation. Resultatet kan därför inte generaliseras på en större population.

Förslag till vidare undersökningar

I denna studie har anestesisjuksköterskans upplevelser av svår intubation och dess ledarskap belysts. För att få ett ytterligare perspektiv och förbättra arbetet i samband med svår intubation skulle det vara intressant att se saken ur anestesiologernas synvinkel. Hur de upplever lagarbetet med mera. Synliggörs båda yrkeskategoriernas upplevelser tror författaren att arbetet skulle kunna förbättras i avseende ledarskap och kommunikation.

Slutsats

I studien belyses både positiva och negativa aspekter kring situationer med svår intubation.

Anestesisjuksköterskorna i studien upplevde att en tydlig kommunikation och ett bra ledarskap var en väsentlig del i arbetet med en svår intubation. Detta gjorde att arbetet blev effektivare och gjorde att patientsäkerheten främjades. Många gånger upplevde dock anestesisjuksköterskorna en högljudd arbetsmiljö i samband med svår intubation vilket gjorde att fokuseringen på patienten kunde bli något bristfällig. De menade också att vissa väsentliga detaljer kring patientens luftväg som försvårade en intubation luftväg kunde uppmärksammas om den preoperativa bedömningen skulle vart fullständigt gjord.

Kliniska implikationer

Att etablera och säkra patientens luftvägar med hjälp av intubation är en av anestesiologins viktigaste grundpelare. En djupare förståelse för hur anestesisjuksköterskor upplever situationer med svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan har kommit till kännedom genom denna studie. Både positiva och negativa aspekter har framkommit. Att kommunikationen inom

anestesipersonalen fungerar är en viktig del i samband med svår intubation i och med att det förbättrar arbetet. Detta är något som både anestesisjuksköterskor och anestesiologer bör beakta i sitt arbete. Att arbetsmiljön upplevs kaotisk leder i sin tur också till att kommunikationen försämras.

REFERENSER

ANIVA - Riksföreningen för anestesi och intensivvård och svensk sjuksköterskeförening - SSF. (2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med inriktning mot anestesisjukvård. Solna 2008

Arbetsmiljöverket. (2010). Arbetsmiljölagen. www.av.se. Hämtat: 2011-05-15

Arbous, M.S., Grobbee, D.E., van Kleef, J. W., de Lange,J. J., Spoormans, H.H.A.J.M., Touw, P., Werner, F. M., & Meursing A.E.E. (2001). Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia, 56, 1141 – 1153.

ASA Task Force. (2003). Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 98, 1269–1277.

Atwal, A., & Caldwell, K. (2006). Nurses perceptions of multidisciplinary team work in acute health care. International Journal of Nursing Practice, 12, 359-365.

Bégat, I., Ellefsen, B., & Severinsson, E. (2005). Nurses satisfaction with their work

environment and the outcomes of clinical nursing supervision on nurses experiences of wellbeing – a Norwegian study. Journal of Nursing Management, 13, 221-230.

Benumof, J L. (1991). Management of the Difficult Adult Airway: Whit special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology. 75: 1087-1100.

Brodsky, J., Lemmens, H., Brock-Utne, J., Vierra, M., & Saidman, L. (2002). Morbid obesity and tracheal intubation. Anesthesia & Analgesia, 94(3) 732-736.

Butler, K.H., & Clyne, B. (2003). Management of the difficult airway: alternative airway techniques and adjuncts. Emergency Medicine Clinics of North America, 2003;21: 259-289.

Caplan, R.A., Posner, K.L., Ward, R.J., & Cheney, F.W. (1990). Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1990; 72: 828-33.

CODEX. (2010). Om forskningsetik: forskarens etik. Hämtat 2011-01- 10 från http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml

Cook, G., Gerrish, K., & Clarke, C. (2001). Decision-making in teams: issues arising from two UK evaluations. Journal of Interprofessional Nursing, 15, 141-151.

Cole, E., & Crichton, N. (2006). The culture of a trauma team in relation to human factors. Journal of Clinical Nursing, 15(10), 1257-1266.

Combes, X., Le Roux, B., Powen, S., Dumerat, M., Motamed, C., Sauvat, S., Duvaldestin, F., & Dhonneur, G. (2004). Unanticipated Difficult Airway in Anesthetized Patients. Anesthesiolog. 100:1146–50

Crosby, E., Cooper, R., Douglas, J., Doyle, J., Hung, O., Labrecque, P., Muir, H., Murphy, M., Preston, R., Rose, K., & Roy, L. (1998). The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Canadian journal of anaesthesia, 45:7 757-776.

Dagnone, J., McGraw, R., Pulling, C., & Patteson, A. (2008). Interprofessional resuscitation rounds: a teamwork approach to ACLS education. Medical Teacher, 30(2), e49-54.

Fischer, J.E., Calame, A., Dettling A.C., Zeier, H., & Fanconi, S. (2000). Experience and

endocrinestress responses in neonatal and pediatric critical care nurses and physians. Critical Care Medicine, 28:3281–8.

Fletcher, G.C.L., McGeorge, P., Flin, R.H., Glavin, R.J., & Maran, N.J. (2002). The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. British Journal of Anaesthesia, 88, 418-429.

Fors, D. (2004). Generell anestesi. Dörenberg, R. (red), Anestesikompendium, 8. uppl. (91 – 107). Uppsala: Institutionen för anestesiologi, Akademiska sjukhuset.

Gaba, D.M., Howard, S.K., Fish, K.J., Smith, B.E., & Sowb, Y.A. (2001). Simulation-based training in anesthesia crisis resource management (Acrm): a decade of experience. Simulation Gaming, vol. 32 no. 2 175-193

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. I M. Granskär & B. Höglund- Nilsen (red.), Kvalitativ innehållsanalys, Studenlitteratur: Lund Hall, D.S. (2004). Work-Related Stress of Registered Nurses in a Hospital Setting. Journal for nurses in staff development, 20 (1), 6–14.

Halldin, M., Lindahl, S. (2005). Anestesi. Stockholm: Liber.

Henderson, J.J., Popat, M.T., LattoI, I.P., & Pearce, A.C. (2004). Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia, 59, 675–694. Henrichs, B., Avidan, M., Murray, D., Boulet, J., Kras, J., Krause, B., Snider, R., & Evers, AS. (2009). Performance of certified registered nurse anesthetists and anesthesiologists in a simulation-based skills assessment. Anesthesia & Analgesia. 108(1):255-62.

Holme, I.M.,& Solvang, B.K. (1997). Forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur. Hughes, D. (1988). When nurse knows best: some aspects of nurse/doctor interaction in a casualty department. Social Health Illness, 10, 1-22.

Iohom, G., Ronayne, A., & Cunningham, J. (2003). Prediction of difficult tracheal intubation. European Journal of Anaesthesiology, 2003; 20: 31-36

Kinley, H., Czoski-Murray, C., George, S., McCabe, C., Primrose, J., Reilly, C., Wood, R.,

Nicolson, P., Healy, C., Read, S., Norman, J., Janke, E., Alhameed, H., Fernandes, N., & Thomas, E. (2002). Effectiveness of appropriately trained nurses in preoperative assessment: randomised controlled equivalence/non-inferiority trial. British Medical Journal, 325(7376): 1323.

Klein, K., Ziegert, J., Knight, A., & Xiao, Y. (2006). Dynamic delegation: Shared, hierarchical, and deindividualized leadership in extreme action teams. Administrative Science Quarterly, 51: 590–621

Kunzle, B., Zala-Mezö, E., Wacker, J., Kolbe, M., Spahn, D., & Grote, G. (2010). Leadership in anaesthesia teams: the most effective leadership is shared. Quality & Safety In Health Care, doi:10.1136/qshc.2008.030262.

Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.

Langeron, O., Masso, E., Huraux, C., Guggiari, M., Bianchi, A., Coriat, P., & Riou, B. (2000). Prediction of Difficult Mask Ventilation. American Society of Anesthesiologists, 92, 5.

Langeron, O., Amour, J., Vivien, B., & Aubrun, F. (2006). Clinical review: Management of difficult airways. Critical Care, 10:243.

Laws, T. (2001). Examining critical care nurses' critical incident stress after in hospital cardiopulmonary resuscitation (CPR). Australian Critical Care. 14(2), 76-81.

Lavery, G., & McCloskey, B. (2008). The difficult airway in adult critical care. Critical Care Medicine, 35(7).

Makary, M.A., Sexton J.B., Freischlag, J.A., Holzmueller, C.G., Millman, A.E., Rowen, L., & Pronovost, P.J. (2006). Operating Room Teamwork among Physicians and Nurses: Teamwork in the Eye of the Beholder. American College of Surgeons, 202, 746–752.

Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino. L.D., Desai, S.P., ,Waraksa, B., Freiberger, D., & Liu, P.L. (1995). A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Canadian anaesthetists` society journal, 32, 429–34.

Michinov, E., Olivier-Chiron, E., Rusch, E., & Chiron, B. (2008). Influence of transactive memory on perceived performance, job satisfaction and identification in anaesthesia teams. British Journal of Anaesthesia. 100(3):327-32.

Nemcek, M.A., & James, G.D. (2007). Relationships among the nurse work environment, self-nurturance and life satisfaction. Journal of Advanced Nursing, 59(3), 240-247.

Perry, T.R. (2005). The certified registered nurse anesthetist: occupational responsibilities, perceived stressors, coping strategies, and work relationships. American association of nurse anesthetist, 73(5), 351-356.

Rose, D.K., & Cohen, M.M. (1994). The airway: Problems and predictions in18,500 patients. Canadian Journal of Anesthesia, 41, 372–83.

Rose, D.K., & Cohen, M.M. (1996). The incidence of airway problems depends on the definition used. Canadian Journal of Anesthesia, 43, 30-4.

Salas, E., Rosen, MA., & King, H. (2007). Managing teams managing crises: principles of teamwork to improve patient safety in the emergency room and beyond. Theoretical Issues in Ergonomics Science, 8(5) 381-94.

Selldén, H. (2005). SFAI:S riktlinjer för anestesi, intensivvård och smärtbehandling. Stockholm: Svensk förening för anestesi och intensivvård.

Shiga, T., Wajima, Z., Inoue, T., & Sakamoto, A. (2005). Predicting difficult intubation in apparently normal patients. Anesthesiology, 103, 429–37.

Taylor, C. L. (2009). Attitudes towards physician-nurse collaboration in anesthesia. American Association of Nurse Anesthetists. 77(5), 343-348.

Tse, JC., Rimm, EB., & Hussain, A. (1995). Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: a prospektive blind study. Anesthesia and Analgesia, 81: 254-8.

Warner, K., Sharar, S., Copass, M., & Bulger, E. (2009). Prehospital management of the dofficult airway: A prospective cohort study. The Journal of Emergency Medicine, 36(3) 257–265.

While, A., & Barriball, L. (1999). Qualified and unqualified nurses’ views of the multidisciplinary team: findings of a large interview study. Journal of Interprofessional Care, 13, (1), 77-89.

Wilson, M.E., Spiegelhalter, D., Robertson, J.A. & Lesser, P. (1988). Predicting difficult intubation. British Journal of Anaesthesia, 61, 211-216.

Intervjuguide

BILAGA 2

1. Hur upplever du situationer med svår intubation?

2. Kan du berätta för mig om en situation där du medverkat där du upplevde att arbetsinsatsen fungerade bra?

3. Kan du berätta för mig om en situation där du medverkat där du upplevde att arbetsinsatsen fungerade mindre bra?

4. Hur upplever du lagarbetet vid situationer med svår intubation?

Följdfrågor:

Kan du utveckla? Beskriv mera? Vad hände då?

Hur påverkade det dig?

Hur upplevde du den situationen? Vad tänkte du i den situationen?

BILAGA 3

Hej!

Jag heter Tobias Berglund och studerar till anestesisjuksköterska vid Uppsala Universitet. Under våren kommer jag att skriva mitt examensarbetet på avancerad nivå inom ämnet vårdvetenskap. Syftet är att undersöka anestesisjuksköterskans upplevelse av situationer med svår intubation och lagarbetet i samband med en sådan.

Det finns mycket forskat om handläggning av svår intubation och hur den svåra luftvägen kan förutses. Dock finns det begränsat med kunskap och forskning om vad och hur

anestesisjuksköterskor upplever i situationen där svår intubation uppstår. Mot bakgrund av detta vill jag därför undersöka hur anestesisjuksköterskan som medverkar vid en svår intubation upplever situationen, angående stress och ledarskap. Kunskap om hur arbetet vid svår intubation upplevs av anestesisjuksköterskan kan belysa kunskapen om vad som fungerar bra och vad som behöver förbättras genom fortbildning.

I anledning av detta har jag valt att kontakta dig för en intervju. Jag är intresserad av att höra dig berätta om dina upplevelser och erfarenheter kring situationer där svår intubation uppstått.

Intervjun beräknas till ca 45 minuter. Jag kommer att skriva ner hela intervjun i efterhand, därför kommer jag att banda den. Bandet kommer inte att användas i något annat syfte än till studien. Bandet kommer även att förstöras när studien är genomförd.

Ditt deltagande i studien är frivilligt. Det innebär att du när som helst under studiens gång kan avsluta deltagandet. Materialet som framkommer från dig under intervjun kommer att behandlas på ett sådant sätt att det förblir konfidentiellt.

Jag önskar att du svarar senaste den 2011-XX-XX om du vill deltaga i studien genom att skicka ett mail eller ringa till mig.

Har du några frågor eller funderingar är du välkommen att kontakta mig. Vänliga hälsningar

Författare Handledare

Tobias Berglund Pranee Lundberg Tel. XXXXXXX