Akut Psykiatri

Akut Psykiatri

Johan Fernström, överläkare Vuxenpsykiatri Lund

Disposition

• Kort presentation av psykiatriska akutmottagningen i Lund

• Vanliga akutpsykiatriska sökorsaker/ställningstaganden

• Strukturerad suicidriskbedömning

• PAUS

• Juridik i (den psykiatriska) vården

• Farmakologisk behandling av den agiterade patienten

Psykiatriska Akutmottagningens uppdrag

• Sökande över 18 år med akuta psykiatriska besvär och som är i behov av omedelbart ställningstagande till inläggning i den slutna psykiatriska

akutvården

• Triagering av sjuksköterska till rätt vårdnivå

• Akuta psykiatriska bedömningar

• Konsulter på SUS och till andra vårdgrannar

• Telefonrådgivning till patienter, anhöriga samt andra vårdgrannar

• Medicinutdelning efter överenskommelse, till exempel Laro

• Provtagning

Personalsammansättning

• Dagtid bemannas akuten av en bakjour samt en överläkare som är konsult

• Sjuksköterskor, minimibemanning är dag/kväll/helg 3 sjuksköterskor, natt tjänstgör 2 sjuksköterskor

• Skötare, 1 per pass dag/kväll/helg, 2 skötare natt

• En primärjour (ST-läkare) samt andrejour (ofta AT) nattetid.

Förstärkningsjour kvällstid. Dagtid ofta randande ST-läkare, AT-läkare/vik UL

• 4 medicinska sekreterare

• Vårdplatskoordinator

• Studenter

Besöksstatistik

• Från januari-juli 2019: 4150 registrerade besök, ca 20 besök per dygn

• Besöksstatistik 15 dagar i augusti:

• Besöksstatistik söker själv, remiss, återbesök: 292

• Inkommer med polis/ambulans frivilligt: 19

• Inkommer på §47 LPT: 8

• Polishandräckning: 4

Vanliga akutpsykiatriska ställningstaganden

• Inläggning?

• HSL/LPT?

• Suicidrisk?

• Farlighet?

• Behov av medicinering?

• Konsultationer i somatiken

Vanliga akutpsykiatriska sökorsaker

• Krisreaktioner

• Sömnsvårigheter

• Ångesttillstånd

• Förstämningssyndrom

• Psykotiska tillstånd

• Personlighetssyndrom

• Beroendetillstånd/abstinensbeh andling

• Konfusion

• Ätstörningar

• Utvecklingsrelaterade funktionshinder

• Etc…

Vanliga akutpsykiatriska sökorsaker

• Krisreaktioner

• Sömnsvårigheter

• Ångesttillstånd

• Förstämningssyndrom

• Psykotiska tillstånd

• Personlighetssyndrom

• Beroendetillstånd/abstinensbeh andling

• Konfusion

• Ätstörningar

• Utvecklingsrelaterade funktionshinder

• Etc…

Krisreaktion

• En normal reaktion på en onormal händelse

• Förlust (dödsfall/separation)

• Olyckstillbud

• Svårt besked

• Fyra faser

• Chock, reaktion, bearbetning, nyorientering

• Stödjande samtal, ev psykoterapi, ev sömntablett

Ångesttillstånd

• Ångest som symtom/syndrom

• Ångestsyndrom

• Paniksyndrom

• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

• Tvångssyndrom (OCD)

• Social fobi

• Specifika fobier

• Akut stressyndrom

• PTSD

En vanlig patient…

Per-Anders, 42 år gammal kommer in med ambulans p.g.a.

andningsbesvär och bröstsmärta. Han tas snabbt in på akutrummet där man efter undersökning och provtagning bedömer att somatiska

diagnoser som akut koronart syndrom, infektion, lungemboli och obstruktiv lungsjukdom är osannolika.

Per-Anders berättar att han var på väg till ett arbetsmöte när han kände att det började trycka över bröstkorgen och han fick allt svårare att

andas. Han har inte tidigare känt något liknande och trodde att han hade drabbats av en hjärtinfarkt. Symtomen avklingande efter ca 10 minuter.

Egentlig depression

• Minst fem av symtomen under en 2-veckors period, under större delen av dagen. Minst 1 av nr 1 el. 2

1. Nedstämdhet

2. Påtagligt minskat intresse/glädje

3. Betydande viktuppgång/nedgång eller ökad alt. minskad aptit

4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn) 5. Psykomotorisk agitation eller hämning

(observerbar för omgivningen) (rastlöshet el.

tröghet)

6. Trötthet/brist på energi

7. Känslor av värdelöshet/skuldkänslor

8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet (ambivalens)

9. Livsleda, suicidtankar/försök

Egentlig depression

• Kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete eller socialt

• Symtomen beror ej på direkta fysiologiska effekter av

missbruksdrog eller mediciner el. somatisk sjukdom el skada (t ex hypotyroidism)

• Exklusion av ”okomplicerad sorg”, borttaget i DSM-5

• Svårighetsgrad (mild/måttlig/svår)

• Subtyper

(melankolisk/atypisk/etc)

Leila, 72 år söker till medicinakuten. Hon mått sämres edan maken avled för 1 år sedan. Hon lider av smärtor (reumatoid artrit) och har det senaste året blivit alltmer beroende av hemtjänst. Hon har haft nedsatt aptit ett tag,

vilket resulterat i en viktnedgång från 70 kg till 62 kg på några månader. De senaste veckorna har hon mest legat i sängen. Tidigare har hon gått på café med sina barn och barnbarn varje söndag men det gör hon inte längre. Hon menar att hon att hon inte vill plåga dem med att de ska behöva träffa

henne, samt att hon inte har råd. Leila beskriver vidare att hon upplever att hon åldrats mycket under det senaste året och att hennes smärtor förvärrats.

Hon har svårt att hitta ljuspunkter i livet. Hon älskar förvisso sina barn och barnbarn, men som hon har det just nu ser hon sig mest som en börda för familjen. Faktum är att Leila är ganska säker på att de skulle ha det betydligt bättre om hon inte fanns. Hon är bekymrad över sin ekonomi och oroas av att hon inte råd att sköta sitt hus som har stort behov av renovering.

• Leila bejakar att hon har en önskan att dö, att hon har tankar på att ta sitt liv. Hon vet till och med hur hon skulle göra; hon har

blodtrycksmediciner som hon skulle kunna överdosera med. Hon beskriver att hon har haft dessa tankar dagligen och att

suicidtankarna de senaste dagarna blivit alltmer intensiva. Tidigare kunde hon avleda tankarna men nu biter de sig fast och tycks vara ständigt närvarande. Strax före Leila blev inlagd på medicinkliniken skrev hon ett brev till sina barn i vilket hon förklarade hur hon känner.

Suicidriskbedömningar

Varför behövs suicidriskbedömningar?

• Åtminstone 1200 individer tar sitt liv i Sverige varje år

• Detta är s k ”säkra suicid”, dvs det är tveklöst den suicidala handlingen är dödsorsaken

• Därutöver finns ett stort mörkertal ”osäkra suicid”. Ofta rör det sig om intoxer, som kan ha genomförts i syfte att suicidera, men där det kan finnas tvivel kring syftet.

• Merparten av de individer som tar sitt liv har haft kontakt med

sjukvård före suicidet, oftast psykiatrin eller primärvården. Således bör det finnas möjlighet att intervenera

Varför behövs suicidriskbedömningar?

• Det finns vetenskapliga belägg för att kvalificerade

suicidriskbedömningar har ett högre prediktionsvärde.

• Av de individer som genomför ett suicid har en mycket hög andel (sannolikt överstigande 90%) någon diagnosticerbar psykiatrisk sjuklighet.

• Risken för suicid är som högst under de första sex månaderna efter ett suicidförsök.

Vad är en strukturerad suicidriskbedömning?

• En sammanvägd bedömning av suicidbenägenhet som genomförs på ett strukturerat sätt av specialutbildad personal

• Bedömningen bygger på en grundlig anamnes med fokus på suicidalt beteende

• Anamnesen bör inbegripa:

• Relevanta psykosociala bakgrundsfaktorer

• Relevant psykiatrisk och somatisk sjukhistoria

• Aktuell suicidal intention

• Analys av tidigare suicidförsök

Vad är en strukturerad suicidriskbedömning?

• Bedömningen kan underlättas genom att särskilda bedömningsinstrument (skattningsskalor) används.

• Detta är särskilt värdefullt om bedömaren är relativt ovan samt vid upprepade bedömningar.

• Bedömningen får inte enbart baseras på dylika skattningsskalor.

• Olika skattningsskalor kan ha olika användningsområde (användas för värdering av olika skeden i den suicidala processen)

• Exempel på skattningsskalor:

• Suicidal Intent Scale (SIS

• Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)

• Suicide Assessement Scale (SUAS)

Vem gör suicidriskbedömningar?

• Inte sällan kommer vårdgivare i primärvård eller somatisk

specialistvård i kontakt med suicidala patienter. Således kan man

inom så gott som alla medicinska specialiteter behöva genomföra en suicidriskbedömning.

• I det fall patienten genomfört ett suicidförsök, eller om misstanke föreligger att suicidrisken är förhöjd, ska patienten bedömas inom specialistpsykiatrin.

• Om patienten motsätter sig sådan bedömning kan det finnas behov av tvångsvård.

• Om bedömning på plats inte är möjlig, kan transport till psykiatrisk vårdinrättning kräva noggrann planering.

Vilka patienter ska bedömas avseende suicidrisk?

• Alla patiener där det finns anledning att misstänka att förhöjd suicidrisk föreligger, dvs:

• Alla patienter som under det aktuella vårdtillfället givit uttryck för suicidtankar i tal eller beteende

• Alla patienter som tidigare genomfört ett suicidförsök eller haft långt gångna planer eller gjort förberedelser

• I princip alla patienter med nyetablerad psykiatrisk kontakt

• Det är alltid bättre att fråga en gång för mycket än en gång för lite!

Hur gör man en strukturerad suicidriskbedömning?

• Penetrera den aktuella situationen. Varför söker patienten?

• Bör anhöriga vidtalas (med patientens godkännande)?

• Kartlägg aktuella riskfaktorer

• Kartlägg var patieneten befinner sig i den suicidala processen

• Suicidstegen

• Föreligger tidigare suicidförsök

• Mot bakgrund av vad som framkommer, hur graderas suicidrisken?

• Dokumentera bedömningen, vad den grundas på, samt vilken intervention som planeras

Vilka riskfaktorer bör beaktas?

• Psykiatrisk diagnos

• Tidigare genomfört suicidförsök

• Ålder

• Kön

• Hereditet

• Trauma/övergrepp

• Utsatt grupp

• Missbruk/beroende

• Somatisk sjukdom, kronisk smärta

Vad förmedlar patienten i tal och beteende?

• Hur pat själv beskriver sitt aktuella suicidala beteende och avsikt kan med fördel penetreras m h a den sk ”suicidstegen”. Enligt den ställs frågor om:

• Nedstämdhet/hopplöshet

• Dödstankar

• Dödsönskan

• Suicidtankar

• Suicidönskan

• Suicidförsök

• Suicidplaner

• Suicidförberedelser

• Suicidavsikt

Riskfaktorer: Psykiatrisk diagnos

• Nästan alla suicid föregås av någon psykisk sjukdom.

• Depression är närmast att betrakta som en folksjukdom i Sverige, då en

stor andel av den totala befolkningen drabbas någon gång under sin livstid.

Därför är det också den vanligast förekommande psykiatriska diagnosen hos individer som suiciderat i Sverige, följt av

alkohomissbruk/substansberoende.

• Schizofreni och bipolär sjukdom är ovanligare diagnoser som relativt sett verkar vara förenade med ännu högre suicidrisk.

• Avseende personlighetssyndrom är Borderline/EIPS förknippat med påtagligt förhöjd risk.

• Samtidig förekomst flera diagnoser ökar risken.

Riskfaktorer: Tidigare suicidförsök, självskadebeteende och slutenvård

• Ett tidigare genomfört suicidförsök är, tillsammans med förekomst av någon psykiatrisk diagnos, den enskilt kraftigaste riskfaktorn för

suicid.

• Suicidrisken är som störst under de första sex månaderna efter ett suicidförsök.

• Suicidrisken är högre efter nyligen avslutad slutenvård.

Riskfaktorer: Kön och Ålder

• Högst suicidtal är i åldersgruppen >85 år (25/100 000)

• Av samtliga dödsfall i gruppen 15-29 år var 28% ( 226 individer) t f a suicid

• Suicidtalen har sjunkit i alla åldersgrupper, med undantag för 15-24 år, från 1980-2016. Oklart varför, kan bero på SSRI-behandling

• Suicid är vanligare bland män jämfört med kvinnor. Kvinnor genomför dock oftare suicidförsök jämfört med män.

• 838 män suiciderade (20/100 000)

• 344 kvinnor (8,3/100 000)

Riskfaktorer: Somatisk sjukdom och Kronisk smärta

• Överväg suicidrisk hos patienter som:

• somatisk vårdavdelning efter olyckstillbud.

• kroniska smärttillstånd

• malign tumörsjukdom

• sjukdomar relaterade till alkohol- eller substansmissbruk

• Neurologiska sjukdomar förknippade med ökad suicidrisk

• Parkinsons sjukdom

• Huntingtons sjukdom

• MS

• Ryggmärgsskador

• Epilepsi, ffa temporallobsepilepsi

Gradering av suicidrisk/Dokumentation

• Suicidriskbedömningen ska alltid journalföras under särskild rubrik så den är lätt att hitta. Suicidanamnesen, dvs beskrivning av tidigare

suicdförsök, journalförs i Melior under egen rubrik.

• Det finns ingen vedertagen gradering av suicidrisk. Socialstyrelsen rekommenderar indelning i låg, måttlig, svårbedömd eller hög. En annan vanlig indelning är låg (kräver ingen särskild uppföljning), förhöjd (kräver någon form av planerad uppföljning) eller

överhängande (slutenvård är indicerad, eventuellt med ”extravak”, dvs en person som ständigt observerar patienten).

• Vid svårbedömd risk bör ny bedömning göras så snart som möjligt.

PAUS?

Tvångsvårdsprocessen

• Kalle inkommer med polis till psyk akut då han uppfattas vara

psykotisk. På psyk akut uppträder Kalle kraftigt avvikande, han verkar höra röster och är våldsam mot personal, som måste hålla fast Kalle.

Läkare tillkallas, som utfärdar vårdintyg och beslutar att Kalle måste kvarstanna. Då Kalle inte på något sätt medverkar och situationen riskerar att bli farlig beslutas att han fastspännes i bältessäng och

ordineras en tvångsinjektion. Psykiatribakjouren tillkallas skyndsamt för att fatta intagningsbeslut. Kalle kan efter en stund släppas ur

bältessängen, han är då mycket trött och somnar en kort stund senare. Nästa morgon ter sig Kalle betydligt mer adekvat och

tvångsvården kan avskrivas. Han stannar frivilligt kvar ett par dagar.

Tvångsvårdsprocessen

• Kalle inkommer med polis till psyk akut LPT §47 då han uppfattas vara

psykotisk. På psyk akut uppträder Kalle kraftigt avvikande, han verkar höra röster och är våldsam mot personal, som måste hålla fast Kalle kap 24, §1 brottsbalken. Läkare tillkallas, som utfärdar vårdintyg LPT §4 då Kalle

bedöms uppfylla kriterierna för tvångsvård LPT §3 och beslutar att Kalle måste kvarstanna (tar kvarhållningsbeslut) LPT §6a. Då Kalle inte på något sätt medverkar och situationen riskerar att bli farlig beslutas att han

fastspännes i bältessäng och ordineras en tvångsinjektion.

Psykiatribakjouren tillkallas skyndsamt för att fatta intagningsbeslut LPT

§6b. Kalle kan efter en stund släppas ur bältessängen, han är då mycket

trött och somnar en kort stund senare. Nästa morgon ter sig Kalle betydligt mer adekvat och tvångsvården kan avskrivas LPT §27. Han stannar frivilligt kvar ett par dagar HSL.

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

• HSL är den centrala lagen för hälso- och sjukvården

• Nuvarande lag från 1:e april 2017 (2017:30) ersatte den gamla (1982:763)

• Sk ”ramlag”, dvs den innehåller övergripande mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården

• HSL definierar vad sjukvård är (åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador).

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

• Fastställer vilka krav som gäller för ”god vård” (hög hygienisk standard, hög tillgänglighet, att patienten respekteras, etc).

• Ställer krav på sjukvårdsledningen (t ex att det ska finnas en verksamhetschef eller MAS, att vården ska bedrivas på ett kostnadseffektivt och säkert sätt, etc)

• HSL utgår från frivillig vård, dvs patienten har rätt att tacka nej till vården, dock inte att bestämma hur den ska se ut

Nödrätt/nödvärnsrätt

• Nödrätt/nödvärnsrätt. Definieras i brottsbalken. Ger individen rätt att skydda någon annan (även från sig själv), eller sin egen person från angrepp (nödvärn). Endast så länge nöden kräver det.

• Nödexcess = den skyddande handlingens allvar står inte i proportion till nöden och ger därför inte ansvarsfrihet.

Lagen om psykiatrisk tvångsvård

• Vård enligt HSL är huvudregeln, tvångvård ett undantag från denna regel.

• Ändamålet med tvångsvården skall vara att patienten blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatt vård

§3 LPT: Förutsättningar för tvångsvård

• Tre kriterier för tvångsvård:

• Tvångsvård för endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning (APS):

(psykos, maniskt skov, djup depression, överhängande suicidrisk, svår

personlighetsstörning, svår krisreaktion, svår ätstörning, delirium, svår OCD).

• …..och på grund av sitt psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård)

• …En förutsättning för vård enligt denna lag är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns

grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke

§ 11: Konvertering

• Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig

psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas besluta om sluten psykiatrisk tvångsvård när

• De 3 första kriterierna bedöms föreligga samt om

• Patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

§ 4 LPT: Vårdintyget

• Vårdintyget är ett läkarintyg som möjliggör intagning för psykiatrisk vård trots att pat motsätter sig det.

• Vårdintyg (§4) måste utfärdas för att beslut om kvarhållning (§6a) och intagning (§6b) ska kunna fattas.

• Bygger på tvåläkarbedömning

• Får utfärdas av legitimerad läkare (svensk legitimation) i privat eller allmän tjänst, som inte står i jävsförhållande till pat.

• Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökningen.

• Är giltigt i 4 dar

• Beslut om intagning måste fattas inom 24 timmar från pats ankomst till vårdinrättningen

§ 4 LPT: Omhändertagande för vårdintygsbedömning

• En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare.

Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant

omhändertagande får fattas endast av en läkare i allmän tjänst eller av en läkare som enligt avtal med regionen har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg.

§ 47 LPT: Handräckning

• Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får Polismyndigheten

tillfälligt omhänderta honom eller henne i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom eller henne sådan hjälp. Den

omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling.

• Polismyndigheten ska lämna hjälp på begäran av en läkare för att han eller hon ska kunna genomföra en undersökning för vårdintyg.

§ 6(a/b): Kvarhållningsbeslut och intagninsgbeslut

• En patient får, sedan vårdintyg har utfärdats, efter beslut av läkare hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts.

• Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna den del av

vårdinrättningen där patienten skall vistas, för att upprätthålla

ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.

• Beslut om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för

psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget

Tvångsåtgärder enligt LPT

• Fastspänning (som mest 4 h)

• Tvångsmedicinering (ej depotneuroleptika)

• Avskiljning (som mest 8 h)

• Avvisitering (ytlig kroppsbesiktning)

• I vissa fall inskränkningar i digital kommunikation

• Kontrollera försändelser

• I undantagsfall behandling av somatisk sjukdom, ECT, sondmatning

Problemsituation

Kalle är tillbaka. Denna gång inkommer han till somatiska

akutmottagningen med ambulans efter ett skalltrauma. Han blöder ymnigt från ett sår i hårbotten och verkar rejält påverkad. Han hävdar med emfas att han är Guds utsände främlingslegionär på jorden och han tänker inte tolerera någon skit från dig eller någon annan. Han

medverkar inte till någon som helst undersökning utan vill endast ha en rejäl dos morfin, på momangen. För att understryka sitt krav kastar han en välfylld plastburk med använda kanyler mot dig. Du väljer att lämna rummet.

Fortsatt handläggning?

Farmakologisk behandling i akutpsykiatri

Med stöd av nödvärnsrätten fasthålles Kalle, men han lugnar sig inte.

Ansvarig legitimerad jourläkare på plats beslutar att vårdintyg behöver utfärdas, Kalle lider av en allvarlig psykisk störning (akut psykos). Det är orimligt att anta att hans tillstånd kan behandlas i öppen vård och han motsätter sig aktivt den erbjudna vården. Jourläkaren kontaktar

psykiatribakjouren på orten som kommer in för att bedöma vårdintyget och intagningsbehovet. Då Kalles tillstånd bedöms kunna vara direkt

livshotande fattar psykiatribakjouren ett kvarhållningsbeslut på telefon och ordinerar samtidigt lugnande medicinering.

Överväganden

• Vad kan den bakomliggande orsaken till Kalles agiterade beteende vara?

• Intox (Alkohol, CS, hallucinogener, BZ, etc).

• Metabola (hypoglykemi/hypoxi)

• Neurologiska (stroke, tumör, encefalit, etc)

• Psykos

• Vad är säkert att ge?

• Hur ska vi ge det?

Vad ger vi Kalle?

Benzodiazepiner

• lorazepam Temesta®

(po, iv, im)

• diazepam Stesolid® (po, iv)

• klonazepam Iktorivil®

(po, iv, im)

• midazolam Dormicum®

(po, iv, sc)

Neuroleptika

• haloperidol Haldol®

(po, im)

• olanzapin Zyprexa®

(po, iv, im)

• zuklopentixol

Cisordinol-Acutard®

(im)

• Aripiprazol.

Abilify® (po, im)

Antihistaminer

• prometazin Lergigan®

(po) Phenergan® (im)

Tack!