Psykoterapeutprogrammet, inriktning familj Vårterminen 2015
Utredningsförfarandet inom barn- och ungdomspsykiatrin: hur skapar vi
mervärde för familjerna?
”Therapeutic Assessment with Children and Families” (TA-C) jämfört med Traditionella Ut- redningar (TU) – en randomiserad kontrollerad pilot-studie.
Richard Rosshagen
Sammanfattning
Bakgrund: Tidigare amerikanska studier av utredningsmetoden ”Therapeutic Assessment with Children and Families” (TA-C) visar att föräldrar så väl som barn upplever förbättringar av barnets psykiatriska symptom, samt av familjens globala funktionsförmåga och emotion- ella relaterande under utredningsprocessen. TA-C leder också till en ökad tillfredsställelse med den behandling som sedan erbjudits.
Metod: En randomiserad kontrollerad pilotstudie inkluderande totalt 12 barn mellan 7-10 år och deras familjer genomfördes på en BUP mottagning inom Stockholms läns landsting. Bar- nen/familjerna randomiserades till TA-C respektive traditionell utredning (TU). Den totala behandlingstiden utvärderades i de båda grupperna. Föräldra- skattning med ”Strengths and Difficulties Questionnaire” (SDQ), ”Outcome Rating Scale” (ORS) och ”Session Rating Scale (SRS). Dessutom barnskattning med Child Outcome Rating Scale (CORS) och Child Session Rating Scale (CSRS) samt kliniker bedömde global funktionsnivå med Children´s Global Assessment Scale (C-GAS) före och efter utredning.
Resultat: Utredningstiden för TA-C gruppen var 68 dagar med i medeltal 11 sessioner och för TU gruppen 60 dagar med i medeltal 7,5 sessioner. Livstillfredsställelsen mätt med själv- skattningsformulären ORS och CORS var signifikant högre hos både föräldrarna och barnen vid genomförd TA-C jämfört med TU. Däremot uppvisade inte grupperna signifikanta skill- nader i global funktionsnivå (CGAS), psykiatriska symtom (SDQ) eller i den självskattade alliansen mellan terapeut och föräldrar mätt med Session Rating Scale (SRS) eller mellan terapeut och barn mätt med Children Session Rating Scale (CSRS).
Konklusion: I denna randomiserade kontrollerade pilotstudie av utredningsmetoden TA-C jämfört med TU framkom att TA-C gav ökad livstillfredsställelse hos både barnet och föräld- rarna men inte förbättrad funktionsförmåga, psykisk symptomreduktion eller terapeutisk alli- ans jämfört med TU. TA-C kan bidra till att skapa unika individ- och familjeanpassade åt- gärdsförslag som bidrar till ökad livstillfredsställelse i vardagen vad gäller individuella och relationella aspekter hos både barnen och föräldrarna. Vi bedömer därför att TA-C har pot- ential att fungera som ett värdefullt komplement till TU inom BUP.
Sökord: Theraputic Assessment for Children, barnpsykiatrisk utredning, allians, livstillfred- ställelse
Innehållsförteckning
Bakgrund 4
1.1. Utredningsmetodik 5
1.2. Traditionell utredning (TU) inom BUP 5
1.3. Kritik mot Traditionell Utredning TU 6
1.4 Therapeutic Assessment (TA) 7
1.5 Therapeutic Assessment with Children and Families (TA-C) 7
1.5.1 Beskrivning av TA-C 8
1.5.2 Allians och Livstillfredsställelse vid TA-C 10
1.5.3 Livstillfredsställelse 11
1.5.4 Hypoteser om verksamma utrednings- och behandlingsvariabler i TA-C 11
1.6 Syftet med studien 12
2. Metod 13
2.1 Studiedeltagare inklusive inklutionskriterier och exklutionskriterier 13
2.2 Procedur inklusive rekrytering och randomisering 13
2.3 Skattning och bedömning 14
2.4 Statistisk analys 16
2.5 Etiska överväganden 16
3. Resultat 17
3.1 Livstillfredställelse (ORS och CORS) 17
3.2 Allians (SRS och CSRS) 18
3.3 Global funktionsnivå (C-GAS) 19
3.4 Psykiatriska symtom (SDQ) 19
4. Diskussion 20
4.1 Metoddiskussion 22
4.2 Framtida forskningsområden 22
4.3 Slutsatser 22
5. REFERENSER 24
6. Bilagor 30
Bilaga 1 30
Bilaga 2 32
Bilaga 3 33
Bilaga 4 34
Bilaga 5 35
Bilaga 6 36
Bilaga 7 37
1 Bakgrund
BUP Stockholm är en av världens största sammanhållna barn- och ungdomspsykiatriska or- ganisation med cirka tusen anställda, som under ett år möter drygt 20 000 barn och ungdomar tillsammans med sina familjer (bup.se, 2015). Utredningar och behandlingar av neuropsykia- triska tillstånd tar en stor del av den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrins verksamhet för att de många gångar har behov av långvarig och återkommande kontakt (Socialstyrelsen, 2012). Antalet utredningar har ökat successivt och de traditionella utredningarnas roll har diskuterats. Inom ett av BUPs fyra verksamhetsområden i Stockholms läns landsting slutför- des cirka 700 fördjupade bedömningar/ traditionella utredningar under år 2014.
Föräldrar till barn med ADHD uppfattar sig som mindre kompetenta i sin föräldraroll. På- frestningarna påverkar hela familjesystemet och kan leda till att delar av systemet vänder sig mot barnet och gör det ansvarig för konflikterna eller att det uppstår konflikter mellan föräld- rarna (Socialstyrelsen, 2002). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har sam- manställt kunskapsläget kring ADHD (SBU, 2013a) och autism (SBU, 2013b) och det fram- kommer att föräldrarna önskar ökad delaktighet i den traditionella utredningen. Föräldrarna rapporterar också att de önskar annan typ av stöd och behandling än den medicinering som ofta erbjuds (SBU, 2013a). Om föräldrarna inte involveras tillräckligt under den barnpsykia- triska utredningen finns det risk att ett individualistiskt perspektiv främjas, där barnet ensamt ses som orsaken till problemet. Familjens roll och inverkan på barnet berörs då ofta i allt för låg grad (Tharinger & Finn et al., 2008a). Inom Stockholms läns landsting rapporteras att många familjer avbryter den rekommenderade vårdplanen efter att den traditionella utred- ningen har slutförts. Enligt SBU:s bedömning sker diagnostik bäst när utredning och behand- ling kombineras samt att ökad delaktighet av familj/ föräldrar under utredningen kan leda till ökad följsamhet under den efterföljande behandlingen (SBU, 2013a; 2013b).”Therapeutic Assessment with Children and Families” (TA-C) är en semistrukturerad utredningsmetod som kombinerar utredning- och korttidsbehandling. TA-C inkluderar validerade psykologiska test som en central kärna. Barnet har en central roll i utredningen men det är framförallt föräldrar- na som är aktiva i relation till barnet under de terapeutiska momenten (Tharinger & Finn et al., 2012). Genom att familjen är delaktig i frågeställningarna och målen samt tolkningarna av utredningsresultaten kan familjen bättre förstå och integrera utredningsprocessen på ett för dem meningsfullt sätt (Finn, 2007; Tharinger & Finn et al., 2007; 2012). I tidigare studier har
familjens funktionsförmåga och känslomässiga band, samt gett ökad tillfredsställelse med behandlingen (Smith, 2010a; Finn et al., 2012). Metoden har kopplingar till den humanistiska traditionen på 1950- och 1960-talet då man började intressera sig för relationen mellan klien- ten och utredaren (Finn & Tonsager, 1997).
1.1 Utredningsmetodik
Historiskt inom BUP har man strävat efter att hantera utredning och behandling som två sepa- rata metoder. Omfattande behandlingsforskning har ägt rum men vad gäller utredningsmeto- dik har forskning främst fokuserat på de psykologiska testernas validitet och reliabilitet (Smith & Glass, 1977). Vi vet idag att de psykologiska test som används inom BUP är valida och reliabla och att dessa test ger mer exakt empiriskt kvantifierbar information i jämförelse med intervjuer. Psykologiska test är exempelvis användbara vid diagnostik och för att bedöma patientens funktionsnivå och vårdbehov, samt som ett led i att sammanställa patientens vård- plan. Dock finns det behov av att utveckla strukturerade utredningsprocesser om hur psykolo- giska test i kombinatinon med behandling kan bidra till ökad kunskap hos föräldrar/familjer, samt ökad allians och patientnöjdhet (Myer et al., 2001; Poston & Hanson, 2010).
1.2 Traditionell utredning (TU) inom BUP
TU inom BUP syftar till att rätt benämna och förklara barnets svårigheter och styrkor (Smed- ler & Tideman, 2009). En reviewartikel (Meyer et al., 2001) med data från 125 metaanalyser visar att psykologiska test generellt har en stark validitet och reliabilitet som ger möjlighet till systematiska observationer och en standardiserad bedömning och mångsidig bild av patienten.
De psykologiska testen är också viktiga redskap i TU med barn och ungdomar eftersom de fungerar som ett kontaktmedel mellan barnet och utredaren. Barnet kan arbeta och uttrycka sig i lek och samspel med utredaren vilket är en förutsättning för en meningsfull utredning.
Barn med stora svårigheter är ofta särskilt nöjda med testsituationen då denna ger möjlighet att arbeta i egen takt, utan störningsmoment och med stöd av en intresserad vuxen (Smedler &
Tideman, 2009).
Trots de beskrivna fördelarna är de enskilda psykologiska testen inte tillräckliga som underlag för en diagnos utan måste vägas samman med de övriga utredningsresultaten så som rekom- menderas i ”Longitudinal Observation by Experts using All Data” (LEAD) (SBU, 2013a).
Enligt LEAD utgår TU från en mängd olika information så som: sjukdomshistoria genom föräldraintervju, samtal med barnet, kontextuell kartläggning, psykologisk utredning och me-
dicinsk undersökning av läkare. Sedan sammanställs detta till en samlad bedömning, ett skriftligt utlåtande och återföring av utredningen till familjen (Barn och ungdomspsykiatri.
Stockholms läns landsting, 2012). Det är viktigt att förstå om barnet har egna svårigheter eller om barnet reagerar på svårigheter i familjen och/eller närmiljön eller om det är en en kombi- nation av dessa faktorer. Under utredningens gång rekommenderas att föräldrarna är informe- rade om utredningens inriktning och vilka frågeställningar som utredningen ska besvara för att underlätta för dem att acceptera bedömningen och medverka i kommande behandlingsåt- gärder (Smedler & Tideman, 2009). När testningen är slutförd ger utredaren information till barnet och föräldrarna samt skolpersonal om diagnos och utifrån den rekommenderas en psykoedukativ intervention. Fokus bör primärt vara att reducera barnets symtom genom att förbättra familjesituationen och skapa en optimal miljö både hemma och i skolan, innan even- tuell ytterligare behandling påbörjas (Barn och ungdomspsykiatri. Stockholms läns landsting, 2012). En väl genomförd testning kan innehålla terapeutiska inslag men detta är inte det pri- mära syftet i TU (Smedler & Tideman, 2009).
1.3 Kritik mot Traditionell Utredning
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har gjort två olika sammanställningar om kunskapsläget kring utredningar kopplat till ADHD (SBU, 2013a) och autism (SBU 2013b).
Det framkommer där att föräldrar önskar ökad delaktighet vid TU och önskar vara mindre beroende av vårdpersonalen. Både vuxna med egen ADHD-problematik och föräldrar till barn med ADHD upplever att medicinering är vårdens patentlösning men de önskar även andra former av stöd (SBU, 2013a; 2013b). Trots att forskning visar på vinsten av att integrera systemisk teori när det gäller behandling av barns psykiatriska problematik (Dishion & Kava- naugh, 2003) så görs detta endast i begränsad omfattning i det kliniska arbetet under TU. När föräldrarna inte involveras under utredningen främjas ett individualistiskt perspektiv, där bar- net ensamt ses som problemet, medan familjens roll, och inverkan på barnet berörs i allt för låg grad. När föräldrarna inte involveras i utredningsprocessen ökar risken att utredning och behandling blir suboptimal: 1) Åtgärdsförslag som enbart fokuserar på barnet riskerar att vara otillräckliga eftersom miljömässiga/ systemiska faktorer ofta bidrar till problematiken, 2) Det är svårt för utredarna att komma med åtgärdsförslag om hur föräldrarna ska bemöta just sitt barn, när föräldrarna inte haft en chans att förhålla sig till utredningen, 3) När utredningen främst fokuserar på barnet är det ofta svårt för föräldrarna att acceptera att de kan vara en del av barnets svårigheter, 4) När föräldrarna är utmattade eller har egna svårigheter så är det
de inte involverats tidigt i processen (Tharinger & Finn et al., 2008a). Inom BUP i Stock- holms läns landsting är det vanligt att familjer avbryter behandlingen efter TU. Det ligger i linje med amerikanska studier där det är många familjer som avbryter behandlingen efter ut- redning. I den gruppen är det många gånger barn med stora svårigheter och föräldrar med låg utbildning samt litet nätverk (Socialstyrelsen, 2002). De neuropsykologiska testen är en cen- tral arbetsmetod i både TU och TA-C men i TA-C utnyttjas de även som terapeutiska och psykoedukativa instrument (Finn, 2007) och vår hypotes är att denna grupps behov kan mot- verkas genom det ökade föräldraengagemang som TA-C innebär.
1.4 Therapeutic Assessment (TA)
En meta-analys (Posten & Hanson, 2010) om terapeutiska utredningar med vuxna visar på positiva behandlingseffekter när patienterna inkluderas som medaktörer i utredningen och återgivningen. Therapeutic Assessment (TA) med vuxna har i randomiserade kontrollerade studier visat ökad psykiatrisk symtom reduktion, ökad självkänsla och hopp hos patienterna som genomfört TA jämfört med TU (Finn & Tonsager, 1992; Newman & Greenman, 1997).
Dessutom ökade följsamheten till utredning och behandling och en starkare allians mellan patient och behandlare vidmakthölls även efter utredning när patienten påbörjade behandling vilket gav färre behandlingsavhopp (Ackerman et al., 2000; Hilsenroth et al., 2004). Övrig TA forskning med vuxna är begränsat till fallstudier och det finns endast få TA studier på tonå- ringar och barn (Tharinger & Finn et al., 2009).
1.5 Therapeutic Assessment with Children and Families (TA-C)
Det begränsade evidensläget för TA-C pekar trots allt på lovande behandlingseffekter. Första gruppstudien med TA-C (Tharinger & Finn et al., 2009) genomfördes i USA 2009 på en ko- hort av fjorton barn 7-11 år med emotionell dysreglering och/eller utagerande beteende. Efter utredning skattade barnen och mödrarna minskade symtom, minskade familjekonflikter, och förbättrad kommunikation. Mödrarna skattade ökade positiva känslor och minskade negativa känslor gentemot sitt barn. En svaghet med studien var att det saknades kontrollbetingelser varför slutsatser om behandlingseffekten inte kan dras. Enskilda fallstudier av TA med barn och tonåringar visar på metodens effektivitet i skolmiljö (Tharinger & Finn et al., 2007), uni- versitetsbaserad klinik (Hamilton et al., 2009) och privat klinik (Finn, 2007). Enskilda fallstu- dier av TA med barn och tonåringar visar på metodens effekt hos patienter med olika psykia- triska diagnoser, både med internaliserad och externaliserad problematik (Finn et al., 2012) och neuropsykiatriska svårigheter (Tharinger & Pilgrim, 2012).
I studier med ”single-case” och ”time-serie” design har man funnit att behandlingseffekterna är bestående efter fyrtio- sextio dagar efter att utredningen avslutats (Smith, Finn, Swain &
Handler, 2010c; Smith, Handler, et al., 2010b; Smith et al., 2009b, 2011).
1.5.1 Beskrivning av TA-C
TA-C väver samman den barnpsykaitriska utredningen med terapeutisk korttidsbehandling under en tremånadersperiod med cirka åtta till tio sessioner (Tharinger & Finn et al., 2007).
Se figur 1 för en beskrivning av TA-C strukturen.
Figur 1. (Smith, 2010b) Exempel på en tidslinje för TA-C modellen.
En psykolog arbetar enskilt eller tillsammans med ytterligare en behandlare genom hela ut- redningen aktivt och systematiskt tillsammans med familjen och eventuellt andra viktiga per- soner i familjens nätverk. Frågeställningar och mål utarbetas genom samverkan och feed- backprocesser (Tharinger & Finn et al., 2007; 2008b). Exempelvis kan frågeställningen initi- alt vara neuropsykiatriska svårigheter så som ADHD, men redan vid första sessionen strävar behandlaren efter att operationalisera och översätta svårigheterna till för familjen relevanta vardagssituationer. Barnet och föräldrarna är sedan delaktiga i samtliga delar av utredningen där deras egna frågeställningar och mål ligger som grund för arbetet tillsammans med eventu- ella externa uppdragsgivares frågeställningar (Tharinger & Finn et al., 2007). Utredarna väljer de validerade testinstrument som är mest lämpliga i relation till frågeställningarna, barnets ålder och den specifika problematiken. De psykologiska testen är viktiga verktyg och fungerar ofta som ”empatiska förstärkare” i det terapeutiska och psykoedukativa arbetet (Finn, 2007). I
samverkan med familjen utformas successivt interventioner som syftar till att göra familjesy- stemet mer funktionellt (Tharinger & Finn et al., 2008a).
När psykologen testar barnet får föräldrarna tillsammans med terapeuten observera barnet i utrednings-/test-situationen, i rummet eller bakom en envägsspegel. Under testsituationen kan terapeutens agerande inspirera föräldrarna till mer funktionella beteendemönster och också medvetandegöra hur de kan bidra till, påverka eller till och med medverka till barnets pro- blembeteende (Tharinger & Finn et al., 2012; 2008a; Finn, 2007). Under testsituationen upp- muntras föräldrarna att observera olika aspekter av barnets fungerande och identifiera hur barnets fungerande kan ta sig uttryck i familjens vardag och skolsituationer. Interventionerna arbetas fram i samverkan med föräldrar och barn och syftar till att understödja förändrings- processer i vardagen. Utredarna undersöker också föräldrarnas behov och mående samt re- flekterar tillsammans med dem om hur detta påverkar familjen (Tharinger & Finn et al., 2009). Via gemensamt överenskomna hemuppgifter får föräldrarna och/eller barnet träna mel- lan utrednings-sessionerna (Tharinger & Finn et al., 2008b).
Minst en formell familjesession genomförs i anslutning till de psykologiska testningarna där utvalda resultat integreras till meningsfulla slutsatser för både föräldrar och barn (Tharinger &
Finn et al., 2008a). Återgivningen syftar till att besvara familjens frågeställningar och koppla utredningsresultaten till konkreta åtgärder och förhållningssätt i familjens vardag (Tharinger
& Finn et al., 2008b). Återgivningen sker i tre faser där de mest utmanande hypoteserna pre- senteras i sista delen av återgivningen för att minska risken för att det ska bli allt för känslo- mässigt utmanande och leda till defensiva reaktioner hos familjen (Tharinger & Finn et al., 2008a). Utredningen sammanställs ibland med ett personligt brev till föräldrarna och i form av en fabel till barnet (Tharinger & Pilgrim, 2011; Tharinger & Finn et al., 2008c). Avslut- ningsvis utvärderas utredningen i dialog med familjen och ett boostersamtal genomförs med familjen cirka två månader efter slutförd utredning (Tharinger & Finn et al., 2012; 2007;
Smith, 2010a). I tidigare TA-C utvärderingar har man funnit att både föräldrarna och barnet upplevt förbättringar vad gäller psykiatriska symptom, familjens funktionsförmåga, känslo- mässiga band inom familjen, samt ökad tillfredsställelse med behandlingen. TA-C är framför- allt en lämplig utredningsmetod för familjer med barn som har multifaktoriella och komplexa problem (Tharinger & Finn et al., 2009; Smith, 2010a). Unika komponenter vid TA-C som kan tänkas bidra till behandlingsframgång är: 1) familjen får formulera egna frågeställningar och mål, 2) utredaren växlar mellan att vara testledare och terapeut och går därför växelvis in
och ut ur familjesystemet medan utredaren är mer utanför systemet i TU, 3) barnet utreds samtidigt som föräldrarna får möjlighet att observera testsituationen, 4) utredaren fokuserar på föräldrarnas samspel med barnet och främjar en god allians (Finn et al., 2012; Finn, 2007).
1.5.2 Allians och livstillfredsställelse vid TA-C
Allians kommer från det franska ordet ”alliance” som betyder förbinda eller förena
(Nationalencyklopedin, 2015). Flera metastudier visar på den terapeutiska alliansens bety- delse i individualterapi och dess koppling till behandlingsresultatet (Horvath & Synods, 1991;
Martin et al., 2000; Ahn & Wampold, 2001). Den terapeutsika alliansens betydelse inom par- och familjeterapi är inte lika väl undersökt (Wampold, 2001). Terapeutisk allians uppstår ge- nom gemensamma överenskommelser om behandlingsmål och uppdragets utformning och genom att emotionella band skapas (Bordin, 1979). Pinsof och Catherall (1986) har översatt detta till familjeterapeutiska termer genom tre systemorienterade interpersonella domäner som bidrar till alliansen: själv-med-terapeuten, andra-med-terapeuten och gruppen-med- terapeuten. I familjesamtal sker många interaktioner samtidigt och varje familjemedlem skap- ar sina känslomässiga band utifrån sin egen anknytningsstil. Med fler än två personer i ett terapisamtal blir det svårare att skapa en god allians med alla parter beroende på deras varie- rande behov och förutsättningar (Hubble et al., 2002; Wynne, 1988; Fridlander & Heathering- ton, 2006; Norcross, 2011).
För att skapa en god allians under en utredningsprocess bör utredaren förhålla sig empatisk i relation till patienten, och arbeta i samverkan med patienten så att denne kan formulera egna frågeställningar och mål med utredningen. Det är också viktigt att utredaren delar med sig av utredningsresultaten allteftersom och utforskar dem tillsammans med klienten. En god allians bidrar till en mer genuin interaktion där patienten kan uttrycka sig friare och exempelvis ge uttryck för sin förtvivlan, sina begränsade personliga relationer, ensamhetskänslor, och fru- stration (Finn och Tonsager, 1992; 1997). En god allians ökar förutsättningarna för att patien- ten ska kunna prestera optimalt i testsituationen, och utredarens möjlighet att förstå vad som ligger bakom patientens prestationsnivå ökar. Detta kan bidra till mer precis diagnostik, och förbättrad behandling vilket i längden blir mer kostnadseffektivt (Gorske et al., 2009; Myer et al., 2010). En god allians ökar ofta patientens vilja och förmåga att genomföra behandlingen efter utredningen, och minskar risken för avhopp (Finn & Tonsager, 1992; Newman & Gre- enman, 1997; Ackerman et al., 2000; Hilsenroth et al., 2004).
I TA-C ligger fokus på att skapa en god allians mellan utredaren och föräldrarna samt mellan utredaren och barnet (Tharinger & Finn et al., 2009). Utredningsprocessen har potential att förena dessa allianser så att relationen mellan barnet och föräldrarna stärks. Mycket tyder på att alliansens styrka och kvalitét gör att det blir lättare för barnet att ta till sig en ny berättelse om sig själv (Tharinger & Finn et al., 2008) och leda till bättre behandlingsresultat (Finn et al, 2012). Två utredare kan bidra till att göra alliansen ännu starkare (Tharinger och Finn et al., 2009).
1.5.4 Livstillfredsställelse
Livstillfredsställelsen berör det egna individuella välbefinnandet och kvaliten på nära relat- ioner inom familjen och det egna sociala livet samt ens allmänna syn på tillvaron. Människor söker ofta inte hjälp så länge de bara har symtom utan först när symtomen påverkar deras funktionsnivå (Hill & Lambert, 2004). När man mäter behandlingsresultat blir det därför vik- tigt att titta på hur klienten skattar sin livstillfredsställelse och sin funktionsnivå i vardagen, eftersom förändringar inom dessa domäner är valida indikatorer på framgångsrikt behand- lingsresultat (Kazdin, 1994; Lambert & Burlingame et al., 1996; Lambert & Bergin et al., 1994). Finns omfattande forskning om hur familjeproblem påverkar psykisk och fysisk hälsa och välbefinnande hos både barn och föräldrar (Lundblad, 2005; Cederblad, 2003). Familjete- rapi har ett gott evidensstöd (Sexton & Datchi, 2014) när det gäller externaliserade beteendepro- blem hos barnet (Carr, 2014; Sexton & Datchi, 2014) och terapeutisk behandling av föräldrarna påverkar barnens hälsa, emotionella utveckling och trygghet positivt (Cowan & Cowan, 2000).
1.5.3 Hypoteser om verksamma utrednings- och behandlingsvariabler i TA-C
a) Användandet av reliabla och valida psykologiska testinstrument ökar förståelsen för bar- nets och familjens behov och förmågor. Testinstrumenten blir empatiska förstärkare för utredaren och familjen i utrednings- och behandlingsarbetet (Finn et al., 2012; Finn, 2007)
b) Genom att utredaren systematiskt stödjer föräldrar och barn att stegvis både kognitivt och emotionellt identifiera och förstå problemens bakomliggande och upprätthållande faktorer minskar risk för desintegration hos barnet och föräldrarna (Tharinger & Finn et al., 2009, Tharinger & Finn et al., 2007).
c) Kognitiv omstrukturering hjälper både föräldrar och barn att identifiera och förändra de grundantaganden, livsregler och tankar som driver det dysfunktionella beteendet. Samar- bete och återkoppling i samtliga utrednings- och interventionsfaser är nödvändigt (Tha- ringer & Finn et al., 2012).
d) Föräldrarna tränas i att härbärgera och förstå de känslor som uppstår i relation till barnet under testobservationen, exempelvis skam. De får också hjälp att förstå hur dessa känslor hänger ihop med de känslor som uppstår i relation till barnet i vardagen och får hjälp att hitta strategier att hantera dem (Tharinger & Finn et al., 2012).
e) Ett förstärkt positivt anknytningsmönster uppstår mellan föräldrar och barn (Finn et al., 2012).
f) Förändringar i föräldrarnas känslor gentemot barnet ökar deras empati för barnet och på så vis uppstår spontana beteende- och attitydförändringar hos föräldrarna som bygger på ett slags perceptuellt skifte och inte bara i en medveten förändring av tankeinnehåll och respons (Tharinger & Finn et al., 2009). Föräldrarna ser sitt barn med nya ögon.
g) Nya perspektiv och känslomässiga erfarenheter ger barnet en starkare självbild och en förbättrad förmåga till psykobiologisk affektreglering (Finn et al., 2012).
h) Ökad koherens uppstår inom familjesystemet genom att föräldrarnas och barnets fråge- ställningar sammanlänkas så att familjens gemensamma berättelse blir mer sammanhållen (Tharinger & Finn et al., 2012).
i) Behandlingmålen är att utveckla en god allians mellan behandlare och klient (Hilsenroth et al., 2004) och alliansens styrka och kvalitét är direkt kopplat till behandlingsresultaten, vilket har bekräftats empiriskt (Finn et al., 2012).
1.6. Syfte och hypoteser
Syftet med denna randomiserade kontrollerade pilot-studie är att undersöka utfall av TA-C och utgår från följande hypoteser:
1. TA-C metoden ger jämfört med traditionell utredning (TU) förbättrade behandlingsresultat i termer av livstillfredsställelse, psykiatrisk symptomreduktion och global funktionsnivå.
2. Alliansen mellan terapeut och föräldrar samt mellan terapeut och barn skattas högre i TA-C gruppen än i TU gruppen.
2 Metod
2.1 Studiedeltagare inklusive inklutionskriterier och exklutionskriterier
Denna randomiserade kontrollerade pilot-studie syftar alltså till att undersöka om TA-C me- toden ger ett mervärde för familjer under svenska förhållanden i jämförelse med traditionella utredningar (TU).
Inom BUP Stockholm genomförs en initial bedömning med fokus på det enskilda barnet när familjen kommer till mottagningen för första gången. När bedömningssamtalet avslutas tar klinikern beslut om ärendet ska avskrivas direkt, om behandling ska påbörjas, eller om för- djupad bedömning/ utredning ska ske. Fördjupade bedömningar som vi valt att kalla tradit- ionella utredningar (TU) ska genomföras när det inte finns tillräckligt underlag för diagnos, när bedömningen inte ger underlag för val av behandlingsåtgärd, eller för barn som gått i be- handling utan att tillräcklig effekt har uppnåtts (Barn och ungdomspsykiatri. Stockholms läns landsting, 2012).
Familjerna som inkluderades i den aktuella studien hade barn mellan 7-10 år gamla och hade bedömts vara i behov av fördjupad bedömning/Traditionell utredning (TU) men inte påbörjat eller genomfört någon behandling. Exklutionskriterier var drog- och alkoholmissbruk hos föräldrarna och om barnet inte medverkade till utredningen.
2.2 Procedur inklusive rekrytering och randomisering
Barn från BUPs utredningskö med samma ålder och kön parades ihop. Sedan kontaktades föräldrarna till respektive barn för att informeras om möjligheten att delta i studien. Tretton familjer kontaktades och tolv av dessa önskade delta i studien och gavs skriftlig information om studien. Vårdnadshavarna gav sedan ett skriftligt medgivande om att de önskade att delta i studien (se bilaga 1). Barnen med familj randomiserades sedan till TU respektive TA-C som slutligen bestod av tre pojkar och tre flickor i respektive grupp. Samtliga barn i TU gruppen och TA-C gruppen hade en neuropsykiatrisk frågeställning. Utredningarna i studien genom- fördes enligt tidigare beskrivna TU och TA-C modeller. TU genomfördes av olika psykologer från utredningsgruppen på en BUP-mottagning i Stockholms läns landsting. Undertecknad genomförde samtliga TA-C utredningar tillsammans med olika läkare som deltog vid anam- nes upptagning och somatisk bedömning. Undertecknad är inte certifierad i TA-C men har
sedan 2009 genomfört ett stort antal TA-C utredningar samt deltagit vid ett antal utbildningar och handledningar i metoden.
Föremätning genomfördes av föräldrarna och barnet innan utredning påbörjades och sedan gjordes en uppföljande mätning när utredningen avslutades. Föräldrarna och barnet genom- förde även skattningar under utredningens gång. På grund av tidsbrist eliminerades booster- samtalet som normalt är en del av TA-C modellen. Datainsamlingen genomfördes av den ut- redare som genomförde TU eller TA-C. Varken utredare med TU eller TA-C har haft någon handledning under utredningsperioden. Studien har godkänts av enhetschef och verksamhets- chef.
2.3 Skattning och bedömning
Både själv- och föräldraskattning genomförs där följande utfallsmått och skattningsinstrument används:
Livstillfredsställelse: Mäts genom självskattningsformulären Outcome Rating Scale (ORS) (Miller et al., 2004) för vuxna (Bilaga 2) och Children Outcome Rating Scale (CORS) för barn (Bilaga 3) sex till tolv år (Duncan et al., 2003). Instrumentet består av fyra frågor med VAS-skalor där deltagaren skattar en egenupplevd känsla som sedan avläses som en siffra mellan ett till tio. Intervallet är en sträcka på tio centimeter där deltagaren kryssar var på in- tervallet han eller hon upplever sin situation. Sedan mäts avståndet med en linjal och ett värde ges i form av centimeter. ORS mäter livstillfredställelse genom att undersöka personens upp- levelse av sitt individuella välbefinnande, syn på nära relationer så som familj, syn på sitt so- ciala liv så som vänner, samt allmänna syn på tillvaron. ORS kan visa om behandlingsinsat- serna bidrar till någon förändring i patientens vardag. Förändringar inom de beskrivna domä- nerna anses vara valida indikationer på framgångsrikt behandlingsresultat (Kazdin, 1994;
Lambert & Burlingame, et al., 1996; Lambert & Bergin et al., 1994). Miller och Duncan (2004) anger att fem skalsteg motsvarar en klinisk signifikant förändring på skattningsformu- lären. Detta ger en möjlighet att utvärdera om en patient är kliniskt signifikant förbättrad, för- sämrad eller om ingen förändring skett. På ORS är under 20 poäng ett uttryck för missnöje, lidande och otillfredsställelse medan över 25 poäng motsvarar god livstillfredsställelse (Bi- laga 6).
Motsvarigheten till ORS för barn är CORS som anses vara det enda valida och reliabla själv-
barns upplevelse av skattningsformuläret CORS visade att de upplevde frågorna som prak- tiska, enkla och användbara (Crystal, 2007). Forskning visar på att barn i regel skattar sitt eget mående bättre än vad föräldrarna gör, men det är trots detta signifikant korrelation mellan barnets och föräldrarnas skattning (Duncan et al., 2007).
Allians: Mäts genom självskattningsformulären Session Rating Scale (SRS) (Miller et al., 2000) för vuxna (Bilaga 4) och Children Session Rating Scale (CSRS) för barn (Bilaga 5) sex till tolv år (Duncan et al., 2003). Instrumenten innehåller VAS-skalor där deltagaren skattar en egenupplevd känsla om alliansen som sedan avläses som en siffra mellan ett till tio. Interval- let är en sträcka på tio centimeter där deltagaren kryssar var på intervallet han eller hon upp- lever sin situation. Sedan mäts avståndet med en linjal och ett värde ges i form av centimeter.
Vid alliansskattning (Bilaga 6) har forskning visat på hög risk för återfall om klienten skattar under 36 poäng (Duncan et al., 2003). SRS har bedömts som valid och reliabel i relation till det mer omfattande utvärderingsinstrumentet Working Alliance Inventory (Miller et al., 2004). En kvalitativ studie om barns upplevelse av skattningsformulären CSRS visar på att de upplevde frågorna som praktiska, enkla och användbara (Crystal, 2007). Även här visar forskning visar på att barn skattar alliansen bättre än vad föräldrarna gör, korrelationen mellan barnets och föräldrarnas skattning är signifikant (Duncan et al., 2007).
Global funktionsnivå: Mäts genom Children´s Global Assessment Scale (C-GAS): är en valid och reliabel skattningsskala som används av kliniker för att skatta barnets globala funktions- nivå (Lundh, 2012). Syftet med C-GAS är att komplettera den psykiatriska diagnosen med en övergripande klinikerskattning av i vilken utsträckning individens dagliga rutiner och relat- ioner är påverkade av de psykiatriska symptomen. Barnets funktionsnivå skattas efter den lägsta funktionen senaste två veckorna enligt en skala där olika parametrar vägs samman. In- strumentet är lämpligt att använda när man ska utvärdera behandlingsresultat. 1-60 poäng innebär ett säkert kliniskt fall, 61-70 troligt kliniskt fall och 71-100 tyder på normal funkt- ionsnivå.
Psykiatriska symtom: Mäts genom föräldra- och lärarversionen av skattningsformuläret Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) (FoU-rapport 2010-3) barnets (4-16 år) sym- tom (Bilaga 7). SDQ beskriver de vanligaste problemen vad gäller barn och ungdomars psy- kiska ohälsa men det täcker inte allt en familj söker till BUP för och det är inte ett diagnos- tiskt instrument. Formuläret innehåller tjugofem frågor som belyser fyra problemområden:
emotionella symtom, uppförandeproblem, hyperaktivitet och kamratproblem samt ett styrke område: prosocialt beteende. De fyra första delskalorna summeras till total svårighetspoäng 0- 40 poäng.
2.4 Statistisk analys
Eftersom studiens skattningsskalor genererar ordinaldata så har icke-parametrisk testmetodik använts där man inte drar slutsatser om likheter i distribution utan om rangvärden.
I första steget har datan analyserats på familjenivå dvs summan av familjens (föräldrar- na/föräldern samt barn) skattningsresultat. I andra steget har subanalyser genomförts specifikt för förälder/föräldrar respektive barn. I en TU-familj deltog inte en av föräldrarna och i detta fall estimerades den frånvarande förälderns skattningsvärde till medianvärdet mellan förälder- barn i familjeanalysen, och med samma medianvärde som den närvarande föräldern i föräl- der/föräldrar analysen. Gruppskillnader undersöktes specifikt vid pre-test med Mann- Whitney-U test. Differensen mellan pre- och post-test (post-pre) räknades sedan ut för varje individ. Dessa differenser har sedan jämförts på gruppnivå med hjälp av en Mann-Whitney-U test där syftet har varit att registrera eventuella skillnader mellan grupperna gällande deras förändringar över tid. Den statistiska signifikansnivån sattes till p < 0.05. Resultaten av gruppjämförelser före interventionerna är rapporterade som two-tailed med tanke på att det inte finns någon hypotes om gruppskillnader vid denna tidpunkt. Resultaten av differenserna (posttest och prestest) mellan grupperna är rapporterade som one-tailed på grund av hypoteser om en mer positiv utveckling för TA-C gruppen i jämförelse med TU gruppen.
2.5 Etiska överväganden
TA-C studier i USA har tidigare visat på preliminärt goda resultat för både barn och föräldrar vad gäller bland annat barnets funktionsförmåga och psykiatriska symtom (Finn et al., 2012;
Smith, 2010a) och metoden har sannolikt potential att hjälpa föräldrar och barn att förbättra relationerna inom familjen även i svensk barnpsykiatrisk kontext. Vår bedömning är därför att deltagandet i studien och eventuell exponering för TA-C inte innebär någon risk för familjer- na. Det kan upplevas besvärligt för barnen och föräldrarna att delta i studien på grund av fler besök på mottagningen och ifyllandet av skattningsformulär som dock är förhållandevis kort- fattade. Det kan också upplevas negativt att randomiseras till TU alternativt TA-C om för- hoppning om endera alternativet inte uppfylldes. Familjerna är informerade om möjligheten att avbryta deltagandet när som helst utan att de behöver motivera orsak, och studien följer i
vis är vår bedömning att fördelarna med studiedeltagande överväger riskerna för de berörda individerna.
3 Resultat
I TA-C gruppen deltog båda föräldrarna och barnet genom hela utredningen medan det var mer uppdelat i separata barn- och föräldrasessioner i TU gruppen. Utredningstiden för TU gruppen var i medeltal 60 dagar med 7,5 sessioner medan TA-C gruppen pågick 68 dagar med 11 sessioner. Ingen annan behandling har genomförts i samband med TU eller TA-C, men de som har önskat behandling efter utredningen har erbjudits detta.
Livstillfredställelse (ORS och CORS)
Vid första sessionen för ORS på familjenivå (barn och föräldrar min 12 poäng; max 120 po- äng) är medianvärdet för TU gruppen 87.5 poäng medan medianvärdet för TA-C gruppen 78 poäng men skillnaden är ej signifikant (p=0.18). Medianvärdet vid uppföljning är för TU gruppen 97 poäng och för TA-C gruppen 99,5 poäng. Förändringen över tid är signifikant (p=0.01) då TA-C gruppens familjer ökar sina poäng på självskattningar i högre grad än fa- miljerna i TU gruppen.
Figur 2. Medianvärdet för familjernas skattning av livstillfredsställelse (ORS/CORS) i TA-C och TU gruppen före och efter utredningsperioden. Grönt= TA-C gruppen och blått= TU gruppen.
ORS med endast föräldrarnas självskattningar (min 8 poäng; max 80 poäng) är medianvärdet vid första sessionen för TU gruppen innan utredningen 58,5 poäng och för TA-C gruppen
75, 81,3 87,5 93,8 100, 106,3
52.5 poäng. Skillnaden är inte signifikant mellan grupperna (p=0,39). Medianvärdet vid upp- följning är för TU gruppen 59,5 poäng och för TA-C gruppen 68,5 poäng. Förändringen över tid är signifikant (p=0,02) då TA-C gruppens föräldrar ökar sina poäng på självskattningar i högre grad än föräldrarna i TU gruppen.
ORS med endast barnens självskattningar (min 4 poäng; max 40 poäng) är medianvärdet vid första sessionen för TU gruppen 32,5 poäng och för TA-C gruppen 25 poäng. Skillnaden mel- lan grupperna (p=0,04) visar att barnen i TU gruppen har signifikant bättre livstillfredsstäl- lelse innan utredningarna påbörjades än barnen i TA-C gruppen. Medianvärdet vid uppfölj- ning för TU gruppen är 35 poäng och för TA-C gruppen 31,5 poäng. Förändringen över tid är signifikant (p<0,01) då TA-C gruppens ökar sina poäng på självskattningar i högre grad än barnen i TU gruppen.
Allians (SRS och CSRS)
Vid första sessionen på SRS på familjenivå (barn och föräldrar min 12 poäng; 120 poäng) är medianvärdet för TU gruppen 100 poäng medan medianvärdet på TA-C gruppen är 109 po- äng. Jämförelsen mellan gruppernas differenser över tid är inte signifikant (p=0,41) vilket indikerar en likvärdig allians, skillnaden är ej signifikant (p=0,35). Medianvärdet vid uppfölj- ningen är för TU gruppen 102 poäng och för TA-C gruppen 109 poäng.
Figur 3. Medianvärdet för familjers skattning av allians (SRS) i TA-C och TU gruppen före utredning och efter utredning. Orange = TA-C gruppen och blått= TU gruppen.
SRS med endast föräldrarnas självskattningar (min 8 poäng; max 80 poäng) är medianvärdet vid första sessionen för TU gruppen 66 poäng och för TA-C gruppen 72 poäng (p= 0,26) men
98 101 104 106 109 112
1 2
skillnaden är ej signifikant. Medianvärdet vid uppföljningen är för TU gruppen 62,5 poäng och för TA-C gruppen 72 poäng. Jämförelsen mellan gruppernas differenser över tid är inte signifikant (p=0,09).
SRS med endast barnens självskattningar (min 4 poäng; max 40 poäng) är medianvärdet vid första sessionen för TU gruppen 36,5 poäng och för TA-C gruppen 34,5 poäng (p=0.50) men skillnaden är ej signifikant.
Medianvärdet vid uppföljning är för TU gruppen 39,5 poäng och för TA-C gruppen 35 poäng.
Jämförelse mellan gruppernas differenser över tid är inte signifikant (p=0,24).
Global Funktionsnivå (C-GAS)
Medianvärdet för TU gruppens barn före utredning är 55,5 poäng och i TA-C gruppens barn 49 poäng vilket innebär en signifikant skillnad mellan grupperna (p=0,04). Medianvärdet vid uppföljning för TU gruppen är 55,5 poäng och i TA-C gruppen 52,5 poäng. Förändringen över tid enligt utredarens skattning av barnet (p=0,07) är inte signifikant.
Figur 4. Klinikerns skattning av barnets funktionsnivå före och efter utredning i TA-C grup- pen respektive TU gruppen. Blått = TU gruppen och grönt= TA-C gruppen.
Psykiatriska symtom (SDQ)
Medianvärdet för TU gruppens föräldrars skattningar av barnets psykiatriska symtom (min 0 poäng; max 40 poäng) är 29,5 före utredning och 27 poäng efter utredning. Medianvärdet för TA-C gruppens föräldrars skattningar av barnets psykiatriska symtom innan utredning var 31,5 poäng och 26,5 poäng efter utredning. Förändringen över tid mellan grupperna är inte signifikant (p= 0,29).
44, 46, 48, 50, 52, 54, 56,
1 2
4 Diskussion
I denna randomiserade kontrollerade pilotstudie av ”Therapeutic Asssessment with Children and Families” (TA-C) jämfört med Traditionell Utredning (TU) framkom att livstillfredsstäl- lelsen var signifikant högre hos både föräldrarna och barnen som genomfört TA-C jämfört med de som erhållit TU. Däremot framkom inga signifikanta skillnader mellan grupperna i barnens global funktionsnivå eller psykiatriska symtom. Alliansen mellan behandlare och barn respektive föräldrar visade inte heller någon signifikant skillnad mellan grupperna. Ut- redningstiden för TU gruppen var 60 dagar med i snitt 7,5 sessioner och för TA-C gruppen 68 dagar och 11 sessioner.
TA-C är en semistrukturerad utrednings- och korttidsbehandling där valida och reliabla psy- kologiska test används som en central kärna i behandlingsarbetet. De psykologiska testen bi- drar till att få fram information från familjen som är svår att nå via endast familjesamtal eller observationer. Till skillnad från i TU, involveras dessutom både barnet och föräldrarna som medaktörer i frågeställningarna, målen och tolkningarna av utredningsresultaten så familjen kan integrera processen till sin vardag och till barnets skolsituation på ett för dem menings- fullt sätt. TA-C bidrar till att skifta fokus från det enskilda barnets svårigheter till att utforska hela familjesystemet. Två tidigare randomiserade kontrollerade studier med vuxna visar att det blir det signifikant färre behandlingsavhopp i TA gruppen jämfört med TU gruppen. I TU genomförs inte behandling förrän efter avslutad bedömning och fastställd diagnos. När föräld- rarna inte involveras i utredningen riskerar barnet få en känsla av att vara ensam bärare av pro- blemet och bidra till att föräldrarna känner sig hjälplösa. Enligt SBU:s bedömning sker dia- gnostik bäst när utredning och behandling kombineras samt att ökad delaktighet av familj/
föräldrar under utredningen kan leda till ökad följsamhet under den efterföljande behandling- en (SBU, 2013a; 2013b). TA-C är en utredningsmetod som ligger helt i linje med SBU:s re- kommendationer. I framtiden kan TA-C ha potential att komplettera TU inom barnpsykiatrin och sannolikt vara särskilt värdefull i komplexa familjer. Ett exempel på det är familjer med barn som har utmanande beteende där ofta både föräldrarna och barnet är omotiverade till insatser och många gånger avbryter vårdplanen. Forskning visar att man ska erbjuda dem behandling direkt och bilda en god allians samt skapa hopp om en förändring innan utredning (SFBUP, 2011). TA-C ligger helt i linje med de rekommendationerna och kan dessutom erbjuda be- handling och utredning i kombination.
Denna studie visade att såväl barn som föräldrar i TA-C gruppen skattade högre grad av livs- tillfredsställelse i jämförelse med i TU gruppen. Livstillfredsställelsen berör det egna indivi- duella välbefinnandet, synen på nära relationer så som familjen och det egna sociala livet med vänner samt den allmänna synen på tillvaron som alla är valida indikationer på framgångsrikt behandlingsresultat (Kazdin, 1994; Lambert & Burlingame et al., 1996; Lambert & Bergin et al., 1994). Resultatet ligger i linje med tidigare genomförda studier i TA-C där man funnit att föräldrarna upplevt förbättringar vad gäller familjens funktionsförmåga och känslomässiga band (Finn, 2007; Finn et al., 2012; Tharinger & Finn et al., 2008a; Tharinger & Finn et al., 2009; Tharinger et al., 2012). En meta-analys (Poston & Hanson, 2010) av terapeutiska utred- ningar med vuxna visar på positiva behandlingseffekter när patienterna inkluderas som me- daktörer i utredningen och återgivningen. I TA-C metoden strävar man efter a) Ett förstärkt anknytningsmönster mellan föräldrar och barn (Finn, 2012), b) Förändringar i föräldrarnas känslor och förmåga till empati gentemot barnet (Tharinger et al., 2009), c) En förbättrad förmåga till psykobiologisk affektreglering hos barnet (Finn et al., 2012), d) Nya perspektiv och känslomässiga erfarenheter för barnet vilket stärker barnets självbild, e) Ökad koherens – familjens gemensamma berättelse om barnet blir mer sammanhållen (Tharinger & Finn et al., 2008a).
Studien visar även att TA-C kan bidra till en god allians men inte i signifikant högre grad än TU. TU gruppens medianvärde visade på en god allians vilket skiljer sig från tidigare forsk- ning där TU sällan gett god allians. En förklaring är att svenska psykologer är skolade att göra utredningar i samverkan med barnet och föräldrarna vilket generellt sett bidrar till en god alli- ans. En god allians har betydelse vid behandling men även i samband med utredning då den ökar chanserna att patienten presterar optimalt i testsituationen och ökar utredarens möjlighet att förstå vad som ligger bakom patientens prestation, vilket bidrar till mer precis diagnostik (Gorske et al., 2009; Myer et al., 2010).
De terapeutiska strategierna i TA-C som mest troligt bidrar till de positiva behandlingseffek- terna förutom användandet av valida och reliabla psykologiska test är bland annat: a) att utre- daren systematiskt stödjer föräldrar och barn att stegvis både kognitivt och emotionellt identi- fiera och förstå problemens bakomliggande och upprätthållande faktorer, b) kognitiv omstruk- turering där både föräldrar och barn lär sig identifiera och förändra de grundantaganden, livs- regler och tankar som driver det dysfunktionella beteendet, samt samarbete och återkoppling i samtliga utrednings- och interventionsfaser, c) att träna föräldrarna att härbärgera och förstå
de känslor i relation till barnet som väcks under testobservationen och få hjälp att generalisera och förstå hur de hänger ihop mot de känslor som uppstår i vardagen och hur dessa hanteras.
d) utredaren rör sig in och ut ur systemet för att skapa förändringar medan utredaren i TU är utanför systemet vilket minskar möjligheten att skapa förändring i familjen.
Föräldrarna upplever inte att barnen i TA-C gruppen har signifikant lägre psykiatriska sym- tom (SDQ) eller signifikant bättre global funktion (C-GAS) efter utredningen vilket skiljer sig från tidigare amerikanska TA-C studier (Finn, 2007; Smith, 2010a; Tharinger et al., 2009, Finn et al., 2012). Detta kan bero på att boostersamtalet exkluderas i den aktuella studien. Det är möjligt att barnets funktion och symtom skulle ha förbättrats vid ett senare uppföljande mättillfälle.
4.1 Metoddiskussion
Experiment- och kontrollgrupperna är små så det är inte möjligt att generalisera behand- lingseffekterna. TA-C gruppen erhöll ett större antal sessioner jämfört med TU gruppen, vil- ket man skulle behöva kontrollera för i en framtida studie. Självskattningarna gjordes av för- äldrarna och barnet med utredaren i rummet i både TU och TA-C och det kan vara svårt för familjen att uttrycka kritik eller negativ upplevelse gentemot utredaren utifrån en beroende- ställning.
4.2 Framtida forskningsområden
Forskning på TA med vuxna visar att TA bidrar till ökad sannolikhet att patienten påbörjar och slutför behandlingsåtgärderna efter utredning. Det skulle vara intressant att göra en studie utifrån en sådan hypotes även med TA-C eftersom det är många familjer med barn som har neuropsykiatriska svårigheter som inte fullföljer erbjuden behandling. Det vore också intres- sant att undersöka hur alliansen och behandlingsresultatet påverkas med två utredare i linje med TA-C metodens rekommendationer eftersom tidigare forskning visat att alliansen blir starkare om man är två utredare (Tharinger & Finn et al., 2009). Studier som belyser hur barn upplever barnpsykiatriska utredningar saknas och är ett viktigt framtida forskningsområde (SBU, 2013).
4.3 Slutsatser
I denna randomiserade kontrollerade pilotstudie av TA-C i jämförelse med TU framkom att
ionella aspekter hos både barnen och föräldrarna. Viktiga variabler i TA-C är att det är en semistrukturerad utrednings- och behandlingsmetod där man använder valida och reliabla psykologiska test i kombination med terapeutiska interventioner. Genom att familjen är me- daktörer i samtliga moment vad gäller frågeställningar, målsättning, observationer och tolk- ningar av utredningsresultaten kan familjen integrera utredningsprocessen in i sin vardag och barnets skolsituation på ett för dem meningsfullt sätt. Föräldrar önskar ökad delaktighet under utredningar (SBU 2013a; 2013b) vilket TA-C har goda möjligheter att främja. TA-C har pot- ential att fungera som ett värdefullt komplement till TU och lämpar sig särskilt för barn och familjer med multifaktoriella och komplexa behov. Större randomiserade kontrollerade stu- dier behövs för att säkerställa dessa preliminära resultat.
5 REFERENSER
Ackerman, S. J., Hilsenroth, M. J., Baity, M. R., & Blagys, M. D. (2000). Interaction of ther- apeutic process and alliance during psychological assessment. Journal of Personality As- sessment, 75, 82–109.
Ahn, H., Wampold, B. E. (2001). Where oh where are the specific ingredients? A meta- analysis of component studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling Psy- chology, 48, 251-257.
Barn och ungdomspsykiatri. Stockholms läns landsting. (2012) Riktlinjer till stöd för bedöm- ning och behandling. (2012). Printfabriken, Karlskrona, 2012.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alli- ance. Psychotherapy, 16, 252-260.
Carr, A. (2014). The evidence base for family therapy and systemic interventions for child- focused problems. Journal of Family Therapy, 36: 107-157.
Cederblad, M. (2003). Från barndom till vuxenliv, en översikt av longitudinell forskning.
Stockholm: Gothia.
Cowan & Cowan, (2000). When partners become parents. The big life change for couple. New Jersey: Lawrens Erlbaum Association.
Crystal, S. C. (2007). Exploring children´s experiences of the use of outcome measures in therapy. Unpublished masters dissertation, University of Birmingham, Birmingham, UK.
Dishian, T., & Kavanaugh, K. (2003). Intervening with an adolescent problem behavior: A family-centered approach. New York: Guilford.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A. (2003). The Child Outcome Rating Scale. Authors:
Ft. Lauderdale, FL.
Duncan, B. L, Sparks, J. A, Miller, S. D, Bohanske, R. T, Claud, D. A. (2006). Giving youth a voice: A Preliminary Study of the Reliability and Validity of a Brief Ouctome Measure for Children, Adolscent, and Caretakers. Journal of Brief Therapy. Volume 5. Number 2.
Duncan, B. L., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (Eds) (2009). The heart and soul of change:
Delivering what works, 2nd ed. Washington, DC: APA Press.
Finn, S. E., & Tonsager, M. E (1992). Therapeutic effects of providing MMPI-2 test feedback to college students awaiting therapy. Psychological Assessment, 4, 278-287.
Finn, S.E., & Tonsager, M.E. (1997). Information-Gathering and Therapeutic Models of As- sessment: Complementary Paradigms. Psychological Assessment. Vol 9, No 4. 374-385
Finn, S. E. (2007. In our client´s shoes: Theory and Techniques of Therapuetic Assessment.
Yahweh NJ: Erlbaum.
Finn, S. E., Fischer, C. T., Handler, L. (2012). Collaborative/ Therapeutic Assessment. A Casebook and Guide. John Wiley & Sons, Inc.
FoU-rapport (2010-3). Initial bedömning på öppnevårdsmottagningar inom barn- och ung- domspsykiatri i Stockholms län. En jämförelse mellan BCFPI, DAWBA och ett lokalt utveck- lat mottagningssätt.
Friedlander, M. L., Escudero, V., & Heatherington, L. (2006). Therapeutic alliance with cou- ples and families: An empirically informed guide to practice. Washington, DC: American Pscychological Association. Ger, L. P., Ho, S. T., Sun, W. Z., Wang, M. S., & Cleeland, C. S.
(1999). Validation of the Brief Pain Inventory in a Taiwanese population. Journal of Pain &
Symtom Management, 18(5), 316-322.
Gorske, T. T., Smith, S. R. (2010). Collaborative Therapeutic Neuropsychological Assess- ment. Springer.
Hamilton, A. M., Fowler, J. L., Hersch, B., Austin, C. A., Finn, S. E., Tharinger, D. J., et al.
(2009). ”Why won´t my parents help me?”: Therapeutic assessment of a child and her family.
Journal of Personality Assessment, 91(2), 108-120.
Hill, C.E. & Lambert, M.J (2004). Methodological issues in studying psychotherapy process- es and outcomes. M.J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). Oxford University Press.
Hill, C.E. & Lambert, M.J (2004). Methodological issues in studying psychotherapy process- es and outcomes. M.J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). Oxford University Press.
Hilsenroth, M.J., Peters, E.J., & Ackerman, S.J. (2004). The development of therapeutic alli- ance during psychology assessment: Patient and therapist perspectives across treatment.
Journal of Personality Assessment, 83, 331–344.
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome of in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139-149.
Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2002). The Heart and Soul of Change. What works in therapy? Washington DC: American Psychological Association.
Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research. In A.E Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behaviour change (pp.19-71).
New York: John Wiley.
Lambert, M. J., & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin &
S. L. Garfield (Eds), Handbook of psychotherapy and behaviour change (pp. 143-189). New York: John Wiley.
Lambert, M. J., Burlingame, G. M., Umphress, V., Hansen, N. B., Vermeersch, D. A., Clouse, G. C., & Yanchar S. C. (1996). The reliability and validity of the Ouctome Questionnaire, Clinical Psychology and Pscyhotherapy. 3 (4), 249-258.
Lundblad, A-M. (2005). Kärlek och hälsa – parbehandling i ett folkhälsoperspektiv.
Doktorsavhandling i folkvetenskap. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. Göteborg:
Intellecta Docusys.
Lundh, A. (2012). On the Children´s Global Assessment Scale. (CGAS). Stockholm, Swe- den. Published by Karolinska Institutet. Printed by Larserics Digital Print AB. ISBN 978-91- 7457-619-1.
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables. A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psy- chology, 68(3), 438-450.
Meyer, G. J., Finn. S. E., Eyde. L. D., Kay, L. D., Kay, G. G., Moreland, K, L., Moreland, K.
L., Dies, R. R., Eisman, E. J., Kubiszyn, T. W., Reed, G. M. (2001). Psychological Testing and Psychological Assessment. A review of Evidence and Issues. Amercian Psychologist.
American Psychological Association. Vol 56, No.2, 128-165.
Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J., & Claud, D. (2003). The Outcome Rating Scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasability of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2(2), 91-100.
Miller, S. D., & Duncan, B.L.(2004). The Outcome and Session rating Scale. Administration and scoring manuals. Retrieved 2008.
Newman, M. L., & Greenway, P. (1997). Therapeutic effects of providing MMPI-2 test feed- back to clients at a university counseling service. Psychological Assessment, 9, 122-131.
Norcross, J. C. (2011). Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsive- ness. University of Scranton.
Orlinsky, D.E, Ronnestad, M.H., Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process- outcome research: Continuity and change, In M.J. Lambert (Ed), Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). New York: Oxford University Press.
Pinsof, W. B., & Catherall, D. (1986). The integrative psychotherapy alliance: Family, cou- ple, and individual therapy scales. Journal of Marital and Family therapy, 12, 137-151.
Poston, J. M., Hanson, W. E. (2010). Meta-analysis of Psychological Assessment as a Thera- peutic Assessment. American Psychological Association. Psychological Assessment. Vol. 22, No 2, 203-212.
Samstag, L.W. (2006). The working alliance in psychotherapy: An overview of the invited papers in the special section. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43(3), 300–307.
SBU. (2013a). ADHD - Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens del- aktighet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvär- dering (SBU). SBU-rapport nr 217. ISBN 91-85413-58-4.
SBU.(2013b). Autismspektrumtillstånd. Diagnostik och insatser, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteratutöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU-rapport nr 215. ISBN 978-91-85413-54-6. ISSN 1400-1403.
Sexton, T. L. & Datchi, C. (2014). The Development and Evolution of Family Therapy Rese- arch: Its Impact on Practice, Current Status, and Future Directions. Family Process, Vol.
53(3): 415-433.
Svenska Föreningen för Barn- och ungdomspsykiatri. (2011). Barn och ungdomar som utma- nar. Vårdprogram för bedömning och behandling vid trotssyndrom och uppförandestörning inom barn- och ungdomspsykiatrin.
Shirk, S.R. & Karver, M.(2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analysis review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 452-464.
Sholevar, G.P. (2003). Family theory and therapy. In G.P. Sholevar & L.D. Schwoeri (Eds.).
Textbook of Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Smedler, A-C, Tideman, E. (2009). Att utreda barn och ungdomar. Om testmetoder i psyko- logiska utredningar. Natur och kultur.
Smith, J. D., Wolf, N. J., Handler, L., & Nash, M. R. (2009). Testing the effectiveness of fami- ly therapeutic assessment: A case study using a time-series design. Journal of Personality As- sessment, 91, 518-536.
Smith, J. D. (2010a). Therapeutic Assessment With Children and Families: Current Evidence and Future Directions. Emotional and Behavorial Disorders in Youth.
Smith, J. D. (2010b). Therapeutic Assessment for a Preadolescent Boys With Oppositional Defiant Disorder: A Replicated Single-Case Time Series Design. Psychological Assessment, Vol.22, No 3, 593-602.
Smith, J. D., Finn, S. E., Swain, N. F., & Handler, L. (2010c). Therapeutic assessment of fam- ilies in health settings: A case presentation of the model´s application. Families, System &
Health, 28, 369-386.
Smith, J. D., Nicholas, C. R. N., Handler, L., & Nash, M. R. (2011). Examining the potential impact of family session in therapeutic assessment: A single-case experiment. Journal of Per- sonality Assessment, 93, 204-212.
Smith, M. L., Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Ameri- can Psychologist, 32, 752-760.
Socialstyrelsen. (2002). ADHD hos barn och vuxna. ISBN 91-7201-656-6. Tryck: Modin- Tryck, Stockholm maj 2002.
Socialstyrelsen. (2012). Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – Uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. Artikelnr 2012-7-2
Tharinger, D. J., Finn, S.E., Wilkinson, A.D., & Schaber, P. M. (2007). Therapeutic assess- ment with a child as a family intervention: A clinical and research case study. Psychology in the Schools, 44(3), 293–309.
Tharinger, D.J., Finn, S.E., Austin, C.A., Gentry, L.B., Bailey, K.E., Parton, V.T., & Fisher, M.E. (2008a). Family sessions as part of psychological assessment with children: Goals, techniques, clinical utility, and therapeutic value. Journal of Personality Assessment, 90(6), 547–558.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Hersch, B., Wilkinson, A. D., Christopher, G., & Tran, A.
(2008b). Assessment feedback with parents and preadolescent children: A collaborative ap- proach. Professional Psychology: Research and Practice. 39, 600-609.
Tharinger, D. J., Finn, S.E., Wilkinson, A.D., DeHay, T., Parton, V.T., Bailey, K.E., & Tran, A. (2008c). Providing psychological assessment feedback to children through individualized fables. Professional Psychology: Research and Practice, 39(6), 610–618.
Tharinger, D. J., Finn, S. E., Gentry, L., Hamilton, A. M., Fowler, J. L., Matson, M.,
…Walkowiak, J. (2009). Therapeutic assessment with children: a pilot study of treatment acceptability and outcome. Journal of Personality Assessment, 91, 238-244.
Tharinger, D. J., Finn, S.E., Arora, P., Judd-Glossy, L; Ihorn, S. M; Wan. J. T (2012). Thera- peutic assessment with children: Intervening with parents behind the mirror. Journal of Per- sonality Assessment, 94:2, 111-123.
Tharinger, D. J., Pilgrim, S. (2012). Parent and child experiences of neuropsychological as- sessement as a function of child feedback by individualize fable. A Journal on Normal and Abnormal Development in Childhood and Adolescence, 18:3, 228-241.
Vetenskapsrådet (2011). God forskningssed. ISBN: 978-91-7307-189-5 (PDF). Hämtat från:
https://publikationer.vr.se/produkt/god-forskningssed/
Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings.
Yahweh, NJ: Erlbaum.
Wynne, L. (1988). An overview of the state of the art: What should be expected in current family therapy research. In L. Wynne (ed.), The state of the art in family therapy research:
Controversies and recommendations. New York: Family Process Press.
Zalon, M. L. (1999). Comparison of pain measures in surgical patients. Journals of Nursing Measurement, 7(2), 135-152.
HEMSIDA bup.se (2015)
Tillkännagivanden
Jag vill tacka min enhetschef och verksamhetschef som möjliggjort studien och all personal för allt stöd på den barnpsykiatriska mottagning som studien genomfördes på. Jag vill även tacka uppsatshandledarna Eva Henje- Blom och Björn Wrangsjö för ert engagemang och vär- defulla synpunkter. Slutligen vill jag tacka min vän Urban Ekman för givande diskussioner och reflektioner samt praktiskt stöd under arbetets gång och ett särskilt tack till min fru för hennes värme och tålamod.
BILAGOR
Bilaga 1
Har du
och ditt barn hamnat i en negativ spiral?
Är problemen så stora att det kraftigt påverkar barnets/ familjens vardag och mående samt skolsi- tuationen brukar man ibland genomföra en traditionell utredning för att öka kunskapen om barnets svårigheter.
Vad vet man hjälper?
Om man inte vet hur man ska gå vidare i ärendet brukar vi rekommendera att genomföra en tradit- ionell utredning för att ta reda på hur man kan gå vidare. När man gör en traditionell utredning brukar man få träffa en psykolog och läkare. De tar en anamnes med föräldrarna och barnet får genomföra testuppgifter tillsammans med en psykolog samt att läkaren gör en somatisk bedöm- ning. Sedan sammanställer de en sammanfattande bedömning med åtgärdsförslag.
Vad behöver vi veta mer?
Inom BUP Stockholm startas nu en pilotstudie i samarbete med Umeå Universitet där syftet är att utveckla och förbättra våra utredningsmetoder. Vi vill ta reda på om traditionell utredning med korttidsbehandling ger ett bättre resultat för föräldrarna och barnet än då man enbart gör en tradit- ionell utredning.
Vill du vara med i projektet?
Om du vill vara med i projektet kommer du och barnet erbjudas traditionell utredning. Hälften av de familjer som är med i projektet kommer även att erbjudas korttidsbehandling. Vilka det blir kommer att avgöras genom lottning. Att delta i projektet är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan att du behöver beskriva varför.
Om forskningsprojektet
Psykolog XXXXXXXXXXX kommer att ringa upp dig inom kort för att ge dig muntlig informat- ion om syftet med projektet, etiska riktlinjer, samtycke, sekretesskydd och rätten att när som helst avbryta ditt deltagande i projektet. Du får då lämna besked om att du är intresserad av att delta i projektet.
Om ni som föräldrar och barnet är intresserade av att delta i projektet, kommer ni att få fylla i skattningsformulär några veckor innan utredningen sätter igång. Om du som förälder ger ditt god- kännande, vill vi gärna att barnets huvudsakliga lärare fyller i formulär som beskriver hur barnet fungerar i skolan.
Efter det lottas ni antingen in i en grupp som får traditionell utredning eller i den andra gruppen som får traditionell utredning kombinerad med korttidsbehandling. Vid första och sista utred- ningstillfället kommer du som förälder och barnet få svara på några frågor för att ta reda på hur ni upplever utredningen. Efter utredningen kommer vi att samla in information på samma sätt igen via skattningsformulär för att undersöka om ni (barnet, föräldrarna) upplever att det blivit någon förändring. Vi önskar även att göra en uppföljning i er journal för att ta reda på hur många be- handlingssamtal som varit fram till sex månader efter utredningen.
Resultaten från vår undersökning kommer att sammanställas i en uppsats som en del av steg II i familjeterapi som ni kan få ta del av sommaren 2015. I uppsatsen kommer vi givetvis inte redo-
